APHASIOLOGY, 2005, 19 (10/11), 975±984

¿Cuán intensivo/prolongado debe ser un tratamiento intensivo/ prolongado?

Anna Basso
Instituto de Ciencias Neurológicas, Universidad de Milán, Italia

Antecedentes: La cuestión de la eficacia de la terapia de afasia se ha debatido durante mucho tiempo

y ahora hay pruebas convincentes de que el tratamiento es eficaz. También se han abordado preguntas
más enfocadas sobre la terapia de afasia, aunque con menor frecuencia. Este artículo revisa la
literatura sobre el efecto de la intensidad y la duración del tratamiento.
Objetivos: Se revisan los datos de la literatura sobre intensidad y duración del tratamiento.
Contribución principal: Los estudios positivos y negativos en pacientes tratados y no tratados se
reconsideran y se compara la duración de los tratamientos en los dos grupos. Los estudios que abordan
directamente la cuestión de la intensidad / duración de la terapia se informan brevemente, así como
los resultados de un meta-análisis. Se comparan mejoras en tres pares de sujetos emparejados, todos
tratados durante periodos de tiempo muy largos pero con diferente intensidad.
Conclusiones: Los resultados indican claramente que el número de sesiones de terapia es un factor
importante en la recuperación. Los resultados del metaanálisis respaldan esta conclusión. También
hay indicios de que cuando la terapia se prolonga durante muchos meses o incluso años con un
régimen muy estricto (2 ± 4 horas diarias), los sujetos afásicos muestran una clara mejora en su uso
diario del lenguaje y la competencia comunicativa.

En un comentario editorial sobre un artículo reciente de Bhogal, Teasell y Speechley (2003), Martin
Albert escribió: "La educación médica, me parece, ha fallado al paciente con afasia. La terapia de
afasia funciona. ¿Por qué no sale el mensaje? '' (Albert, 2003, página 992). Es tan difícil para este
mensaje «salir» que Wertz ha comparado los esfuerzos de los clínicos que trabajan en los estudios de
eficacia de la afasia con los de Sisyphus: «En la mitología griega, Sísifo fue enviado A Hades y
condenado a rodar una piedra enorme encima de una colina, sólo para hacerla rodar hacia abajo
cuando llegara a la cima." Si ha realizado estudios de tratamiento de afasia, puede identificarse con
Sísifo ''.
Estoy de acuerdo. Me identifico con Sísifo. Una y otra vez me piden que demuestre que la terapia
de la afasia funciona, y cada vez que siento que tengo que disculparme por estar implicado en el
tratamiento de la afasia.
Un buen ejemplo de cómo un estudio positivo sobre el tratamiento de la afasia es recibido por la
comunidad científica está bien descrito por Wertz (2003), que informa un intercambio de opiniones
entre Pedersen y sus colegas (Pedersen, Jorgensonen, Nakayama, Raashou y Olsen, 1995, 1996) y él
mismo. En su artículo, Pedersen et al. (1995) citó ocho estudios de eficacia de la afasia; Tres estudios
compararon el tratamiento con fonoaudiólogos y voluntarios (David, Enderby y Bainton, 1982,
Hartman y Landau, 1987, Meikle et al., 1979), tres sujetos tratados y no tratados comparados (Basso,
Capitani y Vignolo, 1979;

Dirección de correspondencia a: Anna Basso, Instituto de Ciencias Neurológicas (Neurología), Via F. Sforza 35, 20122 Milán,
Italia. Correo electrónico: anna.basso@fastwebnet.it
Shewan y Kertesz, 1984; Wertz et al., 1986), y un estudio comparó la tasa de mejoría en los sujetos
experimentales con la velocidad de mejora en sujetos no tratados como evaluado en un estudio previo
(Poeck, Huber y Willmes, 1989). Un efecto significativo del tratamiento se encontró en cuatro
estudios, y no se encontró diferencia en los tres estudios que compararon los grupos tratados por
terapeutas del habla y por los voluntarios. En el último estudio citado por Pedersen et al. (Lincoln,
McGuirk, Mulley, Lendrem, Jones y Mitchell, 1984) y en su propio estudio, el tratamiento no se
encontró que fuera eficaz. Pedersen et al. (1995, p.655) comentó, ``. . . Cabe señalar que el resultado
está en línea con la mayoría de los estudios anteriores. . ." Wertz respondió: "Tres de los estudios que
Pedersen y sus colegas citan son inapropiados, porque no examinaron la eficacia del
tratamiento. Cuatro estudios indican que el tratamiento para la afasia es eficaz. Y un estudio indica
que el tratamiento para la afasia no lo es. Cómo Pedersen y sus colegas pudieron concluir que su. . .
El resultado está en línea con la mayoría de los estudios anteriores. . . 'Es increíble.'' Pedersen et al.
(1996) respondió: "Vamos a mantener que esta declaración es una descripción precisa de los estudios
de tratamiento que hemos enumerado [. . .]. Sólo cuando no se encuentra ninguna diferencia es posible
sacar una conclusión válida de una comparación sin tratamiento "(p. 130)

No voy a discutir una afirmación tan audaz, ni voy a informar por la centésima vez los datos sobre la
eficacia de la terapia de afasia. Yo doy por sentado que "la terapia de la afasia funciona", como
argumenta Albert (2003). Sin embargo, decir que la terapia de la afasia es eficaz no significa que
cualquier cosa realizada por un patólogo del habla bajo el nombre terapia de afasia puede mejorar la
recuperación. Hay algunos requisitos que deben observarse para que algo se considere un tratamiento
de afasia, el más importante de los cuales se refiere al contenido del tratamiento, que debe ser racional,
bien seleccionado y adaptado a los déficits específicos del sujeto afásico. En este trabajo considero
un aspecto bastante periférico del tratamiento, que es, en mi opinión, un determinante importante de
la recuperación en el tratamiento bien conducido y que quizás puede explicar algunos resultados
contradictorios en los estudios de terapia con afasia.

Se han realizado estudios sobre la eficacia de la terapia con afasia, ya que la terapia de afasia
comenzó a realizarse a gran escala. La metodología elegida varía. Los primeros estudios se basaron
en el análisis de los sujetos tratados solamente y todos ellos reportaron resultados positivos. Estos
estudios son inútiles para la demostración de la eficacia de la terapia de la afasia porque no toman en
consideración el efecto de la recuperación espontánea. Además, los sujetos fueron evaluados
clínicamente y la evaluación de la mejoría fue subjetiva.

Se compararon los sujetos tratados sucesivamente y no tratados. Los resultados de este grupo de
estudios son contradictorios porque se ha encontrado que la terapia de afasia es eficaz en algunos,
pero no en todos los estudios. Vignolo (1964), Levita (1978), Pickersgill y Lincoln (1983) y Lincoln
et al. (1984) no encontraron una diferencia significativa en el nivel de recuperación entre sujetos
tratados y no tratados. Por otra parte, Hagen (1973), Basso, Faglioni y Vignolo (1975), Gloning,
Trappl, Heiss y Quatember (1976), Basso et al. (1979), Shewan y Kertesz (1984), Poeck et al. (1989),
y Mazzoni, Vista, Avila, Bianchi y Moretti (1995).

Los estudios son heterogéneos y todos sufren de algunas debilidades metodológicas que no serán
consideradas en detalle aquí porque el tema está fuera del alcance del presente trabajo. Sin embargo,
se comentarán dos críticas porque se han considerado suficientemente importantes para socavar la
validez científica de los estudios. La primera es que, excepto en el Lincoln et al. Estudio (1984), en
ningún caso se asignaron al azar a los grupos tratado y no tratado. La asignación aleatoria de los
sujetos garantiza que los grupos son comparables, pero en las ciencias del comportamiento las razones
éticas a menudo impiden la asignación aleatoria de los sujetos y dificultan la creación de un grupo
perfectamente comparable sin tratamiento.
 La segunda crítica, válida para todos los estudios, es que no tienen en cuenta el hecho de que los
grupos tratados y no tratados no difieren solamente en cuanto a la presencia / ausencia de terapia; Los
sujetos no tratados se ofrecen menos oportunidades de conversación que los sujetos tratados. La
diferencia en la cantidad de recuperación entre sujetos tratados y no tratados puede, por lo tanto, ser
debida a la cantidad de atención y oportunidades de conversación que reciben los sujetos tratados de
los patólogos del habla y no al tratamiento específico administrado. Esta segunda crítica es bastante
poco convincente, ya que la cantidad de atención y las oportunidades de conversación ofrecidas en el
hogar de cada individuo afásico varía ampliamente entre los sujetos, y es poco probable que las 2 ó 3
horas a la semana que los sujetos tratados pasen con el terapeuta marquen la diferencia.

Robey (1998) realizó una extensa búsqueda de literatura sobre el tratamiento de la afasia para
recopilar datos para un metaanálisis. Está de acuerdo en que la literatura sobre el tratamiento de la
afasia está lejos de ser experimentalmente sólida y que el valor de esta literatura está restringido
porque muchos estudios han optado por probar tales hipótesis generales como si los pacientes
heterogéneos mejoran con la administración de tratamientos heterogéneos proporcionados en horarios
heterogéneos En contextos heterogéneos "(p. 183). Sin embargo, a partir de los resultados de un
metaanálisis sobre 55 estudios de eficacia, argumenta que se justifican dos conclusiones: (1) el
tratamiento es efectivo y (2) "Estudios adicionales para reforzar la conclusión general desperdiciarían
los recursos necesarios para probar Hipótesis más centradas "(p. 183)

Tomo la sugerencia de Robey y paso a una pregunta más enfocada: si la duración del tratamiento es
o no un factor importante en la recuperación. La duración del tratamiento es el foco del presente
trabajo. Primero considero si las diferencias en la duración del tratamiento pueden explicar los
resultados contradictorios de la investigación que compararon los sujetos tratados y no tratados. Los
estudios que abordaron directamente el problema de la intensidad / duración de la terapia de afasia y
los resultados de un meta-análisis se informan a continuación. Finalmente, se resumen los resultados
de una investigación que comparó tres pares de sujetos similares con respecto a las variables
conocidas para influir en la recuperación pero con diferentes cantidades de tratamiento.

INTENSIDAD Y DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

La duración del tratamiento varió ampliamente en los estudios antes mencionados, que compararon
a los sujetos tratados y no tratados. El tratamiento duró desde un mínimo de 40 días hasta un máximo
de 24 semanas en los cuatro estudios que no encontraron un efecto significativo del tratamiento; Duró
de un mínimo de 6 semanas a un máximo de 6 meses en los estudios que encontraron una diferencia
significativa. Más importante aún, el número de sesiones varió de un mínimo de 40 (duración de 20
minutos cada uno) a un máximo de 48 (media = 42) en tres estudios negativos (el número de sesiones
no se informó en el estudio Pickersgill & Lincoln, 1983) Y osciló entre un mínimo de 54 y un máximo
de 544 (media = 154) en los tres estudios positivos que informaron la información (el número de
sesiones es desconocido en el estudio de Gloning et al., 1976). Esta diferencia en el número de
sesiones de terapia puede explicar, o explicar parcialmente, la diferencia en los resultados.

La Tabla 1 resume los resultados de los estudios que no encontraron una diferencia significativa entre
sujetos tratados y no tratados y la Tabla 2 reporta los resultados de los estudios que encontraron una
diferencia significativa entre los sujetos tratados y no tratados.

La intensidad y la duración del tratamiento se han abordado directamente en unos cuantos estudios,
todos los cuales confirman la importancia de estos factores en la recuperación. La Tabla 3 presenta
información de estos estudios (Basso, 1987, Brindley, Copeland, Demain y Martyn, 1989, Denes,
Perazzolo, Piani y Piccione, 1996, Marshall, Tompkins y Phillips, 1982).
 TABLA 1

Estudios en grupo que no encontraron una diferencia significativa en la recuperación entre pacientes tratados
y no tratados

Autores Nº de pacientes Duración de la Nº de sesiones

terapia
Rehab. + Rehab. -

Vignolo (1964) 47 27 Mín 40 días Mín 20

Levita (1978) 17 18 8 semanas 5 h/semana

Pickersgill & 36 20 8 semanas n.i

Lincoln (1983)

Lincoln et. al 104 87 Máx 24 semanas 2 h/semana

(1984)
Min = mínimo, máximo = máximo, h = hora, ni = no informado.

El número de sesiones, independientemente de si se entregó por períodos equivalentes de tiempo

o por períodos más largos de tiempo, siempre se encontró que tienen un efecto significativo en la
recuperación; Los sujetos que recibieron un mayor número de sesiones de terapia mejoraron más que
los sujetos que recibieron un número menor de sesiones.

Un estudio de Bhogal et al. (2003) abordaron de manera rigurosa la cuestión de si los resultados
contradictorios encontrados en los estudios de eficacia de la terapia de afasia están relacionados con
las diferencias en la intensidad y duración del tratamiento. Mediante una búsqueda en la literatura de
MEDLINE y una búsqueda a través de estudios citados en artículos de revisión, se identificaron
estudios que investigaron el efecto de la terapia de afasia y se registraron la duración y las horas de
terapia por semana y el número total de sesiones de terapia para cada estudio. La correlación bivariada
de Pearson se utilizó para determinar la asociación entre el nivel / cantidad de recuperación y la
duración del tratamiento y las horas de tratamiento. Las medidas de resultado fueron el test de Token
y los puntajes de PICA, que fueron los más utilizados en los artículos seleccionados. Ocho estudios
proporcionaron los datos necesarios para abordar la cuestión de la relación entre la cantidad de
recuperación y la duración y la intensidad del tratamiento. Cuatro estudios (negativos, David et al.,
1982, Hartman & Landau, 1987, Lincoln y otros, 1984, Prins, Schoonen y Vermuelen, 1989), no
encontraron efectos significativos de la terapia. Cuatro estudios (Brindley et al., 1989, Marshall et al.,
1989, Poeck et al., 1989, Wertz et al., 1986) fueron estudios positivos que encontraron un efecto
significativo del tratamiento. En los estudios negativos, la terapia se proporcionó en promedio durante
2,0 horas por semana durante un promedio de 22,9 semanas (rango: 20
 TABLA 2
Estudios en grupo que encontraron una diferencia significativa en la recuperación entre pacientes tratados y
no tratados.

Nº de pacientes Duración de la Nº de sesiones

terapia
Rehab. + Rehab. -

Hagen (1973) 10 10 12 meses 12 h/semana

Basso et al. (1975) 91 94 Mín 6 meses 3 h/semana

Gloning et al. 107 107 Mín 6 meses n.i

(1976)

Basso et al. (1979) 162 119 Mín 5 meses 3 h/semana

Shewan & Kertesz 52 23 Sobre 12 meses 3 h/ semana

(1984)

Poeck et al. (1989) 68 69 6-8 semanas 9 h/semana

Mazzoni et al. 13 13 6 meses 4-5h /semana

(1995)

(combinados en parejas)

Min = mínimo, h = hora, ni = no informado.

TABLA 3
Estudios en duración y frecuencia/ intensidad de la terapia

Autores Nº de pacientes Tratamiento/Método Resultados

110
Marshall et al. (1982)
95 sin tratamiento; 21
tratados por 3 meses; 58
Basso (1987)
tratados por más de 6
meses
Brindley et al (1989) 10 sujetos con Afasia de
Broca crónica
17 sujetos con Afasia
Global aguda,
Denes et al (1996)
subdividido en dos
grupos
Estudió el efecto de 11
El número de sesiones
factores incluyendo el
es el mayor predictor de
número de sesiones
mejora
(rango: 10-345)
Estudió el efecto de la Significativamente más
terapia y duración de efectivo en pacientes
ésta, por producción oral tratados por más de 6
y comprensión meses
12 semanas/2 sesiones
por semana (Primer No hay mejora en el
período) primer período, mejora
12 semanas/25 horas por significativa en el
semana (Segundo segundo
período)
Terapia regular:
Mejores resultados para
promedio 60 sesiones
la escritura, en terapia
Terapia intensiva:
grupal
promedio 130 sesiones
a 34 semanas); En los estudios positivos, la terapia se proporcionó en promedio para 8,8 horas por
semana (8 a 25) durante 11,2 semanas (rango: 6 a 12 semanas). Las diferencias en longitud y horas
semanales fueron significativas: t = 12,8, p <0,001 yt = 8,72, p <0,001 respectivamente. El número
de horas por semana y el número total de sesiones de terapia fueron significativamente mayores en
los estudios positivos; La duración total del tiempo de terapia se correlacionó inversamente con las
horas de terapia proporcionadas por semana.
Las mejoras medias en la prueba de PICA y Token fueron significativamente más altas en los
estudios positivos (15,1, SD = 3,1; 13,7, DE = 6,7 respectivamente) que en los estudios negativos
(1,4, SD = 1,4; 0,6, SD = 0,8; t = 8,79, p <0,001; t = 2,56, p <0,05). Bhogal et al. (2003, p. 991)
concluyó: "Dada la asociación entre la intensidad de la SLT y la recuperación de la afasia, se debe
prestar mayor atención a la estructuración del régimen de tratamiento más apropiado."
La pregunta de la intensidad del tratamiento también se abordó en investigaciones recientes (Pul-
vermueller et al., 2001). Un total de 17 sujetos afásicos fueron asignados aleatoriamente a dos grupos:
un grupo de terapia convencional y un grupo de terapia inducida por restricción. Todos los sujetos
fueron crónicos, con una duración media de enfermedad de 98 meses en la terapia inducida por
restricción y 24 meses en el grupo de terapia convencional. El tratamiento se administró durante 3 a
4 horas diarias durante 10 días (tiempo de tratamiento medio: 31,5) en el grupo inducido por
restricción; Y durante 3 a 5 semanas dando como resultado un total de 20 a 54 horas (media: 33,9) en
el grupo de terapia convencional. La terapia convencional fue específica del síndrome y se basó en
ejercicios tales como el nombramiento, repetición y finalización de la oración. La terapia inducida
por restricciones fue más pragmática y basada en la comunicación. Los individuos fueron invitados a
participar en juegos de lenguaje en los que el material utilizado, las reglas del juego y los refuerzos
se ajustaron a las necesidades de cada sujeto. Antes y después del tratamiento, los sujetos fueron
sometidos a un examen de lenguaje, incluyendo la Prueba Token, y las tareas de nombramiento,
repetición y comprensión.

Después del tratamiento, el grupo que recibió la terapia inducida por restricción mostró una mejoría
global significativa, lo que se evidenció en tres de las cuatro pruebas utilizadas; no se encontró
mejoría en la repetición. El grupo de terapia convencional mostró mejoría en una sola tarea y no hubo
mejoría global significativa. Pulvermueller et al. (2001) concluyó: "El presente estudio demuestra
que la mejoría del rendimiento lingüístico en la afasia crónica después del accidente cerebrovascular
puede lograrse mediante la terapia intensiva de afasia con IC en pocos días" (p. 1624)
La importante recuperación en el grupo inducido por restricción puede deberse a cualquiera de los
tipos (convencional y restringido) o a la intensidad del tratamiento (3 a 4 horas diarias durante 2
semanas o el mismo número de horas distribuidas en 3 a 5 semanas). Para aclarar cuál de estos dos
factores fue responsable del resultado, el estudio debe ser replicado, manteniendo el mismo
tratamiento pero utilizando diferentes regímenes de tratamiento o viceversa, aunque bien puede
ocurrir que ambos factores afectaran la recuperación.

Ninguno de los estudios descritos anteriormente está libre de debilidades metodológicas y ninguno,
tomado por separado, proporciona evidencia suficiente de la importancia confiable de la cantidad de
terapia de afasia. Los resultados de los estudios primarios pueden ser agrupados matemáticamente
para obtener un tamaño de efecto promedio significativo. Un metaanálisis es un medio matemático
para sintetizar los resultados dispersos a través de la literatura. El resultado de un metanálisis es un
medio para determinar el peso de la evidencia científica relacionada con una hipótesis de
investigación dada. Los productos de un metanálisis son el tamaño medio del efecto, que mide la
amplitud del efecto estudiado, y su intervalo de confianza, que permite estimar el grado en que una
hipótesis nula (por ejemplo, que la terapia de afasia no es eficaz) Es falso.
Se han realizado cuatro metaanálisis sobre los estudios de eficacia en el tratamiento de la afasia
(Robin, 1994; Et al., 1992) confirmaron la eficacia de la terapia. De interés aquí es el segundo
metanálisis de Robey (1998), que también evaluó el efecto de la cantidad de tratamiento. Robey
examinó 55 informes sobre el resultado clínico en la afasia. Los estudios se subdividieron en tres
categorías según la cantidad de tratamiento administrado: bajo, moderado y alto. La cantidad de
tratamiento se clasificó como baja cuando no excedió de 1,5 horas por semana; Fue clasificado como
moderado cuando duró de 2 a 3 horas por semana; Y alta cuando duró al menos 5 horas por
semana. Sólo 12 estudios entraron en este análisis; Muchos estudios no pudieron entrar en el análisis
porque no encajaban en ninguna de las categorías anteriores ya que la cantidad de tratamiento varió
entre los individuos. El efecto de la cantidad de tratamiento se calculó por separado para individuos
agudos, post-agudos y crónicos. El tamaño del efecto fue mayor en los pacientes agudos que en los
post-agudos y crónicos, pero no fue diferente en estos dos últimos grupos. Más importante aún, cuanto
más intensivo era el tratamiento, mayor era el cambio. Además, la cantidad de cambio se correlacionó
positivamente con la duración del tratamiento en semanas (r = 0,76, p <0,004) y el número total de
horas de tratamiento (r = 0,64, p <0,026). Robey (1998, p.184) concluyó que "La duración del
tratamiento de más de 2 horas semanales genera ganancias superiores a las que resultan de una
duración más corta: Dos horas de tratamiento por semana deben constituir una duración mínima para
los pacientes que pueden soportar los rigores De recibir tratamiento.”

El resultado de un metanálisis bien conducido se toma como evidencia científica bien

fundamentada, como también lo demuestran las escalas del "nivel de evidencia". En la actualidad, es
una práctica general evaluar los resultados obtenidos en la investigación de resultados mediante las
escalas "Nivel de Evidencia". La escala "Nivel de Evidencia" desarrollada por Birch y Davis (1997)
emplea tres niveles de evidencia, estando representado el nivel A por un metanálisis que incluye al
menos dos ensayos controlados aleatorios (ECA) y otros estudios con buenos resultados validez
interna y externa. La escala del Nivel de Evidencia adoptada por la Federación Europea de Sociedades
Neurológicas (Hughes, Barnes, Baron, & Brainin, 2001) clasifica un metanálisis de ECA como un
nivel de evidencia.

Para concluir, la importancia de la cantidad de terapia en afectar la recuperación está ahora bien
establecida. Siempre que se ha analizado el efecto de la intensidad del tratamiento en los estudios en
grupo, se ha encontrado que tiene un efecto positivo en la recuperación; El metanálisis de Robey
apoya esta conclusión.

ESTUDIOS DE CASO ÚNICO

La importancia de la duración del tratamiento parece estar en contradicción con los resultados de los
estudios de caso único ya que hay muchos ejemplos en la literatura de tratamientos cortos y exitosos
(por ejemplo, Byng, 1988; Marshall, Pring & Chiat, 1990; La explicación de esta incongruencia
puede encontrarse en las características de los estudios de un solo caso. En muchos estudios de terapia
individual, el conjunto de estímulos se controla experimentalmente, las técnicas terapéuticas son
conducidas por modelos, detalladas y adaptadas al daño funcional de los sujetos. Al final de la terapia
es posible establecer con precisión el número de estímulos que los sujetos han aprendido. En los
estudios en grupo, como sostiene Robey (1998), se planteó la pregunta de si "los pacientes
heterogéneos mejoran con la administración de tratamientos heterogéneos proporcionados en horarios
heterogéneos en contextos heterogéneos" (p. 183). Aparentemente, entonces, un tratamiento detallado
y dirigido por el modelo puede ser eficaz incluso si se lleva a cabo durante un tiempo corto, mientras
que un tratamiento más general e inespecífico requiere de períodos de tiempo más largos. Esto es
probablemente cierto, pero los objetivos de los tratamientos pueden ser diferentes: aprender a
nombrar 50 imágenes o leer 20 palabras irregulares para evaluar la eficacia de un método terapéutico
para un tipo específico de daño cognitivo por un lado y lograr por otro, la mejora generalizada de sus
capacidades lingüísticas.
 Muchos estudios de un solo caso son más parecidos a un estudio de eficacia que a una intervención
clínica. Son un paso importante en la evaluación de un tratamiento dado. Si se demuestra que el
tratamiento es efectivo en un individuo con un tipo dado de daño, puede aplicarse entonces a una
población grande que tiene el mismo daño.

¿PERO QUÉ TAN LARGO E INTENSIVO DEBE SER EL TRATAMIENTO?

Todos los estudios revisados hasta ahora señalaron la importancia de la cantidad de terapia, pero las
cantidades de tratamiento consideradas fueron siempre relativamente limitadas, excepto en el estudio
de Hagen (1973) en el que los individuos fueron tratados durante 12 horas por semana durante 12
meses, recibiendo un máximo de 544 sesiones de terapia. Además, la cantidad de recuperación sólo
se evaluó mediante puntajes de prueba estandarizados; no se informó si la mejora también fue
evidente en la vida diaria de los sujetos.
La cantidad de terapia proporcionada a los individuos afásicos en la Unidad de Afasia en la
Universidad de Milán ha aumentado constantemente durante los años. En los últimos tres a cuatro
años ha alcanzado niveles muy altos, requiriendo grandes esfuerzos por parte de los pacientes afásicos
y sus familias. El régimen que ahora ofrecemos consiste de sesiones diarias de 1 hora, apoyadas por
tareas intensivas (2 ± 3 horas al día) supervisadas por el terapeuta del habla. El tratamiento es
prolongado durante muchos meses o años y sólo se suspende cuando no se observa recuperación entre
dos exámenes de control.

Antes de iniciar el tratamiento pedimos a los pacientes ya sus familias que firmen un contrato
simbólico. Firmar un contrato implica que la terapia es un esfuerzo mutuo que ve a los pacientes
afásicos, a sus familias y a los fonoaudiólogos como actores que deben colaborar activamente; La
terapia no es algo entregado por fonoaudiólogos y recibido pasivamente por individuos afásicos. Los
fonoaudiólogos ya no son las únicas personas que realizan la terapia, pero todavía tienen que localizar
el daño funcional, decidir cuál es el mejor tratamiento, establecer las tareas que los pacientes afásicos
pueden realizar por sí solos y con la ayuda de la familia, mostrarles cómo realizar las tareas requeridas,
comprobar periódicamente lo que ocurre entre el sujeto y quién imparte la terapia, realizar los
exámenes de control, y adaptar la intervención a la recuperación del paciente.
Habiendo cambiado tan profundamente nuestra interacción con los pacientes afásicos y sus
familias, y pidiéndoles que sostuvieran un esfuerzo tan grande, estábamos interesados en saber si los
resultados valían la pena el esfuerzo. Nosotros (Basso & Caporali, 2001) nos propusimos comparar
tres pares de sujetos afásicos emparejados: tres controles y tres experimentales, todos ellos sometidos
a una terapia larga e intensiva que fue, sin embargo, mucho más intensiva con los tres sujetos
experimentales. Los sujetos fueron equiparados, en la medida de lo posible, a las variables que se
sabe que influyen en la recuperación: edad, sexo, nivel educativo, etiología, sitio y tamaño de la
lesión, tiempo después del inicio, tipo de afasia y gravedad del trastorno. Cinco sujetos fueron entre
6 y 22 meses después del inicio y fueron rehabilitados antes de entrar en el estudio; En dos sujetos
experimentales, la terapia había sido suspendida porque se pensaba que la recuperación posterior no
era posible. Se desconocen las razones para suspender la terapia para los otros tres sujetos. El último
sujeto, un sujeto control, fue sólo 2 meses después del inicio, y no fue rehabilitado antes de entrar en
el estudio.

El primer par de sujetos tenía afasia mixta no fluida, el segundo par tenía afasia global, y el tercer
par tenía agramatismo. Cinco de los seis sujetos fueron tratados por el mismo fonoaudiólogo. Los tres
sujetos de control recibieron 1 hora de tratamiento diariamente durante 20, 6 y 22 meses
respectivamente, cuando el tratamiento se interrumpió debido a que habían alcanzado una
meseta. Los tres sujetos experimentales fueron tratados 7 días por semana, 3 ± 4 horas por día, durante
14, 40 y 14 meses, respectivamente. Cuando terminó el estudio, dos todavía estaban mejorando.
En la última evaluación, todos los sujetos mostraron cierta recuperación en los resultados de las
pruebas, que fueron mejores para los tres sujetos experimentales. Más importante aún, los tres sujetos
control no mostraron ninguna mejora en su uso diario del lenguaje, mientras que los tres sujetos
experimentales mostraron mejores capacidades de conversación y conversación espontánea. La
recuperación fue excepcional en uno de los sujetos experimentales, DT.
DT fue un diseñador de moda de 35 años de edad, con un título en arquitectura que fue 6 meses
después de su aparición cuando fue visto por primera vez en la Unidad de afasia. Tenía afasia global
severa; Su habla espontánea era escasa, totalmente incomprensible y aparentemente compuesta de
secuencias cortas de fonemas. Él anotó dos en la prueba del símbolo y su comprensión era nula en un
contexto conversacional. La lectura y la escritura estaban totalmente perdidas. Su recuperación fue
muy lenta; 6 meses después de iniciar la rehabilitación (es decir, 12 meses después del inicio) podría
nombrar algunas fotos y anotó 13 en la prueba de Token. El tratamiento se llevó a cabo durante
aproximadamente 3 años con mejoría continua. Cuando terminó el estudio, la comprensión de DT
fue rápida y correcta y pudo mantener una conversación normal a pesar de algunas anomalías y
algunos errores en la construcción gramatical. Él anotó 31/36 en una versión escrita de la prueba del
símbolo. Cuando se le pidió que describiera un día en la playa, dijo: `` [. . .] Más tarde quiero jugar
con mi hijo y jugamos jugamos. Comemos y jugamos. Por la noche dormimos y soñamos [. . '. Podía
leer y escribir, aunque lentamente y con algunos errores. DT había reanudado el trabajo y llevado una
vida normal. Sólo reportó una tendencia a cansarse y una necesidad de concentrarse cuando se le
hablaba.

En conclusión, tres pares de pacientes muy similares tratados durante largos períodos de tiempo
con diferente intensidad mostraron resultados diferentes. Todos los sujetos mejoraron, pero los
sujetos más intensamente tratados mejoraron más y, lo que es más importante, utilizaron su lenguaje
parcialmente recuperado en su vida diaria, que es el objetivo de cualquier intervención terapéutica.

CONCLUSIONES
Hay un acuerdo unánime en la literatura sobre la importancia de la cantidad de terapia para la
recuperación: mayores cantidades de terapia tienen mejores posibilidades de afectar la recuperación
positivamente que una menor cantidad de terapia. Otras preguntas, como si la terapia debe ser
entregada de una manera más o menos distribuida, todavía no tienen respuestas inequívocas. Sin
embargo, si los datos de Basso y Caporali (2001) son replicados, debemos considerar tratamientos
intensivos y duraderos.
Este trabajo se ha ocupado de la duración y la intensidad del tratamiento con la esperanza de aclarar
una cuestión importante, aunque algo periférica, sobre la terapia de afasia. Además, se argumenta que
la cuestión de la eficacia de la terapia de afasia podría ser resuelta satisfactoriamente y ya no tendría
que ser aumentada si se reconociera que el régimen de tratamiento es un determinante importante de
la recuperación y que la terapia no fue suficientemente prolongada en la eficacia de la terapia con
afasia negativa estudios.
La investigación sobre los resultados del tratamiento de la afasia ha jugado un papel importante en
obligar a las personas a tratar críticamente el problema, pero al mismo tiempo ha desviado demasiados
recursos de otras preguntas, al menos igualmente importantes. El contenido de la terapia no ha
despertado tanto interés como si la terapia es o no eficaz, pero no hace falta decir que la eficacia
depende principalmente de lo que se hace, y no de cuánto tiempo o con qué frecuencia se hace. Ahora
sabemos mucho acerca de los trastornos afásicos y debemos concentrar nuestros esfuerzos en
comprender qué tratamiento es beneficioso para tal y tal daño funcional y por qué.
 Una última observación: si, como sostengo, el terapeuta ya no puede ser la única persona que
realiza la terapia, y los individuos afásicos y sus familias deben participar directamente en el
tratamiento, el papel del fonoaudiólogo debe cambiar. Ya no deberían ser los primeros violinistas,
sino convertirse en directores de una orquesta armoniosa.

REFERENCIAS