Prescripción antibiótica en infecciones respiratorias agudas en atención primaria

Definiciones:

De acuerdo a NOM

Atención primaria a la salud: asistencia sanitaria esencial basada en métodos y

tecnologías prácticas, científicamente fundados y socialmente aceptados, puesta al alcance
de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un
costo que el país pueda soportar en cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu
de autorresponsabilidad y autodeterminación.

3.1.9. Infección aguda de las vías respiratorias: enfermedad infecciosa causada por
microorganismos, que afecta al aparato respiratorio durante un período menor de 15 días.
3.1.10. Infección aguda de las vías respiratorias superiores: enfermedad infecciosa
que afecta al aparato respiratorio por arriba de las cuerdas vocales.
3.1.11. Infección aguda de las vías respiratorias inferiores: enfermedad infecciosa
que afecta al aparato respiratorio de las cuerdas vocales hacia abajo.
3.1.19. Signos de gravedad: en el niño menor de 2 meses son: rechazo a la ingesta,
somnolencia, fiebre o hipotermia, convulsiones, cianosis, palidez, tiro marcado, polipnea,
estridor en reposo y sibilancias. En el niño de 2 meses a cuatro años: rechazo a la ingesta,
somnolencia, convulsiones, tiro, polipnea, estridor en reposo y signos de desnutrición grave.
5.2.3.1. El manejo y tratamiento de las I.R.A. comprende las opciones siguientes:
tratamiento sintomático y cuidados generales, tratamiento antimicrobiano y referencia al
hospital.
5.2.3.2. Los medicamentos que se utilizan en el tratamiento ambulatorio de las I.R.A.
son: acetaminofén, ampicilina, trimetoprim con sulfametoxazol, amoxicilina, y penicilina
benzatínica combinada
5.2.3.6. En el caso de otitis media aguda supurada o no, se procederá a:
Administrar trimetoprim con sulfametoxazol, o ampicilina o amoxicilina

Otitis media aguda, a la inflamación del oído medio que incluye la cavidad del oído medio,
la trompa de Eustaquio limitando la movilidad de la membrana timpánica. Su presentación
puede
ser muy diversa con sintomatología inespecífica, incluyendo otalgia, fiebre, sensación de
oído ocupado, hipoacusia y otorrea.

De acuerdo a GPC:
El término Infección aguda de las vías respiratorias superiores (IAVRS) se refiere a la
enfermedad infecciosa, que afecta al aparato respiratorio desde la nariz hasta antes de la
epiglotis, durante un periodo menor a 15 días, frecuentemente ocasionado por virus y
ocasionalmente por bacterias.

La bronquitis aguda es una infección del tracto respiratorio manifestada por tos, con o sin
producción de esputo, por al menos 3 semanas de evolución.
Criterios clínicos de probabilidad de bronquitis aguda:
 Infección respiratoria aguda manifestada principalmente por tos, con o sin producción de
esputo por al menos 3 semanas
 No evidencia clínica de neumonía.
 Descartar la presencia de resfriado común, esofagitis por reflujo, asma aguda o
exacerbación de EPOC

La infección aguda de vías respiratorias superiores (IAVRS) es la primera causa de

enfermedad, en México; igualmente es el primer motivo por el cual se busca atención
médica. La enfermedad se presenta en todos los grupos etarios; sin embargo, dos terceras
partes de los casos observados en la población general ocurren en pacientes pediátricos;
aproximadamente una tercera parte suceden en menores a 4 años de edad.

McIsaac modifica los criterios de Centor, validándolos en una población de adultos y niños
mayores de 3 años y añade un nuevo criterio: la edad inferior a 15 años9(tabla 4). No
obstante, los criterios de Centor son los más aceptados, utilizados y recomendados por la
mayoría de guías de práctica clínica. El empleo solo de criterios clínicos conlleva un
sobretratamiento en el 50% de los casos. Este porcentaje podría disminuir conociendo la
incidencia local de la infección por EBHGA, pero habitualmente estos datos no están
disponibles.
El tratamiento antibiótico empírico a partir de tres o cuatro criterios de Centor determina el
uso apropiado de antibióticos en el 59% de los pacientes, con sobretratamiento en el 32%
de los pacientes e infrautilización en el 9% de los casos10. La mayoría de las sociedades
consideran esta tasa inaceptable y recomiendan el tratamiento a partir de pruebas de
detección antigénica o cultivo faríngeo; excepto ante manifestaciones víricas típicas como
rinorrea, tos, úlceras orales, ronquera, o todas ellas11.

El cultivo del exudado faríngeo es la técnica de referencia para el diagnóstico, pero

comporta un retraso diagnóstico considerable
Criterios Diagnóstico para Faringitis Aguda (CENTOR)
Adultos
Cuadro clínico sospechoso de faringitis estreptocócica (como fiebre, hinchazón
amigdalina, exudado, linfadenomegalia cervical anterior o ganglios dolorosos en esa zona,
ausencia de tos o coriza) con
 Historia de fiebre reumática o
 Exposición intrafamiliar documentada o
 Positividad de prueba de “cribado” rápido en busca de estreptococos
Niños
Cuadro clínico sospechoso de faringitis estreptocócica (como hinchazón amigdalina,
exudado, linfadenomegalia cervical anterior o ganglios dolorosos en esa zona, ausencia
de coriza) con
 Historia de fiebre reumática o
 Exposición intrafamiliar documentada o
 Positividad de prueba de “cribado” rápido en busca de estreptococos o
 Positividad del cultivo de material faríngeo (exudado) (para aquellos pacientes con
prueba de “cribado” rápido negativo)

Score de Faringitis Estreptocóccica

(Score de Dolor de Garganta)

Síntomas Puntos

Fiebre (subjetiva o medida en consultorio) 1

Ausencia de tos 1

Adenopatía cervical anterior dolorosa 1

Exudados o inflamación amigdalina 1

Edad
Menor de 15 años +1
15 a 45 años 0
Mayor de 45 años -1

Puntuación:
· 0 o -1 puntos: infección estreptocócica descartada (2 porciento);
· 1 a 3 puntos: solicitar test rápido y realizar tratamiento de acuerdo al
resultado del mismo;
· 4 a 5 puntos: probable infección estreptocócica (52 porciento), considerar
tratamiento con antibióticos en forma empírica.
AMOXICILINA: es una penicilina semi-sintética, los antibióticos beta-lactámicos como la
amoxicilina son bactericidas. Actúan inhibiendo la última étapa de la síntesis de la pared
celular bacteriana uniéndose a unas proteínas específicas llamadas PBPs (Penicillin-
Binding Proteins) localizadas en la pared celular. Al impedir que la pared celular se
construya correctamente, la amoxicilina ocasiona, en último término, la lisis de la bacteria y
su muerte. La amoxicilina no resiste la acción hidrolítica de las beta-lactamasas de muchos
estafilococos, por lo que no se usa en el tratamiento de estafilococias, Farmacocinética: la
amoxicilina es estable en medio ácido en presencia de jugos gástricos y puede ser
administrada por vía oral in tener en cuenta el ritmo de las comidas. Se absorbe
rápidamente después de la administración oral, alcanzando los niveles máximos en 1-2.5
horas. Difunde adecuadamente en la mayor parte de los tejidos y líquidos orgánicos. No
difunde a través de tejido cerebral ni líquido cefalorraquídeo, salvo cuando están las
meninges inflamadas. La vida medía de amoxicilina es de 61,3 min. El 75%
aproximadamente de la dosis de amoxicilina administrada se excreta por la orina sin
cambios medíante excreción tubular y filtración glomerular.

Cefalosporinas:

Existen diferentes formas de clasificar a las cefalosporinas, pero ninguna es enteramente

aceptada. Una clasificación clínica es la que combina su ruta de administración (parenteral
u oral) y su actividad microbiológica, de esta forma se consideran cuatro generaciones

■ Primera generación su espectro es estrecho y abarca a cocos gram positivos. Son el

tratamiento para S. aureus y en infecciones por estreptococos no enterococos (si se desea
no administrar penicilinas), no son útiles de primera elección en casos de sinusitis, otitis
media y algunas infecciones de vías respiratorias inferiores, en caso de colocación de
prótesis se puede elegir la cefazolina.

■ Segunda generación actividad contra gram positivos y gram negativos. Se indica en

pacientes con neumonía comunitaria que requieren hospitalización, infecciones
comunitarias como las de tejidos blandos y piel, de vías urinarias, vías respiratorias.
■ Tercera generación espectro más definido para gram negativos. Indicación principal:
infecciones nosocomiales, pacientes con fiebre y neutropenia, en enfermedad pélvica,
gonorrea, como segunda elección en niños con meningitis que no respondieron a
tratamiento inicial. En casos especiales se ha descrito en otitis media en aquellos pacientes
que no toleran la vía oral.

■ Cuarta generación amplio espectro contra gram positivos y negativos lo que incluye P.
aeruginosa y muchas de las Enterobacteriaceae.

Mecanismo de acción
Tiene la capacidad de interferir con las síntesis de los componentes de la pared celular
bacteriana (peptidoglicanos), por interferir con las enzimas localizadas en el citoplasma de
las bacterias conocidas como “Penicilin-Binding-Proteins” (PBPs). La manera en que
penetran las cefalosporinas al citoplasma de la bacteria es por los canales de la misma
pared llamados “porinas” que se forman por varios componentes de la membrana, sin
embargo el mecanismo final no es entendido en su totalidad.

Los macrólidos son antibióticos: naturales, semisintéticos y sintéticos, Mecanismo

de acción: Actúan inhibiendo la síntesis proteica de los microorganismos sensibles, al
unirse reversiblemente a la subunidad 50S del ribosoma bacteriano. No se unen a
ribosomas de células de mamíferos. Interfieren con la unión de otros antibióticos como
cloranfenicol y clindamicina. Al igual que otros antibióticos que inhiben la síntesis proteica
son generalmente bacteriostáticos. Sin embargo pueden ser bactericidas dependiendo del
microorganismo, de las concentraciones del antibiótico y del tiempo de exposición.
Se concentran dentro de macrófagos y polimorfonucleares, lo que resulta favorable para
el tratamiento de infecciones producidas por patógenos intracelulares.
Todos los fármacos de esta familia producen un efecto post-antibiótico prolongado.

1) PRUEBAS NO PARAMÉTRICAS:
Las pruebas estadísticas no paramétricas son las que, a pesar de basarse
en determinadas suposiciones, no parten de la base de que los datos
analizados adoptan una distribución normal.
Técnica estadística que no presupone ninguna distribución de probabilidad
teórica de la distribución de nuestros datos.
Se denominan pruebas no paramétricas aquellas que no presuponen una
distribución de probabilidad para los datos, por ello se conocen también
como de distribución libre (distribución free).

2) PRUEBAS PARAMÉTRICAS:
Las pruebas estadísticas paramétricas, como la de la “t” de Student o el
análisis de la varianza (ANOVA), se basan en que se supone una forma
determinada de la distribución de valores, generalmente la distribución
normal, en la población de la que se obtiene la muestra experimental.
En contraposición de la técnicas no paramétricas, las técnicas paramétricas
si presuponen una distribución teórica de probabilidad subyacente para la
distribución de los datos.