Repaso Primer Parcial Semiología Quirúrgica

Dr. Brunel Santos

Temas

● Varices de los miembros inferiores

● Aterosclerosis (enfermedad arterial oclusiva)
● Enfermedad oclusiva aortoiliaca
● Enfermedad oclusiva femoral, poplítea y tibial
● Dolor abdominal
● Abdomen Agudo
● Obstrucción intestinal
● Íleo adinámico
● Apendicitis aguda
● Anatomía vesícula biliar
● Colelitiasis
● Colecistitis crónica
● Colecistitis aguda
● Cáncer de la vesícula biliar
● Coledocolitiasis
● Colangitis
●

Varices de los miembros inferiores

Varices – dilataciones permanentes de las venas que normalmente se presentan a nivel de miembros
inferiores y afecta el sistema superficial, teniendo en cuenta nosotros que a nivel de miembros
inferiores contamos con tres sistemas venosos (los cuales cuentan de válvulas)

● Sistema superficial
● Sistema profundo
● Sistema comunicante (perforante) - Comunica el sistema venoso superficial con el sistema
venoso profundo
Los miembros inferiores están compuesto por:

● Safena menor
● Safena interna
● Múltiples venas
Las válvulas detienen el reflujo retrogrado del torrente sanguíneo venoso. Contribuyendo a la dilatación
de las venas.

Causas
No se conoce con exactitud de la causa de la incompetencia valvular; pero si existen factores
predisponentes, distribuidos:

● Hereditarios
● Constipación Conllevan a un aumento de la presión intra-abdominal,
● Embarazos dificultando el retorno venoso
● Ropa muy apretada
● Pastillas anticonceptivas (causa hormonal)
● Bipedestación prolongada – mucho tiempo de pie
● Calzado – tacos muy altos o muy bajitos
● Sedentarismo
● Edad - entre mayor la edad, mayor probabilidad
● Deformidades podálicas
● Peso corporal
● Sexo – predomina el sexo femenino
Maniobra de valsaba – cuando se le pide al paciente que puje, se utiliza mayormente para valorar las
hernias, en esta se aumenta la presión y el ruido venoso desaparece. Si persiste hay una insuficiencia
valvular
Clasificación de las varices
● Primarias o esenciales – no existe una relación etiológica con otra patología primaria conocida,
se desconoce su causa, se constituye en una entidad clínica
● Secundarias – se puede identificar el elemento patogénico que está produciendo la aparición de
las varices
o Varices por Insuficiencia venosa profunda
o Varices post-trombóticas,
▪ Sintomatología trombosis - Edema, enrojecimiento, cambio temperatura
o Varices constitucionales - Avalvulosis, incompetencia valvular (cuando la válvula no
cierra eficazmente, hay sangre retrograda y ocurre una dilatación), Angiodisplasias
venosas (pequeña malformación que causa la dilatación y fragilidad vascular, dando
como resultado una pérdida intermitente de sangre desde el tracto intestinal)
o Varices por fistulas arteriovenosas - una conexión anormal entre una arteria y una vena
▪ Tipos:
● Congénitas
● Adquiridas
o Ej: se le proporciona al paciente renal para hacerle la diálisis
o Ej: La que se produce por traumas
¿Cantidad que maneja el retorno venoso profundo? 85% del retorno venoso del miembro inferior

Clasificación de las varices por forma y tamaño

● Varículas (reticulares) – Son menos notorias, representadas por una especie de filamento.
Imposible tratamiento laser, quemaría la piel del paciente por la gran cantidad de varices
o Forma de red subcutánea – muchas ramificaciones
● Varices colaterales – son las varices de las principales ramas de la safena
o Forma variable y difusa
● Varices troculares – dependiente de los troncos principales de la safena
o Forma – angulosas o serpentiginosas
Frecuencia de las varices – es más frecuente en los miembros inferiores, es una patología muy
frecuente. Tiene una incidencia mayor en los países desarrollados

● Esto se debe a que casi todas las mujeres trabajan, por el uso de fajas, zapatos altos, etc.

Fisiopatología
Se produce por un éxtasis venoso (estancamiento del flujo venoso o no adecuado retorno venoso) por
una insuficiencia o fallo valvular. La sangre tiende a acumularse en los compartimientos valvulares.
Sintomatología
Esta ordenada para la clasificación. La clasificación se le puede aplicar a la mayoría de los pacientes con
varices

● Grado 1 – limitado a la aparición de las varices en sus distintas formas y tamaños

● Grado 2 – tiene un cuadro clínico de pesadez, cansancio, dolor, calambre, edema (síntomas
ortostaticos (fenómenos provocados por la posición de pie))
● Grado 3 – signo de sufrimiento cutáneo (prurito, capilaritis, atrofia cutánea, pigmentación de la
piel (algo típico de la insuficiencia venosa)
● Grado 4 – grado más avanzado de la insuficiencia venosa, hay aparición de ulceras venosas,
producidas mayormente a nivel del maléolo interno. Las ulceras venosas es una entidad
traumatizante, se curan y pueden volver a aparecer. Tratamiento inhibición de las varices con la
piel (cirugía, cauterización). Se producen por una mal nutrición de la piel
No todas las varices duelen. No todo el que tiene varices tiene insuficiencia valvular

El síntoma más común cuando hay insuficiencia venosa es el edema que por la mañana no está
presente. No solamente por la insuficiencia venosa ocurre el edema, ocurre por trastorno renal,
cardíaco, etc. Los síntomas ortostaticos se valoran más en el tercio inferior de la piel

Diagnóstico trastorno venoso

● Historia clínica – permite la clasificación de grados
o Se hace en el consultorio
● Pruebas
o Trendelemburg (para la insuficiencia valvular (IV) del cayado de ambas safenas y IV
de las perforantes) – para descartar insuficiencia valvular, se valora la insuficiencia
del callado de la safena y para valorar la insuficiencia del sistema comunicante. Se
eleva el miembro inferior para producir un vaciamiento del sistema venoso (por la
sangre va a favor de la válvula (gravedad) y disminuye el sistema arterial). Luego se
le coloca un torniquete a nivel del tercio inferior del muslo para valorar el callado de
la safena. Se le pide al paciente que se ponga de pie, cuando se pone de pie, se
quita el torniquete y se llenan las varices antes de 30 segundos es una prueba
positiva (callado de la safena insuficiente). Doble positiva cuando se inicia el llenado
las varices antes de quitar el torniquete, indicando que el callado de la safena y
comunicante esta insuficiente.
▪ Simple
▪ Fraccionada – se colocan varios torniquetes, se utiliza para valorar el
sistema comunicante
o Prueba de Perthes - para valorar el sistema profundo (la permeabilidad), al
torniquete se le pone un vendaje, colapsando el sistema superficial, se le manda al
paciente a caminar, si el sistema no es permeable se produce mucho dolor
o Doppler venoso (más eficaz) – te dice dónde están deficientes las válvulas
o Flebografía – método invasivo que permite el estudio de la circulación venosa
o Prueba de Schwartz - Insuficiencia valvular de la safena interna y externa.
o Maniobra de Riving - se utiliza para saber si el problema es por insuficiencia
 valvular
Diagnóstico diferencial – para descartar varices primarias o secundarias, tumoraciones inguinales,
tumoraciones herniarias

Complicaciones
● Dermatológicas – se produce un eccema varicoso
● Mecánicas – conocida como varicorragia interna o externa
● Tromboticoinflamatorias, varicoflebitis (inflamación vena varicosa), varicotrombosis y sistema
linfático (linfangitis)
● Complicación de la ulcera varicosa
o Osteítis, sobre infección y malignización
▪ Se le hace la radiografía para descartar osteítis

Tratamiento
● Profilaxis
o Evitar los factores predisponentes
o Utilizar medias compresivas, tiene una presión menor de 15mmHg, cuando es mayor ya
se usas con tratamiento
o Ejercicio
▪ Reposo venoso (miembro inferior más elevado que la aurícula) - 35º
▪ Caminar por la tarde – 30min
● Compresión de los músculos
● Medico
o Fármacos (la mayoría tienen diosmina)
▪ Daflon
▪ Fenomil
▪ Ciclotreforte
▪ Diorenol
o Esclerosis de la varices - la inyección en el interior de una vena varicosa de una sustancia
esclerosante que provoca la irritación de la pared interna de la vena y una posterior
fibrosis provocando la desaparición gradual de la variz. El tratamiento se acompaña de
medidas de compresión, vendaje o simplemente un apósito compresivo, lo que conlleva
un mejor resultado.
▪ La mayoría contienen polidocanol
● Quirúrgico
o Resección de las varices
o Safenectomia – no se realiza cuando el paciente tiene una trombosis venosa profunda.
La safena es superficial, manejan menos de 15% del volumen. El paciente con trombosis
previa le puede volver a ocurrir. Se hace a nivel de maléolo o a nivel de la marginal y
cerca del callado de la safena (se liga)
▪ Muchos pacientes se le realiza la resección y la safenectomia
o Obliteración con laser
Enfermedad arterial oclusiva (Aterosclerosis) – enfermedad de las paredes arteriales
Causas
● Estenosis – hay un estrechamiento, disminución de la luz del vaso
● Trombosis
● Oclusión - Es la causa más común de enfermedad arterial oclusiva
Causas menos frecuentes

● Displacia fibromuscular - condición en la que al menos una de sus arterias tiene un clúster
anormal de células en crecimiento en la pared de la arteria
● Lesiones vasculares (secundarias) en pacientes que reciben irradiaciones
● Vasculitis

Factores de riesgo
● Diabetes
● Hiperlipidemia – perfil lipídico (Colesterol, Trigliceridos)
● Hipertensión
● Tabaquismo
Lugares más frecuente de aterosclerosis

● Bifurcaciones arteriales
● Zonas donde hay un mayor choque, o mayor flujo turbulento

El nivel de la oclusión arterial se puede localizar mediante la valoración del pulso y la frialdad del
miembro estudiado.

Complicaciones
● Isquemia arterial aguda – tiene sintomatología de aparición súbita
o Se producen daños irreversibles cuando no hay vasos colaterales entre 4-6 horas
▪ Cuando una persona es joven el infarto es más fulmínate que a un paciente
mayor crónico. Esto se debe a que el paciente crónico tiene mayor vasos
colaterales que se han forman por las obstrucciones
▪ Los nervios y músculos soportan una isquemia de 6-8 horas
▪ La piel soporta la isquemia por más de 24 horas

Sintomatología
● Signos (5P)
o Pain (Dolor) o Parestesia
o Palidez o Parálisis
o Pulso – disminuido o ausente

En la inspección si se presenta un colapso venoso esto indica un estado de bajo flujo.

Fisiopatología
La causa más común es la embolia. En el 90% de los casos tiene un origen cardiaco y dentro de los
trastornos cardiacos más comunes para producir una embolia es la fibrilación auricular, luego infartos,
miocárdicos, enfermedades vasculares, prótesis vascular y endocarditis bacteriana.

Existen embolias producidos por aneurismas o ateromas ulcerados.

Otras causas son la trombosis arterial, disección de la aorta, oclusión del flujo venoso, pacientes que
mantiene un estado de bajo gasto y los traumas.

Diagnóstico
● ECG
● Radiografía de tórax
● Laboratorios – proporcionan datos para el tratamiento
● Doppler
● Arteriografía - para determinar el lugar específico de la lesión y motivos quirúrgicos, no se
localiza la obstrucción y datos de los colaterales

Tratamiento
● Heparina no fraccionada – se utiliza en bolo (5,000 unidades), luego entre 400-600
unidades/kg/24hrs. La mayor eficacia se consigue con una bomba de infusión.
500/72 = 6.9 = 7 gotas x min – cantidad de líquido que se le quiere poner a un paciente
o Se utiliza para evitar más trombos.
o Hay que mantener el TP y TPT en 60-80s
● Quirúrgico – trombectomia o embolectomía, derivación arterial (Bypass)
 10 de septiembre de 2013

Enfermedad oclusiva aortoiliaca: (patología crónica)

Causas
● Aterosclerosis
● Pacientes que reciben radioterapia por tumores pélvicos
o En estos pacientes existen arterias colaterales que provienen de la mesentérica inferior
y arterias lumbares. Estas arterias no suplen la suficiente cantidad de sangre para que
este paciente no sufra sintomatología.
o No hay suficiente flujo arterial causando una hipoxia, creando una claudicación
(sintomatología dolorosa que se presenta al caminar o hacer algún tipo de ejercicio
cuando se presenta el dolor, el paciente disminuye el paso o se para.) que puede ser
incapacitante.
Clasificación de acuerdo a la claudicación
● Abierta – se presenta después de los 200 metros
● Cerrada – es aquella en que el paciente refiere dolor antes de los 200 metros (2 esquinas)
o Produce dolor al caminal al nivel de las pantorrillas (si el dolos sube, es grave)
● Incapacitante
o Produce dolor en todo momento
Esta enfermedad se puede presentar en el:

Síndrome de Leriche – resulta de la oclusión gradual de la aorta abdominal y/o las arterias iliacas
comunes,

Sintomatología
● Impotencia sexual
● Fatiga extrema a nivel de las piernas con el ejercicio
● Atrofia muscular
● Palidez de las extremidades.

Diagnóstico
● No se palpan el pulso femoral, pueden estar presentes pero muy débiles que tienden a
desaparecer cuando el paciente realiza algún tipo de ejercicio
● Doppler arterial – nos indica insuficiencia arterial crónica y da las recomendaciones como
angiografía de miembros inferiores.
● Radiografía
● Índice brazo-tobillo
o Se le toma la presión sistólica a nivel del brazo (PSB) y al nivel del tobillo (PST)
o PSB / PST
o Ej. PSB 120 / PST 100 = .83 = Afectado
o Normal > 0.95 Pte diabético
o Normal > 0.90 No diabético
Tratamiento
● Medico
o Para ayudar a la liquificación de la sangre
▪ Antitromboticos
▪ Anticoagulantes
● Walfarina, heparina fraccionada o de bajo peso molecular
▪ Antiagregantes plaquetarios
● Aspirina, clopiogrel, Pentoxifilina 400mg/ 8 horas(mejora la viscosidad),
Xilostasol 100-150 mg diarios
o > 0.60
● Quirúrgico - se realiza si hay:
o < 0.60
▪ Claudicación incapacitante
▪ Dolor isquémico en reposo
▪ Gangrena distal franca
▪ Ateroembolización
o Pacientes con bajo riesgo quirúrgico
▪ Injerto bifemoral (Prótesis)
▪ 95 % permeabilidad (efectividad) del injerto a 5 años
o Pacientes con alto riesgo y lesiones unilaterales
▪ Bypass femoro-femoral
▪ Derivaciones axilo-femoral, ileo-iliaca, ileo-femoral
o Para restaurar el flujo
▪ Endarterectomia aorto-ileaca
o Técnicas endovasculares
Complicaciones de la cirugía

● Tempranas (inmediato)– ocurren 5-10% casos

o Usualmente en pacientes con enfermedades preexistentes
▪ Infarto al miocardio, insuficiencia cardiaca, insuficiencia respiratoria e
insuficiencia renal
o Hemorragia o Lesiones ureterales
o Embolizaciones o Impotencia sexual
o Colitis isquémica o Paraplejia
▪ Restablecer el flujo o Infecciones de la herida
▪ Colectomia
● Tardías - ocurren 5-10% casos,
o Pseudoaneurisma de la anastomosis
o Oclusión del injerto
▪ Porque no se heparinizo
o Fistulas aorto-entericas
o Infecciones del injerto
Enfermedad oclusiva femoral, poplítea y tibial
Se refiere a la obstrucción distal del miembro inferior. La localización más frecuente es en el canal de
Hunter

Sintomatología
● Claudicación
● Dolor en reposo
o Normalmente se presenta en la noche
▪ Hay un menor flujo por la posición y por cambios en temperatura
▪ Dolor mejora con los pies colgando
o El paciente prefiere dormir sentado

Valoración física
● Disminución del pulso
● Cambios tróficos en trastornos arteriales
o Engrosamiento de la uña
o Perdida del vello de la pierna
o Piel brillante
o Ulceraciones en los dedos (casos muy avanzados)
▪ Parte inferior – por la poca irrigación y el la fuerza que se ejerce en esa área
▪ ¿En qué tiempo se necrosa la piel (isquemia de la piel)? – 24hrs
▪ Isquemia del musculo y nervios –

Diagnostico
Semejante a las patologías aorto-iliacas

Tratamiento
● Controlar los factores de riesgo
o Hiperlipidemia
o Abandono de fumar
o Control de la diabetes
● Régimen de ejercicio
o Ir aumentando la cantidad que camina
● Tratamiento medico
o = al anterior
 ● Tratamiento Quirúrgico
o Proporcionado a pacientes que tienen riesgo de perder la extremidad o una
claudicación incapacitante
▪ Bypass
▪ Cirugía endovasculares
▪ Simpatectomia – provoca una dilatación en los pequeños vasos y arterias
colaterales, con lo que aumenta el flujo

Complicaciones
● Tempranas
o Hemorragias
o Hematoma
o Infección de la herida
o Linfocele – ocurre por daños en la cirugía
o Trombosis del injerto – se puede presentar en los primeros 30 días después de la cirugía
● Tardías
o Pseudoaneurisma de la anastomosis
o Disfunción del injerto

Amputaciones
● Se realiza a pacientes con gangrena
● No mejora el dolor a pesar del tratamiento médico y quirúrgico (dolor persistente)
o Trastornos arteriales severos
▪ Sobrevida
● Muere a los 3 años – 50%
● Dura 5 años – 30%
● El nivel de la amputación es determinado por:
o El grado de infección presentado en los tejidos
o La valoración de la irrigación
o *mientras más tejido se conserve, mayor probabilidad para una prótesis*, mientras
más distal sea la amputación, será más fácil la colocación de una prótesis.
● Tipos de amputación
o Digital – más sencilla, mayormente realizada a los pacientes diabéticos
o Transmetatarsiana – a nivel del tarso
▪ Se utiliza cuando existen varios dedos afectados y luego que la amputación
digital haya fallado
o Syme – se elimina el pie entero, preservando la tibia
o Infracondilia – amputación a nivel de la rodilla
▪ Se utiliza con frecuencia
o Supracondilia – tercio inferior del fémur
▪ Para pacientes que no utilizaran prótesis y muletas
o Desarticulación de la cadera
▪ Se usa muy poco
 ● Rehabilitación - Depende de la amputación y de los miembros amputados

Trastornos Abdominales
Dolor Abdominal
La palabra dolor viene del latín poena y significa castigo o tormento. Es una experiencia sensorial
comprendiendo la percepción de un estímulo nocivo. El dolor constituye la sintomatología más común o
el elemento más fiable para usted valorar un abdomen agudo. Es siempre una señal de alarma en
situaciones que pueden ser peligrosas para el individuo. Todo dolor abdominal que persiste por más de
6 horas es muy probable que se convierta en un abdomen agudo quirúrgico.

Historia del Dolor

En 1760 Von Haller demostró que el pericardio, la pleura y el peritoneo visceral son insensibles
a los estímulos mecánicos. En 1887 Ross dice que hay dos tipos de dolores viscerales:

1. Esplácnico, percibido por los órganos.

2. Somático, percibido en la pared abdominal o torácica.

En 1893 Mckency dice que el dolor visceral se siente en las capas superficiales del cuerpo a lo que lo
llamo reflejo viscerosensorial; en el mismo año Head distribuye sistemáticamente las zonas de
hipersensibilidad, estas son áreas de dolor referido y se llaman zonas de Head de hiperalgesia. Llenander
dice que el intestino no siente dolor a menos que no se estimule el mesenterio.

Procedimientos para descartar un abdomen agudo quirúrgico

● Hidratación
o Con una buena hidratación la mayoría de los dolores que no son quirúrgicos, seden
o Se mide la presión venosa central (más confiable)
o Se mide la orina (más rápido) colocándole una sonda vesical
o Diuresis normal 0.5-1cc/kg/hora – adulto
o Diuresis normal 1-1.5cc/kg/hora – niño
o Perdidas insensibles - 700-800cc/hr
● No se le coloca analgésico, porque se enmarasca el cuadro, luego que se tenga un diagnóstico
claro si se puede utilizar.
Embriología del tubo digestivo (se desarrolla en la 4ta semana de vida embrionaria)
● Intestino anterior – desde la bucofaringe hasta la segunda porción del duodeno (hasta donde
entre el colédoco)
o Páncreas, bazo, hígado, vías biliares
o El dolor se refleja en el epigastrio
● Intestino medio – va desde la segunda porción del duodeno hasta las 2/3 partes de colon
transverso
o Dolor se refleja en el área periumbilical o mesogastrio
● Intestino caudal – desde segunda parte del colon hasta la línea pectínea, le prosigue al medio
o Hipogastrio o bajo vientre
Cada sección tiene una irrigación e inervación diferente.

Neurofisiología del dolor

Para percibir el dolor tiene que haber una activación de los nociceptores (terminaciones nerviosas libres
de neuronas sensitivas primarias, cuyos cuerpos neuronales se encuentran en los ganglios raquídeos).
Existen dos tipos de fibras neuronales que nos orientan en el dolor del área abdominal:

● Fibras Delta A – son de conducción rápida. Cuando estas se activan la sensación de dolor es
agudo y bien localizado, se encuentran en:
o Piel y músculos
o Es un dolor somático que viaja a través de los nervios raquídeos
● Fibras c – son de conducción lenta, dolor gradual, tiene más duración, se encuentra en:
o A nivel de las paredes de las vísceras, en la capsulas de los órganos, va a través del
sistema autónomo

Vías del dolor

La integración de la información nociceptiva de diferentes áreas del sistema nervioso central provee la
variabilidad en la experiencia dolorosa, el reporte de ella y su conducta. Estas dimensiones incluyen:

● Localización precisa e intensidad del dolor

● El atributo emocional del dolor
● Interpretación cognitiva del dolor

Umbral del dolor

Es el estímulo mínimo perceptible del dolor. Varía de acorde a la edad, raza, sexo. La raza negra tiene
mayor tolerancia al dolor. Este puede aumentar o disminuir en situaciones como:

● Eleva el umbral del dolor

o Distracción del paciente - Se utiliza más en niños
o Sonidos
o Leer
o hipnosis
o Analgésicos
o Sobre carda de adrenalina
● Disminuye el umbral del dolor
o Anticipación del dolor
o Dolores frecuentemente – se habitúa al dolor
o Dolor recidivantes (que reincide)
Tipos de dolor
● Dolor visceral verdadero
o Se desencadena por estímulos a las terminaciones nerviosas sensoriales de las vísceras,
ejemplo cuando el intestino esta distendido y se tracciona o cuando hay torsión,
deshidratación, isquemia. Es un dolor sordo. (que no es agudo, pero molesta sin
interrupción) A nivel del mesogastrio tiene una mala localización. En la palpación no
existe defensa muscular y no hay hiperalgesia.
● Dolor somático o parietal
o Aquí interviene los nervios somáticos o cerebroespinales los cuales están situados
debajo del peritoneo. Se valora a nivel de los diferentes cuadrantes.
▪ Ejemplo la apendicitis
● Dolor referido
o Es un dolor referido - se presenta en otra área anatómica pero que no es donde se
origina el dolor porque están inervadas por el mismo segmento neural. Es un dolor
agudo y bien localizado. Su presencia se debe a un proceso inflamatorio.
▪ Ejemplo la colecistitis

Causas Del Dolor

Las causas del dolor se clasifican en intraperitoneales y extraperitoneales:

Cuadrantes Causas Intraperitoneales Causas Extraperitoneales

● Absceso Hepático ● Dolor Renal

● Apendicitis Retrocecal ● Herpes Zoster
CSD ● Lesiones De La Vesícula ● Neumonía Derecha
● Patologías De Vías Biliares ● Pericarditis
● Hepatitis ● Hematomas de Pared
● Pancreatitis
● Pancreatitis ● Dolor Renal
● Gastritis ● Neumonía Izquierda
CSI ● Rotura e infarto esplénico ● Isquemia Miocárdica
● Esplenomegalia ● Empiemas
● Hematomas de Pared
● Apendicitis ● Dolor Renal
CID ● Colecistitis ● Cálculos Ureterales
● Obstrucciones Intestinales ● Hematomas de Pared
● Diverticulitis
● Diverticulitis ● Cálculos Ureterales
CII ● Obstrucciones Intestinales ● Hematomas de Pared
● Salpingitis
● Endometriosis
Algunas causas de ubicación difusa de dolor abdominal son:

Causas Intraperitoneales Causas Extraperitoneales

● Apendicitis ● Leucemia
● Trombosis Mesentérica ● Uremia
● Colitis ● Acidosis Metabólica

Otra causa que puede provocar dolor en cuadrante inferior derecho es una ulcera péptica perforada
pues la sangre que de esta sale se dirige hacia abajo, pasa por la corredera paracólica e irrita las
estructuras de la región, dando cuadro erróneo de apendicitis, se inflama, etc.

Hay que tomar en cuenta que en los niños el dengue puede dar dolor en todo el abdomen lo que se
podría confundir con apendicitis, teniendo luego de la cirugía un desenlace funesto

Abordaje clínico
El 80% de los diagnósticos en un dolor abdominal es realizado con la historia clínica y la valoración. Esto
abarca una buena anamnesis. Otros métodos son por estudios de laboratorio y otras técnicas
diagnósticas.

Parámetros para realizar el diagnostico

● Comienzo
o Dolor súbito
▪ Ulcera péptica perforada, ruptura esofágica, ruptura de abscesos, torsión
ovárica, ruptura de una aneurisma,
o Dolor gradual – inicio leve, y va aumentando su intensidad pero no desaparece
▪ Procesos inflamatorios – apendicitis, colecistitis, gastritis, colitis, etc.
● Progresión del dolor
o Dolor tipo cólico – intermitente (aparece y desaparece)
▪ Oclusiones intestinales, colelitiasis
● Localización
o Visceral o esplacnico – en línea media. Un dolor referido por fuera de la línea media
hace pensar en ulceración o inflamación de una víscera.
● Carácter del dolor (qué tipo de dolor es)
o Fuerte
o Cólico (dolor intermitente que tanto aparece como desaparece)
o Sordo (apagado o difuso, suave)
o Ardoroso
o Retortijón
● Intensidad
o Varia de un tipo a otro de dolor,
▪ Depende de la raza, sexo, edad
 ● Duración
o Cuando inició, cuando terminó
▪ Cólico – inicia y desaparece rápido
▪ Crónico – pacientes con tumores
▪ Psicógenos – larga duración
● Irradiación
o Se siente en otra área que no es donde originalmente se inicia
● Condiciones que empeoran el dolor
o Irritación peritoneal y se moviliza
o Ingesta en los pacientes con ulceras gástricas
● Condiciones que mejoran el dolor
o Ingesta en los pacientes con ulceras duodenales
o Vomito
▪ Ulceras duodenales, cuadro obstructivo
● Factores asociados al dolor
o Nauseas + ingesta de alcohol = pancreatitis
En el examen físico se debe llevar condiciones apropiadas para una mejor valoración

● Se coloca el paciente en decúbito supino

● Vejiga vacía
● Se incluye la inspección buscando:
o Cicatrices
o Coloración
o Simetría
▪ masas – obstrucción
● En la auscultación se busca la motilidad intestinal
o Se busca la peristalsis
▪ Aumentada o disminuida
▪ Debe ser 5 por minuto
o En la obstrucción intestinal la peristalsis tiene 3 fases:
▪ Aumentada de inicio; mecanismo de defensa
▪ Disminuye en la meseta
▪ Se detiene casi por completo; el musculo se cansó
● Percusión, se busca si hay:
o Liquido
o Aire
▪ Timpánica - propio oclusiones intestinales
● Se busca el signo de Joubert en hipocondrio derecho en que se va a
encontrar timpanismo en esta región
o Matidez – masas
● Palpación
o Superficial – resistencia muscular y masas
o Profunda – irritación peritoneal y se puede delimitar las masas si existen
● Se debe agregar el tacto rectal y tacto vaginal
● Se deben valorar los genitales externos
 o Se buscan masas
o Hallazgos de hernias inguinoescrotales
● Por ultimo hacer exámenes complementarios
o Hemograma, glicemia, orina
o Radiografía de tórax, sonografia, tomografía,

Abdomen Agudo
Todo proceso o cuadro patológico intraabdominal de reciente inicio que cursa con dolor, repercusión
sistémica y que requiere diagnóstico y tratamiento rápido

El abdomen agudo no siempre es quirúrgico. Se debe evitar procedimientos diagnóstico prolongados, ya

que si el abdomen es quirúrgico, proporciona un retardo para la solución del problema.

Hay procesos extra abdominales que simulan un abdomen agudo

Clasificación Bockus – más utilizada y más fácil para cuadros abdominales

● A – padecimientos intraabdominales que requiere de cirugía inmediata

o Apendicitis aguda, obstrucción intestinal con estrangulación, (si no está estrangulado no
se tiene que operar de inmediato), perforación de vísceras huecas (estomago, duodeno,
intestino delgado, etc), colecistitis aguda complicada, aunerisma disecante de la aorta,
trombosis mesentérica, quistes de ovario retorcidos, embarazo ectópico roto,
pancreatitis aguda grave (presenta hemorragia o necrosis- las otras pancreatitis no se
operan)
● B – padecimientos intraabdominales que no requieren cirugía
● C- padecimientos intraabdominales que simulan un abdomen agudo
o Infarto agudo al miocardio, pericarditis, congestión hepática, cetoacidosis diabética,
neumonía (mayormente en los niños), insuficiencia renal aguda, anemia de células
falciformes, uremia, dengue (si se opera muy probablemente que muera), trastornos
hepáticos
La uremia produce un abdomen agudo

El abdomen agudo es muy frecuente, puede ocurrir a cualquier edad, se presenta asociado a múltiples
acontecimientos o padecimientos, se puede presentar en embarazadas, tiene una mortalidad
representativa y normalmente se presenta en trastornos del tubo digestivo por sepsis de origen
peritoneal y provocado por perforaciones de vísceras huecas y en aquellos pacientes que se le hace un
Dx tardío.

Los pacientes con un abdomen abdominal quirúrgico presentan náuseas y vómitos no muy frecuente, si
existe una frecuencia elevada de náuseas y vómitos lo más probable que exista una obstrucción
abdominal. La característica del vomito dependerá del nivel de la obstrucción
Diagnóstico
Historia clínica y valoración, estudios complementarios. Se investiga las características del dolor,
interrogar al paciente si ha tenido cirugías previas, si ha presentado cólicos biliares, si es
tomador (alcohólico), si tiene patologías persistentes como cardiovasculares, gastritis, úlceras
gástricas, etc.

Radiografía de tórax

Neumoperitonio – aire libre en cavidad por perforación ocurre entre el hígado y el diafragma, se utiliza
una radiografía de tórax

En la porción duodenal retroperitoneal – cuando hay perforación no hay aire libre en cavidad

Radiografía de abdomen

Buscar niveles hidroaereos, distribución de gas, borramiento de la línea del psoas, hepatomegalia,
tumores intraabdominales

Diagnóstico diferencial por zonas o cuadrantes

● Región periumbulical centra3 (mesogastrio) – obstrucción intestinal, apendicitis en sus inicios,
pancreatitis aguda, trombosis mesentérica, hernia inguinal estrangulada, aneurisma aórtico
disecante o roto, diverticulitis del intestino delgado o del colon y uremia.
o Ej. Diverticulo de Meker (intestino delgado) (de 90 a 100cm del íleon distal)
● Cuadrante superior derecho: colescistitis aguda, ulcera duodenal perforada, pancreatitis aguda,
hepatomegalia congestiva, neumonía con reacción pleural, pielonefritis aguda
● Cuadrante superior izquierdo: rotura esplénica, ulcera gástrica, rotura de aneurisma,
perforación de colon (normalmente por tumoraciones o cuerpos extraños). Infarto agudo
miocardio, pielonefritis, neumonía
● Cuadrante inferior derecho: apendicitis aguda, salpingitis aguda, absceso tubos ovárico,
embarazo ectópico, quiste de ovario retorcido, adenitis mesentérica, hernia inguinal
estrangulada, divertículo de Meker, y los divertículos cecales
● Cuadrante inferior izquierdo: diverticulitis sigmoidea (+ frecuente), salpingitis, quiste de ovario,
embarazo ectópico, hernia inguinal estrangulada, perforación del colon, absceso del psoas,
cálculos uretrales
Tratamiento del abdomen agudo
● Uso racional de los antibióticos acorde con el diagnostico etiológico y con los cultivos que se le
realizan al paciente
● Uso racional de analgésicos hasta que no se descarte una patología quirúrgica no se puede
administrar analgésicos.
● Asistencia ventilatoria ya que puede producirse o puede llevar a repercusión pulmonar los
procesos intraabdominales. Proporcionar ejercicios respiratorios.
● Cambio postulares después de la operación para evitar ulceras por presión
● Colocación de sonda nasogástrica y vesical para proporcionar descompresión
● Administración de líquidos y electrolitos, que van acorde con las perdidas presente
o Las perdidas insensibles aumentan con el abdomen agudo
o Diuresis normal por hora = 1cc x kg x h
● Apoyo nutricional para pacientes que no pueden ingerir durante un tiempo prolongado, en
pacientes con sepsia porque tienen un deterioro por un hipercatabolismo provocando un
deterioro nutricional en un periodo corto
o Parenteral - vena
o Enteral – oral
▪ Sonda nasogástrica, duodenal, gastrostomía (mas fisiológica, se puede dar
alimento en bolo), yeyunostomia
o Se valora la desnutrición mediante laboratorio
▪ Proteínas
o ostomía – comunicación de la parte interna con la externa
o ectomía – sacar, extirpar
o otomía – abrir, ver, cerrar
o 1kcl x kg x 24hr
o Muy catabólico – 20kcl x kg x 24hr
o Normal = 30kcl x kg x 24hr
● Suprimir el trastorno primario que desencadena el problema, mediante la cirugía indicada
Fistula – comunicación entre dos cavidades mediante un orificio epitelizado

Fistula Enterocutanea – comunicación del intestino con el exterior

Clasificación de las fistulas

● Bajo gasto – aquella que drena menos de 500 cc en 24hrs

o Normalmente no son quirúrgicas, pueden cerrar solas
● Alto gasto – drena más de 500cc en 24 hrs

Complicaciones
Hipovolemia, malnutrición grave, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, trastornos cardiovasculares,
falla multiorgánica. (disfunción orgánica múltiple, + grave), peritonitis, desequilibrio hidroeléctrico.
Pronostico
Es Variado. Dependerá de la repercusión hemodinámica y metabólica que presente el paciente. Varía de
acuerdo con la magnitud del problema, tiempo de evolución, la oportunidad de diagnóstico y una
indicación oportuna del tratamiento.

Procedimiento catéter subclavio

● Higienizar el área a puncionar

● Infiltración de anestésico local (cidocaina)
● Se coloca en el tercio medio de la clavícula con el brazo hacia abajo
● Se coloca en el lado derecho
o ¿Por qué?
● La punción es 30º de profundidad

Traumas diversos – muchas partes con traumas sin compromiso de la vida

Politraumatizado – tiene el trauma, con dos o más órganos afectados que comprometen la vida del
paciente
Obstrucción intestinal
Es la detención del contenido intestinal por un obstáculo mecánico o un trastorno funcional.

Clasificación

● Neurogénica – aquí no hay compromiso de la luz intestinal

● Mecánica – es cuando el contenido no progresa por compromiso a la luz. Esta es más
frecuente con un 93%
Lesiones intrínsecas
● Se pueden producir por radioterapia y por medicamentos.
● Adherencias y bridas es la causa principal. Esto luego de una cirugía. (la sintomatología
es común en recién nacidos y lactantes)
● Congénitas – atresias, estenosis, duplicación (intestinos fabricados)
● Adquiridas – neoplasias, enfermedades inflamatorias, estenosis postanastomotica,
radioterapia, medicamentos.
Lesiones Extrínsecas

● Adherencias, bridas – esta es la causa principal en obstrucción intestinal

● Hernias que pueden ser internas o externas
● Neoplasias
● Abscesos
● El vólvulo (rotación del intestino en su propio eje)
Según su ubicación las obstrucciones intestinales tienen dos clasificaciones:
● Alta y baja: la obstrucción alta es toda la que se produce antes de la válvula ileocecal a
partir de ahí son obstrucciones
● Alta, media, baja: la clasificación alta es aquella que se produce por encima del ángulo
de Treitz hasta la válvula ileocecal a partir de ahí es media.
La obstrucción intestinal baja a su vez tiene una subclasificación que tiene que ver con la
válvula ileocecal, esta puede ser una obstrucción intestinal baja a válvula competente o una
obstrucción intestinal a válvula incompetente.
Ej: Si es a válvula competente en la radiografía voy a visualizar distención intestinal
(delgado)
Según su aparición las obstrucciones intestinales se dividen en:
1- Aguda con los síntomas de inicio súbito
2- Obstrucción intestinal crónica, la sintomatología es progresiva, insidiosa y mayormente
se va a producir o muchas veces se produce por los carcinomas de colon
3- Aguda superpuesta a una crónica.
a. De una obstrucción parcial ocurre una obstrucción total

Diámetro mayor del colon (ascendente) 8cm

Ascendente heces liquidas pasan mejor

Sigmoideo heces son sólidas, diámetro 2.5-3cm

Las obstrucciones que se producen por cáncer son insidiosas.

Incidencia obstrucciones intestinales

Se clasifica por edad y género

Se puede presentar a cualquier edad pero es menos frecuente en niños y en adultos jóvenes. La
incidencia aumenta según aumenta la edad. Tiene una meseta de máxima incidencia cuando estamos
entre las edades de 50-60 años.

Cirugía y neoplasias son menos frecuentes en niños y jóvenes, normalmente en el adulto joven no se
opera. La incidencia aumenta porque ocurren mayores cirugías en los adultos creándose bridas y
adherencias lo que causa la obstrucción.

Causas más comunes de OI según grupo Étnico

Neonato

● Atresia congénita
● vólvulo neonatal
● Ano imperforado
● Enfermedad de Gil Bruch
Lactante

● Hernias inguinales complicadas

● Invaginación antecedida por un proceso diarreico agudo
● Diverticulitis de Mecker – se encuentra los últimos 90cm del ilio distal
Adultos jóvenes

● Hernias
● Adherencias o bridas post-quirúrgicas
Edad medias
 ● Hernias inguinales
● Hernias femorales – más frecuente en mujeres
● Bridas o adherencias
● Carcinoma de polvo
Ancianos

● Carcinoma de colon
● Diverticulitis
● Impactación fecal
La incidencia de obstrucción intestinal en comparación a ambos sexos, vendrá siendo la misma, pero se
ha determinado que en la mujer tiene una frecuencia ligeramente más elevada por las bridas y
adherencias o quiste ovárico roto, etc.

Según su localización:

Las OI altas son más frecuentes en intestino delgado 70% y colon o OI bajas en 30%

Alteraciones fisiopatológicas de la obstrucción mecánica:

Normalmente se secretan de 8-10 litros de líquido al intestino, esto viene de estómago, intestino
delgado, vías biliares, páncreas, una gran parte es reabsorbida y eso va a corresponder a la cuarta parte
de agua del cuerpo.

La obstrucción de intestino delgado alta produce:

● Perdida de líquidos y electrolitos (menos absorción provocada por la distención abdominal, este
provoca aumento de la presión intraluminal normal 2-4mmHg y llega hasta 20mmHg empiezan los
trastornos vasculares, cuando llega hasta 50mmHg el trastorno vascular es muy notorio)
● Aumento de los gases intestinales (en un 70% aparece distención abdominal, disfunción sanguínea,
se produce una fermentación y luego en una putrefacción.
● Alteración de la motilidad (aumenta la peristalsis primero, pero luego se torna más lenta por el
cansancio de los músculos y luego se oye una peristalsis de gota). – por aumento presión
intraluminal > 20mmHg
● Aumenta la flora intestinal – aumento liquido abdominal
● Proliferación en el líquido intestinal que normalmente es estéril para convertirse en una flora
contaminada de tipo fecal y anaerobia.

Cambios en la obstrucción con estrangulación:

En ese momento además de la sintomatología que produce una obstrucción intestinal simple,
donde no hay compromiso pero hay una distención abdominal progresiva, la presión
intraluminal aumenta. Esto va a producir colapso, ingurgitación de las venas intramural y
también espasmos arteriales por un reflejo simpático, lo que conlleva a Anopsia de los tejidos
muscular intestinal, provocando un mal funcionamiento del intestino
Manifestaciones clínicas
En la obstrucción intestinal aguda:

● Dolor abdominal de inicio súbito e intensidad variable y luego se puede producir una distención
● Vómitos, los cuales van a depender del nivel de la obstrucción.
o Alta (hasta el ángulo de treitz) – vómitos alimentarios y biliosos
o Baja – vómitos fecaloides
● Cese de la peristalsia
● El contenido por encima de la obstrucción es de contenido séptico, convirtiéndote en un
vehículo para la absorción de bacterias y toxinas que agravan la situación del paciente
● Los vómitos deben ser con alimentos no digeridos, contenido biliar y contenido gástrico.
● Y si es media (contenido fecaloide (indicación quirúrgica).
● Disminución de la peristalsis debido a fermentación y putrefacción.
● Vómitos en proyectil (obstrucción intestinal alta)

Sintomatología
● Dolor abdominal se divide en dos tipos:
o Cólico:
▪ De aparición súbita, sincrónico a la peristalsis y normalmente asociado a una
indigestión.
o Constante:
▪ De leve a moderada intensidad, aparece tardíamente.
▪ Este dolor se instala cuando aparece la distensión abdominal.
▪ El paciente lo describe como una molestia constante, fija y que se le ha
generalizado a todo el abdomen.
● Los vómitos son frecuentes pero no constantes.
● La constipación (se le da ciruela, fibras) es un síntoma común pero no es confiable dentro de la
valoración. Hay pacientes obstruidos que pueden evacuar, eso depende del nivel de la
obstrucción. Se le debe preguntar al paciente su patrón evacuativo.
● La distensión abdominal es un síntoma frecuente pero a veces no es notable.

Evaluación
Examen físico:

● Signos vitales
o Obstrucción es temprana - están normales
o Obstrucción avanzada o complicada, con compromiso vascular y hay estrangulación, - FC
y TA aumentadas
● Inspección: encontramos deshidratación en piel y mucosas, en ese momento valoramos
 cicatrices (por las bridas- las adherencias ocurren mayormente por cirugías), presencia de
masas, descartando que se haya producido una hernia (Umbilical, inguinal (la indirecta son más
frecuentes, en la mujer no hay hernias directas), femoral), y valoramos distención abdominal.
● Auscultación: en la obstrucción mecánica simple, los ruidos HAER están aumentados en tono y
frecuencia, en la complicada están apagados.
● Percusión, se buscan dos cosas:
o Timpanismo - hay distensión a expensa de asas intestinales,
o Matidez - es a expensas de líquidos.
● Palpación, valoramos si podemos, masas abdominales, si hay dolor o signo de irritación de
irritación peritoneal y tacto rectal (hay que verificar color, consistencia, aspecto de las heces). En
la obstrucción abdominal de Intestino Delgado el tacto rectal no da muchos datos. Se valora la
impactación fecal en niños (se ve mucho en los que comen cerezas, porque se tragan las
semillas que no son degradables) y ancianos, también se valoran los tumores
Signo de blúmer = signo del rebote en la fosa iliaca derecha = hay que enfocarse en apendicitis

Línea imaginaria entre el ombligo y cresta iliaca = punto de ¿???

Diagnóstico:

● Hemograma completo (El Hematócrito va a estar aumentado por la hemoconcentración por

deshidratación.) aumento neutrófilos, gb
● Electrolitos séricos
● Urea y creatinina
● Gases arteriales
En la obstrucción hay un aumento desproporcional de la Urea.

Los leucocitos en una obstrucción simple llegan a 5000, pero en la complicada, los leucocitos van a estar
entre 15000-25000 con un aumento de polimorfonucleares y aparecen las bandas o las células
inmaduras (indica muchos problemas).

La urea y la creatinina aumentan por la oliguria y la hipovolemia.

Los electrolitos séricos: van a estar aumentados los valores del sodio. Por la retención renal (porque hay
perdida de líquido). Habrá desequilibrio acido-base que dependerá de las secreciones intestinales

La amilasa y la lipasa van a estar aumentada. Por la afectación pancreática debido al aumento de la
presión intraluminal.

Examen radiológico:

Debe hacerse una Rx de abdomen simple de pie y acostado, donde la Rx abdominal puede estar
negativa (normal) en un 5%, buscamos el nivel de la obstrucción, los gases y los niveles HAE en escalera.

Valoramos también el tránsito intestinal, dándole al paciente medio de contraste con medio
hidrosoluble, NO bario produce mayor impactación y mayor obstrucción, si el Ba sale a cavidad
abdominal, te fuñiste.

Se puede hacer colonoscopía.

Otros son:

● Rx de tórax, valorando si hay perforación de víscera hueca, donde se va a ver aire sub-
diafragmático (neumoperitoneo- aire en cavidad abdominal). No todas las perforaciones
producen neumoperitoneo en el duodeno no sube aire para el peritonio, igual en la apéndice
perforada.
● Debemos valorar patologías inflamatorias pulmonares.
● Derrame pleural que pudieran provocar el cese de la peristalsia

Si hay obstrucción alta por encima del ángulo de treitz no hay distención

Diagnóstico diferencial:
● Cólico hepato-biliar
● Cólico nefrítico
● Ulcera péptica perforada
● Pancreatitis aguda
● Quiste ovárico retorcido
● Gastroenteritis
● Apendicitis

Tratamiento
● Enemas evacuantes
● colonoscopia
Íleo adinámico
Es un trastorno de contractilidad de las fibras musculares del intestino

Causas
● Posquirúrgicas
● Lesiones medulares
● Alteraciones metabólicas (uremia)
● Coma diabético
● Puede haber pacientes encamados prolongados
En el posquirúrgico, el íleo adinámico no está bien descrita la causa, pero puede ser:

Asociada a medicamentos, la excesiva manipulación del intestino, estimulación simpática, polvo de los
guantes

Reacción a sustancias extrañas, manipulación de intestino.

Causa de persistencia del íleo adinámico en posquirúrgico:

● Inflamación peritoneal (apendicitis)

● Patologías retroperitoneales (cólicos nefríticos, hematomas)
● Patologías torácicas (neumonía basal, fracturas costales).
Lesiones espinales que puede producir un íleo adinámico:

● Trauma espinal
● Fractura o sección medular

Diagnóstico:
Con la historia clínica, se debe llegar a la patología que lo produce.

EL ILEO ADINAMICO MAS FRECUENTE ES EL POSQUIRURGICO

Tratamiento
● Hidratación – valorar el peso
o Diuresis
▪ Adulto 0.5-1cc /kg/hr niño 1-1.5cc/kg/hr
● Descompresión
o De la vejiga (sonda vesical) y gástrica (sonda nasogástrica)
● Hemograma frecuente
o Recuento leucocitario para valorar si está ocurriendo un trastorno
● Deambulación – ponerlo a caminar para estimular la peristalsis
● Estimulaciones rectales – cada 2 horas
● Masticar chicle
● Enemas evacuantes
Apendicitis Aguda
El apéndice se va a hacer visible a la 8va semana de vida embrionaria, representa la parte inferior del
ciego (ciego primitivo). Se desarrolla a partir del intestino medio. Tiene longitud promedio de 10 cm
(normal), pero puede ir de 2 a 20 cm.

Tiene forma de un tubo cilíndrico flexuoso e implantado de 2 a 3 cm por debajo de la válvula ileocecal
(válvula de Baldwin). Normalmente se localiza en la parte interna del ciego.

La localización exacta del apéndice es dónde convergen o donde se unen las cintillas cólicas (intestino
grueso)

El diámetro intraluminal del apéndice oscila entre 0.2-0.5 cm. Existen literaturas que hablan de 6-8 mm.

En el nacimiento existen poca cantidad de folículos linfoides que aumentan con la edad, alcanzando el
nivel más alto de 200 folículos linfoides (sub-mucosos) a la edad de 20-21 años. Esta cantidad a llegar a
los 30 años debe estar reducida a la mitad. A los 60 años solo quedan residuos o una falta total de los
folículos linfoides.

La apéndice participa en la producción leucocitaria por lo tanto se incluye en el tejido linfoide asociado
al intestino. Esta participa en la secreción de IgA

En el exterior se ve de superficie lisa y color grisáceo. En el interior comprende una cavidad central que
termina en un fondo de saco. La parte proximal continúa con el ciego.

Algunas veces al inicio de la apéndice se encuentran unos pliegues que hacen la función de válvula. El
apéndice también tiene repliegues valvulares llamados válvula de Gerlach. En el momento en
el que el ciego hace una disensión, los repliegues valvulares producen cierta protección a la luz
apendicular con la finalidad de que no pase contenido del ciego hacia el apéndice.
Los repliegues valvulares no tienen una incidencia en la producción de una apendicitis.
Anatómicamente el apéndice se localiza a nivel de la fosa iliaca derecha. La posición más frecuente es la
retrocecal con un 60%, seguida por la posición pelviana con un 30%, luego la preileal, retroileal y
subcecal, presecal (5-10%). No significa esto que el apéndice siempre tenga que estar localizado en la
fosa iliaca derecha, porque existen situaciones anatómicas o anormalidades anatómicas del ciego, como
es una mal rotación o descenso. Podemos encontrar apéndice en posición infraesplénica.

Existen situaciones anatómicas del ciego que dan posiciones anómalas. Un mal descenso del ciego
puede provocar que la apéndice se encuentre en la fosa ilieaca izquierda. También infraesplenica o
subhepatica.

Esta irrigada por la arteria apendicular. Puede salir de la cecal posterior que es rama de la
ilieocólica, que entonces es rama de la mesentérica superior.
En ocasiones la arteria apendicular sale directamente de la ileocólica. La arteria apendicular
discurre a través del mesoapendicular.
Históricamente en el siglo XVI, todas las apendicitis hacían un cuadro de peritonitis y morían
todos. La primera apidentomia 1735 o 1736 x Claudios Angelos. En 1886 Reginal Fitz define lo
que es el cuado apendicular la llama entonces apendicitis. Además es el quien insiste que el
tratamiento de la apendicitis es quirúrgico. En el 1889 Senn realizo el primer diagnóstico y tx sin
complicaciones. McBurney, define claramente el cuadro y precolico, el dx y tx quirúrgico y en la
actualidad conocemos la incisión que realizo como incisión de McBuerney. Murphy describió la
cronología base para el dx.

Apendicitis es la inflamación del apéndice que progresa a una infección local que de no ser
diagnosticada a tiempo podría convertirse en una infección generalizada. La apendicitis es la
patología más frecuente de abdomen agudo quirúrgico a cualquier edad. Representa el 50% de
todos los casos quirúrgicos abdominales.
La incidencia similar entre hombre y mujer, otros libros dice 1.33/1,000 y mujer .99/1,000
Más frecuentemente se presenta en la segunda y tercera década de la vida (10-30) siendo
entonces menos frecuente en niños < 2 yo (la base apendicular es ancha) y personas > 60 yo
(hay una disminución de los folículos linfoides)
Es más común en personas de raza blanca y en las personas que se alimentan bajo en celulosa y
fibras. En el 90% la causa es obstructiva el otro 10% se presenta por trombosis o embolia de los
vasos apendiculares y por los trastornos linfáticos o producido por continuidad (periapendicitis)
Un % mínimo (casos raros) se produce por procedimientos endoscópicos, cuando se realiza una
colonoscopia, endoscopia, se insufla y se produce un barotrauma

Causas:
Obstrucción Intraluminal
● Fecalito – 30-50%
o Se produce en personas adultas
● Ingesta de semillas (tomate, guayaba)
● Cuerpos extraños y parásitos intestinales como el enterobius vermicular y el áscaris
lumbricoide
Obstrucción Extraluminal
● Hiperplasia de los folículos linfoides
o Es más frecuente en los niños
● Tumores del ciego, (tumor carcinoide + frecuente)
● Bridas - bandas elásticas producidas en el abdomen que van de un lugar a otro.
o Hace un acodamiento de la luz apendicular
● Adherencias
Fisiopatología
Obstrucción de la luz apendicular que conlleva a un aumento de las secreciones mucosas y por
ende un sobre crecimiento bacteriano (E. Coli, bacteroi frai) Se produce un aumento de la
presión intraluminal, hipoxia por la disminución de la irrigación a nivel de la mucosa, luego se
produce una trombosis y gangrena terminando en una perforación apendicular.
Etapas:
● 2 no complicadas
o Apendicitis congestiva, catarral o focal aguda: se distiende la luz apendicular, distención
de la luz y aumento de la presión que provoca obstrucción del sistema venoso y
linfático. Se acumulan bacterias endoluminales provocando la reacción del tejido
linfoide, como resultado de esa fase tendremos un exudado plasmoleucocitario que
infiltra las capas de la apéndice. Macroscópicamente existe edema y congestión en la
serosa
o Apendicitis supurativa o flemonosa: la mucosa presenta micro perforaciones o
ulceraciones o en ocasiones la mucosa es destruida completamente. Ocurre una
invasión por enterobacterias que producen un exudado mucopurulento en la luz
apendicular. Este acumulo aumenta más la presión luminal a nivel de las paredes, existe
un infiltrado de leucocitos, neutrófilos y eusinofilos en todas las capas incluyendo la
serosa. Macroscópicamente existe una intensa congestión, edema, coloración rojiza y
se visualiza un exudado fibrinopurolento a nivel de la superficie. En esta etapa no hay
perforación de la pared, pero si se produce una difusión del contenido mucupurulento
hacia la cavidad abdominal
● 2 complicadas
o Necrótica o Gangrenada. El proceso flemonoso se hace muy extenso, la distención de
la apéndice produce anoxia de los tejidos. Hay un mayor virulencia de las bacterias
provocando aumento de la flora anaeróbica llevando a una necrosis total.
macroscópicamente color purpura, rojo oscuro o gris verdoso. Hay microperforaciones
de la serosa por ende aumenta el líquido peritoneal que puede ser tenuemente
purulento y con un olor fecaloide
o Etapa perforada. Micros perforaciones serán más grande. La performacion es más
frecuente en el borde antimesenterico en la parte media o distal ocurre normalmente
por un fecalito, este aumenta la presión a la pared y provoca una anoxia. La parte más
irrigada es borde mesentérico. En esta etapa el líquido peritoneal se hace purulento
fétido y va a pasar una peritonitis franca

Cuadro clínico
● Dolor abdominal – inicia a nivel de epigastrio muy poco perceptible porque es muy leve (lo
asocian con trastorno gástrico). Normalmente se siente más en el mesogastrio y se traslada a la
fosa iliaca derecha (no se irradia)
● Náuseas y vómitos (no muy abundantes)
● Fiebre de baja intensidad no sobrepasa los 38.5º
● Hiporexia o anorexia, Constipación o diarrea (por la irritación), Disuria o polaquiuria
Cronología de Murphy
 ● Dolor abdominal en región periumbilical
● Nauseas, vómitos, hiporexia o anorexia
● Dolor focalizado en fosa iliaca derecho
En los niños se puede encontrar irritabilidad o letargado y anoréxico. En los hallazgos clínicos el síntoma
más común es la distención abdominal. En los adultos la sintomatología será menos notoria. La
distensión abdominal y la resistencia muscular son los signos más frecuentes en los ancianos

La apendicitis se presenta en cualquier momento de la vida e inclusive cuando la mujer está

embarazada, la frecuencia según la literatura va de 1 caso por 1,500 embarazadas.
Los síntomas son confundidos con la sintomatología del embarazo. Cuando se realiza un
hemograma a una paciente sospechosa, los leucocitos pueden estar aumentados, cosa normal
en embarazadas. El cuadro apendicular en embarazadas puede dar con un parto prematuro o
muerte intrauterina, producto de sepsis o peritonitis.
Evaluación
● Signo de Mac Burney: se va a encontrar por encima de la cresta iliaca superior de 3.5 a
5 cm. Su localización, trazando una línea imaginaria desde el ombligo hasta la espina
iliaca anterosuperior específicamente está donde se unen los dos tercios internos con el
tercio externo de la línea.
● Signo de Blumberg: ejerciendo presión y soltando bruscamente en FID (irritación
peritoneal), paciente refiere dolor.
● Signo de Rovsing: ejercemos presión en la fosa iliaca izquierda y el paciente refiere
dolor en fosa iliaca derecha. Normalmente se ve en apendicitis complicada.
● Signo del obturador: flexión de la pierna y una rotación interna, produce dolor por la
presión. Paciente en decúbito supino
● Signo del psoas: Se ejerce presión al abdomen. Decúbito lateral izquierdo, el psoas hace
movimiento y produce dolor.
● Signo de Infante Díaz: paciente de pie en puntilla se deja caer bruscamente y si produce
dolor es positivo (+)
● Signo de Bart Simpson: mismo efecto que infante Díaz pero acostado y se le da por el
pies.
Punto Lecene – se busca a nivel de 2 traves de dedo, por encima y por detrás de la EIAS, se presiona,
indica que existe una apendicitis retrocecal externa y ascendente

Signo de lanz – se trasa una línea entre las 2 EIAS se presiona dónde está la unión del tercio derecho,
puede indicar apendicitis en localización pelviana

Escala de Alvarado – tiene una puntuación de 10

● Dolor en cuadrante inferior derecho 2 pts

● Signo de bloomer positivo 1pt
 ● Migración del dolor 1pt
● Nausea y vomito 1pt
● Temperatura oral > 37.2º C 1pt
● Recuento leucocitario > 10,000 2pt
● Neutrofilia > 72 1pt
● Anorexia 1pt
0-4 no hay apendicitis

5-6 posible apendicitis

7-8 probable apendicitis

9-10 apendicitis

Exámenes de laboratorio
● Hemograma
o Leucocitosis – 10,000-15,000
o Neutrófilos – 71-72 - cuando hay aumento indica inflamación
● Examen de orina: 25% patológico, positivo en el paciente
● Radiografía Abdominal AP (se encuentra)
o Fecalito en 14%
o Asa centinela conteniendo niveles hidroaerios (se ve en el mismo lugar y en diferentes
proyecciones, siempre se ve)
o Borramiento del psoas
o Engrosamiento de la grasa peritoneal
o Aire subdiafragmático
o Apéndice lleno de gas
● Sonografía pélvica
● Tomografía abdominal

Diagnóstico diferencial
● En ambos sexos se presentará:
o Pielonefritis, colicorenal, adenitis mesentérica, ulcera péptida perforada (contenido se
va por la corredera paracolica derecha) neumonía basal, cetoacidosis diabética,
divertículo de Mecker, colecistits, parasitosis intestinal, tuberculosis intestinal, enteritis
regional, uremia, dengue
● En mujeres:
o Enfermedad pélvica inflamatoria, quiste de ovario retorcido, embarazo ectópico roto,
síndrome premenstrual (PMS), tensión, perforación uterina, endometritis,
endometriosis

Complicaciones

● Perforación ocurre 20%.

o Lactantes se puede perforar 80-90%
 o Ancianos 30%
● Peritonitis difusa
● Pilifleblitis – trombosis séptica de la vena porta. Hay trombo séptico migrando q puede
provocar una colangitis (fiebre elevada, escalofríos, ictericia)

● Abscesos residuales (intra abdominal)

● Absceso subhepático
● Absceso intraperitoneales en un 5%, se presentan bridas y adherencias post-quirúrgicas
● Sepsis y Shock séptico
● Infección de la herida
● Plastrón apendicular (se define como masa dolorosa en FID). Producto de una apendicitis
complicada. Se produce porque el epiplón detecta el proceso infeccioso y acude en
defensa a la cavidad abdominal. No se produce en los niños porque el epiplón no está
bien desarrollado
o Tratamiento del plastrón apendicular:
▪ Secostomia
▪ Antibióticos

Complicaciones post quirúrgicas

● 1er día – hemorragia, íleo adinámico o evisceración (salida de las vísceras)
● 2-3 – dehiscencia del muñón apendicular (voladura del muñón), telectasia, neumonía, fistulas
● 4-5 – Más común – absceso de pared (aumento de temperatura local y coloración rojiza).
o Tratamiento - drenaje y antibióticos (metrodinazol, clindamizina, amoxicilina,
cefalosporina 2da gen)
● 7 – abscesos intraabdominales 5%
● 10 – adherencias
● 15 – bridas

Tratamiento
Es quirúrgico, puede utilizarse antibióticos profilácticos, lógicamente lleva un tratamiento
medicamentoso que va dirigido a tratar las bacterias que se encuentran aisladas en esta
patología como son, las bacterias anaerobias. Dentro de estos medicamentos tenemos
metrodinazol, clidamizina, se pueden usar combinaciones como son el ácido clabulanico y
también gentamizina.

Tipos de incisiones para realizar una apendicetomía:

● Incisión de Mac Burney – es una incisión longitudinal, oblicua de afuera hacia adentro
● Incisión de Rocky Davis – es la más común, esta es transversa y es la más estética
dentro de las convencionales
 ● Incisión infra media umbilical – se hace cuando no se tiene un diagnostico preciso
● Incisión paramediana derecha – se hace al lado de la línea media, por dentro del recto
abdominal
● Incisión pararrectal derecha – se hace por fuera del musculo recto abdominal
● Incisión de pfannestiel (fanestil) – cesáreas
● Laparoscopia – se realiza colocando puertos

Pronostico
● La tasa de mortalidad en una apendicitis no complicada es desde 0 hasta 0.3%.
● Cuando existe una apendicitis complicada es de 2%.
● Si existe una apendicitis complicada o sea perforada en niños o en ancianos es de 10 a
15%
● Cuando usted hace el diagnostico de apendicitis, existe la posibilidad de un 20% de
margen de error.
o En el hombre el margen de error es de 10% y en la mujer un 30%.
Plastrón apendicular:
Es una masa dolorosa en fosa iliaca derecha. El cual es producto o se produce luego de una
apendicitis no diagnosticada o mal diagnosticada. Lo que sucede es que el epiplón que es el
guardián del abdomen va a arropar el área donde se encuentra el problema (en este caso es en
el FID) para evitar que la infección se propague a la cavidad abdominal.
La conducta o terapéutica que hay que seguir en el plastrón apendicular (existen 2 escuelas):

1- Donde dice que el plastrón apendicular debe operarse de una vez

2- Donde hay que ingresar al paciente, se le da antibióticos, porque cuando se hace la
cirugía ante un plastrón en muchos casos no se encuentra el apéndice y esto puede
causar más daño.
El paciente presenta fiebre, en el hemograma hay aumento de los leucocitos, en este
caso vamos a dar al paciente una buena hidratación, administración de analgésicos y
antibióticos.
Se debe hacer un recuento leucocitario cada 12 horas.
La masa es bueno delimitarla para saber si esta ha disminuido o aumentado en la
reevaluación del paciente.
Si con los antibióticos no mejora y la masa aumenta se debe operar al paciente.
Patologías de la vesícula biliar
Anatomía VB
La vesicular biliar es un saco adosado en la parte inferior del hígado que puede llegar a medir 7-10cm de
longitud, tiene una capacidad de almacenamiento promedio de 30-50cc. En el fondo y su superficie
interior está cubierta por la misma capa peritoneal que cubre el hígado. En su interior tiene un
recubrimiento de epitelio cilíndrico alto muy plegado que contiene colesterol y globulillos de grasa.
Posee una capa muscular que tiene fibras longitudinales, circulares y oblicuas. Tiene un recubrimiento
seroso en todas sus partes excepto en la parte que esta adosada al hígado.

Histológicamente la diferencia de
este con relación al tubo digestivo es
que carece de capa muscular entre la
mucosa y la submucosa. Esta irrigada
por la arteria cística de la rama
hepática derecha (casi siempre). Se
encuentra en el triángulo cístico de
Calot. Está dado por el conducto
cístico, conducto hepático común y el
borde inferior del hígado. El retorno
venoso de la vesícula está dado por
pequeñas, las cuales penetran
directamente al hígado en ocasiones
el retorno venoso puede estar dado por la vena cística que es de mayor tamaño y desemboca en la vena
porta.

La inervación está dada por el nervio vago y rama del simpático que van con el plexo celiaco. El drenaje
linfático mayor mente esta dado a un ganglio ubicado cerca del cuello de la vesícula. Normalmente es
visible, sirve de orientación para la localización de la arteria cística ya que está muy cerca de ella. El
ganglio lleva el mismo nombre, ganglio cístico de Calot.

Conducto Hepático Común

● Longitud 1-4cm
● diámetro 4mm
Conducto Colédoco

● Longitud 7-11cm
● Diámetro 5-10mm
o Irrigado por la A.
Gastroduodena, y A. Hepática
derecha
 ● Un diámetro mayor es signo de que puede haber un cálculo o hasta un tumor.
Porciones del conducto colédoco

● Supraduodenal
● Retroduodena
● Pancreatica (Intrapancreatica)
● Intramural (intraduodenal) – donde está la ampolla
Colédoco desemboca en la segunda porción del duodeno junto con los conductos pancreáticos en la
ampolla de váter (papila duodenal mayor). La ampolla es la porción que cubre el esfínter de Oddi, el cuál
comprende la unión del conducto colédoco con el conducto pancreático

Esfinter de Oddi (esfínter coledocopancreatico) 4-6mm. Envuelve la parte final del canal común formado
por el conducto pancreático y el colédoco. Controla la introducción de bilis y jugos pancreáticos al
duodeno y previene la entrada retrógrada de contenido duodenal a través de la ampolla.

Fisiopatología
El hígado produce bilis continuamente en los lobulillos hepáticos, se segregan a una red compleja
formada por canalículos, conductillos y conductos biliares que drenan hacia los conductos hepáticos (el
derecho y el izquierdo). Empiezan los conductos biliares extrahepáticos

El adulto promedio con una dieta normal produce entre 500-1000cc de bilis diariamente. La bilis está
compuesta por agua 82%, ácidos biliares 12%, lecitina y otros fosfolípidos 4% y 0.7% de colesterol, otros
componentes son los electrolitos, bilirrubina conjugada y proteínas que son metabolizadas a nivel
hepático.

Las principales sales biliares son el colato y el quenodesoxicolico. Estos se sintetizan a partir del
colesterol. Estos se van a conjugar con taurina y glicina actuando en la bilis como ácidos biliares que a su
vez van a sintetizar fosfolípidos y colesterol a nivel hepático.

La coloración de la bilis se debe a la presencia de pigmentos de diglucuronidos de bilirrubina que es el

producto metabólico de la degradación de la hemoglobina.

Función
Almacenar, concentrar y llevar la bilis hacia el duodeno en respuesta a una comida. La vesícula biliar
almacena el 80% de la bilis secretada por el hígado. Esta absorbe rápidamente el Na, Cloruro y agua.

Existen válvulas o glándulas mucosas de la vesícula biliar que están situados en el cuello de la vesícula.
Estos secretan glucoproteínas de moco, que al momento de obstruirse la salida del conducto cístico
pudieran producir la bilis blanca (vesícula excluida, la bilis no llega a esa área)

Actividad motora de la vesícula

La vesícula se llena fácilmente por la contracción del Esfínter de Oddi, que actúan ante una respuesta de
la colecistoquinina que se libera de manera endógena y actúa sobre el Esfínter de Oddi y sobre la
musculatura de la vesícula biliar, esto se produce cuando hay ingesta de alimentos.

La vesícula biliar produce su vaciamiento de 50-60% de su contenido en un tiempo aproximado entre

30-40 minutos y se va a llenar gradualmente en un tiempo aproximado de 60-90 min
Actividad neuronal: Vago (X) estimula contracción de vesícula, mientras que la estimulación simpática
inhibe la actividad motora.

Anormalidades de la vesícula biliar

● Ausencia de la vesícula (rara) – parece tener una predisposición genética. Se relaciona con la
incidencia de colangitis esclerosante primaria y con el carcinoma de vías biliares. Una tercera
parte de estos pacientes son asintomáticos.
● Vesícula biliar doble o triple (muy rara) – algunas tienen un doble cístico y otras veces ambas
desembocan en el mismo conducto cístico. La separación de una vesícula con otra es por medio
de un tabique.
● Vesícula biliar ectópica
● Vesícula biliar intrahepatica
● Vesícula flotante

Colelitiasis
Existe un índice muy elevado en USA de pacientes que tienen cálculos biliares. Promedio de 25m de
habitantes con cálculos. En estudios de necropsia se arroja el dato que puede estar presente en 11-26%
de los casos.

Factores que predisponen a padecer de esta enfermedad:

● Embarazo
● Obesidad
● Cirugías gástricas
● Enfermedad de Crohn
● Retención ilial terminar
● Enfermedades de células falciformes
Relación de mujer a hombre 10/2

Factores de la mujer, las 4 F

● Femenina
● Fértil
● Forthy (40)
● Fat (gorda)
La mayoría de los pacientes con cálculos biliares no muestran síntomas durante toda su vida. Algunos se
tornan sintomáticos, dada a la sintomatología por la inflamación u obstrucción del conducto cístico,
produce:

● Aumento de la presión intraluminal y distención de la vesícula

● 3% de los pacientes presentan por lo menos un episodio de cólico biliar anualmente.

Formación de los cálculos

Los cálculos resultan por la falta de disolución de los sólidos. Se clasifican por su contenido:
 ● Colesterol o de pigmento. La mayoría de los cálculos son de colesterol en 80%. Los cálculos de
colesterol, solamente 10% son puros, 90% son mixtos. Los mixtos son 70% colesterol y 30%
pigmentos y calcio. Estos suelen ser múltiples, duros, irregulares y con una coloración entre
blanco a verde. Esto se debe a la saturación de la bilis con el colesterol.
● Los cálculos de pigmentos son negros y frágiles. Casi siempre se forman a nivel de la vesícula, los
pálidos normalmente tienen menos de 1cm. Se forman a nivel de los conductos y provocado por
una infección bacteriana.

Colecistitis crónica
Cuando existe un cálculo biliar asintomático se produce entonces el cólico biliar y se convertirá en
colecistitis crónica que se va a caracterizar por ataques de dolor recurrentes provocado por la presencia
del cálculo obstruyendo el conducto cístico. Provocando un aumento de la tensión de las paredes de la
vesícula. Las alteraciones histológicas pueden estar entre una vesícula normal con inflamación crónica o
tener una vesícula no funcional (vesícula encogida o excluida)

Manifestaciones clínicas
Dolor, que puede ir de 1-6hrs luego el dolor cede, reflejado a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho,
se puede irradiar hacia la espalda en la escapula derecha. Normalmente se presenta en la noche y luego
de una ingesta abundante de grasa. También puede presentar náuseas y vomito

Diagnóstico
Historia clínica y hallazgos sonográficos (sonografía abdominal)

Tratamiento
● Evitar las grasas y las comidas abundantes
● Colecistectomía electiva – todo paciente con litiasis es quirúrgico

Colecistitis Aguda
Esta es la inflamación de las paredes de la vesícula que se produce con un ataque de cólico biliar que no
remite. Este puede persistir por varios días presentando al paciente dificultades.

Fisiopatología
No está bien definida pero tiene que producirse una inflamación y la necrosis que se combinan o están
dada por una extasía. La irritación y la isquemia, este cuadro inicia con un cólico biliar que no remite y
que va a persistir por varios días. Este paciente prefiere no hacer movilizaciones porque siente más
dolor por la irritación. El 95% de las colecistitis se debe a la presencia de un cálculo biliar, existe un 5%
(4-8%) que se produce una colecistitis acalculosa. Es más frecuente en los hombres 1.5/1 y se dice que
está provocado por traumas, quemaduras graves, un puerperio prolongado, paciente diabético,
paciente anciano

Etiología
● Es incierta pero se produce por éxtasis, infección e isquemia.
● Otra de las variantes es la colecistitis enfisematosa inicia con isquemia y gangrena de las
paredes y una proliferación de microorganismos productores de gas, representa el 1% de todas
 las colecistitis.
● Es más frecuente en varones > 60 años. En un 75%.
o El 40% de estos son diabéticos y el hallazgo más común es la presencia de gas a nivel de
las paredes de la vesícula.
Sintomatología
● Fiebre
● Anorexia
● Nausea
● Vómitos
● Hipersensibilidad en Hipocondrio Derecho
● Signo de Murphy +
o Paciente decúbito supino, exhalara (vota aire) presión HD, se manda paciente a inspirar
y se produce una parada brusca de la inspiración por el dolor. El diafragma desciende y
presiona al hígado, presionando a la vesícula.
● Leucocitosis entre 12-15mil glóbulos blancos
● Ictericia (cuando hay obstrucción)

Diagnóstico
● Historia Clónica
● Sonografía abdominal
o Criterios mayores
▪ Vesícula anecogenica en HD (no siempre se ve)
▪ Calculo en vesícula
o Criterios menores
▪ Engrosamiento de la pared de la vesícula, con un grosor > a 4mm
▪ Vesícula redondeada
▪ Diámetro transversal > a 5cm
▪ Signo de Murphy
● Ecodopler valorando la irrigación del órgano

Tratamiento
● Evitar las grasas y comidas abundantes
● Hidratación
● Analgésicos (se usa en colelitiasis también)
● Antibióticos
● Cirugía (Colecistectomía laparoscópica) – se utiliza la incisión subcostal de Kocher

En pacientes con colecistitis el tratamiento quirúrgico puede ser de forma electiva o de emergencia.

● Colecistitis aguda - se puede operar dentro de 48-78 horas porque no hay mucho problema
● Colecistitis subaguda – más de 78 horas (algunos no lo operan en esta etapa) se enfría el cuadro
(se da antibióticos, analgésicos, recuento leucocitario e ingresado) y se opera de 4 a 6 semanas
● Dejar evolucionar en pacientes diabéticos porque pueden estar perforadas
Ocurre un Plastrón – epiplón rodea la vesícula para mantener la infección localizada

Complicaciones
● Perforación 33% de los casos que no se hace dx a tiempo, se vierte la bilis a la cavidad
abdominal provocando una peritonitis. Si no se trata a tiempo 20% de mortalidad
● Absceso pericolecistico - se perfora epiplón lo engloba (plastrón) representa la complicación
más frecuente 50% de los casos con una mortalidad de no tratarse a tiempo de 15%
● Fistula bilioenterica – ocurre en 1% de los casos y se presente porque la vesícula se encuentra
adyacente a un órgano (duodeno, colon) hace una perforación lesiona la pared del órgano
vecino y se une
● Absceso hepático y sufrenico

Cáncer de la vesícula biliar

● El cáncer ocupa el 5to lugar.
● Representa el 1-3% de todos los canceres y tiene una estrecha relación con la presencia de
cálculos.
● El más frecuente es el adenocarcinoma en un 70-80% es más frecuente en mujeres 4/1 y > 70
años.

Sintomatología
Dolor persistente a nivel de HD, pérdida de peso, ictericia y masa palpable

Diagnostico
Ocurre luego de una colecistectomía

Coledocolitiasis

Los cálculos del colédoco se presentan 6-12% de todos los pacientes que tienen cálculos en la vesícula.
Sintomatología
Silenciosa y el dolor que se presenta a consecuencia del cálculo es similar al de la vesícula con cálculo.
Puede haber nausea y vómitos, ictericia, con un aumento de la bilirrubina sérica, fosfatasa alcalina y
transaminasa sérica

Diagnóstico
● Historia clínica
● Sonografía abdominal
● Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP)
o Puede ser diagnóstico y tratamiento
Tratamiento
● Hidratación
● Antibióticos
● Esfinterotomia – abrir el esfínter para drenar los cálculos
● Colecistectomía laparoscópica
● Coledocoduodenostomía o Coledocoyeyunostomía
o Colédoco muy dilatado o con obstrucción se opera al paciente, se le puede hacer
derivación del colédoco con intestino delgado o recesión o reanastomosis al duodeno.
También se hace en vesícula complicada.
o Anastomosis en Y de Roux – se anastomosa el yeyuno con el colédoco y se anastomosa
yeyuno con otra parte del intestino (asa desfuncionallizada) solo sirve para la derivación
de la vesícula biliar. Puede producir una colangitis

Colangitis
Infección bacteriana ascendente vinculada con la obstrucción parcial o total de los conductos biliares.
Microorganismos más frecuentes:

● E. coli,
● Streptococo fecalis
● Sepas de estafilococos
● Clostridium
● Bacteriordes fragilis
● Klebsiella

Manifestación clínica
● Leve
o Puede ocurrir septicemia
o Triada de Charcot
▪ Fiebre
▪ Dolor en HD o epigastrio
▪ Ictericia
● Grave
o Pentada de Reynolds - ocurre en menos del 14% de los pacientes y es indicativa de
sepsis
▪ Triada de Charcot
▪ Hipotensión
▪ Cambios en el estado mental (desorientación)

Diagnóstico
● Sonografía
● Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
● Colangiografía transhepática percutánea
● Labs:
o Leucocitos ↑
 o Bilirrubina ↑
o Transaminasas hepáticas ↑
o Fosfatasa ↑

Tratamiento
● Hidratación
● Antibióticos
● Colecistectomía laparoscópica
● Procedimientos quirúrgicos
o Esfinterotomia
o Colecistectomia
o Colecistostomia