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El esfínter velofaríngeo es compuesto por los músculos elevador del velo, tensor del velo, de la
úvula, constrictor superior de la faringe, palatofaríngeo, palatogloso y salpingofaríngeo. Cada
un de ellos tiene una función primordial:
• Músculo elevador del velo del paladar - es el músculo más importante del mecanismo
velofaríngeo durante el habla
Los músculos del esfínter velofaríngeo, con excepción del músculo de la úvula y del tensor del
velo palatino, son inervados por el plexo faríngeo que son fibras de los nervios glosofaríngeo,
libre y accesorio y por fibras del tronco simpático. Ya el tensor del velo es inervado por el
trigémino y el músculo de la úvula por el facial.
Existen dos patrones de cierre del esfínter velofaríngeo: el no-neumático que ocurre durante el
reflejo de vómito y deglución, y el neumático que ocurre durante el habla, soplo y silbido.
La sintomatología de los portadores de fisuras labiopalatinas, según Tabith (1989), va a
depender del disturbio del mecanismo de cierre velofaríngeo, no habiendo correspondencia
directa entre la extensión de la anormalidad anatómica y el grado de los síntomas presentados.
Puede ocurrir un disturbio anatómico leve e intensos síntomas.
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Síntomas
La persona con fisura labial y/o palatina presenta varios síntomas producidos por la patología y
otros como consecuencia de esta.
Estéticamente, ella deforma el semblante del individuo. Cuanto al aspecto funcional, ella
ocasiona dificultades para succión, deglución, masticación, respiración, fonación y audición.
El niño fisurado comienza a hablar tarde y así que inicia puede tener un habla ininteligible.
Las Alteraciones de habla del paciente con fisura surgen en la infancia, durante el proceso de
adquisición y desarrollo del lenguaje y pueden permanecer después de la corrección quirúrgica
de la insuficiencia velofaríngea, necesitando de aprendizaje específico de los patrones
correctos por la terapia fonoaudiológica. La articulación puede mejorar con la edad, pero eso
ocurre más por los mecanismos compensatorios aprendidos que por el desarrollo
maduracional.
• Nasalización de las vocales próximas a las consonantes nasales o nasalizadas. Eso ocurre
por asimilación
• Compensación mandibular
En las fisuras palatinas el arco dentario generalmente es muy irregular. Hay presencia de mala
oclusión y los dientes incisivos se encuentran apenas colocados. Pueden faltar dientes,
especialmente los incisivos laterales. La pre-maxila está proyectada anteriormente debido a la
presión ejercida por la lengua y la ausencia de la contrafuerza que el músculo orbicular de los
labios debería ejercer. En el área del habla, el fisurado presenta falta de presión aérea intra-
oral, golpe glótico, ronquido faríngeo, soplo nasal y rinofonia.
En las fisuras labiopalatinas completas la amplia comunicación de la boca con la cavidad nasal
impide la succión normal del bebé, haciendo con que gran parte de la leche sea devuelta por la
nariz. Consecuentemente, el recién-nacido, después de cierto tiempo, se calma por el
cansancio y no por la ingestión adecuada del alimento.
La fisura palatina altera la acción de los músculos tensor y ascensor del paladar que mantienen
relación con la apertura de la trompa auditiva. Eso altera la fisiología de la oreja media
aumentando la incidencia de otitis medias. La amplia comunicación oronasal no permite la
adecuada preparación del aire respirado, elevando el índice de amigdalitis, faringitis y
bronquitis.
• Ausencia de respiración esencialmente nasal, ya que posee una comunicación entre las
cavidades oral y nasal
• Dificultades en la amamantación por el difícil contacto del labio superior con el pezón del seno
de la madre y por presentar menor presión negativa intra-oral debido a la apertura en el
paladar, facilitando lo escape de leche para la cavidad nasal
• Dificultad en coordinar respiración con deglución, pudiendo ocurrir aspiraciones del alimento
para el tracto respiratorio
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Tratamiento General
El tratamiento del individuo fisurado debe ser realizado por un equipo multidisciplinar
especializado, visualizando la una rehabilitación morfológica, funcional y psico-social. El ideal
es que sea realizado inmediatamente después del nacimiento para que pueda ser controlada el
alto porcentaje de hábitos, desnutrición provocada por mala orientación, inhibición del
crecimiento nasomaxilar, aparición de deformidades oclusales, secuelas auditivas, alteraciones
y aproximaciones en el habla, problemas de adaptación personal y social e intervención nociva
de profesionales no habilitados que, en la realidad, causan secuelas tan o más significantes
que el no-tratamiento. Es necesario investigar la presencia de otras anomalías, como las
cardiopatias congénitas.
Ese equipo debe ser compuesta por médicos (pediatras, otorrinolaringologos y cirujanos
plásticos), ortodoncistas, fonoaudiólogos, psicólogos, genetistas, radiologos y protesistas.
El tratamiento debe enfocar los padres, pues estos se presentan extremadamente ansiosos
frente la malformación de su hijo. Generalmente, ellos no comprenden lo que sucedió, se
sienten culpables, no saben lo que pudo haber pasado con su hijo y pasan a actuar de manera
inadecuada con el niño, perjudicando así, su desarrollo. Los padres deben ser orientados
cuanto a los recursos quirúrgicos, las limitaciones de estos, la importancia del tratamiento
terapéutico y lo que ellos pueden auxiliar en el buen desarrollo de su hijo para que más tarde él
tenga un buen patrón de habla y lenguaje. Ellos deben tener paciencia, pues el tiempo del
tratamiento es largo, yendo hasta a la edad adulta.
La cirugía del labio es llamada Queiloplastia. Cuando la fisura es unilateral, la cirugía puede ser
realizada en cualquier edad a partir de 3 meses o cuando el niño alcanzar un peso en torno a 5
kg. En la Queiloplastia bilateral, la conducta difiere de acuerdo con la posición y tamaño de la
pre-maxila y del prolábio. En el caso de la pre-maxila ser muy proyectada para el frente, la
cirugía es hecha primero en el lado en que la hendidura es mayor y después de tres meses en
el otro lado.
La Palatoplastia Anterior (cirugía del paladar duro) es realizada con 1 año de edad, ya estando
el labio reconstituido. La Palatoplastia Posterior (cirugía del paladar blando) es realizada en la
edad de 1 año y medio la 2 años y, dependiendo del tamaño del paladar, él tendrá que ser
alargado.
Actualmente, es indicada la cirugía concomitante de labios y paladar blando a los 3/6 meses de
edad, pues con los dos extremos cerrados la tendencia es que las láminas se aproximen y no
ocurra atrofia. El paladar duro será cerrado a los 3 años. En ese intervalo de tiempo es
colocada una placa para organizar el crecimiento óseo y adecuar la musculatura. Si fuera
preciso, alrededor de 5 años, se hace la Faringoplastia que tiene el objetivo de estrechar el
esfínter velofaríngeo.
Las estructuras faciales de uno fisurado contienen potenciales de crecimiento normales, pero lo
que es observado es que después de la cirugía ese desarrollo no ocurre exactamente como en
una cara normal. El crecimiento antero-posterior de la maxila es comprometido, la mandíbula
tiende al prognatismo y el tercio medio de la cara queda más desarrollado verticalmente que el
normal.
Evaluación fonoaudiológica
En cualquier terapia fonoaudiológica, el paciente debe ser evaluado de entrada para poder
llegarse la un diagnóstico, la un pronóstico y a la realización de direccionamientos necesarios.
Y continúa constantemente con la intervención del individuo fisurado.
Es primordial llevar en cuenta, en esta evaluación, si las cirugías reparadoras fueron realizadas
antes o después del desarrollo del habla. Cuando ocurren antes de esta adquisición, el niño
tiene mayor oportunidad de adquirir presión intra-oral, equilibrio de resonancia y articulación de
las consonantes. Ya en la cirugía ocurrida después del lenguaje adquirido, el niño tendrá más
oportunidad de tener un habla más nasalizada y con compensaciones.
• Evaluación de la voz
• Evaluación clínica del esfínter velofaríngeo en lo que concierne a la movilidad y extensión del
velo
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Intervención
Altmann (1997) propone que el tratamiento fonoaudiológico precoz aborde seis áreas básicas:
• alimentación: debe ser usada la técnica que más se aproxime de la alimentación normal.
Aborda la necesidad del fonoaudiólogo para orientar las madres de bebés fisurados con
relación al alimento materno, tipos de picos de biberón indicados, tiempo y postura de la
mamada, introducción y consistencia alimentar. El uso de sonda nasogástrica deberá ser
solamente en prematuros
• Hábitos orales: indica el uso de chupeta ortodóntica, a fin de evitar hábitos como la succión
digital y para llevar la lengua la una posición más anterior
• Sensibilidad: debe ser trabajada para suministrar estímulos sensoriales en la parte anterior de
la cavidad oral, evitando que movimientos compensatorios se fijen, influenciando en la
adquisición del habla. Las sensibilidades estimuladas son táctil, térmica y gustativa
• Lenguaje y habla: deben ser estimuladas al máximo, pues el niño podrá tener atrasos, debido
a las constantes internaciones quirúrgicas
• audición: el niño fisurado tiene propensión a presentar otitis de repetición debido al mal
funcionamiento del músculo tensor del velo del paladar, pudiendo tener déficits auditivos que
interfieren en el desarrollo del habla y lenguaje
• desarrollo neuropsicomotor
El fonoaudiólogo debe dar algunas orientaciones básicas a los padres, en el periodo pre y post
quirúrgico, como: no usar chupeta y biberón después de la cirugía; la alimentación debe ser en
la posición vertical por cuchara, vaso o jeringuilla siendo pastosa aguada por tres semanas en
la temperatura ambiente, restableciendo gradualmente su consistencia; el bebé no puede llevar
a la boca objetos, principalmente puntiagudos; debe ser orientado el uso de masajes en las
fases pre y post quirúrgicas en el sentido de cierre del labio.
La higiene buconasal, en el bebé fisurado aún no operado, debe ser realizada antes de cada
mamada, debido a la gran acumulación de secreciones en esta región y después de, para
evitar la permanencia de residuos de leche que pueden ocasionar proliferaciones de gérmenes
y consecuentemente infecciones.
Lo que entorpece el habla y voz del paciente fisurado es el paladar insuficiente que provoca lo
escape de aire nasal, implantación desordenada de los dientes y alteraciones dentarias,
paladar blando ligeramente rígido por la presencia de fibrosis cicatricial, labios hipotónicos y
presencia de fístulas palatinas.
Mientras el niño no se opera el paladar, debe usar una placa para impedir que la lengua vaya
directo a la fisura y también para ayudar en la alimentación, evitando lo escape de alimento
para la vía aérea. Esa placa debe ser intercambiada siempre debido al crecimiento de la boca
del niño.
El tratamiento fonoaudiológico deberá ser iniciado así que aparezca algún desvío en el
desarrollo del habla y lenguaje o incluso alguna alteración significativa en el desarrollo de los
órganos fonoarticulatorios. En ese momento, el fonoaudiólogo está lidiando con rehabilitación y
no más con prevención. No es preciso esperar por el término de los tratamientos quirúrgico y
ortopédico y ortodóncico. Existen diversos métodos de tratamiento fonoaudiológico para
pacientes con fisura labiopalatina. Básicamente, ellos son divididos en cuatro etapas:
• Direccionamiento del flujo aéreo espiratorio para la cavidad bucal, envolviendo el uso de los
músculos del cierre velofaríngeo, pudiendo este ser entrenado por medio de actividades que
usen soplo, bostezo, inflar mejillas, succión de líquidos entre otros
• Para mejorar la voz, resonancia y inteligibilidad del habla, el paciente debe hablar más
despacio, buscar altura e intensidad más adecuadas. El habla susurrada relaja el trato vocal,
de ahí que es recomendado su uso en la instalación de fonemas.
El fisurado operado tiende a posteriorizar los fonemas. Fonemas de punta de lengua como el
/d/ y /t/ usa el dorso y medio y en el / k / y / g / y los usa con golpe glótico. También puede
presentar sustituciones de fonemas.
Uno de los ejercicios que pueden ser utilizados en la terapia con fisurados es el de soplar y
fonar o silbar y fonar enseguida, ya que existe una semejanza en el cierre velofaríngeo durante
lo soplo, silbido y habla. El escape de aire nasal es visualizado por el “escapescopio” que es un
aparato constituido de un cilindro de vidrio, contiendo un pequeño balón de icopor, acoplado a
un pedazo de barra y un tubo. Su objetivo es hacer subir la bola con flujo de aire.
Altmann (1997) estableció que la Terapia “de Flujo Aéreo Bucal” tiene como principio básico la
colocación de flujo aéreo en todos los fonemas, aún en aquellos que no envuelven cadena
aérea durante su emisión, como los explosivos.
De esta forma, todos los fonemas pasan a ser fricativos con la finalidad de impedir
movimientos compensatorios y tensiones en laringe y faringe. Cuando se impone flujo aéreo
bucal, las cuerdas vocales permanecen abiertas, impidiendo así el golpe de la glotis. A medida
que ocurre automatización y aumenta la rapidez de habla, este mecanismo facilitador va siendo
automáticamente eliminado.
Son usados algunos recursos terapéuticos para que el paciente perciba si está usando
mecanismos compensatorios. Estas pistas son táctiles, auditivas y visuales. En el recurso táctil,
el paciente coloca la mano debajo de la mandíbula para percibir se hay tensión de base de
lengua y en el frente de los labios para sentir la cadena aérea bucal. En el auditivo, el
fonoaudiólogo debe imitar el paciente a fin de que él perciba su error y enseguida mostrar la
manera correcta.
Es decir facilitado con el uso de un auricular de oído usado en avión, que direcciona la atención
del paciente y amplifica el fonema. En el visual, se utiliza el scape-scope, papel de seda
cortado en tiras o cualquier otro papel leve entre otros.
• Fonemas sordos
Con la colocación correcta de los fonemas, el paciente usa los movimientos labiales, linguales
y mandibulares correctamente. Así, los movimientos compensatorios son eliminados
automáticamente.
Altmann (1997) recomienda que el tratamiento de Motricidad Oral anteceda el de voz, pues las
alteraciones articulatorias enmascaran la hipernasalidad y el escape de aire nasal, reforzar
negativamente en el cierre del esfínter velofaríngeo es causa de muchos problemas de voz
como nódulos. También porque la resolución de los problemas vocales del fisurado son la
mayoría de las veces quirúrgicos o protésicos y no fonoaudiológico.
Los disturbios vocales más encontrados en los pacientes portadores de fisura labiopalatina son
hipernasalidad, hiponasalidad, disfonía, fatiga, intensidad vocal débil, alteraciones de la
prosodia y otros. Cuando el fonoaudiólogo no consigue resolver esos disturbios, el paciente
debe ser encaminado para una cirugía secundaria de esfínter velofaríngeo o para la colocación
de una prótesis (obturadores faríngeos y bulbos de habla).
El tema Fisuras Labiopalatinas fue escogido con la intención de ayudar la atención de los
pacientes portadores de esa malformación. En la atención a la esos pacientes es necesaria la
intervención de un equipo interdisciplinar y mientras más pronto sea iniciado el tratamiento,
mayor la oportunidad del paciente adquirir patrones de habla el más próximo a la normalidad.
El aún acontece con las cirugías y el desarrollo general del individuo, incluyendo el factor
emocional.
El fonoaudiólogo tiene un papel fundamental en el desarrollo del niño con fisura labiopalatina,
auxiliando la alimentación desde bebé, orientando la familia en los periodos pre y post
quirúrgicos, favoreciendo la adquisición del habla y lenguaje y la adecuación del sistema
estomatognático.
En la fonoaudiología tiene que ser mejorado en ese tipo de terapia, auxiliando de una forma
global el individuo y partiendo de técnicas más modernas y eficaces.