Entrevista parta detectar problemas Sexuales

Fecha: ____________________________

Nombre: _____________________________________________ Edad: _______ Sexo: _____________

Lugar y fecha de nacimiento: ___________________________________ Estado Civil: _____________

Nacionalidad: ______________________________ Religión: _______________ Practicante: Si ( ) No ( )

Escolaridad: __________________________________ Ocupación Actual: _______________________

Área Familiar:
Familia de la que proviene:
Nombre del Padre: _____________________________________________________ Vive: Si ( ) No ( )
Edad: _____

Escolaridad: ______________________________________ Ocupación: _________________________

Características afectivas y emocionales: (incluir descripción de relaciones con la pareja, consultante, hijos y
amistades)
_____________________________________________________________________________________

Nombre de la Madre: __________________________________________ Vive: Si ( ) No ( ) Edad: ______

Escolaridad: ______________________________________Ocupación: __________________________

Características afectivas y emocionales: (incluir descripción de relaciones con la pareja, consultante, hijos y
amistades)
_____________________________________________________________________________________

Familia Nuclear:
Número de matrimonios o parejas estables: (relaciones fijas que considere importantes) _____________

Nombre de su pareja actual _________________________________________ Edad: _______

Religión: ______________________________ Escolaridad: _______Ocupación: __________________

Antecedentes personales no patológicos:

(Hábitos higiénicos y alimenticios, fuma, bebe, ingiere drogas o anticonceptivos)

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Antecedentes personales patológicos:

(Estados de conciencia, estados de salud, peso habitual, peso máximo y mínimo, padecimientos previos,
fiebre escarlatina, sarampión, etc.)

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Área Laboral:
¿Trabaja?
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¿Cómo se siente al respecto?

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¿Cómo afecta su trabajo (o el de su pareja) su matrimonio y relaciones sexuales?

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¿Cree que tienen suficiente tiempo juntos?

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¿Son las preocupaciones del trabajo un problema?

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Diversiones y entretenimientos: (registrar aficiones intelectuales, deportivas y sociales)

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Área Sexual:
Antecedentes sexuales:
¿En la familia de origen, hubo demostraciones de afecto, verbales o corporales?

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¿Uno o ambos padres eran emocionalmente distantes, cercanos, cariñosos, dominantes o seductores?

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¿Era usted más aferrado a un padre que al otro?

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¿Se le permitía hacer preguntas sobre sexo o discutir temas sexuales?

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¿Usualmente cómo respondían sus padres a preguntas?

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¿Cuál era la actitud hacia el nudismo (o pudor) en su casa?

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¿Cuál cree que era la actitud de sus padres hacia el sexo?

¿Era usted más aferrado a un padre que al otro?

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¿A qué edad recuerda haber tenido por primera vez una sensación genital placentera?

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¿Era ésta una conexión con algún pensamiento, actividad o situación en particular

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En ese tiempo, ¿Definió estas actividades como buenos o malos sentimientos?

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¿Ha tenido relaciones sexuales prematrimoniales? (Si su respuesta es afirmativa, describa la primera vez)

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¿Bajo qué circunstancias y con qué frecuencia tenía relaciones sexuales?

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¿Cómo respondía sexualmente? (Era orgásmico (a), había algún problema de erección o eyaculación
precoz)

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¿Cuáles eran las condiciones emocionales que necesitaba para tener relaciones sexuales con alguien?

(¿Era importante estar enamorado el uno del otro, emocionalmente involucrados, comprometidos en una
relación duradera, oficialmente comprometidos, casados?)

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¿Puede tener relaciones sexuales con alguien con quien no está emocionalmente involucrado?

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¿Qué sentimientos usualmente acompañaban una relación sexual? (satisfacción, culpa, vergüenza, placer,
ansiedad,
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¿Le es difícil decirle a su pareja lo que le gusta o le disgusta de él/ella?

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¿Le dice a su pareja lo que le gusta o disgusta durante una relación sexual?

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¿Se siente cómodo (a) expresando sus preferencias acerca de lo que sucede cuando está en una relación
sexual?

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¿Cómo se siente cuando su pareja inicia una actividad sexual o se niega a sus sugerencias sexuales?

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¿Por qué decidió venir por terapia sexual ahora?

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¿Cómo quisiera que las cosas fueran diferentes sexualmente y no-sexualmente después de la terapia?
(Pida que ambos miembros de la pareja sean específicos)
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¿Cómo cambiaría su vida si se soluciona el problema

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