ASMA BRONQUIAL

Esta es una afección inflamatoria crónica de la vía aérea, que suele

equivocadamente asociarse solo a sujetos jóvenes, pero que dada su cronicidad, se
presenta en todas las etapas de la vida, e incluso cerca de un 10% de ellas aparece
después de los 50 años de edad.

Dada la variabilidad que caracteriza a esta enfermedad, tanto en la temporalidad

como en la severidad de sus síntomas, en la edad de su comienzo, e incluso en su
respuesta terapéutica, hoy día se aprecia un gran interés en identificar algunos
fenotipos que puedan predecir su evolución e incluso su pronóstico. Así hoy se
reconoce al asmático de comienzo temprano que posee un fuerte componente
alérgico; al asmático de comienzo en la edad adulta y con rinosinusopatía e
intolerancia a los AINE; al asmático asociado a obesidad, preferentemente mujeres, y
al asmático adulto, sin inflamación bronquial eosinofílica sino neutrofílica y con pobre
respuesta a los corticoides inhalados. A pesar de manifestar ellos algunas
características diferenciales, no es posible clasificar a todos los pacientes en estos
grupos, sino más bien permite conocer formas en que se manifiesta la enfermedad.
Un subgrupo cercano al 5% presenta una forma severa de la enfermedad, con elevada
frecuencia de exacerbaciones, un acelerado deterioro funcional pulmonar e incluso
necesidad de hospitalizaciones.

1. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA

Estudios nacionales e internacionales en diferentes grupos de edad, confirman que

una causa creciente de las consultas médicas son atribuibles al asma bronquial,
principalmente asociada a una falta de diagnóstico o tratamiento inadecuado. El
limitado acceso a la terapia, la indicación médica inadecuada y la pobre adherencia a
la terapia son algunos de las causas por las que esta enfermedad es la principal causa
individual de ausentismo laboral de sujetos jóvenes, con un impacto económico
familiar importante. Esta realidad no es exclusiva de países en vías de desarrollo.
La prevalencia de esta enfermedad en nuestro país no se conoce con certeza, y a pesar
de que existen en la actualidad más de 100.000 pacientes con acceso garantizado a
terapia, se espera que al finalizar el decenio, ellos, en conjunto con los pacientes que
padecen de EPOC, deben llegar a ser a lo menos el 5% de la población mayor de 19
años en control ambulatorio en el país.

Se ha demostrado inequívocamente, que el tratamiento precoz del asma bronquial se

traduce en una mejoría en la calidad de vida, una disminución del impacto económico
social de ella, y una reducción de requerimientos sanitarios complejos

Estudios controlados y consensos internacionales han demostrado que esquemas

terapéuticos simples utilizados por equipos de salud entrenados a nivel de Centros de

1
Atención Primaria, poseen ventajas operacionales, económicas y sanitarias que son
bien percibidas por la Comunidad, los equipos de Salud y especialistas de nivel
Hospitalario. En esta línea se orienta la iniciativa programática a nivel Nacional (2001),
constituida por el Programa de Enfermedades Respiratorias del Adulto (ERA).
Desarrollado a lo largo del país en los Centros de Atención Primaria

2. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL DESARROLLO DE ASMA BRONQUIAL

Deben considerarse los factores de riesgo asociados a la etiología de la enfermedad y

aquellos capaces de favorecer o agravar su sintomatología o generar complicaciones.

Es reconocida la concentración familiar del asma bronquial, tanto así que en el estudio
diagnóstico de pacientes sintomáticos respiratorios crónicos, su existencia constituye
un fuerte apoyo al diagnóstico de asma. Cosa similar sucede con la condición atópica o
alérgica tanto familiar como personal. Ambas condiciones poseen características de
herencia poligénica, al igual que enfermedades crónicas de alta frecuencia como son
Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus.

Pese a ello, la ausencia de este antecedente entre familiares consanguíneos cercanos

no es un elemento suficiente para descartar el diagnóstico de asma. En estudios
prospectivos, la elevación de los niveles basales de IgE total durante el seguimiento de
sujetos, constituyó uno de los factores aislados que mejor predijo la aparición
posterior de asma bronquial.

Entre algunos factores favorecedores de la enfermedad, el tabaquismo materno

durante el embarazo y lactancia parecen ser factores de importancia. Cosa similar ha
sucedido con la alimentación artificial precoz y la obesidad.

3. SOSPECHA DIAGNÓSTICA

Esta enfermedad se identifica principalmente por sus características clínicas y que

sirven para su sospecha diagnóstica

Historia de asma en la infancia.

 Historia de sibilancias recurrentes.

 Historia de disnea o sensación de “pecho apretado”, recurrentes.
 Historia de tos o disnea inducidas por: risa, ejercicios, frío, irritantes.
 Alivio inmediato (± 15 minutos) de los síntomas con el uso de
broncodilatadores de acción rápida
 Alivio espontáneo en corto tiempo (horas) de los síntomas obstructivos.
 Antecedentes familiares con asma bronquial.
 Antecedentes de enfermedades alérgicas.

La cronicidad de los síntomas es un elemento indispensable en el diagnóstico, siendo

2
mayor la probabilidad de confirmar posteriormente la enfermedad cuanto mayor es el
número de estos antecedentes identificados. No obstante, y considerando que
ninguno de ellos es por sí solo definitivo para el diagnóstico por su limitada
especificidad, la enfermedad requiere de pruebas adicionales para su confirmación.
Esta enfermedad se caracteriza funcionalmente por la existencia de obstrucción
bronquial que se demuestra por una reducción de los flujos espiratorios en la
espirometría (reducción relación VEF1/CVF menor del 70% y/o VEF1 menor del 80%
de su valor teórico) y por la existencia de Hiperreactividad Bronquial (HRB) frente a
múltiples estímulos.

Bases del diagnóstico

A. La existencia de a lo menos 3 de los antecedentes clínicos ya señalados,

confiere una certeza diagnóstica mayor del 90%
B. La confirmación de obstrucción bronquial intermitente

1.- Demostración de reducción de los flujos aéreos por medio de una Espirometría, que
mejora significativamente (más de un 12% y 200 ml) en 15 minutos después de la
inhalación de 400 ug de Salbutamosl con aerocámara. Deben cumplirse los
requerimientos de estandarización del procedimiento dada la variabilidad atribuible al
paciente y al operador del espirómetro.

2.- Demostración de reducción de los flujos aéreos por medio de una Flujometría. Este
es un procedimiento simple, basado en la medición del flujo expiatorio máximo que se
logra con una espiración forzada. El instrumento que lo mide (Flujómetro de Wright) es
simple, de bajo costo y fácilmente portable. Su limitación radica en que mide los
flujos en el segmento esfuerzo dependiente de la curva flujo-volumen que se obtiene
en una maniobra expiratoria forzada, por lo que es altamente dependiente de la
voluntad. Para mejorar su precisión se requiere hacer 3 maniobras con esfuerzo
máximo, seleccionando el mejor valor, siempre que su diferencia con el segundo
mejor, no sea mayor a 20 lt/min. Esta medición permite conocer las variaciones de los
flujos aéreos influenciados por un ambiente específico, una terapia indiada, o factores
agravantes como las infecciosa. Es además capaz de identificar situaciones de riesgo
vital, de preferencia en paciente con formas severas de la enfermedad.

Por la cronicidad del cuadro, no es necesario confirmar el diagnóstico inmediatamente

de sospechado, pues tanto una exacerbación severa, como el alejamiento prolongado
de agentes causales pueden acompañarse de una espirometría sin reversibilidad post
broncodilatador. Esto no significa que ello no deba hacerse a la brevedad, pues se ha
demostrado que la terapia exclusivamente sintomática, se acompaña de una mala
evolución, pobre adherencia terapéutica e incluso deterioro de la calidad de vida de
estos pacientes.

El estudio radiológico de tórax y de las cavidades perinasales no es necesario como

elemento diagnóstico inicial, pero ha demostrado utilidad si existe sospecha de

3
diagnósticos alternativos que expliquen los síntomas, si existe posibilidad de
complicaciones como el Neumotórax o NAC o si hay comorbilidades agravantes o que
complican su manejo.

Por la alta frecuencia de la participación de factores alérgicos en el inicio y

evolución de esta enfermedad, la identificación de los aeroalergenos sensibilizantes
puede ser de utilidad clínica. El test cutáneo por puntura (prick test) continúa siendo
de gran ayuda para este propósito. Los anticuerpos IgE también pueden ser
identificados en el suero sin poseer la limitante de tener que suspender el uso de
antihistamínicos.

La HRB que se aprecia clínicamente y que suele ser el principal causante de la

sintomatología, puede ser demostrada mediante estudios funcionales en que miden el
efecto de la inhalación de fármacos broncoconstrictores como la Histamina y la
Mertacolina. Su positividad no se observa sólo en pacientes asmáticos, por lo que su
interpretación debiera ser hecha por clínicos con experiencia en su aplicación.

La inflamación de la vía aérea del asma es mayoritariamente asociada a

infiltración eosinofílica de las mucosas y por ello aparece en las secreciones
respiratorias. La cuantificación de estas células en las secreciones puede ayudar al
diagnóstico, pero su ejecución posee aún limitaciones metodológicas prácticas que
han impedido su uso frecuente.

4. TRATAMIENTO

Manejo terapéutico

La vía principal de administración de terapia para esta enfermedad es la inhalatoria,

por lo que la educación en el uso de ella, es un elemento fundamental. En cada
consulta de un asmático debe verificarse su ejecución adecuada. Con el fin de reducir
los riesgos asociados a una técnica defectuosa se desarrollaron aerocámaras o
espaciadores valvulados y confeccionados con material antiestático que mejorar la
penetración de las partículas y disminuye su depósito en la vía aérea superior.

La variabilidad de los síntomas obstructivos y la naturaleza inflamatoria de esta

afección determinan la necesidad de 2 tipos de fármacos

1.- Medicamentos aliviadores o de rescate sintomáticos que están fundamentalmente

representados por los broncodilatadores de acción rápida y que se usa de preferencia
a demanda. El fármaco tipo de este grupo es el Salbutamol.

Para los pacientes asmáticos el grupo de medicamentos BD, constituyen un gran apoyo
por la rapidez con que alivian los síntomas y por ende son considerados un pilar
fundamental para el control de la enfermedad. Si bien esta percepción de los pacientes
es cierta, debe precisarse que el tratamiento fundamental del asma es el empleo de

4
medicamentos controladores o antiinflamatorios, especialmente los corticoides
inhalados.

En la actualidad la administración de un BD por medio de un inhalador presurizado de

dosis medida, o dispositivos que administran los fármacos como polvo seco, han
masificado ampliamente su utilización. Los estimulantes beta adrenérgicos, en
particular el Salbutamol (100ug/puff) constituyen la terapia sintomática de elección. Su
rápido efecto broncodilatador (10-15 min.), y sus escasas contraindicaciones permiten
su amplia utilización. Su dosis máxima está limitada más por su eficacia que por sus
efectos colaterales, sin embargo, el uso (parece que falta una parte)

2.- Medicamentos controladores o antiinflamatorios, El medicamento tipo es el

corticoide inhalado que debe ser usado en forma regular. Aún no disponemos de
biomarcadores que permitan regular la dosis requerida para controlar la inflamación
asmática bronquial, por lo que se utilizan cuestionarios estandarizados de síntomas
centinela, y mediciones de la función pulmonar como alternativas de su efecto.

Como en la mayoría de las enfermedades crónicas, la identificación de una meta

terapéutica compartida entre médico y paciente, la educación sobre el
comportamiento que se espera en la evolución de la enfermedad, la adherencia a la
terapia y la identificación de las complicaciones o exacerbaciones son elementos
indispensables para lograr reducir al máximo el impacto de la enfermedad sobre quien
la padece.

En la mayoría de los casos, el diagnóstico se efectúa en relación a un período

sintomático o exacerbación de la enfermedad, por lo que el uso de broncodilatadores
de acción corta es indispensable. Incluso en ocasiones se requiere del uso de
esteroides sistémicos por vía oral (Prednisona 0,5 mg/kg) ya sea en dosis única o
fraccionada por períodos no menores de 7 días. (Ver manejo de exacerbaciones de
asma Norma ERA MINSAL y Guía Clínica de Manejo del Ama Bronquial del adulto/
www.minsal.cl).

El uso previo de BD e incluso de corticoides inhalados, ya sea como de alivio rápido de

síntomas o como terapia de prueba por cuadros clínicos bronquiales obstructivos, no
constituyen por sí solos diagnóstico de asma bronquial.

Una vez controlada la exacerbación debe iniciarse la terapia de mantención con

corticoides inhalados en forma regular y Salbutamol según necesidad. (Ver cápsula U
Virtual “control adecuado del adulto con Asma Bronquial”) En términos generales debe
intentar identificar a pacientes con asma severo o con riesgo vital para derivar al nivel
secundario. Son factores de riesgo, más de 2 visitas de Urgencia en el último año, más
de 1 hospitalización por asma en el último quinquenio, internación en Unidad de
Terapia intensiva o ventilación mecánica en cualquiera oportunidad.

No se ha demostrado que el inicio de la terapia con corticoides inhalados en dosis altas

5
sea mejor que el uso de dosis moderadas. Los corticoides inhalados suelen expresarse
en dosis equipotentes a la Beclometasona que fue el primero ampliamente utilizado.
Los nuevos esteroides introducidos al mercado (Budesonida, Fluticasona,
Mometasona, Ciclesonida) poseen algunas diferencias farmacológicas entre sí, pero
aún no han logrado evidenciarse diferencias clínicas importantes.

El control adecuado de la enfermedad debe interpretarse tanto con la sintomatología

actual como con el riesgo futuro clínico funcional.

Idealmente deben utilizarse cuestionarios estandarizados para evaluar la existencia de

los síntomas más importantes Las Normas Ministeriales indican la utilización de una
escala binomial de 5 puntos, basados en estudios internacionales. Cada respuesta
positiva se valora con 1 punto, de modo que el control ideal posee un puntaje de 0 y la
descompensación máxima de 5.

1.- ¿Ha despertado Ud. por asma más de 1 vez en la última semana?
2.- ¿Ha debido recurrir a una visita médica no programada, (Consultorio, Sala
ERA, SAPU o Urgencia) por sus síntomas asmáticos en las últimas 4 semanas?
3.- ¿Ha debido utilizar su broncodilatador de rescate (2 puffs de Salbutamol)
por ahogos o accesos de tos, de día o de noche, más de 2 veces en la última semana?
4.- ¿Ha debido limitar sus actividades habituales (trabajo, estudios, visitas, hijos
o nietos etc) por el asma?
5.- ¿Siente Ud. que en general, en las últimas 4 semanas, el estado actual de su
asma no es mejor del que tiene recuerdo?

Además de la evaluación clínica antes señalada, de someterse al paciente a una

evaluación flujométrica basal y post broncodilatador. El mejor valor obtenido debe ser
de mínimo de un 80% o más de su mejor valor registrado previamente.

Una vez logrado el control adecuado (asintomático, sin exacerbaciones sin uso
excesivo de medicamentos aliviadores PEF >80%) debe mantenerse la terapia
controladora a lo menos por 6 semanas. De mantenerse la situación, debe iniciarse la
reducción paulatina de la terapia (no más de 1/3 de la dosis previa) En estas
condiciones el paciente debiera mantenerse cercano a la normalidad.

Si con la dosis inicial no se logra el control, o si este se pierde con posterioridad se

debe:
1.- Reevaluar el diagnóstico (¿son los síntomas debido al asma?)
2.- Verificar la adherencia terapéutica y la técnica inhalatoria.
3.- Investigar comorbilidades agravantes (Sinusitis, RGE, infección)
4.- Descartar factores ambientales laborales o domésticos en especial humo de
cigarro
5.- Planear una modificación de la farmacoterapia

En los últimos años se han desarrollado broncodilatadores de acción prolongada

6
(LABA) que han demostrado ser eficaces en evitar el aumento de dosis de esteroides
inhalados para lograr el control del asma. Entre ellos tenemos en nuestro medio a
Salmeterol, Formoterol, e Indacaterol que suelen asociarse en un mismo inhalador
con un corticoide inhalado. Los dos últimos poseen acción rápida además de
prolongada por lo que pueden llegar a ser usados como aliviadores.

Aquellos pacientes que logran el control después de este cambio de terapia, y no antes
de 3 meses, debe intentárseles reducir la medicación No hay evidencias suficientes
que apoyen alguna estrategia en especial, pero la FDA sugiere retirar los LABA debido a
su preocupación por potenciales efectos colaterales. Algunos estudios han
demostrado que existen una mayor cantidad de asmáticos con síntomas. al seguir esa
sugerencia, que cuando sólo se reducen los esteroides.

A pesar que no se dispone de información consistente de que el uso regular de

Salbutamol sea beneficioso o dañino, en la actualidad se recomienda su uso según
necesidad (a demanda), lo que informa además del grado de control del asma basado
en la terapia antiinflamatoria. Hace excepción, el uso regular de él que se recomienda
durante el período de recuperación de una crisis asmática (2 inhalaciones cada 4-6
horas).

Tampoco se dispone de evidencias que demuestren definitivamente la ventaja de

algún método de administración del fármaco sobre los otros (puffs, nebulizador, polvo
seco etc.), por lo que se recomienda preferir el inhalador presurizado de dosis medida,
o polvo seco, sobre los nebulizadores, de preferencia utilizando los inhaladores de
dosis medidas junto con una aerocámara o espaciador para una mejor administración
del fármaco.

Las dosis aconsejadas en la actualidad para aliviar los síntomas, fluctúan entre 200 y
400 ug, considerando que la curva dosis respuesta es variable de un enfermo a otro e
incluso en el mismo paciente.

La administración de fármacos por vía inhalatoria, posee limitantes determinadas por

la técnica de uso del inhalador, por las características del propelente, la calidad de la
válvula que sea capaz de generar partículas de tamaño respirable, homogéneas, en
dosis regulares y a una distancia adecuada. Estas características técnicas deben ser
consideradas, tanto al momento de indicar la terapia como al momento de evaluar su
eficacia.

Tratamiento Etiológico

Un principio general de la terapéutica, indica que la primera aproximación debiera

orientarse a modificar la historia natural de la enfermedad. En el caso del asma, a
pesar de demostrarse una sensibilización específica, no se ha demostrado que el
control extremo de la exposición elimine totalmente el riego de enfermar. No
obstante, un control ambiental estricto suele disminuir la intensidad y severidad de la

7
sintomatología respiratoria. Considerando que los alérgenos pueden ejercer su acción
mediante mínimas cantidades, el control ambiental completo es muy difícil de lograr
considerando su amplia distribución, como son los ácaros domésticos, los pólenes y los
hongos ambientales.

La administración controlada y regular de alérgenos en cantidades estandarizadas por

diversas vías (Inmunoterapia) y por períodos prolongados (3 a 5 años), ha demostrado
capacidad de reducir la sintomatología y el requerimiento de medicamentos en
pacientes asmáticos leves y moderados. Sin embargo, se carece de investigaciones
comparativas entre esta técnica y terapias farmacológicas habituales, dado que la
inmunoterapia no está exenta de complicaciones, algunas de ellas severas, si bien
infrecuentes.

Medicamentos Antiinflamatorios

Considerando la reconocida base inflamatoria del asma bronquial, la terapia básica

actual de elección del paciente asmático estable la constituye el uso de
corticoesteroides inhalados (CIH). Ellos han demostrado ser capaces de cumplir todas
las metas terapéuticas de esta enfermedad. Sus reducidos efectos adversos, permiten
su uso incluso en asmáticos con comorbilidades importantes.

El fármaco de referencia básico es el Dipropionato de Beclometasona, (DB)

considerando el uso de otros CIH en su dosificación equivalente. No se ha demostrado
que una dosificación más frecuente que 2 veces al día, ofrezca beneficios objetivos
adicionales en el control de la enfermedad.

Una vez obtenido el control adecuado del asma, se debe intentar reducir la
dosificación a la menor dosis que logre mantener la meta lograda. No hay información
definitiva sobre la forma de reducción de la dosis basal, aconsejándose reducciones
cada 2 a 3 meses en un 25 a 50% de la dosis original.

En adultos, dosis hasta 800 ug (equivalentes a DB) al día son razonablemente seguras,
a excepción de efectos colaterales como la candidiasis bucal y disfonía, los que pueden
aparecer incluso con dosis menores.

El despertar nocturno por asma suele ser uno de los síntomas que se modifica más
precozmente, siendo los síntomas asociados a la hiperreactividad bronquial
inespecífica los más tardíos en recuperarse.

En la terapia de mantención del asma se han utilizado otros fármacos, tales como los
antagonistas de los Leucotrienos y las Teofilinas de acción prolongada, pero su lugar
parece estar fundamentalmente indicado como terapia adicional cuando no se logran
las metas terapéuticas con las dosis seguras de los Corticoides Inhalados.

Los corticoides sistémicos tienen su indicación sólo en las exacerbaciones del asma. Sin

8
embargo un bajo porcentaje de pacientes los requieren a permanencia. Estos
pacientes debieran ser de manejo especializado para evitar sus efectos colaterales y
optimizar su dosificación.

Exacerbaciones o Crisis Asmáticas:

Se entiende por exacerbación, el aumento, en general rápido, de síntomas asmáticos,

pese a la utilización de la terapia indicada en las dosis adecuadas y que obliga a la
modificación farmacológica. La severidad de estas agravaciones se evalúa según el
impacto clínico y funcional. Las exacerbaciones de grado leve a moderado deben
tratarse en el medio ambulatorio, refiriendo sin postergación al medio hospitalario o
unidades críticas, previo inicio de tratamiento, las exacerbaciones graves y/o con
riesgo vital.

Tratamiento de las exacerbaciones

Salbutamol: 4 - 8 inhalaciones cada 20 min., por 3 veces (con espaciador)

Prednisona: 0,5 mg/Kg. (1 dosis)
Oxígeno: (naricera o máscara) para mantener Saturación de O2 >90% (2 a 4 Ltx`)

Reevaluar a los 60 minutos:

 Si no hay mejoría DERIVAR a Servicio de Urgencia Hospitalario.

 Si mejora, observar 2ª hora para decidir su destino posterior.
 Al determinar el Alta, se establecen las siguientes indicaciones
 Si se dispone asociar un CIH con un LABA cada 12 hrs. (Salmeterol, Formoterol
o Indacaterol)
 En caso contrario Corticoide inhalado equivalente a DB 800Ug cada 12 hrs.
 Salbutamol 2 inhalaciones 4 veces al día.
 Control Médico en 48 horas; si la crisis fue severa o de riesgo vital.
 Control en Sala ERA en 48 horas en todo el resto de los casos

5. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN

La educación es un componente fundamental del tratamiento del paciente asmático,

ya que en el contexto de un programa integral de manejo y seguimiento mejora los
resultados del tratamiento del asma.

Los pacientes asmáticos deben desarrollar habilidades y destrezas necesarias para

poder administrarse correctamente los tratamientos farmacológicos, seguir
correctamente las indicaciones médicas de tratamiento y evitar alérgenos o factores
desencadenantes de crisis; reconocer y actuar tempranamente en las crisis.

Estas habilidades y destrezas se logran, mejoran y mantienen mediante programas y

9
actividades educativas.

Logros de una Educación Adecuada:

 Reducir la frecuencia y gravedad de las crisis, y con ello la necesidad de

hospitalización del paciente.
 Mayor aceptación y cumplimiento del tratamiento prolongado, llegando a un
control total del Asma.
 Disminuir el ausentismo escolar y laboral.
 Corregir el comportamiento familiar y su actitud ante el paciente asmático.
 Evitar la limitación de actividades diarias.
 Menor uso de corticoides sistémicos y reducción en el costo del tratamiento,
sin dejar de utilizar terapia antiinflamatoria temprana.
 Evitar los factores desencadenantes de las crisis obstructivas.
 Reducir la morbimortalidad por asma.
 Mejorar la calidad de vida del paciente y su familia, mejorando así el aspecto
psicológico del paciente.
 Mejoramiento de la relación médico – equipo – paciente – familia.

10