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  • Planilla H.C.

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    Planilla h.c.

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    Gmez Vernica Soledad Lic. En Fonoaudiologa Mat.

    N 233

    HISTORIA CLINICA- DATOS PERSONALES


    Apellido y Nombre.DNI
    Fecha de nacimiento..EdadEdad corregida.
    1consulta
    Domicilio.T.E:
    Obra social:.
    Nombre de la madre:Edad:..
    Escolaridad:..Ocupacin:.
    Nombre del padre:..Edad:
    Escolaridad:Ocupacin:
    Hermanos(nombre,edad,escolaridad)

    A cargo de quin est el nio?.....................................................................................................................................................................


    Motivo de consulta:
    Quin lo deriva?...................................................................................................................................................................... ......................
    Nombre y apellido:
    Antecedentes
    Familiares: SNO.
    Trastornos neurolgicos de lenguaje....

    en el aprendizaje escolar

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