Facultad Ciencias de la Salud

Departamento de Medicina

FICHA CLINICA GENERAL

Fecha de elaboración: Número de ficha clínica:

Servicio:

I. Ficha de identificación

Nombre:

Edad: Sexo:

Fecha de nacimiento:

Estado civil: Etnia: Nacionalidad:

Religión: Ocupación:

Lugar de origen: Lugar de residencia:

Domicilio: Teléfono:

Persona responsable:

Informante

Historia Clínica: Directa Indirecta : Referencia:

II. Motivo de consulta:

 III. Padecimiento Actual

Historia del padecimiento actual: (Aparición: Localización: Carácter, Cualidad Intensidad Factores que alivian –
agravan Frecuencia Gravedad Síntomas asociados Tratamientos, consultas)

IV. Antecedentes

IV. Antecedentes

Antecedentes personales patológicos:

Enfermedades Pediátricas: Enfermedades propias de la niñez: sarampión, paperas, varicela, tos ferina, escarlatina, fiebre reumática, difteria.

Enfermedades del adulto: hospitalización previa, alergias, cirugías, traumatológico, transfusional, diabetes, hipertensión, infarto de
miocardio, tuberculosis, hepatitis enfermedades tropicales o parasitarias

Antecedentes personales no patológicos (Estilos de Vida):

Actividad física:

Consumo de Tabaco:

Adicciones

Higiene:

Antecedentes sexuales:

Otros:

Antecedentes Nutricionales (alimentación):

 Esquema de vacunación (verificar con carnet):

VacunaEsquema de vacunaciónObservaciones:

Antecedentes heredo-familiares: (Enfermedades presentes en primera línea familiar: cónyuge, hijos, padres,
hermanos) (Diabetes, hipertensión arterial, afecciones cardiácas, cáncer, etc.)

Antecedentes ginecobstétricos:

Menarquía:

Regularidad ciclo menstrual:

Fecha ùltima menstruación:

Inicio de vida sexual: No. de parejas sexuales:

Gestas:

Partos: ___________ Atendidos en: Complicaciones:

Fecha de último parto:

Cesáreas: Atendida en : Fecha: Causas:

Abortos :_____ Causas

Óbito Fetal ______________ Causas

Hijos Vivos __

Hijos Muertos ________ Causas de las muertes: ____ _____________edad:

Planificación Familiar:

Detección oportuna de Cáncer: Papanicolaou Exploración de mama:

Auto examen de mama

Climaterio: Edad: Menopausia: Edad:

Otros:

V. Historia Psicosocial:

Historia psicosocial: (educación, grado de escolaridad, ocupación, religión, estado de vivienda, situación
económica y dinámica familiar).

VI. Interrogatorio por aparatos y sistemas:

A.Digestivo A.
Cardiovascular

A.Respiratorio

A. Urinario

A. Genital

A. Hematològico

S. Endòcrino

S. OSteomuscular:

S. Sensorial

Psicosomàtico:

Otros:
 VII. Exploración física:

Estado general:

Signos vitales:

Presión Arterial: Brazo Derecho___________ Brazo Izquierdo_______

Pulso_______ Frecuencia cardiaca: Frecuencia Respiratoria: Temperatura:

Medidas antropométricas:

Peso: __________ Talla/Longitud:__________ Circunferencia Cefálica:___ __

Circunferencia torácica:

Índice Masa Corporal:________ Percentil:________ Indice Cintura Cadera:_________

Evaluación del estado mental:

Evaluación por aparatos y sistemas:

I. Cabeza:

Cráneo:

Ojos:
Nariz:
Cara:
Cavidad oral: Agudeza
Oídos:
visual:
Agudeza
auditiva
 II. Cuello

III. Tórax

Caja torácica:

Corazón:

Pulmones

Mamas :
IV. Abdomen
Axilas
V. Columna vertebral

VI. Extremidades (osteo – muscular)

VII. Evaluación vascular

Arterias

Venas

VIII. Ano y Genitales

IX. Piel y Anexos

X. Sistema nervioso (evaluación neurológica)

XI. Diagnóstico/listado de problemas:

XII. Plan terapéutico

XIII. Exámenes de gabinete y Laboratorios

XIV. Plan educacional (espacio)

XV. Plan de seguimiento

Preconsulta (signos vitales): atendida por:
Ficha clínica elaborada por:
Revisado por: