Revista Sistemas Familiares y otros sistemas humanos, ASiBA
Familias, cuidado de pacientes durante
internaciones y Servicio Social
J ESÚS DEL CANTO*
El presente trabajo tiene por objetivo analizar la organización de cuidados de una
persona internada por parte de su familia, como aspecto de la intervención del trabajo social
en salud. Para esto, se presentan dos situaciones problemáticas abordadas en un hospital
público de la Ciudad de Buenos Aires, y se las interpreta críticamente, a partir de una
metodología cualitativa.
En efecto, el cursado de internaciones impacta en el grupo familiar de un sujeto y
modifica su dinámica, tanto a partir del modo en que se configuran las interacciones entre sus
miembros, como debido a la impronta de la organización del Sistema de Salud y del contexto
sociocultural más amplio.
En este complejo escenario, los trabajadores sociales pueden contribuir con la
organización de los cuidados por parte del grupo familiar a través del asesoramiento, la
gestión de recursos y la orientación familiar.
Palabras clave: familia – cuidado – salud – intervención
* Lic. en Trabajo Social con Formación Pedagógica para Profesionales y Técnicos Superiores. Hospital
General de Agudos “Dr. Teodoro Álvarez”. Email: lic.delcanto@gmail.com.
Año 33 Nº 1 – abril 2017
The main purpose of this paper is to analyze the organization of the caregiving of a
person hospitalized by his or her family, as a part of the intervention of Social Work in the
healthcare system. To this effect, two problematic situations within the setting of a public
hospital of the city of Buenos Aires are presented, and they are critically interpreted through
qualitative methodology.
In fact, the process of hospitalization affects the family of a subject and modifies its
dynamic, the way the interactions among its members are shaped, as well as the impact of
the organization of the healthcare system and the broader sociocultural context.
Within this complex setting, social workers can contribute with the caregiving on
behalf of the family, by means of consultations, management of resources and family therapy
Keywords: family – healthcare – health - intervention
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Introducción
E l presente trabajo tiene como objetivo analizar el modo en que una familia se reorganiza
para proveer cuidados a uno de sus integrantes estando internado, a la vez que se ve
afectada por este mismo proceso. El contexto institucional de análisis lo constituyen las salas
de internación de Clínica Médica y Pediatría, observando las diferencias existentes entre
adultos y niños/as. Este trabajo se realiza en el marco del primer año de la residencia de
Servicio Social, a partir de dos rotaciones por salas de internación: Clínica Médica (agosto-
noviembre) y Pediatría (diciembre-mayo).
Este trabajo constituye un relato de experiencia, por cuanto recupera el abordaje de
diferentes situaciones problemáticas construidas durante las rotaciones, y se las analiza
críticamente en el aspecto de la dimensión cuidadora, dentro del marco de la intervención con
familias en Trabajo social.
Aunque no se trata de un proyecto de investigación, se propone como hipótesis
orientadora en este análisis que la internación de una persona (a partir de una enfermedad)
produce modificaciones en su organización familiar, y que éstas dependen tanto del modo en
que se han configurado sus interacciones previas, como de los recursos socio-sanitarios
existentes y el contexto cultural más amplio.
En consonancia, la metodología utilizada es de tipo cualitativa, debido a que resulta la
más adecuada para comprender las interacciones entre las personas y el modo en que éstas
dan sentido al mundo social en el que participan. A partir de esta estrategia, se delimita como
tema, o problema objeto de conocimiento, la organización de cuidados en la familia de una
persona internada. En lo que se refiere a las técnicas de recolección de información, se
utilizan la observación participante, las entrevistas en profundidad a los sujetos de la
intervención y el registro de estas mismas actividades.
A los efectos de caracterizar la organización de cuidados de personas internadas, se
desarrollarán algunos conceptos básicos y generales sobre la intervención con familias en
general y sobre las estrategias de cuidados en particular, para así resignificar el ejercicio
profesional a partir de estas categorías en las salas de internación objeto de rotación.
Por su parte, el recorte en el aspecto del cuidado ha sido una construcción lograda en la
interacción con pacientes y referentes trabajadoras sociales y en diferentes espacios de
supervisión, como un aspecto específico del campo interventivo de la salud en el ámbito
hospitalario. En efecto, se ha observado en ocasiones que la organización del cuidado de
pacientes en ambas salas, tanto durante la internación como así también en su posterior
egreso, constituye un área de la evaluación sociofamiliar del Trabajo social.
De esta manera, el foco de análisis se ha puesto sobre el modo en que grupos familiares
con diferentes características (en cuanto a su configuración, recursos económicos, culturales y
simbólicos, redes extensas, etc.) se ven modificados por el cursado de la internación de uno de
sus miembros y pueden reorganizarse o no para producir los cuidados necesarios.
En un sentido más amplio, la organización de cuidados de adultos en el caso de Clínica
Médica y de niños/as y adolescentes en el de Pediatría constituye una situación problemática
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para el Sistema Público de Salud debido a que implica esfuerzos, recursos y configuraciones
profesionales, institucionales y familiares.
Sea como fuere, pensar la intervención con familias en el campo de la salud, en las
áreas de Clínica Médica y Pediatría, significa necesariamente visualizar el peso que tiene ésta
en la producción de cuidados de los sujetos, en el entrecruzamiento de los procesos familiares
de los pacientes con sistemas sociales más amplios (hogares, obras sociales, subsidios, etc.).
Para cumplir con el objetivo arriba propuesto, se ha elegido una situación problemática
abordada en cada sala a lo largo de la rotación por considerarse representativa del modo en
que se propone pensar la producción de cuidados en este trabajo. Estas situaciones se han
analizado críticamente a partir de los desarrollos de autores propuestos en el marco teórico.
Con respecto a este esquema, es menester aclarar que en lo que se refiere a la cuestión
de los cuidados, los autores elegidos provienen mayoritariamente de la sociología (en sus
variantes interpretativas) y en menor medida de la psicología. Se visualiza asimismo una
vacancia de producciones propias del Trabajo social sobre este tema, lo que justifica y refuerza
la delimitación temática y metodología que aquí se propone.
En lo que se refiere a la pertinencia y originalidad del presente trabajo, se estima que
ambas radican en la potencial generación de insumos para tener en cuenta en la intervención
con familias en salas de internación, no sólo como telón de fondo de las acciones profesionales
(del Trabajo social u otras disciplinas) sino como grupo humano determinante en la
producción de salud de todos sus miembros.
El Sistema de Salud en Argentina
Analizar el cuidado de sujetos internados en el marco de la intervención con familias
remite a la necesidad de reflexionar sobre el modo en que se configura el Sistema de Salud en
este país. El mismo presenta características tales como desarticulación, fragmentación y
complejidad (Bonazzola, 2010; Tobar, Olaviaga y Lozano, 2012).
Las dos primeras se originan a partir de la ausencia de políticas estatales (locales y
nacionales) que históricamente han signado al sector salud y se manifiestan en las diferencias
de acceso a efectores y prestaciones, así como también en las dificultades de comunicación
existentes entre los diferentes servicios de una misma organización, y entre esta y otras de
similares incumbencias.
La complejidad, en cambio, alude a las vinculaciones existentes entre los elementos de
un sistema que no son directamente visibles, entre otras cuestiones. Algunos ejemplos de
estas vinculaciones son relativos a los flujos financieros que existen entre los subsistemas,
cuando una persona tiene por ejemplo dos obras sociales o una obra social y un seguro
privado, y/o cuando concurren a un efector del subsistema público contando con alguna de las
otras coberturas.
Estas características, sumadas a la heterogeneidad de actores, con capacidades
diferentes para presionar e imponer sus intereses propios, han dificultado una integración de
los subsistemas que favorezca prácticas de salud integral y disminuya, en concordancia, la
inequidad social.
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Es decir, que las características del Sistema de Salud identificadas por estos autores se
contraponen con los lineamientos de la normativa vigente, puntualmente de la Ley N° 153 de
la Ciudad de Buenos Aires, que en su artículo 3° inc b plantea como derecho: “La concepción
integral de la salud, vinculada con la satisfacción de necesidades de alimentación, vivienda,
trabajo, educación, vestido, cultura y ambiente.” También contrastan con los incisos f y h, que
describen el papel del gasto público social en la financiación de este sector y el acceso
equitativo a efectores que compense desigualdades.
Estos rasgos macrosestructurales y coyunturales del modo en que se organiza la salud
en Argentina influye, como se anticipaba más arriba, en los diferentes contextos ecológicos en
los que participan los sujetos, tanto individuales como colectivos, incluyendo a las familias. En
efecto, la fragmentación, la desarticulación y la complejidad atraviesan a las instituciones de
salud y afectan el proceso de salud-enfermedad-atención-cuidado, impactando en la
organización de cuidados en el ámbito familiar.
En el siguiente apartado se conceptualizará la intervención con familias en Trabajo
social y la organización y producción de cuidados, como dimensión de la misma en el campo de
la salud.
La intervención con familias en trabajo social
Pensar la intervención con familias en Trabajo social remite necesariamente, como lo
señalan Kisnerman (2005) y Travi (2006) a los orígenes de la profesión con Mary E. Richmond
(1861-1928) a principios del siglo XX. Esta autora generó el primer modelo de intervención,
denominado escuela diagnóstica, basado en el pragmatismo y el interaccionismo simbólico.
Se trataba de una propuesta que acentuaba el carácter interactivo, dinámico y
contextual de la realidad social, en la que cobraban fundamental importancia los diferentes
contextos en los que participaba un sujeto (familia, instituciones, comunidad, etc.) como
factores sobre los cuales intervenir para generar modificaciones en su vida.
Con posterioridad, señalan diferentes autores como Payne (1995) y Miranda Aranda
(2010) que el ingreso del psicoanálisis al Trabajo social a partir de la década del ’30 nutrió los
desarrollos posteriores, centrando el eje de la intervención profesional en las dificultades
emocionales inconscientes de los sujetos usuarios, sin perder de vista su contexto social.
Lo que estos abordajes tienen en común es que en sí mismos no distinguen entre
intervención con individuos y/o familias, o más bien, se encuentran estrechamente ligados
(Ibañez, 2010). Para esta autora, es la obra de Virginia Satir (1916-1988) y sus aportes al
desarrollo del pensamiento sistémico lo que dio un giro en el Trabajo social, gestando un
modelo de intervención holístico que integra individuo-familia-sociedad.
Diversos autores, como Campanini y Luppi (1991) y Quintero Velásquez (1997),
plantean que el aporte más importante de este enfoque es el de considerar cómo las conductas
de las personas se encuentran interrelacionadas entre sí y se influencian mutuamente,
afectadas a su vez por otros contextos ecológicos (instituciones en las que participan, cultura,
etc.). Ya se ha señalado en publicaciones anteriores la pertinencia de este modelo para el
Trabajo social en el ámbito educativo en general (del Canto, 2014) y de Educación Inicial en
particular (del Canto, 2015).
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En cuanto al ámbito hospitalario, la colega argentina Mónica Guerrini (2009: 3)
enuncia la importancia de este modelo de intervención del siguiente modo:
El objetivo que se persigue con esta modalidad de trabajo es involucrar a las familias
del usuario que está atravesando un problema de salud, proporcionándole información sobre
la enfermedad, y sobre el tratamiento, propiciando el medio para desarrollar habilidades de
manejo de la enfermedad y brindando el apoyo que dichas familias necesiten para hacer
frente a este problema. Se busca una relación estrecha entre usuarios, familias y
profesionales.
Esta forma holística de pensar el ejercicio profesional en general y el abordaje familiar
en el campo de la salud en particular cobra especial relevancia en la problemática del cuidado
de sujetos, puesto que se trata de una situación en la cual se redefinen necesariamente los
roles de los familiares del paciente, facilitando u obstaculizando el cursado de la internación.
La producción de cuidados en salud
Comprender las implicancias que tiene para una familia el proceso de salud-
enfermedad-atención (PSEA, de aquí en adelante) requiere visualizar la dimensión subjetiva
del padecimiento, tanto en lo que genera la enfermedad como en los sentidos que puede
adquirir la institución hospitalaria frente al mismo.
De acuerdo con Cortés (1997), la enfermedad implica para quien la atraviesa en el
plano individual un regreso al estadio del espejo, en el que la persona constituye su
subjetividad a partir del vínculo con otro (la madre, por lo general) a través de su mirada. En
paralelo, cuando esta imagen ya constituida se fragmenta a partir de la enfermedad, la
persona busca nuevamente la integración de la misma a partir de la mirada, la escucha y el
saber del médico u otros profesionales.
Esta relación entre médico y paciente implica la elaboración de un diagnóstico; esto es,
un etiquetamiento producido a partir del saber profesional y un sistema de transacciones
entre ambos sujetos, debido a que el paciente tratará de adaptarlo a partir de su propia
vivencia y objetivos. El diagnóstico puede contribuir con la reorganización de la subjetividad,
pero también con aún más perturbaciones, al disociar la enfermedad del sujeto que la padece
y acentuar así la fragmentación.
A los efectos de favorecer esta reconfiguración de la autoimagen a nivel institucional, es
interesante la propuesta de Onocko Campos (2004) sobre el hospital como espacio
transicional; es decir, como un ámbito caracterizado por las ilusiones, gracias a las cuales las
personas se agrupan y lo fundan. Lo transicional se caracteriza no sólo por el pensar sino
también por el hacer, un lugar y un sujeto individual o grupal que haga el papel de holding
(soporte).
Desde un ángulo marxista a su vez, la institución (hospitalaria) produce no sólo valor
de uso sino también sujetos, que pasan a ser un objetivo mismo del funcionamiento
institucional. Para la autora, el valor de uso estará siempre ligado a las modalidades clínicas
que se desenvuelven en cada lugar, y que esto es una cuestión de eficacia. Sin embargo, en vez
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de producir salud se producen procedimientos (consultas, radiografías, estudios, etc.) (Onocko,
op.cit.).
A los efectos de superar esta práctica basada en la eficiencia, y ejercer una práctica
ética, es que se propone el concepto de clínica ampliada, que integra las dimensiones
biológica, subjetiva y social. Una clínica que se preocupe por la producción de salud y no
simplemente por la producción de procedimientos.
Pensar el trabajo en las instituciones de este modo facilitará recrear el espacio
intermedio o transicional y evitar la alienación y el control social, a la vez que se producirá
salud. En concordancia con esta lógica de reconstitución subjetiva a partir de la integración de
las dimensiones biológica, psicológica, social y espiritual (que el pensamiento biomédico
separa o excluye) es que se concibe la producción de cuidados en salud.
Respecto a esta práctica, diferentes autores como Luxardo (2008) coinciden en señalar
que el cuidar constituye una práctica que, en el caso de ser ejercida por un familiar, hace que
la persona reorganice su vida cotidiana y tenga serias dificultades para sostener otras
actividades familiares y/o laborales.
Se trata, a su vez, de un rol ejercido en interdependencia: la categoría de “cuidador”
como identitaria sólo existe en relación a un otro que es el “cuidado”. Para esta autora, el
cuidador es una persona que tiene el mejor insight sobre la vida del paciente y el modo en que
éste vive sus experiencias, necesidades e identidad. Sí destaca, no obstante, que es necesario
conocer los alcances y límites de este rol en cada caso, y en qué medida ha sido vivido o no
como un mandato del entorno social del paciente para con quien lo desempeña.
Existen formas diferenciales de cuidar, que dependen a su vez de la historia de vida
previa del cuidador. Por un lado, algunas habilidades para el cuidado pueden haberse
aprendido durante el ejercicio previo de esta actividad con otras personas (en especial en el
caso de las mujeres, socializadas para esta tarea, entre otras). Por otro lado, también puede
ocurrir que durante el cuidado se reiteren situaciones desagradables y de sufrimiento ya
experimentadas, o que se las tema y se busque evitarlas.
En cuanto a la distribución de las tareas asignadas en esta práctica, la autora distingue
entre cuidadores primarios y cuidadores secundarios. Los primeros estarían a cargo de la
asistencia más inmediata del paciente, mientras que los segundos se ocuparían de cuestiones
más bien adyacentes solicitadas por los primarios (trámites, gestiones, etc.).
Al respecto de esta diferenciación, es interesante destacar que en ocasiones los
cuidadores primarios se ven sobrecargados y/o sobreexigidos en sus tareas, pero no cuestionan
la ausencia de colaboración por parte del resto de la familia, porque entienden el apoyo de la
misma como emocional antes que práctico. Estas dificultades en cuanto a la gestión de los
cuidados en el ámbito familiar se vinculan a inequidades de género y la escasa presencia de la
política pública en esta materia 22.
22
A partir de la información recogida durante la rotación, pueden caracterizarse como principales
cuidadores en ambas salas a los familiares directos de los pacientes, de edades variables. Asimismo,
mientras que en Clínica Médica se han observado desempeñando este rol tanto a mujeres como a
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En efecto, García-Calvente, Mateo-Rodríguez y Eguiguren (2004) describen las
desigualdades invisiblizadas en el cuidado informal. Por un lado, el hecho de que las mujeres
sean las principales cuidadoras genera una desigualdad de género con respecto a los hombres,
y por otro, la inequidad en capacidad de elección y de acceso a recursos y servicios de ayuda
según el nivel educativo y socioeconómico de los usuarios, que implica a su vez una
desigualdad de clase social. Estas inequidades de género y clase social se encuentran
atravesadas, en un sentido más amplio, por la disputa sobre el rol de la familia y del Estado
en la provisión de este tipo de atención, a través de políticas públicas.
Los cuidados de adultos: Entre la familia y las instituciones
A los efectos de describir la dimensión cuidadora de la intervención con familias en
internaciones de Clínica Médica, primero resultará pertinente caracterizar brevemente la
sala, las problemáticas más habituales, el perfil general de la población usuaria y de los
cuidadores más frecuentes.
En el caso de Clínica Médica, el padecimiento de enfermedades crónicas y/o
discapacidades (previas a la internación y/o como consecuencia de la misma a partir de la
superación de una fase aguda en un padecimiento determinado) genera conflictos para el
paciente mismo, su familia y el equipo médico. Estos problemas son inherentes a la
incapacidad del hospital como institución que aborda los padecimientos en su fase aguda para
responder a las necesidades de su población usuaria, relativas a enfermedades crónicas y/o
discapacidades que requieren de rehabilitación y cuidados permanentes.
Estos sujetos, en general, se caracterizan por carecer de redes socio-familiares
continentes, cobertura de seguridad social, ingresos estables y en ocasiones de una vivienda
digna. Destaca el hecho de que las dificultades en cuanto a la resolución de la problemática
habitacional en el momento del egreso hospitalario y la carencia de recursos para generar
sistemas de cuidados que no sobrecarguen las redes sociales de los pacientes (en los casos en
los que éstas efectivamente existen) son percibidas por trabajadoras sociales asignadas a la
sala como una ausencia de políticas sociales.
En este sentido, la carencia de intervención estatal en materia de rehabilitación de
personas con enfermedades crónicas y/o discapacidades favorecería el hecho de que la cuestión
de los cuidados recaiga en la familia o las redes sociales de contención, sobrecargándolas.
A partir de esta breve caracterización de la sala, se configura un escenario que le
imprime características particulares a las prácticas de cuidado que eventualmente se
desarrollan en este ámbito. Los cuidadores que más frecuentemente se han observado en
Clínica Médica durante la rotación han sido hombres y mujeres de entre treinta y sesenta
años, vinculados de forma directa con los pacientes (hijos/as adultos y/o parejas) o al menos
con una relación de cercanía afectiva.
hombres (parejas y/o hijos adultos de los pacientes), en Pediatría predomina el cuidado ejercido por
mujeres (madres, tías y abuelas). Las similitudes y diferencias en este aspecto serán elaboradas a lo largo
de todo el trabajo.
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En general, estas prácticas implican el cuidado secundario durante la internación y la
necesidad de cuidados primarios permanentes a cargo de otras instituciones cuando se
produce el egreso hospitalario de los pacientes (debido a crisis de desvalimiento).
Para ilustrar esta caracterización, se ha elegido una situación problemática que refleja
aspectos usuales de la sala para reflexionar sobre la cuestión de los cuidados: un adulto mayor
con problemas respiratorios que atravesaba un duelo familiar y su distancia relativa con su
hijo de mediana edad.
Se trata de un paciente de sesenta y cinco años, que aquí se lo llamará Francisco,
internado por problemas respiratorios y que requería, por ende, oxigenoterapia. Este paciente
había sido internado originalmente en Córdoba, en donde se encontraba vacacionando con su
madre. Mientras cursaba su PSEA en el hospital cordobés, su madre falleció repentinamente,
evento del que fue informado por un médico en ese momento.
Este complejo entramado, en el cual el cursado de una internación se vio atravesado
por una pérdida significativa, favoreció la toma de decisión por parte de Francisco en decidir
su traslado (gracia a un amigo) para atenderse en la Ciudad de Buenos Aires. De este modo,
cuando se interconsultó desde Clínica Médica con Servicio Social por la tramitación del
oxígeno para el paciente, la información sobre la situación provista por el equipo médico era
escasa y difusa en cuanto a sus redes sociales, su domicilio (importante para la gestión
posterior de la ayuda médica23) y sus demás recursos disponibles.
Por esta razón, la reconstrucción de la trayectoria biográfica del paciente se logró a
partir de diferentes entrevistas con él en su habitación, en el marco de la rotación por esta
área. En un principio, existieron dificultades en la interacción con el paciente debido a que él
atravesaba la primera fase del duelo por su madre, caracterizada por la expresión de
dificultades interpersonales que manifestaba en sus intercambios con el equipo de salud.
Respecto de su situación familiar, mencionó estar divorciado y tener un hijo adulto,
Ignacio, con quien no convivía pero con quien sí mantenía contactos esporádicos. Cuando se
abandonó la expectativa de obtener información, a partir de la consideración del duelo del
paciente por su madre, la entrevista se desvió hacia el modo en que estaba transitando esta
experiencia, buscando construir un vínculo terapéutico (Salzberger-Wittenberg, 1997;
Cáceres, Oblitas y Parra, 2000; Chadi, 2005).
En este sentido, a partir de la flexibilización del encuadre, Francisco relató la
experiencia del viaje con su madre, cómo había tenido que ser internado de urgencia por
problemas respiratorios, y el modo en que durante su estancia en el hospital cordobés se le
había informado acerca del fallecimiento de su madre.
En efecto, acompañar a Francisco en la entrevista con su proceso de duelo (atravesado
a su vez por el PSEA en internación) buscaba mejorar su capacidad de afrontamiento, tal
como lo plantean Herrero y Gracia Fuster (2005). Para estos autores, es importante reconocer
y reconstruir el significado que tienen las pérdidas para las personas mayores, debido a que
23
La gestión de insumos, medicamentos y otras prestaciones especiales se realiza en el lugar geográfico en
el que el paciente cuenta con domicilio, según su DNI.
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una característica de la tercera edad es la diminución de las redes sociales (factor que a su vez
puede aumentar su vulnerabilidad).
Por otro lado, y gracias también a este giro en el hilo emocional de la entrevista, el
paciente refirió encontrarse en proceso de tramitar su jubilación y contar con dos domicilios,
uno en la Ciudad de Buenos Aires y otro en provincia. También hizo algunas preguntas sobre
su internación y los tiempos de demora en el trámite correspondiente.
Posteriormente, ingresó en la escena su hijo Ignacio, de treinta y seis años de edad,
único vínculo familiar identificado por el paciente. Según ambos informaron en sus
entrevistas individuales, el hijo del paciente estaba concurriendo diariamente algunas horas a
ver su padre e interiorizarse sobre su situación de salud.
El primer intercambio con Ignacio tuvo lugar en el Servicio Social, a donde se acercaba
para conocer el circuito administrativo para gestionar el oxígeno, a través de una ayuda
médica. Cabe destacarse que este tipo de intervención se encuadra simultáneamente en una
lógica de producción de salud (puesto que se trata de un insumo necesario para aliviar el
padecimiento) y de producción de procedimientos (debido a que depende de la recolección y
presentación de una serie de documentos que deben ser evaluados en diferentes instancias),
siguiendo lo ya planteado por Onocko (op.cit).
Además de asesorarlo al respecto, se aprovechó la oportunidad para conocer los
aspectos familiares, económicos y habitacionales de su padre. Por su parte, el hijo del paciente
manifestó mantener escaso contacto con él y sólo comunicarse esporádicamente, por lo cual
desconocía mucho de lo que se preguntaba. Sí alcanzó a aclarar que Francisco vivía
efectivamente en Ciudad Autónoma de Buenos Aires, aunque en su DNI más actual figuraba
un domicilio del conurbano bonaerense), y que suponía que su padre se dedicaba a realizar
changas.
Lo interesante de este abordaje, en lo que se refiere al recorte particular de este
trabajo, es cómo un adulto mayor y un hijo de mediana edad aparentemente distanciados
(aceptando el relato de ambos como una construcción narrativa que de algún modo reflejaba
interacciones reales) se vinculan durante el cursado de la internación del padre, aunque más
no sea para facilitar las gestiones correspondientes.
En efecto, como señalan Campanini y Luppi en relación a la familia en edad avanzada
y los cuidados: “Aumenta, por lo demás, la necesidad de un apoyo ligado al estado de salud,
que puede sufrir un deterioro progresivo, y es interesante observar que esta capacidad de
prestar apoyo a los padres ancianos está vinculada a la calidad de la relación que se ha
establecido durante las fases precedentes” (1991: 151).
Puede inferirse a partir de algunas entrevistas posteriores con ambos protagonistas de
la situación, que la relación entre los dos siempre fue más bien distante. Esto fue confirmado
parcialmente por Ignacio, quien manifestaba que su padre “siempre fue así”, “haciendo la
suya”, por lo cual sostenía que los datos con los cuales contaba sobre su padre podían estar
desactualizados.
Posiblemente esta distancia entre ambos a lo largo del ciclo vital desembocó en la
producción de cuidados actuales: alguna cercanía y presencia por parte de Ignacio pero
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reducida mínimamente a compartir algunos momentos diarios y realizar el pedido de ayuda
médica. Este tipo de interacción convierte a Ignacio en un cuidador secundario, en parte
debido al modo en que se había construido su relación a lo largo del tiempo, y en parte a que
el autovalimiento de Francisco no parecía hacer necesario un cuidador primario.
En el contexto más amplio de la intervención con familias destaca el hecho de que sólo
pudo incluirse a Ignacio en el proceso de cambio, debido a que el paciente no mencionaba a
otras personas como vínculos cercanos con los cuales comunicarse para generar redes que
favorecieran la externación.
El abordaje aquí descripto evidencia una predominancia de los aspectos
socioterapéuticos y de gestión de recursos del Trabajo social, pero también es cierto que en
otras situaciones de Clínica Médica se realizan intervenciones educativas. Kisnerman (2005)
las define como acciones intencionadas que el profesional realiza para fomentar la reflexión de
los sujetos sobre la construcción histórica de los problemas que atraviesan y a asumir sus
proyectos frente a éstos.
En esta sala de internación, la dimensión educativa del trabajo social se dirige
doblemente a los pacientes y al equipo médico, tal como lo ha planteado una de las referentes.
Con los primeros, se asesora en materia de derechos sociales y acceso a recursos generados
por políticas públicas (pensiones asistenciales, certificado de discapacidad, programas del
Ministerio de Desarrollo, etc.), como así también se orienta sobre el modo en que pueden
organizarse los cuidados primarios una vez que se produzca el egreso hospitalario de los
pacientes.
En cuanto al segundo, las intervenciones educativas apuntan a favorecer la
visualización por parte de los médicos de los aspectos sociales del PSEA que su formación
profesional no capacita para percibir, tales como lo habitacional, lo familiar, lo económico y lo
cultural. El objetivo aquí es favorecer la cooperación interdisciplinaria y para con los
familiares de los pacientes de forma estratégica en la búsqueda de producción de salud.
Este tipo de intervenciones, que en parte se observa en el asesoramiento a Ignacio
sobre la gestión del oxígeno, se encuentra asimismo enmarcado en lo dispuesto en la Ley
23377 en su artículo 2, en donde se concibe al trabajo social como una “actividad
esencialmente educativa”, destinada a mejorar la calidad de vida de la población asistida.
En síntesis, la situación problemática analizada refleja algunos aspectos que son
característicos de la intervención profesional en Clínica Médica, tanto en lo relativo a la
producción de cuidados como al abordaje familiar en general. En efecto, debido a que se
trataba de un paciente autoválido, el rol asumido por su familiar tuvo un carácter secundario.
En lo relativo a la intervención profesional con el hijo del paciente, se trataba de un entorno
con dificultades para contribuir económicamente con la atención del paciente y afectivamente
distante, así que estuvo limitada principalmente a la orientación relativa a la gestión del
oxígeno.
Las características aquí esbozadas del cuidado a nivel familiar en Clínica Médica
responden al tipo de población predominante en la sala, tanto por su franja etárea y
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problemas de salud prevalentes como también por los recursos (económicos, simbólicos y
culturales) con los que en general cuentan los sujetos asistidos.
Como se intentará ilustrar en el siguiente apartado, las diferencias en estos mismos
ejes, y el momento diferente del ciclo vital que atraviesan las familias, le imprimen a la
organización de cuidados en Pediatría una impronta completamente divergente.
Género, maternidad y vulnerabilidad social en el cuidado de niños/as y
adolescentes
En contraste con la sala antes desarrollada, en el área de internación pediátrica los
sujetos que son internados sí cuentan con adultos a cargo (padres, madres, tíos y/o abuelos,
por lo general), que pueden favorecer sus cuidados, aunque este no siempre es el caso.
En general, estos grupos humanos asistidos en el Hospital Fernández provienen
principalmente del área programática del hospital, en su mayoría de Villa 31 y en menor
medida de otros puntos de la Ciudad de Buenos Aires, el conurbano bonaerense y otras
provincias.
En cuanto a lo económico-laboral, los adultos de estas familias perciben principalmente
sus ingresos de trabajos informales y la Asignación Universal por Hijo, programa social
destinado a adultos con niños/as y adolescentes a cargo, cuyos requisitos de acceso son los
controles de salud actualizados y la escolaridad al día. En menor medida, en ocasiones, se
internan niños/as cuyos padres y madres se encuentran insertos en el mercado formal del
trabajo y que por ende cuentan además con ingresos estables.
A diferencia de las internaciones de Clínica Médica, en Pediatría los niños suelen estar
internados entre tres y diez días, evaluándose eventualmente la pertinencia de derivarlos a
otros efectores de mayor complejidad, como los Hospitales Gutiérrez, Elizalde o Garrahan.
Con respecto al recorte de este trabajo, la dimensión cuidadora en la familia pone de
manifiesto las desigualdades de género existentes entre hombres y mujeres en intersección
con otras inequidades (empleo informal, dificultades en la accesibilidad de población
migrante, etc.) en la fase inicial del ciclo vital familiar.
Aunque también las mujeres son habitualmente las principales cuidadoras en Clínica
Médica, los cierto es que durante la rotación se ha observado que existe una mayor
distribución de esta actividad entre ambos sexos en esa sala que en Pediatría, en donde la
presencia del hombre es mucho menor y en general subsidiaria de la de alguna mujer (madre,
abuela, etc.).
A los efectos de ilustrar el cuidado en Pediatría de igual modo que en el apartado
anterior, se selecciona un caso considerado como representativo de las tensiones existentes en
torno a esta cuestión y a la intervención profesional en sentido amplio. Se trata de una niña
de dos años internada por desnutrición y las dificultades vinculares entre ella y su madre
adolescente, de dieciséis años al momento de la primera internación.
Esta situación problemática comenzó a abordarse a mediados de 2014, siendo atendidas
la niña Aldana y su madre, Sofía, por un centro de salud del Área Programática del Hospital.
La paciente tenía en aquel entonces dos años y un severo cuadro de desnutrición, y su entorno
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familiar, compuesto por su madre y su abuela materna, presentaba dificultades para asistirla.
Por un lado, la actitud de Sofía evidenciaba dificultades para con la identificación de signos de
alarma en relación al problema de peso de su hija y su crianza en general, y por otro, la
abuela materna, Susana, trabajaba de martes a sábados, imposibilitando esta ocupación su
participación en la crianza de su hija y su nieta.
A su vez, el padre de Aldana estaba desvinculado de ella y de Sofía al nacer la niña,
desentendiéndose de todo tipo de obligación parental para con ambas. Otros referentes
familiares eran dos tías de Sofía, una de ellas viviendo con ellas en su barrio y la otra en
Paraguay, aunque tampoco dispuestas a integrarse en la producción de cuidados de la niña y
su madre. Precisamente, la riqueza de este caso radica en que la dimensión cuidadora puede
pensarse en dos órdenes: por parte de Sofía para con Aldana, y por parte de otros adultos
significativos para con ambas.
En este contexto de vulnerabilidad, el CeSAC presentó la situación al Consejo de
Derechos de Niños, Niñas y Adolescentes (CDNNyA), descentralizándose su intervención en
una Defensoría Zonal.
Ahora bien; durante la internación en 2014 se intervino en la situación de manera
interdisciplinaria: participaron los servicios de Pediatría, Salud Mental, Nutrición y Servicio
Social. Tanto en las sucesivas interconsultas entre los actores involucrados como en la
realización de un ateneo clínico en junio de este mismo año, se percibía una mirada de la
situación que integraba la dimensión biológica (la desnutrición infantil), psicológica (el
desapego entre madre e hija), económica (la carencia de recursos financieros) y social (la
ausencia de redes sociales continentes y las dificultades intervinculares entre madre e hija).
Este abordaje se sustenta en una concepción que contrasta con el modelo biomédico,
caracterizado por la fragmentación de la realidad en compartimentos estancos que no se
influyen recíprocamente y con primacía de lo biológico por sobre otras dimensiones de la
realidad. En sus antípodas, la perspectiva integral en el ámbito de la salud aquí esbozada
concuerda epistemológicamente con el modelo ecológico propuesto por Bronfenbrenner (1987),
en el que el desarrollo humano es entendido como la interacción del sujeto con una serie de
ambientes, tanto inmediatos (familia, comunidad, etc.) como remotos (cultura, política, etc.).
De acuerdo con Nikodem (2009), el modelo ecológico o transaccional cobra relevancia
para pensar la crianza del niño y el rol de los cuidados primarios en su desarrollo,
especialmente si se trata de sujetos con problemas de salud. Fue a partir de esta lógica que se
elaboró en ese entonces una estrategia basada en la instauración de rutinas alimentarias
entre Sofía y Aldana para favorecer su apego desde lo conductual y contribuir con la salud
nutricional y afectiva de la hija.
También se decidió que cuando ambas egresaran, la situación continuaría siendo
abordada en el CeSAC, tanto los controles pediátricos de Aldana como el comienzo de una
terapia psicológica para Sofía, a los efectos de que se pudiera elaborar su angustia.
El diseño de esta estrategia concuerda con el Capítulo II, artículo 3, del Código de Ética
para Graduados en Servicio Social o Trabajo Social de la Ciudad de Buenos Aires: “Reconocer
y respetar las potencialidades de individuos, grupos y comunidades y promover el desarrollo
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de los mismos a través de técnicas de acción que ayuden a la elaboración conjunta de un
diagnóstico de la situación planteada y un tratamiento que tienda a la superación de la
misma”. Lo que se buscaba en ese momento era la participación activa de todos/as los
involucrados/as en la resolución conjunta de la situación problemática.
No obstante este proyecto, el vínculo entre la adolescente y el efector de salud fue
insatisfactorio, debido tanto a las características organizacionales del mismo como a las
dificultades de interacción social de Sofía 24 y la ausencia de una red sociofamiliar continente.
En consecuencia, Aldana comenzó a perder peso nuevamente y a inicios de diciembre de 2014
tuvo que ser internada nuevamente junto con Sofía.
Esta segunda internación ha tenido características similares a la primera, pero se ha
podido observar con mayor profundidad y tener un mayor involucramiento en la intervención
debido a que su comienzo ha coincidido con el inicio de la rotación por Pediatría.
A lo largo de la misma, se han mantenido sucesivas entrevistas con Sofía para evaluar
nuevamente su situación sociofamiliar y proyecto de vida. En todo momento, se privilegió la
salud nutricional de Aldana, por encontrarse su peso en un nivel crítico, y el modo en que
Sofía la cuidaba. Pero a la vez, se enfatizó que la maternidad de Sofía no debía obturar otros
aspectos de su vida como adolescente.
En esta situación problemática, el aspecto educativo de la intervención profesional se
enfocó en dos direcciones, con diferentes actores a la vez. Por un lado, con Sofía, realizando
sugerencias sobre rutinas alimentarias y signos de alarma en relación a Aldana. Por otro
lado, tanto con ella como con el equipo de Pediatría, buscando desnaturalizar la maternidad y
separarla de la adolescencia; es decir, promover que Sofía realizase actividades de
esparcimiento propias de su edad alternativas a su rol de madre.
En este último caso, introducir en reuniones de equipo de Pediatría cuestiones tales
como la importancia de que Sofía conservase espacios como adolescente respondía a reducir la
demanda que, por momentos, el equipo de salud del área tenía para con ella en función de su
maternidad.
Demanda que puede leerse simultáneamente como una exigencia y como una cuestión
de derechos, ya que en Internación Pediátrica es necesaria la presencia de un adulto que
cuide al niño/a (a diferencia de lo que se describía anteriormente sobre Clínica Médica) y que
garantice así las disposiciones actuales en materia de niñez y adolescencia.
La riqueza de este abordaje en términos del análisis del cuidado radica en el doble
lugar en el que se encuentra Sofía: por un lado, como madre de Aldana, se espera que sea
quien la alimente y proteja, es decir, quien la cuide; por otro lado, ella misma es una
24
A lo largo de diferentes interconsultas con Salud Mental, se ha planteado cómo Sofía también podría estar padeciendo una
depresión y haber tenido trastornos de alimentación, aspectos problemáticos construidos en su trayectoria biográfica, que
influirían en su desapego con Aldana.
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adolescente con derechos vulnerados (no concurre a la escuela y carece de controles de salud)
y por lo tanto con necesidades insatisfechas que requiere los cuidados de una red sociofamiliar
en apariencia incapaz de proveerlos.
Siguiendo a Goffman (2009), estos dos roles que Sofía desempeña, el de madre y el de
adolescente, generan a su vez diferentes expectativas en el personal de salud, muchas veces
divergentes y que posiblemente se traducían en diferentes modalidades de interacción con
ella.
En efecto, en aquellas ocasiones en que se la visualiza como madre se la responsabiliza
por la desnutrición de Aldana, y en aquellas en que se la percibe como una adolescente, se
comprenden las dificultades por las que atraviesa. Incluso, en este último caso, se reclama
que debería ser su propia madre, Susana (abuela materna de Aldana) quien cuidase de
ambas.
Lo que sí comparten ambas percepciones es que de un modo u otro, el cuidado primario
de otros es una función de las mujeres, en especial, si son madres. Esta naturalización de la
maternidad y la producción de cuidados como una continuidad de la misma influye
ciertamente en esta situación, al ponerse en entre dicho en ocasiones la capacidad de
maternaje de Sofía al no revertirse el cuadro de bajo peso de Aldana.
Este punto de vista acerca de cómo el estado nutricional de Aldana evidencia las
dificultades de maternaje de Sofía (y que por ende, justificaría la separación de ambas) es
compartido por otras instituciones con las que se han realizado articulaciones. Al respecto, se
han mantenido comunicaciones telefónicas con una trabajadora social de la Defensoría Zonal
que había comenzado a intervenir durante la internación anterior.
En estas comunicaciones, la colega ha enunciado su acuerdo en que la salud de Aldana
se encuentra en una situación grave y que los adultos de su entorno, tanto Sofía como Susana,
no pueden brindarle los cuidados necesarios. Esta evaluación sustentaría una eventual
medida excepcional, siguiendo lo establecido por la normativa vigente.
Ahora bien; aunque se trata de dispositivos que la ley prevee, no puede obviarse el
hecho de que esta lectura de la situación enfatiza la responsabilidad de Sofía por sobre la
salud de Aldana y propone eventuales estrategias de resolución que precisamente ponen en
entredicho su capacidad de maternaje.
Esta linealidad entre las categorías mujer – madre – cuidadora se ha observado con
mayor énfasis en la sala de Pediatría que en Clínica Médica, tal vez por las diferencias
etáreas de los sujetos internados como por el momento del ciclo vital que atraviesan unos y
otros. En el caso puntual que aquí se analiza, la maternidad ligada a la condición de mujer se
encuentra atravesada por la adolescencia, generando complejas precepciones y demandas por
parte del equipo médico y otras instituciones, que oscilan entre demandar asistencia para
madre e hija y salvar a la segunda aunque se sacrifique su vínculo con la primera.
Esta modalidad de abordaje de las instituciones concuerda con la caracterización de
Minuchin, Colapinto y Minuchin (2000). Desde la óptica de estos autores, las organizaciones
que trabajan con sujetos se vuelven sistemas rígidos, burocratizados y descoordinados en
esfuerzos que perciben a los sujetos como individuos y no como subsistemas de conjuntos más
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amplios, las familias, perdiendo de vista el potencial transformador de éstas y favoreciendo su
desintegración.
La observación de estos autores sobre cómo la perspectiva institucional puede en
ocasiones ser iatrogénica resulta pertinente a su vez para la cuestión de la producción de
cuidados. En efecto, aunque los adultos a cargo de los niños/as no puedan cuidar de ellos por
diferentes razones (psicosociales, económicas, culturales, etc.) y la potencial separación de
unos y otros se encuentre avalada por normativas que legitiman los derechos de la niñez, no
puede obviarse el hecho de que en situaciones como ésta sería fundamental un abordaje
holístico del grupo familiar.
Más precisamente, porque parece existir un acuerdo generalizado y compartido entre
los diferentes actores intervinientes en que la causa central de la desnutrición responde a
problemas relacionales. ¿Cómo abordar una situación problemática generada parcialmente
por dificultades interpersonales a través de dispositivos que precisamente obturarán estas
relaciones?
Son los cuidados aquí esbozados, ligados al contacto cercano, continuo y vinculado a la
satisfacción de necesidades básicas los que ubican a las mujeres en una situación de
desigualdad, al promover su desgaste emocional y reducir sus posibilidades de dedicar tiempo
al ocio u desempeñar otros roles, como el de trabajadora, por ejemplo (García-Calvente,
Mateo-Rodríguez y Maroto-Navarro; 2004).
La situación objeto de análisis en este apartado relativa a la producción de cuidados
familiares en Pediatría refleja cómo la reorganización de roles en una familia con niños/as
cursando internaciones deviene un proceso que se vincula tanto al modo en que se
construyeron las relaciones en ese grupo a nivel microsocial como a las determinaciones
culturales y económicas macrosociales.
En efecto, las cuestiones de género propias de la sociedad patriarcal se conjugan con
desigualdades propias de la estructura social para desfavorecer doblemente a las mujeres
madres de bajos recursos, que a menudo se ven sobrecargadas con el ejercicio del rol de
cuidadoras y/o tienen que optar entre éste y una ocupación que, aunque informal y precaria,
constituya la principal fuente de ingresos de su familia.
En cualquier caso, lo que se ha observado a lo largo de la rotación en Internación
Pediátrica es que priman los cuidados primarios por sobre los secundarios y que éstos son
ejecutados en general por mujeres (madres, tías y abuelas) en situación de vulnerabilidad
social, cuyas redes sociofamiliares presentan diferentes grados de participación en el proceso
de salud-enfermedad-atención.
A su vez, estas mujeres se encuentran atrapadas en tensiones relativas al ejercicio del
rol de cuidadora, esperado y asumido como natural por el equipo de salud, y la necesidad o
voluntad de desempeñar otros papeles, como el de trabajadora, novia o esposa, etc.
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Conclusiones necesidades sociales y derechos de todos los sujetos involucrados, enmarcados en contextos
culturales, económicos y políticos más amplios.
A lo largo del presente trabajo final, se ha analizado la dimensión cuidadora de las
familias en las salas de internación de Clínica Médica y Pediatría en el marco de la rotación
de primer año de la Residencia de Servicio Social. Se ha buscado visualizar el modo en que las
familias atravesadas por la internación de uno de sus miembros se reorganizan para cuidar
de él u otros integrantes que también lo requieran.
Aunque las situaciones abordadas en las salas de internación son desde luego
singulares, y por lo tanto únicas en sí mismas, presentan algunas similitudes que permiten
realizar apreciaciones sobre el recorte particular de este trabajo, en relación a la intervención
profesional.
En general, en la sala de Clínica Médica priman los cuidados secundarios por sobre los
primarios durante la internación. El desempeño de este rol es ejercido por la red sociofamiliar
de los pacientes, cuando ésta presenta algún grado de continencia. No obstante, son comunes
en esta misma sala las crisis de desvalimiento, que afectan estructuralmente la funcionalidad
de los pacientes y requieren un egreso a instituciones que funcionarán como agentes de
cuidado primario, una vez superada la fase aguda de su problema de salud.
En contraste, la sala de Pediatría se caracteriza por demandar, debido a sus
características, mayores cuidados primarios, debido a que la internación conjunta constituye
un derecho de niños/as y adolescentes.
Esta actividad es en general desempeñada por mujeres con diferentes niveles de
vulnerabilidad social, atravesadas en ocasiones por la ausencia de redes de apoyo y que
además entra en tensión con el desempeño de otros roles. Se trata de un espacio en el que se
conjugan las inequidades de género con las económicas, obstaculizando el PSEA de los
niños/as internados.
Asimismo, en el plano macroestructural, algunas características del Sistema de Salud,
tales como la fragmentación, la descoordinación intra e interinstitucional y la diversidad de
posicionamientos ideológicos respecto a las intervenciones, dificultan la elaboración de
estrategias integrales de cuidados en el ámbito familiar. Se trata de aspectos relativos al
funcionamiento de las organizaciones, del modo en que se configuran las políticas públicas y
de la heterogeneidad ético-política de los actores como obstaculizadores de producción de
cuidados.
En este complejo escenario se insertan los trabajadores/as sociales, identificando las
dificultades existentes en la organización familiar en torno a los cuidados, y entre ésta y el
equipo de salud, a los efectos de diseñar estrategias que eviten las sobrecargas y favorezcan el
desarrollo integral de los sujetos, en términos de su PSEA. Además, los profesionales
asesoran respecto al acceso a derechos y sobre cómo determinadas dinámicas familiares
posibilitan u obturan el cursado de internaciones.
En síntesis, la organización de los cuidados en las salas de Clínica Médica y Pediatría
en un hospital general de agudos público de C.A.B.A constituye un aspecto que atraviesa la
intervención con familias del Trabajo social y es tanto un motivo de interconsulta por parte de
otros profesionales como un objetivo del accionar profesional, debido a que están en juego las
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