MODELO CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA USO FORMATIVO (PRÁCTICO)

CENTRO SERVICIO DE

(En caso de INCAPACIDAD DEL/LA PACIENTE será necesario el consentimiento del/la representante legal). (En el
caso de MENOR DE EDAD, cuando se considere que carece de madurez suficiente, el consentimiento lo darán sus
representantes legales, aunque el menor siempre será informado de acuerdo a su grado de entendimiento y, si
tiene más de 12 años, se escuchará su opinión. Si el paciente está emancipado o tiene 16 años cumplidos será él
quien otorgue el consentimiento. Sin embargo, en caso de actuación de grave

1. DATOS DEL/LA PACIENTE Y DE SU REPRESENTATE LEGAL (si es necesario)

APELLIDOS Y NOMBRE (del paciente) DNI /NIE

APELLIDOS Y NOMBRE (representante legal) DNI / NIE

_____________________________________________________________________________________

2. PROFESIONALES QUE INTERVIENEN EN EL PROCESO DE INFORMACION Y/O

CONSENTIMIENTO.
APELLIDOS Y NOMBRE FIRMA

_____________________________________________________________________________________

3. CONSENTIMIENTO.
Manifiesto que he leído y comprendido la información dada, que he podido preguntar y aclarar todas
mis dudas, y que he tomado de forma consciente y libremente la decisión autorizada. Así mismo, he sido
informad@, que serán eliminados cualquier dato personal y cualquier información que pueda suponer
mi identificación, de acuerdo a los criterios de confidencialidad asumidos por los profesionales según
los artículos establecidos en el Códigos Deontológicos de Ilustres Colegio Oficial de Psicólogos, y que
puedo ejercer mi derecho de retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno sin necesidad de
justificación, y que será total o parcialmente efectivo según el periodo transcurrido.

___SI___NO Autorizo la utilización de mi expediente con fines docentes o de difusión del conocimiento
científico, siempre que se preserve de forma muy eficiente mi anonimato y reconocimiento.
___SI___NO DesAutorizo la conservación y utilización posterior de mi expediente con cualquier tipo de
fin, a partir de la fecha aquí establecida: el________de_____________________de__________.

En ……………………………………….. a ….. de ………………….. de ……………

EL/ LA PACIENTE Consentimiento/Visto Bueno EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

Fdo: Fdo: