Letra:

N° H.C. -18

Especialista:

FICHA PSICOLOGICA DEL NIÑO/A O ADOLESCENTE

Nombres y
Apellidos
…...……………………………………………………………....................
del Niño/a
Apellidos Nombres
Edad Fecha de Nacimiento

Sexo V M Lugar de Nacimiento

Grado de
Nombre del Colegio
Instrucción
N° de
Teléfono
hermanos/as
Domicilio
Nombres/
Apellidos …...…………………………………………………………….....................
Padre Apellidos Nombres
Grado de
Edad
instrucción
Profesión/
Teléfono
ocupación
Nombres/
Apellidos …...…………………………………………………………….....................
madre Apellidos Nombres
Grado de
Edad
instrucción
Profesión/
Teléfono
ocupación

¿Por qué
motivo
viene a
consulta?

¿Recibió atención ¿Atención

Si No Si No
psicológica? psiquiátrica?

Correo Electrónico

Fecha de hoy
 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA ATENCION EN EL
CENTRO PSICOLOGICO CRECE TU

Mediante la presente, AUTORIZO al centro psicológico CRECE TU y a su

personal para que le brinden a mi hijo/a el tratamiento psicológico
correspondiente.
Comprendo que los tratamientos brindados por el centro buscan mi satisfacción
como consumidor/a en cuanto a sus resultados. Sin embargo, también comprendo
la posibilidad de que los tratamientos no tengan resultado de no seguir el
tratamiento completo o no seguir las recomendaciones de los especialistas.
Confirmo mi autorización con mi firma. Esta autorización tiene validez por el
tiempo que sea paciente mi hijo/a del Centro CRECE TU.

Fecha:

Firma del/la apoderado/a

DNI:

N° FECHA ASIS. G/I N° RECIBO S/. PAGO FIRMA

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