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REDAR-385; No. of Pages 5 ARTICLE IN PRESS

Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013;xxx(xx):xxx---xxx

Revista Española de Anestesiología

y Reanimación
www.elsevier.es/redar

CASO CLÍNICO

Lesión pulmonar aguda como consecuencia de la

transfusión de plasma fresco congelado en un paciente
con déficit de factor xii
M. San Juan-Álvarez ∗ , P. Sánchez-Zamora y M. de la Flor-Robledo

Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganés, Madrid, España

Recibido el 19 de junio de 2013; aceptado el 20 de septiembre de 2013

PALABRAS CLAVE Resumen Los test de coagulación son, junto con el hemograma, las pruebas de laboratorio más
Déficit de factor XII; solicitadas a los pacientes antes de una intervención quirúrgica. El tiempo de tromboplastina
TRALI; parcial activado (TTPA) cuantifica la vía intrínseca y común de la coagulación, incluyendo los
Tiempo de factores XII, XI, IX, VIII, X, V y II. El déficit de factor XII se asocia a un alargamiento del TTPA
tromboplastina y a un aumento de los fenómenos tromboembólicos sin incrementar el riesgo de hemorragia
parcial activado intraoperatoria.
A un varón de 20 años con déficit de factor XII se le administraron dos unidades de plasma
fresco congelado ante un valor de TTPA de 100 segundos con intención de corregir una posible
alteración de la coagulación ante una cirugía de urgencias y el temor de un sangrado intraope-
ratorio. A la hora del inicio de la trasfusión el paciente desarrolló un cuadro de lesión pulmonar
aguda compatible con el diagnóstico de TRALI (transfusión related acute lung injury). La ciru-
gía trascurrió con normalidad y el paciente permaneció ingresado en la unidad de reanimación
72 horas durante las que precisó soporte respiratorio.
Ante una prolongación del TTPA en ausencia de sangrado se debe descartar la presencia de
un anticoagulante circulante inespecífico, un déficit de factor XI, un déficit de factor XII y un
déficit de factor VIII asociado a la enfermedad de von Willebrand. Por lo tanto, en el caso que
presentamos fue innecesaria la administración de hemoderivados al paciente pudiendo tener
consecuencias tan graves como la que presentó, la aparición de una lesión pulmonar aguda
asociada a la trasfusión.
© 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado
por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Acute lung injury as a consequence of fresh frozen plasma administration in a patient
Factor XII deficit; with factor XII deficiency
TRALI;
Abstract Along with the complete blood count, the coagulation tests are those most deman-
ded before a surgical procedure. The activated partial thromboplastin time (APPT) quantifies
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: sanjuanmo@gmail.com (M. San Juan-Álvarez).

0034-9356/$ – see front matter © 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2013.09.012

Cómo citar este artículo: San Juan-Álvarez M, et al. Lesión pulmonar aguda como consecuencia de la trans-
fusión de plasma fresco congelado en un paciente con déficit de factor xii. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013.
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2 M. San Juan-Álvarez et al

Activated partial
thromboplastin time
the intrinsic and common coagulation pathways, including factors XII, XI, IX, VIII, X, V and II.
Factor XII deficiency is associated with a prolonged APPT and an increase in thromboembolic
phenomena, without increasing the intraoperative bleeding risk.
A 20 year old man with factor XII deficiency was receiving two units of fresh frozen plasma
because of an APPT of 100 seconds, with the intention of normalizing it before an urgent surgery
procedure, and the fear of intraoperative bleeding. An hour after starting the transfusion the
patient developed an acute lung injury (ALI) compatible with the diagnosis of a transfusion
related acute lung injury (TRALI). The surgery continued without complications, and the patient
was admitted to the resuscitation unit for 72h, needing respiratory support.
If the APTT is prolonged in the absence of bleeding, the presence of a non-specific circulating
anticoagulant, a deficiency of factor XI, XII and VIII (associated to Von Willebrand disease) must
be ruled out. Therefore, in the case presented here, the administration of hemoderivatives
was unnecessary and can have consequences as serious as the one that the patient presented,
a transfusion related acute lung injury.
© 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published
by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción A su llegada a quirófano, una hora después del inicio

El déficit congénito de factor xii es una entidad rara, poco
conocida y con trasmisión autosómica recesiva que afecta
al 2-6% de la población general. Paradójicamente no se
acompaña de un riesgo hemorrágico aumentado, sino de
una mayor probabilidad de fenómenos tromboembólicos. La
prevalencia de resultados anómalos en las pruebas de coagu-
lación solicitadas sistemáticamente en el preoperatorio de
los pacientes sin factores de riesgo para hemorragia llega
hasta el 4 y el 15% según las series1 . El tiempo de trombo-
plastina parcial activado (TTPA) cuantifica la vía intrínseca y
común de la coagulación, incluyendo los factores xii, xi, ix, viii,
x, v y ii. Por lo tanto, cualquier déficit de estos factores puede
prolongar su valor, si bien la presencia de un anticoagulante
específico circulante o la heparina pueden también ocasio-
narlo. Una alteración del valor del TTPA en un paciente sin
antecedentes hemorrágicos tiene una validez escasa para
predecir un sangrado perioperatorio, y no debe justificar
la transfusión indiscriminada de plasma fresco congelado
(PFC).
La lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión
(transfusion related acute lung injury, TRALI) es una com-
plicación grave de la transfusión de productos sanguíneos,
y es la principal causa de morbimortalidad relacionada con
la transfusión2 . La mayoría de los casos publicados en la
literatura se asocian con la transfusión de PFC3 .
Presentamos el caso de un varón con sospecha de apen-
dicitis aguda. Como antecedentes personales destacaba un
déficit de factor xii de la coagulación. Se trasfundieron
2 unidades de PFC previas a la intervención quirúrgica que
ocasionaron la aparición de un TRALI.
Caso clínico
Varón de 20 años, 58 kg de peso y 175 cm de estatura diag-
nosticado de apendicitis aguda. Se obtuvieron resultados
normales en las pruebas de laboratorio salvo en el hemo-
grama (leucocitos 13,4 109 l−1 ) y en la hemostasia, en la
que destacó un TTPA de 100 seg. La radiografía del preope-
ratorio fue normal. Se decidió realizar una apendicetomía,
para lo que previamente se trasfundieron 2 unidades de PFC.
de la transfusión de plasma, el paciente presentó signos de
mala perfusión periférica, fiebre (temperatura de 38,5 ◦ C),
disnea, taquipnea y escalofríos. Tras la monitorización se
objetivó una taquicardia sinusal (120 latidos/min), hipoten-
sión arterial (presión arterial media: 60 mm Hg) y saturación
de oxígeno por pulsioximetría (SpO2 ) de 78% respirando aire
ambiente. La auscultación pulmonar mostró abundantes cre-
pitantes y sibilancias bilaterales diseminadas.
Dado el carácter de urgencia de la intervención se pro-
cedió a la inducción anestésica tras una preoxigención con
oxígeno al 100% durante 3 min. Tras la intubación oro-
traqueal llamó la atención la producción de abundantes
secreciones espumosas a través del tubo. Se instauró la
ventilación mecánica con parámetros de protección pul-
monar (FiO2 : 50%, volumen corriente: 6 ml/kg, frecuencia
respiratoria: 14 respiraciones/min, PEEP: 7 cm H2 O), man-
teniéndose la SpO2 en 95-96%.
Tras una hora de intervención quirúrgica el paciente pudo
ser extubado en el quirófano sin incidencias, presentando
buena mecánica ventilatoria y adecuada estabilidad hemo-
dinámica con oxígeno al 100% a través de una mascarilla
facial para mantener una SpO2 > 90%.
El paciente fue trasladado a la unidad de reanimación,
donde se realizó una radiografía de tórax observándose
infiltrados algodonosos bilaterales difusos (figs. 1 y 2). Se
mantuvo tratamiento de soporte con oxígeno con FiO2 decre-
cientes y se incentivó la fisioterapia respiratoria. Desde el
punto de vista hemodinámico el paciente se mantuvo estable
en todo momento, presentando un balance hídrico equi-
librado. El paciente pudo ser dado de alta a las 72 h con
oxígeno a través de cánulas. Dado el alto riesgo de fenóme-
nos trombóticos asociados al déficit de factor xii se realizó
tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM) a
dosis profilácticas.
Discusión
El factor xii o de Hageman es una proteína implicada en la
vía intrínseca de la coagulación canalizando la activación
del factor xi. Los cofactores indispensables para que esta
reacción se lleve a cabo incluyen una superficie de contacto

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Lesión pulmonar aguda en paciente con déficit de factor XII 3

Tabla 1 Criterios para la definición de lesión pulmonar aguda producida por transfusión (Canadian Blood Service and Hema-
Quebec)

1. Lesión pulmonar aguda:

a. Inicio agudo de los signos y síntomas
b. Hipoxemia: PO2 /FiO2 < 300 mm Hg o SpO2 < 90% con oxígeno ambiental
c. Infiltrados bilaterales de radiografía de tórax sin cardiomegalia
d. Ausencia de evidencia de aumento de presión en la aurícula izquierda
2. Ausencia de lesión pulmonar aguda previa a la transfusión
3. Aparición del cuadro durante las 6 h siguientes al inicio de la transfusión
4. Sin relación temporal con otros factores de riesgo para la lesión pulmonar aguda
Fuente: Kleinman et al.8 .

(caolina), la conversión de precalicreína en la calicreína y la

Figura 1 Radiografía de tórax previa a la transfusión.
Figura 2 Radiografía de tórax tras la transfusión. Se visualiza
un patrón pulmonar difuso bilateral caracterizado por densi-
dades de aspecto algodonoso que traducen una ocupación del
espacio alveolar.
presencia de un cininógeno de alto peso molecular. Además
el factor xii se ve implicado a otro nivel del mecanismo de
la hemostasia, en la vía plasmática de la fibrinólisis con un
papel profibrinolítico, favoreciendo la lisis del coágulo. Aun-
que se ha postulado que el déficit de factor xii se asocia con
mayor riesgo de fenómenos tromboembólicos venosos (8-11%
según las distintas series) y se ha correlacionado con una
mayor incidencia de infarto agudo de miocardio4 , estudios
recientes han analizado la incidencia del accidente cerebro-
vascular isquémico y la trombosis venosa profunda (TVP) en
humanos con déficit severo de factor xi (sustrato directo del
factor xii en la vía intrínseca de la coagulación), concluyendo
que, en estos casos, los sujetos están protegidos frente a la
isquemia cerebral y la trombosis venosa5 .
En el estudio preoperatorio rutinario los test de coa-
gulación son, junto con el hemograma, las pruebas
preoperatorias solicitadas con mayor frecuencia en la prác-
tica clínica habitual6 . Ante una historia negativa para el
sangrado con un TTPA prolongado como única alteración ana-
lítica debemos considerar la presencia de un anticoagulante
circulante inespecífico, o la posibilidad de un déficit de fac-
tor xi o xii, o un déficit de factor viii asociado a la enfermedad
de Von Willebrand6 .
Popovsky et al., en el año 1983, acuñaron el término
TRALI tras la observación de 5 casos de lesión pulmonar
aguda asociada a la transfusión de productos sanguíneos7 .
En el año 2004 la Conferencia de Consenso de Canadá8
definió TRALI basándose en los datos que aparecen en la
tabla 1.
El TRALI es la principal causa de morbimortalidad rela-
cionada con la transfusión de productos sanguíneos2 . La
mortalidad debida a TRALI puede alcanzar cifras del 5-10%.
Su incidencia se ha estimado entre 0,02-0,05% por producto
transferido y entre 0,04-0,16% por paciente transfundido.
Su aparición se ha asociado con la transfusión de productos
sanguíneos tales como los concentrados de hematíes, PFC,
plaquetas, crioprecipitados, granulocitos, inmunoglobulinas
e incluso células madre. La mayoría de los casos publica-
dos en la literatura se asocian con la transfusión de PFC, de
manera que volúmenes tan pequeños de este producto como
10-20 ml pueden ocasionar esta entidad3 .
La presentación clínica del TRALI es la de un distrés
respiratorio agudo en el contexto de una transfusión. Los
síntomas aparecen con mayor frecuencia a las 2 h siguien-
tes del inicio de la transfusión e incluyen disnea, cianosis,
fiebre, tos y escalofríos. La hipotensión arterial es más

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4 M. San Juan-Álvarez et al
frecuente que la hipertensión. En los pacientes en venti-
lación mecánica se ha descrito la producción de abundantes
secreciones espumosas y un incremento en las presiones de
la vía aérea. En la radiografía de tórax destaca la apari-
ción de infiltrados alveolares e intersticiales generalizados
en ausencia de un engrosamiento de los vasos pulmonares.
El principal diagnóstico diferencial del TRALI es el
edema pulmonar causado por la sobrecarga circulatoria
(transfusion associated circulatory overload [TACO])3 . La
auscultación pulmonar revelará estertores y crepitantes en
ambos casos, pero en el primero no se observa ingurgitación
yugular ni un galope o S3 a la auscultación cardíaca. El eco-
cardiograma puede orientarnos en el diagnóstico diferencial
con la sobrecarga circulatoria. Sin embargo, una fracción
de eyección normal no excluye el edema de origen cardio-
génico secundario a disfunción diastólica. La inserción de
un catéter en la arteria pulmonar no está exenta de ries-
gos. El péptido ␤-natriurético puede ser de utilidad para
diferenciar ambas entidades, elevándose en los casos de
sobrecarga circulatoria. A su vez se debe realizar el diagnós-
tico diferencial con otras reacciones transfusionales, como
la reacción hemolítica, la reacción urticariforme, la reac-
ción febril y con otras causas de distrés respiratorio como
la sepsis, el edema pulmonar cardiogénico u otros procesos
neumónicos3 .
El mecanismo fisiopatológico del TRALI no se conoce con
exactitud. Se han propuesto 2 modelos de daño pulmonar. El
primero sugiere la trasferencia de anticuerpos del donante
a través de los productos sanguíneos que se unirían a los
neutrófilos del receptor. La activación de estos en el pulmón
ocasiona un daño endotelial que provoca las manifestaciones
clínicas pulmonares. En el 65-90% de los casos comunicados
de TRALI se han identificado anticuerpos del donante impli-
cados en el proceso. Los anticuerpos relacionados con este
cuadro son los antiHLA clase i y ii y anticuerpos específi-
cos antineutrófilos. El segundo modelo o «hipótesis de los
2 eventos» sugiere un escenario diferente en el que ocurre
una activación inicial del endotelio vascular tras una pri-
mera agresión como un traumatismo, infección, transfusión
masiva o lesión térmica que generará la producción de cito-
cinas y la expresión de moléculas de adhesión. Las citocinas
se unen a los neutrófilos que se adhieren firmemente al
endotelio vascular. El segundo evento se produce por acti-
vación de los neutrófilos y causa la liberación de factores
citotóxicos y daño endotelial con lesión capilar. Este paso
comprende la exposición a agentes biológicamente activos
o con capacidad de modificar las respuestas biológicamente
presentes en la sangre trasfundida y producida por las célu-
las sanguíneas durante su almacenamiento9 .
El tratamiento del TRALI es de soporte10 . Si se diag-
nostica durante la transfusión esta debe ser interrumpida
inmediatamente. Se debe administrar oxígeno suplementa-
rio. La ventilación mecánica es necesaria en más del 70%
de los pacientes. Los casos severos precisarán de la admi-
nistración de agentes inotrópicos. El uso de diuréticos, ante
un diagnóstico erróneo de sobrecarga circulatoria o insu-
ficiencia cardíaca, puede tener efectos deletéreos en la
evolución, puesto que el edema pulmonar no se debe a una
sobrecarga de líquidos. El uso de corticoides es controver-
tido y no está aceptado universalmente10 . La mayoría de
los pacientes se recuperan en 4 días con un soporte vital
adecuado.
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La primera medida para evitar la aparición de esta
entidad es desechar todos los donantes implicados en algún
caso. Una gran parte de los casos de TRALI son secundarios a
la transfusión de productos hemáticos obtenidos de mujeres
multíparas. En ellas, la formación de anticuerpos es el
resultado de la exposición durante el embarazo a antígenos
leucocitarios paternos. En el Reino Unido, en el año 2003,
se adoptó una estrategia para reducir los casos de TRALI11 .
Se utilizó exclusivamente plasma de donantes masculinos y
se rechazó el de donantes femeninas. La estadística reflejó
un descenso de los casos de 16 en el año 2003 a 3 casos
en el año 2005. Esta estrategia no está universalmente
aceptada porque, aunque el plasma contenga anticuerpos
antiHLA, rara vez ocasiona TRALI, por lo que no parece
lógico rechazar a un 50% de los donantes11 .
En conclusión, ante la presencia de un TTPA alargado en
las pruebas de laboratorio solicitadas para el preoperato-
rio, debemos descartar la presencia de un anticoagulante
circulante inespecífico y un déficit de factores x, xii y viii aso-
ciado a la enfermedad de Von Willebrand. Ante una situación
como la que planteamos, un déficit de factor xii conocido,
se debe proceder a la intervención quirúrgica sin necesidad
de más actuaciones, puesto que esta entidad no se asocia
con un riesgo hemorrágico aumentado, sino todo lo conta-
rio. La administración innecesaria de PFC con el objetivo
de corregir los valores de TTPA puede conllevar la apari-
ción de TRALI. Teniendo en cuenta las complicaciones serias
asociadas a la administración de productos sanguíneos a los
pacientes debemos considerar la limitación en las trans-
fusiones y plantearnos, en cada caso, su necesidad y su
eficacia.
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