Leshmianiasis

UNIVERSIDAD DE AQUINO BOLIVIA
ISOINMUNIZACION RH MATERNO FETAL

Título: Isoinmunizacion Rh materno fetal
Autor: Código de estudiante:
Jorge Ramirez Cárdenas 201301975
Martins da Silva Queila Patieli 201108887
Oscorima Chancos Jaime Vladimir 201502867
Barbosa da Silva Ferreira Derly 201001909
Ortiz Melgar Franco Fernando 201301044
Franz Oliver Mamani Nina 201207396
Fecha: 31/102017
Carrera: Medicina
Asignatura: Ginecología y Obstetricia I
Grupo: F
Docente: Dr. Leopoldo Lazcano Ortiz
Periodo Académico: II-2017
Subsede: Santa Cruz
Copyright © 2017 por Jorge Ramirez Cárdenas, Martins da Silva Queila Patieli , Oscorima Chancos Jaime Vladimir, Barbosa da Silva Ferreira
Derly, Ortiz Melgar Franco Fernando, Franz Oliver Mamani Nina. Todos los derechos reservados.
Autor:
__________________________________________________________________________________________________________
ISOINMUNIZACION RH MATERNO FETAL
RESUMEN
El melanoma cutáneo es el tumor más maligno de la piel y tiene una gran capacidad para
producir metástasis. Desde hace 50 años su incidencia ha aumentando considerablemente
en el mundo, incluyendo nuestro pais. Aun cuando se conocen algunos factores de riesgo,el
diagnóstico y tratamiento temprano son las únicas estrategias que han demostrado mejorar
el pronóstico de quienes lo padecen, siendo su manejo todo un reto. En este trabajo se
presenta una revisión y actualización del melanoma cutáneo, su epidemiología, etiología, los
factores de riesgo asociados, la clasificación, los criterios diagnósticos, importancia del
ganglio centinela, manejo, tratamiento y prevención.
Palabras clave: aloinmunización Rh, eritroblastosis fetal, anemia fetal, Doppler.
ABSTRACT
Introduction:The alloimmunization the Rhodium is a frequent disease in spite of the use of

anti-D immunoglobulin the high-risk pregnancies (Rho). In like manner, he is a condition
that the early identification needs the risk factors, as well as the adequate tamizaje with the
aim of achieving an opportune remission to an unit maternal fetal with experience to
decrease the fetal complications and to offer the treatment indicated in case of being
necessary.
Objective: Checking the accuracy of the methods of tamizaje and of early diagnosis, as well
as the effectiveness of the noninvasive and invasive methods of treatment.
Methodology:A revision of the existing literature according to the data bases came true
PubMed, EBSCO, Ovid and ProQuest since the year 2010 to 2016, which included goods of
revision and original investigations.
Results: The awarding of title of antibodies and the peak of speed systolic maximum of the
cerebral artery half an are the tools that they allow to accomplish the evaluation and the
identification of the at-risk patients. The treatment includes intrauterine transfusion and
opportune childbirth while the prevention with the appropriate anti-D immunoglobulin
(Rho).
Conclusion: The alloimmunization the Rhodium is still one duck logía of concern in the
control of the patient obstetricians of bass and high risk. The knowledge that is obtained of
disease will allow accomplishing the opportune diagnosis and, this way, identifying the at-
risk feti that are susceptible of intrauterine treatment.
Passwords: Alloimmunization Rhodium, erythroblastosis fetalis, fetal anemia, Doppler.
Asignatura: Ginecología y Obstetricia I 2

Carrera: Medicina
Autor:
__________________________________________________________________________________________________________
TABLA DE CONTENIDO
ISOINMUNIZACION RH MATERNO FETAL ........................................................................... 2

RESUMEN ............................................................................................................................. 2
ABSTRACT ................................................................................................................................ 2
TABLA DE CONTENIDO............................................................................................................. 3
TABLAS Y GRAFICAS ................................................................................................................ 4
TABLA 1 GRUPOS IMPLICADOS EN LA ISOINMUNIZCION MATERNO FETAL......... 4
TABLA 2 MANEJO DE LA EMBARAZADA CON ISOINMUNIZACION .......................... 4
TABLA 3 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ISOINMUNIZACION .................................... 4
INTRODUCCION .......................................................................................................................... 5
CAPITULO 1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................... 6
1.1 FORMULACION DEL PROBLEMA ............................................................................. 6
1.2 OBJETIVO GENERAL ................................................................................................... 6
1.2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................... 6
1.3 JUSTIFICACION............................................................................................................. 6
1.4 HIPOTESIS ...................................................................................................................... 6
CAPITULO 2 MARCO TEORICO ................................................................................................ 7
AREA DE ESTUDIO ................................................................................................................. 7
MARCO TEORICO.................................................................................................................... 7
FISIOPATOLOGIA .................................................................................................................... 7
SISTEMA DE GRUPO SANGUÍNEO ABO ............................................................................. 8
SISTEMA DE GRUPO SANGUÍNEO CDE (RHESUS) .......................................................... 9
Otras incompatibilidades de grupo sanguíneo ............................................................................ 9
Antígeno de Kell. ...................................................................................................................... 10
PADRES HETEROCIGOTO Y HOMOCIGOTO ................................................................... 11
DIAGNÓSTICO ....................................................................................................................... 11
PREVENCIÓN ......................................................................................................................... 12
PROFILAXIS CON INMUNOGLOBULINA ANTI D ........................................................... 14
CAPITULO 3 METODO .............................................................................................................. 15
3.1 TIPO DE INVESTIGACION ............................................................................................. 16
3.2 OPERALIZACION DE VARIABLES ............................................................................... 16
3.3 TECNICA DE INVESTIGACION ..................................................................................... 16
3.4 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES POR REALIZAR ........................................... 16
CAPITULO 4 RESULTADOS Y DISCUSION........................................................................... 17
CAPITULO 5 CONCLUCIONES Y RECOMENDACIONES ................................................... 20
BIBLIOGRAFIA .......................................................................................................................... 21
ANEXOS ...................................................................................................................................... 22

Carrera: Medicina
Autor:
__________________________________________________________________________________________________________
TABLAS Y GRAFICAS
TABLA 1 GRUPOS IMPLICADOS EN LA ISOINMUNIZCION MATERNO FETAL
TABLA 2 MANEJO DE LA EMBARAZADA CON ISOINMUNIZACION
TABLA 3 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ISOINMUNIZACION

Carrera: Medicina
Autor:
__________________________________________________________________________________________________________
INTRODUCCION

Carrera: Medicina
Autor:
__________________________________________________________________________________________________________
CAPITULO 1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1 FORMULACION DEL PROBLEMA
Reconocer el manejo de la embarazada con isoinmunización Rh en la mujer embarazada de riesgo

en relación al tipo de caso y objetivos del tratamiento, Basándonos en la evidencia.
1.2 OBJETIVO GENERAL
Describir la prevención y diagnóstico de la embarazada con isoinmunización Rh.
1.2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Conocer las indicaciones de profilaxis con inmunoglobulina anti Rh-D en mujeres Rh (-)
no sensibilizadas.
 Conocer las causas genéticas y fisiopatológica de la isoinmunizacion rh
 Aplicar las estrategias de prevención de la isoinmunización Rh.
 Conocer las complicaciones a mediano plazo de niños afectados por isoinmunización Rh
durante el embarazo.
 Aplicar consejería a los padres con isoinmunización Rh en embarazo actual para
embarazos futuros.
1.3 JUSTIFICACION
La Aloinmunización materno-fetal, constituye uno de los ejemplos de la Medicina actual en

el que se observa con claridad que acciones e intervenciones en el momento
oportuno pueden cambiar drásticamente el pronóstico de la población con riesgo del
padecimiento o en aquella que se encuentra ya afectada.
1.4 HIPOTESIS
¿La profilaxis con antiglobulina D en si llega a prevenir la complicaciones materno

fetales?

Carrera: Medicina
Autor:
__________________________________________________________________________________________________________
CAPITULO 2 MARCO TEORICO
AREA DE ESTUDIO
La revisión de la evidencia sacadas de las revistas latinoamericanas se centró en pacientes mujeres

embarazadas de diferentes grupos etarios pero mayormente en mujeres jóvenes nulíparas en edad
fértil que se sometieron a tratamiento Se excluyeron los estudios con tamaños de muestra más
pequeños de 100, al igual que los estudios con un período de seguimiento de menos de 1 año, ya
que los pequeños estudios de corta duración son poco probables para producir suficiente
información relacionada con la salud para permitir la incidencia de la incompatibilidad Rh madre
fetal
MARCO TEORICO
La isoinmunización consiste en la producción materna de anticuerpos hacia un antígeno

de membrana de los hematíes fetales, ausente en la madre (y por tanto de origen
paterno), como respuesta a una sensibilización previa. Los hematíes son destruidos por el
sistema retículo endotelial fetal después de producirse una reacción antígeno anticuerpo. La
anemia fetal o neonatal secundaria a una hemólisis de origen inmunológico se ha llamado
también Enfermedad Hemolítica Perinatal (EHP) o antiguamente Eritroblatosis Fetal.
FISIOPATOLOGIA
Aunque en mayor medida la enfermedad aparece por aloanticuerpos contra antígenos Rhesus y en
menor proporción del grupo kell, más de 400 antígenos se han implicado en la patogénesis de la
enfermedad.
El mecanismo principal es la transfusión fetomaterna, que es más frecuente mientras avanza el
embarazo, es así como ocurren sangrados espontáneos de 0.1 mL (o más) en 3% de los embarazos
durante el primer trimestre, llegando hasta 46% en el último trimestre; sin embargo, la mayor parte
de las veces el inóculo no es suficiente para causar respuesta materna y evolución de la
enfermedad.
Debido a que el antígeno D aparece tan temprano (durante la cuarta semana de gestación), es
importante considerar el aborto como causa de transfusión fetomaterna, ya que se ha descrito hasta
en 5% en los abortos espontáneos y en 25% en los abortos terapéuticos.
Entre las manifestaciones de la enfermedad, la incompatibilidad ABO también tiene un papel
asociado, pues reduce la incidencia de inmunización en la mujer gestante debido a la destrucción
de los glóbulos rojos fetales durante la transfusión; su estroma se almacena en el
hígado, donde existe poca respuesta del sistema inmunitario, y se reduce la carga real del antígeno
Rh en la sangre materna. Cuando el linfocito B materno identifica el RhD fetal, desencadena la
producción inmediata de IgM anti D, que tienen vida media corta, y ocurre a continuación un
cambio rápido a IgG que atraviesa la barrera placentaria y destruye los eritrocitos RhD y causa
anemia fetal. El feto responde con aumento de la eritropoyesis extramedular, principalmente en el
hígado y bazo, y es capaz, incluso, de compensar la disminución de sus glóbulos rojos.
Aunque el feto muestre hepatoesplenomegalia, puede no ser grave su anemia; por el contrario, si
la hemólisis es aguda el tamaño del hígado y el bazo pueden estar sin alteraciones y el feto puede
padecer anemia grave; la hepatomegalia del feto comprime los vasos hepáticos, lo que disminuye

Carrera: Medicina
Autor:
__________________________________________________________________________________________________________
el drenaje de la vena umbilical y su dilatación; la hipoproteinemia ocurre por insuficiencia hepática
para producir proteínas que, junto con el daño hipóxico endotelial, resulta en hidrops.
La eritropoyesis fetal aumenta en sitios extramedulares, lo que deriva en aumento de formas
circulantes inmaduras y en “eritroblastosis fetal”.
Después de la fijación de anticuerpos al eritrocito fetal ocurren dos posibles mecanismos de daño:
el primero es mediado por el complemento y es más frecuente en presencia de anti-A y anti-B;
ocurre un daño marcado de la membrana y resulta en hemólisis intravascular con hemoglobinuria
y hemoglobinemia.
La membrana es fragmentada en el hígado y fagocitada por el sistema retículoendotelial. El
segundo mecanismo no depende del complemento y se observa, con frecuencia, en presencia
de anti-D; la destrucción es más sutil-leve pero igualmente finaliza en hemolisis; el macrófago
es atraído por quimiotaxis después de la unión antígeno-anticuerpo, que atrapa el glóbulo rojo y
forma rosetas (principalmente en el bazo), ataca la membrana celular y retira porciones que
se sellan por desplazamiento y deforman el glóbulo rojo dándole mayor rigidez, aunque el
eritrocito escape del macrófago será dañado por la fragilidad osmótica adquirida.
CAUSAS DE ISOINMUNIZACIÓN:
La isoinmunización se produce por un episodio de sensibilización previo:

 Hemorragia feto-materna durante el parto o pre-parto (se considera que se produciría
isoinmunización en el 17% de las gestantes RhD (-) con feto RhD (+) en ausencia
de administración de gammaglobulina.
 Transfusión de sangre y hemoderivados.
 Amenaza de aborto.
 Embarazo ectópico.
 Placenta previa sangrante.
 Desprendimiento de placenta normoinserta.
 Trasplantes de órganos.
 Drogadicción endovenosa.
SISTEMA DE GRUPO SANGUÍNEO ABO
Aunque la incompatibilidad para los antígenos del grupo sanguíneo principal A y B es la causa
más frecuente de enfermedad hemolítica en el recién nacido, la anemia resultante suele ser
leve. Alrededor del 20% de todos los lactantes tiene una incompatibilidad de grupo sanguíneo
materno ABO, pero sólo 5% tiene afectación clínica. La incompatibilidad de ABO es diferente de
la incompatibilidad de CDE por diversas razones:
 La enfermedad ABO a menudo se presenta en lactantes primogénitos. Esto se debe a que
la mayoría de las mujeres con grupo O tiene isoaglutininas anti-A y anti-B antes del
embarazo. Éstas se atribuyen a la exposición a bacterias que despliegan antígenos
similares.
 Casi todas las especies de anticuerpos anti-A y anti-B son inmunoglobulina M (IgM), que
no pueden cruzar la placenta y, por lo tanto, no pueden llegar a los eritrocitos fetales.
Además, los eritrocitos fetales tienen menos sitios antigénicos A y B que las células del

Carrera: Medicina
Autor:
__________________________________________________________________________________________________________
adulto y, por lo tanto, son menos inmunógenos. Por consiguiente, no es necesario vigilar
la posible aparición de una hemólisis fetal y no está justificado un parto en etapa temprana.
 La enfermedad es siempre más leve que la isoinmunización D y pocas veces produce
anemia importante. Es característico que los lactantes afectados no presenten eritroblastosis
fetal, sino más bien anemia neonatal e ictericia, que se pueden tratar con fototerapia.
 La isoinmunización ABO puede afectar a embarazos futuros, pero a diferencia de la
enfermedad por CDE, pocas veces se vuelve progresivamente más grave. Katz et al.
(1982) identificaron una recidiva en 87%. De éstos, 62% necesitó tratamiento, muy a
menudo limitado a la fototerapia neonatal.Por estas razones, la isoinmunización ABO es
una enfermedad de interés pediátrico más que obstétrico. Aunque no es necesaria la
vigilancia prenatal, es esencial la observación neonatal cuidadosa ya que la
hiperbilirrubinemia puede necesitar tratamiento. Éste suele consistir en fototerapia o
exanguinotransfusión o transfusiones simples con sangre O-negativa
SISTEMA DE GRUPO SANGUÍNEO CDE (RHESUS)
Este sistema comprende cinco proteínas o antígenos eritrocíticos: C, c, D, E y e. No se ha

identificado ningún antígeno “d” y la negatividad para Rh o D se define como la abolición del
antígeno D. Sin embargo, hay variantes de antígeno D que producen hemólisis (Bush et al., 2003;
Cannon et al., 2003). Algunas de éstas comprenden D débil, D u y D parcial (Prasad et al., 2006).
Los antígenos del sistema CDE tienen considerable importancia clínica porque muchas personas
D-negativas se isoinmunizan después de una sola exposición. Los dos genes causantes (D y CE)
están ubicados en el brazo corto del cromosoma 1 y se heredan en forma conjunta,
independientemente de otros genes de grupo sanguíneo.
Al igual que muchos genes, su frecuencia varía según el origen racial. Los indios
estadounidenses,los inuit y los chinos, así como otros pueblos asiáticos tienen 99% de positividad
para D. Cerca del 93% de los estadounidenses de raza negra son D-positivos, pero sólo 87%
de los caucásicos lo son. De todos los grupos raciales y étnicos estudiados hasta ahora, los vascos
muestran la frecuencia más alta de negatividad para D (34%).
Los antígenos C, c, E y e tienen menos inmunogenicidad que el antígeno D, pero también pueden
causar eritroblastosis fetal. En todas las embarazadas se deben realizar análisis sistemáticos para
detectar eritrocitos con antígenos D y anticuerpos irregulares en su suero. Barss et al. (1988)
demostraron que es necesario hacer esto sólo una vez durante cada embarazo en las mujeres
D-positivas y esto es lo que en la actualidad recomienda la American Association of Blood Banks.
Otras incompatibilidades de grupo sanguíneo Puesto que la administración sistemática de
inmunoglobulina anti-D previene casi todos los casos de isoinmunización anti-D, en la actualidad
un número proporcionalmente mayor de casos de enfermedad hemolítica prenatal importante se
deben a los antígenos eritrocíticos menos frecuentes. Esta sensibilización se refleja en una prueba
de Coombs indirecta positiva que se realiza para detectar anticuerpos anormales en el suero
materno.
Varios estudios a gran escala indican que los anticuerpos antieritrocíticos se observan en 1% de
los embarazos (Bowell et al., 1986; Howard et al., 1998). De un 40 a un 60% de éstos se dirigen
contra los anticuerpos del sistema CDE. Anti-D es el más frecuente, y le siguen anti-E, anti-c y
anti-C. Bowman et al. (1992b) describieron que un tercio de los fetos con aloinmunización anti-C
o anti-Ce tenían hemólisis pero ninguno enfermedad grave. Por lo contrario, Hackney et al.

Carrera: Medicina
Autor:
__________________________________________________________________________________________________________
(2004) informaron que 12 de 46 fetos anti-c isoinmunizados presentaban hemólisis grave y ocho
de estos 12 necesitaron transfusiones.
Los anticuerpos anti-Kell también son frecuentes. Una cuarta parte de todos los anticuerpos
detectados se derivan del sistema de Lewis. Éstos no producen hemólisis porque los antígenos de
Lewis no se presentan en los eritrocitos fetales y no se expresan hasta pocas semanas después del
parto.
Antígeno de Kell. Cerca de 90% de los caucásicos son negativos para el antígeno Kell. El tipo de
Kell no se determina en forma sistemática y alrededor del 90% de los casos de sensibilización anti-
Kell se debe a la transfusión de sangre Kell-positiva. Al igual que con los antígenos del sistema
CDE, la sensibilización de Kell también puede ser resultado de la incompatibilidad maternofetal.
La sensibilización de Kell puede ser clínicamente más grave que la D-sensibilización porque
los anticuerpos anti-Kell también se unen a los precursores de eritrocitos de la médula ósea del
feto e impiden así una respuesta hemopoyética a la anemia. Por consiguiente, suele haber una
anemia más rápida y grave que con la sensibilización anti-D (Weiner y Widness, 1996).
Como se producen menos eritrocitos hay menos hemólisis y menos bilirrubina en el líquido
amniótico. En consecuencia, es posible que la anemia grave no se pronostique mediante el título
de anticuerpos anti-Kell maternos o la concentración de bilirrubina en el líquido amniótico. Caine
y Mueller-Heubach (1986) describieron 13 embarazos con sensibilización a antígeno Kell en un
feto Kell-positivo.
Cinco de éstos dieron por resultado hidropesía o muerte perinatal pese a los estudios favorables
del líquido amniótico una semana antes del parto. Bowman et al. (1992a) analizaron 20 embarazos
con sensibilización a Kell en los cuales se necesitaron exanguinotransfusiones en cuatro, y cuatro
fetos fallecieron. Debido a esta gravedad dispara de la sensibilización al antígeno Kell, algunos
investigadores recomiendan la valoración cuando el título de anticuerpos anti Kell en la madre es
de 1:8 o más. Además, Weiner y Widness (1996) sugieren llevar a cabo la valoración inicial
mediante cordocentesis en vez de amniocentesis, ya que la anemia fetal por la sensibilización Kell
suele ser más grave que la señalada por la concentración de bilirrubina en el líquido amniótico. La
determinación de la velocidad de flujo en la arteria cerebral media (MCA, middle cerebral artery)
del feto mediante Doppler evita esto según se expone más adelante. Van Wamelen et al. (2007)
estudiaron a 41 mujeres y llegaron a la conclusión de que para la detección oportuna de la anemia
fetal grave, debía vigilarse los embarazos en mujeres con títulos anti Kell $ 1:2 mediante la
determinación de la velocidad del flujo sistólico máximo en la MCA a partir de las 16 a las 17
semanas.
Otros antígenos. Los antígenos Kidd (Jk a ), Duffy (Fy a ), c, E y en menor grado los antígenos
C pueden causar eritroblastosis de la misma gravedad que la que acompaña a la sensibilización al
antígeno D (cuadro 29-5). Se han identificado dos antígenos Duffy, Fy a y Fy b y algunos
estadounidenses de raza negra carecen de ambos. El antígeno Fy a es el más inmunógeno. El
sistema Kidd también tiene dos antígenos, Jk a y Jk b , con la siguiente distribución en la
población: Jk (a1b–), 26%; Jk (a–b1), 24%; y Jk (a1b1), 50% (Alper, 1977).
En su informe de 20 casos sobre la isoinmunización para Jk a , Franco et al. (2009) informaron
que todos eran leves, excepto uno.Si se detecta un anticuerpo eritrocítico IgG y hay alguna duda
con respecto a su importancia, el médico debe pecar de precavido y valorar el embarazo. Según se
muestra en el cuadro 29-5, muchos antígenos privados o infrecuentes se han relacionado con la
isoinmunización grave (Rouse y Weiner, 1990).
Grupos sanguíneos implicados en la isoimmunizacion

Carrera: Medicina
Autor:
__________________________________________________________________________________________________________
El grupo antigénico principalmente implicado en la generación de anticuerpos maternos esel
Rhesus(Rh), que comprende D, Cc y Ee. Otros grupos potencialmente generadores de
isoimmunización materna son Kell, Duffy, Kidd..... El principal anticuerpo implicado en la
mayoría de casos de isoinmunización es el anti Rh D seguido del anti Rhc y el anti Kell. El resto
de antígenos son causa muy infrecuente de isoinmunización.
PADRES HETEROCIGOTO Y HOMOCIGOTO
Los antígenos se disponen por pares de alelos y los individuos pueden ser homocigóticos,
cuando ambos son iguales (DD o dd), o heterocigóticos, cuando no lo son (Dd). Los antígenos
del sistema Rh se heredan siguiendo las leyes mendelianas (el C, E y D son dominantes y el c, e
y d son recesivos). Los posibles genotipos para cada par de alelos son: CC, Ce, ce, EE, Ee, ee; DD,
Dd, dd. Las combinaciones de todos los pares de alelos son, como se comprende, muy diversas
pero al referirse al Rh suele considerarse sólo el antígeno D, de manera que cuando se dice que un
individuo es Rh-positivo, su genotipo puede ser DD (homocigótico) o Dd (heterocigótico),
mientras que si es Rh-negativo su genotipo, siempre homocigótico, es dd.
Cuando la madre es Rh-negativo (dd) y el padre Rh-positivo (DD), el feto es siempre Rh-positivo
(Dd); si el padre es rh + heterocigoto (Dd), hay un 50% de posibilidades de descendencia Rh
positivo (Dd) y el otro 5+0 % de rh – (Dd). Si el padre y madre son ambos Rh – (dd) todos sus
hijos serán Rh negativos.
Dado que los individuos Rh + constituye alrededor del 80 % de la población, la probabilidad de
matrimonios o parejas incompatibles se sitúa alrededor del 12 % de ellos derivan dependiendo de
la cigosidad del padre lo que denominamos embarazos heteroespecificos en que la madre es Rh –
(dd) y el feto Rh + (Dd).
DIAGNÓSTICO
Las pruebas a realizar en todas las embarazadas serán:

1) Determinación del grupo ABO y el factor Rh (D) en primera visita.
2) Investigación de anticuerpos eritrocitarios irregulares (Test de Coombs indirecto), tanto
en pacientes Rh (D)+, como en las Rh (D) - . Detectan la presencia de IgG.

Carrera: Medicina
Autor:
__________________________________________________________________________________________________________
Si no se detecta ningún anticuerpo (Test de Coombs indirecto negativo), es conveniente repetir las
pruebas en cuyo caso se debe realizar un monitoreo repitiendo la prueba cada 30 días hasta las 28
semanas.
3) Si se detecta algún anticuerpo se realizarán pruebas adicionales para determinar la especificidad,

cuantificarlo y evaluar su significado clínico (tener presente la positivización transitoria en
caso de que se haya administrado gamma-globulina anti-D profiláctica previamente).
4) Ecografía: el ecografista debe buscar signos tempranos de hidrops que son: engrosamiento
placentario, polihidroamnios y ascitis laminar. El edema, derrame pericárdico e hidrotórax
son de aparición tardía.
Se realizarán pruebas para evaluar el estado del neonato:
Exámenes de laboratorio: Niveles de bilirrubinas parciales y totales, hematocrito capilar,

Hb, reticulocitos, Coombs directo, tipificación, glicemia, Determinación de albúmina sérica y
la relación albúmina/bilirrubina.
PREVENCIÓN
Es posible la prevención de la aloinmunización Rh (D) identificando el antígeno Rh (D) en mujeres

Rh negativas y administrando inmunoglobulina anti D para prevenir la sensibilización.
Preembarazo o primera visita prenatal

En la primera visita prenatal es necesario realizar análisis en todas las mujeres embarazadas para
determinar el grupo sanguíneo ABO y el antígeno Rh (D); también deben someterse a detección
de anticuerpos (prueba indirecta de Coombs).
Todas las madres Rh negativas deben recibir profilaxis por medio del protocolo siguiente: La
prevención implica darle a la madre Rh negativa
B. Visita a las 28 semanas

Se realiza una detección de anticuerpos. En caso de ser negativa, se administran 300 μg de
inmunoglobulina anti D (RhIgG). Si es positiva, la paciente debe manejarse como sensibilizada
al Rh.
C. Visita a las 40 semanas

Si han transcurrido más de 12 semanas desde la administración de la inmunoglobulina anti D, debe
considerarse la administración de 300 μg de esta sustancia a las 40 semanas de gestación.
D. Posparto
Si el lactante es Rh (D) positivo, se administran 300 μg de RhIgG a la madre (siempre y cuando
su detección de anticuerpos sea negativa). Aunque en general la RhIgG se debe administrar en el
curso de 72 h después del parto, se ha visto que es efectiva para prevenir la aloinmunización si se
utiliza hasta 28 días después del parto. Si la detección de anticuerpos es positiva, en el siguiente
embarazo el manejo de la paciente se considerará como con sensibilización por Rh.

Carrera: Medicina
Autor:
__________________________________________________________________________________________________________
E. Estados especiales de riesgo fetomaterno
Hay circunstancias graves durante el embarazo que requieren administración de RhIgG a pacientes
no sensibilizadas fuera del protocolo que se acaba de describir.
1. Aborto. En 2% de los abortos espontáneos ocurre sensibilización, al igual que en 4 a 5% de
los abortos inducidos. En el primer trimestre, debido a la poca cantidad de sangre del feto, basta
con administrar 50 μg de RhIgG para prevenir la sensibilización. No obstante, debido a que el
costo de esta sustancia ha disminuido, en general se administra la dosis usual de 300 μg. Se
recomienda la misma dosis para la exposición después del primer trimestre. Se conoce poco sobre
el riesgo de aloinmunización Rh después de una amenaza de aborto, pero muchos expertos
concuerdan en que a estas pacientes también debe administrárseles RhIgG.
2. Amniocentesis, muestras de vellosidades coriónicas y muestras de sangre del cordón. Si se
atraviesa la placenta con la aguja, existe hasta 11% de posibilidad de sensibilización. Se
recomienda que se administren 300 μg de RhIgG cuando se lleven a cabo dichos procedimientos
en pacientes no sensibilizadas.
3. Hemorragia anterior al parto. En casos de hemorragia vaginal previa al parto o cuando
existe evidencia ecográfica de hematoma subcoriónico o desprendimiento de placenta, se
recomienda la administración de 300 μg de RhIgG. Si el embarazo se mantiene más de 12 semanas
después del momento de haber administrado esta inmunoglobulina, se recomienda
aplicar otra dosis como profilaxis.
4. Versión cefálica externa. En 2 a 6% de las pacientes que se someten a versión cefálica externa
ocurre hemorragia fetomaterna, ya sea que el procedimiento tenga éxito o falle; en consecuencia,
estas pacientes deben recibir 300 μg de Rh IgG.
F. Parto con hemorragia fetomaterna

En cerca de 0.4% de las pacientes se presenta hemorragia fetomaterna tan abundante que no
se puede controlar con 300 μg de RhIgG. La cantidad de hemorragia se puede cuantificar por
medio de la prueba de Kleihauer-Bethke, y es posible administrar dosis adicionales de
inmunoglobulina anti D según la cantidad de hemorragia.
OTRAS MEDIDAS
Inmunoglobulina anti-Rh0(D) a las 28 semanas de gestación y dentro de las 72 h de la terminación

del embarazo
El parto debe ser lo más atraumático posible. La extracción manual de la placenta debe evitarse
porque puede forzar células fetales dentro de la circulación materna.
La sensibilización materna y la producción de anticuerpos por incompatibilidad Rh puede

prevenirse dándole a la madre inmunoglobulina Rh0(D). Este preparado contiene altos títulos de
anticuerpos anti-Rh, que neutralizan los eritrocitos Rh positivos del feto. Como la transferencia
fetomaterna y la probabilidad de sensibilización son mayores al finalizar el embarazo, el preparado
se administra dentro de las 72 h de la terminación de todos los embarazos, sean por parto, cesárea,
abortos o tratamientos de un embarazo ectópico. La dosis estándar es de 300 mcg IM. Una prueba
de la roseta puede usarse para descartar la hemorragia fetomaterna grave, y si resulta positiva, una
prueba de Kleihauer-Betke (elución ácida) puede medir la cantidad de sangre fetal en la circulación
materna. Si los resultados de las pruebas indican una hemorragia fetomaterna masiva (> 30 mL

Carrera: Medicina
Autor:
__________________________________________________________________________________________________________
sangre entera), se necesitan inyecciones adicionales (300 mcg cada 30 mL de sangre entera fetal,
hasta 5 dosis dentro de las 24 h).
Si solo se indica después del parto o la terminación del embarazo, el tratamiento a veces no es
efectivo porque la sensibilización puede ocurrir tempranamente durante el embarazo. Por lo tanto,
alrededor de las 28 semanas, todas las mujeres embarazadas con sangre Rh negativa y sin
antecedentes conocidas de sensibilización deben recibir una dosis. Algunos expertos recomiendan
una segunda dosis si el parto no ha ocurrido para las 40 semanas. La inmunoglobulina Rh0(D)
también debe administrarse después de cualquier episodio de sangrado vaginal y después de una
amniocentesis o una toma de muestra de las vellosidades coriónicas. Los anticuerpos anti-Rh
persisten > 3 meses después de una dosis.
PROFILAXIS CON INMUNOGLOBULINA ANTI D
La globulina inmunitaria Rh es un método efectivo para prevenir la isoinmunización Rh. Existen

diferencias en el enfoque de la profilaxis con el suero y la dosis anti-D, y también en la prueba
para cuantificar el volumen de la hemorragia materno-fetal. En Australia, Reino Unido y Esta-
dos Unidos, la dosis del suero anti-D es de 600 UI (120 ug), 500 UI (100 ug) y 1500 UI (300 ug),
respectivamente: estas dosis son suficientes para cubrir glóbulos rojos fetales Rh D+ en hemorra-
gias de 6.5 y 15 mL, respectivamente.
En Bolivia se prescriben 300 mcg, que previene la sensibilización hasta por 30 mL de sangre Rh+
o 15 mL de glóbulos rojos. La aplicación posparto disminuye la sensibilización a 2% y si además
se aplica en la semana 28 disminuye totalmente hasta 0.2%.
En casos de aborto la dosis recomendada es de 50 mcg; después de procedimientos invasivos,
como la amniocentesis, es de 300 mcg y en caso de repetición luego de seis semanas se
recomienda otra dosis de 300 mcg.
Estas dosis son efectivas en más de 90% de las hemorragias feto maternas. Se administra una
dosis intramuscular de 1,500 UI (300 mcg) después de la semana 28 de gestación y otra
postparto antes de las 72 horas. También es importante una dosis después de cualquier evento
capaz de facilitar el pasaje de células fetales a la circulación materna como: aborto, embarazo
ectópico, traumatismo materno y cualquier procedimiento intrauterino invasivo.
En toda mujer debe determinarse su grupo sanguíneo y Rh desde el inicio del embarazo, si es
evaluada en urgencias por primera vez con sangrado vaginal y dolor abdominal, deberá
determinarse el grupo sanguíneo y Rh; en caso Lambertino-M JR y Villegas-G SM.
Aloinmunización Rh en mujeres gestantes de Rh(-) deben aplicarse 300 mcg de gamaglobulina
anti-D. Cuando pueda efectuarse una prueba de Kleihauer-Betke, el resultado aportará información
de la cantidad de hemorragia feto materna y permitirá calcular la dosis extra de gama-globulina
para cada paciente.
La prevención de la enfermedad hemolítica del feto y el recién nacido con Ig anti-D es la apli-
cación clínica más efectiva de inmunosupresión mediada por anticuerpos y uno de los logros
médicos más importantes.
La prevención con inmunoglobulina anti-D, ya sea prenatal o postparto, sólo puede suprimir la
aloinmunización primaria y no tiene ningún efecto en las mujeres con anticuerpos anti-D, aunque
esta fuera débil. Algunos estudios han demostrado disminución de la efectividad de la dosis al
elevar las concentraciones séricas de anticuerpos en sangre materna en pacientes con mayor

Carrera: Medicina
Autor:
__________________________________________________________________________________________________________
indíce de masa corporal en el momento de su aplicación, es así que se estiman concentraciones
entre 20 a 60% más bajas en pacientes con índice de masa corporal entre 28 y 40.
La prevención de la aloinmunización Rh con inmunoglobulina anti-D, ya sea en una o dos dosis,
no pone en peligro a los recién nacidos.
Sin la aplicación de inmunoprofilaxis, 10% de las madres Rh(D) negativas se sensibilizarían
durante el primer embarazo, 30% en el segundo y 50% a partir del tercero. Su prescripción actual
en Bolivia es por vía intramuscular, no se cuenta con la administración intravenosa; sin embargo,
la absorción de ambas es similar.
CAPITULO 3 METODO

Carrera: Medicina
Autor:
__________________________________________________________________________________________________________
3.1 TIPO DE INVESTIGACION
El diseño de la investigación es de tipo descriptivo-explicativo, no experimental y transversal

lo que permite entender la cultura y clima organizacional que determinan la imagen de los
sistemas médicos en manejo de esta patologia. La investigación se realizará a través de fuentes
primarias y secundarias, con el apoyo de recolección de datos; fichas de trabajo, lo que traerá
consigo el tratamiento exhaustivo de los datos que logre interpretar los hechos.
3.2 OPERALIZACION DE VARIABLES
Independiente Grupo sanguíneo

Dependiente Isoinmunización Rh, Intervinientes, Edad materna, Paridad
3.3 TECNICA DE INVESTIGACION
FUENTES DE RECOLECCION DE DATOS
Se recurrió a la revisión bibliográficas de estudio documentados de las plataformas virtuales a

nivel de Latinoamérica se excluyó datos anglosajones y europeos
TECNICAS DE RECOLECION DE DATOS
Los datos de todas las variables serán tomadas de los indicadores operacionales del área de
Estadísticas de las diversas plataformas científicas virtuales, procederemos a realizar el
análisis estadístico respectivo y correlacionar las variables del tema.
3.4 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES POR REALIZAR
TIEMPO
27 28 29 30 31 1 2 4 11 18
OCTUBRE OCTUBRE OCTUBRE OCTUBRE OCTUBRE NOV NOV NOV NOV NOV
ACTIVIDAD
Selección del
tema

Carrera: Medicina
Autor:
__________________________________________________________________________________________________________
Planteamiento y
formulación del
problema
Elaboración de
la
justificación
Elaboración de
objetivos y
preguntas de
investigación
Construcción del
marco teórico
Elaboración de
metodología y
análisis de datos
Elaboración de
los
Resultados
Elaboración de
conclusiones y
recomendaciones
Presentación de
Tema
CAPITULO 4 RESULTADOS Y DISCUSION
En un estudio en México la colocación del anti d profiláctico en pacientes Rh negativo fue efectiva
en el 95 % de los casos mientras que el 5 % curso con una complicación la más común
eritoblastosis fetal

Carrera: Medicina
Autor:
__________________________________________________________________________________________________________
ANTI D PROFILACTICO
5%
EFECTIVO
SIN EFECTO
95%
El 80 % de la población mundial es Rh + mientras el 20 % es Rh –
FACTOR RH
80%
20%
POSITIVO NEGATIVO
En la caso de la población en un estudio en Perú en una revisión de 5 años, en cuyo lapso de

tiempo se atendieron de primera vez a 4944 pacientes de los cuales hubo 202 pacientes
RhD negativo solo se incluyeron a 183 pacientes RhD negativo, las 19 restantes fueron
excluidas del estudio por tener expediente incompleto. Como se observa en la tabla y gráfica

Carrera: Medicina
Autor:
__________________________________________________________________________________________________________
FACTOR RH EN PACIENTES
MUJERES
97%
3%
POSITIVO NEGATIVO
Lo cual se estima que en Bolivia sea del 1,5 % de la población de mujeres en general
Según estudios en Latinoamérica la profilaxis con aplicación en los diferentes centros de salud la
indicaciones fueron el 83.2 % se aplicó a pacientes con nacimiento hijo Rh positivo, 8 % por
amenaza de aborto, 5.9 % por aborto, 0.7 % por trauma abdominal y 2.2 % por embarazo ectópico.
En un estudio en Brasil sobre las complicaciones en un estudio de 137 pacientes que recibieron
profilaxis con inmunoglobulina anti D, 23 de ellas recibieron profilaxis prenatal. En este grupo
de pacientes se observó que solo 12 pacientes pudieron concluir el embarazo, ya que 8
pacientes de las 23 pacientes cursaron con aborto y 3 más con embarazo ectópico. De las
restantes se obtuvieron los siguientes resultados perinatales.

Carrera: Medicina
Autor:
__________________________________________________________________________________________________________
En un estudio en Colombia Se compararon las determinaciones de los grupos sanguíneos y el

sistema ABO. El grupo con mayor prevalencia fue el O, con 60.1%, seguido del grupo A,
con 29.5%, le siguió el grupo B con 9.83%, y por último, el grupo AB, con un 0.54%.
CAPITULO 5 CONCLUCIONES Y RECOMENDACIONES

Carrera: Medicina
Autor:
__________________________________________________________________________________________________________
En la consulta preconcepcional se deben establecer maniobras de tamizaje que permitan
seleccionar grupos de riesgo para diversos padecimientos.
La consulta preconcepcional y la educación prenatal son herramientas primarias para transmitir
información, evaluar el riesgo reproductivo y modificar factores de riesgo.
Conocer el grupo sanguíneo de mujeres en edad fértil permite iniciar acciones orientadas
hacia educación y orientación sobre una posible aloinmunización y sus consecuencias; de
ésta forma, la mujer participa activamente y es responsable de la vigilancia del embarazo
junto con el personal de salud.
En la primera visita prenatal se deberá conocer o en todo caso solicitar el grupo sanguíneo ABO
y Rh de la gestante. Además se recomienda realizar un tamizaje para anticuerpos que
potencialmente puedan estar dirigidos a los eritrocitos fetales.
La embarazada Rh negativa que no está Isoinmunizada debe recibir Inmunoglobulina anti
D antenatal a la semana 28 de gestación, a menos que el padre del bebé sea Rh negativo y esté
completamente seguro de ello. Los eventos tras los cuales se recomienda la aplicación de la
Inmunoglobulina anti-D
La isoinmunización RH, patología inmunitaria que puede pasar desapercibida o ser catastrófica;
puede presentarse con cuadros clínicos sombríos o puede desarrollarse un nivel de tolerancia
inexplicable para que la unidad fetomaterna este a salvo en todo momento.
De cualquier forma no es estirpe del profesional de la salud el azar o las presunciones, de
manera que ante un cuadro de tal envergadura, que continua significando una problemática en
salud; de prevalencia importante aunque afortunadamente mucho menor que un siglo atrás; que
no presenta mayores complicaciones en el área tecnológica para su diagnóstico y tratamiento;
es menester definir cuál es la posición de un agente de salud ante esta situación. Punto el cual
debe quedar claro, pues solo agudizando los esfuerzos en diagnóstico, prevención, y
eventualmente tratamiento, se lograra el objetivo: lidiar contra una enfermedad que aun en la
actualidad continúa amenazando a la población materna, particularmente, a la de países en vías de
desarrollo. Insistentemente, consideramos que en la actualidad contamos con los medios
necesarios, cualquiera sea la rama del equipo de salud que se trate, para enjuiciar criteriosamente
a la mujer pasible de desarrollar la enfermedad, y por su puesto en el caso oportuno tomar las
medidas necesarias para que sea abordada de manera oportuna por el equipo capacitado para
ello. De esta manera la contribución hacia los servicios obstétricos y neonatológicos, que
multiplican esfuerzos para el correcto manejo de estas pacientes, será adecuada, oportuna, y
por sobre todas las cosas, logrará la contención terapéutica que tanto la madre, como el
feto, o el neonato requieren para sortear tan intrincada patología.
A modo de conclusión: un correcto y oportuno diagnóstico logrará un óptimo y precoz
tratamiento.
BIBLIOGRAFIA

Carrera: Medicina
Autor:
__________________________________________________________________________________________________________
1.Molinuevo JL, Peña-Casanova Guía Clínica Isoinmunización, Unidad Clinica de
Hematología Fetal, Área de Medicina Fetal, Servicio de Medicina Materno-Fetal. Instituto Clinic
de Ginecología, Obstetricia y Neonatología, Hospital Clinic de Barcelona.
2. Matías J. Bellazzi M. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. 2009; 195 (8):17.
3. Aller J., Pagés G. Obstetricia Moderna, Enfermedad hemolítica perinatal, 3 ed. Caracas,
McGraw-Hill Interamericana: 1999, 373-388.
4. Gabbe S., Niebyl J., Simpson J. Obstetrics normal and problem pregnancies,
Aloinmunización en el embarazo, 5 ed. New York, Mosby-Elsevier, 2007, Vol. 2:893-923.
5. Baptista H., Rosenfeld F., Leiss T., Prevencion de la isoinmunización materna al RhD,
con γ-globulina anti-D, Salud Pública Mex 2001; 1 (43):52-58.
6. Gratacós E., Gómez R., Nicolaides K. ed at, Medicina Fetal, 1 ed. Buenos Aires-Madrid,
Editorial Medica Panamericana 2, 2007 :563-569
7. Marek Lubusky, Prevention of RhD alloimmunization in RhD negative women, Biomed

Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2010; 154(1):3–8. 3,
8. Cunningham,. Williams Obstetricia, 23 ed. Mc Graw-Hill: 2010 764-780.
9. Creasy R. Resnik R. Maternal-Fetal Medicine, 7a ed. Saunders 2009; 736-767
10. Gratacós E. Doppler en Medicina Fetal, 1ª ed, Editorial Médica Panamericana 2010;
148-159
11. Gallo M. Doppler Materno Fetal 5, 1ª ed. Amoica 2010; 432-456.
12. Keeling J. Khong T, Fetal and Neonatal Pathology, 4a ed. Springer 2007;
502,518
13. Sabogal T. Nanez H. Isoinminización Libro texto de Obstetricia y Perinatología. en

Colombia, ed Camargo 1999; 541 – 543
14. Gianluigi P. Dolores H., Diagnostic Imaging of Fetal Anomalies, 2a ed, Lippincott
Williams & Wilkins 2002; 376,378.
15. Arias F. 1997, Guía práctica para el embarazo y el parto de alto riesgo. Erítroblastosis fetal.
3ª ed. Madrid, Harcourt Brace; 115 – 131.
ANEXOS

Carrera: Medicina
Autor:
__________________________________________________________________________________________________________
SIGNOS ECOGRAFICOS EN LA AFECCION FETAL POR INMUNIZACION RH
CLASIFICACIÓN O ESCALAS DE LA ENFERMEDAD Y TRATAMIENTO

Carrera: Medicina

Leshmianiasis

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Leshmianiasis

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

UNIVERSIDAD DE AQUINO BOLIVIA

ISOINMUNIZACION RH MATERNO FETAL

ISOINMUNIZACION RH MATERNO FETAL

Palabras clave: aloinmunización Rh, eritroblastosis fetal, anemia fetal, Doppler.

Introduction:The alloimmunization the Rhodium is a frequent disease in spite of the use of

Asignatura: Ginecología y Obstetricia I 2

ISOINMUNIZACION RH MATERNO FETAL ........................................................................... 2

Asignatura: Ginecología y Obstetricia I 3

TABLA 1 GRUPOS IMPLICADOS EN LA ISOINMUNIZCION MATERNO FETAL

TABLA 2 MANEJO DE LA EMBARAZADA CON ISOINMUNIZACION

TABLA 3 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ISOINMUNIZACION

Asignatura: Ginecología y Obstetricia I 4

Asignatura: Ginecología y Obstetricia I 5

CAPITULO 1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1 FORMULACION DEL PROBLEMA

Reconocer el manejo de la embarazada con isoinmunización Rh en la mujer embarazada de riesgo

1.2 OBJETIVO GENERAL

Describir la prevención y diagnóstico de la embarazada con isoinmunización Rh.

1.2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

La Aloinmunización materno-fetal, constituye uno de los ejemplos de la Medicina actual en

¿La profilaxis con antiglobulina D en si llega a prevenir la complicaciones materno

Asignatura: Ginecología y Obstetricia I 6

La revisión de la evidencia sacadas de las revistas latinoamericanas se centró en pacientes mujeres

La isoinmunización consiste en la producción materna de anticuerpos hacia un antígeno

Asignatura: Ginecología y Obstetricia I 7

La isoinmunización se produce por un episodio de sensibilización previo:

SISTEMA DE GRUPO SANGUÍNEO ABO

Asignatura: Ginecología y Obstetricia I 8

SISTEMA DE GRUPO SANGUÍNEO CDE (RHESUS)

Este sistema comprende cinco proteínas o antígenos eritrocíticos: C, c, D, E y e. No se ha

Asignatura: Ginecología y Obstetricia I 9

Grupos sanguíneos implicados en la isoimmunizacion

Asignatura: Ginecología y Obstetricia I 10

PADRES HETEROCIGOTO Y HOMOCIGOTO

Las pruebas a realizar en todas las embarazadas serán:

Asignatura: Ginecología y Obstetricia I 11

3) Si se detecta algún anticuerpo se realizarán pruebas adicionales para determinar la especificidad,

Se realizarán pruebas para evaluar el estado del neonato:

Exámenes de laboratorio: Niveles de bilirrubinas parciales y totales, hematocrito capilar,

Es posible la prevención de la aloinmunización Rh (D) identificando el antígeno Rh (D) en mujeres

Preembarazo o primera visita prenatal

B. Visita a las 28 semanas

C. Visita a las 40 semanas

Asignatura: Ginecología y Obstetricia I 12

F. Parto con hemorragia fetomaterna

Inmunoglobulina anti-Rh0(D) a las 28 semanas de gestación y dentro de las 72 h de la terminación

La sensibilización materna y la producción de anticuerpos por incompatibilidad Rh puede

Asignatura: Ginecología y Obstetricia I 13

PROFILAXIS CON INMUNOGLOBULINA ANTI D

La globulina inmunitaria Rh es un método efectivo para prevenir la isoinmunización Rh. Existen

Asignatura: Ginecología y Obstetricia I 14

Asignatura: Ginecología y Obstetricia I 15

El diseño de la investigación es de tipo descriptivo-explicativo, no experimental y transversal

3.2 OPERALIZACION DE VARIABLES

Independiente Grupo sanguíneo

3.3 TECNICA DE INVESTIGACION

FUENTES DE RECOLECCION DE DATOS

Se recurrió a la revisión bibliográficas de estudio documentados de las plataformas virtuales a

TECNICAS DE RECOLECION DE DATOS

3.4 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES POR REALIZAR

Asignatura: Ginecología y Obstetricia I 16

CAPITULO 4 RESULTADOS Y DISCUSION

Asignatura: Ginecología y Obstetricia I 17