COLEGIO DE ESTUDIOS SUPERIORES Y DE ESPECIALIDADES DEL ESTADO DE OAXACA

CESEEO
RECONOCIMIENTO DE VALIDEZ OFICIAL DE ESTUDIOS (REVOE), OTORGADO POR EL GOBIERNO DEL ESTADO LIBRE Y SOBERANO DE OAXACA, EL 10 DE
NOVIEMBRE DE 2010 Y PUBLICADO EN EL PERIÓDICO OFICIAL TOMO XCII, No. 48 EL 27 DE NOVIEMBRE DE 2010.
CLAVE: 20MSU0054G

COLEGIO DE ESTUDIOS SUPERIORES Y DE ESPECIALIDADES

DEL ESTADO DE OAXACA.

ENTREGA DE PROCESO ATENCION ENFERMERO.

RECIEN NACIDO PREMATURO

MARLEIDY ORTIZ CRISPIN

LICENCIATURA EN ENFERMERIA.

6° SEMESTRE GRUPO “A”

MAESTRA: LE. ILSE VILLALOBOS GUERRA

JUCHITAN DE ZARAGOZA OAX. 13/06/ 2017

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 ETAPA DE FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
5.2.- RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO
ANALISIS LÓGICO
DATOS CLÍNICOS SIGNIFICATIVOS IDENTIFICACIÓN
DE LA
ETIQUETA DIAGNÓSTICO
(00032)
Patrón respiratorio ineficaz.
(00107)
Patrón de alimentación
ineficaz del lactante.
(00005)
Riesgo de desequilibrio de la
temperatura corporal.
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DEFINICION E IDENTIFICACIÓN
DE
DOMINIO Y CLASE
Definición: La inspiración o
espiración no proporciona una
ventilación adecuada.
Dominio 4: Actividad /Reposo
Clase 4: Respuesta
cardiovascular/pulmonares
Definición: Alteración de la
capacidad del lactante para
succionar o coordinar los reflejos
de succión /deglución, que da
lugar a una ingesta inadecuada
para las necesidades
metabólicas.
Dominio 3: Eliminación e
intercambio
Clase 2: Función gastrointestinal
Definición: Riesgo de fallo en el
mantenimiento de la temperatura
corporal dentro de los límites
normales.
Dominio 11:
Seguridad/protección
Clase 6: Termorregulación
 FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
5.2.1.- RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO
CARACTERÍSTICAS TIPO O ESTADO DE
CONCEPTO DIAGNÓSTICO FACTOR RELACIONADO DEFINITORIAS DIAGNÓSTICO
(PROBLEMA) (ETIOLOGÍA) (SIGNOS Y SÍNTOMAS)
Disnea, aleteo nasal, Real
Inmadurez neurológica, ortópnea, taquipnea, uso de
fatiga de los músculos los músculos accesorios para
respiratorios. respirar, disminución de la
(00032)
presión espiratoria: frecuencia
Patrón respiratorio cardiaca 177 lpm, con ritmo
cardiaco acelerado, frecuencia
ineficaz.
respiratoria, 72 rpm, cuenta
con secreciones pulmonares,
con falta de energía, quejido
respiratorio, retracción
xifoidea, disminución de la
saturación de oxígeno SaO2:
80%, cianosis, periodos de
apnea, gasometría arterial
anormal con acidosis
respiratoria.

(00107) Riesgo
Prematuridad Incapacidad para coordinar
Patrón de alimentación la succión la deglución y la
ineficaz del lactante. respiración, incapacidad
para iniciar una succión
eficaz, incapacidad para
mantener una succión
ineficaz: cambio en la
alimentación de leche
humana a fórmula para
prematuros.

(00005) Extremos de la edad, sedación:

Promoción
Riesgo de desequilibrio Temperatura 36°C.
de la temperatura
corporal.

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Planeación.

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 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

Dominio: 4: Actividad/ Clase: 4: Respuesta

reposo cardiovascular/pulmonares RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA
(NOC) MEDICIÓN
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
(NANDA)

Etiqueta (Problema) (P) 040309

Estado respiratorio: Utilización de los Mantener en: 3______
00032 ventilación músculos 1. Grave Aumentar a: 5______
Patrón respiratorio ineficaz accesorios
2. Sustancial
Mantener en: 2_____
040311 Aumentar a: 4 ______
Retracción
Dominio: salud torácica 3. Moderado
Factores relacionados (causas) (E)
fisiológica (II) Mantener en: _1_____
Inmadurez neurológica, fatiga de los músculos Aumentar a: 3______
040313 4. Leve
respiratorios
Disnea de reposo
Clase:
cardiopulmonar (E) 040329 5. Ninguno
Mantener en: _3+2+1= 6____
Expansión
Características definitorias (signos y síntomas) (S) Aumentar a: 5+4+3= 12
torácica
Disnea, aleteo nasal, ortopnea, taquipnea, uso de los
asimétrica
músculos accesorios para respirar, disminución de la
presión espiratoria: frecuencia cardiaca 177 Ipm, con
ritmo cardiaco acelerado, frecuencia respiratoria, 72 rpm, 040332
cuenta con secreciones pulmonares, con falta de Espiración
energía, quejido respiratorio, retracción xifoidea, alterada
disminución de la saturación de oxigeno SaO2. 80%,
cianosis, periodos de apnea, gasometría arterial anormal
con acidosis respiratoria.

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INTERVENCIONES (NIC): Oxigenoterapia
ACTIVIDADES:
1. Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
2. Eliminar secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede.
3. Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
4. Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.
5. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría de sangre arterial).

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 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

Dominio: 3: eliminación Clase: 2: función

e intercambio gastrointestinal RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA
(NOC) MEDICIÓN

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
(NANDA)

Etiqueta (Problema) (P) Estado nutricional

100401 1. Desviación Mantener en: 3______
00107 patrón de alimentación ineficaz del lactante Ingesta de grave del Aumentar a: 5______
nutrientes rango normal
Mantener en: 2_____
Dominio: salud 100402 2. Desviación Aumentar a: 4 ______
Factores relacionados (causas) (E) fisiológica (II) Ingesta de sustancial del
alimentos rango normal
prematuridad Mantener en: _1_____
Clase: digestión y 100408 Aumentar a: 3______
nutrición (K) Ingesta de 3. Desviación
líquidos moderada del
rango normal
Mantener en: _3+2+1= 6___
Características definitorias (signos y síntomas) (S) 100411
Aumentar a: 5+4+3= 12
Incapacidad para coordinar la succión la Hidratación 4. Desviación
leve del rang0
deglución y la respiración, incapacidad para
normal
iniciar una succión ineficaz, incapacidad
para mantener una succión ineficaz, 5. Sin desviación
cambio en la alimentación de leche humana del rango
a fórmula para prematuros normal

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INTERVENCIONES (NIC): Alimentación enteral por sonda.
ACTIVIDADES:
1. Insertar una sonda nasogástrica, nasoduodenal o nasoyeyunal de acuerdo con el protocolo del centro.
2. Aplicar sustancias de anclaje a la piel y dejar el tubo de alimentación con esparadrapo
3. Observar si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay residuos gástricos
o escuchando durante la inyección y extracción del aire, según el protocolo del centro.
4. Marcar el tubo en el punto de salida para mantener la colocación correcta.
5. Confirmar la colocación del tubo mediante rayos X antes de administrar los alimentos o medicamentos a través del tubo,
según protocolo del centro.
6. Observar si hay presencia de ruidos intestinales cada 4 a 8 horas, si procede.
7. Vigilar el estado de líquidos y electrolitos.

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 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

Dominio: 11: Clase: 6:

seguridad/protección Termorregulación RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA
(NOC) MEDICIÓN

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
(NANDA)

Etiqueta (Problema) (P) Termorregulación:

00005 recién nacido 080116 1. Grave Mantener en: 3______
Inestabilidad de Aumentar a: 5______
Riesgo de desequilibrio de la
temperatura corporal la temperatura 2. Sustancial
Mantener en: 2_____
080119 Aumentar a: 4 ______
Respiración 3. Moderado
Factores relacionados (causas) (E)
Dominio: salud irregulares
fisiológica 4. Leve Mantener en: _1_____
080120 Aumentar a: 3______
Taquipnea
Clase: regulación 5. ninguno
metabólica (I) 080105
Mantener en: _3+2+1=6____
Características definitorias (signos y síntomas) (S) Aumentar a: 5+4+3= 12
Cambios de
coloración
cutánea

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INTERVENCIONES (NIC): Regulación de la temperatura.
ACTIVIDADES:
1. Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas si procede.
2. Vigilar la temperatura del recién nacido hasta que se estabilice.
3. Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central continua, si es preciso.
4. Controlar la presión sanguínea, el pulso y la frecuencia cardiaca si procede.
5. Observar el color y la temperatura de la piel.
6. Observar y registrar signos de hipertermia o hipotermia.
7. Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada.
8. Mantener la temperatura corporal del recién nacido.
9. Colocar al recién nacido en incubadora o cuna térmica si es necesario.

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