Capitulo 3
Tengo un paciente con dolor abdominal. ¿Cómo determino la causa?
Razón de consulta
Paciente 1
Sr. C es un hombre de 22 años que se queja de dolor
abdominal difuso
 ¿Cuál es el diagnostico diferencial del
dolor abdominal? ¿Cómo estructurarías
el diagnostico diferencial?
Construcción de un diagnostico
diferencial
El dolor abdominal es la causa más común de
hospitalización en los Estados Unidos. Rango de
diagnostico de las entidades benignas (por ejemplo,
el síndrome del intestino irritable) a enfermedades
potencialmente mortales (por ejemplo, rotura de
aneurismas de aorta abdominal) el principal paso
crucial en el diagnóstico de dolor abdominal es el de
identificar la ubicación del dolor.
El diagnóstico diferencial puede ser reducido a un
conjunto de condiciones que causan dolor en el
cuadrante particular del abdomen (Tabla 3-1). El
carácter y la agudeza del dolor son también
características clave que ayudan a priorizar el
diagnóstico diferencial.
Otros puntos históricos importantes incluyen los
factores que hacen que el dolor mejore o empeore
(por ejemplo, comer), irradiación del dolor, duración
del dolor y los síntomas asociados (náuseas, vómitos,
anorexia, dificultad para evacuar las heces y flatos,
melena, hematoquesia, fiebre, escalofríos, pérdida de
peso, alteración del hábito intestinal, síntomas
aerostáticos, o los síntomas urinarios). Los síntomas
pulmonares o antecedentes cardíacos pueden ser
indicios de neumonía o infarto de miocardio (IM) se
presenta como dolor abdominal. En las mujeres, las
historias sexuales y menstruales son importantes. El
paciente debe ser preguntado por el consumo de
alcohol.
Algunos puntos sobre el examen físico valen
enfatizar. Primero, los signos vitales son solo eso,
vital. La hipotensión, la fiebre, la taquipnea, y la
taquicardia son las pistas fundamentales clínicas que
no deben ser pasadas por alto. El examen de HEENT
puede sugerir pulmonía u otras causas extra-
abdominal del dolor abdominal.
 El examen físico de un paciente con dolor
abdominal incluye más que solo un
examen abdominal
Por supuesto, el examen abdominal en la clave.
Inspección determina la presencia de distensión (a
menudo asociada con obstrucción intestinal o ascitis).
La auscultación evalúa si los ruidos intestinales están
presentes. La ausencia de ruidos intestinales puede
sugerir una catástrofe intra-abdominal; los sonidos de
tono alto y un tintineo precipitado sugieren una
obstrucción intestinal. La palpación debe hacerse al
final. Es útil para distraer a los pacientes hablando
con él o ella durante la palpación abdominal. Esto
permite que el examinador obtenga una mejor
apreciación de la ubicación y la severidad de la
sensibilidad máxima. El clínico debe palpar el área
del dolor al final. El examen rectal se debe realizar, y
las heces para detectar sangre oculta. Por último, el
examen pélvico se debe realizar en mujeres adultas y
el examen testicular en los hombres.
1
El Sr. C se sentía bien hasta el comienzo del dolor
hace varias horas. El informa que el dolor es una
sensación similar a presión en la mitad del abdomen,
que no es particularmente grave. El informa que no
Hay fiebre, náuseas o vómitos. Su apetito ha Priorizando el diagnóstico diferencial
disminuido, y que no ha tenido movimiento intestinal
desde el comienzo del dolor. El informa que no hay La historia del paciente no es particularmente
antecedentes de síntomas urinarios como polaquiuria, sugestiva a cualquier diagnóstico. Enfoca la atención
disuria o hematuria. Su historia clínica es sin a las enfermedades asociadas con el dolor en la mitad
complicaciones. En el examen físico, sus signos del abdomen. La apendicitis debe considerarse
vitales son: temperatura 37,0 ° C, RR 16
siempre en pacientes jóvenes, saludables, con dolor
respiraciones por minuto, presión arterial 110/72
abdominal sin causa aparente. La úlcera péptica
mmHg, y 85bpm pulso. Sus exámenes cardiacos y
pulmonares son normales. El examen abdominal (PUD) y pancreatitis también puede presentarse con
revela un abdomen plano con los sonidos del dolor epigástrico o abdominal medio. (Tabla 3-1)
intestino hipo activó, pero positivo. Sin embargo
tiene algo de sensibilidad difusa leve, que no tiene
dolor focal o marcado. No hay hepato
1
esplenomegalia. Tacto rectal es doloroso a la
palpación, y la materia fecal es guayaco negativo. El Sr. C no tiene antecedentes de antiinflamatorios no
esteroides (AINE), aspirina, o la ingestión de alcohol.
No tiene cálculos biliares conocidos y sin
 En este punto, ¿cuál es la hipótesis antecedentes de cirugía abdominal. El cuenta que está
principal?, ¿cuáles son las alternativas de pasando flatos y niega el vómito.
activas, y hay un diagnóstico no se puede
perder? Dado este diagnóstico diferencial,
¿Qué prueba debe ser ordenada?

IM
PUD
Pancreatitis Lesión Esplénica
Enfermedad Enfermedad biliar Cólico Renal
biliar
Hepatitis
IBD Diverticulitis
Cólico Renal
Obstrucción
Diverticulitis
intestinal o isquemia
Apendicitis Apendicitis Enfermedad del
Enfermedad ovárica AAA ovario
PID IBS, DKA PID
Ruptura de embarazo Gastroenteritis Ruptura del
ectópico embarazo
ectópico

Figura 3-1. El diagnostico diferencial de la localización del dolor abdominal.

  ¿es la información clínica suficiente  Fiebre, dolor intenso, la vigilancia, y el
para hacer un diagnostico? ¿si no, que rebote puede estar ausente en pacientes
con apendicitis
otra información necesitas?

Principales hipótesis: Apendicitis B. Sin embargo, ciertos hallazgos clásicos

aumentaron la probabilidad de apendicitis
Presentación de libro de texto cuando está presente (es decir, de rebote, la
vigilancia) (tabla 3-2).
La presentación clásica de la apendicitis es el dolor C. Los antecedentes son particularmente importante
abdominal que en principio es difuso y después se de diferenciar en las mujeres de otras causas de
intensifica y se desplaza hacia el cuadrante inferior dolor de CID (por ejemplo, enfermedad pélvica
derecho (CID) al punto de McBurney (1,5 pulgadas inflamatoria [PID], ruptura de un embarazo
de la cresta ilíaca antero-superior hacia el ombligo). ectópico, torsión ovárica y un quiste de ovario
roto). Los indicios clínicos más útiles que
Los pacientes a menudo se quejan de distensión
sugieren PID incluyen los siguientes:
abdominal y anorexia.
Tabla 3-1. Hipótesis del diagnostica del Sr. C
Características de la enfermedad
Hipótesis del Indicios Exámenes importantes
A) La apendicitis es una de las causas más comunes diagnostico Clínicos
de un abdomen agudo, con una tasa de Hipótesis principal
ocurrencia de por vida el 7%. Apendicitis Migración del Examen clínico
dolor de la TC
B) Se desarrolla secundaria a la Obstrucción del región peri
orificio apendicular con la acumulación de moco umbilical al
cuadrante
secundaria, inflamación, isquemia, necrosis y inferior
perforación derecho
Alternativas activas- más comunes
C) . Inicialmente, el dolor es apenas localizado. Sin
Ulcera péptica Uso de AINES Esofagogastroduodenoscopia
embargo, la inflamación progresiva con el La infección por Aliento con urea
tiempo implica el peritoneo parietal, lo que Helicobacter pylori Pruebas para H pylori
melena
resulta en dolor localizado en el CID alivia el dolor al comer
D) El riesgo de perforación aumenta Pancreatitis
progresivamente con la edad (10-40 años, 10%; Alternativas activas- que no se deben perder
Obstrucción Incapacidad para pasar Radiografía abdominal, TC
60 años de edad y la edad> 75 años, 50%) intestinal heces o flatos Estudio del intestino delgado
temprana Nauseas, vómitos Enema Barium
Antes de una cirugía
abdominal

Diagnostico basado en la evidencia

1. Antecedentes de EPI
A. La mayoría de los hallazgos clínico individuales
2. flujo vaginal
tienen una baja sensibilidad para la apendicitis
3. La sensibilidad al movimiento del cuello
haciéndolo difícil de descartar el diagnóstico
uterino en el examen pélvico
1. En un estudio, la vigilancia estaba
completamente ausente en el 22% de los
 Regla para descartar un embarazo
pacientes, y el rebote fue completamente
ectópico en las mujeres en edad fértil que
ausente en el 16% de los pacientes con
se quejan de dolor abdominal es por la
apendicitis
orina por las pruebas de la beta-HCG
2. La fiebre estaba presente en sólo el 40% de
los pacientes con apéndices perforados
Tabla 3-2. Clásicos hallazgos clínicos y de G. La radiografía simple es útil solamente para
laboratorios en la apendicitis. detectar el aire libre o signos de otro proceso (es
decir, la obstrucción del intestino delgado
[SBO]).
Descubrimientos Sensibilidad Especificidad LR+ LR-
H. La TC es una técnica de imagen precisa que es
Descubrimientos clínicos
útil cuando el diagnóstico es incierto. Los
estudios han demostrado que es más sensible que
Fiebre >38.1°C 15-67% 85% 1 1
la ecografía en adultos
Vómito 49% 76% 2.0 0.7
1. TC: 94% de sensibilidad, 94% de
Migración del 54% 63% 1.5 0.7
dolor al CLD especificidad, LR +, 15,6; LR, 0.06
Sensibilidad del 88% 33% 1.3 0.4 2. Ecografía: 83% de sensibilidad, 93% de
CLD especificidad, LR +, un 11,9; LR-; 0,18
Defensa 46% 92% 5.5 0.59
(moderada o 3. Un estudio mostró que sólo el 3% de los
severa) pacientes que tenían un TC hecho antes de la
Rebote 61% 82% 3.5 0.47
(moderado o
operación sometidos a apendicetomía
severo) innecesaria frente al 13.6% de los pacientes
Descubrimientos de laboratorios que no tenían una tomografía computarizada
WBC > 7000/mcl 98% 21% 1.2 0.1 hecha. TC resultó bajo sobretodos los
WBC>11000/mcl 76% 74% 2.9 0.3 costos.
WBC>17000/mcl 15% 98% 7.5 0.9 4. Aunque la ecografía es inferior a la TC,
debe sustituir a la TC en pacientes
embarazadas.
D. Los síntomas son diferentes en octogenarias que
en pacientes de 60-79 años Tratamiento
1. La duración de los síntomas es más largo
antes de la evaluación (48 vs 24 horas) A. La observación es critica
B. Monitoreo de la producción de orina, los signos
2. Son menos propensos a reportar dolor que
vitales
migro al CID (29% vs 49%) C. fluidos de reanimación por VI
E. WBC D. Antibióticos de amplio espectro, incluyendo la
1. WBC muy bajo (<7000/mcl) y muy alta cobertura gram-negativos y anaerobios
WCB (> 17.000/mcl) aumentar o disminuir E. Apendicetomía urgente.
Sustancialmente la probabilidad de
apendicitis, respectivamente (ver tabla 3-2). Efectuar un diagnóstico
Elevaciones moderadas son menos
Predictivas Los síntomas del Sr. C. se constaba con-pero
2. Un WBC bajo no excluye la apendicitis ciertamente no el diagnóstico de apendicitis. Ninguna
aguda en pacientes que tienen rebote grave o de las características de los antecedentes (es decir, no
protección, el 80% de estos pacientes tenían el consumo de alcohol, la ingestión de AINE, o antes
una apendicitis, incluso cuando WBC de la cirugía abdominal) sugerir cualquiera de los
<8000/mcl diagnóstico alternativos de la pancreatitis, PUD, u
obstrucción intestinal. Opciones de diagnóstico
 El WBC no es fiable elevado en pacientes incluyen la obtención de un CBC (claramente un
con apendicitis aguda. valor limitado), continua la observación y la
reevaluación, la consulta quirúrgica, y la obtención
de una TC. Dada la falta de evidencia de que ninguna
F. Análisis de orina puede ser confuso y revelar de las posibilidades menos preocupantes, permaneces
piuria y hematuria debido a la inflamación de la preocupado que el paciente tenga una apendicitis
vejiga de una apendicitis adyacente. temprana, usted opta por observar al paciente,
obtener una CBC y la lipasa, y pida una consulta
quirúrgica.
 Frecuentes las observaciones clínicas son
excepcionalmente útil en la evaluación de
un paciente con apendicitis posible
1 1
El CSC revela un WBC de 8700/mcl (86% neutro
filos, 0% bandas) y un hematocrito de 44% de la
lipasa es normal. El residente de cirugía evalúa al
paciente que se queja de que el dolor es más severo
en el CID. En el examen, el abdomen del paciente es
moderadamente sensible, pero aún sin protección o
rebote. El residente de cirugía está de acuerdo en
que el CBC normal y ausencia de fiebre no excluir
una apendicitis, y recomienda una TC abdominal.
La migración del dolor a la CID es sugestivo de
apendicitis. Consideración menos probable podría
incluir la ileítis de Crohn, así como la Diverticulitis o
cáncer de colon (poco probable en este grupo de
edad). Si nuestro paciente fuera una mujer, PID y la
patología ovárica (rotura del embarazo ectópico,
torsión ovárica, o un quiste ovárico roto) también
deben tenerse en cuenta.
Razón de consulta
Paciente 2
La Sra. R de 50 años de edad, mujer que llega a la
oficina quejándose de dolor abdominal. La paciente
refiere que ha tenido "episodios" o "ataques" de dolor
abdominal durante los últimos meses. Ella informa
que los ataques de dolor en el epigastrio, duran hasta
4 horas, y con frecuencia la despiertan en la noche. El
dolor se describe como un calambre severo-como la
sensación de que es muy intenso y constante durante
horas. En ocasiones, el dolor se irradia a la espalda
derecha. El dolor se asocia con vómitos. Ella puede
obtener de varios ataques en una semana o pasar
semanas o meses sin ellos. Ella informa que el color
de su orina y las heces son normales. Ella no padece
fiebre. En el examen HEENT, es anictérica. Sus
pulmones están claros, y un examen cardiaco es
 Dolor abdominal difuso que,
posteriormente, se localiza y se vuelve
más constante, sugiere que la inflamación
peritoneal.
La TC revela una acumulación de líquido hipo-denso
en la parte derecha inferior hasta el ciego. Una
perforación apendicular contra la enfermedad de
Crohn
Resolución del caso
1
Complejo de síntomas del paciente, sobre todo hacia
el dolor, la localización, y la intensificación son
altamente sugestivas de apendicitis. Hallazgos en la
TC hacen este diagnóstico probable. En este punto, la
exploración quirúrgica es la adecuada.
El paciente se somete a cirugía y material purulento
se encuentra en la cavidad peritoneal. Un apéndice
necrótico se elimina, y la cavidad peritoneal es
irrigada. El paciente es tratado con antibióticos de
amplio espectro y le va bien después de la operación.
normal. Examen abdominal es suave con sólo una
leve molestia en el epigástrico a la palpación
profunda. Murphy signo (dolor en el cuadrante
superior derecho [CSD] con la palpación durante la
inspiración) es negativo. Examen rectal revela
guayaco negativo heces.
 A este punto, ¿cuál es la hipótesis
principal?, ¿cuáles son las alternativas
activas, y hay una diagnostico que no
puede faltar?, ¿cual examen debe ser
ordenado?
Priorizando el diagnóstico diferencial
Las características fundamentales de dolor abdominal
de la Sra. R son su localización epigástrica, la
frecuencia de episodios, la calidad de cólico y su
severa intensidad. El dolor epigástrico es
 comúnmente causado por una úlcera péptica o Principales hipótesis: Cólico Biliar
pancreatitis. Otras causas de dolor abdominal
intermitente incluyen el SII y la isquemia mesentérica Libro de presentación
crónica. Por último, calambres intensos severos
(cólicos) sugiere la obstrucción de una visera hueca, Los cálculos biliares puede presentarse como una
que puede ser causado por el cólico biliar, colelitiasis asintomática, cólico biliar, colecistitis,
obstrucción intestinal, u obstrucción uretral (por colangitis o pancreatitis incidentemente descubierta.
ejemplo, debido a la nefrolitiasis). Dada la El patrón depende de la ubicación de la piedra y su
localización epigástrica, recurriendo un episodio de la cronicidad (figura 3.2). El cólico biliar por lo general
naturaleza de calidad, y intensidad del dolor, cólico se presenta con episodios de dolor abdominal intenso
biliar es lo más probable. (Tabla 3-3). que comienza una hora o más después de comer. El
dolor suele localizarse en el hipocondrio derecho,
2 aunque el dolor epigástrico es también común. El
dolor puede irradiarse hacia la espalda y puede estar
Los reportes de la Sra. R dicen q no tiene asociado con náuseas y vómitos. El dolor
antecedentes de consumo excesivo de alcohol, el uso generalmente dura más de 30 minutos y puede durar
de AINES, o PUD conocido. El dolor no mejora con por horas.
los alimentos o antiácidos. Ella niega cualquier
historia de dolor en el flanco o hematuria. El dolor no Características de la enfermedad
se alivia con la defecación. No hay antecedentes de
enfermedad arterial coronaria (EAC) o enfermedad A. colelitiasis asintomática
vascular periférica. 1. Factores de predisposición
a. El aumento de la edad es el factor de
 ¿Es la información clínica suficiente riesgo predominante. La prevalencia es
para hacer un diagnóstico? Si no, del 8% en pacientes mayores de 40 años
¿qué otra información se necesita? y el 20% en los mayores de 60 años
(figura 3-3)
Tabla 3-3. Diagnósticos de hipótesis para la Sra. R b. obesidad
c. Género: las mujeres son más afectadas
Hipótesis de Indicios clínicos Pruebas importantes
diagnostico que los hombres (mayor riesgo durante
Hipótesis principal el embarazo)
Cólico biliar episódica y calambres Ultrasonografía d. La vesícula biliar de estasis (debido a la
el dolor puede irradiarse
hacia la espalda pérdida rápida de peso, lo que puede
Alternativas activas- más comunes ocurrir en pacientes con dietas muy
Ulcera AINES usados para la EGD
pepitica infección por H pylori Aliento de urea
bajas en calorías, la nutrición parenteral
Melena Pruebas para H pylori total, y después de la cirugía)
Dolor aliviado por e. historia familiar
antiácidos
Pancreatitis Abuso de alcohol Lipasa sérica f. La enfermedad de Crohn
cálculos g. La anemia hemolítica puede conducir a
Cólico renal Hematuria Análisis de orina
un aumento de la bilirrubina piedras
Radiación al flanco, TC renal
ingle, genitales (por ejemplo, la talasemia, anemia de
Síndrome de Antecedentes de dolor Criterio de Rome y ausencia de células falciformes)
intestino intermitente, aliviado con síntomas alarmantes (ejem,
irritable la defecación o asociado anemia, fiebre, pérdida de 2. Colecistectomía no se recomienda para los
con diarrea peso, sangré oculta en heces). pacientes asintomáticos con colelitiasis
Exclusión de otros diagnósticos
Alternativas activa- que no se deben perder
Isquemia Dolor postpandrial Ultrasonido dúplex  Asegúrese de que los cálculos están
mesentérica Pérdida de peso mesentérico causando el dolor antes de aconsejar a la
crónica CAD o PVD Angiograma
colecistectomía.
 3. Riesgo anual de desarrollar cálculos biliares
en los pacientes con cálculos biliares
asintomáticos es del 1-4%
B. El cólico biliar
1. Ocurre cuando los cálculos biliares se aloja
en el conducto cístico y la vesícula se
contrae contra la obstrucción
2. Se presenta como uno de los síndromes
obstructivos clásico visceral con una
constante severa, y las olas de dolor con
calambres que incapacitan al paciente
3. El dolor suele durar <2-4 horas. Un
episodio de más de 4-6 horas, fiebre o
sensibilidad marcada, sugieren colecistitis
4. Caracteriza por episodios de dolor con
intervalos sin dolor de semanas a años
5. El dolor comienza una-cuatro horas después
de comer o puede despertar al paciente
durante la noche. Puede ser precipitado por
los alimentos grasos.
6. El dolor generalmente se asocia con náuseas
y vómitos
7. Resolución se produce cuando la piedra sale
del cuello vesicular. El intenso dolor mejora
relativamente rápido, a pesar de una leve
molestia puede persistir durante 1 a 2 días
8. Se repite cólico biliar en el 50% de los
pacientes sintomáticos
9. Complicaciones (por ejemplo, pancreatitis,
colecistitis aguda, o colangitis ascendente)
ocurren en el 1-2% de los pacientes con
cólico biliar por año
10. El cólico a veces se desarrolla en pacientes
sin piedras secundarias a la disfunción del
esfínter de Oddi o cicatrices que lleva a la
obstrucción
Diagnostico basado en la evidencia
A. El dolor se localiza en hipocondrio derecho en el
54% de los casos y en el epigastrio en el 34% de
los casos. Se puede presentar como una banda a
través de la parte superior del abdomen entero, o
casi nunca en el abdomen medio. El dolor puede
irradiarse hacia la espalda, la escápula derecha,
flanco derecho, o en el pecho
B. Las pruebas de laboratorio (pruebas de función
hepática [LFT], lipasa, análisis de orina) debe ser
normal en un cólico biliar sin complicaciones.
Anormalidades sugieren otros diagnósticos.
C. La ecografía es la prueba de elección,
sensibilidad 89%, especificidad 97%, LR +30,
LR-0,11 (TC es sólo el 79% de sensibilidad).
D. el ultrasonido endoscópico es 100% sensible y
es útil en pacientes con un ultrasonido
transabdominal negativo, pero en lo cual el
cólico biliar es aún una fuerte sospecha.
Tratamiento
A. La colecistectomía es recomendada
B. La litotricia no es aconsejable
C. Terapias de disolución (por ejemplo, ursodiol)
están reservados para candidatos no quirúrgicos.
Efectuar un diagnóstico
Los antecedentes de la Sra. R sugieren que tiene
cólico biliar. Usted pide un ultrasonido de la CSD.
2
Un ultrasonido del CSD revela múltiples cálculos
biliares pequeños dentro de la vesícula biliar. El
conducto biliar común (CBD) es normal, y ninguna
otra anomalía se ve. La lipasa sérica y pruebas de
función hepática son normales, y la prueba del aliento
con urea para el Helicobacter pylori es negativo.
 ¿Ha cruzado un umbral para el
diagnóstico de la hipótesis principal,
cólica biliar? ¿Ha descartado las
alternativas de activas? ¿Hay otras
pruebas que hacer para excluir los
diagnósticos alternativos?
 Ubicación de los cálculos y complicaciones asociadas
 Conducto cístico: cólico biliar, colecistitis
 Conducto biliar común: (coledocolitiasis):
colangitis ascendente, pancreatitis (en caso
de bloqueo del conducto pancreático)

Figura 3-2. Lugares comunes para la formación de cálculos

60

50

40

30 Hombres
Mujeres

20

10

0
0-9 10 --39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 >90

Figura 3-3. Prevalecía de cálculos asintomáticos por edad.

Diagnósticos Alternativos: IBS
Libro de presentación
Los pacientes a menudo se quejan de dolor
abdominal intermitente acompañado de diarrea o
estreñimiento o ambos de duración de años. La
diarrea es a menudo asociada con los calambres que
se alivia al defecar. El dolor no se puede explicar por
anomalías estructurales o bioquímicas. La pérdida de
peso o anemia debe alertar al clínico a otras
posibilidades.
 Los nuevos cambios persistentes en los
hábitos intestinales (diarrea o
estreñimiento) deberán ser evaluados
para descartar cáncer de colon,
enfermedad inflamatoria intestinal (EII),
u otro proceso. Una suposición de IBS en
estos pacientes es inadecuada.
Características de la enfermedad
A. Afecta a un 10-15% de los adultos, las mujeres
dos veces más que los hombres.
B. La etiología es una combinación de alteración de
la motilidad, hipersensibilidad visceral, la
función autonómica, y los factores psicológicos.
C. Los síntomas a menudo exacerbados por el estrés
psicológico o físico
Diagnostico basado en la evidencia
A. No se conocen los marcadores bioquímicos y
estructurales para el SII
B. El diagnóstico se realiza generalmente por una
combinación del (1) el cumplimiento de los
criterios de Roma, (2) la ausencia de funciones
de alarma, y (3) un número limitado de trabajo
para excluir otras enfermedades.
1. Los criterios de Roma: el dolor abdominal
recurrente o malestar (de ≥ 6 meses de
duración) al menos 3 días por mes durante
los últimos 3 meses, asociado a dos o más de
los siguientes:
a. Mejora con la defecación
b. Comienzo asociado con un cambio en la
frecuencia de las heces
c. Comienzo asociado con un cambio en la
forma (apariencia) de las heces
2. Síntomas de alarma (se sugiere un
diagnóstico alternativo y la evaluación
requieren)
a. Análisis de sangre oculta en heces o
sangrado rectal
b. anemia
c. La pérdida de peso> 10 libras
d. fiebre
e. Diarrea persistente que causa la
deshidratación
f. Estreñimiento grave o impactación
fecal
g. Antecedentes familiares de cáncer
color rectal
h. Inicio de los síntomas a la edad de 50
años o más
i. Cambio importante en los síntomas
j. los síntomas nocturnos
k. uso reciente de antibióticos
3. Elaborar
a. Las recomendaciones comunes para los
pacientes que cumplían los criterios de
Roma sin síntomas de alarma son las
siguientes:
(1) Obtener una CBC
(2) Prueba de sangre oculta en heces
(3) Realizar las pruebas serológicas
para la enfermedad celíaca (por
ejemplo, TGT IgA o EMA IgA) en
pacientes con diarrea como síntoma
predominante.
(4) Químicos de rutina recomendados
por algunos expertos
b. La colonoscopia con biopsia (para
descartar colitis microscópica) se
recomienda en pacientes con síntomas
de alarma, en los ≥ 50 años de edad, y
en pacientes con un cambio notable en
los síntomas
c. No hay evidencia de que la
sigmoidoscopia flexible o colonoscopia
de rutina es necesaria en pacientes
jóvenes sin síntomas de alarma
 d. Además de las pruebas anteriores, lo
siguiente debe ser evaluada en pacientes
con síntomas de alarma:
(1) niveles de TSH
(2) química básica
(3) Heces para la toxina Clostridium
difícil y la presencia de huevos y
parásitos
Una variedad de marcadores séricos y
fecales, incluyendo ASCA, pANCA,
calprotectina fecal, y la lactoferrina Fecal,
son útiles en pacientes seleccionados y
puede sugerir la inflamación del intestino o
IBD
Tratamiento
A. manejo no específico
1. Ciertos alimentos pueden empeorar los
síntomas en algunos pacientes.
2. Los ofensores comunes incluyen los
productos lácteos, la cafeína, el alcohol,
3. los alimentos grasos, vegetales que producen
gases, y los productos sorbitol (dulces y
chicles sin azúcar de dieta)
4. Un diario de comidas puede ayudar a
identificar los factores desencadenantes
B. Terapia específica se basa en el síndrome
predominante.
1. Cuando el dolor abdominal es el síntoma
predominante
a. Modificar la dieta cuando corresponda
b. Los medicamentos son: anti
colinérgicos (diciclomina, hiosciamina),
nitratos, dosis bajas de antidepresivos
tricíclicos (amitriptilina o nortriptilina)
o relajantes musculares suaves
(efectivo, pero no está disponible en
Estados Unidos).
c. La terapia cognitivo-conductual parece
ser tan eficaz como la terapia
farmacológica
2. Cuando la diarrea es el síntoma
predominante
a. Cambio en la dieta en su caso
b. Los medicamentos incluyen
loperamida, difenoxilato, y
colestiramina.
c. Alosetrón es un antagonista del
receptor 5-HT3 que es útil en mujeres
con SII con predominio de diarrea
(1) Sin embargo, las complicaciones
raras pero graves han ocurrido,
incluyendo la obstrucción intestinal
y la colitis isquémica.
(2) Alosetrón sólo se recomienda en
mujeres con SII con predominio de
diarrea que no han respondido a
otros tratamientos contra la diarrea.
3. Cuando el estreñimiento es el síntoma
predominante
a. Cambio en la dieta (fibra, psyllium)
b. Laxante osmótico: lactulosa, glicol de
polietileno, o de otro tipo
C. Tratar la intolerancia a la lactosa. Este
tratamiento de lactasa individuos con deficiencia
de IBS reduce notablemente las consultas
externas
Diagnósticos Alternativos: PUD
Véase el capítulo 27, la pérdida de peso involuntaria
Diagnósticos Alternativos: la pancreatitis
aguda
(Ver más abajo)
Diagnósticos Alternativos: IBD
Tres subtipos clínicos distintos de la isquemia
intestinal incluyen isquémica mesentérica crónica
(isquemia crónica del intestino delgado), la isquemia
mesentérica aguda (isquemia aguda del intestino
delgado) y la colitis isquémica (isquemia del intestino
grueso).
1. Isquemia mesentérica crónica
Presentación de libro de texto
Los pacientes con isquemia mesentérica crónica suele
quejarse de dolor recurrente postprandial abdominal
(a menudo en la primera hora y la disminución de 1-2
horas más tarde), el miedo a la comida, y pérdida de
peso. Los pacientes a menudo tienen un historial de
consumo de tabaco, enfermedad vascular periférica o
CAD.
Características de la enfermedad
A. Secundario a la enfermedad aterosclerótica cerca
de la obstrucción de la arteria mesentérica
superior (AMS) o tronco celíaco o ambos
B. Resultados de la estenosis arterial en un
desequilibrio entre la oferta y la demanda de
oxígeno intestinal que se acentúa después de
comer que lleva a la angina intestinal resultando
en el temor de alimentos y pérdida de peso
C. Dos o más vasos (es decir, SMA y de la arteria
celíaca) están implicados en el 91% de los
pacientes afectados
Diagnostico basado en la evidencia
A. La pérdida de peso se produce en el 80% de los
pacientes y se debe a la aversión a la comida
B. Aunque son frecuentes las estenosis (18% de la
población de mayores de 65 años), la isquemia
crónica sintomática es la tasa, y la estenosis
documentada no confirma el diagnóstico de
isquemia mesentérica. Es importante excluir los
trastornos más comunes (por ejemplo, úlcera
péptica y la enfermedad de cálculos biliares)
C. La uultrasonografía dúplex es muy sensible (>
90%) y se puede utilizar como la herramienta de
diagnóstico inicial. Los resultados normales el
diagnóstico muy poco probable.
D. Angiografía por tomografía computarizada y la
angiografía por resonancia magnética también
han sido utilizados. La angiografía se debe
considerar si los resultados de las pruebas no
invasivas sugieren obstrucción vascular.
Tratamiento
Revascularización (angioplastia o la reparación
quirúrgica [con stent]) es el único tratamiento.
2. Isquemia mesentérica aguda
Presentación de libro de texto
Isquemia mesentérica aguda es una condición
potencialmente mortal que casi siempre se presenta
con la aparición súbita de dolor abdominal agudo
severo que suele ser desproporcionada en relación
con un examen físico relativamente benigno.
Isquemia mesentérica aguda generalmente ocurre en
pacientes con factores de riesgo de trombosis arterial
o la embolización sistémica
Características de la enfermedad
A. Por lo general, debido a la SMA o embolismo
arteria celíaca (50%). Otras causas son la
trombosis (15-25%), los estados de bajo flujo sin
obstrucción del 20-30% (isquemia mesentérica
no obstructiva [NOMI]), y la trombosis venosa
mesentérica (5%)
1. embolia
a. Los factores de riesgo son la fibrilación
auricular, infarto agudo de miocardio,
enfermedad valvular cardíaca,
insuficiencia cardíaca (IC), aneurismas
ventriculares, la angiografía de la aorta
abdominal, y estados de
hipercoagulabilidad.
b. El comienzo suele ser repentino, sin
síntomas previos.
2. trombosis
a. Por lo general, ocurre en pacientes con
enfermedad aterosclerótica de la arteria
en cuestión.
b. Aproximadamente la mitad de estos
pacientes tienen una historia previa de
la isquemia mesentérica crónica con
angina intestinal
3. Isquemia mesentérica no obstructiva
a. Ocurre con frecuencia en pacientes
ancianos con enfermedades
ateroscleróticas mesentérica y la
hipotensión superpuesta (debido a la
MI, HF, derivación cardiopulmonar,
diálisis, o sepsis)
b. También puede ocurrir después del uso
de cocaína y después de las actividades
ejercicios de resistencia (por ejemplo,
maratón, ciclismo)
4. La trombosis venosa mesentérica a menudo
es secundario a la hipertensión portal,
estados de hipercoagulabilidad, y la
inflamación intra-abdominal
B. Los pacientes tienen dolor abdominal agudo que
suele estar fuera de proporción con su examen
abdominal. Si se deja sin ser tratados el infarto,
 el intestino y los resultados peritoneales se
desarrollarán.
C. Incidencia: 0,1-0,3% de las hospitalizaciones
D. La mortalidad es alta en un 30-65%
Diagnostico basado en la evidencia
A. Síntomas comunes que se presentan son dolor
abdominal (94%), náuseas (56%), vómitos
(38%) y diarrea (31%)
B. 50% de los pacientes tienen antecedentes previos
de angina intestinal
C. El CMB es anormal en el 90% de los pacientes
y, a menudo marcadamente elevados. (media del
CMB 21.4x10/mL).
D. Nivel de lactato fue elevado en 77-89% de los
pacientes (media de 3,3mmol/L[normal
<2,0mmol /L])
 El nivel de lactato normal no excluye la
isquemia mesentérica aguda.
E. Radiografía simple de abdomen puede revelar un
engrosamiento de asas intestinales o impresiones
digitales, pero no son sensibles (40%)
F. La ultrasonografía Doppler es sensible debido a
la distensión del intestino.
G. Estándar de TC puede demostrar la oclusión
SMA o hallazgos que sugieren isquemia y
necrosis, como engrosamiento segmentario de la
pared intestinal o neumatosis, pero no es sensible
(64%).
H. A pesar de la angio-TC y la angiografía por
resonancia magnética se han utilizado, la
angiografía directa es el “gold Estándar” y
recomendado.
Tratamiento
A. Revascularización de urgencia (a través de
trombo embolectomía, trombolisis, bypass
vascular o angioplastia) y la resección quirúrgica
del intestino necrótico son los pilares de la
terapia. Urgente intervención quirúrgica (<12
horas) reduce la mortalidad en comparación con
una intervención tardía (> 12 horas) (14% vs
75%)
B. Antibióticos de amplio espectro
C. volumen de reanimación
D. Anticoagulación preoperatoria y postoperatoria
para evitar la propagación del trombo
E. Para los pacientes con NOMI, mejoría en la
perfusión es primordial
F. Intraarterial de papaverina se ha utilizado para
bloquear la vasoconstricción arteriolar reactiva
mesentérica y mejorar el flujo sanguíneo.
3. Colitis Isquémica
Presentación de libro de texto
La colitis isquémica típicamente se presenta con el
dolor abdominal del lado izquierdo. Los pacientes
suelen tener deposiciones con sangre o de color
marrón o diarrea. Sangrado profuso es raro.
Características de la enfermedad
A. Por lo general, debido a la disminución de la
perfusión no oclusiva del colon
B. Por lo general consiste en las cuencas del colon,
el ángulo esplénico, colon descendente, y la
unión recto sigmoidea
C. Precipitando los acontecimientos puede incluir
hipotensión, MI, sepsis, o insuficiencia cardiaca,
pero la causa no se identifica por lo general
D. Causas poco comunes incluyen estados de
vasculitis, hipercoagulabilidad,
vasoconstrictores, cirugía vascular, drogas (por
ejemplo, el Alosetrón) y carreras de larga
distancia o en bicicleta (presumiblemente debido
a la derivación y la hipo perfusión)
Diagnostico basado en la evidencia
A. Dolor abdominal (generalmente no es grave) se
reporta un 84% de los pacientes.
B. Hematoquesia es una pista de diagnóstico útil
cuando se presente, pero el diagnóstico no está
ausente. Sensibilidad de 46%, una especificidad
del 90,9%, 5,1 LR, LR-0.06
C. La diarrea se presenta en aproximadamente el
40% de los pacientes
D. sensibilidad abdominal es frecuente (81%), dolor
de rebote, pero es poco frecuente (15%)
E. Los factores de riesgo que incrementa la
posibilidad de colitis isquémica son: edad > 60
 Años, la hemodiálisis, la hipertensión, la diabetes,
hipoalbuminemia y medicamentos que inducen el
estreñimiento.
F. Características que distinguen a la isquemia
mesentérica aguda (intestino delgado) a partir de
la colitis isquémica se resume en la tabla 3-4.
G. La colonoscopia es la prueba preferida para
evaluar la colitis isquémica.
H. Las radiografías simples raras veces demuestran
aire libre (perforación) o impresiones digitales
(específica de isquemia).
I. La TC puede demuestran engrosamiento
segmentario de la pared circular (que no es
específico) o que esta normal.
Tabla 3-4. Características que distinguen la colitis
isquémica de la isquemia mesentérica aguda.
2
La Sra. R discutido su caso con su médico de
cabecera y un cirujano. Ambos coinciden en que su
complejo de síntomas y el ultrasonido sugiere un
cólico biliar. Además, no hubo evidencia de
cualquiera de los diagnósticos alternativos. La lipasa
normal es efectiva para descartar pancreatitis, y la
combinación de AINES y no una prueba de aliento
con urea negativos para H. pylori hace PUD muy
poco probable. También carecía de factores de riesgo
para la isquemia mesentérica. Se recomienda la
cirugía, que ella la programara para el final del
verano.
Seguimiento
2

Colitis Isquémica Isquemia mesentérica aguda La Sra. R regresa 3 semanas después (y antes de su
por lo general debido a la por lo general debido a la oclusión cirugía programada) en serias dificultades. Ella dice
disminución de la perfusión no arterial aguda de SMA o tronco
oclusiva del colon celíaco que su dolor se inició ayer por la tarde, se encuentra
causa desencadenante a Precipitación causa típica (IM, en el mismo lugar que sus episodios previos de dolor,
menudo no identificada fibrilación auricular, etc.) pero a diferencia de sus episodios que había
Pacientes usualmente no están Pacientes aparecen severamente
severamente enfermos enfermos anteriormente, el dolor ha persistido. Ella está muy
El dolor abdominal es leve Dolor abdominal severo incómoda. Ella dice que su orina tiene un color
Usualmente presenta abdomen Sensibilidad abdominal no bastante oscuro, " como el té" Además, se queja de
sensible prominentemente temprana
Hematoquesia común Hematoquesia no común "castañeteo de dientes" escalofríos. En los exámenes
Colonoscopia de opción, Angiografía indicada físicos la Sra. R está febril (38,5 ° C). Sus signos
angiografía, no es usualmente
indicada
vitales son estables. Esclerótica son anictérica y
cardiaca y pulmonar exámenes son completamente
J. Los estudios vasculares son normales y no se normales. Examen abdominal revela dolor moderado
indica, salvo en el caso inusual del lado derecho en el epigastrio y CSD. Signo de Murphy positivo.
colitis isquémica aislada.
 En este punto, ¿cuál es la hipótesis
Tratamiento principal?, ¿cuáles son las alternativas
activas?, y ¿hay un diagnóstico no se
A. La terapia es principalmente de apoyo con puede perder?, Teniendo en cuenta este
reposo intestinal, hidratación intravenosa y diagnóstico diferencial, ¿Qué exámenes
antibióticos de amplio espectro. hay que ordenar?
B. Infarto de colon se presenta en un pequeño
porcentaje de pacientes (15-20%) y requiere una
Priorizando el diagnóstico diferencial
resección segmentaria
Las indicaciones de cirugía incluyen peritonitis, El episodio de dolor abdominal aumenta varias
sepsis, el aire libre en las radiografías simples, posibilidades. La primera es que el complejo de
deterioro clínico (fiebre persistente, leucocitosis síntomas actuales es de alguna manera relacionado
creciente, acidosis láctica), o estenosis con su colelitiasis conocida. Aunque el dolor
persistente puede sugerir colecistitis (debido a una
piedra alojada en el conducto cístico), la orina oscura
Resolución de los casos es la pista clínica, lo que sugiere una complicación
diferente. Una de las causas del oscurecimiento de la
 orina es la bilirrubina en la orina (bilirrubinuria).
Bilirrubinuria sólo ocurre en pacientes con
hiperbilirrubinemia conjugada que, a su vez, se debe
a una obstrucción del CDB o la hepatitis. En nuestro
caso, el cólico biliar preexistente, dolor persistente en
el hipocondrio derecho, orina oscura y hacer el
diagnóstico más probable es que la obstrucción del
CDB, debido a la migración de una piedra en el CDB
(coledocolitiasis) (figura 2.3). Por otro lado, en
pacientes con colecistitis, sólo el conducto cístico
está obstruido. El CDB se mantiene abierto y por lo
tanto, la colecistitis no causa hiperbilirrubinemia,
orina oscura, o un aumento significativo de ALT
(SGPT) o AST (SGOT). Por último, la fiebre de la
Sra. R sugiere que la obstrucción del CDB se ha
complicado por una infección ascendente (colangitis
ascendente), una condición que amenaza la vida
(figura 3.4).
 Orina oscura sugiere bilirrubinuria y
puede preceder a la ictericia.
 Los rigores (definida como la agitación
visible o castañeteo de dientes escalofríos)
sugieren bacteriemia y debe aumentar la
Episodios de dolor agudo en el epigastrio o el hipocondrio derecho
Episodios cortos sin ictericia o fiebre Dolor persistente, Fiebre puede
Pruebas de función hepática, lipasa estar presente. Bilirrubina, PFH,
normal
Considerar el cólico biliar Considerar la colecistitis
Ultrasonido
de CSD
Sin diagnostico
HIDA
Cólico Biliar
Sin visualización
de la vesícula
Figura 3-4. Acercamiento del diagnostico: enfermedades biliares
sospecha de una infección que amenaza la
vida bacteriana.
Otras consideraciones incluyen la hepatitis o
pancreatitis, que puede ser causada por la obstrucción
del CDB. Mientras que la hepatitis puede causar
dolor el hipocondrio derecho, la hiperbilirrubinemia y
bilirrubinuria, también sería necesario darle a la Sra.
R otro diagnóstico no relacionado y es menos
probable. (Tabla 3-5)
2
Los resultados de laboratorio incluyen WBC
17.000/mcl (84% neutrófilos, 10% de bandas). Hto es
del 38% lipasa 17 unidades / L (nl 11-65 unidades /
L), fosfatasa alcalina 467 U / L (30-120 nl),
bilirrubina 4.2mg/dl, bilirrubina conjugada 3.0mg/dl
(nl 0-0,3), GGT 246 U / L (8-35 nl), ALT, 100
unidades / L (nl 15-59). El ultrasonido muestra de
lodo y piedras en la vesícula biliar. No dilatación del
CDB o la piedra del CDB que se ve. Los
hemocultivos son ordenados y se inicia antibióticos
de amplio espectro IV (es decir, piperacilina /
tazobactam).
Dolor persistente. Fiebre presente
Incremento de bilirrubina, lipasa, o PFH.
lipasa normal
Considerar coledocolitiasis
y colangitis ascendente o
pancreatitis si la lipasa se
eleva
Ultrasonido de
CSD
Considerar US, EUS,
MRCP, o ERCP
Cálculos con la pared de la
vesícula más gruesa o
edema
Colecistitis
Tabla 3-5. Hipótesis de diagnostico de seguimiento 2. Fiebre, ictericia y leucocitosis pueden estar
para la Sra. R presente debido a la infección ascendente
Hipótesis de Indicios Clínicos Exámenes
desde el duodeno (la colangitis ascendente).
diagnostico importantes 3. Pancreatitis
Hipótesis principal
Colangitis Dolor en el Ultrasonido
ascendente cuadrante superior Endoscopia Diagnostico basado en la evidencia
derecho o en el ERCP
epigástrico MRCP A. Colangitis ascendente
Orina oscura CBC
Fiebre Cultivos de sangre
1. Los hallazgos clínicos en pacientes con
escalofríos colangitis incluyen ictericia, el 79%, la
Alternativas activas – más comunes temperatura ≥ 38,0 ° C, 77%, y el dolor
Colecistitis aguda Fiebre en el Ultrasonido
cuadrante superior hipocondrio derecho, el 68%. En varios
derecho estudios 42-75% de los pacientes tienen los
fiebre
tres (Charcot prueba)
Pancreatitis Abuso de alcohol Lipasa sérica
Cálculos 2. Hay leucocitosis en el 73% de los pacientes
hepatitis Abuso de alcohol ALT y AST y elevación de la fosfatasa alcalina y
Dolor en el elevada
cuadrante superior Serología viral
bilirrubina en el 91% y 87%,
derecho respectivamente.
Nauseas 3. 74% de los pacientes fueron bacteriémica
Orina oscura
B. Coledocolitiasis
1. Cualquiera de los siguientes sugieren
coledocolitiasis y garantiza la evaluación del
 ¿Es la información clínica suficiente para
CDB (tabla 3-6)
hacer un diagnóstico de la colangitis
a. Colangitis
ascendente? Si no, ¿qué otra información
b. ictericia
se necesita?
c. Dilatación de las pupilas del CDB en la
Hipótesis principal: coledocolitiasis y la ecografía
d. Fosfatasa alcalina elevada
colangitis ascendente
e. Amilasa elevada
2. Los cálculos de CBC se presentan en el 5-
Presentación del libro de texto
8% de los pacientes sin ninguno de los
Los pacientes suelen tener algún tipo de obstrucción factores de riesgo antes mencionados
3. Ecografía transabdominal es invasiva, pero
de la CDB (con mayor frecuencia de cálculos en la
no siempre sensible para coledocolitiasis en
vesícula), dolor en hipocondrio derecho, fiebre e
comparación con su rendimiento en la
ictericia se presenta como síntomas.
colelitiasis (sensibilidad 25-81%,
especificidad 88-91%). Una dilatada CDB se
Características de la enfermedad
ve en sólo el 25% de los pacientes.
A. 10-20% de los pacientes con cálculos biliares 4. La colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE),
sintomáticos tienen piedras dentro de la CDB
colangiopancreatografía por resonancia
(coledocolitiasis)
magnética (CPRM), y la ecografía
B. Los pacientes con coledocolitiasis puede ser
endoscópica (EE) son muy precisos en la
asintomáticos detección de cálculos de CBC. Estas
C. Las complicaciones de la coledocolitiasis pueden técnicas comparten una alta sensibilidad
presentar manifestaciones como: (90-100%) y especificidad (90-100%).
1. La obstrucción y la ictericia a. CPRE
(1) Procedimiento invasivo que
permite la canalización directa de
 (2) la CDB y alivia la obstrucción a (1) Un estudio informó que la USE es
través de la extracción de piedras más sensible que la CPRE (97% vs
simultánea y esfinterotomía90% de 67%).
sensibilidad, 99% de especificidad (2) UES se puede cubrir con la CPRE
para el diagnóstico en pacientes descubrió los cálculos
(3) requiere sedación de CBC
(4) Complicado por la pancreatitis en (3) Un resultado negativo de la eco
el 1-5% de los pacientes endoscopia o la CPRM, se evitaría
(5) Procedimiento de elección en la necesidad de una CPRE más
pacientes con una alta probabilidad invasivas
pre-prueba de los cálculos de CBC d. La TC es sólo el 75% sensible para
en particular aquellos con ictericia coledocolitiasis. Dos estudios sugieren
y fiebre que necesitan un alivio que el multi-detector CT con iotroxato
rápido de la obstrucción (que se excreta en el sistema biliar) es
(6) En los pacientes con menos de alta precisión para la coledocolitiasis
probabilidades de tener CDB (85-96% de sensibilidad, 88-94% de
piedras (es decir, aquellos con especificidad)
colelitiasis y la elevación aislada de
la fosfatasa alcalina), una prueba Tratamiento
menos invasiva (por ejemplo, la
A. VI de antibióticos de amplio espectro y la
CPRM o EUS) es un estudio inicial
hidratación VI de
adecuado
B. La descompresión del sistema biliar,
Tabla 3-5. Características de la prueba de preferentemente a través de la CPRE, es de vital
coledocolitiasis importancia.
1. Esto debe realizarse de forma urgente en
Hallazgos Sensibilidad Especificidad LR+ LR- pacientes con dolor persistente, hipotensión,
Colangitis 11% 99% 18.3 0.93
alteración del estado mental, fiebre alta y
Ictericia 36% 97% 10.1 0.69
dilatación del 42% 96% 6.9 0.77 persistente, WBC ≥ 20.000/mcl, bilirrubina
CDB en el ≥ 10mg/dl y electiva en pacientes más
ultrasonido
57% 86% 2.6 0.65
estables
Fosfatasa
alcanina 2. Descompresión transhepática stent o cirugía
elevada se utiliza muy poco.
Amilasa 11% 95% 1.5 0.99
elevada C. Colecistectomía

Haciendo un diagnóstico
b. MRCP
(1) Exploración no invasiva permite Ni la dilatación de la CDB, ni los cálculos de CBC
visualizar el CDB y las estructuras se puede ver en la ecografía (pero sólo el 25% de
adyacentes sensibilidad). Todavía sospecha de coledocolitiasis a
(2) De alta precisión para los cálculos causa de la ictericia y aumento de las transaminasas.
de CBC: 90 a 100% de
sensibilidad, 88-100% de 2
especificidad
Veinticuatro horas más tarde, los hemocultivos son
c. EEUS es sensible (89-98%) y
positivos para Escherichia coli (en consonancia con
específico (94-98%) para los cálculos
colangitis ascendente).
de CBC
 ¿Ha cruzado un umbral para el
diagnóstico de la hipótesis principal, la
 colangitis ascendente? ¿Ha descartado las
alternativas de activos? ¿hay que Hacer
otra prueba para excluir el diagnóstico
alternativo?
Alternativa diagnóstico: hepatitis aguda
Ver las pruebas hepáticas anormales en el capítulo
22, ictericia y enzimas hepáticas anormales
Alternativa diagnóstico: la colecistitis
aguda
Presentación de libro de texto
Los síntomas típicos de la colecistitis aguda incluyen
CSD persistente o dolor epigástrico, fiebre, náuseas y
vómitos.
Características de la enfermedad
A. Secundaria a la obstrucción prolongada del
conducto cístico (> 12 horas)
B. Resultados persistente obstrucción de
inflamación de la vesícula y el dolor cada vez
mayor. Necrosis, infección y gangrena puede
ocurrir
C. Ictericia y una marcada elevación de las enzimas
hepáticas sólo se ven si el cálculo migra en el
CDB y las causas de la obstrucción
Diagnostico basado en la evidencia
A. Ningún hallazgo clínico es lo suficientemente
sensible para descartar una colecistitis
1. Fiebre: presente en el 35% de los pacientes
2. Signos de Murphy
a. Sensibilidad, 65%, especificidad 87%
b. LR + = 5,0, LR-= 0,4
B. Los hallazgos de laboratorio
1. Leucocitosis (> 10.000/mcl) está presente en
el 63% de los pacientes
2. Colecistitis, generalmente, no causa un
aumento significativo de la lipasa o pruebas
de función hepática. Tal hallazgo sugiere
complicaciones de la pancreatitis y
coledocolitiasis.
C. ultrasonido
1. Hallazgos que sugieren que la colecistitis
aguda son los cálculos biliares con
engrosamiento de la pared vesicular, líquido
pericolecístico, sonográfia de el signo de
Murphy , o la vesícula biliar amplia >5 cm.
2. Sensibilidad, 88%, especificidad 80%
3. LR +, 4,4; LR, 0.15
D. Colescintigrafía (HIDA) analiza
1. Radioisótopo es excretada por el hígado en
el sistema biliar. En pacientes normales, la
vesícula biliar concentra el isótopo y se
visualiza
2. la no visualización de la vesícula biliar
sugieren obstrucción del conducto cístico y
es altamente específico para la colecistitis
aguda (97% de sensibilidad, 90% de
especificidad).
3. La no visualización también se puede ver en
el ayuno prolongado, la hepatitis y el abuso
del alcohol.
4. Es útil cuando la probabilidad pre prueba es
alta y la ecografía es diagnóstica (por
ejemplo, la ecografía demuestra piedras en
la vesícula biliar), pero hay pruebas claras
de la colecistitis se ve (por ejemplo, no hay
piedras en el conducto cístico, ni evidencia
de engrosamiento de la pared vesicular o
líquido pericolecístico).
5. Visualización de la vesícula biliar en
esencia excluye la colecistitis aguda
E. Ultrasonido es la prueba de elección por las
siguientes razones:
1. menos costoso
2. más rápido
3. evita la radiación
4. Se puede observar imágenes de órganos
adyacentes
F. Si el ultrasonido es normal, considere
hepatobiliar
G. Un algoritmo para el diagnóstico se muestra en
la figura 3.4.
Tratamiento
Los pacientes con colecistitis aguda deben ser
admitidos, administrado antibióticos por vía
parenteral, y se someten a una colecistectomía.
Alternativa diagnóstico: Pancreatitis
aguda
Presentación de libro de texto
Los pacientes con pancreatitis aguda a menudo se
quejan de un dolor abdominal constante y aburrido de
intensidad moderada a severa que se desarrolla en el
epigastrio y se puede irradiar a la espalda. Los
síntomas asociados pueden incluir náusea, vómito,
fiebre de bajo grado, y la distensión abdominal
Características de la enfermedad
A. etiología
1. El abuso de alcohol (por lo general consumo
excesivo de alcohol) y coledocolitiasis causa
el 80% de los casos de pancreatitis aguda
2. 15-25% de los casos son idiopáticos (67%
de los pacientes con pancreatitis idiopática
se encontró que los cálculos biliares
pequeños durante la CPRE)
3. después de la CPRE
4. Medicamentos comúnmente asociados con
la pancreatitis incluyen azatioprina,
didanosina (DDI), estrógenos, furosemida,
hidroclorotiazida, L-asparaginasa, el
metronidazol, los opioides, pentamidina,
sulfamidas, corticosteroides, el tamoxifeno,
la tetraciclina, el valproato, y muchos otros.
5. Las causas menos frecuentes son los
traumatismos, marcada hipertrigliceridemia
(> 1000mg/dL), hipercalcemia, la isquemia,
la infección por VIH, otras infecciones,
trauma, cáncer de páncreas, páncreas
divisum y el trasplante de órganos.
6. Independientemente del hecho
desencadenante, el tripsinógeno activa a la
tripsina, lo que activa las enzimas
pancreáticas resulta de otros la auto
digestión del páncreas y la inflamación (que
puede llegar a ser sistémica y letal). Inter-
leucinas contribuyen a la inflamación.
B. Complicaciones pueden ser locales o sistémicos,
pancreatitis grave, potencialmente mortal en
alrededor del 20% de los pacientes
1. Las complicaciones locales
a. pseudoquiste pancreático
b. la necrosis pancreática
c. infecciones
(1) Pseudoquiste pancreático infectado
(absceso)
(2) Necrosis pancreática infectada
(3) Colangitis ascendente (en pacientes
con pancreatitis por cálculo biliar)
2. Las complicaciones sistémicas
a. hiperglucemia
b. hipocalcemia
c. El síndrome de dificultad respiratoria
aguda
d. La insuficiencia renal aguda
e. La coagulación intravascular
diseminada
3. muerte
a. Por lo general, ocurre en pacientes con
necrosis pancreática infectada y en
pacientes en los que se desarrolla
disfunción orgánica múltiple.
b. Varios resultados de predicción han
sido desarrollados, incluyendo los
criterios de Ranson y APACHE II.
Estos son bastante difíciles de usar
c. Hemoconcentración (hematocrito ≥
50%) al ingreso predice una pancreatitis
grave, LR + 7.5 (frente a 0,4 para los
pacientes con Hto 45%)
d. La proteína C reactiva> 150 mg / L a las
48 horas también puede predecir la
pancreatitis grave, sensibilidad 85%,
especificidad 74%, LR + 3.2, LR-0.2
Diagnostico basado en la evidencia
A. Antecedentes y el examen físico
1. Febrícula (<38,3 ° C) son comunes (60%).
 2. El dolor puede irradiarse hacia la espalda
(50%) y se desencadena en la posición
supina.
3. Las náuseas y los vómitos suelen estar
presentes (75%).
4. Rebote es raro en la presentación; la defensa
es común (50%).
5. los moretones peri-umbilical (signo de
Cullen) son raros.
6. flanco hematomas (signo de Turner) son
poco frecuentes
B. Estudios de laboratorio
1. Lipasa
a. 94% de sensibilidad, 96%
específicamente; LR + = 23, LR-= 0.06
b. Permanece elevada más que la amilasa
sérica
c. Elevaciones marcadas sugieren
pancreatitis secundaria a cálculos
biliares
2. Amilasa
a. Menos sensible y específica que la
lipasa
b. Habitualmente no se deben ordenarse si
dispone de la lipasa
3. Pruebas de función hepática
a. Útil en la detección de cálculos biliares
pancreatitis (GAP), los pacientes con
GAP tienen alto riesgo de pancreatitis
recurrente y requieren colecistectomía.
b. Los estudios sugieren que las
elevaciones significativas de la
bilirrubina, fosfatasa alcalina, ALT,
AST o predecir las BPA. (estas enzimas
aumentan debido a la consiguiente
obstrucción de la CDB).
(1) Aumento de la ALT o AST> 100
indican GAP (≈ 55% de
sensibilidad, especificidad 68%,
LR + 8.9)
(2) Los niveles de AST <50 que GAP
poco probable. (sensibilidad 90%,
especificidad 68%, LR-0.15)
Recomendado en pacientes con
obstrucción persistente o colangitis.
(3) 10% de los pacientes con GAP
tienen niveles normales de
fosfatasa alcalina, bilirrubina, AST
y ALT.
4. La radiografía simple es útil para descartar
el aire libre o SBO.
5. Imágenes: una variedad de técnicas de
imagen se puede utilizar en pacientes con
pancreatitis aguda.
a. Ultrasonido transabdominal es no
invasivo y se debe realizar en todos los
pacientes con pancreatitis, para
determinar si tiene cálculos biliares o
dilatación del CDB GAP sugiere.
b. La TC es 87-90% de sensibilidad y 90-
92% específico para la pancreatitis
aguda, pero poco sensible para
determinar si los pacientes tienen GAP.
(1) Se debe realizar cuando el
diagnóstico no está claro o se
sospechan complicaciones
(pseudoquiste o necrosis
pancreática)
(2) La necrosis pancreática se debe
sospechar en pacientes con
pancreatitis grave, cuando los
signos de sepsis están presentes, y
es en los pacientes que no mejoran
en las primeras 72 horas
(3) Contraste intravenoso está obligado
a demostrar necrosis.
c. La detección de GAP
(1) Ni la ultrasonido transabdominal ni
CT son sensibles en la detección de
coledocolitiasis (21% y 40%
respectivamente).
(2) CPRM es de alta precisión para la
coledocolitiasis (80-94% de
sensibilidad), como son la EE y la
CPRE (≈ 98% de sensibilidad)
(3) La CPRE puede aliviar la
obstrucción y el CDB es
Algunas autoridades también
recomiendan la CPRE en pacientes
 con pancreatitis grave. La CPRE E. Sonda nasogástrica (SNG) si los vómitos
puede precipitar una pancreatitis y recurrentes
que no se recomienda para todos F. admisión de UCI para la pancreatitis severa
los pacientes con GAP. La CPRE G. Antibióticos profilácticos en los pacientes con
con esfinterotomía puede ser necrosis pancreática son controvertidos
terapéutico, pero es invasivo. H. Si hay sospecha de infección (debido a la fiebre
(4) Figura 3-5 describe un enfoque de en aumento, leucocitosis o deterioro) evaluar con
GAP aspiración por aguja fina y la cultura. Si se
confirma la infección, antibióticos de amplio
Tratamiento espectro debe ser administrado y considerado un
desbridamiento quirúrgico.
A. Los signos vitales, de la presión sanguínea
I. CPRE y la esfinterotomía (ver arriba)
ortostática y la producción de orina deben ser
J. Los pacientes con GAP se encuentran en alto
monitoreados cuidadosamente para evaluar el
riesgo de pancreatitis recurrente (≈ 30%),
volumen intravascular.
colangitis y cólico biliar. La colecistectomía se
B. Líquidos intravenosos es fundamental para
debe realizar después de la recuperación y antes
mantener la presión arterial adecuada y la
del alta para prevenir las recurrencias.
producción de orina (> 0,5 ml / kg / h)
Colangiografía intra-operatoria o CPRE es
C. No ingesta vía oral
necesaria para asegurar que el CDB está libre de
D. Medicamentos para el dolor parenteral
piedras.

Pancreatitis aguda

Antecedentes: consumo de alcohol, cólicos biliares

Ultrasonido transabdominal
Enzimas: lipasa, AST, ALT, fosfatasa alcalina, bilirrubina

Si Urgente CPRE con

Colangitis, obstrucción
esfinterotomía
biliar o GAP severa

No

U/S demuestra U/S demuestra CBD U/S normal, ALT o AST U/S normal, ALT normal,
colelitiasis dilatada elevada abuso de alcohol

GAP es probable
GAP

Considerar la USE o
la CPRM

(+)

Tratamiento conservador
Colecistectomía electiva con Colangiografía intraoperatoria
o CPRE

Figura 3-5. Evaluación de la pancreatitis

K. Abstinencia de alcohol
L. La alimentación enteral a través de los tubos de
alimentación vía nasoentérica, preferentemente
en el yeyuno, se recomienda en pacientes con
pancreatitis severa o complicada
Alternativa diagnóstico: Pancreatitis
crónica.
Véase el capítulo 27, la pérdida de peso involuntaria
Razón de consulta
Paciente 3
El Sr. J. es un hombre de 63 años de edad con dolor
abdominal intenso durante 48 horas. El dolor es
periumbilical con exacerbaciones graves con
calambres, que duran varios minutos y luego
desaparecer. Él notas fuertes ruidos intestinales
(borborigmos) durante los períodos de mayor dolor.
El dolor se asocia con náuseas y vómitos. Él informa
disminución del apetito sin ingesta oral en las últimas
48 horas.
 En este punto, ¿cuál es la hipótesis
principal?, ¿cuáles son las alternativas de
activas, y hay un diagnóstico no se puede
perder? Dado este diagnóstico diferencial,
¿Qué prueba debe ser ordenada?
Priorizando el diagnóstico diferencial
El dolor abdominal con calambres del Sr. J. sugiere
algún tipo de obstrucción visceral. Los síndromes
asociados con el dolor de la calidad de la obstrucción
uretral secundaria a cálculos renales, obstrucción
biliar u obstrucción intestinal (intestino grueso o
delgado). Las náuseas y los vómitos asociados se
pueden ver con ninguna de estas enfermedades. Sin
Resolución de los casos
2
Una CPRE demuestra varias piedras pequeñas dentro
de la CDB, que se extraen. Sr. R fueron sometidos a
colecistectomía y se recuperó sin incidentes.
Embargo, los sonidos fuertes intestinal asociada con
exarcerbations del dolor sugieren algún tipo de
obstrucción intestinal. Además, la ubicación
periumbilical es más sugestivo de obstrucción
intestinal de cólico renal o biliar. (Tabla 3-7)
3
Hace tres semanas, el Sr. J observó una pequeña
cantidad de sangre en las heces. Se informa que no
hay otro cambio en los hábitos intestinales hasta 4
días. Desde entonces, ha estado estreñido y no ha
pasado heces o flatos. No tiene antecedentes de
cirugías intra-abdominales, hernias o Diverticulitis.
Se informa que no hay antecedentes de dolor lumbar,
dolor en la ingle, o hematuria. No tiene antecedentes
de cálculos biliares y no ha notado la orina del color
del té. En el examen físico, que es muy incómodo de
forma intermitente con episodios de dolor cólico
difuso. Los signos vitales revelan hipotensión
ortostática: presión sanguínea en posición supina,
110/75 mmHg; pulso, 90 latidos por minuto, en
posición vertical la Presión sanguínea, 85/50 mmHg;
pulso de 125 latidos por minuto, la temperatura, 37,0
° C; RR, de 18 respiraciones por minuto. Él es
anictérico. Exámenes cardiacos y pulmonares son
normales. Examen abdominal revela distensión
importante. Los ruidos intestinales muestran
movimientos intermitentes. Él tiene sensibilidad
difusa leve en el examen, sin rebote o defensa. Las
heces son de color marrón y heme positivo.
Tabla 3-7. Hipótesis de diagnóstico para el Sr. J
Hipótesis de Indicios clínicos
diagnostico
Hipótesis principal
Obstrucción Incapacidad para evacuar las
intestinal heces o gases
náuseas, vómitos
antes de la cirugía abdominal o
alterado los hábitos intestinales,
hematoquesia, distensión
abdominal, ruidos intestinales
hiperactivos
cirugía abdominal previa
Alternativas activas- más comunes
Cólico biliar Episódico, calambres
Orina oscura
Cólico renal Dolor en la ingle o en el flanco
Hematuria
El estreñimiento, la falta de emisión de gases,
distensión abdominal y el intestino corriendo sonidos
aumentar aún más la sospecha de obstrucción
intestinal. La mayoría de la obstrucción del intestino
delgado (OID) se debe a adherencias de la cirugía
previa. Negativos antecedentes quirúrgicos del Sr. J.
hace poco probable. Sin embargo, la hematoquesia
plantea la posibilidad de una obstrucción maligna. La
hipotensión ortostática sugiere una deshidratación
significativa.
3 Diagnostico basado en la evidencia
Los hallazgos de laboratorio son WBC 10.000/mcl
(70% neutrófilos, bandas 0%), hematocrito, el 41%.
Electrolitos: sodio, 141, K, 3,0; HCO3, 32; CL, 99;
BUN, de 45 años; creatinina 1.0mg/dL.
 ¿Es la información clínica suficiente
para hacer un diagnostico? ¿si no, que
otra información necesitas?
Hipótesis Principal: Obstrucción del
Pruebas intestino grueso
importantes
Presentación de libro de texto
Radiografía La obstrucción intestinal se presenta con dolor
abdominal abdominal tipo cólico intenso que se acentúa en las
TC ondas, que el paciente encuentra invalidante. El
vómito es común. El dolor es a menudo difuso y mal
localizado. Inicialmente, el paciente puede hace
varias deposiciones en el intestino distal a la
obstrucción se vacía. Los ruidos intestinales son
hiperactivos en las primeras etapas. La distensión
abdominal es a menudo presente. (Distensión es
menos marcada en SBO proximal). Al principio, el
dolor es intermitente, y más tarde, el dolor a menudo
Ultrasonido
se ausenta, el estreñimiento progresa y el paciente se
vuelve incapaz de pasar flatos. Si se produce un
Análisis de
infarto intestinal, encontrando en el peritoneo, puede
orina
ser visto.
TC renal
 En los pacientes con dolor abdominal, la
ausencia de movimientos intestinales o
flatos sugieren obstrucción intestinal.
Características de la enfermedad
Etiología y prevalencia relacionado es el siguiente:
1. El cáncer, el 53%
2. Vólvulo sigmoideo o cecal, el 17%
3. La enfermedad diverticular, el 12%
4. Compresión extrínseca de cáncer metastasico, el
6%
5. Otros, 125 (adherencias rara vez causan LBO)
A. La historia y examen físico (tabla 3-8)
1. Ninguno de los resultados clínicos esperados
son muy sensibles
a. Vómitos, el 75%
b. Distensión abdominal, el 63%
 2. Ciertos hallazgos son bastante específicos C. La radiografía simple puede mostrar niveles
a. El estreñimiento, el 95%, LR +, 8,8 hidroaéreos y distensión del intestino grueso (> 6
b. Cirugía abdominal previa, el 94%, LR cm).
+, un 11,5 1. 84% de sensibilidad, 72% específico para
c. Distensión abdominal previa, el 89%, detectar la presencia de OID (no etiología)
LR +, 5,7 2. Distensión del intestino delgado también
3. Algunas combinaciones no son sensibles ocurre si la válvula ileocecal es
(27-48%), pero altamente específicas. incompetente
a. Distensión asociada con cualquiera de D. Enema de bario (solubles en agua) o una
las siguientes altamente sugestiva (LR + colonoscopia
≈ 10): aumento de los sonidos 1. Enema de bario es de alta precisión para
intestinales, vómitos, estreñimiento, o LBQ.
antes de la cirugía a. 96% de sensibilidad, especificidad del
b. El aumento de los ruidos intestinales 98%
con cirugía previa o vómitos también b. LR + 48, H-0.04
muy sugerente de obstrucción (LR + de 2. Puede determinar la etiología antes de la
11 y 8, respectivamente) operación (si es estable el paciente)
3. Puede excluir colónica aguda pseudo-
Tabla 3-8. Características de la prueba para predecir obstrucción (distensión del ciego y el colon
la obstrucción intestinal sin obstrucción mecánica)
4. La colonoscopia puede descomprimir
Descubrimientos Sensibilidad Especificidad LR+ LR-
pseudo-obstrucción y evitar la perforación
peristaltismo visible 6% 99.7% 20 0.94
del ciego.
Previo a una cirugía 69% 94% 11.5 0.33
E. TC también es preciso en el diagnóstico de la
abdominal
OID
Constipación 44% 95% 8.8 0.59
1. 91% sensible, el 91% específica
Distención abdominal 63% 89% 5.7 0.42 2. LR+ 10.1, LR- 0.1
Aumento de sonidos 40% 89% 3.6 0.67
intestinales Tratamiento
Disminución de 23% 93% 3.3 0.83
A. Rehidratación agresiva y seguimiento de la
sonidos intestinales
producción de orina es de vital importancia.
Cólicos 31% 89% 2.8 0.78
B. Antibióticos de amplio espectro aconsejó: 39%
Vómitos 75% 65% 2.1 0.38
de los pacientes tienen los microorganismos en
los ganglios mesentéricos
C. Cirugía
B. Un CSC y electrolitos deben obtenerse: acidosis
D. Para los pacientes con vólvulo sigmoideo, y no
anión gap sugieren infarto intestinal o sepsis
hay evidencia de infarto, la sigmoidoscopia
permite la descompresión y la cirugía electiva en
 Leucocitosis, desviación a la izquierda o
una fecha posterior para prevenir la recurrencia.
la acidosis anión gap en pacientes con
1. Indicaciones emergentes: la perforación o
obstrucción intestinal es un hallazgo
isquemia
tardío y sugerir infarto intestinal
2. Indicaciones electivas: distensión cada vez
mayor, falta de resolución
Haciendo un diagnóstico
3 invaginación intestinal.
Después de revisar las radiografías simples, usted
ordena un enema de bario
 ¿Ha cruzado un umbral para el
diagnóstico de la hipótesis principal,
obstrucción del intestino delgado? ¿Ha
descartado las alternativas de activas?
¿Qué otras pruebas hay que hacer para
excluir los diagnósticos alternativos?
Diagnóstico alternativo: Obstrucción del
intestino delgado
Presentación de libro de texto
La presentación es similar a la de los OID con la
excepción de que más pacientes tienen antecedentes
de cirugía abdominal anterior
Características de la enfermedad
A. Las cuentas de obstrucción intestinal por 4% de
los pacientes con dolor abdominal
B. Una OID representa el 80% de todas las
obstrucciones intestinales
C. Etiología
1. Adherencias presentes en el 70% de los
casos
a. Por lo general, postquirúrgica
b. 93% de los pacientes con cirugía
abdominal anterior que tener
adherencias
c. Hasta el 14% de los pacientes con
cirugía previa requieren reingreso por
adherencias en los próximos 10 años
2. Tumor maligno del 10-20%, por lo general
metastasico. 39% de OID en pacientes con
un cáncer previo se deben a causas benignas
o adherencias.
3. Hernia (ventral, inguinal o interno) un 10%
4. IBD (con estenosis) del 5%
5. Radiación
6.Las causas menos comunes de OID incluyen
los cálculos biliares, bezoares, y la
D. OID puede ser parcial o completa.
1. La OID completa
a. El progreso del 20-40% a la
estrangulación y el infarto
b. Los signos clínicos no permiten la
identificación de estrangulación antes
de un infarto: fiebre, leucocitosis y
acidosis metabólica son signos tardíos
de estrangulación y sugieren un infarto.
c. 50-75% de los pacientes ingresados por
SBO requieren cirugía
2. La OID parcial
a. Progreso raro a la estrangulación o
infarto
b. Rara vez progresa por la continua
habilidad de eliminar las heces o flatos
(> 6-12 horas después del inicio de los
síntomas) o el paso de contraste en
ciego
c. Resuelve de forma espontánea (sin
cirugía) en el 60-85% de los pacientes
d. Enterocolitis (un estudio con contraste
de aire del intestino delgado) es la
prueba de elección.
e. TC sólo el 48% de sensibilidad para la
OID parcial
Diagnostico basado en la evidencia
A. Idealmente, la prueba de OID debe identificar la
obstrucción y la isquemia o infarto, si está
presente (ya que la isquemia y el infarto son las
indicaciones para cirugía de urgencia en lugar de
la observación más detallada). Por desgracia,
incluso la prueba de que predecir con éxito OID
no es confiable determinar si hay isquemia e
infarto.
B. Ver características de la prueba de la historia y
examen físico bajo la OID
C. WBC puede ser normal incluso en presencia de
isquemia.
D. Las radiografías simples pueden mostrar ≥ dos
niveles hidroaéreos o lazos dilatados del
intestino, proximal a la obstrucción (> 2,5 cm de
diámetro del intestino delgado).
1. La sensibilidad para la obstrucción es de 59-
93%, especificidad 83%
2. Rara vez se determina la etiología
3. La obstrucción completa es poco probable
en los pacientes con aire en el colon o el
recto
E. El ultrasonido se utiliza raramente para esta
indicación, pero puede ser útil en pacientes
embarazadas.
F. TC
1. Moderadamente sensibles a la determinación
de obstrucción de alto grado (80-93%).
a. La obstrucción es sugerido por un punto
de transición entre el intestino proximal
a la obstrucción, que se dilata, y el
intestino proximal a la obstrucción, que
colapsó.
b. TC debe ser preformado antes de la
aspiración NG, lo que puede
descomprimir el intestino delgado
proximal y por lo tanto disminuye la
sensibilidad de la TC para una OID.
2. Puede delimitar la etiología de la
obstrucción
3. Prueba de elección para el diagnóstico de
OID (no isquemia)
4. No es confiablemente sensibles a la
determinación de la presencia de isquemia e
infarto (y la necesidad de cirugía inmediata).
Diferentes estudios han reportado
sensibilidades que van desde 15% a 100%
(especificidad 85-94%)
 La ausencia de signos de isquemia CT en
pacientes con OID no descarta la
isquemia.
G. Serie del intestino delgado
1. Precisa en el diagnóstico de una OID y útil
para predecir la resolución no quirúrgica,
45-96% de sensibilidad, 92-96% de
especificidad. (resolución espontánea
probable en pacientes en los que el contrario
llega al colon)
2. A diferencia de la TC del intestino delgado
no se puede delimitar la etiología de una
OID o demostrar los cambios de isquemia.
3. Se suele utilizar cuando la TC no está
buscando el diagnóstico y la preocupación
por una OID permanece
4. Contraste hidrosoluble y bario se han
utilizado
a. El bario es superior, ya que no se diluya
con agua intraluminal.
b. El bario puede ser condensada en el
colon y está contraindicado en la OID.
Tratamiento
A. Reanimación con líquidos
1. La deshidratación intravascular suele ser
importante, debido a la disminución de
ingesta vía oral, vómitos y tercer espacio de
líquido en el intestino.
2. Monitor de la producción de orina con
cuidado.
B. La observación cuidadosa, frecuente y el examen
físico repetido durante las primeras 12-24 horas
C. Aspiración NG
D. Antibióticos de amplio espectro (59% de los
pacientes tienen la translocación bacteriana a los
ganglios linfáticos mesentéricos)
E. Frecuentes las radiografías simples y CBC
F. Las indicaciones de cirugía incluyen cualquiera
de los siguientes
1. Signos de isquemia (aumento del dolor,
fiebre, sensibilidad, los resultados
peritoneal, acidosis, leucocitosis o
empeoramiento)
2. Descubrimiento de un infarto por la TC
3. Secundaria a una hernia OID
4. La OID claramente no es secundaria a la
adhesión (sin cirugía previa)
 5. Algunos médicos recomiendan la cirugía
cuando la obstrucción intestinal no se
resuelve en 24 horas. Otros sugieren que un
estudio del intestino delgado
Resolución de los casos
3
Razón de consulta
Paciente 4
El Sr. L es un hombre de 65 años de edad, que llega
en emergencias quejándose por una hora de un dolor
abdominal constante insoportable que se irradia a su
flanco. Él ha sufrido un episodio de vómitos y se
siente mareado. El vómito era de color amarillo. Se
ha movido sus intestinos una vez esta mañana. No
hay ningún cambio en sus hábitos intestinales,
melena o hematoquesia. Nada parece hacer que el
dolor mejore o empeore. Él no tenía ningún dolor
hasta esta mañana. Su historial médico es notable
para la hipertensión y el consumo de tabaco. En el
examen físico, que es diaforético y en serias
dificultades obvias. Los signos vitales son presión
sanguínea, 110/65 mm Hg; pulso de 90 latidos por
minuto, la temperatura, 37,0 ° C; RR, 20
respiraciones por minuto. HEENT, cardiaca,
pulmonar y los exámenes están dentro de límites
normales. Examen abdominal revela sensibilidad
difusa moderada, sin rebote o defensa. Los ruidos
intestinales están presentes e hipo-activó. Las heces
es guayaco-negativo.
 En este punto, ¿cuál es la hipótesis
principal?, ¿cuáles son las alternativas de
activas, y hay un diagnóstico no se puede
perder? Dado este diagnóstico diferencial,
¿Qué prueba debe ser ordenada?
El enema de bario revela una lesión obstructiva del
corazón de la manzana en el colon sigmoide
sugestivos de carcinoma de colon. Sr. J se sometió a
una exploración quirúrgica, que confirmó una masa
de obstrucción colónica. La masa fue resecada y ha
creado una colostomía. La evaluación patológica
reveló un Adenocarcinoma de colon.
Priorizando el diagnóstico diferencial
Dada la angustia extrema del Sr. S, tiene un
diagnostico potencialmente mortal, que deben ser
considerado cuidadosamente. La localización del
dolor no es terriblemente útil en este caso, aunque la
radiación del dolor en el flanco aumenta las
posibilidades de un cólico renal, cólico biliar,
pancreatitis, o AAA. Claramente, la AAA es un
diagnóstico no debe faltar. La agudeza del dolor es
compatible con cólico renal, cólico biliar,
pancreatitis, AAA, o la obstrucción del intestino
(aunque la rapidez es algo inusual para la obstrucción
intestinal). Ruptura diverticular puede ocasionar
grave de aparición repentina de dolor, aunque el
dolor es más frecuente en el cuadrante inferior
izquierdo (CII) que difunden. PUD rara vez causa
dolor severo, a menos asociados con la perforación y
el examen abdominal no sugiere peritonitis. Tabla 3-
9 enumera los diagnósticos diferenciales para el Sr.
L.
4
El Sr. L no tiene antecedentes de cálculos renales o
hematuria, cálculos biliares, orina oscura o heces.
Nunca ha tenido este dolor antes. No bebe alcohol. Al
volver a examinar, maniobras ortostática revelan
profunda hipotensión ortostática. Supina presión
sanguínea y el pulso es de 110/65 mm Hg y 90
latidos por minuto. Al ponerse de pie su presión
arterial baja a 65/40 mm Hg, con pulso de 140 latidos
por minuto. Él permanece sin fiebre. Una vez más, se
encuentra que carece de rebote o de defensa y no es diarrea o período prolongado de ausencia en la
particularmente sensible en el CII. Él tiene el flanco ingesta oral. Por lo tanto, la hipotensión ortostática
moderado y dolor posterior a la percusión. Su aorta sugieren profunda pérdida aguda de sangre, ya sea en
abdominal no se puede palpar por su perímetro el tracto gastrointestinal o hemorragia intraperitoneal.
abdominal. Menor pulso extremidades intactos. Gran volumen de la hemorragia GI siempre sale del
Radiografías simples de abdomen no demuestran aire intestino rápidamente resultando en cualquiera de
libre. hematemesis, melena o hematoquesia y rara vez es
sutil. Por lo tanto, están más preocupados por
Tabla 3-9. Hipótesis de diagnostico para el Sr. L hemorragia intra-peritoneal. Causa de la masiva
hemorragia intra-peritoneal incluyen la rotura de un
Hipótesis de Indicios clínicos Pruebas AAA, del bazo, o la ruptura de un embarazo
diagnostico importantes ectópico. La historia del paciente es más sugestivo de
Hipótesis principal ruptura de un AAA. Que revisar su diagnóstico
Cólico renal Dolor en el flanco Análisis de conduce a la ruptura de AAA. Usted llama a una
Radiación a la ingle orina cirugía vascular estrella consultar.
Hematuria TC renal
Angulo costo vertebral  La hipotensión ortostática es siempre
sensibilidad importante. Influye significativamente en
Alternativas activas- más comunes
el diagnóstico diferencial y las decisiones
de diagnóstico y manejo, y puede ser
Cólico biliar Episódico, calambres Ultrasonido
marcado a pesar de una PA normal en
Orina oscura
posición supina y el pulso
Diverticulitis Dolor en el cuadrante TC
izquierdo
Hipótesis principal: AAA
Diarrea
Presentación de libro de texto
fiebre
Clásicamente, los pacientes son hombres con
Pancreatitis Abuso de alcohol Lipasa sérica
antecedentes de hipertensión que tienen la tríada de
Cálculos
dolor abdominal severo, una masa abdominal pulsátil
Alternativas activas- que no se deben perder
e hipotensión.
AAA Hipotensión ortostática TC abdominal
masa abdominal pulsátil Características de la enfermedad
disminución de las
extremidades inferiores A. 10.000 muertes por año en Estados Unidos
pulsos B. Diagnóstico erróneo (el más común cólico renal)
se produce en el 16% de los casos.
 ¿Es la información clínica suficiente para C. Subtipos de AAA
hacer un diagnóstico? Si no, ¿qué otra 1. Asintomática: aumento de las tasas de
información se necesita? ruptura de un aneurisma a medida que
aumenta de diámetro
Los hallazgos físicos más dramáticos e importantes a. AAA 5.5-6.5 cm: 10% / año
es la presencia de hipotensión ortostática profunda. b. AAA 6.5-7.0 cm: 20% / año
El agotamiento sugieren intravascular importante y es c. AAA> 7 cm: 30% / año
un indicio clínico pivotal. Es poco probable que la 2. ruptura
deshidratación sea la responsable de la ortostática a. La hipotensión es un hallazgo tardío, y
profunda , dada la ausencia de emesis significativa, masa palpable no es a menudo presente.
 b. La mortalidad con la rotura es de 70-
90%
c. El síncope puede estar presente.
d. El paciente puede vivir durante días si
la ruptura se encuentra.
e. Ruptura en el duodeno es una
complicación poco frecuente, es más
común en pacientes con injerto de AAA
previo, y puede dar lugar a sangrado
gastrointestinal durante semanas.
3. Sintomática, contenida
a. Aunque rara vez se consideran, algunos
pacientes presentan no de forma urgente
con rotura contenida sintomático de la
aorta abdominal. Los síntomas son
principalmente secundaria a hemorragia
retroperitoneal y en ocasiones se
presentan durante semanas o incluso
meses.
b. Las manifestaciones incluyen
(1) Dolor abdominal el 83%
(2) Flanco o dolor de espalda del 61%
(3) El síncope del 26%
(4) Masa abdominal en el examen
cuidadoso del 52% (sólo el 18%
tenían una masa abdominal señaló
en el examen abdominal de rutina)
(5) La hipotensión ortostática o el 48%
(6) Leucocitosis (> 11.000/mcl) 70%
(7) Anemia (inusual)
4. inflamatoria AAA
a. Comprenden aproximadamente el 5-
10% de los AAA y por lo general
ocurre a la edad de un poco más joven.
b. Característica distintiva es marcada la
inflamación de la aorta Adventia
c. El dolor de espalda o dolor abdominal
es la presentación habitual (80% de los
pacientes), la ruptura es rara la
presentación de la manifestación.
d. Los síntomas de la inflamación (fiebre,
pérdida de peso) presente en el 20-50%
de los pacientes)
e. Velocidad de sedimentación globular
elevada en un 40-90% de los casos.
f. CT o MRI revelan el aneurisma y
marcado engrosamiento de la pared
aórtica. Grasa peri-aórtica varada puede
ser visto.
g. La terapia incluye dejar de fumar y la
reparación de los aneurismas de ≥ 5,5
cm. inmunosupresores (por ejemplo,
corticosteroides) se han utilizado.
D. Los factores de riesgo
1. El tabaquismo es el factor de riesgo más
importante (OR 5).
2. Los hombres se ven afectados 4 a 5 veces
más que las mujeres.
3. Antecedentes familiares de AAA (OR 4.3)
4. aumento de la edad
5. La hipertensión arterial (OR 1,2)
Diagnostico basado en la evidencia
A. Examen físico no es lo suficientemente sensible
para descartar AAA.
B. Soplos no contribuyen al diagnóstico.
C. sensibilidad del examen se centró en AAA
asintomáticos es deficiente en términos generales
(39%) y sólo el 76% de los pacientes con
grandes AAA (≥ 5 cm) la sensibilidad del
examen físico es menor en los pacientes obesos.
D. sensibilidad del examen abdominal sintomático
en AAA
1. dolor abdominal, distensión y rotura de toda
la sensibilidad límite
2. distensión fue reportado en 52 a 100% en
diferentes series.
3. masa palpable se encontró en 18%
 una masa palpable no es habitual en
pacientes con un AAA roto
E. Pruebas de laboratorio y radiológicos
1. ultrasonido de cabecera de emergencia ha
demostrado ser muy precisos, la sensibilidad
96-100%, una especificidad del 100%
2. evaluación preoperatoria antes de la
reparación de AAA asintomáticos pueden
incluir tomografía computarizada,
 angiografía por tomografía computarizada, o
aortografía
Tratamiento
A. Por rotura de AAA, procede directamente a la
sala de operaciones.
B. AAA asintomáticos
1. Examinar a los hombres de entre 65-75 años
con un ultrasonido una vez que se ha
demostrado la reducción de la mortalidad y
ser costo-efectivo
2. a pesar de la reducción del riesgo relativo
fue del 43%, la reducción absoluta de la
mortalidad AAA es pequeña (0,14%).
3. Mortalidad operatoria para la reparación
electiva fue 3.1-4.6% y su morbilidad
sustancial se produce en el 32% de los
pacientes.
4. Los Estados Unidos USP-STF recomiendan
un tiempo de detección con ultrasonido para
AAA en hombres de 65 a 75 años de edad
que han fumado cigarrillos.
a. La reparación se recomienda cuando un
aneurisma es de ≥5,5 cm de diámetro o
es sensible o ha aumentado de tamaño
de ≥1 cm en 1 año
(1) Las opciones incluyen la reparación
quirúrgica abierta versus
colocación de un stent
endovascular
(2) Mortalidad a 30 días es menor con
la colocación de un stent de la
reparación abierta (1,7 vs 4,7%),
pero re intervenciones son más
comunes con la colocación del
stent.
b. de 4.0-5.4 cm AAA, controlar cada 6
meses con una ecografía. un informe
sugieren aumentar la frecuencia de cada
3 meses en pacientes con aneurismas ≥
5,0 cm.
5. tratamiento médico incluye dejar de fumar,
la terapia con estatinas, y la sangre
presoterapia control.
Haciendo un diagnóstico4
4
Una evaluación adicional en este punto depende del
índice de sospecha. si AAA es muy probable y el
paciente está inestable, muchos cirujanos vasculares
procede directamente a la sala de operaciones, sin
más estudios a fin de evitar el retraso potencial letal
de la obtención de una tomografía computarizada.
Una ecografía de noche es una opción útil si está
disponible. Si AAA es menos probable y el paciente
está estable, la TC es apropiada.
 ¿Ha cruzado un umbral para el
diagnóstico de la hipótesis principal,
AAA? ¿Ha descartado las alternativas de
activas? ¿Qué otras pruebas hay que
hacer para excluir los diagnósticos
alternativos?
Diagnóstico alternativo: Nefrolitiasis
Presentación de libro de texto
Los pacientes suelen experimentar un rápido inicio de
espalda insoportable y dolor en el costado, que puede
irradiarse hasta el abdomen o la ingle. la intensidad
del dolor es a menudo dramática ya que los pacientes
se retuercen y se mueven constantemente en un
intento fallido para sentirse cómodo. el dolor puede
estar asociado con náuseas, vómitos, o disuria.
 La sensibilidad abdominal es poco común
en pacientes con litiasis renal y puede
aumentar la posibilidad de otros
diagnósticos.
Características de la enfermedad
A. Incidencia: los cálculos sintomáticos desarrollan
en el 5% de las personas en los Estados Unidos
1. 50% de recurrencia a los 10 años
2. Hombres afectados 2 a 3 veces más que las
mujeres
3. Antecedentes familiares positivos (RR 2,6)
B. Etiología
 1. Caoxalate piedras 75%
2. Piedras de fosfato de calcio (CAPO4) 5%
3. Piedras de ácido úrico 5-10%
4. Cálculos de estruvita (MgNH4PO4) 15.5%
5. Otros: los cálculos de cistina e indinavir
C. Fisiopatología
1. Cálculos se forman cuando la concentración
de sales (es decir, oxalato de calcio., o el
ácido úrico) se sobresatura en la orina como
resultado de la precipitación y cristalización.
2. Sobresaturación es secundaria a una
combinación de aumento de la excreción
urinaria de sal junto con el volumen urinario
inadecuado de dilución. Numerosos
mecanismos pueden contribuir a un aumento
en la excreción urinaria de minerales,
incluyendo:
a. calcio: hipercalciuria idiopática,
hiperparatiroidismo primario,
inmovilización, consumo excesivo de
sodio (que aumenta la excreción de
calcio), acidosis sistémica,
hipocitraturia (un factor en el 20-60%
de las piedras de calcio), y el exceso de
suplementos de vitamina D
b. ácido úrico: exceso de purinas dieta, los
trastornos mieloproliferativos, agentes
uricosurix (para el tratamiento de la
gota), y el síndrome metabólico. pH de
la orina baja también contribuye a la
formación de ácido úrico en piedra.
Hiperuricosuria puede llevar a cálculos
de ácido úrico o cálculos renales debido
a la osificación heterogénea.
c. oxalato: causas son exceso de oxalatos
dieta (ruibarbo, espinacas, chocolate,
frutos secos, la vitamina C) y el
aumento de la absorción de oxalato
(grasa mala absorción del calcio
complejos y conduce a aumento de la
absorción de oxalato y excreción).
3. en algunos pacientes, una disminución en
los inhibidores de cálculos urinarios (citrato
urinario) también contribuyen a la
formación de cálculos.
4. infección con organismos división de urea
(es decir, proteus) juega un papel clave en la
formación de cálculos de estruvita
(MgNH4PO4).
5. cólico renal se desarrolla cuando las piedras
se desplazan desde el riñón y la obstrucción
del flujo urinario.
D. Complicaciones
1. Obstrucción uretral
2. Pielonefritis
3. Septicemia
4. La insuficiencia renal es poco común y
ocurre en pacientes con obstrucción bilateral
o la obstrucción de un riñón que funciona en
solitario.
Diagnostico basado en la evidencia
A. La evaluación está dirigida a establecer el
diagnóstico de litiasis renal y su etiología
subyacente de manera que las medidas para
prevenir su recurrencia Con ser implementado.
B. Establecer el diagnóstico
1. Hematuria está presente en el 80% de los
pacientes, LR-es de 0,57.
 La ausencia de hematuria no descarta la
nefrolitiasis.
2. Radiografías (riñones, uréteres, vejiga
[RUV]) o el ultrasonido no son lo
suficientemente sensibles para descartar
nefrolitiasis (sensibilidad 29-68% y 32-57%.
respectivamente).
3. Sin contraste helicoidal renal TC es la
prueba de elección.
a. Sensibilidad del 95%, especificidad
98%
b. LR +, 48, LR, 0.05
c. Importante, una tomografía
computarizada reveló diagnósticos
alternativos en el 33% de los pacientes
con diagnóstico clínico de un primer
episodio de litiasis renal.
C. Evaluación de la nefrolitiasis documentada.
 1. Todos los pacientes deben tener un análisis
de orina y de la cultura y la bioquímica
sérica básica, incluyendo varias mediciones
del calcio sérico.
2. una evaluación más completa, incluyendo
varias muestras de orina de 24 horas para el
análisis de calcio, oxalato, ácido úrico,
sodio, creatinina y citrato, así como la
presentación de los cálculos obtenidos para
el análisis químico, se recomienda para
pacientes recurrentes piedras ITH. Algunos
expertos recomiendan para los pacientes con
esta su primera piedra.
Tratamiento
A. El control del dolor
1. AINES
a. Tratar el dolor y disminuir el espasmo
b. Crear una menor dependencia de los
opiáceos
c. Que hay que evitar tres días antes de la
litotricia debido a los efectos
antiplaquetarios
2. Opioides
B. Hidratación (oral si se tolera, de lo contrario IV)
C. Sepsis o insuficiencia renal
1. Requerir drenaje emergente (a través de una
sonda de nefrostomía percutánea o stent
ureteral)
2. Para la sepsis antibiótico de amplio espectro
vía intravenosa para cubrir gram-negativos y
enterococos se deben administrar.
D. El paso de piedras
1. Nifedipina y la tamsulosina han demostrado
el aumento significativo de la probabilidad
del paso de piedras en un 65%.
2. Litotricia o la ureteroscopia se utilizan para
eliminar los cálculos uretrales persistentes.
E. La prevención secundaria
1. Medidas generales incluyen aumentar la
ingesta de líquidos (≥ 2 L/d), y el sodio y
moderar la ingesta de proteínas
2. Una gestión más específica (es decir,
modificación de la dieta) es compleja y
depende de la etiología subyacente de la
litiasis renal del paciente.
3. Los diuréticos tiazídicos disminuyen la
excreción urinaria de calcio (especialmente
cuando se combina con suplementatión
potasio) y puede ser útil en pacientes con
litiasis renal recurrente y Hiperuricosuria.
4. El alopurinol puede ser útil en pacientes con
litiasis renal e Hiperuricosuria.
Diagnóstico alternativo: Diverticulitis
Los pacientes suelen quejarse de un constante
aumento del dolor gradualmente, el CII abdominal,
que generalmente se presentan durante varios días.
Fiebre y diarrea o estreñimiento están a menudo
presentes. Defensa y rebote se puede observar.
Características de la enfermedad
A. Los divertículos son bolsas que sobresalen de la
pared del colon que puede ser asintomática
(diverticulosis), inflamación (Diverticulitis) o
hemorragia.
B. Diverticulosis
1. Se desarrolla en un 5-10% de los pacientes>
45 años, 50% en personas> 60 años, y el
80% en aquellos con edad> 85 años.
2. Dietas bajas en fibra se cree que causa
divertículos por la disminución de volumen
de las heces, lo que resulta en el aumento de
la presión intraluminal creando los
divertículos de la mucosa y submucosa a
través de una hernia débilmente en la pared
del colon donde los vasos penetrar.
C. Diverticulitis
1. Desarrollar una perforación secundaria
microscópica o franca de los divertículos
2. 85-95% de la Diverticulitis se produce en el
colon sigmoide o descendente
3. Complicaciones de la Diverticulitis
a. Absceso
b. Peritonitis
c. Sepsis
d. La obstrucción colónica
 e. Formación de una fístula (fístula
colovesicular más común)
4. Hemorragia diverticular simultánea y la
Diverticulitis son inusuales, la hemorragia
diverticular se discute en el capítulo 17,
hemorragia digestiva.
Diagnostico basado en la evidencia
A. Ni la fiebre y la leucocitosis son muy sensibles
para la Diverticulitis o un absceso diverticular.
1. En los pacientes con Diverticulitis no
complicada, sólo el 45% tenían la
temperatura de ≥38,0 ° C o leucocitos>
11.000/mcl.
2. En pacientes con absceso diverticular, sólo
el 64% de los pacientes tenían la
temperatura de ≥38,0 ° C y 62% tenía
leucocitos> 11.000/mcl.
B. Radiografías simples pueden demostrar aire libre
u obstrucción.
C. La TC es la prueba de elección.
1. Los divertículos pueden demostrar, la pared
intestinal engrosada, grasa pericólica varada,
o formación de abscesos
2. 93-97% de sensibilidad
3. Cáncer de colon puede dar lugar a un
engrosamiento de la pared intestinal y
perforación, y es difícil de distinguir de la
Diverticulitis.
D. Colonoscopia aguda no se aconseja debido a la
preocupación de la perforación.
Tratamiento
A. El tratamiento ambulatorio es adecuado para
pacientes con un ataque leve (es decir, los
pacientes sin fiebre o leucocitosis marcada, dolor
controlable con analgésicos orales, toleran la
ingesta oral) y sin comorbilidades significativas,
inmunocompromise, o edad avanzada.
1. Ciprofloxacina y metronidazol durante 7-10
días
2. Dieta líquida
3. Dieta alta en fibra después que se resuelva
ataque
4. Una colonoscopia de seguimiento (ver más
abajo)
B. De moderado a ataque severo (que no toleran la
ingesta oral, un dolor más fuerte) requieren el
tratamiento impaciente
1. Antibióticos de amplio espectro vía
intravenosa
2. Sin ingesta oral
3. CT guía de drenaje de absceso> 5 cm
4. Cirugía de urgencia se recomienda en
pacientes con
a. Frank peritonitis
b. Sepsis no controlada
c. Deterioro clínico a pesar del tratamiento
médico
d. Abscesos obstrucción o de gran tamaño
que no pueden ser drenadas o están
contaminados con contenido fecal
Frank
5. El umbral para la cirugía debe ser menor en
los pacientes inmunocomprometidos
6. Dieta alta en fibra una vez que el ataque se
haya resuelto
7. Una colonoscopia de seguimiento se
recomienda de 4-6 semanas después de la
resolución de los síntomas para excluir
carcinoma en pacientes sin una colonoscopia
reciente. (Cáncer de colon en 17% de los
pacientes cree que la enfermedad
diverticular complicada).
Resolución de los casos
4
El residente de cirugía evalúa al paciente y de
acuerdo con su preocupación acerca de un AAA,. Él
pide una estadística TC y los contactos de su
asistencia. Inmediatamente los asistentes evalúan al
paciente y redirige al paciente directamente a la sala
de operaciones sin pasar por el TC. Cirugía revela
una fuga de AAA, que se rompe durante la cirugía.
La aorta es la cruz sujetada, reparada, y el paciente se
estabiliza.
Tabla del resumen del dolor abdominal según la ubicación.

Ubicación Diagnostico diferencial Calidad y frecuencia Radiación y síntomas Indicios clínicos

asociados
CSD Enfermedad biliar Obstructivo Espalda, hombro Dolor postpandrial o nocturno
Episódico derecho; N & V Orina oscura
Pancreatitis Ver el epigastrio abajo
Cólico renal: dolor usual Obstructivo Ingle; N & V Hematuria (usualmente microscópica)
en el flanco Episódico se retuerce, incapaz de sentirse
cómodo
CSI Infarto esplénico o ruptura Constante Dolor en el hombro Endocarditis, trauma, hipotensión
izquierdo ortostática, dolor en los hombros
Epigastrio Ulcera péptica como el hambre, los Espalda, saciedad Melena, historia de AINES; la comida
cambios intermitentes temprana puede aumentar o disminuir el dolor
graduales
Pancreatitis Constante, aburrido Espalada; N & V peor posición supina; historia de
abuso de alcohol o cálculos
Enfermedad biliar Ver arriba
Difusa Apendicitis Estable, empeorando; migra Ingle; ocasional en la Migración y progresión
Periumbilical al CID espalda; anorexia N & V No hay episodios previos similares
Obstrucción intestinal Obstructiva Anorexia N & V Inhabilidad para no pasar heces o
flatos, cirugía previa
Isquemia mesentérica Severo Pérdida de peso Fuera de proporción para el examen,
causado por la comida, soplo
AAA Agudísimo Espalada Hipotensión , masa abdominal
sincope o pulsativa
Síndrome del intestino Calambre, recurrente Diarrea intermitente, ausencia de pérdida de peso o
irritable constipación síntomas de alarma, la naturaleza
recurrente de los síntomas
CID Apendicitis Ver difusa periumbilical
arriba
Diverticulitis Usualmente en el CLI; ver
abajo
Vólvulos cecal Similar a la obstrucción
intestinal; ver arriba
Enfermedad ovárica El diferencial incluye
torsión ovárica, dolor
pélvico, embarazo ectópico
y PID
CLI Diverticulitis Persistente, en aumento Espalda; fiebre, N & V, Puede tener episodios previos,
diarrea sensibilidad localizada
Enfermedad ovárica Ver arriba
Vólvulos sigmoide Similar a la obstrucción
intestinal; ver arriba