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C. Henry, A. Améri
L a exploración de un temblor se basa, ante todo, en el examen físico y, en casos más raros, en el
electrofisiológico. En primer lugar, se tiene que poder afirmar que el movimiento que se ha observado es un
temblor. A continuación, se deben precisar sus características y buscar otros signos neurológicos (o generales) que
permitan apoyar una hipótesis diagnóstica. Por último, se debe proponer un posible tratamiento. Las causas
principales son, por orden de frecuencia, el temblor esencial, la enfermedad de Parkinson y los medicamentos.
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El origen de estas descargas rítmicas de las motoneuronas no se conoce bien.
Definición (Fig. 1) Las estructuras implicadas son múltiples, tanto periféricas como centrales. Se
trata, si se enumeran, de las aferencias sensitivas profundas, del bucle reflejo de
estiramiento, de la médula espinal, del cerebelo, de la oliva bulbar, del núcleo
Según Déjerine, los temblores se caracterizan por ser «oscilaciones rítmicas rojo, del tálamo, del globo pálido y también de la corteza.
involuntarias que se producen en todo o parte del cuerpo alrededor de su Se puede formular la siguiente hipótesis: toda persona es portadora de un
posición de equilibrio». El temblor es la repercusión observable de una actividad ritmo tremógeno de origen talámico o reticular que se exterioriza
muscular periódica, de origen central [1, 5, 8]: se descarta, por tanto, el escalofrío, fisiológicamente durante una emoción y, de forma patológica, bajo la influencia
de naturaleza muscular. de determinadas lesiones de los sistemas reguladores del movimiento.
Los límites que separan temblor y mioclonias son vagos y los términos que se
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emplean dependen de las publicaciones iniciales que sirven de referencia. Se
puede considerar que en una mioclonia, las sacudidas musculares son breves,
irregulares, carecen de una verdadera periodicidad e involucran grupos Exploración de un temblor
musculares antagonistas. Según la localización de la actividad rítmica, se habla,
de forma convencional, de nistagmo (ojos) o de mioclonias (para el velo del
paladar, la faringe, el tórax o el abdomen). En el ámbito francófono se denomina Es raro que un temblor corresponda a una lesión anatómica definida. Debe
discinesia o hipercinesia a un temblor cuando éste es muy amplio. considerarse, más bien, como la expresión de un nuevo equilibrio de los
sistemas que controlan la motricidad. Este nuevo equilibrio es el resultado de
El temblor se inscribe en una gama de frecuencia por debajo y por encima de
una perturbación que puede obedecer a diferentes lesiones. Por consecuencia,
la cual es difícil incluir ciertas actividades rítmicas:
la topografía de las lesiones no sirve como guía a la hora de clasificar los
– una actividad lenta de menos de 3 Hz en el miembro superior no da la
temblores.
impresión de un temblor;
Esta clasificación se basa en criterios clínicos. En la práctica diagnóstica
– una actividad rápida (>12 Hz) en el miembro superior puede manifestarse
corriente, el carácter, rítmico o no, permite separar los temblores de los otros
como una hipertonía o ser imperceptible clínicamente y detectarse por medio de
movimientos anormales.
un electromiograma (EMG).
Una vez se ha determinado esta característica, se identifica el tipo de temblor
En todos los individuos sanos, se observa un ligero temblor, que es el temblor para, a continuación, integrarlo o no dentro de una afección neurológica más
fisiológico. Su localización es distal. Es rápido (9 a 12 Hz), irregular y se está extensa y para determinar el tratamiento adecuado.
presente en el mantenimiento de la actitud. Se amplifica con la acción y la La exploración clínica debe precisar:
intención. Su mecanismo es complejo. Aumenta de amplitud hasta hacerse – la localización: ¿se trata de un miembro, de la cabeza (contracción de los
visible por el efecto de una emoción, del miedo o de la hipoglucemia. músculos del cuello) o de la mandíbula? El temblor, ¿es bilateral, simétrico, se
Los temblores patológicos son también muy frecuentes y, entre ellos, se extiende con el tiempo? En los miembros, ¿es proximal o distal?
encuentra el temblor esencial, cuya prevalencia después de los 65 años es del – la amplitud: corresponde a la importancia del desplazamiento de la
14% y es el más frecuente de los movimientos anormales. La enfermedad de extremidad afectada;
Parkinson tiene una prevalencia del 3% dentro de la misma franja de edad. – la frecuencia: se mide en ciclos por segundo, es decir, en Hertz;
– la regularidad: sólo el temblor parkinsoniano es realmente regular;
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– la localización, la amplitud y la frecuencia están en relación: cuanto más
Fisiopatología proximal es un temblor, más amplio y más lento es;
– las circunstancias de aparición: en reposo, con el mantenimiento de la
actitud o durante la acción. Es el elemento más pertinente para la orientación
En el registro, los temblores se manifiestan como una sucesión de accesos diagnóstica (Cuadro 1), aunque un temblor raramente se limita a una de las tres
rítmicos de actividad eléctrica separados por intervalos de tiempo durante los circunstancias.
cuales no se registra ninguna actividad. Estos accesos expresan la actividad de Un temblor de reposo es casi siempre sinónimo de un síndrome
las unidades motoras y traducen una sincronización excesiva de las parkinsoniano e incluso, la mayoría de las veces, corresponde a una
motoneuronas alfa, seguida de un período de inhibición. Este último es un enfermedad de Parkinson. Se busca explorando al paciente sentado, con los
elemento esencial dentro de la estructuración del temblor [10]. antebrazos sobre los muslos y, para observar los miembros inferiores, las
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E – 1-1050 – Actitud ante un temblor
Temblor
(oscilaciones rítmicas involuntarias
alrededor de una posición de equilibrio)
piernas cruzadas de un lado y, después, del otro, para obtener una relajación farmacológica es característica pero, en los casos graves, puede observarse
muscular total. La maniobra es más sensible con el cálculo mental o con las solamente después de varias semanas de tratamiento con dosis altas.
emociones. Muy a menudo, al temblor de reposo se le asocia un temblor de actitud el
El temblor de actitud (o temblor postural) se examina pidiendo al paciente que cual, generalmente, bate a la misma frecuencia excepto en el 10% de los casos
mantenga los brazos hacia delante con los dedos extendidos o que enfrente los en que el temblor de actitud es claramente más rápido, hecho que puede hacer
dos dedos índices a la altura de la cara con los codos separados del cuerpo. discutir la coexistencia de un temblor esencial con una enfermedad de
Puede persistir con los movimientos, hecho que provoca el malestar que el Parkinson.
paciente constata. Por último, auténticas EPI, de forma esencialmente acinetorrígida, comportan
El temblor de acción esuntemblorque seacentúa con el movimiento un temblor de actitud y de acción sin componente de reposo. Los signos
voluntario pero que ya existe con el mantenimiento de la actitud. Es necesario asociados (acinesia, hipertonía), el carácter unilateral al inicio y el efecto de la
buscar otros signos neurológicos, en particular una afectación cerebelosa. L-dopa, son elementos de mucho valor para el diagnóstico.
La electrofisiología (EMG) puede completar el examen clínico en los casos En ocasiones, el temblor de reposo permanece aislado pero se deben esperar
difíciles. El registro electromiográfico del temblor, con ayuda de electrodos
2 años de evolución para descartar una EPI incipiente.
cutáneos de superficie situados en los músculos agonistas y antagonistas
Los neurolépticos son una causa importante de temblor de reposo. Los signos
permite distinguir un temblor de reposo (4 a 6 ciclos por segundo, cada acceso
son extremadamente parecidos a los de la EPI con la diferencia de que son más
de contracción muscular está rodeada de dos períodos de silencio) de un
bien simétricos y afectan, con frecuencia, a la mandíbula y a la lengua.
temblor de actitud (7 a 12 ciclos por segundo). No obstante, conviene recordar
que es posible la asociación de los dos temblores. En los síndromes parkinsonianos de origen degenerativo diferentes de la EPI
(parálisis supranuclear progresiva, atrofia multisistémica), los temblores están en
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un segundo plano.
En una persona joven (menor de 50 años), un temblor parkinsoniano debe
Identificación del temblor hacer buscar sistemáticamente una enfermedad de Wilson [9]. El temblor puede
ser aislado al inicio de la enfermedad, de actitud o de acción y asociarse a signos
de afectación cerebelosa o a una distonía facial y faringolaríngea.
‚ Temblor de reposo
Caracteriza el temblor de los síndromes parkinsonianos. En la enfermedad de ‚ Temblor de actitud (o postural)
Parkinson idiopática (EPI), el temblor suele ser distal, comienza en un miembro y
El temblor de actitud se presenta a partir de un cierto grado de contracción
se extiende al otro del mismo lado antes de volverse bilateral; el temblor de
muscular y desaparece o se atenúa con un grado superior. Persiste durante la
reposo unilateral es un indicador muy bueno de EPI. Puede afectar a la
acción, circunstancia que causa malestar al paciente.
mandíbula o a la lengua pero respeta la cabeza. Desaparece con el sueño y se
exagera con el cálculo mental y las emociones. Su frecuencia, claramente fija
Temblor esencial (TE)
para un mismo paciente, es relativamente lenta, entre 4 y 8 Hz. Como la
bradicinesia y la hipertonía de la EPI, el temblor se atenúa con la L-dopa, los Ubicuo, su frecuencia le convierte en una de las afecciones neurológicas más
agonistas dopaminérgicos y los anticolinérgicos. Esta particularidad generalizadas [3] (prevalencia de 0,4 a 3,9% de la población general). Raro en las
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Actitud ante un temblor – E – 1-1050
Cuadro 2. – Elementos de orientación ante un temblor que permiten distinguir un temblor esencial de una enfermedad de Parkinson incipiente.
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E – 1-1050 – Actitud ante un temblor
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En los temblores de origen medicamentoso, la interrupción del medicamento
responsable es la solución razonable; en caso de imposibilidad, se prueba uno
Tratamiento de los tratamientos del temblor esencial, aunque ningún estudio controlado ha
demostrado su eficacia.
El tratamiento del temblor de la enfermedad de Parkinson se basa en la El tratamiento medicamentoso de los temblores debidos a una afectación del
L-Dopa y en los agonistas dopaminérgicos. Cuando están implicados los cerebelo o del tronco cerebral es decepcionante. Los medicamentos para el
neurolépticos, si el temblor es molesto, se deben disminuir, interrumpir o sustituir temblor esencial suelen ser ineficaces; puede probarse la isoniazida pero no se
por neurolépticos que tengan pocos efectos extrapiramidales como la clozapina ha validado su eficacia. La L-Dopa es excepcionalmente útil. Únicamente la
o la olanzapina. Se pueden utilizar los correctores anticolinérgicos clásicos pero cirugía es realmente eficaz con intervenciones del mismo tipo que las que se
pueden ocasionar efectos secundarios de carácter psiquiátrico. llevan a cabo para el temblor esencial.
El tratamiento del temblor esencial es sintomático. El mejor tratamiento actual Las inyecciones de toxina botulínica actúan mediante el déficit motor
parece ser el propranolol, único betabloqueante utilizado en estudios fiables [7]. inducido y se reservan para los temblores que afectan a un número limitado de
Se utiliza en ausencia de las contraindicaciones habituales: asma, bloqueo músculos, hecho que no concierne, por definición, al temblor esencial.
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Actitud ante un temblor – E – 1-1050
Cualquier referencia a este artı́culo debe incluir la mención del artı́culo original: C Henry, A Améri. Actitud ante un temblor.
Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, todos los derechos reservados), Tratado de Medicina Akos, 1-1050, 2004, 5 p
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