ENFERMERÍA EN URGENCIAS

05-01-17 MIVR 1
INTRODUCCIÓN

n  El trauma torácico constituye una causa

significativa de mortalidad.
n  Las lesiones torácicas se presentan posterior
a mecanismos contusos o penetrantes.
n  Son la causa primaria en más de un 75% de
las muertes por trauma.

05-01-17 MIVR 2
INTRODUCCIÓN
n  La mayoría de los TT se logra controlar con
maniobras simple como una pleurostomía.
n  10-15% requiere de resolución quirúrgica.
n  45-50% de los conductores sin cinturón de
seguridad presentan lesiones torácicas en
accidentes automovilísticos.

05-01-17 MIVR 3
ANATOMÍA

05-01-17 MIVR 4
FISIOLOGÍA
VENTILACIÓN CIRCULACIÓN

05-01-17 MIVR 5
FISIOPATOLOGÍA
Las lesiones torácicas van a producir:
n  HIPOXIA:
n  Hipoventilación
n  Alteración Va/Q pulmonar.
n  Alteraciones en presiones intratorácicas.
n  HIPERCAPNIA:
n  Alteraciones en presiones intratorácicas
n  Disminución del nivel de conciencia.

n  ACIDOSIS METABÓLICA:

n  Hipoxia-hipoxemia-hipoxia tisular
05-01-17 MIVR 6
FISIOPATOLGÍA

TRAUMATISMOS PENETRANTES

TRAUMATISMOS CONTUSOS O
CERRADOS.

05-01-17 MIVR 7
TRAUMA PENETRANTES
n  Un objeto de tamaño variable atraviesa la pared
torácica lesionando órganos que encuentra en su
trayectoria.
n  Las heridas penetrantes permiten que el aire se
escape hacia el espacio pleural con el consiguiente
colapso pulmonar.
n  Si no se trata el aumento de la entrada de aire sin
salida, aumentará la presión dentro del espacio
pleural desarrollándose un Neumotórax.

05-01-17 MIVR 8
n  Los TT Penetrantes pueden producir hemotórax.

n  Las heridas penetrantes de los grandes vasos

torácicos pueden provocar hemorragias catastróficas
de 3000cc. en cada espacio pleural.

n  Hemorragias del parénquima pulmonar impiden el

intercambio alveolar, afectando severamente la
ventilación y oxigenación.

05-01-17 MIVR 9
TRAUMATISMOS CERRADOS
La fuerza contusa se transmite a los diferentes
órganos intratorácicos y produce:
n  Desgarro en el tejido pulmonar y/o en vasos
sanguíneos, alteración de la oxigenación y
ventilación como en los TTP.
n  Fracturas costales neumotórax, hemotórax.
n  Cizallamiento o rotura de grandes vasos del tórax.

05-01-17 MIVR 10
FISIOPATOLOGÍA

La capacidad de cualquier mecanismo de producir lesiones se

relaciona con la cantidad de energía que el mecanismo aplica
sobre el organismo corporal concreto:
n  La penetración de un cuchillo o empalamiento se asocia a
escasa energía.
n  Las armas de fuego, trasmiten una energía mayor al

incrementarse la masa del proyectil y su velocidad.

n  Los mecanismos romos y penetrantes pueden afectar al corazón

directamente y producir contusión, taponamiento cardiaco.

05-01-17 MIVR 11
EVALUACIÓN INICIAL.
n  Recoger los antecedentes del trauma para
determinar sitio de posibles lesiones.
n  Evaluar el mecanismo del accidente.
n  Traumas Contusos.
n  Traumas penetrantes
n  El tiempo transcurrido.
n  Signos vitales.
n  Status neurológico.

05-01-17 MIVR 12
 VALORACION INICIAL
REVISIÓN PRIMARIA:
n  Iniciar ABCDE.
REVISIÓN SECUNDARIA
n  Exploración física: observación, auscultación, palpación,
percusión.
n  Monitorización de la función cardiopulmonar.
n  GSA y examen preoperatorios.
n  Rx de tórax: pared torácica, parénquima y espacio pleural.
n  Ecografía Fast. y TAC.

05-01-17 MIVR 13
REVISIÓN PRIMARIA Y TRATAMIENTO

La revisión primaria se inicia con vía aérea:

n  A: la permeabilidad, de la vía aérea y el

intercambio de aire deben ser evaluados y
escuchando el movimiento del aire a través de la
nariz, boca y campos pulmonares, inspeccionando la
la orofaringe en busca de cuerpos extraños y
observar retracciones musculares de los intercostales
y supraclaviculares.

05-01-17 MIVR 14
n  B: el cuello y tórax deben ser expuestos para la
evaluación de la respiración y venas del cuello.
n  El movimiento respiratorio y la calidad de las
respiraciones se deben evaluar por la observación,
palpación y auscultación.
n  La hipoxia se manifiesta con aumento de la FR y un
cambio en el ritmo progresando a respiraciones más
superficiales*.

05-01-17 MIVR 15
Lesiones que deben ser reconocidas y tratadas
en la Revisión Primaria:
n  Neumotórax a tensión.
n  Neumotórax abierto.
n  Tórax inestable.
n  Hemotórax masivo

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 : El pulso del paciente debe ser evaluado en su
calidad, frecuencia y regularidad.
n  Evaluar la PA, presión del pulso, y perfusión
periférica.
n  Monitorización cardiopulmonar.
n  Buscar signos de shock: Hemorragia externa
Hemorragia interna
n  AESP: en
n  Taponamiento cardiaco,
n  Neumotórax a tensión,
n  Hipovolemia profunda,
n  Ruptura cardiaca.
05-01-17 MIVR 17
n  Lesiones que afectan la circulación deben ser
reconocidas y tratadas durante la Revisión
Primaria:
n  Hemotórax masivo.

n  Taponamiento cardiaco.

05-01-17 MIVR 18
 VALORACION SECUNDARIA
Revaloración de las lesiones sospechadas.
Examen físico céfalo a caudal. Monitorización.

Exámenes complementarios para confirmar

diagnóstico , de laboratorio e imagenología.

Realizar procedimientos indicados.

Traslado a pabellón o UCI según

lesiones.

05-01-17 MIVR 19
RESUMEN

n  El trauma torácico es común en el paciente con

lesiones múltiples y se asocia a problemas que ponen
en peligro la vida.
n  Estos pacientes se tratan temporalmente mediantes
procedimientos sencillos como:
n  intubación,
n  ventilación,
n  toracentesis, o
n  pericardiocentesis.

05-01-17 MIVR 20
 MANEJO INICIAL
1. VALORACIÓN PRIMARIA ABC
2. LESIONES DE RIESGO VITAL
Obstrucción de la vía aérea.

Tórax inestable.
Neumotórax a tensión.
Neumotórax simple/abierto.

Hemotórax masivo.
Taponamiento cardiaco.

3. DG EN LA VALORACION INICIAL

05-01-17 MIVR 21
 Rapidez de la
evaluación

SUPERVIVENCIA DE
LOS PACIENTES
CON TT.

Inicio de la Traslado
reanimación

05-01-17 MIVR 22
LESIONES EN TRAMA DE TÓRAX
FRACTURAS COSTALES
n  Las fracturas de la parrilla costal es producto de la severidad de
los TTC y las fracturas pueden ser en costillas, esternón y
vértebras.
n  Dependiendo de la magnitud pueden estar asociada a:
n  neumotórax.
n  hemotórax.
n  contusión pulmonar
n  tórax volante.
n  La fractura costal es más común en pacientes añosos.

05-01-17 MIVR 24
 FRACTURAS COSTALES
SIGNOS Y SINTOMAS

n  Dolor pleurítico y dolor a

la palpación.
n  Crepitación ósea.
n  Posición antiálgica.
n  Compromiso de la vía
aérea.

05-01-17 MIVR 25
 FRACTURAS COSTALES

Mortalidad hasta 30%

n  1ª a 2ª, frecuente lesión de

aorta y bronquios.
n  90% rotura traqueo-
bronquiales.
n  Las costillas 3ª y 8ª. largas y
finas, suelen fracturarse por
la compresión externa.
n  10ª a 12ª lesiones de
organos abdominales.

05-01-17 MIVR 26
 FRACTURA DE ESTERNÓN
Incidencia de 5-8%
n  En TT Cerrado.
n  Alta energía.
n  Trauma frontal directo por
Aceleración/Desaceleración.
n  Se debe sospechar:
n  Desgarro aorta torácica.
n  Rotura traqueobronqueal.
n  Rotura diafragmática.
n  Tórax inestable.
n  Trauma cardiaco.

05-01-17 MIVR 27
MANEJO FRACTURAS COSTALES

Intubación
endotraqueal.
Oxígeno alto flujo.
Valorar pulso y
analgesia.
Valorar conciencia.

05-01-17 MIVR 28
 TORAX BATIENTE
n  Se debe a un impacto contra el
esternón o la cara lateral de la
pared costal.

n  Dos o más costillas adyacentes

se fracturan por, al menos, dos
sitios.

n  El segmento de pared costal

afectado, pierde su sostén óseo
y su fijación a la caja torácica.

05-01-17 MIVR 29
 SIGNOS Y SINTOMAS
n  Dolor intenso que limita la
expansión torácica.
n  Disnea que aumenta con

el esfuerzo respiratorio.
n  Crepitación ósea.

n  Contusión del pulmón

subyacente al segmento
batiente.
HIPOXIA GRAVE

05-01-17 MIVR 30
MANEJO DEL TORAX BATIENTE

Mantener la permeabilidad de la vía aérea, TOT.

Ventilación asistida Oxígeno alto flujo.
Descomprimir en caso de Neumotórax.
Obtener acceso Venoso. Estabilizar el segmento
inestable con compresas adheridas la tórax.
Evaluar estado de conciencia.
Examinar y Traslado a la brevedad.

05-01-17 MIVR 31
NEUMOTORAX A TENSIÓN

u  Se crea una entrada de

aire unidireccional hacia el
espacio pleural.
u  Colapso total o parcial del
pulmón.
u  Torsión de la cava inferior.

05-01-17 MIVR 32
NEUMOTORAX A TENSIÓN
SIGNOS Y SÍNTOMAS n  Disnea grave.
n  Taquipnea.
n  Taquicardia.
n  Agitación, sensación de
muerte.
n  Murmullo vesicular
disminuido o ausente.
n  Dolor pleurítico.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

05-01-17 MIVR 33
MANEJO DEL NEUMOTÓRAX

Asegurar la permeabilidad de la vía aérea, TOT.

Ventilación asistida Oxígeno alto flujo, según necesidad.

Descomprimir en caso necesario.

Obtener acceso Venoso.

Evaluar estado de conciencia.

Examinar y Traslado a la brevedad.

05-01-17 MIVR 34
DESCOMPRESIÓN TORÁCICA.
n  Identifique el 2do. espacio intercostal,
línea media clavicular.

n  Insertar catéter de 2” en la piel por

arriba del borde superior de la costilla
penetrando el espacio intercostal hasta
la pleura parietal.

n  Quitar el dispositivo que ocluye la luz

del catéter, y escuche un escape súbito
de aire, indicando que el Neumotórax
ha sido aliviado.

05-01-17 MIVR 35
 NEUMOTÓRAX ABIERTO
n  Las heridas penetrantes en el tórax pueden provocar
lesiones abiertas de la pared torácica .
n  Estas lesiones se deben TT Penetrantes.
n  El aire puede llegar al espacio pleural a través de dos vías,
u  una herida en la pared del tórax, o
u  una herida en un pulmón o un bronquio.

n  Los síntomas: dolor en el lugar de la lesión y dificultad

respiratoria.

05-01-17 MIVR 36
MANEJO DE NEUMOTORAX ABIERTO
Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
Ventilación asistida Oxígeno alto flujo, según
necesidad.
Cerrar el defecto con válvula unidireccional.
Obtener acceso Venoso.
Evaluar estado de conciencia.
Monitorear signos vitales y Traslado a la brevedad.

05-01-17 MIVR 37
n  Fija un apósito oclusivo
torácico, se realiza por tres
lados para permitir la
salida de aire del espacio
pleural, impidiendo que
vuelva a entrar.

05-01-17 MIVR 38
HEMOTORAX
n  Acumulación de sangre en el espacio pleural.

n  En los adultos, cada espacio pleural puede albergar

de 2500 ml a 3000 ml de sangre.
Hipovolemia.
n  Esta sangre procede de varias fuentes, como vasos
intercostales rotos, los grandes vasos, o el propio
pulmón y sus vasos.

n  Reducción ventilatoria en hemotórax lesionado.

05-01-17 MIVR 39
HEMOTÓRAX MASIVO
SIGNOS Y SÍNTOMAS
§  Ansiedad, Confusión.
§  Taquipnea.
§  Disminución
murmullo vesicular.
§  Matidez.
§  Taquicardia.
§  Hipotensión.

05-01-17 MIVR 40
MANEJO HEMOTORAX MASIVO
Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
Ventilación asistida Oxígeno alto flujo.
Obtener acceso Venoso. Cristaloides para mantener
PAS>a 90mmHg. Vigilar SyS de Shock.
Evaluar estado de conciencia, evolución a mayor
compromiso por hipovolemia.
Monitorear signos vitales y Traslado a la brevedad
previa notificación al CR para cirugía reparadora.

05-01-17 MIVR 41
DRENAJE TORÁCICO
n  Corregir las alteraciones
de la ventilación y
circulación.

n  Se inserta 5to. Espacio

intercostal LAA del lado
comprometido.

n  Cuidados de enfermería

de drenaje torácico.
05-01-17 MIVR 42
TRAUMATISMO CONTUSO CARDÍACO
n  En los TT CONTUSO con impacto frontal, el tórax choca primero
contra el tablero o el volante. el corazón se ve aplastado entre
el esternón y la columna vertebral.

n  Esta compresión puede dar lugar a:

u  destrucción celular alterando el sistema de conducción eléctrica,
u  rotura de la pared cardiaca o
u  lesiones de las válvulas.

n  La lesión es más frecuente en el ventrículo derecho debido a su

localización posterior al esternón.

05-01-17 MIVR 43
 CONTUSIÓN CARDIACA
n  El corazón se ve aplastado
entre el esternón y la
columna vertebral.
n  Presentan dolor a la
palpación.
n  Palpitaciones en
arritmias

05-01-17 MIVR 44
Las alteraciones del sistema eléctrico del corazón:

n  Taquicardia desproporcionada a las demás lesiones.

n  Extrasístoles ventriculares.
n  Fibrilación auricular.
n  Las lesiones del tabique pueden producir defectos
de la conducción en forma de bloqueo de rama,
sobre todo derecho.

05-01-17 MIVR 45
n  La lesión de la pared muscular se manifiesta en el
lugar del suceso por una elevación del segmento ST y
otras alteraciones del ECG.

n  Si existe rotura valvular, el paciente presentará signos

agudos de insuficiencia cardíaca y en la auscultación
se oirá un fuerte soplo cardíaco.

n  La rotura de la pared del miocardio origina un

taponamiento cardíaco

05-01-17 MIVR 46
MANEJO DEL TT CONTUSO
Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
Ventilación asistida Oxígeno alto flujo.
Monitorización cardiaca y de signos vitales.
n  Traslado al centro asistencial más cercano.

05-01-17 MIVR 47
TAPONAMIENTO CARDIACO
n  Entre el corazón y el pericardio existe un espacio
potencial con algunos mililitros de líquido que lo
lubrifica.

n  Si un traumatismo contuso o penetrante rompe los

vasos del miocardio o éste se desgarra o sufre una
herida, la sangre penetrará en el espacio pericárdico.

05-01-17 MIVR 48
TAPONAMIENTO CARDIACO
n  Se colecta sangre entre el
pericardio y epicardio > a
300cc.
n  El aumento de la
compresión ventricular
disminuye el GC, la
FC.
n  Tonos cardiacos
apagados o disminuidos.

05-01-17 MIVR 49
MANEJO TAPONAMIENTO CARDIACO

Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.

Ventilación asistida Oxígeno alto flujo.
Monitorización cardiaca y de signos vitales.
Cristaloides IV. Pericardiocentesis.
n  Traslado al centro especializado en trauma para
proceder a la reparación quirúrgica de la lesión en el
quirófano.

05-01-17 MIVR 50
 ROTURA AÓRTICA
n  Aplastamiento torácico.
n  TT cerrado: 15% de
fallecidos.
n  Mortalidad inmediata
85%
n  Sobrevive al traslado
10-15%

ES NECESARIO SOSPECHARLA

05-01-17 MIVR 51
MANEJO DE DISECCIÓN AÓRTICA
Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
Ventilación asistida Oxígeno alto flujo con MVB
Monitorización de pulso. TAS mínina limitando el
uso cristaloides IV.
n  Traslado al centro de trauma con dotación de Cirugía
Vascular.

05-01-17 MIVR 52
 ROTURA DIAFRAGMÁTICA

n  Disnea o/y Molestias

Abdominales.
n  Murmullo vesicular
disminuido en el
Hemitórax izquierdo.

05-01-17 MIVR 53
MANEJO DE ROTURA DIAFRAGMÁTICA

Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.

Ventilación asistida Oxígeno alto flujo con MVB.
Monitorización cardiaca.
n  Traslado al centro de trauma para cirugía.

05-01-17 MIVR 54
BIBLIOGRAFIA
n  Soto, I., 2014. Traumatismo torácico. Manual de
Enfermería en atención de Urgencia. Editorial
Mediterráneo.
n  Scott R. , Traumatismo toracico. PHTLS, 2006.
n  Cantu P. Trauma de Tórax. APHA, 2010.
n  Undurraga F., Rodriguez P.,Lazo D. Trama de
Torax. Rev. Med. Clin. Condes - 2011; 22(5) 617-622.

05-01-17 MIVR 55
05-01-17 MIVR 56