HISTORIA PERSONAL DEL EDUCANDO(A)

I. DATOS DE FILIACION
Nombres: ……………………………………………………………………………………………...………………
Lugar-Fecha Nac: ……………………….. Edad: …………………. Instrucción: ……..…………….…………… Estado Civil de los
padres: ………………………….……………..….………….
Nombre Papá:……………………………………………….Nombre Madre:………………………………………
Informante……………………………… …………… Nº Hijo………………………………………
Religión de los padres: …………………………………………..
Examinador: ……………………………………………………………Fecha: ………………………………………..

II. HISTORIA DE NATALIDAD

ETAPA PRENATAL
Concepción planificada: ( )( ) Edad de la Madre ( ) Edad del Padre ( )
A los cuántos meses se percató de estar embarazada: Primer mes ( ) Segundo mes ( ) Tercer mes ( ) Cuarto mes ( )
Reacción de la Madre: Favorable ( ) indiferente ( ) Desfavorable ( )
Reacción del Padre : Favorable ( ) indiferente ( ) Desfavorable ( )
Control médico durante el embarazo: Nulo ( ) Parcial ( ) Completo ( )
Prob. Orgánicos: (si) (no) ¿Cuál?
Problemas Psicológicos: (si) (no) ¿Cuál?
Embarazo Interrumpido: (si) (no)
Nutrición: (Adecuada) (Irregular) (Inadecuada)
Malos hábitos: Consumo de alcohol ( ) Consumo de tabaco ( ) Esfuerzo físico excesivo ( ) Ropas apretadas ( )

ETAPA PERINATAL
Tiempo de gestación……………Tipo de Parto: Normal ( ) Cesárea ( ) Lugar:………………….
Parto: Espontáneo ( ) Inducido ( ) Precipitado ( ) Prolongado ( )
Presentación: Cabeza ( ) Pie ( ) Complicaciones: Si ( ) No ( ) Especifique:

ETAPA POSTNATAL
Peso: Talla: Coloración: Rosado ( ) Amarillo ( ) Morado ( )
Necesito Incubadora: Si ( ) No ( )
Tomo Leche Materna: Si ( ) No ( ) Dificultades de Succión: Si ( ) No ( )
No tomo leche materna ( ) motivo:……………………………………………………………………
REFLEJOS:
Succión Si ( ) No ( ) moro Si ( ) No ( ) Babinski Si ( ) No ( ) cuello Si ( ) No ( )
Plantar Si ( ) No ( )

III. DESARROLLO NEUROFISIOLÓGICO

DESARROLLO MOTOR
Edad que levanto la cabeza: Gateo Si ( ) No ( ) edad Edad que camino:…………………….
Pie plano ( ) Semi plano ( )
¿El niño se caía frecuentemente? (si) (no) Si es positiva la respuesta, cuál era la razón: ___________________________
Edad en que podía coger objetos sin dificultad: ______ Edad en que podía hacer trazos con un lápiz: ____
Dificultades en la escritura: _______________________________________________________________________________
LENGUAJE
Balbuceo ……………..Primeras palabras……………………. Dific. pronun. Si ( ) No ( )
HABITOS ALIMENTACION
Edad dejo de mamar……….. Edad inicio de Alimentos Sólidos…………Edad Come solo
Problemas de alimentación Si ( ) No ( )
HÁBITOS DE SUEÑO
Horario Fijo ( ) Variable ( ) Hora que se levanta…………………..Hora que se acuesta………………..
Duerme solo Si ( ) No ( ) Problemas de Sueño Si ( ) No ( )
Pesadillas ( ) Insomnio ( ) Siestas diurnas ( ) Otro: _________________________________________________________
Hábitos antes de dormir: Ve televisión ( ) Juega con la computadora ( ) Ingiere alimentos 30 minutos antes de dormir ( )
Duerme con la luz prendida ( ) Padre(s) deben estar presentes para que duerma ( ) Mastica mientras duerme ( )
HABITOS DE HIGIENE
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Control micción control esfínteres edad que se asea solo Se orina en el pantalón Si ( ) No ( )

ENFERMEDADES u OPERACIONES:
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ANTECEDENTES CLÍNICOS Y/O PATOLÓGICOS FAMILIARES:

________________________________________________

______________________________________________________________________________________________
________

IV. DESARROLLO SOCIOEMOCIONAL

Relación con el Padre es: Buena ( ) regular ( ) Mala ( ) ¿Por qué?............................

Relación con la madre es Buena ( ) regular ( ) Mala ( ) ¿Por qué?............................
A quién prefiere: Padre ( ) Madre ( ) ¿Por qué? …………………………………………………………
¿Es sociable? Poco ( ) regular ( ) Mucho ( )
Tiene responsabilidades en el hogar Si ( ) No ( ) ¿cuál?
¿Es cariñoso? Poco ( ) regular ( ) Mucho ( ) ¿Es tímido? Si ( ) No ( )
¿Es violento? Si ( ) No ( ) ¿Se chupa el dedo? Si ( ) No ( )
¿Hace rabietas? Si ( ) No ( ) ¿Le sudan las manos? Si ( ) No ( )
¿Se come las uñas? Si ( ) No ( ) ¿Es distraído? Si ( ) No ( )
¿Tartamudea? Si ( ) No ( )

V. ESCOLARIDAD
Edad Inicio Escolar…………… Lloro poco ( ) regular ( ) nada ( )
Rendimiento académico Bueno ( ) malo ( ) Prob. Aprendizaje Si ( ) No ( )
Comportamiento Bueno ( ) regular ( ) Malo ( ) Repitencia Si ( ) No ( )
Cambio de I.E. Si ( ) No ( ) Hace sus tareas solo Si ( ) No ( )
Cursos que más prefiere: _________________________________________________________________________________

Relación con los docentes: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Responda por qué marcó alguna de las casillas: ____________
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Grado de participación de los padres en el Colegio: Muy participativo ( ) Medianamente participativo ( ) Poco participativo ( )
¿Por qué?: _____________________________________________________________________________________________

VI. DINAMICA FAMILIAR

¿El ambiente familiar es?
¿La relación conyugal es?
¿La relación con el Padre es?
¿La relación con la madre es?
¿Quién premia al niño?
¿Quién castiga al niño?
Pautas afectivas del padre
Pautas afectivas de la madre
Pautas social del padre
Pautas social de la madre
Conflictos conyugales
Separaciones de los padres
Bueno ( ) regular ( ) Malo ( ) ¿Por qué?............................
Bueno ( ) regular ( ) Malo ( ) ¿Por qué?............................
Bueno ( ) regular ( ) Malo ( ) ¿Por qué?............................
Bueno ( ) regular ( ) Malo ( ) ¿Por qué?............................
Papa ( ) Mama ( ) como:
Papa ( ) Mama ( ) como:
Demasiado afectuoso ( ) Poco ( ) Nada ( )
Demasiado afectuoso ( ) Poco ( ) Nada ( )
Demasiado autonomía ( ) Poco ( ) Nada ( )
Demasiado autonomía ( ) Poco ( ) Nada ( )
Si ( ) No ( ) Violencia Familiar Si ( ) No ( )
Si ( ) No ( ) Por qué: _______________________________________________________

VII. TIPO DE FAMILIA.

Nuclear ( ) Monoparental ( ) ensamblada ( ) mutilada ( )
Nuclear extensa ( ) Monoparental extensa ( )

VIII. RELACIONES INTERPERSONALES

Grado de socialización: Muy sociable ( ) Medianamente sociable ( ) Poco sociable ( )
Con quién prefiere juntarse: Personas de su mismo sexo ( ) Personas del sexo opuesto ( ) Ambos sexos ( )
Relación con compañeros(as) de clase: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Por qué: ___________________________
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Relación con otros adultos (tíos, primos, amigos de la familia): Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
Participa en reuniones sociales: Frecuentemente ( ) Medianamente frecuente ( ) Poco frecuente ( )
Tiempo que dedica a las redes sociales cada día: Una hora ( ) 2 horas ( ) 3 horas ( ) Más de 3 horas ( )
Los padres supervisan lo que hace en internet: Sí ( ) No ( )
Modo de relación frecuente con otros (puede marcar más de una alternativa): Cortés ( ) Mal humorado(a) ( )
Agresivo ( ) Sarcástico ( ) Solidario ( ) Indiferente ( ) Petulante ( )

IX. DESARROLLO PSICOSEXUAL (preguntas para el mismo educando(a), dependiendo de la edad que
tiene)
Recibió información sobre sexualidad de: Los padres ( ) Colegio ( ) Familiares ( ) Amigos ( ) Otros ( ) ………
Cómo afrontó los cambios de la pubertad: Sin problemas ( ) Preocupación ( ) Mal humor ( )
Edad en que comenzaron los cambios corporales y de estado de ánimo: ______
Edad que comenzó a masturbarse: ________ Con qué frecuencia lo hace: _____
Qué piensa de ello: Normal ( ) Asqueroso ( ) Pecaminoso ( )
Relaciones secuales: Sí ( ) No ( ) Si es positiva la respuesta, con qué frecuencia: ___________________
Relaciones sexuales con personas del mismo sexo: Sí ( ) No ( ) Qué piensa de ello: __________________
Edad en que se dio cuenta que le atraían personas del sexo opuesto: ______
Enamorada(o): Sí ( ) No ( ) Si es positiva, cuántas enamoradas(os) ha tenido: _________

X. HÁBITOS E INTERESES
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CONCLUSIONES

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