REPORTE DE INCIDENTES Hoja 1 de 1

J.R IMELET
CONTRATO: HORA

RESPONSABLE DEL AREA FECHA

POTENCIAL DE GRAVEDAD: ALTO MEDIANO LEVE

INVESTIGACIÓN SEGUIMIENTO
Situación
observada:

FALLA
CUASI ACC. ACC CTP DAÑO MATERIAL DAÑO AMBIENTAL
OPERACIONAL
TIPO DE INCIDENTE

ORIGINADO POR:
E)
A) PERSONAS B) EQUIPOS FIJOS C) PLANTA D) VEHÍCULOS AMBIENTALES
1.- Falta de conocimiento 1.- Mal estado 1.- Falta de aseo 1.- Tránsito 1.- Aire
2.- No cumple con
2.- Factores Personales normas 2.- No cumple con estándar 2.- Sin inspección 2.- Suelo
3.- Acción insegura 3.- Sin inspección 3.- Derrame de agua 3.- No cumple normas 3.- Agua
4.- No cumple con las normas 4.- Eléctricos 4.- Derrame de sustancia
5.- Falta de
5.- No cumple Procedimiento aseo peligrosa
6.- Opera sin autorización 5.- Condición insegura
7.- Falta Supervisión 6.- Eléctrico

ACCIÓN A REALIZAR:

Observar Detener el trabajo

Informe de
Corregir investigación

REPORTADO POR:

NOMBRE: CARGO FIRMA

COMUNICADO A:

NOMBRE: CARGO FIRMA