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Vol. 27. Núm. 3. 28 de febrero 2001 V. Puigdevall et al.–Patología tiroidea durante el embarazo
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grado de supresión de la TSH, que desarrollar hipertiroidismo fetal trecho seguimiento obstétrico del
será < 0,1 mU/l en la gestante hi- si los TBII maternos han perma- aumento de peso y la frecuencia
pertiroidea, mientras que una su- necido elevados después del tra- cardíaca fetal. Las necesidades de
presión menor de la TSH (en tor- tamiento ablativo y pasan al medicación descienden durante el
no a 0,1-0,5 mU/l) puede presen- feto11. embarazo, y en un tercio deben
tarse en un 10-20% de las El tratamiento es esencial para suspenderse en las últimas sema-
mujeres durante el primer tri- evitar complicaciones en la madre nas, aunque suelen aumentar en
mestre del embarazo normal9 por y su futuro hijo; son de elección el posparto. Todas las tionamidas
la estimulación tiroidea de la los fármacos antitiroideos (tiona- atraviesan la barrera placentaria
hCG. Una cifra de TSH < 0,1 mU/l midas), que pueden asociarse du- y podrían presentarse complica-
y una elevación de los valores cir- rante períodos cortos de tiempo ciones derivadas de una dosis ex-
culantes de la fracción libre de T4 con otros caso de bloqueadores be- cesiva, como son la presentación
y/o T3 son fuertemente predicto- ta13. En el segundo trimestre la de bocio fetal e hipotiroidismo neo-
res de la existencia de hipertiroi- cirugía podría tener éxito, pero natal. Se informará a la paciente
dismo. Niveles elevados de anti- parece preferible evitarla, salvo de la posibilidad de desarrollar ti-
cuerpos contra la tiroperoxidasa, ante casos severos con imposibili- roiditis posparto o recurrencia del
aunque no esenciales, confirman dad de ingerir antitiroideos. Las hipertiroidismo21 y, raramente de
la presencia de autoinmunidad y pacientes embarazadas con enfer- hipertiroidismo fetal y neona-
pueden predecir el desarrollo de medad de Graves no tratada pre- tal22.
tiroiditis posparto; en situaciones sentan mayor riesgo de complica- Durante algún tiempo se conside-
específicas también es útil la de- ciones tales como: preeclampsia, ró contraindicada la utilización
terminación de TBII. Al progresar malformaciones fetales, parto de tionamidas durante la lactan-
el embarazo, los títulos de los an- prematuro y niños con bajo peso cia, pues se excretan en la leche
ticuerpos descienden, ya que la al nacimiento14, mientras que no materna; sin embargo, estudios
historia natural de la enfermedad existe ningún impacto negativo si realizados con dosis de 200
de Graves durante el embarazo se la enfermedad se controla ade- mg/día de PTU y 20 mg/día de
caracteriza por una agravación de cuadamente15. metimazole no han señalado ano-
los síntomas en la primera mitad Aunque se había sugerido que el malías de los valores hormonales
de éste, mejoría en la segunda mi- propiltiouracilo (PTU) es preferi- en niños23,24. De cualquier modo,
tad y recurrencia en el pospar- ble al metimazole durante el em- se recomienda administrar el fár-
to12, debido a la inmunosupresión barazo, ya que en teoría presenta maco en pequeñas dosis tras cada
que acompaña a la gestación. mayor unión a las proteínas tras- lactación y realizar determinacio-
Otra consecuencia es que la dosis portadoras, por lo que su trasfe- nes hormonales periódicas en el
de antitiroideos en los últimos rencia al feto sería menor, ambas niño. No se aconseja la lactancia
meses suele ser mucho menor que sustancias parecen tener la mis- si se requieren dosis elevadas de
la requerida por la misma pacien- ma efectividad en el tratamiento fármacos, existiendo la posibili-
te antes de quedar embarazada. de la enfermedad16. Estos fárma- dad remota de reacciones alérgi-
Es muy importante realizar un cos no se puede asegurar que cas con agranulocitosis en el niño.
adecuado consejo pregestacional; sean responsables del desarrollo
en primer lugar, todas las muje- de malformaciones congéni- Hipotiroidismo
res con hipertiroidismo activo de- tas17,18, aunque existen algunos
ben retrasar el embarazo hasta casos de aplasia cutis descrita con Se ha comunicado una incidencia
que se controle correctamente la metimazole14 y recientemente un de hipotiroidismo de 1/2.000 em-
enfermedad, no estando contrain- caso de embriopatía en un niño barazos25,26, aumentando en los
dicado el empleo de anticoncepti- expuesto a él durante el primer estudios poblacionales que han
vos orales en la mayoría de estas trimestre del embarazo19. Si se valorado la frecuencia de hipoti-
pacientes. En caso de haberse ad- comienza con PTU, es aconsejable roidismo subclínico durante el
ministrado previamente trata- hacerlo a una dosis de 50-100 primer trimestre de gestación
miento ablativo con I-131, es obli- ug/día y administrar la dosis más hasta un 2,2% en Bélgica27 y el
gado evitar la gestación durante baja que controle la sintomatolo- 2,5% en Estados Unidos28, pre-
los 6 meses siguientes y alcanzar gía clínica. Suele ser aconsejable sentando más de la mitad de los
el eutiroidismo antes de la con- la monitorización hormonal a in- casos anticuerpos antitiroideos
cepción. No disponemos de evi- tervalos mensuales, debiendo ser (ATA) positivos y la mayoría ele-
dencias de que la administración la meta del tratamiento mante- vaciones moderadas de la TSH.
previa de I-131 tenga algún efecto ner la fracción libre de las hormo- Hasta el 9% de gestantes no se-
adverso posterior en el feto o el nas tiroideas en el tercio superior leccionadas muestra en el primer
neonato10. Por último, se podría de lo normal20, junto con un es- trimestre del embarazo títulos po-
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Durante años ha persistido la cho de que la tiroxina no atravie- pecto a la evaluación inicial de la
controversia sobre el efecto del hi- sa la barrera placentaria y no pe- enfermedad nodular tiroidea
potiroidismo materno sobre el de- ligrará la salud del feto. Poste- (ENT)53,54 y el manejo del cáncer
sarrollo físico e intelectual del neo- riormente deben realizarse con- diferenciado de tiroides55,56 en
nato. Inicialmente se señaló que troles de función tiroidea cada 4-6 pacientes no gestantes; sin em-
el coeficiente intelectual de niños semanas para ajustar la dosis. bargo, la ENT descubierta duran-
cuyas madres se trataron inade- Tras el parto debe repetirse el te la gestación sigue presentando
cuadamente mostraba diferencias control, ya que la dosis de reem- ciertos aspectos controvertidos
significativas respecto a las trata- plazo suele reducirse. que se analizan a continuación.
das de modo correcto46; sin em- En mujeres con hipotiroidismo ya La ENT es clínicamente detecta-
bargo, estudios posteriores47,48 no diagnosticado, obviamente el paso ble hasta en un 10% de las ges-
encontraron diferencias. Tampoco inicial será optimizar el trata- tantes57, considerándose que la
se han apreciado diferencias en la miento antes de la gestación, del mayoría de estos nódulos son be-
incidencia de malformaciones mismo modo que se recomienda a nignos58 y no funcionantes, aun-
congénitas y la mortalidad peri- la diabética tipo 1 que desea que- que se han descrito casos de ade-
natal sólo se muestra levemente dar embarazada. En segundo lu- noma tóxico59. La mayoría de cán-
aumentada26. Hace poco Haddow gar, debe quedar claro que los re- ceres tiroideos diagnosticados
et al49 resaltaron la importancia querimientos de hormonas tiroi- durante la gestación son lesiones
de la susceptibilidad del cerebro deas aumentarán durante la papilares o foliculares, el carcino-
en desarrollo ante trastornos ti- gestación. En el primer trimestre ma medular de tiroides es muy
roideos durante la gestación, indi- de un embarazo normal, se produ- raro y hasta la fecha no se ha
cando que el fallo tiroideo mater- ce una elevación de la concentra- diagnosticado ningún carcinoma
no leve no tratado puede afectar ción de la fracción libre de las hor- indiferenciado. La historia natu-
de modo adverso al desarrollo del monas tiroideas y un descenso de ral podría ser diferente, pero aun-
cerebro fetal, con peores puntua- las cifras de TSH. Sin embargo, en que existen casos de crecimiento
ciones en el cociente intelectual y situaciones con descenso de la re- rápido60 las evidencias más re-
otras medidas de inteligencia, ap- serva tiroidea, como serían muje- cientes sugieren que el pronóstico
titud y de coordinación motora vi- res hipotiroideas en tratamiento del cáncer diferenciado en el em-
sual. Durante el primer trimestre sustitutivo, se desarrolla hipoti- barazo es similar al de mujeres no
de gestación, el cerebro humano roidismo clínico y bioquímico en gestantes de edad similar61,62. La
necesita hormonas tiroideas50 y, un número significativo. La causa evaluación de la ENT básicamen-
hasta que se comienza a producir de este incremento en las necesi- te es la misma que para el resto
tiroxina en las fases medias de la dades de L-T4 no es bien conocido, de la población y requiere como
gestación, el feto obtiene esta hor- aunque existen algunas circuns- mínimo una determinación de la
mona de la madre; por ello se re- tancias que pueden explicarlo, ca- TSH sérica y una punción-aspira-
comienda la realización de una so de la falta de respuesta a la es- ción con aguja fina (PAAF) tiroi-
detección rutinaria de hipotiroi- timulación directa tiroidea de la dea, que se ha demostrado segu-
dismo durante la gestación y/o hCG. Casi la mitad de mujeres hi- ra63, independientemente de la
asegurar una ingesta adecuada potiroideas necesitan aumentarla, edad gestacional; la gammagrafía
de yodo51. hasta una dosis media de 146 tiroidea está contraindicada du-
El fármaco de elección para el tra- µg/día52. En las pacientes hipoti- rante el embarazo, pero no la eco-
tamiento es la levotiroxina sódica roideas gestantes deben determi- grafía, que tiene un papel cada
(L-T4) y la meta es la normaliza- narse los niveles de TSH durante vez de mayor importancia, pues
ción de los tests de función tiroi- el primer trimestre y ajustar la identifica microcalcificaciones,
dea (TSH y FT4). En mujeres en dosis de L-T4. Posteriormente se ausencia o presencia de otros nó-
edad fértil puede comenzarse con recomienda repetir la determina- dulos, determina el crecimiento y
la dosis de reemplazo estimada, ción de TSH de modo periódico a detecta la existencia de ganglios
ya que la mayoría no tienen en- las 4-6 semanas, entre las sema- linfáticos regionales. Aparente-
fermedades intercurrentes que nas 20 y 24 y finalmente entre las mente existiría una mayor fre-
puedan contraindicarlo. Se esti- semanas 28 y 32. Inmediatamente cuencia de malignidad entre las
ma que en caso de tiroiditis au- tras el parto, se debe volver a la mujeres embarazadas a las que se
toinmune la dosis será de 1,9 dosis previa a la gestación. les practica una PAAF, pues en al-
µg/kg/peso ideal y tras ablación gunas series citológicas un 30-
tiroidea, 2,3 µg/peso ideal. Es im- Enfermedad nodular tiroidea 80% de los nódulos biopsiados son
portante que la paciente com- sospechosos de malignidad64,65,
prenda la importancia del segui- Durante la pasada década, se han es decir, los nódulos tiroideos que
miento del tratamiento y del he- alcanzado diversos consensos res- surgen durante el embarazo po-
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