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Alimentacion en El Paciente Con Paralisis Cerebral - Moreno y Otros - Articulo PDF
Alimentacion en El Paciente Con Paralisis Cerebral - Moreno y Otros - Articulo PDF
Alimentación
en el paciente
con parálisis cerebral
J.M. Moreno Villares, M.J. Galiano Segovia*,
M.A. Valero Zanuy**, M. León Sanz**
Departamento de Pediatría. Hospital «Doce de Octubre». Madrid.
*Pediatra. C.S. Panaderas (Fuenlabrada). **Unidad de Nutrición Clínica y Dietética.
Hospital «Doce de Octubre». Madrid
• Alteración en la succión/deglución
• Deformidades y/o distonías
• Inmovilidad
• Alteraciones sensoriales: ceguera, sordera • Mayor riesgo de infecciones
• Problemas de comunicación • Hipocrecimiento
• Alteraciones en la conducta: aversión • Anemia
a la alimentación oral • Deterioro neurológico
䊳
• Reflujo gastroesofágico
• Alteraciones dentales
• Aspiraciones
• Estreñimiento
NO SI
No existen Existen
Valoración cada Consejos dietéticos
3-6 meses +
Suplementos calóricos
NO
Riesgo de Tratamiento
aspiración
SI
Nutrición enteral
Figura 2. Algoritmo de manejo de los problemas alimentarios en pacientes con parálisis cerebral
que debe ser siempre individualizado (figura tolerado. Así pues, si el paciente es capaz de
2). Además, hay que recordar que para conse- recibir alimentación por vía oral, debemos
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guir esta meta es necesario recurrir a méto- garantizar un aporte suficiente de esta mane-
dos seguros; debe evitarse, sobre todo, el ra; cuando es incapaz de cubrir sus necesida-
riesgo de aspiración. No podemos olvidar des energéticas con las comidas principales,
tampoco que mientras que para muchos pa- podemos recurrir a tomas adicionales de ali-
cientes comer puede ser una de sus experien- mentos calóricos de gran aceptación: helados
cias más gratificantes, para otros puede ser y dulces, entre otros, o bien enriqueciendo
una actividad desagradable, que consume las comidas con mantequillas, aceites, cre-
mucho tiempo que podría dedicarse a otras mas o módulos comerciales de hidratos de
intervenciones más satisfactorias. El papel de carbono (Maxijul, SHS), lípidos (MCT-acei-
la familia, y en particular de la madre, es vital te, Novartis) o ambos (Duocal, SHS), que
en el manejo de los problemas de alimenta- aumentan el contenido calórico sin modificar
ción41; por tanto, debe existir una comunica- el volumen. Podemos también utilizar suple-
ción fluida entre ésta y el o los profesionales mentos comerciales (Isosource Junior, Pen-
que abordarán la alimentación de su hijo. La tapudding) si los anteriores no son eficaces.
Asociación Americana de Dietistas establece En el pequeño grupo de pacientes con ten-
que todas las personas con discapacidad de- dencia al sobrepeso, las medidas dietéticas
berían beneficiarse de una atención nutricio- irán encaminadas a disminuir los aportes ca-
nal como parte tanto de sus cuidados como lóricos, reduciendo las grasas y los dulces o
de los programas educacionales42. recomendando la ingestión de frutas y verdu-
ras, por ejemplo.
Alimentación oral43 Los pacientes con alteraciones en la de-
El tratamiento nutricional debe ir dirigido a glución pueden beneficiarse de modificacio-
21 usar el método más fisiológico, seguro y bien nes en la textura de los alimentos: en gene-
35
Tabla 2
Tabla 3
Consejos prácticos Preparados
para la alimentación oral para nutrición enteral
en pacientes con parálisis
cerebral Lactantes
• Fórmulas de inicio y
• Conseguir una postura estable continuación enriquecidas con
adecuada durante las comidas, hierro
que puede ser diferente en cada • En situaciones de malabsorción:
niño hidrolizados de caseína
• La duración de las comidas y/o proteínas del suero
no debe ser superior a 30 minutos.
Evitar dar pequeñas cantidades Niños (de 1 a 5 años)
de alimento entre tomas • Dietas poliméricas: Isosource
(«picoteo»), así como la ingestión Junior, Pediasure, Pentaset
de zumos o bebidas de bajo pediátrico
contenido calórico • Dietas poliméricas con fibra:
• Uso de utensilios modificados Isosource Junior fibra, Pediasure
para dar de comer, p.ej., tazas fibra (no disponibles hasta la
y vasos especiales fecha en el mercado español)
• Las comidas deben ser • En caso de malabsorción:
momentos placenteros, tanto las fórmulas elementales: Neocate One
que se realizan en casa como Plus, Damira elemental, Nutri
las del colegio. Todos los 2000 Junior
miembros de la familia deben
participar en las comidas Niños >5 años
• Evitar distracciones (juegos, etc.) • Pueden utilizarse las mismas
durante las comidas. No forzar fórmulas que en adultos, sobre
a comer. La comida no debe todo dietas poliméricas
utilizarse como castigo o poliméricas con fibra
o recompensa
• Las raciones deben ser pequeñas; Suplementos calóricos semisólidos
es preferible ofrecer primero • Pentapudding, Meritene crema,
los alimentos sólidos antes que los Ensure Pudding, Sustacal
líquidos. Encarecer que se alimente pudding
por sí mismo. Si el niño lleva
10-15 minutos jugando con la Preparados modulares
comida pero sin comer, debemos • Módulo hidrocarbonado:
retirarla dextrinomaltosa (Maxijul,
• Limpiar la boca o realizar otras Pentamalt)
tareas de limpieza personal sólo • Lipídico: MCT-aceite (MCT-aceite
después de haber terminado de Wander), LCT (Liquegen)
comer • Mixto: Duocal líquido o polvo
ral, son preferibles los alimentos semisóli- comer y con poco espacio para el aprendi-
dos a los líquidos en presencia de un pobre zaje motor oral. El paciente debería tener
Tabla 4
Tratamiento tas poliméricas con fibra58. En aquellos pa-
del reflujo gastroesofágico
cientes portadores de gastrostomía puede
Fase I usarse una dieta triturada hecha en casa o
• Posición: sentado o en decúbito un producto comercial (homogeneizados
supino (lactantes) para lactantes o adultos) complementado
• Espesamiento de las tomas. con dietas enterales líquidas.
Tomas frecuentes de pequeña cantidad La utilización de una sonda o de una
gastrostomía en uno de estos pacientes no
• Antiácidos: hidróxido de aluminio implica por necesidad su uso de forma per-
5-15 mL/3-6 horas
manente; en algunos casos se trata de una
• Sucralfato 0,5-1 g, 4 veces al día medida temporal debido a una escasa ga-
nancia ponderal o a problemas en la ali-
Fase II mentación. Sin embargo, cuando se inicia
• Procinéticos: cisaprida:
0,4-1,2 mg/kg/día en 3-4 dosis una alimentación por sonda se produce una
disminución de los estímulos sensitivos y
• Bloqueadores H2: cimetidina de la percepción a través de la cavidad
20-40 mg/kg/día oral, cuya consecuencia es hipersensibili-
ranitidina
2-4 mg/kg/día dad e irritabilidad en la manipulación oral,
sobre todo cuando esto sucede en los pri-
• Omeprazol 20-40 mg/día meros dos años de vida, coincidiendo con
los periodos críticos de aprendizaje en la
Fase III
• Cirugía alimentación oral45. La transición de nutri-
ción enteral a alimentación oral debe reali-
zarse lentamente y respetando las necesi-
dades y habilidades de cada niño. En un
retrospectivos demuestran mejoría de la principio, puede ser suficiente poner esca-
calidad de vida de los niños y un elevado sa cantidad de alimento en un dedo o unas
grado de satisfacción en las familias 52, 53. gotas de líquido en agua e introducírselo en
La alimentación por sonda puede ser ne- la boca. El trabajo citado de Morris45 mues-
cesaria en situaciones con alteración gra- tra de forma excelente un calendario de
ve de la deglución, con aspiraciones fre- actividades para facilitar la transición a una
cuentes o incapacidad para cubrir sus alimentación oral.
necesidades con la alimentación oral5, 54.
Podemos dar tomas fraccionadas (bolos) Tratamiento
o alimentación continua, en función de del reflujo gastroesofágico
las características del niño. En ocasiones, Ocurre en un porcentaje elevado de pacien-
puede ser interesante realizar tomas frac- tes con lesión neurológica. Con frecuencia,
cionadas durante el día y una infusión es una manifestación de una dismotilidad
continua nocturna. Para periodos cortos que afecta a todo o parte del tubo digesti-
o como prueba para comprobar la efica- vo59. Diversos factores contribuyen a su apa-
cia de la nutrición enteral antes de efec- rición: medicaciones, retraso del vaciado
tuar una gastrostomía utilizamos sondas gástrico, etc.
nasogástricas (SNG). Recomendamos el En general, el plan terapéutico puede ser
uso de SNG finas (6-10F) de poliuretano o similar al de los niños sin lesión neurológi-
silicona. En pacientes con reflujo impor- ca, pero se obtienen peores resultados (ta-
tante o con vaciado gástrico retardado, bla 4). Si el tratamiento médico fracasa o si
podemos emplear sondas nasoyeyunales existen complicaciones graves del reflujo, es
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durante periodos cortos. Pero, sin duda, preciso recurrir a la cirugía: la funduplicatu-
la técnica que más ha modificado el so- ra de Nissen es la más utilizada. Esta técnica
porte nutricional en estos pacientes ha consigue la mejoría de los síntomas en un
sido la realización de gastrostomías colo- 80% de pacientes, aunque tiene una morbili-
cadas endoscópicamente 55-57 o bajo con- dad nada despreciable (hasta en un 50% de
trol fluoroscópico. La gastrostomía qui- casos), así como recurrencias de la sintoma-
rúrgica se ha relegado a los casos que tología o aparición de nuevos síntomas (sín-
precisen la intervención quirúrgica por drome de dumping, distensión abdominal
otro motivo. Los criterios para considerar tras las comidas, etc.)59.
su colocación son: incapacidad para de- Con la mayor supervivencia de estos pa-
glutir (disfagia), aspiraciones y atraganta- cientes asistimos a la aparición de otros
mientos, aversión a la alimentación oral, problemas que, aunque relacionados con la
SNG colocada más de 6 semanas y dura- nutrición, no parecen depender exclusiva-
ción de las comidas superior a una hora o mente de ésta, como, por ejemplo, la osteo-
presencia de malnutrición. La colocación porosis60, 61, donde factores como la capaci-
de una gastrostomía puede producir dete- dad de deambulación parecen tener mayor
rioro en un reflujo gastroesofágico ya importancia62.
existente o su aparición 50. Es aconsejable,
en caso de reflujo, realizar al mismo tiem- Bibliografía
po una técnica antirreflujo (funduplicatu- 1. Narbona J, Sánchez Carpintero R. Parálisis
ra) o colocar una yeyunostomía. cerebral infantil. Pediatr Integral 1999; 3: 401-412.
Los preparados varían en función de la 2. Dahl M, Thommessen M, Rasmussen M, Sel-
23 edad (tabla 3), siendo preferibles en los berg T. Feeding and nutritional characteristics
in children with moderate or severe cerebral 22. Stallings VA, Cronk CE, Zemel BS, Charney 37
palsy. Acta Paediatr 1996; 85: 697-701. EB. Body composition in children with spastic
3. Stevenson RD, Allaire JH. The development of quadraplegic cerebral palsy. J Pediatr 1995;
eating skills in infants and children. En: PB 126: 833-839.
Sullivan PB, Rosenbloom L, eds. Feeding the 23. WHO. Energy and protein requirements.
disabled child. Cambridge University Press, Technical Report Series 724. Geneva: World
1996; 11-22. Health Organization, 1985.
4. Wodarski LA. Nutrition intervention in deve- 24. Bandini LG, Puelzl-Quinn H, Morelli JA,
lopmental disabilities: an interdisciplinary Fukagawa NK. Estimation of energy require-
approach. J Am Diet Assoc 1985; 85: 218-221. ments in persons with severe central nervous
5. Lewis LG, Ekvall SM, Ekvall VK. Neurologic system impairment. J Pediatr 1995; 126: 828-
handicapping conditions. The ASPEN Nutrition 832.
Support Practice Manual, 1998; 33-1 a 33-38. 25. Azcue MP, Zello GA, Levy LD, Pencharz PB.
6. Sullivan PB, Rosenbloom L. The causes of Energy expenditure and body composition in
feeding difficulties in disabled children. En: children with spastic quadraplegic cerebral pal-
Sullivan PB, Rosenbloom L, eds. Feeding the sy. J Pediatr 1996; 129: 870-876.
disabled child. Cambridge University Press, 26. Suresh-Babu MV, Thomas AG. Nutrition in
1996; 23-32. children with cerebral palsy. J Pediatr Gas-
7. Rosenbloom L, Sullivan PB. The nutritional troenterol Nutr 1998; 26: 484-485.
and neurodevelopmental consequences of fee- 27. Stallings VA, Zemel BS, Davies JC, Cronk
ding difficulties in disabled children. En: Sulli- CE, Charney EB. Energy expenditure of chil-
van PB, Rosenbloom L, eds. Feeding the disa- dren and adolescents with severe disabilities: a
bled child. Cambridge University Press, 1996; cerebral palsy model. Am J Clin Nutr 1996; 64:
33-39. 627-634.
8. Johnson CB, Deitz JC. Time use of mothers 28. Krick J, Murphy PE, Markham JFB, Saphiro
with preschool children: a pilot study. Am J BK. A proposed formula for calculating energy
Occupational Therapy 1985; 39: 578-583. needs of children with cerebral palsy. Dev Med
9. Hammond MI, Lewis MN, Johnson EW. A Child Neurol 1992; 34: 481-487.
nutritional study of cerebral palsied children. J 29. Fried MD, Pencharz PB. Energy and nu-
Am Diet Assoc 1966; 49: 196-201. trient intakes of children with spastic quadra-
10. Thommessen M, Heiberg A, Kase BF, Larsen plegia. J Pediatr 1991; 119: 947-949.
S, Riis G. Feeding problems, height and weight 30. Delgadillo X, Belpaire-Dethiou MC, Chan-
in different groups of disabled children. Acta train C, Clapuyt P, Veyckemans F, De Goyet JV
Paediatr Scand 1991; 80: 527-533. et al. Arteriomesenteric syndrome as a cause of
11. Laaban J. Malnutrition, renutrition and duodenal obstruction in children with cerebral
respiratory function. Pediatr Pulmonol 1997; palsy. J Pediatr Surg 1997; 32: 1.721-1.723.
S167-168. 31. Ravelli AM. Diagnostic and therapeutic
12. Amundson JA, Sherbondy A, Van Dycke DC, approach to vomiting and gastroparesis in chil-
Alexander R. Early identification and treat- dren with neurological and neuromuscular han-
ment necessary to prevent malnutrition in chil- dicap. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 25:
dren and adolescents with severe disabilities. J S34-S36.
Am Diet Assoc 1994; 94: 880-883. 32. Blasco PA, Allaire JH. Drooling in the deve-
13. Liptak GS. The child who has severe neuro- lopmentally disabled: management practices
logic impairment. Pediatr Clin North Am 1998; and recommendations. Dev Med Child Neurol
45: 123-144. 1992; 34: 849-862.
14. Stallings VA, Zemel BS. Nutritional assess- 33. Johanson JF, Sonnenberg A, Koch TR, Mac-
ment of the disabled child. En: Sullivan PB, Carthy DJ. Association of constipation with
Rosenbloom L, eds. Feeding the disabled child. neurologic diseases. Dig Dis Sci 1992; 37: 179-
Cambridge University Press, 1996; 62-76. 186.