Fracturas articulares

Douglas R. Dirschl, MD, J. Lawrence Marsh, MD, Joseph A. Buckwalter, MD, Richard Gelberman, MD,
Steven A. Olson, MD, Thomas Brown, PhD y Adolpho Llinias

Resumen teración de la superficie articular. Las

lesiones más intensas producen un
Aunque las lesiones del cartílago articular pueden producir artrosis radiográfica, do- daño cartilaginoso articular visible,
lor y afectación de la función articular, los efectos reales de estas lesiones y su trata- sin afectar al hueso subcondral. Las
miento no se conocen del todo. Los mecanismos de reparación tras cargas por impacto fracturas articulares detectables nor-
son diferentes a los que ocurren tras fracturas del cartílago articular. Sin embargo, la malmente rompen el cartílago articu-
investigación (clínica y básica) ha demostrado que la superficie articular resultante tie- lar y el hueso subcondral. Dependien-
ne tendencia a degenerar en ambas circunstancias. La tolerancia de las articulaciones do del grado de daño tisular, la res-
a la incongruencia es muy variable. De hecho, dicha incongruencia dependerá del puesta reparadora variará desde el
grosor y del módulo de cada cartílago articular, y de la forma geométrica de cada arti- restablecimiento de las macromolécu-
culación. Por otra parte, existen otros factores (aparte de la incongruencia articular) las de la matriz hasta la formación de
que influyen en los resultados. Por todo ello, no es práctico definir un simple umbral un tejido fibrocartilaginoso de repara-
de desplazamiento articular en todas las articulaciones y relacionarlo con los resulta- ción. Aunque la eficacia y duración
dos. Algunas fracturas articulares lesionan el cartílago tanto que la articulación de- del tejido de reparación cartilaginoso
genera incluso aunque la reducción articular haya sido perfecta. Por otra parte, la son variables, en realidad ni la com-
evidencia radiográfica de artrosis no necesariamente se relaciona con la mala función posición, ni la estructura, ni las pro-
articular. Para poder valorar con precisión la influencia del tratamiento sobre la ar- piedades mecánicas normales de la
trosis, hay que utilizar técnicas de medición que sean más fiables. Es decir, para pre- superficie articular se recuperan.1 La
decir la artrosis hacen falta otros factores distintos a los relacionados con la con- mayoría de los estudios científicos de
gruencia articular. estas lesiones han utilizado el cartíla-
J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2005;4:46-53
J Am Acad Orthop Surg 2004;12:416-423

El Dr. Dirschl es Professor and Chairman, Depart-

Las lesiones del cartílago articular
producidas por fracturas, luxaciones u
otros traumatismos agudos suelen
producir artrosis radiográfica, dolor
articular, disminución de la función
articular y discapacidad. Suele acep-
tarse que para prevenir los problemas
mencionados hay que reducir y estabi-
lizar la superficie articular desplazada
de una forma precisa. No obstante, no
en todos los pacientes en los que se lo-
gra una buena reducción anatómica
obtienen un buen resultado. De igual
forma, algunos pacientes pueden ob-
tener un buen resultado a pesar de
existir una mala alineación articular.
La relación entre desplazamiento
de la fractura articular y la subsi-
guiente degeneración articular es
compleja. La magnitud y el tipo de
fractura articular por sí mismos no
determinan si una articulación con-
creta desarrollará artrosis. Además,
el restablecimiento de la anatomía
normal no necesariamente disminuye
el riesgo de artrosis postraumática en
todas las articulaciones de todos los
pacientes. Por otro lado, hay una serie
de factores que son muy importantes:
las diferencias existentes entre articu-
laciones (morfológicas, mecánicas y
con respecto a las propiedades bioló-
gicas de la superficie articular), la ten-
dencia que cada superficie articular
tiene a la remodelación, la estabilidad
de cada articulación y la edad del pa-
ciente. El entendimiento de los facto-
res mencionados puede ayudarnos a
predecir los resultados y aconsejar a
cada paciente lo mejor para él.
Lesiones articulares
Hallazgos científicos básicos
Las lesiones de la superficie articu-
lar pueden dañar las células y su ma-
triz, sin que por ello se detecte una al-
ment of Orthopaedics, University of North Caroli-
na at Chapel Hill, Chapel Hill, NC. El Dr. Marsh
es Professor, Department of Orthopaedics, The
University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa
City, IA. El Dr. Buckwalter es Professor and Chair-
man, Department of Orthopaedics, The University
of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City. El Dr.
Gelberman es Professor and Chairman, Depart-
ment of Orthopaedics, Washington University
School of Medicine, St. Louis, MO. El Dr. Olson es
Associate Professor, Division of Orthopaedics,
Duke University Medical Center, Durham, NC.
El Dr. Brown es Professor, Department of Ortho-
paedic and Biomechanical Engineering, The Uni-
versity of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City.
Mr. Llinas reside en Bogotá, Colombia.
Ninguno de los siguientes autores ni los departa-
mentos asociados con ellos han recibido ayudas ni
poseen acciones en empresas u organismos relaciona-
dos directa o indirectamente con el tema de este artí-
culo: Dr. Dirschl, Dr. Marsh, Dr. Buckwalter, Dr.
Olson, Dr. Brown y Mr. Llinas. El Dr. Gelberman
o el departamento al que está asociado han recibido
derechos de autor de Wright Medical Technology.
Copyright 2004 by the American Academy of
Orthopaedic Surgeons.

46 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española) 58


go aislado, es decir, sin hueso subcon-
dral. Para romper una superficie arti-
cular normal con un simple impacto,
hace falta una fuerza muy grande. Es
bien sabido que el cartílago articular y
el hueso subcondral absorben y distri-
buyen las cargas que sobre ellos se
aplican.2
Para determinar la extensión del
daño articular, también es importante
conocer la tasa de carga aplicada.
Cuando una carga se aplica lentamen-
te, el movimiento de líquidos y la rea-
lineación de la trama macromolecu-
lar permiten al cartílago deformarse.
Cuando la carga ocurre de forma rá-
pida, la trama macromolecular de la
matriz puede romperse, dañando a
las células del cartílago y dejando al
hueso subcondral subyacente despro-
tegido. Por ello, un traumatismo arti-
cular agudo puede causar más daño
que cargas similares aplicadas lenta-
mente. Sin embargo, se ha demostra-
do que cargas en forma de impacto
menores de las que rompen el cartíla-
go pueden alterar la matriz cartilagi-
nosa.3 Cuando esto ocurre, las células
no pueden restablecer completamente
la matriz, por lo que los condrocitos
quedarán expuestos a cargas excesi-
vas (que conducirán a la degenera-
ción del cartílago).
Teniendo en cuenta que el cartíla-
go articular es avascular, las lesiones
que lo rompen sin que dicha rotura se
extienda hasta el hueso subcondral
tienen un potencial de reparación
muy limitado.4 Los condrocitos sue-
len responder proliferando y aumen-
tando la síntesis de macromoléculas
en la matriz. Sin embargo, esta res-
puesta proliferativa dura poco y no
suele rellenar el defecto tisular, moti-
vo por el que en la superficie articular
quedará un defecto permanente. Si el
defecto es suficientemente grande e
implica a una parte fundamental de la
superficie articular, la función mecá-
nica de la articulación puede alterar-
se y con ello aumentará el riesgo de
degeneración articular.
Al contrario que las lesiones limita-
das al cartílago articular, las que se ex-
tienden al hueso subcondral produ-
cen hemorragia, coágulos de fibrina y
una respuesta inflamatoria.4 Las pla-
quetas del coágulo de fibrina y la ma-
triz del hueso lesionado liberan me-
59
diadores vasoactivos y citocinas,
como el factor beta transformador del
crecimiento y el factor de crecimiento
derivado de las plaquetas. Los facto-
res de crecimiento probablemente es-
timulan la angiogénesis y la migra-
ción de células mesenquimales indife-
renciadas en el coágulo (para que em-
piecen a formar una nueva matriz). A
las dos semanas de la lesión, algunas
células mesenquimales toman la for-
ma redonda de los condrocitos y em-
piezan a sintetizar matriz con coláge-
no tipo II y una concentración relati-
vamente alta de proteoglicanos. A las
6-8 semanas de la lesión, el tejido de
reparación de la región condral del
defecto suele contener muchas células
de tipo condrocítico en una matriz de
colágeno y proteoglicanos.
El tejido de reparación condral no
tiene una composición ni una estruc-
tura tan elaborada como la del cartí-
lago articular normal. Lo típico es que
su composición y estructura se en-
cuentre entre la del cartílago hialino y
la del fibrocartílago.5 Al año, el tejido
de reparación condral suele mostrar
una pérdida de proteoglicanos de la
matriz, además de fibrilación y pérdi-
da celular. Las células que persisten
suelen tener aspecto de fibroblastos,
y la matriz circundante normalmente
estar formada por fibrillas de coláge-
no densamente empaquetadas. Las
peores propiedades mecánicas que el
tejido de reparación condral tiene
pueden explicar su frecuente deterio-
ro.
Estudios clínicos
Los estudios clínicos corroboran
los estudios científicos realizados so-
bre el cartílago articular, y demues-
tran que la gravedad de una lesión ar-
ticular durante una fractura juega un
papel muy importante en los resulta-
dos y en el desarrollo de la artrosis
postraumática. En la tibia distal, la le-
sión de la superficie articular es un
factor determinante del resultado, in-
dependientemente del tratamiento
que se realice. Incluso una reducción
perfecta de la superficie articular dis-
tal no siempre produce resultados ex-
celentes. Algunos autores consideran
que la gravedad de la lesión articular
es el determinante fundamental de los
resultados.6,7 Marsh y cols.8 han publi-
Vol 4, N.o 1, Enero/Febrero 2005
Douglas R. Dirschl, MD y cols.
cado que a los 5-11 años de una frac-
tura de pilón tibial, el 70% de los tobi-
llos presentaba cambios degenerati-
vos (de grados 2 y 3), y que el desa-
rrollo de artrosis postraumática se re-
lacionó con la gravedad de la lesión
articular.
Las fracturas del calcáneo suelen
presentar artrosis postraumática en la
articulación subastragalina. Se ha de-
mostrado que la gravedad de la lesión
cartilaginosa es una variable impor-
tante, tanto en las fracturas tratadas
quirúrgicamente como en las tratadas
de forma conservadora. La intensidad
de la conminución articular, valorada
preoperatoriamente mediante tomo-
grafía computarizada (TC), sirve para
predecir el resultado de la reducción
abierta y osteosíntesis mediante una
vía lateral amplia.9 La gravedad de la
lesión articular de la carilla posterior
es uno de los factores más importan-
tes para determinar el resultado clíni-
co. En el radio distal, las fracturas arti-
culares conminutas producidas por
mecanismos de alta energía (en pa-
cientes jóvenes) tienen un riesgo mu-
cho mayor de artrosis que las de los
pacientes ancianos (por caídas de baja
energía), incluso aunque la edad nor-
malmente signifique que el cartílago
está más afectado.10
Importancia relativa
de la mala alineación
articular (escalón articular)
Estudios experimentales
Además de lesiones en la superfi-
cie articular, las fracturas intrarticula-
res pueden dejar una incongruencia
residual en la superficie a modo de
escalón o de separación articular.
Brown y cols.11 han estudiado experi-
mentalmente escalones articulares en
la superficie articular proximal de la
tibia, encontrando que cuando el esca-
lón aumentaba también se incremen-
taban las presiones máximas locales.
También han mencionado que la sen-
sibilidad a un escalón articular se rela-
ciona de forma inversa con el grosor
del cartílago. Un estudio en el que se
utilizó un modelo de elementos fini-
tos confirmó dichos hallazgos. Es de-
cir, un menor grosor articular y un
mayor módulo cartilaginoso aumen-
47
Fracturas articulares
tan las fuerzas máximas de contacto
causadas por los escalones articulares
de tamaño estándar.12 Estos estudios
parecen indicar claramente que la
sensibilidad de una articulación a la
incongruencia articular depende mu-
cho del grosor y del módulo del cartí-
lago articular, y también de la con-
gruencia articular global.
Los trabajos experimentales reali-
zados en animales han demostrado
que las incongruencias y los escalones
articulares tienen un gran potencial
de remodelación. Los escalones arti-
culares que afectan a todo el grosor
del cóndilo femoral interno del conejo
se remodelan a las 12 semanas, y las
presiones de contacto elevadas causa-
das por el escalón articular disminu-
yen mucho con la remodelación.13
Otro estudio ha demostrado que los
fragmentos de superficie articular fe-
moral de conejo hundidos 2 mm se re-
modelan a las 12 semanas y producen
un restablecimiento de la superficie
mediante un cartílago articular con-
gruente.14
Mediciones clínicas
Para valorar el efecto de la reduc-
ción articular en los resultados, las di-
ferentes calidades de reducción han de
medirse de forma precisa y fiable. Sin
embargo, algunos estudios clínicos,
que han evaluado las técnicas de valo-
ración de la precisión en la reducción
articular, han demostrado que ningu-
na técnica es fiable. Un estudio sobre
varianza entre observadores en la me-
dición de la incongruencia articular ha
constatado la dificultad de dichas me-
diciones.15 Cinco cirujanos ortopédicos
midieron el hundimiento articular má-
ximo de 56 radiografías de fracturas de
meseta tibial. Los límites de tolerancia
del 95% para la medición de una de-
presión articular fueron de ±12 mm.
Este límite de tolerancia tan grande in-
dica que la medición de la depresión
articular radiográfica (en milímetros)
no es válida para evaluar los efectos de
la reducción sobre los resultados en las
fracturas de meseta tibial.
También resultó difícil medir la
congruencia articular de las fracturas
ya consolidadas. Cuando los obser-
vadores midieron el desplazamiento
articular de fracturas consolidadas
de radio distal en las radiografías
48 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)
simples, los límites de tolerancia fue-
ron de ±3 mm, y eso que el rango de
las mediciones de la congruencia arti-
cular sólo fue de 4 mm.16 La TC pue-
de mejorar la fiabilidad de las medi-
ciones de los desplazamientos articu-
lares. En un estudio de 19 fracturas
intrarticulares de radio distal, se rea-
lizaron TC en la primera valoración y
a las 2 y 4 semanas.17 Las correlacio-
nes entre las radiografías simples y
las imágenes de TC respecto a la an-
chura de las separaciones articulares
o la deformidad de los escalones arti-
culares fueron malas. Casi la tercera
parte de las mediciones radiográficas
fueron significativamente diferentes
(p < 0,05) a las realizadas mediante
TC. Recientemente, Moed y cols. 18
han publicado una serie de fracturas
de la pared posterior del acetábulo,
tratadas mediante reducción abierta
y osteosíntesis, en las que la reduc-
ción se valoró mediante radiografías
simples y TC. De los 59 pacientes en
los que se consideró que la reducción
había sido radiográficamente anató-
mica, 50 tuvieron una separación o
un escalón articular ≤2 mm.
Estos estudios indican que peque-
ñas diferencias en las congruencias ar-
ticulares no pueden medirse de ma-
nera fiable mediante radiografías. In-
cluso en las mesetas tibiales, cuya su-
perficie articular es relativamente pla-
na, lo más que puede hacer un obser-
vador es distinguir una ausencia de
depresión articular de un escalón de
2-5 mm. Por lo tanto, resulta difícil
analizar los datos y aceptar las con-
clusiones de los estudios previos (que
han utilizado las radiografías simples
para medir la congruencia articular).
Actualmente es frecuente que en al-
gunas fracturas articulares se haga
una TC postoperatoria. Aunque su
valor clínico pueda ser discutible, la
TC es el método más fiable de medi-
ción de la reducción articular con fi-
nes investigadores.
Resultados clínicos
Los estudios clínicos bien realiza-
dos no suelen demostrar una clara re-
lación entre la calidad de la reducción
y los resultados clínicos y radiológi-
cos. Estos estudios pueden conside-
rarse dependiendo de la localización
anatómica de la fractura: radio distal,
acetábulo, fémur distal, platillo tibial,
pilón tibial y calcáneo.
Radio distal
Muchos investigadores recomien-
dan reducir quirúrgicamente las frac-
turas de radio distal cuando la incon-
gruencia articular sea mayor de 1-2
mm.10-19 Algunos datos clínicos pare-
cen sugerir que una reducción precisa
de la superficie articular influye en los
resultados funcionales y radiográficos.
Kira y Jupiter10 han revisado 40 fractu-
ras de radio distal en jóvenes (edad
media, 27,6 años), y han encontrado
que una reducción de la superficie ar-
ticular dentro de los 2 mm de alinea-
ción anatómica fue más importante
como predictor del resultado que la
gravedad de la lesión de la superficie
articular. Sin embargo, un estudio más
reciente sobre la correlación de hallaz-
gos radiográficos y resultados funcio-
nales ha demostrado que no está claro
cuál es el nexo entre la reducción arti-
cular y el resultado clínico.20 Sus auto-
res constataron, mediante radiografías
y TC, una clara asociación entre el de-
sarrollo de artrosis de la articulación
radiocarpiana y el máximo desplaza-
miento residual de los fragmentos ar-
ticulares en el momento de la consoli-
dación. Tras un seguimiento medio de
7,1 años, el 76% de los pacientes tuvo
artrosis radiocarpiana. A pesar de esta
cifra, todos los pacientes tuvieron re-
sultados funcionales buenos o exce-
lentes. Los hallazgos mencionados pa-
recen indicar que los cambios radio-
gráficos de tipo artrósico en la articu-
lación radiocarpiana tras fracturas
pueden tolerarse bien desde el punto
de vista clínico. De hecho, suelen pro-
ducir pocos síntomas y poca afecta-
ción, al menos durante los primeros
años tras la lesión. Sin embargo, toda-
vía hay que determinar si los resulta-
dos clínicos empeoran con el tiempo y
si dicho empeoramiento está relacio-
nado con mayores escalones o separa-
ciones articulares en el momento de la
consolidación.
Acetábulo
En las fracturas de acetábulo, mu-
chos autores han descrito una corre-
lación entre la reducción de la superfi-
cie articular superior y los resultados
clínicos y radiográficos.21,22 Letournel
60

y Judet22 han dado cuenta de mejores
resultados clínicos en pacientes con
restablecimiento anatómico de la su-
perficie articular que en pacientes en
los que no se logró dicho objetivo.
Matta21 ha publicado los resultados a
largo plazo de 262 facturas desplaza-
das de acetábulo, con la conclusión de
que la calidad de la reducción quirúr-
gica inicial fue el factor más relaciona-
do con el desarrollo final de artrosis
postraumática y con un resultado clí-
nico malo o regular. Tanto Matta21
como Letournel y Judet22 han obser-
vado una clara correlación entre el au-
mento del desplazamiento articular
medido en las radiografías y el empe-
oramiento de los resultados clínicos.
Como se ha mencionado previamen-
te, Moed y cols.18 han demostrado una
mala correlación entre las incon-
gruencias articulares medidas por ra-
diografía y las medidas por TC. Estos
autores han sugerido que la TC post-
operatoria es más precisa que la ra-
diología para medir el desplazamien-
to articular. Lo que no está claro es si
esa mayor información que la TC pro-
porciona puede permitirnos entender
mejor la relación existente entre el
desplazamiento articular y el resulta-
do clínico.
Aunque Moed y cols.18 han obser-
vado separaciones y escalones articu-
lares de >2 mm en las TC postopera-
torias del 85% de pacientes con fractu-
ras de la pared posterior del acetábulo
(50/59), sin embargo no pudieron re-
lacionar el resultado clínico con la re-
ducción. En más de 300 fracturas, Le-
tournel y Judet22 encontraron 43 con
una reducción articular perfecta que
desarrollaron artrosis. De ellas, 34 te-
nían como componente una fractura
de la pared posterior. No está claro si
la reducción inadecuada u otros facto-
res hicieron que el componente de la
pared posterior fuera un factor de
riesgo.
Fémur distal
La reducción precisa se considera
un factor fundamental en las fracturas
distales de fémur, habiéndose desa-
rrollado diversas estrategias para con-
seguir dicho objetivo de forma fiable.
Normalmente se cree que las técnicas
modernas de osteosíntesis producen
mejores resultados que la tracción es-
61
quelética. A pesar de esta creencia,
existen pocos estudios que hayan ana-
lizado el efecto de la reducción arti-
cular. Esto posiblemente se deba a
que las técnicas actuales de tratamien-
to ofrecen muchas ventajas a parte de
la precisa reducción articular, como
son la pronta recuperación de la mo-
vilidad articular y la fijación interna
estable. Hupel y cols.23 han revisado
recientemente una serie de fracturas in-
trarticulares de fémur distal tratadas
mediante técnicas actuales (seguimien-
to medio de 5,2 años). La calidad de la
reducción articular no afectó al estado
de salud global de los pacientes, ni a
otras mediciones de los resultados.
Aunque este único estudio no quiere
decir que la reducción no sea beneficio-
sa, sí parece indicar que la reducción
articular puede no ser tan importante
en el fémur distal como generalmente
se cree.
Meseta tibial
Diversos estudios han señalado
que la incongruencia articular tras
fracturas de meseta tibial, especial-
mente las externas, se tolera bien, y
que la cantidad de incongruencia arti-
cular tiene poco efecto en los resulta-
dos. El platillo tibial tiene un cartíla-
go articular más grueso que el de la
mayoría de las articulaciones, aunque
no se sabe si esto explica su alta tole-
rancia a la mala alineación articular.
Existen pocos datos en la bibliografía
para afirmar que la reducción precisa
(<2 mm de escalón) de las fracturas de
meseta tibial es fundamental para un
buen resultado funcional.
Lucth y Pilgaard24 han publicado
que pacientes con hundimientos arti-
culares persistentes de 3 a 10 mm tie-
nen un resultado funcional acepta-
ble tras una media de seguimiento de
7 años. En otro estudio, se ha visto que
los resultados clínicos de pacientes con
>5 mm de incongruencia articular y
con ≤5 mm no fueron diferentes (se-
guimiento medio de 7,3 años).25 Cuan-
do los mismos pacientes fueron reeva-
luados tras un seguimiento medio de
20 años, no hubo variaciones en los re-
sultados con respecto al primer estu-
dio.26 Los 20 pacientes con incongruen-
cia articular entre 5 y 10 mm tuvieron
un resultado clínico bueno o excelente
(incluyendo los 9 pacientes que tenían
Vol 4, N.o 1, Enero/Febrero 2005
Douglas R. Dirschl, MD y cols.
inestabilidad de rodilla). Además, los
cinco pacientes con >10 mm de incon-
gruencia articular y rodilla estable
tuvieron resultados buenos o exce-
lentes. Los resultados funcionales
malos ocurrieron sólo cuando se dio
la siguiente combinación de factores:
un fragmento central del cóndilo ex-
terno hundido, una incongruencia
articular mayor de 10 mm y una ines-
tabilidad de rodilla. Honkonen27 ha
publicado que la incidencia de artro-
sis secundaria no es significativa-
mente diferente entre pacientes con 0
a 3 mm de incongruencia articular y
los que tienen >3 mm de incongruen-
cia articular (99 y 25 pacientes, res-
pectivamente). Koval y cols.28 no en-
contraron resultados clínicos diferen-
tes entre pacientes con reducciones
anatómicas o no anatómicas (13 y 5 pa-
cientes, respectivamente). Weigel y
Marsh 29 no han encontrado una co-
rrelación entre la reducción de la su-
perficie articular y la puntuación de
rodilla, en un grupo de 23 pacientes
con 24 fracturas de meseta tibial de
alta energía (tratados mediante oste-
osíntesis y con un seguimiento me-
dio de 8 años).
Algunos estudios, que han publi-
cado un claro efecto de la reducción
articular sobre los resultados, tienen
problemas metodológicos que hacen
que la significación de sus resultados
sea incierta. Blokker y cols.30 han pu-
blicado que la precisión en la reduc-
ción articular se asoció claramente
con el resultado en 60 pacientes trata-
dos por fractura de meseta tibial. En
dicho estudio, ningún paciente con
escalón articular ≥5 mm tuvo un re-
sultado satisfactorio. En ocasiones se
ha citado este estudio para demostrar
la importancia de la reducción anató-
mica de la superficie articular tibial.
Sin embargo, un resultado final satis-
factorio requería un resultado clínico
y radiológico satisfactorios. Por el
contrario, un resultado insatisfactorio
en cualquiera de los dos parámetros
mencionados se consideraba un resul-
tado final insatisfactorio. Los criterios
radiográficos de resultado satisfacto-
rio precisaron de un escalón articular
≤5 mm. Así pues, un paciente con una
incongruencia articular >5 mm era
automáticamente asignado a un re-
sultado final insatisfactorio, indepen-
49
Fracturas articulares
dientemente de cual fuera la puntua-
ción clínica que tuviera.
Pilón tibial
Las fracturas del pilón tibial rom-
pen la superficie superior de carga del
tobillo. Su tratamiento quirúrgico nor-
malmente consiste en restablecer la
congruencia articular del modo más
exacto posible. Sin embargo, hay po-
cos estudios que correlacionen los re-
sultados y la calidad de la reducción
articular. Una comparación aleatori-
zada hecha por un cirujano compa-
rando la fijación externa y la interna
ha demostrado mejores puntuaciones
articulares con la fijación externa. Y
ello a pesar de que se habían conse-
guido mejores reducciones mediante
la fijación interna.31 DeCoster y cols.32
han utilizado la metodología del or-
den de rango para valorar la calidad
de la reducción y evitar los problemas
de la exactitud y fiabilidad de las me-
didas de la reducción. En 25 interven-
ciones realizadas por cirujanos exper-
tos, los autores no encontraron dife-
rencias en los resultados entre los ca-
sos considerados con mejor reducción
y los considerados con peor reduc-
ción. Otro estudio,33 en el que se logró
un alto porcentaje de reducciones
anatómicas, también demostró que
un 9% de los tobillos necesitaron ar-
trodesis tras un seguimiento medio
de 22 meses. Otra publicación34 que
utilizó la misma clasificación de cali-
dad de la reducción mostró un bajo
porcentaje de reducciones anatómi-
cas, y tan sólo un 3% de artrodesis
tras un seguimiento medio de 30 me-
ses. Los estudios mencionados no han
podido demostrar que una mejor re-
ducción de las fracturas de pilón tibial
produzca mejores resultados y un
menor porcentaje de artrosis postrau-
mática.
Calcáneo
Las fracturas intrarticulares de cal-
cáneo son un buen ejemplo de lo difí-
cil que es demostrar los efectos de la
reducción sobre los resultados. En es-
tas fracturas incluso se ha cuestionado
si la cirugía es beneficiosa. Un recien-
te estudio prospectivo aleatorizado,35
que ha comparado el tratamiento qui-
rúrgico con el no quirúrgico, ha mos-
trado poca diferencia entre ambos tra-
50 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)
tamientos. Sin embargo, el análisis de
subgrupos de dicho estudio ha revela-
do que los pacientes más jóvenes (<29
años) que no recibieron compensa-
ción laboral y que tuvieron una incon-
gruencia articular ≤2 mm se beneficia-
ron más del tratamiento quirúrgico. A
pesar de la amplia bibliografía exis-
tente sobre el tratamiento quirúrgico
de las fracturas intrarticulares despla-
zadas de calcáneo, se han realizado
pocos estudios para relacionar la cali-
dad de la reducción de la superficie
articular y los resultados o la artrosis.
Gravedad lesional frente
a calidad de reducción
Para valorar correctamente la cali-
dad de la reducción articular, sus
efectos deben diferenciarse de los de
la gravedad de la lesión. El término
gravedad lesional puede ser impreci-
so, puesto que implica diversos aspec-
tos. Puede incluir cualquier combina-
ción de conminución articular, desvi-
talización de partes blandas e impac-
tación articular. El grado de despla-
zamiento articular y la conminución
están ligados a la calidad de la reduc-
ción quirúrgica. Las fracturas con ma-
yor desplazamiento y conminución
suelen reducirse peor que las fractu-
ras simples. Además, las fracturas con
mayor conminución producen resul-
tados clínicos menos satisfactorios, in-
dependientemente de la reducción ar-
ticular que se haya logrado.
Para determinar la importancia de
la relación entre gravedad lesional y
calidad de reducción, se han realizado
dos estudios que han utilizado la me-
todología del orden de rango.32,36 En
ellos, se pidió a médicos expertos or-
denar una serie de radiografías de
fracturas, desde la peor a la mejor con
respecto a la gravedad de la lesión, sin
darles ninguna otra información. Es
decir, todas las clasificaciones se hicie-
ron únicamente por las imágenes ra-
diográficas. Después, los mismos mé-
dicos clasificaron las radiografías tras
la reducción con respecto a la calidad
de la misma. En ambos estudios se en-
contró un alto grado de correlación
entre la lesión y el orden de calidad de
la reducción. Las fracturas muy con-
minutas fueron las que tuvieron peo-
res reducciones, mientras que las me-
nos conminutas tuvieron mejores re-
ducciones. En ambos artículos sus au-
tores no fueron capaces de separar
claramente las dos variables relacio-
nadas.
Tanto una mayor carga de contacto
(secundaria a una mala reducción)
como la gravedad global de la lesión
pueden disminuir la función articular
y la conservación del cartílago articu-
lar, aunque lo hagan mediante meca-
nismos muy diferentes. Teniendo en
cuenta que estos factores están muy
relacionados, no es posible hacer in-
vestigaciones clínicas correctas hasta
que se desarrollen mejores métodos
de valoración. Este es un tema muy
importante para que el tratamiento de
las fracturas articulares avance, pues-
to que cada uno de los factores men-
cionados puede requerir un abordaje
distinto con el fin de lograr una valo-
ración más precisa. Los métodos de
evaluación deben medir la calidad de
las características de carga de una ar-
ticulación, para que de esa forma se
restablezca una correcta carga de con-
tacto. Para valorar la gravedad de la
lesión, hay que medir la cantidad de
energía que actúa sobre la superficie
articular. En este sentido, habrá que
diseñar estudios clínicos que puedan
determinar los efectos relativos de los
dos factores fundamentales previa-
mente mencionados.
Otros factores que afectan
a los resultados
Las fracturas articulares, además
de la incongruencia articular resi-
dual, implican unas consecuencias
mecánicas capaces de disminuir la
función articular y la conservación
del cartílago. De los principios bási-
cos de tratamiento de las fracturas ar-
ticulares publicados por Schatzker y
Tile,37 el único fundamental fue el res-
tablecimiento de la superficie articu-
lar. Los otros fueron la corrección de
las deformidades metafisarias y diafi-
sarias, el restablecimiento de la esta-
bilidad articular y la recuperación del
arco de movilidad.
En las fracturas de tobillo por rota-
ción en las que la mortaja consolide
con un gran ensanchamiento, los re-
62

sultados suelen ser malos y el riesgo
de artrosis elevado. Ramsey y Hamil-
ton38 han publicado que el ensancha-
miento aumenta el estrés de contacto.
Dichos autores han demostrado que 1
mm de desplazamiento produce una
disminución del área de contacto del
42%. Sin embargo, en ese estudio, el
astrágalo estaba comprimido dema-
siado rígidamente. Cuando Vrahas y
cols.39 sometieron tobillos a cargas (a
través del calcáneo o de un zapato), el
astrágalo se autocentró en la mortaja
y la carga de contacto fue normal, a
pesar de que la mortaja parecía estar
ensanchada. Tal vez, la inestabilidad
articular, la subluxación y la cinemáti-
ca anómala puedan explicar los malos
resultados clínicos habitualmente ob-
tenidos en estos casos.
Las fracturas simuladas de la pa-
red posterior del acetábulo producen
un aumento de cargas en la parte su-
perior del mismo, de forma que inclu-
so una perfecta reducción de la fractu-
ra no logra que la distribución de car-
gas se normalice.40 Vrahas y cols.41
han observado que las fracturas de la
columna posterior con arcos del techo
≤70° tienen un alto riesgo de subluxa-
ción. Saterbak y cols.42 han demostra-
do una alta incidencia de subluxación
posterior como forma de fallo inicial
en fracturas conminutas de pared
posterior, tras su reducción y osteo-
síntesis a cielo abierto. Los estudios
mencionados indican que la subluxa-
ción posterior de la cadera es un fac-
tor importante de degeneración (tras
la osteosíntesis abierta de fracturas de
pared posterior). Además, un aumen-
to de las cargas de contacto secunda-
rio a escalones articulares residuales
es menos importante que la subluxa-
ción como mecanismo de degenera-
ción articular. Cuando las fracturas de
acetábulo sean poco desplazadas, pre-
senten arcos del techo >45° y no ten-
gan subluxación de la cabeza femoral,
el tratamiento no quirúrgico produci-
rá un alto porcentaje de buenos resul-
tados. Esto demuestra lo importante
que es la estabilidad articular.43
En los platillos tibiales, la eviden-
cia indica que los factores no relacio-
nados con la rotura de la superficie ar-
ticular son importantes desde el pun-
to de vista de los resultados. Por ejem-
plo, varios estudios26,27,44,45 han de-
63
mostrado que la inestabilidad de la
rodilla se relaciona mucho con los
malos resultados clínicos. Rassmus-
sen44 ha publicado que los pacientes
con rodillas estables a la exploración
(≤10° de angulación en la prueba ma-
nual con la rodilla en extensión com-
pleta) tienen una incidencia de artro-
sis del 17%, mientras que los pacien-
tes con rodillas inestables tienen una
incidencia del 46%. Honkonen46 ha se-
ñalado que un 69% de los pacientes
con >10° de laxitud en varo/valgo tie-
nen artrosis al final del seguimiento
(media de 7,6 años). Lansinger y
cols.26 han publicado que una inesta-
bilidad de rodilla en varo/valgo a la
exploración es condición necesaria
para un resultado clínico malo, y que
en ausencia de inestabilidad una in-
congruencia articular >10 mm suele
tolerarse bien. La mala alineación de
la tibia proximal con la diáfisis tam-
bién contribuye a un mal resultado en
las fracturas de meseta tibial. En pa-
cientes con angulación tibial proximal
en valgo ≤10°, la incidencia de artrosis
tras 7 años de seguimiento fue del
13%, mientras que en los casos con
angulación en varo >10° dicha cifra
fue del 55%.44 La angulación en varo
de cualquier grado siempre se toleró
muy mal. Es frecuente que junto a las
fracturas de meseta tibial haya lesio-
nes meniscales. Su incidencia varía
entre el 20% y el 47%.47,48 La resección
meniscal durante la cirugía de una
fractura de meseta tibial aumenta el
riesgo de artrosis y produce malos re-
sultados en un alto porcentaje de ca-
sos.27,49
Si la reducción quirúrgica del cal-
cáneo beneficia a algunos pacientes,
puede que no se deba a la reducción
articular. La deformidad extrarticular
del retropié es importante en los sín-
tomas poslesionales, es decir, el roce
de los tendones peroneos por el en-
sanchamiento del retropié, la pérdida
de despegue debido al desplazamien-
to de la tuberosidad proximal y el
roce en la parte anterior del tobillo se-
cundario a la dorsiflexión astragalina.
La prevención de estos posibles pro-
blemas puede mejorar los resultados.
Además, mediante las técnicas de va-
loración actuales, no es posible dife-
renciar el beneficio mencionado de
cualquier beneficio relacionado con
Vol 4, N.o 1, Enero/Febrero 2005
Douglas R. Dirschl, MD y cols.
la reducción articular. Esta superpo-
sición entre corrección de la deformi-
dad y reducción articular ha sido bien
demostrada en pacientes con fractu-
ras de calcáneo y de platillo tibial.
Asimismo, los efectos de la reduc-
ción articular sobre el resultado no
pueden separarse de los de las com-
plicaciones de la cirugía de reducción.
Por ejemplo, en el tratamiento quirúr-
gico de las fracturas de tibia distal de
alta energía, las complicaciones sue-
len ser frecuentes y graves. En dichas
fracturas, la lesión transfiere mucha
energía a las partes blandas circun-
dantes, lesionándolas e incrementan-
do el riesgo de complicaciones graves.
McFerran y cols.50 han publicado una
serie de 52 fracturas de tibia distal que
requirieron 77 cirugías adicionales
por 21 complicaciones graves. Wyrsch
y cols.31 han publicado tres amputa-
ciones en 18 fracturas cerradas trata-
das mediante osteosíntesis con placas.
Se ha progresado mucho con respec-
to a reducir la frecuencia de complica-
ciones graves siguiendo los siguientes
conceptos: usar fijadores externos, re-
trasar la cirugía abierta, limitar el des-
pegamiento de las partes blandas e in-
sertar implantes de bajo perfil.33
Blauth y cols.51 han publicado una se-
rie de 51 pacientes tratados mediante
uno de tres métodos contemporáneos.
En dicho estudio se constató una
tasa de reinfección (que precisó de
desbridamiento) del 25% (13/51) y
una tasa de osteomielitis del 10%
(5/51). Sin embargo, incluso los ciru-
janos expertos, todavía tienen una
alta tasa de complicaciones en este
tipo de lesiones.
Resumen
Otros factores diferentes al grado
de desplazamiento articular afectan al
tratamiento de las fracturas articula-
res. Diferentes articulaciones e incluso
distintas áreas de la misma articula-
ción tienen diferentes tolerancias a los
escalones articulares postraumáticos.
En el radio distal, los escalones y se-
paraciones, medidos mediante técni-
cas precisas, se han relacionado con
una mayor incidencia de artrosis ra-
diográfica. Sin embargo, a los 5 años
de la lesión no se ha demostrado que
51
Fracturas articulares
dichos cambios radiográficos tengan
una significación clínica. El restableci-
miento anatómico de la cúpula de car-
ga superior del acetábulo disminuye
el riesgo de artrosis y mejora los resul-
tados. Sin embargo, la afectación de la
pared posterior parece ser un signo
pronóstico negativo, independiente-
mente de la reducción articular que se
haya conseguido. En los platillos ti-
biales, las incongruencias articulares
parecen tolerarse bien, de forma que
con respecto a los resultados sólo fac-
tores parcialmente relacionados con
la reducción articular son más impor-
tantes que los escalones articulares.
Entre dichos factores se incluyen la
estabilidad articular, la conservación
del menisco y la alineación en el plano
coronal. En la tibia distal, casi siempre
hay artrosis tras las fracturas de alta
energía, independientemente de la
técnica que se haya empleado. Sin
embargo, no se sabe si las lesiones de
alta energía del cartílago articular
producen artrosis postraumática irre-
versible o si ésta puede evitarse, aun-
que sea parcialmente, mediante una
reducción precisa. Como ocurre en el
radio distal, la relación entre función
clínica y presencia o ausencia de dolor
no se ha establecido adecuadamente.
En el calcáneo hay varios factores que
Bibliografía
1. Repo RU, Finlay JB: Survival of articular
cartilage after controlled impact. J Bone
Joint Surg Am 1977;59:1068-1076.
2. Haut RC: Contact pressures in the pate-
llofemoral joint during impact loading on
the human flexed knee. J Orthop Res
1989;7:272-280.
3. Jeffrey JE, Thomson LA, Aspden RM: Ma-
trix loss and synthesis following a single
impact load on articular cartilage in vitro.
Biochim Biophys Acta 1997;1334:223-232.
4. Buckwalter JA, Rosenberg LA, Hunziker
EB: Articular cartilage: Composition,
structure, response to injury, and methods
of facilitation repair, in Ewing JW (ed): Ar-
ticular Cartilage and Knee Joint Function: Ba-
sic Science and Arthroscopy. New York, NY:
Raven Press, 1990, pp 19-56.
5. Buckwalter JA, Mow VC: Cartilage repair
in osteoarthritis, in Moskowitz RW, Ho-
well DS, Goldberg VM, Mankin HJ (eds):
Osteoarthritis: Diagnosis and Management,
ed 2. Philadelphia, PA: Saunders, 1992,
pp 71-107.
6. Etter C, Ganz R: Long-term results of ti-
bial plafond fractures treated with open
52 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)
impiden demostrar la relación directa
entre resultados y la reducción arti-
cular. Entre ellos, la deformidad ex-
trarticular y la relación entre grave-
dad lesional y reducción.
La lesión del cartílago articular
puede ser el factor más importante en
los resultados de las fracturas articu-
lares. Las lesiones articulares que
afectan a todo el espesor del cartílago
y que se extienden al hueso subcon-
dral tienen un gran potencial de re-
modelación. Cuando los escalones ar-
ticulares se remodelen, el efecto noci-
vo del aumento de cargas de contacto
sobre el cartílago será menor. Por eso,
un escalón articular aislado no debe-
ría aumentar significativamente el
riesgo de artrosis.
En el contexto de una lesión des-
plazada con inestabilidad articular es
preferible restaurar la estabilidad an-
tes que la congruencia articular, siem-
pre que ello pueda hacerse sin gran-
des daños yatrogénicos. Cuando la
gravedad de la lesión aumenta, tam-
bién lo hace la probabilidad de com-
plicaciones importantes relacionadas
con el tratamiento. Es decir, tanto la
gravedad de la lesión como las com-
plicaciones de su tratamiento pueden
producir morbilidad permanente. To-
davía no conocemos cuál es el equili-
reduction and internal fixation. Arch Ort-
hop Trauma Surg 1991;110:277-283.
7. Crutchfield EH, Seligson D, Henry SL,
Warnholtz A: Tibial pilon fractures: A
comparative clinical study of manage-
ment techniques and results. Orthopedics
1995;18:613-617.
8. Marsh JL, Buckwalter J, Brown T, et al:
Articular fractures: Does an anatomic re-
duction really change the result? J Bone
Joint Surg Am 2002;84:1259-1271.
9. Sanders R, Fortin P, DiPasquale T, Wa-
lling A: Operative treatment in 120 dis-
placed intraarticular calcaneal fractures:
Results using a prognostic computed to-
mography scan classification. Clin Orthop
1993;290:87-95.
10. Knirk JL, Jupiter JB: Intra-articular fractu-
res of the distal end of the radius in young
adults. J Bone Joint Surg Am 1986;68:647-
659.
11. Brown TD, Anderson DD, Nepola JV, Sin-
german RJ, Pedersen DR, Brand RA: Con-
tact stress aberrations following impreci-
se reduction of simple tibial plateau frac-
tures. J Orthop Res 1988;6:851-862.
brio ideal entre los efectos de la re-
construcción articular y los efectos ne-
gativos de las complicaciones que se
pueden producir al intentar recons-
truir una articulación.
A la gravedad de una lesión en
una superficie articular hay que su-
mar la complejidad de lograr una
buena reducción. Hoy en día, resulta
problemático medir ambos factores.
De hecho, las técnicas de medición
clínica actuales no son fiables. Las in-
vestigaciones futuras sobre ciencia
básica referentes a las dos variables
mencionadas nos ayudarán a avan-
zar en el tratamiento de las fracturas
articulares. Hacen falta técnicas clíni-
cas de medición más fiables, que nos
permitan valorar mejor los efectos de
la reducción articular sobre los resul-
tados. Además, teniendo en cuenta
que la artrosis y el empeoramiento
funcional de los pacientes suelen
ocurrir muchos años después de la
fractura, hay que realizar estudios a
largo plazo. Considerando las varia-
bles implicadas en el tratamiento de
las fracturas intrarticulares, sólo los
estudios multicéntricos (con gran nú-
mero de pacientes) nos ayudarán a
demostrar la relativa importancia de
ciertos factores relacionados con los
resultados.
12. Huber-Betzer H, Brown TD, Mattheck C:
Some effects of global joint morphology
on local stress aberrations near impreci-
sely reduced intra-articular fractures. J Bio-
mech 1990;23:811-822.
13. Lovász G, Llinás A, Benya PD, Park SH,
Sarmiento A, Luck JV Jr: Cartilage chan-
ges caused by a coronal surface stepoff in
a rabbit model. Clin Orthop 1998;354:224-
234.
14. Llinas A, McKellop HA, Marshall GJ,
Sharpe F, Kirchen M, Sarmiento A: Hea-
ling and remodeling of articular incon-
gruities in a rabbit fracture model. J Bone
Joint Surg Am 1993;75:1508-1523.
15. Martin J, Marsh JL, Nepola JV, Dirschl
DR, Hurwitz S, DeCoster TA: Radiograp-
hic fracture assessments: Which ones can
we reliably make? J Orthop Trauma
2000;14:379-385.
16. Kreder HJ, Hanel DP, McKee M, Jupiter
J, McGillivary G, Swiontkowski MF: X-
ray film measurements for healed distal
radius fractures. J Hand Surg [Am] 1996;
21:31-39.
17. Cole RJ, Bindra RR, Evanoff BA, Gilula
64

LA, Yamaguchi K, Gelberman RH: Radio-
graphic evaluation of osseous displace-
ment following intra-articular fractures of
the distal radius: Reliability of plain ra-
diography versus computerized tomo-
graphy. J Hand Surg [Am] 1997;22:792-800.
18. Moed BR, Carr SEW, Watson JT: Open re-
duction and internal fixation of posterior
wall fractures of the acetabulum. Clin Ort-
hop 2000;377:57-67.
19. Bradway JK, Amadio PC, Cooney WP:
Open reduction and internal fixation of
displaced, comminuted intra-articular
fractures of the distal end of the radius. J
Bone Joint Surg Am 1989;71:839-847.
20. Catalano LW III, Cole RJ, Gelberman RH,
Evanoff BA, Gilula LA, Borrelli J Jr: Dis-
placed intra-articular fractures of the dis-
tal aspect of the radius: Long-term results
in young adults after open reduction and
internal fixation. J Bone Joint Surg Am
1997;79:1290-1302.
21. Matta JM: Fractures of the acetabulum:
Accuracy of reduction and clinical results
in patients managed operatively within
three weeks after the injury. J Bone Joint
Surg Am 1996;78:1632-1645.
22. Letournel E, Judet R: Fractures of the Aceta-
bulum, ed 2. NewYork, NY: Springer-Ver-
lag, 1993.
23. Hupel T, Schemitsch EH, Nousiainen M,
et al: Long-term functional outcome of
operatively treated supracondylar femur
fractures. Orthopaedic Trauma Associa-
tion Annual Meeting Final Program. Ro-
semont, IL: Orthopaedic Trauma Associa-
tion, 1998, pp 113-114.
24. Lucht U, Pilgaard S: Fractures of the ti-
bial condyles. Acta Orthop Scand 1971;42:
366-376.
25. Rasmussen PS: Tibial condylar fractures:
Impairment of knee joint stability as an
indication for surgical treatment. J Bone
Joint Surg Am 1973;55:1331-1350.
26. Lansinger O, Bergman B, Körner L, An-
dersson GBJ: Tibial condylar fractures: A
twenty-year follow-up. J Bone Joint Surg
Am 1986;68:13-19.
27. Honkonen SE: Indications for surgical tre-
atment of tibial condyle fractures. Clin
Orthop 1994;302:199-205.
65
28. Koval KJ, Sanders R, Borrelli J, Helfet D,
DiPasquale T, Mast JW: Indirect reduc-
tion and percutaneous screw fixation of
displaced tibial plateau fractures. J Orthop
Trauma 1992;6:340-346.
29. Weigel DP, Marsh JL: High-energy fractu-
res of the tibial plateau. J Bone Joint Surg
Am 2002;84:1541-1551.
30. Blokker CP, Rorabeck CH, Bourne RB: Ti-
bial plateau fractures: An analysis of the
results of treatment in 60 patients. Clin
Orthop 1984;182:193-199.
31. Wyrsch B, McFerran MA, McAndrew M,
et al: Operative treatment of fractures of
the tibial plafond: A randomized, pros-
pective study. J Bone Joint Surg Am
1996;78:1646-1657.
32. DeCoster TA, Willis MC, Marsh JL, et al:
Rank order analysis of tibial plafond frac-
tures: Does injury or reduction predict
outcome? Foot Ankle Int 1999;20:44-49.
33. Patterson MJ, Cole JD: Two-staged dela-
yed open reduction and internal fixation
of severe pilon fractures. J Orthop Trauma
1999;13:85-91.
34. Marsh JL, Bonar S, Nepola JV, DeCoster
TA, Hurwitz SR: Use of an articulated ex-
ternal fixator for fractures of the tibial pla-
fond. J Bone Joint Surg Am 1995;77:1498-
1509.
35. Buckley R, Tough S, McCormack R, et al:
Operative compared with nonoperative
treatment of displaced intra-articular cal-
caneal fractures: A prospective, randomi-
zed, controlled multicenter trial. J Bone
Joint Surg Am 2002;84:1733-1744.
36. Marsh JL, Williams T, Nepola JV, De-Cos-
ter T, Hurwitz S, Dirschl D: Abstract: Ti-
bial plafond fractures: Does articular re-
duction and/or injury pattern predict
outcome? Orthopaedic Transactions
1997;21:563.
37. Schatzker J, Tile M (eds): Rationale of Ope-
rative Fracture Care. New York, NY: Sprin-
ger, 1987.
38. RamseyPL,HamiltonW:Changesintibio-
talar area of contact caused by lateral ta-
lar shift. J Bone Joint Surg Am 1976;58:
356-357.
39. Vrahas M, Fu F, Veenis B: Intraarticular
contact stresses with simulated ankle
Vol 4, N.o 1, Enero/Febrero 2005
Douglas R. Dirschl, MD y cols.
malunions. J Orthop Trauma 1994;8:159-
166.
40. Olson SA, Bay BK, Chapman MW, Shar-
key NA: Biomechanical consequences of
fracture and repair of the posterior wall of
the acetabulum. J Bone Joint Surg Am
1995;77:1184-1192.
41. Vrahas MS, Widding KK, Thomas KA:
The effects of simulated transverse, ante-
rior column, and posterior column fractu-
res of the acetabulum on the stability of
the hip joint. J Bone Joint Surg Am
1999;81:966-974.
42. Saterbak AM, Marsh JL, Nepola JV,
Brandser EA, Turbett T: Clinical failure
after posterior wall acetabular fractures:
The influence of initial fracture patterns. J
Orthop Trauma 2000;14:230-237.
43. Tornetta P III: Non-operative manage-
ment of acetabular fractures: The use of
dynamic stress views. J Bone Joint Surg Br
1999;81:67-70.
44. Rasmussen PS: Tibial condylar fractures
as a cause of degenerative arthritis. Acta
Orthop Scand 1972;43:566-575.
45. Delamarter RB, Hohl M, Hopp E Jr: Liga-
ment injuries associated with tibial plate-
au fractures. Clin Orthop 1990;250:226-233.
46. Honkonen SE: Degenerative arthritis after
tibial plateau fractures. J Orthop Trauma
1995;9:273-277.
47. Bennett WF, Browner B: Tibial plateau
fractures: Astudy of associated soft tissue
injuries. J Orthop Trauma 1994;8:183-188.
48. Vangsness CT Jr, Ghaderi B, Hohl M, Mo-
ore TM: Arthroscopy of meniscal injuries
with tibial plateau fractures. J Bone Joint
Surg Br 1994;76:488-490.
49. Jensen DB, Rude C, Duus B, Bjerg-Nielsen
A: Tibial plateau fractures: A comparison
of conservative and surgical treatment. J
Bone Joint Surg Br 1990;72:49-52.
50. McFerran MA, Smith SW, Boulas HJ, Sch-
wartz HS: Complications encountered in
the treatment of pilon fractures. J Orthop
Trauma 1992;6:195-200.
51. Blauth M, Bastian L, Krettek C, Knop C,
Evans S: Surgical options for the treat-
ment of severe tibial pilon fractures: A
study of three techniques. J Orthop Trauma
2001;15:153-160.
53