U.E.

P COLEGIO AGUSTINIANO “LA DIVINA PASTORA”

INSCRITA EN EL M.P.P.E.

BAJO EL Nº S2728D0102

5TO AÑO SECCIÓN ¨B¨

¿COMO INFLUYE LA ECOGRAFIA EN EL

FETO MEDIANTE LOS FENOMENOS
ONDULATORIOS?

Autores:

Natasha Castillo

C.I. 22.030.358.

Yudmery Luna

C.I. 24.898.891.

Valentina Rebolledo

C.I. 25.032.850.

Ruth Medina

C.I. 25.053.074.

Idamar León

C.I. 25.539.438.

Caracas, mayo de 2013.

1
 INDICE GENERAL

pp.

INTRODUCCIÓN 3.

CAPITULO I 4.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 4.

1.1. INTERROGANTES DE LA INVESTIGACIÓN 6.

1.2. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN 6.

1.2.1. OBJETIVO GENERAL 6.

1.2.2. OBJETIVO ESPECIFICO 7.

1.3. JUSTIFICACION 7.

1.4. GLOSARIO DE TÉRMINOS 8.

CAPITULO II 10.

MARCO TEORICO 10.

2.1. ANTECEDENTES 10.

2.2. FENOMENOS ONDULATORIOS 11.

2.3. EL PRINCIPIO DE HUYGENS 12.

2.4. REFLEXION Y REFRACCION DE LAS ONDAS 13.

2.5. ECOGRAFIA 14.

2.6. TIPOS 15.

2.6.1. ECOGRAFIA ABDOMINAL 15.

2.6.2. ECOGRAFIA DE MAMAS 15.

2.6.3. ECOGRAFIA TRANSRECTAL 16.

2
 2.7. LA ECOGRAFIA DEL PRIMER TRIMESTRE 16.

2.8. OTROS TIPOS DE PRUEBAS 21.

2.9. MARCO LEGAL 22.

2.9.1. CONSTITUCION DE LA REPUBLICA BOLIVARIANA DE

VENEZUELA. 22.

2.9.2. LEY ORGANICA DE SALUD 23.

CAPITULO III 26.

MARCO METODOLOGICO 26.

3.1. INVESTIGACION 26.

3.2. TIPOS DE INVESTIGACION 26.

3.3. CARACTERISTICAS DE LA INVESTIGACION 27.

3.4. PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACION 27.

3.5. POBLACION Y MUESTRA 28.

3.6. TECNICAS E INSTRUMENTOS 29.

3.6.1. ENCUESTA 29.

BIBLIOGRAFIA 31.

3
 Introducción.

Los fenómenos ondulatorios son una parte muy importante del mundo que nos
rodea.

A través de ondas nos llegan los sonidos, como ondas percibimos la luz; se
puede decir que a través de ondas recibimos casi toda la información que
poseemos.

Las propiedades de las ondas se manifiestan a través de una serie de

fenómenos que constituyen lo esencial del comportamiento ondulatorio. Así, las
ondas rebotan ante una barrera, cambian de dirección cuando pasan de un medio a
otro, suman sus efectos de una forma muy especial y pueden salvar obstáculos o
bordear las esquinas.

El estudio de los fenómenos ondulatorios supone la utilización de conceptos

tales como periodo, frecuencia, longitud de onda y amplitud, y junto a ellos el de
frente de onda, el cual es característico de las ondas bidimensionales y
tridimensionales.

Las ondas que emiten los ecosonogramas, pueden afectar posiblemente tanto al
feto como a la mujer embarazada, debido a que las ondas podrían encontrarse en
una frecuencia lo suficientemente elevada como para lograr causarle daño al feto
en el vientre de la madre y poner en riesgo la vida del futuro bebe y de la madre.

En la técnica ecográfica, las ondas de ultrasonido se encuentran a una

frecuencia lo suficientemente elevada (que comúnmente se encuentra en el rango
de los 50 a los 1000 Hz) como para atravesar los tejidos. Al rebotar en las
diferentes estructura provoca un eco que permite crear una imagen tridimensional
del bebe pero también producen vibraciones en el tejido y originan un aumento en
la temperatura que podrían causar daños en el feto.

La investigación está fundamentada en la necesidad de conocer que tan

perjudicial puede resultar para las madres y para el feto, el realizarse
ecosonogramas con frecuencia , de esta forma al manejar dicha información se
puede crear conciencia de que solo se deben realizar aquellos ecos que sean
necesarios para conocer el estado del feto.

4
 A continuación se presenta un resumen del conjunto de los tres capítulos que
conforman el desarrollo de este trabajo de investigación:

CAPITULO I: Contiene la conceptualización y delimitación del problema, se

muestran los objetivos generales y específicos, propuesto para el desarrollo de la
investigación así como la justificación.

CAPITULO II: En este capítulo se desarrolla el marco teórico de la investigación

que representa las bases sobre el cual se fundamenta la investigación, se exponen
leyes que constituyen el marco legal y conceptos para facilitar la comprensión de
la investigación.

CAPTULO III: Describe el marco metodológico, se estudian los tipos y diseño

de la investigación en que se encuentra enfocado este trabajo; se indican los
instrumentos utilizados para la recolección de información.

5
 CAPITULO I

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Se conoce por embarazo el proceso mediante el cual el feto crece y se

desarrolla en el interior del útero; este periodo, según la Organización Mundial de
la Salud (OMS), se inicia cuando termina la implantación, es decir cuando el
embrión se adhiere a la pared del útero, y finaliza con el parto. En el transcurso de
este periodo la mujer desarrolla cambios fisiológicos, metabólicos e incluso
morfológicos encaminados a proteger, nutrir y permitir el desarrollo del feto,
como la interrupción de los ciclos menstruales, o el aumento de tamaño de las
mamas para preparar la lactancia.

El termino gestación hace referencia a los procesos fisiológicos de crecimiento

y desarrollo del feto en el interior del útero materno. En teoría, la gestación es del
feto y el embarazo de la mujer, aunque en la práctica muchas personas utilizan
ambos términos como sinónimos.

La ecografía ha marcado un antes y un después en el control del embarazo. Se

conoce como la prueba prenatal más importante por la cantidad de información
que es capaz de ofrecer. Gracias a las ecografías en el embarazo se puede evaluar
el desarrollo intrauterino del feto por lo que es vital desde el punto de vista
médico, pero también permite a los padres ver a su hijo y oír sus latidos antes de
nacer, siendo también muy valiosa en el plano emocional. Lo que se conoció
como una prueba que comenzó a utilizarse en la década de los 70, ha sido
experimentado un gran avance hasta el día de hoy. La ecografía en el embarazo
es utilizada principalmente para estudiar el crecimiento y bienestar del feto dentro
del útero. Se conoce que permite, entre otras cosas, detectar malformaciones,
evaluar el desarrollo anatómico del feto, su crecimiento, su posición, calcular su
edad gestacional, oír sus latidos, observar el estado de la placenta, del liquido
amniótico, estimar el peso del feto y detectar anomalías o patologías del
embarazo.

Se puede mencionar que la ecografía también denominada ecografía o

ultrasonido es una técnica de diagnostico en el embarazo de toda mujer de
imágenes bidimensionales o tridimensionales, que permite ver órganos y
estructuras blandas del cuerpo del feto por medio de ondas electromagnéticas
acústicas o sonoras que son emitidas a través de un transductor y gel que sirve
como trasmisor el cual capta el eco de diferentes amplitudes que generan al
rebotar en los diversos órganos y estas señales procesadas por un computador dan
como resultado imágenes de los tejidos examinados del feto o embrión.

6
 El Eco es un fenómeno acústico que se produce cuando un sonido choca
contra una superficie que lo refleja. La ecografía 2D o bidimensional se conoce
como la más extendida, pero en los últimos años hemos conocido también la
ecografía en 3D que ofrece imágenes tridimensionales con aspecto de volumen y
la llamada 4D, que además se le añade el complemento de ver al feto en
movimiento en tiempo real.

Se suelen realizar tres ecografías de rutina a lo largo del embarazo. Una en9
cada tres trimestres. En ocasiones también se realiza una en las primeras semanas
de gestación, que suele ser vaginal, para confirmar el embarazo. Hasta
aproximadamente la octava semana se realizan de esta forma para tener un
diagnostico precoz del feto y poder registrar sus latidos.

Para algunas ecografías, tenemos que tomar en cuenta los Fenómenos

Ondulatorios que se conocen como las diversas formas en la que los sonidos son
percibidos a través de ondas.

1.1. Interrogante de la Investigación.

Con relación al contexto antes descrito, surge de acuerdo a lo expresado la

siguiente interrogante: ¿Cómo afecta la ecografía al feto y qué relación tiene los
fenómenos ondulatorios con esto?

1.2. Objetivos de la investigación.

1.2.1. Objetivo General.

Determinar el nivel de conocimiento de las pacientes de la Maternidad Santa

Ana y Clínica Metropolitana acerca de la influencia de la ecografía durante el
primer trimestre del embarazo.

1.2.2. Objetivos Específicos.

• Definir ecografía y en qué consiste.

• Describir los fenómenos ondulatorios presentes en una ecografía.

7
 • Determinar la influencia de la ecografía en el desarrollo del feto.

1.3. Justificación.

Se pretende estudiar este tema con el objetivo de lograr que las mujeres
embarazadas, que se encuentran en la etapas de chequeos médicos en los que será
necesario realizarse diversas ecografías, tengan la suficiente información sobre
como podrá afectar al feto o futuro bebe, este examen ya sea interna o
externamente y que la futura madre pueda tomar el riesgo consciente de usar las
ecografías.

8
1.4. GLOSARIO DE TÉRMINOS

ANOMALÍAS: Irregularidad, anormalidad o falta de adecuación a lo que es

habitual.

ECOGRAFÍA: Es un procedimiento de diagnóstico que emplea el ultrasonido

para crear imágenes bidimensionales o tridimensionales.

EQUISDISTANTES: Está la misma distancia de un punto o entidad que otro.

FENÓMENOS ONDULATORIOS: Es el que realiza una onda al propagarse por

un medio o por el vacío. No hay transporte de materia, sino de cantidad de
movimiento y energía.

FETO: Es un vertebrado vivíparo en desarrollo, el cual transcurre desde el

momento en que se ha completado la etapa embrionaria hasta antes de que se
produzca el nacimiento.

INTRAUTERINO: Que se halla o sucede dentro del útero.

LIQUIDO AMNIÓTICO: Es un fluido líquido que rodea y amortigua al embrión

y luego al feto en desarrollo en el interior del saco amniótico.

ONDAS: Consiste en la propagación de una perturbación de alguna propiedad de

un medio, por ejemplo, densidad, presión, campo eléctrico o campo magnético, a
través de dicho medio, implicando un transporte de energía sin transporte de
materia.

ONDAS BIDIMENSIONALES: Son ondas que se propagan en dos direcciones.

Pueden propagarse, en cualquiera de las direcciones de una superficie, por ello, se
denominan también ondas superficiales.

ONDAS ESFÉRICAS: Es aquella onda tridimensional que se propaga a la misma

velocidad en todas direcciones.

9
ONDAS SONORAS: Es aquella onda tridimensional que se propaga a la misma
velocidad en todas direcciones.

ONDAS UNIDIMENSIONALES: Son aquellas que se propagan a lo largo de una

sola dirección del espacio, como las ondas en los muelles o en las cuerdas. Si la
onda se propaga en una dirección única, sus frentes de onda son planos y
paralelos.

REFRACCIÓN: Es el cambio de dirección que experimenta una onda al pasar de

un medio material a otro.

REVERBERACIÓN: Es un fenómeno producido por la reflexión que consiste en

una ligera permanencia del sonido una vez que la fuente original ha dejado de
emitirlo.

10
 CAPITULO II

MARCO TEORICO

Según Arias, (2004) define: “El marco teórico o marco referencial, mes el
producto de la revisión documental y bibliográfica, y consiste en una recopilación
de ideas, postura de autores, conceptos y definiciones, que sirven de base a la
investigación por realizar”.

2.1. Antecedentes.

La reseña del ultrasonido medicamente hablando, ha sido principalmente una

tecnología de diagnostico a pesar de que ha sido probada y utilizada para
tratamiento también.. Los médicos y ecografistas han sido la captura de imágenes
desde el interior del cuerpo humano desde la década de 1940 y, a pesar de su
variada historia, la ecografía se ha convertido en una de las más utilizadas
herramientas de diagnostico en la medicina moderna.

En 1942, en Austria, Karl Dussik (psiquiatra) en base a procesos de

investigación y análisis, hizo el intento de lograr detectar ciertos tumores
cerebrales con la ayuda del haz sónico a través del cráneo, mediante el cual pudo
identificar los ventrículos, a lo que posteriormente denomino hiperfonografia del
cerebro.

En los años 1951 y 1952 hizo su aparición el ultrasonido compuesto, en el cual

un transductor móvil producía varios disparos de haces de ultrasonido desde
diferentes posiciones y hacia un área fija. Los ecos emitidos se registraban y
creaban una sola imagen. En el 52 Douglas Howry, Roderick Bliss y gerald
Paosakony publicaron imágenes bidimensionales del antebrazo en vivo. Jhon
Wild y Jhon Reid publicaron imágenes bidimensionales del calcinoma del seno,
de un tumor muscular y del riñón normal.

En el año 1964 aparece la tecnica Doppler para estudiar las carotidas, con gra
aplicación en la Neurologia.

11
 En 1967, se inicia el desarrollo de transductores de A_MODE para detectar el
corazón embrionario, factible en ese entonces a los 32 días de fertilización.

En el año 1971 la introducción de la escala de grises marco el comienzo de la

creciente aceptación mundial del ultrasonido en diagnostico clínico.

Aunque son muchos los antecedentes encontrados con relación al ultrasonido y

aunque ya es posible obtener imágenes tridimensionales, el empleo de tal
tecnología ha sido desaprovechado pues se ha limitado a usos puramente estéticos
para estimular a las madres a ver a sus hijos en tercera dimensión pero no ha
mejorar el diagnostico.

La ecografía es una de las técnicas más utilizadas para el seguimiento del

embarazo ya que presenta numerosas ventajas, entre las que destacan su
comodidad e inocuidad. Al menos, es lo que opinan la mayor parte de los expertos
aunque un reciente estudio norteamericano advierte de que una exposición
frecuente de la matriz a ultrasonidos podría causar efectos nocivos en el feto, tales
como una disminución del peso o retraso en el desarrollo del habla.

2.2. Fenómenos ondulatorios.

Las propiedades de las ondas se manifiestan a través de una serie de

fenómenos que constituyen lo esencial del comportamiento ondulatorio. Así, las
ondas rebotan ante una barrera, cambian de dirección cuando pasan de un medio a
otro, suman sus efectos de una forma muy especial y pueden salvar obstáculos o
bordear las esquinas.

El estudio de los fenómenos ondulatorios supone la utilización de conceptos

tales como periodo, frecuencia, longitud de onda y amplitud, y junto a ellos el de
frente de onda, el cual es característico de las ondas bi y tridimensionales.

Se denomina frente de ondas al lugar geométrico de los puntos del medio que
son alcanzados en un mismo instante por la perturbación.

Las ondas que se producen en la superficie de un lago, como consecuencia de

una vibración producida en uno de sus puntos, poseen frentes de onda circulares.
Cada uno de esos frentes se corresponden con un conjunto de puntos del medio

12
que están en el mismo estado de vibración, es decir a igual altura. Debido a que
las propiedades del medio, tales como densidad o elasticidad, son las mismas en
todas las direcciones, la perturbación avanza desde el foco a igual velocidad a lo
largo de cada una de ellas, lo que explica la forma circular y, por tanto,
equidistante del foco, de esa línea que contiene a los puntos que se encuentran en
el mismo estado de vibración.

Las ondas tridimensionales, como las producidas por un globo esférico que se
infla y desinfla alternativamente, poseen frentes de ondas esféricos si el foco es
puntual y si el medio, como en el caso anterior, es homogéneo.

2.3. El Principio de Huygens.

La explicación de los fenómenos ondulatorios puede hacerse de forma sencilla

sobre la base de un principio propuesto por Christian Huygens (1629-1695) para
ondas luminosas, pero que es aplicable a cualquier tipo de ondas. La observación
de que las ondas en la superficie del agua se propagaran de una forma gradual y
progresiva suscitó en Huygens la idea de que la perturbación en un instante
posterior debería ser producida por la perturbación en otro anterior. Este fue el
germen del siguiente principio general de propagación de las ondas que lleva su
nombre:

«Cada uno de los puntos de un frente de ondas puede ser considerado como un
nuevo foco emisor de ondas secundarias que avanzan en el sentido de la
perturbación y cuya envolvente en un instante posterior constituye el nuevo
frente.»

La aplicación del principio de Huygens se lleva a efecto mediante un método

puramente geométrico conocido como método de construcción de Huygens. En el
caso de una onda bidimensional circular producida por un foco o fuente puntual la
aplicación de este método sería como sigue.

Si S es el frente de ondas correspondiente a un instante cualquiera t, según el

principio de Huygens, cada punto de S se comporta como un emisor de ondas
secundarias también circulares. Al cabo de un intervalo de tiempo t los nuevos
frentes formarán una familia de circunferencias Si, con sus centros situados en
cada uno de los puntos de S y cuyo radio r = v · Dt será el mismo para todas ellas
si la velocidad v de propagación es igual en cualquier dirección. La línea S'
tangente a todos los frentes secundarios Si y que los envuelve resulta ser otra

13
circunferencia y constituye el nuevo frente de ondas para ese instante posterior
t = t + Dt.

2.4. Reflexión y refracción de las ondas.

Cuando una onda alcanza la superficie de separación de dos medios de distinta

naturaleza se producen, en general, dos nuevas ondas, una que retrocede hacia el
medio de partida y otra que atraviesa la superficie límite y se propaga en el
segundo medio. El primer fenómeno se denomina reflexión y el segundo recibe el
nombre de refracción.

En las ondas mono dimensionales como las producidas por la compresión de

un muelle, la reflexión lleva consigo una inversión del sentido del movimiento
ondulatorio. En las ondas bi o tridimensionales la inversión total se produce
únicamente cuando la incidencia es normal, es decir, cuando la dirección, en la
que avanza la perturbación es perpendicular a la superficie reflectante. Si la
incidencia es oblicua se produce una especie de rebote, de modo que el
movimiento ondulatorio reflejado cambia de dirección, pero conservando el valor
del ángulo que forma con la superficie límite.

En el caso de las ondas sonoras, la reflexión en una pared explica el fenómeno

del eco. Si la distancia a la pared es suficiente, es posible oír la propia voz
reflejada porque el tiempo que emplea el sonido en ir y volver permite separar la
percepción de la onda incidente de la reflejada. El oído humano sólo es capaz de
percibir dos sonidos como separados si distan uno respecto del otro más de 0,1
segundos, de ahí que para que pueda percibiese el eco la superficie reflectiva debe
estar separada del observador 17 metros por lo menos, cantidad que corresponde a
la mitad de la distancia que recorre el sonido en el aire en ese intervalo de tiempo
(17 m = 340 m/s · 0,1 s/2).

En los espacios cerrados, como las salas, el sonido una vez generado se refleja
sucesivas veces en las paredes, dando lugar a una prolongación por algunos
instantes del sonido original. Este fenómeno se denomina reverberación y
empeora las condiciones acústicas de una sala, puesto que hace que los sonidos
anteriores se entremezclen con los posteriores. Su eliminación se logra
recubriendo las paredes de materiales, como corcho o moqueta, que absorben las
ondas sonoras e impiden la reflexión.

El fenómeno de la refracción supone un cambio en la velocidad de propagación

de la onda, cambio asociado al paso de un medio a otro de diferente naturaleza o
de diferentes propiedades. Este cambio de velocidad da lugar a un cambio en la

14
dirección del movimiento ondulatorio. Como consecuencia, la onda refractada se
desvía un cierto ángulo respecto del incidente.

La refracción se presenta con cierta frecuencia debido a que los medios no son
perfectamente homogéneos, sino que sus propiedades y, por lo tanto, la velocidad
de propagación de las ondas en ellos, cambian de un punto a otro. La propagación
del sonido en el aire sufre refracciones, dado que su temperatura no es uniforme.
En un día soleado las capas de aire próximas a la superficie terrestre están más
calientes que las altas y la velocidad del sonido, que aumenta con la temperatura,
es mayor en las capas bajas que en las altas. Ello da lugar a que el sonido, como
consecuencia de la refracción, se desvía hacia arriba. En esta situación la
comunicación entre dos personas suficientemente separadas se vería dificultada.
El fenómeno contrario ocurre durante las noches, ya que la Tierra se enfría más
rápidamente que el aire.

2.5. Ecografías

La ecografía se basa en la generación y formación de imágenes del interior del

cuerpo humano con la utilización de ultrasonidos. Un ultrasonido no es más que
un tipo especial de sonido, concretamente es un sonido cuya frecuencia está por
encima del rango de frecuencias audibles para el ser humano.

Podemos relacionar los ecosonogramas con los fenómenos ondulatorios por las
ondas que estos exámenes producen, los cuales se realizan las mujeres
embarazadas durante todo el proceso del embarazo desde la concepción hasta el
nacimiento.

Para comprender estos términos es necesario avanzar un poco más dentro del
fenómeno ondulatorio. Los sonidos, y por lo tanto los ultrasonidos son fenómenos
ondulatorios, estos fenómenos ondulatorios se producen cuando se induce una
vibración a una molécula, la molécula al vibrar se desplaza de su posición de
reposo bien en sentido longitudinal (vibración longitudinal) ó bien en sentido
transversal (vibración transversal), cuando una molécula en su movimiento se
encuentra con otra molécula adyacente le transfiere a esta última parte de su
energía cinética, esta transferencia de energía hace que la segunda molécula
comience a vibrar, de esta forma el fenómeno vibratorio va propagándose por el
medio generando lo que se denomina un fenómeno ondulatorio. Parece fácil por
lo tanto pensar que cuanto más próximas se encuentren las moléculas de un medio
más fácilmente y más rápidamente interactuaran en su desplazamiento unas

15
moléculas con otras, la proximidad de unas moléculas a otras en un determinado
medio es lo que se denomina densidad de ese medio, por lo tanto cuanto más
denso sea un medio más rápido se propaga el fenómeno ondulatorio, en nuestro
caso el sonido.

La ecografía también llamada ultrasonografía o ecosonografía, es un

procedimiento de diagnóstico que emplea el ultrasonido para crear imágenes
bidimensionales o tridimensionales. Un pequeño instrumento muy similar a un
"micrófono" llamado transductor emite ondas de ultrasonidos. Estas ondas
sonoras de alta frecuencia se transmiten hacia el área del cuerpo bajo estudio, y se
recibe su eco. El transductor recoge el eco de las ondas sonoras y una
computadora convierte este eco en una imagen que aparece en la pantalla.

La ecografía es un procedimiento sencillo, no invasivo, en el que no se emplea

radiación, a pesar de que se suela realizar en el servicio de radiodiagnóstico, y por
eso se usa con frecuencia para visualizar fetos que se están formando. Al
someterse a un examen de ecografía, el paciente sencillamente se acuesta sobre
una mesa y el médico mueve el transductor sobre la piel que se encuentra sobre la
parte del cuerpo a examinar. Antes es preciso colocar un gel sobre la piel para la
correcta transmisión de los ultrasonidos.

Actualmente se pueden utilizar contrastes en ecografía. Consisten en

microburbujas de gas estabilizadas que presentan un fenómeno de resonancia al
ser insonadas e incrementan la señal que recibe el transductor. Así, por ejemplo,
es posible ver cuál es el patrón de vascularización de un tumor, el cual da pistas
sobre su naturaleza. En el futuro quizá sea posible administrar fármacos como los
quimioterápicos, ligados a burbujas semejantes, para que éstas liberen el fármaco
únicamente en el órgano que se está insonando, para así conseguir una dosis
máxima en el lugar que interesa, disminuyendo la toxicidad general.

2.6. Tipos

2.6.1. Ecografía abdominal

La ecografía abdominal puede detectar tumores en el hígado, vesícula biliar,

páncreas y hasta en el interior del abdomen.

2.6.2 Ecografía de mamas

La ecografía de mama se utiliza para diferenciar nódulos o tumores que pueden

ser palpables o aparecer en la mamografía. Su principal objetivo es detectar si el
tumor es de tipo sólido o líquido para determinar su benignidad.

16
2.6.3. Ecografía transrectal

La ecografía médica para el diagnóstico del cáncer de próstata consiste en la

introducción de una sonda por el recto que emite ondas de ultrasonido que
producen ecos al chocar con la próstata. Estos ecos son captados de nuevo por la
sonda y procesados por una computadora para reproducir la imagen de la próstata
en una pantalla de video. El paciente puede notar algo de presión con esta prueba
cuando la sonda se introduce en el recto. Este procedimiento dura sólo algunos
minutos y se realiza ambulatoriamente. La ecografía transrectal es el método más
usado para practicar una biopsia. Los tumores de próstata y el tejido prostático
normal a menudo reflejan ondas de sonido diferentes, por eso se utiliza la
ecografía transrectal para guiar la aguja de biopsia hacia el área exacta de la
próstata dónde se localiza el tumor. La ecografía transrectal no se recomienda de
rutina como prueba de detección precoz del cáncer de próstata. La ecografía
transrectal es también imprescindible en el estadiaje del cáncer colon rectal.

2.7. La ecografía del primer trimestre

La ecografía se ha convertido en un elemento diagnóstico indispensable en la

práctica de la Obstetricia. La energía usada es inocua, hay ecógrafos de alta
resolución que permiten valorar estructuras milimétricas, y gracias al efecto
Doppler podemos estudiar la velocidad de los fluidos. Con todo esto, podemos
hacer un estudio detallado del feto, aunque hay que saber que muchas anomalías
no tienen expresión ecográfica.

En el embarazo de bajo riesgo, se recomienda hacer al menos 3 ecografías: en

el primer, segundo y tercer trimestre. Habitualmente se hacen a la 12, 22 y 34
semana respectivamente.

La ecografía del primer trimestre se debe hacer entre la semana 11 y la 13+6

(13 semanas y 6 días). El embrión debe tener una longitud cráneo-caudal o
CRL/LCC (de la cabeza a la rabadilla) de 45 a 84 mm.

Los objetivos de esta ecografía son:

- Confirmar la vitalidad del embrión: descartar gestación interrumpida, embarazo

ectópico, mola hidatidiforme.

- Diagnosticar patología pélvica: se mira la morfología del útero y los ovarios.

- Datar la gestación: se considera que la medida del CRL durante el primer

trimestre puede calcular la fecha probable de parto (FPP) con una desviación de
+- 3 días. Dicho de otra forma, el CRL nos dirá si el tamaño del embrión coincide

17
con la edad gestacional calculada por la fecha de última regla (FUR). Si no es así,
el tocólogo modificará la FUR a la corregida por ecografía. Esto no quiere decir
que algo vaya mal con la gestación.

- Diagnostico de gemelaridad: saber el número de embriones, de bolsas y

placentas.

- Detección de malformaciones precoces: como falta de extremidades, ciertas

cardiopatías, algunas alteraciones del sistema nervioso central…

- Medida de la traslucencia nucal (TN): esto forma parte del screening combinado.
Esta medida está aumentada en los embriones afectos de síndrome de Down,
síndrome de Turner, síndrome de Edwards entre otras anomalías. Aunque una TN
aumentada también puede estar presente en embriones sanos.

- Marcadores de anomalías cromosómicas: otros marcadores de anomalías

cromosómicas que se pueden detectar en esta ecografía son la ausencia de hueso
nasal, la regurgitación tricuspídea (regurgitación de sangre a través de una válvula
cardiaca), alteraciones en el Ductus Venoso (une la vena umbilical con la vena
cava), cordón umbilical con 1 arteria (lo habitual son 2) y el ángulo facial obtuso.
Hay que saber que la presencia de alguno de estos marcadores no implica
necesariamente que el embrión tenga alguna anomalía.

La ecografía utiliza ondas sonoras para crear una imagen del bebé. El sonido de la
ecografía es como cualquier sonido ordinario, pero el tono es tan alto que no se
puede oír. Sólo hay dos posibles efectos perjudiciales. Uno se llama cavitación y
consiste en que se forman pequeñas burbujas. Sin embargo, la cavitación no es
posible al hacer la prueba de ecografía durante el embarazo, ya que sólo puede
ocurrir cuando hay aire presente, y no hay aire dentro del útero.

El otro efecto potencialmente perjudicial es el calentamiento, debido a que una

porción de la energía del ultrasonido es absorbida por la parte del cuerpo en la que
se está realizando la prueba.
Dicen los científicos que aumentar la temperatura de los tejidos en los que se está
efectuando la prueba 4 grados centígrados (por ejemplo, de 36 a 40 grados C o de
96.8 a 104 grados Fahrenheit) puede causar efectos nocivos. En la práctica, las
ecografías en dos dimensiones que se realizan normalmente para obtener
imágenes de tu bebé producen muy poco calor (menos de 1 grado centígrado) y es
seguro realizarlas durante largos periodos de tiempo sin que a tu bebé le aumente
la temperatura en absoluto. Esto se debe a que la intensidad de la ecografía que se
utiliza es baja y se dispersa en una zona amplia. Tu bebé se está moviendo y el
líquido en el que se encuentra ayuda a distribuir el calor.

18
Sin embargo, los expertos recomiendan que las mujeres que tienen fiebre durante
el primer trimestre de embarazo, pospongan la ecografía hasta que la fiebre baje.
De este modo, se previene el posible efecto teórico que pudiera tener en el bebé,
ya que es más vulnerable durante las primeras 12 semanas de su desarrollo, el leve
aumento de temperatura causado por la ecografía, unido al aumento de
temperatura corporal de la madre.

Posibles consecuencias:

• Aborto espontáneo

A pocas mujeres se les informa de los riesgos de aborto o de parto prematuro.

Unos obstetras de Michigan (Lorenz et al., 1990) estudiaron cincuenta y siete
mujeres con riesgo de parto prematuro. La mitad recibió una ecografía semanal
mientras que a la otra mitad se le practicaron exámenes pélvicos. Hubo un
resultado de más del doble partos pre-término en el grupo de los ultrasonidos
(52%) comparado con el grupo de control (25%). Aunque el estudio era pequeño,
es improbable que tal diferencia surgiera por azar. En un amplio estudio
controlado y randomizado que tuvo lugar en Helsinki (Saari-Kemppainen et al.,
1990), se dividió aleatoriamente a más de 9.000 mujeres en un grupo que recibió
ecografías entre las semanas 16 y 20 y en otro grupo que no. El resultado fue de
veinte abortos después de la semana 16 en el primer grupo y ninguno en el de
control.

Diagnóstico de placenta previa Un estudio de Saari-Kemppainen también reveló

la falta de valor del diagnóstico temprano de la placenta previa. De las 4.000
mujeres ecografiadas entre las 16 y 20 semanas, 250 recibieron un diagnóstico de
placenta previa. En el momento del parto, sólo cuatro de ellas mantenían el mismo
diagnóstico. Curiosamente en el grupo de control que no recibió ecografías
también se encontraron cuatro casos a la hora del parto. A todas las mujeres se les
practicó una cesárea y no hubo diferencia en el resultado de la salud de los bebés.
En realidad, no existen estudios que demuestren que la detección precoz de la
placenta previa mejore los resultados para las madres o los bebés.

• Bebés con defectos congénitos graves

Casi todos los bebés reciben al menos una dosis de ultrasonidos (ecografía), pero
incluso en los mejores centros se dan amplias variaciones en las tasas de detección
de anomalías cardíacas. Las tasas de detección varían enormemente en los
diferentes estudios, que normalmente se llevan a cabo en excelentes hospitales
con grandes recursos. Pero la mayoría de las madres son ecografiadas con
máquinas más antiguas en sus hospitales de referencia o clínicas. Las habilidades

19
del ecógrafo varían, pero incluso con la mejor maquinaria y los mejores
operadores se dan diagnósticos erróneos.

• Bebés de crecimiento intrauterino retardado (CIR)

Un estudio alemán del hospital Wiesbaden (Jahn et al., 1998) encontró que, en
2.378 embarazos, sólo 58 de 183 bebés con CIR fueron diagnosticados antes de
nacer. Cuarenta y cinco fetos recibieron un diagnóstico equivocado de crecimiento
retardado. Sólo 28 de los 72 casos de CIR grave se detectaron antes del
nacimiento a pesar de que las madres pasaron por una media de 4,7 ecografías. El
nacimiento pretérmino fue cinco veces más frecuente en aquellos con diagnóstico
de CIR, con unos embarazos entre dos y 3 semanas más cortos. La admisión en la
unidad de cuidados intensivos neonatales fue tres veces superior en los bebés con
diagnóstico prenatal.

• Ecografías al final del embarazo (predicción de peso)

Se considera que un bebé es macrosómico cuando supera los 4.000-4.500 kg de

peso al nacer y que por su tamaño puede presentar mayores dificultades para nacer
por vía vaginal. un dato muy importante en la estimación del peso y tamaño fetal.
Dicha estimación se lleva a cabo mediante pruebas ecográficas de escasa
fiabilidad para la realización de estos cálculos. De hecho las estimaciones en el
tercer trimestre tienen un 10% de error y una sensibilidad de tan solo el 60%, que
tiende a sobreestimar el peso del bebé. Como resultado, en la actualidad, se
consideran macrosómicos fetos de tamaño y peso perfectamente normales. Por
esta razón, diversos estudios subrayan que la sospecha de macrosomía no puede
ser en ningún caso una razón que justifique la inducción de un parto.

• El impacto emocional a largo plazo

Los efectos de la ecografía pueden ser profundos en ambos progenitores. La

literatura médica no habla demasiado de los costes humanos de los diagnósticos
erróneos a no ser que un bebé sano sea abortado por error, y aun así tiende a
centrarse en las acciones legales. Evaluando los riesgos Cuando se descubrieron
los ultrasonidos, los investigadores sugirieron que “la posibilidad de riesgos debe
ser mantenida en revisión constante” (Donald, 1980), y dijeron que nunca se
usaría en bebés menores de tres meses. No obstante, en cuanto se desarrolló el
aparato de ecografía vaginal con el que se pudieron obtener buenas imágenes al
inicio del embarazo (acercándose más al bebé y emitiendo una dosis más alta de
ultrasonidos), esta cautela inicial fue abandonada. Las investigaciones de
Lieberskind revelaron “la persistencia de comportamiento anormal en células
expuestas a una sola dosis de ultrasonidos, diez generaciones después de la
insonación”. Los ultrasonidos tienen algún efecto en el desarrollo del cerebro.

20
También se debe tener en cuenta que la maquinaria usada en este estudio emitía
dosis muy bajas de ultrasonidos, menores a las de las de las máquinas que se usan
hoy en día. Además las mujeres sólo pasaron por dos ecografías y ninguna de
ellas Doppler, una forma mucho más potente de ultrasonido.

“Las máquinas de ultrasonidos con la que se realizan hoy en día las ecografías
emplean niveles tan bajos de energía que pueden parecer seguras, pero no se debe
perder de vista la posibilidad de que puede haber diferentes umbrales de seguridad
para diferentes tejidos, y que con el desarrollo de aparatos más poderosos y
sofisticados dichos umbrales pueden ser sobrepasados” (Donald, 1979). Como las
ecografías se han desarrollado en poco tiempo y sin evaluaciones adecuadas, es
extremadamente difícil probar que la exposición a los ultrasonidos causa efectos
sutiles.

Existen otros casos de intervenciones médicas aparentemente inocuas sobre

mujeres embarazadas, como las que causaron las malformaciones por talidomida,
en los que hicieron falta más de diez años para probar la causa de las enormes
anomalías que se dieron en algunos recién nacidos. Las investigaciones sobre los
potenciales efectos a largo plazo han sido inadecuadas. Medir los resultados de
cualquier intervención en el embarazo es muy complicado, ya que hay muchos
parámetros a valorar: Inteligencia, personalidad, crecimiento, vista, oído,
susceptibilidad a las infecciones, alergias y fertilidad son algunos factores que, si
resultan afectados, pueden tener serias implicaciones a largo plazo, además de las
cantidades de diagnósticos de falsos positivos o falsos negativos. Por otro lado,
como el feto crece muy deprisa, la exposición a ultrasonidos a las ocho semanas
puede tener diferentes efectos que la exposición a las diez, dieciocho o
veinticuatro semanas. Esta es otra de las razones por la que los efectos de las
ecografías son tan difíciles de estudiar. En la actualidad, las mujeres embarazadas
tienen posibilidad de someterse a diferentes tipos de ultrasonidos: Doppler,
ecografía en tiempo real, triple scan, monitores fetales externos o monitores
fetales manuales. Al contrario que los medicamentos, que cada vez que uno sale al
mercado debe ser testado, el rápido desarrollo de cada variación de máquina de
ultrasonidos no ha sido acompañada de una evaluación igualmente cuidadosa ni
de estudios controlados a gran escala. A pesar de que llevamos décadas de
investigación sobre ultrasonidos, nadie puede demostrar si la exposición a las
ecografías tiene un efecto adverso en una particular gestación, si los efectos son
acumulativos, o si se relacionan a la potencia de una máquina en concreto o a la
duración del examen. ¿Cuántas exposiciones son demasiadas? ¿Cual es el
mecanismo que afecta al crecimiento? No se debería olvidar que numerosos
estudios realizados en ratas, ratones y monos a lo largo de los años, han
encontrado peso fetal más reducido en bebés sometidos a ultrasonidos en el útero
comparado con los grupos de control. También deberíamos considerar si los

21
enormes aumentos de niños con dislexia y dificultades en el aprendizaje son
consecuencia directa de los controles ecográficos durante el embarazo.

2.8. Otros tipos de pruebas.

Otros tipos de pruebas, como la ecografía Doppler y las pruebas a color,

funcionan concentrando en una zona pequeña ondas sonoras dirigidas. Aunque
esto tiene más capacidad de ocasionar calentamiento, tendrían que mantenerse en
la misma posición durante mucho tiempo para elevar la temperatura de manera
significativa. La ecografía Doppler se usa para ver el flujo de la sangre, y como la
sangre está en constante movimiento, esto distribuye el calor que se haya
producido.

Algunas de las máquinas con las que se realizan estas pruebas disminuyen
automáticamente la potencia de las ondas dirigidas de ultrasonido cuando se
utiliza el Doppler, para reducir su intensidad.

Los dispositivos manuales para realizar Doppler y cardiotocografía (CTG) con

el fin de escuchar el latido del corazón del bebé también utilizan ultrasonido, pero
las intensidades son bajas y se considera seguro usarlos.

Las ecografías vaginales pueden aumentar la temperatura un poco más rápido

que las que se hacen sobre tu vientre, debido a que la sonda vaginal es calentada
por tu cuerpo. Pero, de nuevo, tendría que dejarse la sonda dentro mucho tiempo
antes de que elevara la temperatura de manera significativa.

Las ecografías en 3 y 4 dimensiones utilizan una cantidad similar de energía

que las de 2 dimensiones. Sin embargo, como suelen hacerse después de una
ecografía de 2 dimensiones, pueden añadir tiempo al examen y en ese sentido,
aumentar teóricamente el riesgo de exposición.

Sin embargo uno de los métodos mas empleados para controlar la marcha de la
gestación podría ponerse en entrdicho de verificarse los resultados de un estudio
americano publicado en The GuardianI revista estadounidense) en el mismo se
asegura que los escáneres por ultrasonido pueden tener un efecto nocivo en el
feto. La investigación llevada a cobo por el equipo de Pasko Rakic en la Yale
Medical School de New Haven emula los efectos de las ecografías realizadas
durante un embarazo humano. Los resultados muestran que esta técnica daña el
cerebro de los embriones que expuestos a ultrasonidos se desarrollan de forma

22
anómala, aunque se desconoce si los cambios son lo suficientemente importantes
como para alterar el comportamiento.

2.9. Marco Legal.

En la siguiente sección se muestran las disposiciones generales desde el punto

de vista legal que establece la Constitución de la Republica Bolivariana de
Venezuela y la Ley Orgánica de la Salud con elación a los aspectos tratados en la
investigación.

2.9.1. Constitución de la Republica Bolivariana de Venezuela.

TITULO III: De los Derechos Humanos y Garantías, y de los Deberes.

CAPITULO V: De los Derechos Sociales y de las Familias.

Articulo 78º. La maternidad y la paternidad son protegidas integralmente, sea cual

fuere el estado civil de la madre o el padre.

Todos los padres tienen el derecho a proteger su maternidad o paternidad no

importa su situación civil este derecho no puede ser revocado ni violentado.

Articulo 83º. La salud es un derecho social fundamental, obligación del Estado,

que lo garantizara como parte del derecho de la vida. El estado promoverá y
desarrollara políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo
y el acceso a los servicios. Toda persona tiene derecho a la protección de la salud,
así como el deber de participar activamente en su promoción y defensa y el de
cumplir con las medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley, de
conformidad con los tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados
por la Republica.

El Estado deberá garantizar el bienestar de las personas, es decir garantizarle

su derecho a la salud y también promover políticas que estén orientadas a

23
mantener informadas a las personas acerca de los beneficios de la misma así como
cumplir con las medidas necesarias para mantenerlas.

2.9.2. Ley Orgánica de Salud.

TITULO I: Disposiciones Preliminares.

Articulo 2º Se entiende por salud no solo la ausencia de enfermedades sino el

completo estado de bienestar físico, mental, social y ambiental.

TITULO III: De los Servicios para la salud.

CAPITULO I: De la Promoción y Conservación de la Salud.

Artículo 25º: La promoción y conservación de la salud tendrá por objeto crear una
cultura sanitaria que sirva de base para el logro de la salud de las personas, la
familia y de la comunidad, como instrumento primordial para su evolución y
desarrollo.

El Ministerio de la Salud actuara coordinadamente con los organismos que

integran el Consejo Nacional de la Salud, a los fines de garantizar la elevación del
nivel socioeconómico y el bienestar de la población; el logro de un estilo de vida
tendente a la prevención d riesgos contra la salud, la superación de la pobreza y la
ignorancia, la creación y conservación de un ambiente y condiciones de vida
saludables, la prevención y preservación de la salud física y mental de las
personas, familias y comunidades, la formación de patrones culturales que
determinen costumbres y actitudes favorables a la salud, la planificación de
riesgos laborales y la preservación del medio ambiente de trabajo y la
organización de la población y sus niveles.

24
CAPITULO III: De la Atención Médica.

Artículo 28º: La atención integral de la salud de personas, familias y

comunidades, comprende actividades de prevención, promoción, restitución y
rehabilitación que serán prestadas en establecimientos que cuenten con los
servicios de atención correspondientes.

A tal efecto u de acuerdo con el grado de complejidad de las enfermedades y

de los medios de diagnósticos y tratamiento, estos servicios se clasifican en tres
niveles de atención.

25
 CAPITULO III

MARCO METODOLOGICO

En este capítulo se expone la metodología utilizada para la realización de la

investigación, así como las características que posee; se define el tipo, el diseño y
la metodología usada.

De acuerdo a las características en que se fundamenta el tipo de investigación

podemos afirmar que la misma se encuentra compuesta del tipo de investigación
Documental.

3.1. Investigación.

Según Sabino (2000) define: “Una investigación puede definirse como un

esfuerzo que se emprende para resolver un problema, claro esta. Un problema de
conocimiento.” (p.19)

3.2. Tipo de investigación.

“Es una modalidad general de estudio de investigación, entre otras que

justifique el avance del conocimiento y la práctica de la investigación”.

Según la UPEL (2012) “Se entiende por Investigación Documental, el estudio de

problemas con el propósito de ampliar y profundizar el conocimiento de su
naturaleza, con apoyo, principalmente, en impresos, audiovisuales o electrónicos.
La originalidad del estudio se refleja en el enfoque, criterios, conceptualizaciones,
reflexiones, conclusiones, recomendaciones y, en general, en el pensamiento del
autor”.

Consideramos que esta investigación responde la modalidad de Investigación

Documental, debido a que su naturaleza, o como su nombre lo indica nos
apoyamos en fuentes de carácter documental es decir en cualquier clase de
documentos que apoyen la investigación.

26
 El análisis de diferentes fenómenos (de orden históricos, psicológicos,
sociológicas, etc. Donde utiliza técnicas muy precisas de la documentación
existente, que directa o indirectamente aporte a la información.

3.3. Características de la investigación documental.

* Se caracteriza por la utilización de documentos: recolecta, selecciona y

presentan resultados coherentes.

* Utiliza procedimientos lógicos y mentales de toda investigación, análisis,

síntesis, deducción y inducción.

* Es una investigación que se realiza en forma ordenada y con objetivos precisos,

con la finalidad de ser base para la construcción de conocimientos.

* Puede considerarse como parte fundamental de un proceso de investigación

científica, mucho más amplio y acabado.

3.4. Procedimientos de la investigación.

1.- Elección del tema

2.- Acopio de bibliografía básica sobre el tema.

3.- Elaboración de fichas bibliográficas y hemerográficas.

4.- Lectura rápida del material.

5.- Delimitación del tema

6.- Elaboración del esquema de trabajo

7.- Ampliación del material sobre el tema ya delimitado.

8.- Lectura minuciosa de la bibliografía

9.- Borrador

10.- Redacción de trabajo final.

27
3.5. Población y muestra.

POBLACIÓN - es el conjunto total de individuos, objetos o medidas que

poseen algunas características comunes observables en un lugar y en un momento
determinado. Cuando se vaya a llevar a cabo alguna investigación debe de tenerse
en cuenta algunas características esenciales al seleccionarse la población bajo
estudio.

Entre éstas tenemos:

1. Homogeneidad - que todos los miembros de la población tengan las
mismas características según las variables que se vayan a considerar en el
estudio o investigación.
2. Tiempo - se refiere al período de tiempo donde se ubicaría la población de
interés. Determinar si el estudio es del momento presente o si se va a
estudiar a una población de cinco años atrás o si se van a entrevistar
personas de diferentes generaciones.
3. Espacio - se refiere al lugar donde se ubica la población de interés. Un
estudio no puede ser muy abarcador y por falta de tiempo y recursos hay
que limitarlo a un área o comunidad en específico.
4. Cantidad - se refiere al tamaño de la población. El tamaño de la población
es sumamente importante porque ello determina o afecta al tamaño de la
muestra que se vaya a seleccionar, además que la falta de recursos y
tiempo también nos limita la extensión de la población que se vaya a
investigar.

MUESTRA - la muestra es un subconjunto fielmente representativo de la

población.
Hay diferentes tipos de muestreo. El tipo de muestra que se seleccione dependerá
de la calidad y cuán representativo se quiera sea el estudio de la población.
1. ALEATORIA - cuando se selecciona al azar y cada miembro tiene igual
oportunidad de ser incluido.
2. ESTRATIFICADA - cuando se subdivide en estratos o subgrupos según
las variables o características que se pretenden investigar. Cada estrato
debe corresponder proporcionalmente a la población.
3. SISTEMÁTICA - cuando se establece un patrón o criterio al seleccionar
la muestra. Ejemplo: se entrevistará una familia por cada diez que se
detecten.

La población encuestada procedía de la Policlínica Metropolitana y la

Maternidad Santa Ana, que estaba comprendida entre los 18 años y los 40 años de

28
edad, tomando una muestra de 50 pacientes de la Policlínica Metropolitana y 50
pacientes de la Maternidad Santa Ana.

3.6. Técnicas e instrumentos.

3.6.1. Encuesta.

Una encuesta es un estudio observacional en el cual el investigador busca

recaudar datos por medio de un cuestionario prediseñado, y no modifica el
entorno ni controla el proceso que está en observación (como sí lo hace en un
experimento). Los datos se obtienen a partir de realizar un conjunto de preguntas
normalizadas dirigidas a una muestra representativa o al conjunto total de la
población estadística en estudio, formada a menudo por personas, empresas o
entes institucionales, con el fin de conocer estados de opinión, características o
hechos específicos. El investigador debe seleccionar las preguntas más
convenientes, de acuerdo con la naturaleza de la investigación.

29
 Encuesta.

Lea detenidamente las siguientes preguntas y marque con una equis (x) la
respuesta de su conveniencia:

Preguntas SI NO TAL
VEZ

1.- ¿Sabes que es una ecografía?

2.- ¿Sabes para que se utiliza la ecografía?

3.- ¿Sabes que las ecografías son producidas por ondas?

4.- ¿Sabes que son las ondas?

5.- ¿Crees que estas ondas podrían causar daños al feto en

las mujeres embarazadas?

6.- Alguna vez te has hecho una ecografía.

7.- ¿Has durado mucho tiempo haciéndote una ecografía?

8.- ¿Has investigado sobre las ecografías antes de realizarte

una?

9.- ¿Piensas que las ecografías son confiables?

10.- ¿Crees que estas ondas cusan daño en tu organismo?

http://www.embarazonutriben.com/archives/la-ecografia-del-primer-trimestre

30
http://www.babycenter.es/a4200025/es-seguro-hacerse-muchas-ecograf
%C3%ADas#section3#ixzz2PcMk6MR4

http://www.babycenter.es/a4200025/es-seguro-hacerse-muchas-ecograf
%C3%ADas#section3

MANUAL DE TRABAJOS DE GRADO DE ESPECIAIZACION Y MAESTRIA

Y TESIS DOCTORAL

4TO EDICION REIMPRESION 2012 UPEL

31