FORMATO

FOMATO DE INSPECCION DE BOTIQUIN

Datos del empleador principal

Domicilio (Dirección, distrito, N° de Trabajadores en el centro

Razón social o Denominación Social RUC Tipo de actividad económica
departamento, provincia) laboral

AV SAN LUIS 3045 / ANDRES

MST PRPYECTOS E INVERSIONES SAC 20502051939 CONSTRUCCION
REYES 322

Datos del Subcontratista inspeccionado (en caso aplique)

Domicilio (Dirección, distrito, N° de Trabajadores en el centro

Razón social o Denominación Social RUC Tipo de actividad económica
departamento, provincia) laboral

PROYECTO / INSTALACIÓN :
AREA INSPECCIONADA:
RESPONSABLE DEL AREA INSPECCIONADA: CARGO: FIRMA
RESPONSABLE DE LA INSPECCION: CARGO FIRMA
FECHA DE INSPECCION: TIPO DE INSPECCION: PLANEADA
DESCRIPCION / OBJETIVO DE LA INSPECCION: NO PLANEADA
OTRO DETALLAR

STOCK MENSUAL
ITEM MEDICAMENTO O INSUMO PRESENTACION CANTIDAD POR BOTIQUIN
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic

1 Guantes quirúrgicos Pares 2

2 Yodopovidoma 120 ml solución antiséptico Frasco 1

3 Agua oxigenada mediano 120 ml Frasco 1

4 Alcohol mediano 250 ml Frasco 1

5 Gasas esterilizadas de 10 cm X 10 cm Unidad 5

6 Paquetes de apósitos Unidad 8

7 Rollo de esparadrapo 5 cm X 4,50 m Unidad 1

8 Rollos de venda elástica de 3 pulg. X 5 yardas Unidad 2

9 Rollos de venda elástica de 4 pulg. X 5 yardas Unidad 2

10 Algodón x 100 g Unidad 1

11 Venda triangular Unidad 1

Paletas baja lengua (para entablillado de

12 Unidad 10
dedos)

Solución de cloruro de sodio al 9/1000 x 1 l

13 Frasco 1
(para lavado de heridas)

14 Gasa tipo jelonet (para quemaduras) Unidad 2

15 Colirio de 10 ml Frasco 2

16 Tijera punta roma Unidad 1

17 Pinza Unidad 1

18 Camilla rígida Unidad 1

19 Frazada. Unidad 1

ELABORADO POR: REVISADO POR:

 FORMATO

FOMATO DE INSPECC

Datos del empleador principal

Domicilio (Dirección, distrito, departamento,
Razón social o Denominación Social RUC
provincia)

MST PRPYECTOS E INVERSIONES

20502051939 AV SAN LUIS 3045 / ANDRES REYES 322
SAC

Datos del Subcontratista inspeccionado (en caso a

Domicilio (Dirección, distrito, departamento,
Razón social o Denominación Social RUC
provincia)

PROYECTO / INSTALACIÓN :
AREA INSPECCIONADA:
RESPONSABLE DEL AREA INSPECCIONADA:
RESPONSABLE DE LA INSPECCION:
FECHA DE INSPECCION:
DESCRIPCION / OBJETIVO DE LA INSPECCION:
 FORMATO

FOMATO DE INSPECCION

strito, departamento, N° de Trabajadores en el

Tipo de actividad económica
cia) centro laboral

NDRES REYES 322 CONSTRUCCION

inspeccionado (en caso aplique)

strito, departamento, N° de Trabajadores en el
Tipo de actividad económica
cia) centro laboral

CARGO: FIRMA
CARGO FIRMA
TIPO DE INSPECCION: PLANEADA
NO PLANEADA
OTRO DETALLAR: