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141-152 Mononucleosis Infecciosa PDF
141-152 Mononucleosis Infecciosa PDF
en la infancia
Resumen Abstract
La mononucleosis infecciosa (MI) es una enfermedad Infectious mononucleosis (IM) is a widely spread
sistémica producida en el 90% de ocasiones por el systemic viral disease caused in 90% of cases by the
virus de Ebstein-Barr (VEB) y que infecta al 95% de la Epstein-Barr virus (EVB) and approximately 95% of the
población. Se caracteriza por: fiebre, adenomegalias, adult population is EBV-seropositive. Characteristically
faringoamigdalitis y, ocasionalmente, esplenomegalia it consists of fever, lymphadenopaty and acute
y exantema, especialmente tras la toma de ampicilina. pharyingitis and ocasionally it will also present
Otros gérmenes (citomegalovirus, toxoplasma, rubéola y splenomegaly and rash, specially after taking ampicillin.
VIH) también pueden ocasionar sintomatología similar, Other viruses such as cytomegalovirus, toxoplasma,
son los llamados “síndromes mononucleósicos”. rubella (German measles) or HIV can cause a similar
En los niños pequeños, la primoinfección es más clinical picture (mononucleosis-like illness) and they
precoz y, a menudo, asintomática o presenta should be included in the differencial diagnosis.
síntomas inespecíficos. En los países desarrollados, la In children, primary infection occurs at an earlier age
infección es más tardía, y los adolescentes y adultos and produces mild flu-like symptoms, if any at all. In
presentan MI. economically more developed countries infection occurs
El hombre es la única fuente de contagio y la trasmisión later and adolescents and adults will present the typical
principal la saliva. La complicación local más frecuente symptoms of IM.
es la sobreinfección bacteriana faringoamigdalar. Humans are the only host to EBV and it is spread
La rotura esplénica es grave pero rara. via salivary secretions. The most frequent local
El diagnóstico de MI se basa en: sintomatología complication is bacterial pharyngotonsillar infection.
clínica, hallazgos hematológicos [leucocitosis Splenic rupture is rare but it may be a serious
con linfomonocitosis (>50%), linfocitos atípicos complication.
(>10%) y aumento de enzimas hepáticas] y pruebas Diagnosis of IM is based on clinical manifestations,
microbiológicas. La presencia de anticuerpos heterófilos laboratory findings (leucocytosis with
(AH) es diagnóstica. En el caso de sospecha, pero lymphomonocytosis (>50%), atypical limphocytes
negatividad de AH, se recurre a la serología específica. (>10%), increased liver enzymes) and microbiological
No existe un tratamiento específico para la MI. tests. Presence of heterophile antibodies (HA) confirms
Los corticoides podrían utilizarse en complicaciones the diagnosis. If heterophile antibodies are negative
graves. La MI es una enfermedad benigna y but we highly suspect EVB, specific serology should
autorresolutiva en 3-4 semanas. be studied. There’s no specific treatment for IM.
Corticosteroids may be used in severe complications.
It is a benign disease and it generally resolves
spontaneously within 3-4 weeks.
Síndrome mononucleósico (SM) enfermedad tan pronto como desa- tiempo fuera de las secreciones(3). El
parecen los anticuerpos protectores periodo de transmisión es indetermi-
Se engloban bajo esta denominación a
maternos (6-8 meses); de aquí, la nado. El riesgo de transmisión peri-
una serie de cuadros infecciosos caracteri-
zados clínicamente por: fiebre, faringitis,
baja seroconversión en menores de natal es muy bajo (no está indicado el
aumento del tamaño de los ganglios y bazo,
un año(6). En los países desarrollados, cribado serológico prenatal), aunque se
y cuya alteración hematológica más carac- la infección se adquiere en la 2ª-3ª han descrito anomalías placentarias y
terística es la aparición de leucocitosis y década de vida. Los niños con bajo miocarditis fetal en los productos de
linfocitosis con un porcentaje variable de nivel socioeconómico y de países en abortos de mujeres que cursaron una
linfocitos atípicos(1-4). vías de desarrollo se infectarán en MI durante el embarazo(1,7). El contagio
la lactancia y primera infancia(3). La intrafamiliar es del 10%.
side viral se disuelve y el genoma viral tes formas de latencia. Esta expresión tróficas, hasta amígdalas cubiertas
es transportado al núcleo. génica limitada impide que las células por exudados blanquecinos o gri-
Patogenia. La principal vía de con- sean reconocidas por las células T cito- sáceo-necróticos (niños mayores).
tagio es la saliva (enfermedad del beso). tóxicas (13), permaneciendo el virus en La odinofagia (motivo principal de
El virus infecta células epiteliales de la el huésped de por vida y reactivándose consulta) aumenta paulatinamente
orofaringe y glándulas salivares donde en determinadas situaciones de inmu- junto a la fiebre.
tiene lugar el proceso de replicación, nodepresión. • Hepatitis anictérica (80-90%): la
con producción de viriones. Posterior- hepatomegalia sólo se presenta
mente, penetra en el torrente circula- Manifestaciones clínicas en un tercio de los pacientes (20-
torio, donde ataca directamente a los 30%). Sin embargo, la casi totalidad
La MI es una enfermedad aguda que
linfocitos B. Los linfocitos B también de los pacientes presentan eleva-
se caracteriza por la presencia de fiebre
pueden infectarse a través del contacto ción transitoria y moderada de las
faringoamigdalitis y adenopatías. En los
con células epiteliales infectadas o niños, la infección primaria es a menudo
enzimas hepáticas. La ictericia y
directamente, al pasar el virus por las asintomática. La fiebre suele ser la primera
la hepatomegalia son signos más
criptas amigdalares con la consiguiente manifestación de enfermedad y la odinofa- comunes en adultos que en edades
diseminación por el sistema linforre- gia el principal motivo de consulta. jóvenes(14).
ticular. • Esplenomegalia (50%): la mitad de
En la fase aguda de la enfermedad, La primoinfección por VEB en los pacientes presentan un grado
la proliferación de las células B infecta- niños pequeños suele ser asintomática leve de esplenomegalia, cuya
das y las células T reactivas inducen la o producir síntomas inespecíficos; sin máxima intensidad se alcanza a la
tumefacción del tejido linfático (gan- embargo, en adolescentes y adultos se 2ª-3ª semana. A veces, se necesita
glios, bazo). Las células B producen manifiesta como una MI. El periodo de estudio ecográfico.
anticuerpos dirigidos a antígenos de incubación de la MI suele ser de dura- • Exantema (5%): suele ser maculopa-
otras especies (AH) y anticuerpos espe- ción variable. El periodo prodrómico puloso, pero también puede presen-
cíficos frente al VEB (IgM e IgG VCA – suele durar de 1 a 2 semanas (malestar, tarse como morbiliforme, petequial,
viral capside antigen–, anticuerpos anti mialgias, fatiga, cefalea, sudoración, escarlatiniforme o urticarial. Ocurre
EBNA –Epstein Barr nuclear antigen–, sensación febril, dolor abdominal, en el 90% de los casos con la toma
anticuerpos anti EA –early antigen)(10). etc.), seguida de una fase de estado de ampicilina.
Contrariamente a la escasa prolifera- que, en su forma más típica, se carac- • Astenia: síntoma observado frecuen-
ción de los linfocitos B, se observa teriza por la tríada de: fiebre, faringitis/ temente por los padres, con dismi-
un aumento intenso de la inmunidad odinofagia y linfoadenopatías; tríada a nución importante de la actividad
celular (control de la infección más la que se añade con frecuencia hepa- física normal del niño que puede
importante). En la fase inicial, el con- toesplenomegalia y edema palpebral, durar varios meses.
trol corre a cargo de las células Natu- junto con otros(13) que nombramos a • Otras: enantema en paladar (30%-
ral Killer, células supresoras y algunos continuación: 50%) en forma de petequias en la
linfocitos T citotóxicos inespecíficos. • Fiebre (85-98%): suele ser la primera unión del paladar duro y blando.
En la fase posterior, las células T CD8+ manifestación de la enfermedad. Edema palpebral bilateral (30%)(15)
citotóxicas específicas frente a proteí- Generalmente elevada (en torno a y conjuntivitis.
nas de membrana del VEB destruyen las 39°C), con una duración media de
células infectadas y originan la mayoría 10-14 días, presenta carácter remi- Complicaciones
de los síntomas de la MI; dando lugar a tente o intermitente, puede prolon-
La complicación local más frecuente
una relación de linfocitos T4/T8 baja o garse hasta 3-4 semanas o tener un
es la sobreinfección bacteriana faringo-
invertida(11). Los linfocitos atípicos que curso bifásico. amigdalar. La rotura esplénica es una
se observan en los enfermos son en • Linfadenopatías (94-100%): casi complicación grave pero rara(16).
gran parte linfocitos T que responden siempre presente. Lo más habitual
a la infección de los linfocitos B(12). La es la afectación de los ganglios lin- La MI es una enfermedad benigna
fase de latencia tiene lugar en las células fáticos cervicales (tanto anteriores y autorresolutiva, con un pronóstico
B de memoria (episoma viral). Alrede- como posteriores, más frecuente leve en el 95% de los casos. En un 20%
dor de 100 genes virales se expresan occipitales), de forma simétrica, de los enfermos, encontramos compli-
durante la replicación, pero sólo 11 lo con una consistencia duro-elástica, caciones, siendo graves sólo un 5%, que
hacen durante el periodo de latencia móviles, moderadamente doloro- afectan a los sistemas respiratorio, neu-
(seis antígenos EBNA, tres antígenos sos a la palpación. Pueden afectar rológico y hematológico (Tabla I).
de membrana, y dos ARNs de pequeño de forma difusa también a otras • Rotura esplénica (<0,5% en niños).
tamaño EBER 1 y 2(3)). Dependiendo cadenas ganglionares. Complicación grave. Ocurre entre
de la expresión de estos genes en la • Faringitis/odinofagia (84%): desde la 2ª y 3ª semana y se manifiesta
célula huésped se producen las diferen- amígdalas hiperémicas e hiper- como un dolor intenso en hipocon-
Tabla III.
Antígenos Anticuerpos
Anti-VCA IgM Precozmente en fase aguda 6 meses 100% Infección aguda por VEB
Anti-VCA IgG Precozmente en fase aguda (1 Toda la vida 100% Diagnostica infección aguda o
a 2 semanas) pasada
Pruebas serológicas frente al VEB ii. En la actualidad, existen nume- niños menores de 5 años (casi el
Se dispone de un amplio espectro rosos inmunoanálisis enzimáti- 50%) o si la extracción de la mues-
de pruebas de laboratorio para el diag- cos y de aglutinación específicos tra ha sido precoz. Existen también
nóstico de las infecciones causadas por baratos y rápidos, con una sensi- falsos positivos (leucemia, lin-
el VEB(2). bilidad y especificidad del 85% foma, hepatitis viral, parotiditis,
I. Pruebas inespecíficas para la detec- y 97% en niños mayores, para la malaria, enfermedad del suero…),
ción de anticuerpos heterófilos detección de anticuerpos hete- pero con concentraciones mucho
(AH): rófilos, como la aglutinación en menores.
i. Prueba de Paul-Bunnel (PB): es porta que utiliza partículas de II. Detección de anticuerpos especí-
el test serológico más específico látex. (MONOTEST)(1,3,5,13,17). ficos: se deben realizar en enfer-
(≈100%) y sensible (85%) para El porcentaje de positividad varía mos con clínica sugerente de MI
diagnosticar la infección por según la edad, es rara antes de los con AH negativos o para confirmar
el VEB(3). Esta prueba detecta tres años, entre los 3 y 10 años son una infección previa(3). La serología
inmunoglobulinas de la clase positivos en el 50%, y en los mayo- específica de anticuerpos virales
IgM producidas por la infec- res, los anticuerpos son positivos IgG, IgM y, ocasionalmente, IgA,
ción del VEB, que reaccionan en más del 90% de las infecciones frente a los complejos antigénicos
de forma cruzada con antíge- por VEB. Los AH no aparecen en VCA, EA y EBNA del VEB, es la
nos presentes en la superficie otros SMN(5). Se positivarán ya en prueba de elección para determinar
de los eritrocitos de diferentes la primera semana de la enferme- la infección aguda en un huésped
especies: caballo, oveja o bovi- dad (en el 40%-60%) y alcanzan inmunocompetente, y monitorizar
nos y producen su aglutinación. su máximo en el primer mes de la la progresión de la enfermedad a
El resultado es la máxima dilu- enfermedad (85%)(13). través del tiempo(18). Los antígenos
ción que produce la aglutinación Aproximadamente, hay un 15-20% del VEB son de tres tipos (Tabla III
de los eritrocitos de carnero al de enfermos con VEB asociado a A y B).
ponerlos en contacto con el MI que son falsos negativos para Para la detección de antígenos espe-
suero del niño enfermo(1,5,13). AH, este porcentaje aumenta en cíficos frente a VEB se utilizan,
Estado
cuerpos heterófilos negativos, enzi-
IgG-VCA mas hepáticas aumentadas y escasas
adenomegalias(2,5,13).
Anticuerpos • La infección por herpesvirus
heterófilos
humano 6 (HHV-6). El 90% de
IgM-VCA los niños de 4 años presentan anti-
Anti-EBNA cuerpos frente a este virus. Produce
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 cuadros indistinguibles de la MI por
Meses VEB. Es el agente de la roséola o
Figura 1. Serología in-
exantema súbito del niño, aunque
fección VEB.
habitualmente la infección cursa ducido por el Streptococcus pyogenes cos de elección para el tratamiento
en forma asintomática, en el adulto (SBHGA)(2). sostén. Alivian la fiebre, la odinofa-
puede dar un SMN. El diagnóstico • Amigdalitis bacteriana: la MI puede gia y la fatiga, entre otros. No se
se realiza por el cuadro clínico y confundirse fácilmente con una debe emplear el ácido acetil salicí-
métodos serológicos(2,13). amigdalitis estreptocócica, aun- lico por el riesgo de un síndrome
• Toxoplasma gondii: la infección que las adenopatías en este caso de Reye.
adquirida del adulto inmunocompe- son submandibulares y no existe 2. Fórmulas de uso tópico: son fór-
tente suele ser generalmente asinto- esplenomegalia. En el hemograma, mulas compuestas de antiséptico,
mática. Cuando da síntomas, puede vemos una leucocitosis con neutro- antiinflamatorios y analgésicos para
causar: adenomegalias (sobre todo, filia. Hasta un 30% de las MI pue- aliviar los síntomas orofaríngeos.
cervicales), mialgias, erupción tran- den tener cultivo positivo para el 3. Antibióticos: se utilizarían única-
sitoria, frecuente hepatomegalia, Streptococcus pyogenes(18). Se reco- mente en casos de sobreinfección
astenia con o sin fiebre y linfomo- mienda reevaluar a los pacientes en bacteriana. En la faringoamigdali-
nocitosis con linfocitos atípicos (no tratamiento por amigdalitis SBHGA tis exudativa sobreinfectada, está
suelen superar el 10%)(5). No afecta a que no mejoran a las 72 horas para implicado en un 30% de los casos
la faringe ni a las pruebas hepáticas. descartar complicaciones locales o el SBHGA, siendo preferible el trata-
El diagnóstico requiere el hallazgo valorar posible MI(4). miento con penicilina V, penicilina
de trofozoítos y en la demostración • Amigdalitis por adenovirus, fre- benzatina o macrólido, por el riesgo
indirecta de su presencia por méto- cuente en niños pequeños, el exudado de exantema si utilizamos amoxici-
dos serológicos (2, 18). es puntiforme y no membranoso y lina o ampicilina(2).
• El virus de la rubéola produce: no existe hepatoesplenomegalia. 4. Corticoesteroides: de uso contro-
fiebre, faringitis, exantema típico, vertido. No se recomiendan en los
adenomegalias, en las regiones Leucemias y procesos casos de MI leve. Alivian la odi-
retroauricular y cervical posterior, linfoproliferativos nofagia y acortan la duración de la
y linfocitosis(18). Las enfermedades malignas siempre fiebre. Mayor riesgo de complica-
• Las hepatitis virales: la hepatitis A deben incluirse dentro del diagnóstico ciones (inmunosupresión y riesgo
puede acompañarse de linfocitosis diferencial de linfadenopatía persistente de infecciones). En los últimos
atípica (poco intensa) y elevación de que no responde al tratamiento anti- estudios, durante el tratamiento
transaminasas (mucho mayor que el biótico, con elevada leucocitosis y con con aciclovir y predinisolona la
VEB). síntomas de enfermedad sistémica(2,3). tasa de transmisión orofaríngea
• La linfomonocitosis infecciosa del VEB se reduce, pero casi no
aguda es una enfermedad benigna Tratamiento tiene efectos en la duración de los
del niño, que transcurre con catarro La MI se suele resolver de manera
síntomas(19).
de las vías respiratorias superiores espontánea en un periodo de tiempo de Se reserva su uso en ciclos cortos
con leucocitosis y aumento impor- 3-4 semanas. No se dispone de fármacos (2 semanas) en casos de compli-
tante de linfocitos inmaduros, que específicos para su tratamiento. El princi- caciones graves de MI, como son:
puede persistir de uno a varios pal tratamiento es sintomático a través de afectación miocárdica o neuroló-
meses(2). medidas no farmacológicas. El empleo de gica, obstrucción de vías aéreas,
• Otros gérmenes: Brucella spp, lep- fármacos puede aliviar las manifestaciones anemia hemolítica, neutropenia
tospirosis y sífilis. de la enfermedad(19). y trombocitopenia grave prolon-
• Entre las causas no infecciosas, gada(20).
se mencionan diversas reacciones Medidas no farmacológicas 5. Aciclovir: bloquea la fase lítica de
toxoalérgicas medicamentosas, Adecuada hidratación. Reposo replicación del virus en orofaringe,
sobre todo las ocasionadas por relativo en cama en la fase aguda de pero no la latente. Disminuye la
difenil-hidantoína, que puede dar la enfermedad. Evitar deportes de con- excreción VEB en la orofaringe pero
lugar a un aumento de células lin- tacto y actividad física excesiva durante ésta se reanuda una vez finalizado el
fomonocitarias, adenomegalias y al menos 3 semanas por el riesgo de tratamiento. No se ha demostrado
exantema. La penicilina, isoniazida rotura traumática del bazo. Advertir efecto sobre la latencia del virus
y fenilbutazona pueden producir un a los pacientes y familiares que, ante en sangre periférica(20-22). Aun-
cuadro similar. la presencia de signos de alarma (difi- que la evidencia clínica es pobre,
cultad respiratoria, dolor abdominal) podría utilizarse en combinación
Otras amigdalitis deberán acudir a un centro sanitario. con corticoides para el tratamiento
El 50 al 80% de las faringoamigda- de algunas complicaciones graves.
litis son de etiología viral, incluyendo: Medidas farmacológicas Podría estar indicado su empleo en
inf luenza, herpes virus y también 1. Analgésicos y antiinflamatorios: el pacientes con tratamiento inmuno-
EBV. Un porcentaje variable está pro- paracetamol y AINES son los fárma- supresor.
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Este capítulo estudia de forma detallada tanto forma amplia, clara, actualizada y accesible de su relación con procesos tumorales y, sobre todo,
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eds. Tratado de Pediatría Extrahospita- ticos, así como de los últimos tratamientos utili- Guía de práctica clínica donde los autores se han
laria. Madrid: Ergon; 2011. p. 1019-26.. zados. Podemos encontrar también un algoritmo esforzado en aportar una información completa
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