ACTUALIZACIÓN

Tratamiento de la dependencia
del alcohol
J.J. Ávila Escribanoa, M. Marcos Martínb, I. Pastor Encinasb y F.J. Laso Guzmánb,c
Unidad de Alcoholismo. aServicio de Psiquiatría. bServicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Salamanca.
Salamanca. España. Hospital Universitario de Salamanca. cDepartamento de Medicina. Universidad de Salamanca. Salamanca.
España.

Palabras Clave: Resumen

- Dependencia de alcohol En los últimos años ha habido un avance considerable en el conocimiento de los trastornos neuro-
- Neurobiología del alcohol biológicos implicados en el efecto del alcohol, de manera que el número de fármacos disponibles
- Desintoxicación para el tratamiento de esta dependencia ha aumentado. El tratamiento de la dependencia del alco-
hol consta de dos fases: desintoxicación y deshabituación.
- Mantenimiento de la
Los objetivos generales del tratamiento son: aliviar los síntomas de abstinencia y prevenir la apari-
abstinencia
ción de manifestaciones graves relacionadas con ella, y conseguir la abstinencia y su mantenimien-
- Tratamientos to indefinido. Para alcanzar estos objetivos se utilizan diferentes estrategias terapéuticas, como tra-
psicofarmacológicos tamiento psicofarmacológico, técnicas psicoterapéuticas (individuales, familiares y de grupo) e in-
- Tratamientos tervenciones sociales. La elección del tipo de tratamiento concreto debe realizarse teniendo en
psicoterapéuticos cuenta las características de la enfermedad, necesidades del paciente y sus preferencias.
- Farmacogenética El reto de asignar a cada paciente el tratamiento personalizado más adecuado no está resuelto to-
davía, aunque los resultados de la investigación farmacogenética son prometedores.

Keywords: Abstract
- Alcohol dependence
Treatment of alcohol dependence
- Neurobiology of alcohol
In recent years, there has been considerable advance in the knowledge of the neurobiological
- Detoxification
disorders involved in the effect of alcohol, so that the number of drugs available for the treatment
- Maintenance of abstinence of this dependence has increased.
- Pharmacological treatments Treatment of alcohol dependence consists of two phases: desintoxication and dishabituation.
- Psychotherapeutic The general objectives of the treatment are to relieve the abstinence symptoms and prevent the
treatments appearance of severe manifestations of abstinence and to achieve abstinence and its indefinite
maintenance. To reach these objectives, different therapeutic strategies are used, as
- Pharmacogenetics
psychopharmacological treatment, psychotherapy techniques (individual, family and group) and
social interventions. The choice of the specific type of treatment should be made considering the
characteristics of the disease, needs of the patient and the patient’s preferences.
The challenge of assigning each patient the most adequate personalized treatment has not been
solved as of yet, although the results of the pharmacogenetic research are promising.

1412 Medicine. 2012;11(23):1412-20

 TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DEL ALCOHOL

Introducción miologic Survey on Alcohol and Related Conditions), el 30,3% de

la población padecerá dicho trastorno a lo largo de su vida
(17,8% abuso de alcohol y 12,5% dependencia). La preva-
La Organización Mundial de la Salud y la Asociación Ame-
lencia anual de un trastorno por consumo de alcohol es del
ricana de Psiquiatría definen la adicción al alcohol como un
8,5% (4,7% abuso de alcohol y 3,8% dependencia de alco-
conjunto de manifestaciones cognitivas, conductuales y físi-
hol)3.
cas, junto con una incapacidad para controlar el consumo de
El consumo excesivo de alcohol origina diversos trastor-
alcohol. Ambas sociedades distinguen entre abuso y depen-
nos somáticos, principalmente gastrointestinales, cardiovas-
dencia de alcohol. El abuso de alcohol se caracteriza por un
culares y neurológicos, y elevada mortalidad. Además, existe
patrón recurrente de consumo de dicha sustancia, a pesar de
una asociación muy frecuente entre trastornos por uso de
los efectos adversos psicológicos, somáticos y sociales que
alcohol y diferentes alteraciones mentales, tales como tras-
ocasiona, mientras que la dependencia se caracteriza por la
tornos afectivos, de ansiedad, abuso de otras drogas y trastor-
presencia de síntomas de abstinencia, tolerancia y fuertes de-
nos de personalidad2.
seos y preocupación por el alcohol a pesar de las consecuen-
cias adversas que origina1 (tabla 1).
Diferentes estudios longitudinales han puesto de mani-
fiesto que ambos trastornos son relativamente estables a lo
Neurobiología del alcohol
largo del tiempo, de manera que sólo el 30% de los pacientes
En la actualidad se dispone de un mayor conocimiento de los
que presentan abuso de alcohol presentará síntomas de de-
mecanismos neurobiológicos que conducen a la dependencia
pendencia en el futuro2.
alcohólica. El alcohol interactúa en diversos sistemas de neu-
La prevalencia de los trastornos por consumo de alcohol
rotransmisión, dando lugar a sus efectos farmacológicos por
es muy elevada. Según el estudio NESARC (National Epide-
todos conocidos4 (tabla 2). El consumo continuado de alco-
hol provoca cambios neuroquímicos y morfológicos (neu-
TABLA 1
roadaptación) en estos sistemas, siendo responsables de la
Criterios diagnósticos de abuso y dependencia según la DSM-IV aparición de los síntomas de abstinencia4 y del deseo por
la sustancia, que puede reaparecer muchos meses después de
Abuso de alcohol Dependencia de alcohol cesar el consumo5,6 (tabla 2). Los sistemas de neurotransmi-
Patrón desadaptativo de consumo de Patrón desadaptativo de consumo de sión en los que el alcohol actúa son los que constituyen el
alcohol que conlleva un malestar o alcohol que conlleva un malestar o
deterioro significativo, expresado por uno deterioro significativo, expresado por tres circuito de motivación o de recompensa, también conocido como cir-
o más de los siguientes ítems, durante un o más de los siguientes ítems, durante un
periodo de 12 meses: periodo de 12 meses: cuito dopaminérgico mesolímbico-cortical6,7 (fig. 1), que constitu-
1. Consumo recurrente de alcohol con 1. Tolerancia yen el área ventral tegmental (AVT), el núcleo accumbens, la
incumplimientos de obligaciones en corteza prefrontal (orbital y cingulada), la amígdala y el hi-
trabajo, casa, escuela 2. Síntomas de abstinencia

2. Consumo recurrente en situaciones
peligrosas (embarazo, conducción)
3. Problemas legales repetidos por
consumo de alcohol
4. Problemas sociales e interpersonales
repetidos causados por consumo de
alcohol
3. Consumir más alcohol o durante más pocampo. El alcohol, directa e indirectamente, libera dopamina
tiempo del que se pretendía
(DA) en el núcleo accumbens, lo que refuerza su consumo. Poste-
4. Deseo persistente o esfuerzos
infructuosos de controlar el consumo riormente, de forma progresiva van interviniendo mecanis-
5. Se emplea mucho tiempo en mos de aprendizaje condicionado (estímulos asociados al
actividades relacionadas con la consumo), procesos cognitivos (expectativas de experimentar
obtención y consumo de alcohol
6. Reducción importante de actividades
los efectos agradables del alcohol o aliviar el malestar de la
sociales, laborales o recreativas por el abstinencia) y factores emocionales que mantienen el consu-
consumo
mo, de manera que los efectos hedonistas del alcohol son
7. Consumo continuado a pesar de tener
conciencia de problemas psicológicos o menos intensos pero su consumo más compulsivo, como
físicos recidivantes causados por el
alcohol consecuencia de un estado de sensibilización del citado cir-

TABLA 2
Efectos del alcohol en los sistemas de neurotransmisión

Efectos agudos Efectos consumo crónico

Sistemas neurotransmisión
Sistema Receptor Sistema Receptor
Sistema GABA Aumento de la inhibición, sedación, Potencia receptor GABAA Menor inhibición, Disminución receptor GABAA y
ataxia, menos ansiedad hiperexcitabilidad, ansiedad alteración composición
Glutamato Disminución de la excitabilidad, Inhibición receptor NMDA Hiperexcitabilidad, crisis Aumento receptor NMDA
fallos mnésicos convulsivas
Dopamina (DA) Aumento liberación DA, refuerzo Mecanismos indirectos Menos niveles DA Descenso de receptor D2, deseo
consumo alcohol (craving)
Adenosina Aumento actividad, síntomas Inhibición del transportador Disminución receptor A2
intoxicación
Serotonina Aumento actividad, refuerzo Estimula receptor 5-HT3, liberación Disminución niveles deseo de
consumo alcohol DA alcohol y depresión
Sistema opioide Aumento actividad, refuerzo alcohol Estimula receptor μ Menor actividad
Endocanabinoides Aumento actividad, refuerzo No está claro Menor síntesis canabinoides Descenso de receptor CB1

Medicine. 2012;11(23):1412-20 1413

 ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (I)
Tratamientos psicoterapéuticos
(función cognitiva y ejecutiva; control de la inhibición)
DA
Amígdala
(memoria, emociones)
DA
GABA
Área ventral tegmental
DA
Antagonistas opioides Agonistas GABA
(naltrexona, nalmelfene) (baclofen, topiramato)
Fig. 1. Circuito motivacional o de recompensa. Se exponen de forma simplista las diferentes áreas que constituyen el circuito dopaminérgico mesolímbico-cortical
(circuito motivacional), así como su función en el desarrollo de la dependencia del alcohol, los neurotransmisores implicados y el lugar donde actúan los diferentes
tratamientos. DA: dopamina.
cuito, conduciendo así a un estado de dependencia. Este es-
tado de sensibilización suplanta al sistema que interviene en
los refuerzos naturales como comida y sexo y altera otros
sistemas, por ejemplo el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal
que modula la respuesta al estrés, ocasionando niveles altos
de ansiedad y mayor susceptibilidad a factores estresantes8.
La función específica de cada una de las áreas del circui-
to en el desarrollo de la dependencia no está suficientemente
dilucidada, ni tampoco la función concreta de cada neuro-
transmisor, excepto por lo que se refiere a la dopamina y su
función reforzante. Durante la abstinencia, estímulos asocia-
dos al consumo de alcohol (visuales, gustativos, espaciales),
mnésicos, factores emocionales (ansiedad, depresión) y situa-
ciones estresantes estimulan el circuito mesolímbico-corti-
cal, lo que despierta el deseo (craving) por el alcohol; este
deseo, junto con la pérdida de la capacidad inhibitoria de la
corteza prefrontal puede conducir a la recaída9.
Los aspectos neurobiológicos descritos pueden ser de
ayuda para comprender mejor el tratamiento complejo de la
dependencia del alcohol.
Tratamiento
Existe una evidencia contrastada sobre la eficacia de las medi-
das terapéuticas disponibles en la actualidad para la dependen-
cia de alcohol, tanto a corto como a largo plazo10,11. Sin em-
bargo, una serie de factores pueden interferir en el éxito del
tratamiento. El primero es el bajo porcentaje de pacientes que
acude a tratamiento. Algunos estudios epidemiológicos seña-
lan que solamente el 25% solicita este tipo de ayuda, proba-
blemente por la fuerte estigmatización que existe todavía so-
bre esta enfermedad o porque la oferta terapéutica no se
adapta a las necesidades reales del paciente12. El segundo es la
elevada tasa de pacientes que abandona el tratamiento. De los
resultados de diferentes estudios se puede concluir que un
1414 Medicine. 2012;11(23):1412-20
Córtex prefrontal
Hipocampo
(memoria espacial)
GLUTAMATO
Núcleo Accumbens
(refuerzo)
Agonistas/antagonistas DA Antagonistas glutamato
(disulfiran, tiapride) (acamprosato, topiramato)
20% de los pacientes abandona el tratamiento nada más ini-
ciado, y solamente entre el 25-30% lo finaliza completamente.
Además, el cumplimiento terapéutico de estos últimos es muy
irregular, y es un factor que influye significativamente en la
evolución de la enfermedad, de manera que los que realizan
correctamente el tratamiento presentan mayor número de
días de abstinencia y mayor duración de la misma13.
Antes de iniciar el tratamiento es fundamental realizar
una buena historia clínica que recoja de forma pormenoriza-
da el patrón de consumo, la cantidad de alcohol consumido y la
repercusión personal, familiar y laboral. Es conveniente comple-
tar la historia con información aportada por los familiares.
La aplicación de algunos cuestionarios al paciente como
AUDIT (detección de trastornos por uso de alcohol), EIDA
(valoración de la gravedad de la dependencia alcohólica),
Ciwa-Ar (valoración del síndrome de abstinencia), puede
servir de orientación en la elección del tratamiento más ade-
cuado o del dispositivo donde llevarlo a cabo. Finalmente, es
importante realizar un estudio analítico para evaluar la re-
percusión somática del consumo de alcohol.
Los objetivos generales del tratamiento son varios: a) aliviar
los síntomas de abstinencia y prevenir la aparición de mani-
festaciones graves producidas por esta, b) conseguir la absti-
nencia y su mantenimiento indefinido, c) reducir, al menos
en algunos casos concretos, el consumo o el daño ocasionado
por el alcohol, d) retener al paciente, e) evitar las recaídas, f)
mejorar el funcionamiento psicológico, familiar y social y g)
tratar una eventual patología psiquiátrica asociada, ya sea co-
nocida previamente o que aparezca durante el proceso de
abstinencia. Para conseguir estos objetivos se utilizan dife-
rentes estrategias terapéuticas, como tratamiento psicofar-
macológico, técnicas psicoterapéuticas (individuales, familia-
res y de grupo) e intervenciones sociales. La elección del tipo
de tratamiento debe realizarse teniendo en cuenta las carac-
terísticas de la enfermedad, necesidades del paciente y sus
preferencias.
 TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DEL ALCOHOL

TABLA 3
Tratamientos farmacológicos utilizados en el síndrome de abstinencia alcohólica

Benzodiazepinas Clometiazol Tiapride Carbamazepina Oxcarbazepina Topiramato

Mecanismo de acción Activa receptor GABAA, Potencia actividad Antagonista receptor D2 Potencia GABAB, Potencia GABAB, Facilita transmisión
potencia actividad gabaérgica disminuye liberación de disminuye liberación de gabaérgica, bloquea
gabaérgica, glutamato glutamato receptores AMPA Y
kainato del glutamato
Efecto Sedación, ansiolítico, Sedación, Antitremórico, sedación Reduce síntomas de Reduce síntomas de Anticonvulsivante,
anticonvulsivante anticonvulsivante abstinencia, abstinencia, disminuye los síntomas
anticonvulsivante anticonvulsivante de abstinencia
Dosis Según tipo de BZD 1.200-1.400 mg/día tres 400-800 mg/día tres- 600 mg/día tres tomas 900-1.200 mg/día tres 100-300 mg/día, 2 tomas,
tomas cuatro tomas tomas en escalada
Efectos adversos Tolerancia cruzada, Tolerancia cruzada, Desciende umbral Sedación, mareo, Menos efectos Anorexia y pérdida de
interacción con alcohol, interacción con alcohol, convulsivante, síntomas ataxia, alteración secundarios que peso, ligera disfunción
riesgo dependencia, riesgo dependencia, extrapiramidales, no hematológica y carbamazepina, cognitiva y parestesias
alteración memoria, depresión respiratoria interacción con alcohol hepática, inducción hiponatremia manos y región perioral
enzimática
Contraindicaciones Miastenia grave, apnea EPOC Ninguna Embarazo, alteración Ninguna Ninguna
del sueño hematológica
Interacciones Alcohol, psicofármacos Con depresores del SNC Ninguna Inductor citocromo Menos interacciones Anticonceptivos,
farmacológicas P450, anticonceptivos que carbamazepina valproato y digoxina
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; SNC: sistema nervioso central; BZD: benzodiacepina.

Se distinguen dos fases: una de desintoxicación o trata-
miento del síndrome de abstinencia y otra de deshabituación
o mantenimiento de la abstinencia.
Tratamiento de la abstinencia del alcohol
Los objetivos son: aliviar los síntomas de abstinencia, preve-
nir la aparición de manifestaciones de abstinencia más gra-
ves como delirium tremens, alucinosis alcohólica y crisis con-
vulsivas, y preparar al paciente para el tratamiento de
deshabituación. En el síndrome de abstinencia existe una
hiperactividad noradrenérgica y glutamatérgica y una hipo-
función del sistema gabaérgico, que originan las siguientes
manifestaciones: temblor, sudación, náuseas, vómitos, taqui-
cardia, hipertensión arterial, hipertermia, ansiedad, insom-
nio, irritabilidad y deseo de ingerir alcohol. Las primeras
manifestaciones de abstinencia aparecen a las 8-12 horas de
cesar el consumo de alcohol, y las formas graves surgen en-
tre 48-72 horas.
El tratamiento de la abstinencia debe realizarse en fun-
ción de su gravedad, que se puede valorar de forma objetiva
mediante la escala CIWA-Ar (Revised Clinical Institute With-
drawal Assessment for Alcohol). Los pacientes con puntuaciones
superiores a 10 puntos requerirán tratamiento farmacológico
específico. El tratamiento farmacológico consiste en corregir
la hiperactividad neuronal descrita. Los fármacos más fre-
cuentemente utilizados son: benzodiacepinas, clometiazol,
tiapride, carbamazepina, oxcarbazepina y topiramato. En la
tabla 3 se exponen las características de cada uno de ellos, así
como las correspondientes dosis, efectos adversos y contra-
indicaciones14-16.
Benzodiacepinas
Son el tratamiento de elección del síndrome de abstinencia.
Actúan en el receptor GABAA potenciando la neurotransmi-
sión gabaérgica, con lo que mejoran las manifestaciones de
abstinencia. Tienen, asimismo, efectos anticonvulsivantes.
Se dispone de dos pautas de administración: una de ellas
consiste en adecuar la dosis a las manifestaciones del síndro-
me de abstinencia con reducciones progresivas posteriores
de la dosis; otra pauta es administrar una dosis única y ele-
vada el primer día de tratamiento y reducir progresivamente
los siguientes. Se deben utilizar preferentemente benzo-
diacepinas de vida media larga, y en personas mayores o con
patología hepática es conveniente usar alguna de vida media
corta16.
Clometiazol
Es un derivado de la vitamina B1. Su mecanismo de acción es
análogo a las benzodiacepinas y presenta efectos adversos
similares, sin poseer ventajas terapéuticas sobre aquellas.
Tiapride
Es un antagonista dopaminérgico que provoca sedación y
reduce el temblor. Es menos eficaz que las benzodiacepinas,
pero no interacciona con el alcohol, ni crea dependencia, re-
sultando muy útil para el tratamiento ambulatorio16.
Anticonvulsivantes
Poseen una eficacia similar a las benzodiacepinas y ofrecen
ventajas sobre estas porque no interaccionan con el alcohol,
no existe riesgo de dependencia y presentan un efecto anti-
kindling16, (kindling es el mecanismo por el cual múltiples
experiencias de desintoxicación con presencia de síntomas de
abstinencia incrementan la susceptibilidad para padecer sín-
tomas de abstinencia cada vez más graves).
La administración de estos fármacos debe ir acompañada
de medidas de soporte general (hidratación) y de administra-
ción de vitaminas del grupo B, principalmente B1. Es especial-
mente importante administrar vitamina B1 antes de la adminis-
tración de suero glucosado para prevenir la encefalopatía de
Wernicke.
Los pacientes con enfermedades médicas y/o psiquiátri-
cas graves, o bien con riesgo de suicidio, síntomas de absti-
nencia graves actuales o en el pasado y falta de apoyo familiar
requerirán un tratamiento de abstinencia en régimen hospi-
talario.

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ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (I)

TABLA 4
Fármacos utilizados en el tratamiento de la dependencia de alcohol

Naltrexona
Disulfiram Acamprosato Topiramato Ondasetron Baclofen
Nalmefene
Mecanismo de acción Inhibición irreversible Antagonista del Bloquea receptores Facilita la transmisión Antagonista del Agonista del receptor
ALDH receptor μ opioide NMDA, restaura gabaérgica, bloquea receptor 5-HT3 GABAB
actividad gabaérgica receptores AMPA Y
kainato del glutamato
Efecto Disuasorio Disminuye deseo y Disminuye deseo, Disminuye deseo y Reduce consumo Disminuye deseo
efecto reforzante del mantiene abstinencia efecto reforzante alcohol, alcoholismo
¿Disminuye deseo? alcohol tipo I
Dosis 250 mg/día, 1 toma 50 mg/día, 1 toma 2 g/día, 3 tomas 100-300 mg/día, 2 tomas 4 μg/kg/día, 2 tomas 30-60 mg/día
Efectos adversos Somnolencia, Náuseas, dispepsia Diarrea transitoria Anorexia y pérdida de Cefalea y estreñimiento Náuseas, vértigo y dolor
impotencia sexual, gástrica, dolores peso, ligera disfunción abdominal
halitosis (sabor musculares irritabilidad, cognitiva y parestesias
metálico), neuropatía, cefalea, hepatotoxicidad manos y región perioral
ligera toxicidad
hepática
Contraindicaciones Enfermedad Hepatopatía severa Insuficiencia renal Ninguna Ninguna Ninguna
cardiovascular,
embarazo, EPOC,
cirrosis hepática
Interacciones Anticoagulantes, Analgésicos opioides No se conocen Anticonceptivos, No se conocen No se conocen
medicamentosas fenitoína e isoniazida valproato y digoxina
ALDH: enzima aldehído-deshidrogenasa.

Tratamiento de deshabituación del alcohol
Una vez alcanzada la abstinencia, debe mantenerse por tiem-
po indefinido o el mayor tiempo posible, para lo cual es ne-
cesario reducir el deseo (craving) por el alcohol, la causa más
importante de las recaídas. Además hay que fomentar la ad-
quisición de conciencia de la dependencia, reorganizar las
actividades del paciente y mejorar su funcionamiento cogni-
tivo, mejorar las relaciones familiares y tratar los trastornos
psicopatológicos que aparezcan en el curso evolutivo de la
enfermedad. En esta fase adquieren prioridad las medidas
psicoterapéuticas y las intervenciones sociales sobre los tra-
tamientos farmacológicos.
Tratamientos farmacológicos (tabla 4)
Fármacos aversivos o disuasorios. Interfieren en el metabo-
lismo del alcohol, inhibiendo la enzima aldehído-deshidroge-
nasa (ALDH), lo que provoca una elevación de los niveles san-
guíneos de acetaldehído, que a su vez se manifiesta por la
conocida reacción alcohol-Antabus; esta reacción aparece in-
mediatamente después de beber alcohol, su intensidad está en
relación con la cantidad de alcohol ingerida y se caracteriza por
enrojecimiento facial, cefalea, sudación, malestar generalizado,
taquicardia, hiperventilación e hipotensión arterial. El temor a
presentar esta reacción evitaría que el paciente iniciase el con-
sumo de alcohol, o bien su aparición al empezar el consumo
podría impedir seguir ingiriéndolo. Existen comercializados
dos fármacos disuasorios: disulfiram y cianamida cálcica.
Disulfiram. Hasta hace una década fue el tratamiento de
elección de deshabituación. Provoca una inhibición irrever-
sible de la ALDH, por lo que la reacción alcohol-Antabus
puede aparecer hasta dos semanas después de abandonar di-
cha medicación.
Se inicia el tratamiento 12 horas después de alcanzar la
abstinencia, con una dosis de 500 mg diarios en dos tomas los
primeros días y, posteriormente, 250 mg diarios durante un
año aproximadamente14,17.
Aunque es bien tolerado, se han descrito algunos efectos
secundarios como somnolencia, impotencia sexual, halitosis
(sabor metálico), neuropatía y ligera toxicidad hepática14,17.
Está contraindicado en individuos con enfermedades
cardiovasculares, cirrosis hepática, embarazo y enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Se han descrito casos
de reagudización psicótica en pacientes con esquizofrenia,
por lo que su administración debe vigilarse14,17.
Se debe ser muy cuidadoso al administrar disulfiram a
pacientes en tratamiento con anticoagulantes, fenitoína e
isoniazida, porque aumenta los niveles de esos fármacos y
existe mayor riesgo de toxicidad14,17.
Disulfiram inhibe también la dopamina-β-hidroxilasa
que interviene en el paso de dopamina (DA) a noradrenalina
(NA), lo que se traduce en un incremento de DA en el cere-
bro, por lo que podría disminuir el deseo por el alcohol y
tener un efecto anticraving añadido.
Cianamida cálcica. Su mecanismo de acción es similar al del
disulfiram, aunque la inhibición de ALDH es reversible, por
lo que requiere una administración cada 12 horas. Se utiliza
en dosis de 75-100 mg al día, repartidas en 2 tomas (cada 12
horas), iniciando el tratamiento después de un periodo de
abstinencia de 12 horas. Los efectos secundarios más frecuen-
tes son dermatológicos, disfunción eréctil y mareo. Es más
hepatotóxico que el disulfiram, por lo que está contraindicado
en pacientes con patología hepática grave. Sin embargo, pre-
senta menos interacciones medicamentosas que aquel14.
Fármacos contra el deseo (anticraving). Se caracterizan
porque interactúan con los diferentes sistemas de neuro-
transmisión relacionados con el efecto reforzante del alcohol
y con el estado de sensibilización creado por el consumo
continuado del mismo, fenómenos neurobiológicos respon-
sables de la aparición del deseo imperioso de beber cuando

1416 Medicine. 2012;11(23):1412-20


el paciente se encuentra con estímulos asociados a dicho
consumo. Existen varios fármacos en la actualidad, unos cuya
eficacia está contrastada por diferentes estudios controlados
y aleatorizados y aprobados por agencias internacionales de
medicamentos, y otros que se hallan en fase de evaluación,
aunque los resultados previos obtenidos son esperanzadores.
Naltrexona. Es un antagonista del receptor μ opioide y pro-
voca una reducción de los niveles de dopamina en el núcleo
accumbens, por lo que los efectos reforzantes del alcohol
disminuyen. Estudios doble ciego han demostrado que este
medicamento disminuye el deseo por el alcohol, reduce la
tasa de consumo de alcohol y el número de días de consumo
excesivo16,18.
Se utiliza una dosis de 50 mg diarios por vía oral. En al-
gunos estudios se han usado dosis de 100 mg/día, obteniendo
resultados superiores a 50 mg/día. Los efectos secundarios
más frecuentes son náuseas, dispepsia, dolores musculares y
articulares, irritabilidad y cefalea. Es hepatotóxico, por lo que
está contraindicado en pacientes con hepatopatía. Se debe
informar a los pacientes de que el consumo concomitante de
analgésicos opioides está contraindicado14.
Acamprosato. Bloquea los receptores NMDA del glutamato
y restaura la actividad gabaérgica, normalizando el balance
excitatorio-inhibitorio cerebral, alterado por el consumo
crónico de alcohol. Se utiliza en dosis de 2 g/día repartidos
en 3 tomas y antes de las comidas. No se metaboliza por el
hígado, por lo que puede administrarse a pacientes con he-
patopatía; tampoco interacciona con el alcohol. El efecto
adverso más destacado es una diarrea transitoria. Está con-
traindicado en pacientes con insuficiencia renal16,18.
Mann18 ha señalado que naltrexona y acamprosato tienen
efectos diferenciales en relación con la abstinencia. Mientras
que el primero disminuye el consumo de alcohol por inhibi-
ción del efecto reforzante, el segundo estabiliza la abstinen-
cia. Sin embargo, no parece que la combinación de ambos
fármacos sea más eficaz que la administración aislada de cada
uno de ellos.
Otros fármacos. En este apartado se incluye un grupo de
fármacos que en diferentes estudios a doble ciego y aleatori-
zados han demostrado su eficacia en la reducción del deseo
por el alcohol, pero no están aprobados para el tratamiento
de la dependencia alcohólica.
Topiramato. Es un anticonvulsivante que facilita la transmi-
sión gabaérgica y antagoniza la glutamatérgica por bloqueo
de los receptores AMPA y kainato del glutamato. En estudios
controlados en los que se comparaba con placebo se observó
que disminuía el deseo por el alcohol, así como el número de
días y cantidad de consumo19. Se ha utilizado a dosis de 100-
300 mg diarios, repartidos en dos tomas, realizando un au-
mento gradual de la misma. Los efectos secundarios más fre-
cuentes son anorexia y pérdida de peso, ligera disfunción
cognitiva y parestesias en pies, manos y región perioral14. Se
elimina por el riñón y se han descrito casos en los que el fár-
maco ha ocasionado litiasis renal. El topiramato reduce los
niveles en sangre de anticonceptivos, valproato y digoxina14.
TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DEL ALCOHOL
Nalmefene. Es un antagonista de los receptores μ y δ opioi-
des. El mecanismo de acción sería similar al de naltrexona,
así como sus efectos en el tratamiento de la dependencia del
alcohol. Se utiliza en dosis de 20 mg/día administrados en
dosis única. Los efectos adversos más frecuentes son náuseas
y mareo. Es menos hepatotóxico que naltrexona20.
Agentes serotoninérgicos. Hay dos tipos de sustancias sero-
toninérgicas que han demostrado su eficacia en la dependen-
cia del alcohol en estudios preliminares: inhibidores selecti-
vos de la receptación de serotonina (ISRS) y ondasetrón.
Con respecto a los primeros, se han realizado estudios doble
ciego comparándolos con placebo, y los resultados no son
concluyentes. Sin embargo, su eficacia es mayor en pacientes
que presentan dependencia alcohólica de inicio tardío (alco-
holismo tipo I o tipo A) y en los sujetos con psicopatología
depresiva asociada21. Recientemente se ha realizado un estu-
dio aleatorizado y doble ciego en el que se combinaba sertra-
lina y naltrexona, comprobándose que el porcentaje de pa-
cientes abstinentes en este grupo era significativamente
mayor, así como el tiempo de abstinencia22. Además esta
combinación era bien tolerada y la tasa de adherencia al tra-
tamiento alto.
Ondasetrón es un antagonista del receptor 5-HT3, modu-
lando la liberación de dopamina en el sistema mesolímbico-
cortical23. Diferentes estudios doble ciego y aleatorizados han
puesto de manifiesto que ondasetrón disminuía el deseo por el
alcohol y la tasa de pacientes abstinentes era más elevada que
en el grupo con placebo, sobre todo en pacientes con inicio
precoz de la dependencia (alcoholismo tipo II o tipo B)23.
La dosis era de 4 μg/kg diarios, repartida en 2 tomas.
Algunos pacientes han referido cefalea y estreñimiento como
efectos secundarios de este fármaco.
Baclofen. Es un agonista del receptor GABAB. Reduce los sín-
tomas de abstinencia y disminuye el deseo por el alcohol. Los
estudios aleatorizados y doble ciego han demostrado que el
porcentaje de pacientes abstinentes tratados con este fármaco
era significativamente más elevado que el del grupo placebo
y se apreciaba un descenso importante de los síntomas de an-
siedad. La dosis administrada está comprendida entre 30-60
mg/día. Los efectos adversos más frecuentes, aunque poco
intensos, son náuseas, vértigo y dolor abdominal23.
Tiapride. Es un neuroléptico del grupo de las benzamidas y
bloquea los receptores D2 dopaminérgicos. Se han realizado
algunos estudios abiertos en los que se ha comprobado que
los pacientes se mantenían abstinentes durante más tiempo.
La dosis utilizada fue de 300-600 mg diarios repartidos en 3
tomas. Los efectos secundarios más sobresalientes eran seda-
ción, somnolencia y distonías agudas16,18.
Combinaciones farmacológicas. Se ha planteado la hipóte-
sis de que si se interviene en varios sistemas de neurotrans-
misión se obtendrían mejores resultados que actuando de
forma aislada sobre cada uno de ellos. Por tal motivo han
surgido diversas asociaciones entre los fármacos descritos
anteriormente. Por ejemplo, naltrexona y acamprosato, nal-
trexona y ondasetron, sertralina y naltrexona, combinación
Medicine. 2012;11(23):1412-20 1417
ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (I)
ya mencionada anteriormente, y disulfiram y acamprosato.
Uno de los estudios más interesantes es el denominado
COMBINE, que analiza la eficacia de diferentes modalida-
des terapéuticas aisladas y combinadas entre sí, entre ellas
naltrexona, acamprosato y la asociación de naltrexona con
acamprosato. Dicho estudio concluía que naltrexona era sig-
nificativamente más eficaz que acamprosato, y que la combi-
nación de ambos fármacos era bien tolerada y segura, pero
no mejoraba la eficacia de naltrexona sola24. También se ha
publicado un estudio doble ciego en el que se comprobó que
naltrexona asociada a ondasetrón reducía el deseo por el al-
cohol en sujetos con alcoholismo precoz (tipo II o tipo B)25.
Tratamiento dirigido a reducir el consumo de alcohol.
Aunque la abstinencia es el objetivo final del tratamiento, no
todos los pacientes la consiguen o la mantienen durante pe-
riodos prolongados. Diferentes estudios epidemiológicos
sobre la evolución del alcoholismo han puesto de manifiesto
varios hechos relevantes que han llevado a plantear, como
objetivo terapéutico al menos, la reducción del consumo de
alcohol. En primer lugar, la dependencia del alcohol es un
trastorno crónico con un curso evolutivo caracterizado por
periodos de abstinencia y frecuentes recaídas. Además, se ha
comprobado que, si bien el porcentaje de personas que me-
jora con el tratamiento es muy significativo (49,3%), un por-
centaje importante (24,4%) mejora sin apoyo terapéutico12.
Finalmente, algunos autores han señalado que un elevado
porcentaje de pacientes (17,7%) que presentó dependencia
de alcohol en el pasado, consumía alcohol de forma contro-
lada12.
El tratamiento dirigido hacia la reducción del consumo de
alcohol es similar a los tratamientos de reducción de daños,
empleados en otras drogodependencias, y muy diferente del
tratamiento de consumo controlado empleado en el pasado.
El objetivo de la reducción del consumo de alcohol es evitar o
mejorar el daño físico o psiquiátrico provocado por el consu-
mo de alcohol, y preparar al paciente para la abstinencia26.
Generalmente, esta estrategia terapéutica está indicada
en pacientes poco motivados o interesados en la abstinencia, en
pacientes con un bajo grado de dependencia, y en los que han
realizado intentos infructuosos de abstinencia y que presen-
tan complicaciones orgánicas importantes.
Se han empleado diferentes procedimientos terapéuticos,
tanto farmacológicos como psicoterapéuticos para reducir el
consumo de alcohol. Entre los primeros, se han utilizado to-
piramato, naltrexona y, más recientemente, nalmefene, con
buenos resultados26. Entre los segundos, hay que destacar las
intervenciones breves y medidas de apoyo y soporte como
registro diario del consumo, reducción gradual del consumo
de acuerdo con el paciente y evaluación periódica mediante
pruebas biológicas.
Todos los tratamientos farmacológicos descritos hasta
aquí deben complementarse con una serie de medidas enfo-
cadas a promover la adherencia terapéutica. Generalmente
se trata de intervenciones psicoterapéuticas breves centradas
en la resolución de los problemas que se presenta durante el
cumplimiento terapéutico. Además de este tipo de terapias,
hay que tener en cuenta una serie de criterios a la hora de
prescribir los fármacos, como dar instrucciones escritas de la
1418 Medicine. 2012;11(23):1412-20
forma de prescripción, prescribir el menor número de medi-
camentos, utilizar fármacos que sean eficaces en la abstinen-
cia y en la deshabituación, consensuar el tratamiento con el
paciente, posibilitar el contacto si aparecen efectos secunda-
rios y suministrar información precisa y clara de estos26.
Tratamientos psicoterapéuticos
Las técnicas psicoterapéuticas son la base fundamental del
tratamiento de la dependencia alcohólica y están orientadas
al mantenimiento de la abstinencia. Todas están encaminadas
a mantener la adherencia terapéutica, conseguir mayor con-
ciencia sobre la enfermedad que se padece, descifrar los ele-
mentos que suponen un riesgo de recaída, aprender habilida-
des para manejar situaciones adversas, mejorar las relaciones
familiares y reducir la comorbilidad psiquiátrica27.
Los estudios comparativos realizados han puesto de ma-
nifiesto que no hay un tratamiento que sobresalga significa-
tivamente de los demás. En el proyecto Match tres tipos de
técnicas psicoterapéuticas eran similares en eficacia, y en el
proyecto COMBINE la técnica cognitivo-conductual era
más eficaz que los tratamientos farmacológicos (naltrexona y
acamprosato), pero si estos se combinaban con el tratamien-
to psicoterapéutico anterior la eficacia no aumentaba.
Hay dos factores comunes esenciales en este tipo de tra-
tamiento: la motivación del paciente y una buena relación
terapéutica. Muchas han sido técnicas psicoterapéuticas uti-
lizadas, pero las que poseen evidencia científica sobre su efi-
cacia son, según la Asociación Americana de Psiquiatría, las
siguientes: terapias breves, terapias cognitivo-conductuales,
terapia motivacional, terapia de refuerzo comunitario, tera-
pia de pareja y familiar y terapia de grupo. Este tipo de téc-
nicas deben realizarse en unidades especializadas, por lo se
hará una descripción somera de cada una de ellas.
Terapias cognitivos-conductuales. Están basadas en los
principios de la teoría del aprendizaje social que establece
que la conducta alcohólica está relacionada con los principa-
les problemas del paciente. El objetivo consiste en facilitar el
autocontrol y crear habilidades o conductas para enfrentarse
a dificultades relacionadas con el alcohol, interpersonales y
malestar personal, como angustia y depresión, que pueden
suponer un riesgo de recaída. La terapia comienza con el
análisis para identificar creencias, actitudes y situaciones re-
lacionadas con el consumo de alcohol. Posteriormente, se
aprenden, mediante entrenamiento, diferentes conductas y
estrategias para corregir las creencias y actitudes y para en-
frentarse a las situaciones de riesgo de consumo. A medida
que el paciente comprueba los resultados favorables de las
técnicas aprendidas, su autoestima aumenta paulatinamen-
te28,29. Dentro de este grupo hay dos modalidades que desta-
can: terapia de prevención de recaídas y terapia de entrena-
miento en habilidades sociales: la primera está centrada en el
abordaje y entrenamiento de conductas encaminadas a resol-
ver las situaciones de riesgo de recaída, y la segunda en el
abordaje y entrenamiento de conductas destinadas a resolver
conflictos interpersonales o personales27.
Terapia motivacional. Está fundamentada en la premisa de
que la responsabilidad y la capacidad para el cambio reside

en el paciente, y que el cambio obedece a una motivación
interior. También se basa en el hecho de que el cambio es un
proceso que consta de varias etapas conocidas como precon-
templación, contemplación, determinación, acción y mante-
nimiento. Hay 5 principios básicos motivacionales: expresar
empatía, desarrollar discrepancia, evitar discusiones y con-
frontaciones, permitir la resistencia y promover la confianza.
Se desarrolla durante 4 sesiones y consta de dos fases. En la
fase primera se construye la motivación para el cambio y su
finalidad es inclinar la balanza hacia el lado de la determina-
ción. La segunda fase se caracteriza por reforzar el compro-
miso del cambio para pasar de la fase de determinación a la
de acción. Son señales de cambio cuando cede la resistencia
del paciente y hace declaraciones auto-motivacionales30.
Terapia de refuerzo comunitario. Está basada en los prin-
cipios de la teoría del cambio y en la teoría del aprendizaje
social y reconoce que los apoyos socio-comunitarios son
muy importantes para conseguir la abstinencia, disminuyen-
do el refuerzo positivo asociado al consumo e incrementando
el refuerzo positivo de la sobriedad, es decir, aspira a modifi-
car las conductas desadaptativas originadas por el alcohol.
Los objetivos son mantener la abstinencia, conseguir la inte-
gración social y desarrollar actividades placenteras. Las es-
trategias empleadas para conseguirlos son múltiples: apren-
dizaje de habilidades sociales, asesoramiento en actividades
laborales, sociales y recreativas, administración de disulfiram
e implicación de la familia30.
Terapia de grupo. Fue durante muchos años la única técni-
ca psicoterapéutica en el tratamiento de esta adicción, y en la
actualidad es de las más utilizadas. Hay diferentes clases de
grupos según los principios teóricos en los que se fundan:
grupos de orientación dinámica, terapia emocional correcti-
va de Ellis, grupos cognitivo-conductuales, grupos de autoa-
yuda (alcohólicos anónimos, alcohólicos rehabilitados) y
grupos de terapia de facilitación basados en los 12 pasos. Los
factores que intervienen en este tipo de terapias son: identi-
ficación, comprensión de la influencia del alcohol en sus pro-
blemas, modelado y aprendizaje de estrategias para mantener
la abstinencia y control externo del consumo30.
Terapia familiar y de pareja. La dependencia del alcohol
ocasiona frecuentes e importantes conflictos, así como un
deterioro de las relaciones familiares que oscila entre discu-
siones y alejamiento afectivo hasta malos tratos físicos con
ruptura familiar. Múltiples autores hablan de “codependen-
cia y familia alcohólica”, para referirse a estas situaciones.
Los objetivos de este tipo de terapia son mantener la absti-
nencia y modificar y mejorar el sistema de relaciones y co-
municación familiares30.
Futuras estrategias en el tratamiento
de la dependencia del alcohol
En la evaluación del tratamiento de la dependencia del alco-
hol hay que tener en cuenta dos hechos destacados: por un
lado, que nunca se dispondrá de un tratamiento específico
TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DEL ALCOHOL
para este trastorno, dadas las interacciones del alcohol con
múltiples sistemas de neurotransmisión, y, por otro, la hete-
rogeneidad de la población alcohólica (edad, sexo, gravedad
de la dependencia y comorbilidad).
Estos hechos plantean el reto de cómo aumentar la efica-
cia terapéutica en este trastorno adictivo. Una solución sería
disponer de criterios fiables para asignar a cada paciente al
tratamiento más adecuado, pero en el momento actual no
existen. Una segunda posibilidad sería realizar un abordaje
multidisciplinar de la dependencia alcohólica: se ha constata-
do que cuando en el tratamiento y seguimiento de pacientes
alcohólicos intervienen de forma coordinada sendas unida-
des de medicina interna y de atención psicosocial, se incre-
menta significativamente el grado de abstinencia alcanzado10.
Finalmente, de acuerdo con los resultados de la investigación
farmacogenética, un campo novedoso, es muy interesante la
posibilidad de administrar un fármaco acorde con determi-
nadas variantes de genes implicados en la neurobiología del
alcohol. En este sentido, hay estudios que han encontrado
una relación entre el polimorfismo A118G del gen del recep-
tor μ opioide (OPRM1) y el tratamiento con naltrexona: los
pacientes dependientes del alcohol que poseían el alelo G de
dicho polimorfismo y eran tratados con naltrexona, presen-
taban mejor evolución que los pacientes portadores del alelo
A31. También la determinación del polimorfismo Taq1 del
gen del receptor D2 de la dopamina (DRD2) podría ser de
utilidad para decidir si tratar el craving con acamprosato (ho-
mocigotos para el alelo A1) o con naltrexona (homocigotos
para el alelo A2).
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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