Lineamientos Enfermedades Metabolicas Congenitas PDF

IMSS
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE SALUD PÚBLICA
COORDINACIÓN DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA DETECCIÓN Y ATENCIÓN

INTEGRAL DE ENFERMEDADES METABÓLICAS CONGÉNITAS Y
OTRAS ENFERMEDADES PREVENIBLES AL NACIMIENTO
2012
Figura
LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA DETECCIÓN Y ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMEDADES METABÓLICAS
CONGÉNITAS Y OTRAS ENFERMEDADES PREVENIBLES AL NACIMIENTO
DIRECTORIO
DIRECTOR GENERAL
Daniel Karam Toumeh
DIRECTOR DE PRESTACIONES MÉDICAS

Santiago Echevarría Zuno
Álvaro Julian Mar Obeso

Titular de la Unidad de Salud Pública
Francisco José Sandoval Castellanos

Titular de la Unidad de Atención Médica
Alberto Lifshitz Guinzberg

Titular de la Unidad de Educación, Investigación y Políticas de Salud
Irma H. Fernández Gárate

Coordinadora de Programas Integrados de Salud
Víctor Hugo Borja Aburto

Coordinador de Vigilancia Epidemiológica y Apoyo en Contingencias
José de Jesús González Izquierdo

Coordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad
Leticia Aguilar Sánchez

Coordinadora de Áreas Médicas
Miguel Ángel Rodríguez Díaz Ponce

Coordinador de Planeación de Salud
Salvador Casares Queralt

Coordinador de Educación en Salud
Fabio Abdel Salamanca Gómez

Coordinador de Investigación en Salud
Rafael Rodríguez Cabrera

Coordinador de Salud en el Trabajo
Sergio Alejandro Morales Rojas

Coordinador de Planeación de Infraestructura Médica
2
ÍNDICE
Capitulo 1 Detección, Seguimiento y Control
Introducción 10
1.1 Concepto 10
1.2 Legislación 10
1.3 Antecedentes 10
1.4 Objetivos 11
1.5 Metas 11
1.6 Estrategias 12
1.7 Organización 12
1.8 Acciones 12
1.8.1 Detección 12
1.8.2 Toma de muestra 12
1.8.3 Conservación y transporte de muestras 15
1.8.4 Ejemplo de toma de muestra adecuada 15
1.8.5 Ejemplos de toma de muestra inadecuada 15
1.8.6 Resultados de Laboratorio: Valores, Nivel de Corte, 16

Interpretación
1.9 Procesamiento de Muestras y Emisión de Resultados 17
1.10 Seguimiento y Control 18
1.10.1 Información 20
1.10.2 Clasificación final 21
1.10.3 Notificación 21
1.11 Seguimiento y Actividades por Nivel de Atención 22
1.11.1 Primer Nivel de Atención 22
1.11.2 Segundo y Tercer Nivel de Atención 24
1.11.3 Nivel Delegacional y Central 25
1.12 Capacitación 25
1.13 Educación para la Salud 25
1.13.1 Recomendaciones para los Padres 26
1.13.2 Asesoramiento genético 26
3
1.14 Recursos para realizar el tamiz neonatal 28
1.15 Evaluación 29
1.16 Anexos 31
Capítulo 2 Atención Integral de Hipotiroidismo Congénito
Introducción 36
2.1 Concepto 36
2.2 Clasificación 36
2.2.1 Hipotiroidismo Primario 36
2.2.2 Hipotiroidismo Transitorio 39
2.2.3 Hipotiroidismo Compensado 40
2.2.4 Hipotiroidismo Primario de Inicio Tardío 40
2.2.5 Síndrome del Enfermo Eutiroideo 41
2.5 Bibliografía para Hipotiroidismo congénito 45
Capítulo3 Atención Integral de Hiperplasia Adrenal Congénita (Deficiencia

de 21 Hidroxilasa)
Introducción 46
3.1 Concepto 46
3.2.1 Forma Clásica 47
3.2.2 Forma Tardía 47
3.2.3 Forma Críptica 47
3.3 Diagnóstico Clínico 47
3.3.1 Forma Clásica Variedad Perdedora de Sal 47
3.3.2 Forma Virilizante Simple 49
4
3.3.3 Forma Tardía 49
3.3.4 Forma Críptica 49
3.4 Diagnóstico de Laboratorio 50
3.4.1 Toma y Envío de Muestras al Centro de Referencia 50

Nacional para el diagnostico de HAC, IMSS
3.4.2 Estudios Complementarios 50
3.4.3 Control Radiológico 50
3.5 Tratamiento 51
3.5.1 Tratamiento de la Crisis Adrenal 51
3.5.2 Tratamiento de Mantenimiento 51
3.5.3 Tratamiento Quirúrgico 52
3.5.4 Manejo Emocional 52
3.6 Seguimiento y Control Médico 52
3.6.1 Características Clínicas 53
3.6.2 Criterios Bioquímicos 53
3.6.3 Criterios Radiológicos 53
3.6.4 Estrategias Específicas 54
3.7.1 Primer Nivel de atención 54
3.7.2 Segundo Nivel de Atención 55
3.7.3 Tercer Nivel de Atención 55
3.9 Bibliografía para Hiperplasia Adrenal Congénita 56
Capítulo 4 Atención Integral de la Fenilcetonuria
Introducción 57
4.1 Concepto 58
4.2.1 Fenilcetonuria Clásica 58
4.2.2 Hiperfenilalaninemia Benigna (No PKU) 59
4.2.3 Hiperfenilalaninemia Transitoria 59
5
4.2.4 Deficiencias en el Cofactor BH4 59
4.2.5 Defectos en la Dihidropteridina Reductasa (DHPR) 59
4.2.6 Síndrome de Fenilcetonuria Materna 59
4.4 Diagnóstico de laboratorio 61
4.4.1 Diagnóstico de Certeza 61
4.5 Tratamiento Nutricional 63
4.5.1 Objetivos Generales 63
4.5.2 Objetivos Específicos 63
4.5.3 Fases del Tratamiento Nutricional 63
4.6 Otros tratamientos 67
4.6.1 Aminoácidos largos neutros (LNAA) 67
4.6.2 Terapia con Cofactores 67
4.6.3 Terapia enzimática alternativa 67
4.6.4 Terapia génica y celular 67
4.7 Seguimiento y Actividades por Niveles de Atención 67
4.7.3 Tercer- Nivel de atención 70
4.8 Educación Para la Salud 70
4.9 Bibliografía para Fenilcetonuria 70
Capítulo 5 Atención Integral de la Deficiencia de Biotinidasa
Introducción 72
5.1 Concepto 72
5.2.1 Deficiencia Profunda 74
5.2.2 Deficiencia Parcial 74
6
5.4.1 Caracterización del Comportamiento Bioquímico 75
5.4.4 Otros Estudios 76
5.4.5 Diagnóstico Diferencial 77
5.5 Tratamiento 77
5.5.1 Tratamiento Farmacológico Sustitutivo de por Vida 77
5.5.2 Tratamiento de Emergencia 79
5.7.3 Tercer Nivel de Atención 72
5.9 Bibliografía para Deficiencia de Biotinidasa 74
Capítulo 6 Atención Integral de la Galactosemia Clásica
Introducción 81
6.1 Concepto 82
6.2.1 Galactosemia Clásica 82
6.2.2 Deficiencia de Galactoquinasa 83
6.2.3 Deficiencia de Galactosa Epimerasa 83
6.2.4 Galactosemia no clásica (variedad Duarte) 83
6.4.1 Caracterización del Comportamiento Bioquímico 84
7
6.4.4 Diagnóstico Diferencial 85
6.5 Tratamiento 85
6.5.1 Objetivos del tratamiento 85
6.5.2 Generalidades 85
6.9 Bibliografía 92
Capítulo 7 Detección y Atención Integral de la Atresia de Vías Biliares (AVB)
Introducción 93
7.1 Concepto 94
7.2 Legislación 94
7.3 Antecedentes 94
7.4 Objetivo 94
7.4.1 Objetivos generales 94
7.4.2 Objetivos específicos 94
7.5 Metas 95
7.6 Estrategias 95
7.7 Líneas de Acción 95
7.8 Organización 95
7.8.1 Universo 95
7.8.2 Tiempo 96
7.8.3 Lugar 96
7.9 Acciones Sustantivas 96
7.9.1 Capacitación 96
7.9.2 Promoción 96
8
7.9.3 Detección 97
7.9.4 Diagnóstico 97
7.9.5 Tratamiento 98
7.10 Supervisión Operativa 98
7.11 Información 99
7.12 Material de apoyo educativo 99
7.13 Cálculo de Presupuesto 99
7.14 Evaluación 100
7.15 Bibliografía 101
9
Detección, Seguimiento y
Control
Introducción
La Dirección de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), a partir del
2005 desarrolla el tamiz neonatal ampliado para el diagnóstico, tratamiento oportunos y el
seguimiento de los casos de enfermedades metabólicas congénitas: hipotiroidismo congénito,
hiperplasia adrenal congénita por deficiencia de 21 hidroxilasa, fenilcetonuria y deficiencia de
biotinidasa; con el propósito de evitar el retraso físico, mental, asignación incorrecta del sexo,
otras secuelas e incluso la muerte que pueden presentarse en estos padecimientos. En el 2012 se
incorpora en este componente la detección de galactosemia clásica.
1.1 Concepto
La detección de enfermedades metabólicas congénitas (EMC) consiste en la medición de la hormona estimulante

de tiroides (TSH), 17 alfa hidroxiprogesterona (17- OHP4), fenilalanina (Phe), biotinidasa (B) y galactosa total (GT)
en sangre de talón del recién nacido entre el tercero y quinto día de vida.
1.2 Legislación
- NOM-034-SSA2-2003 "Para la prevención y control de los defectos al nacimiento".
- NOM-007-SSA2-1993 “Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido".
- NOM -017 SSA2-1994 "Para la vigilancia epidemiológica".
- NOM -031-SSA2-1999 “Para la atención a la salud del niño”
- IMSS 2000-001-019 “Norma que establece las Disposiciones para la Aplicación de los Programas Integrados
de Salud PREVENIMSS, en el Instituto Mexicano del Seguro Social”
1.3 Antecedentes
El IMSS inició en el año 1998 la detección de Hipotiroidismo Congénito (HC) mediante la realización del tamiz
neonatal. En el año 2005 se amplió la detección a Hiperplasia Adrenal Congénita (HAC), Fenilcetonuria (PKU) y
Deficiencia de Biotinidasa (DB), con el apoyo de un laboratorio de detección de enfermedades metabólicas
congénitas en cada una de las delegaciones del Instituto, en 2012 se incorpora la detección de Galactosemia Clásica
(GC).
10
1.4 Objetivos
1.4.1 Objetivos Generales
- Difundir y unificar entre el personal de salud de las unidades médicas de los tres niveles de atención del
Instituto, los elementos técnico-médicos y administrativos para realizar en forma sistematizada, secuencial
y coordinada las actividades relacionadas con el componente de detección de enfermedades metabólicas
congénitas.
- Difundir y unificar entre el personal de salud, el manejo de los pacientes con enfermedades metabólicas
congénitas, para evitar el retraso mental y/o físico, asignación incorrecta del sexo, otras secuelas, la muerte y
elevar la calidad de vida en los niños con enfermedades metabólicas congénitas (HC, HAC, PKU, DB y GC) al
realizar la detección en el neonato y establecer el diagnóstico y tratamiento oportuno.
1.4.2 Objetivos Específicos
- Realizar la detección de HC, HAC, PKU, DB y GC en los recién nacidos del tercero al quinto día de vida en las
unidades médicas.
- Identificar la prevalencia de HC, HAC, PKU, DB y GC en los recién nacidos derechohabientes del Instituto.
- Garantizar el diagnostico de certeza, el tratamiento y control de los niños con EMC.
1.5 Metas
La estimación anual del número de nacimientos esperados en cada unidad hospitalaria de las delegaciones, sirve
para calcular los insumos y detecciones a realizar en los recién nacidos derechohabientes y se considera el 100% a
lograr en las siguientes metas:
- Realizar la detección en más del 95% de los recién nacidos derechohabientes mediante la determinación de
TSH, 17-OHP4, Phe, B y GT en muestra de sangre de talón colectada en papel filtro del tercer al quinto día de
vida para detección de HC, HAC, PKU, DB y GC.
- Localizar el 100% de los casos sospechosos o probables en menos de 72 horas, ante un resultado de
laboratorio elevado en alguna de las pruebas para estas enfermedades.
- Proporcionar atención médica especializada en las primeras 72 horas posteriores al reporte de caso probable
de cada una de estas enfermedades
- Realizar los estudios confirmatorios al 100% de los casos probables de estas enfermedades y proporcionar
atención médica especializada cuando sea el caso.
- Establecer el tratamiento específico antes de los 30 días de vida en el 100% de los casos confirmados en cada
una de estas enfermedades.
- Realizar el seguimiento clínico, epidemiológico y cognitivo del 100% de los casos confirmados hasta la edad
adulta.
11
1.6 Estrategas
Coordinar las actividades del personal de salud en las unidades médicas de los tres niveles de atención para
brindar un manejo oportuno e integral a los recién nacidos derechohabientes con alguna de las enfermedades
metabólicas congénitas, con el apoyo del nivel delegacional y normativo para la gestión de insumos, equipos de
laboratorio, así como la asesoría técnica, información, supervisión, y evaluación.
1.7 Organización
El desarrollo de las actividades relacionadas con la atención integral de las enfermedades metabólicas congénitas se
sustenta en la normatividad vigente institucional.
1.8 Acciones
1.8.1 Detección
Se realiza entre el tercer y quinto día de vida por personal de enfermería encargado y capacitado quien toma la
muestra de sangre de talón a todos los recién nacidos derechohabientes. La muestra que no reúna los criterios de
calidad se rechazará por el laboratorio delegacional de detección de enfermedades metabólicas congénitas y
deberá tomarse una nueva muestra.
1.8.2 Toma de muestra
- Para garantizar el éxito durante la atención integral de estas enfermedades metabólicas congénitas es
importante obtener muestras de calidad, esto facilita en el laboratorio de detección de enfermedades
metabólicas congénitas, su procesamiento inmediato y la emisión de resultados confiables, que permitan
generar acciones oportunas para la localización y diagnóstico definitivo de los casos.
- La muestra se tomará previa información y autorización verbal de las madres. El procedimiento para la
obtención de la muestra de sangre de talón, se describe a continuación:
1.8.2.1 Procedimiento para la toma de muestra
Material y equipo:
- Torundas de algodón
- Alcohol etílico (no utilizar antisépticos yodados)
- Lanceta estéril automática
- Papel filtro específico para recolectar sangre
- Ficha de identificación
- Libreta para control de muestras enviadas a procesar
- Bolígrafo
12
1.8.2.2 Registro
- El papel filtro y la ficha de identificación deben llenarse por la
enfermera responsable de la toma de muestra.
- Se debe verificar que el número de folio de la ficha de identificación
y el papel filtro correspondan, por lo que se recomienda que ambos
documentos se engrapen para que permanezcan unidos y evitar
errores de identificación.
- El papel de filtro debe rotularse con bolígrafo y evitar tocar los
círculos antes, durante y después de la recolección de la muestra
- Registrar el 100% de las variables con letra legible.
1.8.2.3 Descripción de la técnica para la toma de la muestra
a) Coloque al recién nacido en posición decúbito dorsal.
a) Descubra cualquiera de los pies, e identifique el área de punción en

el talón, a los lados de dos líneas imaginarias, una que va de la
mitad del primer dedo hacia el talón y la otra que va desde el
pliegue interdigital del cuarto y quinto dedo hacia el talón.
b) Inmovilice gentilmente el pie. Limpie con la torunda alcoholada el

área a puncionar y deje evaporar el exceso de alcohol (no utilice
antisépticos).
c) Sostenga la lanceta en el sitio de punción y presione

moderadamente el disparador con el dedo pulgar para realizar la
punción.
d) Suelte después de tres segundos el disparador, manteniendo la
lanceta en el sitio de punción.
e) Retire la lanceta y deséchela.
Aplique las medidas de bioseguridad en el material utilizado
13
NOTA: Si el flujo de sangre disminuye y los círculos no pueden llenarse, hay que repetir el procedimiento,
en un sitio de punción diferente en el talón asegurándose de usar una nueva lanceta estéril.
f) Tenga cuidado de no exprimir el área vecina, ya que se producirá hemólisis mezclándose el líquido
intersticial con las gotas de sangre.
g) Si la sangre no fluyera, coloque el pie por debajo del nivel del corazón y frote la pierna para producir una
mayor afluencia de sangre al pie.
h) Elimine la primera gota con un algodón limpio sin alcohol y espere

que se forme una segunda gota.
i) Ponga en contacto la superficie del papel filtro con la gota de

sangre, cuidando de no apoyar el talón y deje que se impregne el
círculo por completo.
j) La gota debe ser lo suficientemente grande para saturar el círculo

completo e impregnar la cara posterior del papel filtro (más de 0.5
cm. de diámetro).
k) Espere que se forme una nueva gota.
l) Nuevamente ponga en contacto el papel filtro con la gota de

sangre como se refirió en el inciso i), para llenar el segundo
círculo.
m) Repita el mismo procedimiento hasta que haya llenado
perfectamente todos los círculos del papel filtro.
n) Una vez completa la recolección de sangre, levante el pie del niño
por arriba del nivel del corazón y presione el área de punción con
un algodón limpio hasta que cese el sangrado.
o) Las muestras previamente validadas, fichas de identificación,
listado nominal y oficio, se enviarán todos los días al laboratorio
delegacional de detección de enfermedades metabólicas
congénitas.
14
1.8.3 Conservación y transporte de muestras

a) La muestra completamente seca con la ficha de identificación,
dentro de un sobre de papel protegido con una bolsa de
plástico, deberá mantenerse en refrigeración a temperatura de
4° a 8 °C., en la unidad médica, durante el envío y hasta su
arribo al laboratorio delegacional de detección de
enfermedades metabólicas congénitas.
b) En cada unidad se elaborará un listado nominal de las muestras
y el oficio correspondiente, que se enviará al laboratorio de
detección junto con el total de las muestras y ficha de
identificación.
c) Es importante señalar que las muestras deben procesarse,
inmediatamente en el laboratorio.
Observaciones: Las muestras que técnicamente no sean satisfactorias o contengan una cantidad
insuficiente de sangre, no se procesarán, ya que de hacerlo se corre el riesgo de obtener resultados
falsos positivos. Por lo que es necesario solicitar inmediatamente a la unidad médica una segunda
muestra de sangre de talón del recién nacido.
1.8.4 Ejemplo de toma de muestra adecuada
- Las gotas de sangre son uniformes por ambos lados del papel filtro y
llevan completamente el círculos
- Están claramente identificados con el nombre de la madre
1.8.5 Ejemplos de toma de muestra inadecuada

a) Muestra insuficiente. Debido a que no se absorbió suficiente sangre se
impregnó un diámetro menor de 0.5 cm. en la parte posterior del
papel filtro.
b) Papel filtro sobresaturado. Se debe a que más de dos gotas de sangre

se colocan en el mismo círculo. Nunca debe de haber más de una gota
de sangre por círculo.
c) Impregnado en forma irregular. Esto sucede cuando la sangre se

extiende sobre la piel y con el papel filtro se trata de colectar toda la
sangre, así como a una conservación inadecuada, por efecto de la
humedad.
15
d) Muestra diluida, descolorida o incompleta. Esto sucede cuando la

sangre se mezcla con alcohol, agua, alimentos, soluciones
antisépticas u otras sustancias sobre la muestra.
e) Muestra no identificada. Al tomarse la muestra en un papel sin

rotular el nombre se corre el riesgo de que se engrape en ficha que
no le corresponde.
1.8.6 Resultados de Laboratorio: Valores, Nivel de Corte, Interpretación

El análisis de las muestras de sangre con la técnica ELISA tiene una sensibilidad y especificidad mayor al 95%,
por lo que los resultados permitirán identificar los casos probables durante la detección:
PRUEBA VALOR NEGATIVO (NORMAL) VALOR POSITIVO (ANORMAL)

en sangre de talón del recién en sangre de talón del recién
nacido se considera cuando nacido se considera cuando es:
se encuentra entre:
TSH 0 - 9.9 mUI/L Igual o Mayor de 10 mUIL
17alfa hidroxi progesterona 0 - 40.14 ng/ml Igual o Mayor de 40.15 ng/ml

Recién nacidos con 0 - 54.9 nmol/L Igual o Mayor de 55 nmol/L
Peso mayor 2,500g (Factor de Conversión nmol/L a ng/ml = 0.73) (Factor de Conversión nmol/L a ng/ml = 0.73)
17alfa hidroxi progesterona 0 - 99.9 ng/ml Igual o Mayor de 100 ng/ml

Recién nacidos con 0 - 136.9 nmol/L Igual o Mayor de 137 nmol/L
Peso menor 2,500g (Factor de Conversión nmol/L a ng/ml = 0.73) (Factor de Conversión nmol/L a ng/ml = 0.73)
0 - 3.9 mg/dL Igual o Mayor de 4 mg/dL

Fenilalanina 0-
0 - 9.9 mg/dL Igual o Mayor de 10 mg/dL

Galactosa total 0-
Sin cambio de color

Cambio de color
Biotinidasa ó color púrpura tenue
(con actividad)
(sin actividad)
16
Actividades a realizar cuando los valores son positivos (elevados)
- Para TSH, 17-OHP4, Phe, y B: El químico responsable del laboratorio delegacional de detección de EMC
debe procesar por duplicado la muestra de tamiz, para cumplir con los estándares internacionales y
verificar el resultado.
o Si el valor del reproceso de la muestra es:

 Positivo se clasifica como caso probable, y se notifica de inmediato a la unidad de medicina
familiar de adscripción para su localización y envío a segundo nivel para realizar las pruebas de
confirmación.
 Negativo y tiene una variación menor del 10% en relación al primer resultado, se informa como
resultado negativo.
 Negativo y tiene una variación mayor del 10% en relación al primer resultado se clasifica como
caso sospechoso y se notifica de inmediato a la unidad de medicina familiar de adscripción
para toma de una segunda muestra (solo en este caso se tomará una segunda muestra).
2. Si el valor del proceso de la segunda muestra es:

 Negativo se informa como resultado negativo
 Positivo se clasifica como caso probable, y se notifica de inmediato a la unidad de medicina
familiar de adscripción, para su localización y envío a segundo nivel para realizar pruebas de
confirmación.
- Para GT El químico responsable del laboratorio delegacional de detección de EMC debe procesar la
muestra de tamiz por duplicado, para cumplir con los estándares internacionales y verificar el resultado.
o Si el valor del reproceso de la muestra es:

 Positivo se clasifica como caso sospechoso, se notifica de inmediato a la unidad de medicina
familiar de adscripción para toma de segunda muestra.
 Negativo se informa como resultado negativo.
2. Si el valor del proceso de la segunda muestra es:

 Negativo se informa el resultado negativo.
 Positivo se clasifica como caso probable, se notifica de inmediato a la unidad de medicina
familiar de adscripción, para su localización y envío a segundo nivel para realizar pruebas de
confirmación.
NOTA: Nunca se debe promediar el resultado de las dos muestras de talón procesadas obtenidas de un
paciente.
1.9 Procesamiento de Muestras y Emisión de Resultados

El procesamiento de las muestras se realizará en el laboratorio delegacional de detección de enfermedades
metabólicas congénitas. El personal del laboratorio deberá:
- Clasificar las muestras por unidad médica, revisar y validar antes de iniciar su proceso.
- Programar las actividades dentro del laboratorio cuidadosamente para que los resultados se emitan
durante la jornada de trabajo todos los días.
- Capturar el 100% de las variables de la ficha de identificación en el software de laboratorio.
- Realizar el proceso de las muestras por prueba específica apegado a los criterios de proceso definidos por
el fabricante con los controles y calibradores internos.
- Enviar una vez por semana los resultados de todas las muestras procesadas por unidad médica, por la vía
17
oficial de correspondencia y por vía electrónica al servicio de Medicina Preventiva de la Unidad de

Medicina Familiar de Adscripción.
- Requisitar el informe mensual de casos probables identificados en el periodo y enviar en forma
simultánea a la Coordinación Delegacional de Prevención y Atención de la Salud y a la Coordinación de
Información y Análisis Estratégico para su envío a Nivel Central.
- Participar en el control de calidad externo del laboratorio, enviando la información para estos fines en
forma mensual y en forma simultánea a la Coordinación Delegacional de Prevención y Atención de la Salud
y a la Coordinación de Información y Análisis Estratégico para su validación y envío al Nivel Central que a
su vez enviará a la División de Salud Reproductiva en la Coordinación de Programas Integrados de Salud.
- Informar de manera inmediata, vía telefónica y electrónica los casos sospechosos y probables de forma
simultánea al servicio de medicina preventiva de la unidad y a la Coordinación de Prevención y Atención
de la Salud.
- Llevar registro de las muestras inadecuadas recibidas y notificar a la Coordinación de Prevención y
Atención de la Salud, a la Unidad de Medicina Familiar de Adscripción o Unidad Médica que tomó la
muestra, para asegurar una segunda muestra con calidad y contribuir a establecer las estrategias de
capacitación en las unidades con muestras inadecuadas.
- El laboratorio deberá procesar las muestras en un máximo de cinco días hábiles a partir de la recepción de
las muestras.
1.10 Seguimiento y Control

Es de gran importancia la participación de todas las áreas involucradas con el propósito de lograr que la
detección neonatal se realice en mas del 95% de los recién nacidos derechohabientes y los datos sean capturados
en las bases de datos específicas desde la detección, manejo integral, diagnóstico, tratamiento, seguimiento y
control de los casos identificados, permitirán concentrar, analizar e interpretar la información generada para la
evaluación y apoyo en la toma de decisiones
El seguimiento y análisis de la información generada de los eventos mencionados, son actividades de los
responsables de este componente a nivel operativo, delegacional y normativo, los cuales determinarán la
incidencia de la enfermedad y evaluarán su impacto en la población derechohabiente; de ellos depende
establecer las propuestas de mejora para la atención integral de los niños afectados.
Para el adecuado funcionamiento de la atención integral de las enfermedades metabólicas congénitas en el

cuadro N° 1 se enlistan los formatos específicos, la fuente de información y la periodicidad de su llenado.
18
CUADRO No. 1
Formatos de información de Enfermedades Metabólicas Congénitas
FORMATO FUENTE DE INFORMACIÓN PERIODICIDAD

Ficha de identificación de casos de La madre del niño. En cada detección del recién
enfermedades metabólicas Laboratorios de detección de nacido.
congénitas. enfermedades metabólicas congénitas.
Emisión de resultados positivos y Software de Laboratorio de detección de Semanal
negativos del laboratorio enfermedades metabólicas congénitas.
delegacional de detección de
enfermedades metabólicas
congénitas por adscripción, al
Servicio de Medicina Preventiva de la
Unidad de Medicina Familiar
Notificación y seguimiento de caso de En etapa de caso probable: Inmediato.
enfermedad metabólica congénita Ficha de identificación y resultado de A partir de su identificación como
(es la misma para caso probable, laboratorio. caso probable.
descartado y confirmado). En etapa de confirmación o descarte: Al momento de su diagnóstico
Expediente clínico del caso. definitivo y posteriormente de
acuerdo a los criterios de manejo
integrado.
Informe mensual y autoevaluación. DATAMART (Sistema de Estadísticas Mensual.
Médicas).
SIAIS (Sistema de Información de
Atención Integral de Salud)
RAIS (Registro Único de Actividades de
Atención Integral de Salud).
Expediente clínico de casos probables y
confirmados.
Informe mensual de casos probables Ficha de identificación de enfermedades Mensual.
identificados en el laboratorio de metabólicas congénitas.
detección. Software del Laboratorio.
Informe semanal de casos nuevos de Registro Único de Actividades de Semanal.
enfermedades transmisibles y no Atención Integral de Salud (RAIS).
transmisibles. Expediente clínico de casos probables y
confirmados.
Registro Único de Actividades de Ficha de identificación de enfermedades En cada detección del recién
Atención Integral de Salud (RAIS). metabólicas congénitas. nacido.
Al identificarse un caso probable,
descartado o confirmado.
Expediente clínico electrónico o Resultados de laboratorio de pruebas de Al identificarse un caso probable,
expediente clínico por nivel de detección, confirmación o descarte. descartado o confirmado.
atención Notas de referencia y contrarreferencia.
Sistema de Información de Atención Registro Único de Actividades de En cada detección del recién
Integral de Salud (SIAIS). Atención Integral de Salud (RAIS). nacido.
Al identificarse un caso probable,
descartado o confirmado.
Sistema Único Automatizado de Registro Único de Actividades de Al identificarse un caso probable,
Vigilancia Epidemiológica (SUAVE). Atención Integral de Salud (RAIS). descartado o confirmado.
Formato de control de insumos Laboratorio delegacional de detección Mensual
de EMC
Almacén delegacional
Control de calidad externo Laboratorio delegacional de detección Mensual
de EMC
19
1.10.1 Información
Debe ser oportuna y veraz como un elemento imprescindible para el adecuado seguimiento y control de las EMC,
por lo que se requiere de la utilización, requisitado y envío oportuno de los siguientes formatos y fuentes de
información:
1.10.1.1 Ficha de Identificación para la Detección de Enfermedades Metabólicas Congénitas (Anexo 1)

Será requisitada por el personal que realiza la detección, la información ahí vertida son la base para el
seguimiento de los casos, ya que contiene elementos que permiten la localización inmediata del recién
nacido y los resultados obtenidos en los procesos.
1.10.1.2 Formato de Notificación y Seguimiento de Caso de Enfermedades Metabólicas Congénitas (Anexo 2)
El médico epidemiólogo requisitará este formato en los casos probables, confirmados y descartados
de estas enfermedades
1.10.1.3 Formato de Informe mensual de casos probables en el laboratorio de detección de
enfermedades metabólicas congénitas (anexo 3)
El personal del laboratorio delegacional de detección, requisitará cada mes el informe de casos
probables identificados en ese periodo, y lo enviará en forma simultánea a la Coordinación
Delegacional de Prevención y Atención de la Salud y a la Coordinación de Información y Análisis
Estratégico para su validación y envío al Nivel Central.
1.10.1.4Formato de Notificación Mensual de Cobertura y Actividades (Anexo 4)
En la unidad médica el médico epidemiólogo requisitará el formato de informe mensual de cobertura
y actividades en donde se describen las actividades de detección, seguimiento y control de
enfermedades metabólicas congénitas realizadas y la enviará en forma simultánea a la Coordinación
Delegacional de Prevención y Atención de la Salud y a la Coordinación de Información y Análisis
1.10.1.5Formato de Control de Calidad Externo en el Laboratorio de Detección de Enfermedades
Metabólicas Congénitas
El responsable del laboratorio requisitará el formato de informe mensual de control de calidad
interno y externo de los procesos realizados y lo enviará a la Coordinación de Información y Análisis
Estratégico para su validación y envío al Nivel Central. Asimismo los laboratorios seleccionados
enviarán el correspondiente para el control de calidad externo a realizar en el CDC de Atlanta, Estados
Unidos de América.
1.10.1.6 Ficha de envío de Muestra al Centro de Referencia Nacional para el Diagnóstico y Control de
Hiperplasia Adrenal Congénita (anexo 5)
El médico tratante requisitará el 100% de las variables del formato de ficha de envío al Centro de
Referencia Nacional para el Diagnóstico de Hiperplasia Adrenal Congénita del Instituto, que se
encuentra ubicado en el servicio de medicina nuclear en la UMAE Hospital de Especialidades Centro
Médico Nacional de Occidente en la Delegación Jalisco, en donde se recibirán las muestras enviadas de
acuerdo a lo normado, para realizar las pruebas de confirmación de esta enfermedad por
Radioinmunoensayo (RIA), en conjunto con la ficha de envío.
1.10.1.7 Formato control de insumos (anexo 6)
El personal del laboratorio delegacional de detección en conjunto con personal del almacén
delegacional y de la Coordinación de Prevención y Atención a la Salud, requisitarán cada mes informe
de control de insumos y lo enviará en forma simultánea a la Coordinación Delegacional de Prevención
y Atención de la Salud y a la Coordinación de Información y Análisis Estratégico para su validación y
envío al Nivel Central. De la misma manera el responsable del almacén delegacional verificará la
existencia de las claves correspondientes que se encuentren en el almacén delegacional a fin de
completar la existencia en la delegación.
20
1.10.2 Clasificación Final
1.10.2.1 Caso Probable, se considera cuando: Ver 1.8.6. valores positivos.
1.10.2.2 Muestra con resultado negativo
Si los resultados indican valores negativos; el laboratorio de detección enviará el listado nominal con los
resultados obtenidos cada semana a la unidad médica de adscripción del derechohabiente.
1.10.2.3 Caso Confirmado, se considera cuando
- El resultado de la prueba confirmatoria de hormonas tiroideas (perfil tiroideo) por quimioluminiscencia

presente niveles de TSH elevados y tiroxina (T4) disminuidos.
- El resultado de la prueba confirmatoria de determinación de 17-OHP4, Cortisol y Testosterona por
radioinmunoensayo RIA, presente niveles anormales (17OHP4 y Testosterona altos y cortisol normal o
bajo)
- El resultado de la prueba confirmatoria por cromatografía de líquidos de alta resolución (HPLC: high
performance liquid chromatography) presente niveles elevados de Phe y tyrosina normal o bajo
- El resultado de la prueba de confirmatoria de galactosa total y galactosa-1 fosfato se encuentren altas y
Galactosa uridil transferasa bajo
- El resultado de la prueba confirmatoria por espectrofotometría de luz ultravioleta visible presente
actividad cuantitativa de biotinidasa normal (mas del 30% del promedio de actividad de biotinidasa en
individuos sanos).
- Adcionalmente se podrán realizar estudios de biología molecular que permitirán definir genotipos graves
o leves con mejor respuesta y que intervienen en el pronóstico de la enfermedad, de ninguna manera
sustituyen a las pruebas de confirmación.
1.10.2.4 Caso Descartado, se considera cuando:
- El resultado de la prueba confirmatoria de hormonas tiroideas presenta niveles de TSH y Tiroxina (T4)
dentro de limites normales
- El resultado en la prueba confirmatoria de determinación de 17-OHP4, Cortisol y Testosterona por
radioinmunoensayo (RIA) presente niveles normales de 17-OHP4, Cortisol y Testosterona normales
- El resultado de la prueba confirmatoria por cromatografía de líquidos de alta resolución (HPLC: high
performance liquid chromatography) presente niveles normales de Phe y Tyr
- El resultado de la prueba confirmatoria presente galactosa total, galactosa-1 fosfato y Galactosa uridil
transferasa normal
- El resultado de la prueba confirmatoria por espectrofotometría de luz ultravioleta visible presente
actividad cuantitativa de biotinidasa normal (mas del 30% del promedio de actividad de biotinidasa en
individuos sanos).
1.10.3 Notificación
Dentro de la atención integral de las enfermedades metabólicas congénitas, la notificación puede ser inmediata,
semanal y mensual utilizando la vía más expedita (vía electrónica, telefónica, fax, red institucional). Ésta se inicia
con el registro diario de las actividades en los formatos correspondientes, que deberán enviarse a la brevedad por
las unidades médicas de primer, segundo y tercer nivel de atención al responsable delegacional para su análisis
que posteriormente notificara a la División de Salud Reproductiva en la Coordinación de Programas Integrados de
Salud del Nivel Central.
21
1.10.3.1 Notificación Inmediata
El responsable del laboratorio de detección de EMC apoyado con la ficha de identificación notificará el caso
probable identificado para dar inicio a las actividades correspondientes para localizar y referir a otros niveles de
atención.
El médico epidemiólogo de la UMF llenará el formato de notificación y seguimiento de caso probable de
enfermedad metabólica congénita (anexo 2), posteriormente capturara la información en la base de datos y
enviará de inmediato en forma simultanea a la Coordinación Delegacional de Prevención y Atención de la Salud y
a la Coordinación de Información y Análisis Estratégico para su validación y envío al Nivel Central.
1.10.3.2 Notificación Semanal
El médico epidemiólogo en su unidad médica, validará semanalmente los registros de las pruebas de detección de
enfermedades metabólicas congénitas realizadas así como sus resultados y verificará su captura en el SUAVE. Así
mismo el responsable delegacional validara estas acciones previo a su envío al Nivel Central (SIAIS y SUAVE).
1.10.3.3 Notificación Mensual

En la unidad de adscripción el médico epidemiólogo y personal de enfermería requisitará el formato de informe
mensual de cobertura y actividades de todas las pruebas de tamiz realizadas y la enviará en forma simultánea a la
Coordinación Delegacional de Prevención y Atención de la Salud y a la Coordinación de Información y Análisis
1.11 Seguimiento y Actividades por Nivel de Atención

1.11.1 Primer Nivel de Atención
- Promocionar la cita segura y sensibilizar a las mujeres embarazadas o puérperas sobre la importancia de
solicitar la detección de HC, HAC, PKU, DB Y GC en una toma de muestra de sangre del talón del tercer al
quinto día de vida en el servicio de medicina preventiva (módulo PREVENIMSS) de su unidad médica de
adscripción.
- Investigar e informar el resultado del tamiz neonatal de todos los recién nacidos a su cargo.
- En el caso de identificar un caso sospechoso GC (primera muestra positiva) o HAC, PKU y DB (valores
elevados en el tamiz procesado por duplicado con una diferencia > 10%) se deberá notificar de inmediato a
la Unidad de Medicina Familiar de adscripción y al responsable delegacional. El personal de medicina
preventiva de la UMF, se coordinará con trabajo social para localizar al paciente de inmediato (menos de 3
días) en su domicilio, notificar a sus padres el resultado y citarlo al servicio de medicina preventiva de su
Unidad de Medicina Familiar de adscripción para solicitar una segunda muestra de sangre de talón. Si el
resultado de la segunda muestra de sangre de talón es elevado indica que es un caso probable, se deberá
notificar de inmediato a la Unidad de Medicina Familiar de adscripción y al responsable delegacional.
- Enviar de inmediato al laboratorio delegacional de detección de EMC el segundo tamiz y requisitar la ficha de
identificación señalando que se trata de segundo tamiz.
- Si se clasifica al recién nacido como caso probable de alguna de estas enfermedades metabólicas
congénitas, el personal de medicina preventiva de la UMF se coordinará con trabajo social para localizar de
nuevo al paciente de inmediato (menos de 3 días) en su domicilio y de ese modo informar a los padres el
resultado e indicarle que acudan con su médico familiar para que de acuerdo a lo normado, lo refiera en
forma inmediata al hospital de 2° nivel de atención como una urgencia pediátrica.
22
- El médico Familiar de la Unidad de Medicina Familiar de adscripción del paciente confirmado o descartado
para alguna de estas enfermedades metabólicas congénitas deberá llevar a cabo el control clínico,
integración del expediente clínico y seguimiento de acuerdo a la normatividad de atención médica.
- El médico epidemiólogo de la unidad médica de adscripción requisitará el formato de notificación y
seguimiento de caso de enfermedad metabólica congénita (anexo 2) para los casos probables, confirmados y
descartados. La información del seguimiento de estos casos la capturará en la base de datos única que
enviará de inmediato en forma simultánea a la Coordinación Delegacional de Prevención y Atención de la
Salud y a la Coordinación de Información y Análisis Estratégico para su validación y envío al Nivel Central.
- De confirmarse el diagnóstico de estas enfermedades, el niño permanecerá en control hasta los seis años de
edad en el segundo o tercer nivel con el pediatra y a partir de esa edad continua con su Médico Familiar.
Cuando institucionalmente el derechohabiente alcance la edad adulta se referirá al médico especialista de
adultos.
Casos especiales
- Si a la consulta del médico familiar llega un lactante a quien no se le practicó la detección de enfermedades
metabólicas congénitas después del quinto día de vida debido a nacimiento en otra institución, parto
domiciliario, sanatorio privado, etc., se documentará en el expediente clínico que se informó a los padres que
existe el riesgo de que su hijo padezca alguna de estas enfermedades y de la necesidad de tomar la muestra de
talón aun cuando se encuentre en inoportunidad para disminuir los daños de las complicaciones que pudiera
presentar. Previamente informados de esta situación existen dos posibilidades de atención médica:
1 Recién nacido que presenta datos clínicos de alguna de estas enfermedades, enviar a un segundo nivel
como una urgencia pediátrica.
2 En caso de no presentar datos clínicos de estas enfermedades enviar al servicio de medicina preventiva
para la toma de la muestra.
En el paciente con EMC que tiene 6 años de edad se realizarán las siguientes actividades:
Si el médico tratante realiza la contrarreferencia del paciente al primer nivel de atención, el médico familiar
realizará las siguientes actividades:
1 Control médico cada 6 meses.
2 Registro de peso y talla cada 6 meses.
3 Enviar a rehabilitación cuando el niño manifieste datos de retraso mental o secuelas neurológicas como
lenguaje, dislexia, retraso mental o físico entre otras
4 Pruebas específicas de control para estas enfermedades por lo menos una vez al año.
5 Ajustar periódicamente la dosis del tratamiento a medida que el niño crezca Estos ajustes estarán
determinados por la velocidad de crecimiento y el resultado de las pruebas específicas. Se debe
referir al segundo nivel de atención médica para hacer un ajuste de dosis.
6 Evitar suspender el tratamiento establecido ya que es de por vida.
7 No suspender el tratamiento para realizar las pruebas de control, pero hay que informarle al paciente
que el día del examen debe tomar los medicamentos prescritos hasta después de la toma de muestra de
sangre.
8 Referir nuevamente a segundo nivel cuando:

- Los ajustes en la dosis no mejoren la velocidad de crecimiento o no se normalicen los niveles de TSH y
T4; Phe y Tyr; 17-OHP4, cortisol y testosterona; galactosa total y galactosa 1 fosfato; y ácidos orgánicos.
- Se sospecha falta de adherencia al tratamiento.
- El paciente inicie el brote puberal.
- Hay datos clínicos sugestivos de la enfermedad metabólica congénita.
23
- Existe sospecha sobredosificación (irritabilidad, trastornos de sueño, nerviosismo, pérdida de peso,

diarreas frecuentes).
9. Referir al derechohabiente al Servicio de Medicina Interna, cuando institucionalmente alcance la mayoría
de edad, ya que el tratamiento sustitutivo es para toda la vida.
1.11.2 Segundo y Tercer Nivel de Atención
El personal de salud es responsable de:
- Promover y sensibilizar a las embarazadas y puérperas sobre la importancia de solicitar la detección de

enfermedades metabólicas congénitas mediante la toma de muestra de sangre del talón del tercer al quinto
día de vida en el servicio de medicina preventiva de su unidad médica de adscripción.
- Proporcionar la cita segura especificando la fecha en que se debe presentar en el servicio de medicina
preventiva en la unidad médica de adscripción para la detección en muestra de sangre de talón del tercer y
quinto día de vida.
- Tomar la muestra de sangre de talón de todos los recién nacidos hospitalizados, previa autorización de la
madre e indicación médica, del tercer al quinto día de vida y requisitar el 100% de las variables de la ficha
de identificación para ser enviada al laboratorio delegacional de detección de EMC.
- Establecer una coordinación entre los tres niveles de atención para garantizar que el 100% de los casos
probables sean referidos como urgencia médica pediátrica para su atención inmediata con el médico
especialista.
- El caso probable es una urgencia médica pediátrica y se le debe brindar atención médica especializada para
iniciar tratamiento y seguimiento de los casos probables hasta su confirmación o descarte de acuerdo a lo
normado.
- Los casos probables que se hayan descartado de estos padecimientos, que hubieran iniciado el tratamiento,
se debe suspender de inmediato y emitir el alta médica para su referencia a la unidad médica de
adscripción.
- Una vez efectuada la confirmación e iniciado el tratamiento, el paciente se contrarreferirá al médico
familiar quien en conjunto con el epidemiólogo de la unidad de adscripción realizarán el control y
seguimiento clínico de los casos confirmados.
El médico tratante es responsable de:
- Atender en forma prioritaria a los casos probables de EMC, brindar atención médica especializada, abrir
expediente clínico/electrónico y apegado a la NOM informar los datos clínicos obtenidos a través del
interrogatorio y exploración física.
- Solicitar los estudios específicos para confirmar o descartar la EMC y los estudios complementarios
necesarios para tomar decisiones terapéuticas.
- Confirmar o descartar la EMC apoyado en los estudios de confirmación así como otorgar el tratamiento de
todos los casos confirmados
- Promover que el diagnóstico y tratamiento inicial de los casos de enfermedades metabólicas congénitas se
realicen con oportunidad para evitar el retraso físico o mental, asignación incorrecta de sexo o la muerte.
antes de que el recién nacido cumpla 30 días de edad.
- Iniciar el tratamiento médico específico tan pronto como sea posible al confirmar el caso, o antes de
confirmarlo si el paciente tiene antecedentes familiares o datos clínicos compatibles con la enfermedad.
- Dar el seguimiento y evaluar a los casos confirmados como mínimo cada mes los primeros seis meses, cada
dos meses el segundo semestre, cada tres a cuatro meses en el segundo año de vida y cada seis meses a
partir del tercero hasta los seis años de vida.
- Llevar a cabo el control clínico de casos confirmados y notificación inmediata de los mismos a la unidad
médica de adscripción para su seguimiento.
24
- Enviar a todos los casos confirmados a estimulación temprana para minimizar los efectos de la deficiencia
intrauterina.
- Evaluar el desarrollo psicomotor de todos los casos confirmados y detectar en forma temprana
alteraciones del neurodesarrollo.
- Solicitar las interconsultas pertinentes de acuerdo a las necesidades específicas de los pacientes.
- Enviar a evaluación psicométrica a los casos confirmados mayores de 3 años 10 meses y 16 días al servicio
de psicología para definir el coeficiente intelectual.
- Notificar al epidemiólogo de la unidad todo caso probable, confirmado o descartado de enfermedades
metabólicas congénitas y realizar la contrarreferencia al médico familiar.
- Suspender de inmediato los tratamientos que se hayan iniciado en los casos probables al descartar el caso
con la prueba de confirmación y emitir el alta médica para su referencia a la unidad médica de adscripción.
Casos especiales
- Los recién nacidos gravemente enfermos en terapias neonatales deben recibir el beneficio del tamiz neonatal y se
realizarlo del 3er al 5to día de vida.
- Su médico tratante debe considerar la posibilidad de falsos negativos en aquellos recién nacidos que no han sido
alimentados al momento de la toma del tamiz, los transfundidos o los de muy bajo peso al nacer y podrá solicitar
un nuevo tamiz en estos casos.
- El médico tratante deberá evaluar clínicamente al paciente con resultado positivo a fin de considerar si existe
alguna condición biológica (sepsis, asfixia, estrés traumático o quirúrgico, inmadurez, insuficiencia hepática
aguda) que explique un falso positivo y realizar las pruebas de confirmación que le permita clasificar el caso
confirmado o descartado.
1.11.3 Nivel Delegacional y Central

- Coordinación institucional entre los diferentes niveles.
- Apoyo para la capacitación y actualización del personal médico y paramédico.
- Supervisión y asesoría técnica.
- Adquisición y distribución de insumos y equipos.
- Evaluación y seguimiento clínico de este componente.
- Normatividad, retroinformación y propuestas para proyectos de investigación clínica.
1.12 Capacitación
El personal de salud que participa en esta atención integral debe conocer los avances y estar actualizado en el
componente de detección de enfermedades metabólicas congénitas.
1.13 Educación para la Salud

Las acciones de comunicación educativa al personal de salud y a la población derechohabiente tiene el propósito de
alcanzar una detección neonatal por arriba del 95%. Se desarrollarán en unidades médicas de los tres niveles que
atienden a recién nacidos y a mujeres en edad reproductiva, durante la vigilancia prenatal y en el puerperio
inmediato.
25
1.13.1 Recomendaciones para los Padres
La experiencia ha demostrado que las actividades de comunicación educativa relacionadas con el autocuidado
de la salud, tienen gran impacto cuando la población participa en el proceso de enseñanza-aprendizaje de estas
enfermedades a través de sesiones educativas, de información personalizada, manejando un lenguaje sencillo y
preciso que exprese la importancia de la detección y el manejo oportuno de estos padecimientos en sus hijos.
Esta sensibilización se debe realizar con las madres que acuden a atención prenatal en las Unidades de
Medicina Familiar de adscripción, durante su ingreso al hospital para atención del parto y en el puerperio
inmediato.
Durante las sesiones informativas y educativas se debe sensibilizar y enfatizar la importancia de la detección
de estas enfermedades entre el tercer y quinto día de vida en su Unidad de Medicina Familiar de adscripción. :
La información general de las enfermedades metabólicas congénitas que deben conocer los padres es la
siguiente:
- El HC, PKU, GC y DB producen retraso mental.

- La HAC produce deshidratación, hipoglucemia y la muerte.
- La GC produce daño hepático temprano y muerte.
- Estas enfermedades no se curan, se controlan con el tratamiento
medico y el paciente puede permanecer asintomático con las
medidas adecuadas.
- El tratamiento es para toda la vida y solo se suspende por
prescripción médica.
- En caso de que no pueda administrarse por vía oral, deberá
acudir a su medico ya que el medicamento deberá administrarse
por otras vías.
- En la medida que el niño crece, la dosis de sus medicamentos o la
dieta puede requerir modificaciones que su médico indicará.
- Para vigilar la respuesta al tratamiento, el niño necesitará
realizarse exámenes especiales por lo que debe acudir a un
control médico en su unidad médica de adscripción.
- Las vacunas se aplicarán igual que a cualquier otro niño.
- No falte a sus citas.
1.13.2 Asesoramiento genético
Es el proceso de ayudar a las personas a entender y adaptarse a las implicaciones médicas, psicológicas y
familiares en relación al papel que juega la herencia en las enfermedades metabólicas congénitas, e integra:
- La interpretación de la historia médica familiar para evaluar la posibilidad de que ocurra o recurra la
enfermedad.
- La educación, manejo, prevención, recursos, pruebas e investigación sobre la herencia de la enfermedad.
- El asesoramiento genético para generar la toma de decisiones y la adaptación al riesgo.
26
Se ofrece apoyo psicológico y asesoramiento genético en diferentes momentos:
- Al momento de la certeza diagnóstica.

- A los 4 meses después de establecido el diagnóstico.
- En la adolescencia.
- En la etapa reproductiva.
- Etapa preconcepcional
- Vigilancia prenatal
- En cada etapa el proceso se realiza en varias sesiones ya que es necesario para adecuar el contenido de la
información proporcionada, de acuerdo al estado emocional de la familia. Necesita continuarse a lo largo
de la vida del paciente afectado y los objetivos del asesoramiento genético a largo plazo son el facilitar la
comprensión de la enfermedad y promover sentimientos de control personal y destreza para manejar la
situación.
- El tiempo que se toma la familia para asimilar y entender la información es variable y depende de los
factores educativo y socioeconómico y cultural de la pareja, del momento en la etapa de duelo, de la fase
adaptativa a la enfermedad y de la eficacia de los mecanismos psicológicos que se utilizan.
- El paciente con defectos hereditarios en el metabolismo y su familia necesitan un cuidado clínico especial
que incluye el manejo de enfermedades agudas, la detección y manejo de complicaciones a largo plazo y la
información acerca de la enfermedad y su forma de herencia. Es por ello que se requiere de un equipo
multidisciplinario compuesto por genetistas, pediatras, nutriólogos y trabajadores sociales.
- Dada la naturaleza hereditaria y el manejo a largo plazo de las enfermedades metabólicas congénitas, la
función del médico genetista es participar en el manejo médico del paciente y proporcionar apoyo y
educación continua al paciente y su familia con el fin de ayudarlos en su adaptación al padecimiento, a
comprender la enfermedad, a conocer la probabilidad de otro hijo afectado en la pareja o en la
descendencia de otros miembros de la familia, las opciones reproductivas y la disponibilidad de pruebas de
diagnóstico prenatal.
Pasos del asesoramiento genético
- El primer paso es la integración de la historia familiar. Para ello es importante que los padres sepan si son
consanguíneos, si tienen algún pariente que ambos comparten y el grado de parentesco, el lugar de
nacimiento de sus padres, si hay más personas afectadas en otros miembros de las familias o en el lugar
donde nacieron. Estas enfermedades metabólicas congénitas tienen un patrón de herencia autosómica
recesiva. Significa que su origen es hereditario y que una persona con la enfermedad tiene un par de genes
que no funcionan de manera normal (no produce la enzima que se necesita para estar sano). Quiere decir
que tanto el padre como la madre aportaron en su óvulo y su espermatozoide una copia del gen afectado al
momento de la fecundación.
Este gen afectado es más frecuente en un familiar de los padres de la persona afectada que en otras
personas de la población general, por lo que es conveniente evitar los matrimonios entre personas de una
misma familia. En el caso del hipotiroidismo existen muchos lugares en diferentes cromosomas, pero
ninguno es un cromosoma sexual. Muchas veces la información se inicia con el paciente hospitalizado, de
modo que ésta se centra en el manejo inmediato del padecimiento.
- En el siguiente paso se trata de comunicar la información sobre el modelo de herencia, la historia natural
de la enfermedad, las posibles complicaciones y los cuidados que se necesitan para prevenir aquellas que lo
son, así como los riesgos de recurrencia para el resto de los miembros de la familia. Esta puede ser
programada 3 meses después de la inicial.
27
- En la siguiente sesión, el genetista explorará la comprensión de la información proporcionada en la

consulta previa, la fase de duelo en que se encuentra la familia y su red de apoyo. También se aclararán
aquellas creencias y conceptos erróneos en el conocimiento actual y se hablará sobre la factibilidad de
las pruebas para identificar el estado de portador, la importancia de compartir la información con
aquellos en riesgo de ser portadores y las opciones reproductivas de la pareja. Finalmente se escribe un
resumen con la información general y los resultados de los estudios realizados, éste se proporciona a la
familia orientándola para que éste pueda servir como recordatorio y guía para otros profesionales de la
salud encargados de su atención.
- El Asesoramiento del paciente adolescente se inicia para ayudar a mejorar el apego al tratamiento,
proporcionar guías para manejar un buen control metabólico y hacer que el paciente tome a su cargo su
propio manejo antes de la vida independiente. Se habla con él sobre el modelo de herencia, riesgo de
recurrencia para sus hijos, el impacto de su padecimiento en la fertilidad y futuros embarazos así como
de los métodos anticonceptivos para evitar un embarazo no planeado. En aquellas mujeres en edad
reproductiva se hace hincapié en un programa dietético preconcepcional para evitar teratogénesis en el
producto. La finalidad es lograr la transición adecuada del paciente a la clínica del adulto.
- La forma de herencia mas frecuente en las enfermedades
metabólicas congénitas es la autosómica recesiva (PKU, GC, HAC
y DB) y se deberá asesorar en el riesgo del 25 % en cada
embarazo, los enfermos son los homocigotos, los padres por lo
regular son heterocigotos portadores.
1.14. Recursos para realizar el tamiz neonatal
1.14.1 Área física

- Consultorios de Medicina Preventiva en las Unidades de Medicina Familiar.
- Servicios de Neonatología y Lactantes en hospitales de segundo y tercer nivel de atención.
- Laboratorios especializados para la detección de enfermedades metabólicas congénitas que procesan las
muestras en las delegaciones.
1.14.2 Materiales
- Material para la toma de muestra.
- Formatos específicos.
- Equipos de reactivos y material de laboratorio para el procesamiento de las muestras.
- Equipo de cómputo y software.
- Insumos necesarios para la atención
1.14.3 Humanos
De las unidades médicas de primer, segundo y tercer nivel de atención:

- Médico familiar.
- Médico no familiar.
- Personal de enfermería.
- Trabajadora social.
- Asistentes médicas.
- Químico
- Auxiliar de laboratorio.
- Personal administrativo.
28
1.15. Evaluación
La revisión y el análisis permanente de la información recabada, permitirá evaluar el impacto de cada
una de las acciones realizadas por las diferentes áreas que intervienen en esta atención integral. Es
conveniente que los tres niveles de atención apoyen la vigilanc ia y seguimiento de los tiempos para el
cumplimiento de cada indicador de evaluación que a continuación se describen.
Indicador Fórmula Valor esperado

Número de niños nacidos en el IMSS y detectados en
Cobertura de detección de EMC UMF entre el 3er al 5to día de vida X 100 > 95%
Total de niños nacidos en el IMSS
Oportunidad en la toma para EMC (3er y Número de niños detectados entre el 3er al 5to día de vida
5to día) X 100
Total de niños detectados en el periodo > 95 %
Localización de casos probables antes de 3 Número de niños con resultado positivo localizados antes de 3 días
días Total de niños detectados con resultado positivo en el periodo X 100 > 95 %
Número de niños con un resultado positivo de EMC

Casos probables X 100
Total de niños detectados de EMC en el periodo > < 0.1 %
Número de niños con EMC

Índice de positividad EMC X 100
Total de niños detectados de EMC en el periodo < 0.1 %
<101 = muy bien
IVP Indicador de la variabilidad relativa entre los laboratorios 100-200 = bien
Control de calidad de laboratorio
IEP Índice de exactitud entre el valor central y el informado 201-250= regular
>250 = deficiente
Casos probables de HC Número de niños con un resultado positivo a HC

X 100 < 1%
Total de niños detectados en el periodo
Número de niños con diagnóstico de HC
Casos confirmados de HC X 100 < 33 %
Total de niños con resultado positivo a HC en el periodo
Casos probables de PKU Número de niños con un resultado positivo a PKU

X 100 < 1%
Casos confirmados de PKU Número de niños con diagnóstico de PKU

X 100 < 0.1 %
Total de niños con resultado positivo a PKU en el periodo
Número de niños con un resultado positivo a HAC
Casos probables de HAC X 100 < 1%
Casos confirmados de HAC Número de niños con diagnóstico de HAC

X 100 < 0.1 %
Total de niños con resultado positivo a HAC en el periodo
Casos probables de DB Número de niños con un resultado positivo a DB

X 100 < 1%
Casos confirmados de DB Número de niños con diagnóstico de DB

X 100 < 0.1 %
Total de niños con resultado positivo a DB en el periodo
Número de niños con un resultado positivo a GT
Casos probables de GT X 100 < 1%
Casos confirmados de GT Número de niños con diagnóstico de GT

X 100 < 0.1 %
Total de niños con resultado positivo a GT en el periodo
29
Indicador Fórmula Valor esperado

Oportunidad de diagnóstico de HC Recién nacidos diagnosticados con HC < 30 días de vida
X 100 100 %
Total de niños con un resultado positivo de HC en el periodo
Oportunidad de diagnóstico de PKU Recién nacidos diagnosticados con PKU < 30 días de vida
X 100 100 %
Total de niños con un resultado positivo de PKU en el periodo
Recién nacidos diagnosticados con HAC < 30 días de vida
Oportunidad de diagnóstico de HAC X 100 100 %
Total de niños con un resultado positivo de HAC en el periodo
Oportunidad de diagnóstico de DB Recién nacidos diagnosticados con DB < 30 días de vida

X 100 100 %
Total de niños con un resultado positivo de DB en el periodo
Oportunidad de diagnóstico de GT Recién nacidos diagnosticados con GT < 30 días de vida

X 100 100 %
Total de niños con un resultado positivo de GT en el periodo
Recién nacidos con HC tratados < 30 días de vida
Oportunidad de tratamiento de HC X 100 100 %
Oportunidad de tratamiento de PKU Recién nacidos con PKU tratados < 30 días de vida
X 100 100 %
Oportunidad de tratamiento de HAC Recién nacidos con HAC tratados < 30 días de vida
X 100 100 %
Recién nacidos con DB tratados < 30 días de vida
Oportunidad de tratamiento de DB X 100 100 %
Recién nacidos con GT tratados < 30 días de vida

Oportunidad de tratamiento de GT X 100 100 %
Total de niños con un resultado positivo de GT en el periodo
30
1.16 ANEXOS
Anexo 1
Ficha de Identificación de caso de enfermedad Metabólica Congénita

DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS
DIVISIÓN DE SALUD REPRODUCTIVA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL RECIÉN NACIDO PARA LA DETECCIÓN DE ENFERMEDADES METABÓLICAS CONGÉNITAS
Delegación No. Folio de papel filtro Número de afiliación UMF Adscripción Consultorio Turno (M,V)
I. DATOS DE LA MADRE
Nombre de la Madre
A pellido P aterno A pellido M aterno No mbre (s)
Domicilio
Calle No . Exterio r No . Interio r Có digo P o stal
Co lo nia o Lo calidad M unicipio Teléfo no de Do micilio Teléfo no Celular

II. DATOS DEL NIÑO
Fecha de Lugar de P eso al
Sexo
Nacimiento Nacimiento Nacimiento
Dia M es A ño Lo calidad M asc Fem Indefinido Gramo s
Tiempo de P ro ducto de la Institució n que atendió el
¿Cuál?
gestació n gesta No . parto
Semanas IM SS Otra Ho spital
III. TOMA DE MUESTRA IV. RESULTADO
Fecha: Fecha de Recepció n
Día M es A ño Día M es A ño
Fecha de Resultado
Lo te Resultado
Día M es A ño Valo res de Referencia
1ra Muestra 2a Muestra TSH = < 10 m UI/ L
ng/ml nmo l/L
17-OHP =>2,500 grs. = < 40.15 < 55.0*
No mbre de la perso na que to ma la muestra 17-OHP < 2,500 grs. = < 100.00 < 137.0 *
mg/dl umo l/L
P he = < 4.0 < 240.0 **
mg/dl mmo l/L
Unidad M édica do nde se to ma la muestra Galacto sa to tal = < 10 < 0.56 ***
B io tinidasa C o n a c t iv ida d
Fecha de No tificació n Fecha de Lo calizació n del Caso

a la unidad médica: P ro bable:
Día M es A ño Día M es A ño
* Facto r de co nversió n 0.73 ** Facto r de co nversió n 60.54 *** Facto r de co nversió n 0.056
31
Anexo 2
Notificación y Seguimiento de Caso de Enfermedad Metabólica Congénita

DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS
NOTIFICACIÓN Y SEGUIMIENTO DE CASO DE ENFERMEDADES METABÓLICAS CONGÉNITAS
Caso Nuevo Subsecuente
Fecha Delegación EMC identificada
Dí a Mes Año
Caso registrado en la semana epidemiológica No. Del al UMF adsc
Día M es Año Día M es Año
I IDENTIFICACIÓN DEL CASO PROBABLE
Fecha 1er Tamiz Resultado 1er tamiz Fecha 2do Tamiz Resultado 2do tamiz
Dí a Mes Año (P ara HC un só lo tamiz ano rmal) Dí a Mes Año (P ara HA C, P KU, DB y GC, 2 ano rmales)
Nombre del Paciente Sexo: Masc. Fem. Ind.
Paterno M aterno Nombre
Peso al nacer: Semanas de gestación al nacer Institución que atendió el parto
Nombre de la madre Fecha de nacimiento
Paterno M aterno Nombre Dí a Mes Año
Estado Municipio ó Delegación Afiliación
Domicilio habitual Colonia
Calle Número
Fecha de Localización Teléfono
II SEGUIMIENTO EPIDEMIOLÓGICO Día M es Año
Unidad Médica Fecha de Primera
Hospitalaria que atendió Servicio atención Día M es Año
1. Pruebas de Confirmación
Hipotiroidismo Congénito (HC) Hiperplasia Adrenal Congénita (HAC) Fenilcetonuria (PKU)
Fecha Fecha Fecha
Día M es Año Dia M es Año Día M es Año
Perfil Tiroideo Radioinm unoanálisis (RIA) Crom atografia de Líquidos (HPLC)
Resultados Valo res de referencia Resultados Valo res de referencia Resultado Valo r de referencia
T3 Libre 17 OHP Fenilalanina
T3 Total Cortisol Tirosina
T4 Libre Testosterona Otros
T4 Total Estudios com plem entarios Estudios com plem entarios
TSH Fecha Resultadoss
Resultado Fecha Resultado s
Estudios com plem entarios Gaso metría EEG
Fecha Resultado s Na TAC
Electro lito s
Gamagrama K IRM
Serie Ósea A ndro stendio na Día M es Año
Día M es Año Día M es Año
Deficiencia de Biotinidasa (DB) Galactosemia Clásica (GC)

Fecha Fecha
Día M es Año Resultado % de actividad Día M es Año
Actividad de Biotinidasa Radioinm unoensayo
Cuantificación Resultados
Estudios com plem entarios Galactosa Uridil Trasferasa (GALT)
Cromatografia de Gases (CGEM) Fecha Galactosa 1 Fosfato (GAL1F)
Día M es Año Estudios com plem entarios
Ácido metilcitrato Fecha
Ácido hidroxipropiónico Día M es Año Resultado s
Ácido láctico Función Hepática
Ácido hidroxiisovalérico Función Renal
Fecha Resultado s Ultrasonido Renal
Gasometría a- fetoproteína
Electrolitos Evaluación
Amonio Oftalmológica Presencia de cataratas SI No
Día M es Año
2. Diagnóstico final Fecha

Dí a Mes Año
3. Clasificación final HC C D HAC C D PKU C D DB C D GC C D

M arque co n una X
Tipo o variedad:
4. Tratamiento Fecha de inicio
Día M es Año M edicamento Do sis
Nom bre del m édico tratante
III SEGUIMIENTO CLÍNICO-COGNITIVO Fecha
Día M es Año Teléfono o RV:
Crecimiento Físico Norm al Anorm al a) Desnutrición b) Obesidad c) Talla Baja
Desarrollo Psicomotor y edo. neurológico Norm al Anorm al a) Retraso b) Regresión c) Alt específica
Resultado de evaluación psicométrica: puntaje total en obtenido clasificación WIPSI WISC-R
Defunción: Si No Fecha: Folio Cert Causa básica
Observaciones:
Epidemiólogo Director de la Unidad
32
Anexo 3
Casos Probables de Enfermedades Metabólicas Congénitas

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
UNIDAD DE SALUD PUBLICA
COORDINACION DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
LABORATORIO DELEGACIONAL DE ENFERMEDADES METABÓLICAS CONGÉNITAS
CASOS PROBABLES IDENTIFICADOS
DELEGACIÓN: Mes: Año:
Fecha de
Unidad Médica Fecha de Resultado Resultado Segunda
No. Nombre de la Madre Afiliación Emisión de CASO PROBABLE DE:
de Adscripción Nacimiento Primera Muestra Muestra
Resultados
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
La información de los casos probables identificados de la delegación a su cargo, en el Laboratorio de detección de Enfermedades Metabólicas Congénitas se deberán enviar en el
presente formato en forma mensual en los primeros 10 días de cada mes.
33
Anexo 4
Informe mensual de cobertura y actividades de Enfermedades Metabólicas Congénitas

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
UNIDAD DE SALUD PUBLICA
COORDINACION DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DIVISION DE SALUD REPRODUCTIVA
INFORME MENSUAL DE COBERTURA Y ACTIVIDADES
DELEGACIÓN: MES: AÑO:
Total de
Concepto No. Concepto HC HAC PKU DB GC
EMC
DH RN en IMSS Muestras procesadas en el laboratorio: 0
DH RN en IMSS con detección de EMC Casos probables de: 0
DH RN con detección de EMC antes de 5 días de vida

DH
Casos probables localizados antes de 3 días de: 0
DH RN en otras instituciones y con detección de EMC en el IMSS Casos sospechosos o probables no localizados o Baja de: 0
DH RN en otras instituciones con detección de EMC en el IMSS antes de 5 Casos probables con diagnóstico antes de 30 días de vida
0
días de vida de:
NO DH RN en IMSS Casos probables de NO DH referidos a SS 0
NO DH
NO DH RN en IMSS con detección de EMC Casos confirmados de: 0

Casos confirmados con diagnóstico antes de 30 días vida
NO DH RN en IMSS con detección de EMC antes de 5 días de vida 0
de:
Casos confirmados con tratamiento antes de 30 días de
Número de segundas muestras enviadas al laboratorio (HAC,PKU,DB,GC) 0
vida de:
RN en el IMSS 0
RN en el IMSS con detección de EMC 0
Muestras de talón inadecuadas
Muestras de EMC enviadas al laboratorio
INDICADORES DE EVALUACION
Indicador Valor % Indicador Valor %
Cobertura de detección de EMC en niños nacidos en el IMSS > 95% #¡DIV/0! Indice de confirmación de PKU > 80 % #¡DIV/0!
Oportunidad en la detección de EMC en niños nacidos en el IMSS > 95 % #¡DIV/0! Indice de confirmación de DB > 80 % #¡DIV/0!
Oportunidad en la detección de EMC en niños nacidos en otras
> 95 % #¡DIV/0! Indice de confirmación de GC > 80 % #¡DIV/0!
Instituciones
Porcentaje de muestra inadecuada de EMC < 1% #¡DIV/0! Oportunidad del diagnóstico en casos probables de EMC antes de 30 días de vida 100% #¡DIV/0!
Porcentaje de NO DH RN con detección de EMC #¡DIV/0! Oportunidad del diagnóstico en casos probables de HC antes de 30 días de vida 100% #¡DIV/0!
Indice de Sospecha de EMC < 1% #¡DIV/0! Oportunidad del diagnóstico en casos probables de HAC antes de 30 días de vida 100% #¡DIV/0!
Indice de Sospecha de HC < 1% #¡DIV/0! Oportunidad del diagnóstico en casos probables de PKU antes de 30 días de vida 100% #¡DIV/0!
Indice de Sospecha de HAC < 1% #¡DIV/0! Oportunidad del diagnóstico en casos probables de DB antes de 30 días de vida 100% #¡DIV/0!
Indice de Sospecha de PKU < 1% #¡DIV/0! Oportunidad del diagnóstico en casos probables de GC antes de 30 días de vida 100% #¡DIV/0!
Indice de Sospecha de DB < 1% #¡DIV/0! Oportunidad del tratamiento en casos confirmados de EMC antes de 30 días de vida 100% #¡DIV/0!
Indice de Sospecha de GC < 1% #¡DIV/0! Oportunidad del tratamiento en casos confirmados de HC antes de 30 días de vida 100% #¡DIV/0!
Localización de casos probables antes de 3 días > 95 % #¡DIV/0! Oportunidad del tratamiento en casos confirmados de HAC antes de 30 días de vida 100% #¡DIV/0!
Indice de Positividad de EMC < 1% #¡DIV/0! Oportunidad del tratamiento en casos confirmados de PKU antes de 30 días de vida 100% #¡DIV/0!
Indice de confIrmación EMC > 80 % #¡DIV/0! Oportunidad del tratamiento en casos confirmados de DB antes de 30 días de vida 100% #¡DIV/0!
Indice de confirmación HC > 80 % #¡DIV/0! Oportunidad del tratamiento en casos confirmados de GC antes de 30 días de vida 100% #¡DIV/0!
Indice de confirmación HAC > 80 % #¡DIV/0!
RN= Recién Nacidos EMC= Enfermedades Metabólicas Congénitas HC= Hipotiroidismo Congénito HAC= Hiperplasia Adrenal Congénita
PKU= Fenicetonuria DB= Deficiencia de Biotinidasa GC=Galactosemia Clásica
34
Anexo 5
Ficha de envío de Muestra al Centro de Referencia Nacional para el Diagnóstico y Control de

Hiperplasia Adrenal Congénita
IN S T IT UT O M E X IC A N O D E L S E G UR O S O C IA L
D IR E C C IO N D E P R E S T A C IO N E S M ÉD IC A S
UN ID A D D E S A LUD P ÚB LIC A
C O O R D IN A C IÓ N D E P R O G R A M A S IN T E G R A D O S D E S A LUD
F IC H A D E E N V Í O D E M UE S T R A A L C E N T R O D E R E F E R E N C IA N A C IO N A L P A R A E L D IA G N Ó S T IC O Y C O N T R O L D E
H IP E R P LA S IA A D R E N A L C O N G ÉN IT A
Fecha de envío de la muestra: No. folio de la muestra:

Día M es Año
Delegación U. médica de referencia Número de afiliación Consultorio Turno (M,V)

I. DATOS DEL RECIEN NACIDO O NIÑO
Nombre:
A pellido paterno A pellido materno No mbre (s)
Fecha de nacimiento: Edad Sexo: Masc. Fem. Ind.
Tiempo de gestación Semanas Peso al nacimiento g. 17OHP por tamiz ng/ml
II. DATOS DE LA MADRE
Nombre de la Madre
A pellido P aterno A pellido M aterno No mbre (s)
Domicilio
Calle No. Exterior No. Interior Código Postal
Colonia o Localidad M unicipio Teléfono de Domicilio Teléfono Celular
III. MUESTRA IV. RESULTADOS Valores de referencia

Prueba de confirmación 17-OHP
Prueba de control Cortisol
Fecha toma de muestra Testosterna
Día M es Año
V. DATOS MÉDICOS VI. Cuadro clínico:
Pr imer as d o s semanas d e vid a A l mes d e vid a o más ( examen d e co nt r o l)
Diagnóstico presuntivo: SI NO SI NO
Vómito Crecimiento testicular
Diarrea Presencia de vello púbico
Tratamiento actual: Deshidratación Crecimiento mamario
Sin signos y síntomas Presencia de vello axilar
Hiperpigmentación axilar
Sin signos y síntomas
VI. DATOS DEL MEDICO RESPONSABLE
Nombre del médico:
Apellido Paterno Apellido M aterno Nombre (s)
Matrícula: Teléfono de la Unidad: Correo:
Firma del médico responsable:
35
Atención Integral de
Hipotiroidismo Congénito
Introducción
El hipotiroidismo congénito se debe a la ausencia completa o parcial de la glándula tiroides,o a la

alteración en la función, síntesis y metabolismo de las hormonas tiroideas. Es una de las
enfermedades congénitas más frecuente del periodo neonatal y representa la primer causa de
retraso mental prevenible.
2.1 Concepto
Es una enfermedad que resulta de la producción deficiente de hormonas tiroideas, cuya función principal al
nacimiento y en los primeros años de vida es favorecer el crecimiento y desarrollo, especialmente en la diferenciación
del Sistema Nervioso Central.
El tamiz neonatal para hipotiroidismo congénito consiste en la medición de hormona estimulante de tiroides
(TSH) en sangre de talón entre el tercer y quinto día de vida.
2.2 Clasificación
Existen diversos tipos de hipotiroidismo congénito:
2.2.1. Hipotiroidismo primario
2.2.2. Hipotiroidismo transitorio
2.2.3. Hipotiroidismo compensado
2.2.4. Hipotiroidismo primario de inicio tardío
2.2.5. Síndrome del enfermo eutiroideo
2.2.1 Hipotiroidismo Primario

Diagnóstico
- En casi todos los recién nacidos con hipotiroidismo primario, la concentración elevada de la TSH es
identificada durante la detección neonatal. Se caracteriza porque los niveles de TSH pueden variar de
moderados (20-50 µUI/ml) a muy elevados (>50 µUI/ml).
- La acción inmediata es importante en el niño que presenta en la detección neonatal un valor de TSH mayor
ó igual a 50 µUI/ml ya que nos indica una probable agenesia tiroidea y por lo tanto existe mayor riesgo de
daño neurológico, por lo que el paciente debe iniciar el tratamiento de inmediato.
- La mayoría de estos pacientes presentan una descompensación progresiva de la función tiroidea
manifestada por una caída de los niveles de T4 y mayor elevación de la TSH durante las primeras semanas
de vida. Por lo tanto, todos los pacientes que en las pruebas confirmatorias cursen con T4 baja y TSH
elevada deben iniciar tratamiento.
36
- Es necesario indicar radiografía de rodilla para vigilar la maduración ósea. Al nacimiento se tienen los
núcleos de osificación en rodilla, pero si no existen se le llama rodilla vacía y esto apoya la sospecha de
agenesia tiroidea.
- Se debe establecer el diagnóstico anatómico mediante la gamagrafía tiroidea.
Tratamiento
Los objetivos son:
- Restablecer y mantener los niveles de hormonas tiroideas para mantener el desarrollo neurológico y
psicomotor y el crecimiento físico normal.
- Alcanzar niveles séricos de T4 en la parte superio
- Ajustar la dosis de levotiroxina de acuerdo al crecimiento del niño y mantener la T4, la T4 libre y la TSH
séricas dentro del rango normal. Evitando la sobredosis.
Generalidades
- El tratamiento de elección es la levotiroxina (T4).
- Se debe establecer continuidad en el tratamiento, una vez iniciado no debe interrumpirse, ya que es de
por vida. En caso de prematuros y recién nacidos cuya condición clínica sea grave, se puede posponer el
tratamiento siempre que se realicen pruebas tiroideas con una frecuencia mínima de cada 2 semanas.
- La dosis tiene que ser administrada diariamente, de preferencia por la mañana para asegurar su correcta
absorción intestinal y no debe mezclarse con la leche.
- Capacitar a los padres sobre la forma adecuada de dosificación, especialmente si tiene que fraccionar la
tableta. Actualmente la única presentación de levotiroxina disponible en el IMSS e
siempre será necesario fraccionar la tableta para los recién nacidos lactantes.
- Prevenir la sobredosificación es tan importante como lograr una adecuada terapia sustitutiva tiroidea.
- Si a un niño, no se le puede establecer un diagnóstico concluyente de hipotiroidismo congénito, queda
como transitorio y se considerara caso confirmado y deberá recibir tratamiento con hormonas tiroideas
durante los primeros 3 años de vida, después de los cuales el tratamiento puede ser suspendido sin riesgo
de daño neurológico y el paciente deberá ser revalorado periódicamente.
- No está indicada la triyodotironina (T3), a pesar de ser la hormona metabólicamente más activa, porque la
mayor parte del cerebro obtiene su T3 por conversión de la T4 circulante dentro de la propia neurona.
Tratamiento del recién nacido a término
-
alcanzar niveles de T4 satisfactorios en un lapso de 1 a 2 semanas, lo que minimiza la exposición del
cerebro neonatal al hipotiroidismo.
- La meta del tratamiento es mantener los niveles séricos de T4 en la mitad superior de los valores normales,
aproximadamente entre 10 - -
- Los niveles de TSH pueden permanecer elevados hasta por un año debido a inmadurez del sistema de
retroalimentación negativa hipotálamo hipofisiaria. En estas condiciones, si los niveles de T4 o T4 libre son
adecuados, la recomendación es mantener los niveles de TSH debajo de 20
- En los siguientes meses y a medida que el niño crece, la dosis de T4 debe ajustarse.
37
- Las dosis recomendadas internacionalmente son:
Edad Levotiroxina
Dosis inicial 10 a 15
0 a 3 meses 8 a 12
3 a 6 meses 7 a 13
6 a 12 meses 6a8
1 a 3 años 4a6
3 a 10 años 3a5
Seguimiento y vigilancia del tratamiento

Para realizar el monitoreo de hormonas tiroideas en lactantes, las recomendaciones de la Academia Americana de
Pediatría son:
Edad Frecuencia
Al iniciar el tratamiento 2 a 4 semanas después
Primer año Cada 1 a 2 meses
Segundo año Cada 2 a 3 meses

1 a 2 veces al año hasta que se complete el crecimiento y
Posteriormente
la pubertad
Meta:
T4T o libre.
Vigilancia clínica
- Para obtener una adherencia al tratamiento, es prioritario brindar una información veraz y lograr una
adecuada comprensión de los padres acerca de la trascendencia del tratamiento y de la necesidad de
terapia sustitutiva requerida para el resto de la vida del niño y del beneficio de evitar el retraso mental.
- Advertir a los padres sobre los datos de sobredosificación como son irritabilidad, taquicardia, diarrea,
hipertermia y diaforesis.
- El niño debe permanecer bajo la vigilancia del pediatra o del endocrinólogo pediatra durante los primeros 6
años de vida en que ocurre el 85% del desarrollo del Sistema Nervioso Central.
- La vigilancia del desarrollo psicomotor es prioritaria. Es recomendable indicar a todos los pacientes
estimulación psicomotriz para minimizar los efectos de la deficiencia intrauterina, cuando menos los
primeros seis meses o cuando se requiera por un mayor tiempo.
- La evaluación del desarrollo mental se recomienda realizarla por un psicólogo mediante la aplicación de
pruebas psicométricas.
38
Control radiológico
Al diagnóstico, se debe solicitar radiografía de rodilla; después de los 6 meses, sólo es suficiente con el estudio de la
mano izquierda (carpo).
2.2.2 Hipotiroidismo Transitorio

- Los niños con hipotiroidismo transitorio tienen niveles séricos bajos de T4 y elevados de TSH en la prueba
de confirmación inicial, los cuales se normalizan posteriormente.
- Si los estudios complementarios (perfil tiroideo o gamagrama) en un niño con hipotiroidismo
transitorio identifican una ectopia tiroidea o un error en la síntesis de T4, el hipotiroidismo se considera
permanente.
- Cuando a un lactante mayor de seis meses se le disminuye por un plazo breve (2-3 semanas) la dosis de
levotiroxina y ocurre una elevación secundaria de TSH por arriba 20 µUI/ml se le considera como
hipotiroidismo permanente.
2.2.2.1 Hipotiroidismo Transitorio del Recién Nacido a Término

Causas
- Deficiencia de yodo en el período neonatal.
- Paso de anticuerpos antitiroideos maternos. Esta condición puede observarse en bebés de madres con
tiroiditis Infocítica crónica pero también puede ocurrir en madres con historia pasada de Enfermedad de
Graves.
- Utilización de medicamentos yodados tópicos en la madre (povidona yodada, como antiséptico vaginal) ó
también puede ocurrir si se aplican antisépticos yodados sobre la piel del bebé.
Tratamiento
- En los casos en los que no está claro si el trastorno es permanente, se recomienda administrar tratamiento
tiroideo hasta los 3 años de edad, el niño deberá ser revalorado para establecer el diagnostico definitivo.
2.2.2.2 Hipotiroidismo Transitorio del Recién Nacido Prematuro

Causas
- Inmadurez del eje hipotálamo hipófisis tiroides.
- Menor sensibilidad del mecanismo de retroalimentación por inmadurez del eje con una mayor liberación
de TSH.
- Utilización periférica acelerada de hormonas tiroideas como parte de la respuesta metabólica en el estrés
(síndrome del enfermo eutiroideo).
Diagnóstico
La situación funcional del recién nacido pretérmino puede ser muy variable.
- Pueden ocurrir situaciones de hipotiroxinemia transitoria (T4 baja) con TSH normal en las pruebas
confirmatorias hasta en el 50% de los prematuros menores de treinta semanas de edad gestacional.
- La elevación de la TSH en el tamiz neonatal se correlaciona inversamente con el peso al nacer. En la
vigilancia posterior las concentraciones de TSH regresan a lo normal en la mayoría de los casos.
39
Tratamiento
- El tratamiento de la deficiencia transitoria en bebés prematuros aún es motivo de controversia y hasta el
momento no se ha demostrado que determine diferencias significativas en supervivencia o desarrollo
psiconeurológico, pero el criterio internacional es que el niño debe recibir tratamiento.
-
- En el caso de hipotiroidismo permanente el tratamiento con hormonas tiroideas debe continuarse toda la
vida.
- El prematuro es más sensible a la sobredosificación, ya que las manifestaciones clínicas son más notorias y
la ganancia de peso se afecta rápidamente.
2.2.3 Hipotiroidismo Compensado

El término hipotiroidismo compensado ó hipotiroidismo subclínico, se reserva a los pacientes que en las
pruebas confirmatorias tienen niveles elevados de TSH pero con T3 y T4 normales.
Causas
Este cuadro puede observarse en los casos de tiroides ectópica, en que la glándula habitualmente es
hipoplásica y no cubre todos los requerimientos del organismo, por lo que se activa el mecanismo de
retroalimentación negativa y se elevan los niveles de TSH.
Diagnóstico
- Estos pacientes evolucionan clínicamente asintomáticos mientras sus niveles de T4 permanezcan en límites
normales.
- La TSH puede persistir elevada por un período indefinido y mantener una función tiroidea normal, o bien
tales pacientes pueden descompensarse al aumentar los requerimientos por la edad, y desarrollar el cuadro
clínico y bioquímico típico del hipotiroidismo.
- Es imposible predecir el curso que un paciente pueda seguir y por tanto cualquier niño en quien la TSH
persista elevada después de repetir las pruebas tiroideas dos semanas después, debe reevaluarse y recibir
tratamiento, para ajustar la dosis y evitar un estado hipometabólico.
2.2.4 Hipotiroidismo Primario de Inicio Tardío

Se caracteriza por tener un tamiz neonatal normal con disminución paulatina de la función tiroidea y
presentación de síntomas clínicos en los siguientes meses de la vida. En niños con síndrome de Down, la
prevalencia es 28 veces superior a la de la población general, por lo que en ellos se recomienda revalorar la
función dentro de los seis primeros meses de vida.
Causas
La etiología se desconoce pero se ha postulado un retraso en la respuesta de elevación de TSH.
Diagnóstico
La elevación de la TSH ocurre semanas o meses después de la disminución de la T4.
Tratamiento
El mismo que para el hipotiroidismo permanente.
40
2.2.5 Síndrome del Enfermo Eutiroideo

Se caracteriza por disminución de la actividad tiroidea como parte de la respuesta metabólica de adaptación al
estrés. Representa un fenómeno transitorio de ahorro de energía.
Causas
- Este síndrome es frecuente en prematuros y en niños a término que nacieron mediante distocia o con
patologías agregadas.
- Desde hace más de 30 años se sabe que los niveles circulantes de hormonas tiroideas descienden durante
cualquier enfermedad intercurrente incluyendo la desnutrición.
- Mientras más grave la enfermedad intercurrente (sepsis, hipoxia, trauma) más bajos los niveles de T3 y T4.
- También el ayuno, y más específicamente la deprivación de carbohidratos inhibe rápidamente la
transformación periférica de T4 a T3. El resultado es una disminución en el metabolismo basal.
Diagnóstico
Habitualmente se caracteriza por concentraciones de T3 y T4 debajo de lo normal, con niveles de TSH
normales o bajos.
Tratamiento
La razón del interés en este síndrome, es que no requieren tratamiento tiroideo, ya que la condición es
transitoria y los niveles hormonales se normalizarán al resolverse la enfermedad intercurrente.

Médico Familiar, Médico No Familiar (Epidemiólogo) y Otro Personal de Salud:
Además de lo referido en el capítulo de detección seguimiento y control, las actividades a realizar son:
- Los hijos de madre hipertiroidea que recibió metimazol pueden presentar hipotiroidismo transitorio por lo
que requieren de mayor vigilancia y repetir tamiz en 2 semanas.
- Realizar la vigilancia y seguimiento clínico del paciente preescolar y escolar antes de los 6 meses cuando
disminuya la velocidad de crecimiento a menos de 3 cm por semestre (velocidad normal 0.5 cm/mes).
Parámetros de Crecimiento Normal

Edad Ganancia Estatural
1 a 4 meses 3 cm por mes
1 año 20-25 cm (ganancia Total)
2 a 3 años 10-15 cm por año
4 a 9 años 6 cm por año (0.5 cm por mes)
Mujer: acelera la velocidad de crecimiento un año antes de la menarquia

10 a 12 años
Hombre: acelera la velocidad de crecimiento dos años después de aparecer el primer signo de la pubertad
Ganancia puberal total
La duración promedio de la pubertad es
Mujer: 14 a 16 cm
de 6 años
Hombre: 20 a 25 cm
41
- Ante un resultado positivo de tamiz neonatal se debe proceder según el siguiente algoritmo:
Tamiz Neonatal
Hipotiroidimo
(3er al 5to día)
TSH < UI/ml TSH >10 UI/ml

Prueba negativa Caso probable
Localización del paciente

envió a segundo nivel de
atención
Perfil tiroideo
Control de niño Caso descartado Caso confirmado

sano TSH y T4 normales TSH elevado y T4baja
Tratamiento con levotiroxina
Vigilancia del crecimiento y desarrollo

y ajuste de levotiroxina con base a
controles de hormonas tiroideas

(Epidemiólogos, Pediatra o Endocrinólogo-Pediatra y Personal de Salud)
Además de lo referido en el capítulo de detección, seguimiento y control, otras actividades que se deben
realizar:
Si llega a consulta un recién nacido o lactante derivado por un tamiz neonatal positivo, o que no le fue practicado
el tamiz neonatal y presenta datos clínicos sugestivos de hipotiroidismo congénito debe:
- Solicitar al laboratorio la toma de muestra sérica para hormonas tiroideas.
-
tableta) en espera del resultado confirmatorio.
En niños con hipotiroidismo congénito comprobado:

1. Ajustar dosis de levotiroxina para mantener niveles
42
2. Realizar valoración pediátrica con registro de peso, talla, perímetro cefálico y del neurodesarrollo con la
siguiente frecuencia:
Edad Frecuencia
0 - 6 meses Mensual
6 - 12 meses Bimensual
1 - 3 años Trimestral
3 - 6 años Cuatrimestral
3. Efectuar el control con pruebas de función tiroideas con la siguiente frecuencia:
Pruebas de función tiroidea Frecuencia

Para corroborar los niveles de T4 se encuentran por
Al mes de iniciado el tratamiento
En el primer año Cada 1 a 2 meses
En el segundo año 2 a3 meses
Del tercer año en adelante Cada 6 meses
Con más frecuencia si el paciente:

- Desacelera su velocidad de crecimiento (probablemente requiere aumento de dosis).
- Presenta datos de sobredosificación crónica.
4. Estimulación psicomotriz desde el diagnóstico.

5. Referir para evaluación a medicina física y rehabilitación y a psicología.
6. A medida que el niño crece la dosis de levotiroxina requerirá de ajuste periódico, determinado por la
velocidad de crecimiento y el resultado de las pruebas tiroideas. No esperar a que un niño presente datos
clínicos de mixedema, constipación, etc., para hacer un ajuste de dosis.
Debe incrementarse la dosis cuando Debe disminuirse la dosis cuando

 La velocidad de crecimiento de los últimos 4  Se presentan datos de sobredosificación crónica
meses es inferior a 1 cm por mes en los primeros (como irritabilidad, pérdida de peso, taquicardia,
dos años de vida o inferior a 0.5 cm después de esa cuadros diarreicos frecuentes, crecimiento más
edad rápido del normal, aceleración de la edad ósea)
 Los niveles de TSH se elevaron por arriba de lo
 Los niveles de T4 están arriba de 12 g/dl
normal.
7. Solicitar edad ósea (radiografía de mano/carpo) una vez al año o antes si se sospecha sobredosificación.
43

Revisar lo referido en el capítulo de detección, seguimiento y control.
2.4 Educación Para la Salud

2.4.1 Recomendaciones para los padres
Además de lo referido en el capítulo de detección, seguimiento y c ontrol:
- El tratamiento con hormonas tiroideas (levotiroxina) evita el daño mental.
- La levotiroxina debe administrarse incluso si el niño está enfermo (gripe, faringitis, diarrea, etc.).
- La dosis indicada de levotiroxina debe administrarse molida en una cucharita y mezclada con un poco de
agua. NO ADMINISTRARLA en el biberón o mezclada con leche, se puede dar un poco de agua después de su
ingestión.
- La hora ideal para darle la pastilla al niño es por la mañana (entre 7 y 8 horas.), antes de amamantarlo o
alimentarlo con fórmula láctea.
- A medida que el niño crece la dosis de levotiroxina irá aumentando, su médico le indicará los ajustes del
tratamiento.
- Para vigilar el tratamiento y control del padecimiento, el niño necesitará exámenes de sangre (pruebas
tiroideas).
- La estimulación psicomotriz mejora el desarrollo neurológico de su niño.
- Cumplir con las citas programadas en su Cartilla Nacional de Salud.
Comunique a su médico si su niño presenta los siguientes datos como:
Irritabilidad Estreñimiento
Sudoración excesiva al comer o dormir Intolerancia al frío
No dormir bien o sueño muy ligero Fatigabilidad
Diarrea frecuente Piel seca
No sube de peso Hipotermia
44
2.5 Bibliografía para Hipotiroidismo Congénito
1. Alemzadeh R, Friedman C, Lifschitz F. Is there compensated hypothyroidism in infancy. Pediatrics

1992;90:207-211
2. American Academy of Pediatrics. Recommended guidelines. Pediatric 1993;91:1203-9
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hypothyroidism. Clin Pediatr 1997;36:177-180
6. Dámaso OB, San Pedro SC, Figueroa DR. Examen de tamiz neonatal para el diagnóstico de
hipotiroidismo congénito. Bol Med Hosp. Infant Mex 1995;52:244-248
7. Kok JH, Van Wassener AC, de Vijlder JJM. Thyroxin administration to infants < 30 week in relation to
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8. Fisher AD. Disorder of the thyroid in the newborn and infant. In: Kaplan A. S. Pediatric Endocrinology.
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9. Fisher D A. Effectiveness of newborn screening programs for congenital hypothyroidism: prevalence
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10. Frank JE, Faix JE, Hermos RJ, Klein RZ. Thyroid function in very low birth weight infants: Effects on
neonatal hypothyroid screening. Pediatrics1996;128:549-54
11. Gagne N, Parma J, Deal C, Vassart C, Van Vliet G. Apparent congenital athyreosis contrasting with
normal plasma in the thyroglobulin levéis and associated with inactivating mutations in the
thyrotropin receptor gene: are a athyreosis and ectopic thyroid distinct entities? J Clin Endocrino!
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14. Scmidth BJ, Diamen AJ, Loghin. Grosso NS, editores. Current trends in infant screening. Amsterdam:
Excerpta Medical. 1989:129
45
Atención Integral de
Hiperplasia Adrenal Congénita
(Deficiencia de 21 Hidroxilasa)
Introducción
La Hiperplasia Adrenal Congénita es un conjunto de padecimientos autosómicos recesivos
originados por la deficiencia de alguna de las enzimas necesarias para la biosíntesis del cortisol en
la glándula adrenal. En la actualidad se conocen 5 tipos de Hiperplasia Adrenal Congénita (HAC)
dependiendo de la enzima afectada, pero el 95% de los casos corresponden a deficiencia de 21
hidroxilasa:
1. Deficiencia de 21 hidroxilasa.
2. Deficiencia de 11 beta hidroxilasa.
3. Deficiencia de 3 beta hidroxiesteroide deshidrogenasa.
4. Deficiencia de 17 hidroxilasa.
5. Deficiencia de 20 - 22 desmolasa (Deficiencia de STAR).
Se considera que en México este padecimiento, en particular la deficiencia de 21 hidroxilasa,

ocurre en 1 de cada 12,000 nacidos vivos y que es la principal causa de ambigüedad de genitales
en el recién nacido del sexo femenino y de un elevado índice de mortalidad del recién nacido del
sexo masculino por falta de oportunidad en el diagnóstico y en el tratamiento.
3.1Concepto
Es una enfermedad que resulta de la deficiencia congénita de la enzima 21 hidroxilasa, necesaria para la síntesis
de glucocorticoides (cortisol) en todos los casos y mineralocorticoides (aldosterona) en más del 70 % de ellos. La
deficiencia de cortisol estimula la sobreproducción hipofisiaria de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) por
mecanismo de retroalimentación ue estimula e hiperplasia la corteza adrenal. El sobre estímulo de ACTH
incrementa la producción de los esteroides de las vías metabólicas sin defecto enzimático (andrógenos) e
incrementa la producción de 17 alfa hidroxiprogesterona, precursor previo al bloqueo de la enzima.
46
3.2 Clasificación
3.2.1 Forma Clásica
3.2.1.1 Variedad perdedora de sal
La enzima 21 hidroxilasa es imprescindible para la síntesis de cortisol, por lo que la deficiencia de este
glucocorticoide estimula la producción de hormona liberadora de corticotropina (CRH) a nivel hipotalámico y de
ACTH en adenohipófisis a través de un mecanismo de retroalimentación negativa.
Si la actividad enzimática es menor del 1% de lo normal, la síntesis de mineralocorticoide también se ve afectada.

De éstos, el más importante es la aldosterona, esta actúa en el riñón, a nivel del túbulo contorneado distal,
favoreciendo la retención de sodio y agua y eliminando potasio así como regulando la reabsorción de
bicarbonato. La sobreestimulación de la corteza adrenal lleva a un incremento en la síntesis de andrógenos
adrenales, ya que al no requerir la enzima 21 hidroxilasa, ésta es la única vía de la esteroidogénesis adrenal que
no se ve afectada (figura 1). Por lo tanto, los recién nacidos afectados con HAC por la forma clásica de deficiencia
de 21 hidroxilasa variedad perdedora de sal presentan un incremento en la producción de andrógenos de origen
adrenal, deficiencia de cortisol y de aldosterona. La falta de oportunidad en el diagnóstico y tratamiento puede
ocasionar crisis adrenal, considerada como la causa principal de muerte por este padecimiento.
3.2.1.2 Variedad virilizante simple
La deficiencia enzimática, al igual que la variedad perdedora de sal, se presenta desde la etapa intrauterina. En
este caso existe actividad parcial en la enzima 21 hidroxilasa que permite la síntesis de mineralocorticoides,
suficiente para no traducir una forma perdedora de sal. Por lo tanto, las manifestaciones de hipocortisolismo son
menos severas y no presentan datos de deficiencia de aldosterona, aunque al igual que la variedad perdedora de
sal, se presenta hiperandrogenismo que en el sujeto femenino ocasiona ambigüedad genital.
3.2.2 Forma Tardía
La deficiencia enzimática se hace evidente hasta la etapa postnatal, por lo que hombres y mujeres afectados son
asintomáticos al nacimiento. La deficiencia parcial de la enzima 21 hidroxilasa permite una síntesis de cortisol y
aldosterona normal gracias al sobreestímulo de la hormona ACTH, pero se presenta virilización postnatal.
3.2.3 Forma Críptica
Es asintomática, es decir sin virilización ni pérdida salina y presenta elevación de andrógenos solo con estímulo
supra fisiológico de ACTH.
3.3 Diagnóstico Clínico

3.3.1 Forma Clásica Variedad Perdedora de Sal
Se presenta deficiencia en la síntesis de cortisol y de aldosterona:
- El hipocortisolismo puede traducirse en hipoglucemia, hipotensión, diarrea, vómito e incremento en la
susceptibilidad a infecciones.
- La deficiencia mineralocorticoide o hipoaldosteronismo da la característica de forma perdedora de sal,
manifiesta entre la primera y segunda semana de vida en la mayoría de los casos con deshidratación, falla
en el crecimiento, hiponatremia, hiperkalemia y acidosis metabólica.
47
Esta es la variedad con la deficiencia más severa en la actividad de la enzima 21 hidroxilasa y por tanto, de la
producción glucocorticoide y mineralocorticoide, el diagnóstico inoportuno puede llevar a una crisis adrenal que
pone en peligro la vida del recién nacido.
Figura 1. Esteroidogénesis adrenal. En los casos de deficiencia de 21 hidroxilasa variedad perdedora de sal, la línea continua
señala la función adrenal que se encuentra conservada y sobreestimulada por la hormona
adrenocorticotrópica elevada por retroalimentación negativa a nivel hipotálamo hipofisaria secundario a
niveles bajos de cortisol (línea punteada). El resultado es una sobreproducción de precursores androgénicos. En
caso de variedades no perdedoras de sal, la producción de aldosterona se conserva.
La deficiencia de 21 hidroxilasa se presenta desde el primer trimestre de vida intrauterina, cuando se lleva a cabo
la diferenciación sexual normal. En caso de que el producto afectado sea de sexo femenino, el hiperandrogenismo
a nivel genital puede ocasionar desde clitoromegalia en diferentes grados con o sin escrotalización de labios
mayores hasta una apariencia prácticamente indistinguible de los genitales de un sujeto masculino. Si el sujeto
afectado es de sexo masculino, la diferenciación genital se presenta normalmente, aunque el hiperandrogenismo
puede condicionar cierto grado de macrogenitosomia. En recién nacidos de ambos sexos, el incremento en los
niveles de ACTH por la deficiencia en el cortisol, estimula los receptores a nivel de piel y explica la
hiperpigmentación, presente en la mayoría de los casos, más evidente a nivel genital y pezones.
48
3.3.2 Forma Virilizante Simple
En este caso, existe actividad parcial en la enzima 21 hidroxilasa que permite la síntesis de cortisol y
mineralocorticoides, suficiente para no traducir datos de hipocortisolismo o pérdida de sal. La diferenciación
genital externa puede verse afectada en igual forma que la variedad perdedora de sal. En ausencia de otros datos
clínicos, casos extremos de virilización de sujetos del sexo femenino pueden llevar a una asignación sexual errónea.
De persistir, el hiperandrogenismo puede producir mayores datos de virilización en la mujer o franca pubertad
precoz en el varón afectado, con deterioro en el pronóstico de talla final adulta.
3.3.3 Forma Tardía
La deficiencia enzimática es parcial, suficiente para que la vía glucocorticoide y mineralocorticoide no se vean
afectadas en la etapa intrauterina y los primeros años de vida. Cursa con virilización postnatal, habitualmente
después de los 6 años de edad o en la adolescencia y no presenta pérdida salina. Los varones afectados antes de los 9
años de edad presentan pubertad precoz periférica. Posteriormente puede manifestarse por acné severo o
alteraciones en la fertilidad. En las mujeres, se observan diferentes grados de virilización (acné, hirsutismo,
clitoromegalia, cambios de voz) y alteraciones menstruales
3.3.4 Forma Críptica
Es asintomática, es decir sin virilización ni pérdida salina y presenta elevación anormal de 17-OHP4 y testosterona
solo con estimulo suprafisiológico (prueba farmacológica de estimulación con ACTH).
Hiperplasia adrenal congénita por deficiencia de 21 hidroxilasa
Datos clínicos al Edad de inicio de Alteraciones Tratamiento

Tipos
diagnóstico manifestaciones clínicas bioquímicas
Varón: genitales
↓ Na+
normales
↑ K+
Mujer: genitales Las alteraciones genitales al Cortisol o su equivalente
Acidosis
Forma clásica ambiguos. nacimiento + Fludrocortisona.
metabólica
variedad: En ambos, La pérdida de sal evidente Alteraciones
Cortisol normal o
hiperpigmentación, entre la 1° y 2° semana de hidroelectrolíticas
bajo
Perdedora de sal deshidratación, vida o antes en caso de severas requieren
17OHP4 elevada
hipotensión, exponerse a estrés corrección parenteral
Testosterona
hipoglucemia, diarrea y
elevada
vómito
Forma clásica
Cortisol normal
variedad: Varón: genitales
17-OHP4
normales
Al nacimiento. elevada, Cortisol o su equivalente
No perdedora de Mujer: genitales
Testosterona
sal o virilizante ambiguos
elevada
simple
Varón: pubertad precoz,
acné.
Forma clásica Después del nacimiento
Mujer: acné, hirsutismo,
variedad generalmente a partir de la Cortisol o su equivalente
clitoromegalia,
Tardía etapa escolar
alteraciones
menstruales
49
3.4 Diagnóstico de Laboratorio

En caso de tamiz neonatal positivo, o presencia de datos clínicos sugestivos de sobreproducción androgénica,
hipocortisolismo o hipoaldosteronismo, se requiere la determinación plasmática por radioinmunoensayo (RIA)
de: niveles de 17-OHP4, androstendiona, testosterona, cortisol, además gasometría arterial y cuantificación de
electrolitos séricos entre la primera y segunda semana de vida extrauterina o en cualquier momento que el
neonato presente síntomas.
En los casos probables de HAC con resultado de 17-OHP4 mayor a 100 ng/ml, el médico pediatra lo debe
considerar potencialmente un caso variedad perdedora de sal con alto riesgo de muerte y mantener un
control estricto del paciente.
3.4.1 Toma y envío de muestras al Centro de Referencia Nacional para el Diagnóstico de HAC , IMSS:
- Paciente en ayuno 2 a 4 horas.

- Se colectan 3 ml de sangre venosa sin aditivo o anticoagulante (tubo con tapón rojo).
- Esperar de 15 a 20 minutos ó hasta la coagulación completa de la sangre.
- Separar de inmediato mediante centrifugado de la muestra a 2500 rpm por 10 minutos.
- Separar de 0.5 a 1 mililitro del suero y colocarlo en un tubo de plástico con sello de rosca identificado
perfectamente y congelarlo.
- Mantener la muestra a temperatura de congelación a (-2° C) hasta su envío y entrega al Servicio de Medicina
Nuclear del CMN Occidente, Jalisco.
- La etiqueta del tubo debe llevar los siguientes datos: Fecha de la toma, nombre completo del paciente,
número de seguridad social, Unidad de Medicina Familiar de Adscripción y Delegación (ver anexo 6).
3.4.2 Estudios Complementarios
Los pacientes con ambigüedad genital representan una urgencia médica y social, por lo que los estudios
encaminados a conocer el sexo del paciente deberán iniciarse desde la primera valoración en presencia de
alteraciones en la diferenciación genital y/o en caso de un neonato aparentemente varón en quien no se logran
palpar gónadas los estudios a realizar son: cromatina sexual en frotis de mucosa bucal y cariotipo en sangre
periférica. La primera está disponible casi en forma inmediata y solamente requiere personal entrenado en su
búsqueda y constituye una buena herramienta inicial para conocer el sexo genético del neonato afectado, pero
no sustituye el resultado definitivo del cariotipo.
3.4.3 Control Radiológico
Desde el punto de vista diagnóstico, los estudios radiológicos simples no evidencian algún dato específico de HAC
pero constituyen un elemento imprescindible para el seguimiento y control médico.
- El ultrasonido pélvico y la genitografía están indicados en caso de ambigüedad genital, una vez que el neonato
se encuentra estable. A través de la introducción de medio de contraste por el (los) orificio(s) perineales
presentes, para conocer el grado de diferenciación del conducto vaginal y uretral así como la identificación y
el grado de desarrollo de los genitales internos femeninos (tercio superior de vagina, útero y trompas). En la
HAC por deficiencia de 21 hidroxilasa, la diferenciación genital interna está conservada, acorde al sexo
genético (masculino o femenino).
50
- Edad ósea: No se requiere para el diagnóstico, sin embargo se utilizan en el seguimiento del crecimiento
(como se describe en el capitulo de Hipotiroidismo Congénito). El hiperandrogenismo de cualquier origen
acelera la maduración biológica lo que se refleja en la edad ósea radiológica incrementada. Las radiografías
indicadas dependen de la edad cronológica del paciente (ver edad ósea en guía de hipotiroidismo) y se
requieren realizar cada 2 años de acuerdo a evolución clínica y bioquímica, para evaluar si la progresión en
respuesta al tratamiento es la adecuada (Edad ósea /edad cronológica debe ser lo más cercano a 1) e
identificar la presencia de datos de sobredosificación glucocorticoide (osteopenia).
3.5 Tratamiento
El tratamiento médico debe iniciarse en cuanto se realice el diagnóstico o en caso de fuerte sospecha clínica (ver
esquema) una vez que se tome la muestra para determinaciones hormonales, incluso en ausencia de resultados de
laboratorio.
3.5.1 Tratamiento de la Crisis Adrenal
3.5.1.1 Corrección del desequilibrio hidroelectrolítico
Con monitoreo de signos vitales y control de líquidos estricto, deberá corregirse la hipoglucemia, deshidratación,
hiponatremia e hiperkalemia.
3.5.1.2 Aporte glucocorticoide en dosis de estrés
Deberá administrarse un bolo intravenoso inicial de 100 mg/m 2 de superficie corporal (SC) de hidrocortisona,
para continuar con 50-80 mg/m2/día en infusión continúa. Las alteraciones agudas secundarias a la
deficiencia mineralocorticoide se corrigen con aporte hidroelectrolítico. La hidrocortisona (y no la dexametasona),
sobretodo a dosis de estrés como las requeridas durante una crisis adrenal, proporcionan efecto
mineralocorticoide.
3.5.2 Tratamiento de Mantenimiento.
Está indicado de por vida y los objetivos son:
3.5.2.1 Sustituir las deficiencias endócrinas de cortisol en todos los casos y de aldosterona en la variedad
perdedora de sal
La deficiencia de cortisol se suple con la administración vía oral de cortisol o su equivalente a dosis mayores que
la fisiológica, entre 8-15 mg/m2/día en la mayoría de los casos. La dosis de cortisol deberá incrementarse en caso
de crisis adrenal (100 mg/m2/día) o de estrés quirúrgico o infeccioso leve a moderado o que se acompañe de
fiebre (30-60 mg/m2/día).
- El compromiso de la vía oral por el problema de fondo (intolerancia a la vía oral, cirugía programada, etc),
requiere la administración sustitutiva intravenosa o intramuscular de la hormona.
51
Metil-
Glucocorticoide Hidro- Dexa- Fludro-
Cortisol Prednisona prednisolon
s disponibles cortisona metasona cortisona
a
1 mg de ~ 30mg de
1 mg de 1 mg de 4 mg de 5 mg de
glucocorticoide cortisol
cortisol cortisol cortisol cortisol
equivale a
Vía de IM o IV Vía Oral o IV Vía Oral

Vía Oral o IM
administración, continua, con Vía Oral 1/día o en 1/día
Vía oral 3/día 2/día.
número dosis al bolo inicial en 2/día bolos
día caso de crisis
Dosis 0.1-0.2
10 a 15 mg/m2 SC de cortisol o equivalente mg/día
recomendada
- El cortisol es el tratamiento ideal. Se señalan otras opciones terapéuticas y su equivalente.

- La aldosterona se suple con la administración de la fludrocortisona vía oral en una dosis diaria de 0.1 a 0.3
mg/día en menores de un año. Posteriormente, la dosis requerida varía de 0.05 a 0.2 mg diarios. Pueden
requerirse suplementos de sodio (15-50 mEq/día) en niños menores de 2 años.
3.5.2.2 Evitar la sobreproducción androgénica
El tratamiento de la sobreproducción androgénica es la adecuada sustitución glucocorticoide y

mineralocorticoide si así se requiere, de manera que desaparezca el estímulo para la sobreproducción de
CRH y ACTH a nivel hipotálamo hipofisario y no se sobreestimule la producción a nivel de la vía adrenal
androgénica.
3.5.3 Tratamiento Quirúrgico

Dirigido a pacientes femeninas afectadas que presentan genitales ambiguos. Su objetivo es lograr una apariencia
y funcionalidad acorde al sexo asignado. Se programa de acuerdo a las alteraciones a nivel genital. La
clitoromegalia debe resolverse en los primeros meses de vida, si las condiciones de la paciente lo permiten, ya
que puede generar en los padres y en la paciente dudas en la asignación sexual. Aunque el manejo reconstructivo
es esencial, en el caso de los pacientes con ambigüedad genital se requiere la participación de un equipo
multidisciplinario, que incluye al endocrinólogo, urólogo pediatra, genetista y psicólogo.
3.5.4 Manejo Emocional
En caso de ambigüedad genital, los estudios diagnósticos complementarios deberán realizarse a la brevedad
posible, considerando que la asignación sexual es una urgencia social. Los familiares deberán recibir apoyo
psicológico y resolver las fantasías que puedan generarse en los padres y otros familiares por las características
genitales externas del neonato afectado y la posibilidad de recurrencia en embarazos futuros.
3.6 Seguimiento y Control Médico

El paciente podrá ser manejado en forma ambulatoria una vez que:
- El desequilibrio hidroelectrolítico esté resuelto.

- Se instale la sustitución glucocorticoide y mineralocorticoide (ésta última en caso de variedad perdedora de
sal).
52
- El familiar tenga conocimiento del manejo ambulatorio requerido en caso de estrés (principalmente
infeccioso) o intolerancia a la vía oral que no requiera hospitalización. Incluye la administración de doble o
triple de la dosis habitual en caso de diarrea o infección acompañada de fiebre durante las 24-48 horas que
requiera la autoremisión del cuadro o la respuesta al manejo médico instalado.
- La sustitución glucocorticoide y mineralocorticoide es de por vida. El paciente debe ser valorado clínica y
bioquímicamente al mes de edad y cada 3 meses, idealmente por un médico pediatra y/o un especialista en
endocrinología. Los criterios de tratamiento adecuado incluyen:
3.6.1 Características Clínicas
El paciente no debe presentar datos clínicos de hipocortisolismo (astenia, adinamia, hipoglucemias, hipotensión,
falla en el crecimiento intolerancia a estrés banal) e hipoaldosteronismo (hipotensión, episodios de
deshidratación, hambre de sal) en condiciones habituales y de estrés.
- La virilización no progresa e incluso algunos datos pueden mejorar parcialmente (como clitoromegalia).
- La hiperpigmentación disminuye en forma muy evidente desde las primeras semanas de tratamiento. Su
incremento, más evidente en mucosas, zonas de roce y lechos subungueales orienta a subdosificación.
- Debe vigilarse el crecimiento y desarrollo de los sujetos afectados, aunque puede presentarse deterioro en
la talla final, aún cuando el tratamiento ha sido el considerado adecuado. Un crecimiento mayor o menor
que el esperado, sugiere que el (la) paciente se encuentra sub o sobredosificado.
- Es importante que se explore periódicamente su desempeño social y la posibilidad de alteraciones
psicológicas por inquietudes de los padres o alteraciones genitales no resueltas.
3.6.2 Criterios Bioquímicos
Incluyen electrolitos séricos normales, actividad plasmática de renina, testosterona y androstendiona normal para
la edad y sexo y valores de 17 hidroxiprogesterona plasmática menores de 5 ng/ml en caso de sustitución con
cortisol. De utilizarse algún glucocorticoide equivalente, es suficiente si la 17 hidroxiprogesterona se mantiene
por debajo de 10 ng/ml para evitar la sobredosificación, siempre y cuando se cumplan los otros criterios de buen
control.
3.6.3 Criterios Radiológicos
La progresión en la edad ósea, si el tratamiento es adecuado, debe ser acorde al tiempo transcurrido. De acuerdo a
los parámetros clínicos y bioquímicos, puede requerirse su realización cada 1-2 años.
Velocidad de
ES 17-OHP4
crecimiento y Presión Pigmentación de
Edad Edad ósea
ganancia Arterial la piel y mucosas
APR
ponderal
1 mes 1 mes de tratamiento
3-24 meses Trimestral Cada 2 años

según
>2 años Cuatrimestral evolución
ES (electrolitos séricos), APR (actividad plasmática de renina), 17-

(testosterona).
53
3.6.4 Estrategias Específicas
- En caso de no contar con pruebas confirmatorias y en presencia de alteraciones hidroelectrolíticas no

atribuibles a otro problema de fondo, el paciente deberá recibir tratamiento con cortisol o alguno de
sus equivalentes, con la precaución de guardar 2 mL de suero congelado para la ulterior
determinación hormonal.
- En caso de resultado positivo en el tamiz neonatal se debe proceder según el siguiente algoritmo:

3.7.1 Primer Nivel de atención
Ver capítulo de detección, seguimiento y control.
54
3.7.2 Segundo Nivel de Atención

Además de lo referido en el capítulo de detección seguimiento y control, el médico pediatra ó endocrinólogo debe
realizar:
- Atender en forma prioritaria a los sujetos con tamiz neonatal positivo o con datos clínicos de
hipocortisolismo, hipoaldosteronismo o alteración genital.
- Realizar la determinación urgente de electrolitos séricos con corrección hidroelectrolítica si así se requiere.
- Solicitar la determinación de 17-OHP4, testosterona y cortisol. En base al cuadro clínico y alteraciones
electrolíticas, en caso de que se considere que requiere iniciar sustitución glucocorticoide antes de contar
con resultados, debe guardarse en todos los casos una muestra de > 2 ml de suero para las determinaciones
hormonales confirmatorias. Dicha muestra deberá guardarse congelada hasta su determinación.
- Iniciar tratamiento hormonal en caso de prueba confirmatoria y referir al paciente al tercer nivel de
atención, una vez que su condición de salud se estabilice.
3.7.3 Tercer Nivel de Atención:
- Debe atender en forma prioritaria a todos los sujetos que le sean referidos con alguna (s) de las siguientes
condiciones: tamiz neonatal positivo, datos clínicos o bioquímicos de deficiencia glucocorticoide y/o
mineralocorticoide, ambigüedad genital, niveles de 17-OHP4 diagnósticos de Hiperplasia Adrenal
Congénita.
- En espera de resultados confirmatorios, iniciar tratamiento médico si así lo considera, hasta que se descarte
o confirme el diagnóstico.
- Proporcionar manejo y seguimiento de todos los casos confirmados de Hiperplasia Adrenal Congénita.
- Valorar el envío al segundo nivel de atención para continuar el manejo y seguimiento de algunos pacientes
con HAC, con revaloraciones semestrales.
(Ver capítulo de detección seguimiento y control)
3.8 Educación Para la Salud

Además de lo referido en el capítulo de detección seguimiento y control:

- La hiperplasia adrenal que no recibe tratamiento adecuado puede llevar incluso a la muerte.
- Si se presenta algún cuadro infeccioso leve a moderado, sobretodo si se acompaña de fiebre, el niño debe
recibir el doble o triple de la dosis indicada durante uno o dos días, en espera de que el cuadro infeccioso se
controle.
- Para vigilar el tratamiento, el niño necesitará exámenes de sangre cuando menos en cuatro ocasiones al año
los primeros dos años de vida y después aproximadamente tres veces al año.
- Comuníquese con su médico si su niño presenta datos como:
a) Incapacidad para tomar el medicamento vía oral.
b) Cuadros infecciosos acompañados de fiebre.
c) Aumento en la pigmentación de la piel.
d) Cansancio, decaimiento.
Nota: La hiperplasia adrenal congénita es hereditaria y en una misma pareja, existe un riesgo de 25% en
cada embarazo de que se presente esta enfermedad.
55
3.9. Bibliografía para Hiperplasia Adrenal Congénita
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8. White Pe, Speiser PW. Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. Endocr Rev
2000;21:245-91
56
Atención Integral de la
Fenilcetonuria
Introducción
La fenilalanina (Phe) es un aminoácido esencial que se obtiene de las proteínas de la dieta. La
Phe que no se utilizada en la síntesis de proteínas, se degrada mediante la vía metabólica de la
tirosina (Tyr) por acción de la enzima fenilalanina hidroxilasa (figura 1).
El déficit de la fenilalanina hidroxilasa o de su cofactor tetrahidrobiopterina (BH4), causa
acumulación de Phe en los líquidos corporales y el sistema nervioso central, la gravedad de la
hiperfenilalaninemia depende del grado del déficit de la enzima y puede oscilar desde
concentraciones plasmáticas ligeramente elevadas (2-6mg/dl o 120-
muy elevadas (> 20 mg/dl o > 1200
GTP
NADH2
2
NAD+
5
Dihidroneopterina 3P H2 biopterina 4
3
DIETA 4a-carbinolamina
H4 biopterina tetrahidrobiopterina
Melanina
FENILALANINA 1 TIROSINA Epinefrina
Tiroxina
OH H2 O
Feniletilenamina Fenilpiruvato
Fenillactico fenilacetato 1. Fenilalanina hidroxilasa

Fenilacetato 2. Guanosina trifosfato ciclohidrolasa
3. 6-piruvoiltetrahidropterina sintetasa
4. Carbinolamina deshidratasa
a hidroxi
Fenilacetil 5. Dihidropteridina reductasa
glutamina Fenilacetato
Figura 1. Metabolismo de la Fenilalanina
57
En los lactantes afectados con cifras plasmáticas superiores a 20 mg/dl, el exceso de Phe es
metabolizada por vías alternativas originando fenilacetonas (fenilpiruvato y fenilacetato) que
se excretan por la orina y dan origen al término fenilcetonuria (PKU). Estos metabolitos no
desempeñan ningún papel en la patogenia de la lesión del Sistema Nervioso Central (SNC) y su
presencia en los líquidos corporales expresan la gravedad de la enfermedad. El cerebro es el
principal órgano afectado por la hiperfenilalaninemia, que interfiere en el transporte de otros
aminoácidos neutros (tirosina, valina, leucina, isoleucina, treonina, triptófano, histidina,
metionina y glutamina) en el cerebro, lesionando en forma irreversible.
4.1 Concepto
La PKU es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva causada por un defecto de la enzima fenilalanina
hidroxilasa, la cual es responsable de la conversión de Phe a Tyr. El defecto de la actividad de la fenilalanina
hidroxilasa ocasiona:
- Aumento de Phe en sangre y tejidos corporales lo cual favorece la producción de metabolitos de

degradación de la Phe, tales como ácido fenilpirúvico y ácido fenilácetico, que son eliminados por la orina y
fluidos corporales que les da el olor característico a "ratón mojado" o "humedad".
- Disminución de la concentración de Tyr en la sangre y los tejidos corporales, por lo que la Tyr llega a ser un
aminoácido esencial en los pacientes con fenilcetonuria, debido a que la Tyr es el precursor de la síntesis de
melanina, catecolaminas y tiroxina.
4.2 Clasificación
Se han descrito 6 variedades clínicas de hiperfenilalaninemia:
4.2.1. Fenilcetonuria clásica

4.2.2. Hiperfenilalaninemia benigna (no PKU)
4.2.3. Hiperfenilalanimenia transitoria
4.2.4. Deficiencias en el cofactor BH4
4.2.5. Deficiencia de la dihidropteridina reductasa
4.2.6. Síndrome de fenilcetonuria materna
4.2.1 Fenilcetonuria Clásica
Causa: Es la deficiencia de fenilalanina hidroxilasa.
- Los pacientes pueden cursar asintomáticos los primeros meses de vida.

- El daño neurológico se presenta en los pacientes no tratados.
- Se manifiesta principalmente como retraso psicomotor en el primer año de vida y grados variables de daño
neurológico irreversible durante la infancia.
- En casi todos los recién nacidos con PKU los niveles de Phe se encuentran elevados y son detectados a
través de la prueba de tamiz neonatal a partir de las 72 horas de vida ya que es necesario que el individuo
haya sido alimentado (por lo menos 20 tomas de leche), en otras palabras, sometido al reto metabólico de
la exposición a la Phe.
- El tratamiento temprano con fórmulas libres de Phe, ha demostrado que evita el daño neurológico.
58
4.2.2 Hiperfenilalaninemia Benigna (No PKU)
Causa: Deficiencia parcial de fenilalanina hidroxilasa, caracterizada por:
- Los pacientes son totalmente asintomáticos.

- Presentan desarrollo intelectual normal, en ocasiones podemos observar hiperactividad sin otros síntomas.
- Se manifiesta en los recién nacidos con niveles elevados de Phe detectados en el tamiz neonatal y pueden
encontrarse metabolitos de la vía alternativa en la orina (ácidos fenilpirúvico, fenilácetico, etc.) apenas
detectables y actividad residual de fenilalanina hidroxilasa entre 10 y 35 %.
- No necesitan tratamiento.
- Es importante monitorizar a las mujeres en edad reproductiva y durante el embarazo ya que tienen riesgo
de desarrollar síndrome de hiperfenilalaninemia materna.
4.2.3 Hiperfenilalaninemia Transitoria
Causa: Multifactorial secundaria a prematurez, inmadurez hepática transitoria, uso de medicamentos (trimetroprim)
o patología renal, caracterizada por:
-
- Algunas ocasiones podemos observar hiperfenilalaninemia con hipertirosinemia e hipermetioninemia
debido a la prematurez, alta ingesta proteica, tirosinemia, galactosemia y/o patología hepática de diferente
etiología.
- El tratamiento está encaminado a corregir la patología primaria, no es necesario usar fórmulas libres de
Phe.
4.2.4 Deficiencias en el Cofactor BH4
Causa: Deficiencia en alguna de las dos enzimas que intervienen en la síntesis de la BH4 (guanosina trifosfato
ciclohidrolasa o 6-piruvoil tetrahidropterina sintetasa).
- Presentan niveles de Phe en suero extraordinariamente variables de >2.5 hasta 60 mg/dl.

- Tienen alta incidencia de cesárea, son pequeños para edad gestacional, sin microcefalia, típicamente
presentan entre 1 a 2 meses de vida estrabismo alterno, pueden presentar opsoclonus, irritabilidad,
episodios de sudoración profusa e hipertermia. A los 5-7 meses de vida retraso psicomotor severo con
hipotonía central e hipertonía periférica que aumenta, episodios distónicos, mioclonías, trastornos del
sueño e hipertermia central.
- Representan menos del 2% de las hiperfenilalaninemias neonatales.
- El tratamiento requiere de una dieta restringida en Phe.
4.2.5 Defectos en la Dihidropteridina Reductasa (DHPR)
Causa: Defectos en el reciclado del cofactor BH4 en la que intervienen las enzimas carbinolamina deshidratasa y
dihidropteridina reductasa.
- Se observan niveles de Phe entre 2.5 y 6 mg/dl (150 a 360 µmol/L).

- Presentan crecimiento adecuado para edad gestacional.
- Desde los 2-3 meses pueden presentar sintomatología semejante a la deficiencia de BH4 a la que se añade
microcefalia progresiva, parálisis bulbar, alteración de las funciones corticales y crisis convulsivas.
59
4.2.6 Síndrome de Fenilcetonuria Materna
Causa: Mal control de Phe mayor de 6 mg/dl antes y durante el embarazo de madres con fenilcetonuria o algún otro
tipo de hiperfenilalaninemia.
- Es un trastorno grave que resulta de un mal control de los niveles de Phe en la madre durante el embarazo.
Los niveles de Phe elevados durante el embarazo pueden ser teratogénicos y causar en el feto
malformaciones cardiacas, microcefalia, retardo psicomotor, dismorfismo facial y retardo en el crecimiento
intrauterino y postnatal.
- El tratamiento preventivo para el síndrome de fenilcetonuria materna se basa en que toda mujer en edad
reproductiva, conocida con fenilcetonuria o hiperfenilalaninemia mantenga niveles de Phe por debajo de 6
mg/dl (< 360 µmol/L) antes de la concepción y durante el embarazo.

Fenilcetonuria Clásica (PKU)
El lactante afectado es normal en el momento del nacimiento. El retraso mental surge gradualmente y puede no
ser evidente en los primeros meses de vida, es grave y requieren atención médica.
Las manifestaciones clínicas de la PKU clásica se observan en muy pocos pacientes nacidos en países que cuentan
con programas de detección neonatal para PKU.
Las manifestaciones clínicas de los niños con PKU sin tratamiento son retraso mental irreversible y uno o más de
los siguientes datos clínicos: espasticidad, ataxia, cuadriparesia, trastorno de alimentación, agresividad,
convulsiones, hiperactividad, movimientos involuntarios, balanceo rítmico, atetosis, automutilaciones y
trastornos psiquiátricos semejantes a la esquizofrenia; olor característico a moho de la orina y el sudor; eczema,
hipopigmentación de ojos, piel y tegumentos y actividad eléctrica cerebral anormal. Otros hallazgos frecuentes
son: microcefalia, maxilares prominentes con espaciamiento de los dientes, hipoplasia del esmalte y retraso del
crecimiento. En ocasiones se presenta como síntoma inicial vómitos graves que conducen a un diagnóstico
erróneo de estenosis pilórica. Aproximadamente el 25% tienen crisis convulsivas y más del 50% tienen
alteraciones en el electroencefalograma.
En la exploración física no se encuentran hallazgos específicos, la mayoría de estos lactantes presentan una
complexión más pequeña que los hermanos sanos, manifiestan un exantema seborreico o eccematoso que suele
ser leve y desaparece al crecer el niño, algunos de estos niños tienen un olor desagradable a ácido fenilacético
que se ha descrito como a "ratones" o "moho" o son hipertónicos, con reflejos tendinosos profundos hiperactivos.
El diagnóstico oportuno y una intervención nutricional temprana y permanente ha resultado en niños con
inteligencia normal, muchos pacientes tratados en países con programas de tamiz neonatal han logrado
terminar estudios universitarios. Diferentes estudios han mostrado que los niños que abandonaron la dieta y los
que tuvieron pobre control metabólico ó aquellos a quienes se les suspendía la dieta restringida en Phe tenían un
coeficiente intelectual (IQ) menor y pobre aprovechamiento escolar, además deterioro neurológico, trastornos
mentales, cambios anatómicos en la sustancia blanca y problemas psiquiátricos en comparación con niños de la
misma edad con PKU que continuaban con la dieta restringida en Phe.
60
La clasificación de la fenilcetonuria clásica se basa en los niveles séricos de Phe (Tabla 1), que indirectamente
nos indica el grado de severidad de la deficiencia de la actividad residual de la enzima fenilalanina hidroxilasa, y
se relaciona con la aparición más temprana de los síntomas y la gravedad de los mismos. Asimismo tiene
implicaciones terapéuticas que se detallan mas adelante.
Tabla 1. Clasificación de la PKU.
PKU clásica Phe mg/dl

Severa > 30 > 1800
Moderada > 20 – 30 > 1200 - 1800
Leve 7 – 20 430 - 1200
4.4 Diagnóstico de laboratorio

4.4.1 Diagnóstico de Certeza
En todos los recién nacidos con tamiz neonatal positivo para hiperfenilalaninemia, en pacientes con
antecedente de hermanos fenilcetonúricos o en los pacientes con manifestaciones clínicas de la enfermedad se
debe realizar cuantificación de Phe y Tyr a través de cromatografía de líquidos de alta resolución en sangre
venosa (HPLC: High Performance Liquid Chromatography). Los niveles de Phe mayores de 7 mg/dl y Tyr baja son
base suficiente para fundamentar el diagnóstico de PKU clásica.
Nota: La muestra sanguínea debe procesarse inmediatamente después de ser tomada para extraer
suero o plasma (volumen mínimo 1 ml de suero o plasma) y preservar mediante congelación y
asegurando el envío inmediato bajo estas mismas condiciones (caja de poliuretano con
congelante apropiado) al laboratorio de referencia mas cercano a su lugar de origen. Los formatos
de envío deben consultarse y requisitarse de acuerdo a los requerimientos de cada laboratorio de
referencia.
- En la deficiencia del cofactor tetrahidrobiopterina (BH4) los niveles de Phe en suero son
extraordinariamente variables >2.5 hasta 60 mg/dl.
- En la deficiencia de Dihidropteridina reductasa (DHPR) se observan niveles de Phe entre 2.5 y 6 mg/dl (150
a 360 µmol/L).
4.4.1.1. Diagnóstico diferencial

Para hacer diagnóstico diferencial entre la PKU clásica y las hiperfenilalaninemias es necesario realizar análisis
de biopterina (B) y neopterina (N) en sangre y orina a través de HPLC (High Performance Liquid
Chromatography). (Tabla 2).
El análisis enzimático de la Dihidropteridina reductasa (DHPR) en eritrocitos se utiliza para diagnóstico diferencial
entre la deficiencia de la DHPR y la PKU.
Hay muy pocos laboratorios a nivel mundial que actualmente pueden ofrecer el estudio de biopterina y neopterina,
la cuantificación de la DHPR prácticamente solo se realizan para investigación.
61
4.4.1.2. Análisis de DNA:
Se puede realizar análisis de DNA con propósitos de investigación. En últimos años se han realizado con fines de
pronóstico ya que se ha encontrado asociación de algunas mutaciones a buena respuesta a tratamiento con
tetrahidrobiopterina (V245A, E390G), otras con respuesta inconsistente (F39L, D415N, R158Q y I65T) y otras a
mala respuesta (Y414C, L48S y R261Q).
Tabla 2. Diagnóstico diferencial de las hiperfenilalaninemias.
DEFICIENCIA DHPR BIOPTERINAS EN PTERINAS EN

ENZIMATICA ERITROCITARIA SANGRE ORINA
Fenilalanina hidroxilasa
Normal Normal o aumentada Normal o aumentadas
(PKU)
Dihidropteridina reductasa
Disminuida Normal Normal o aumentadas
Guanosina trifosfato
Normal Disminuida B/N normal
ciclohidrolasa
6-piruvoil
Normal Disminuida B/N disminuido
tetrahidropterina sintetasa
B/N disminuido
Pterina carbinolamina
Normal Disminuidas Aumento 7‐biopterina
deshidratasa
en orina
4.4.1.3. Diagnóstico Prenatal:
La medición de actividad de la fenilalanina hidroxilasa en biopsia de placenta o análisis de DNA a través enzimas
de restricción RFLP (Restricted Fragments Length Polymorfism), se ha ofrecido como diagnóstico prenatal en
parejas heterocigotas para PKU.
4.4.2.1 Ácidos orgánicos en orina por Cromatografía de Gases con Acoplamiento de Masas en
Orina
- Es un estudio complementario para fenilcetonuria y ayudará para detectar la presencia de los ácidos
fenilpirúvico, fenilacético y fenilacetilglutamina que revelan el bloqueo de la actividad de la fenilalanina
hidroxilasa y el catabolismo de la Phe a través de vías metabólicas alternativas.
- Los ácidos orgánicos en la deficiencia del cofactor son muy variables.
4.4.2.2 Resonancia Magnética (RM)
- En los pacientes con PKU se pueden encontrar imágenes de hiperintensidad en la sustancia blanca
periventricular en T2.
- En la deficiencia de la BH4 suele ser normal.
- En los defectos de la DHPR se puede encontrar atrofia cortical severa y posteriormente lesiones
desmielinizantes difusas y calcificaciones en los ganglios básales.
62
4.4.2.3 Electroencefalograma (EEC)
- El los niños con PKU clásica, el EEG muestra actividad cerebral anormal.
- En la deficiencia de BH4 suele ser normal.
- En los defectos de la DHPR las crisis convulsivas se pueden presentar como encefalopatía mioclónica o
como una hipsiarritmia.
4.5 Tratamiento Nutricional

La eliminación de la Phe en la dieta mediante fórmulas libres de Phe y enriquecidas con Tyr son la piedra angular
en el tratamiento nutricional de los niños con PKU, el apoyo nutricional suplementado ha demostrado desde la
década de los 70, ser la opción de tratamiento en niños y adultos con PKU.
El inicio del tratamiento en el primer mes de vida evita el daño neurológico en pacientes con PKU clásica,
deficiencia de BH4 y deficiencia de DBPR.
- Lograr niveles de Phe séricos adecuados para edad y condición que permitan el óptimo crecimiento y
desarrollo del individuo.
- Evitar deficiencia de Tyr mediante la suplementación de este aminoácido.
- Asegurar un desarrollo y estado nutricional normal.
- Prevenir trastornos de conducta y mejorar el comportamiento de niños y adultos.
- Prevenir cambios en el EEG y deterioro neurológico.
- Prevenir osteopenia, eczema y olor corporal desagradable.
- Mantener concentraciones de Phe post prandial (2 a 4 horas) entre 2 y 4 mg/dl (120 a 240 µmol/l). En
pacientes mayores de 10 años el rango de Phe en plasma puede ser de 2 y 8 mg/dl (120 a 485 µmol/l).
- Para adultos con retraso mental no tratados previamente, los niveles de Phe en plasma entre 2 y 10 mg/dl
(120 a 605 µmol/l). En la práctica la obtención de la sangre 2 a 4 horas postprandiales puede no ser
siempre posible, por lo que se puede recurrir a estándares locales aceptados para evaluar los niveles de
aminoácidos cuando se toma la muestra en otra hora.
- Mantener concentraciones de Tyr post prandial (2 a 4 horas) entre 50 y 100 µmol/l (0.9 a 1.8 mg/dl) o
dentro del rango de normalidad para la edad definida por el laboratorio utilizado.
4.5.3 Fases del tratamiento nutricional
4.5.3.1. Fase de eliminación de Phe (1 a 4 días)
Se debe suprimir la Phe de la dieta por un lapso de tiempo razonable (Tabla 3) de acuerdo a los niveles de Phe en
plasma (por HPLC) en el momento del diagnóstico. Asegurar un aporte energético adecuado, esto se logra
mediante el uso exclusivo de fórmulas libres de Phe.
63
Tabla 3. Tratamiento nutricional: fase de eliminación de Phe.
Phe en el momento del diagnóstico Eliminar Phe de la dieta

en mg/dl en µmol/L
durante
4 < 10 240 < 605 24 h

10 < 20 605 < 1210 48 h
20 < 40 1210 < 2420 72 h
> 40 >2420 96 h
Nota: los niveles de Phe se monitorean diariamente para evitar deficiencia de Phe durante este tiempo.
Cuando los niveles de Phe se normalizan, se inicia la fase de suplementación de Phe.
4.5.3.2 Fase de suplementación de Phe
La Phe es un aminoácido esencial, necesario para la síntesis proteica y metabolismo celular, su deficiencia
puede causar los siguientes efectos adversos:
- En lactantes y niños: cambios óseos y tasa de crecimiento disminuida. En adultos pérdida de peso.
- Cambios en las células precursoras de la serie roja y anemia.
- Retardo mental, pérdida de cabello. hipoalbuminemia, aminoaciduria generalizada e hipoproteinemia.
- Concentración de Phe baja o elevada dependiendo del estadio de la deficiencia de Phe.
La cantidad de Phe recomendada para iniciar después de 1 a 4 días de fase de eliminación de Phe, considerando
el máximo nivel de Phe encontrado en plasma en el momento del diagnóstico (Tabla 4).
Tabla 4. Tratamiento nutricional: fase de suplementación de Phe
Phe en el momento del diagnóstico Suplementar Phe

en la dieta
en mg/dl en µmol/L mg/Kg
< 10 <605 70
10 < 20 605 < 1210 48 h
20 < 40 1210 < 2420 72 h
> 40 >2420 96 h
Se debe elegir siempre a la leche humana como fuente primaria de Phe. En los lactantes no ablactados que por
algún motivo no se les puede alimentar con leche materna, se usan fórmulas infantiles industrializadas, nunca
leche de vaca y en los pacientes ablactados se puede hacer uso de la dieta complementaria.
Un monitoreo frecuente de Phe es esencial para asegurar los cambios en los requerimientos de Phe al paciente.
64
4.5.3.3 Fase de mantenimiento y aporte nutricional completo
Esta fase inicia en forma simultánea con la anterior, al término de la fase de eliminación de la Phe y pretende dar
al paciente fenilcetonúrico todos sus nutrimentos completos (energía, proteínas, agua y Tyr) de acuerdo a sus
requerimientos diarios para asegurar su crecimiento y desarrollo (Tabla 5 y 6).
4.5.3 4 Precauciones para la mezcla de la fórmula libre de Phe
Todas las fórmulas libres de Phe contienen aminoácidos libres, mismos que se desnaturalizan fácilmente,
perdiendo su valor nutricional, por tanto es necesario contemplar las siguientes medidas a fin de preservar la
fórmula en óptimas condiciones.
- Mezclar en licuadora estéril a velocidad baja por no más de 3 segundos, o en un contenedor estéril tapado
por 10 a 15 segundos agitar vigorosamente.
- Colocar en biberones estériles para 24 horas y refrigerar (desechar los biberones no utilizados en 24h).
- Entibiar a temperatura ambiente antes de alimentar al lactante o en baño maría a no mas de 37 ºC mezclar
bien antes de alimentarlo.
- No calentar en horno de microondas, esto puede derretir las grasas contenidas, coagularlas o separarlas y
no fluir a través del chupón.
Tabla 5. Recomendaciones nutricionales de ingesta diaria en pacientes con PKU
NUTRIMENTOS
EDAD Phe TYR PROTEÍNAS ENERGÍA LÍQUIDOS
(mg/kg) (mg/kg) (g/kg) (Kcal/kg) (ml/kg)
Lactantes
0 < 3meses 25 - 70 300 - 350 3.50 - 3.00 120 (145 - 95) 160 - 135
3 < 6 meses 20 - 45 300 - 350 3.50 - 3.00 120 (145 - 95) 160 - 130
6 < 9 meses 15 - 35 250 - 300 3.00 - 2.50 110 (135 - 80) 145 - 125
9 < 12 meses 10 - 35 250 - 300 3.00 - 2.50 105 (135 - 80) 135 - 120
Niñas y niños mg/día g/día g/día Kcal/día ml/día
1 < 4 años 200 - 400 1.72 - 3.00 > 30 1300 (900 -1800) 900 - 1800
4 < 7 años 210 - 450 2.25 - 3.50 > 35 1700 (1300 - 2300) 1300 - 2300
7 < 11 años 220 - 500 2.55 - 4.00 > 40 2400 (1650 - 3300) 1650 - 3300
Mujeres
11 < 15 años 250 - 750 3.45 - 5.00 > 50 2200 (1500 - 3000) 1500 - 3000
15 < 19 años 230 - 700 3.45 - 5.00 > 50 2100 (1200 - 3000) 1200 - 3000
> 19 años 220 - 700 3.75 - 5.00 > 50 2100 (1400 - 2500) 1400 - 2500
Hombres
11 < 15 años 225 - 900 3.38-5.50 > 55 2700 (2000 - 3700) 2000 - 3700
15 < 19 años 295 - 1100 4.42-6.50 > 65 2800 (2100 - 3900) 2100 - 3900
> 19 años 290 - 1200 4.35-6.50 > 65 2900 (2000 - 3300) 2000 - 3300
65
Tabla 6. Lista de grupos de alimentos y sus principales nutrimentos en dietas restringidas en Phe
NUTRIMENTOS
LISTA DE ALIMENTOS
Phe Tyr Proteínas Energia
(mg) (mg) (g) (Kcal)
Alimentos
Pan/cereales 30 20 0.6 30
Grasas 5 4 0.1 60
Frutas 15 10 0.5 60
Vegetales 15 10 0.5 10
Leche humana (100 ml) 40 50 1.05 72
Leche entera de vaca (100 ml) 160 160 3.4 62
Alimentos libres A 5 4 0.1 65
Alimentos libres B 0 0 0.0 55
Fórmulas infantiles comerciales
Similac ® con hierro (100ml) 61 57 1.40 68
Alimentum ® hidrolizados de proteína con 86 40 1.86 68
hierro, RTF (100ml)
Isomil ® (100 ml) 94 63 1.66 68
Fórmulas libres de Phe
Phenex-1 ROSS (100 g polvo) Trazas 1500 15 480
Phenex-2ROSS (100 g polvo) Trazas 3000 30 410
Phenyl free 1 MEAD JOHNSON (100 g polvo) 0 1600 16.2 500
Phenyl free 2 MEAD JOHNSON (100 g polvo) 0 2200 22 410
Phenyl free 2HP MEAD JOHNSON (100 g polvo) 0 400 40 390
XPHE analog SHS (100 g polvo) 0 1440 13 475
XPHE maxamaid SHS (100 g polvo) 0 2700 25 309
XPHE maxamun SHS (100 g polvo) 0 4200 39 297
* RTF = listo para tomar ® Marca registrada
4.6 Otros tratamientos

4.6.1 Aminoácidos largos neutros (LNAA).
- Los LNAA compiten con la Phe en el paso a través del enterocito y de la barrera hematoencefálica, ya que la
Phe utiliza un L-transportador que es común para tirosina, valina, leucina, isoleucina, treonina, triptófano,
histidina, metionina y glutamina.
- Su administración a dosis altas de de 50 a 80 mg/k/día, o bien a una dosis que suponga el 20–30% de la
ingesta proteica total diaria (no menor de 1 gr/k/día, incluso en adultos), disminuye los niveles de Phe y
parece que mejora algunas capacidades intelectuales, aunque no es capaz de normalizar los niveles de Phe,
como lo hace la dieta clásica.
- Por el momento su utilización queda relegada para adultos con PKU que no desean mantener la dieta
“clásica” y para adultos con PKU con daño neurológico importante con el fin de mejorar sus niveles sin
recurrir a la dieta clásica.
4.6.2. Terapia con Cofactores
- La tetrahidrobiopterina (BH4), actuando como “chaperona”, es capaz de estabilizar a la fenilalanina

hidroxilasa en los pacientes con mutaciones génicas que dan lugar a una alteración de la configuración
espacial o de la estabilidad del enzima. Es decir, son pacientes que tienen una actividad enzimática residual.
66
-
momento del diagnóstico, van a responder a este tratamiento. Dada la posibilidad de que niños con niveles
onder a este tratamiento, en la actualidad se acepta que
debe intentarse siempre.
4.6.3. Terapia enzimática alternativa
- El uso de fenilalalanina amonioliasa (PAL) recombinante, estabilizada y modificada para ser administrada
por inyección subcutánea ha dado buenos resultados en el modelo PKU de ratón y se ha iniciado ya un
ensayo en fase I en humanos. La ventaja de este posible tratamiento radica en que podría utilizarse en los
individuos que no responden al tratamiento con BH4 ya que actuaría aunque no hubiera actividad
enzimática residual.
4.6.4. Terapia génica y celular
- Se han descrito resultados “prometedores” en ratón modelo PKU, mediante transferencia a hígado o a
músculo del gen para la fenilalanina hidroxilasa, utilizando un transportador viral. Por el momento no
parece que vaya a estar disponible en un futuro mediato.
- Se han obtenido resultados sugestivos mediante trasplante de hepatocitos en modelo de ratón PKU, pero
los problemas que plantea son muy complejos y no han sido resueltos.
4.7 Seguimiento y Actividades por Niveles de Atención

4.7.1 Primer Nivel de Atención:
Además de lo referido en el capítulo de detección, seguimiento y control se debe realizar lo siguiente:
- Vigilancia y seguimiento del niño de 6 años en adelante.
- Vigilancia y seguimiento clínico del paciente de acuerdo con el cuadro de parámetros de crecimiento
normal ubicado en hipotiroidismo congénito.
- Tomar estudios de control de niveles de Phe y Tyr anualmente.
- Envío a segundo nivel de atención en caso de observar falta de incremento pondo-estatural, o para ajustar
la dieta baja en Phe si se necesitara de acuerdo a resultados de Phe y Tyr en sangre.
Ante un resultado positivo de Phe en el tamiz neonatal se debe proceder según el siguiente algoritmo:
67
Tamiz Neonatal Phe

(3er al 5to día de vida)
Tamiz negativo Tamiz positivo Phe > 4mg/dL

Caso sospechoso
Toma de segunda muestra
Prueba negativa Prueba positiva

Caso probable
Envío a 2do nivel de atención
HPLC
Phe < 2mg/dL Phe 2 - 7 mg/dL Phe >7mg/dL

Control de Caso confirmado PKU
niño sano Caso descartado
Diagnostico diferencial
de Hiperfenilalaninemia
Phe >4mg/dL
Fórmula libre de Phe 24 a 96 horas

Medir Phe por HPLC o fluorometría cada 24h
Phe < 2 mg/dL o Phe > 4 mg/dL

Phe < 120 mol/L Phe > 240 mol/L
Suplementar Phe (calcular requerimientos Continuar con fórmula libre de PHE

Phe, Tyr, energía, proteínas, líquidos) hasta alcanzar Phe < 2 mg/dL o <
120mol/L
Vigilancia mensual de crecimiento y desarrollo y ajuste de Phe, Tyr,

energía, proteínas y líquidos con base a controles de HPLC
Además de lo referido en el capítulo de detección, seguimiento y control se debe realizar lo siguiente:
1.
confirmatorio con cuantificación de aminoácidos por HPLC.
2.
3. Iniciar manejo nutricional conforme a las recomendaciones nutricionales por edad y peso. (ver apartado
4.5).
68
4. En niños con Fenilcetonuria clásica comprobada:
a)
b) Valoración pediátrica con: registro de peso, talla, perímetro cefálico y del desarrollo psicomotor con la
siguiente frecuencia.
EDAD FRECUENCIA
0 - 6 meses Mensual
3 - 6 años Semestral
c) Control con niveles de Phe y Tyr.
Niveles de Phe y Tyr FRECUENCIA
15 días después de iniciado hasta corroborar

Al inicio del tratamiento
Primer año Mensual
1 a 3 años 2 - 3 meses
3 a 6 años Semestral
Después de los 6 años Anual
d) En la medida que el niño crezca se deberán hacer los ajustes de nutrimentos (energía, proteínas, Tyr) de
acuerdo a las recomendaciones de ingesta diaria de nutrimentos para lactantes, niños y adultos con PKU.
4.7.3 Tercer Nivel de atención:
- Atender en forma prioritaria a todos los sujetos que le sean referidos con datos clínicos o bioquímicos de
PKU.
- Proporcionar manejo y seguimiento de todos los casos confirmados de fenilcetonuria.

- Valorar el envío al segundo nivel de atención para continuar el manejo y seguimiento de algunos pacientes
con PKU.
Ver el capítulo de detección, seguimiento y control.
69
4.8. Educación para la Salud

4.8.1 Recomendaciones para los Padres
- La PKU produce retraso mental.

- El tratamiento nutricional especializado previene el daño mental.
- Nunca se suspende el tratamiento. Las fórmulas libres de Phe son la principal fuente de proteínas y Tyr
libres de Phe y deben administrarse incluso si el niño está enfermo (gripe, faringitis, diarrea, etc).
- La preparación de la mezcla de la fórmula se realiza para 24 horas y contiene el aporte nutricional
necesario para el tratamiento, ésta debe dividirse en el número de tomas que necesite el niño de acuerdo a
su edad y se suspenderá en forma definitiva la leche materna a libre demanda.
- Para vigilar la respuesta al tratamiento, el niño necesitará exámenes de sangre (aminoácidos en sangre)
cuando menos cuatro veces al año durante los primeros tres años de vida, después aproximadamente una
vez al año.
- Comunique a su médico si su niño presenta datos como espasticidad, ataxia, trastornos de alimentación,
hiperactividad, agresividad, convulsiones, automutilaciones, olor característico a moho, eczema,
hipopigmentación y trastornos de conducta.
4.9 Bibliografía para Fenilcetonuria

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71
Deficiencia de Biotinidasa
Introducción
La biotina es una vitamina hidrosoluble del complejo B, que se encuentra en muchos

alimentos naturales y es coenzima de cuatro carboxilasas: Piruvato carboxilasa (PC), Propionil
CoA carboxilasa (PCC), - -MCC) y Acetil CoA carboxilasa
(ACC); que son necesarias en el metabolismo normal del ser humano, están directamente
involucradas en procesos metabólicos de gluconeogénesis, síntesis de ácidos grasos y catabolismo
de aminoácidos (figura 1).
Las deficiencias de las carboxilasas y su consecuente acúmulo de metabolitos intermedios
pueden tener efectos graves en otras vías metabólicas.
La enzima holocarboxilasa sintetasa cataliza la unión de la biotina a las apocarboxilasas (PC,
normal de estas enzimas biotiniladas son degradadas proteolíticamente hasta biocitina

(biotinil lisina) y oligopétidos biotinilados, mismos son liberados de la biotina por medio de la
biotinidasa (figura 2).
Se han descrito deficiencias individuales de carboxilasas (deficiencia de 3-Metilglutaconil
carboxilasa, acidemia propiónica, deficiencia de piruvato deshidrogenasa y deficiencia de
acetil CoA carboxilasa), cada una de ellas con eliminación de diferentes ácidos orgánicos en
orina y pobre o nula respuesta a la biotina. La deficiencia de holocarboxilasa sintetasa y la
deficiencia de biotinidasa tienen eliminación de ácidos orgánicos similares y buena respuesta
a la biotina.
5.1 Concepto
La deficiencia de la biotinidasa resulta en una insuficiente disponibilidad de biotina y por consiguiente falta de
activación de carboxilasas que se manifiesta con acidosis metabólica, que se produce por el acúmulo de
metabolitos intermediarios en la sangre y eliminación de ácidos orgánicos a través de la orina, esto da como
resultado toxicidad en diferentes órganos y sistemas, principalmente sistema nervioso, inmunológico y piel.
72
Figura 1. Vía metabólica de las carboxilasas
LEUCINA GLUCOSA
3-Metilcrotonilglicina Valina, Isoleucina
Metilcrotonil CoA Metionina, Treonina
3 OH-isovalerato ácidos grasos
MCC
3-Metilglutaconil CoA
metilcitrato
Alanina PIRUVATO Lactato PROPIONIL
propionato
CoA
Acetil 3-OH-propionato
ACC PC
CoA
PCC
Malonil CoA
OXALACETATO
CICLO DE METILMALONIL
ACIDOS KREBBS
CITRATO CoA
GRASOS
SUCCINATO
Figura 2. Ciclo de la biotina
Biotina dietética
Unida a proteína libre
Lisina o lisil
péptidos BIOTINIDASA
O
HOLOCARBOXILASA
N N
O SINTETASA
BIOTINIDASA C
N S
O
H
N N APOCARBOXILASAS
COOH N CICLO DE LA PCC, MCC, PC, ACC
Biocitina C
NH2
S BIOTINA
O
H
N N
N
Degradación C
S
proteolítica
O
Holocarboxilasas
PROTEÍNAS LÍPIDOS CARBOHIDRATOS
catabolismo de síntesis de gluconeogénesis
aminoácidos ácidos grasos
73
5.2 Clasificación
Hay dos tipos de deficiencia de biotinidasa, se clasifica de acuerdo al grado de actividad enzimática residual y
tiene relación con la edad de inicio y severidad de la sintomatología de las manifestaciones clínicas:
5.2.1 Deficiencia Profunda:
Cuando la actividad de la biotinidasa es menor al 10% del promedio de actividad normal en individuos sanos.
La edad de inicio es temprana desde el periodo neonatal hasta los seis meses de vida, pero puede presentarse
dentro de la primera década de la vida. El retraso del tratamiento en el paciente sintomático puede favorecer
secuelas neurológicas en grados variables, entre las que se incluyen retraso mental, convulsiones y coma.
5.2.2 Deficiencia Parcial:
Cuando la actividad de biotinidasa se encuentra entre el 10% y el 30% del promedio de la actividad normal en
individuos sanos. Los pacientes puede cursar asintomáticos, sin embargo pueden desarrollar la misma
sintomatología que los niños afectados por una deficiencia profunda, que se desencadena por situaciones de
estrés metabólico (por ejemplo: enfermedad, fiebre, ayuno o evento quirúrgico).

El espectro de los siguientes signos y síntomas clínicos es muy amplio:
- Convulsiones: Puede ser la manifestación inicial hasta en el 40% de los pacientes o aparecer
simultáneamente con otros síntomas en cualquier momento de la evolución hasta en el 55% de los pacientes.
El tipo de convulsiones más frecuentes observadas son las de tipo generalizadas, tónico-clónico,
mioclónico y espasmos infantiles. Característicamente las convulsiones no responden a tratamientos
convencionales pero sí a la administración de D-biotina.
- Otras alteraciones neurológicas: Retraso del desarrollo, retraso mental, ataxia, neuropatía, hipoacusia, pocas
veces se presenta como paraparesia espástica. La mayoría de los síntomas responden a la administración de D-
biotina. Los pacientes con deficiencia de biotinidasa no tratados o con tratamiento tardío pueden tener el daño
neurológico severo irreversible. Se han reportado ceguera e hipoacusia refractaria al tratamiento con
biotina.
- Deficiencias inmunológicas: Se caracteriza, por Infecciones micóticas crónicas y posiblemente letales, las
anormalidades en la inmunidad celular posiblemente son causadas por el acumulo de metabolitos tóxicos o a la
deficiencia de biotinidasa por si misma. La disfunción inmunológica responde al tratamiento con biotina.
- Anormalidades respiratorias: Son frecuentes e incluyen apnea, hiperventilación y estridor laríngeo. El
estridor y el patrón respiratorio anormal son debidos posiblemente a disfunción de centros respiratorios
medulares afectados por el desorden metabólico, esto puede llevar a otros síntomas bulbares como dificultad
en la deglución, Recientemente se ha asociado a síndrome de muerte súbita del lactante.
74
Exploración física
- Piel y tegumentos: Las manifestaciones dermatológicas son particularmente notables cuando ocurren e
incluyen alopecia, con pérdida del color del cabello, exantema eczematoso, escamoso perioral y facial. La
distribución del exantema se describe perioorificial, indicando la propensión de afectar zonas que rodean
los orificios corporales. Las lesiones cutáneas pueden confundirse con eczema por deficiencia de zinc. Por esta
razón todo exantema refractario a terapia convencional debe de considerarse como la manifestación cutánea
de un posible error innato del metabolismo incluyendo la deficiencia de biotinidasa. Curiosamente, estos
hallazgos dermatológicos pueden ser atribuidos a anormalidad en la síntesis y metabolismo de los ácidos grasos. A
pesar de que la alopecia y el exantema pueden ser severos, típicamente responden rápidamente a la
administración de D-biotina. Puede ocurrir candidiasis crónica asociada a las lesiones en piel y propiciada
por la inmunodeficiencia celular.
- Neurológico: La hipotonía y el retraso del desarrollo son las manifestaciones más frecuentes observadas durante el
periodo de lactancia. En niños mayores se presenta ataxia y retraso en el desarrollo. Pueden ocurrir atrofia
óptica e hipoacusia como signos aislados o en asociación con paraparesia espástica.

En todos los recién nacidos que hayan sido detectados como casos probables para deficiencia de biotinidasa a
través de la aplicación de la prueba de escrutinio neonatal, o en los recién nacidos o lactantes de cualquier edad
que presenten datos clínicos sugestivos de deficiencia de biotina, es necesario realizar el proceso diagnóstico para
fundamentar el diagnóstico de certeza.
5.4.1 Caracterización del Comportamiento Bioquímico
Estos estudios ayudarán a apoyar el diagnóstico clínico, o en los casos probables que cursan asintomáticos
detectados a través de tamiz neonatal, podrán revelar los cambios bioquímicos que preceden a la aparición de
signos clínicos y que ayudarán a tomar decisiones terapéuticas para evitar la mortalidad:
- Gasometría y electrolitos séricos: Se puede encontrar acidosis metabólica con brecha aniónica mayor de 20
mmol/l (fórmula para calcular brecha aniónica BA = (Na+ + K+) - (HCO3+ Cl-).
- Determinación de cuerpos cetónicos o alfa cetoácidos en orina (tira reactiva o prueba bioquímica): puede
encontrarse cetosis de grado variable, debido a que los mecanismos gluconeogénicos se encuentran
afectados por la inactivación de las carboxilasas.
- Amonio en sangre: Puede encontrarse amonio > 100 µmol/L revelando alteración del metabolismo de los
aminoácidos.
- Química general (pruebas de funcionamiento hepático y renal): Para evaluar afectación de la acidosis sobre
las células hepáticas y renales. Es importante considerar los niveles de glucosa ya que pueden encontrarse
por debajo de límite normal para la edad.

- Cuantificación de actividad de biotinidasa por espectrometría ultravioleta visible en suero: Este estudio es
considerado el específico para fundamentar el diagnóstico de deficiencia de biotinidasa y la gravedad de la
deficiencia.
- Determinación de ácidos orgánicos urinarios por cromatografía de gases por espectrometría de masas
(CGEM): Se pueden detectar los ácidos 3-hidroxisovalérico, láctico, 3-metilcrotonilglicina, 3-
hidroxipropionato, propionato y metilcitrato. Este estudio es considerado el específico para fundamentar el
diagnóstico diferencial de las acidemias orgánicas.
75

- Aminoácidos plasmáticos por cromatografía de líquidos de alta resolución (HPLC): Se puede encontrar
elevación de glicina la cual es un hallazgo común para muchas enfermedades metabólicas congénitas. Este es
el estudio de elección para fundamentar el diagnóstico de las aminoacidopatías y puede ayudar en el
diagnóstico diferencial de deficiencia de biotinidasa.
- Resonancia magnética: Es el estudio de neuroimagen de elección en la evaluación de los pacientes con error
innato del metabolismo, pueden mostrar edema cerebral, hipointensidad de la sustancia blanca, atrofia
cerebral y crecimiento ventricular compensatorio.
- Resonancia magnética con espectroscopia: Ayuda a determinar el metabolismo funcional del cerebro, El
poder acceder a estas tecnologías y el usarlas puede contribuir a delinear la naturaleza del trastorno cerebral
in vivo.
- Tomografía axial computarizada (TAC) por emisión de positrones: Se está usando en estudios
experimentales para demostrar los cambios en la actividad metabólica cerebral antes y después de la
terapia con biotina. La TAC puede demostrar calcificaciones en ganglios básales bilaterales que pueden
no ser demostrados en MRI.
5.4.4 Otros Estudios
Son necesarios para definir el pronóstico y el manejo de rehabilitación que requerirán los pacientes no
detectados a través del tamiz neonatal, en aquellos en quienes se retrasó el inicio del tratamiento o los
pacientes sintomáticos antes del inicio de la D-biotina.
5.4.4.1 Oftalmológicos
- Oftalmoscopia: En búsqueda de atrofia óptica.

- Pruebas de campimetría y potenciales evocados visuales: Pueden ayudar a determinar el grado de daño
del nervio óptico en pacientes afectados.
5.4.4.2 Audiológicos
- Pruebas audiológicas ya que la hipoacusia en niños pequeños es común y puede persistir aún después
del tratamiento con biotina.
- Potenciales evocados auditivos pueden ayudar a delinear esta anormalidad en niños pequeños y en
los pacientes con retraso en el desarrollo del área del lenguaje.
5.4.4.3 Electroencefalograma
- Los hallazgos previos al tratamiento muestran pobre organización y ausencia de morfología típica
del sueño.
- Poliespigas focales fueron descritas en pacientes durante un periodo interictal. Las manifestaciones
ictales fueron descritas en un reporte que demostró poliespiga difusa al inicio de convulsiones (tipo
mioclonías) seguidas de aparición de espigas difusas rítmicas y ondas de descarga durante una
convulsión tónico clónica generalizada.
- Los cambios EEC son variables y pueden normalizarse completamente después del tratamiento con
biotina.
76
5.4.4.4 Hallazgos histológicos (anatomía patológica)
- Las lesiones patológicas en la deficiencia de biotinidasa varían enormemente, probablemente dadas por
la severidad de la enfermedad que precede a la muerte; los hallazgos son similares a los encontrados en
el síndrome de Leigh o en la encefalopatía de Wernicke. Las lesiones parecen ser más extensas en el
Sistema Nervioso Central como lesiones necróticas, pobremente delineadas y extensas que afectan el
puente, hipotálamo, hipocampo y médula. Microscópicamente estas áreas mostraron microcavitación,
proliferación capilar y gliosis. La mielina parece afectarse más severamente que las neuronas o los
procesos axonales. Se puede encontrar edema grave principalmente en la sustancia blanca.
5.4.5 Diagnóstico Diferencial
En pacientes sintomáticos, una dieta insuficiente en biotina y la hiperalimentación parenteral sin suplemento
adecuado de biotina pueden simular cuadro clínico de deficiencia de biotinidasa. Se debe hacer diagnóstico
diferencial con deficiencia de holocarboxilasa sintetasa y la deficiencia específica en cada una de las carboxilasas
biotina dependientes.
La identificación del tipo ácidos orgánicos en orina ayuda a identificar el tipo de deficiencia de carboxilasas
biotina dependiente específica (ver tabla 1), en tanto que en la deficiencia de holocarboxilasa sintetasa se encuentra el
mismo tipo de ácidos orgánicos que en la deficiencia de biotinidasa, la medición de biotina en sangre en la
deficiencia de holocarboxilasa sintetasa es normal, en tanto que en la deficiencia de biotinidasa es baja, se tiene
que prestar especial atención a la metodología de medición de la biotina en sangre ya que la biocitina se encuentra
aumentada en la deficiencia de biotinidasa y puede resultar en falsos negativos si la técnica de medición permite
diferenciar entre biotina y biocitina. El método de elección que sustenta el diagnóstico de deficiencia de biotinidasa
es el método cuantitativo de actividad de biotinidasa por espectrometría ultravioleta visible en suero de la actividad de
biotinidasa.
En pacientes asintomáticos detectados a través de la prueba de tamiz neonatal no es necesario hacer diagnóstico
diferencial.
5.5 Tratamiento
El tratamiento médico sustitutivo debe iniciarse en cuanto se realice el diagnóstico de certeza o en caso de
fuerte sospecha clínica (ver algoritmo) una vez que se tome la muestra para cuantificación de ácidos orgánicos,
incluso en ausencia de resultados.
5.5.1 Tratamiento farmacológico sustitutivo de por vida
El objetivo es sustituir el producto de la deficiencia de la actividad de la biotinidasa con D-biotina, se

administrará por vía oral asegurarando dosis suficiente para activar a las carboxilasas y frenar la acidosis
metabólica.
D-biotina: La dosis habitual es de 5 a 10 mg/día por vía oral. Algunos pacientes requieren dosis mayores, si el
defecto enzimático está presente pero no hay respuesta se debe considerar incrementar la dosis hasta 40
mg/día. Las manifestaciones cutáneas responden rápidamente, las convulsiones y la ataxia habitualmente
frenan, sin embargo la pérdida auditiva y atrofia óptica pueden persistir a pesar de lograr respuesta
terapéutica óptima.
77
Tabla 1. Diagnóstico diferencial
ENFERMEDAD PRESENTACIÓN CLÍNICA METABOLITO PROMINENTE COMENTARIOS

 Vómitos Orina:  No responde a biotina
 Acidosis 3-hidrixiisovalerato,  Desarrollo normal.
Deficiencia de  Hipoglucemia 3-metilcrotonilglicina, 3-  Tratamiento con restricción
3-metilcrotonyl  Hipotonía y coma hidroxiisovalerilcarnitina. proteica y L-carnitina
CoA carboxilasa  Algunos pacientes cursan Plasma, sangre:
asintomáticos 3-hidroxiisovalerílcarnitina, carnitina
libre muy baja
 Deshidratación Orina:  No hay respuesta a bíotina.
 Cetoacidosis precipitada por Propionilglicína, metilcitrato, 3-  El tratamiento con restricción
infecciones o ingestión hídroxipropíonato, cetonas: butanona, proteica y L-carnitina
Acidemia pentanona y hexanona
proteica  Durante eventos agudos se
propiónica propionilcarnitina.
 Letargía usa metronidazol 10 mg/Kg
(deficiencia de Sangre:
 Coma para evitar producción de
Propionil CoA hiperglicinemia, elevación
 Hipotonía propionato por bacterias
carboxilasa) intermitente de valina, isoleucina y
 Retardo en el desarrollo intestinales
Convulsiones leucina, ácido propíónico y sus
 Atrofia Cerebral derivados, propíonílcarnitina
 Retraso en el desarrollo Sangre:  No hay respuesta a biotina
psicomotor Elevación de Alanina, Prolina,  El tratamiento es nutricional:
 Hipotonía Citrulina, Lisina. Relación: distribución calórica CHO
 Letargía. Acetoacetato/ 3-OH-butirato alto. 50% grasas 35% proteínas
Deficiencia de  Coma Relación: Lactato/piruvato alto, 15%, suplementar tiamina
Piruvato  Acidosis Metabólica Hiperamonemia, hipoglucemia,
carboxilasa  Enfermedad de Leigh disminución de la actividad de la PC en
cultivo de fibroblastos, leucocitos o
hepatocitos
Orina:
Cetoglutarato
 Miopatía hipotónica Orina:  No hay datos para evaluar
Deficiencia de  Daño neurológico Metabolitos del ácido hexanoico, respuesta a biotina
Acil coenzima A incluyendo los ácidos 2-etil-3-
carboxilasa cetohexanoico, 2-etil-3-
hidroxihexanoico y 2-etílhexanedioico
 Taquipnea, apnea Sangre:  Buena respuesta a la D-
 Exantema eritematoso Acidosis metabólica, cetósis, Biotina 10 a 20 mg/Kg/día
generalizado con exfoliación hiperamonemia, hiperlactacidemia,  El daño neurológico puede ser
Deficiencia y alopecia biotina normal irreversible cuando hay
holocarboxilasa  Retraso del crecimiento Biotinidasa normal retraso en el diagnóstico y
sintetasa  Irritabilidad, Letargo, Coma Orina: tratamiento
 Crisis convulsivas ácidos láctico, hidroxiisovalérico,
metilcronilglicina, hidroxipropionato y
metilcitrato
 Crisis convulsivas Sangre:  Buena respuesta a la D-
 Retraso de desarrollo y acidosis metabólica, cetósis, Biotina 5 a 10 mg/Kg/día
mental hiperamonemia, hiperlactacidemia,  El daño neurológico puede ser
 Ataxia, neuropatía biotina baja irreversible cuando hay
 Hipoacusia, ceguera Biotinidasa por espectrometría UV retraso en el diagnóstico y
Deficiencia de visible baja tratamiento
 Letargía, coma
Biotinidasa Orina:
 Inmunodeficiencia celular
 Apnea, taquipnea y estridor ácidos láctico, hidroxiisovalérico
 Dificultad en la deglución. metílcrotonilglicina, hidroxipropionato
y metilcitrato
 Se ha asociado a síndrome de
muerte súbita del lactante
78
5.5.2 Tratamiento de emergencia
- Corrección de acidosis metabólica: Evaluar estado de deshidratación e iniciar la rehidratación de

acuerdo a pérdida de líquidos, se sugieren cargas de solución salina al 0.9% de 10 a 30 ml/kg para pasar en 1
hora. Asegurar un aporte de líquidos suficientes para cubrir requerimientos básicos de agua, glucosa, sodio y
cloro, la reposición de otros electrolitos se deberá realizar de acuerdo a evaluaciones mediante niveles séricos,
por otro lado la maniobra mas importante para evitar la producción de aniones no medibles (acidosis
metabólica)- La D-biotina, se puede iniciar tan pronto se tenga la sospecha de deficiencia de biotinidasa e
inmediatamente después de asegurarse que se tomó la muestra de orina de 20 a 30 mi , congelarla
inmediatamente después de haber sido emitida.
- Evitar cetosis e hipoglucemia: Se logra mediante un aporte de glucosa suficiente de 3 a 6 mg/Kg/min
para evitar gluconeogénesis. Maniobras tales como la disminución del aporte de aminoácidos
propiogénicos, valina, metionina isoleucina y treonina y de leucina, mediante el uso de fórmulas
modificadas en aminoácidos diseñadas para el tratamiento de las acidemias orgánicas, puede ser una
maniobra de utilidad previo al inicio de la D-biotina, sin embargo es un tratamiento muy caro e insuficiente
por lo que la recomendación es continuar en ayuno con aporte de glucosa adecuada hasta no contar con la
sustitución de D-biotina, de la misma manera, se evitará dar nutrición parenteral total previa al inicio de la
D-biotina ya que no existen mezclas de aminoácidos apropiados para evitar proporcionar estos
aminoácidos que requieren de la actividad eficiente de carboxilasas.
- Manejo de la encefalopatía: Requerirá de asistencia ventilatoria y manejo en una unidad de cuidados
intensivos neonatales o pediátricos en donde se monitorizarán las funciones vitales, y se proporcionarán
las maniobras de manejo para la encefalopatía, si se documenta hiperamonemia se deberá instituir manejo
para evitar la progresión mediante el uso de enemas con neomicina 2.5 a 7 g/m2 SC divididos en 4-6 dosis
por 5-6 días (no exceder de 12g/día) y lactulosa 2.5 a 10 mL/día por vía oral divididos en 3-4 dosis por día,
ajustar la dosis hasta alcanzar 2-3 evacuaciones blandas al día o por vía rectal solución de lactulosa al 30%
aplicar con sonda con balón de 10 a 15 ml/kg/dosis para mantener en colon de 30-60 minutos y repetirse
cada 4 a 5 horas. El uso de medicamentos para favorecer la eliminación renal de ion amonio tales como
el benzoato de sodio a dosis de 150 a 750 mg/kg dividida en 3-4 dosis se debe complementar con L-
carnitina a dosis de 100 a 200 mg/kg/día en 2 a 3 dosis ya que se favorece la depuración de las carnitinas
conjugadas y puede producir una deficiencia secundaria de carnitina. El fenilbutirato con benzoato de sodio
(buphenyl) es más efectivo para la eliminación renal del ion amonio, actualmente no se encuentra
disponible en nuestro país y se recomiendan a dosis de 250 a 650 mg/kg/día dividida en 4 dosis.

La sustitución de D-biotina es de por vida y el paciente debe ser valorado clínica y bioquímicamente cada mes
durante el primer año y cada 3 meses en años subsecuentes, por un médico pediatra, Los criterios de tratamiento
adecuado incluyen:
Características clínicas: se busca lograr un ritmo de crecimiento normal, desarrollo psicomotor esperado para la
edad, debe permanecer sin manifestaciones clínicas de enfermedad activa como lesiones cutáneas, taquipnea,
vómitos, crisis convulsivas, deshidratación, hipoglucemia o encefalopatía. En los casos en donde el diagnóstico fue
tardío y ocurrió daño estructural del Sistema Nervioso Central, el criterio para el buen control incluirá manejo de
rehabilitación con estimulación temprana y múltiple para mejorar los daños y favorecer un desarrollo lo más
cercano a lo normal. Los déficits auditivo y visual son por lo general irreversibles y requerirán de educación
especial y uso de auxiliares auditivos.
79
Características bioquímicas: se buscará mantener en equilibrio ácido base, sin cetosis ni hipoglucemia. Se deberá
monitorear gasometría, electrolitos séricos, química sanguínea y examen general de orina, mensualmente
durante el primer año y trimestralmente el segundo año, semestralmente hasta los 6 años, anualmente en los años
subsecuentes para asegurar el buen control. La cuantificación de ácidos orgánicos en orina se realizará dos semanas
después de haber instituido el tratamiento en búsqueda de negativización que nos confirma la buena respuesta al
tratamiento, se recomienda realizar controles posteriores solo de no obtener la respuesta deseada y con objeto de
ajustar la dosis de D-biotina.

Además de lo referido en el capitulo de detección, seguimiento y control, se debe realizar lo siguiente:
- La vigilancia y seguimiento clínico del niño de los 6 años en adelante incluye:
1) Cuantificación de ácidos orgánicos anualmente.
2) Biometría hemática, exámen general de orina y química sanguínea (incluir gasometría, electrolitos
séricos).
3) Proteínas y albúmina una vez al año.
4) Si el niño tiene retraso o secuelas neurológicas (lenguaje, dislexia, retraso mental) valorar la
continuación de rehabilitación.
- Realizar la vigilancia y seguimiento clínico del paciente del crecimiento de acuerdo al cuadro de crecimiento
ubicado en hipotiroidismo congénito.
- Referir al segundo nivel de atención médica dsi se observa:
1) Falta de incremento pondo-estatural.
2) Hay datos clínicos de deficiencia de biotinidasa: ataxia, letargía, irritabilidad, vómitos, apnea,
convulsiones o hipotonía.
3) Acidosis metabólica pH< 7.30 PaCO2 < 25 mmHg HCO3 < 10 mmol/l.
Ante un resultado positivo de deficiencia de biotinidasa se debe proceder según el siguiente algoritmo
Tamiz Neonatal
(actividad de biotinidasa)
(3er al 5to día)
Primera muestra
Tamiz negativo Tamiz positivo

(Caso sospechoso)
Toma de segunda muestra
Control de Niño
Sano Prueba negativa Prueba positiva
Caso probable
Envío a 2do nivel de atención
Gasometría y electrolitos séricos y cuantificación de
actividad de biotinidasa
Equilibrio AB Acidosis metabólica
Hospitalización
Asintomático Sintomático
Crisis
Corrección de acidosis Coma
convulsivas
metabólico
Tratamiento médico
Manejo ambulatorio en espera
Buen control Mala respuesta
de resultado de actividad de
biotinidasa
o encefalopatía
progresiva
Actividad de Actividad de • Tratamiento médico

biotinidasa biotinidasa • Tomar muestras orina para
normal disminuida ácidos orgánicos
• Inicio de D-biotina
Referir a 3er nivel de atención médica para confirmación del caso con resultado de
actividad de biotinidasa, gasometría y electrolitos séricos
80
Además de lo referido en el capítulo de detección, seguimiento y control se debe de realizar lo siguiente:
En niños con tamiz positivo para deficiencia de biotinidasa en la segunda toma (caso probable):
1. Atención prioritaria del paciente para caracterización clínica-bioquímica.
2. Realizar los estudios bioquímicos: electrolitos séricos y gasometría, de ocurrir desequilibrio
hidroelectrolítico y/o ácido base iniciar el manejo correctivo.
3. Tomar estudio confirmatorio: cuantificación de actividad de biotinidasa.
4. Iniciar tratamiento de prueba con D-biotina si el paciente se encuentra sintomático (coma metabólico,
acidosis metabólica o crisis convulsivas).
5. En niños con deficiencia de biotinidasa confirmada:
a) Valoración pediátrica mensual con registro de peso, talla, perímetro cefálico y del desarrollo
psicomotor con la siguiente frecuencia:
EDAD FRECUENCIA
0 - 6 meses Mensual
3 - 6 años Semestral
b) Control con estudios de laboratorio de bioquímica general: gasometría y electrolitos séricos,

determinación de cuerpos cetónicos o alfa cetoácidos en orina, amonio en sangre, química general
(pruebas de funcionamiento hepático y renal). Los ácidos orgánicos se deberán medir bajo
sospecha de aparición (acidosis metabólica con brecha aniónica amplia), o como control para
evaluar respuesta al tratamiento cuando estos aparecieron.
BIOQUÍMICA GENERAL FRECUENCIA

3 días después de iniciado el tratamiento hasta corroborar corrección de
Al inicio del tratamiento
acidemia orgánica y/o de la hiperamonemia)
Primer año Mensual
1 a 3 años 2 - 3 meses
3 a 6 años Semestral
Después de los 6 años Anual
c) Estimulación psicomotriz desde el momento del diagnóstico.

d) Realizar pruebas audiométricas y fondo de ojo para evaluar el daño en estos nervios.
5.7.3 Tercer Nivel de Atención
1. Atenderá en forma prioritaria a todos los sujetos que le sean referidos con alguna (s) de las siguientes
condiciones: Tamiz neonatal positivo, Datos clínicos o bioquímicos de deficiencia de biotinidasa.
81
2. En espera de resultados confirmatorios, iniciará tratamiento médico con D-biotina si así lo considera,
hasta que se descarte o confirme el diagnóstico.
3. Proporcionará manejo y seguimiento de todos los casos confirmados de deficiencia de biotinidasa.
4. Valorará el envío al segundo nivel de atención para continuar el manejo y seguimiento de algunos
pacientes con deficiencia de biotinidasa.
Realizar supervisión de los tres niveles de atención.
Ver capítulo de detección, seguimiento y control.

- La deficiencia de biotinidasa es causa de mortalidad infantil y puede producir retraso mental, hipoacusia
y atrofia óptica.
- Nunca se suspende el tratamiento, debe administrarse incluso si el niño está enfermo (gripe, faringitis,
diarrea, etc).
- Para vigilar el tratamiento, el niño necesitará exámenes de sangre (bioquímica general) cuando menos
cuatro veces al año los primeros dos años de vida, y después una vez al año.
- El primer año de vida es el más importante para el desarrollo del cerebro de su niño. Su médico debe revi-
sarlo cada mes los primeros 12 meses y cada 2 meses hasta los dos años.
- Los ejercicios de estimulación psicomotriz mejoran el desarrollo del cerebro de su niño. Realícelos
diariamente.
- Comunique a su médico si su niño presenta datos como: ataxia, irritabilidad, vómitos, trastornos
respiratorios (apnea o falta de respiración y taquipnea respiración rápida), irritabilidad o letargía.
82
5.9 Bibliografía para Deficiencia de Biotinidasa

1. Blom W, Scholte HR. Acetyl-CoA carboxilase deficiency: An inborn error of de novo fatty acid syntesis. N
Eng J Med 1981;305:465
2. Heard CS, Wolf B, Jefferson LG, Weissbecker KA, Nance WE, Secord Me Voy JR, et al. Neonatal screening for
biotinidase deficiency: results of a 1-year pilot study. J Pediatr 1986;108:40-46
3. Mock DM. Biotin status: which are valid indicators and how do we know? J Nutr 1999;129
(Suppl):498S-503S
4. Mock DM, Heird G.M. Urinary biotin analogs increase in humans during chronic supplementation: the
analogs are biotin metabolites. Am J Physiol 1997;272:83-87
5. Pomponio RJ. Mutations in the human biotinidase gene that cause profound biotinidase deficiency in
symptomatic children: molecular, biochemical and clinical analysis. Pediatr Res 1997:42:840-848
6. Said HM. Cellular uptake of biotin: mechanisms and regulation. J Nutr 1999;129(Suppl.):490S-493S
7. Sweetman L, Williams JC. Branched chain organic acidurias In: Scriver, C. R.; Beaudet AL; Valle D, Sly
WS. The Metabolic and molecular Bases of Inherited Disease. McGraw-Hill (8th ed.) 2001:2125-2163
8. Thoene J, Baker H, Yoshino M, Sweetman L. Biotin-responsive carboxylase deficiency associated with
subnormal plasma and urinary biotin. N Eng J Med 198 ;304:817-820
9. Thoene JG, Lemons R, Baker H. Impaired intestinal absorption of biotin in juvenile multiple carboxylase
deficiency. N Eng J Med. 1983:308:639-642
10. Thoene J, Wolf B. Biotinidase deficiency in juvenile multiple carboxylase deficiency. Lancet 1983;13:398
11. Fenton WA, Gravel RA, Rosenblatt DS. Disorders of propionate and Methylmalonate Metabolism. In: The
Scriver, C. R.; Beaudet AL; Valle D, Sly WS. The Metabolic and molecular Bases of Inherited Disease.
McGraw-Hill (8th ed.), 2001;2165-2193
12. Wolf B. Disorders of biotin metabolism. In: Scriver, C. R.; Beaudet AL; Valle D, Sly WS. The Metabolic
and molecular Bases of Inherited Disease. McGraw-Hill (8th ed.) 2001;3151-3177
13. Wolf B, Grier RE, Alien RJ, Goodman SI, Kien CL. Biotinidase deficiency: an enzymatic defect in late onset
multiple carboxylase deficiency. Clin Chim Acta 1983;131:273-281
83
Galactosemia Clásica
Introducción
La galactosa es un monosacárido de seis carbonos o hexosa, componente de la lactosa, azúcar
principal de la leche; es fuente de energía y forma parte importante de los glucolípidos y
glucoproteínas que se encuentran en las membranas celulares, principalmente de las neuronas. La
galactosa es liberada de la lactosa contenida en la leche materna mediante la hidrólisis catalizada
por la lactasa en el intestino y absorbida por el enterocito mediante un transportador que comparte
con la glucosa. La vía metabólica de la galactosa fue descrita por LeLoir, se lleva a cabo en el hígado
en la cual participan tres enzimas: la galactosa quinasa (GALK) que fosforila a la galactosa
convirtiéndola en galactosa-1-fosfato (Gal-1-P), esta a su vez es convertida a glucosa-1-fosfato (Glc-
1-P) por acción de la enzima galactosa-1-fosfato uridiltransferasa (GALT), requiriendo para tal
proceso de un cofactor la uridildifosfoglucosa (UDPGlc), que se convierte en uridildifosfogalactosa
(UDPGal), el retorno bidireccional de UDPGal a UDPGlc es promovida por la enzima galactosa-4-
epimerasa (GALE).
El 80% de la galactosa ingerida se utiliza como fuente energética en la vía de la glucólisis y el 20%
para la síntesis de glucoproteínas y glucolípidos que resultan fundamentales para la acción de
muchas proteínas, hormonas y para la estabilidad de las membranas celulares.
84
6.1 Concepto
Es una enfermedad de herencia autosómica recesiva causada por una deficiencia de la enzima galactosa-1-fosfato
uridil transferasa (GALT), cuya función es transformar a la galactosa-1-fosfato (Gal-1-P) en glucosa-1-fosfato (Glc-
1-P). Esta deficiencia ocasiona carencia Glc-1-P y acumulo de galactosa y sus metabolitos (Gal-1-P y galactitol) en
sangre y tejidos. Los efectos secundarios de la falta de Glc-1-P y el acumulo de estos metabolitos son:
- Déficit de producción de energía que se manifiesta con hipoglucemia y crisis convulsivas de inicio temprano en
el periodo neonatal.
- Toxicidad hepática, renal y hematológica causadas por el acúmulo de Gal-1-P que se manifiestan en el periodo
neonatal con: insuficiencia hepática aguda con ictericia, coagulopatía y encefalopatía aguda; síndrome de
Fanconi con glucosuria, galactosuria, aminoaciduria, bicarbonaturia, hiperfosfaturia, hipernatriuria,
hiperkaliuria, hipermagnesiuria; Hemólisis e inhibición de la actividad bactericida leucocitaria que predispone a
sepsis por E. coli.
- Atrofia ovárica: el acumulo de Gal-1-P causa insuficiencia ovárica y amenorrea primaria con hipogonadismo
hipergonadotrópico.
- Cataratas por acumulo de galactitol.
El tamiz neonatal para galactosemia clásica consiste en la medición de galactosa total en sangre de talón entre el
tercer y quinto día de vida.
6.2 Clasificación
Existen tres tipos de galactosemia en el recién nacido:
- Galactosemia clásica.
- Deficiencia de galactosa quinasa.
- Deficiencia de galactosa-4-epimerasa.
6.2.1 Galactosemia clásica

Es originada por la deficiencia de galactosa-1-fosfato uridil transferasa (GALT) causada por una mutación en el gen
que codifica GALT, cuyo locus se encuentra en el cromosoma 9p13.
Una vez que el recién nacido portador de galactosemia clásica es alimentado con leche materna o artificial, la
deficiente actividad de la GALT, ocasiona que la galactosa contenida en la leche no pueda metabolizarse y se
acumule Gal-1-P, de tal manera que las manifestaciones clínicas de la enfermedad inician en los primeros días de
vida.
La falla para crecer es el signo clínico más común de la galactosemia clásica, el vómito y la diarrea inician dentro
de los primeros días de la ingestión de leche. La ictericia conjugada puede ser acentuada por una severa hemólisis
en algunos pacientes. Las cataratas aparecen a los pocos días de vida y se pueden observar con lámpara de
hendidura. Tienen una predisposición a presentar sepsis por E. coli de curso fulminante, posiblemente debida a
una inhibición de la actividad bactericida de los leucocitos.
Los recién nacidos con galactosemia tienen concentraciones de galactosa total en sangre de talón por arriba de 10
mg/dL y puede ser detectada a través de la prueba de tamiz neonatal preferentemente entre el tercer y quinto día
de vida. Tienen actividad de GALT en eritrocito baja o indetectable.
La galactosemia es la única indicación absoluta para suspender la lactancia materna y todo tipo de fórmulas
artificiales a base de leche de vaca; la alimentación del recién nacido y lactante debe ser con una fórmula sin
proteínas ni azúcares animales. La fórmula de proteína aislada de soya es el tratamiento ideal en esta etapa de la
vida.
85
El seguimiento a largo plazo de los pacientes con este trastorno ha demostrado que a pesar de una dieta restringida
en galactosa, la mayoría desarrolla retraso mental y/o del desarrollo motor, dispraxia verbal e hipogonadismo
hipergonadotrópico.
6.2.2 Galactosemia por deficiencia de galactosa quinasa (GALK)

Es causada por la deficiencia de GALK cuyo gen GALK1 se encuentra localizado en el cromosoma 17q24.
Los recién nacidos con deficiencia de GALK no pueden sintetizar Gal-1-P por lo que los efectos están en relación con
el acúmulo de galactosa y galactitol en sangre. En una revisión amplia de 55 pacientes descritos en 25
publicaciones solo 15 de 43 disponibles (35%) tuvieron otras manifestaciones clínicas diferentes a la catarata,
que no demostraron relación causal, solo la catarata y el pseudotumor cerebri (con una frecuencia mucho menor)
fueron consistentes con la deficiencia de GALK.
El tratamiento con una dieta baja en galactosa ha probado revertir la catarata en la mayoría de los casos.
6.2.3 Galactosemia por deficiencia de galactosa-4-epimerasa (GALE)

Se caracteriza por un cuadro clínico indistinguible de la galactosemia clásica debido a que bioquímicamente la
deficiencia de GALT y GALE se comportan igual, con deficiencia de producción de Glc-1-P y acúmulo Gal-1-P y sus
metabolitos en sangre. La diferencia de la GALE con la galactosemia clásica radica en la presencia de actividad
normal de la GALT en el eritrocito.
El tratamiento es igual que para la galactosemia clásica, sin embargo debido a la doble función de epimerización
de la GALE de UDPGlc a UDPGal, y de UDP-N-acetil glucosamina a UDP-N-acetil-galactosamina; no pueden utilizar
la vía de producción endógena de galactosa, lo que los hace dependientes de una dieta restringida en galactosa, no
libre de galactosa y se propone que tal vez sea necesario suplementarles además N-acetil-galactosamina.
6.2.4 Galactosemia no clásica (variedad Duarte)

El genotipo N314D en ambos alelos del gen que codifica para GALT, se encuentra en aproximadamente el 6% de la
población caucásica, puede ser identificado en pruebas de tamiz neonatal, su comportamiento por lo general es
benigno debido a que la actividad residual de la enzima es del 50%.

Las manifestaciones clínicas se presentan dentro de la primer semana de vida y están relacionadas con la
toxicidad por acumulo de galactosa y sus metabolitos (Gal-1-P y galactitol), tales como: ictericia, rechazo al
alimento, vómito, diarrea, crisis convulsivas, sepsis por E. coli, falta para crecer, catarata congénita. Los
estudios de laboratorio revelarán acidosis metabólica, hipoglucemia, hemólisis, insuficiencia y falla hepática
aguda (hipoalbuminemia, hiperbilirrubuinemia mixta, transaminasemia leve, hipofibrinogenemia), acidosis
tubular renal (acidosis metabólica, glucosuria, galactosuria, albuminuria, aminoaciduria generalizada,
hipernatriuria, hiperfosfaturia, hiperkaliuria).
Típicamente son niños que nacen sin problemas perinatales y que al ser alimentados con leche materna o
fórmulas infantiles presentan las manifestaciones clínicas. La sospecha clínica se asocia cuando al suspender
la alimentación hay “mejoría clínica” y al reiniciar la alimentación láctea presentan nuevamente signos y
síntomas.

Los estudios de laboratorio son fundamentales para el diagnóstico de ésta y todas las enfermedades
metabólicas congénitas; los dividimos para su estudio en:
86
6.4.1 Caracterización del Comportamiento Bioquímico

Estos estudios permiten sustentar el diagnóstico clínico en un paciente sintomático, o en los casos probables de
galactosemia clásica asintomáticos detectados a través de tamiz neonatal.
Los cambios bioquímicos preceden a la aparición de signos clínicos y ayudarán a tomar decisiones terapéuticas
para evitar la muerte, puede encontrarse cualquiera de los siguientes cambios:
- Biometría hemática: Leucocitosis, neutrofília, bandemia, plaquetopenia, anemia (con o sin hemólisis).
- Tiempos de coagulación: alargados.
- Gasometría: Acidosis metabólica hiperclorémica y brecha aniónica normal.
- Glucosa y cuerpos cetónicos: Hipoglucemia y cetosis de grado variable.
- Función hepática: Hipoalbuminemia, hipoprotrombinemia, transaminasemia de leve a moderada, colestasis,
con o sin hiperbilirrubinemia indirecta, en casos graves hiperamonemia
- Función renal: Glucosuria, galactosuria, aminoaciduria generalizada, fosfaturia, hipernatriuria,
hiperkaliuria, hipermagnesiuria, hiperuricosuria.

- Cuantificación de galactosa-1-fosfato (Gal-1-P) en plasma, la concentración mayor de 2 mg/dL se encuentra
en los pacientes afectados, es también un estudio útil para la monitorización de los pacientes durante su
seguimiento.
- Prueba cuantitativa de galactosa-1-fosfato uridiltransferasa (GALT) en sangre total, esta determinación
también es útil para identificar las variantes con actividad enzimática residual. El resultado de la actividad
de GALT no depende de la ingesta o restricción dietética de galactosa; sin embargo, puede verse
modificada posterior a una transfusión de sangre total o de concentrado eritrocitario, por lo que es
necesaria la recolección de las muestras previa al inicio de ésta. La prueba de Beutler es una prueba
cualitativa de actividad de GALT, que en algunos laboratorios la ofrecen como prueba de confirmación, sin
embargo esta se considera insuficiente ya que se trata de una prueba de tamizaje.
- Pruebas moleculares, existen mas de 135 mutaciones puntuales en el gen que codifica para GALT, al
momento actual se desconoce que mutaciones son las que se encuentran en la población Mexicana por lo
que se realiza el análisis de mutaciones puntuales mas frecuentes que son cinco la N314D (galactosemia
no clásica, variedad Duarte), Q188R, S135L, K285N, y L195P (galactosemia clásica), mediante análisis de
PCR (reacción en cadena de la polimerasa). Cuando no se encuentra la mutación en estas cinco mutaciones
mas frecuentes, se realiza la secuenciación del gen. Ayuda a definir el tratamiento y brindar asesoramiento
genético a las familias al proveer información sobre la naturaleza, mecanismo de herencia y riesgo de
recurrencia del padecimiento.

- Oftalmoscopía con lámpara de hendidura: Método diagnóstico para catarata causada por la galactosemia,
es necesaria la evaluación por el oftalmólogo.
- Tomografía axial computarizada o Resonancia magnética nuclear: Métodos de neuroimagen útiles para
el diagnóstico diferencial de aquellos casos con crisis convulsivas.
- Electroencefalograma: Ayuda en el diagnóstico diferencial y caracterización de las crisis convulsivas.
- Potenciales evocados auditivos y visuales: Evaluación de secuelas por neurotoxicidad.
- Hallazgos histológicos (anatomía patológica): Las lesiones hepáticas son variables dependiendo de la
gravedad del daño causado previo al inicio del tratamiento, desde una hepatitis aguda con infiltración
grasa hasta lesiones con fibrosis periportal.
87
6.4.4 Diagnóstico Diferencial

En los pacientes sintomáticos el diagnóstico diferencial debe incluir sepsis neonatal y hepatitis neonatal, la
asociación temporal de alimentación con leche materna o artificial es una herramienta que debe alertar al clínico
en la posible galactosemia. El diagnóstico diferencial debe incluir desórdenes de la cadena respiratoria, deficiencia
de alfa-1-antitripsina, sepsis, tirosinemia tipo I, síndrome de Fanconi, intolerancia a la fructosa, colestasis
intrahepática familiar (enfermedad de Byler), enfermedad de Niemann-Pick tipo C, degeneración hepatolenticular
(enfermedad de Wilson).
El diagnóstico diferencial de la hipergalactosemia detectada a través del tamiz en un recién nacido debe ser entre
el corto circuito portosistémico y los tres tipos de galactosemia: GALT, GALE y GALK.
6.5 Tratamiento
6.5.1 Objetivos del tratamiento:
- Mejorar o prevenir las manifestaciones de la enfermedad aportando suficiente energía y nutrimentos
para un crecimiento y desarrollo normales.
- Evitar la sobreproducción de galactosa-1-fosfato y galactitol mediante un aporte restringido/reducido de
galactosa.
- Evitar la aparición de complicaciones como osteopenia, osteoporosis y riesgo de fracturas en edad adulta
mediante la suplementación de vitaminas y minerales.
- Iniciar el tratamiento lo más pronto posible.
6.5.2 Generalidades
- En la opinión de muchos profesionales de la salud que trabajan con pacientes con deficiencia de GALK,
GALT y GALE, la dieta restringida en galactosa debe ser usada de por vida, sin embargo recientemente
muchos han cuestionado la necesidad de restringir la galactosa en forma estricta en el adulto. La
restricción de GAL en forma temprana en los pacientes con deficiencia de GALK regularmente resulta en la
resorción de cataratas, mientras que en el paciente con deficiencia de GALT las cataratas, el daño renal,
cerebral y la disfunción del sistema inmune son revertidos al disminuir el acúmulo de galactosa y sus
metabolitos; las anormalidades endocrinas y la hipoglucosilación en la mujer con deficiencia de GALT
puede continuar a pesar de restricción estricta de galactosa en la dieta.
- La fórmula que mejor se adapta a las necesidades nutricionales del recién nacido y el lactante con
galactosemia es la fórmula de proteína aislada de soya, si bien contiene un aproximado de 11 mg/litro de
galactosa está constituida por oligosacáridos no hidrolizables por el intestino y por tanto no absorbibles
(rafinosa y estaquiosa), las fórmulas infantiles sin lactosa pueden llegar a contener hasta 75 mg de
galactosa por litro y los hidrolizados tanto de caseína como de proteínas de suero de la leche contienen
alrededor de 60 – 70 mg de galactosa por litro, razón por la cual no son recomendables para estos
pacientes (ver tabla 6.1)
88
Tabla 6.1 Contenido de galactosa en diferentes productos alimenticios para lactantes
Producto Contenido de galactosa
Leche materna 12,222 mg/dL

Caseína 100g 184 mg
Hidrolizado de caseína 60 – 70 mg/L
Fórmula de proteína aislada de soya 11.1 mg/L
Fórmulas elementales 0
Fórmulas infantiles libres de lactosa 75 mg/dL
Fuente: S W Ekvall, V K Ekvall; Pediatric Nutrition Chronic Disease Development Disorders, 2nd edition, Oxford, pp335.
- Debe considerarse durante la ablactación iniciar con alimentos libres de galactosa y hacer los ajustes
en forma coordinada con el nutriólogo, de acuerdo a los controles de laboratorio (ver tabla 6.2).
Tabla 6.2 Lista de Introducción de Alimentos en Niños con Galactosemia
Alimentos PERMITIDOS < 5mg de Gal/100g

Grupo de
alimentos
De 6 a 8 meses 8 a 10 meses 10 a 12 meses 12 a 18 meses
Lácteos Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
Fórmulas Fórmula de proteína Fórmula de proteína Fórmula de proteína

Fórmula de proteína aislada de soya
infantiles aislada de soya aislada de soya aislada de soya
Chayote, calabacita, espinaca, ejote,

Chayote, calabacita, Chayote, calabacita, Chayote, calabacita,
Verduras champiñón, coliflor, pepino sin semillas,
espinaca, ejote espinaca, ejote espinaca, ejote
col, apio, espárragos, perejil
Mango, chabacano,
Mango, chabacano, Mango, chabacano, Mango, chabacano, nectarina, uva verde,
Frutas nectarina, uva verde,
nectarina, uva verde nectarina, uva verde ciruela roja, aguacate, cereza
ciruela roja
Avena, arroz, cebada,

Cereales y Avena, arroz, cebada, Avena, arroz, cebada, sémola, fécula de
Ninguno sémola, fécula de
tubérculos sémola, fécula de maíz maíz
maíz
Alimentos Pollo, pavo, res, pescado, cerdo,

de origen Ninguno Ninguno Pollo, pavo, res embutidos con certificación Kosher*
animal (jamón, salchicha)
Aceitunas sin semillas, aceites vegetales

Grasas Ninguno Ninguno Ninguno (maíz, olivo, cártamo, soya, girasol)
margarina, manteca, sebo, tocino
*Kosher: alimentos preparados con carne y no contienen lácteos.
89
- Entre las fórmulas infantiles con base en aislado de proteína de soya que existen están: Enfamil
soya®, Isomil®, NAN soya®, Nursoy® y Nutrilon soya®.
- Otros productos que también se utilizan en casos especiales como en los prematuros de muy bajo
peso al nacer son las fórmulas elementales con aminoácidos como el Neocate® y Elecare®, o
fórmulas con proteína de vaca y glucosa libre de galactosa como el Galactomin17®, o la fórmula con
proteína de vaca y fructosa libre de glucosa y galactosa Galactomin 19®, esta última para los casos de
intolerancia glucosa-galactosa asociada.
- Alimentos sólidos: La alimentación complementaria se ofrecerá con base en las listas de alimentos
permitidos para paciente con galactosemia clásica (tablas 6.3 y 6.4).
Los alimentos naturales serán introducidos en las edades apropiadas y las texturas acostumbradas
para lactantes, debe recibir una variedad de alimentos a la edad apropiada, para que dichos
productos formen parte de su alimentación más adelante en su vida. De esta manera se lograrán
cubrir los requerimientos de nutrimentos, se fortalecerán los músculos mandibulares para que se
desarrolle el habla y se ejercitarán las encías y los dientes. Es importante considerar que algunos
alimentos contienen cantidades de galactosa libre así como ligada a diversas moléculas como
galactósidos, galactolípidos, galactano, pectinas, sacáridos de rafinosa y glucoproteínas con enlaces
Tabla 6.3 Ingestión diaria sugerida (IDS) de calcio por grupo de edad en niños
IDS
Grupos de edad Basado en
mg/día
0-6 meses Contenido de calcio en la leche humana 210
7-12 meses Leche humana más comida sólida 270

Extrapolación de la retención máxima de calcio en edades
1 a 3 años 500
de 4 a 8 años
Fuente: Lineamiento técnico tamiz neonatal detección, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los errores innatos del Metabolismo. Centro
Nacional de equidad de género y salud reproductiva, Secretaria de Salud. México 2010, pág. 55
90
Tabla 6.4 Listado de alimentos permitidos, limitados y prohibidos para niños mayores de 18
meses con galactosemia
Grupos de Alimentos PERMITIDOS Alimentos LIMITADOS * Alimentos PROHIBIDOS

alimentos < 5 mg Gal/100g 5 -20 mg Gal/100g > 20 mg Gal/100g
Lácteos Ninguno Ninguno Leche en todas sus presentaciones y
productos lácteos, yogurt, queso,
mantequilla, crema, etc.
Fórmulas Fórmula de proteína aislada de soya Ninguna Fórmulas infantiles comerciales hechas a
infantiles partir de la leche de vaca o cualquier otro
mamífero
Leguminosas Ninguna Ninguna Frijol de soya, germinado de soya, tofu,
miso, salsa de soya, soya en cualquier otra
presentación
Verduras Chayote, calabacita, espinaca, ejote, Berenjena, betabel, brócoli, Jitomate con cáscara, puré de jitomate, jugo
champiñón, coliflor, pepino sin calabaza de Castilla, cebolla, de jitomate, verduras capeadas y/o
semillas, col, apio, alcachofa, chícharos, jitomate pelado, preparadas con ingredientes
espárrago, perejil, lechuga, nabo, zanahoria, col de Bruselas prohibidos****
rábano
Frutas Mango, chabacano, nectarina, uva Ciruela morada, dátil, Jitomate con cáscara, puré de jitomate, jugo
verde, ciruela roja, aguacate, cereza durazno, kiwi, pera, manzana, de jitomate, verduras capeadas y/o
plátano, sandía, uva pasa, preparadas con ingredientes
fresa, frambuesa, limón, prohibidos****
naranja
Cereales y Avena, arroz, cebada, papa, sémola, Trigo seco o cocido, camote Pan de dulce, pasteles, hot cakes, wafles,
tubérculos fécula de maíz, pasta sin huevo, muffins, pan francés, pasta de hojaldre.
harina de trigo, galletas y panes sin Cualquier tipo de pasta, pan o pastel o
ingredientes prohibidos galleta que contenga ingredientes
prohibidos ****
Alimentos de Pollo, pavo, res, pescado, cerdo, Huevo Vísceras (hígado, riñón, sesos, molleja, etc.),
origen animal Productos certificación Kosher**: Productos empanizados, pescado enlatado,
jamón, salchicha, lengua, jamón surimi, nuggets, croquetas preparados
serrano infantiles con ingredientes prohibidos****
Oleaginosas Almendra, cacahuate, mantequilla Coco Avellana, castaña, ajonjolí, semilla de
de cacahuate, nueces (castilla, nogal, girasol, pepita de calabaza
india, macadamia)
Grasas Aceitunas sin semilla, aceites Mayonesa Aderezos, crema, mantequilla
vegetales (maíz, olivo, cártamo,
soya, girasol) margarina, manteca,
lardo, tocino
Azúcares Azúcar de caña, fructosa, miel de Miel de abeja, mermeladas y Chocolate, flan, gelatina de leche, helado,
maíz, mermeladas y jaleas de las jaleas de frutas limitadas cajeta, chicloso, mermelada y jaleas de
frutas permitidas gelatina de agua, frutas prohibidas y de manzana, cualquier
nieves de frutas permitidas postre con ingredientes prohibidos****
Bebidas Jugos de frutas permitidas, infusión Jugos de frutas limitadas Jugos de frutas prohibidas, café
de manzanilla instantáneo, bebidas que contengan
ingredientes prohibidos****
Otros Levadura, carragenina, algarrobo,
componentes y goma guar y arábiga,
aditivos productos Parve o Parave***
* Limitados no consumir más de 100 gramos al día.
** Kosher: no mezcla productos cárnicos con lácteos, por lo tanto estos alimentos preparados con carne no contienen lácteos.
*** Parve o pareve: no contienen productos cárnicos ni lácteos.
**** Ingredientes prohibidos: se refiere a los alimentos prohibidos que son utilizados en la preparación de estos alimentos
IMPORTANTE: Leer el contenido de los ingredientes en las etiquetas de los alimentos industrializados ya que pueden contener derivados lácteos; en este caso las
papillas de frutas o verduras así como los cereales envasados cambian constantemente o salen al mercado productos nuevos.
Fuente: Lineamiento técnico tamiz neonatal detección, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los errores innatos del Metabolismo. Centro Nacional de
equidad de género y salud reproductiva, Secretaria de Salud. México 2010, pág. 58
91
- Suplementos y vitaminas: Debe complementarse la dieta con vitaminas y minerales, con especial
atención en el aporte de calcio, ya que más del 60% de calcio ingerido es vehiculizado por la leche y
sus derivados, de modo que la ingestión inadecuada durante la infancia puede dar lugar a osteopenia,
osteoporosis y aumento del riesgo de fracturas en la edad adulta. Las recomendaciones de calcio y
fosfatos en diversas partes del mundo han ido aumentando desde lo establecido por la FAO en 1961 a
la fecha. Estas recomendaciones para los nutrimentos surgen por un lado, de observaciones
realizadas en México con otros fines y por otro, de estudios en otras poblaciones y constituyen
ingestiones diarias sugeridas para la población mexicana. La administración simultánea de 400 UI de
vitamina D favorece la absorción de calcio suministrado.

La vigilancia del tratamiento se realiza mediante la cuantificación de galactosa-1-fosfato para conocer si el aporte
de galactosa es el adecuado y permite realizar cambios en el tratamiento nutricional, es importante tener
controles de laboratorio para monitorear el retorno a la normalidad de los estudios bioquímicos que se
utilizaron para caracterizar el comportamiento bioquímico en el apartado 6.4.1. como se observa en la siguiente
tabla
Edad Frecuencia
Al iniciar el tratamiento 2 a 4 semanas después
Primer año Cada 1 a 2 meses
Segundo año Cada 2 a 3 meses
Tercer año en adelante 1 a 2 veces al año hasta que se complete el crecimiento y la pubertad
Meta del tratamiento: mantener niveles de Galactosa 1-fosfato por debajo de 2 mg/dL
y normalización de los controles bioquímicos

6.7.1 Primer nivel de atención
Médico Familiar, Médico no Familiar (Epidemiólogo) y otro personal de salud.
Además de lo referido en el capítulo de detección, seguimiento y control, las actividades a realizar son:
- Realizar la vigilancia y seguimiento clínico del crecimiento en el paciente preescolar y escolar. Considerar
anormalidad cuando disminuya la velocidad de crecimiento a menos de 3 cm por semestre (velocidad
normal 0.5 cm/mes).
Parámetros de Crecimiento Normal
Edad Incremento de la talla
1 año 20-25 cm (ganancia total)
2 y 3 años 10-15 cm por año
4 a 9 años 6 cm por año (0.5 cm por mes)
Mujer: acelera velocidad de crecimiento un año antes de la menarquia
10 a 12 años
Hombre: acelera velocidad de crecimiento dos años después de la pubarquia
Duración promedio de Ganancia puberal total Mujer: 14 a 16 cm
la pubertad de 6 años Hombre: 20 a 25 cm
92
Ante un resultado de tamiz neonatal de galactosemia se debe proceder según el siguiente algoritmo:

(Epidemiólogo, Pediatra y otro personal de salud)
Además de lo referido en el capítulo de detección, seguimiento y control, otras actividades que se deben
realizar:
A todo caso probable de galactosemia clásica:
- Atención prioritaria del caso probable (GT >10 mg/dL).
- Evaluación clínica en búsqueda de signos clínicos de galactosemia (ver apartado 6.3).
- Solicitar estudios complementarios (ver apartado 6.4.1).
- Tomar muestra de sangre para medición de GT, Gal-1-P y GALT.
- Realizar nota medica e informar al epidemiólogo de la unidad para realizar estudio epidemiológico.
- Si la evaluación clínica y los resultados de los estudios complementarios son normales esperar resultados
de prueba confirmatoria para descartar o confirmar el caso.
93
- Si la evaluación clínica y/o los resultados de los estudios complementarios presentan datos sugestivos de
galactosemia clásica, después de tomar muestra para la prueba confirmatoria, suspender lactancia
materna e iniciar fórmula con proteína aislada de soya en espera del resultado confirmatorio.
En niños con galactosemia clásica confirmada:

8. Ajustar su alimentación con fórmula de proteína aislada de soya para mantener niveles séricos de Gal-1-P
entre 1 y 2 mg/dl.
9. Valoración pediátrica con registro de peso, talla, perímetro cefálico y del neurodesarrollo con la siguiente
frecuencia:
Edad Frecuencia
0 - 6 meses Mensual
3 - 6 años Cuatrimestral
10. Control con pruebas de función hepática, renal y galactosa-1-fosfato en la frecuencia que se describe en la
tabla del apartado 6.6
Realizar las determinaciones con mayor frecuencia si el paciente:
- Desacelera su velocidad de crecimiento (probablemente necesite suplementar calcio, vitaminas y
galactosa).
- Presenta datos de disfunción hepática y renal.
11. Estimulación psicomotriz desde el momento del diagnóstico.
12. Referir para evaluación a medicina física y rehabilitación, a psicología y a terapia de lenguaje.
13. A medida que el niño crece se harán ajustes en la alimentación, inicio de la ablactación a los 6 meses con
alimentos permitidos e incrementar aporte de galactosa si existe deficiencia de galactosa en sangre.
14. Solicitar densitometría ósea a los 2, 4, 8, 12 y 16 años.
6.7.3 Nivel delegacional y central

Revisar lo referido en el capítulo de detección, seguimiento y control.

Además de lo referido en el capítulo de detección, seguimiento y control:
- El tratamiento de la galactosemia es nutricional y debe continuarlo de por vida.

- En la medida que el niño crece deberán hacerse los ajustes pertinentes en la dieta.
- Para vigilar el tratamiento y control del padecimiento, el niño necesitará exámenes de sangre
(cuantificación de galactosa-1 fosfato y pruebas de función hepática y renal)
- La estimulación psicomotriz mejora el desarrollo neurológico del niño.
- Cumplir con las citas programadas en su Cartilla Nacional de Salud.
94
6.9 Bibliografía
Bibliografía
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9, En Acosta P., Nutrition Management of Patients with Inherited Metabolic Disorders, first Edition, Jones
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95
Detección y Atención Integral

de la Atresia de Vías Biliares
Introducción
La Atresia de Vías Biliares (AVB) es la causa de insuficiencia hepática más frecuente en la infancia que
puede evitarse si se diagnóstica y se trata antes de los 2 meses, evitando la muerte antes de los dos años, es
una enfermedad de origen desconocido caracterizada por una fibroobliteración progresiva y obstrucción del
flujo del árbol biliar extrahepático causando hiperbilirrubinemia conjugada progresiva, cirrosis e insuficiencia
hepática. La enfermedad afecta de 1:10,000 a 1:18,000 recién nacidos; se manifiesta clínicamente en el periodo
neonatal con ictericia, evacuaciones acólicas y hepatomegalia en niños que aparentemente se encuentran en
buen estado de salud. Si no es diagnosticada y tratada antes de los primeros dos meses de vida, la obstrucción
biliar ocasiona inflamación y fibrosis de los conductos biliares intrahepáticos de manera progresiva, acúmulo
de compuestos que normalmente son excretados en la bilis (ácidos biliares, bilirrubinas, fosfatasa alcalina y
gamaglutamiltranspeptidasa y otras enzimas). Como consecuencia del acumulo de compuestos
potencialmente tóxicos dentro del hepatocito puede producir necrosis de estas células, lo causa una elevación
de la concentración sérica de las aminotransferasas y el desencadena los procesos de fibrosis hepática que
puede conducir finalmente a la cirrosis hepática. La mortalidad de los pacientes con AVB sin trasplante
hepático es de 80% antes de los 2 años de vida por insuficiencia hepática y sus complicaciones (infecciones,
encefalopatía, sangrados).
El tratamiento de elección de la AVB es quirúrgico antes de los 2 meses de edad mediante una
hepatoportoenteroanastomosis (HPE) conocida como cirugía de Kasai que puede restaurar exitosamente el
flujo biliar hacia el intestino. Los principales factores que contribuyen al éxito del tratamiento quirúrgico son
la edad en que se realiza la cirugía, la ausencia de cirrosis hepática en el momento de la misma, la experiencia
del cirujano en la HPE en niños pequeños, la presencia de colangitis en el periodo posquirúrgico y algunos
factores genéticos desconocidos.
En México no se conoce con exactitud la incidencia de la AVB. En estudios realizados en el IMSS, el Hospital de
Pediatría de Centro Médico Nacional de Occidente en el periodo de 1988 a 1998 reporto 254 casos de colestasis
neonatal en los que se identificaron 111 casos con AVB (43.7%), 103 casos de hepatitis neonatal (40.6%). En el
Hospital de Pediatría de Centro Médico Nacional Siglo XXI durante el periodo del 2000 a 2004, en 35 casos de
AVB, se les realizó cirugía de Kasai (hepatoportoenteroanastomosis) al 85% de los pacientes antes de las 12
semanas de vida con una sobrevida del hígado nativo de 46% a los 5 años. En forma similar en el Servicio de
Gastroenterología Pediátrica del Centro Médico Nacional La Raza durante el periodo de 1999 a 2004, de 31
casos con AVB, se les realizó cirugía de Kasai a 21 casos, de los cuales 14 fallecieron en un promedio a los 2.9
años de vida; en ambos reportes la mortalidad fue casi del 50% durante los primeros años de vida, En todos
estos pacientes reportados el diagnóstico se realizó después de los 60 días de vida.
La experiencia en otros países ha mostrado en los casos de AVB que si se logra un adecuado drenaje biliar con
la cirugía de Kasai tienen mejor sobrevida que en aquellos en los que no se logró el drenaje biliar en forma
adecuada; y, esto ocurre cuando la cirugía se realiza lo más tempranamente posible y antes de los 45 días de
vida. La sobrevida que se reporta cuando la cirugía de Kasai se realiza después de los 75 días de vida es del
10% al 15% a dos años; en niños de entre 45 y 75 días de vida, la sobrevida a 2 y 5 años es de 45% y 33%
respectivamente, en tanto que los niños menores de 45 días de vida, la sobrevida se incrementa hasta el 75% a
5 años. Otros autores informan que prácticamente de un 70% a 80% requerirán trasplante hepático antes de
los 20 años de edad. La detección temprana de los casos de AVB y tratamiento antes de los dos meses mejora la
calidad de vida.
96
7.1 Concepto
La detección de AVB se realiza antes de los 30 días de vida al comparar el color de las evacuaciones del recién nacido
con los contenidos en una tarjeta colorimétrica visual que permite identificar diferentes grados de hipocolia-acolia.
7.2 Legislación
En nuestro país, en base a:
- Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, Artículo 4º.
- Ley General de Salud, Artículo 64.
- NOM-007-SSA2-1995 Para la Atención a la Mujer durante el Embarazo, Parto y Puerperio y del Recién Nacido
- NOM-031-SSA2-1999 Para la Atención a la Salud del Niño
- NOM-034-SSA2-2002 Norma Oficial Mexicana Para la prevención y control de los defectos al nacimiento.
- NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemiológica
- IMSS-2000-001-019 Norma que Establece las Disposiciones para La Aplicación de los Programas Integrados de
Salud PREVENIMSS, en el Instituto Mexicano del Seguro Social, IMSS
7.3 Antecedentes
En el IMSS es una prioridad de salud pública que los niños derechohabientes se beneficien con la detección de
enfermedades congénitas en más del 95% de ellos para contribuir a un impacto en la morbilidad y mortalidad de
este grupo etareo. El desarrollo de esta importante estrategia dentro del Instituto, compete principalmente a las
Coordinaciones de Programas Integrados de Salud, de Áreas Médicas y Unidades Médicas de Alta Especialidad por
tratarse de una acción sustantiva de los programas integrados de salud (PREVENIMSS) y de la atención médica
integral, en beneficio de los derechohabientes
7.4 Objetivos
- Proporcionar al personal delegacional y operativo de las unidades médicas del Instituto, los elementos
técnicos, médicos y administrativos necesarios para la detección, manejo y seguimiento de los niños con
AVB.
- Realizar la detección de AVB entre los 7 y 30 días de vida extrauterina para contribuir a evitar la muerte
temprana, a establecer el diagnóstico de certeza y administrar el tratamiento oportuno integral a los recién
nacidos en el ámbito institucional.
- Promover en las unidades médicas durante la vigilancia prenatal la detección de AVB en los recién nacidos.
- Orientar a las mujeres en el post evento obstétrico atendidas en las unidades hospitalarias sobre la
necesidad de cumplir con la cita segura en la unidad de adscripción, donde se le entregará la tarjeta
colorimétrica visual para la detección de AVB.
- Instruir a las madres de los niños sobre el uso de la tarjeta colorimétrica visual e interpretación de los
resultados, y en caso de un valor anormal deberá acudir en forma urgente a su unidad de medicina familiar
para que evalúen a su hijo.
- Identificar la prevalencia de la AVB en los recién nacidos derechohabientes.
- Garantizar el diagnóstico de certeza, tratamiento y control de niños con AVB.
97
7.5 Metas
La estimación anual del número de nacimientos esperados en cada unidad hospitalaria de las delegaciones, sirve
para calcular los insumos y detecciones a realizar en los recién nacidos y se considera lograr las siguientes
metas:
- Realizar la detección de AVB en más del 95% de los niños nacidos en el IMSS.
- Proporcionar en el 100% de los casos probables la atención médica especializada en las primeras 72 horas
posteriores a su identificación.
- Realizar los estudios de confirmación en el 100% de los casos probables.
- Establecer el tratamiento específico médico y/o quirúrgico en el 100% de los casos confirmados antes de
los 60 días de vida.
- Realizar el seguimiento clínico epidemiológico en el 100% de los casos confirmados hasta la edad adulta.
7.6 Estrategias
Coordinar las actividades del personal de salud en las unidades médicas de los tres niveles de atención para
brindar un manejo oportuno e integral a los recién nacidos con AVB, con el apoyo delegacional y normativo para
la gestión de insumos, así como la asesoría técnica permanente, información, supervisión y evaluación.
7.7 Líneas de acción

- Promover la detección de AVB en los diferentes niveles de responsabilidad, durante la vigilancia prenatal,
en el egreso post parto y post cesárea, en la consulta puerperal y en la atención integral del recién nacido.
- Asegurar la viabilidad de la detección con la presupuestación en el Programa Operativo Anual.
- Entregar a la madre o responsable del recién nacido la tarjeta colorimétrica visual durante la detección de
enfermedades metabólicas congénitas (EMC) del tercer al quinto día de vida.
- Explicar ampliamente a la madre o responsable del neonato sobre la importancia, el uso y la interpretación
del resultado de la prueba de detección de AVB entre los 7 y 30 días de vida.
- Capacitar al personal de salud involucrado en la detección de AVB.
- Coordinar las actividades del personal de salud en los diferentes niveles de atención para otorgar la
detección y la atención integral de la AVB a los recién nacidos.
- Supervisar las actividades de acuerdo a la normatividad en el nivel operativo del primer, segundo, tercer
nivel de atención y a nivel Delegacional, de los procedimientos y el registro de la información de
actividades.
- Evaluar el impacto de la detección en la población derechohabiente.
- Establecer líneas de investigación sobre la detección, el diagnóstico el tratamiento así como el impacto en la
reducción de la morbimortalidad en los niños con AVB.
7.8 Organización
El desarrollo de las actividades relacionadas con la detección y atención integral de la AVB, se sustenta en la
normatividad emitida por la Unidad de Salud Pública y Atención Médica, así como en la coordinación y
oportunidad de las actividades llevadas a cabo por los profesionales de los diferentes niveles de atención del
IMSS.
7.8.1 Universo
Todo recién nacido derechohabiente del IMSS.
98
7.8.2 Tiempo
De carácter permanente, en las unidades médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social.
7.7.3 Lugar
En los Módulos PREVENIMSS de las Unidades de Medicina Familiar. En Casos especiales en las unidades
hospitalarias de segundo y tercer nivel de atención.
7.9 Acciones Sustantivas

7.9.1 Capacitación
- Al personal de nivel central, se presentó la nueva detección a los integrantes de la Coordinación de Unidades
Médicas de Alta Especialidad y de la Coordinación de Áreas Médicas.
- Al personal delegacional, se les presentó el nuevo tamiz durante el curso de actualización en la detección y
manejo integral de las EMC en Julio de 2011 y durante las reuniones nacionales de capacitación PREVENIMSS
en el 2011 y 2012. Para julio 2012 se presentará nuevamente al personal delegacional que a su vez lo difundirá
entre el personal delegacional y operativo con los siguientes temas:
Tema Personal Involucrado
Detección de AVB mediante la tarjeta colorimétrica Coordinadores delegacionales médicos, enfermería y trabajo
visual social.
Promoción y difusión de la detección de AVB Directores de unidades médicas de primer, segundo y tercer
nivel de atención, médicos familiares, médicos no familiares,
médicos de promoción de la salud, jefes de trabajo social y
enfermería.
Registro de las actividades realizadas en formato Enfermeras, médicos familiares y médicos especialistas.
RAIS y en el expediente clínico electrónico
Atención y control de la AVB Coordinadores delegacionales, autoridades de unidades
médicas de primer, segundo y tercer nivel de atención.
7.9.2 Promoción:
- La participación del personal de enfermería es determinante en el avance de ésta estrategia en los tres
niveles de atención, debe orientar a las embarazadas derechohabientes sobre la importancia de realizar la
detección de AVB.
- El personal de salud (Enfermería, Trabajo Social, Médicos Familiares y Médicos no Familiares), deberán
informar a las embarazadas sobre la importancia de aplicar la prueba de detección de AVB entre los 7 y 30
días de vida.
- Como parte integral de las estrategias que se efectúan al egreso hospitalario de la atención del parto, se
proporcionará a la madre la Cartilla de Salud y Citas Médicas en donde se anotará la Cita Segura para acudir
a su UMF de adscripción en el Módulo PREVENIMSS del tercer al quinto día de vida para recibir la atención
preventiva integrada, donde se le proporcionará la tarjeta colorimétrica visual, adjuntándose en la Cartilla
de Salud del niño de 0 a 9 años, se le explicará el método para realizar la prueba de detección de AVB e
interpretación de los resultados así como las conductas a seguir en caso de que sea anormal (colores de las
heces semejantes 1, 2 y 3) o normal (color de las heces semejantes al 4, 5 y 6).
- Promoción y difusión del tamiz de AVB mediante la tarjeta colorimétrica visual, rotafolio y tríptico.
99
7.9.3 Detección
Actividades específicas:
- En los módulos de atención preventiva integral (PREVENIMSS), la enfermera entrega la tarjeta
colorimétrica visual a las madres, padres o responsables en el momento en que acude para la toma de su
tamiz neonatal y lo anexa a la cartilla de salud del niño.
- Instruye a la madre, padre o responsable sobre la interpretación de la prueba al comparar el color de las
evacuaciones del recién nacido con las impresas en la tarjeta colorimétrica visual, considerando como
normales las similares a los colores 4,5 y 6 y anormal las similares a los colores 1,2 y 3.
- Indicación precisa a la madre, padre o responsable para que acuda INMEDIATAMENTE si el color de la
evacuación del recién nacido es similar a alguno de los colores 1, 2 ó 3, que son anormales (hipocólicas –
acólicas), al Módulo PREVENIMSS a su hijo para recibir atención prioritaria.
- La enfermera registra la entrega de la tarjeta colorimétrica en el formato RAIS con la clave UP 78 de
entrega de tarjeta colorimétrica visual.
- La prueba de detección de AVB la aplicará la madre al observar las evacuaciones del recién nacido entre los
7 y 30 días de vida y comparando el color de las mismas contra los 6 colores contenidos en la cartilla y
señalados como anormal (1, 2 y 3) y normal (4, 5 y 6).
- En el módulo PREVENIMSS de su UMF la enfermera requisitará la solicitud para realizar de manera urgente
los estudios de laboratorio: bilirrubina directa (BD) y bilirrubina total y registrará en el formato Registro de
Atención integral a la Salud (RAIS) el caso sospechoso de AVB con la clave UP 80 de caso sospechoso de
AVB. Así mismo le solicitará la cita médica como “urgencia pediátrica” con su médico familiar para
revisión del recién nacido con los resultados de laboratorio.
- En las unidades de medicina familiar en donde no hay módulos PREVENIMSS la enfermera auxiliar o el
médico familiar solicitará los estudios de laboratorio y registrará el caso sospechoso de AVB de la misma
forma
- El médico familiar atenderá en forma prioritaria al caso sospechoso de AVB, interrogará antecedentes
familiares y explorará al niño buscando los signos clínicos asociados a esta patología: alteraciones del
fenotipo, ictericia, hepatomegalia, revisará los resultados de las bilirrubinas, registrará en el expediente
clínico electrónico de acuerdo a la NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico y procederá a tomar
decisiones:
 Caso sospechoso de AVB: Si la BD es igual o mayor de 2 mg/dl, realizará la referencia como “urgencia
pediátrica” al segundo nivel de atención médica para que sea atendido en un tiempo no mayor a 72
horas posteriores al envío del paciente.
 Niño sano: si la BD es menor de 2 mg/dl se enviará a control de niño sano en UMF.
- El médico epidemiólogo de primer nivel iniciará el estudio de caso (anexo 3) desde los datos generales e
identificación del caso hasta su envío al segundo nivel. Este estudio de caso debe enviarlo al epidemiólogo
del segundo nivel y a la Coordinación Delegacional de Prevención y Atención de la Salud.
7.9.4 Diagnóstico
- En el segundo nivel de atención, el médico tratante realizará la evaluación clínica con los resultados de
laboratorio y solicitará otros estudios de laboratorio pertinentes, entre los cuales deberá incluir en forma
urgente el ultrasonido (US) de vías biliares con la preparación adecuada (ayuno de por lo menos 12 horas,
con soluciones intravenosas para mantener un aporte de líquidos óptimos de 120 a 150 ml/Kg/día, sodio de
2 a 4 mEq/Kg/día, potasio de 1 a 3 mEq/Kg/día y mantener una infusión de glucosa de 3 a 6
mg/Kg/minuto), sin sonda orogástrica ni algún aditamento que pueda favorecer el vaciamiento biliar e
interferir con la visualización de la vesícula biliar durante el estudio de US. El médico tratante clasificará de
acuerdo a los hallazgos:
 Caso probable de AVB: Si en el US de vías biliares, la vesícula biliar menor ó igual a 15 mm de longitud,
se enviará a estudio en tercer nivel de atención médica y se referirá de forma urgente para su atención
inmediata.
100
 Caso de colestasis sin AVB: Si en el US de vías biliares la vesícula biliar es mayor de 15 mm de longitud
se continuará en segundo nivel el estudio de otras causas de colestasis en el recién nacido.
- Las Unidades de segundo nivel que cuenten con servicio de cirugía pediátrica neonatal deberán continuar el
estudio y ofrecer el tratamiento quirúrgico completo.
- El médico epidemiólogo de segundo nivel continuará el estudio de caso, validando la información contenida
y completando cada una de las variables señaladas de acuerdo a los datos encontrados en el paciente o
contenidos en el expediente clínico en su caso, es el responsable final del estudio de caso hasta confirmar o
descartar el caso. Es responsable de verter la información en la base de datos única. En la eventualidad de
que el paciente sea enviado al tercer nivel para su estudio o tratamiento quirúrgico debe enviar el estudio
de caso y la base única al epidemiólogo del tercer nivel y a la Coordinación Delegacional de Prevención y
Atención de la Salud.
- En el tercer nivel de atención el recién nacido deberá recibir atención médica integral por un equipo
multidisciplinario, integrado por pediatra, epidemiólogo, gastroenterólogo y cirujano pediatra entre otros.
El médico tratante solicitará el estudio de confirmación para excreción biliar mediante uno de los dos
estudios posibles con mayor certeza diagnóstica: gamagrama de excreción biliar o colangiografia
(retrograda endoscópica o transoperatoria), o el estudio que considere necesario para la certeza diagnóstica,
de esta manera se procederá a clasificar y tomar decisiones:
 Caso confirmado: Si en el gamagrama o en la colangiografía no se encuentra paso de bilis a
intestino, se solicitará evaluación por cirugía pediátrica (gastrocirugía y/o cirugía de trasplantes), a
fin de realizar la Cirugía de Kasai (hepatoportoenteroanastomosis).
 Caso descartado: Si en el gamagrama o en la colangiografía se encuentra paso de bilis al intestino,
se continuará su estudio en el tercer nivel de atención para descartar otras causas de colestasis y
hepatitis neonatal.
- El médico epidemiólogo de tercer nivel completará y validará el estudio de caso (anexo 3) con la
clasificación final del caso, y actualizará el seguimiento. Este estudio de caso junto con la base de datos
única debe enviarlas a la Coordinación Delegacional de Prevención y Atención de la Salud y al epidemiólogo
de segundo nivel a manera de contrarreferencia.
7.9.5. Tratamiento
- Integral: Se realizará en el tercer o en el segundo nivel de atención, por un equipo multidisciplinario
integrado por pediatra, gastroenterólogo pediatra, cirujano pediatra (gastropediatría, neonatal o cirugía de
transplantes) y epidemiólogo.
- Médico: Debido a la dificultad para absorber las grasas de la leche materna y fórmulas infantiles se les
indicará una fórmula de proteína extensamente hidrolizada con triglicéridos de cadena media para ofrecer
los nutrimentos necesarios para garantizar el crecimiento y desarrollo. Se utilizará el ácido ursodeoxicólico
para mejorar la solubilidad de las sales biliares a dosis de 8 a 15 mg/Kg/día y suplementación de vitaminas
liposolubles A, C, D, K y E.
- Quirúrgico: Cirugía de Kasai (hepatoportoenteroanastomosis) que consiste en la resección de todos los
conductos biliares y anastomosis de una asa yeyunal a la porta hepatis que tiene el propósito de mejorar la
excreción biliar y evitar la cirrosis biliar.
7.10 Supervisión operativa

- En las unidades médicas el personal de enfermería de los módulos PREVENIMSS son las responsables de la
promoción, detección, entrega de la tarjeta colorimétrica y capacitación a las madres para aplicar la prueba
a su hijo en su domicilio.
- La supervisión operativa del cumplimiento de esta estrategia de promoción, detección, registro en la hoja
RAIS acorde a la normatividad institucional es de la Jefa de Enfermeras de la Unidad.
- La evaluación de las coberturas de entrega de tarjetas colorimétricas, detección de casos sospechosos, el
estudio de caso y el seguimiento es responsabilidad del médico epidemiólogo.
- En los hospitales de segundo nivel, es responsabilidad del médico tratante (pediatra), la atención médica
prioritaria de los casos sospechosos de AVB, programación de estudios hasta definir el caso probable de
101
AVB, así como la elaboración de la referencia al tercer nivel o la interconsulta a cirugía pediátrica en el
segundo nivel en las delegaciones que así lo establezcan, el médico epidemiólogo de segundo nivel es el
responsable del estudio de caso desde la detección de caso sospechoso hasta la confirmación o descarte.
- En los hospitales de tercer nivel o en los hospitales de segundo nivel con servicio de cirugía pediátrica, son
responsables de la atención integral de los casos probables de AVB el grupo multidisciplinario encabezado
por el médico tratante (pediatra o gastroenterólogo pediatra), por cirujano pediatra (ó cirujano especialista
en gastrocirugía, trasplantes o neonatal), epidemiólogo y nutriólogo.
- La supervisión de los procesos de diagnóstico y tratamiento de los casos probables y confirmados en los
hospitales es responsabilidad del jefe de servicio de pediatría o gastroenterología en su caso, así como de la
contrarreferencia a segundo nivel.
- La información del estudio de caso completo hasta su confirmación o descarte a la Coordinación
Delegacional de Prevención y Atención a la Salud (CPAS) es responsabilidad del Epidemiólogo de tercer o
segundo nivel. El equipo de supervisión delegacional debe verificar el cumplimiento de las actividades
descritas en el presente documento.
7.11 Información
El registro de las actividades de promoción, detección, diagnóstico, tratamiento y seguimiento deben realizarse
en forma veraz y oportuna, como un elemento imprescindible para la evaluación y mejora continua.
- En la unidad de medicina familiar, la entrega de la tarjeta colorimétrica visual (anexo 1) la enfermera en el
módulo PREVENIMSS la registra en el formato RAIS con la clave UP 78, el caso sospechoso lo registra la
enfermera o el médico familiar en el mismo formato con la clave UP 80. El médico familiar registra en el
expediente electrónico de acuerdo a la NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico, el diagnostico probable
de AVB, que corresponde en clasificación CIE 10 al grupo Q44 malformaciones congénitas de la vesícula
biliar, de los conductos biliares y del hígado. El epidemiólogo de la unidad inicia el estudio de caso y envía la
notificación a la Coordinación Delegacional de Prevención y Atención de la Salud.
- En los hospitales de segundo y tercer nivel: El médico tratante y los interconsultantes registran las acciones
en el expediente clínico electrónico de acuerdo a la normatividad institucional vigente, el epidemiólogo
completa y valida el estudio de caso, requisita la base de datos única y envía la información a la
Coordinación Delegacional de Prevención y Atención de la Salud.
- La Coordinación Delegacional de Prevención y Atención de la Salud valida la información y envía
oportunamente a la Coordinación de Información y Análisis Estratégico, quien es la responsable del análisis
y envío de la información.
- La Coordinación de Programas Integrados de Salud es responsable de la concentración, análisis e
información que se entrega a las autoridades del Sector Salud.
7.12 Material de Apoyo Educativo

Para cumplir con el proceso de capacitación se utilizará el material de apoyo diseñado para permitir a nuestro
personal de salud tener a su alcance los conocimientos teóricos y prácticos que sustenten la promoción,
detección, diagnóstico, tratamiento y control de los pacientes con AVB.
Se diseñará el Lineamiento de Prevención de Enfermedades al Nacimiento y Tamiz Neonatal, además de trípticos
y rotafolios específicos.
7.13 Cálculo de presupuesto

- Está incluido en el Programa Operativo Anual de la Coordinación de Programas Integrados de Salud (POA
2013), en el proceso de detección de enfermedades en el renglón 50 con la clave 29182 la meta a
considerar es realizar la detección a más del 95% de los recién nacidos vivos (población G2).
- Los insumos y gastos por medicamentos y fórmulas especiales contenidos en el POA 2013, se realiza a
partir del cálculo de los casos esperados 1:18,000 RN (delegaciones con menor número de nacimiento por
año deben considerar 1 caso por año).
- En el pronóstico de consumo deben incluir en las siguientes cuentas PREI:
 Cuenta PREI 42060301 de Medicinas con la clave 010 000 4185 00 ácido ursodeoxicólico en cápsulas de
250 mg y envase de 50 cápsulas, rendimiento 1 frasco para 3 meses (solicitar 1 frasco por bimestre).
102
 Cuenta PREI 420600302 de Lácteos con la clave 030 000 5394 00 fórmula de proteína extensamente
hidrolizada con triglicéridos de cadena media, rendimiento: una lata para 3 días.
7.15 Evaluación
El sistema de evaluación consiste en el monitoreo de los siguientes indicadores de desempeño de
seguimiento mensual, acumulado y anual:
Valor
Indicador Fórmula esperado
Cobertura de Número de niños derechohabientes nacidos en el IMSS con
promoción de AVB tarjetas colorimétricas entregadas en UMF entre el 3er al
(entrega de tarjeta 5to día de vida X 100 > 95%
colorimétrica
Total de niños nacidos en el IMSS
visual)
Número de niños con un resultado anormal en la tarjeta
Casos sospechosos colorimétrica para AVB
de AVB
X 100 < 1%
Total de niños con tarjetas colorimétricas entregadas en
UMF
Número de niños con un resultado anormal en el
ultrasonido de vías biliares (vesícula biliar menor ó igual a
Casos probables de 15 mm de longitud)
AVB
X 100 < 1%
Total de niños con resultado anormal en la tarjeta
colorimétrica para AVB
Número de niños con diagnóstico de certeza de AVB
Casos confirmados
de AVB
X 100 < 33 %
Total de niños con diagnóstico probable de AVB
Oportunidad de Recién nacidos diagnosticados con AVB dentro de los 30

diagnóstico de días de vida X 100 100 %
AVB Total de casos probables de AVB en el periodo
Recién nacidos con diagnóstico de AVB y sometidos a
Oportunidad de tratamiento quirúrgico dentro de los 60 días de vida
tratamiento de X 100 100 %
AVB Total de niños con diagnóstico de certeza de AVB en el
periodo
103
7.14 Bibliografía
23. Larrosa-Haro A, Caro-López AM, Cuello-Ramírez P, Zavala-Ocampo J, Vázquez-Camacho G. Duodenal
Tube Test in Diagnosis of Biliary Atresia. JPGN 2001;32:311
24. Utterson EC, Shepherd. RW, Sokol. MD, Magee JC, McDiarmd SV, Anand R. Biliary Atresia: Clinical
profiles, risk factors, and outcomes of 755 patients listed for liver transplantation. J Pediatr
2005;147:180-5
25. Balistreri WF, Bezerra JA. Whatever Happened to “Neonatal Hepatitis”? Clinics Liver Disease 2006;10:
27-53
26. Guideline for the Evaluation of Cholestatic Jaundice in Infants: Recommendations of the North American
Society for Pediatric Gastroenterology. Hepatology and Nutrition JPGN 2004;39.115-128
27. Prognosis of Biliary Atresia: What can be further improved. J Pediatr 2006: 432-35
28. Shinedder BL, Brown MB, Haber B, Whitington WB, Schwarz K, Squires R, Bezerra J, Hoopnagle JH, Sokol
RJ. A Multicenter study of the outcome of biliary Atresia in the United Status, 1997 to 2000, 467-474 jul
2005
29. Matsui A, Dodoriki M. Screening for biliary atresia. Lancet 1995;345(8958):1181.
30. Chang H, Tu JC, Lee HC, Chen WC, Cheng MZ, Chen AC Yao JY, An CC Mao MT, Beng HL, Chia HC. Universal
Screening for Biliary Atresia Using an Infant Stool Color Card in Taiwan. Hepatology 2008;47:1233-
1240.)
31. Davenport M, Caponcelli E, Livesey E, Hadzic N, Howard E. Ann Surg 2008;247: 694–698
32. Beltrán-Brown F. Tratamiento quirúrgico de la atresia de las vías biliares extrahepáticas. Acta Pediatr
Mex 2008;29(2):114-6
33. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos Artículo 4º.
34. Ley General de Salud Artículo 64.
35. Norma Oficial Mexicana “Atención a la Mujer Durante el Embarazo, Parto y Puerperio del Recién Nacido
“(NOM-007-SSA2-1995.
36. Lineamiento Técnico Médico para La Vigilancia del Embarazo, del Puerperio y sus Complicaciones, en
Medicina Familiar. IMSS, Septiembre, 2005.
37. Manual de Procedimientos para La Vigilancia del Embarazo y del Puerperio en Medicina Familiar, IMSS,
Septiembre de 2005.
38. Norma que Establece las Disposiciones para la Aplicación de los Programas Integrados de Salud
PREVENIMSS, en eI Instituto Mexicano del Seguro Social, IMSS, 11 Abril 2008.
39. Carmi R, Magee CA, Neill CA, Karrer FM. Extrahepatic biliary atresia and associated anomalies: etiologic
heterogeneity suggested by distinctive patterns of associations. Am. J. Med. Genet. 45: 683-693, 1993.
104
Anexo 1. Tarjeta Colorimétrica Visual:
105
Anexo 2. Algoritmo para la toma de decisiones en Detección de AVB:
106
Editores 1998
Grupo Institucional Atención Integral de Hipotiroidismo Congénito
(Orden alfabético)
Consuelo Barrón Uribe, MC, Pediatra Endocrinóloga

Héctor Manuel Cárdenas Tirado, MC, Pediatra, Endocrinólogo
Elba Elisa Delgado González, MC, Pediatra
Irma H. Fernández Gárate, MC, MSP.
Judith Gutiérrez Aguilar, MC, Pediatra
Emilia Huerta Hernández, QBP
Concepción Huesca Jiménez; MC, Pediatra
David Loza Bonilla, MC, MSP
Maria Guadalupe Benítez Martínez, MC, MSP
Sofía Villa Contreras, MC, MF
María del Rosario Velasco Lavín, MC, Pediatra, Gastroenteróloga
Rosalba Mosco Peralta, MC, Pediatra
Elisa Nishimura Meguro MC, Endocrinóloga
María de Jesús Ortiz Romero, QBP
Juanita Romero Villarreal, MC, Pediatra, Endocrinóloga
Lilia Ruiz Maya, QFB
Ángel Zárate Aguilar, MC
Editores 2005
Grupo Institucional Atención Integral de Enfermedades Metabólicas Congénitas
Ramiro Bonifaz Gracia, MC, Patólogo

Samuel Flores Huerta, MC, Pediatra
Artemia Islas García, Dietista
Rocío Herrera Márquez, MC, Pediatra, Endocrinóloga
Francisco Roberto Hernández Alemán, MC, Ginecoobstetra, Epidemiólogo
Juana Inés de la Cruz Morales García, MC, MSP, Epidemióloga
María de Jesús Ortiz Romero, QBP
Mario Enrique Rendón Macías, MC, Pediatra
Anabel Silva Batalla, MC, MSP
107
Editores 2007
Ramiro Bonifaz Gracia, MC, Patólogo

José de Jesús González Izquierdo, MC,
Rita Delia Díaz Ramos < MC, Pediatra, Infectóloga
José Antonio Escalante Pulido, MC, Pediatra
Concepción Grajales Muñiz MC, MSP
Francisco Roberto Hernández Alemán, MC, Ginecoobstetra, Epidemiólogo
Álvaro J. Mar Obeso, MC, MSP
Gustavo Ramírez Rosales MC, MSP
Editores 2008

José Antonio Esclante Pulido, MC, Pediatra
Lorena Patricia Ferrer Arreola, MC, Ginecoobstetra
Irma H. Fernández Gárate, MC, MSP. Epidemióloga
Humberto Morales Hernández, MC, MF
José Francisco Olvera Martínez, MC, MSP
108
Editores 2010
María Antonieta Araujo Solìs, MC, Genetista

José Antonio Esclante Pulido, MC, Pediatra
Lorena Patricia Ferrer Arreola, MC, Ginecoobstetra
Irma H. Fernández Gárate, MC, MSP. Epidemióloga
Alonso Gómez Negrete, MC, Pediatra
Patricia Eugenia Silva Silva, MC
Agradecimientos
Al personal de las Delegaciones del Instituto por sus aportaciones, comentarios y sugerencias.
109

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IMSS

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

COORDINACIÓN DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD

LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA DETECCIÓN Y ATENCIÓN

DIRECTOR DE PRESTACIONES MÉDICAS

Álvaro Julian Mar Obeso

Francisco José Sandoval Castellanos

Alberto Lifshitz Guinzberg

Irma H. Fernández Gárate

Víctor Hugo Borja Aburto

José de Jesús González Izquierdo

Leticia Aguilar Sánchez

Miguel Ángel Rodríguez Díaz Ponce

Salvador Casares Queralt

Fabio Abdel Salamanca Gómez

Rafael Rodríguez Cabrera

Sergio Alejandro Morales Rojas

Capitulo 1 Detección, Seguimiento y Control

1.8.2 Toma de muestra 12

1.8.3 Conservación y transporte de muestras 15

1.8.4 Ejemplo de toma de muestra adecuada 15

1.8.5 Ejemplos de toma de muestra inadecuada 15

1.8.6 Resultados de Laboratorio: Valores, Nivel de Corte, 16

1.10 Seguimiento y Control 18

1.10.2 Clasificación final 21

1.11 Seguimiento y Actividades por Nivel de Atención 22

1.11.1 Primer Nivel de Atención 22

1.11.2 Segundo y Tercer Nivel de Atención 24

1.11.3 Nivel Delegacional y Central 25

1.13 Educación para la Salud 25

1.13.1 Recomendaciones para los Padres 26

1.13.2 Asesoramiento genético 26

1.14 Recursos para realizar el tamiz neonatal 28

Capítulo 2 Atención Integral de Hipotiroidismo Congénito

2.2.1 Hipotiroidismo Primario 36

2.2.2 Hipotiroidismo Transitorio 39

2.2.3 Hipotiroidismo Compensado 40

2.2.4 Hipotiroidismo Primario de Inicio Tardío 40

2.2.5 Síndrome del Enfermo Eutiroideo 41

2.3 Seguimiento y Actividades por Nivel de Atención 41

2.3.1 Primer Nivel de Atención 41

2.3.2 Segundo y Tercer Nivel de Atención 42

2.3.3 Nivel Delegacional y Central 44

2.4 Educación para la Salud 44

2.4.1 Recomendaciones para los Padres 44

2.5 Bibliografía para Hipotiroidismo congénito 45

Capítulo3 Atención Integral de Hiperplasia Adrenal Congénita (Deficiencia

3.2.1 Forma Clásica 47

3.2.2 Forma Tardía 47

3.2.3 Forma Críptica 47

3.3 Diagnóstico Clínico 47

3.3.1 Forma Clásica Variedad Perdedora de Sal 47

3.3.2 Forma Virilizante Simple 49

3.3.3 Forma Tardía 49

3.3.4 Forma Críptica 49

3.4 Diagnóstico de Laboratorio 50

3.4.1 Toma y Envío de Muestras al Centro de Referencia 50

3.4.3 Control Radiológico 50

3.5.1 Tratamiento de la Crisis Adrenal 51

3.5.2 Tratamiento de Mantenimiento 51

3.5.3 Tratamiento Quirúrgico 52

3.5.4 Manejo Emocional 52