CENTRO DE INFORMACIÓN DE

MEDICAMENTOS Y TÓXICOS
CENTRO DE INFORMACIÓN
FORMULARIO DE CONSULTA DE MEDICAMENTOS Y
TÓXICOS

DATOS DEL PACIENTE

Código: ______
Paciente: _______________________________________

Fecha: _________________________________________

Edad: __________________________________________

Teléfono: _______________________________________

Dirección: __________________________________________

MEDICAMENTO QUE TOMA_________________________________________

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ANTECEDENTES:__________________________________________________

TIPO DE CONSULTA:

Terapéutica Investigación
Toxicológica Información

FORMA DE RESPUESTA:

Escrita teléfono personal + escrita online

CONSULTA:__________________________________________________________________
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 CENTRO DE INFOMACIÓN DE
MEDICAMENTOS Y TÓXICOS

FORMULARIO DE CONSULTA CENTRO DE INFORMACIÓN

DE MEDICAMENTOS Y
TÓXICOS

Paciente: ___________________________________________

Fecha de consulta: __________________________________ Código:_________

Consulta: ___________________________________________

RESPUESTA:__________________________________________________________________
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Firma y sello Q.F

REF. BIBLIOGRÁFICA:………………………………………………………………………………………………..……………….

Le agrademos contestar las siguientes preguntas acerca de la respuesta a su consulta

recibida:

 ¿Considera el plazo de la consulta aceptable? SI NO

 ¿La información brindada fue clara y precisa? SI NO
 ¿Considera la necesidad de realizar una posterior consulta en el CIMET? SI NO
¿Califique la información recibida en la relación a su consulta?

 Muy buena Buena Regular Mala

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