ARTÍCULO EN PRENSA

Farmacología y Terapéutica pulmonar 19 (2006) 4-10

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revisión

exacerbación aguda de la bronquitis crónica: necesidad de un

enfoque basado en la evidencia

Claudio F. Donner
División de la enfermedad pulmonar, Fondazione Salvatore Maugeri IRCCS, la Ciencia c Instituto de Veruno, Veruno NO, Italia

Aceptadas 3 de octubre de de 2005

Abstracto

Las exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica (AECB) pueden clasificarse en tres niveles de acuerdo con la gravedad: (1) tratamiento en el hogar su fi ciente; (2) la hospitalización
necesario; (3) la hospitalización en presencia de insuficiencia respiratoria. Esta clasi fi cación basada en la evidencia es útil en la clasificación de la relevancia clínica del episodio y su resultado, y
hace que sea posible para definir la historia clínica, evaluación clínica y procedimientos para el diagnóstico de una exacerbación. Las directrices de tratamiento varían de acuerdo a la gravedad,
pero que se basan esencialmente en el tratamiento broncodilatador adecuado ( segundo 2 agonistas y / o anticolinérgicos, corticosteroides y antibióticos seleccionados de acuerdo con el patrón de
resistencia bacteriana local). Es importante que los casos que requieren la administración en una unidad intermedia / especial respiratoria cuidado o unidad de cuidados intensivos (UCI)
identificarse fi. Esta es la etapa en la que la terapia de oxígeno y soporte ventilatorio se vuelven particularmente importantes. Como primera opción, que debe ser no invasivo, el ahorro de
intubación y ventilación asistida invasiva para los casos más graves se caracterizan por la acidemia severa e hipercapnia. Identificamos los criterios óptimos para el alta hospitalaria y el
seguimiento de los pacientes con EABC. En vista de la naturaleza crónica de la enfermedad subyacente, un correcto seguimiento es esencial para evitar recaídas frecuentes y repetidos.

r 2005 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.

palabras clave: exacerbación aguda de la bronquitis crónica; De nición fi; Evaluación; Tratamiento

Contenido

1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.1. Factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.2. Evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
2. ambulatoria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
2.1. Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
3. entorno hospitalario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
3.1. Hospitalización. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
3.2. Indicaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
3.3. Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
4. Criterios para la admisión a recibir cuidados especiales y / o unidad de cuidados intensivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
4.1. Indicaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
4.2. Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
4.3. la terapia de oxígeno para pacientes hospitalizados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
4.4. El soporte ventilatorio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
5. Criterios para el alta hospitalaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
6. Seguimiento de la evaluación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Referencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....................................................8

Autor correspondiente. Via per Revislate 13, 28010 Veruno NO, Italia. Tel .: +39 0322 884 982/973; Fax: +39 0322 884776.
Dirección de correo electrónico: cdonner@fsm.it.

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j.pupt.2005.10.011
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1. Introducción
Las exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica (EABC) son una causa
común de morbilidad [1-3] y la mortalidad en pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) [4-6] . La EPOC afecta a 15 millones de
personas y es la cuarta causa principal de muerte en los EE.UU., que
representa el año
16,000,367 visitas de pacientes externos, 500.000 hospitalizaciones y US $ 18
mil millones en costes sanitarios directos [6-9] . En la UE, el número anual de
consultas por cada 100.000 habitantes promedios 17.300 y representa h 10,3
mm en los costes sanitarios.
De acuerdo con estos datos, la EPOC supone una carga considerable para
los sistemas sanitarios, y las exacerbaciones constituyen una proporción
significativa de esta carga. A pesar del tratamiento médico agresivo,
aproximadamente un tercio de los pacientes dados de alta de los servicios de
urgencias del hospital con exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica
desarrollan síntomas recurrentes dentro de los 14 días [10] Y 17% recaída y
requerir hospitalización [11] . La identificación de pacientes con riesgo de recaída
mejora las decisiones sobre la admisión hospitalaria y seguimiento [12-14] .
Los pacientes con exacerbaciones recurrentes, que experimentan más de
dos exacerbaciones por año, son especialmente difíciles de manejar. Varios
factores potenciales de acogida, de patógenos y de tratamiento pueden ser
identificados fi que contribuyen a la exacerbación recurrente. Los pacientes con
exacerbaciones recurrentes a menudo están expuestos a frecuentes cursos de
antimicrobianos. Por lo tanto, es la resistencia antimicrobiana entre patógenos
bacterianos comunes probable que sea prevalente en este grupo de pacientes,
y complica aún más el tratamiento de poblaciones de pacientes '' fi culto de
tratar dif ''. La disminución de la frecuencia de las exacerbaciones debe ser un
objetivo en el manejo de pacientes con exacerbación recurrente, y se han
sugerido varias estrategias para lograr este objetivo [15] . Convencionales puntos
finales para evaluar e fi cacia de los tratamientos farmacológicos en las
exacerbaciones de la bronquitis crónica son la resolución de los síntomas y la
erradicación bacteriológica observada en la prueba de curación visita (TOC),
generalmente programada entre 72 h y 10 días después de la finalización del
tratamiento, como lo sugiere las más recientes directrices europeas sobre la
materia (CPMP / EWP / 558/95 rev 1-Londres, 22 de abril de 2004). Estos
criterios de valoración se han utilizado para evaluar nuevos medicamentos pero
pueden faltar de relevancia clínica. Otros puntos finales, tales como el intervalo
libre de exacerbación, utilización de recursos (hospitalización, visitas de
pacientes externos, el uso de medicación, días de trabajo perdidos, etc.) y una
mejor calidad de vida pueden ser puntos finales más adecuados en esta
población de pacientes particular [16-19] .
En el curso natural de la enfermedad, la AECB es un evento que se
caracteriza por los cambios en la línea de base del paciente disnea, tos y / o
esputo, que son más allá del nivel de la variabilidad día a día y garantiza un
cambio en la gestión.
No hay ningún acuerdo de clasi fi cación de EABC. La siguiente evidencia
basada clasificacion según la gravedad, puede ayudar
5
en el ranking de la relevancia clínica de un episodio y el resultado relevante [20]
:
Nivel I: el paciente puede ser tratado en casa. Nivel II: Se requiere
hospitalización. Nivel III: insuficiencia respiratoria es una consecuencia y gestión
probable en una unidad intermedia / especial respiratoria cuidado o unidad de
cuidados intensivos (UCI), si está disponible, debe ser considerado.
1.1. Factores de riesgo
Los principales factores de riesgo de exacerbación son procesos
infecciosos [7,8] de viral ( rinovirus spp., la influenza) o de origen bacteriano ( Haemophilu
en uenzae fl, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, enterobacterias
spp., Pseudomonas spp.), las condiciones ambientales, exposición a la
contaminación del aire, la falta de cumplimiento con la terapia de oxígeno a largo
plazo y el fracaso para participar en programas de rehabilitación pulmonar.
La incidencia de recaída varía de 21% a 40% [11,14, 21-23] y factores de
riesgo de recaída incluyen [11-14,21-23] : Aumento de la necesidad de
broncodilatadores o corticosteroides; exacerbaciones previas (más de 3 en los
últimos 2 años); tratamiento antibiótico antes (principalmente ampicilina);
presencia de condiciones comórbidas (insuficiencia cardíaca congestiva,
enfermedad arterial coronaria, insuficiencia renal o hepática crónica).
1.2. Evaluación
Varios hallazgos clínicos deben ser considerados en la evaluación de
pacientes con exacerbaciones. Estos incluyen la gravedad de la enfermedad
subyacente, la presencia de comorbilidad y la historia de exacerbaciones
previas. El examen físico debe evaluar como el episodio afectó a los sistemas
hemodinámicos y respiratorios. La selección de los procedimientos de
diagnóstico depende de la configuración de evaluación [24,25] .
tabla 1 muestra los elementos de evaluación clínica y los procedimientos de
diagnóstico que son por lo general informativo en pacientes con exacerbaciones de
acuerdo con la gravedad del episodio.
2. entorno para pacientes ambulatorios
2.1. Tratamiento
El tratamiento ambulatorio para la exacerbación debe basarse en la
presentación clínica del paciente (nivel I) y de conformidad con las siguientes
directrices [20] :
educación del paciente: comprobar la técnica de inhalación y considerar el uso de
dispositivos de separación; administrar broncodilatadores (de acción corta segundo 2- agonista
y / o anticolinérgicos por inhalador de dosis medida (MDI) con espaciador o
nebulizador de mano según sea necesario [26-28]
y considerar la adición de un broncodilatador de acción prolongada si el paciente no lo está
utilizando;
administrar corticosteroides (prednisona 30-40 mg per os /
día durante 5-7 días [29-31] y considerar el uso de un corticosteroide inhalado [32]
;
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tabla 1
La historia clínica, hallazgos físicos y los procedimientos de diagnóstico (desde Celli et al. [20] , Modi fi ed)

nivel I nivel II nivel III

Historial clinico
condiciones comórbidas un + + + + + + +
exacerbaciones frecuentes + + + + + + +
Gravedad de la EPOC Leve / moderada Severo moderado Grave

hallazgos físicos
evaluación hemodinámica Estable Estable Estable / inestable
El uso de los músculos accesorios de la respiración, taquipnea No presente + + + + +
Los síntomas persistentes después de la terapia inicial No + + + + +

Procedimientos de diagnóstico

Saturación de oxígeno Sí Sí Sí
Los gases arteriales No Sí Sí
radiografía de tórax No Sí Sí
Análisis de sangre segundo No Sí Sí
las concentraciones de fármaco en suero do Si es aplicable Si es aplicable Si es aplicable
Esputo tinción de Gram y la cultura No re Sí Sí
Electrocardiograma No Sí Sí

+ , Es improbable que sea presente; ++, que puede estar presente; +++, muy probable que se presente.
un Las condiciones comórbidas más comunes son la insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad de las arterias coronarias, diabetes mellitus, renal e insuficiencia hepática.

segundo Incluir recuento de células de la sangre, electrolitos séricos, renal y la función hepática.

do Tenga en cuenta si los pacientes están utilizando teofilina, warfarina, carbamazepina, digoxina.

re Considere si el paciente ha estado recientemente en los antibióticos.

? administrar antibióticos [7,11,19,33-36] en pacientes con las características
del esputo alterados (purulencia y / o volumen) basar la elección en los
patrones de resistencia a las bacterias locales (amoxicilina / ampicilina,
cefalosporinas, doxiciclina) macrólidos (azitromicina, claritromicina,
diritromicina, roxitromicina) [37-39] . Si el paciente ha fracasado la terapia
con antibióticos antes de considerar la amoxicilina / ácido clavulánico [39] y
fluoroquinolonas respiratorias (gati fl oxacino, pruli fl oxacino, levo fl
oxacino y moxi fl oxacino)
[19,40-43] .
3. entorno hospitalario
dosis broncodilatadores nebulizados, el uso de oxígeno en el hogar, la tasa de recaída
anterior, la administración de aminofilina, y el uso de los corticosteroides y antibióticos
en el momento de la descarga anterior de sala de emergencia [10,44-46] . En la
configuración de agudos, enfermeras desempeñan un papel vital en el cuidado de las
personas durante la exacerbación aguda de la EPOC. Es imperativo que la práctica de
enfermería clínica se basa en las intervenciones de investigación-apoyado: uso de
medicamentos apropiados, seguimiento del estado ácido-base, la administración de la
terapia de oxígeno controlada, evaluación de la necesidad de ventilación mecánica,
una estrecha vigilancia de condiciones comórbidas. Las enfermeras también juegan
un papel importante en la promoción de la salud, a través de la educación del paciente
y de la familia en el reconocimiento temprano de los síntomas, en las estrategias de
dejar de fumar, y sobre la necesidad de participar en la rehabilitación pulmonar, que
puede reducir la morbilidad a largo plazo de esta enfermedad crónica [47] .

3.1. Hospitalización

Tradicionalmente, la decisión de admitir a un paciente se basa en la interpretación

subjetiva del médico de características clínicas tales como la gravedad de la disnea, la 3.2. indicaciones
determinación de la insuficiencia respiratoria, la respuesta a corto plazo a la terapia sala
de emergencia, la gravedad de la cardiopatía pulmonar y la presencia de características criterios racionales, basadas en el consenso de expertos, para hospitalizar a los
que complican (bronquitis severa , neumonía u otras enfermedades concomitantes). pacientes con exacerbación de la EPOC son [20] :

la presencia de condiciones de alto riesgo concomitantes (neumonía, arritmia

Pocos estudios clínicos investigaron el objetivo, fi c patientspeci características cardíaca, insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes mellitus, insuficiencia renal o
clínicas y de laboratorio que pueden identificar los pacientes con EPOC que insuficiencia hepática); respuesta inadecuada de los síntomas hasta el tratamiento
requieren hospitalización. El consenso general es compatible con la necesidad de ambulatorio;
hospitalización en los casos en los que están presentes hipoxemia grave aguda o
hipercapnia aguda, pero alteraciones de los gases en sangre arterial menos aumento de la disnea marcada; incapacidad para comer o dormir
extremas no ayudan al análisis de decisión. Otros factores que identifican a '' alto debido a los síntomas; empeoramiento de la hipoxemia;
riesgo '' pacientes incluyen una visita a la sala de emergencia previa dentro de los empeoramiento hipercapnia; cambios en el estado mental;
7 días anteriores, el número de
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? la falta de apoyo en el hogar o cuidado en el hogar inadecuada;
diagnóstico incierto.
3.3. Tratamiento
El tratamiento hospitalario de la exacerbación, basado en la presentación
clínica del paciente (nivel II), debe basarse en las siguientes directrices:
administrar broncodilatadores (de acción corta segundo 2 agonista y / o
anticolinérgico MDI con espaciador o nebulizador de mano según sea
necesario) [26-28] ; Si la saturación es o 90%, dar oxígeno suplementario;
administrar corticosteroides: si el paciente tolera la ingesta oral, 30-40 mg de
prednisona per os / día durante 5-7 días
[30-32] ; si el paciente no tolera la vía oral
iv dosis equivalente para hasta 14 días [45,46] ; considerar el uso de
corticosteroides inhalados por MDI o nebulizador de mano [32] ;
en pacientes que muestran cambios en sus características del esputo
purulento (y / o volumen), administrar antibióticos [7-11,19,30-38] , Basando la
elección en los patrones de resistencia a las bacterias locales: amoxicilina /
ácido clavulánico [38]
y fluoroquinolonas respiratorias (gati fl oxacino, pruli fl oxacino, levo fl
oxihemoglobina disociación, aumentando PAG aO 2 a valores superiores a 8 kPa
oxacino, moxi fl oxacino) [19,40-43] . Si Pseudomonas spp. y / o otra Enterobactereaces
(60 mmHg) confiere poco añadió bene fi t (1-2% en volumen) y puede
spp. son sospechosos, considere una terapia combinada.
aumentar el riesgo de CO 2 retención, que puede conducir a la acidosis
4. Criterios para la admisión a recibir cuidados especiales y / o unidad de cuidados intensivos
4.1. indicaciones
La gravedad de la disfunción respiratoria dicta la necesidad de ingreso en la
UCI. En función de los recursos disponibles dentro de una institución, la
admisión de los pacientes con exacerbaciones graves de la EPOC a una
unidad de cuidados respiratorios intermedios o especial puede ser apropiada si
el personal, habilidades y el equipo están disponibles y pueden identificar y
gestionar con éxito las fallas respiratorias agudas.
Indicaciones para la admisión en la UCI o unidades de cuidados respiratorios
intermedios / especial incluyen insuficiencia respiratoria inminente o real, la
presencia de otra disfunción final del órgano / fallo (es decir, shock, renal,
hepática o trastornos neurológicos), y la inestabilidad hemodinámica.
4.2. Tratamiento
El tratamiento de la exacerbación debe basarse en la presentación clínica
del paciente (Nivel III) y debe ajustarse a las siguientes directrices [20] :
de oxígeno suplementario;
soporte ventilatorio;
7
la administración de broncodilatadores (de acción corta segundo 2
agonistas y anticolinérgicos por MDI con espaciador, dos inhalaciones cada 2-4 h [26-28]
. Si el paciente se encuentra en el ventilador, considere la administración MDI [48,49]
. Considere una acción prolongada segundo 2 agonista;
la administración de corticosteroides: si el paciente tolera la medicación
oral, 30-40 mg de prednisona per os / día durante 5-7 días [30-32] . Si los
medicamentos orales no son tolerados, dar el iv dosis equivalente para
hasta 14 días [50,51] . Considerar el uso de corticosteroides inhalados por
MDI o nebulizador de mano [31] ;
administración de antibióticos (elección que se basa en los patrones de
resistencia a las bacterias locales) [7-11,19,30-38] :
amoxicilina / clavulanato, fluoroquinolonas respiratorias (gati fl oxacino,
pruli fl oxacino, levo fl oxacino, moxi fl oxacino). Si Pseudomonas spp. y / o
consumo, otra Enterobacteriaaces
spp. hay sospecha, considere una terapia combinada [7] .
4.3. la terapia de oxígeno para pacientes hospitalizados
El objetivo de la terapia de oxígeno para pacientes hospitalizados es mantener
PAG aO 2 4 8 kPa (60 mmHg) o S correos 2 4 90% con el fin de evitar la hipoxia
tisular y preservar la oxigenación celular. Debido a la forma de la curva de la
respiratoria.
dispositivos de administración principales incluyen cánula nasal y la máscara de
Venturi, mientras que los dispositivos de entrega alternativos incluyen máscara
nonrebreather, la cánula del depósito, la cánula nasal o catéter transtraqueal [52,53] .
Los gases arteriales deben ser monitorizados para la tensión de oxígeno
arterial ( PAG aO 2), la tensión de dióxido de carbono arterial ( PAG aCO 2) y el pH, y la
saturación arterial de oxígeno medida por oximetría de pulso ( S correos 2) deben
ser monitoreados para tendencias y ajustar los ajustes de oxígeno.
Prevención de la hipoxia tisular supercedes CO 2 preocupaciones de retención;
Si CO 2 la retención se produce, acidemia debe controlarse [54,55] .
Para los detalles acerca de oxígeno flujo establecer y ajustar, más
información se puede encontrar en Celli et al. [20] . Si se produce acidemia,
considere la ventilación mecánica.
4.4. El soporte ventilatorio
Varios ensayos controlados han evaluado el efecto de la ventilación no invasiva
en diferentes resultados, incluida la tasa de intubación, la duración de la UCI y la
estancia hospitalaria, la disnea y la mortalidad [56-60] . Aunque con resultados
diferentes en los resultados más importantes, como la mortalidad, todos estuvieron
de acuerdo de manera uniforme en el hecho de que la ventilación positivepressure
no invasiva (VPPN) es eficaz en la reversión de la insuficiencia respiratoria aguda.
Los pacientes con más probabilidades de beneficiarse de ARPPN son aquellos con
elevada arterial CO 2, que son capaces de cooperar con sus cuidadores y no tienen
otra
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importantes problemas comórbidos (sepsis, neumonía severa, colapso
cardiovascular, arritmias) [61,62] . ARPPN debe ofrecerse a pacientes con
exacerbaciones cuando, después de la terapia médica óptima y la
oxigenación, acidosis respiratoria (pH o 7,36) o disnea excesiva o la frecuencia
respiratoria 4 24 breathsmin 1 persistir. Si el pH es o 7,30, ARPPN fuera
entregado en ambientes controlados como una UCI intermedio o unidad
highdependency [63] . Si el pH o 07:25, ARPPN debe administrarse en la UCI y
la intubación debe estar fácilmente disponible.
La combinación de un poco de presión positiva continua en vía aérea
(CPAP) (por ejemplo 4-8 cmH 2 O) y el soporte de presión de ventilación (PSV)
(por ejemplo, 10-15 cmH 2 O) proporciona la VPPN más eficaz [64] . En las horas
primera, ARPPN requiere el mismo nivel de asistencia como la ventilación
mecánica convencional.
Los pacientes que cumplían los criterios de exclusión para ARPPN deben ser
considerados para la intubación inmediata e ingreso en la UCI. La intubación se
debe considerar en casos de insuficiencia ARPPN (empeoramiento de los gases
en sangre arterial y o pH en 1-2 h, la falta de mejora en los gases en sangre
arterial y o pH después de 4 h), acidosis grave (pH o 7:25) y la hipercapnia ( PAG aCO
2 4 8 kPa (60 mm Hg)), que amenaza la vida hipoxemia (arterial
oxígeno tensión / oxígeno inspiratorio fracción
o 26,6 kPa (200 mmHg)), taquipnea 4 35 breathsmin 1
y otras complicaciones, tales como alteraciones metabólicas, sepsis,
neumonía, embolia pulmonar, barotrauma, derrame pleural masivo) [60] .
5. Criterios para el alta hospitalaria
Como regla general, los pacientes hospitalizados por exacerbaciones agudas
pueden ser considerados para la descarga una vez que los motivos de ingreso se
controlan y / o invertidos. Con base en el consenso, las siguientes directrices han
demostrado su utilidad en la práctica. Estas condiciones se deben cumplir cuando se
consideran los pacientes para el alta [20] : Los síntomas están regresando a la línea
de base, incluida la alimentación, el sueño, etc., hay estabilidad hemodinámica, la
oxigenación está volviendo a la línea de base, el inhaladas segundo- la terapia con
agonistas se requiere menos frecuencia, el paciente es capaz de reanudar la
deambulación.
6. Evaluación de Seguimiento
Una vez descargado, el paciente debe ser objeto de seguimiento. No hay estudios
que han abordado los horarios especí fi cos con más probabilidades de dar lugar a
resultados positivos, pero los pacientes con exacerbaciones frecuentes son más
propensos a recaer. Del mismo modo, los pacientes que han desarrollado insuficiencia
respiratoria que requiere ingreso en una UCI llevan un riesgo muy alto de mortalidad. Las
siguientes directrices sobre las condiciones que deben cumplirse cuando se consideran
los pacientes para el alta parecen razonables [20] :
el paciente debe ser reevaluado dentro de 4 semanas para evaluar la
mejoría de los síntomas, el examen físico y la necesidad de oxígeno
suplementario;
exámenes complementarios repetidas son obligatorios, si anormalidades
anteriores estaban presentes; la capacidad del paciente para hacer frente con el
medio ambiente debe ser evaluado;
el régimen de tratamiento debe ser entendida y reajustado.
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