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Cap 03 Defectos de Refraccion PDF
Cap 03 Defectos de Refraccion PDF
CAPÍTULO DE REFRACCIÓN
EMETROPÍA Y AMETROPÍA
MIOPÍA
HIPERMETROPÍA
ASTIGMATISMO
ACOMODACIÓN
PRESBICIA
ABERRACIONES DE ALTO ORDEN
1. EMETROPÍA Y AMETROPÍA te, existen otras aberraciones del ojo que pue-
den ser responsables, en algunos casos, de
La luz es una forma de energía radiante que alteración visual y, por tanto, de ametropía.
da a los objetos su visibilidad dependiendo de Son las denominadas aberraciones de alto
la cantidad de luz que se refleje o absorba. orden, entre las que cabe destacar por su
Cuando la fuente luminosa está cercana, los importancia la aberración esférica y el coma.
rayos luminosos son divergentes al llegar al A la vista de las últimas innovaciones en
ojo, mientras que si se encuentra distante, lle- cirugía refractiva y la gran importancia que
garán paralelos. En oftalmología se conside- está adquiriendo la aberrometría, es conve-
ran paralelos los rayos provenientes de una niente ampliar el concepto de los problemas
distancia mayor de seis metros, debido al refractivos, teniendo en cuenta estas aberra-
pequeño tamaño del orificio pupilar. ciones. De ellas hablaremos brevemente al
Los rayos luminosos llegan a la retina tras final del capítulo.
atravesar la córnea, humor acuoso, cristalino y
vítreo. Debido a los diferentes índices de
refracción de estos medios, alteran su direc-
ción a medida que los atraviesan. Si la imagen
no enfoca sobre la fóvea, los objetos aparecen
borrosos. Básicamente, hemos de considerar
dos situaciones ópticas en oftalmología: eme-
tropía y ametropía.
Emetropía es el estado refractivo del ojo
fisiológicamente normal, en el cual los rayos
luminosos que llegan paralelos de un objeto
distante, con la acomodación relajada, quedan
enfocados en el plano de la retina, dando una
imagen nítida del objeto.
Ametropía es la situación en la que los
rayos de luz paralelos enfocan delante o detrás
del plano de la retina y la imagen de un objeto
lejano es borrosa.
Estas definiciones solo tienen en cuenta los
defectos de refracción esferocilíndricos: mio-
pía, hipermetropía y astigmatismo. No obstan- Fig. 1.
46 Refracción ocular y Baja Visión
de la curvatura corneal solo se ven en situa- apuntan la existencia de una mayor presión
ciones patológicas como las ectasias. intraocular en los ojos miopes sanos, la utiliza-
El aumento de curvatura del cristalino es ción de hipotensores oculares no influye en el
raro, las situaciones de lenticono anterior o desarrollo de la miopía. Además, el adelgaza-
posterior, esferofaquia o microesferofaquia, miento escleral no es consecuencia de un esti-
pueden conducir a un grado intenso de miopía. ramiento, sino que parece un fenómeno meta-
También atribuibles a un aumento de curva- bólico activo.
tura del cristalino pueden considerarse situa- c) Uso excesivo de la acomodación: Pare-
ciones como el espasmo de acomodación, la ce que es el efecto de la proximidad y no la
catarata intumescente o cambios provocados acomodación o la convergencia, el factor que
por la hiperglucemia. influye en el desarrollo de la miopía. El empleo
En la miopía de índice la alteración del índice de bifocales o de atropina no hace variar la
de refracción del cristalino es responsable del evolución de la misma.
desarrollo de miopía en los casos de esclerosis d) Deprivación visual: La deprivación visual
nuclear. También es posible que en los casos de en animales de experimentación puede inducir
miopía diabética desempeñe un cierto papel la miopía y en la clínica también podemos cons-
disminución del índice refractivo de la corteza. tatarla en ocasiones (las opacidades corneales
La alteración del índice de refracción del en los primeros años de vida se asocian a elon-
humor acuoso o vítreo no produce habitual- gación ocular), pero ello no justifica la mayoría
mente un efecto apreciable, salvo en determi- de los casos de miopía en seres humanos.
nadas circunstancias como, por ejemplo, el Los estudios más recientes indican que es
uso quirúrgico de aceite de silicona. la retina el lugar para encontrar la clave de la
Por último, la miopía por cambio en la posi- miopía. El metabolismo de la dopamina en las
ción del cristalino se produce habitualmente células amacrinas parece influir en la miopiza-
por desplazamiento anterior del cristalino tras ción.
cirugía.
mayor en animales más pequeños y, en gene- dos son hipermétropes. Durante estos prime-
ral, cuanto más evolucionados son los anima- ros años se reducen todos los errores refracti-
les, menor es el grado de hipermetropía. En el vos hacia la emetropía. El proceso por el cual
hombre la refracción más frecuente es un bajo se produce este cambio en la refracción se
grado de hipermetropía. Las altas hipermetro- conoce como «emetropización». Diversos fac-
pías son muy escasas (26). tores activos y pasivos se combinan guiando la
refracción hacia la emetropía (23).
La emetropización pasiva ocurre con el cre-
3.2. Clasificación cimiento del ojo. La elongación del eje axial del
ojo, que ocasiona una importante miopía, se
Podemos clasificar la hipermetropía en tres compensa con la reducción del poder refractivo
grados: del cristalino y de la córnea, que se hace más
— Baja: de 1 a 3 dioptrías. plana con la edad (22). Este proceso ayuda a
— Moderada: de 3 a 6 dioptrías. mantener la emetropía con el crecimiento del
— Alta: más de 6 dioptrías. ojo pero no puede explicar la reducción hacia la
La mayoría de la bibliografía especializada emetropía observada en la infancia.
coincide en considerar alta hipermetropía por El término «emetropización activa» descri-
encima de 6 dioptrías. Se ha observado que be el papel de la experiencia visual en el con-
estos ojos habitualmente tienen longitudes trol del crecimiento del ojo. La alteración de la
axiales fuera del rango emétrope (22). experiencia visual normal (desenfoque o depri-
La distinción entre leve y moderada tiene un vación) ha mostrado en estudios animales y
origen fundamentalmente clínico, pues a partir humanos afectar el proceso de emetropiza-
de 3 dioptrías se observa mayor incidencia de ción. Sin embargo, el mecanismo a través del
estrabismo y ambliopía que en hipermetropías cual lo hace no está claro (23).
menores (23). De cualquier modo, el proceso de emetropi-
zación reduce la hipermetropía durante el pri-
mer año de vida y en aquellos casos en los
3.3. Frecuencia y evolución que falla el proceso de emetropización pueden
de la hipermetropía aparecer los problemas de estrabismo y de
ambliopía (23).
En el hombre, la distribución de los errores 2) En la edad escolar los cambios refracti-
refractivos en la población adulta muestra una vos en sujetos hipermétropes son muy peque-
curva más estrecha de la que sería esperable ños, siempre en el sentido de una reducción
en una distribución normal, con un marcado en la hipermetropía. En estudios que compa-
pico en torno a la emetropía y una desviación ran el cambio de equivalente esférico en suje-
estándar de aproximadamente una dioptría. tos hipermétropes y miopes se observan
En la población infantil la distribución del error mayores cambios en miopes (–0,55 D al año
refractivo sigue una distribución normal con en miopes y –0,12 D en hipermétropes). Inclu-
una media de +2 dioptrías y una desviación so se ha visto que el cambio es más rápido
estándar de 2,75 D (23). cuando un niño que era hipermétrope se hace
Estas diferencias entre la población infantil miope. Mientras es hipermétrope, el cambio
y adulta ponen de manifiesto que la refracción refractivo al año es pequeño, de –0,21 D, y, al
sufre diversos cambios a lo largo de la vida: hacerse miope, aumenta a –0,60 D (24).
1) Durante los tres primeros años de vida 3) Cambios en el adulto joven (20-40
se producen los mayores cambios. La distribu- años). Generalmente, durante estos años, la
ción de los errores refractivos en el nacimiento refracción suele ser estable en hipermétropes,
es muy amplia y se pueden ver grandes defec- aunque algunos experimentan un pequeño
tos refractivos. El 75-80% de los recién naci- aumento en la hipermetropía (24).
Capítulo 3. Defectos de refracción 51
4) De los 40 años en adelante, se observa El acortamiento del eje puede ser patológi-
una tendencia hacia la hipermetropía. Ello se co como en procesos expansivos subretinia-
debe fundamentalmente a los cambios que se nos o retrobulbares, edema macular y des-
producen en el cristalino. El continuo creci- prendimiento de retina (19).
miento del mismo condiciona una menor cur- Menos frecuentes son los casos en los cua-
vatura de las capas corticales externas que la les el problema radica no en el eje axial sino en
de las internas, lo que reduce el poder de con- el poder dióptrico reducido del ojo o hiperme-
vergencia. El índice de refracción también tropía refractiva. Ello puede ser debido a la dis-
varía. Así, en el joven, el índice de refracción minución de la curvatura de la córnea o el cris-
del núcleo es mayor que el de la corteza y esta talino, de la distancia del cristalino a la retina o
combinación de un núcleo central rodeado por a la disminución del índice de refracción de los
dos meniscos convergentes incrementa el medios trasparentes.
poder refractivo total del cristalino. Con la En la hipermetropía de curvatura, la córnea
edad, el índice de refracción de la corteza se es el sitio usual de la anomalía. La disminución
incrementa y el cristalino se vuelve homogé- de la curvatura de la córnea puede ser congé-
neo, actuando como una lente simple con nita (córnea plana) o por traumatismo o enfer-
menor poder de convergencia. Si se desarro- medad. Cada milímetro de aumento del radio
llan cataratas nucleares, generalmente, des- de la córnea equivale a 6 dioptrías de hiper-
pués de los 60 años, aumenta la densidad metropía (19).
óptica del núcleo y esto mantiene la diferencia La hipermetropía de índice se debe, gene-
original e incluso la incrementa y la tendencia ralmente, al cristalino. Esta disminución del
se invierte hacia la miopía (19,24). índice de refracción del cristalino se produce
de forma fisiológica con la edad y también se
puede dar en diabéticos. En este último caso,
3.4. Tipos estructurales de hipermetropía el cambio hipermetrópico coincide con la
reducción de la glucemia tras una descompen-
Lo más frecuente es la hipermetropía axial, sación en la que ha habido una hiperglucemia
esto es, debida a un eje anteroposterior corto, que ha provocado, primero, una miopiza-
que se suele asociar, además, a ojos peque- ción (19,21).
ños. Si solo tuviésemos en cuenta la longitud La dislocación del cristalino hacia atrás
axial, aproximadamente, cada milímetro de puede ser congénita o resultado de un trau-
acortamiento representaría 3 D de hipermetro- matismo.
pía (19). El caso extremo de hipermetropía es la
El rango de longitudes axiales en sujetos ausencia de cristalino o afaquia.
emétropes varía de 22,3 mm a 26 mm; la
media es 24,2 mm y la desviación estándar de
0,85 mm. En hipermetropías bajas y modera- 3.5. Herencia
das la longitud axial está, con pocas excepcio-
nes, dentro del rango emétrope, aunque habi- El carácter hereditario de la hipermetropía
tualmente más cerca del extremo inferior. En ha sido demostrado por numerosas investiga-
altas hipermetropías, la longitud axial suele ser ciones en gemelos y en familias. La concor-
menor de 22,3 mm, saliéndose del rango emé- dancia de la hipermetropía en gemelos mono-
trope (22). cigóticos tiende a persistir invariable a lo largo
El caso extremo de acortamiento del eje es de la vida y los factores ambientales no pare-
el microftalmos, que suele tener fuertes hiper- cen ejercer gran influencia (26).
metropías de 15-20 dioptrías, aunque en algu- Se han encontrado diferentes patrones
nos casos cursan con fuertes astigmatismos e hereditarios dependiendo del grado de hiper-
incluso miopías (19,21). metropía. Así, por un lado, la hipermetropía
52 Refracción ocular y Baja Visión
baja y moderada puede ser considerada una ción del mismo con ciclopléjicos. La hiperme-
variación dentro de los límites normales de la tropía manifiesta es la parte del defecto que
distribución binomial. Algunos estudios han podemos observar sin necesidad de cicloplejia.
hallado un patrón autosómico dominante (26). Esta última se diferencia en hipermetropía
Sorsby habla de herencia poligénica tanto para facultativa, cuando puede el sujeto compensar-
la emetropía como para las ametropías corre- la con la acomodación o bien con lentes con-
lativas (22). Por otro lado, la alta hipermetropía vergentes, e hipermetropía absoluta, la que no
es muy poco frecuente. Las formas extremas se puede compensar con la acomodación y
se asocian a anomalías del ojo como microcór- precisa lentes correctoras. La hipermetropía
nea o microftalmia. La herencia suele ser auto- total es la suma de las anteriores (19,21).
sómico recesiva y con escasa frecuencia domi- Podemos diferenciar varios casos según la
nante. Varios síndromes esporádicos y agudeza visual:
hereditarios se asocian a hipermetropía, gene- 1) Pacientes con AV normal en ambos
ralmente, de grado elevado (22,26) (tabla 1). ojos, a pesar de ser hipermétropes. Suele tra-
tarse de pacientes con defectos pequeños que
compensan totalmente con la acomodación.
3.6. Clínica En algunos de ellos el esfuerzo acomodativo
puede ocasionar lo que se denomina asteno-
Sea cual sea la causa, el ojo hipermétrope pía acomodativa con síntomas diversos como
no tiene poder óptico suficiente para su longi- fatiga visual, cefalea frontal, fluctuaciones de
tud axial. Para enfocar adecuadamente nece- la visión y visión borrosa, sensibilidad a la luz,
sita unas lentes convergentes o bien el aumen- congestión ocular, espasmo de acomodación,
to del poder de convergencia que produce la etc. Lógicamente, dichos síntomas son más
acomodación. De la capacidad acomodativa frecuentes cuanto mayor sea la demanda de
va a depender, por tanto, el defecto resultante acomodación. A lo largo de la vida, al perder-
y la sintomatología. se progresivamente la capacidad acomodati-
En las personas jóvenes, la capacidad aco- va, pueden ponerse de manifiesto defectos
modativa puede compensar defectos importan- que anteriormente estaban latentes. Puesto
tes bien total o parcialmente. Hablamos de que la visión de cerca precisa mayor poder
hipermetropía latente para referirnos al defecto acomodativo, los defectos hipermetrópicos
compensado por el tono del músculo ciliar y empiezan por afectar la visión cercana. Como
que solo se pone de manifiesto tras la relaja- caso curioso cabe comentar la posibilidad de
que el esfuerzo intenso de cerca ocasione un
espasmo del músculo ciliar, debutando en este
Tabla 1. Síndromes asociados caso con un déficit de visión lejana o pseudo-
a la hipermetropía (26) miopía de aparición brusca (29).
2) Pacientes con AV reducida monocular.
— Albinismo
— Enfermedad de Best
Como el esfuerzo acomodativo es similar en
— Amaurosis congénita de Leber ambos ojos, cuando el defecto es mayor en
— Síndrome de Aarskog uno de los ojos, la acomodación solo llegará a
— Síndrome de Adie compensar a uno de ellos, generalmente, el
— Síndrome de Gorli-Chaudhry-Moss menor. Ello ocasiona una ambliopía del otro
— Síndrome de Kenny ojo. Un ejemplo interesante son los casos en
— Microftalmos posterior con pliegues papilo- los que un ojo es miope de 2-3 dioptrías y el
maculares otro tiene una hipermetropía leve. En dichos
— Síndrome de Rubenstein-Taybi
casos, el esfuerzo acomodativo se dirige a
— Síndrome de Sorsby.
— Trisomía 21. obtener una visión de unidad en el ojo con leve
hipermetropía, esfuerzo que deja al ojo contra-
Capítulo 3. Defectos de refracción 53
lateral con más miopía. En este caso, es la córnea pequeña y la curva de la esclera más
imprescindible corregir, al mismo tiempo que la acentuada que en el ojo emétrope. El cristali-
miopía, la hipermetropía del otro ojo, a pesar no, sin embargo, varía poco su tamaño y, por
de que tenga visión de unidad; de lo contrario, ello, estos ojos pueden tener la cámara ante-
tendríamos que hipercorregir el ojo miope. El rior estrecha.
defecto hipermetrópico asimétrico puede ir El fondo de ojo puede tener un aspecto
acompañado de estrabismo acomodativo. peculiar que, no obstante, no es exclusivo de
3) Pacientes con AV reducida binocular. la hipermetropía. La apertura de la esclera, a
Los defectos de 3 dioptrías o más ocasionan través de la cual pasan las fibras ópticas, suele
mala visión de cerca y también de lejos, tanto ser más pequeña. De este modo, el aspecto
mayor cuanto más avanzada sea la edad del de la papila en el fondo de ojo es el de papila
paciente. Cuando los defectos, siendo simétri- óptica pequeña, sin excavación y las fibras y
cos, son importantes, puede producirse una los vasos parecen estar apretados, dando el
ambliopía binocular que suele mejorar, si el aspecto de pseudoedema de papila por la
defecto se corrige en la infancia, tras unos borrosidad de los bordes y tortuosidad vascu-
meses de llevar la corrección adecuada. En lar. A diferencia del edema verdadero, en estos
hipermetropías por encima de 2-3 dioptrías, casos no se produce un aumento de la man-
puede existir un estrabismo acomodativo. Es cha ciega ni hay congestión pasiva de las
también frecuente que curse con cefaleas y venas. En la angiofluoresceingrafía no se pro-
fatiga visual (astenopía acomodativa). La cefa- duce filtración.
lea es, generalmente, frontal, raramente pre- La mácula está situada más lejos del disco
sente por la mañana, se va desarrollando a lo que en un ojo normal, lo que crea un ángulo
largo del día y, sobre todo, en relación con el alfa positivo, dando la apariencia de una exo-
esfuerzo en visión cercana, cesando, en oca- tropía, al contrario que en los ojos miopes.
siones, al dejar de leer.
4) Presentación de hipermetropía de forma
repentina. Podría tratarse de un caso de hiper- 3.8. Complicaciones de la hipermetropía
metropía que había permanecido compensada
y asintomática hasta ese momento, aunque 1) Ambliopía y estrabismo. En diversos
siempre deben descartarse causas patológi- estudios se ha observado que por encima de 3
cas; habría que pensar en una causa que haya dioptrías aumenta la incidencia de ambliopía y
acortado el eje axial (edema macular, DR, pro- estrabismo de forma significativa en relación
ceso expansivo retrobulbar o subrretiniano, con la población normal (23). De algún modo,
engrosamiento de la coroides), o una reduc- parece que el fallo en la emetropización duran-
ción del índice de refracción del cristalino te el primer año de vida se relaciona con el
(cataratas corticales o diabetes), una disloca- desarrollo de ambliopía y estrabismo (23,28).
ción del cristalino hacia atrás, o reducción de No se conoce la causa o causas de que unos
la curvatura o el índice de refracción corneal, niños emetropicen y otros no e incluso diver-
generalmente, por cicatrices corneales trau- sas investigaciones están enfocadas a estu-
máticas. diar si la corrección con gafas en edades pre-
coces puede dificultar el normal proceso de
emetropización. Durante el primer año de vida,
3.7. Signos biomicroscópicos la corrección con gafas reduce la incidencia de
y oftalmoscópicos del ojo baja visión a los 3,5 años, pero parece que
hipermétrope impide el proceso de emetropización, de forma
que los niños corregidos con gafas antes del
El ojo hipermétrope es típicamente peque- año experimentaron una menor reducción de
ño, su eje anteroposterior suele ser más corto, la hipermetropía que los no corregidos. Esto
54 Refracción ocular y Baja Visión
como los oblicuos, y mucho menos frecuente a) El astigmatismo corneal se hace inverso.
es encontrar una córnea que no tenga astig- b) El astigmatismo interno se hace más
matismo. inverso.
2. El astigmatismo interno está producido c) Ambos se hacen inversos.
normalmente por el cristalino, ya sea por su Se ha comprobado que con la edad la cór-
curvatura o por su inclinación y, en menor nea tiende a hacerse inversa y el astigmatismo
medida, por la cara posterior de la córnea. interno también. El motivo de estos cambios
Normalmente es inverso y de un valor en torno se cree que está en la presión que podría ejer-
a 0,50 D, aunque puede variar entre 0 y 1,50. cer el párpado superior sobre el meridiano
Es raro que sea superior a 2,00 D o que sea horizontal de la córnea, que en la juventud pro-
directo. El astigmatismo interno puede aumen- voca una astigmatismo directo, pero que, al
tar con el envejecimiento debido a la variación disminuir esta presión con el envejecimiento, la
de la curvatura del cristalino por la formación córnea se vuelve esférica o incluso inversa, y
de cataratas. sumado al astigmatismo interno nos da un
3. El astigmatismo refractivo es el resulta- astigmatismo refractivo inverso.
do de la suma aritmética del astigmatismo cor-
neal y el interno. Este será el astigmatismo
que habrá que corregir refractivamente para 4.4.2. AV del sujeto astígmata
mejorar la agudeza visual. En la población
joven que tiene un corneal de 0,50 y un inter- A diferencia de la miopía o la hipermetropía,
no de 0,50 el resultado será un refractivo de en el astigmatismo no existe una distancia
0,00 D debido a que sus ejes son perpendicu- óptima en la cual la imagen en retina sea per-
lares entre sí. fecta.
La AV será mejor cuanto más cerca de la
retina caiga el círculo de mínima confusión,
4.4. Características del astigmatismo aunque cuanto mayor sea el astigmatismo, el
círculo de mínima confusión será mayor, así
4.4.1. Variaciones del astigmatismo como el desenfoque. La AV va a ser mala tanto
con la edad de lejos como de cerca, pero va a depender
mucho de la cantidad de astigmatismo y de si
Los recién nacidos suelen tener un astig- este es miópico o hipermetrópico, porque, en
matismo refractivo inverso que decrece unifor- el segundo caso, la AV se puede mejorar
memente hasta los 2 años, pero que puede mediante la acomodación.
perdurar hasta los 4 o 5 años. Si el astigmatis- Si colocamos un objeto puntual delante de
mo inverso persiste a los 6 años, lo más pro- un ojo astígmata, la imagen será una línea
bable es que perdure toda la vida. Si el niño horizontal, si la retina cae en la focal horizon-
nace con un astigmatismo directo, probable- tal, mientras que si cae en la focal vertical, la
mente lo tendrá siempre, mientras que si al imagen será una línea vertical. Si el objeto es
nacer no tiene astigmatismo, es improbable una cruz, se verá más nítida la línea que sea
que lo adquiera hasta los 4/6 años de vida. paralela al meridiano más amétrope. Ello se
A partir de los 6 años y hasta los 15/20 años, conoce como paradoja astigmática.
no se han encontrado variaciones del astigma-
tismo del sujeto y suele predominar el directo.
Entre los 20/40 años no hay variación del 4.4.3. Acomodación del astígmata.
astigmatismo.
A partir de los 40 años, el astigmatismo A diferencia de la hipermetropía no pode-
refractivo tiende a hacerse inverso, lo cual mos llevar las dos focales a retina con la aco-
sucede porque: modación, por lo que el ojo intentará colocar
58 Refracción ocular y Baja Visión
una de las focales en retina. Por norma gene- diferencias en el índice de refracción, que en la
ral, se elige el meridiano menos amétrope y, práctica diaria son inapreciables.
en igualdad de condiciones, se elige la focal Cuando la diferencia se incrementa, como
vertical, ya que los objetos se pueden identifi- puede suceder en las cataratas incipientes, los
car mejor cuando están distorsionados verti- síntomas se hacen más evidentes.
calmente. Estas dos tendencias se oponen en Normalmente, los astigmatismos irregula-
caso de un astigmatismo directo en visión leja- res que se manifiestan se localizan en la cór-
na y se complementan en un inverso, mientras nea y son consecuencia de una cicatrización
que en visión cercana, al acomodar más, se irregular por traumatismos corneales o úlceras
lleva la focal posterior a retina, de modo que causadas por procesos infecciosos, uso de
en un directo estas dos tendencias se ayudan lentes de contacto, etc. Así mismo, el astigma-
y se oponen en un inverso. tismo irregular puede estar causado por pato-
Todos los astigmatismos no van a mejorar logías degenerativas de la córnea como el
su visión mediante la acomodación, ya que en queratocono, el queratoglobo y la degenera-
un astigmatismo miópico compuesto el esfuer- ción marginal pelúcida. La más frecuente de
zo de acomodación aumentará la distorsión en las tres es el queratocono (50/230 ojos por
la imagen final. Sin embargo, en un astigma- cada 100.000). En él se produce una ectasia
tismo hipermetrópico compuesto sí que vamos corneal central o paracentral junto con un
a mejorar la visión mediante la acomodación, abombamiento hacia delante en forma de
puesto que vamos a llevar el círculo de mínima cono, quedando el vértice de este cono por
confusión a retina. debajo del centro. Suele ser bilateral, aunque
Este intento de mejorar la visión mediante generalmente no progresa al mismo tiempo en
la acomodación da lugar a una serie de sínto- los dos ojos. Normalmente, aparece en la
mas de fatiga ocular y astenopía acomodativa. segunda década o más tarde.
Estos síntomas son más frecuentes en los El ojo se vuelve miope por el aumento pro-
astigmatismos hipermetrópicos, cuyo error gresivo y desigual de la curvatura y es esta
refractivo es pequeño, así como es más habi- desigualdad la que provoca un aumento del
tual en los astigmatismos inversos que en los astigmatismo irregular, que da lugar a que la
directos. Ello se debe a que la mejora de AV visión empeore siendo difícil la mejora por
mediante la acomodación estimula al ojo a métodos ópticos en casos de queratoconos
continuar con este esfuerzo para mantener la avanzados. El astigmatismo irregular se reco-
nitidez en la imagen final. Cuando el defecto noce rápidamente viendo la distorsión del
es tan grande que no se consigue mejoría reflejo corneal que se produce al colocar fren-
mediante la acomodación, el ojo desiste en su te a la córnea un disco de plácido (disco for-
esfuerzo y no se manifiestan los síntomas aco- mado por círculos concéntricos blancos y
modativos, pero sí los síntomas visuales. negros), aunque en la actualidad se usa el
Generalmente, los errores pequeños no nece- topógrafo corneal por ser más preciso y pro-
sitarán ser corregidos, a no ser que los sínto- porcionar más datos.
mas como hiperemia conjuntival, cefalea, fati- El queratoglobo (fig. 5) es extremadamente
ga o visión borrosa se hagan muy evidentes. raro y consiste en una ectasia corneal bilateral
de un 1/3 a 1/5 del espesor normal de la cór-
nea, presentando el mayor adelgazamiento
4.5. Astigmatismo irregular cerca del limbo. Generalmente, el diámetro
corneal es algo mayor de lo normal. Suele
En este tipo de astigmatismo es difícil esta- estar presente en el nacimiento y no es pro-
blecer el error refractivo así como su orienta- gresivo. Puede aparecer hydrops y perforación
ción. Existen pequeños grados de astigmatis- de la córnea, que, de ocurrir, lo hace antes de
mo irregular en el cristalino, debido a pequeñas los 20 años de edad. Cursa con alta miopía y
Capítulo 3. Defectos de refracción 59
Fig. 3. Queratocono visto por videoqueratoscopia. Fig. 4. Astigmatismo oblicuo visto por videoqueratoscopia.
4.6. Herencia del astigmatismo ción entre el astigmatismo y una hipoplasia del
nervio óptico. Así mismo, se ha asociado a
Muchos autores afirman que los únicos varias formas de albinismo.
datos ciertos respecto a la herencia de las
ametropías son aquellos que conciernen a la
refracción corneal y el astigmatismo. Se ha 5. ACOMODACIÓN
comprobado mediante estudios en familias
que el astigmatismo suele pasar de una gene- 5.1. Concepto
ración a otra. Así mismo, se ha observado que
la transmisión del astigmatismo no solo coinci- La acomodación es el proceso por el cual
de en la potencia y en la variedad (miópico, se producen cambios en el poder dióptrico del
hipermetrópico y mixto), sino que también cristalino, consiguiendo focalizar en la retina
coincide el eje. La forma de transmisión gené- los objetos situados entre su punto remoto y
tica dominante es autosómica dominante, aun- su punto próximo.
que ocasionalmente se ha descrito transmi- Según la teoría clásica de Helmoltz (1909),
sión autosómica recesiva y muy raramente que es la más aceptada, la acomodación se
recesiva ligada al sexo. produce por la contracción del músculo ciliar,
Raramente se ha asociado el astigmatismo que ocasiona la relajación de la zónula, provo-
a otras enfermedades heredadas o condicio- cando un aumento en la convexidad del crista-
nes esporádicas. Zeki ha descrito una asocia- lino al tiempo que se produce una disminución
60 Refracción ocular y Baja Visión
en el diámetro ecuatorial del mismo y una metros, del punto próximo al ojo, expresada en
reducción de los radios de curvatura de la dioptrías. Por ejemplo, un joven emétrope tiene
lente. El aumento de curvatura es más impor- su punto próximo a 75 mm. El recorrido de la
tante en la cápsula anterior que en la posterior. acomodación se extiende desde 75 mm hasta
El radio de curvatura anterior cambia de 10 a el infinito. La amplitud de acomodación será:
6 mm, mientras que la curvatura posterior
cambia alrededor de 1 mm. Todas estas modi- A= 1 / 0,075 m = 13,333 D
ficaciones se traducen en el aumento de
potencia óptica del cristalino. Existen tablas desarrolladas por Duane y
El mecanismo de la acomodación se Donders que dan los valores de amplitud de
demostró por primera vez tras la observación acomodación esperados, según la edad. Tam-
de las imágenes de Purkinje-Sanson, que se bién puede utilizarse la fórmula de Hofstetter,
producen por reflexión de la luz desde las basada en los valores de Duane, y que para la
superficies anterior y posterior del cristalino, amplitud media es 18,5 (1/3 de la edad y para
que actúan como espejos convexos y cónca- la amplitud mínima 15 – 1/4 edad.
vos, respectivamente. En los últimos años muchos autores han
La acomodación se expresa en dioptrías trabajado sobre el significado clínico de la eva-
(D), se necesita 1 D de acomodación para luación de la respuesta acomodativa, flexibili-
enfocar desde el infinito a 1 m, o 3 D para enfo- dad y amplitud, ya que algunos individuos pue-
car a 33 cm. Es máxima en la infancia, deca- den experimentar síntomas astenópicos y
yendo fisiológicamente con la edad, ocasio- tener un problema acomodativo incluso con
nando la presbicia. una amplitud de acomodación normal. Flexibi-
lidad acomodativa es la capacidad que tiene el
sistema visual para incrementar o disminuir la
5.2. Amplitud de acomodación acomodación de forma rápida y eficaz. Valora
la resistencia y el dinamismo de la respuesta
Se conoce como amplitud de acomodación acomodativa.
a la diferencia de refractividad del ojo entre el La evaluación acomodativa debe explorar:
punto remoto, con refracción mínima, y el
punto próximo, con refracción máxima; es la
capacidad total de incrementar la potencia len- A) La amplitud de acomodación
ticular. Cuando es inferior a 3 dioptrías, apare-
cen dificultades en la visión próxima. — Test de acercamiento. Medición precisa
No debe confundirse con el término recorri- de la distancia a la que el paciente objetiva
do de la acomodación, que es la distancia line- borrosidad. Se realiza portando el paciente su
al entre los puntos remoto y próximo. corrección de lejos.
El punto próximo es el punto más cercano — Test de las lentes negativas, añadiendo
en el que una persona ve con claridad. Cuan- negativos en pasos de 0,25. La amplitud de
do la acomodación se ejerce en su totalidad, acomodación total es la cantidad de negativos
este punto y la retina son puntos conjugados. que podemos añadir, más un +2,50, que es la
En el punto próximo influyen dos factores: la demanda acomodativa a 40 cm, distancia a la
amplitud acomodativa y el error refractivo. que se efectúa la prueba.
El punto remoto es el punto más lejano en
el que una persona ve con claridad. Cuando
está en reposo la acomodación, el punto remo- B) La flexibilidad acomodativa
to y la retina son focos conjugados.
La amplitud de acomodación en el emétrope — Evaluación con flippers de 2,00 D. Se
se expresa por la inversa de la distancia, en coloca el flipper en posición de +2,00 y cuan-
Capítulo 3. Defectos de refracción 61
acomodación parece ser considerable, incluso — Sensación de tirantez alrededor de los ojos.
superior a las 8,00 D (42). No obstante, no hay — Fatiga y somnolencia.
estudios debidamente contrastados en la pri- — Perdida de concentración.
mera infancia ya que en esta edad es difícil Podemos diferenciar varias entidades:
asegurar la atención, el procedimiento de los a) Fatiga acomodativa: Algunos autores la
tests y otras variables. describen como un estadio inicial de la insufi-
ciencia acomodativa. La acomodación puede
ser mantenida inicialmente mediante el esfuer-
5.7. Factores que afectan zo, pero al cabo de un tiempo aparece la fati-
a la acomodación ga visual. Depende fundamentalmente de la
amplitud de acomodación y del estado fisioló-
La pérdida de nitidez de la imagen es el gico del individuo. La amplitud de acomoda-
estímulo desencadenante de la acomodación. ción es normal al medirla inicialmente y dismi-
Este estímulo acomodativo puede verse afec- nuye si se repite de 5 a 10 veces.
tado por múltiples factores (43) que pueden b) Acomodación desigual : Existe una
condicionar la respuesta acomodativa tales diferencia interocular en la amplitud acomo-
como factores ópticos (aberración cromática, dativa de, al menos, 0,50 D. Puede deberse
aberración esférica, astigmatismo, microfluc- a enfermedades orgánicas, traumatismos o
tuaciones, cambios en la nitidez), factores no ambliopía.
ópticos (tamaño, proximidad, distancia aparen- c) Parálisis de la acomodación: La amplitud
te, disparidad de las imágenes retinianas), fac- acomodativa está notablemente reducida o
tores que influyen en la imagen retiniana (fre- ausente, como consecuencia de la parálisis
cuencia espacial, contraste, excentricidad del músculo ciliar. Deben valorarse cuidadosa-
retiniana, movimiento de la imagen retiniana, mente los signos asociados pupilares, oculo-
luminancia, tamaño) y otros factores como motores y neurológicos. Suele deberse a
estimulación vestibular, esfuerzo voluntario, enfermedades orgánicas, traumatismos o
imaginación visual, entrenamiento, proximi- causa toxi-infecciosa como la toxina botulínica
dad, etc. o la difteria.
— Visión borrosa variable que empeora al va. Se manifiesta como la dificultad para cam-
final del día o tras excesivo trabajo de cerca. biar el enfoque a distintas distancias de cerca
— Cefalea. y de lejos, solamente en condiciones de
— Dificultad para enfocar de lejos a cerca. esfuerzo o dificultad. En esta situación, los
— Fotofobia. factores dinámicos de la acomodación (laten-
Para llegar al diagnóstico y, al tiempo, deter- cia y velocidad de la respuesta acomodativa)
minar la corrección precisa deben emplearse se encuentran retardados, siendo la magnitud
ciclopléjicos. de la respuesta y la amplitud de acomodación
El grado extremo del exceso de acomodación normales.
es el espasmo de acomodación verdadero del
músculo ciliar, que es un fenómeno muy raro. Pro-
duce una miopía elevada. Se asocia con macrop- 5.9. Efecto de las enfermedades
sia. El tratamiento más eficaz es la parálisis ciliar sobre la acomodación
completa con atropina durante unas semanas.
Una gran variedad de enfermedades pue-
den afectar adversamente aspectos estáticos
5.8.3. Inercia acomodativa o dinámicos de la acomodación. Las tablas 4
y 5 resumen brevemente las enfermedades
Es relativamente común. Hace referencia a que pueden asociar anomalías en la acomo-
una disminución en la flexibilidad acomodati- dación.
Fuente: Impreso con el permiso de Butterworth de Londres R. Accommodation. In: Baresi BJ (ed) Ocular Assessment. The Manual of
Diagnosis for Office Practice. Boston; Butterworth, 1984: 123-130.
* Un problema bilateral puede comenzar unilateralmente.
Capítulo 3. Defectos de refracción 65
Neuroftálmica Neuroftálmica
Lesiones en el síndrome de Edinger-Westphal Lesión fascicular del III nervio
Trauma en la región craneocervical (latigazo) Herpes zoster
Tumor pineal Síndrome de Horner
Síndrome de Parinaud
Polineuropatía
Poliomelitis anterior
Fuente: Impreso con el permiso de Butterworth de Londres R. Accommodation. In: Baresi BJ (ed) Ocular Assessment. The Manual of
Diagnosis for Office Practice. Boston; Butterworth, 1984: 123-130.
* Un problema bilateral puede comenzar unilateralmente.
66 Refracción ocular y Baja Visión
— Lentes difractivas. Con una curva de la distancia de trabajo cilioecuatorial del mús-
desenfoque bimodal. Crean dos puntos foca- culo ciliar para aumentar su eficacia. Dentro de
les independientes, según el principio de inter- estas técnicas se encuadran las bandas intra-
ferencia constructiva. Proporcionan una buena esclerales de Schachar y las esclerotomías
visión cercana. radiales ciliares anteriores.
— Lentes refractivas. Con una curva gra- 6.4.4.3. Incrementar la curvatura de la
dual de desenfoque. Permiten obtener una superficie anterior del cristalino. Está en inves-
adecuada visión intermedia. tigación la termocapsuloplastia (51,52).
También dentro del concepto de multifocali-
dad, se han propuesto diversas técnicas de
cirugía corneal como queratotomía radial asi- 7. ABERRACIONES DE ALTO ORDEN
métrica, LASIK bifocal, PRK zonal y LASIK
transicional. 7.1. Introducción
El concepto de multifocalidad implica que
solo una parte de la luz contribuye a la forma- Aberración óptica es la ausencia de simili-
ción de la imagen foveolar para cada foco. Ello tud perfecta entre el objeto y la imagen que de
supone la disminución de la sensibilidad al él da un sistema óptico, ocasionando una falta
contraste y el aumento de los fenómenos de de nitidez de la imagen.
deslumbramiento por la superposición de imá- Básicamente, se definen tres tipos de abe-
genes. rraciones:
Por otra parte, la multifocalidad requiere la — Aberraciones geométricas. Se dan
participación de mecanismos sensoriales cog- incluso con luz monocromática y solo depen-
nitivos que, según las necesidades visuales, den de la constitución del sistema óptico. Se
tiendan a dar preponderancia a la visión cer- deben a que los rayos de luz de un mismo
cana o lejana. punto luminoso no convergen en el mismo
punto imagen después de atravesar el sistema
óptico.
6.4.3. Lentes Acomodativas — Aberraciones cromáticas. Se producen
en los sistemas dióptricos (lentes) en los que
Están basadas en el funcionamiento del las imágenes se forman por refracción en los
músculo ciliar en pseudofacos, de tal manera medios refrigentes. El índice de refracción de
que la lente efectúe un movimiento hacia estos medios es diferente para cada longitud
delante por acción de este músculo. de onda (dispersión). El efecto de esta varia-
ción en el índice es que la luz roja queda enfo-
cada por detrás de la luz azul. El ojo exhibe
6.4.4. Recuperación de la acomodación una gran cantidad de aberración cromática,
pero el procesado de la imagen en el cerebro
Teóricamente, podría restablecerse la aco- nos impide ser conscientes de ello.
modación de varias formas, sobre las que se — Aberraciones accidentales. Debidas a la
han realizando algunos estudios experimenta- falta de homogeneidad de las lentes, irregula-
les: ridades de tamaño, etc.
6.4.4.1. Aumentar la elasticidad del cristali- El estudio y corrección de las aberraciones
no. Se ha investigado la posibilidad de «relle- es muy importante en cualquier sistema óptico.
nado» del cristalino o técnica de Phaco- En oftalmología clínica, sin embargo, la palabra
Ersatz (50). aberración apenas era utilizada hasta que,
6.4.4.2. Aumentar la eficacia zonulo-ciliar. recientemente, ha surgido un gran interés por la
Actualmente, se están estudiando técnicas de aberrometría. No obstante, los defectos de
expansión escleral que permitan incrementar refracción (miopía, hipermetropía y astigmatis-
Capítulo 3. Defectos de refracción 69
Fig. 6.
El polinomio de Zernike dice en qué propor- más la visión que otras; es más, la unión de
ción cada aberración está contribuyendo a la aberraciones puede a veces ocasionar menor
aberración total del ojo, pero esto no se corre- efecto visual que cada una de ellas por sepa-
laciona directamente con la agudeza visual ni rado. Por ejemplo, en el cuarto orden una can-
la calidad visual. Unas aberraciones afectan tidad fija de error quadrafoil tiene menos
72 Refracción ocular y Baja Visión
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