lenguaje

Utilidad clnica de las clasificaciones de los trastornos

del desarrollo del lenguaje
Isabelle Monfort, Marc Monfort

Resumen. Se han presentados varias propuestas de clasificacin de los trastornos del lenguaje en los nios: unas, basa- Centro Entender y Hablar / Colegio
Tres Olivos. Madrid, Espaa.
das en el deseo de diferenciarlos en funcin de su posible causa, y otras, en el criterio de formar agrupaciones de snto-
mas (sndromes) de cara a facilitar el proceso de diagnstico y orientar los programas de intervencin. En una primera Correspondencia:
parte, se analizan las ventajas y limitaciones de las clasificaciones ms utilizadas, insistiendo en la imprecisin de las Da. Isabelle Monfort Jurez. Centro
Entender y Hablar. Pez Austral, 15,
descripciones y de los criterios para diferenciar distintos subgrupos. En una segunda parte, se analiza la utilidad clnica del bajo C. E-28007 Madrid.
uso de estas nomenclaturas. Se propone finalmente una herramienta clnica dirigida a introducir el criterio de gravedad
E-mail:
de los sntomas en el diagnstico diferencial. isabellemonfort@hotmail.com
Palabras clave. Diagnstico diferencial. Sndromes. Sntomas. Trastornos del lenguaje. Declaracin de intereses:
Los autores manifiestan
la inexistencia de conflictos
de inters en relacin con
este artculo.

Introduccin
Los trastornos del desarrollo en los nios presentan
una extraordinaria heterogeneidad derivada funda-
mentalmente de la enorme complejidad del lengua-
je por un lado y, por otro, del carcter evolutivo de
dichas dificultades que los diferencia radicalmente
ser la realidad, sino slo un instrumento para ayu- Aceptado tras revisin externa:
darnos a comprender y transmitir la informacin. 01.02.12.
Por ello debemos juzgarlas a dos niveles: el pri- Cmo citar este artculo:
mero, por su validez emprica (pueden ser repro- Monfort I, Monfort M. Utilidad
ducidas por distintas personas con una satisfaccin clnica de las clasificaciones de
los trastornos del desarrollo del
suficiente?), y el segundo, por su utilidad clnica lenguaje. Rev Neurol 2012; 54
(sirven para mejorar nuestra prctica clnica?). (Supl 1): S147-54.

de los trastornos adquiridos. 2012 Revista de Neurologa

Un acto de lenguaje pone en marcha el conjunto
de funciones cerebrales superiores, se realiza en un
contexto social y depende de la integridad de las
funciones auditivas y motoras: las posibilidades de
error a lo largo de esta larga cadena de aconteci-
mientos son por tanto muy elevadas.
El lenguaje se construye sobre ciertas habilida-
des innatas, cuyo carcter especfico es objeto de
debate [1], pero siguen una dinmica de desarrollo
para cada de uno de sus aspectos, con sus ritmos,
sus periodos crticos y sus diferencias individuales;
adems, en el desarrollo del lenguaje se ven impli-
cadas tambin habilidades ms generales donde al-
teraciones no especficas pueden retrasar o alterar
todo el proceso.
Nuestra mente tiene una enorme dificultad para
imaginar la infinita variedad de las cosas. Para recor-
dar, analizar y entender, nuestro cerebro necesita in-
troducir un cierto orden, lo que le obliga a privilegiar
ciertos datos respecto a otros: aplicar un marco so-
bre la realidad, ms o menos a priori, con el fin de
poder procesarla mejor. Las clasificaciones de los
trastornos del lenguaje responden por tanto a un
proceso universal de apropiacin de una realidad de-
masiado compleja y cambiante: no pueden pretender
Nosologa y patognesis
Rapin y Allen [2] definen la nosologa como una
rama de la clasificacin. Sera la etapa descriptiva en
la que intentamos identificar los sntomas y reagru-
parlos: formamos de esta manera grupos de sujetos
que presentaran un perfil ms o menos homog-
neo, partiendo de la hiptesis no siempre correcta,
segn las propias autoras de que los sujetos son
susceptibles de tener la misma alteracin, diferente
de la de otros grupos. La patogenia, por el contrario,
busca de manera concreta la causa de sntomas par-
ticulares ms que la causa del cuadro general.
Los numerosos estudios que han intentado rela-
cionar ciertas dificultades de lenguaje con habilida-
des modulares o con trastornos neurolgicos res-
ponden a iniciativas de tipo patognico; los intentos
de clasificacin, por el contrario, se inscriben esen-
cialmente en el marco de la nosologa.
Comentarios a los intentos de clasificacin
Existe un gran nmero de propuestas de clasificacin

www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (Supl 1): S147-S154 S147

I. Monfort, et al
Tabla I. Clasificaciones comentadas en el texto.
De Ajuriaguerra [24]
Audio-mudez con forma disprxica
Audio-mudez con trastornos predominantes de la organizacin
temporal
Audio-mudez con trastornos complejos de percepcin auditiva
Disfasias
Aram y Nation [25]
Predominio de la repeticin
Dficit no especfico de formulacin-repeticin
Bajo rendimiento generalizado
Dficit fonolgico de comprensin-formulacin-repeticin
Dficit de comprensin
Dficit de formulacin-repeticin
Korkman y Hkkinen-Rihu [8]
Subtipo global
Subtipo especfico de dispraxia verbal
Subtipo especfico de comprensin
Subtipo especfico de disnomia
Rapin [18]
Trastornos mixtos receptivos-expresivos
Agnosia auditiva verbal
Dficit fonolgico-sintctico
Trastornos expresivos
Dispraxia verbal
Dficit de programacin fonolgica
Trastornos del tratamiento de alto nivel
Dficit lxico-sintctico
Dficit semntico-pragmtico
Friedmann y Novogrodsky [12]
Trastorno especfico del lenguaje sintctico
Trastorno especfico del lenguaje fonolgico
Trastorno especfico del lenguaje lxico
Trastorno especfico del lenguaje pragmtico
de los trastornos del lenguaje en el nio [3] (Tabla I).
Por las razones mencionadas, ninguna evita ciertas
contradicciones e imprecisiones, salvo evidentemen-
S148
te aquellas clasificaciones tan simples que slo pue-
den presentar un defecto: su evidencia o trivialidad.
Veamos un ejemplo: Chevrier-Muller y Narbona
[4] presentaron una tabla recapitulativa en paralelo
con las nomenclaturas oficiales del CIE-10 y del
DSM-IV. A partir de all, proponen tres categoras:
Trastornos secundarios a dficits instrumentales:
deficiencia auditiva o de la mecnica articulatoria.
Trastornos neurolingsticos: trastornos del ha-
bla, disfasia, afasia adquirida, dislexia, trastornos
de la expresin escrita, trastornos del ritmo.
Trastornos lingsticos en psicopatologa: trastor-
nos del lenguaje secundarios a carencias socio-
afectivas, mutismo selectivo y trastornos gene-
ralizados del desarrollo (TGD).
Dicha tabla parte de los niveles donde se situaran
los trastornos a lo largo de todo el proceso comple-
jo que rige la recepcin y expresin del lenguaje, en
una perspectiva que parece heredada del estructu-
ralismo; se puede considerar como una clasificacin
implcitamente etiolgica porque trata de situar el
locus de la causa del trastorno, por lo menos desde
el punto de vista funcional.
Siendo as, se entiende bien la diferencia entre las
dos primeras categoras, pero la tercera llama la
atencin al agrupar trastornos de origen exgeno
(por carencias del entorno) con los TGD sobre los
que la gran mayora de autores actuales no contem-
pla causas externas como posible origen del cuadro.
Es posible que esta decisin provenga de una in-
terpretacin del carcter ms especfico de los
trastornos del lenguaje de la segunda categora res-
pecto a la tercera (cuyos sujetos pueden presentar
grados diferentes de alteraciones en la interaccin
social y no slo en el lenguaje), pero eso no evita, en
nuestra opinin, cierta contradiccin en la aplica-
cin de un criterio nosolgico general.
Un segundo ejemplo, en este caso a propsito de
la imprecisin, lo encontramos en Bishop y Rosen-
bloom [5], quienes incluyen en sus clasificaciones
de trastornos del lenguaje (en el sentido especfico
del trmino) el subgrupo semntico-pramtico;
Rapin y Allen [2] utilizaban esta etiqueta igualmen-
te, pero como sndrome que poda aparecer en dife-
rentes patologas (hidrocefalia, autismo).
No hizo falta mucho tiempo para que tanto los
investigadores como los clnicos subrayaran que les
resultaba difcil observar el conjunto de sntomas
lingsticos atribuidos a dicho grupo en nios que
no tuvieran alteraciones, limitaciones o retraso en
sus habilidades sociales. Son nios que se encuen-
tran probablemente en una zona fronteriza del con-
tinuo formado por el conjunto de trastornos del de-
www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (Supl 1): S147-S154

sarrollo (concepto descrito por Thal et al [6]). Las
propuestas posteriores de Bishop [7] de un trastorno
pragmtico del lenguaje o de un social communi-
cation disorder en el prximo DSM 5 (www.dsm5.org),
donde una combinacin de dificultades de lenguaje
y de habilidades sociales formara un sndrome in-
termedio, se acercan ms a la realidad clnica pero
no resuelven el problema de la clasificacin: dnde
termina el espacio especfico de la pragmtica del
lenguaje y dnde empieza el espacio de la pragm-
tica de la comunicacin social?
Tercer ejemplo acerca de la fiabilidad de los ins-
trumentos: Korman y Hkkinen-Rihu [8] intentaron
reproducir las seis categoras de Rapin y Allen en un
grupo de nios bastante extenso a partir de un anli-
sis estadstico y su conclusin fue que no pudieron
distinguir ms que cuatro grupos. Verhoeven y van
Balkom [9], en una poblacin neerlandfona de 110
nios de 4 aos de edad encontraron igualmente
una distribucin parecida a la de Rapin y Allen, que
dividieron tambin en cuatro categoras.
Por el contrario, en un estudio longitudinal de
una muestra de ms de 200 nios ingleses diagnos-
ticados de trastorno especfico de lenguaje (TEL),
Conti-Ramsden y Botting [10] aseguran que dichas
categoras son bastante estables (con dudas acerca
de la permanencia de la subcategora de agnosia
auditiva-verbal), incluso cuando la inclusin de un
sujeto determinado a una de las categoras puede
cambiar con la edad [11]; su equipo ha publicado
un gran nmero de trabajos longitudinales sin sen-
tir la necesidad de cambiar de referencia.
La clasificacin de Rapin y Allen sigue siendo un
referente actual, incluso cuando los autores obser-
van diferencias: recientemente, Friedmann y Novo-
grodsky [12], utilizando pruebas sintcticas, lxicas
y fonolgicas, adems de escalas pragmticas, slo
han identificado cuatro subtipos independientes de
trastornos del lenguaje, aunque con ciertas reas de
solapamiento, igual que otros autores citados.
No hemos seleccionado ms que tres ejemplos
porque nuestra intencin se limita a subrayar que
todo intento de clasificacin se enfrenta a proble-
mas similares: son inherentes a su carcter a poste-
riori. Mientras no dispongamos de marcadores bio-
lgicos incontestables, la imperfeccin de la no-
menclatura ser la norma.
Tipos de clasificaciones
Clasificaciones basadas en la naturaleza del trastorno
Una clasificacin muy sencilla de tipo etiolgico tie-
www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (Supl 1): S147-S154
Lenguaje
ne sin embargo implicaciones consistentes sobre la
intervencin: distingue entre trastornos primarios
(o especficos) y secundarios.
Un trastorno se juzga como secundario cuando
las dificultades de lenguaje derivan de alteraciones
que no le son propias: es el caso de una discapaci-
dad intelectual, auditiva y motrica, de las malfor-
maciones anatmicas o del TGD; un trastorno sera
especfico en el caso contrario.
Frente a las crticas acerca del trmino especfi-
co (los nios con TEL presentan en su mayora di-
ficultades en otros dominios, aunque ms leves) Tom-
blin [13] propuso recuperar la etiqueta primary
language impairment que subraya la mayor impor-
tancia de los trastornos lingsticos en el perfil de
desarrollo del nio, pero sin caer en la simplifica-
cin de pensar que un nio solamente puede tener
un TEL si obtiene resultados normales en todos los
dems dominios en el que es evaluado.
Las diferencias en cuanto a aproximacin tera-
putica son aparentemente claras: en el caso de un
nio con un trastorno secundario, el terapeuta pue-
de pensar que el nio dispone de una buena capaci-
dad lingstica de base (o una buena competencia)
y se podr apoyar sobre ella buscando los medios
para compensar los obstculos planteados por las
otras discapacidades. Por el contrario, en el caso de
un nio que presenta trastornos primarios, las pro-
pias capacidades de percepcin, anlisis, compren-
sin, memoria, evocacin, elaboracin y produc-
cin material del lenguaje son deficitarias: habr
que prever modificaciones importantes en las con-
tingencias y estrategias para permitir al nio el de-
sarrollo del mejor funcionamiento lingstico posi-
ble a pesar de competencias inferiores a la media o
radicalmente deficitarias, en los casos ms graves.
No es tan sencillo: sera olvidar el carcter evo-
lutivo y adquisitivo del lenguaje. Efectivamente, exis-
ten nios que presentan una discapacidad congni-
ta identificable: es sin duda la causa de todas las di-
ficultades de aprendizaje que derivan de ella. Ima-
ginemos, sin embargo, lo que ocurre en el cerebro
de este nio que no puede tener acceso al lenguaje
o no lo puede hacer fcilmente en los primeros aos
de su vida; la intervencin precoz, desgraciadamen-
te, no lo es tanto como sera deseable. Se van a pro-
ducir alteraciones estructurales muy significativas
en la organizacin del cerebro que vendrn a aa-
dirse a la discapacidad inicial y que se van a parecer
bastante a las que se describen en un nio al que
hemos diagnosticado un TEL.
En otras palabras, un trastorno de lenguaje se-
cundario adquiere casi siempre una dimensin pri-
maria sobre todo si sus consecuencias son graves
S149
I. Monfort, et al
en las primeras etapas del desarrollo: tenemos un
buen ejemplo de un fenmeno parecido en las res-
puestas muy diferentes al implante coclear en nios
con sordera en funcin de la edad de implantacin.
Esta doble dimensin explica el fracaso relativo o
total de propuestas teraputicas que se basan en
datos empricos, pero pecan de reduccionismo: se
centran en una habilidad cuya deficiencia se ha de-
mostrado, pero que se ha interpretado como nica
responsable de los sntomas. Fue el caso del progra-
ma muy meditico Fast For Word [14], diseado a
partir de las investigaciones de Tallal.
Finalmente podramos incluir en este grupo de
clasificaciones porque lleva implcita una diferen-
cia de naturaleza la distincin clsica entre re- sivamente mdica; segn l, el diagnstico mdico
traso y trastorno; responde a una intuicin clnica
que deriva de la observacin de que algunos nios
parecen recuperar sus dificultades iniciales mien-
tras que otros mantienen a largo plazo alteraciones
evidentes, incluso para un observador no especiali-
zado [15].
Sin embargo, no ha sido posible hasta ahora su-
perar el criterio de normalizacin ilusoria [16] y
fijar criterios cualitativos o cuantitativos precisos
(marcadores de desviacin [4]) entre ambos gru-
pos: la mayor parte de los autores consideran ac-
tualmente que slo existen variaciones de gravedad
dentro de un solo continuo.
Clasificaciones sintomatolgicas
Otros trabajos adoptan una perspectiva esencial-
mente descriptiva: a partir de grupos de nios que
presentan resultados inferiores a la media en tests
de lenguaje, han intentado agrupar los sntomas en
funcin de la frecuencia con la que se asociaban,
formando as sndromes, con el fin de ir ms all de fin de aplicar programas especficos de interven-
la distincin obvia entre trastornos expresivos y
trastornos mixtos.
El objetivo consiste en elaborar un instrumento
clnico, tanto de cara a las necesidades de nomen-
clatura inherentes a toda prctica mdica, como para
las necesidades de los terapeutas de disponer de
una primera base para el diseo de sus programas
de intervencin.
Una de las dificultades de estos intentos reside
en la necesidad de limitar el nmero de subgrupos
dentro del continuo: un nmero excesivo sera con-
trario a los objetivos mismos de estas clasificacio-
nes. Un nmero muy restringido, por el contrario,
es simplemente intil: la clasificacin actual del
DSM-IV (trastornos expresivos, trastornos mixtos
y trastornos fonolgicos) es evidentemente fcil de
aplicar, pero aporta poco al clnico. Aunque esta no-
S150
sologa muy elemental haya sido elegida a menudo
por los investigadores porque les planteaba menos
problemas para formar grupos aparentemente ho-
mogneos, otros, ms atentos o ms exigentes, han
sealado la imprecisin incluso de esta simple
frontera entre trastornos expresivos y mixtos. Evans
[17], por ejemplo, insiste en la dificultad de identifi-
carla cuando introduce tambin el anlisis del dis-
curso en el estudio de las deficiencias morfosintc-
ticas en grupos de nios clasificados en funcin del
criterio del DSM-IV.
Entre las clasificaciones sintomatolgicas, la ms
divulgada es sin duda la de Rapin y Allen [2], revisa-
da por Rapin [18]. Tomblin [13] la tildaba de exce-
asume que la realidad es ordenada, predecible y
puede ser explicada, lo que no es necesariamente
cierto. Para Tomblin, da demasiada importancia a
la etiologa y a la necesidad de colocar etiquetas y
de agrupar a los nios. A partir de un abordaje ms
educativo, defiende un enfoque ms individual, con
una fuerte base psicomtrica, que tenga en cuenta
tambin el aspecto dinmico de la evaluacin, es
decir, la tendencia o la resistencia al cambio [19].
Utilidad clnica de las
clasificaciones sintomatolgicas
En realidad, los distintos subgrupos de las clasifica-
ciones no determinan un tipo de terapia ni una po-
sible programacin. La afirmacin de Friedman y
Novogordsky [12] de que los resultados sugieren
que es importante evaluar los diferentes mdulos
lingsticos para identificar el lugar exacto de la de-
ficiencia que presenta cada nio con un TEL, con el
cin parece correcta, pero exagerada. Los datos
que proporcionan sealan a lo sumo objetivos y, en
parte, algunos posibles contenidos, pero ya es ms
dudoso lo que pueden aportar metodolgicamente:
sealan a dnde ir, pero no cmo llegar all.
Por supuesto, las clasificaciones subrayan la im-
portancia relativa de cada uno de los aspectos afec-
tados, lo que precisa las conclusiones de la evalua-
cin logopdica.
Pueden tambin dirigir nuestra reflexin meto-
dolgica: una pobreza de vocabulario expresivo no
tiene el mismo significado en un trastorno de dfi-
cit lxico que en un trastorno fonolgico-sintctico
y, por tanto, no se enfocar de la misma manera:
mientras que, en el segundo caso, un programa sis-
temtico de enriquecimiento del vocabulario pare-
ce justificado (para compensar las limitaciones de
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la capacidad de almacenamiento del nio derivadas
probablemente de un tratamiento fonolgico defi-
citario y, por tanto, de la memoria a corto plazo), en
el primer caso es la organizacin interna del lxico
la que est en juego y se podr entonces plantear,
quizs paralelamente a un programa de enriqueci-
miento parecido al anterior, ejercicios y juegos que
intenten mejorar la estructura del lxico ya conoci-
do, as como las estrategias y la velocidad de evoca-
cin. Nos quedara entonces concretar estas indica-
ciones generales en ejercicios, juegos, situaciones
de entrenamiento, etc., y para ello necesitaremos
recurrir a otras fuentes.
Por otro lado, los estudios longitudinales que se
basan en estas clasificaciones tienen una utilidad
concreta innegable: pueden ayudar de cara al pro-
nstico, aunque siempre tengan un valor provisio-
nal. Los distintos autores de las investigaciones de
seguimiento coinciden en sealar una alta persis-
tencia de sntomas a medio y largo plazo en los
trastornos mixtos, al igual que una mayor probabi-
lidad de evolucin hacia otras patologas cercanas
(dficit intelectual ligero o TGD).
Ocurre algo parecido con la distincin entre re-
traso y trastorno. El concepto de retraso implica, en
nuestra prctica diaria, un pronstico ligeramente
ms favorable: se trata de nios cuyo lenguaje coti-
diano se juzgar como normal por parte de su en-
torno al iniciar la escuela primaria o un poco ms
tarde. Se trata de una diferenciacin que solemos
tener en cuenta especialmente de cara a la toma de
decisin sobre el proyecto escolar: orientar a la fa-
milia hacia una modalidad escolar ordinaria con
apoyo logopdico externo o informarla de otras mo-
dalidades.
Sin duda, sera necesario disponer de un criterio
uniforme para situar el punto de corte entre estas
dos entidades: el criterio subjetivo del entorno (no
solamente la familia, pero sobre todos los amigos,
profesores o vecinos) no debe excluirse porque la
normalidad social del lenguaje es un factor ms
importante para la persona que la normalidad lo-
gomtrica de los tests de lenguaje. Sin embargo, no
debemos olvidar la realidad subyacente a las limita-
ciones lingsticas de los nios del grupo retraso.
Rescorla [20] ha recuperado recientemente una
muestra de nios que evalu precozmente y que
haban presentado formas leves de dificultad en la
adquisicin del lenguaje (late-talkers): observ que,
a los 17 aos, estos adolescentes presentaban pun-
tuaciones en lenguaje oral y escrito que se situaban
dentro de la normalidad, pero en los lmites inferio-
res de la media que obtenan sus compaeros que
haban tenido un inicio tpico del lenguaje.
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Lenguaje
Sugerencias
Criterio de gravedad de los sntomas:
una propuesta clnica
Uno de los principales defectos de las clasificacio-
nes propuestas es la ausencia de referencia a la gra-
vedad de los sntomas. En una misma categora po-
demos encontrar nios que disponen de muy poco
lenguaje, totalmente insuficiente para sus necesida-
des comunicativas y de interaccin social, y nios
cuya comprensin y expresin son relativamente
eficaces pero con dficits receptivos cuando no pue-
den contar con el contexto y con errores formales
importantes en la expresin: es el caso de la catego-
ra sndrome fonolgico-sintctico, por ejemplo.
Se podran ofrecer propuestas para la incorpo-
racin de este criterio, reconociendo siempre que
las fronteras sern imprecisas, pero quiz con un
mayor consenso que los adjetivos ligero, modera-
do y grave. Los criterios que proponemos a con-
tinuacin se basan en nuestra experiencia clnica y
podran aplicarse a partir de los 30-36 meses.
La eleccin de tres categoras (la gravedad au-
menta del nivel 1 al nivel 3) es evidentemente arbi-
traria: responde a una necesidad clnica de disponer
de una sensibilidad suficiente pero tambin de un
lmite en el nmero de combinaciones. Esta trini-
dad es de hecho bastante frecuente en las escalas
de evaluacin (CCC y PTL, por ejemplo) y tambin
aparece en la propuesta de clasificaciones diagns-
ticas del DSM-V para los trastornos del espectro
autista. Cada nivel de gravedad incluye, evidente-
mente, los sntomas del nivel anterior (Tabla II).
Otras propuestas de incorporacin
del concepto de gravedad
La incorporacin de criterios de gravedad dentro
de un sndrome tiene una utilidad clnica prctica:
proporciona una referencia para decisiones tera-
puticas y educativas, para el pronstico y para la
evaluacin de los progresos de un nio, y permite
una mayor individualizacin del proceso de etique-
taje inherente al establecimiento de un diagnstico
o de las conclusiones de una evaluacin.
Este proceso de descripcin individual objetiva
es la que encontramos en la propuesta actual de
clasificacin del DSM-V para el trastorno del espe-
ctro autista: parte de la eliminacin de los subgru-
pos actuales, pero introduce tres niveles de grave-
dad para cada uno de los tres criterios diagnsticos
(socializacin, comunicacin y comportamientos
atpicos). En lo que se refiere a los trastornos del len-
S151
I. Monfort, et al

Tabla II. Criterios de gravedad de los sntomas, segn subtipos de Rapin y Allen [2].

Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3

Agnosia Comprensin lxica pero muy limitada (> 2 DE) Comprensin de consignas en contexto, Comprensin verbal nula o casi nula
auditiva Expresin limitada a un centenar de palabras escasa comprensin lxica independiente Expresin verbal nula o casi nula
verbal aisladas En expresin, algunas palabras aisladas
y onomatopeyas

Dispraxia Velocidad de emisin lenta y prosodia forzada
verbal Inteligibilidad limitada (nivel 4 de la escala NTID)
Distorsin de ciertos fonemas,
pero que se diferencian de los otros
Enunciados muy simples
(no ms de tres o cuatro palabras)
Hipoespontaneidad
Reduccin de las palabras a una o dos slabas
Inteligibilidad muy baja
(nivel 2/3 de la escala NTID)
Distorsin de ciertos fonemas
Mejora en repeticin aislada,
pero no en repeticin de palabras
Muchas dificultades para formar enunciados
Produccin verbal limitada a onomatopeyas
y palabras reducidas a una slaba
Nmero de fonemas disponibles < 10
Distorsin de fonemas sencillos (vocales, bilabiales, dentales)
Disociacin automtica-voluntaria anmala (muy poca
o ninguna mejora en repeticin e incluso empeoramiento)

Trastorno Resultados inferiores a la media en
fonolgico- comprensin sintctica (> 1,25 DE)
sintctico Errores frecuentes de omisin de palabras-
funcin y de concordancia en enunciados
espontneos que contrastan con la correccin
formal de enunciados automatizados
Resultados muy por debajo de la media en
las pruebas de comprensin sintctica (> 2 DE)
Alteraciones sintcticas manifiestas
(presencia de marcadores morfosintcticos,
pero con muchos errores)
Resultados muy por debajo de la media en pruebas
de comprensin sintctica (> 2 DE)
Agramatismo total en expresin (ausencia de palabras
funcin, de morfemas, y alteracin del orden de las palabras)

Trastorno de la Contraste articulatorio muy marcado
programacin entre la produccin aislada de las palabras
fonolgica y la produccin de enunciados
Desorganizacin del discurso complejo
Contraste muy marcado entre la produccin
aislada de slabas y de palabras plurisilbicas
Nivel de inteligibilidad bajo
(nivel 4 de las escala NTID)
Desorganizacin del discurso
Contraste muy marcado entre la produccin espontnea
(muy mala) y la repeticin aislada de slabas (buena)
Nivel de inteligibilidad muy bajo
(entre los niveles 2 y 3 de la escala NTID)

Trastorno Resultados inferiores a la media en tests Resultados inferiores a la media en tests de
lxico- de comprensin de palabras (> 1,25 DE) comprensin de palabras y de comprensin
sintctico Vacilaciones y reformulaciones frecuentes de enunciados (> 2 DE)
en el discurso Resultados inferiores a la media en tests
Tendencia a usar palabras comodn de definiciones (> 1,25 DE)
o frmulas hechas Dificultades de evocacin (interrupciones,
respuesta exagerada a la induccin)
Dificultades importantes en la estructuracin
del relato
Confusiones entre palabras de una
misma familia, aunque suelen corregirse
espontneamente
Resultados muy inferiores a la media en tests de comprensin
de palabras y de comprensin de enunciados (> 2 DE)
Resultados muy inferiores a la media en tests
de definiciones (> 2 DE)
Importantes dificultades de evocacin (interrupciones
muy frecuentes, respuesta muy exagerada a la induccin c)
Parafasias frecuentes, sobre todo dentro de una misma
familia semntica
Neologismos ms frecuentes de lo habitual a su edad
Contraste formal muy evidente entre la sintaxis del dilogo
y la del discurso propio (relato)
Discurso considerado a veces como incoherente
por los interlocutores

Trastorno Comprensin a menudo literal
semntico- Expresin pedante
pragmtico Falta de flexibilidad en los registros expresivos
Tendencia a los intereses restrictivos
Dificultad para respetar las reglas
conversacionales de cooperacin
Posible tendencia a la verborrea
Dificultad para entender determinadas preguntas
Dificultad especfica para comprender
ciertos trminos mentalistas
Falta de iniciativa conversacional
Dificultad en la comprensin y el manejo
de pronombres personales y determinantes
posesivos
Pobreza de la expresin no verbal
Dificultad importante para entender las preguntas
Heterogeneidad lxica manifiesta con dficits
para trminos mentalistas
Dificultad para entender los pronombres personales
e inversin sistemtica en expresin
Fuerte limitacin funcional
(nicamente las funciones instrumental y regulatoria)
Trastornos de la prosodia
Sntomas por exceso (ecolalias inmediatas o diferidas,
perseveraciones, neologismos frecuentes)
Alteraciones de la expresin no verbal

DE: desviaciones estndares. a Capacidad de sealar un tem nicamente a partir de una peticin verbal, como en los tests clsicos de comprensin de palabras. b Escala con cinco niveles: la
inteligibilidad se evala en situacin natural cuando el interlocutor no dispone de informacin previa ni contextual (1, el nio no habla; 2, el nio es comprendido algunas veces por su entorno
pero nunca por extraos; 3, el nio es comprendido con dificultad por su entorno y algunas veces por extraos; 4, el nio es comprendido por su entorno pero con dificultad por extraos; 5, el
nio es siempre inteligible). c Capacidad de completar una palabra cuando se da la primera slaba.

S152 www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (Supl 1): S147-S154


guaje, las propuestas para el DSM-V suponen un
cambio de concepto: frente al criterio que distingue
procesos (expresin, comprensin, habla), asumen la
complejidad de los trastornos evolutivos. Habra un
nico gran grupo de trastornos del lenguaje cuya
extensin y gravedad se describiran para cada su-
jeto y dentro del cual se podra distinguir, normal-
mente a partir de la evolucin de cada nio, entre
trastornos y retrasos.
Esta propuesta incluye la nocin de developmen-
tal trajectories, que recoge los datos pronsticos de
los nios que presentan un trastorno del lenguaje
pero en los cuales, con el tiempo, aparecen tambin
dificultades de aprendizaje: indica explcitamente
que se trata de categoras basadas no en el origen,
sino en las consecuencias, es decir, son estrictamente
sintomatolgicas. Tambin incorpora un criterio de
evolucin, relacionado con el concepto de evalu-
acin dinmica: algunas nuevas dificultades pueden
aparecer por culpa del incremento de la exigencia
con el tiempo y con la edad del sujeto; como indica
Rice [21], la inclusin de indicadores de gravedad
en el fenotipo de los trastornos de lenguaje podra
ser til no slo en el diagnstico, sino incluso en el
establecimiento de posibles correlaciones genticas.
A pesar del progreso que estas nuevas propues-
tas supondran frente a las limitaciones de la actual
clasificacin del DSM-IV, ya que ofrecen una visin
ms cercana a la realidad y ms compleja, no podrn
evitar los problemas de imprecisin que hemos
mencionado y tampoco podrn satisfacer a aquellos
que piden a una clasificacin elementos explicati-
vos de los fenmenos observados.
La utilidad de estas propuestas parece evidente
para la evaluacin: permitira resumir en unas pocas
palabras el conjunto de los datos obtenidos y de
compararlos con otras medidas posteriores; por el
contrario, no tendra casi implicacin para la inter-
vencin teraputica, que deber seguir buscando
fuentes de inspiracin en otros lugares, sea en el
desarrollo tpico del lenguaje, sea en modelos teri-
cos de la intervencin sobre el lenguaje [22].
Conclusiones
El inters por las clasificaciones nosolgicas de los
aos noventa y ochenta, a pesar de su utilidad para
la comunicacin cientfica y profesional, se ha en-
frentado a serias dificultades metodolgicas que han
frenado la generalizacin de su aplicacin al mbito
clnico y cientfico. Es posible que la enorme com-
plejidad de los trastornos del lenguaje, sobre todo
aquellos que llamamos evolutivos, haga imposible
www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (Supl 1): S147-S154
Lenguaje
el establecimiento de tipologas ms precisas y so-
bre las cuales se pueda llegar a un consenso general.
La alternativa consistira entonces en aplicar trmi-
nos de dimensiones y de niveles de gravedad en
vez de hablar de sndromes, siempre difciles de
identificar y de diferenciar entre s.
Para seguir adelante, quiz haya que volver a
plantear el problema bajo otro enfoque, como pro-
pona recientemente Bishop [23] cuando comenta-
ba que los clnicos siempre se sorprenden del hecho
de que los investigadores se centren sobre todo en
los sntomas y no presten casi ninguna atencin a
los procesos de aprendizaje: creo que un abordaje
directo de la propia funcin de aprendizaje podra
ser ms eficaz para sealar nuevas enfoques para la
intervencin.
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Clinical usefulness of the classifications of developmental language disorders

Summary. There have been several proposals for the classification of language disorders in children; some of them are
based on the desire to differentiate in terms of its possible cause, while others are based on the criteria for symptoms
grouping (syndromes), in order to facilitate the diagnostic process and orientate some intervention programs. In the first
part, there is an analysis of the advantages and limitations of the most popular classifications, pointing to the inaccuracy
on description basis and to the inability to distinguish between several subgroups. In the second part, it is analysed the
clinical purpose of using these nomenclatures. Finally, the idea of using a clinical tool is proposed, in order to include
the severity criteria of symptoms in the differential diagnosis.
Key words. Differential diagnosis. Language disorders. Symptoms. Syndromes.

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