Manual Planeamiento PDF

UNMSM
PLANEAMIENTO Y DOSIMETRIA Lic. Elke Pastor Pastor
MANUAL PRÁCTICO
DE PLANIFICACIÓN
DE TRATAMIENTOS
ELABORADO POR EQUIPO DE PLANEAMIENTO IINSTITUTO DE

ENFERMEDADES NEOPLASICAS
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CONTENIDO
PLANEAMIENTO DE CABEZA Y CUELLO

1. CONSIDERACIONES TÉCNICAS
2. CONSIDERACIONES CLINICAS
3. POSICIONAMIENTO E INMOVILIZACIÓN
3.1. POSICIONAMIENTO
3.2. SISTEMAS DE INMOVILIZACIÓN
4. SIMULACIÓN DE TRATAMIENTO
5. CALCULO DE DOSIS
6. TÉCNICAS DE TRATAMIENTO
6.1. CAVIDAD ORAL
6.1.1. Lengua anterior
6.1.1.1. Anatomía
6.1.1.2. Drenaje Linfático
6.1.1.3. Localización
6.1.1.4. Radioterapia
6.1.2. Piso de la boca
6.1.3. Labio
6.1.4. Trígono Retromolar- Pilar facial Anterior
6.1.5. Mucosa bucal
6.1.6. Reborde alveolar
6.2. NASOFARINGE
DRENAJE LINFATICO
LOCALIZACION
VOLUMEN DE TRATAMIENTO
OROFARINGE
DRENAJE LINFATICO
LOCALIZACION
Tonsila
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Base de la lengua
Pared lateral faringea
Paladar blando y úvula
HIPOFARINGE
DRENAJE LINFATICO
RADIOTERAPIA PREOPERATORIA
RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA
Seno piriforme
Pared faríngea posterior y región post-cricoides
LARINGE
DRENAJE LINFATICO
Glotis
Supraglotis
Subglotis
CAVIDAD NASAL Y SENOS PARANASALES
TECNICAS DE RADIOTERAPIA EXTERNA
LOCALIZACION
CAVIDAD NASAL
Anatomía
SENO ETMOIDAL
SENO MAXILAR
VESTIBULO NASAL
ORBITA
LOCALIZACION
Tumores superficiales.
Tumores extraconales sin compromiso ocular.
Tumores con desplazamiento del globo
Tumores posteriores
Oftalmopatía de Graves
DOSIS PRESCRITA
Tumores de células básales y escamosas
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Retinoblastoma
Retinopatía leucémica
Gliomas ópticos
Rabdomiosarcomas
Linfomas
Pseudotumor orbitario
Melanomas
Carcinoma de la glándula lacrimal
Oftalmopatía
Degeneración macular
PLANEAMIENTO DE PELVIS
POSICIONAMIENTO E INMOVILIZACION DEL PACIENTE
LOCALIZACION Y SIMULACION DE TRATAMIENTO
CA DE CUELLO UTERINO
ANATOMIA
DRENAJE LINFATICO
PLANEAMIENTO
CAMPOS DE TRATAMIENTO
PLAN
CA DE ENDOMETRIO
CAMPOS: SIMULACION DEL ANTERIOR Y LATERAL
PLANEAMIENTO DE CA DE PROSTATA
POSICIONAMIENTO
LOCALIZACION DEL BLANCO Y SIMULACION DE TRATAMIENTO
PLAN
TECNICA DE CUATRO CAMPOS
TERAPIA EN ARCOS
PLANEAMIENTO DE CA DE VEJIGA
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PLAN DE TRATAMIENTO
PLANEAMIENTO DE CA COLO-RECTAL
PLAN DE TRATAMIENTO
PLANEAMIENTO DEL ABDOMEN SUB-TOTAL

PLANEAMIENTO DE CA DE PANCREAS
CAMPO DE CABEZA DE PANCREAS
CAMPOS DEL CUERPO Y COLA DE PANCREAS
PLANEAMIENTO DE CA DE VESCICULA Y VIAS BILIARES
PLANEANIENTO DE TORAX
POSICIONAMIENTO E INMOVILIZACION
PLANEAMIENTO DE CA DE PULMON
PLANEAMIENTO DE CA DE ESOFAGO
DRENAJE LINFATICO
PLAN
PLANEAMIENTO DEL CANCER DE MAMA
ANATOMIA
ETIOLOGIA
VIAS DE EXTENSIÓN
INCIDENCIA
FACTORES DE RIESGO: EXTRINSECOS
FACTORES DE RIESGO: INTRINSECOS
DETECCION Y DIAGNOSTICO
DETECCION CLINICA
PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO
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CLASIFICACION
CARCINOMA DUCTAL IN SITU
ESTADIO ANATOMICO TNM
MODALIDADES DE TRATAMIENTO:
CIRUGÍA
QUIMIOTERAPIA
HORMONOTERAPIA
RADIOTERAPIA
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
ESTADIO TIS, TUMORES T1 Y T2
MANEJO GENERAL
Tratamiento del Carcinoma Ductal In Situ
Tratamiento de Carcinoma Lobular In Situ
MANEJO DEL CANCER INVASIVO DE MAMA
TRATAMIEMTO CONSERVADOR
MANEJO DE LOS GANGLIOS AXILARES
MAMA LOCALMENTE AVANZADO (T3 Y T4),
INFLAMATORIO Y TUMORES RECURRENTES
CONSIDERACIONES AL TRATAMIENTO DEL
CANCER DE MAMA LOCALMENTE AVANZADO
RADIOTERAPIA
HISTORIA DE RT EN CA DE MAMA
INTRODUCCION
SIMULACION
Supraclavicular y Cadena Mamaria Interna
Supraclavicular y tangenciales
Tangenciales y Supraclavicular
Angulo de rotación de la mesa:
PARRILLA COSTAL
TERAPIA DE ELECTRONES EN ARCO
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SIMULACION TAC
VOLUMENES DE TRATAMIENTO
MAMA ENTERA
MAMA + GANGLIOS
BOOST EN EL SITIO DEL TUMOR
DOSIS
Mama o Parrilla Costal
Supraclavicular
Axilar
Cadena Mamaria Interna
Boost
DOSIMETRIA
APLICACIÓN DE BOLUS
SALA DE TRATAMIENTO
PLANEAMIENTO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Radiocirugía Estereotácsica
Radioterapia Estereotácsica
Irradiación Cráneo Axial:
CRANEO TOTAL
CRANEO EN TRATAMIENTO LOCALIZADO
IRRADIACION NEURAXIAL
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CABEZA Y CUELLO
1. CONSIDERACIONES TÉCNICAS
Los fotones usados comúnmente para el tratamiento del cáncer de la cabeza

y el cuello son de máquinas de cobalto-60. La radiación posee ventajas
físicas poca dosis en la piel y huesos de las máquinas de megavoltages y dar
una óptima irradiación al lugar del tumor primario, asimismo, a los ganglios
cervicales. Es una máquina practica para radioterapia de tumores de la
cabeza y el cuello, desafortunadamente, esta descontinuada y esta siendo
reemplazada por aceleradores de 4 – 10MV
Energía: Co 60 hasta 6 MV
2.
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Tabla 1: Efectos secundarios de la radioterapia en la cavidad oral
Efectos Secundarios Sialorrea 5% Xerostomía Disgeusia Epidermitis Mucositis

Aparición 12 horas 2 semanas 2 semanas 3 semanas 3 semanas
Tratamiento Corticoides Enjuagues Biafine, sin Enjuagues
AINS irritación
Recuperación 1-2 días 6 -18 meses 2-4meses 4 - 6 6 semanas
semanas
Tabla 2: Complicaciones tardías de la radioterapia en la cabeza y cuello

Complicaciones Riesgo elevado Prevención Tratamiento
Osteonecrosis Dosis > 70Gy Dentista +++ OHB
Extracción dental Consejos Cirugía
Traumatismo
Braquiterapia
Protección con
plomo
Necrosis de los Traumatismo consejos OHB
tejidos blandos braquiterapia enjuagues Cirugía
Trismus Dosis > 70Gy en Dosimetría 3D Reeducación
los músculos de Balística ++ Cirugía
la masticación y Ejercicios
ATM regulares
Infección Mala higiene Enjuagues

(Candida, herpes)
Xerostomía Dosis > 26Gy en Dosimetría 3D Enjuagues
definitiva las dos parótidas Balística ++ Saliva artificial
Dosis fracción Enjuagues
elevada consejos
Caries dentales Dentista ++ Dentista +++

Consejos Extracción, OHB
Enjuagues
Pigmentación Dosis > 70Gy Dosimetría 3D
cutánea Dosis fracción Balística ++
elevada
Hipoalimentación Régimen Complemento
alimenticio
nutricional,
Complemento
nutricional alimentación
Consejos
parenteral (> 10
dietéticos
% del peso)
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Tabla 3: Tolerancia de órganos críticos (fraccionamiento estándar) ≤

2Gy/fracción
Órganos Dosis Ideales Dosis máximas p Riesgo
( Gy) permitidas Gy
Nervio óptico ≤ 50 ≤ 55** > 55 Ceguera
Quiasma ≤ 50 ≤ 55** > 55 Ceguera
Médula cervical ≤ 45 ≤ 45** > 55 Mielitis
Tronco cerebral ≤ 55 ≤ 55** > 55 Problemas
neurológicos
Plexo branquial ≤ 55 ≤ 55** > 55
Conducto auditivo ≤ 50 ≤ 60 > 55 Sordera
interno
Cristalino ≤7 ≤ 10 > 55 Cataratas
Retina ≤ 45 ≤ 55 > 55 Retinitis
Conjuntiva ≤ 50 ≤ 55 > 55 Conjuntivitis
Glándula Lacrimal
Cornea ≤ 50 ≤ 55 > 55 Keratitis
Hipófisis ≤ 40 ≤ 55 > 55 Problemas
Endocrinos
Músculo pterigoides ≤ 60 ≤ 70 > 55 Trismus
ATM
Parótidas ≤ 26 ≤ 70 > 55 Xerostomía
1. TECNICA
1. POSICIONAMIENTO E INMOVILIZACIÓN
• Confort
• Inmovilización.
1.1 POSICIONAMIENTO
• Elección de la posición de tratamiento
• El ángulo con que ingresa en la superficie de paciente depende por los
ángulos de la máquina o por la posición del paciente.
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A Para excluir ambos cristalinos, el haz debe ser paralelo a ellos. B Cuando se inmoviliza con
un ángulo se debe angular el gantry hasta que se haga paralelo.
C y D pacientes con proptosis, un ángulo al gantry se hace necesario, aun cuando la cabeza
este derecha.
• Los pacientes están más confortables en posición supina con la cabeza en
posición neutral.
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En pacientes de amplio tórax, la cabeza descansara en una posición mas alta que en pacientes de menor
tórax, es necesario un recostador para conseguir una posición neutral.
Usualmente lesiones de seno maxilar requieren que la cabeza del paciente

se tenga que extender para incluir la extensión cefálica del seno maxilar.
A. Para incluir el ápice del seno

maxilar y excluir el ojo, el haz
puede ser vertical, extendiendo
el cuello o (B y C) la cabeza
en posición neutral, la mesa
rotada a 90º. El gantry es
angulado apropiadamente.
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1.1.1 Recostadores
A Permite una correcta posición. B. Permitirá un espacio, ocasionando

que el paciente pueda moverse en el transcurso del tratamiento.
Cuello extendido - Laringe
Cuello normal
Cuello flexionado - Hipófisis
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1.1.2. Impresión dental: Para minimizar el volumen de mucosa oral en campo de
tratamiento, por ejemplo para el tratamiento de seno maxilar, lengua, piso
de la boca. Usando:
1.2 SISTEMAS DE INMOVILIZACIÓN
1.2.1 Máscaras
1.2.2 Sistemas de mordedura
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1.2.3 Otros sistemas
Bandas fijadoras
Fijación del Nasium Fijación lateral
Fijación de la barbilla
2. TÉCNICAS DE TRATAMIENTO
2.1 TÉCNICA BÁSICA DE TRATAMIENTO
• Es necesaria la irradiación de ganglios regionales, para la mayoría de
tumores de cabeza y cuello.
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Diagrama de los principales grupos ganglionares del cuello

1. Cervical posterior superior.
2. Cervical posterior medio
3. Cervical posterior inferior
4. Supraclavicular
5. Yugular profundo superior
6. Yugular medio
7. Yugular inferior
8. Subdigástrico
9. Submandibular
10. Submentoniano
• Es por medio de dos campos laterales paralelos, que luego de los 4500
cGy aproximadamente, se protegerá la médula y un tercero anterior que
cubrirá el cuello inferior y supraclavicular.
Campos laterales con exclusión de la médula luego de los 4000cGy, y cérvico supraclavicular
bilateral anterior.
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B
Exclusión de la médula por medio de bloque o reduciendo el ancho del campo
• La unión de los campos es el mismo problema que en la irradiación cráneo

axial y tratamiento de mama.
A
A El margen caudal del campo cervical diverge dentro del campo cervical inferior y el margen
cefálico del campo anterior diverge en los campos laterales, causando una sobrexposición. B.
Esquema
A
Los márgenes de los campos son ubicados adyacentes en la superficie de la piel, y la medula
es protegida en el campo anterior. Esto evita una sobrexposición en la medula pero existe en
las zonas laterales del cuello.
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A B
A. Un pequeño bloque puede ser usado en los B. Para evitar la sobrexposicion en
campos laterales donde ocurre la sobrexposición. campos laterales, el colimador oue-
de ser rotada hasta que sean parale-
los.
D E
C. El margen caudal del campo lateral diverge dentro del campo anterior y el campo anterior
diverge dentro de los laterales. La mesa es rotada de tal modo que se hacen paralelos. D y E.
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Haz hemi - bloqueado y un bloque de protección a la médula en los campos laterales.
2.2.1 Simulación de tratamiento

• Determinar los márgenes del campo con respecto a los huesos
• El tejido normal que debe ser evitado, será indicado por marcas radiopacas.
• Antes del procedimiento de simulación es importante que el medico decida
donde será la unión de los campos.
• En pacientes con lesiones primarias de nasofaringe, orofaringe, cavidad
oral, la unión debe estar sobre tiroides.
• Como principio la unión no será donde exista enfermedad grosera.
• La posición del paciente debe ser previa a la inmovilización.
• Paciente inmovilizado, los campos laterales son primero simulados, el
isocentro es ubicado en la línea media de paciente, y los márgenes anterior,
superior, cefálico y caudal, son determinados; se debe angular el colimador
como corresponda por la divergencia del campo anterior.
• En algunos pacientes donde la unión es relativamente baja, es necesaria
empuje los hombros hacia abajo por medio de bandas elásticas.
3. CALCULO DE DOSIS
• La prescripción de dosis es hecha a la lineal media en los campos laterales.

Generalmente en el curso del tratamiento, el eje central será movido una o
dos veces. Es importante reconocer que la dosis calculada en el eje central
de uno no debe sumarse con la del otro eje central, a menos que se use
compensadores.
El campo lateral (A), es usualmente tratado, hasta alcanzar la tolerancia de la médula,

después es reducido al (B). Un boost es dado al primario (C).
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• Para el cervical inferior y supraclavicular, que usualmente no tiene campo
opuesto, es tratado en SSD, y la dosis es prescrita a una poca profundidad
o al Dmax, y asimismo, cuando tiene campo opuesto el eje central esta en
la línea media del paciente. El punto de prescripción de la dosis en el eje
central, no representa la localización de los ganglios y frecuentemente es
bloqueada para proteger la médula, el punto de cálculo debe hacerse en un
punto fuera del eje.
• En pacientes con traqueostoma, zona que tiene una recurrencia de 10%, es

posible disminuir esta frecuencia, incluyendo el estoma en el campo de
tratamiento, o colocar un bloque corto cerca de la unión, dejando libre el
estoma. Se puede colocar bolus alrededor del estoma para aumentar la
dosis, en consecuencia aumentar la posibilidad de control.
• Cuando debe atravesar el estoma, se debe considerar:
• Algunas veces es necesario tratar a través de un campo posterior, el que

atravesaría el plexiglás del soporte, es necesario considerar su factor de
transmisión.
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4. TRATAMIENTO
CAVIDAD ORAL
1. Lengua anterior
LOCALIZACION
Los pacientes sin tratados en posición supina con mordedor, cuando se usan
campos oblicuos, la cabeza debe de colocarse permitiendo el ingreso del
oblicuo posterior. La linfadenopatía palpable es marcada y se toman las placas
anterior y lateral.
Drenaje linfático de la porción anterior de la lengua es principalmente a los ganglios

submandibulares.
• Dosis a la lesión primaria: Aproximadamente 46Gy, protegiendo la
medula y llegando hasta 70Gy.
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• Los campos deben incluir los ganglios submandibular, subdigástricos
y submentonianos, si esta involucrada la punta de la lengua, el límite
superior es 2cm sobre la lengua, evitando el paladar y la parótida, el
límite posterior es 2cm detrás del músculo esternocleidomastoideo,
el límite inferior en la punta del cartílago tiroides. Se puede incluir vía
campo anterior los ganglios inferiores del cuello y supraclaviculares
bilaterales.
Se debe colocar un separador de maxilar superior
• Ganglios cervicales posteriores pueden añadirse dosis por medio de

haces de electrones
• Para lesiones pequeñas se puede usar un boost con cono intraoral,
implantes o campos anterior y lateral con cuñas, evitando la
mucositis o xerostomía.
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2. Piso de la boca
• Pequeños tumores pueden ser tratados con RT externa y seguidos
de un cono intraoral o implante, si el tumor esta bien circunscrito
puede iniciar con el boost. Si el tumor no este bien definido, RT
externa incluyendo los ganglios. A la dosis de 20Gy, tumoritis, ayuda
a definir la extensión del tumor.
• Pequeñas lesiones, fijas infiltrantes y fijas a la mandíbula son tratada
quirúrgicamente seguidas de radioterapia. Dando 60Gy en 6
semanas.
• Campos son:
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3. Labio
Los linfáticos del labio superior drenan hacia la boca, cervicales superiores y submandibulares.
Los linfáticos de la piel, las líneas punteadas, pueden cruzar la línea media y terminar en los
ganglios submentales y submandibulares del otro lado.
Los linfáticos del labio inferior drenan hacia los ganglios submentoniano y submandibulares,
algunas veces la enfermedad infiltra los linfáticos de la piel, los de línea punteada, que drenan
cruzando la línea media hacia los ganglios submaxilares y submentonianos del lado
contralateral.
• Son generalmente del labio inferior

• Las lesiones pequeñas son tratadas con ortovoltaje o electrones,
usando plomos cortados para protección del tejido sano. Algunas
veces se utiliza un plomo intraoral para proteger la mucosa. Estas
requieren una dosis de 45 a 50Gy en 3 semanas.
• Para lesiones mayores es tratada con fotones con un boost con
electrones o implantes. Bolus puede ser necesario para llevar la dosis
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máxima a la superficie. La dosis es de 45Gy vía RT externa y un
boost de 20-25Gy.
• Los ganglios cervicales no son usualmente tratados en lesiones
pequeñas, pero en el caso de lesiones más grandes los ganglios
submentonianos, submandibular, subdigástricos, son tratados vía
campos paralelos y opuestos.
4. Trígono Retromolar- Pilar facial Anterior
• En lesiones tempranas es RT el tratamiento de elección, siendo la

cirugía para rescate o para falla de la irradiación.
• Se produce tumoritis. Si el tumor esta localizado lateralmente, puede
ser seguido de 4500 cGy a través de campos anterior y lateral o
oblicuo anterior y posterior con cuñas, asimismo para el boost se
puede usar cono intraoral.
• Para lesiones grandes que comprometen la base de la lengua e
invade el hueso. RT es dada vía campos laterales paralelos y
opuestos y un cérvico-supraclavicular anterior.
5. Mucosa bucal
• RT consiste de 55 a 60Gy dados en 6semanas, seguidos de un boost
de 20Gy, evitando la mandíbula.
6. Reborde alveolar
• La modalidad de tratamiento va ha depender de de la extensión de
tumor, compromiso ganglionar y la presencia o ausencia de
compromiso óseo.
• En lesiones pequeñas sin compromiso óseo, la RT externa puede ser
vía campos anterior y lateral con cuñas.
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UNMSM
• Lesiones grandes requieren altas dosis de irradiación, pudiendo
causar osteoradionecrosis, es la cirugía la opción.
• RT pre o post cirugía tiene como finalidad erradicar la enfermedad
microscópica, siendo la dosis de 45 – 50 Gy para la preoperatorio y
de 60 Gy para la post operatoria.
NASOFARINGE
La nasofaringe es una estructura cúbica, anteriormente se comunica con la
cavidad nasal, por medio de las coanas, el techo esta formado por el esfenoides, y
el arco anterior del atlas. En las paredes laterales, encontramos comunicación con
los oídos por medio de las trompas de Eustaquio, el piso es la superficie superior
del paladar blando.
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UNMSM
DRENAJE LINFATICO
Los linfáticos de la mucosa de la nasofaringe tienen un curso antero posterior para

unirse en la línea media. Desde allí ellos drenan a un pequeño grupo de ganglios
en la base del cráneo, en el espacio lateral y posterior de la laringe, espacio
retrofaríngeo y son los ganglios de Rouviere los mas significativo. Otro grupo que
viene de la nasofaringe a los ganglios cervicales profundos posteriores. Un tercer
grupo son los ganglios yugulodigástricos.
LOCALIZACION
El paciente es tratado en posición supina con el cuello extendido para elevar la
mejilla, pero manteniendo la columna derecha. Las masa ganglionares en el cuello
y las orbitas son marcadas con alambre antes de la simulación. Los campos de
tratamiento son marcados en la máscara, los la exacta posición de las
protecciones y luego se toma las placas, la entrada del campo son marcados por
el sistema de alineamiento.
• El volumen hacer irradiado debe incluir la nasofaringe, el tejido adyacente
parafaríngeo, con un adecuado margen (1-2cm) y todos los ganglios
linfáticos cervicales.
• Los campos usados incluyen las celdas etmoidales, el tercio posterior del
seno maxilar, cavidad nasal, la orbita, si, lo requiere.
• El cuello superior y el volumen blanco primario se trata vía campos
paralelos y opuestos (celdas etmoidales posteriores, seno esfenoidal, base
del cráneo, tercio posterior de la cavidad nasal y seno maxilar, pared
faringe posterior y lateral hasta el polo inferior de la fosa tonsilar), además
de los ganglios cervicales posteriores profundos, debe incluir mastoides y
los ganglios cervicales posteriores.
• El borde superior va desde la fosa pituitaria y se extiende anteriormente lo
largo de la lamina del esfenoides, externamente corresponde a la línea que
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une desde el canto del ojo hasta el helix de la oreja, el borde anterior cubre
2cm del tercio posterior de la cavidad nasal y el seno maxilar y
posteriormente el clivus es incluido con 1cm de margen, para lesiones mas
grandes se mueve los límites. El margen posterior debe cubrir la mastoides
y los nódulos occipitales. El borde inferior es usualmente colocado en el
tiroides. Los ganglios cervicales inferiores se tratan via un campo anterior.
• También cuando la extensión de la enfermedad lo amerita se debe incluir el

la parte posterior de la órbita, y los ganglios cervicales anteriores.
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UNMSM
• También se usa añadir dosis a la nasofaringe, boost, cuando se trata de

lesiones grandes, por medio de campos oblicuos, para evitar el maxilar o
rotatorio, de preferencia con fotones de alta energía.
• La dosis es de 60 – 70Gy, se protege la médula, luego de 4300cGy, y el

boost puede ser de 5 – 10Gy.El cuello inferior llegará a una dosis de 50Gy
calculados a 3cm de profundidad.
OROFARINGE
La orofaringe se extiende desde el paladar blando hasta el hueso hioides. La

orofaringe puede ser dividida en dos regiones: el arco palatino y la orofaringe
propiamente dicha. El arco palatino o facial esta formado por el paladar blando y la
úvula hacia arriba, anteriormente por el pilar tonsilar, lateralmente por sulco
glosopalatino e inferiormente por el sulco glosofaríngeo y la base de la lengua.
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UNMSM
DRENAJE LINFATICO
Los ganglios linfáticos drene a los ganglios yugulodigástricos, el resto de
estructuras de la orofaringe drena bilateralmente a la base de la lengua a los
nódulos cervicales medios, y al paladar blando y el paladar blando y pared
posterior a los ganglios cervicales superiores profundos y retrofaríngeos.
• TRÍGONO RETROMOLAR (que se incluye actualmente en la cavidad oral)

PILAR ANTERIOR FACIAL – PALADAR BLANDO
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UNMSM
LOCALIZACION
Los pacientes son tratados en posición supina con el cuello derecho y sin usar
mordedor. En el simulador serán marcadas las masas ganglionares con plomo, y
el volumen blanco es definido en el film lateral.
1. Tonsila
• RT consiste de campos grandes que deben incluir estructuras
adyacentes, tales como la base de la lengua, nasofaringe inferior,
faringe y ganglios regionales. Si la base de la lengua o el paladar
blando esta comprometido, existe el riesgo de compromiso
ganglionar bilateral.
• La dosis usual para lesiones grandes es de 74 a 76Gy y en los
ganglios supraclaviculares es de 50Gy.
VOLUMEN TRATADO
Para lesiones pequeñas, sin compromiso de los ganglios, se debe tratar con
volúmenes pequeños que deban incluir, incluyendo el primario y los ganglios
submandibulares y cervicales superiores. Límite superior es el paladar duro,
inferiormente hasta al hueso hioides, hacia el tercio medio de la lengua,
posteriormente delante de la médula espinal.
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UNMSM
Para lesiones mayores deben incluir la lesión primaria con 2cm de margen y los
ganglios del cuello superior.
El margen superior, a la altura del arco zigomático o el piso del seno esfenoidal, el
oído interno y medio deben ser protegidos, teniendo en cuenta de no cubrir
enfermedad, limite posterior a la altura de la mastoides, a 1cm sobre el agujero
magno, el limite inferior se ubica en la tiroides, pudiendo variar de cuerdo a la
extensión de la enfermedad y el margen anterior debe cubrir la enfermedad mas
2cm de margen.
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UNMSM
2. Base de la lengua
• Cáncer en la base de la lengua tiene alta propensión a metástasis
ganglionar, aproximadamente hay un 70% para un T1 y 85% para T4.
Los grupos ganglionares generalmente comprometidos y en orden
decreciente son II, III, IV, V y VI.
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UNMSM
CAMPOS DE IRRADIACION
• RT es el tratamiento de elección.
• Se usan campos grandes hasta los 45Gy, luego protección medular,
con un boost adicional de 20 a 25Gy vía campos pequeños, campos
con electrones pueden ser usados para tratar el cuello posterior.
• Campo cérvico supraclavicular anterior recibe 45 a 50Gy.
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3. Pared lateral faringea
• El drenaje linfático es a los ganglios subdigástricos, yugular medio,

retrofaringeo (Rouviere’s).
• Las lesiones tempranas son tratadas con cirugía o RT.
• Las lesiones amplias combina ambas o RT sola, que requiere
campos grandes, que incluyen la faringe completa, desde la
nasofaringe hasta el seno piriforme.
4. Paladar blando y úvula

• Lesiones pequeñas pueden ser tratadas solo con cirugía o sólo RT,
iniciando con 20Gy y luego por medio de un cono intraoral.
• Para lesiones más grandes es vía campos laterales con una dosis
de 65 a 70Gy en 7 semanas, y se debe incluir los ganglios cervicales
inferiores y supraclaviculares anteriores, si la lesión llega a la base
de la lengua, orofaringe, llegando a una dosis de 50Gy.
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UNMSM
HIPOFARINGE
• Es el nivel más inferior de la laringe. Esta dividida en tres porciones: el seno

piriforme, la pared posterior faringea y la región post cricoides.
DRENAJE LINFATICO
El drenaje linfático de la hipofaringe, va hacia los ganglios cervicales superiores

profundos, llegan a los ganglios yugulo digástrico y a la cadena yugular superior y
media. Además, tiene comunicación con los ganglios accesorios espinales, y los
retrofaríngeos, siendo los de Rouviere, ubicados en la base del cráneo, los de
mayor incidencia. La porción inferior de la hipofaringe drena hacia los ganglios
para esofágicos y supraclaviculares.
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UNMSM
El lugar más frecuente de distribución de metástasis al nivel de cuello es el nivel
II (yugolodigástrico), seguido del nivel III, encontrándose menos metástasis en los
niveles I, IV y V.
RADIOTERAPIA PREOPERATORIA
• Los campos deben incluir desde la base del cráneo y mastoides hasta la
fosa supraclavicular, cubriendo las cadenas ganglionares cervicales anterior
y posterior.
• La dosis es de 45 a 50Gy en 4.5 a 5 semanas.
RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA
• Con la finalidad de prevenir recurrencia en la remanente faringe, ganglios
cervicales y traqueostoma.
• La dosis es de 60Gy, con un boost donde se considere halla quedado
enfermedad.
• Los campos generalmente:
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UNMSM
• Los campos laterales deben incluir desde la base del cráneo y deben incluir
los ganglios cervicales posteriores, y el campo anterior debe de cubrir los
cervicales inferiores y el traqueostoma, este último puede no emplearse
para evitar la protección de la laringe, tejidos para estoma, y ganglios
linfáticos traqueales.
• Asimismo, se puede usar filtros compensadores, por la gran irregularidad
del cuello, cuando se usan fotones de baja energía.
1. Seno piriforme
• La RT requiere de campos grandes laterales, que deben incluir
inferiormente hasta el área subglotica y la tráquea superior.
• La dosis es de aproximadamente 60 a 65Gy. Con protección
medular.
• Cuando el paciente tiene traqueostoma, se puede añadirle un boost,
via electrones.
2. Pared faríngea posterior y región post-cricoides
• RT consiste de campos amplios que incluyan la faringe, esófago
cervical, y extendiéndose superiormente hacia la nasofaringe, los
ganglios yugular superior medio e inferior, ganglios Rouviere’s.
• La dosis es de aproximadamente 60 a 70Gy. Con protección
medular.
LARINGE
• La laringe esta dividida en tres regiones, supraglotis, glotis y subglotis. La
supraglotis consiste de la epiglotis, los pliegues aritenoepiglóticos,
incluyendo el aritenoides, las cuerdas vocales falsas. Lo glotis incluye las
cuerdas vocales verdaderas y la comisura anterior. La subglotis ubicada
debajo de las cuerdas vocales.
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UNMSM
DRENAJE LINFATICO
SUPRAGLOTIS
1. Glotis
• Para lesiones tempranas la RT es la elección, dada con campos
laterales centrados en la cuerda vocal, con una luz en la superficie
para prevenir que la comisura anterior reciba menos dosis.
• Debido a la oblicuidad del cuello requerirá emplear cuñas. Elegidas
cuidadosamente, y la energía ideal es la de Co o Rx de 4MV
• La dosis es 70Gy, pudiendo reducir en tamaño de campo luego de
los 60Gy.
• El margen cefálico es el aspecto caudal del hueso hioides, el margen
caudal es en el borde inferior del cricoides, el margen posterior en el
aspecto anterior del cuerpo vertebral. FIG
• Para lesiones góticas que involucren la supraglotis o subglotis, los
campos de tratamiento deben incluir los ganglios subdigástricos y
yugular medio, hasta los 45Gy. Cuando la lesión se entiende a la
subglotis, de debe incluir los ganglios cervicales inferior, los
supraclaviculares y mediastino superior FIG 9.33
2. Supraglotis
• La RT es considerada para lesiones iniciales.
• Para lesiones mas avanzadas cirugía con RT pre o post FIG
3. Subglotis
• Los campos de irradiación deben incluir la lesión primaria la tráquea
superior, los ganglios yugulares inferiores, y mediastinales
superiores, estos ultimas vía campos anterior y posterior.
• Dosis 70 Gy.
39
UNMSM
CAVIDAD NASAL Y SENOS PARANASALES
Las particiones osean entre la cavidad nasal senos paranasales órbita y base del
cráneo son muy delgadas y ofrecen poca resistencia al cáncer.
A B
La lámina papirácea entre la órbita y las celdillas etmoidales posteriores y media

es delgada, porosa y frecuentemente incompleta. Las celdillas etmoidales se
extienden anteriormente 1cm por debajo de la superficie de la región del canto
medio. El seno esfenoidal derecho e izquierdo esta dividido por el septum,
considerado como uno para planeamiento.
En adultos y niños mayores, el piso del seno maxilar es usualmente caudal al piso
de la cavidad nasal, especialmente en pacientes edentolous. El borde inferior del
campo de irradiación debe extenderse al nivel de la comisura labial, para asegurar
una adecuada cobertura. Tumores que se entienden a través de la pared posterior
de seno maxilar, hacia el área pterigoides, el ápex de la orbita, puede ser
incompletamente resecable, por razones técnicas, debido a que el cáncer
rápidamente se extiende, desde esos lugares a la base del cráneo
40
UNMSM
.
C
Las órbitas son cónicas y si las vemos en proyección directa antero posterior, el
piso del seno maxilar (piso de la órbita).Se origina por encima del rim de la
órbita. Las paredes laterales de los senos etmoidales son paralelas en su porción
superior, pero posterior e inferiormente divergen lateralmente para formar el piso
medio de la órbita. TOO –TTIGHT planeamiento alrededor de los ojos produce
error geográfico de omisión.
Es necesario tratar una porción de la orbita, el paciente es usualmente instruido
de mantener los ojos abiertos mirando de frente al cabezal. Las glándulas
lacrimales, que son responsables del fluido y las lágrimas. Un desplazamiento
cefálico del párpado superior, con un retractor, puede permitir evitar parte las
glándulas. La glándula lacrimal mayor esta ubicada en la porción latero superior de
la orbita y puede ser bloqueada.
El nervio óptico descansa en el mismo nivel del piso del seno etmoides Fig. A, B y
C. No es posible irradiar el seno etmoides y esfenoides sin irradiar el nervio óptico.
El plexo linfático de la cavidad nasal esta bien desarrollado sobre los cornetes
medio e inferior, en la región olfatoria y alrededor de las coanas, hay muy pocos
linfáticos en la región inferior del septum. Los linfáticos de los senos paranasales,
son pocos, contribuyendo a un poco incidencias de metástasis para tumores
confinados a los senos paranasales.
TECNICAS DE RADIOTERAPIA EXTERNA
• Las técnicas para irradiar cavidad nasal, seno maxilar y seno etmoidal son
similares.
• El tratamiento se enfatiza en puertas anteriores con uno o dos campos
posteriores laterales, frecuentemente usando cuñas.
• A un cuando la lesión esta aparentemente localizada, se prefiere tratar
grandes volúmenes inicialmente, pudiendo reducirse luego de los 45–50
Gy.
LOCALIZACION
41
UNMSM
• La cabeza es usualmente inmovilizada con una ligera extensión, para que
el piso de la órbita este paralelo al haz, y evitando irradiación al globo.
• Cuando se tenga que irradiar parte de la orbita, se debe instruir al paciente
mantener la mirada de frente al cabezal, ya que una rotación hacia arriba o
lateral del globo, incluida el nervio óptico y retina a volumen tratado.
• Se debe usar un corcho y baja lengua para excluir la mandíbula y la lengua.
• Los campos generalmente usados, para neoplasias de cavidad nasal y
senos paranasales, son los siguientes
(A) Campo para una extensa lesión que invade órbita, la que se debe tratar (B) Campo para
una limitada invasión a la orbita, se debe bloquear las glándula lacrimal mayor (C)Puerta lateral
que es angulada 5º posteriormente para evitar el ojo contralateral
CAVIDAD NASAL
Anatomía
La cavidad nasal esta formada del vestíbulo, antro nasal y turbinas. El par
de cavidades es separada por un cartílago septal. El vestíbulo nasal, es la
región triangular de la cavidad nasal, formado por el proceso palatino del
maxilar inferior, el septum medial y lateral son llamadas a la nasal, de es
cartílago recubierto externamente por piel, internamente por folículos
pilosos y glándulas mucosas.
El antro nasal representa la porción restante de la cavidad nasal y contiene
los cornetes superior, medio e inferior. Los cornetes superiores y medios
están compuestos de abundante tejido vascular, descansando sobre
frágiles proyecciones ósea las que están intercaladas dentro de las celdillas
etmoidales.
La cavidad nasal drena hacia los ganglios submandibulares, retrofaríngeos
laterales y parotídeos.
42
UNMSM
• El volumen debe incluir seno maxilar, hasta su porción medial, seno

etmoidal, porción medial de la órbita, nasofaringe, seno esfenoidal y base
del cráneo.
• La dosis ingresa en mayor porción en el campo anterior, para evitar

excesiva irradiación del ojo contralateral, se usan cuñas para conseguir una
adecuada distribución.
• Un campo anterior reducido es incorporado al plan para concentrar la dosis
en el bulk de la enfermedad
• Para lesiones de la cavidad nasal que no invaden la orbita el limite de
campo es ubicado el limbo medio.
SENO ETMOIDAL
• Los tumores del seno etmoidal que invaden la órbita, si es poca se pueden
proteger las gandulas lacrimales, párpado superior.
43
UNMSM
• Un ejemplo para tratar enfermedad avanzada de cavidad nasal o seno
etmoides, con invasión de las órbitas, se muestra en la siguiente figura.
• Si el seno etmoidal esta extensamente comprometido, pero no hay

evidencia clínica ni radiográfica de compromiso orbital, una porción de la
orbita debe ser irradia (1/2 o 2/3 de la órbita), aproximadamente hasta
40-45Gy, por posible enfermedad microscópica.
• Márgenes demasiado pequeños producen falla en el tratamiento. El
campo anterior debe entenderse de 1.5 a 2cm cruzando la línea media
para cubrir toda la cavidad nasal y el complejo esfeno-etmoidal y la parte
medial de la orbita contralateral. El margen superior debe cubrir la lamina
cribiforme e incluir todo o parte del seno frontal. El margen inferior
(usualmente en la comisura labial) incluye el piso de la nariz y piso del
seno maxilar y reborde alveolar.
SENO MAXILAR
• El campo anterior para seno maxilar es similar al usado para lesiones de

cavidad nasal y seno etmoidal. El borde inferior debe cubrir la
enfermedad. Si la fosa temporal es invadida, el borde lateral del campo
anterior esta permitido que sobresalga del paciente.
• Los campos laterales son similares para cavidad nasal, seno etmoidal y
seno maxilar. El borde anterior es ubicado en el canto externo, con una
angulación para evitar el ojo contralateral. El borde superior esta ajustado
de acuerdo a la extensión de la enfermedad, usualmente es 1cm sobre el
techo del seno etmoidal, pudiendo entenderse 2- 3 cm., por conocida o
sospecha de invasión intracraneal.
• El borde inferior es usualmente ubicado en la comisura labial, para cubrir
generosamente el piso del seno maxilar.
• Usualmente el borde posterior, usan protectores de medula y tronco
cerebral, y cae en el tragus.
• El limite postero superior es dibujada 2-3mm posterior al clivus.
44
UNMSM
• Si la medula espinal y el tronco son cubiertos, por el campo lateral...
VESTIBULO NASAL
• Puede ser dada vía radioterapia externa o por combinación de esta con
intersticial
ORBITA
• El globo ocular, los músculos rectos, el nervio óptico y el tejido conectivo
descansa dentro de un espacio piramidal, de paredes óseas
.
45
UNMSM
• Los linfáticos solo están presentes en los párpados, la conjuntiva y la

glándula lacrimal, drenando principalmente a los ganglios pre-auriculares y
sub.-mandibulares.
46
UNMSM
• Esquema del ojo
• El volumen blanco depende de la exacta posición del tumor dentro de la

órbita, su extensión local, sus patrones de extensión.
• La irradiación de la cornea y cristalino debe ser evitada en lo posible.
• Dosis por encima de 50Gy en la córnea producen dolor y ceguera. La
irradiación por encima de 30Gy a las glándulas lacrimales y secretoras,
producen ojo seco. Cataratas se producen por dosis de mas de &Gy en los
cristalinos, y el nervio óptico se daña si recibe mas de 55Gy. Estos limites
corresponden a un fraccionamiento diario de 2Gy.
LOCALIZACION
1. Los pacientes serán tratados en posición supina con el mentón
vertical.
47
UNMSM
2. Los márgenes laterales de los huesos de la orbita son marcados en
el inmovilizador.
3. El volumen blanco es elegido en un contorno transverso tomado en
el centro del volumen.
4. La posición de la órbita y sus márgenes se dibuja en el contorno con
la ayuda de imágenes TAC y placas en AP y Lat. del simulador.
• Tumores superficiales.
Lesiones pequeñas linfomatosas, pueden ser tratadas con un campo

anterior directo, usando rayos X entre 150-300Kv, con un bloque cilíndrico
en la cornea. Los electrones no son generalmente usados debido al scatter
lateral al ojo contralateral, que puede ser reducido con una lamina de
plomo de 3-4mm de espesor sobre el otro ojo
• Tumores extraconales sin compromiso ocular.
Generalmente linfomas, pseudotumores, rabdomiosarcomas y tumores de

la glándula lacrimal, tienen origen extraconal, y son tratados con un campo
anterior y otro lateral con cuña.
Distribución de dosis para un tratamiento de orbita con un campo anterior y lateral
48
UNMSM
La cornea y cristalino pueden ser son bloqueados durante la irradiación.
Después de la excentración, debe tenerse cuidado en la preservación del

ojo, nervio óptico contralateral y asimismo del quiasma.
Retinoblastoma bilateral
49
UNMSM
• Tumores con desplazamiento del globo
La técnica anterior no puede ser útil para pacientes con grosera proptosis o
desplazamiento lateral del globo, por tumores situados anteromedialmente.
Se pueden utilizar campos oblicuos superior e inferior con cuñas usando un
plano sagital.
La cornea puede ser bloqueada dependiendo de la ubicación del tumor.
(A) Tratamiento en un plano sagital con campos superior e inferior con cuña (B) Distribución de
dosis.
• Tumores posteriores
50
UNMSM
Para linfomas intraconales, retinoblastomas, metástasis coloidales y

pseudotumores o exoftalmos malignos, donde la enfermedad esta limitada
a la orbita posterior, se puede usar un campo lateral o un par de campos
laterales opuestos, teniendo cuidado con los lentes, lo que implicara
angular el cabezal o el uso de haces hemibloqueados.
B
(A) Distribución de dosis en el campo lateral (B) Posición del campo para e l
tratamiento de la orbita posterior.
Cuando se tratan tumores intraconales radioresistentes, tales como

sarcomas o melanomas, que requieren de dosis altas, es útil tratar en plano
sagital para evitar el ojo contralateral, y nervio óptico.
51
UNMSM
Tratamiento en un plano sagital usando campos con cuña oblicuos superior e inferior.
Oftalmopatía de Graves
DOSIS PRESCRITA
Tumores de células básales y escamosas
45-60 Gy en 20 fracciones dadas en 4 semanas
Retinoblastoma
40 Gy en 20 fracciones dadas en 4 semanas

32.5 a 45 Gy en fracciones de 3,33 – 4Gy tres veces por semana
40 – 45 Gy tiene el mismo resultado de 32.5 a 35 Gy
Retinopatía leucémica
10-15 Gy en 4-5 fracciones
Gliomas ópticos
50Gy con dosis fracción de 1.8 a 2 Gy para adultos y de 1.6 a 1.8 para
niños.
Rabdomiosarcomas
45 - 50 Gy en 5 - 7 semanas
Linfomas
52
UNMSM
30 Gy en 15 fracciones dadas en 3 semanas (bajo grado)
40 Gy en 20 fracciones dadas en 4 semanas (alto grado)
Pseudotumor orbitario
24 Gy en 12 fracciones dadas en 2.5 semanas
Melanomas
Carcinoma de la glándula lacrimal
Oftalmopatía
Degeneración macular
12-18 Gy en 6-9 fracciones dadas en 2 semanas
PLANEAMIENTO DE PELVIS
POSICIONAMIENTO E INMOVILIZACION DEL PACIENTE
• Posición confortable y reproducible, usualmente en supino, sin embargo

hay situaciones que ameritan ser tratados en decúbito ventral.
• Un soporte debajo de las rodillas, ayuda a sentirse mas relajado.
• Para reproducir la posición de los pies, se puede utilizar inmovilizador de
tobillos, de tecnopor.
• En pacientes obesos, con gran volumen pélvico, la posición en decúbito
ventral, en camillas que permitan excluir parte de ese volumen, además en
posición ventral se hace muy difícil la reproducibilidad por la presencia de
pliegues.
• MOLDES DE INMOVILIZACION
o Usados para tratamientos con pequeños márgenes, donde es
extremadamente importante la reproducibilidad, y una vigorosa
53
UNMSM
inmovilización, para reproducir la posición durante la tomografía, la
simulación y el tratamiento
o Ej.: Alfa Cradle, la que es marcada, para el posicionamiento, en los
lados y entre las piernas.
o Los campos posterior y lateral ingresan por el accesorio, se usan

fotones de 15MV.
• PARA EVITAR EL INTESTINO DELGADO
o Debido a las complicaciones que se producen al incluir gran cantidad
de volumen del intestino delgado, en los pacientes muy obesos,
muchos métodos, con la finalidad de evitar han sido descritos,
como la compresión del abdomen inferior, en decúbito ventral, donde
el paciente se comprime sus intestinos, métodos quirúrgicos y la
camilla de suspensión del volumen intestinal, FIG, que nos permite
excluir, evitando ingresar por un campo anterior, el paciente es
ubicado decúbito ventral.
o La elección del mejor método debe ser comparado por las

simulaciones en lateral en una y otra posición.
• La efectividad del la inmovilización del paciente, depende se su
colaboración, y su habilidad para cooperar. Hay otros factores que influyen
en el alineamiento paciente-haz observado en las placas de simulación. Se
recomienda evitar la ropa, la calibración del sistema de alineamiento del
54
UNMSM
tomógrafo, simulador y maquina de tratamiento, así mismo como la
meticulosidad del tecnólogo de tratamiento. La habilidad de reproducir los
campos pélvicos, es muy importante en el planeamiento tridimensional.
LOCALIZACION Y SIMULACION DE TRATAMIENTO

CA DE CUELLO UTERINO – CA DE ENDOMETRIO
ANATOMIA
DRENAJE LINFATICO
PLANEAMIENTO
CAMPOS DE TRATAMIENTO
55
UNMSM
• Los campos de tratamiento para estas enfermedades son similares, y son
diseñados para incluir el tumor primario y los ganglios regionales.
• La técnica usual es la caja de cuatro campos:
o Campo Anterior:
Usualmente se extiende cefálicamente hasta el interespacio
L5-S1, en los estadios iniciales y desde L4-L5, par estadios
mas avanzados.
El margen caudal debe extenderse hasta el foramen
obturador, si tiene enfermedad vaginal debe extenderse 1.5 –
2cm, de margen
Los márgenes laterales deben extenderse 1.5 – 2cm más allá
del hueso pélvico.
o Campo Lateral
Debe tener la misma extensión cefálica y caudal.
El margen anterior incluye toda la sínfisis púbica.
El margen posterior en el interespacio S2-S3.
ANTERIOR
LATERAL
56
UNMSM
• Todos estos márgenes deben ser usados como guía, por ejemplo en
pacientes con Ca de Cérvix con conocida enfermedad paraórtica o iliaca
común, los campos deben extenderse incluyendo los ganglios paraórticos,
asimismo, cuando existe compromiso del tercio inferior de la vagina, se
debe, incluir los ganglios inguinales y toda la longitud de la vagina.
• Aproximadamente 1 hora antes de la simulación, el paciente debe tomar
sulfato de bario, para ver la localización del intestino delgado con respecto
a los campos de tratamiento.
• Cuando es posible se debe bloquear intestino, para no incluirlo en el
volumen de irradiación.
• La paciente debe ser ubicada previamente en la posición de tratamiento y
colocarle un marcador vaginal.
• Se debe insertar un tubo rectal o medio de contraste.
• El campo anterior es ubicado por medio del fluoroscopio, generalmente en
isocentro, el que inicialmente será colocado en la línea media de la
paciente. Sin mover a la paciente el gantry del simulador rotara 90º, a un
lado y a otro, se debe ajustar los márgenes con ayuda del fluoroscopio, si
la posición de la mesa ha cambiado considerablemente, los márgenes en al
campo anterior deben ser ajustados. Se toman las placas y se marca ala
paciente.
• Si solo se usa campos anterior y posterior, bastaría una sola placa.
PLAN
• Las energías ideales para tratar pelvis, debido a su espesor, son fotones
mayores de 10MV, ellos disminuyen la dosis en el tejido circundante, en
este caso vejiga y recto y consiguen una distribución de dosis central mas
homogénea. Con fotones de baja energía (Co-60, fototes de 4 y 6MV), el
arreglo de los campos resulta mas complejo. La presencia de prótesis
femorales, que se incluirán en los campos laterales, puede resultar
57
UNMSM
disminución de dosis de aproximadamente 2% para fotones de 25MV y
aumento de 2% para fotones de 10 y 5% para Co-60.
• La técnica de cuatro campos anteriormente descrita, se usa con fotones de
alta energía, por ejemplo:
o En la figura comparamos el mismo plan de tratamiento en (A) usando
fotones de alta energía 15MV. En la figura (B), usando 4MV, lo que
resulta altas dosis en la zonas laterales de la pelvis, el mismo plan,
en la figura (C), resulta de de reducir los pesos de los campos
laterales, disminuyendo notablemente la dosis en la región lateral de
la pelvis.
• El uso de solo campo anterior y posterior esta limitado a pacientes de
tratamiento paliativo de enfermedad metastásica o en situaciones la
extensión del tumor es incierta.
• Generalmente a pacientes con Ca de Cérvix, se combina radioterapia
externa y braquiterapia. Lo que requeriría, durante la radioterapia externa el
uso de una bloque de protección central, incluirá cérvix y básicamente
vejiga y recto, donde se presentan las complicaciones. Fig. D
FIGURA A, B y C
58
UNMSM
FIGURA D
Distribución de dosis, con fotones de 4MV, y protección central.

• Algunas veces puede ser necesario eliminar los campos anterior y posterior
debido a la presencia de dehiscencias, un arreglo de campos oblicuos,
seria una solución. Fig. E
59
UNMSM
Fig. E
• Cuando existe evidencia de enfermedad paraórtica, los campos se
extienden toda la cadena paraórtica, hasta T2-L1, algunos autores sugieren
el tratamiento vía campo anterior y posterior y otros a cuatro campos para
minimizar el riesgo de enteritis, con una relación de pesos de 2:1 a favor del
campo anterior y posterior.
Vista sagital y coronal de los campos pélvico paraórticos.
Distribución de dosis a nivel pélvico y paraórtico.

• Tumores primarios de la vulva o Ca de cérvix que involucra el tercio distal
de la vagina, uretra, pene, canal anal, pueden hacer metástasis a los
inguinales, requiriendo de un cuidadoso planeamiento.
60
UNMSM
o El protocolo especifica, que los ganglios inguinales se les debe
prescribir una dosis de 5000cGy a 3cm de profundidad, recomienda
que el 50% será tratado con electrones de 12- 13 MeV, para reducir
la dosis en las cabezas femorales. Puede haber una falla en la
profundidad de los inguinales, la que varia, sobretodo en pacientes
obesos.
o El tratamiento con la técnica de caja de cuatro campos es difícil,
debido a que incluiría grandes campos anterior y posterior,
diseñados para irradiar los ganglios inguinales, y en los campos
laterales no cubre los inguinales, debe añadirse dosis con electrones
de una adecuada energía para no producir sobredosis en
profundidad.
Para evitar sobredosis en profundidad cuando se utilizan campos anteriores de

electrones para tratar los ganglios inguinales, los campos laterales deben ser
bloqueados, tal que ellos se unan en profundidad.
En dirección transversa, donde no es posible modificar las curvas de isodosis, se debe
modificar la superficie anterior
o Peterit describió una técnica usando solamente campos anterior y

posterior diseñados para incluir los ganglios inguinales. Ellos usaron
pesos 2:1 a favor del anterior y con fotones de 6MV en el campo
anterior y 10MV en el posterior.
Distribución de isodosis resultado de un tratamiento de un campo pélvico anterior

usando fotones de 6MV y un posterior de 15MV igualmente pesados.
El otro ejemplo es la mismas condiciones, pero con peso de 2:1 para el campo
anterior.
o Diseño una técnica de tratamiento vía campos anterior y posterior,
donde el anterior incluirá pelvis y ganglios inguinales y el campo
posterior solo pelvis. Se consigue la dosis en inguinales a una
profundidad dada a través del campo anterior, se usa un atenuador
61
UNMSM
del haz en el campo anterior, de tal modo que la dosis del campo
anterior y posterior sea igual en la línea media. En ausencia de
compensador, técnicas menos sofisticadas pueden usarse, como dar
campos inguinales por separado, o usando campos grandes anterior
y posterior con peso 2:1 a favor del anterior, o con un campo anterior
grande y posterior solo pélvico con peso 2:1 a favor del anterior.
A B
C
A. Distribución de Isodosis de campo pélvico anterior y posterior grandes, con igual
peso 6MV
B. Las mismas condiciones pero con peso 2:1 a favor del campo anterior.
C. Con el campo pélvico posterior pequeño.
ENDOMETRIO
CAMPOS: SIMULACION DEL ANTERIOR Y LATERAL
PLANEAMIENTO DE CA DE PROSTATA
POSICIONAMIENTO
62
UNMSM
• Se utiliza la técnica de caja de cuatro campos:

o Campo anterior , en el tratamiento de enfermedad avanzada:
El margen caudal1.5-2cm debajo de las tuberosidades
isquiáticas.
El margen cefálico L4-L5
Los márgenes laterales 1.5 – 2cm por fuera del hueso pélvico.
o El campo lateral:
Deben tener los mismos márgenes cefálico y caudal
El margen debe incluir la sínfisis púbica.
El margen posterior incluirá la pared posterior del recto.
63
UNMSM
La irradiación total de pelvis es seguida por un boost a

campos pequeños, como el grafico, dada en dos momentos.
o La irradiación radical de próstata es usualmente dada en campos
pequeños, se debe incluir la próstata, vesícula seminal y tejido peri
prostático, generalmente con campos de 10 x10 o 12 x 12. En
ausencia de planeamiento tridimensional requiere de una buena
inmovilización o dar márgenes generosos debido a la dificultad en
precisar el volumen.
Simulación del campo anterior, cuyo margen superior esta 3-5cm por encima del
acetábulo, el margen caudal en las tuberosidades isquiáticas, el margen anterior 1.5cm
mas posterior de la corteza del pubis y el posterior 2cm mas posterior de la marca
rectal.
• Previo al proceso de localización y simulación es posible insertar un clip de

metal para marcar el aspecto inferior y posterior de la próstata.
• Algunos autores recomiendan un programa excretor para definir el margen
caudal del campo de tratamiento.
• Se debe poner medio de contraste a la vejiga antes de tomar las placas de
simulación (10cc) y colocar la sonda foley con el balón con contraste menos
diluido, la localización de la próstata es inmediatamente debajo de cuello de
la vejiga y rodeando la uretra proximal.
64
UNMSM
PLAN
TECNICA DE CUATRO CAMPOS
A B
C
A. La distribución de dosis para glándula, vesículas seminales y tejido peri prostático.
B. Para el mismo plan de tratamiento pero solo la próstata.
C. Integrado o suma de los dos momentos del tratamiento. Generalmente 4500cGy en la
primera parte y solo a la próstata hasta llegar a 7000cGy.
TERAPIA EN ARCOS
• Se utilizan arcos laterales de 120º
• Evitando 60 grados en la parte anterior y posterior, o rotatorio
65
UNMSM
La suma de dos momentos de tratamiento, primero en cuatro campos y luego en arcos.
PLANEAMIENTO 3D DE PROSTATA
Diseño de los campos para una planificación tridimensional de próstata.
Estadio GTV CTV = GTV mas PTV = CTV mas

A1 Próstata 0.0cm margen 0.5cm.
A2 Próstata 0.5cm margen 0.8cm.
B1 Próstata 0.5cm margen 0.8cm.
B2 Próstata y vesículas 0.8cm margen, 0.5cm 0.8cm.
seminales posterior
C1/C2 Próstata y vesículas 0.7cm. 0.8cm.
seminales y extensión peri
prostática
66
UNMSM
PLANEAMIENTO DE CA DE VEJIGA
• La técnica de tratamiento generalmente consiste, entres campos uno
anterior y dos laterales paralelos y opuestos, en pacientes muy obesos,
puede requerir la adición de un campo posterior, con poco peso.
o El campo anterior de toda la pelvis:
El margen caudal se extiende hasta el borde inferior de los
obturadores.
Los laterales de 1.5cm a 2cm por fuera del hueco pélvico.
o El campo lateral
Mantiene los márgenes cefálico y caudal.
El margen anterior incluye toda la vejiga mas 1.5cm de
margen
El margen posterior debe 3cm posterior a la vejiga delimitada
por el medio de contraste o tomografía.
• La técnica de simulación es similar a la descrita para enfermedades
ginecológicas.
• Se coloca una sonda foley con 10cc de sustancia de contraste en el balón y
a la vejiga 60ml de contraste disuelto mas 10cc de aire, con el propósito de
ver la parte superior de la vejiga. Se coloca además en la mujeres un
marcador vaginal, en campos pélvicos grandes, también se debe dar bario
2 horas antes de la simulación para poder excluir el intestino delgado de los
campos. También de debe poner contraste rectal, para diseñar los campos
con los tejidos que se puedan excluir.
• Luego de 45 – 50 Gy, se debe reducir el volumen del contraste en la vejiga
mas 2cm de margen.
• Se debe tener en cuenta, las variaciones que puede haber en la posición
vejiga, cuando se encuentra llena durante la simulación y los siguientes
días de tratamiento.
67
UNMSM
PLAN DE TRATAMIENTO
• Vejiga generalmente es tratada con tres campos, uno anterior, que debe ser
el de mayor peso y dos laterales y dos laterales con cuña, con el propósito
se aumente la dosis en dirección posterior del mismo modo que disminuye
en dirección anterior.
• Es necesario el uso de haces de alta energía, con el propósito de minimizar
la dosis en los tejidos adyacentes.
• La mayor dosis debe ser por el campo anterior, para evitar mucha
colaboración por los campos laterales y evitar dosis excesiva por los
extremos delgados de la cuña.
• Se debe conseguir un buen balance entre los pesos y las cuñas, sin causar
grandes dosis en el recto, por el campo anterior.
• Algunas veces para conseguir una adecuada distribución es necesario
añadir un campo posterior con poco peso.
A B
A. El preciso peso y cuña depende de la energía del haz, espesor y forma del
paciente. En este plan de tratamiento, el campo anterior es pesado 0.5 y los
laterales 0.25 con cuñas de 45º. La dosis en la pelvis lateral en el extremo
delgado de la cuña es particularmente alto en este plano, dependiendo de la forma
del paciente puede aun ser mayor en otros planos.
B. En este plan se ha adicionado un campo posterior con la finalidad de disminuir la
dosis en los puntos calientes en los extremos delgados de la cuña. El campo
anterior es 0.5, los laterales 0.25 y el posterior 0.10. Los puntos calientes
disminuyen de 70 a 50%, la dosis en el recto ha aumentado ligeramente.
68
UNMSM
Distribución de dosis de un campo anterior y dos laterales con cuña de 15º y fotones de 10MV.
Distribución de isodosis para campos paralelos y opuestos con igual peso, para fotones de 5MV.
69
UNMSM
Distribución de Isodosis en campos paralelos y opuestos con fotones de 20MV, compare con los
de 5MV.
Distribución de isodosis con le técnica de tres campos, con fotones de 10MV y cuña de 45º.
Técnica de tres campos, usando un anterior y dos oblicuos posteriores.
70
UNMSM
PLANEAMIENTO DE CA COLO-RECTAL
LOCALIZACION DEL BLANCO Y SIMULACION DE Y TRATAMIENTO
• Incluye la irradiación de de toda la pelvis, algunas veces con un boost al
tumor primario.
• Cuando el boost es planeado es útil si el blanco es marcado con clips
quirúrgicamente.
• En ausencia de los clips, es necesario un enema con contrate para localizar
el blanco.
• Los campos de tratamiento:
o Campo anterior:
El margen caudal, variara de acuerdo al procedimiento
quirúrgico, pero debe incluir los obturadores, luego de una
resección abdominoperineal, el margen inferior debe incluir
toda la cicatriz y el perine.
Los márgenes laterales 1.5 – 2cm del hueco pélvico.
o Campo lateral:
Los márgenes cefálico y caudal deben ser los mismos
El margen anterior debe cubrir el tumor mas 2cm de margen
El margen posterior 1.5cm posterior al aspecto anterior del
sacro.
• El procedimiento de simulación es similar al de los anteriormente descritos,
solo se debe añadir un alambre de plomo en margen anal y perine.
71
UNMSM
PLAN DE TRATAMIENTO
• Consiste en tres campos, uno posterior y dos laterales, con las condiciones
similares al plan de tres campos para vejiga, requerirá un mayor peso por el
posterior y cuñas en los campos laterales.
• De preferencia, sugieren, el paciente en posición prono, esta posición
reduce el riesgo de excesiva reacción en los pliegues glúteos formados
cuando el paciente esta decúbito supino.
72
UNMSM
B
A. La distribución de Isodosis para cáncer de recto usando un campo posterior con
peso 0.5 y campos laterales con cuña de 45º y un peso de0.25, como en vedija se
presentan puntos calientes debajo de la porción delgada del cuña.
B. La adición de un campo anterior, diminuye considerablemente la dosis en la
porción debajo de la cuña. Se usan pesos en el posterior 0.5, en los laterales 0.25
y 0.1 en el anterior.
73
UNMSM
PLANEAMIENTO DEL ABDOMEN SUB-TOTAL
• Incluye tumores localizados en el estomago, duodeno, intestino delgado,

vías biliares, páncreas, colon, riñones y uréteres.
• La tolerancia a la dosis de radiación de estoa órganos es muy limitada y su
vecindad, hacen difícil el planeamiento.
• Los tumores de esta región son localizados con ayuda de varios estudios
de contraste.
• La simulación con administración de bario 1 hora antes, demostrara la
posición de del estomago y duodeno.
• La inyección de medio de contraste debe ser considerad durante la
simulación para delimitar los riñones.
• La presencia de clips quirúrgicos en el lecho tumoral, producir a un
aumento de confianza en la localización del blanco.
• RM y TAC, muestran la posición de los riñones, hígado y médula espinal.
PLANEAMIENTO DE CA DE PANCREAS
• La intención de la irradiación en la enfermedad es meramente paliativa.
• Se puede utilizar un campo anterior y posterior hasta la tolerancia de la
médula 4500 cGy, si se requiere adicionar dosis, puede ser vía campos
laterales.
• El tamaño y localización del campo depende de la localización del tumor,
generalmente es e la cabeza del páncreas.
• El volumen blanco es el primario o rumor residual y áreas ganglionares de
riesgo, las que incluyen los ganglios pancreatoduodenal, porta hepático,
suprapancreaticos y celiacos..
• Se requiere de márgenes generosos, por la incertidumbre de la localización
y movimientos causados por la respiración.
• Tumores de la cabeza de páncreas:
o El campo anterior y posterior :
Margen cefálico: T11
Margen caudal: L3.
o Campo Lateral:
Tiene el mismo margen céfalo caudal
El margen anterior debe ser de 1.5 a 2cm. anterior al GTV
El margen posterior debe extenderse aproximadamente 1.5cm
posterior a la porción anterior del cuerpo vertebral, para incluir
los ganglios paraórticos.
Los campos son conformados con bloques para evitar que los
riñones reciban demasiada dosis.
• Para tumores del cuerpo y cola de páncreas, se debe incluir además los
ganglios esplénico biliar, y el margen inferior desciende un poco más.
74
UNMSM
CAMPO DE BAEZA DE PANCREAS
Campos diseñados con ayuda de una tomografía y simulación con medios de contraste.
CAMPOS DEL CUERPO Y COLA DE PANCREAS
Campo anterior incluyendo los ganglios esplénicos, con el diseño de las protecciones. El lateral es
igual que para tratar cabeza de páncreas.
75
UNMSM
PLAN
• Generalmente e utilizan campos anterior y posterior y dos laterales, cuya
combinación exacta de cuñas y pesos hacen el éxito del tratamiento. La
elección de la cuña y el peso esta determinada por cada caso.
Distribución de isodosis resultado para tratar un tumor pancreático. Los campos son
igualmente pesados y se usan fotones de 15Mv, la dosis en el hígado es entre 50 y 60%, y
resulta alta dosis en el riñón derecho, que cuyo tercio anterior generalmente es incluido.
• La dosis en los riñones se puede disminuir usando solo tres campos, es
decir omitiendo el posterior.
Plan utilizando tres campos, en donde a los campos laterales se les angula para reducir la dosis
renal.
76
UNMSM
A. Usando una técnica de tres campos igualmente pesados, un anterior y dos campos
laterales, la dosis en el hígado es muy alta (>60%), el gradiente de dosis dentro del tumor
es pobre.
B. La adición de cuñas en los campos laterales e incremente de peso en el campo anterior
(50), reduce la dosis en el hígado y mejora el gradiente de dosis. Los campos laterales son
pesados 25.
77
UNMSM
PLANEAMIENTO DE CA DE VESCICULA Y VIAS BILIARES
• Los tumores en esta región son muy infrecuentes,

• Son tratados similarmente a los tumores pancreáticos.
• Generalmente recibe una dosis inicial de 4000 a 4500cGy, , que es seguida
de un boost, que se puede planificar de varias maneras
Alternativas de plan de tratamiento, primero esta el de cuatro campos para tratar el primario
ganglios, luego para en boost en arcos con cuñas invertidas y dos campos perpendicular con
un par de cuñas.
78
UNMSM
A. Boost vía tres campos similares a los de páncreas, pero con los pesos laterales 30, para el
derecho y 20 para el izquierdo.
B. Boost con arcos (2) con cuñas, que son giradas
79
UNMSM
PLANEANIENTO DE TORAX
• Los tumores malignos del tórax incluyen carcinoma de esófago,
timoma, tumores germinales, enfermedad metastásica y el mas
común el Ca de pulmón.
• El tratamiento de tumores intratorácicos requiere dosis superiores a
la de la tolerancia de la médula, por lo tanto se usaran campos
anteriores, posteriores, oblicuos y laterales.
• El paciente en posición supina, generalmente, y debe tener los
brazos sobre la cabeza, así mismo como en todas las otras
situaciones se debe de conocer anticipadamente la orientación de
los haces para diseñar un adecuado inmovilizador.
• El Alfa Cradle, es el accesorio para inmovilizar, pero se puede usar
las bolsas al vacío, o tecnopor como es esquema siguiente.
PLANEAMIENTO DE CA DE PULMON
• Usualmente Se requiere tratar el tumor primario, así como los ganglios

hiliares, mediastinales y algunas veces supraclaviculares, comúnmente son
cubiertos con campos anterior y posterior, hasta la tolerancia de la médula,
luego se utilizan haces oblicuos. Fig. A
80
UNMSM
• Es usual que se de 2cm de margen alrededor del tumor primario y 1cm
alrededor de los ganglios.
• La ventaja de usar campo anterior y posterior es no incluir mayor volumen
pulmonar, la desventaja es el gradiente de dosis resultado de la oblicuidad
del tórax, originando un aumento de dosis en la región cefálica del campo,
con respecto a la región caudal, este diferencial de dosis depende de la
oblicuidad del tórax, del OCR y de la energía del haz. Fig. B
A Diseño de loas campos de tratamiento de Ca de pulmón.

Plan con bloque en el campo posterior, demuestra la sub. - dosis en el mediastino posterior.
B. Uso de compensador para corregir el gradiente de dosis que ocasiona la oblicuidad del tórax.
81
UNMSM
• Guía de sugerencias del diseño de campos para Ca de pulmón.
• Si el primario es el lóbulo superior se debe incluir en el campo la fosa supraclavicular,
el margen inferior debe estar debajo de la carina.
• Si el primario esta localizado en el lóbulo medio e inferior y no hay evidencia de

enfermedad mediastinal, no hay necesidad de tratar el área supraclavicular.
• Si existe una grosera enfermedad mediastinal superior, demostrado por una tomografía
o mediatinoscopia, se debe incluir los ganglios supraclaviculares.
• Si el tumor esta localizado en el lóbulo inferior o el borde inferior del lóbulo medio, el
campo de cubrir la longitud total del mediastino inferior hasta el diafragma.
• El hilio ipsilateral es siempre incluido, el contra lateral, no.
• boost es dado vía pequeños campos anterior y posterior con protección
medular, pero muchas veces esta protección bloque el tumor, haciendo
necesario los campos oblicuos o laterales.
Plan de tratamiento que demuestra el exceso de dosis en el pulmón con el uso de campos
laterales par el boost.
82
UNMSM
Ejemplo del incrementar del ángulo de los haces, con la finalidad de evitar la médula,
incrementa el volumen de pulmón a irradiar.
Campos laterales, con fotones de alta energía.
83
UNMSM
Plan de tratamiento (Boost), para tumores el la arte posterior del pulmón.

A. Vía tres campos de igual peso, resultando el 75% de dosis en la medula.
B. Tres campos pero con diferente peso, reduce la dosis en la médula, pero aumenta en el
pulmón.
Distribución de dosis combinada en un plano transverso, y sagital, habiendo recibido 4000 cGy
vía campos paralelos y opuestos, seguidos de un boost de 800cGy. Con corrección por
inhomogeneidad.
84
UNMSM
PLANEAMIENTO DE CA DE ESOFAGO
DRENAJE LINFATICO
• La Irradiación de esófago generalmente requiere de campos largos, ya que

requieren márgenes generosos (5-6cm) por su extensión a lo largo de la
mucosa, el margen lateral debe ser de 2-3cm por fuera de la enfermedad, el
tamaño es obtenido por medio de la tomografía.
• Para el Ca de esófago de los dos tercios superiores, es necesario incluir la
cadena ganglionar supraclavicular bilateral, vía campos anterior y posterior,
luego una dosis adicional evitando la médula.
• La localización del blanco, y estructuras circundantes, debe ser por medio
de la tomografía, pero en ausencia, se deben obtener radiografías
ortogonales con bario.
Debido a la oblicuidad del tórax, el trayecto del esófago, requerirá mayor cuidado en la
determinación del isocentro
85
UNMSM
PLAN
• Generalmente es vía campos anterior y posterior, hasta los 3000cGy,
seguidos de tres campos.
• Técnica de tres campos:
o Con el propósito de chequear que la localización ha sido correcta,
tres contornos, son superpuestos, tomando como línea de base la
mesa.
o Si el volumen es paralelo a la mesa. Los tres centros están en el
mismo nivel y pueden se superpuestos, si el volumen esta en
ángulo con respecto a la mesa, el centro de cada nivel (D, B, E),
no puede ser superpuesto.
o Esto es decidido desde arreglos geométrico, mostrados en la Fig.
19.5, para un volumen angulado, triángulos iguales confirman que
la distancia vertical de E y D desde el centro B es la misma (X).
o El volumen blanco es inicialmente planeado en el contorno
central. Para esófago medio e inferior, se usan campos anterior y
oblicuos posteriores. El ángulo del gantry es usualmente 115-
120º. Ángulos mayores disminuyen la dosis en el pulmón, pero
aumenta la dosis a la medula espinal, el tecnólogo debe conocer
la máxima dosis aceptable para la médula y el pulmón.
o Usando los mismos arreglos, nuevos isocentros deben ser
construidos para los niveles superior e inferior para los campos
oblicuos.
o Para un campo oblicuo el isocentro en B (nivel medio), la posición
de los “isocentros” para los niveles superior e inferior son
movidos a A y C respectivamente ( Fig. 19.7)
o Se debe hacer corrección por inhomogeneidad de pulmón.
o Si la variación de la dosis en los tres niveles es superior al 10%
es necesario un compensador. Una cuña longitudinal, 15º puede
ser ubicada en el campo anterior, con el espesor mayor ubicado
superiormente. Alternativamente un compensador de una
aleación de aluminio puede ser diseñada.
o Para el tercio superior del esófago, se usa un campo anterior
abierto y dos oblicuos anteriores con cuña, usualmente con 30-
45º. El gantry es angulado 50-60º, debido a que ángulos mayores
pasan a través de la cabeza del humero, los isocentros son
corregidos y se debe calcular el ángulo del colimador. Se debe
usar compensador de la curvatura del cuello.
o Cálculo del ángulo del colimador:
Si el volumen es angulado a la horizontal, se debe girar el
colimador a los campos oblicuo posteriores. Si el ngulo
fuera 90º, entonces el giro del colimador fuera t que el
volumen hace con la horizontal. Este puede ser calculado
con la siguiente formula tan t=h/l donde h es la distancia
vertical entre el isocentro superior e inferior, y l igual
longitud.
86
UNMSM
Debido a que los campos son oblicuos, el ángulo del
colimador se reduce y esta dado por tan t=h distancia
vertical entre los isocentros Ay C dividido entre l, donde la
distancia AC puede ser medida de los contornos
superpuestos Fig. 19.10.
87
UNMSM
Distribución de la isodosis, con corrección de pulmón, en el nivel superior y medio del volumen
para un Ca de esófago medio o inferior, con el isocentro corregido.
Distribución de dosis con corrección de pulmón del esófago superior.
88
UNMSM
Distribución con corrección en el nivel medio e inferior, del esófago cervical.
89
UNMSM
PLANEAMIENTO DEL CANCER DE MAMA
ANATOMIA
• Situada sobre los músculos pectoral serrato y oblicuo mayor.

• Se extiende desde la segunda hasta la séptima costilla, y del esternón a la
línea axilar media (extensión o cola axilar).
• El parénquima consta de 15 a 20 glándulas alveolares compuestas o
lóbulos cada uno de ellos con un conducto lactífero a galactóforo
• Los conductos están rodeados de tejido conectivo especializado, que se
halla bajo control hormonal y es diferente del estroma general de la mama.
• El estroma consta de tejido adiposo y fibroso entremezclándose con el
parénquima epitelial.
• Por delante se encuentran las prolongaciones fibrosas llamadas ligamentos
suspensorios que permiten la movilidad de la propia mama.
• El pezón prominencia situada en el cuarto espacio intercostal rodeado de
piel circular pigmentada (areola), que contiene fibras musculares lisas
contráctiles para facilitar la contracción del pezón.
1. Pezón
2. Areola
3. Conductos galactóforos
4. Lóbulos glandulares
5. Piel
6. Ligamentos de la mama
7. Pleura
8. Pulmón
• Ductos extendidos detrás del pezón cada uno definiendo un lóbulo de la

mama
90
UNMSM
• La mayoría de los ductos arborizados culminan en la unión de un lóbulo
terminal
• Cubiertos por una capa epitelial
• El cáncer esta presente en los ductos extralobulares terminales.
DRENAJE LINFATICO
• Formada por una red linfática sobre la superficie del cuello y el abdomen
haciéndose más densa debajo de la areola.
• Los linfáticos de la glándula se inician en los espacios interlobulillares o
pre-lobulillares y terminan en la red subareolar de los linfáticos de la piel.
• Vasos linfáticos cutáneos de la mama, que van de la red subareolar a los
ganglios axilares y supraclaviculares, por medio de anastomosis cutánea, y
a las regiones dorso lumbar y abdominal y a los ganglios inguinales.
• Los cursos principales de drenaje linfático generalmente originados en la

base de la mama son:
1. Curso axilar o principal.

2. Curso transpectoral.
3. Curso mamario interno.
91
UNMSM
ETIOLOGIA
• Defectos genéticos
• Factores ambientales
• Estilos de vida
• Agentes físicos, químicos y biológicos
VIAS DE EXTENSIÓN
Los tumores mamarios se extienden por tres vías:
• Por contigüidad:
– De forma lenta, aumenta su tamaño al ir invadiendo los conductos
galactóforos vecinos.
– Cuando los tumores son de larga evolución se produce la invasión
cutánea, ulcerándose la piel y apareciendo nódulos satélites
cutáneos como consecuencia de la presencia de células neoplásicas
en los vasos linfáticos dérmicos.
• Linfática :
– En el cáncer de mama es precoz y se realiza a las áreas de drenaje
regionales (axila, supraclavicular y cadena mamaria interna).
• Hematógena :
– Menos frecuente, pero en ocasiones se produce metástasis a
distancia en pacientes sin afección ganglionar, en especial en casos
que existe invasión vascular por células tumorales.
INCIDENCIA:
FACTORES DE RIESGO: EXTRINSECOS
• Edad.
Fibroadenomas: 15 a 39 años
• Los cambios fibroquísticos de 20 a 49 años.
• Papilomas intraductales y las ectasias díctales .de 35 a 55 años.
• Número de hijos (protege Ca de mama pero facilita Ca de cuello uterino).
• Edad del primer parto antes de los 20 es capaz de disminuir el riesgo y
aumentar cuando es mas tardío
• Administración de estrógenos.
• Factores de alto riesgo
Antecedentes de un cáncer de mama
Familiar de primer grado
Hiperplasia
FACTORES DE RIESGO: INTRINSECOS

• Tamaño del tumor y estadio clínico
• Multicentricidad
• Localización del tumor primario
• Factores histológicos y grado del tumor
• Tumor y compromiso axilar
• Grado nuclear
92
UNMSM
• Receptores hormonales de estrógeno y progesterona de la células
tumorales
• Oncogenes.
DETECCION Y DIAGNOSTICO
DETECCION CLINICA.
• 1. Presentación típica. Un nódulo en la mama que en estadios tempranos
permanece aislado móvil e indoloro a medida que el cáncer avanza puede
producir fijación, retracción de la piel del pezón, ulceración, dolor, eritema y
puede aparecer adenopatías axilares palpables.
• 2. Detección temprana depende del auto examen de la mama por el
paciente en intervalos mensuales y exámenes anuales por médicos
PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO
• Un cuidadoso examen de mama, palpación en diferentes posiciones
búsqueda de adenopatías axilares, supraclaviculares etc.
• Mamografía, técnica de detección que puede diagnosticar neoplasias no
palpables.
• Ecografía,
• Biopsia excisional de tumores pequeños e incisión al de lesiones mayores
con biopsia por congelación.
• Algunos cirujanos recomiendan la biopsia por aspiración para ciertos
tumores operables de mama y ganglios linfáticos positivos.
• Ejemplo, una mamografía:
CLASIFICACION
DUCTAL
• Intraductal (in situ)
• Invasivo con predominio al componente intraductal
• Comedo
• Inflamatorio
• Medular con linfocítico infiltrante
• Mucinoso o coloide
• Papilar
• Escirroso
• Tubular
LOBULAR
• In situ
93
UNMSM
• Invasivo con predominio in situ invasivo
DEL PEZON
• Enfermedad de Paget
• Enfermedad de Paget con carcinoma intraductal
• Enfermedad de Paget con carcinoma ductal invasivo
CLASIFICACION: Hallazgo radiológico
• 1.Enfermedad de Paget con marcado engrosamiento de la areola mamaria

• 2.Comedocarcinoma, masa retroareolar con calcificaciones amorfas ,borde
posterior mal definido
• 3. Escirro, masa con bordes irregulares y mal definidos con especulaciones
llegando hasta la piel que esta infiltrada.
• 4. Carcinoma coloide.
CARCINOMA DUCTAL IN SITU
• No invasor que surge del epitelio ductal y que puede a veces a progresar a
cáncer invasivo.
• Carcinoma Lobular in situ es un no invasivo proliferativo de células
epiteliales anormales
• El carcinoma ductal invasivo es el más común estadísticamente (80%)
ESTADIO ANATOMICO
• El crecimiento del tumor T1, T2, T3 se basa en el tamaño del tumor (2 a
5cm) y se relaciona con la ausencia de invasión y fijación a la fasia pectoral
y al músculo.
• T: TUMOR PRIMARIO
– TX. Tumor no determinado
– To: Ausencia de tumor
– Tis: Carcinoma pre invasor o in situ
• T1: Tumor menor o igual a 2cm.
- T1a: menor o igual a 0.5cm
- T1b: mayor de 0.5 pero menor 1cm
- T1c: mayor de 1 pero menor 2cm.
• T2: Tumor mayor de 2 pero menos 5cm
94
UNMSM
• T3: Tumor mayor de 5cm
• T1: Tumor menor o igual a 2cm.

• T1a: menor o igual a 0.5cm
• T1b: mayor de 0.5 pero menor 1cm
• T1c: mayor de 1 pero menor 2cm.
• T2: Tumor mayor de 2 pero menos 5cm
• T3: Tumor mayor de 5cm
• T4: Tumor de cualquier tamaño, pero con extensión directa a la parrilla

costal o piel.
• T4a: extensión a la parrilla costal

• T4b: edema
• T4c: ambos
• T4d: inflamatorio.
ESTADIO ANATOMICO: N
NODULOS LINFATICOS REGIONALES

• Nx : Nódulos linfáticos no determinados
• No : No evidencia de nódulos
• N1 : Metástasis , nódulos linfáticos axilares ipsilaterales movibles
• N2 : Metástasis, nódulos linfáticos axilares ipsilaterales fijos o con clínica
aparente de los nódulos de la cadena mamaria interna con ausencia de
evidencia clínica de metastásica de ganglios axilares.
– N2a: Metástasis ipsilateral de nódulos linfáticos fijos a una u otra
estructura
– N2b: Metástasis solamente en clínica, con nódulos de la mamaria
interna ipsilateral, y ausencia de evidencia metastásica a nodos
linfáticos axilares
• N3: Metástasis ipsilateral de nódulos linfáticos infraclaviculares con clínica
evidente de los nódulos ipsilaterales de la cadena mamaria interna,
metástasis axilar o supraclavicular, con o sin envolver los nodos de la
mamaria interna.
– N3a: Metástasis ipsilateral de nodos linfáticos infraclaviculares y
nódos axilares
– N3b: Metástasis ipsilateral de los nodos de la mamaria interna y
axilar
– N3c: Metástasis ipsilateral supraclavicular
ESTADIO ANATOMICO: M
METASTASIS A DISTANCIA
• Mx : Metástasis no determinada
• Mo : Sin metástasis a distancia
• M1 : Metástasis a distancia
95
UNMSM
• T1 = N0
• T2 = N1
• T3 = N2
• T4 = N3
MODALIDADES DE TRATAMIENTO:
CIRUGÍA
CIRUGIA CONSERVADORA
• Lupectomía (biopsia escisional o escisión amplia extrae el rumor y parte del
tejido
• Mastectomía parcial: extrae el tumor con parte de tejido más los músculos
del tórax debajo del tumor con los ganglios linfáticos axilares
CIRUGIA AGRESIVA O RADICAL
• Mastectomía radical, extracción de toda la mama, los músculos del tórax y

todos los ganglios axilares (sólo se emplea cuando el tumor se ha
diseminado a los músculos del tórax)
QUIMIOTERAPIA
• Usa medicamentos para eliminar células cancerosas
• Oral o por vía endovenosa
• Tratamiento sistémico
• QT adyuvante (T1, T2) mejora la sobrevida en mujeres premenopáusicas
con ganglios axilares positivos. Esta aumentando el uso en mujeres de
ganglios negativos pero con factores de alto riesgo.
• QT adyuvante e irradiación con terapia de conservación.
• QT adyuvante e irradiación loco regional post mastectomía.
• QT neoadyuvante, T2, T3 o T4, reducir el tamaño tumoral para la
cirugía y es seguida por la irradiación a la mama intacta y ganglios
linfáticos regionales.
• QT adyuvante en pacientes con ganglios negativos
96
UNMSM
HORMONOTERAPIA
• Si las células del cáncer tienen receptores de estrógeno y progesterona el
paciente recibe terapia hormonal, para cambiar el comportamiento de las
hormonas del cuerpo que contribuyen al crecimiento del cáncer
RADIOTERAPIA
• Radioterapia Radical:
Tratamiento del tumor locoregional.
Avanzado en las recidivas post mastectomía en pared costal o áreas
ganglionares.
• Radioterapia Paliativa:
En casos diseminados en la que requiere el alivio sintomático, las metástasis
óseas y cerebrales son frecuentes
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
• ESTADIO TIS, TUMORES T1 Y T2
• MAMA LOCALMENTE AVANZADA (T3 Y T4) INFLAMATORIO Y
TUMORES RECURRENTES.
ESTADIO TIS, TUMORES T1 Y T2

MANEJO GENERAL
Tratamiento del Carcinoma Ductal In Situ
• CDIS debe ser individualizado, basada en la historia natural de la
enfermedad, tamaño del tumor, histología, y preferencia del paciente.
• Opciones terapéuticas: Mastectomía total o cirugía conservadora, con o sin
irradiación.
• Factores pronósticos importantes, subtipo histológico, tamaño del tumor,
grado nuclear, necrosis, extensión microscópica del tumor y status del
margen quirúrgico.
• La disección ganglionar axilar puede ser eliminada, por su baja incidencia.
Tratamiento de Carcinoma Lobular In Situ
• Se recomienda un seguimiento cercano a las pacientes, por el riesgo de ser
bilateral y desarrollar un cáncer invasivo.
• Opciones de tratamiento incluyen excisión local de la lesión y seguimiento,
mastectomía total con o sin biopsia contralateral.
• Mastectomía total bilateral.
• Comúnmente no hay información del uso de irradiación a la mama en CLIS
MANEJO DEL CANCER INVASIVO DE MAMA

• Fue la mastectomía radical o modificada el tratamiento de elección, en la
mayor parte del siglo 20
• MC Whirter populariza la mastectomía total mas irradiación a la parrilla
costal y ganglios linfáticos.
97
UNMSM
• Keynes uso cirugía de conservación e irradiación definitiva.
• El tratamiento debe ser basado en la extensión clínica, características
patológicas, factores biológicas de pronóstico edad y preferencia del
paciente
• La terapia de conservación de la mama es preferida para pacientes con T1,
T2 y un selecto T3.
• La mastectomía radical es recomendada, a un para pequeños tumores, en
las siguientes situaciones:
(a) Preferencia del paciente, (b) tumores grandes en mamas pequeñas c)

tumores con alto riesgo de recurrencia local d) difusas microcalcificaciones o
enfermedad multicéntrica grosera, presencia de enfermedad en la piel y tejido
conectivo, debe ser seguida de radioterapia f) pacientes que no se pueden seguir.
• Después de la MRM, radioterapia postoperatoria a la parrilla costal y
ganglios linfáticos está indicado en pacientes con características de alto
riesgo de descuido en el estadiaje clínico inicial o el uso de quimioterapia
adyuvante.
• La terapia hormonal es usada en pacientes con receptores hormonales
positivos
TRATAMIEMTO CONSERVADOR
Razones para elegir irradiación de la mama:
• Reduce la oportunidad de recurrencia local
• Aumenta la sobrevida
• Previene la necesidad de una nueva cirugía
• Previene la necesidad de mastectomía y efectos colaterales aceptables
A. Recomendación para la incisión usada para tumorectomía.

B. Disección de nódulos axilares
98
UNMSM
FACTOR CRITERIO
Tamaño tumoral Menor de 4cm
Localización del tumor Cualquier área mamaria
Tamaño de la mama Cualquier tamaño
Apariencia mamográfica Con calcificaciones focales
removibles
Histología del tumor Invasivo o in situ
Edad del paciente Cualquiera
MANEJO DE LOS GANGLIOS AXILARES
• La cirugía de conservación mas la disección de la axila, es importante para

mujeres premenopáusicas en las cuales el status de la axila indicara la
quimioterapia adyuvante.
• En pacientes con tumores primarios menores de 1cm, la incidencia de los
módulos linfáticos metastásicos es de 10%, cuyo manejo se hace
controversial.
99
UNMSM
MAMA LOCALMENTE AVANZADO (T3 Y T4), INFLAMATORIO Y TUMORES

RECURRENTES
• La presentación clínica y patológica del carcinoma de mama incluye:
tamaño del tumor mayor de 5cm, clínica o patológicamente con nódulos
axilares positivos, tumor de algún tamaño con extensión directa a las
costillas, músculo intercostal o piel, edema (piel de naranja) ulceración,
nódulos satélites de la mama, carcinoma inflamatorio (T4d), y metástasis
ipsilateral de la mamaria interna, axilar y nodos fijos a otra estructura.
CONSIDERACIONES AL TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA

LOCALMENTE AVANZADO
• El enfoque terapéutico implica una terapia combinada de quimioterapia
neoadyuvante, que consiste el descenso de estadio hasta en el 70% de los
casos, seguida de cirugía o radioterapia, o ambos, y terapia sistémica
adyuvante. Esta modalidad de tratamiento combinado aporta un control
local apropiado, la posibilidad de conservar la mama, y probablemente,
incrementa los índices de supervivencia.
• La radioterapia juega un papel de respuesta al tratamiento sistémico,
estando indicada como adyuvante en aquellos casos que se considere la
posibilidad quirúrgica, bien como radical en que la cirugía no sea factible.
• Si tras la quimioterapia neoadyuvante la paciente es operable, se puede
realizar la cirugía y proseguir con radioterapia postoperatoria
• Si tras la quimioterapia neoadyuvante persistiese inoperable se practicaría
la radioterapia con fines radicales, reevaluando el caso para la cirugía a los
50 Gy.
• Aplicación de altas dosis de radioterapia, ya sea mediante irradiación
externa o intersticial.
• En cualquiera de las dos situaciones terapia local definitiva se seguirá de
quimioterapia adyuvante.
RADIOTERAPIA
HISTORIA DE RT EN CA DE MAMA
• En 1928 Holfelder descubrió los campos tangenciales de irradiación y se
definieron los volúmenes de tratamiento del tumor primario y las áreas
ganglionares de drenaje linfático
• Posteriormente a la década de los 40 aparece las unidades de cobalto 60,
mejorando resultados curativos y estéticos, la perfecta técnica los
progresos en dosimetría.
• La posibilidad de administrar dosis y la protección cutánea.
• En 1960 La radioterapia se indicada postmastectomía con la finalidad de
disminuir las recidivas loco regionales o como tratamiento preoperatorio
para posibilitar la cirugía en tumores loco regionales avanzados.
INTRODUCCION
• Presenta mayor dificultad debido a la compleja geometría del volumen
blanco de planificación. Fig. 15,16
• Presencia de órganos vitales como pulmón y corazón.
100
UNMSM
• Utilización de varios campos para entregar en el volumen de tratamiento
una dosis homogénea dentro de los límites aceptables (5%).
POSICIONAMIENTO
• Paciente en posición supina con el brazo homolateral elevado por encima
de la cabeza y con la cara rotada hacia el lado opuesto la posición debe ser
simétrica y alineada.
• En pacientes con mamas flácidas es difícil de irradiar. debido a la
reproducibilidad de la posición de tratamiento.
• La utilización de plano inclinado es útil ya que nos permite disminuir la
pendiente del esternón, considerando las variaciones anatómicas del tórax
entre pacientes es necesario tener varios ángulos de planos(5-25º)
• Un plano inclinado debajo del tórax del paciente asegura que la mama
caiga caudalmente, por gravedad, causando mayor inclusión del pulmón
dentro del campo supraclavicular.
101
UNMSM
Paciente de cubito lateral con distribución de dosis (cuña de 15)
102
UNMSM
• Una mama que cae lateralmente es también difícil de tratar sin incluir un
significativo volumen de pulmón, unas tiras de mama pueden ser usadas
para mantener la mama en una posición deseada durante el tratamiento.
• Inmovilización de un paciente con plano inclinado con los brazos abiertos y

un accesorio en los pies.
C
• Cuando la mama es alta, causando dificultad en la exclusión del brazo y la
axila para los campos tangenciales, la mesa puede ser movida de tal modo
que los campos tangenciales atraviesan el tórax formando un ángulo.
103
UNMSM
• Para mamas voluminosas puede ser tratada en posición sentada,

colocando un soporte unido al tórax, separándola de abdomen.
SIMULACION
• Se realiza por medio de un simulador, lo cual permite delimitar los
volúmenes de tratamiento, determinando tamaño de campo, ángulos del
gantry, y colimador
• Bajo fluoroscopia se verifica la coincidencia del eje central del campo de
irradiación con la línea media anterior del paciente y la columna vertebral
procediéndose a definir los limites superior, inferior, interno y posterior del
campo.
• Se realiza un contorno del centro del volumen mamario marcando los
puntos de referencia.
• Cuando se aplica una técnica que emplee dos isocentros, para cada unos
de los campos tangenciales:
• Los isocentros son determinados en el contorno, así mismo los
ángulos del colimador y gantry necesarios para que los campos
sean paralelos en sus caras internas, para evitar la divergencia en el
pulmón.
104
UNMSM
• Campos hemibloqueados
• Se colocan marcas metálicas en los limites interno y posterior, centrando el
campo en el isocentro se gira el gantry, teniendo que coincidir dichas
marcas.
• La profundidad máxima de pulmón incluida debe ser 1.5 a 2cm llegando un
6% de irradiación al pulmón, 2.5cm (16%), 3.5cm (26%).
SIMULACION Supraclavicular y Cadena Mamaria Interna
• Irradiación de los ganglios supraclaviculares y mamarios interno con un solo

isocentro.
SIMULACION Supraclavicular y tangenciales
105
UNMSM
• Bloque del campo supraclavicular, produce una línea vertical entre los
campos supraclaviculares y tangenciales a través del tórax.
SIMULACION Tangenciales y Supraclavicular
• Angulo de rotación de la mesa:
mitad de la longitud del campo

Tangθ =
distancia(SSD)
SIMULACION Tangenciales y Supraclavicular
• Alineamiento de los campos tangenciales de mama y supraclavicular,

usando un isocentro y colimadores asimétricos.
Alineamiento tangencial y supraclavicular
106
UNMSM
Debido a la pendiente del tórax, se requerirá rotar el colimador, implicado zonas

de sobredosis.
Bloques de Cerrobend que conforman la parrilla costal
Alineamientos Tangenciales y Mamaria Interna
• A Tangenciales estándar
• B 3-4cm pasando la línea media.
107
UNMSM
• C y D Tangenciales y mamaria interna
• A Región fría entre los campos tangenciales y mamaria interna.

• B La región fría puede disminuir significativamente si el tejido de la mama
debajo de la línea de unión disminuye.
• C Si se incluye en los tangenciales aumenta el volumen de irradiación
pulmonar.
• A. Una incidencia oblicua de un haz de electrones.

• B. Optima representación isodósica entre los tangenciales y un campo
oblicuo con electrones de CMI, con un correcto matching
PARRILLA COSTAL
• El uso de haces de electrones requiere de una determinación cuidadosa de

la profundidad de la región a tratar.
• La energía de electrones debe cubrir la máxima profundidad del campo de
tratamiento.
• Para evitar altas dosis en áreas donde la parrilla costal es mas delgada
debe ser cubierto con bolus para igualar la profundidad.
108
UNMSM
• Tratar la parrilla costal con múltiples campos de electrones es difícil,
requiriendo compensadores, debiendo verificar cuidadosamente la
distribución de la dosis.
• La técnica de arco con electrones resulta más adecuada.
• La parrilla costal puede ser tratada con fotones en campos tangenciales con
las mismas consideraciones de tratar la mama intacta
• Determinación de la profundidad.
• Uso de campos adyacentes de electrones
• El cono de electrones debe ser ubicado perpendicular a la superficie para

evitar grandes espacios de aire y hacer la dosis uniforme a una profundidad
específica.
• Se usa electrones de energías entre 9 -12 MeV
PARRILLA COSTAL: TERAPIA DE ELECTRONES EN ARCO
109
UNMSM
• Para amplios campos de parrilla, se sugiere terapia de electrones en arco,

con la finalidad de conseguir una distribución homogénea de dosis.
• Cuando un arco con electrones es usado para tratamiento de parrilla costal,

la dosis puede ser alta cuando el radio es pequeño, pudiendo balancearse
por el incremento del SSD a ese nivel.
• Modelando el campo esto puede ser igualado cuando el radio es pequeño,
mejorando la distribución de la dosis.
• Elevando el tórax hasta que la parilla este horizontal se puede eliminar
ambos problemas de modelar el campo y también la longitud del SSD.
110
UNMSM
SIMULACION TAC
• TAC para el tratamiento radiante de la mama que debe ser realizada con
marcas metálicas en isocentro y en los límites superior y posterior.
• La mama en su compleja estructura tridimensional, requiere un barrido

tomografito de todo su volumen (5mm), que pueden demostrar una
variación de dosis con respecto al plano medio entre 10 y 20%
VOLUMENES DE TRATAMIENTO
• 1. Mama y parrilla costal subyacente
• 2. Parrilla costal (postmastectomía)
• 3. Mama, parrilla costal y áreas ganglionares (axila, fosa supraclavicular,
mamaria interna)
• Mama
• Mama y áreas ganglionares
VOLUMENES DE TRATAMIENTO: MAMA ENTERA

• El margen superior debe ser ubicado en la cabeza de la clavícula,
incluyendo la mama entera
• Margen medial debe ser marcado 1cm más allá de la línea media
111
UNMSM
• El margen lateral posterior debe ser marcado 2cm debajo del tejido
mamario palpable junto a la línea axilar media.
• El margen inferior es marcado 2cm debajo del pliegue submamario.
VOLUMENES DE TRATAMIENTO: MAMA + GANGLIOS

Mama + axilosupraclavicular:
Mama
- Límite superior: segundo espacio intercostal.
- Limite lateral y medial son determinados por la ubicación de la lesión
primaria y el tamaño de la mama. - Limite inferior. 2cm por debajo del pliegue
submamario.
VOLUMENES DE TRATAMIENTO: MAMA + GANGLIOS
• Supraclavicular:
Si solo el ápex es tratado:
El borde inferior es colocado en el !º o 2do espacio intercostal
El borde medio esta a 1cm pasando la línea media.
Se extiende en forma ascendente por el borde del músculo
esternocleidomastoideo hasta la hendidura tirocricoidea.
El borde lateral esta en el pliegue axilar.
Se protege la cabeza humeral
112
UNMSM
Se angula el gantry entre 15 -20º
• Axilar Posterior
– El borde medial incluye 1.5 a 2cm de pulmón.
– El borde inferior debe coincidir con el del supraclavicular
– Borde lateral ubicado en el pliegue axilar
– El borde superior corta la clavícula
• Mamaria Interna
– El borde medial es colocado en la línea media.
– El borde lateral es 5 a 6 cm. lateral a la línea media.
– El borde superior se junta al borde inferior del campo supraclavicular.
– El borde inferior en el xifoides.
BOOST EN EL SITIO DEL TUMOR

• El volumen del boost debe ser marcado con la ayuda de clips metálicos
colocados durante la operación, y la mamografía previa a la cirugía.
• El boost puede ser dado con una combinación de fotones y electrones
• El boost con fotones es dada en campos perpendiculares entre si
isocéntricos o tangenciales.
113
UNMSM
• El boost con electrones abarca el margen postoperatorio de la cicatriz
dando un margen de 3cm en la piel, con campo directo perpendicular ala
superficie, se usa energía entre 9-12 MeV.
DOSIS
DOSIS: Mama o Parrilla Costal

• Dosis entre 50 - 60Gy a toda la mama, en cinco a seis semanas (1.8 a 2Gy)
• 46.8Gy (1.8Gy) para pacientes con mamas péndulas o grandes o que estén
con quimioterapia
DOSIS: Supraclavicular
• Dosis total es de 46Gy a 2Gy por día, calculada a una profundidad de 3cm.
En 5 fracciones por semana
• Otra alternativa es 50Gy a 1.8Gy por día.
DOSIS: Axilar
• Una dosis adicional calculada a plano medio de la axila, es administrada
hasta completar 46- 50Gy. (2Gy por día).
• Un boost adicional de 10-15Gy
DOSIS: Cadena Mamaria Interna
• La dosis es de 45-50Gy (1.8-2Gy por día), es calculada de 4-5 cm. por
debajo de la superficie de la piel.
• Se trata con fotones 4-6MV hasta una dosis 14.4Gy, seguido de electrones
de 12-16 MeV hasta una dosis de 30.6Gy, a una dosis diaria de 1.8Gy
DOSIS: Boost
114
UNMSM
• Va depender del status del margen de escisión, del lugar del tumor,
pudiendo ser entre 10-20Gy
DOSIMETRIA: Mama
• En dos dimensiones se calcula la distribución de la dosis, con un contorno
transversal de la mama en el eje central del campo a irradiar.
• La dosimetría optimizada mediante el uso de cuñas compensadoras.
• Se emplean fotones entre 1,25 a 18MV, dependiendo del puente de la
mama
• La dosis es normalizada de forma tal que el 95% de la dosis prescrita cubra
la totalidad del PTV, considerando como criterio de optimización, que el
cociente entre la dosis en las entradas de los campos y dosis pezón sea
semejante a 1
BOLUS
• En parrilla costal después de una mastectomía el uso de bolus resulta
perjudicial con el resultado cosmético.
• Para la parrilla costal y mama inoperable en un Ca de mama EC III-B, se
recomienda el uso de bolus, por lo menos la tercera parte del tratamiento,
para cubrir la dosis en la piel
DOSIMETRIA: Mama (Cuñas)
DOSIMETRIA: Mama (Corrección por inhomogeneidad)

A. Distribución sin corrección por la presencia del pulmón.(4MV)
B. Distribución sin corrección por la presencia del pulmón.(8MV)
C. Distribución con corrección por la presencia del pulmón.(4MV)
115
UNMSM
DOSIMETRIA: Supraclavicular
• Distribución de dosis
DOSIMETRIA: Mamaria Interna
116
UNMSM
• Fotones
• Electrones
SALA DE TRATAMIENTO
117
UNMSM
• Se repite el mismo posicionamiento que en el simulador verificando todas
las condiciones geométricas, y se obtienen las placas radiográficas
verificadoras tomando en cuenta la cantidad de pulmón involucrado.
118
UNMSM
PLANEAMINTO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
• Las enfermedades malignas intracraneal mas comunes son las
metástasis, seguidos de los gliomas y finalmente los meningiomas,
meduloblastomas, entre otros.
• La inmovilización es similar a la de cabeza y cuello, haciendo la
diferencia en la técnica llamada radiocirugía estereotácsica e irradiación
cráneo axial.
• Radiocirugía Estereotácsica:
o Los sistemas de inmovilización usados en radiocirugía
estereotácsica, donde requiere mayor precisión que en cualquier
otro tratamiento, consiste de una aro estereotácsico. Este es
asegurado a la cabeza del paciente previo al procedimiento de
localización del blanco y permanece unido a el hasta que halla
completado su tratamiento. Marcas confiables (fiducial) para la
localización tridimensional del blanco y correlación de imágenes
están presente en una variedad de uniones fijadas rígidamente al
aro.
o El tratamiento consiste en una sola fracción.
• Radioterapia Estereotácsica:
o Cuando el tratamiento tiene que ser entre 4 o 5 fracciones, y el
aro debe ser desmontado y colocado varias veces, resulta muy
incomodo el usado en radiocirugía estereotáscica, entonces se
diseñan otras formas de inmovilizar, usando el mismo aro, con
accesorios unidos al nasium o para morder.
o Ambos sistemas van unidos a la mesa para el tratamiento.
• Irradiación Cráneo Axial:
o Los pacientes que reciben Irradiación cráneo axial, generalmente
son niños, Muchos tienen deficiencias neurológicas, siendo muy
difícil que permanezcan sin moverse durante un largo periodo de
tiempo, requiriendo estabilización, para que se caigan de la
mesa.
o El tratamiento consiste en campos laterales opuestos para el
cráneo y un o dos campos posteriores para el axis.
o Se debe de conseguir, una perfecta unión entre los campos,
requiriendo rotación del colimador, mesa, gantry. Debido a que
una zona de sobredosis se traduce en daño en la medula y lo
contrario en una recurrencia.
o Para el proceso de simulación requiere colocar marcas metálicas
en los cantos de los ojos.
o Se les diseña Alfa Cradle y máscaras, para poder reposicionar el
tratamiento, generalmente son tratados boca abajo, pero pueden
haber situaciones, donde se les inmoviliza y trata boca arriba, y
algunas veces requieren de sedación.
119
UNMSM
CRANEO TOTAL
• Usado para el tratamiento de metástasis, debido a su patrón multifocal.
• Usan haces cuya energía Co -60 hasta 6MV.
• Generalmente el diseño del campo es sin simulador, debe sobrepasar
toda la cabeza, solo el inferior generalmente se coloca en C2.
Los campos de tratamiento de cráneo total, diseñados sin simulador, algunas veces el margen
inferior, es demasiado inclinado (altura de la cejas), como el primer grafico, haciendo que parte
del encéfalo en su piso medio no se irradie. En el segundo grafico El margen inferior, incluye el
ojo, que será bloqueado. El tercer grafico con ayuda del simulador, ayuda al diseño del campo
apropiadamente.
A y B distribución sagital de la distribución de dosis usando campos paralelos y opuestos con

un pequeño bloque en los ojos, en A muestra una inadecuada cobertura del cerebro en la línea
media y en B a través del ojo
• Se debe colocar protección en los ojos, cavidad oral, articulación
temporomandibular.
• El procedimiento de simulación es necesario para el diseño de los
bloques de protección.
• Cuando el paciente es tratara en la técnica isocéntrica, se alinea a la
línea media, con el láser sagital. El gantry es rotado 90º, algunas veces
es 87-88º debido ala divergencia del haz, para evitar salga por el ojo
contralateral.
120
UNMSM
CRANEO EN TRATAMIENTO LOCALIZADO
• Para el procedimiento de localización, se debe tener mucho cuidado, si

no se dispone de un tomógrafo simulador para planeamiento, el uso de
tomografía y RM, del modo inadecuado, puede llevar a un error.
Las imágenes de la tomografía y Resonancia no representan la del contorno del paciente.
PLAN
• Cuando se tratan volúmenes pequeños de cerebro, puede ser dado vía
una gran variedad de técnicas de campos múltiples.
• Los tejidos que limitan la dosis son el quiasma óptico, retina, los
cristalino, tronco cerebral. La dirección de los haces y posicionamiento
del paciente deben ser respetando la tolerancia de esos órganos.
• Tumores profundos pueden ser tratados con haces de alta energía, para
limitar la dosis al cerebro lateral.
• Se puede usar campo anterior y posterior en adición a los campos
laterales si el paciente puede flexionar bien la cabeza para evitar los
ojos y si la ubicación del tumor lo permite, y disminuir la dosis en el
cerebro lateral.
Plan vía campos paralelos y opuestos, proporciona algo de uniformidad en la distribución de la

dosis, pero tiene un gran VT
121
UNMSM
Combinación de energías, irradiando por un solo lado. (6-20MV)

• La técnica de tres campos, usa dos campos laterales y un tercero, que
puede ser por el vertex, anterior o posterior, puede usarse con el
paciente en la posición adecuada, como hiperflexionado, para tratar
hipófisis.
• Cuñas so necesarias para evitar puntos calientes en la intersección del
tercer campo.
122
UNMSM
Técnica de tres campos, cuando los tres campos tienen igual peso, hay alta dosis en los
temporales, dosis de entra y salida.
El los gráficos. La orientación de la cuña debe ser tal que la oblicuidad de la dosis este paralela
a la dirección del campo por el vertex. La orientación de la cuña en el grafico izquierdo requiere
una rotación del colimador para hacer las curvas de isodosis paralelas al campo del vertex. En
el grafico derecho ya esta correcto.
• Una técnica para evitar para minimizar la irradiación del cerebro
contralateral, es usando campos anterior y posterior con cuña y un
campo ipsilateral sin cuña
• Tumores ubicados anterior o posteriormente hacia un lado de uno de los
hemisferios pueden ser tratados con un par de campos con cuña.
• Las técnicas que evitan o minimiza la dosis en áreas que han tenido
altas dosis, pueden ser a través de un campo anterior y otro posterior o
por arcos.
123
UNMSM
A B
A. Tres campos, anterior y posterior con cuña 45º, y una ipsilateral, con una relación de pesos
de 35 para los primeros y 30 para el segundo. B. Combinación de un par de campos con cuña.
A B
Reirradiación de tumores centrales, se puede llevar a cabo mediante arcos
sagitales con inversión de cuñas (A) Diagrama de la direcciones de los arcos
de tratamiento (B) Muestra la excelente manera que se evita el tejido anterior,
lateral y posterior.
IRRADIACION NEURAXIAL
• Para la irradiación de meduloblastoma y otros tumores

neuroectodermales.
• Es por medio de dos campos craneales laterales y opuestos y la medula
vía campo posterior:
o La unión de los dos campos de la columna, esta dad por el
calculo de la separación entre estos campos, debido a su
124
UNMSM
divergencia. Se recomienda cambiar esta separación o gap, cada
1000cGy. El calculo del Gap es:
o
d ⎛ FL 1 FL ⎞
GAP = * ⎜⎜ + 2
⎟⎟
2 ⎝ SSD 1 SSD 2 ⎠
Donde: d = profundidad del calculo; FL1 = largo del campo de la columna superior;
FL2 = largo del campo de la columna inferior
o La unión del margen caudal del campo craneal y el campo de la

columna es mas complicado:
El primer paso es rotar el colimador, de tal modo que la
divergencia del campo posterior, coincida con el giro del
colimador.
Se calcula:
1 l
Arc tan = 2
SSD
l = longitud del campo superior de la columna.
125
UNMSM
La unión de los campos esta definida por el extremo del colimador. Se
recomienda una gap de 0.5cm, por movimientos.
Segundo es evitar la sobre exposición que genera la

divergencia del borde caudal del campo lateral dentro del
limite cefálico de la columna.
Los pies de la mesa, son rotados hacia el colimador de tal modo que el margen
caudal del campo craneal es paralelo al margen cefálico del campo de la
columna.
o Se debe tener en cuenta que espesores entre la cabeza y el cuello

para el calculo de dosis.
126
UNMSM
.
127

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PLANEAMIENTO Y DOSIMETRIA Lic. Elke Pastor Pastor

ELABORADO POR EQUIPO DE PLANEAMIENTO IINSTITUTO DE

PLANEAMIENTO DE CABEZA Y CUELLO

PLANEAMIENTO DEL ABDOMEN SUB-TOTAL

PLANEAMIENTO DE CA DE VESCICULA Y VIAS BILIARES

PLANEAMIENTO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Los fotones usados comúnmente para el tratamiento del cáncer de la cabeza

Tabla 1: Efectos secundarios de la radioterapia en la cavidad oral

Efectos Secundarios Sialorrea 5% Xerostomía Disgeusia Epidermitis Mucositis

Tabla 2: Complicaciones tardías de la radioterapia en la cabeza y cuello

Infección Mala higiene Enjuagues

Caries dentales Dentista ++ Dentista +++

Tabla 3: Tolerancia de órganos críticos (fraccionamiento estándar) ≤

Usualmente lesiones de seno maxilar requieren que la cabeza del paciente

A. Para incluir el ápice del seno

A Permite una correcta posición. B. Permitirá un espacio, ocasionando

Cuello extendido - Laringe

Cuello flexionado - Hipófisis

1.2 SISTEMAS DE INMOVILIZACIÓN

1.2.2 Sistemas de mordedura

1.2.3 Otros sistemas

Fijación del Nasium Fijación lateral

Diagrama de los principales grupos ganglionares del cuello

• La unión de los campos es el mismo problema que en la irradiación cráneo

Haz hemi - bloqueado y un bloque de protección a la médula en los campos laterales.

2.2.1 Simulación de tratamiento

• La prescripción de dosis es hecha a la lineal media en los campos laterales.

El campo lateral (A), es usualmente tratado, hasta alcanzar la tolerancia de la médula,

• En pacientes con traqueostoma, zona que tiene una recurrencia de 10%, es

• Algunas veces es necesario tratar a través de un campo posterior, el que

Drenaje linfático de la porción anterior de la lengua es principalmente a los ganglios

Se debe colocar un separador de maxilar superior

• Ganglios cervicales posteriores pueden añadirse dosis por medio de

• Son generalmente del labio inferior

• En lesiones tempranas es RT el tratamiento de elección, siendo la

Los linfáticos de la mucosa de la nasofaringe tienen un curso antero posterior para

• También cuando la extensión de la enfermedad lo amerita se debe incluir el

• También se usa añadir dosis a la nasofaringe, boost, cuando se trata de

• La dosis es de 60 – 70Gy, se protege la médula, luego de 4300cGy, y el

La orofaringe se extiende desde el paladar blando hasta el hueso hioides. La

• TRÍGONO RETROMOLAR (que se incluye actualmente en la cavidad oral)

3. Pared lateral faringea

• El drenaje linfático es a los ganglios subdigástricos, yugular medio,

4. Paladar blando y úvula

• Es el nivel más inferior de la laringe. Esta dividida en tres porciones: el seno

El drenaje linfático de la hipofaringe, va hacia los ganglios cervicales superiores

CAVIDAD NASAL Y SENOS PARANASALES

La lámina papirácea entre la órbita y las celdillas etmoidales posteriores y media

TECNICAS DE RADIOTERAPIA EXTERNA

• El volumen debe incluir seno maxilar, hasta su porción medial, seno

• La dosis ingresa en mayor porción en el campo anterior, para evitar

• Si el seno etmoidal esta extensamente comprometido, pero no hay

• El campo anterior para seno maxilar es similar al usado para lesiones de

• Si la medula espinal y el tronco son cubiertos, por el campo lateral...

• Los linfáticos solo están presentes en los párpados, la conjuntiva y la

• Esquema del ojo

• El volumen blanco depende de la exacta posición del tumor dentro de la

Lesiones pequeñas linfomatosas, pueden ser tratadas con un campo

• Tumores extraconales sin compromiso ocular.

Generalmente linfomas, pseudotumores, rabdomiosarcomas y tumores de

Distribución de dosis para un tratamiento de orbita con un campo anterior y lateral

La cornea y cristalino pueden ser son bloqueados durante la irradiación.

La irradiación total de pelvis es seguida por un boost a