Hemorragia digestiva alta

La definición en “sangrado que se origina entre el esófago y el duodeno, sobre el ángulo de Treitz”.
Pero que va entre esófago y duodeno, o sea que no incluiría la orofaringe. Más frecuente en
hombres (al igual que la HDB) y su incidencia y gravedad incrementan con la edad . Siempre un
paciente joven con sospecha de HDA les debe dar un poco más de tranquilidad, ya sea por la
repercusión sistémica que pueden tener y/o porque las causas son más benignas. Causa frecuente de
consulta en urgencias.

Puede dividirse en varicosa y no varicosa (VEG). Esta división permite enfrentar de diferente
manera, su pronóstico y terapéuticmente son diferentes.

“HDA no varicosa se detiene en forma espontánea hasta en 80% de los casos, y su mortalidad 1-
14% v/s HDA varicosa tiende a recidivar y mortalidad al año de 30% “

El concepto que hay que tener es que la HDA varicoso es más riesgosa en mortalidad y recidiva.

Las principales causas que se deben conocer son:

o Origen péptico: Ulceras gástricas o duodenales (UGD), Gastropatía erosiva o ulceraciones

agudas, duodenitis erosiva, esofagitis erosiva y ulceraciones del esófago. Corresponde un
45-50% de los casos
o Varices E-G (15%)
o Desgarro de unión esófago gástrica (Mallory Weiss) 8%
o Menos frecuentes: tumores, lesión de Dieulafoy, ectasias vasculares
o Raras: hemobilia, hemosuccus pancreático y fistulas aortoentéricas.

Con respecto a la clínica, lo importante es que se vera elementos que esta demostrado que apoyan
que está en curso una HD. Lo importante es que la Hematemesis (incluida el material emético por
sonda nasogástrica) es el único elemento patognomónicos (que les da la certeza de que el tracto
digestivo superior), el resto ayuda a la sospecha, pero no lo asegura.

o Compromiso variable de la hemodinámica. Incluido el shock

o Melena (desde 50 cc) puede aparecer en sangrado de intestino delgado y colon derecho
o Hematoquecia y compromiso hemodinámico puede ser HDA (masiva o tránsito aumentado)

La sintomatología asociada, como en semiología “caracterizar bien el síntoma y su alrededor”.

o Ulcera péptica: dolor epigástrico e HD
o Ulcera esofágica: odinofagia, RGE, disfagia
o Mallory-Weiss: emesis o tos previas
o Hemorragia por varices: ictericia, fatiga, distención abdominal
o Malignidad: disfagia, saciedad precoz, perdida de peso, caquexia
o Dolor abdominal severo y/o abdomen agudo, excluir perforación previa endoscopia (podría
hacerle más daño al paciente).

Factores predictivos
o Melena al examen
o Historia de melena
o Sangre o coágulos durante el lavado nasogástrico
o Razón NU/Crea superior a 30
o Coágulos de sangre en las heces: menos probable HDA

Factores asociados con el sangrado severo:

o Sangre roja detectada durante el lavado nasogástrico
o Taquicardia
o Hemoglobina <8 gr/Dl
¿Qué suele destacarse en la historia que relata el paciente? Lo da el mismo o los familiares hay que
indagar:
o Episodios anteriores (60% misma lesión) Si ha tenido HDA y la causa.
o Enfermedades asociadas (susceptibles a hipoxemia, sobrecarga de volumen, sangrado
difícil de controlar, aspiración) edad, comorbilidad cardiaca y neurológica, patologías con
peligro de sangrado.
o Condición clínica previa al sangrado
o Habito de ingesta de alcohol
o Uso de medicamentos (AINES, AAS)
o CEG o baja de peso previo , nauseas

“Hay que ver la repercusión del paciente, como responderá a la sobrecarga de volumen para
reanimarlo, si es difícil de controlar el sangrado o una adherencia donde pueda desarrollar una
encefalopatía toxico-metabólica, depresión de conciencia y puede aspirar”.

Ejemplos
o ¿Cuándo van a sospechar sangrado por varices esofágicas? Cuando en la historia de abuso
de alcohol o enfermedad hepática.
o ¿Cuándo pensarán que es una fistula aortoentérica? Cuando el paciente les relateque tiene
antecedente de aneurisma AA e injerto.
o ¿Cuándo pensaran e una Angiodisplasia?, cuando haya historia de enfermedad renal o
estenosis aórtica.
o ¿Cuándo pensarán en úlcera péptica? Cuando se trate de un adulto joven con historia de
Helycobacter pylori o tabaquismo
o ¿Cuándo pensaran en neoplasia? Cuando se trate de un adulto con historia de tabaquismo,
OH e infección por HP.
o ¿Cuándo pensarán en un úlcera marginal? Cuando se trate de un paciente con historia de
cirugías gastrointestinales.

En el examen físico:
o Pulso
o PA en decúbito y de pie
o Ictericia
o Hepato-esplenomegalia
o Circulación colateral, ascitis, palma hepática
o Tacto rectal SIEMPRE

En el estudio:
Laboratorio inicial: Perfil hematológico, coagulación, función renal, función hepática
Mal pronostico:
Edad >65 años
Magnitud: PAS <100, FC >100, Shock
Sangrado activo
Inicio intrahospitalario
Recidiva
Comorbilidades
Uso de antiagregantes
Varices o lesiones subcardiales

¿Cómo será el enfrentamiento inicial?

Hemodinamia inestable: reanimación con fluidos cristaloides, tranfusiones (GR si Hb <7, plaquetas
o PFC), manejo posterior en unidad intensiva
VVP gruesas, oxigeno
Pacientes estables >60 años y comorbilidad idealmente intermedio
Dependiendo de la endoscopia, pacientes jóvenes sanos podrían manejarse de forma ambulatoria

Medicamentos previos a la EDA

o Inhibidores de bomba de protones : EV reducen la recidiva de origen péptico, bolo inicial
80 mg de OMP
o Terlipresina: 0.5 a 2 mg c/6 hrs ante sospecha de
origen VEG. Mejor control y menor mortalidad.
o Antibióticos: pacientes con DHC que sangren
independiente de la etiología. Reducción de la
recidiva y de infecciones.

La endoscopia sirve tanto como herramienta diagnóstica

como terapéutica. Ayuda a identificar la etiología en más
de un 90% de los casos. Usando el score de Forrest, ayuda
a reconocer pacientes con riesgo de sangrado. En forma
terapéutica realiza una infusión de adrenalida
(inyectoterapia), y liga las varices. Durante las primeras 24
horas. En casos graves, apenas se consiga la estabilización
se realizará la endoscopia.
Sin embargo, como todo procedimiento posee sus riesgos:
o Riesgos: Aspiración, sobre sedación, terapéutica
puede agravar el propio sangrado y hacerlo
incontrolable
o Considerar intubación en hematemesis activa, compromiso de conciencia e inestabilidad
hemodinámica
o Utilidad de eritromicina EV
o Utilidad relativa de SNG, decúbito lateral derecho

Clasificación de Forrest de la complicación hemorrágicas por úlceras