4 Libro - Caja de Pandora

LA CAJA DE PANDORA
Luigi Cancrini Cecilia La Rosa

LA CAJA DE PANDORA
Manual de psiquiatría y psicopatología
lip» PAIDÓS
Barcelona Buenos Aires México
Título original: II vaso di Pandora. Manuale di psichiatria e psicopatologia
Traducción de Iñaki Aramberri Miranda
Cubierta de Víctor Viano
1.° edición, 1996
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Impreso en España - Printed in Spain
A mi hija Caterina y a sus compañeros: estudiantes de medicina y de psicología.
Luigi Crancini
A mis padres con un «gracias» de corazón. Cecilia La Rosa
SUMARIO
Prólogo ...
1. La clasificación de los trastornos psiquiátricos: un proble
ma que va adelante desde hace dos siglos . 15
1.1. El nacimiento de la clínica psiquiátrica . 15
1.2. Psiquiatría y criminología . 17
1.3. El dilema de Kraepelin: de la teoría a la práctica... 20
1.4. El conjunto de los mecanismos psíquicos: el síntoma como
comunicación 22
1.5. Primera digresión importante: los mecanismos de defensa 25
1.6. Estructura de personalidad, carácter, síntoma y fuerza, del yo:
nosología psicoanalítica de los trastornos psiquiátricos ... 28
1.7. Mecanismos psíquicos y teoría de las psicosis: la obra de M.
Klein .. .. ... 34 1.8. Una reelaboración moderna de la posibilidad de utilizar
el análisis de los mecanismos de defensa predominante para hacer una nueva
propuesta de nosografía de los trastornos psiquiátricos: el trabajo de O. Kernberg.
39 1.9. El punto de vista sistémico ... 42 1.10. De nuevo sobre la
clasificación de los trastornos psiquiátri
cos: las cuatro áreas más una de Jaspers . 50
1.11. Una definición operativa de la cuestión diagnóstica 54
1.12. La terapia: un esquema de referencia . 56
2. El área de la desvinculación y de las psicosis . 65
2.1. La fase de la desvinculación o de la separación ... 65
2.2. Psicopatología .. 67
2.3. Clasificación de las esquizofrenias y ciclo vital 68
2.4. Esquizofrenias 1 y 2, desvinculación inaceptable e imposible 71 2.5.
La depresión y la manía ...81 2.6. Para una individuación de las situaciones límite
de la edad
adulta: Searles y los aspirantes a terapeutas.. 90 2.7. La desvinculación de
compromiso en las estructuras límite del adulto .. 95 2.8. Trastornos límite en la
fase de la desvinculación: la neurosis
obsesiva y la crisis de despersonalización 97
10
I.A CAJA DE PANDORA
2.9. Una investigación importante .. ... 103 2.10. El estudio de Mc Glashan: los
resultados de una investigación
sobre el seguimiento de los trastornos psicóticos. 106 2.11. El problema de la
organicidad en las psicosis . 109 2.12. Consejos 113 Glosario 117
3. El área de las neurosis ... 133 3.1. Un ejemplo de circuito «neurótico»:
la familia del futuro terapeuta ... 133 3.2. Comentario . 134
3.3. La constitución del circuito neurótico ... 136
3.4. Comentario . .. 138
3.5. El ciclo vital y el desarrollo de las neurosis. .. 140 3.6. El joven adulto en
fase de organización ... 141 3.7. Psicopatología ... 144 3.8. La neurosis de
ansiedad y las fobias del señor Giorgio ... 147 3.9. El trastorno fóbico-
obsesivo de la señora Rita .. 153 Glosario 161
s. Los trastornos psiquiátricos del niño . . 167 4.1. Definición .. 167 4.2.
La importancia del ambiente: separación, duelo y formación
de los síntomas ... . 167
4.3. Clase social, lenguaje y forma de los síntomas ... 174
4.4. Trastornos comportamentales del niño inmerso dentro de un
circuito neurótico ... . 182 4.5. El comportamiento autista .. 189 4.6. La
psicosis del niño: una forma precoz de esquizofrenia grave ... 203 4.7. Esquema
resumen 205 4.8. El niño con problemas psíquicos de origen orgánico, con re
trasos en el desarrollo, insuficiencia mental y oligofrenia . 205
4.9. Comentario y consejos ... 209
5. La fase de la individuación afectiva: preadolescencia y adolescencia ... 217 5.1.
Definición .. 217 5.2. Psicopatología ... 218 5.3. La individuación del
adolescente y la dificultad tardía de la pareja .. 224 5.4. Comentario y consejos ..
225
SUMARIO
6. La tercera edad .. 229 6.1. Definición .. 229 6.2. Psicopatología ... 229 6.3.
Comentario y consejos .. 233
7. Patologías intersistémicas: los desarrollos 241 7.1. Definición .. 241 7.2. El
desarrollo psico y/o sociopático .. 241 7.3. Los desarrollos paranoicos . 250 7.4.
Los desarrollos deficitarios de los pacientes esquizofrénicos 254 7.5.
Conclusiones 258
8. Comportamientos sintomáticos de segundo nivel: las toxicomanías, los
trastornos del comportamiento alimenticio y los trastornos psicosomáticos 261
8.1. Definición .. 261 8.2. Un estudio sobre la tipología de las toxicomanías ..
262 8.3. Las anorexias y los trastornos del comportamiento alimenticio
278
8.4. Otros trastornos psicosomáticos.. 290
9. Epílogo . 393
Apéndice. Las terapias ... 305 índice analítico .. 315
PRÓLOGO
En el año académico 1989-1990, mi hija, que estaba en quinto año de medicina,
me pidió consejos para preparar el examen de clínica psiquiátrica. Decidida a
desarrollar una actividad distinta a la de su padre, no tenía ganas de dedicar
mucho tiempo a un examen «como tantos otros». Como gran parte de los
estudiantes que acuden a los cursos de medicina o de psicología, quería asimilar
en poco tiempo los puntos esenciales de una experiencia clínica especializada:
nociones simples pero útiles para quien quiera orientarse en el ámbito de su
profesión, como no especialista, sobre el problema de las llamadas
«enfermedades mentales». Legítima y del todo natural, la petición de Caterina me
ha puesto, sin embargo, en un estado-de pánico. Habituado a moverme entre los
mil callejones de una búsqueda contradictoria y a menudo confusa (la caja de
Pandora del título) me he visto con grandes dificultades ante la necesidad de
simplificar honradamente: es decir, evitando proponer sólo mi propia orientación.
Por otra parte, visto con «ojos de hija», el programa de docencia de la clínica
psiquiátrica me ha parecido increíblemente confuso: desviando la formación en
modo torpe (que me excusen los colegas) por la veleidad simpli ficadora de los
manuales más tradicionales, en los que la nosología totalmente médica de un
autor, que parece convencido de estar hablando con niños, repite clasificaciones
obsoletas y sin ninguna relación con la clínica.
O en modo torpemente revolucionario, por la veleidad igualmente simplificadora de
los textos más modernos, de inspiración sociológica o psicoterapéutica, en los que
el polémico furor del autor se dirige con énfasis un poco exagerado contra
aquellos representantes de la psiquiatría médica y clasificadora de los que él ha
tomado distancias y de los que el estudiante que lee esta crítica no sabe
absolutamente nada.
De esta manera, del encuentro con una demanda difícil de acoger, ha nacido la
idea de transformar en libro, dedicado a los estudiantes, lo que inicialmente había
sido el último capítulo de un libro dedicado a los psicotera peutas. Allí había
intentado razonar sobre las indicaciones de la psicoterapia; construyendo un
puente entre la psiquiatría del diagnóstico y la de la intervención. Y utilizando este
texto para mis lecciones, me encontré frente a una serie de ulteriores dificultades:
especialmente, el problema del enlace entre estructura de personalidad y
expresión sintomática del sufrimiento psíquico.
Mirar todo esto con «ojos de hijá» me ha obligado a una operación dolorosa y
necesariamente incompleta de psiquiatría «reflexiva», en el sentido
14 LA CAJA DE PANDORA
propuesto en un hermoso libro de los años cincuenta por Bateson y Ruesch: o
sea, el intento de ponerme yo mismo, mi actividad, mi historia de estudiante
primero, de aprendiz y de brujo después, dentro del campo de observación. Con la
ayuda, ulteriormente relativizante, de Cecilia La Rosa, psiquiatra de una
generación (la sucesiva a la mía), que se ha abierto camino en medio de las
contradicciones abiertas por mí y por los colegas que han vivido en todo su
disparatado dramatismo el choque entre las diversas almas de la psiquiatría
(médica, psicológica, psicoanalítica, interpersonal, sociológica y política),
verificado entre 1950 y 1970 en torno a un cambio radical de la sociedad italiana.
Suspendida entre pobreza y bienestar, entre reglas propuestas por el desarrollo
capitalista e instancias de democracia efectivamente igualitaria, aquella sociedad
ha producido, en esa fase de nuestra historia reciente, poderosas ilusiones y
ocasiones increíbles para la búsqueda de nuevos criterios de referencia en esta
rama específica de estudios del hombre y sobre el hombre, como aquí bien lo
testimonia la simplicidad de la composición de ideas y posiciones vividas como
abierta e inevitablemente conflictivas en torno a historias como las recogidas por
Cecilia La Rosa, para nutrir con aspectos clínicos el intento de hacer una nueva
propuesta de solución moderna a la cuestión de la nosología psiquiátrica y a la
cuestión, estrechamente relacionada, de una enseñanza sencilla de la psiquiatría.
Y con un grave retraso respecto a mi hija que, entretanto, ha superado el examen
utilizando los consejos de otros docentes menos dubitativos. Sin embargo, al
dedicárselo a ella y a los nuevos colegas, este libro ha sido posible gracias a sus
peticiones de claridad.
LUIGI CANCRINI
CAPÍTULO I
LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS: UN PROBLEMA
QUE VA ADELANTE DESDE HACE DOS SIGLOS
1.1. EL NACIMIENTO DE LA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
La psiquiatría como ciencia nace con el iluminismo. Tiene su origen en la difundida
convicción de que existe la posibilidad de encontrar explicaciones racionales para
las cuestiones planteadas por la naturaleza y por la vida. Se basa en la idea de
poder entender las manifestaciones anormales de la vida psíquica sin recurrir a
categorías de orden moral o religioso. Quemados a millares en las hogueras de la
Inquisición, aquellos que Bleuler llamará a comienzos de 1900 esquizofrénicos, se
convertirán para Pinelz en los portadores de un trastorno mental, las víctimas de
una enfermedad por la que hay que empezar a interesarse en términos científicos:
es decir, identificando sus causas, estudiando su evolución y verificando su
reversibilidad a partir de oportunas iniciativas terapéuticas.
Sin embargo, no hay que buscar sólo dentro de una orientación teórica diferente el
origen de esta mutación, destinada a influenciar profundamente las actitudes del
hombre occidental en sus relaciones con lo «distinto». En efecto, algunas
experiencias prácticas ejercen también un influjo decisivo sobre la reversibilidad
del trastorno psiquiátrico.
Tuke, en Inglaterra, y el mismo Pinel, en Francia, insisten en la posibilidad de
influir positivamente en el comportamiento de un cierto número de «chalados»,
acercándose a ellos en modo humanitario y partícipe. En suma, el nacimiento de
la clínica psiquiátrica se perfila en el momento en que al
1. Eugen Bleuler, director del Hospital Burghólzli, de Zurich, donde trabajó con la
ayuda de Carl Gustav Jung escribiendo (1909) un famoso libro sobre el que
volveremos: Dementia Praecox o il gruppo delle schizofrenie (Roma, La Nuova
Italia Scientifica, 1985) (hay versión castellana: Demencia precoz, Buenos Aires,
Hormé, 1960). Fue el primer psiquiatra médico en reconocer la importancia de la
contribución de Freud. Fue codirector con Freud Qung, de redactor) del primer
periódico de psicoanálisis: el fahrbuch für psychoanaytiscbe und
psycbopatbologische Forschurgen.
2. Philippe Pinel, psiquiatra francés que se comprometió a restituir la dignidad y la
libertad a aquellos que estaban encerrados en los asilos, reconociéndoles su
condición de enfermos y haciendo notar hasta qué punto su enfermedad era
agravada por la reclusión y por el temor de quienes les constreñían a ella; véase
M. Foucault (ed. orig. 1963), Storia della follia nell étá classica, Milán, Rizzoli,
1976, parte III (hay versión castellana: Historia de la locura en la época clásica,
México, Fondo de Cultura Económica, 1976 [2 ed.]).
LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS 17
quien habla de un discurso de curación y de esperanza respecto a lo que, cada
vez con más claridad, viene definido como «enfermedad».
intenta forzar las puertas de Bicétre para hacer justicia a los «enemigos de la
nación; lo escuda con su cuerpo y se expone a los golpes para salvarle la vida».
Así pues, las cadenas caen; el loco se encuentra liberado. Y, en ese instante,
recobra la razón.
EJEMPLO 1
Un pionero en acción: Pinel en el París del 1789
Foucault cuenta en la Historia de la locura* dos experiencias famosas de Pinel
cuando se acerca a sus alienados:
El primero es un capitán inglés encadenado en una mazmorra de Bicétre desde
hace 40 años: «Era considerado el más terrible de todos los alienados...; en un
acceso de furor había golpeado a un sirviente en la cabeza con sus ma nos
esposadas, matándolo en el acto». Pinel se le acerca, lo exhorta «a ser razonable,
y a no hacer mal a nadie»; si lo cumple, será liberado eje sus cadenas, y se le
concederá el derecho a pasearse por el patio: «Creed en mis palabras. Sed dulce
y confiado, yo os devolveré la libertad». El capitán escucha este discurso y
permanece tranquilo mientras caen sus cadenas; apenas libre, se precipita a
admirar la luz del sol y «extasiado, grita: ¡Qué bello es!». Esta primera jornada de
reencontrada libertad la pasa «corriendo, subiendo y bajando las escaleras,
diciendo siempre: ¡Qué bello es!». Esa misma noche vuelve a su mazmorra y
duerme apaciblemente. «En los dos años que pasa aún en Bicétre no tiene más
accesos de furor; hasta llegar a ser útil a la casa, ejerciendo cierta autoridad sobre
los locos que gobierna a su modo, y de los que se convierte en una especie de
vigilante».
Otra liberación, no menos conocida en las crónicas de la hagiografía médica: la
del soldado Chevingé. Éste era un ebrio que tenía delirios de grandeza y se creía
general; pero Pinel había reconocido «una excelente naturaleza bajo esta
irritación». Deshace sus ataduras declarando que lo toma a su servicio, \que exige
de él toda la fidelidad que un «buen amo» puede esperar de un doméstico
agradecido. El milagro se realiza: la virtud del sirviente fiel se despierta
inmediatamente en esta alma atormentada: «Nunca ocurrió revolución más sutil ni
más completa en una mente humana... Apenas liberado, helo allí alerta, atento»;
una mala persona domada por tanta generosidad, él mismo va, en lugar de su
nuevo amo, a desafiar y a aplacar el furor de los otros; «dice a los alienados
palabras de razón y de bondad, él, que poco antes estaba aún a su nivel, pero
delante de ellos se siente engrandecido por su propia libertad». Ese buen servidor
debía desempeñar hasta el final un papel en la leyenda de Pinel; dedicado en
cuerpo y alma a su amo, lo protege cuando el pueblo de París
* M. Foucault, Storia della follia, Milán, Rizzoli, 1963, págs. 541-543 (hay versión
castellana: Historia de la locura en la época clásica, México, Fondo de Cultura
Económica, 1976, 2 ° tomo, págs. 211-213).
Quien trabaja en el campo de la psiquiatría conoce bien estas historias. Sirven
para demostrar con claridad y desde el principio que el trastorno psiquiátrico es
una modalidad de adaptación más o menos extrema: es un tras torno de
funcionamiento de la mente, que puede volver a funcionar de manera normal si las
condiciones externas lo permiten. La ironía del relato de Foucault sirve, sin
embargo, para hacer ver la excepcionalidad de soluciones tan rápidas y tan
espectaculares. Liberar a los locos de sus cadenas en el clima apasionado e
irrepetible de una gran revolución política y cultural puede, efectivamente, llevar a
cambios decisivos de su destino. Sin embargo, una grandísima parte de los
pacientes psiquiátricos se comporta de modo bastante más evasivo frente a los
intentos de acercamiento del terapeuta. En esto reside precisamente la
fascinación y el tormento de este tipo de trabajo: en el conocimiento amargo y
frustrante de la dificultad de hacerlo.
Volveremos sobre este problema. Aquí nos basta hacer notar cómo las empresas
(o los milagros) de Tuke, de Pinel y de tantos otros, han provocado rápidamente, a
comienzos del siglo pasado, un interés excepcional. La ab sorción, en la medicina
científica de entonces, del tratamiento de los locos (en forma de tratamiento de la
psique: es decir, la psiquiatría) acontece indispensablemente dentro de este clima,
determinando el nacimiento de la clínica psiquiátrica.
1.2. PSIQUIATRÍA Y CRIMINOLOGÍA
La absorción del comportamiento anormal en la categoría médica de enfermedad
no se ha producido, sin embargo, sin contrastes. Hombres de Iglesia u hombres
de tribunal mantuvieron durante mucho tiempo sus posicio nes y sus convicciones,
incluso a propósito de las manifestaciones más claras de la locura.3 Las
interpretaciones psicológicas del comportamiento humano fascinaban a los
literatos pero molestaban terriblemente a aquellos que se ocupaban de la
pedagogía y de la reeducación,4 hasta el punto de perfi
3. Foucault nos da una espléndida ilustración de ello en el libro dedicado al diario y
al proceso de E Riviére, un parricida a quien se disputaban los sistemas judicial y
médico, en la Francia de 1800: lo, Pierre Riviére, avendo sgozzato mia madre, mia
sorella e mio fratello, Turín, Einaudi, 1976.
4. Un precioso testimonio sobre la impenetrabilidad de los educadores respecto a
las nuevas ideas de orden psicológico lo podemos encontrar en la teoría y en los
métodos propuestos
LA CLASIFICACIóN DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS 19
larse, hacia finales de 1800, una separación discutible pero todavía en vigor, entre
el campo perteneciente a la psiquiatría (aquel en el que existen síntomas más o
menos graves de una situación que se llama enfermedad de la mente) y el de los
problemas de personalidad, en el que la ausencia de síntomas hace todavía
plausible una evaluación en términos de bueno-malo, aceptable y no aceptable,
transgresivo o conformista. Existe una serie de problemas abiertos, a partir de
Freud, sobre la validez de tal distinción, puesto que un profundo análisis de los
mecanismos que están en la base de los comportamientos humanos demuestra la
intrínseca unidad de los mecanismos subyacentes al síntoma o al rasgo de
carácter y a los varios tipos de comportamiento en los que éstos se manifiestan.
Hasta el punto de perfilarse, en nuestros días, una cultura del comportamiento
transgresivo escindida en dos actitudes características:
a) una más tradicional y ampliamente dominante en la práctica, que acepta la
distinción entre personas que realizan comportamientos delictivos y personas que
deben ser consideradas «enfermas»;
b) otra más elitista, ampliamente arraigada en los estratos sociales más elevados,
que insiste en la intrínseca continuidad de los comportamientos y que plantea la
propuesta de considerar todos los comportamientos «diferentes» en una
dimensión de orden psicológico.
por Daniel Schreber, famoso en la Alemania del 1800 como fundador de la
«gimnasia terapéutica». De ello nos habla M. Schatzman en un estudio dedicado a
la infancia del presidente Schreber, hijo de aquel educador y «víctima» de sus
experimentos pedagógicos: M. Schatzman, La famiflia che uccide, Milán,
Feltrinelli, 1973. El presidente Schreber es un paranoico famoso por su
autobiografía, que ha sido estudiada por Freud (Osservazioni psicoanalitiche su un
caso di paranoia-dementia paranoides-descritto autobiograficamente, ed. orig.
1911, en S. Freud, Opere, "Turín, Boringhieri, vol. 6, 1974) (hay versión castellana:
Observaciones psicoanalíticas sobre un caso de paranoia, en Obras Completas,
Madrid, Biblioteca Nueva, 1981 [4 ed.] tomo II). Reconstruyendo la infancia de
Schreber a través de un estudio de las teorías y de las prácticas educativas de su
padre, Schatzman subraya la importancia de los hechos reales que viven las
personas en su contexto familiar, de cara a la gestación de la «paranoia» con la
que se encontrarán más adelante.
5. Freud fue el primero en plantearse el problema de la semejanza entre síntomas
y rasgos del carácter en el ensayo Carattere ed erotismo anale (ed. orig. 1908) en
íd., Opere, op. cit., vol. 5, 1972 (hay versión castellana: El carácter y el erotismo
anal, en íd., Obras Completas, op. cit., tomo II).
Un estudio sistemático y en profundidad sobre este problema aparece más tarde
en los ensayos de Reik (1929) sobre el carácter, publicados en T. Reik y otros.,
Letture di psicoanalisi, Turín, Boringhieri, 1972.
EJEMPLO 2
K. Menninger
La tesis de K. Menninger en The Crime of Punishment, un libro que no ha sido por
desgracia traducido en Italia, es la de la absoluta ineonciliabilidad entre los
descubrimientos del psicoanálisis y las vías punitivas del derecho pe nal.
Sobredeterminado por razones inconscientes, el comportamiento criminal es
inevitablemente regresivo. Utilizando el punto de vista psicoanalítico, dicho
comportamiento se debe (puede) corregir mediante la comprensión. Pero es
imposible, para un psicoanalista, responder a la cuestión fundamental del juez
sobre la responsabilidad, sobre la existencia de aquellas capacidades de entender
y de querer en el momento del delito sobre las que se funda la razón del castigo,
que también es un crimen, en cualquier caso, según Menninger, porque está
fundado en una elección que no tiene en cuenta las cosas que sabemos hoy a
propósito del comportamiento humano.
Apasionado, romántico, pero no carente de lógica, el razonamiento de Menninger
sobre la superioridad del razonamiento psicológico generaliza, extendiéndola a
todos los comportamientos desviados, la convicción sobre la que ha nacido la
clínica psiquiátrica. Para percibir su profundidad humana y cultural aconsejamos
que se reflexione sobre el bellísimo documento al que se refiere en el capítulo del
libro dedicado a la «Patología de la venganza»: la carta que Anatol Hold, padre de
una niña de tres años y dejada medio muerta por un estudiante, escribe al final de
una noche insomne, poco después de la confesión del asesino. Remito al lector al
libro de Menninger para una lectura integral de la carta. Aquí recogeré sólo la
conclusión: «La última cosa que quiero decir atañe a la actividad del aparato
judicial [escribe Anatol Hold]. Si hubiese cogido a este joven en el momento del
hecho, habría deseado matarlo. Ahora que no se puede deshacer nada de lo que
ya ha sido hecho, querría solamente ayudarlo. No nos dejemos influir por los
sentimientos de venganza del hombre de las cavernas. Intentemos más bien
ayudar a aquel que ha hecho una cosa tan humana. Un padre destruido».
Reflexionemos, pues, para captar el sentido del razonamiento de Menninger,
sobre un pasaje crucial del razonamiento de Hold. Me habría comportado de una
manera emotiva, vengándome, escribe, si hubiese cogido al homicida en el
momen to del hecho. Es la capacidad de razonar la que vuelvo a recuperar en el
momento en que sé que nada de lo que ha sucedido se puede ya cambiar.
Volviendo al discurso que aquí más nos interesa, fundar la justicia sobre el castigo
significa, para Menninger, elegir una línea de comportamiento emotivo, no
racional. La superioridad de la actitud basada en el intento de razonar se
fundamenta en el conocimiento moderno de los límites (estudiados por Freud y por
Marx) de la libertad individual. Propone con nueva fuerza la madurez y la
naturaleza (desde otro punto de vista, la cientificidad) de la enseñanza de Jesús
sobre el perdón.
El libro de K. Menninger se llama The Crime q¡Punishment (Nueva York, Viking
Press, 1969). La carta de A. Hold está en las págs. 188-189. Se puede encontrar
una profundización del discurso ético ligado a las intuiciones de Marx y Freud en el
libro de otro famoso psicoanalista americano, E. Fromm (ed. orig. 1964), Marx e
Freud, Milán, Garzanti, 1974.
1.3. EL DILEMA DE KRAEPELIN: DE LA TEORÍA A LA PRÁCTICA
Después de haber resaltado la dificultad de esta distinción entre psiquiatría y
criminología (de la cual el lector encontrará más adelante buenos motivos para
verificar su precariedad), podemos decir que la clínica psiquiátri ca progresa, a lo
largo de todo un siglo, utilizando los hospitales (construidos en lugar de los asilos)
como el lugar natural donde desarrollar su actividad. La mayor preocupación
parece ser, sin embargo, la de definir una nosología de los trastornos
psiquiátricos: es decir, una clasificación de las enfermedades que llevan a un
mismo lugar a personas tan distintas entre sí.
Será a finales de 1800 cuando el problema de la nosología psiquiátrica vendrá
planteado, en términos rigurosamente médicos, por un joven especialista alemán
destinado a convertirse en el padre de la psiquiatría moderna. Donde debemos
llegar, escribe Kraepelin, es a una situación en la que
si poseyésemos conocimientos exhaustivos sobre todos los particulares en uno
solo de los tres sectores, anatomía patológica, etiología o sintomatología de la
locura, no sólo se podría encontrar una clasificación de las psicosis que fuera
unitaria y rigurosa, partiendo de uno cualquiera de estos tres sectores, sino que
cada una de las tres clasificaciones, por añadidura, coincidiría esencialmente con
las otras dos restantes. Es precisamente este postulado el fundamento de la
investigación científica.
Fascinante desde el punto de vista teórico e inicialmente apoyada en la práctica
por la confirmación del origen luético de la parálisis progresiva (un conjunto de
trastornos psiquiátricos característicos desde el punto de vista de los síntomas y
de la evolución de los que Bayle había supuesto, sin
6. Pinel y Tuke habían resaltado la necesidad de distinguir los locos de las otras
categorías de asilados: mendigos, afectos de enfermedades incurables del cuerpo,
y handicapados. En consecuencia, el hospital psiquiátrico nace como lugar de
cura de la locura, cosa que fue soli citada en su tiempo por los reformadores. Será
mucho más tarde, a lo largo del siglo xx, cuando la investigación psiquiátrica
llegará a darse cuenta de la imposibilidad de profundizar sobre el conocimiento de
los trastornos psiquiátricos, separando a aquel que los presenta del contexto en
que éstos se han originado. Al desarrollarse sobre todo fuera de los hospitales, la
cultura psiquiátrica de nuestro tiempo ha dejado que éstos se vayan deteriorando,
acabando por retomar la forma y las funciones de los asilos superados por Pinel.
Asylums es precisamente el título del estudio de I. Goffman, sociólogo, sobre los
hospitales psiquiátricos de los años cincuenta (ed. orig. 1961); Turín, Einaudi,
1968; hay versión castellana: Internados, Buenos Aires, Amorrortu, 1970). Hasta
llegar al momento en que F. Basaglia abrió en este país (Italia) una polémica y una
práctica de trabajo que debería llevar a la superación definitiva de los hospitales:
véase F. Basaglia (comp.), Listituzione negata, Turín, Einaudi, 1968.
7. P Hoff, «Immanenza e ricorsi nella nosografia: il pensiero nosologico nella
psichiatria tedesca da E. Kraepelin a oggi., en F. M. Ferro (comp.), Passioni delta
mente e delta storia, Milán, Vita e Pensiero, 1989.
poder demostrarlo, el origen unitario), la hipótesis de una nosología en grado de
explicar con la diversidad de las causas la diversidad de las manifestaciones
comportamentales de la locura no podría, sin embargo, continuar resistiend la
prueba de los hechos. Variaciones de síntoma y de evolución continuaban
presentándose en modo ampliamente imprevisible incluso en el momento en que
se creía haber realizado diagnósticos suficientemente exactos. Hasta que de
nuevo Kraepelin, observador bastante más científico de lo que nunca hayan
querido admitir sus sucesores, formuló una segunda hipótesis que corregía
ampliamente la primera. En efecto, en un trabajo de 1920, dedicado a las formas
de la locura, sostenía que
los procesos morbosos, considerados idealmente como unidades distinguibles,
activan esquemas de reacciones biológicamente predeterminadas en el sistema
nervioso central: esquemas que no dependen en modo unívoco de un solo
proceso morboso y que pueden manifestarse de varias formas en los distintos
individuos, proponiéndose como grados intermedios respecto a la sintomatología
clínica, que no es de ninguna ayuda porque es nosológicamente inespecífica.s
En este punto, el estudiante de medicina podría quedarse bastante decepcionado.
En efecto, lo que debe confesarle el que enseña es que desde entonces no ha
sucedido nada fundamental de cara a mejorar nuestras ca pacidades a la hora de
clasificar los trastornos psiquiátricos. En cambio, han sucedido una serie de cosas
que han vuelto aún más complicado el problema puesto en primer plano por
Kraepelin. Hasta el punto de crearse una situación en la que (hoy, 1991) una
grandísima parte de los trabajadores más cultos y más preparados en el campo de
la psicoterapia ha llegado a rechazar en bloque cualquier hipótesis de
clasificación. Según muchos de ellos, cada caso es tina historia en sí misma, que
contiene, a varios niveles, elementos referibles a diversos aspectos diagnósticos.
El síntoma no es tan importante para diferenciar un cuadro clínico de otro, como lo
es, en cambio, el estudio de los mecanismos que subyacen a él. Por otra parte, el
estudio de los mecanismos con la persona que los pone en práctica es ya
«terapia».9
8. Op. cit.; la cursiva es mía.
9. Este discurso viene aquí sólo introducido. El sentido de estas afirmaciones será
más claro al final del libro.
1.4. EL CONJUNTO DE LOS MECANISMOS PSÍQUICOS:
EL SINTOMA COMO COMUNICACIÓN
Un argumento fuerte para sostener la inconciliabilidad entre las exigencias de la
nosología médica y las de la clínica de los trastornos psiquiátricos fue propuesto
en el debate psiquiátrico hace un siglo por Sigmund Freud, en el mismo período
en el que Kraepelin trabajaba sobre su sistema diagnóstico. 10 Introduciendo una
práctica de repetidos coloquios dedicados a las reconstrucciones de las vicisitudes
personales de cada paciente y al análisis minucioso de su evolución como
individuo durante el análisis, Freud se había interesado por el desarrollo a lo largo
del tiempo de las formaciones sintomáticas, por sus relaciones con la situación
externa (factores traumáticos, frustración de deseos y satisfacción de las
pulsiones) y por las razones por las que el mismo hecho externo, el mismo
«estímulo», podía determinar efectos distintos en personas distintas. La
conclusión a la que él llegó es que el síntoma es un mensaje en código,
descifrable en el curso del análisis, punto de equilibrio y de mediación en el
conflicto entre instancias (partes) distintas de la personalidad, excluyendo
taxativamente, pues, el que fuese la manifestación directa en el exterior de un
hecho que se produce en el ámbito del sistema nervioso. Lo importante para él de
cara a entender el síntoma no era la identificación de las causas que provocan la
enfermedad (de las que dicho síntoma no es la señal), sino la reconstrucción,
dentro de la historia de la persona, de las secuencias de eventos que permiten
comprender su origen y significado. Para darnos cuenta de la novedad del
discurso de Freud, reflexionemos sobre este fragmento extraído de una lección
dedicada a los síntomas.
EJEMPLO 3
La señora con grandes manifestaciones obsesivas
Una señora de unos treinta años que sufría de fenómenos obsesivos muy graves,
y a la que yo quizá hubiera logrado aliviar si un pérfido incidente del
10. Trabajando en Viena y no en Munich, el padre del psicoanálisis se movía fuera
de la psiquiatría universitaria y hospitalaria, la cual siempre vio con gran
desconfianza sus ideas. Con la excepción ya citada de Bleuler, que dedicó a él y a
Kraepelin su obra más famosa (Bleuler, Demencia Precoz, op. cit.). Sobre la difícil
relación de Freud con la universidad y sobre el modo en que éste lo resolvió (con
la recomendación de dos pacientes lo bastante poderosos como para sostener su
causa en las altas esferas) véase P Gay, Freud, una vita per i nostri tempt, Milán,
Bompiani, 1988, págs. 124-126 (hay versión castellana: Freud, una vida de
nuestro tiempo, Barcelona, Paidós, 1989, págs. 168-172).
S. Freud (ed. orig. 1917), Introduzione alla psicoanalisi, en íd., Opere, op. cit., vol.
8, 1976, págs. 237-239 (hay versión castellana: Obras completas, Madrid,
Biblioteca Nueva, 4 ed., 1981).
que ya os hablaré en otra ocasión no hubiese anulado mi trabajo, ejecutaba varias
veces al día, entre otros muchos, el peculiar acto obsesivo siguiente: corría desde
su habitación a otra contigua, allí se ponía en una determinada posición junto a la
mesa que estaba en el centro, llamaba a la criada, le daba un encargo cualquiera
o incluso la dejaba irse sin decirle nada y luego retornaba de nuevo corriendo a su
habitación. Cada vez que preguntaba a la paciente: «¿Por qué hace esto? ¿Qué
sentido tiene?», ella respondía: «No lo sé». Pero un día, después de haber
conseguido desvelar un grave escrúpulo que la atormentaba, de repente se le
ocurrió una idea, relatando todo lo que se relacionaba con dicha idea obsesiva:
hacía más de diez años que se había casado con un hombre bastante mayor que
ella y que durante la noche de bodas se demostró impotente. Había corrido,
aquella noche, innumerables veces desde su habitación a la de ella, para repetir
las tentativas, pero siempre en vano. A la mañana siguiente, dijo contrariado: «Me
avergüenza que cuando venga la criada para hacer la cama pueda descubrir lo
sucedido»; cogió una botella de tinta roja, que se encontraba en la habitación por
casualidad, y vació su contenido sobre la sábana, pero no en el sitio adecuado, en
el que dicha mancha se habría debido encontrar. Al principio, yo no entendía qué
conexión podía tener este recuerdo con la idea obsesiva en cuestión, ya que
solamente encontraba una concordancia en el repetirse el hecho de correr de una
habitación a la otra y quizá también en la aparición de la criada. Entonces la
paciente me condujo a la mesa, que se encontraba en la segunda habitación, y me
hizo ver una gran mancha sobre el mantel. Me explicó también que se ponía cerca
de la mesa en una posición tal que la joven, al venir, no podía ver la mancha.
Ahora no había ya dudas sobre la estrecha relación entre aquella escena después
de la noche nupcial y el actual acto obsesivo, pero quedaban todavía por aclarar
algunas cosas [...].
Ante todo, resulta evidente que la paciente se identifica con su marido; recita su
parte imitando este correr de una a otra habitación. Después, para seguir con la
comparación, hay que resaltar que ella sustituye la cama y la sá bana por la mesa
y el mantel. Esto nos podría parecer arbitrario si no hubiésemos estudiado ya, de
manera útil y provechosa, el simbolismo onírico: también en sueños se ve muy
frecuentemente una mesa, que interpretamos sin embargo como una cama; la
mesa y la cama juntas representan el matrimonio; en consecuencia, la una puede
ocupar fácilmente el puesto de la otra [...].
Hasta aquí hemos demostrado que ese acto obsesivo tiene un sentido: parece ser
una representación, una repetición de aquella otra escena significativa. Pero nada
nos obliga a pararnos en esta apariencia: si indagamos más detalladamente sobre
la relación entre ellos probablemente obtendremos esclarecimientos sobre hechos
más lejanos, y sobre la intención misma del acto obsesivo. Su nódulo consiste,
evidentemente, en la llamada a la criada, a cuya mirada ella somete la mancha, en
contraposición a la observación del marido de que habría que avergonzarse frente
a dicha criada. En consecuencia, el marido, al que ella representa, no tiene de qué
avergonzarse frente a la criada y, por ello, la mancha está en el sitio justo. Vemos
aquí que ella no ha repetido simplemente la escena, sino que la ha continuado,
corrigiéndola y modificán-
dola. Pero, al hacer esto, corrige también el otro aspecto que aquella noche fue
tan penoso e hizo necesaria la utilización de la tinta roja, la impotencia. El acto
obsesivo, pues, dice: «No, no es verdad, él no tenía que avergonzarse delante de
la criada, no era impotente»; el acto, como en los sueños, representa este deseo
como realizado en el presente, y sirve para engrandecer a su marido negando su
pasada desdicha [...1.
Todo lo que sabemos hasta ahora sobre esta señora nos indica que esta
interpretación del acto obsesivo, de por sí incomprensible, es la justa. Desde hace
años esta señora vive separada de su marido y lucha contra la idea de obtener la
anulación legal del matrimonio. Pero, de hecho, no se ha liberado realmente de él:
se siente obligada a permanecerle fiel, se retira completamente del mundo para
alejar toda tentación, excusándolo y engrandeciéndolo en su fantasía. Aún más, el
verdadero secreto de su enfermedad es que, por medio de ésta, lo protege de las
maledicencias, justifica su separación material y le permite una vida propia
cómoda. Así, el análisis de un acto obsesivo, tan insignificante en apariencia, nos
conduce directamente al nódulo de una enfermedad y, al mismo tiempo, nos
revela una parte importante del misterio de las neurosis obsesivas en general.
de ser de una persona, sintomático o no), lo que vacila, al perder el síntoma su
centralidad, es la distinción misma entre normal y patológico, sobre la cual la
nosografía psiquiátrica, como disciplina que clasifica las enfermedades, se había
fundamentado. Colocadas dentro de un continuum entre los polos abstractos de
«absoluta» normalidad y de neurosis, las personas difieren una de otra por
razones de orden cuantitativo, porque el uso de los mecanismos de defensa es
tanto más obligado y amplio cuanto mayor es el estrés al que han estado
sometidas, en fases decisivas de su desarrollo afectivo, y (en mayor medida)
cuanto mayor es el estrés al que están sometidas en el día de hoy. Y también por
motivos de orden cualitativo, puesto que los mecanismos de defensa se utilizan en
fases distintas del desarrollo emotivo, y el predominio de uno u otro depende de la
fase de desarrollo en la que se ha producido la mayor dificultad.
Volveremos más adelante sobre este problema. Lo que debemos afrontar
inmediatamente es, en efecto, una digresión breve pero necesaria sobre los
«mecanismos.
Llegados a este punto, vemos cómo el estudio de las formaciones sintomáticas,
realizado sobre el diván del analista, viene planteado de una manera totalmente
nueva. El síntoma se convierte en el paso, reconstruible y modifi cable, de un
discurso que se desarrolla entre la persona que lo sufre y los otros. La
reconstrucción del sentido del síntoma (y su eventual modificación) requieren, sin
embargo, el auxilio de una técnica particular, la psicoanalítica, capaz de
descodificar el lenguaje propio del síntoma. Lapsus y sueños ofrecen ideas
decisivas para este trabajo de descodificación porque el inconsciente habla, a
través de ellos, con el mismo lenguaje que el que utiliza con el síntoma, y porque
el trabajo del analista se asemeja, desde este punto de vista, al de aquellos que,
teniendo que traducir una lengua desconocida, comparan entre sí textos diversos.
No iremos más allá en este razonamiento, y remitiremos al lector interesado a los
textos originales de Freud. Lo que aquí nos interesa comentar es sólo el efecto
producido por el descubrimiento de Freud en la nosología psi
quiátrica. Más que manifestaciones de una enfermedad, los síntomas son, en
efecto, para él, comunicaciones camufladas de la persona que vive en una
situación de dificultad, más útiles para reconstruir su historia interna que para
emitir un diagnóstico, siendo éste un cambio de mentalidad y de punto de vista
que ulteriormente viene reforzado por las sucesivas investigaciones sobre los
rasgos de carácter. Una vez dicho y comprobado que los mecanismos que están
en la base del síntoma coinciden con los que están en la base del carácter
(aquellos aspectos más o menos estables del comportamiento, normal o
patológico, que se utilizan corrientemente para describir el modo
1.5. PRIMERA DIGRESIÓN IMPORTANTE: LOS MECANISMOS DE DEFENSA
La defensa es, según la visión de Freud, un conjunto de operaciones psíquicas
que intervienen a un nivel inconsciente (todas o la gran mayoría: en esto hay
diferencia de ideas y de términos entre los distintos psicoanalistas), útiles para:
a) evitar una perturbación que se vive subjetivamente en forma de displacer;
b) mantener o restablecer la integridad y la constancia del yo.
Según Freud, lo que hace actuar siempre a la defensa es la señal de angustia:
una reproducción atenuada de la reacción de angustia, inicialmente vivida en una
situación traumática de origen interno o externo, y que se mo dela a su vez sobre
aquel «estado de la impotencia psíquica del lactante que naturalmente
corresponde a su impotencia biológica». t Los modos en los que se efectúa esta
defensa, la clase de operaciones que la hacen posible, son los mecanismos de
defensa. Distintos, según el grado de diferenciación del aparato psíquico y según
la fase de desarrollo en la que predominantemente se ha manifestado la fijación,
son aquellos con los que indirectamente
11. La formulación de la teoría de la angustia a que se hace aquí referencia es la
que aparece en Inibizione, sintomo e angoscia (ed. orig. 1926) en íd., Opere, op.
cit., vol. 10 (hay versión castellana: Inhibición, síntoma y angustia, en íd., Obras
completas, op. cit., tomo II).
se manifiesta en el exterior el problema de la persona que los usa. Con una
consecuencia importantísima para el clínico: lo que él observa, en efecto, no es un
signo directo del conflicto en acto, sino el modo específico en que esa persona se
defiende de él.
EJEMPLO 4
El lapsus y la represión
Lapsus y represión son términos que han entrado ampliamente en el lenguaje
cotidiano. El primero, que sustituye a aquel otro más preciso de «acto fallido»,
designa aquellas acciones en las que no se alcanza el resultado explíci tamente
perseguido, sino que éste es sustituido por otro que no entraba en la intención
consciente de su autor: si debo partir para Nueva York y olvido mi pasaporte estoy
obligado no sólo a no partir, sino también a permanecer. Estudiado con los
instrumentos del psicoanálisis, el resultado concreto se revela como un
compromiso entre la intención consciente y un deseo reprimido, compromiso que
se alcanza mediante caminos similares a los usados en la formación de los
sueños y de los síntomas. Además de aplicarse a los actos, el término se refiere a
toda clase de errores y de olvidos en el uso del lenguaje. Podemos notar que en
su idioma, el alemán, Freud había indicado el elemento común de estos errores
con el prefijo ver (das ver-sprecben es el lapsus verbal; das ver-lesen, el de la
lectura, etc.). En otros idiomas se ha creado un término único: hecho que me
parece interesante para evaluar la importancia de la observación original de Freud.
Igualmente conocido es el término represión: una operación psíquica dirigida a
rechazar o a mantener fuera de la experiencia consciente del individuo
determinados pensamientos, imágenes o recuerdos: aquellos que repre sentan
una pulsión (acto que de por sí tiende a procurar placer) cuya satisfacción
provocaría, en cambio, displacer. En efecto, esta satisfacción contrastaría con
otras exigencias percibidas como más importantes. Dichos contenidos psíquicos,
que se intentan mantener alejados de la conciencia, tienden a reaparecer (esto
sería lo que se llama el retorno de lo reprimido) bajo forma de síntomas, sueños o
lapsus.
No es éste el lugar adecuado para realizar una discusión en profundidad sobre
estos problemas. En cambio, es importante subrayar la precisión de las
observaciones de Freud sobre el hecho de que los lapsus, sueños y sínto
mas hablan un lenguaje común. El estudio clínico de los pacientes en análi
El que tenga curiosidad en profundizar sobre el significado de éstos y otros
términos de derivación psicoanalítica puede utilizar como punto de partida la
interesante Enciclopedia delta psicanalisi, escrita por J. Laplanche, J. B. Pontalis
(ed. orig. 1967) Bar¡, Laterza, 1968 (hay versión castellana: Diccionario de
psicoanálisis, Barcelona, Labor, 1974 (2 ed.).
sis se basa indistintamente en unos u otros. Esto presupone, sin embargo, un
conocimiento en profundidad de las operaciones psíquicas a las que se someten
los contenidos psíquicos objeto de la represión: operaciones psíquicas,
denominadas precisamente mecanismos, relacionadas con las distintas fases del
desarrollo libidinal del niño.
Llegados a este punto, es necesaria una breve digresión para explicar el
significado de este término. Cuando se habla de fase en el psicoanálisis se hace
referencia a las fases de la evolución de la libido: término con el que se indica la
base común de los distintos modos en los que se manifiesta la pulsión sexual en el
hombre (véase la palabra libido en el Apéndice final de este volumen). En sus
investigaciones, Freud intentó integrar el material procedente del análisis de los
pacientes adultos con las observaciones sobre el comportamiento de los niños.
Llegó así a definir períodos o, de modo más preciso, fases en las que se busca la
satisfacción de la libido estimulando distintas zonas del cuerpo sexualmente
sensibles (llamadas, por ello, erógenas). El predominio y después el abandono de
dichas zonas individuan tres fases pregenitales (oral, anal, fálica) y una fase
genital.
Sin embargo, tenemos que ser cautos: el primado de una zona sobre las otras no
basta para explicar lo que hay de más característico en el concepto de fase. Cada
fase indica, en efecto, una relación particular con el objeto del placer, y durante
dicho período esta relación se desarrolla, en modo orgánico, a muchos niveles.
La primera fase de la evolución libidinal, por ejemplo, se llama oral porque el
placer está asociado de manera predominante con la excitación de la cavidad
bucal y de los labios: es, sin embargo, la actividad de nutrición en su totalidad la
que suministra los modelos en torno a los cuales se manifiesta y se organiza la
relación con el objeto. Está el momento de la incorporación del objeto (fase oral
precoz), a través de la succión, y está el momento de la mordedura (fase oral
sádica). Advirtamos que, inicialmente, incorporar el objeto requiere que el niño
haya aprendido a diferenciarlo de sí mismo, mientras que el posterior hecho de
morderlo muestra, además, el deseo de destruirlo. La relación que el niño tiene
con el objeto en este segundo momento es de dos caras, ambivalente (conservar
o destruir el objeto significativo).
En la fase anal (entre los 2 y los 4 años, aproximadamente) la libido se organiza
bajo el primado de otra zona erógena: el ano. Aquí, la relación con el objeto se
carga de significados asociados al acto de la defecación (expul
sión, retención de las heces). Finalmente, en la fase fálica (que corresponde al
desarrollo del complejo de Edipo) las diversas pulsiones se unifican bajo el
primado del único órgano genital conocido por el niño durante esta fase. z
12. L. Cancrini, Guida alta psicoterapia, Roma, Editor¡ Riuniti, 1982.
Salta a la vista, sobre la base de cuanto hemos expuesto sumariamente hasta
ahora, que un diagnóstico no se puede fundar en ningún caso en la confirmación
de la existencia, en una determinada persona, de un mecanis mo o de un síntoma;
para ser fidedigno debe fundarse en un estudio mucho más amplio de su
organización personal. El problema fundamental consiste en referirnos a la fase
evolutiva que el niño está atravesando en el momento en que su desarrollo se ve
amenazado por la exposición al trauma: de ella depende, en efecto, el tipo de
mecanismo utilizado de modo predominante incluso en el nivel deformación de los
síntomas. «El diagnóstico», escribirá Freud, «sólo es completo al final del
análisis.»
1.6. ESTRUCTURA DE PERSONALIDAD, CARÁCTER, SÍNTOMA Y FUERZA
DEL YO:
NOSOLOGíA PSICOANALÍTICA DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
Jean Bergeret ha resumido eficazmente los tres conceptos fundamentales de
estructura, carácter y síntoma que definen, articulándose entre sí, las bases de
una nosografía psicoanalítica moderna. Escribe Bergeret que la estructura de base
de la personalidad
corresponde al conjunto de los mecanismos psíquicos puestos en acción en cada

originalidad individual y, al mismo tiempo, al modo en que estos mecanismos
entran en interacción los unos con los otros, según esquemas específicos o
latentes.
En otras palabras, toda estructura de base de la personalidad se construye a partir
de la posesión de un número limitado y constante de elementos psíquicos
profundos y no evidentes, y por medio del tipo de funcionamiento latente de estos
mismos elementos.
La estructura de base no puede, por lo tanto, describirse válidamente más que en

términos metapsicológicos, es decir, tópicos, dinámicos y económicos, desde el
punto de vista del funcionamiento mental.
De esta definición se derivan dos corolarios de una cierta importancia; por un lado,
la estructura de base así definida permanece estable, fijada definitivamente en una
formación única que la caracteriza; por otro, cada estructura de
base, independientemente de sus condiciones de funcionamiento, permanece
invisible; de cara al examen desde el exterior existen solamente dos aspectos
relacionales manifiestos de cada estructura latente de base: por un lado, el
carácter; por el otro, los síntomas.
El carácter se define en el marco de estas hipótesis como el tipo de
funcionamiento relaciona) y visible de cada estructura de base, íntima e invisible
directamente, mientras esta estructura de base se mueve en una situación de
buena adaptación a las realidades internas y externas del sujeto.
Los síntomas, por su parte, no serían otra cosa que el reflejo relaciona) visible de
una estructura subyacente fija y escondida que no funciona ya en
un estado de suficiente adaptación en relación con las realidades internas y
externas del sujeto. 3
Sobre la necesidad de considerar la correspondencia que existe entre el síntoma,
el carácter y la estructura de base de la personalidad como un criterio fundamental
de organización de la experiencia psicoanalítica, Bergeret cita una magistral
metáfora de Freud:
Si dejamos caer un mineral cristalizado, este bloque se parte en trozos, pero la
rotura no se produce nunca de cualquier manera o de forma variable: las
fragmentaciones se producen siempre según las mismas líneas de escisión, los
mismos límites, las mismas angulaciones, las mismas direcciones, las mismas
formas de sección. Pero todos estos aspectos geométricos invariables eran
precedentemente invisibles dentro de este bloque cristalizado, transparente en su
estado normal; como mucho, se podían percibir sobre la superficie de este bloque
mineral diversos lados con ángulos y superficies poligonales originales y
específicas de la constitución química del cristal tomado en consideración. Todos
sabemos que el mismo orden geométrico interior existe antes de la rotura del
bloque cristalino y que en el momento de dicha rotura ésta no se podrá dar más
que según estas líneas (de fuerza o debilidad) preestablecidas de manera
definitiva e invariable en el momento de la cristalización de la sustancia mineral.
Desde el momento en que se convierte en «cristal», es decir, estructura fija, una
determinada sustancia mineral no se puede romper de cualquier modo. Lo mismo
vale para las estructuras profundas de cada personalidad psíquica. Sea a nivel de
la enfermedad, sea en el plano del carácter bien adaptado, no se puede pasar de
un orden estructural a otro. Una estructura basilar que se ha fijado después de la
adolescencia según el modo estructural neurótico, por ejemplo, no puede pasar
después al modo estructural psicótico, o viceversa. Cuando un yo específico,
neurótico o psicótico, está organizado en un sentido o en el otro, no existe ningún
medio para cambiar la formación profunda de la estructura, debiendo manifestarse
en el registro caracterial (adaptado) o sintomático (desadaptado) según prototipos
homólogos, es decir, «neuróticos» para cada estructura neurótica, y «psicóticos»
para cada estructura psicótica.4
Es a partir de estas reflexiones generales que Bergeret aclara aquello que se está
convirtiendo en la nosografía implícita más común entre los psicoanalistas: la que
atañe a la neurosis, las situaciones límite y las psicosis. Lo que
es importante subrayar, sin embargo, es que neurosis y psicosis son más re
13. J. Bergeret (ed. orig. 1975), Depressione e stati-limite, Roma, 11 Pensiero
Scientifico, 1976, pág. 48.
14. Op. cit., págs. 48-49. La cita de Freud es de Nuove conférenze (ed. orig.
1932), en íd., Opere, op. cit., vol. 11, 1979 (hay versión castellana: Nuevas
lecciones introductorias al psicoanálisis, en Obras completas, op. cit., tomo II).
conocibles desde el exterior porque utilizan los síntomas de un modo mucho más
estable que las situaciones límite. En estas últimas, en efecto, las defensas
caracteriales son más fuertes: es más difícil, en consecuencia, que el cristal se
rompa, siguiendo con la imagen de Freud anteriormente citada.
Existe, en cambio, una reconocible continuidad en lo que atañe a la estructura de
base de la personalidad, medible directamente en términos de análisis del
conflicto, e indirectamente en términos de fuerza del yo; esta fuerza
del yo sería el nivel de organización de las actividades conscientes de un
individuo, desde las capacidades lógicas al examen de la realidad, desde el uso
consciente de las defensas al valor de sus relaciones objetuales.t5 Lo que nos
tiene que quedar claro, al final, es que la estructura de base de la personalidad se
define, sobre todo, en relación con la fase del desarrollo en la que se determina la
dificultad más grave de la persona. Sabiendo, sin embargo, que no hay nunca un
trauma único y que todo compromiso defensivo nos vuelve un poco más
vulnerables de cara al trauma que vendrá más adelante.
Reflexionemos ahora para concluir sobre el esquema de Freud dedicado a la
etiología de la neurosis.
Como se ve, el esquema de Freud postula la intervención de tres elementos. La
constitución individual y la historia infantil del individuo plasman una cierta
estructura de personalidad. Sobre ella, con mayor o menor facilidad, un trauma
funciona como desencadenante.
EsQuEMA 1. Etiología de las neurosis (según Freud).
Constitución
Disposición para la fijación de la libido
I
Historia infantil
1)cjcnlos .Ijru tc por un momento la influencia de los acontecimientos relacionados
con la vida intrauterina y el rol real de la herencia y consi
Estructura de personalidad
Acontecimiento traumático
Neurosis
deremos esta hipotética capacidad sobre una escala de valores entre uno y diez.
Está claro que las presiones (traumáticas y de seducción) a las que el niño se
encuentra sometido en el curso de su infancia determinarán una mayor o menor
disposición a la fijación de su libido según sean más o menos fuertes o repetidas;
pero tendrá también una importancia decisiva su capacidad innata para tolerar la
angustia, que lo volverá más o menos débil frente a dichas presiones. Hablaremos
dentro de poco de la importante diferencia que hay entre la visión inicial de Freud
y la posterior de M. Klein, porque el yo estructurado y capaz de utilizar los
mecanismos de defensa diferenciados y sutiles, descubiertos estudiando la
psicopatología de las neurosis, existe, según esta última, sólo si el infante ha
superado indemne las vicisitudes de una fase muy inicial del desarrollo. Sin
embargo, lo que más nos interesa es el hecho de que la probabilidad de volverse
psicótico, neurótico, o de no desarrollar ningún tipo de trastorno psíquico, se
dispone en efecto a lo largo de una única escala, determinada por la interacción
entre disposición individual (innata) y presiones ambientales, configurando una
variedad muy grande de situaciones personales caracterizadas por las distintas
disponibilidades respecto a la fijación de la libido, o, explicándolo en positivo, por
la distinta fuerza del yo. Con una advertencia importante: cuanto más precoz es el
desequilibrio entre la fuerza de las presiones externas y la fuerza del yo, más
grave es el trastorno psíquico hacia el que se camina (partiendo de la psicosis,
como situación más precoz, y siguiendo hacia la neurosis), y menos fuerte es el yo
al que son confiadas, junto con las tareas defensivas, las tareas de percepción y
evaluación de la realidad. En efecto, cuando la invasión del yo por parte del ello es
total o casi total, también el desarrollo de las funciones cognoscitivas se vuelve
difícil o imposible: con una pérdida del contacto con la realidad, característica de
las psicosis.
Llegados a este punto parece fundamental tener un conocimiento, al menos
superficial, de los mecanismos de defensa, para todo aquel con interés en poseer
un conocimiento, por muy aproximativo que sea, de la clínica psi quiátrica. En
efecto, el lenguaje del síntoma se vuelve comprensible sólo para quien está en
condiciones de utilizar este particular tipo de diccionario, del que suministraremos
aquí un breve compendio utilizando un ejemplo propuesto por Anna Freud. t
15. R. Langs (ed. orig. 1974), La tecnica della psicoterapia psicoanalítica, Turín,
Boringhieri, 1979, pág. 160.
16. Las diferentes posiciones de los psicoanalistas respecto a este tema vienen
sintetizadas por el debate a distancia entre J. Bolwby y M. Klein. Según el primero,
la herencia tiene escasa importancia; lo que cuenta es el tipo de cuidados
recibidos por el niño. Según M. Klein, la
capacidad de tolerar la angustia viene definida ya desde el nacimiento. Véase,
respecto a este tema, L. Cancrini, La psicoterapia: grammatica e sintassi, Roma,
La Nuova Italia Scientifica, (2 ed.) (hay versión castellana: La psicoterapia:
gramática y sintaxis, Barcelona, Paidós, 1991).
17. Anna Freud (1895-1982) es la menor de las hijas de Freud y la única que ha
seguido sus pasos. Se ha ocupado sobre todo de aplicar los descubrimientos del
psicoanálisis a otros campos: en particular, al sector de la asistencia a los niños.
Las Opere 1922-1943, de Anna Freud, precedidas por una eficaz presentación de
Lottie M. Newman, han sido publicadas en tres volúmenes por Boringhieri (Turín,
1978). En la biografía de Freud escrita recientemente por Peter Gay (Freud, una
vida de nuestro tiempo, op. cit.) la posibilidad, bien utilizada por el autor, de volver
sobre manuscritos y documentaciones inéditas nos proporciona una luz
particularmente interesante sobre la figura de Anna y la relación que tuvo con su
padre.
EJEMPLO 5
Anna Freud y la joven asistente social que trabaja en un instituto para niños*
Escribe Anna Freud:
Elijo como ejemplo el caso de una joven asistente social que trabaja en un instituto
para niños. Es la hija intermedia de una serie de numerosos hermanos y
hermanas. Durante toda su infancia sufrió una violenta envidia del pene de sus
hermanos mayores y menores, y de celos repetidamente reavivados por cada
nuevo embarazo de la madre. Al final, la envidia y los celos se convirtieron en una
intensa hostilidad contra la madre. Pero, dado que su vínculo amoroso con ésta no
es menos fuerte que su odio hacia ella, a un período inicial de desinhibida
turbulencia y maldad sigue una intensa lucha defensiva contra los impulsos
negativos. Tiene miedo a perder el amor de la madre, de la que no puede
prescindir, pero tiene grandes sentimientos de odio. Tiene miedo de los castigos
de la madre, y se critica ásperamente a sí misma por sus prohibidos deseos de
venganza. Al encontrarse en esta situación de angustia y con este conflicto de
conciencia, que con el comienzo del período de latencia se vuelve cada vez más
intenso, su yo realiza varios intentos de dominar los impulsos. Para resolver su
conflicto de ambivalencia, desplaza [desplazamiento: mecanismo que transfiere el
acento, el interés, la intensidad de una representación a otras originariamente
poco intensas, relacionadas con la primera por una cadena asociativa] hacia el
exterior una parte de su ambivalencia. La madre sigue siendo el objeto amado,
pero de ahora en adelante siempre habrá en la vida de la niña una persona de
sexo femenino que será intensamente odiada.
Esto alivia la situación: el odio hacia un objeto extraño no es perseguido de forma
tan despiadada por un sentimiento de culpabilidad, como lo es el odio hacia la
madre. Sin embargo, este odio desplazado comporta todavía un
gran sufrimiento, y este desplazamiento se revelará claramente como un medio
insuficiente para controlar la situación.
El yo de la niña pone ahora en actividad un segundo mecanismo: el odio, que
hasta este momento se dirigía sólo hacia el mundo externo, se dirige ahora hacia
la propia persona. La niña se tortura con autoacusaciones v sentimien tos de
inferioridad durante todo el período de su infancia y su adolescencia, hasta llegar a
la edad adulta; hace todo lo posible para perjudicarse y dañarse, poniendo
siempre sus propias exigencias de vida en segundo plano respecto a las de los
demás. Aparentemente, desde que esta técnica defensiva ha entra
* El ejemplo está sacado de A. Freud, LIo e i meccanismi di difesa (ed. orig.,
1936), en íd., Opere, op. cit., vol 1, págs. 180-183 (hay versión castellana: El Yo y
los mecanismos de defensa, Barcelona, Paidós, 1982 (3a reimpresión). Para
hacerlo más comprensible en este con
texto, hemos diferenciado los términos que indican los distintos mecanismos,
añadiendo entre paréntesis definiciones más generales de los mismos. La
referencia bibliográfica más simple para una profundización de estas cuestiones
sigue siendo el libro de Laplanche y Pontalis, Diccionario del psicoanálisis, op. cit.
do en vigor se ha convertido en una masoquista [los mecanismos utilizados son la
transformación en lo contrario y la vuelta en contra del sujeto: repliegue del
sadismo hacia el masoquismo, con un paso de la actividad a la pasividad].
Pero también este método se demuestra inadecuado para dominar la situación. La
paciente empieza entonces a usar la proyección. El odio que ha sentido contra el
objeto femenino amado o contra sus sustitutos se transforma
en la convicción de que ella misma es odiada, despreciada y perseguida por éstos.
De este modo, su yo se siente descargado del sentimiento de culpabilidad. La niña
mala, que se sentía culpable por sus malos sentimientos contra el mundo
circundante, se convierte en una niña martirizada, perjudicada y perseguida.
La paciente recurre al análisis sólo en la edad adulta. Los que la conocen no la
consideran enferma, pero sus sufrimientos son intensos. Por cuanto su yo haya
intentado defenderse, no ha conseguido dominar verdaderamente la
angustia y el sentimiento de culpa. Cualquier ocasión que pudiese suscitar en ella
envidia, celos u odio, reactivaba invariablemente todos sus mecanismos de
defensa. Pero los conflictos emotivos no llegan nunca a una solución que pueda
calmar su yo; además, el resultado final de todas sus luchas es muy poco
satisfactorio. Ha conseguido mantener la ficción de amar a su madre, pero se
siente llena de odio y por esto se desprecia y desconfía de sí misma. No ha
conseguido conservar el sentimiento de ser amada, pues éste ha sido destruido
por el mecanismo de proyección. Y no consigue escapar de los castigos temidos
en la infancia: se inflinge a sí misma, mediante la vuelta contra la propia persona,
todo el mal que antes se había esperado de su madre. Los tres mecanismos que
ella ba movilizado no pueden impedir que su yo se encuentre constantemente en
un estado de tensa inquietud; de vigilancia, de grandes necesidades y de intenso
tormento.
Comparemos estos procesos con sus correspondientes relaciones en una histeria
o en una neurosis obsesiva. Supongamos que el problema sea el mismo: dominar
el odio a la madre que nace de la envidia del pene. La histeria resuelve el
problema con la represión [operación con la que el sujeto intenta rechazar o
mantener en el inconsciente pensamientos, imágenes o recuerdos asociados a
una pulsión]. El odio hacia la madre se borra de la conciencia, y todos sus posibles
derivados tienen enérgicamente prohibido entrar en el yo. Los impulsos agresivos
relacionados con el odio y los impulsos sexuales relacionados con la envidia del
pene pueden transformarse en síntomas físicos si está presente la capacidad de
conversión y existen condiciones somáticas favorables. En otros casos, el yo se
protege de una reactivación del conflicto originario con evitaciones fóbicas. Impone
restricciones a la propia actividad, previniendo así el encuentro con situaciones
que puedan favorecer el retorno de lo reprimido.
También en la neurosis obsesiva el odio a la madre y la envidia del pene sufren
desde el principio una represión. Sucesivamente, el yo se asegura contra el
retorno de lo reprimido mediante formaciones reactivas [actitudes o cos tumbres
de contenido contrario a un deseo reprimido y constituidas como reacción a éste;
si se presentan parcialmente, se manifiestan como comporta-
mientos particulares, «curiosos»; si lo hacen de modo general, constituyen rasgos
del carácter más o menos integrados en la globalidad de la personalidad]. La niña,
inicialmente agresiva con su madre, desarrolla luego una excesiva ternura hacia
ella y se preocupa por su salud; envidia y celos se transforman en altruismo y
preocupación por los demás. Con la puesta en marcha de prácticas obsesivas y
de medidas de precaución, ella protege sus objetos amados de las explosiones de
su propia agresividad, mientras que con una exagerada severidad moral vigila y
controla las manifestaciones sexuales.
Una niña que domina sus conflictos infantiles en el modo histérico o neurótico-
obsesivo últimamente ilustrado presenta un cuadro patológico más grave que la
paciente antes descrita. Mediante la represión ha perdido el domi
nio sobre una parte de su vida afectiva. La primitiva relación con su madre y sus
hermanos, la importante relación con su propia feminidad, han sido sustraídas a
una ulterior elaboración consciente, fijándose irrevocable y obsesivamente en la
alteración reactiva del yo. Una gran parte de su actividad se consume en el
mantenimiento de contracatexis que están destinadas a asegurar la represión en
la vida sucesiva. Esta pérdida de energía se hará notar a través de la inhibición y
la restricción de otras actividades vitales. Pero el yo de la niña, que para la
resolución de sus conflictos ha tenido a su disposición la represión, con las
consiguientes consecuencias patológicas, ha alcanzado la paz. Sufre
secundariamente por las consecuencias de la neurosis que padece a causa de la
represión. Pero, al menos, dentro de los límites de la histeria de conversión y de la
neurosis obsesiva, el yo ha controlado la angustia, ha dejado de tener
sentimientos de culpa y ha satisfecho sus ideas de castigo. La diferencia consiste
en que en un caso -la represión- el yo no debe dominar los conflictos mediante la
formación de síntomas, mientras que con el uso de las otras técnicas defensivas
esta tarea permanece dentro de la esfera de actividad del yo.
La historia de la joven asistente social tratada por Anna Freud es particularmente
útil para ilustrar el funcionamiento de los mecanismos de defensa y el modo en
que dicho funcionamiento se enlaza con la formación de los síntomas y de los
rasgos de carácter. Examinados en vivo en una situación clínica, desplazamiento,
represión, evitación, conversión somática, transformación en lo contrario y
formación reactiva son claves de lectura útiles para colmar la distancia entre los
acontecimientos personales y la manifestación de la dificultad en el exterior:
aclarando, en particular, el significado dado a la palabra «diagnóstico», por parte
de quien centra su atención en el estudio de la organización de la personalidad.
1.7 MECANISMOS PSÍQUICOS Y TEORÍA DE LAS PSICOSIS: LA OBRA DE M.
KLEIN
El trabajo de Freud se desarrolla a partir del contacto cotidiano con pacientes muy
seleccionados. Las que se tienden sobre el diván son personas
que sufren síntomas neuróticos. El psicoanálisis promete la curación y la
formación de los alumnos porque el análisis personal didáctico se considera,
desde el inicio, propedéutico para el ejercicio del psicoanálisis y porque sucede
con frecuencia que se convierten en analistas personas que, al comienzo, solicitan
ayuda para ellos mismos." En cambio, por lo que hace referencia a la psicosis, la
idea de Freud está más cercana a la tradición médica. Las psicosis constituirían el
resultado de la irrupción, en la vida psíquica, de vivencias que no pueden
relacionarse directamente con los acontecimientos de la vida real y con la puesta
en marcha de mecanismos presentes en las personas normales. En efecto, a
diferencia de lo que sucede en las neurosis, donde el yo, a pesar de todo,
gobierna la situación, obedeciendo a las exigencias de la realidad y del super-yo y
reprimiendo las reivindicaciones pulsionales, lo que se verificaría en las psicosis
sería una ruptura entre el yo y la realidad. Tal ruptura, que estaría determinada por
motivaciones de tipo orgánico y etiología todavía desconocida, dejaría al yo bajo el
dominio del ello, y se produciría a continuación una reconstrucción «delirante» de
la realidad gobernada por el ello y por sus exigencias, sin la intervención (o con
una intervención bastante modesta) del yo y de sus mecanismos de defensa.9
Una propuesta revolucionaria que sacudió fuertemente esta convicción de Freud
fue la que realizó, mientras él aún vivía, una psicoanalista húngara que trabajó
durante mucho tiempo en Londres: Melanie Klein.z°
Indagando en las fases precoces del desarrollo infantil (las primeras semanas y
los primeros meses de vida) Klein llegó a identificar mecanismos
18. En realidad, esto ha sucedido sobre todo en las fases heroicas del movimiento
psicoanalítico. Sin embargo, queda un rastro importante de ello en las actuales
sociedades de psicoanálisis, en las que siempre se ha mantenido abierta la
posibilidad de convertirse en psicoa nalistas a las personas que han realizado
estudios no médicos ni psicológicos y que han tomado contacto con el mundo
psicoanalítico por curiosidad intelectual o necesidad personal (frecuentemente
entrelazadas).
19. Este esquema así simplificado no resultó satisfactorio ni siquiera para Freud,
que volvió sobre él más veces. Sin embargo, aquí nos es útil porque enuncia una
posición ampliamente extendida entre los psiquiatras que han estudiado este
discurso: Bleuler, por ejemplo.
20. Melanie Klein (1882-1960), inspiradora de la llamada escuela inglesa, de
psicoanálisis, está considerada hoy de modo casi unánime como la más genial y
rigurosa entre los psicoanalistas que se han movido en el surco abierto por el
trabajo de Freud. Al destinar su vida
y su trabajo al estudio analítico del niño, consiguió identificar fases
extremadamente precoces del desarrollo, extrayendo de entre las vivencias que se
dan en dichas fases y la experiencia, aparentemente confusa e inalcanzable, de
los pacientes psicóticos, analogías de extraordinario interés teórico y práctico.
Después de ella, la llamada escuela inglesa, de psicoanálisis ha llevado adelante
investigaciones de gran interés sobre estos dos problemas: en particular, ha
planteado la posibilidad (que Freud había negado inicialmente) de un trabajo
psicoanalítico con los pacientes psicóticos, poniendo así las bases para un
conocimiento, sobre conceptos puramente psicoanalíticos, del mundo temprano
del bebé. Las obras de M. Klein han sido publicadas en italiano por Boringhieri
(1Lrín, 1978) con el título Scritti 1921-1958 (hay versión castellana: Obras
completas, Barcelona, Paidós, 1989-1990).
psíquicos mucho más primitivos que los estudiados por Freud, reconociendo su
significado defensivo y su estrechísima semejanza con las experiencias vividas
por los pacientes psicóticos. La «posición esquizoparanoide», característica del
niño durante los cuatro primeros meses de vida, plantea, según M. Klein,
experiencias análogas a la posición paranoide que viven los adultos que presentan
trastornos de tipo esquizofrénico. Defensas de tipo maníaco y depresivo análogas
a las utilizadas por los pacientes depresivos o maníacos son fisiológicamente
predominantes en la psique del niño con una edad comprendida entre los cuatro y
los ocho meses.
No es éste el lugar adecuado para realizar una discusión en profundidad sobre
estos mecanismos. Lo que me parece importante, sin embargo, es subrayar el
reflejo de estas observaciones de M. Klein sobre la nosología de los trastornos
psiquiátricos. Éstas demuestran, en efecto:
a) que mecanismos psíquicos dotados de una potente capacidad defensiva están
activos también dentro de las vivencias más francamente psicóticas; b) que
mecanismos de tipo psicótico desarrollan su función defensiva incluso en los que
no son psicóticos: en efecto, estos mecanismos, al igual que los neuróticos, son
parte constitutiva de la historia personal de cada uno de nosotros.
EJEMPLO 6
Las vivencias psicóticas de las personas «normales»
Las observaciones de la escuela inglesa de psicoanálisis sobre este argumento
son de extremo interés. Un ejemplo de los más convincentes es el del
pensamiento «mágico», al que tantos recurrimos en situaciones de estrés.
Escribe Paula Heimann: * «La psicopatología de la vida cotidiana abunda en
ejemplos de delirios paranoides. Todos nosotros tendemos, a veces, a pensar que
llueve siempre que proyectamos pasar un día fuera de casa, que el auto bús que
va en la dirección opuesta a la nuestra llega siempre antes, que alguna
experiencia desafortunada que hemos tenido era debida directamente a la mala
voluntad de alguien, o al menos a la de los hados del destino. Normalmente, sin
embargo, podemos corregir fácilmente este tipo de delirio paranoide. Pensándolo
un poco más, recordamos muchas ocasiones en las que el tiempo era espléndido,
nuestro autobús vino inmediatamente, e incluso fuimos especialmente
afortunados; sabemos que nuestras experiencias desagradables no las han
causado enemigos, personales o impersonales, sino que derivan de otros factores,
entre los que estarían incluidos nuestros errores de juicio u otras im
* P Heimann, Una combinazione di meccanismo di difesa negli stati paranoidi (ed.
orig. 1955), en AA.VV., Nuove vie della psicoanalisi, Milán, 11 Saggiatore, 1966,
págs. 318-320.
perfecciones. Siguiendo esta línea de pensamiento, llegamos a distinguir una
escala de creciente gravedad en las actitudes delirantes. Está, en primer lugar, la
reacción momentánea («¡maldito necio!»); después, subiendo en la escala, viene
el estado de ánimo que puede persistir algunas horas («¡ya sabía que hoy todo me
iba a andar mal, y así ha sido!»). Ninguna de estas dos actitudes lleva hasta ahora
a consecuencias dañosas: ambas son totalmente compatibles con la buena salud
mental. Subiendo todavía, podremos tener un estado paranoide que dura días o
semanas, o incluso más. Finalmente hemos llegado a la psicosis, en la que la vida
de la persona está totalmente determinada por su convicción de que la persiguen,
cuando el delirio se convierte en algo permanente y en el punto focal de un
sistema rígido. No estoy, sin embargo, sosteniendo que la duración .del delirio
paranoide sea el único criterio a considerar al evaluar la importancia de los
diversos tipos de estados delirantes paranoides. Otro criterio es, por ejemplo, su
intensidad; el grado con que los sentimientos y pensamientos del sujeto están
absorbidos por dicho delirio, o la tendencia a la acción que produce contra el
supuesto perseguidor.
Decir que se encuentran delirios paranoides transitorios en todo análisis equivale a
repetir la observación de que forman parte de la psicopatología de la vida
cotidiana.
Hemos aprendido de Freud a no trazar una línea neta entre los procesos
psicológicos normales y los anormales. El complejo de Edipo está por todas
partes; forma el núcleo de toda neurosis, y todo niño pasa a través de un pe
ríodo de neurosis infantil. Nosotros no consideramos que esta neurosis infantil sea
una enfermedad, a pesar de que una herencia desfavorable y un ambiente nocivo
puedan, en aquel período crítico, modificarla hasta transformarla en enfermedad.
Normalmente, el niño, al crecer, se recupera perfectamente de ella; en caso
contrario, arrastrará muchas secuelas en la vida adulta y en un cierto punto
presentará una neurosis manifiesta.
La obra de Melanie Klein nos ha hecho ver que el primer desarrollo infantil
comprende dos fases en las que, característicamente, aparecen ansias de
naturaleza psicótica: es decir, fantasías y sentimientos delirantes tanto persecuto
rios como depresivos. Normalmente, estos estados de ansia son transitorios y se
interponen aquí y allá entre los estados de ánimo sanos y alegres; pero también
aquí factores hereditarios y ambientales adversos pueden realmente
transformarlos en una verdadera enfermedad [...]. La neurosis infantil, las
manifestaciones neuróticas que se verifican después del primer año, representan
en parte la elaboración de las primeras ansias psicóticas mencionadas hace poco,
y en parte la reacción a los actuales conflictos edípicos. La fase de desarrollo en la
que se produce el fracaso establece los puntos de fijación de futuras
enfermedades mentales; los de la psicosis se encuentran -como Abraham fue el
primero en demostrar- en la primera infancia.
Este breve bosquejo del desarrollo mental, con los puntos peligrosos para la
obtención de la salud, nos da la explicación teórica de la psicopatología de la vida
cotidiana. La observación, durante el análisis, demuestra que la persona
absolutamente "normal" es un ser imaginario, no real.
Los pacientes sobre cuyo análisis se ha basado el presente trabajo mostra-
ban acentuados caracteres paranoides, sea al inicio del análisis, sea en un estadio
más avanzado. Las razones conscientes por las que éstos vinieron a pedir el
análisis eran varias, así como los síntomas que presentaban; éstos comprendían
dificultades en el trabajo o en las relaciones sociales y sexuales, así como fuertes
estados de ansiedad junto con el terror a una inminente descompensación
psicótica. Yo querría dejar abierta la cuestión de si en circunstancias adversas y
sin análisis la condición paranoide, en algunos de mis pacientes, se habría
agravado convirtiéndose en psicosis o no. El episodio que refiero aquí como
ilustración está sacado del análisis de uno de los pacientes más gravemente
dañados, pero no se debería considerar como un caso atípico o aislado. Estoy
utilizando los términos "estado paranoide" y "paciente paranoide" solamente con
valor descriptivo y sin implicar un diagnóstico psiquiátrico. Las observaciones
psicoanalíticas no son fácilmente equiparables a los esquemas psiquiátricos de
clasificación. La psiquiatría comenzó y se desarrolló mucho antes de que Freud,
como pionero que fue, realizase sus descubrimientos sobre las zonas
inconscientes de la mente, y por ello está arraigada en un modo de pensar
fundamentalmente distinto del psicoanalítico. Algunos de estos conceptos
psicoanalíticos han sido aceptados por muchos psiquiatras, y los psicoanalistas
han ejercido su trabajo en las unidades de los hospitales psiquiátricos. La
distancia entre la psiquiatría y el psicoanálisis ha disminuido, pero es todavía
cierto, como hizo notar Ernest Jones en 1929, que el psiquiatra usa una técnica de
investigación macroscópica, mientras que el psicoanalista utiliza una
microscópica. Cuando discuten sobre sus descubrimientos, tienen que hacer
ajustes recíprocos».
La cita de Paula Heimann me ha parecido especialmente útil para dar una idea de
la complejidad del problema del que nos estamos ocupando. Incluso el síntoma
más grave, aquel que hace referencia al delirio, extiende su presencia desde la
normalidad más común hasta la patología más evidente. El diagnóstico no se hace
-ya lo hemos dicho otras veces- identificando un síntoma: se hace
contextualizándolo en la historia y en la vida actual de la persona. De modo
extremadamente claro y simple, P Heimann indica, además, la relación, que se
debe reconstruir en el tiempo, entre las fases iniciales («psicóticas») y las
sucesivas («neuróticas») de nuestra vida psíquica común subrayando la idea por
la que si los pisos superiores de una casa están equilibrados es, sobre todo, por
su relación con el equilibrio de los inferiores. Y aquí se presenta un serio problema
de divergencia, teórica y operativa, entre el punto de vista de los psicoanalistas
(del que nos hemos ocupado hasta aquí) y el de los terapeutas sistémicos y
relacionales (del que hablaremos más adelante) porque el determinismo temporal
de los primeros no daría el justo relieve, en opinión de los segundos, a la
plasticidad enorme de los fenómenos psíquicos: a la posibilidad, pues, de
recuperar en el tiempo, si el ambiente lo consiente, desequilibrios y heridas que no
están destinadas a dejar señales indelebles en la organización de la personalidad.
Una vez ci
tado este problema para situar también la contribución de Paula Heimann dentro
de su adecuado contexto, lo que es importante resaltar, sin embargo, es el modo
como ella afronta, en la última parte de su cita, los nudos de las relaciones entre el
psicoanálisis y la psiquiatría: con un espíritu muy distinto, evidentemente, del de
Bergeret; con un recelo mucho mayor que el de éste respecto a las clasificaciones
psiquiátricas, siendo ésta la actitud más difundida entre los psicoanalistas y
psicoterapeutas en general.
1.8. UNA REELABORACIóN MODERNA DE LA POSIBILIDAD DE UTILIZAR EL
ANÁLISIS DE LOS MECANISMOS DE DEFENSA PREDOMINANTE PARA
HACER UNA NUEVA PROPUESTA DE NOSOGRAFíA DE LOS TRASTORNOS
PSIQUIÁTRICOS: EL TRABAJO DE O. KERNBERG
En una ponencia presentada en el Congreso de Jerusalén sobre los problemas de
la proyección y de la identificación proyectiva, Kernberg ha propuesto
recientemente" una serie de observaciones extremadamente intere
santes sobre la posibilidad de utilizar otro criterio fundamental, el relativo a las
reacciones provocadas en el terapeuta y a la relación terapéutica que éstas
tienden a establecer, para verificar y proponer de nuevo la distinción fundamental,
cosa que aquí hemos hecho también nosotros, entre pacientes de área neurótica,
pacientes en situación límite, y pacientes de área psicótica. Complicado y difícil, su
discurso nos ha parecido útil para demostrar, sobre todo, una cosa: la persistencia
fundamental de esta distinción a pesar de la variedad de puntos de vista utilizados
por los diversos investigadores.
El estudio de Kernberg parte de una distinción fundamental entre el mecanismo de
la proyección, estudiado por Freud, y el de la identificación proyectiva, descrito por
primera vez por M. Klein.
En el infante, escribe Kernberg, la identificación proyectiva corresponde al
desarrollo de la posición esquizoparanoide: una constelación de relaciones
objetuales, de angustias y de defensas de la angustia típica del prime
rísimo período de la vida, y todavía fundamental durante mucho tiempo en la vida
de muchos sujetos perturbados. El mecanismo fundamental utilizado por el niño
en esta fase es el de defenderse de las angustias y de los impulsos
escindiéndolos de la imagen del self y proyectando estas partes escindidas en la
madre. De modo más general, y con referencia a la situación del adulto, la
identificación proyectiva proviene de la escisión del yo y de la proyec
21. O. Kernberg, «Proiezione e identificazione proiettiva: aspetti evolutivi e clinici»,
en J. Sandler (comp.), Proiezione, identificazione, identificazione proiettiva, Turín,
Boringhieri, 1988 (hay versión castellana: Proyección, identificación, identificación
proyectiva, Madrid, Tecnipublicaciones S. A., 1989). El texto de Kernberg será
citado aquí de manera amplia, con alguna interpolación explicativa.
ción de partes del self en los otros, y corresponde, de hecho, «a una fantasía de
expulsión omnipotente de sustancias corpóreas para controlar y tomar posesión
del objeto».
El aspecto más relevante de este proceso consiste, sin embargo, en la confusión
que éste determina entre sujeto y objeto, entre imagen del self y representación
del exterior, con un efecto de arrastre real de la afectividad
(el objeto hacia el que nos dirigimos se convierte en parte de nosotros) y con
reacciones importantes por parte del otro, porque seguramente «la identificación
proyectiva es una fantasía pero puede causar un efecto muy fuerte en quien la
recibe», proponiéndole problemas importantes de equilibrio afectivo, pero
ofreciéndole también la posibilidad de aceptar y modificar el contenido proyectado
(así lo hacen las madres, y, cuando lo consiguen, los terapeutas) y de restituirlo (al
recién nacido, al familiar, a la persona en dificultad) «de una manera atenuada,
silenciosa y más aceptable». Desde este punto de vista, la identificación
proyectiva es una forma de comunicación extremadamente importante en el
desarrollo del niño y en el curso de una terapia, aun cuando la lectura de dicha
comunicación requiere una disponibilidad y un equilibrio en quien la recibe, cuyas
premisas afectivas, por una parte, y las competencias técnicas necesarias para
transferirlas al registro de la conciencia, por otra, habría que evaluar con gran
atención."
Con estas premisas es fácil entender por qué hay que distinguir con claridad la
identificación proyectiva del mecanismo (bastante más evolucionado) presentado
por Freud como proyección; siempre con palabras de Kernberg, la identificación
proyectiva consiste, en efecto:
a) en proyectar los aspectos intolerables de la experiencia intrapsíquica sobre un
objeto;
b) en mantener la empatía con los aspectos proyectados;
c) en intentar controlar el objeto, como continuación de los intentos de defensa de
la experiencia psíquica intolerable;
d) en introducir en la vida inconsciente del objeto los aspectos proyectados en el
curso de la interacción real con él.
La identificación proyectiva así definida difiere de la proyección, que es un
mecanismo de defensa más maduro. La proyección consiste:
a) en la represión de una experiencia psíquica inaceptable; b) en la proyección de
dicha experiencia sobre un objeto;
22. Una contribución teórica y clínica de importancia fundamental sobre este punto
es la de Bion. Véase W R. Bion (ed. orig. 1967), Analisi degli eschizofrenici e
metodo psicoanalitico, Roma, Armando, 1979.
c) en la falta de empatía con lo que se ha proyectado;
d) en el alejamiento y extrañamiento del objeto como complemento eficaz de la
tentativa de defensa. No hay ni empatía con lo proyectado ni inducción en el
objeto de la experiencia psíquica correspondiente.
La distinción es importante por dos motivos. Desde el punto de vista clínico, el
problema consiste en verificar la importancia que asume el predominio relativo de
uno u otro de estos mecanismos a la hora de determinar las tipologías de la
transferencia y de las reacciones de contratransferencia evocadas en el plano del
terapeuta.
Desde el punto de vista técnico, el problema consiste en verificar la posibilidad de
fundar sobre estas bases (es decir, sobre las bases de la relación interpersonal
más probable en relación con un cierto tipo de organización de la personalidad)
una hipótesis de clasificación de las condiciones de sufrimiento psiquiátrico capaz
de no atascarse en la búsqueda de una posible «objetividad» y de utilizar, en toda
su incierta riqueza, el paquete de las informaciones relativas a lo que vemos y a
las reacciones producidas en nosotros por lo que vemos. En efecto, según
Kernberg, «la proyección se encuentra típicamente en el repertorio defensivo de
los pacientes con una organización neurótica de la personalidad», mientras que
los «los pacientes con organizaciones confusas de la personalidad usan tanto la
proyección como la identificación proyectiva, aun cuando es ésta la que domina
claramente en el repertorio defensivo del paciente y en la situación de
transferencia». Con todo, en estos pacientes, continúa Kernberg, la identificación
proyectiva está acompañada de la conservación del análisis de la realidad, porque
su presencia no es lo bastante sólida como para impedir la diferenciación de la
representación del self respecto de la del objeto y permite, por consiguiente, el uso
de técnicas terapéuticas particulares para compararla con las interpretaciones. Por
el contrario, en los pacientes con organizaciones psicóticas de la personalidad, la
identificación proyectiva se define como la «defensa principal» de una persona,
que la utiliza como intento extremo «de diferenciar el self del objeto, de establecer
algún tipo de barrera entre el objeto y el self a través de un control omnipotente.
En suma, una defensa necesaria para evitar una pérdida completa del self en las
psicosis». Según Kernberg, se ha de confiar la posibilidad de hacer diagnósticos
entre estos estados diferentes no sólo a los datos clínicos, sino también a las
reacciones producidas en el terapeuta por los mecanismos utilizados por el
paciente para estructurar la relación de transferencia. Esta observación coincide
con la de la psiquiatría clásica de orientación fenomenológica, que había
subrayado la importancia de la intuición y de la empatía en el diagnóstico de las
psicosis, pero amplía decididamente el campo de observación, ya que pone de
manifiesto la existencia y la importancia de emociones mucho más sutiles y más
difíciles de reconocer en el terapeuta que se enfrenta al paciente borderline.
1.9. EL PUNTO DE VISTA SISTÉMICO
En el curso de una investigación sobre la comunicación esquizofrénica G. Bateson
y otros pusieron de manifiesto, en los años sesenta, un fenómeno hasta aquel
momento completamente desconocido. Sumergidos en el con texto comunicativo
del que provienen (su familia de origen), los pacientes que pertenecen a esta
categoría diagnóstica (precisamente los esquizofrénicos descritos por E. Bleuler)
hablan un lenguaje (Bateson y sus colegas lo llamaron «esquizofrenés»)
perfectamente congruente con el que se habla habitualmente dentro de sus
familias. La diferencia entre ellos y los otros miembros de ésta existe sólo respecto
al exterior, porque el paciente designado esquizofrénico está como forzado, al
menos en las fases de crisis, a usar también allí el mismo lenguaje. Sus
modalidades atípicas de comunicación se convierten en síntomas, pues, cuando
se encuentra dentro de una situación que no está habituada a comprenderle.
Vuelven a ser partes coherentes de un discurso atípico si las comunicaciones son
reconducidas al circuito justo: convocando lo que se llamará, de ahora en
adelante, una sesión de «terapia familiar conjunta» .13
Se han hecho muchos discursos y muchas hipótesis sobre las razones de las
dificultades vividas por el paciente designado en el momento en que las vicisitudes
de la vida lo llevan a confrontarse con mundos distintos de aquel en el que ha
crecido. La más consistente desde el punto de vista técnico, y la mas útil desde el
punto de vista terapéutico, parece ser, aún en el día de hoy, la relacionada con la
inconclusión de sus procesos de individuación. En efecto, en la familia de
transacción esquizofrénica lo que se verifica habitualmente es una extendida
incertidumbre sobre los confines del yo, con intercambios continuos de emociones,
sentimientos, deseos y expectativas entre sus miembros, con lo que, por parte del
que considera su interacción global, recibe la impresión clínica de una
fragmentación del yo individual en favor de un gran yo colectivo.
Es mérito de Murray Bowen, uno de los padres de la terapia familiar, el haber
realizado una búsqueda sistemática sobre el significado de estas observaciones."
En esta importación psicoterapéutica, escribe Bowen,
23. Se puede encontrar una reconstrucción histórica y una amplia recopilación de
ensayos publicados en estas primeras fases de la investigación y en los años
sucesivos en L. Cancrini (comp.), Verso una teoria delta schizofrenia, Turín,
Boringhieri, 1977.
24. Citaremos ampliamente, en las páginas siguientes, el texto de M. Bowen, Dalla
jamiglia alVindividuo, Roma, Astrolabio, 1988 (hay versión castellana: De la familia
al individuo, Barcelona, Paidós, 1991). Sin embargo, utilizaremos también en estos
párrafos interpolaciones explicativas.
son tres los conceptos teóricos principales. El primero hace referencia al grado de
«diferenciación del self» de una persona. Lo contrario de la diferenciación viene
dado por el nivel de «no diferenciación», es decir, de «fusión del yo». Hemos
intentado clasificar todos los niveles de funcionamiento humano en un único
continuum.
En una parte de la escala está la máxima intensidad de la masa indiferenciada del
yo familiar, en la que predominan «indiferenciaciones» y «fusiones del yo» con
escasa «diferenciación del self». La relación simbiótica y el fenó
meno de la folie iá deux son ejemplos de estados clínicos de intensa fusión del yo.
En la otra parte de la escala predomina la «diferenciación del self», con escasa
evidencia de la fusión del yo. Las personas que se encuentran en este extremo de
la escala representan los niveles más altos de funcionamiento humano. El
segundo concepto hace referencia al sistema de relaciones dentro de la masa del
yo de la familia nuclear, y a las fuerzas emotivas externas, que provienen del
sistema emotivo de la familia extensa y de los sistemas emotivos del ambiente de
trabajo o de las relaciones sociales que influyen en el curso del proceso intrínseco
de la masa del yo familiar. En esta concepción es importante el «proceso de
proyección de la familia», mediante el que los problemas de los padres se
transmiten a los hijos. Las modalidades de este proceso han sido incorporadas a
un tercer concepto, que concierne a la interdependencia multigeneracional de los
campos emotivos y a la transmisión, por parte de los padres, de distintos grados
de «madurez» e «inmadurez» a través de más generaciones. En términos
prácticos, la expresión «masa del yo familiar» se refiere a la familia nuclear que
incluye padre, madre e hijos de la generación actual y de las futuras. El término
«familia extensa» se refiere a toda la red de parientes vivos, si bien en la acepción
común hace referencia habitualmente a un sistema de tres generaciones que
incluye abuelos, padres e hijos. El término «campo emotivo» se refiere al proceso
en acto en cada una de estas áreas consideradas en su momento.
Planteando el problema de esta manera, la medida base de este sistema teórico
es el valor 100, que corresponde, en una escala que parte de 0, a una teórica
«diferenciación total del self» o a una, igualmente teórica, com
pleta madurez emotiva. La clasificación prevé, en consecuencia, una subdivisión
en cuatro cuartas partes.
En la parte más baja de la escala, de 0 a 25, se colocan, según Bowen, las
personas con un nivel profundo de fusión del yo, «pedazos» de familia en los que
la masa del yo familiar prevalece. Son personas
incapaces de usar un «yo» diferenciado (yo soy - yo creo - yo haré - yo no haré)
en sus relaciones con los otros. Su uso del término «yo» está limitado a un
narcisístico: quiero - me han herido - exijo mis derechos. Crecen como apéndices
dependientes de la masa del yo parental y en el curso de su vida buscan otros
vínculos de dependencia de los que tomar en préstamo la fuerza suficiente para
poder funcionar. Algunos son capaces de mantener un sistema de vínculos de
dependencia tales que les permitan funcionar sin síntomas durante toda su vida.
Esto es posible para aquellos que se encuentran en la parte más alta de este
grupo.
Vistas con la mirada del clínico, las personas que entran en este grupo entran
también en lo que llamaremos más adelante área de la psicosis. En los niveles
inferiores, de 10 para abajo, encontramos los esquizofrénicos más
graves (el tipo dos de esquizofrenia del que hablaremos más adelante), pacientes
designados cuyos padres superan dificilmente, según Bowen, el nivel 20 (véanse
más adelante, al final del próximo capítulo, las investigaciones de Wynne y
Rycroff). En los niveles superiores se encuentran las típicas estructuras de las
«situaciones límite», personas capaces de mantener un sistema de vínculos
independientes tales que les permitan funcionar sin síntomas durante toda su vida
(«a un no-self capaz de complacer a su superior se le considera frecuentemente
-advierte Bowen con agudeza- mejor trabajador que al que posee un self») pero,
en circunstancias menos afortunadas, presenta fácilmente crisis más o menos
importantes. En situaciones intermedias, las características básicas de la
personalidad son más o menos las mismas, pero los desequilibrios emotivos son
más prolongados, más graves, y pueden volverse estables: la clínica puede ser
como la de la esquizofrenia de tipo 1, y como la de los trastornos cíclicos (véase
más adelante).
En el segundo sector de la escala de Bowen se encuentran las personas que
tienen
una fusión del yo menos intensa y un self poco definido o la capacidad [sólo]
potencial de diferenciar el propio self. Esto sólo se puede afirmar en general,
porque la persona que se encuentra en el nivel 30 tiene muchas características en
común con las personas que ocupan un puesto más bajo en la escala, mientras
que las que se encuentran entre los niveles 40 y 50 tienen más características en
común con las que ocupan un puesto más alto. Esta escala nos suministra el
modo de describir a las personas «sensitivas»: personas que pueden
entusiasmarse con las alabanzas y las aprobaciones, o bien derrumbarse con las
críticas. Se utiliza demasiada energía vital en el «amar» o en el recibir amor y
aprobación, quedando poca para actividades autodeterminadas, dirigidas a la
consecución de objetivos precisos.
El éxito en los negocios o los reconocimientos profesionales dependen más del
consenso de los superiores y del sistema de relaciones que del valor intrínseco del
trabajo desarrollado. Las personas que pertenecen a este grupo
tienen algún conocimiento de las opiniones y creencias que provienen del sistema
intelectual, pero su self embrionario está normalmente fundido de tal manera con
la sensibilidad, que se expresa con las maneras de un autoritarismo dogmático, de
una complacencia de discípulo, o de una rebelde oposición.
Como es natural, los que se encuentran en el nivel inferior de este grupo
presentan situaciones clínicas muy semejantes a las descritas a propósito
de las «situaciones límite». A éstas, como veremos, se las llama así precisamente
porque se encuentran en el límite entre la psicosis y la neurosis: es decir, a ambos
lados del límite entre los dos sectores.
Son aparentemente normales, en muchos casos, por su capacidad de adaptarse
de manera dogmática a una ideología predominante cuando el hecho de apoyarse
en una autoridad externa (religiosa, política, cultural) sirve
para sostener con la fuerza de esta autoridad la incertidumbre de sus
delineaciones del self, pero están expuestos, sin embargo, a estados psicóticos
temporales y a otros síntomas del tipo del «paso al acto», si el estrés es fuerte, por
los más diversos motivos. En cambio, los problemas que se presentan en la parte
alta de este sector de la escala son de tipo característicamente neurótico.
Continuamos todavía con Bowen y con su descripción a propósito de las personas
que se encuentran entre los niveles 50 y 75 de la escala. Éstas alcanzan grados
de diferenciación más altos y «tienen opiniones bien defini das respecto a los
temas esenciales, pero la presión hacia el conformismo es grande, y cuando están
bajo tensión pueden tomar decisiones emotivas para no disgustar a los otros con
sus propias emociones». Pueden desarrollar, en estas situaciones, trastornos
emotivos o físicos bastante graves, siempre de área neurótica: sin embargo,
habitualmente los síntomas son pasajeros y de más fácil resolución, del tipo de la
neurosis de transferencia (lo veremos más adelante).
Las personas que están en el último cuarto de la escala (entre 75 y 100), continúa
Bowen, no se encuentran en la práctica clínica y son también raras en las
relaciones sociales y profesionales. Considerando la escala en su glo balidad es
imposible encontrar todas las características asignadas al nivel 100. Consideraré
como representantes de este grupo todas las personas comprendidas en la franja
85-95 y que presentan la mayor parte de las características de una persona
«diferenciada». Luchan por sus principios y alcanzan los objetivos prefijados;
poseen muchas cualidades «orientadas hacia el self». Desde la infancia se han
diferenciado poco a poco de sus padres en el proceso de desarrollo. Están
siempre seguros de sus propias opiniones y convicciones, pero nunca son
dogmáticos o rígidos en su modo de pensar. Pueden mantener un self bien
definido y al mismo tiempo tener una intensa relación emotiva. Son libres de
flexibilizar sus confines del yo por el placer de compartir «los self» en la relación
sexual o en otras experiencias emotivas, sin reservas y con plena certeza de
poder alejarse de este tipo de fusión emotiva para continuar el camino
autónomamente decidido.
Estas breves caracterizaciones de amplios segmentos de la escala, según Bowen,
intentan dar una visión global del sistema teórico, que concibe todos los modos del
funcionamiento humano dentro de un mismo continuum. La escala hace referencia
a los niveles de base de la diferenciación. Otro as-
pecto importante consiste en los niveles funcionales de la diferenciación; este
aspecto está tan marcado en la mitad más baja de la escala que vuelve confuso el
concepto de niveles de base. Cuanto más intenso es el grado de fusión del yo,
más aumenta el «dar en préstamo» o el «tomar en préstamo», el «dar» y el
«compartir» el self dentro de la masa del yo familiar. Cuanto mayor es el
decantamiento dentro de la masa del yo, más profundas serán probablemente las
discrepancias entre los niveles funcionales del self. Los desplazamientos breves y
ocasionales a veces se producen de modo sorprendente. Uno de los ejemplos
más apropiados es el de un esquizofrénico con comportamientos muy regresivos
que consigue un funcionamiento adecuado cuando sus padres están enfermos,
para recaer en la enfermedad sólo cuando éstos se han curado. Otros
desplazamientos son tan rígidos que la gente se sorprende de que un cónyuge tan
fuerte pueda haberse casado con otro tan débil. Un ejemplo sorprendente es el del
marido superadecuado que puede funcionar bien en el trabajo (quizás a nivel 55
de individuación) teniendo una mujer con fobias, que bebe demasiado, afectada
de artritis, con nivel de funcionamiento 15. En esta situación, el nivel de base es
35. En la segunda mitad de la escala aparecen fluctuaciones, más o menos
marcadas, y es más fácil evaluar los niveles de base. En este sector las personas
no presentan casi ningún desplazamiento funcional. Otras características son
aplicables a la escala completa. Cuanto más abajo se encuentra una persona en
la escala, más se adhiere a dogmas religiosos, a valores culturales, a
supersticiones y opiniones anticuadas, y menos capaz es de quitarse de encima
estas ideas, rígidamente preservadas. Cuanto más se convierten en un asunto de
estado el rechazo, la falta de amor y la injusticia, mayores son las recompensas
pedidas por las heridas sufridas. Dicho sujeto piensa siempre en los otros como
los responsables de su self y de su felicidad. En esta franja de la escala las
fusiones del yo son más intensas y los mecanismos de distancia emotiva,
aislamiento, conflicto, violencia y enfermedad psíquica, puestos en acto para
controlar las emociones de «excesiva intimidad», son extremos, porque la
incidencia del contacto con lo intrapsíquico del otro es más intensa en la esfera de
fusión del yo. Es también mayor la posibilidad de que dicha persona sepa
intuitivamente lo que la otra piensa o siente.
En los años sucesivos la terapia familiar conjunta ha tenido una evolución rápida y
compleja. Desde el punto de vista teórico la familia ha sido considerada, en sus
modalidades de funcionamiento, como un «sistema» co
herente con las investigaciones de Uon Bertalanffy sobre los sistemas abiertos, y,
por otros motivos semejantes, como una serie jerárquicamente ordenada de
sistemas humanoS.25
Desde el punto de vista clínico, la realización de intervenciones sobre la familia se
ha extendido a situaciones muy distintas de sufrimiento psiquiátrico, poniendo a
los investigadores y terapeutas frente a tres observaciones fundamentales:
a) la relativa a la posibilidad de reconstruir el significado interpersonal del síntoma
en el momento en que se sitúa en el contexto comunicativo que le corresponde;
b) la relativa a la posibilidad de utilizar terapéuticamente esta reconstrucción;
c) la relativa a la posibilidad de verificar la correspondencia entre presencia de
síntomas psiquiátricos y defecto de individuación de los miembros del sistema: a lo
largo de una escala reconstruida por Bowen en términos numéricos y sobre la que
volveremos dentro de poco.
En este momento puede ser interesante reflexionar sobre una ulterior
correspondencia: la que se da entre las investigaciones de los psicoanalistas
sobre las fases del desarrollo y las de los terapeutas sistémicos sobre los ni
veles de individuación. Estos últimos dependen, evidentemente, de aquéllas en la
medida en que la estructuración progresiva y la fuerza del yo se pueden
considerar como el presupuesto de la individuación. Sin embargo, volviendo el
discurso del revés, el punto de vista sistémico ayuda a entender qué sucede en las
situaciones en las que el desarrollo del yo encuentra dificultades: el problema hay
que buscarlo, habitualmente, en la esfera de las constelaciones interpersonales en
las que el niño está creciendo. Y es la dificultad de las figuras parentales en
aceptar este crecimiento la que se refleja sobre él, obstaculizando una
individuación dolorosa sobre todo para ellos.
EJEMPLO 7
El toxicómano (de tipo C) según C. olievenstein
La infancia del toxicómano (explorada por olievenstein mediante el relato directo y
el análisis del modo en que repite con su propio hijo las modalidades de relación
con sus padres) plantea la idea de que el lugar en que la fractu
ra (emocional que le caracteriza) se empieza a gestar hace referencia al sistema
25. P Watzlawick, J. H. Beavin, D. D. Jackson (ed. orig. 1967), Pragmatica della
comunicazione umana, Roma, Astrolabio, 1971 (hay versión castellana: Teoría de
la comunicación humana, Barcelona, Herder, 1981).
El fragmento corresponde a L. Cancrini, Que¡ temerari sulle macchine volanti,
Roma, La Nuova Italia Scientifica, 1982 (hay versión castellana: Los temerarios en
las máquinas voladoras, Buenos Aires, Nueva Visión, 1991). El trabajo de
olievenstein al que se hace referencia
es «Infanzia del tossicomane», en Arch. di Pscol. Neurol. e Psich. XLII (1981),
págs. 201-227.
48
La reflexión planteada por Olievenstein sobre la familia del «verdadero»
toxicómano es importante desde más de un punto de vista. Sin embargo, lo que
aquí nos interesa subrayar es la flexibilidad de las situaciones de las que nos
estamos ocupando. Fuerza del yo, y, desde otra vertiente, niveles de
individuación, no son un patrimonio estable, adquirido de una vez por todas en el
curso del desarrollo. En cambio, hay que considerarlos como realidades
dinámicas, modificables por las circunstancias. Una serie de circunstancias
afortunadas puede ayudar a padres inseguros y no perfectamente in
26. Sobre el significado de este término véase el capítulo 8.
LA CAJA DE PANDORA
madre-niño. En una fase caracterizada por una dependencia completa de este
último y por una mediación omnicomprensiva de la primera en la relación entre él y
el mundo, el trauma pasa obligatoriamente a través de la madre. Es ella la que lo
sufre y se lo reenvía al niño. Es ella la que imposibilita, mediante la repetición de
esta operación, la estabilización y el refuerzo de las estructuras del yo.
Desde el registro de los hechos, las causas y el objeto de este trauma repetido
son ciertamente diversos y hay que considerarlos, de todos modos, en relación
con la personalidad de la madre y con el dinamismo específico de
su relación con el padre. Entonces, resulta más fácil y más útil hacer referencia a
los mecanismos que son capaces de intervenir dentro del sistema del que nos
estamos ocupando, citando entre los ejemplos más significativos de la experiencia
vivida por el futuro toxicómano «el desplazamiento del niño, puesto en el lugar de
un otro, como por ejemplo, de un hermano o de una hermana muertos» o incluso,
y con más frecuencia, «la petición de inversión del sexo»; más en general, la
tendencia a hacer encarnar al niño un deseo fallido. «En síntesis: el niño es vivido
y se vive en el puesto de otro, nunca en el propio. Todo intento demasiado
reivindicativo suscitará, ipso facto, la misma reacción, el mismo reenvío a la no-
identidad»: un mecanismo que quizás no es ajeno al desarrollo, frecuente en el
futuro toxicómano, de la problemática homosexual ya descrita por Glover.
«Es en esta cinética relacionel -continúa Olievenstein- donde se ubica, o mejor no
se ubica, el padre [...]. Su intervención es negativa, porque no testimonia el propio
deseo de dar un nombre al niño [...]. El no-dicho de la tradición oral familiar lo
presenta como impotente.»
Veremos más adelante cómo esta constelación familiar, el modo recíproco de
comportarse de sus miembros, «reconstruido» de esta manera, corresponde, de
hecho, a la organización de la familia típica del toxicómano mucho
más allá de su infancia. En efecto, la «unidad sufriente y necesitada de ayuda»,
que sigue el desarrollo y la evolución de las toxicomanías en uno de sus
miembros, manteniéndose presente en torno y junto a él incluso cuando viene a
menos el conjunto de sus relaciones con el mundo de los otros, la describen los
terapeutas familiares con palabras bastante semejantes a las usadas por
Olievenstein para describir la familia en que ha tenido origen su experiencia.
dividuados a sostener el desarrollo emotivo de su niño y a favorecer, sin
dificultades especiales, su individuación. Al contrario, una serie de circunstancias
desafortunadas puede influir poderosamente sobre el equilibrio emotivo de uno de
ellos en fases que luego resultarán decisivas para el desarrollo de otro hijo. Para
darnos cuenta de esto, reflexionemos sobre las observaciones de Freud a
propósito de la evolución de la neurosis (ejemplo n. 16, pág. 183) y sobre las
reacciones en cadena que ésta provoca, en el momento en que se determina,
sobre los que están expuestos a ella en eventual posición de debilidad. Por
ejemplo, si una madre se deprime puede descuidar al niño en momentos delicados
de su desarrollo. Las dificultades de este niño seguramente pueden estimular sus
sentimientos de inadecuación, alimentando su depresión y sus dificultades de
pareja, hasta que finalmente se establece uno de esos círculos viciosos con los
que tan frecuentemente nos encontramos en el curso del trabajo terapéutico,
capaces de exasperar las situaciones de sufrimiento hasta hacerlas parecer (y ser)
graves: sin que dicha gravedad haya que referirla necesariamente (como muchos,
sin embargo, tienden a hacer) a una razón de orden estructural.
1.9.1. Segunda digresión importante: el ciclo vital de la familia y de los grupos
Una lectura de los trastornos psiquiátricos basada en los conceptos de
individuación y de sistema interpersonal coloca naturalmente el origen de la
patología en las fases de transición del ciclo vital. En efecto, el equilibrio del
sistema familiar no sólo se debe adaptar a las novedades relacionadas con la
llegada o la desaparición de un nuevo miembro, sino que también se tiene que
reorganizar en torno a las nuevas exigencias y a las nuevas tareas requeridas por
la maduración de un individuo.
En este sentido es fácil entender, por ejemplo, cómo es profundamente distinto
para los padres ocuparse de un niño muy pequeño o de un chico que crece. En los
dos casos entran en juego partes distintas de su personali
dad. Pero, ante todo, la que tiene que crecer con el hijo es su capacidad (de los
padres) de aceptar la separación: una capacidad estrechamente vinculada con sus
niveles de individuación y con el modo en que su relación de pareja y el conjunto
de sus relaciones interpersonales en curso influyen, en aquella fase, sobre dichos
niveles: empujándolos hacia la regresión o favoreciendo su desarrollo.
En efecto, una de las observaciones más interesantes suministradas por
27. Un posterior círculo vicioso es el que se establece en torno al uso de la droga,
como veremos en el capítulo 8.
el estudio longitudinal de la familia consiste precisamente en esto: en la posibilidad
de reagrupar las manifestaciones de los trastornos psíquicos en torno a los
cambios de fase del ciclo vital de una familia, puesto que es en estos momentos
de transición cuando se evidencian los defectos de individuación o las fragilidades
del yo. Es debido a la posibilidad de cruzar el dato longitudinal, relacionado con el
ciclo de la familia, con el horizontal, estudiado en términos de nivel de
individuación, que se nos presenta la ocasión de efectuar un discurso integrado
sobre la nosografía de los trastornos que interesan a la psiquiatría.
1.10. DE NUEVO SOBRE LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS
PSIQUIÁTRICOS:
LAS CUATRO ÁREAS MÁS UNA DE JASPEAS
La variedad de puntos de vista con que hemos afrontado el problema de la
nosología de los trastornos psiquiátricos nos consiente ahora comprobar cómo hay
un consenso respecto a algunos puntos de referencia fun
damentales. El primero de todos ellos es que la distinción entre neurosis y psicosis
ha sido confirmada, explícita o implícitamente, por todos los investigadores. Decir
que una persona habla «esquizofrenés», moviéndose como un pez fuera del agua
cuando entra en contacto con personas que no forman parte de su familia, como
afirma Jay Haley, dentro de un discurso en el que se rechaza la idea de que el
esquizofrénico esté «enfermo», significa ciertamente proponer una idea
profundamente innovadora sobre la etiología y la patogénesis de los síntomas
esquizofrénicos descritos por E. Bleuler. Sin embargo, su descripción sigue siendo
válida, y esta persona sigue siendo distinta de las otras que sufren o no otros
trastornos.
Por otra parte, las observaciones sobre el ciclo vital, los mecanismos y la fuerza
del yo, no están destinadas solamente a una integración natural. Abren también el
camino, un camino significativamente común, a la consi
deración, sobre las vertientes de las psicosis y de las neurosis, de cuadros clínicos
asimilables a los sintomáticos y, sin embargo, carentes de síntomas. Formas
atípicas de evolución las habían llamado los psiquiatras clínicos, describiendo la
«esquizofrenia simplex» o la «psicastenia». Y ahora los psicoterapeutas que
trabajan con ellas utilizando el punto de vista del dinamismo psíquico individual las
llaman personalidades marcadas por rasgos del carácter o por limitaciones del
comportamiento ligados a la acción de defensas de nivel neurótico o psicótico;
mientras, los sistémicos demuestran (con mayor o menor elegancia y
conocimiento) la continuidad substancial que existe, en el plano del análisis
comunicacional, entre los comportamientos locos y los incompletos, entre las
limitaciones debidas al trastorno del carácter y de la personalidad y las
eflorescencias sintomáticas.
Lo que vuelve a aparecer lentamente, pero con imprevista seguridad, de entre
todo este conjunto de observaciones es un núcleo de distinciones simples entre
trastornos que pertenecen a distintas áreas de dificultad emocio nal. Así, el sueño
de Kraepelin se realiza parcialmente en el momento en que, abandonada la idea
de enfermedad, la clínica psiquiátrica trabaja sobre las situaciones y los cursos
típicos, o al menos, recurrentes, aceptando la necesidad de dar un relieve esencial
a la dimensión longitudinal de la historia y a la horizontal de la organización global
de la personalidad, y encontrando correspondencias útiles en este modo de
entender la importancia real del síntoma: en efecto, colocado en el contexto que le
es característico, es decir, en la historia y en la geografía de quien lo manifiesta,
toma de nuevo un significado importante, permitiendo que, de modo no ilusorio,
dicho síntoma se pueda volver a referir, mediante hipótesis a verificar sobre el
terreno, a estructuras personales e impersonales que probablemente enlacen con
él. Puede llegar a parecer paradójico, pero este tipo de trabajo acaba por corregir
sólo de forma marginal la hipótesis de clasificación propuesta por un filósofo
alemán, K. Jaspers, al término de su breve incursión en el campo de la
psiquiatría.28
Éste había descrito, en efecto, con precisión y claridad, cuatro situaciones
recurrentes de la psicopatología, a la que nosotros añadiremos aquí, por motivos
que serán discutidos ampliamente, la quinta, la de las «situaciones límite».
Presentaremos una primera descripción, en absoluto exhaustiva (sobre la que
habrá que volver con atención al final del libro, después de una profunda discusión
de cada una de ellas y de las historias clínicas destinadas a ilustrarlas), mediante
un esquema (esquema 2) basado en la confrontación entre las distinciones
propuestas en la Psicopatología general, de Jaspers, en el Diccionario de
psicoanálisis, de Laplanche y Pontalis, en los trabajos de Bergeret y de Kernberg,
y en la clasificación de Bowen basada en los niveles de diferenciación del yo en la
familia.
La primera de las áreas descritas por Jaspers es la de las reacciones
caracterizadas por la evidente relación, tanto en el plano de los contenidos
expresados a través del síntoma como en el de la cronología, entre un aconte
cimiento externo y la presentación de un trastorno psíquico: como sucede,
habitualmente, en la depresión reactiva, donde dicha depresión sigue al duelo y
éste tiene una parte determinante en el contenido mismo del síntoma (rumiación
del acontecimiento traumático, repetidas pesadillas).
En la descripción original de Freud, la «neurosis traumática» difiere, en
28. K. Jaspers (ed. orig. 1913) Psicopatologia generale, Roma, Il Pensiero
Scientifico, 1964 (hay versión castellana: Psicopatología general, Buenos Aires,
Beta, 1946). La breve «incursión» duró un año: Jaspers la efectuó en la clínica de
un famoso neurólogo y neuropatólogo de aquel tiempo: Nissl.
52
LA CAJA DE PANDORA
EsQuEMA 2. Áreas de la psicopatología según la clasificación fenomenológica de
K. Jaspers, según la psicodinámica clásica, según la clasificación de Bowen, y
según la perspectiva de Bergeret y Kernberg.
Laplanche y Bergeret
Jaspers Pontalis Bowen Nosotros
Kernberg
Reacciones Neurosis Área de las
traumáticas reacciones
Neurosis Psiconeurosis de Área de las 50-60 Área de las
transferencia neurosis neurosis
(mecanismo
predominante, la
proyección)
Trastorno de la Trastorno grave Área del 25-35 Área de las
personalidad del carácter y de trastorno límite 20-25 situaciones
la personalidad: (mecanismo límite
situación límite predominante, la
y neurosis de identificación
carácter proyectiva sin
pérdida del
contacto con la
realidad)
Psicosis Psicosis Área de las 0-20 Área de las
psicosis psicosis
(mecanismo
predominante, la
identificación
proyectiva más
la pérdida del
contacto con la
realidad)
Área del Área del 20-35 con Área de los
desarrollo desarrollo desarrollo de desarrollos o
sociopático, sociopático patologías de las
paranoico, (Fenichel) o de intersistémicas patologías
defectual
las neurosis intersistémicas
abandónicas
(Bowlby, G.
Gueux) y de la
paranoia
efecto, del duelo normal, por razones de índole esencialmente cuantitativa. En
términos sistémicos, esto no presupone alteraciones reconocibles del proceso de
individuación. En términos de psicodinámica individual, tiene estrecha relación con
una dificultad en la elaboración del duelo, frecuentemente
relacionada con una situación de soledad emotiva que vuelve difícil la
comunicación de las propias experiencias. Estudiada en términos de nivel de
individuación o de ciclo vital, la depresión reactiva de la neurosis traumática no
ofrece datos de particular relieve. Sin embargo, resulta interesante comprobar que
las condiciones de soledad emotiva que la hacen más probable son las que se dan
con frecuencia después de la separación o en el anciano. En lo referente al
proyecto terapéutico, como veremos, lo más necesario es la constitución de una
relación basada en la cercanía, en la discreción y en la capacidad de apoyo.
La segunda área es la de las neurosis. Desde el punto de vista clínico, incluye los
cuadros, sobre los que volveremos a constnución, de las neurosis de angustia
(histérica o fóbica), de la neurosis depresiva y del carácter neurótico. Desde el
punto de vista psicodinámico, los mecanismos de defensa se centran
predominantemente en torno a la represión, mientras la libido aparece ante todo
fijada en la fase anal tardía o en la fase fálica.
Desde el punto de vista sistémico, los procesos de individuación son incompletos,
pero realizados al menos en forma suficiente: 35-60 %, según las indicaciones de
Bowen. En el ámbito del proyecto terapéutico la indica ción fundamental es de
orden psicoterapéutico, evitando mientras sea posible los fármacos, maniobras de
sugestión e intervenciones centradas sólo en el apoyo, por la gran tendencia del
individuo que utiliza mecanismos de este tipo a introducir también estas
intervenciones dentro del dinamismo de su organización defensiva.
La tercera área es la de las estructuras límite o de las situaciones límite. Estas
condiciones de sufrimiento se definieron inicialmente de esta manera porque
estaban situadas entre la neurosis y la psicosis, pero hoy se las consi dera lo
bastante autónomas como para merecer una descripción aparte. Se presentan
habitualmente en forma de trastornos de personalidad con síntomas fugaces e
inconstantes de tipo diverso (neurótico o psicótico), aunque un cierto número de
autores (entre los que me encuentro yo mismo) tiende a incluir en esta categoría
algunas formas insistentes y graves de neurosis obsesivas que se verifican en
torno a la fase de separación. Desde el punto de vista sistémico, se encuentran
incluidos en ella personas y grupos familiares insuficientemente individuados (20-
35 %, según las indicaciones de Bowen), así como una serie de comportamientos
bastante comunes entre los padres de pacientes designados «esquizofrénicos».
Desde el punto de vista del dinamismo individual, predomina el uso de los
mecanismos de negación y de identificación proyectiva y la fijación de la libido en
la fase oral tardía o anal precoz. Desde el punto de vista de la intervención, la
indicación predominante es, de nuevo, la intervención psicoterapéutica.
La cuarta área es la de las psicosis. La clínica es la de las esquizofrenias 1 y 2, y
la de los trastornos maníacos y depresivos: trastornos siempre gra-
ves cuya distribución a lo largo de un contínuum de profundidad discutiremos más
adelante. Los niveles de individuación estudiados desde el punto de vista
sistémico son muy bajos (0-20 %, según las indicaciones de Bowen), con una
dificultad siempre notable, para el paciente designado, de salir efectivamente
(desvinculación) de su familia. En lo relativo al proyecto terapéutico hay aquí
espacio para una utilización discreta de fármacos en los períodos de crisis. Sin
embargo, el trabajo más importante sigue siendo, como veremos, el de poner en
pie una estrategia psicológica eficaz.
La última área, la quinta, es la de los desarrollos. Hay que diferenciarlos en
sociopáticos, paranoicos y defectuales. Son el resultado de un proceso basado en
el refuerzo recíproco entre ciertos comportamientos individuales
relacionados con uno de los problemas individuados con anterioridad y las
respuestas típicas y repetidas de organizaciones sociales (institucionales y no
institucionales) externas a la familia. De ello hablaremos ampliamente en los
capítulos sucesivos. Aquí nos basta con hacer notar que hablamos de problemas
«intersistémicos» difíciles de tratar y de modificar con intervenciones que no
tengan en cuenta esta peculiaridad.
1.11. UNA DEFINICIÓN OPERATIVA DE LA CUESTIÓN DIAGNÓSTICA
Me parece claro, en base a todas estas observaciones, que una definición
operativa del problema presentado al psicoterapeuta por una persona y/o un grupo
debería desarrollarse teniendo en cuenta el área de pertinencia
del trastorno, estudiado desde el punto de vista de su emergencia subjetiva, así
como de la fase del ciclo vital al que hace referencia. La experiencia y el trabajo de
los terapeutas sistémicos encuentran aquí un punto útil de intersección con los de
los terapeutas de orientación y formación psicodinámica y psicoanalítica, con
consecuencias importantes, como veremos, sobre las indicaciones relativas a los
distintos tipos de tratamiento.
Por lo que se refiere al ciclo vital, nos podemos encontrar frente a cinco tipos de
situación:
- la situación de la familia durante la adolescencia; - la situación de la
desvinculación;
- la situación del joven adulto en fase de organización; - la situación propia de la
familia con un niño pequeño; - la situación de la tercera edad.
Si razonamos sobre la emergencia subjetiva en términos de «área», podemos
encontrarnos igualmente frente a cinco tipos de problemas, que se desarrollan en
cinco áreas distintas: la de las «reacciones»; la de las «represio
nes», o de los comportamientos neuróticos; la de los trastornos de carácter y de la
personalidad característicos de las situaciones límite; la de la pérdida de los
confines del self y del juicio de realidad, o de los trastornos psicóticos; y,
finalmente, la de los desarrollos.
La utilización de estos dos parámetros permite formular una clasificación ágil y
eficaz de los trastornos descritos en psiquiatría y en psicoterapia. De ella nos
ocuparemos ahora, a lo largo de los próximos capítulos, subrayando que:
a) las situaciones de sufrimiento psíquico se pueden diferenciar y tipificar, desde el
punto de vista sistémico, utilizando conceptos que hacen referencia al ciclo vital de
la familia;
b) las formas de producción de síntomas (lo que se llama emergencia subjetiva),
que hacen referencia a situaciones tan distintas, se pueden a su vez diferenciar y
tipificar a partir de conceptos que conciernen a la nosogra
fía psiquiátrica y a los criterios psicoanalíticos de fuerza del yo y de elección de los
mecanismos de defensa predominantes;
c) existen correspondencias significativas entre los resultados obtenidos a partir de
los dos sistemas de organización de los datos;
d) la diferenciación a la que se llega al término de dicho trabajo es relevante desde
el punto de vista de la indicación y de la propuesta psicoterapéutica.
Los datos obtenidos con este trabajo se ordenarán en tablas basadas en la
construcción de correspondencias. Pero antes debo proceder a la indicación de
los conceptos que nos permiten clasificar las manifestaciones de di
ficultad, de las que nos ocupamos en psicoterapia. En consecuencia, desde este
momento aclaramos que el modelo gráfico usado en la representación de las
correspondencias es arbitrario: poner en la columna de la izquierda las fases del
ciclo vital no quiere decir que las emergencias subjetivas situadas a su derecha
dependen de ellas; la relación de correspondencia, en efecto, no debe concebirse
en términos de relación causal, sino en términos de manifestaciones detectadas
en una misma realidad psíquica, utilizando distintos puntos de vista: del mismo
modo que la parte emergente de un iceberg no está causada por la sumergida,
sino que ambas configuran un mismo cuerpo para formar, precisamente, el
iceberg.
El modelo usado en la presentación de la correspondencia es útil, desde el punto
de vista práctico, si hacemos referencia a la psicología individual más
caracterizante de la situación: por ejemplo, la familia de la que se dice que es «de
transacción esquizofrénica» presenta habitualmente la manifestación visible de un
trastorno esquizofrénico (o, al menos, de uno cada vez). Sin embargo, la
distribución de roles, entre los que entra el de paciente de-
signado (atentos de nuevo a no considerar este nexo de correspondencia como un
nexo causal, en un sentido o en el otro), no se relaciona en modo mecánico con
un tipo -ni con un solo tipo- de emergencia subjetiva: el hermano de un paciente
designado psicótico, por ejemplo, podría parecerse mucho, por lo que se refiere a
la emergencia subjetiva, a un miembro de una familia sin problemas de
esquizofrenia. El ciclo vital de la familia tendrá una pauta de cinco fases, siguiendo
con algunas modificaciones el esquema propuesto por Milton Erikson:
- la fase de la individuación del hijo adolescente; - la fase de la desvinculación;
- la del joven adulto en fase de organización;
- la fase de la familia nuclear centrada en el crecimiento del niño; - por último, la
fase de la adaptación a los problemas de la tercera edad.
Como veremos, el ciclo vital de la familia, para que sea completo, hay que
integrarlo con todas las situaciones psicopatológicas que se desarrollan dentro de
otros sistemas interpersonales.
1.12. LA TERAPIA: UN ESQUEMA DE REFERENCIA
La inclusión de la psiquiatría dentro de la medicina ha coincidido con un empeño
muy vasto, y muy diversificado también, en el campo de las terapias. Muchas de
las teorías presentadas o discutidas a lo largo de este capí
tulo contienen indicaciones implícitas y explícitas sobre este punto: es evidente,
por ejemplo, que el método psicoanalítico lo instituyó Freud con intenciones y
expectativas terapéuticas, y que el discurso de Bowen sobre la familia presupone
un modelo de terapia basado en la mejora de la comunicación y en la consiguiente
diferenciación progresiva de los miembros de un sistema. Sin embargo, lo que
más nos interesa resaltar aquí es que el campo de las terapias psiquiátricas
propone dos grandes tipos de intervención:
a) el de las terapias que se centran en las emergencias sintomáticas
características de las fases visibles (o de descompensación) de la enfermedad; b)
el de las terapias que se centran en el intento de producir una modificación
profunda y estable de la organización personal, haciendo inútiles o menos
importantes las defensas extremas y vistosas de la enfermedad y las menos
vistosas y extremas de las fases de equilibrio.
Esta distinción, bastante esquemática, hay que considerarla con una gran
flexibilidad. Un fármaco que disminuye la presión de las emergencias sinto
máticas y/o de los mecanismos de defensa más constrictivos puede conducir a
encuentros afortunados o pasajes útiles desde el punto de vista terapéutico. Por
ejemplo, en la literatura psicoterapéutica y psicoanalítica reciente, la utilización de
los neurolépticos (véase Apéndice) se considera «normal» y con frecuencia de
mucha utilidadl9 precisamente porque protege el tratamiento en fases que podrían
ser, de otro modo, bastante difíciles de controlar. Sin embargo, el punto sobre el
que hay que mantener esta distinción con claridad es el que hace referencia a la
filosofía de la intervención. Hay quien sostiene todavía hoy, en la psiquiatría, que
el tratamiento de los trastornos psíquicos graves se puede basar en la acción de
los fármacos y que la ayuda psicológica necesaria consiste esencialmente en la
práctica de la palmadita en la espalda del pobre «enfermo» para animarle, y hay
quien afirma, en cambio, que el discurso terapéutico es sobre todo reconstrucción
y reactivación de un recorrido individual y de grupo familiar con la eventual ayuda
(y siempre sintomática) de fármacos capaces de facilitar o proteger el propio
trabajo. Dos concepciones de hecho no compatibles una con otra, y respecto a las
cuales los autores de este manual se decantan manifiestamente por la segunda.
No afrontaremos aquí una discusión en profundidad sobre el porqué de una
elección, que debería resultar clara para quien nos lee a partir de un examen de
todo el texto. Nos limitaremos en cambio a:
a) subrayar la escasez de estudios fiables sobre la evolución de los trastornos
psíquicos y sobre la eficacia en el tiempo de las intervenciones terapéuticas, en
general, y de las de los psiquiatras que basan su actividad en
intervenciones de orden genuinamente médico, en particular: un dato que
evidencia él solo, y del modo más claro, el carácter sintomático de las mejorías
obtenidas con esta clase de medios;10
29. Una reflexión importante sobre este punto es la de P A. Lambert,
Psychanalyse et psychopharmacologie (París, Masson, 1990). Sobre el uso de
psicofármacos durante el curso de las terapias psicoanalíticas, véase J. L. Terra,
Psychanalyse et psycboses au long cours, Resultats dun enquete, Actas del
Congreso Colloque sur les aspects actuels du suivi des psychoses au longs cours,
Lyon, 22-23 de abril de 1988. En cambio, la idea de quien retiene que el suministro
prolongado de neurolépticos (en los pacientes con trastornos esquizofrénicos), o
de litio o tricíclicos (en los pacientes con trastornos cíclicos), sea útil como
prevención, no está demostrada por las investigaciones realizadas hasta ahora;
para bibiografía véase L. R. Mosher, L. Burti, Psichiatria territoriale, Milán,
Feltrinelli, 1991, cap. V.
30. Sobre más de 16.000 trabajos publicados entre 1980 y 1990 en las revistas
más importantes de psiquiatría publicadas en Europa y en los Estados Unidos, un
grupo de jóvenes investigadores dirigido por De Toma ha encontrado que sólo 35
de ellos están en condiciones de suministrar datos fiables sobre la evolución de
los trastornos psiquiátricos tratados. Todavía es más bajo el número de trabajos
fiables publicados sobre la evolución a medio y largo plazo en la literatura
psicoterapéutica y psicoanalítica: no teniendo en cuenta, por motivos obvios, los
trabajos que tratan la historia de un único caso. El trabajo de De Toma se
encuentra en curso de impresión: entre tanto, ha dado lugar a una tesis de
licenciatura (Dorotea Ricca, 11 jollow-up in psichiatria).
b) suministrar algunas indicaciones simples (véase 1.12.1) sobre las reglas del
trabajo terapéutico que está basado, más allá de las escuelas y de las distintas
técnicas, en instrumentos de orden psicológico: indicaciones que,
entre otras cosas, son necesarias para una correcta interpretación de los casos
clínicos referidos en el texto;
c) suministrar noticias esenciales (véase el Apéndice) sobre los distintos métodos
psicoterapéuticos, sobre los psicofármacos y sobre otros procedimientos utilizados
corrientemente en psiquiatría.
1.12.1. El trabajo terapéutico no sintomático en psiquiatría: estructura, límites,
reglas
El trabajo terapéutico no sintomático en psiquiatría se basa esencialmente en la
reformulación (por parte del operador) de la petición de ayuda planteada por el
usuario, y en la elaboración sucesiva, por parte del mismo usua
rio, de la petición reformulada de esta manera. Es un proceso que llevan adelante
terapeutas de distinta orientación con líneas y contenidos distintos. Sin embargo,
dicho proceso se basa inevitablemente en la búsqueda de las conexiones que
existen entre vicisitudes significativas, personales e interpersonales, y en el
desarrollo de los trastornos (sintomáticos o no) que la persona está
experimentando. Y todo esto, dentro de una «reconstrucción» más o menos
orgánica de la historia familiar e individual que nos permita reformular las
percepciones, las expectativas, los comportamientos espontáneos y las visiones
del mundo, atribuyéndoles significados nuevos y frecuentemente imprevistos.
Suministraremos ejemplos concretos de este trabajo en los párrafos dedicados a
los casos clínicos. Sin embargo, para profundizar en esta reflexión hay que remitir
al lector a otros textos y, sobre todo, a otras experiencias
de estudio y de búsqueda, dentro de una dimensión como la que es característica
de la formación psicoanalítica. Aquí insistiremos, por su importancia, en dos
observaciones de orden clínico.
Antes que nada, desde un punto de vista muy general, lo que es necesario
destacar desde un manual de psiquiatría es que la posibilidad de tratar los
trastornos de los que aquí hablamos, utilizando la propia fuerza de las
reformulaciones que unen las experiencias sintomáticas con los hechos de la vida,
ha sido ya reconocida con gran claridad dentro de la psicopatología tradicional. En
el estudio de Jaspers ya citado (y que es uno de los fundamentos reconocidos de
la psiquiatría médica europea) el concepto de «deducibilidad psicológica» de la
manifestación sintomática a partir de la experiencia vivida por la persona
constituye, de hecho, el separador entre los trastornos que pueden tratarse
psicológicamente y los trastornos para los que
es necesario presuponer un origen orgánico, dado que no son deducibles (ni
tratables) psicológicamente. 31
Sin embargo, en tiempos de Jaspers los conocimientos sobre las psicosis y sobre
la deducibilidad psicológica de las experiencias que se viven en su interior eran
mucho menores que los que tenemos hoy. En principio, la
posibilidad de entender mejor lo que sucede en la vida de un paciente con
problemas de nivel psicótico debería darnos la posibilidad de ampliar mucho los
confines del trabajo psicoterapéutico. Sin embargo, como tendremos ocasión de
constatar, las dificultades relacionadas con este tipo de opción son notables en
todas las situaciones psicóticas, y casi insuperables, por ahora, en al menos un
tipo de situación (véanse, más adelante, las esquizofrenias de tipo 1 y 2). Sin
embargo, sin salirnos de estos límites, un hecho sobre el que habría que convenir
hoy es que basar la terapia en intentar reconstruir y reformular las experiencias
personales constituye, de todos modos, un elemento clave de la terapia
psiquiátrica: permitiendo, entre otras cosas, un uso inteligente, con un máximo
nivel de utilidad, de procedimientos farmacológicos y rehabilitativos indispensables
en fases distintas y particulares del curso de la enfermedad.
En términos menos generales, es importante advertir que la reformulación de la
que estamos hablando hay que desarrollarla respetando algunas reglas. La
totalidad de estas reglas sugiere, en efecto, la existencia de una sin
taxis verdadera y propia de la psicoterapia: una sintaxis que, si el análisis viene
desarrollado en un plano suficientemente abstracto, es la misma para terapeutas
que trabajan con una relación dual o con un grupo familiar, y que utilizan
conceptos de derivación psicoanalítica, interpersonal, cognitiva o sistémica. Un
conjunto de reglas cuyo aprendizaje teórico es relativamente simple, pero cuya
aplicación viene obstaculizada, con frecuencia, por las resistencias emocionales
que suscita en el terapeuta el encuentro con la situaciones de dificultad. Y esto es
un hecho que explica concretamente el porqué de tantos errores y tantos fracasos
terapéuticos en este tipo de trabajo. Un hecho que nos permite entender, además,
desde otro punto de vista, la necesidad de aprender dicha sintaxis:
a) estudiando (pero sobre todo practicando), en situaciones formativas protegidas,
un trabajo terapéutico de buen nivel de calidad;
b) manteniendo abierta la duda sobre el propio trabajo durante el resto de nuestra
vida profesional.3z
31. Jaspers, Psicopatologia generale, op. cit.
32. Uno de nosotros ha razonado en profundidad sobre este conjunto de
problemas en otro libro: véase L. Canerini, La psicoterapia: gramática y sintaxis,
op. cit.; en cambio, para las «escuelas- de psicoterapia véase el Apéndice al final
del presente volumen.
60
LA CAJA DE PANDORA
Parece claro, en base a estas observaciones, el valor limitado y sólo ejemplificador
que se debe atribuir a los breves párrafos dedicados a la sintaxis terapéutica en
los casos clínicos que se referirán a lo largo de este libro. In
sertarlos en la historia no es ciertamente un modo de enseñar «cómo se hace»
para intervenir. Es, mucho más sencillamente, el intento de completar una visión
de conjunto sobre la que es, en nuestra opinión, la práctica real del trabajo
terapéutico en la psiquiatría moderna: a doscientos años de las observaciones
revolucionarias de Pinel; a cien años de distancia de los primeros estudios de
Kraepelin sobre la nosografía y de los de Freud sobre los mecanismos de defensa.
1.12.2. Área de las reacciones: la señora Anna
Hemos introducido un caso clínico del área de las reacciones al final de este
capítulo porque no hablaremos posteriormente sobre dicha área a lo largo del
libro. Un caso semejante, que se puede comparar con éste, se cita en el capítulo
6, página 236.
En el momento del primer coloquio la señora Anna tenía 55 años y estaba casada
desde hacía 30 con un hombre de 58. La pareja tiene dos hijos: la primera es una
joven de 29 años, casada y con un niño de 2, y el segundo
es un joven de 26 años que está por obtener la licenciatura de ingeniería. El
motivo de la petición de terapia era la presencia de un cambio del tono del humor
en sentido depresivo sucedido durante los dos últimos años. La vida de la señora
Anna, como ella misma cuenta, había transcurrido aparentemente sin dificultades
hasta hacía dos años. En aquel período dos acontecimientos, ambos de notable
importancia, habían modificado fuertemente su situación: la muerte imprevista de
su madre por trombosis cerebral, y el diagnóstico, dos meses más tarde, de un
nódulo mamario, que había comportado una posterior intervención quirúrgica de
masectomía.
El tercer acontecimiento (éste positivo) había sido el nacimiento del nietecito,
esperado con alegría, pero al que no se había podido dedicar como habría
querido.
La señora Anna venía de una familia de empleados, era la primogénita, y tenía
dos hermanas algunos años más jóvenes. Cuenta que durante toda su infancia y
adolescencia había hecho siempre de hermana mayor y había sido siempre la
persona «más fuerte», que daba «buen ejemplo».
La relación con los padres, según sus recuerdos, había sido más bien buena, así
como su infancia y adolescencia. El rol de persona fuerte lo había desempeñado
bien incluso en su vida matrimonial, en la que, como mujer
y como madre, se había dedicado a su marido y a sus hijos, siendo siempre,
con éxito, el «centro de la familia y el «hombro sobre el que poder apoyarse. El
marido, empleado de banca, había estructurado con ella una buena relación de
colaboración, tanto en la gestión de la vida familiar como en la crianza de los hijos,
según un estilo de reparto de roles donde él refiere haber secundado, sin
dificultad, las ideas y deseos de su mujer.
La paciente refiere que la muerte de su madre había causado en ella un gran
dolor, que había afrontado y combatido con energía, reaccionando posteriormente
del mismo modo ante la enfermedad del seno y la sucesiva intervención
quirúrgica.
A su vuelta del hospital había tenido una convalecencia difícil, que le había hecho
sufrir mucho porque quería restablecerse lo antes posible. La sensación de no ser
nunca más «la de antes», después de las dos desgracias,
se asociaba a un gradual empeoramiento de su humor en sentido depresivo, a la
pérdida de interés en todas sus ocupaciones habituales, a una sensación profunda
de cansancio, llanto incontrolable que intentaba ocultar a sus familiares,
sentimientos de autodesvalorización, claro adelgazamiento, insomnio, ansiedad,
falta de energía, sensación de inutilidad personal respecto a sus familiares y
particularmente respecto a su hija; a esto se añadía un miedo constante a las
enfermedades y a la muerte.
La reacción del marido ante esta situación, cada vez más grave, había sido de
profundo desconcierto e incapacidad personal: la mujer le decía que «no tenía
nada», que «pronto se recuperaría», y que «la dejase tranquila», por
que se sentía culpable de no ser ya más la mujer que se había ocupado siempre
de todo; y él, que la había secundado siempre, respetaba sus peticiones. Toda
esta situación había empezado también a repercutir en los hijos: la hija presentaba
problemas respecto al cuidado del recién nacido, mientras que el hijo mostraba
ansiedad y dificultades de concentración en el estudio.
Emergencia subjetiva. Nos encontramos frente a una de las situaciones más
típicas de los problemas psiquiátricos: una reacción de duelo. En este caso, la leve
depresión que se habría podido verificar de modo menos
ostensible y en un período posterior, en relación con el ciclo vital, en
concomitancia con la reducción de las capacidades físicas y de trabajo, se
acentúa y acelera, en cambio, por el duelo relativo a los dos acontecimientos de
pérdida imprevistos: la pérdida de la madre y la pérdida de la salud.
El sentirse de repente frágil por la edad y la enfermedad, junto con la pérdida de
significado del rol materno, que había sido muy importante para la paciente, por la
proximidad de la separación verificada ya del todo por
parte de los dos hijos, comportaba para la señora Anna y para su marido un
ulterior duelo, de difícil elaboración por no haberlo explicitado ni entre ellos como
pareja ni en su propio interior.
Vemos, pues, aquí un mecanismo defensivo de represión respecto a una
serie de angustias, difíciles de tolerar cuando se presentan todas al mismo tiempo.
Desde un punto de vista diagnóstico, los síntomas planteados satisfacen los
criterios del DSM 111 para el episodio depresivo mayor; en estos casos, el manual
prevé la posibilidad de que un episodio depresivo complique una reacción de
duelo.33
Sintaxis terapéutica. 4 Esquemáticamente, la sintaxis terapéutica puede
resumirse de esta manera:
LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
y los espacios elegidos por la pareja, para la renegociación de su relación en
términos de ayuda recíproca, elecciones alternativas, en relación también a la
futura separación del segundo hijo.
La posibilidad de que la mujer sea frágil y el marido fuerte no había sido explorada
por ninguno de los dos, dentro de una recíproca protección y un mantenimiento de
los equilibrios.
Los síntomas de la mujer disminuyeron gradualmente y, después de seis meses,
se dio por finalizada la terapia.
63
a) todo anduvo bien hasta el momento en que dos acontecimientos traumáticos, el
duelo y la enfermedad, modificaron la situación;
b) aparentemente incomprensibles, los síntomas:
- son útiles para la señora Anna porque le permiten no afrontar una realidad
interna y externa difícil de elaborar;
- son útiles para toda la familia porque les evita afrontar una nueva realidad
externa, para la que no están preparados;
c) el terapeuta, al que se le ha puesto en condiciones de entender el significado de
los síntomas, reconoce su naturaleza positiva y opta por la nueva vía: aprender a
llorar juntos, y después aprender a comenzar de nuevo.
Desarrollo de la terapia. La señora Anna viene acompañada por el marido, que
se muestra bastante preocupado por su mujer y ofrece, al ser interpelado, su
disponibilidad para afrontar la situación en pareja.
La terapia se desarrolla siguiendo dos líneas: la primera, que conduce a la
identificación y elaboración de la situación de duelo de la mujer a través de la
legitimación de las vivencias depresivas y de la posibilidad de explici tarlas: en
particular, se prescribe a la pareja que busquen un espacio de tiempo definido,
dentro del cual ambos deberían enumerar y contarse el uno al otro los temores
respecto a la enfermedad de la mujer, temores que asaltaban también al cónyuge,
pero de los que ninguno de los dos hablaba.
La segunda línea consiste en utilizar sucesivamente el espacio terapéutico
33. American Psychiatric Association: DSM III R, Alanuale diagnostico e statistico
dei disturbi mental¡, Milán, Masson, 1988 (hay versión castellana: DSM III R
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, Barcelona, Masson,
1988). Se trata de una reciente clasificación de los trastornos mentales, que utiliza
una estructura predominantemente descriptiva sobre varios ejes de evaluación
clínica. La importancia de este manual está relacionada con la posibilidad de
utilizar un lenguaje común en el diagnóstico de las enfermedades mentales, a
pesar de los límites que dichas reducciones conllevan.
34. Véase el Apéndice al final del volumen.
CAPÍTULO II EL ÁREA DE LA DESVINCULACIÓN Y DE LAS PSICOSIS
2.1. LA FASE DE LA DESVINCULACIóN O DE LA SEPARACIóN
La fase de la desvinculación o de la separación consiste, en lo referente al ciclo
vital, en el desarrollo de un proceso gestado en la fase de la individuación (véase
más abajo) y que se realiza en forma de alejamiento del indi viduo de su familia de
origen. En términos cronológicos, empieza al final de la adolescencia y acaba con
el alejamiento físico y/o emotivo de la persona respecto de su familia. Este
alejamiento, que concluye con rituales más o menos formalizados (el matrimonio,
el cambio de residencia, el traslado, la elección de un trabajo autónomo),
constituye un pasaje crucial en la historia de una persona. Y es en torno a dicho
alejamiento y a las dificultades que puedan aparecer, que hay una incidencia
particularmente importante de trastornos psicopatológicos de área psicótica en el
ámbito de uno de los hijos. Efectivamente, los trastornos psicóticos, observados
desde el punto de vista del ciclo vital de la familia, se pueden encuadrar
regularmente como la expresión sintomática («emergencia subjetiva») de una
patología de la desvinculación.
Una descripción que da buena cuenta de la complejidad y de la delicadeza del
proceso del que estamos hablando es la de Boszormenyi-Nagy
La desvinculación (o la separación) necesita un claro movimiento disyuntivo por
parte de un miembro, e implícitamente por parte de todos los demás. Como
proceso emotivo, la separación es la expresión de una fase crucial del desarrollo
de toda la familia. Puesto que cada miembro de la familia es una parte importante
del fondo dialéctico de la personalidad de los otros, no tener ya al otro como
compañero de diálogo significa una pérdida dolorosa para la configuración sujeto-
objeto de cada uno de los miembros. La individuación, por su carácter de premisa
de la separación, había significado ya, en parte, el final de un acercamiento
amorfo y simbiótico.
El alejamiento de un miembro no perjudica solamente las relaciones directas del
que se va con cada uno de los otros, tomados de uno en uno, sino que provoca
una reacción en cadena de cambios relacionales compensatorios entre los
restantes miembros del sistema familiar. El resultado de estos nuevos
reordenamientos depende de la madurez de la familia en su conjunto, además de
la madurez de los diversos miembros considerados como individuos. Más
específicamente, éstos consiguen aceptar el abandono en la medida en que son
El, ÁREA DE LA DESVINCULACIóN Y DE LAS PSICOSIS 67
capaces de absorber los patrones de necesidad respecto a los demás,
«declarados» por cada uno de ellos. Y a la inversa, la pérdida de un hermano, por
matrimonio o por muerte, puede «precipitar» la psicosis en uno de los otros hijos,
o incluso en uno de los padres, que con anterioridad se encontraban
compensados.
La separación es un proceso bastante complicado y requiere, para lograr un éxito
total, que se hayan alcanzado de manera satisfactoria las metas de la afiliación y
de la individuación. Sólo después de haber tenido relaciones es
trechas y de confianza, y esto de forma recíproca con los otros miembros de la
familia, y si tales relaciones han sido interiorizadas, podrán los vástagos cortar los
lazos familiares y sustituirlos por vínculos extrafamiliares. La separación viene
precedida con frecuencia por un reajuste de las relaciones intrafamiliares de los
hijos; por ejemplo, en el caso de una chica adolescente, desplazando una parte de
su intensa relación con la madre, al padre o al hermano.
Diversas fuerzas familiares complejas pueden obstaculizar los movimientos de un
miembro hacia la separación, incluso en una familia «normal». Uno de los hijos
puede haberse convertido en el símbolo de un concepto familiar
inconsciente, o de una fantaseada «unión familiar». Hemos visto familias en que
una de las hijas había sido elegida para desempeñar el papel de la que se queda
con la madre cuando los otros hijos se casan. La presión moral para la aceptación
de este rol de dama de compañía la pueden ejercer, en forma de una indiscutible
expectativa, los padres, amigos o consejeros religiosos. Es como si a uno de los
hijos se le destinase a pagar a la madre cuanto ésta ha hecho por sus hijos. Este
tácito acuerdo familiar confirmará las necesidades de identidad personal de esta
hija sólo a condición de que asuma la tarea que se le ha asignado, calmando así
el sentido de culpa de los otros.
La observación de Boszormenyi-Nagy sobre la «dama de compañía» es
fundamental para entender el significado sistémico de la patología ligada a la
desvinculación; con una renuncia voluntaria, no sintomática, ya que está
justificada (convalidada) racional y culturalmente, uno de los hijos puede asumir el
rol de custodio de los mitos y de las tradiciones emotivas de la familia. Sin
embargo, planteándolo en términos de ciclo vital, este tipo de elecciones es de
gran interés para nosotros, ya que tiene gran semejanza con lo que sucede en las
psicosis, porque los comportamientos sintomáticos, considerados en su conjunto y
en su desarrollo a lo largo del tiempo, pueden llevar al paciente designado a una
«renuncia» análoga. La diferencia más im
1. 1. Boszormenyi-Nagy (ed. orig. 1965), «Una teoría dei rapporti: esperienza e
transizione», en I. Boszormenyi-Nagy, J. Framo, Psicoterapia intensiva della
famiglia, Turín, Boringhieri, 1969 (hay versión castellana: Terapia familiar
intensiva, México, Trillas, 1982 [21 reimpresión]).
2. Véase una ejemplificación especialmente interesante del modo en que esta
función se puede reconstruir y utilizar terapéuticamente en Ph. Caillé, Y. Rey, Il
était une.fois, París, ESE, 1988 (hay versión castellana: Érase una vez, Buenos
Aires, Nueva Visión, 1990).
portante es la falta, en este caso, de una justificación culturalmente consolidada,
así como el desarrollo de una contratendencia expresada en forma de ansiedades
compensatorias y/o de movimientos auto y/o heteroagresivos (según el tipo de
defensa predominante en una determinada fase, en un determinado sujeto o en
una determinada constelación interpersonal).
Dos observaciones antes de pasar a la psicopatología.
La primera, a propósito del término renuncia, elegida en coherencia con una
sintaxis terapéutica ampliamente discutida en otra parte, y de la necesidad de
averiguar su importancia no dentro de las elecciones conscientes del individuo o
del grupo, sino dentro de una valoración global de sus comportamientos y de la
sucesión de éstos en el tiempo: es decir, como expresión de una operación mental
subyacente capaz de dar sentido a cada uno de los pasajes, del mismo modo que
la observación del hormiguero nos permite «dar un sentido» al comportamiento de
cada hormiga.
La segunda, a propósito de las relaciones entre la fase de la desvinculación y la
del joven adulto en fase de organización. En efecto, como veremos dentro de
poco, éstas coinciden ampliamente desde el punto de vista crono
lógico y, sin embargo, distinguen dos vertientes integradas y complementarias de
la experiencia individual: la ligada a la capacidad de trazar límites (reinvirtiéndola
desde el punto de vista de la economía afectiva y, con el paso del tiempo,
organizadora) respecto al sistema familiar de procedencia, y la ligada al diseño de
un proyecto personal propio (invirtiéndola de nuevo fuera de la familia). En
términos sistémicos, la diferencia está en el tipo de circuito que entra en
activación, de tal modo que, a través del desarrollo de un círculo vicioso de
refuerzos recíprocos, acaba por aparecer el síntoma. Recordamos aquí que se
debe hablar de patologías ligadas a la desvinculación cuando el problema
concierne al hecho de tener o no la posibilidad de perfilar y afirmar la propia
autonomía, de la forma que sea y dondequiera que sea; una autonomía que no
está ya en discusión en la fase de organización.
2.2. PSICOPATOLOGÍA
La psicopatología de la fase de la desvinculación se desarrolla de muy distintas
maneras.
Desde el punto de vista clínico, requiere la consideración de cuatro situaciones
muy distintas entre sí:
3. Cancrini, La psicoterapia: gramática y sintaxis, op. cit.
4. La idea es de D. R. Hofstadter, Godel, Escher, Bach, Milán, Adelphi, 1988 (hay
versión castellana: Godel, Escher, Bach, Barcelona, Tusquets, 1987) y ha sido
desarrollada en esta dirección por L. Cancrini, «A proposito di Bateson, di
particelle, di formica, di Far West, di Ulisse e di mctodo scientifico», en Ecología
della mente, 7, 1989, págs. 51-61.
EL ÁREA DE LA DESVINCULACIóN Y DE LAS PSICOSIS
69
- la de la desvinculación imposible a la que pertenecen, desde el punto de vista de
la emergencia subjetiva, las formas graves, tipo 2, de esquizofrenia,
comprobándose, desde el punto de vista de la familia, la existencia de una «masa
indiferenciada del yo»;
- la de la desvinculación inaceptable (esquizofrenia de tipo 1, familias ligeramente
más diferenciadas);
- la de la desvinculación aparente (psicosis cíclicas);
- la de la desvinculación de compromiso (trastornos límite; en esta situación y en la
anterior se encuentran familias con niveles de individuación siempre por debajo de
30).
Las discutiremos después ampliamente:
a) analizando el cuadro de las distintas situaciones psicóticas con ejemplos
clínicos demostrativos;
b) evaluando la compatibilidad de esta clasificación con los datos suministrados
por algunas investigaciones fundamentales realizadas en este sector.
2.3. CLASIFICACIÓN DE LAS ESQUIZOFRENIAS Y CICLO VITAL
Hemos hablado ya de cómo Kraepelin distinguió, a finales de 1800, dos grandes
grupos de psicosis: las de evolución progresiva, que daban lugar a una «demencia
precoz», y las periódicas, de evolución benigna. Nosotros,
por nuestra cuenta, hemos reconsiderado esta distinción en el ámbito del
esquema 3, proponiendo la idea (sobre la que volveremos más adelante) de que
las fases intereríticas del trastorno cíclico de estas últimas correspondan al
establecimiento de un compromiso que lleve a considerar la desvinculación del
paciente designado como aparente o inestable. Sin embargo, de lo que debemos
ocuparnos ahora es del problema de una distinción necesaria en el campo
correspondiente al otro grupo de las psicosis, que es la suma de las que Kraepelin
había reagrupado (unificando la hebefrenia de Hecker, la catatonia de Kahlbaum y
otros trastornos delirantes denominados de distintas formas) bajo el término de
«demencia precoz», y que Bleuler definió, en cambio, en 1909, como grupo de las
esquizofrenias, subrayando, de este modo, la heterogeneidad de las clínicas, de la
evolución y del estado final.
Trabajando dentro de una estructura que le permitía reconstruir y seguir a lo largo
del tiempo el curso de los trastornos psicóticos, manteniendo
5. Para una breve historia de estos conceptos y para el significado de términos
como «demencia», «hebefrenia», «catatonia», «esquizofrenia paranoide», y otros,
véase el Glosario al final del capítulo.
ESQUEMA 3. La desvinculación: tabla de las correspondencias n. 1.
Fase del ciclo vital
A. La desvinculación es imposible: mucho antes del tiempo en que ésta se da
normalmente, los jóvenes han mostrado ya evidentes dificultades en la fase de
individuación y ha empezado a cerrarse toda posibilidad de llegar a ella de una
manera que les permita realizarla.
B. La desvinculación es inaceptable: la familia no consigue hacer frente a un
hecho que marca, en el contexto propio de la familia, la emancipación afectiva de
un hijo: la desvinculación no se produce o se produce durante breves períodos y
en sectores limitados.
C. La desvinculación es aparente: se presenta de una manera incompleta y
parcial, con retornos imprevistos hacia atrás o con graves limitaciones de la
persona.
D. La desvinculación se determina en torno a un compromiso: es decir, mediante
la asunción de un proyecto que no pertenece al sujeto, sino a la familia.
Emergencia subjetiva: diagnóstico psiquiátrico en la esfera del paciente designado
Formas «evolutivas= de síndrome disociativo: esquizofrenias «verdaderas» en el
sentido de Wynne (véase apart. 2.8) y de los autores que hablan de la necesidad
de distinguir dos tipos de enfermedad disociativa (variante hebefrénica en el
sentido de Sullivan, véase texto).
Formas de síndrome paranoide en el sentido de Wynne (véase apart. 2.8):
esquizofrenias «catatónicas» en el sentido de Sullivan.
Crisis de tipo esquizoafectivo: crisis maníacas y depresivas: formas graves de
anorexia mental y de toxicomanías de tipo C.
Trastorno psicótico de la personalidad: esquizoide o límite con posibles
complicaciones dei tipo «brote psicótico», forma menos grave de toxicomanía de
tipo C o anorexia verdadera (véase también desarrollo paranoico).
Localización
El hijo en fase de individuación y de desvinculación.
El hijo en fase de desvinculación u otro miembro de la fratría; más raramente uno
de los padres.
Habitualmente difundido a varios miembros de la familia.
Patologías correlacionadas
Pseudomutualidad de estructuras límite estabilizadas en el plano de los padres;
dificultad de organización del joven adulto y dificultad del joven adulto en relación
a uno o más miembros de la fratría.
Conflicto abierto en situación de impasse en el plano de los padres si el paciente
designado es uno de los hijos; dificultad del joven adulto en relación con otros
miembros de la fratría.
Trastorno difundido. Posible circularidad de episodios distímicos entre uno de los
hijos y uno de los padres (pseudoherencia del trastorno cíclico, véase texto).
Trastorno habitualmente difundido (véase texto).
EL ÁREA DE LA DESVINCULACIóN Y DE LAS PSICOSIS 71
relaciones continuas con las personas y con el contexto social y familiar de
procedencia, Bleuler se dio cuenta, de hecho, de que el problema de la
esquizofrenia es un problema bifronte. Dentro de ciertos límites, los síntomas de
este tipo de pacientes son efectivamente deducibles psicológicamente para el
observador que conoce las circunstancias reales de sus vidas. Más allá de estos
límites, que podemos decir que estaban marcados por la competencia y la fortuna
del observador (Bleuler, entonces se daba cuenta de ello relativamente), los
síntomas se volvían incomprensibles: lejanos, para los oídos de quien los
escucha, como los producidos en otras circunstancias por una enfermedad
orgánica del cerebro. Sin embargo, la cuestión más seria parecía desde entonces
la ligada a la evolución. Comprensibilidad (o bien, mirándolo desde otro punto de
vista, capacidad por parte del paciente designado de volver comprensible la
vivencia que está en la base del síntoma) y reversibilidad del trastorno son, en
efecto, conceptos que para Bleuler se relacionan de una manera bastante
evidente, lo que significa, en la práctica, que el trastorno esquizofrénico se puede
presentar esencialmente de dos maneras:
a) en forma de historia personal desafortunada pero reconstruible y con
características, en principio, de una cierta reversibilidad: con una evolución clínica
por crisis, separadas por fases de remisión, que se asocia a la de la
forma paranoide (o a la de la catatonia periódica) confundiéndose, a veces, con la
de la psicosis cíclica;
b) en forma de historia personal que se aleja de la de los otros seres humanos de
modo aparentemente inexorable; con espacios reducidos de comprensibilidad y
con márgenes muy reducidos de curación, con una evo
lución clínica que, cada vez con más frecuencia, parece calcada de la de la forma
hebefrénica o hebefreno-catatónica.
Esta distinción, que nosotros hemos resumido y concretado de este modo, es, de
hecho, crucial en la historia de la psiquiatría, y débil, desde el punto de vista
teórico y nosográfico, porque la categoría de la comprensibilidad
tiene bien poco de objetivo y porque la posibilidad de entrecruzar en la misma
historia manifestaciones que se refieren a uno u otro tipo de discurso,
sobreponiéndolas de formas diversas, vuelve ulteriormente complejo el problema
planteado por Bleuler. Es importante, sin embargo, desde el punto de vista de la
clínica, por su capacidad para señalar la diversidad entre dos condiciones
morbosas que no es en absoluto útil considerarlas juntas, como
6. Bleuler ha recibido una importante contribución en esta direccción del trabajo de
C. G. Jung (documentado en el libro pionero Psicología della dementia praecox,
ed. orig. 1907, en C. G. Jung, opere, vol. 3, Turín, Boringhieri, 1971 (hay versión
castellana: Psicología de la demencia precoz, Barcelona, Paidós, 1990). (Véase
cap. 1, nota 1.).
señalaron Claude en Francia, Freud en Viena, Sullivan en los Estados Unidos y
tantos otros en todo el mundo: proponiendo la necesidad de diferenciar en
concreto la demencia precoz de las esquizomanías (Claude), los delirios histéricos
(Freud), las esquizofrenias (Sullivan), y esto precisamente en razón de que los
trastornos caracterizados por la posibilidad de ser «comprendidos» mediante un
análisis de tipo psicológico presentan una distinta evolución a lo largo del tiempo,
como ha vuelto a proponer recientemente Crow, al distinguir los esquizofrénicos
de tipo 1 de los de tipo 2, sobre la base de un análisis de las alteraciones
anatomopatológicas puestas de manifiesto con sofisticada metodología «en vivo»
y verificando una correlación muy alta entre la presencia de estas alteraciones y la
evolución de tipo hebefrénico o hebefreno-catatónico.8
En consecuencia, tenemos un dualismo nosográfico como convicción difusa entre
los autores que se han ocupado de dicho argumento, lo que permite contemplar la
posibilidad, que sin embargo es sólo reciente, de propo ner una explicación
aceptable de la confusión a la que nos llevan las situaciones en las que las formas
clínicas se superponen, mediante la utilización del concepto de Sullivan relativo a
los niveles de individuación y a las fases del ciclo vital en las que el proceso
psicótico se pone en marcha.
2.4. ESQUIZOFRENIAS 1 Y 2, DESVINCULACIóN INACEPTABLE E IMPOSIBLE

Es interesante volver sobre dos de los términos utilizados en el esquema n. 3
razonando, en términos de ciclo vital y de procesos de individuación, sobre
conceptos como el de desvinculación inaceptable (el paciente designado y los
otros miembros de su familia están lo bastante individuados como para intentar la
desvinculación, y demasiado poco individuados como para lograrla) y
desvinculación imposible (los procesos de individua
7. Una amplia bibliografía para una reconstrucción minuciosa de estos trabajos se
puede encontrar en L. Cancrini, N. Ciani, Scbizofrenia: dalla personalitá alla
malattia, Roma, Il Pensiero Scientifico, 1969. Por lo que hace referencia a Freud,
se puede reflexionar especial mente sobre el delirio del joven arqueólogo
enamorado de Gradiva, y sobre las analogías entre el sueño y el estado delirante
agudo trazadas por Freud en este famoso ensayo.
8. Llegados a este punto, el problema que surge es muy complejo. Efectivamente,
el origen orgánico de la demencia precoz no es demostrable con investigaciones
efectuadas después, es decir, cuando la enfermedad ha evolucionado en el
tiempo, y a los pacientes se les
ha sometido a prolongados y pesados tratamientos, capaces de modificar su
sistema nervioso central. Por otra parte, es también posible, en estos casos, que
el trastorno ansioso repercuta en el cuerpo (hipótesis que ya planteó Jung cuando
habló de «trastorno psicosomático» precisamente a propósito de esto). Sobre la
distinción entre esquizofrenias tipo 1 y 2, véase T. J. Crow, «The Two Syndrome
Concept: Origin and Current Status», en Scbizopbrenia Bulletin, 11, 1985, págs.
471-485.
EL ÁREA DE LA DESVINCULACIÓN Y DE LAS PSICOSIS 73
ción son tan inciertos que no permiten ni siquiera el intentarlo. La perspectiva
utilizada en la elaboración de tales conceptos encuentra efectivamente fuertes
confirmaciones en las descripciones clásicas de las esquizofrenias, en las
investigaciones controladas sobre la evolución y en las dedicadas a la
organización comunicativa de la familia (véanse posteriormente los apartados 2.9
y 2.10). Para percibirlo más claramente, reflexionemos sobre la distinción de
Sullivan (el psiquiatra al que se debe el nacimiento de la psiquiatría interpersonal)
entre los que él llama hebefrénicos (el tipo 2, la desvinculación imposible) y los
que llama catatónicos (el tipo 1, la desvinculación inaceptable). Escribe Sullivan:
Si una persona no ha podido realizar nunca las experiencias típicas de la fase
evolutiva preadolescente, de modo genuino y significativo, entonces el eventual
episodio esquizofrénico estará caracterizado por un desarrollo mu
cho más rápido de cuanto sucedería en una persona que sí haya podido realizar
dichas experiencias.
Lo que falta en los hebefrénicos, de un modo que causa espanto, es un vínculo
con el mundo interpersonal real, mientras que en los catatónicos, y en aquellos
que posteriormente elaborarán procesos paranoides, este vínculo
existe aunque sea terriblemente difícil. En suma, se podría decir que, una vez que
uno se vuelve preadolescente, se ha adquirido una especie de vínculo con las
otras personas, cuyo valor excede ampliamente del valor de todo lo que existía
hasta ese momento.
Supongamos que una persona se haya encontrado en un gravísimo conflicto entre
sus necesidades personales y su necesidad de sentirse segura y protegida de la
angustia, ya mucho tiempo antes de haber tenido estrecha intimi
dad con un compañero, es decir, con otra persona real. Supongamos ahora que
sobreviene un desastre esquizofrénico: es decir, la pérdida del control de la
conciencia, con la invasión del campo de la atención por parte de procesos de
referencia menos finos y menos específicos, que llamaremos pensamientos
semejantes a sueños o fantasías: todos ellos procesos que normalmente serían
ignorados. A ello seguirá una rápida eliminación de las manifestaciones del yo de
sus numerosísimas adquisiciones recientes. En otros términos, el proceso tomará
un curso fuertemente regresivo, en el que se perderán rápidamente habilidades,
como los hábitos sociales, el uso del lenguaje con fines comunicativos, y otras
semejantes; después, empezará a aparecer el cuadro hebefrénico. Es justo decir
que estos pacientes se deterioran muy rápidamente, en la medida en que el
concepto hace referencia a los aspectos visibles: el grave desmoronamiento de los
hábitos sociales, y la desaparición de los valores sociales de entre las
manifestaciones del comportamiento [...).
Supongamos, en cambio, que haya habido una consolidación de experiencias de
carácter preadolescente: en otras palabras, que la persona haya experimentado
una relación de intimidad con otra persona, con un compañero, y
que haya sacado provecho de esto. En este caso, el eventual desastre
esquizofrénico no vendrá acompañado de una eliminación regresiva de las adquisi
ciones más recientes de la personalidad de modo tan rápido: la evolución se
caracterizará, sobre todo, creo yo, por ciertas pesadillas muy semejantes a las de
los adolescentes y algunos adultos. Es decir, lo que sucede es que el conflicto
entre las necesidades personales y la necesidad de seguridad baja el nivel de
conciencia, pero sólo para permitir el paso de estos procesos, que ocupan el
puesto de los procesos de referencia más finos y precisos. Y, efectivamente, el
conflicto en cuestión tiene mucha relación con lo que vemos en los sueños
desagradables y en las pesadillas [...].
Mientras se sigue dando un proceso de este tipo, el paciente puede definirse como
catatónico. En cualquier momento, y en igualdad de condiciones, el paciente
puede desesperarse, en cuyo caso sobreviene el viraje hacia la he
befrenia: o bien puede encontrar la solución paranoide, en cuyo caso se produce
el pasaje a la esquizofrenia paranoide o a un estado paranoide. He aquí por qué
digo que el cuadro catatónico es el cuadro esquizofrénico esencial.
2.4.1. La desvinculación imposible: el caso de Fabrizio
Fabrizio, de 15 años, es el segundo de tres hijos. Su padre es conductor de
autobús, y su madre, ama de casa. Tiene un hermano de 19 años y una hermana
de 14. Fabrizio vive con sus padres y hermanos en un pequeño edi
ficio familiar, con la abuela materna en el piso superior y las familias de la
hermana y el hermano de la madre en el piso inferior. Todos viven con las puertas
de sus casas abiertas; los hijos de unos o de otros comen a menudo en casa de la
abuela o de las tías.
Los familiares cuentan que Fabrizio ha sido siempre un niño «difícil»: en la escuela
elemental* era muy travieso y despectivo, y en la escuela media había tenido un
escaso rendimiento, con dificultad para hacer amistades
y entrar en relación con los compañeros. Según la madre, era tan terrible que
había terminado los estudios con las notas mínimas y sólo gracias a la tolerancia
de los profesores.
Cuando Fabrizio tenía 12 años hubo fuertes litigios y una ruptura de relaciones
entre la madre y la abuela materna, que provocaron un estado de tensión dentro
de la familia. Posteriormente, Fabrizio, según los padres, se
había vuelto más agresivo, especialmente en relación con la madre, y había
entrado en crisis en las que había llegado a pegarle y a arrojarle objetos. Estas
crisis de agresividad se habían intensificado a lo largo del tiempo y habían
requerido incluso dos ingresos en hospitales psiquiátricos.
9. H. S. Sullivan (ed. orig. 1956), Studi clinici, Milán, Feltrinelli, 1972, págs. 308-
312. Como se puede ver, los términos están utilizados de un modo ligeramente
distinto al europeo (véase Glosario al final del capítulo).
[Nota del traductor: el sistema escolar italiano divide el período obligatorio en dos
etapas: la escuela elemental, de los 6 a los 11 años, y la escuela media, de los 11
a los 14 años.]
Los padres cuentan que, cuando está tranquilo, Fabrizio pasa una gran parte del
tiempo mirándose al espejo y «alisándose» el cabello y las cejas, y a menudo se
encierra durante horas en su habitación. A veces habla de
un modo incomprensible y parece estar frecuentemente encerrado en un mundo
totalmente suyo, del que sólo sale dando muestras de gran agitación y enfado
hasta llegar a la violencia. Los padres y la familia reaccionan con comportamientos
discordantes: unas veces de un modo represor y crítico, y otras riendo de una
manera complaciente las extravagancias y extrañezas de Fabrizio.
Emergencia subjetiva. Fabrizio, de hecho, no ha llevado adelante un proceso
de individuación personal: no tiene amigos, no tiene ninguna relación con el
mundo externo ni intereses, ya no va a la escuela, sólo se mueve
entre su cuarto y las casas de los tíos o de la abuela. Más que como una persona,
se presenta como un «pedazo de familia».
Con su alisarse las cejas y observar y seguir atentamente las líneas de su cara
delante del espejo parece examinarse, como para entender alguna cosa sobre sí
mismo. Es una situación dramática, iniciada muy precozmente, que
actualmente configura la condición de la «desvinculación imposible». En efecto,
individuado de un modo bastante escaso, Fabrizio no demuestra intereses y/o
competencias tales que hagan pensar en un proceso de integración fuera de la
familia.
La emergencia subjetiva de Fabrizio parece tener todas las características de la
esquizofrenia tipo 2: irrupción en edad juvenil, emergencia solapada y gradual,
ausencia de habilidades sociales, marcada tendencia al aislamien
to, disociación entre pensamiento y acciones, lenguaje confuso e incoherencia.
Son escasos los síntomas productivos; en las fases de remisión, favorecidas por
las terapias farmacológicas o por los ingresos, no se da una reanudación de los
contactos sociales o de las actividades, sino períodos de una calma total y carente
de estímulos.
El diagnóstico según el DSM III R es de «esquizofrenia de tipo desorganizado».
Desarrollo de la terapia. La situación de Fabrizio y de su familia es muy difícil:
los niveles de diferenciación de sus miembros son muy bajos en el ámbito de la
familia nuclear, así como en el de la familia extensa. En
parte, esta situación puede considerarse como correspondiente a una fase de
transición en un cierto tipo de nivel sociocultural (en la campiña romana la familia
extensa no cede el paso a la nuclear más que muy lentamente). Mucho más allá
de los determinantes socieconómicos y culturales, la asignación de roles, las
relaciones entre los padres y sus familias de origen, están poco definidas y son
extremadamente fluctuantes. El lenguaje común de la fami
lia es confuso, las competencias y las responsabilidades pasan sin un orden
preciso entre padres, tíos y abuelos, a través de las puertas abiertas de todo el
edificio, ya sea en modo explícito o en modo implícito. Como si los padres mismos
no hubiesen realizado su propia desvinculación de sus familias de origen.
Dentro de este sistema familiar, Fabrizio asume un papel muy importante: la
mayor parte de las dinámicas de enfado, celos y confusión de la familia extensa
pasan a través de él, son efectuadas por él y están referidas a él: las
dinámicas familiares están simultáneamente cubiertas y explicitadas por sus
explosiones.
Ofreciéndose como motivo de preocupación para todos, Fabrizio aumenta, al
tiempo que las esconde, las dificultades para salir de la telaraña que los mantiene
a todos unidos.
A lo largo de los primeros encuentros se explícita gradualmente que la situación
de «puertas abiertas» de la familia es causa de tensión para Fabrizio y para todos.
El trabajo terapéutico continúa durante bastante tiempo por
una línea estructural, para intentar corregir la falta de límites entre los diversos
subsistemas y la confusión resultante. Sin embargo, dichas intervenciones son
eludidas mediante empeoramientos bruscos de la situación, hospitalizaciones e
incapacidad de todo el sistema para recibir mensajes que no se refieran al
síntoma.
Los terapeutas se sienten cada vez más obligados a insistir en la necesidad de
apoyar a la familia frente a los problemas organizativos planteados por las crisis
de Fabrizio, aplazando y «desperdiciando» los tímidos intentos
iniciales de reconstruir el dinamismo que ha actuado desde dentro de la historia de
la familia.
La terapia continúa durante unos dos años, con frecuentes interrupciones, sin
cambios sustanciales de la situación.
Sintaxis terapéutica. Una revisión crítica del tratamiento, realizada a
distancia en el tiempo, permite verificar que el discurso implícito dirigido por los
terapeutas a la familia a lo largo de su intervención puede resumirse de esta
manera:
- todo anduvo bien hasta que llegó el momento de la individuación de Fabrizio, un
hecho potencialmente destructivo, porque la familia no estaba todavía preparada;
- aparentemente incomprensibles, los síntomas de Fabrizio muestran
simbólicamente el drama de alguien que «no quiere y/o no puede salir de casa»;
- dichos síntomas son útiles para Fabrizio, que encuentra una identidad en el
hacer de portavoz de las dificultades de la familia y recibe atencio-
76
LA CAJA DE PANDORA
nes y cuidados por esto, evitando al mismo tiempo choques y frustraciones con el
mundo externo;
- son útiles también para la familia, que no está todavía preparada para afrontar
sus conflictos;
- el terapeuta está en condiciones de entender los síntomas y reconoce su
importancia para todos, pero intenta con la familia la asunción de una nueva lógica
explorando otras posibilidades.
El error cometido por los terapeutas, fuertemente implicados en la problemática de
Fabrizio, se reconstruye en términos de error en la redefinición. Se puede detectar
como episodio clave el momento en que, aprovechando
una mejoría de Fabrizio, los terapeutas han decidido convocar a «todas las
mujeres de la familia» en el intento de establecer un razonamiento sobre la lucha
por el poder dentro de la familia misma. La reacción inmediata de Fabrizio («esto
es imposible, así se acaba todo») no se tomó en consideración y el hecho del
empeoramiento sucesivo de la situación se atribuyó a la familia. Es decir, el error
sintáctico consiste en atacar (o sea, connotar negativamente) los comportamientos
familiares: una consecuencia habitual cuando la intervención estructural se realiza
en contextos que aún no están en disposición de aceptarla.
La evolución sucesiva de la terapia ha sido menos dramática: acompañando a la
familia en su camino, conteniendo los momentos de crisis y trabajando con el
objetivo de favorecer una lenta maduración, en sintonía con
sus dificultades, los terapeutas han trabajado sobre la realidad de Fabrizio. Los
resultados son todavía modestos, ya que no ha sido posible realizar un programa
de reintegración y evaluación de sus propias competencias.
Comentario. Desde el punto de vista terapéutico, las esquizofrenias de tipo 2
plantean problemas gravísimos. Hay que tomar en consideración el tratamiento
farmacológico con fármacos neurolépticos, pero hay que hacer
lo con gran cautela. Pueden resultar útiles en las fases «agudas» de la
enfermedad: pero en los períodos intercríticos la hospitalización o la continuación
de la terapia con psicofármacos resultan a menudo inútiles, cuando no
perjudiciales, en cuanto que pueden bloquear la evolución a lo largo del tiempo
hacia cualquier intento más serio de integración social.
El trabajo psicoterapéutico individual es difícil y está poco indicado en estos casos,
debido a la imposibilidad, por parte de estos pacientes, de estructurar una relación
terapéutica significativa.
El trabajo terapéutico con la familia lleva con frecuencia a errores como el aquí
descrito. Sin embargo, falta todavía hoy en día una réplica convincente de la
posibilidad de obtener resultados terapéuticos importantes o decisi
vos mediante intervenciones que no caigan en estos errores. Nosotros mis
mos hemos documentado y discutido recientemente el hecho de que, a falta de
investigaciones cruciales, un cuidadoso análisis de la literatura demuestra que la
mayor parte de los casos tratados con éxito en terapia familiar son casos del tipo
2.
En muchos casos, es distinto el problema terapéutico que se plantea al cabo de
algunos años, cuando el paciente es más adulto. El haber evitado, o limitado, los
daños de la hospitalización puede ser compatible con el desa
rrollo de proyectos terapéuticos centrados en la «rehabilitación». El problema no
es, evidentemente, el de obtener «curaciones». Más bien se trata de trabajar en la
búsqueda del mejor equilibrio posible: un equilibrio que se basa en el
reconocimiento de una «diversidad» que limita los niveles de integración de la
persona y que exige al terapeuta negociar con su propia omnipotencia y asumir un
rol de apoyo.
2.4.2. La desvinculación inaceptable: el caso de Luisa
Luisa es una joven de 22 años. Su familia está compuesta por la madre, ama de
casa; el padre, empleado; y una hermana y un hermano, bastante más pequeños
que ella.
Los padres cuentan que Luisa ha sido siempre una chica un poco introvertida:
nunca había ido muy bien en la escuela, pero había conseguido terminar los tres
primeros años del bachillerato superior. Mientras había ido
a la escuela se había relacionado con amigos, con los que tenía, sin embargo,
constantes dificultades que la hacían refugiarse en su habitación durante largos
períodos. Los padres de Luisa declaran tener ideas absolutamente distintas sobre
la educación de los hijos: en efecto, el padre se declara ferviente partidario de la
«línea dura» que, sin embargo, no pone en práctica; la madre tiene, respecto a
sus hijos, una actitud más dulce, de la cual, sin embargo, continuamente se
culpabiliza y autocritica. No sólo en lo que cuentan, sino también durante la
sesión, las peleas son continuas e improductivas.
Al explicar lo que ha sucedido, Luisa relata que cuando tenía 18 años la familia se
trasladó a otra ciudad y después de este traslado la madre se encontró muy sola y
tuvo dificultades para adaptarse al nuevo ambiente. Poco
después Luisa tuvo su primera crisis, caracterizada por agitaciones, sensación de
peligro, de ser observada por todos, y de que las personas estuviesen en contra
de ella.
Después de este primer episodio, resuelto satisfactoriamente con una terapia
farmacológica, Luisa estuvo bien durante algunos meses pero, posteriormente,
empezó a hacer uso de drogas ligeras y a desaparecer de casa,
yendo tras un chico del que se decía enamorada y que la había alojado en casa
de su familia. Sin embargo, vuelven a aparecer las ideas de persecución junto con
la agitación.
78
La madre refiere que Luisa a menudo es agresiva con ella, la acusa
continuamente de no entender sus problemas y le critica todos sus
compartamientos. Por este motivo, y para frenar sus intentos de fuga, los padres,
bajo con
sejo de un médico, empiezan a darle, sin que ella lo sepa, fuertes dosis de
fármacos antipsicóticos, lo que tiene como único resultado el dejarla
absolutamente dormida y carente de reacciones. Durante este primer encuentro, lo
que aparece rápidamente en primer plano es el desacuerdo entre los padres. Los
terapeutas se sorprenden por el hecho de que exista un tema en el que los padres
parecen estar de acuerdo: Luisa es poco madura para su edad y necesita estar
continuamente controlada.
Emergencia subjetiva. Reconocemos en esta situación un problema de
desvinculación inaceptable. Luisa parece haber realizado al menos un pequeño
proceso de individuación personal. Ha tenido y tiene relaciones sig
nificativas, no mediadas por la familia, con el mundo exterior: frecuenta otras
personas de su edad y ha empezado a tener, aunque sea con dificultad, una
relación sentimental. El conflicto se crea, pues, en torno a la desvinculación, y
Luisa se comporta como si estuviese sometida a dos presiones opuestas en el
momento en que la desvinculación se acerca. Lealtad al sistema familiar, y deseo
de alejamiento de la familia; esto último plantea evidentes problemas de
reorganización a la pareja de padres en torno a una situación en la que la hija
«protectora», que representa su único punto de acuerdo, ya no está en casa.
La emergencia subjetiva de Luisa parece la típica de las esquizofrenias floridas,
reactivas o de tipo 1: la irrupción es imprevista, el desarrollo es por crisis y
remisiones, la sintomatología es, sobre todo, de tipo productivo (de
lirios de tipo persecutorio), y la respuesta a las terapias farmacológicas es discreta
y no del todo satisfactoria, en tanto comporta molestos efectos colaterales y no
favorece su reintegración.
La relación de Luisa con su madre parece ser altamente conflictiva, en la medida
en que la crisis se desarrolla precisamente en concomitancia con el malestar de la
madre respecto al traslado, y sus síntomas están caracteriza
dos por un fuerte agresividad, sobre todo hacia ella; éstas y otras dinámicas hacen
pensar en mecanismos defensivos respecto a la angustia del tipo de la
identificación proyectiva.
El diagnóstico, según el DSM 111 R, es de «trastorno esquizofrénico de tipo
paranoide„.
Desarrollo de la terapia. En el momento del primer encuentro se había .
evidenciado úlmediatamente una fuerte conflictividad entre los padres, que sólo
parecían estar de acuerdo en la necesidad de controlar a Luisa. Dicho control se
planteaba sobre todo en términos represivos, sea mediante poten
LA CAJA DE PANDORA
tes terapias farmacológicas, sea mediante la amenaza de la hospitalización. Esta
actitud, como se evidenció en los encuentros sucesivos, era la consecuencia de la
sensación de impotencia de los padres ante la hija, sensación que se expresaba
con rabia, con la percepción de Luisa como una especie de demonio incontrolable,
y con acusaciones recíprocas de culpa y de responsabilidad.
El juego de las recriminaciones les conducía a una gran confusión respecto a la
hija, a la que se percibía alternativamente como enferma-loca, o bien infantil-
inmadura, o bien astuta-mala.
Después de algunas sesiones, durante las cuales se había explicitado la función
protectora de Luisa respecto a la familia y la necesidad de un cambio por parte de
todos los miembros, se propuso a los padres trabajar separadamente con ellos
dos, por una parte, y con Luisa, por la otra.
Se ha podido ver a los padres planteando solos el tema de encontrar un acuerdo
entre ellos sobre cómo «percibir» a la hija y cómo comportarse con ella para
hacerle llegar mensajes unívocos.
Por consiguiente, su desacuerdo sobre cómo «percibir» a Luisa y cómo
«educarla» se ha utilizado como inicio de una confrontación entre los padres para
encontrar un acuerdo. Y, a la vez, viendo a Luisa individualmente,
se ha favorecido un primer movimiento de separación, creando un espacio suyo
personal con la terapia.
A dos años vista, Luisa no ha tenido más recaídas psicóticas y está realizando con
dificultad nuevos intentos de estructurar una vida normal fuera de la familia.
Sintaxis terapéutica. La sintaxis terapéutica seguida durante la terapia
familiar puede esquematizarse de esta manera:
a) todo anduvo bien hasta el momento en que se explicitaron los primeros
movimientos de desvinculación de Luisa, y la familia se trasladó a otra ciudad;
b) aparentemente incomprensibles, los síntomas de Luisa:
- muestran simbólicamente la dificultad de separarse;
- son útiles para Luisa porque le permiten evitar la confrontación con una realidad
externa que la atemoriza;
- son útiles para los padres, que no están todavía preparados para afrontar la
nueva situación;
- el terapeuta, al que han puesto en condición de entender los síntomas, reconoce
su buena intención y su importancia para todos, pero se plantea explorar con la
familia la posibilidad de una nueva lógica.
Comentario. La esquizofrenia de tipo 1, llamada también esquizofrenia florida o
reactiva, dentro del ámbito de la visión dualística de la enfermedad esquizofrénica,
es la forma menos grave. Se caracteriza por una apari
ción más tardía, a menudo asociada con acontecimientos críticos o fases del ciclo
vital, por una sintomatología productiva más evidente (delirios, alucinaciones), por
unas fases intercríticas con buen restablecimiento del contacto con la realidad
externa y por una evolución variada y bastante influenciable por el tipo de contexto
en que la enfermedad se desarrolla. Según las modernas clasificaciones podría
estar inscrita en las formas «ambientales» de esquizofrenia, respecto a las formas
«orgánicas» o presupuestas como tales, de las que ya hemos hablado. Dentro de
las esquizofrenias de tipo 1 podemos incluir la esquizofrenia paranoide, las
llamadas bouffées delirants, los brotes psicóticos y los trastornos esquizoafectivos
del DSM 111.
Según Sullivan, el hecho de que se produzca una esquizofrenia de tipo paranoide
en lugar de un cuadro hebefrénico es la expresión de un proceso de individuación
ya comenzado, de contactos significativos con el mundo
externo ya producidos que le han permitido crearse un embrión de «mundo
propio» en la adolescencia, suficiente como para no hacerle perder
completamente el contacto con la realidad externa, cosa que sí sucede en los
pacientes del tipo 2. Dicha diferencia viene también acompañada de fuertes
variaciones en el tono del humor de estos pacientes en comparación con los de
tipo 2.
En los pacientes de tipo 1, al sobrevenir la enfermedad, no se abandona la
realidad externa para regresar completamente al yo familiar, sino que ésta se
distorsiona o interpreta «individualmente» en los síntomas productivos,
según dinámicas que pertenecen al núcleo familiar. Por consiguiente, nos
encontramos en un nivel de desarrollo sucesivo tanto de la familia como del
paciente, nivel que se puede situar entre la fase de la individuación y la de la
desvinculación, que sigue planteando situaciones graves, pero que, sin embargo,
ofrecen más posibilidades desde el punto de vista terapéutico.
El uso de psicofármacos, en particular los neurolépticos, es eficaz en las fases
agudas de la enfermedad, de la que hacen disminuir la intensidad y la duración.
Sin embargo, una institucionalización irreflexiva y un abuso
de fármacos son inútiles o incluso perjudiciales si alejan al paciente de la
posibilidad de concluir los intentos de reapropiación de la experiencia vivida y de
realizar una integración social más consistente. Por el contrario, en estos casos
las intervenciones que presentan los resultados más esperanzadores son las
psicoterapéuticas y rehabilitativas.
El trabajo psicoterapéutico individual puede ser útil si tiene en cuenta la
problemática familiar, pero la terapia familiar parece ser la indicación terapéutica
más adecuada. Efectivamente, son tales los niveles de «aglutinación»
y de «juego» de las familias de los pacientes esquizofrénicos, que llegan a
bloquear e interferir cualquier tipo de intervención terapéutica si no se realiza una
adecuada intervención en lo relativo al sistema familiar. Recientemente, Mara
Selvini Palazzoli ha realizado un minucioso análisis de los «juegos psicóticos» que
se desarrollan en las familias de estos esquizofrénicos.°
2.5. LA DEPRESIÓN Y LA MANÍA
En la nosografía clásica, la crisis depresiva y la crisis maníaca son trastornos que
se caracterizan por una alteración del tono del humor y por una modificación
secundaria de las otras funciones psíquicas. Según Kraepelin,
estas crisis tienen una cierta tendencia a presentarse de nuevo en otros miembros
de la misma familia a lo largo del tiempo (planteando el problema de la herencia),
pero también se repiten a lo largo de la vida de la misma persona; se pueden
alternar entre sí (trastorno bipolar) o repetirse siempre del mismo modo (trastorno
monopolar de tipo maníaco o depresivo), y están siempre separadas por períodos
intercríticos de una verdadera normalidad; no llevan a un deterioro afectivo o
intelectual y definen el cuadro de una psicosis (la locura circular o psicosis
maníaco-depresiva) básicamente distinta de la esquizofrenia."
Las investigaciones psicopatológicas más recientes, a pesar de que confirman la
necesidad de tener diferenciados dos grandes grupos de psicosis «endógenas»
(las que tienen un curso crónico hacia el deterioro y las que
proceden por crisis separadas por períodos de un verdadero bienestar), han
planteado una serie de cuestiones que hacen bastante problemática la distinción
inicial de Kraepelin. Directa o indirectamente influidos por los trabajos de Melanie
Klein sobre los mecanismos de defensa característicos de las crisis psicóticas, y
por sus observaciones de que «la angustia persecutoria y la depresiva, si bien
conceptualmente distintas, están claramente mezcladas en la mayoría de los
casos»,12 los psiquiatras modernos insisten en la posibilidad de considerar las
crisis psicóticas dentro de un continuum que va desde
10. M. Selvini Palazzoli y otros, I giocbi psicotici pella famiglia, Milán, Cortina, 1988
(hay versión castellana: Los juegos psicóticos en la familia, Barcelona, Paidós,
1989).
11. Il trattato delle malattie mental¡, de Emil Kraepelin, ha sido publicado en
muchas y sucesivas ediciones entre 1890 y 1907. Entre sus alumnos, el más
diligente en la defensa de esta división de las psicosis fue Kretschmer, que llegó a
imaginar una caracterología aplicable al género humano en su globalidad, basada
en la identificación de características extrapoladas de la clínica de las dos grandes
familias de la psicosis. Véase Cancrini, Ciani, Scbizofrenia, op. cit., capítulo 2.
12. M. Klein, Criteri per la conclusione del trattamento psicoanalitíco (ed. orig.
1950), en íd., Scritti, op. cit., pág. 256 (hay versión castellana: Sobre los criterios
para la terminación de un psicoanálisis, en Obras completas, op. cit., vol. 111).
las formas depresivas hasta las confusionales,3 sobre la frecuencia ampliamente
predominante de los trastornos «esquizoafectivos» en los que la alteración del
tono del humor se presenta dentro de un cuadro en el que la vivencia del paciente
designado tiene características del tipo delirante-alucinatorio, o sobre la posibilidad
de asociar todas estas crisis a historias de vida muy distintas de las de los
pacientes en los que el trastorno esquizofrénico se manifiesta en su forma más
grave. Por otra parte, las fases intercríticas de la psicosis que Kraepelin había
llamado «circular», sometidas a un estudio más minucioso de lo que era posible
en aquella época, demuestran la existencia de alteraciones importantes del
equilibrio personal: en efecto, las crisis se insertan dentro de trastornos de
personalidad muy semejantes a los característicos de las personas que han
padecido crisis «esquizofrénicas» y, más en general, de las personas señaladas
como «límite» en las clasificaciones más modernas. 14
La reciente práctica clínica de los terapeutas familiares propone interesantes
observaciones para una correcta interpretación del problema. En efecto, para
ellos:
- la crisis que satisface los criterios diagnósticos de la psicosis maníacodepresiva
(en la variedad monopolar O bipolar) es una crisis que se presenta en
circunstancias semejantes, pero no idénticas, desde el punto de vista del
ciclo vital, a las verificadas por lo que hemos llamado aquí «brote psicótico»; en
efecto, estas crisis se verifican más fácilmente que las de las situaciones de
desvinculación «retrasada» e «incompleta» o «aparente»; y menos fácilmente en
las situaciones de desvinculación «inaceptable»;5
- la estructura subyacente de personalidad permite habitualmente la realización de
algunos pasos más sobre el terreno de la desvinculación, en la dirección de la
desvinculación de compromiso;
- desde el punto de vista de la evolución y del pronóstico, es posible relacionar
este tipo de crisis con las formas descritas por Wynne y Singer (véase apartado
2.9); y esto viene confirmado (lo veremos más adelante) por la investigación de Mc
Glashan.
Llegados a este punto, lo que queda abierto es, obviamente, un problema a
resolver mediante la investigación. Tengamos en cuenta el hecho de que sólo
estudios prospectivos con muestras lo suficientemente amplias como
para incluir un número suficiente de sujetos que hayan tenido trastornos psicóticos
de diverso tipo permitirían aclarar definitivamente si en dichos trastornos existen
acontecimientos importantes de la historia (duelo reciente, sobre todo si es una
repetición de experiencias semejantes vividas en el pasado) o formas particulares
de organización personal e interpersonal (razonando sobre datos no sólo de orden
cualitativo, sino también cuantitativo) que sean útiles de cara a explicar el porqué
de la diferencia de los niveles alcanzados en la desvinculación y de las formas
correspondientes de la emergencia subjetiva, sobre la que hemos estado
hablando hasta ahora.
Una última observación antes de concluir el discurso sobre los trastornos del
humor. La palabra «depresión», usada de manera aislada, no tiene un significado
útil en psiquiatría ni en psicoterapia. Para confirmarlo, acon
sejamos una reflexión sobre el esquema 4, recordando que aquellas de las que
hemos hablado en este capítulo son, desde el punto de vista diagnóstico,
«depresiones psicóticas».
13. Un trabajo fundamental en este sentido es el propuesto por H. Ey, sobre los
niveles de desestructuración de la conciencia, definidos, siguiendo el orden, por el
trastorno maníaco, depresivo, delirante-alucinatorio, onírico y confusional, en el
primer volumen de los Etu
des psychiatriques, París, Desclée de Brouwer, 1955: una investigación llena de
motivos de reflexión y de referencias bibliográficas para el lector interesado en
este problema.
14. Sobre la posibilidad de identificar conexiones entre trastorno de personalidad y
formas de crisis aguda psicótica, siguiendo la evolución de los casos agudos en el
tiempo, véanse dos breves artículos extraídos de la investigación de Mc Glashan:
«The Borderline Syndrome:
I, Testing, Three Diagnostic System for Borderline; It is a Variant of Schizoprenia
or Affective Disorder?» en Arch. Gen. Psychiatry, 40 (1983), págs. 1.311-1.318;
1.319-1.323.
15. En una primera aproximación, el punto de vista sistémico se interesa por la
persona en tanto ésta es capaz o no de desempeñar el rol que se espera de ella
en una determinada situación de contexto. Sin embargo, el tipo de emergencia
subjetiva contribuye a connotar,
de una manera fuertemente diferenciada, el grado y la forma de su eventual
inadecuación funcional y es relevante, desde este punto de vista, a la hora de
definir el problema en términos comunicativos y de sistema. Que un joven adulto
no se realice externamente en tanto «toxicómano», en tanto «loco» o en tanto
«minusválido grave» no es en absoluto la misma cosa, ni siquiera en su propia
familia, a pesar de que algunos terapeutas familiares que utilizan técnicas de tipo
estructural no sean de la misma opinión.
2.5.1. El caso de Filippo"
Filippo es un joven de 27 años. El padre es un electricista de 65 años que ha
trabajado desde la adolescencia y que pasa semanas enteras lejos de
16. El problema es extremadamente complejo. De lo que habitualmente se
dispone en un primer momento, mientras se intenta reconstruir lo que ha sucedido
antes del brote psicótico, es de versiones subjetivas y tendenciosas suministradas
por personas que están implica
das en la crisis y trastornadas por ella. Se puede encontrar un ejemplo de
estrategia de investigación que intenta superar esta dificultad utilizando un punto
de vista «cuantitativo» en el interesante y poco conocido estudio de L. H. Rogler,
A. B. Hollingshead, Trapped, Families and Schizofrenia, Nueva York, John Wiley &
Sons, 1965; dicho estudio demuestra con claridad que el episodio agudo viene
precedido regularmente por una suma de dificultades en distintas áreas de la vida
del paciente.
17. El caso de Filippo se siguió en el Centro de terapia familiar de Roma, con la
doctora Cecilia La Rosa como supervisora.
84
ESQUEMA 4. Depresión y ciclo vital.*
LA CAJA DE PANDORA
Psicótica
Equivalente funcional del brote psicótico.
La clasificación de las situaciones depresivas habitualmente se descuida en el
ámbito de los tratados de psiquiatría. La distinción realizada en el esquema es
algo sugerido, no afirmado con rotundidad. Lo que conlleva, a nuestro parecer,
consecuencias dramáticas para estudiantes, médicos y pacientes: se puede
encontrar un ejemplo de esto en Cancrini, Guida alía psicoterapia, op. cit. capítulo
1.
casa. La madre es una ama de casa, de 58 años. Roberto es hijo único; toda la
familia vive en una pequeña ciudad de la Basilicata en una condición de discreto
aislamiento; sus relaciones, sea con la familia de origen, sea con otras personas
externas a la familia nuclear, son, por lo general, escasas. A lo largo del primer
encuentro de terapia familiar el mismo Filippo cuenta su propia historia y la de su
familia.
Refiere haber sido siempre un chico estudioso y casero: ayudaba a su madre en
casa y le hacía compañía durante los largos períodos en que el padre estaba
ausente por motivos de trabajo, salía raramente y tenía pocos ami gos. Sus
principales aficiones consistían en escuchar la radio y ponerse en contacto
telefónico con las distintas emisoras, y, sobre todo, hacer imitaciones. El sueño de
Filippo era convertirse en un imitador profesional y con este oficio ganarse la vida
haciendo espectáculos por toda Italia. Dicho sueño, como verbalizaron tanto su
padre como su madre, era diametralmente opuesto a sus expectativas respecto a
Filippo: el deseo de ambos era que éste, una vez terminados los estudios de
«magistrale»* hiciese oposiciones para obtener un puesto seguro dentro de alguna
institución estatal. Dicha divergencia de opiniones era motivo de discusiones
dentro de la familia desde hacía aproximadamente 10 años, más o menos la
misma duración que tenía la «enfermedad» de Filippo. Como él mismo cuenta, a
la edad de 18 años, durante el último año de instituto y después de un período de
intenso estrés, estudiando de día y escuchando la radio y bebiendo café de noche,
Filippo había empezado a manifestar una creciente agitación y excitación psicomo
* [Nota del traductor: en Italia existen dos niveles de estudios de magisterio: uno,
«magistrale», que corresponde al nivel de «escuela secundaria superior» con el
que se obtiene un diploma que posibilita enseñar en las escuelas, y otro,
«magistero», que corresponde a una carrera universitaria de 5 años con título de
licenciatura.]
Neurótica
Equivalente funcional de las neurosis de transferencia: histeria de angustia y de
conversión.
Endorreactiva
Cuadro característico de las dificultades tardías de la pareja y de la tercera edad.
Traumática o reactiva
Complicación autónoma, posible en toda fase del ciclo vital, en relación con un
duelo vivido sin que «el principio de realidad» pueda desarrollar su trabajo.
triz con logorrea, insomnio total, hiperactividad, fuerte irritabilidad y pensamientos
grandiosos sobre su futuro como imitador. El médico que le trataba lo había
ingresado en una clínica privada, con el diagnóstico de episodio maníaco. Dicha
crisis, el ingreso y la larga terapia farmacológica sedante, habían comportado la
pérdida del año escolar. Filippo cuenta que el verano siguiente había conseguido
un contrato como imitador para dicha temporada en un local nocturno de la costa
adriática, pero debido a una nueva crisis maníaca había tenido que suspender
esta actividad laboral y volver rápidamente a casa. Según sus padres, la crisis la
había causado el exceso de estrés, tabaco y alcohol, y por este motivo habían
reforzado su oposición a las aspiraciones artísticas de Filippo.
Durante los anos sucesivos las crisis de Filippo se habían verificado con una
cadencia anual, casi siempre en verano y coincidiendo con actividades laborales
artísticas o con viajes. Durante los períodos de enfermedad y hos
pitalización la madre se ocupaba constantemente de él y el padre acortaba sus
viajes de trabajo, permaneciendo más tiempo en casa. A pesar de las crisis,
Filippo, a lo largo de los últimos 8 años, había logrado obtener el diploma de
magisterio, hacer algunas oposiciones, trabajar como bedel suplente por un breve
período en una escuela y hacer algunos espectáculos como imitador durante los
períodos estivales. Al preguntarles por sus relaciones entre ellos, los tres refieren
estar de acuerdo en todo, excepto en el problema del futuro de Filippo.
Emergencia subjetiva. En términos de ciclo vital, la enfermedad de Filippo
comienza durante la fase de la desvinculación, pareciendo estar relacionada con
dicha fase y moverse dentro del área psicopatológica de las psi
cosis. Filippo parece haber alcanzado un buen nivel de individuación personal: ha
estudiado con aprovechamiento, tiene gustos y preferencias respecto a su vida
futura, así como relaciones de trabajo y de amistad, aunque sean escasos y
fragmentarios. La condición que se crea a partir de la aparición de la crisis es la de
«desvinculación aparente»: el proceso de desvinculación, decididamente
encaminado, sufre bruscas detenciones y regresiones con cada crisis maníaca,
para reanudarse gradualmente después de dicha crisis y cuando el sistema se ha
equilibrado de nuevo sobre homeostasis precedentes. La familia parece aceptar
sólo parcialmente los movimientos de desvinculación de Filippo, y, probablemente,
el aumento del nivel de ansiedad en todo el sistema, -del que Filippo es símbolo,
con su progresivo aumento de la excitación-, comporta bruscas detenciones y
movimientos hacia atrás. En consecuencia, las crisis parecen tener la función de
señalar la imposibilidad del sistema de soportar la desvinculación que, por ello, se
detiene temporalmente.
El diagnóstico, según el DSM 111, es de «trastorno maníaco».
86
Desarrollo de la terapia. Filippo y su familia se presentan con una petición de
terapia familiar siguiendo el consejo de un terapeuta de la clínica donde había
estado ingresado varias veces. Sólo la insistencia del psiquiatra
que le trataba motiva dicha petición, ya que la familia no parece tener otra
interpretación para las crisis de Filippo que el estrés, el cansancio o la enfermedad
orgánica.
Se presentan todos al primer coloquio muy tranquilos y colaborativos, casi
pasivos. Toda la familia muestra una especie de «habituación» a la situación.
Cuando acaba este primer coloquio, el «juego» parece estar claro para
los terapeutas: a cada movimiento de desvinculación de Filippo corresponde un
aumento de la ansiedad de la familia, que desencadena la crisis maníaca; dicha
crisis vuelve a hacer que todo retroceda, de tal modo que durante la crisis Filippo
vuelve a depender de la familia; cuando todos se han calmado, Filippo empieza
los movimientos de desvinculación y pone en marcha otra vez el ciclo. Como los
movimientos de las olas del mar sobre la playa, todo el sistema, desde hace diez
años, va hacia adelante y hacia atrás, entre normalidad y enfermedad, siguiendo
esta sucesión:
- movimientos de desvinculación: examen de madurez,* contratos como imitador,
viajes;
- aumento de la ansiedad de los padres, miedo a perder el hijo, que es su único
motivo para vivir, miedo de la madre de no servir para nada más; - aumento de la
ansiedad de Filippo como eco de la ansiedad de los padres y de su sentimiento de
culpa respecto a ellos porque traiciona sus expectativas;
- crisis maníaca, fármacos, ingreso;
- de nuevo los padres son importantes, en tanto Filippo depende de nuevo de
ellos;
- la desvinculación se detiene y vuelve hacia atrás; Filippo se integra de nuevo
dentro de la familia;
- la ansiedad de todos disminuye;
- al sobrevenir la «normalidad», Filippo vuelve a mirar fuera de casa y empieza un
nuevo ciclo.
Cuando la familia llegó a la terapia, estaba en la fase intermedia entre una y Otra
crisis, en una condición de «equilibrio», preparada para partir hacia una nueva
«ola».
Es muy probable que en esta situación cualquier intervención de tipo estructural
habría tenido una función de desencadenante, en la medida en que, favoreciendo
un nuevo movimiento de desvinculación, habría disparado
[Nota del traductor: es el examen que permite el acceso a la universidad.]
LA CAJA DE PANDORA
nuevamente las reacciones de ansiedad. Los terapeutas deciden empezar una
terapia del tipo paradójico. El movimiento terapéutico principal, durante un gran
número de sesiones, consiste en declarar que Filippo es el «guardián» que el
padre ha puesto cerca de la madre porque le quiere mucho y no quiere que ella se
quede sola mientras él trabaja, que en esto consiste el trabajo de Filippo y que él
no puede de ningún modo desarrollar otro hasta que no sea totalmente liberado de
esta tarea. Las respuestas a esta intervención son muy distintas: el padre acepta
completamente la definición, la madre protesta y dice que ella podría estar incluso
sola, Filippo protesta con fuerza y se queda muy impactado por el rol que se le ha
asignado abiertamente. En torno a esta intervención, los terapeutas han efectuado
muchas otras de refuerzo, y al mismo tiempo han trabajado sobre la posibilidad de
realizar una negociación y encontrar un acuerdo dentro de la familia respecto a la
desvinculación de Filippo.
Durante todo el primer año de terapia, Filippo no ha tenido recaídas y ha realizado
algún ligero intento de desvinculación: ha reanudado relaciones con algunas
amistades, ha empezado a presentarse a oposiciones, y algu
nas veces ha acompañado a su padre en el trabajo. Durante el verano siguiente
ha conseguido intervenir en un espectáculo y pasar un breve fin de semana con
algunos amigos. A la vuelta de sus vacaciones estivales realiza una elección
comprometedora: se inscribe en la facultad de «magistero» * en una ciudad vecina
y comunica a sus padres que ha abandonado casi definitivamente su deseo de ser
imitador.
Los terapeutas comentan de nuevo que dicha elección la realiza por la necesidad
de ser todavía el guardián: «Ahora Filippo se puede alejar durante el día, pero
debe volver a casa durante la noche para ser el guardián de la
madre por encargo del padre; todavía no puede volverse completamente
autónomo porque aún no ha terminado su tarea en la familia». Desde hace
algunos meses Filippo ha abandonado la terapia, ya que sus desplazamientos
universitarios se lo impiden, y dicha comunicación se reformula como una elección
por parte de su familia para ganar tiempo de cara a adaptarse a la nueva
situación.
Parece que la evolución sea la de la transición desde una estructura psicótica a
una «adaptación límite», evolución que se ve favorecida muy frecuentemente por
la contención que ofrecen las psicoterapias. En otras palabras,
Filippo ha comprendido el mecanismo que activa sus crisis y encuentra una nueva
vía: la de la adaptación a las peticiones de sus padres para, mientras tanto, ganar
un tiempo que le permita encontrar un equilibrio aparentemente menos doloroso:
es decir, se encuentra en plena situación de desvinculación de compromiso.
[Nota del traductor: como hemos indicado antes, dicha facultad supone la
continuación universitaria de los estudios de «magistrale».]
88
Sintaxis terapéutica. La sintaxis terapéutica se puede resumir del modo
siguiente:
a) todo anduvo bien hasta el momento en que Filippo creció y empezó a alejarse
de la familia;
- señalan la imposibilidad por parte de todos de tolerar que Filippo se separe de la
familia;
- son útiles a Filippo porque le evitan la confrontación con sus conflictos internos y
externos, que son consecuencia de sus elecciones en la vida; - son útiles a la
familia porque les evitan a todos la confrontación con un conflicto inaceptable para
un sistema tan débil;
- el terapeuta, al que le han puesto en la situación de comprender todo lo que
ocurre, se solidariza explícitamente con la familia en cuanto comprende las
buenas razones de estos comportamientos, eligiendo, en consecuencia,
la estrategia terapéutica del respeto de las razones profundas, ya que son
demasiado importantes.
Comentario. Hasta el siglo xix el término «manía» tenía un significado muy amplio
y era considerado casi como sinónimo de locura. Fueron Pinel (1802) y Esquirol
(1816) los que elaboraron la noción de manía en tér
minos de crisis franca y aguda de agitación, y después de 1850 dicha crisis se
asoció al concepto de psicosis periódica. Fue Kraepelin, como ya hemos visto, el
que propuso una distinción de base entre estos trastornos «circulares» y aquellos
otros evolutivos de la dementia praecox.
El DSM 111 considera actualmente el episodio maníaco como un trastorno
afectivo mayor que puede verificarse de manera aislada con mayor o menor
frecuencia (trastorno monopolar) o alternarse con episodios depresivos mayores,
según distintos modelos (trastorno bipolar).
La característica esencial de la crisis maníaca es el aumento del tono del humor:
el paciente se muestra alegre, expansivo, agresivo, irritable; otros síntomas son:
hiperactividad, logorrea, fuga de ideas, aumento de la estima de
sí mismo hasta llegar al delirio de grandeza, insomnio, distracciones e
hipersexualidad.
En cambio, la característica esencial de la crisis depresiva es la depresión del tono
del humor asociada a la pérdida de interés por las cosas; otros síntomas son:
inhibición psicomotriz, cambio de peso, insomnio, escasa es
tima de sí mismo, sentimientos de culpa y de autoacusación hasta llegar al delirio,
e ideas de muerte y suicidio.
En todos los tratados de psiquiatría se pueden encontrar fácilmente las complejas
explicaciones genéticas y biológicas de la enfermedad, que de to
LA CAJA DE PANDORA
dos modos no serán nunca exhaustivas a pesar de estar más fundadas y
documentadas que en otras enfermedades. La psicosis cíclica, en particular,
parece ser la enfermedad mental cuyo determinismo hereditario-genético es más
evidente: la posibilidad de enfermar de psicosis cíclica aumenta en los familiares
de los pacientes ciclotímicos, convirtiéndose en muy elevada en los hijos o en los
gemelos monocigóticos.
Muchos autores han observado la presencia de un biotipo característico en la
psicosis cíclica: o sea, el sujeto que se encuentra más frecuentemente es el tipo
pícnico, brevilíneo, pesado y redondo.
Para hallar la etiopatogénesis se ha buscado la causa en factores hormonales,
metabólicos y tóxicos; respecto a las fases depresivas, los estudios concuerdan en
su mayor parte en la hipótesis neurometabólica de la disminui
ción de la norepinefrina, mientras que en las fases maníacas se plantea la
hipótesis de que, además de un aumento de la dopamina y la norepinefrina, se da
simultáneamente un desequilibrio de tipo colinérgico.
En el ámbito de los factores psicológicos se ha atribuido un papel importante a los
acontecimientos estresantes como precipitaciones de la crisis maníaca o
depresiva. Desde esta óptica, el momento de la desvinculación
de la familia de origen es una de las situaciones que crea mayor aumento de
tensión, lo que favorece la aparición y la sucesiva presentación, por crisis, de la
enfermedad; los ciclos estarían en estrecha correlación con el aumento y la
disminución de la tensión emotiva del sistema familiar en su totalidad, lo que
estaría a su vez en relación con los posibles cambios de su organización interna.
Dichas coincidencias, junto con lo que se evidencia en los estudios sobre los
acontecimientos estresantes, hacen pensar más en una visión psicodinámica de la
enfermedad que en una visión endógena.
La terapia farmacológica de la psicosis cíclica está basada en el uso sintomático
de los fármacos antidepresivos durante las crisis depresivas y de los fármacos
neurolépticos durante las crisis maníacas.
La respuesta a las terapias farmacológicas es a menudo buena. Muchos
psiquiatras refieren haber obtenido resultados discretos (disminución de la
frecuencia y de la duración de las crisis) con un tratamiento de larga dura ción a
base de sales de litio; dicho dato, puesto en duda recientemente por otros
psiquiatras, habría que confirmarlo mediante investigaciones longitudinales
suficientemente prolongadas en el tiempo: de hecho, los caprichos de la evolución
espontánea y la importancia de la contención realizada por el factor «observación
continuada» a través de la suministración regular de un fármaco que impone la
realización de controles hacen que sea difícil extraer conclusiones a partir de las
casuísticas hasta ahora propuestas. La psicoterapia individual del paciente
ciclotímico se puede basar en el apoyo emotivo y en el reconocimiento de los
factores estresantes precipitantes, así como en el conocimiento de la enfermedad
y de sus síntomas premonitorios, con
el objeto de intervenir rápidamente. Sin embargo, muchos psicoanalistas han
intentado afrontar el problema trabajando (Abraham) sobre los períodos
intercríticos o incluso (M. Klein, Rosenfeld) en las fases agudas. Desde el punto de
vista terapéutico resultan más interesantes las observaciones de los terapeutas
familiares que se plantean (lo hemos visto en este caso) la evitación de las crisis
mediante la implicación de todo el sistema: evidenciando su funcionalidad dentro
de dicho sistema y favoreciendo lógicas alternativas.
2.6. PARA UNA INDIVIDUACIÓN DE LAS SITUACIONES LÍMITE DE LA EDAD
ADULTA:
SEARLES Y LOS ASPIRANTES A TERAPEUTAS
Reacciones, neurosis y psicosis son términos que han entrado ampliamente en el
uso corriente y sobre los que no es difícil encontrar un acuerdo sustancial entre las
diversas escuelas de psiquiatría y de psicoanálisis. En cam
bio, resulta más controvertido el discurso respecto a los trastornos del carácter,
sobre todo porque estos trastornos del carácter y de la personalidad están
presentes en todo tipo de organización personal, si bien con distintos grados de
importancia y de rigidez.
Sin embargo, una cuidadosa revisión de la literatura psiquiátrica y psicoanalítica
moderna nos lleva a aceptar hoy en día la autonomía sustancial de un grupo de
trastornos de la personalidad definidos en términos de situa
ciones límite (borderline) que, como veremos, son interesantes incluso desde el
punto de vista de las observaciones sobre el ciclo vital. Trastornos que
corresponden a condiciones de sufrimiento importantes y muy poco valoradas por
la cultura psiquiátrica más tradicional (que, como hemos visto, está más atenta a
los síntomas que a los rasgos de carácter), y cuya importancia relativa va
creciendo gradualmente, tanto en el trabajo práctico de los psicoterapeutas como
en la reflexión de los grupos de investigación atentos a la importancia del
dinamismo interpersonal en la definición de las condiciones de sufrimiento en
general. Sin embargo, el problema es muy complejo, y lo afrontaremos aquí
partiendo de una observación que parece totalmente paradójica.
18. Para los trabajos de orientación psicoanalítica véanse H. A. Rosenfeld, Stati
psicotici, Roma, Armando, 1984; M. Klein, «A Contribution to the Psychogenesis of
Maniac-Depressive States», en íd., Tbe Psycboanalysis of Cbildren, Londres,
Hogarth Press, 1935 (hay versión cas
tellana: El psicoanálisis de niños, en íd., Obras completas, op. cit., vol. ll); K.
Abraham, Opere, Turín, Boringhieri, 1975. Para el punto de vista sistémico véase
Selvini Palazzoli y otros, Los juegos psicóticos en la familia, op. cit.
EJEMPLO 8
Análisis didáctico y situaciones límite: la experiencia de H. E Searles
Durante varios años me he dedicado con gran atención [escribe Searles] a la
terapia psicoanalítica de pacientes límite. El primer caso clínico descrito en este
libro es de 1947, aproximadamente dos años antes de que comenzase
mi trabajo, que ha durado quince años, en Chestnut Lodge. Si bien en dicha
comunidad tenía en terapia sobre todo pacientes esquizofrénicos crónicos, que
constituían en aquel tiempo la mayor parte de la población hospitalizada, algunos
de mis pacientes eran de tipo límite; después, a lo largo de los años, el staff ha
presentado muchos casos clínicos del mismo tipo, y yo he tomado parte en
innumerables discusiones, formales e informales, con colegas que trataban
pacientes de tipo límite en el Lodge.
Había empezado como profesional independiente antes de mi llegada al Chestnut
Lodge y continué ejerciendo en ese mismo aspecto durante mi trabajo con
«dedicación plena» en este instituto (como hicieron también mis co
legas con el permiso de la dirección). Muchos de mis pacientes privados, desde
que empecé como profesional independiente en 1948 (el año precedente a mi
ingreso en el Lodge), eran de tipo límite.
Durante períodos de distinta duración he analizado unos treinta psiquiatras y un
número considerable de psicólogos, asistentes sociales psiquiátricos y• otros
profesionales de disciplinas afines. Si bien no he utilizado dichos casos
clínicos en mis publicaciones, he podido observar la presencia de una
psicopatología límite entre estos profesionales altamente cualificados. En otros
términos, puedo decir que, entre los profesionales que se ocupan de la salud
mental, no soy el único que tiene una propensión a utilizar defensas límite.
Estaba convencido desde hace mucho tiempo de que en cualquier psicoanálisis
en profundidad o en cualquier terapia psicoanalítica intensiva se pueden encontrar
elementos de la patología límite.
Durante más de treinta años, hasta que he dejado el Chestnut Lodge, a inicios de
1964, he presentado relaciones y realizado entrevistas didácticas con los
pacientes en numerosas instituciones y en congresos con gente que se de
dica a este tema. Éstos volvían con mucha frecuencia para observar mi trabajo
con esquizofrénicos crónicos, y no era raro que advirtiese en el público una
especie de atención maravillada al escuchar mis relatos sobre estos casos, como
si fuese un explorador que vuelve de Marte.
Pero cuando dejé el Lodge, y me dediqué plenamente a mi actividad privada,
empecé a escribir cada vez más sobre mi trabajo con sujetos límite y a entrevistar
en mis sesiones didácticas a personas de las que emergía este tipo de patología.
Con el paso del tiempo, el interés de los que me escuchaban se atenuó, o al
menos así me lo pareció, ya que -como se veía con claridad en las discusiones-
ellos trabajaban todos los días con este tipo de pacientes, y me di cuenta de que
eran conscientes de la presencia de estas dinámicas en ellos mismos.
H. F. Searles, !l paziente borderline, Turín, Boringhieri, 1988, prefacio.
Lo que dice Searles no es, obviamente, una ocurrencia ingeniosa. Es una
observación que pone en evidencia el problema crucial de una moderna
psicoterapia de la situación límite: el asociado con la integración en el yo de los
esquemas de comportamiento que caracterizan este tipo de formación defensiva y
con la potencia de las racionalizaciones que hacen más difícil su reconocimiento;
en una palabra, con la aparente normalidad de la persona que utiliza dichos
esquemas. En el caso específico del análisis didáctico, el reconocimiento de la
existencia de una dificultad relevante desde el punto de vista psicopatológico se
presenta asociado con la búsqueda de un cambio que no se ve al principio como
terapéutico, y, en otros casos, debido a la fuerza de acontecimientos más o menos
accidentales y más o menos fácilmente relacionados con dicha dificultad, como,
por ejemplo, en las toxicomanías del tercer tipo, pero igualmente en las personas
que se enfrentan a experiencias más o menos repetidas y dramáticas de fracasos
educativos, sentimentales y de otro tipo. 19
EJEMPLO 9
La señora que tenía relaciones caóticas con los hombres, y el señor Bennett
Una señora que no llegaba a los treinta años (el caso lo refiere Kernberg)* sufría
un trastorno narcisístico de la personalidad, con un evidente funcionamiento límite,
es decir, con una falta general de control de los impulsos, de capacidad de
soportar la angustia y de capacidad de sublimación. Además sufría importantes
reacciones depresivas periódicas con graves e impulsivas tendencias suicidas a
causa de las cuales había estado ya ingresada muchas veces. Recientemente,
había sido dada de alta del hospital donde yo la atendí como paciente interna y
continuaba la psicoterapia analítica conmigo, con tres sesiones a la semana. Era
una mujer físicamente atractiva, a pesar de lo cual el personal la consideraba fría,
altiva y reservada. Alternaba períodos en los que se alejaba ofensivamente y con
aires de grandeza de todos los que querían ayudarla, con períodos en los que
experimentaba sentimientos de inferioridad y una profunda desesperación.
Presentaba un largo historial de caóticas relaciones con los hombres. Se
apasionaba por hombres que admiraba y creía no disponibles, mientras trata
19. Como veremos dentro de poco, el término límite había sido utilizado
inicialmente en el caso de las «esquizofrenias pseudoneuróticas»: situaciones
juveniles en las que estructuras de clara instalación psicótica están «escondidas»
bajo síntomas neuróticos florecientes. Sin em
bargo, dicho término se ha usado posteriormente, y cada vez más, para indicar
este tipo de personas problemáticas.
* O. Kernberg, Proyección e identificación proyectiva: aspectos evolutivos y
clínicos, en Sandler (come;), proyección, identificación, identificación proyectiva,
op. cit.
ba con desprecio a los que se interesaban por ella. Se consideraba un «espíritu
libre», pensaba que no tenía ninguna inhibición sexual y que incluso era muy
abierta a la hora de expresar sus deseos y sus exigencias sexuales, manteniendo
simultáneamente relaciones con muchos hombres si esto simplificaba su vida
social y le suministraba ventajas o experiencias insólitas. Pero, sin embargo, era
fundamentalmente sincera en sus relaciones con todos estos hombres, y no relató
durante el análisis ninguna historia de comportamiento antisocial.
Su madre era una mujer dominante, autoritaria e invasiva que, procediendo de un
origen modesto, había utilizado desde la primera infancia a su hija, de notable
belleza, como fuente de gratificación para sí misma, y que (según
las percepciones de la paciente) no tenía ningún interés por la vida interior de la
hija, excepto en lo que repercutía en ella como madre. El padre era un brillante
hombre de negocios, descrito por ella como extraordinariamente atractivo,
sexualmente promiscuo, que murió de improviso por enfermedad cuando la
paciente era adolescente. Debido a sus ocupaciones laborales y de otros tipos,
para su hija era prácticamente como si no existiese.
Al principio fue la paciente la que me solicitó una entrevista, debido a que yo era el
director del hospital. Pero cuando me convertí en su psicoterapeuta, pasó de
mostrarse triunfante al inicio, a expresar poco después sus dudas respecto a su
deseo de seguir en tratamiento conmigo.
El señor Bennett, un doctor en ciencias económicas, que anda por los treinta años
y que trabaja en una agencia federal, es un paciente tratado por Searles.* En el
coloquio inicial dijo que había venido al análisis porque no estaba satis
fecho consigo mismo: «No quiero ver la realidad, pospongo las cosas, no quiero
afrontarlas. Intento estar siempre ocupado; así no tengo que afrontarlas». Este
hombre, más bien menudo, insignificante, rígido y meticuloso, se mostraba seguro
y extrovertido, como un tranquilo hombre de negocios. Sin embargo, yo sentía
que, más allá de la apariencia, era una persona pasiva e insegura; estaba sentado
en silencio casi todo el tiempo esperando que yo empezase a hablar.
Su mujer había hecho ya varias sesiones de análisis. Sufría algunos trastornos
psicosomáticos asociados a la alimentación y me había telefoneado algunas
semanas antes para pedirme una terapia psicoanalítica y decirme, lloran
do, que no podía soportar más a su marido. La remití a un colega. Éste me
consolidó mi primera impresión de que el señor Bennett se había sentido forzado
por su mujer a entrar en análisis, impresión que él mismo pronto me confirmó.
Dentro de mí registré la amplia y sádica sonrisa con la que hablaba de los
síntomas de úlcera de su mujer y del hecho de que, cuando vivían en Chicago, él
había efectuado treinta y un viajes de trabajo, por un total de diecinueve semanas,
en un solo año, justo después de haberme explicado que estos viajes angustiaban
mucho a su mujer. En mis apuntes, al final del coloquio inicial he anotado: «El
sondeo respecto a sus sentimientos en los períodos de silencio sugiere la
posibilidad de que tenga grandes dificultades en sus procesos de pensamiento».
* Searles, Il paciente borderline, op. cit., pág. 103.
Confieso que en los primeros meses de este tratamiento yo sentía un cierto
embarazo por lo que habrían podido pensar mis colegas, en sus estudios
cercanos al mío, al verlo llegar. Nuestra costumbre de recibir un gran número
de analizandos de un cierto nivel cultural e intelectual, o pacientes de buena
posición que padecen esquizofrenia crónica, me inducía a asumir, aunque me
avergonzase de ello, una actitud esnob ante este hombre gris, inexpresivo, que
entraba en mi estudio con un aire de campesino incómodo con su primer traje de
ciudad, y me recordaba realmente a un inmigrante, aún más incómodo con la
indumentaria y el ambiente de un país nuevo y desconocido. Vestía siempre una
camisa blanca, una corbata oscura e incolora, un traje negro o casi negro y
zapatos negros.
Se extendía rígidamente sobre el diván, con las piernas cruzadas. El busto y la
parte inferior del cuerpo no cambiaban casi nunca de posición durante toda la
sesión. Cuando no tenía los ojos cerrados, miraba fijamente al techo.
A menudo, durante largos períodos, su mano derecha apretaba el hombro
izquierdo y cruzaba el antebrazo izquierdo sobre el derecho, presionando la
muñeca en medio de la frente, como si estuviese intensamente concentrado en el
esfuerzo de ponerse en contacto con el infinito. A menudo me hacía pensar
irónicamente en la publicidad de la Orden de los Rosacruces. Toda su actitud era
de una atormentada concentración, y pronto conseguí entender, y se lo manifesté
varias veces, que estaba intentando pensar en los cambios que se producirían en
él gracias al psicoanálisis.
Era el más joven de siete hijos de un campesino de Alabama, carpintero a media
jornada; su familia llevaba una vida de penurias en una zona pobre del país. Los
tres hermanos eran ya mucho más altos de estatura que él y, como
algunas hermanas, habían estado encargados, cuando eran estudiantes, de
realizar el discurso de despedida en la escuela superior del lugar. Había crecido
con la convicción de que, a los ojos de los padres, no habría podido competir
nunca con los resultados físicos o intelectuales alcanzados por sus hermanos. Al
padre, el único varón en la familia tan pequeño como él, a pesar de que era
considerado por todos como el mejor carpintero de la zona e incluso como uno de
los cultores de filosofía y de política, en la familia se le consideraba como un
hombre débil y perezoso. La figura dominante era la madre, una gruesa mujer con
voz atronadora. Un hecho que marcó dramáticamente su destino fue la muerte de
su hermana mayor, provocada por un rayo, un viernes santo, un mes antes de que
ésta realizase su examen en la escuela superior. El mismo rayo había matado a
un camarero negro y golpeado a la madre y a la otra hermana del paciente,
dejándolas sin sentido durante algunas horas. Este episodio había sucedido
cuando él tenía seis o siete meses.
El psicoterapeuta experimentado encontrará notables concordancias entre estas
dos breves descripciones y las historias de muchos pacientes que actualmente le
piden ayuda. En una situación cultural ampliamente influida
por la difusión de los conocimientos psicológicos, las expectativas sobre la
psicoterapia no coinciden ya, necesariamente, con la necesidad de liberarse
del peso del síntoma. Efectivamente, ni el señor Bennett ni la señora que Kernberg
veía en terapia presentan trastornos bien definidos desde este punto de vista.
Ambos expresan más bien una necesidad de liberarse de las constricciones
asociadas a la tendencia a repetir experiencias no resueltas satisfactoriamente en
su relación con los otros. A nivel psicológico, desde el momento en que realizan
una petición de ayuda, ambos parecen tener conciencia, si bien todavía bastante
parcial e incompleta, de la inutilidad de una actitud basada en la atribución de la
causa de la propia infelicidad a los otros, al destino, o a la «madrastra» naturaleza
que nos evoca a Leopardi.* En suma, debido a que empiezan a acudir en gran
número a los estudios de los psicoterapeutas, los pacientes límite fuerzan los
tiempos para una revisión de la nosografía de los trastornos psiquiátricos,
desdramatizando la diferencia entre «paciente designado» y miembros de la
familia, y la diferencia entre personas que piden y personas que dan ayuda, pero,
sobre todo, abriendo posibilidades de extraordinario interés para el estudioso que
está atento a la importancia de los dinamismos psicológicos interpersonales: un
presupuesto teóricopráctico de fundamental importancia para todas las
investigaciones sobre los sistemas humanos y para una lectura sistémica de los
trastornos psiquiátricos.
Sin embargo, es difícil esperar una comprensión rápida y eficaz por parte del
estudiante sobre este punto. Recordaremos, pues, para darles una ayuda, que el
trastorno característico de la estructura límite hace referencia al
carácter, no al síntoma, y que el estudio clínico del carácter no se basa en poner
de manifiesto cada acontecimiento psíquico (sea comportamiento o vivencia de la
persona) sino en evaluar cuantitativamente su presencia, y por ello se busca la
posibilidad de una observación prolongada.
2.7. LA DESVINCULACIóN DE COMPROMISO EN LAS ESTRUCTURAS LÍMITE
DEL ADULTO
El conjunto de estas informaciones nos permite confirmar, en la esfera de las
patologías características de las fases de desvinculación, la distinción propuesta
por Wynne y Singer de la que hemos hablado al inicio de este
capítulo. Sin embargo, lo que queda todavía por aclarar es el término
«compromiso» utilizado a propósito de los trastornos límite de personalidad sobre
la base de una observación psicopatológica de Stierlin.
El análisis de las estructuras límite demuestra, según este autor, que
efectivamente la desvinculación de la personalidad límite se realiza a través de
* [Nota del traductor: Leopardi, uno de los más importantes poetas italianos, que
escribe desde un radical pesimismo, utiliza en sus poesías el concepto de natura
matrigna (madrastra naturaleza) haciendo referencia a la madre hostil, enemiga,
no amorosa, en contraposición a la «madre naturaleza]
las características inconscientes de un proyecto que desde el punto de vista
emotivo está profundamente arraigado, precisamente, en el inconsciente de uno
de los dos padres: el hijo se mueve por la vida, según Stierlin, como un
«delegado» de sus padres.2° Los niveles y la importancia estructural de este
proyecto emergen con gran dificultad durante el análisis, pero el hecho de que a
pesar de todo se les pueda hacer emerger demuestra con claridad la existencia de
un núcleo sano y consciente en la personalidad límite.
Lo que sí es cierto es que, en ausencia de terapias o de condiciones
especialmente afortunadas, la vida del paciente designado se desarrolla en una
situación carente de aspiraciones y de deseos personales, en una atmósfera
caracterizada por «representaciones» dirigidas hacia los otros, dando lugar a una
separación de la familia, de origen más aparente que real, y creando una
divergencia, una hendidura entre la vida real y la vida emotiva cuyas
consecuencias son bastante importantes:
a) desde el punto de vista personal, explicándose así que se dé la rigidez, la
desarmonía y la fragilidad ante el trauma (con frecuencia reacciones de tipo
psicótico) características de las personas límite;
b) desde el punto de vista interpersonal, donde, en efecto, resultan evidentes las
semejanzas entre las descripciones clínicas referidas a los pacientes límite, por
una parte, y las referidas a los padres de pacientes psicóticos,
por la otra," explicando esto la plausiblidad (y la posibilidad de una verifi
20. Helm Stierlin ha hablado de hijo «delegado» por los padres en ésta y en otras
situaciones. Teniendo presente su clasificación, el área de las estructuras límite
debería ser aquella en la que el hijo recibe la delegación por parte del yo de sus
padres y de sus mecanismos de de
fensa: «Es decir, en todos los casos en que él debe proteger y sostener la parte
frágil de sus padres». En suma, la organización límite de la personalidad se
caracteriza más por la fuerza relativa de la delegación que por la dificultad en la
relación con el exterior, y está tanto más cerca de las situaciones de psicosis
manifiesta cuanto más abiertamente conflictivas son las «misiones
encomendadas». Se puede encontrar más bibliografía, así como una discusión
sobre el problema en H. Stierlin, Dalla psicoanalisi alta terapia della famiglia, Turín,
Boringhieri, 1979 (hay versión castellana: Psicoanálisis y terapia de familia,
Barcelona, Icaria, 1979) e íd., Adolpb Hitler, Familienperspektiven, Francfort,
Verlag, 1975 (cap. 7).
21. A propósito de esto, Searles, que tiene muchos puntos de contacto entre este
enunciado y las aportaciones de Stierlin, escribe que es necesario ser muy
prudentes con este tipo de interpretaciones (en el ámbito de un psicoanálisis, N.
de R.) porque «si al paciente se le co
munica prematuramente que una buena parte de las sensaciones que él ha
juzgado como la esencia de su self consisten contrariamente, en buena medida,
en una identificación inconsciente que deriva de la experiencia vivida con uno de
los padres, se producen efectos que pueden generar la desesperación suicida.
Generalmente, los pacientes oponen fuertes resistencias (a este descubrimiento)
siendo ésta una reacción bastante natural» (Il paziente borderline, op. cit., pág.
24).
22. Se puede encontrar un resumen simple y convincente de la teoría por la que
«hacen falta al menos tres generaciones para que una persona adquiera el nivel
de "no self que culminará en la esquizofrenia» en Bowen, De la familia al
individuo, op. cit.
El, ÁREA DE LA DESVINCULACIC)N Y DE LAS PSICOSIS 97
cación) de las hipótesis de Lidz y Bowen sobre la esquizofrenia como enfermedad
(o comportamiento) de la tercera generación.
Digamos, de pasada, que una reflexión como la que aquí hemos desarrollado nos
permite ver algunas observaciones clásicas de la psiquiatría fenomenológica con
ojos más modernos, y con un cierto interés desde el punto de vista psicodinámico.
Por ejemplo, el carácter «esquizoide», descrito por Kretschmer en los familiares de
los pacientes con claros síntomas de esquizofrenia, tiene evidentes puntos de
contacto con los trastornos esquizotípico o límite de la personalidad. Por otra
parte, las investigaciones de Wynne y Singer sobre los códigos lingüísticos de los
padres de pacientes designados como esquizofrénicos, resumidas por nosotros al
comienzo de este capítulo, confirman la existencia de un estilo comunicativo
común, que, por su diferencia respecto a los usados fuera de dicha familia, es
capaz de determinar evidentes fenómenos de refuerzo recíproco."
2.8. TRASTORNOS LIMITE EN LA FASE DE LA DESVINCULACIóN: LA
NEUROSIS
OBSESIVA Y LA CRISIS DE DESPERSONALIZACIÓN
Las situaciones que se producen en la fase de la desvinculación, y que se
estudian y definen como límite, hay que considerarlas de una manera ligeramente
distinta a las que hemos hecho referencia hasta ahora hablando
de la desvinculación de compromiso. Efectivamente, la palabra límite será utilizada
aquí con una intención clínica más definida: es decir, para indicar situaciones
intermedias u oscilantes entre una y otra parte del límite que separa las neurosis
de las psicosis, las «esquizofrenias pseudoneuróticas», cuya sintomatología
recuerda mucho la de las neurosis y que, sin embargo, se presentan como
expresión de un trastorno mucho más grave. Evaluadas en términos de ciclo vital,
las situaciones de este tipo se presentan como dificultades de desvinculación cuya
evolución en sentido esquizofrénico (desvinculación imposible), cíclico
(desvinculación aparente) o límite (desvinculación de compromiso) depende
esencialmente de dos órdenes de factores: los relacionados con la historia del
sistema familiar y los relacionados con la terapia (véase el Glosario al final del
capítulo).
23. Según Bowen (ibid.), cuando un paciente designado tiene una puntuación
inferior a 10 en la escala de diferenciación del self sus padres tienen
habitualmente puntuaciones por debajo de 20. La importancia de la transmisión
transpersonal del conflicto, como condición
para la importancia, la fijeza y la tendencia al autorrefuerzo del rol desarrollado por
el paciente designado, la han descrito con especial precisión T. D. Lidz, A. R.
Cornelison, S. Fleck, D. Terry, «Ihe Intrafamilial Environment oí the Schizophrenic
Patient: VI, The Trasmission of Irrationality», en AMA Arch. of Neurol. and
Psycbiatry, 79 (1958), págs. 305-316. En italiano, T. D. Lidz, Famiglia e origine
della schizofrenia, Florencia, Sansoni, 1975.
2.8.1. El caso de Marisa
Marisa es una joven de 22 años. La familia, compuesta por el padre de 58 años,
químico, por la madre de 51 años, profesora de matemáticas, y por el hermano
primogénito, de 25 años, estudiante de química, solicita una en trevista después
de que un colega psiquiatra de la ciudad de residencia de los padres les hubiera
aconsejado una terapia familiar.
La consulta se produce por los trastornos que sufre Marisa desde hace algunos
años, trastornos definidos por ella sobre todo como «crisis intensa e imprevista de
angustia», caracterizada por una fuerte ansiedad, agitaciones,
llanto intenso e inmotivado, y, durante las crisis, un comportamiento compulsivo
con autolesiones: se toca la nariz y se la rasca, sin conseguir pararse, hasta
provocarse una lesión profunda y sangrante. Las crisis se presentan sobre todo
cuando Marisa está sola. A lo largo de los primeros encuentros se reconstruye la
historia familiar, y, en un sucesivo encuentro individual, la historia personal de la
paciente.
Lo primero que emerge es una abierta conflictividad, que al mismo tiempo se
encuentra bloqueada (el impasse descrito por Selvini Palazzoli) entre los padres;
efectivamente, ambos dicen con decisión: «Nosotros no hemos estado nunca de
acuerdo», y narran la historia de una verdadera guerra declarada, sin exclusión de
golpes; una guerra cuyo origen, como dicen ambos, se remonta a su noviazgo, y
probablemente tiene su origen en las distintas expectativas y objetivos dentro de
su relación. Una guerra que no les ha llevado nunca a plantearse una separación.
La madre de Marisa es una señora alta y delgada, distinguida y bien vestida, que
proviene de una familia de clase alta de su ciudad de residencia; su cara está
marcada a menudo por una extrema tristeza y una expresión trá gica, y sus ojos
están frecuentemente llenos de lágrimas, habla mucho y describe su vida como un
«largo calvario» causado primero por la «dureza de sus padres» y después por la
«incomprensión» y por la «frialdad» del marido. Refiere haberse sentido siempre
muy sola y que dicha soledad sólo la interrumpen las frecuentes disputas con el
cónyuge y sus preocupaciones por los dos hijos, particularmente por Marisa.
El padre de Marisa es un señor alto y robusto, de aspecto cuidado y dinámico;
proviene de una familia de nivel social más bajo que el de su mujer. Se define
como «un hombre que ha luchado siempre» y «se ha hecho a sí mismo».
Mantiene una actitud distante y de aburrimiento, juzga a su mujer como una mujer
histérica y viciada, y la agrede por su «escasa disponibilidad» para ser una ama
de casa hábil y sometida. Las decepciones en sus expectativas respecto a su
relación aparecen de manera evidente y ambos las verbalizan desde el primer
encuentro: la madre esperaba un amor único e idealizado por parte de un hombre
de quien había admirado su fuerza y su
seguridad; el padre esperaba que finalmente le entendiesen, acogieran y
comprendieran en el hogar que nunca había tenido, y que había entrevisto en la
estabilidad de los orígenes de su mujer.
La simetría «tú no me quieres» (la esposa) «tú no me entiendes» (el marido)
invade todas las áreas de su relación desde el inicio, y se presenta bajo cualquier
forma de sospecha, agresividad, crítica, reivindicación, en cual
quier situación vital: trabajos de la casa, comportamiento con los otros, dinero,
sexo e hijos.
Los dos hijos parecen más bien deprimidos, sin una buena relación entre ellos, y
decididamente decantados en términos de una escisión vertical del sistema
familiar: el primogénito, varón, se define como «aliado» del pa dre y ha hecho caso
a sus expectativas empezando los estudios de química. Se le ha enviado a Roma
para estudiar, pero también, como él mismo explícita, para alejarse de la pesada
atmósfera familiar; su tendencia es la de mantener una posición externa a la
familia incluso expresando juicios negativos sobre todos, incluida su hermana, y
adoptando un estilo de vida rígido que tiende hacia la realización de sus objetivos
de estudio y trabajo declarados por él como la «cosa más importante».
Por consiguiente, Marisa se ha quedado con 14 años sola en casa con los padres,
habiendo estado desde siempre muy pegada a su madre. Cuenta que ha sido una
niña buena, tímida, taciturna; que ha tenido pocas amista
des y a menudo dificultades en sus relaciones con los otros; durante la entrevista
critica la dureza del padre que, por otra parte, excusa, acusando a la madre de no
aceptar la situación y de no mostrarse más comprensiva. No ha tenido aficiones ni
inclinaciones particulares. En cambio, expresa muchas dudas respecto a sus
elecciones de vida: ha asistido con cierto provecho al Liceo artístico* y se ha
inscrito posteriormente en la Facultad de Letras. Después de un año sin haber
realizado ningún examen, ha cambiado de facultad, inscribiéndose en la de
lengua. Ha tenido siempre dificultad de concentración, ansiedad y temor a afrontar
las situaciones donde debe demostrar sus capacidades.
Refiere que la protección de la madre, que la acompaña a todas partes, le resulta
indispensable y que le causa mucho temor vivir fuera de casa. Vive en un
apartamento con otras dos jóvenes, y dice que se pelea frecuentemen
te con ellas, así como que «se siente distinta» porque las otras son más
«autónomas» y más «mujeres» que ella. Marisa manifiesta sentirse «fea, torpe e
incapaz» y «no aceptar su cuerpo».
Tiene una historia sentimental discontinua con un chico al que «no sabe
[Nota del traductor: en Italia, en la enseñanza media superior existen varias
alternativas, a saber: artístico, clásico, científico y lingüístico, y tienen una duración
de 5 años, desde los 14 a los 19.1
100
LA CAJA DE PANDORA
si quiere o no» y al que se siente unida por el hecho de que «también él tiene
grandes problemas psicológicos y está en tratamiento con un psiquiatra». Marisa
cuenta que las crisis empezaron cuando, con 19 años, después del examen de
madurez, realizó un viaje a Inglaterra, que inicialmente había programado con una
amiga suya, pero que en el último momento tuvo que efectuar sin compañía. Al
encontrarse sola en un país extranjero, pocos días después experimentó una
fuerte ansiedad y permaneció encerrada en su habitación del hotel en un estado
de profunda agitación y de profundo horror por sí misma que la llevaba incluso a
comportamientos de automutilación. Después de este episodio volvió
inmediatamente a Italia. Cuenta que desde entonces, al sobrevenir las crisis, se
desespera, y no consigue frenar el impulso a hacerse daño, impulso del que
después se arrepiente y por el que se autodesvaloriza. A lo largo de las crisis, que
duran más o menos un día, telefonea a su madre, que inmediatamente va donde
está ella, permaneciendo a su lado algunos días. Sin embargo, la presencia de la
madre no alivia su estado de malestar, sino que, por el contrario, se arrepiente de
haberla llamado y la agrede verbalmente, criticándola.
En los períodos entre una crisis y otra, Marisa describe sentimientos de tristeza,
vacío, deseo de aislarse, así como dificultad en retomar las actividades de estudio
y las relaciones sociales.
Emergencia subjetiva. Marisa parece estar atascada en una fase de
«desvinculación incompleta» de su familia de origen. A pesar de haber intentado
una separación real y formal, yendo a vivir sola a otra ciudad, de hecho está
todavía profundamente implicada en las dinámicas familiares. En este contexto,
los síntomas desarrollan una clara función homeostática, bloqueando los pasos
sucesivos y obligando a Marisa a una vuelta a su familia. Los síntomas que refiere
Marisa (inestabilidad del tono de humor, orientado predominantemente en sentido
depresivo, dificultad en las relaciones interpersonales, escasa autonomía,
trastornos de la imagen de sí misma, sentimientos de vacío, dificultad para realizar
elecciones vitales, crisis de enfado o de llanto inmotivado, comportamientos
autolesivos) corresponden a lo que algunos autores han llamado «esquizofrenia
pseudoneurótica», pero que hoy satisfacen plenamente los criterios de la «distimia
o neurosis depresiva» y del «trastorno límite de la personalidad», según el DSM III
R. Por otra parte, dichos diagnósticos están considerados por el mismo DSM III
como asociados frecuentemente entre sí.
En los profundos sentimientos de autodesvalorización de Marisa se puede intuir el
predominio de primitivos mecanismos de defensa, como la escisión y la
identificación proyectiva; dichos mecanismos la llevan, durante sus cri
[Véase anterior nota del traductor.]
sis, a ver dentro de sí sólo lo peor, hasta el punto de quererlo destruir, mientras
que fuera de ella se encuentra todo lo mejor. También se perciben los
mecanismos de defensa en el enfado y agresividad que proyecta sobre su madre,
de la que se siente profundamente dependiente y que reclama continuamente
junto a sí.
Desarrollo de la terapia. Es la madre de Marisa la que pide la terapia familiar
debido a los síntomas de la hija.
En este tipo de patologías, el hecho de recibir la petición por parte de la madre, y
no directamente por parte de la persona interesada, orienta decididamente hacia
una intervención de tipo familiar. En casos análogos, si la
paciente se hubiese presentado ella sola con una petición de terapia para aliviar
sus síntomas, quizás se habría podido intentar definir implícitamente la
desvinculación mediante la propuesta de una psicoterapia individual de orientación
psicoanalítica.
Se ha orientado el recorrido terapéutico hacia una terapia familiar estructural con
el intento inicial de definir los límites entre el subsistema padres y el subsistema
hijos, así como favorecer la desvinculación de Marisa.
El ver a los padres solos ha puesto de manifiesto los problemas de la pareja, que
han sido reconducidos a ella, definiendo continuamente los dos contextos
-problemas de los hijos, problemas de la pareja- como contextos separados.
Se ha explicitado a los hijos la «toma a su cargo» de los padres por parte de los
terapeutas, y esto ha permitido a Marisa tener la posibilidad de empezar una
psicoterapia individual sin que ésta recibiese muchas influencias de las dinámicas
familiares.
A dos años de distancia las noticias recibidas sobre Marisa son más bien
estimulantes: ha vuelto a estudiar, se ha creado un grupo de amigos y ya no
presenta comportamientos autolesivos, aunque todavía experimenta momentos de
angustia y depresión.
Sintaxis terapéutica. La sintaxis terapéutica se puede resumir de la siguiente
manera:
a) todo anduvo bien hasta que llegó el momento en que Marisa se encontró sola
en otro país y tuvo que afrontar la vida sin poder pedir ayuda; b) aparentemente
incomprensibles, los síntomas de Marisa:
- son útiles para su economía psicológica porque le permiten evitar un conflicto
con una realidad interna, su fragilidad, que una persona como ella en este
momento no podría tolerar;
- son su modo de intentar mantener una posición imparcial entre su
padre y su madre, permitiéndoles así evitar una crisis y mantener una relación a
través de la hija, y permitiendo a Marisa que continúe gozando de una protección
vivida como insustituible;
- el terapeuta comprende el significado de los síntomas y trabaja con la familia
para la construcción de una nueva lógica: proponiendo a Marisa, de un modo
concreto y explícito, ocupar durante un cierto tiempo «su puesto» junto a los
padres en dificultad.
En este caso, es evidente la posibilidad de trabajar sobre la pareja parental, en

cuanto la conflictividad entre los padres es explícita. Ambos traen sin ninguna
dificultad su problemática y sus decepciones respecto a la relación.
El único problema es el de construir un encuadre terapéutico no culpabilizador
para los padres y crear la posibilidad de separar los contextos padreshijos. La
petición de terapia familiar hecha por la madre para la hija ha resultado ser, como
se ha visto bastante claramente con el paso del tiempo, una petición de terapia
para la pareja, seguida, sobre todo por la madre, a través de la hija. La
explicitación de sus necesidades de ayuda ha dado un alivio a Marisa,
posibilitándole la realización de una terapia individual. En estos casos, la
propuesta de «asunción de una nueva lógica» puede absorber por el sistema
familiar, en cuanto que está suficientemente «maduro» para leer las propuestas de
cambio en sentido estructural, no como culpabilizaciones implícitas, sino como
propuestas alternativas y cognoscitivas, siempre que estén bien planteadas.
Comentario. Desde el punto de vista terapéutico, el problema de los trastornos
límite es más bien complejo. La farmacoterapia puede ser útil sólo para aliviar
temporalmente los síntomas asociados, pero la mayor parte de
las veces el psiquiatra se encuentra con un efecto absolutamente «nulo» en este
tipo de pacientes, incluso con el uso de fármacos muy potentes. El trabajo
psicoterapéutico se puede orientar sobre la persona (de todos modos contando
con tiempos más bien largos), empeñándose en la reconstrucción de una
identidad personal suficientemente individuada, sobre todo en los casos en los que
el paciente designado viene tarde a la terapia, a varios años de distancia de su
«desvinculación aparente». En cambio, cuando el paciente designado es muy
joven la terapia familiar puede desarrollar un papel particularmente importante.
Dicho trabajo individual se desarrollaría conteniendo y evitando las crisis, sean de
tipo psicótico o neurótico, evidenciando su funcionalidad dentro de los contextos
familiares o proponiendo lógicas individuales, con la finalidad de favorecer
procesos de desvinculación individual en tiempos sucesivos.
2.9. UNA INVESTIGACIÓN IMPORTANTE
Trabajando por cuenta del National institute of Mental llealth, Lyman Wynne y
Margaret Singer definieron, hace más de veinte años, una clasificación de los
trastornos psicóticos del joven adulto que resulta extremadamente
interesante.z4 Basándose en una serie de datos obtenidos mediante el uso de
tests proyectivos, estudiaron los trastornos del pensamiento y el estilo
comunicativo de un grupo de jóvenes pacientes psicóticos. Se trata, como se
puede notar fácilmente, de una terminología nueva que habría que precisar. El
análisis que realizan Wynne y Singer es de tipo comunicativo y prescinde
totalmente de los contenidos, centrándose en el respeto de las funciones lógicas
en el plano del lenguaje. A través de este análisis han obtenido cuatro estilos
comunicativos distintos:
1. Pacientes esquizofrénicos con un trastorno del pensamiento y una
comunicación de tipo amorfo.
comunicación de tipo mixto, amorfo fragmentada.
comunicación de tipo fragmentado.
4. Pacientes con un trastorno del pensamiento y comunicación hiperorganizada y
localizada, que utilizan defensas constrictivas rígidas.
El paciente esquizofrénico con comunicación de tipo amorfo tiende a estar
escasamente organizado respecto a cualquier sentimiento, acción, objeto o
persona; la atención desaparece antes de que una experiencia subjeti
va cualquiera haya tenido la oportunidad de emerger de una forma afectiva y
contextualmente significativa. Las secuencias comunicativas de estos pacientes
están caracterizadas por saltos, bloqueos prolongados, indefinición, vaguedad y
respuestas lacónicas. Se utilizan los términos precisos con aproximaciones vagas
que sugieren la idea de un vacío de ideas. Algunas veces las transcripciones
pueden ser perseverantes, con una exasperada comunicación de detalles; otras
veces, pueden deslizarse de un pensamiento a otro. Con mucha frecuencia, el que
escucha a este tipo de personas percibe, asociado a este estilo comunicativo, un
empobrecimiento afectivo, con embotamiento, estupidez y apatía. Generalmente,
el esquizofrénico de tipo amorfo tiene una historia de enfermedad muy precoz en
el tiempo, con evidentes
24. L. Wynne, M. Singer, «Thought Disorder and Family Relations of
Schizophrenics; I. A. Research Strategy; 11. A Classification of Form of Thinking;
111. Methodology Using Projective Techniques; IV. Results and Implications», en
Archives of General Psychiatry, 9, (1963), págs. 191-199; 199-206; 11, págs. 187-
200, 201-212.
carencias en el desarrollo intelectual: esquizofrenias infantiles, formas simples de
esquizofrenia, y formas precoces e insidiosas de esquizofrenia de tipo
hebefrénico.
El grupo de pacientes con formas de comunicación de tipo mixto o bien amorfo
fragmentada incluye aquellos pacientes que tienen formas de pensamiento de tipo
amorfo menos invasivas, con personalidad premorbosa, me
nos coartada (o menos «pobre») antes de la aparición visible de la psicosis, y que
han manifestado un cierto nivel de capacidades interpersonales, aunque éstas
sean escasas. Desde el punto de vista perceptivo y cognitivo, estos pacientes
tienen momentos de comunicación y de pensamiento adecuado y claro más o
menos duraderos, alternando con momentos de comunicación de tipo amorfo.
Dichos momentos aislados de eficiencia son mucho más raros en los pacientes del
grupo amorfo. Dentro de este grupo podemos encontrar, sobre todo, formas de
esquizofrenia hebefrénica o paranoide.
Los pacientes con trastorno del pensamiento de tipo fragmentado presentan,
mucho más frecuentemente que los otros, una capacidad comunicativa clara y
adecuada tanto en lo relativo a la percepción como a las capaci
dades cognitivas. Lo que sufren es una seria dificultad para articular e integrar en
la comunicación partes de su experiencia vital pasada o presente. Por ejemplo, si
alguna cosa les molesta, la alejan, la disocian y la integran en el razonamiento
como algo ajeno, que se introduce, irrumpe en el pensamiento y en la
comunicación, y no tiene relación con el resto de la frase. Estos pacientes
fragmentados son muy vulnerables a cualquier tipo de estrés, y su trastorno
aumenta o disminuye en función de la situación emotiva en que viven. Presentan
una fuerte dificultad para controlar los pensamientos intrusivos y lo mismo sucede
con los impulsos y las emociones que perciben de improviso sin conseguir
explicárselos o relacionarlos con su contexto o con su experiencia. La presencia
de la vivencia emotiva afectiva que los caracteriza hace que presenten un fuerte
contraste respecto a la apatía y energía de los del tipo amorfo. Dentro de este
grupo de pacientes de tipo fragmentado se pueden encontrar las situaciones
menos graves de tipo paranoide y muchos pacientes límite que presentan fases o
episodios más bien de tipo psicótico.
Finalmente, llegamos a los pacientes psicóticos que se manifiestan de un modo
completamente distinto desde el punto de vista comunicativo, y en los que el
trastorno aparece más estructurado, y el nivel más o menos
permanente de desorganización cognitiva aparece controlado por defensas
caracteriales rígidas constrictivas del pensamiento y de la comunicación. Dichos
pacientes se expresan de modo estable con una actitud rígida, defensiva, por
ejemplo, de tipo obsesivo o paranoide,-5 que deja poco espacio a
25. Quizás convenga dejar bien claro que el adjetivo «paranoide» se refiere a un
mecanismo psíquico (véase, más abajo, M. Klein), mientras el término
«esquizofrenia paranoideu indica las esquizofrenias en las que el trastorno
delirante agudo está en un primer plano.
la intrusión de pensamientos perturbadores. En términos comunicativos, la
situación es opuesta a la de los pacientes desorganizados (los normales deberían
estar en el medio); la rigidez que puede organizarse en torno a una aparente
sistematización sería en realidad una defensa de la psicosis. El efecto es la
presencia de personalidades rígidas, hiperorganizadas, de tipo esquizotípico en el
sentido del DSM 111, esquizoides en una acepción más amplia.
Como bien se ve, según Wynne y Synger, hay una importante correspondencia
entre nivel de trastorno del pensamiento y evolución clínica. Los trastornos del
pensamiento y de la comunicación reflejan un nivel más o menos diferenciado e
integrado de la personalidad, entendiendo como grados de desarrollo el paso de
un estado de relativa globalidad y falta de diferenciación a un estado de gradual y
creciente diferenciación, articulación e integración jerárquica. Según esta óptica,
los esquizofrénicos de tipo amorfo resultan ser los que se han detenido en un nivel
de desarrollo más bajo sin haber podido realizar una diferenciación y una
integración de los afectos y de las emociones en el interior de su personalidad, y
serían los esquizofrénicos graves, «verdaderos», los que no han desarrollado
nunca relaciones interpersonales y que se han deslizado insidiosamente desde la
personalidad esquizoide a la esquizofrenia defectual. Los otros han podido
acceder a sucesivos niveles de desarrollo, presentando una patología
esquizofrénica, psicótica o límite menos grave. Esta hipótesis concuerda con la
hipótesis de Sullivan de la detención del desarrollo individual y del ciclo vital del
individuo en fases distintas, y corresponde a nuestra hipótesis sobre las
correspondencias entre niveles de maduración del individuo y de su familia
respecto a las fases del ciclo vital y la emergencia de distintas esquizofrenias
(véase esquema 3).
Después, el trabajo de Wynne y Singer se concluye con un verdadero golpe de
genio. Sometiendo a los mismos tests utilizados para estudiar la comunicación de
los jóvenes psicóticos, a los miembros de sus familias, se ve
rifica también la existencia de correspondencias significativas entre el estilo
comunicativo de los pacientes y el de sus familias. Para poder confirmar esto
enviaron a un psicólogo que trabajaba a «4.830 km de distancia» la transcripción
de las respuestas suministradas por los padres (después de haberlas depurado
cuidadosamente de todos los elementos potencialmente útiles para el diagnóstico)
pidiéndole hacer un análisis de tipo comunicativo sobre dichas transcripciones,
verificando los niveles de desorganización de su pensamiento en la situación
estímulo que ofrecían las láminas del Rorschach y pidiéndole que, a partir de
estos análisis, realizase predicciones sobre el diagnóstico del paciente designado.
El resultado, extraordinario y fascinante al mismo tiempo, fue que en un porcentaje
percentual muy alto de los casos estudiados la predicción era posible. El tipo y la
entidad de las características individuadas, desde el punto de vista comunicativo,
en el plano familiar,
corresponden en modo altamente significativo a las individuadas respecto del hijo.
2.10. EL ESTUDIO DE MC GLASHAN: LOS RESULTADOS DE UNA
INVESTIGACIÓN
SOBRE EL SEGUIMIENTO DE LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS
El equipo de Mc Glashan ha desarrollado una de las más importantes
investigaciones sobre el seguimiento de los trastornos psicóticos efectuadas en los
últimos años. Se ha efectuado dicha investigación sobre los pacientes
psicóticos ingresados en la clínica privada Chestnut Lodge en Rockville, de
América del Norte. En esta clínica se concentró durante un cierto período de
tiempo, bajo la guía de H. S. Sullivan, un grupo de psicoterapeutas absolutamente
excepcionales; desde Frieda Fromm Reichmann a Hilde Bruch, desde Mabel
Cohen a David Roch; los trabajos de estos terapeutas están ampliamente
referidos en los libros que han escrito y que forman parte del bagaje histórico
indispensable de todo psiquiatra y psicoterapeuta. La investigación de Chestnut
Lodge expone científicamente, mediante datos y análisis estadísticos, la evolución
y el estado final de patologías psiquiátricas, como la esquizofrenia, los trastornos
límite y los trastornos afectivos mayores, después de un tratamiento residencial
que incluye terapia farmacológica y psicoterapia analítica intensiva .26
El trabajo del equipo de Chestnut Lodge, respecto a otros estudios sobre el
seguimiento, hay que considerarlo como de una notable validez e interés
científico, en tanto que:
a) se ha efectuado dicha investigación con una casuística amplia y seleccionada
de pacientes psicóticos tratados muchos años antes: esto ha permitido verificar la
evolución global de su vida con gran rigor metodológico;
b) la riqueza del material clínico recogido por los psicoterapeutas y
cuidadosamente documentado en las cartillas, relativo al tiempo del ingreso,
permite trabajar con una muestra rigurosamente definida de acuerdo con los
criterios diagnósticos corrientes;
c) el examen de los resultados sobre el estado final se ha definido tanto
26. T. H. Mc Glashan, «The Chestnut Lodge Follow up Study: 1. Follow up
Methodological and Study Sample; 11. Long Term Outcome of Schizofrenia», en
Arcbives of General Psychiatry, vol. 41, 6 (1984), págs. 579-585 y 586-601; «111.
Long Term Outcome of Borderline
Personalities», íd., vol. 43, 1 (1986), págs. 20-30; «IV. The Prediction of Outcome
in Chronic Schizophrenia», íd., vol. 43, 2 (1986), págs. 167-176; «VI. Schizotipal
Personality Disorder», íd., vol. 43, 4 (1986), págs. 329-334. La traducción del
segundo de estos artículos, junto con una discusión de los criterios utilizados en el
estudio y una breve historia de la experiencia de Chestnut Lodge, en Ecologia
della mente, 3 (1987).
con una metodología transversal (en términos de funcionamiento actual o en el
último año) como longitudinal (evaluando todo el período de seguimiento); dicha
metodología protege a la investigación de las críticas respecto a las posibles fases
de las enfermedades psiquiátricas;
d) todos los pacientes pertenecen a categorías socioeconómicas elevadas,
disminuyendo así la influencia que ejercen los factores ambientales y económicos
desfavorables sobre la evolución de la enfermedad.
La muestra estaba formada por pacientes ingresados en la clínica por un mínimo
de 90 días desde 1950 hasta 1975. Todos estos pacientes acudieron a
psicoterapia con al menos tres sesiones semanales; los-informes de las
sesiones, junto con los datos de admisión, recogidos de manera muy cuidadosa,
han permitido la obtención de una muestra experimental muy importante para la
observación de la psicosis, sobre todo las psicosis crónicas. Efectivamente,
existen datos clínicos de todos estos pacientes, recopilados en el momento de la
admisión en la clínica, que hacen referencia a la edad, el sexo, la situación
familiar, las capacidades sociales e interpersonales, las capacidades laborales, el
nivel de maduración intrapsíquica individual, la sintomatología y muchas otras
esmeradísimas informaciones; todas estas variables, consideradas como posibles
factores predictivos sobre el estado final de la enfermedad, se han correlacionado
con dicho estado final según la escala del funcionamiento global; dicha escala
subdivide a los pacientes en cinco grupos, en los que las puntuaciones 0 o 1
corresponden a un estado final crónico grave, la puntuación 2 a una situación
media, y las puntuaciones 3 y 4 a una curación total o casi total del paciente. De
los análisis de correlación han resultado predictores de un estado final favorable
ciertas variables, como la edad avanzada de la primera aparición, la presencia de
relaciones interpersonales y/o afectivas antes de dicha primera aparición, la
presencia de una actividad laboral, la presencia de un factor estresante
precipitante, o una primera aparición de tipo agudo (todas características del
diagnóstico de esquizofrenia de tipo 1); en cambio, han resultado correlacionadas
con un estado final desfavorable variables como una primera aparición precoz e
insidiosa, la no presencia de factores estresantes, la ausencia de relaciones
interpersonales y actividades laborales, la presencia de una personalidad
premorbosa de tipo esquizoide y un bajo cociente intelectual (variables del
diagnóstico de esquizofrenia de tipo 2).
Dichos datos, así como las historias clínicas en sí mismas, contadas a título de
ejemplo por el mismo Me Glashan en sus artículos, confirman una visión dualística
de la esquizofrenia (véase esquema 3). La presencia de dos
grandes tipos de esquizofrenia (tipo 1 y tipo 2) viene, en consecuencia, confirmada
ulteriormente por los análisis de las correlaciones entre los factores predictivos y la
prognosis de la enfermedad. Según estos datos, la esquizo-
EL ÁREA DE LA DESVINCULACIÓN Y DE LAS PSICOSIS
109
frenia de tipo 1 muestra una prognosis netamente mejor después de un
tratamiento residencial, farmacológico y, sobre todo, psicoterapéutico intensivo
(estado final global 2, 3, 4) respecto a los esquizofrénicos del tipo 2 que
permanecen sustancialmente graves y crónicos (estado final global 0 o 1).
Desde nuestro punto de vista nos parece particularmente interesante destacar
cómo algunas variables psicosociales, como las capacidades interpersonales y los
niveles de maduración alcanzada, estén considerados también
aquí como líneas divisorias en la enfermedad esquizofrénica en tanto están
directamente correlacionadas con un pronóstico favorable o desfavorable. Dicha
correlación se puede considerar independientemente de la intervención
terapéutica en la medida en que ésta última era igual para todos. Por tanto, los
factores predictivos considerados anteriormente, el consiguiente diagnóstico de
esquizofrenia 1 o 2 y el nivel de ciclo vital alcanzado por el individuo antes de la
aparición de la enfermedad, se pueden considerar variables predictivas sobre el
estado final de la psicoterapia a largo plazo.
Esto parece que se confirma por el análisis de los datos del seguimiento. A todos
los pacientes se les ha hecho una entrevista estándar sobre su situación mediante
un cuestionario de autoevaluación y un coloquio; dicha en
trevista comprendía una gran cantidad de variables relativas a la situación actual y
del último año de vida del paciente en referencia a tratamientos ulteriores,
ocupaciones, actividades sociales, psicopatología y funcionamiento global.
Además, se ha efectuado una amplia entrevista a un grupo seleccionado de
pacientes con el objetivo de evaluar variables psicodinámicas como el nivel de
desarrollo intelectual, los aspectos del self, la capacidad de relaciones objetuales
maduras, la capacidad de aceptación de la realidad, la plenitud de las experiencias
vitales, las capacidades integradoras respecto a la ambivalencia, las capacidades
autoanalíticas y la presencia de sintomatología objetiva. También en este caso, los
pacientes esquizofrénicos tipo 1 han tenido resultados mejores que los del tipo 2.
Otro resultado interesante que emerge de la lectura de los estudios del grupo de
Chestnut Lodge es la correlación entre estado final de la enfermedad y variables
de personalidad premorbosa e intercrítica en las diversas pa
tologías: en general, se verifica un estado final favorable en los esquizofrénicos
que mostraban la presencia contemporánea de trastornos afectivos y estructuras
de personalidad premorbosa o intercrítica de tipo límite; en cambio, el estado final
negativo se correlacionaba con el rasgo de personalidad premorbosa de tipo
esquizoide.
Una vez resaltados los méritos de una investigación de este tipo, hay que
considerar también los límites de una investigación que tenía entre sus objetos la
práctica psicoterapéutica, pero que, sin embargo, acaba por no consi
derar como fundamentales para la psicoterapia algunas variables, como la
motivación a la terapia, la libre elección por parte del paciente, la duración
ESQUEMA 5. Esquema resumen de las situaciones psicóticas del joven adulto.*
Clasificación según Wynne y Singer
DSM III R
Curso
Evolución (Mc Glashan) después de un tratamiento que comprende psicoterapia
individual prolongada
Negativa en la mayoría de los casos.
Intermedia.
Amorfa Trastorno esquizofrénico.
Fragmentada Trastorno esquizofrénico
amorfa. paranoide.
Fragmentada. Trastorno esquizoafectivo
y esquizofreniforme (res
ponde a todos los criterios

diagnósticos de la esqui
zofrenia exceptuando la
duración).
Restringida Trastorno límite o esquizo
típico de la personalidad.
Neurosis obsesiva grave.
- Es un esquema muy simplificador y hay que entenderlo como hipótesis de
investigación para el futuro.
de la intervención y las razones de su interrupción. Todo esto nos sitúa frente al
viejo problema de la evaluación del estado final de las psicoterapias: un problema
del que sólo desde hace poco tiempo se ha empezado a hablar y sobre el que
todavía pocos debaten.
2.11. EL PROBLEMA DE LA ORGANICIDAD EN LAS PSICOSIS
Recogiendo las convicciones comunes entre los psiquiatras de su tiempo, Jaspers
había considerado las psicosis como «procesos» determinados por causas
orgánicas no conocidas. Esta convicción, que todavía hoy goza de difusión,
merece algunas precisiones.
27. Sobre las consecuencias negativas con el paso del tiempo de una contribución
suministrada por un filósofo que había tenido un conocimiento muy modesto o
indirecto de las personas de las que hablaba a lo largo de un período de estudio
en la clínica dirigida por Nissl, un famoso patólogo del sistema nervioso, véase
Cancrini, «Schizofrenia: una definizione ancora utile?», en íd. (comp.), Verso una
teoria della schizofrenia, op. cit., págs. 13-72.
Hacia la cronicidad.
Por crisis repetidas con recuperación incompleta después de la crisis y posibilidad
de empeoramiento progresivo de la situación intercrítica.
Por crisis repetidas, sin que empeore la situación intercrítica.
Con o sin crisis del tipo ttastomo afectivo.
Hacia la cronicidad.
Mejor.
Mejor.
Mejor.
110
El, ÁREA DE LA DESVINCULACIóN Y DE LAS PSICOSIS 111
En tiempos de Jaspers, la falta de conocimientos sobre la relación entre
psicopatología de la fase aguda y trastornos precedentes de la personalidad
favorecía la idea por la que las causas orgánicas desconocidas actuaban o ha
bían actuado en el momento de crisis (o de actividad, como se decía entonces) de
la enfermedad. Se presentaba la esquizofrenia como una enfermedad semejante
al reumatismo articular agudo a la glomerulonefritis: poussées agudas, algunas
veces en formas ya muy manidas y por ello poco evidentes, o se hablaba de
deformaciones sucesivas de la personalidad en lugar de deformaciones de las
válvulas cardíacas o del riñón. Las psicosis maníaco-depresivas se presentaban
también con un esquema análogo, en lo que hacía referencia a su curso por crisis.
Sin embargo, a éstas no se les reconocía la capacidad de determinar estados
finales estables a nivel de la personalidad.
La idea por la que la «causa orgánica desconocida» actúa en el momento de la
crisis ha sido cuestionada por los estudios sucesivos sobre las fases intercríticas y
sobre la historia del paciente designado antes de que la enfer
medad «se revele». Los primeros en notar esto han sido los psicoterapeutas y los
psiquiatras de orientación antropológico-existencial, que han demostrado la
existencia de relaciones precisas y significativas entre crisis y fases intercríticas.
Con el paso del tiempo se han dado cuenta de ello los investigadores que han
utilizado el punto de vista de la psiquiatría clínica con técnicas (como las que están
en la base del DSM 111) capaces de tomar en consideración también los
trastornos de personalidad pre o intercríticos; los terapeutas de familia han
posibilitado una teorización de esto haciendo notar que las crisis psicóticas
representan, en la mayor parte de los casos, un ceder, por parte de las personas
(familias caracterizadas por bajos niveles de individuación de cada miembro),
frente a las dificultades relacionadas con la desvinculación. Efectivamente, se vive
la fase de la desvinculación o de la «separación» como un elemento de
discontinuidad de la experiencia vivida por personas que han mantenido la
mayoría absoluta de sus investiduras afectivas dentro de la familia. Desde el punto
de vista práctico, éstos se mueven con dificultad por un mundo externo del que
conocen poco el lenguaje, las reglas, las atmósferas, las orientaciones y los
humores. Desde el punto de vista emotivo, lo que parece faltarles es el empuje
necesario para afrontar dichas dificultades. En esta fase no tenemos todavía
elementos suficientes que permitan reconstruir todos los pasos necesarios para
que se produzca una situación como ésta; lo que, sin embargo, parece evidente es
que la reconstrucción cuidadosa de las historias familiares permite que se puedan
considerar superados (o superables) los problemas planteados por las teorías que
consideran la esquizofrenia como una enfermedad definida por la fragilidad
constitucional (o bastante precozmente determinada, y esto de modo irremediable)
de individuos predispuestos y sustancialmente incapaces de tole
rar algunas situaciones de dificultad específicas, y la psicosis maníacodepresiva,
como una enfermedad definida por la existencia de un defecto constitucional
(¿error metabólico?) que se acentuaría periódicamente en relación con factores
orgánicos, también todavía desconocidos.
Efectivamente, la reconstrucción histórica de los casos y el estudio clínico de las
familias permiten hipotetizar que el que se presenten dificultades semejantes en
varios miembros de una misma familia depende no tanto de
la transmisión hereditaria de los trastornos cuanto de la recursividad de los
modelos comunicativos (pseudoherencia de las psicosis).29
Llegados a este punto, es necesario hacer una observación sobre el carácter
apasionado del debate, que todavía hoy en día existe, a propósito de dichas
cuestiones y sobre la profundidad, aparentemente irreparable, de las
fracturas que dicho carácter determina en el abigarrado mundo de la psiquiatría.
Quizá una explicación posible nos vendría dada a partir del modo en que el
paciente psicótico o límite influye en las reacciones del terapeuta, efecto
característico del uso de sus identificaciones proyectivas; el hecho de formarse
opiniones sobre dicho paciente corresponde también a la actividad de
mecanismos de defensa inconscientes.3° Sin embargo, yendo más allá de los
problemas metodológicos, aquí merece la pena hacer notar que:
- las perspectivas utilizadas en este libro nos permiten esbozar una hipótesis de
clasificación de las psicosis que sea compatible con las experiencias
psicoterapéuticas de inspiración analítica y antropológico-existencial y
con los datos propuestos por las modernas investigaciones sobre los sistemas
diagnósticos;
28. Las principales corrientes de pensamiento que convergen en esta posición
son: a) la psicológica de Meyer, y, después, de Sullivan y Arieti; b) la
psicodinámica de Jung, de Freud, de M. Klein y de los psicoanalistas del yo; c) la
antropológico-cultural, de Minkowski e Bins
wanger; d) una parte de la orientación constitucional, y de los defensores de una
causa biológica de la «enfermedad». Se puede encontrar bibliografía en Cancrini,
Ciani, Scbizofrenia, op. cit.; en D. D. Jackson, Etiología della Scbizofrenia, Milán,
Feltrinelli, 1963 (hay versión castellana: Etiología de la esquizofrenia, Buenos
Aires, Amorrortu, 194).
29. Por ejemplo, recientemente algunos investigadores han señalado la posibilidad
de identificar alteraciones específicas del mapa cromosómico en los pacientes
deprimidos de familias con alta incidencia de psicosis circular. Los datos,
ampliamente difusos, no se han confirmado
posteriormente. Sin embargo, lo que faltaba desde el principio era una información
fiable sobre la validez de las evaluaciones psicopatológicas de los familiares y de
los mismos pacientes. 30. A propósito de esto, Searles nos dice que lo que sucede
y no mejora la situación es que «el paciente no se limita a proyectar, sino que
sintoniza con aquellas partes del otro que pueden contribuir a hacerlo sentirse una
nulidad. Así, la sociedad tiende a odiar a los esquizofrénicos porque éstos están
sintonizados con pavorosa precisión con los aspectos considerados como
negativos por la sociedad misma» (Searles, Il paziente borderline, op. cit., pág.
182). Esta observación explica bien los peligros de la intervención basada en un
«prejuicio» porque las ideas del terapeuta sobre el otro y la sintaxis de su
intervención están inevitablemente y perversamente relacionados entre sí.
112LA CAJA DE PANDORA

EL ÁREA DE LA DESVINCULACIóN
Y DE LAS PSICOSIS 113
- esta hipótesis pone en entredicho la distinción propuesta por Kraepelin: volviendo
a colocar dentro de un continuum las distintas manifestaciones, que, sin embargo,
se superponen ampliamente, de las que han sido
consideradas durante largo tiempo como dos enfermedades distintas (o incluso
opuestas);
- los datos relativos a la presencia de variaciones, evidenciables a nivel bioquímico
o electrofisiológico a lo largo de la crisis o de las fases intercríticas, no excluyen la
hipótesis psicogenética; efectivamente, es posible que
la puesta en funcionamiento de mecanismos psíquicos rígidos como los utilizados
por este tipo de paciente designado en fase crítica o intercrítica se base en la
utilización de estructuras bien definidas del SNC; por otra parte, nada nos impide
pensar en un umbral de activación para dichas estructuras, definido en modo
diferente de individuo a individuo por razones que atañen a su historia personal
(es decir, mediante un mecanismo de facilitación) o a las características,
determinadas genéticamente, de su SNC .31
La suma de estas observaciones ha llevado al desarrollo de un modelo teórico
basado en la multifactorialidad.
Ciompi y Zubin discuten la noción tradicional de esquizofrenia como entidad
nosográfica proponiendo el ya conocido modelo de la vulnerabilidad, según el cual
la enfermedad estaría caracterizada por:
- una fase premorbosa que combina factores biológicos (genéticos o traumáticos)
con factores psicosociales y que predispone a una vulnerabilidad caracterizada
por una baja tolerancia al estrés emotivo y cognitivo y por una insuficiente
capacidad de integrar informaciones complejas;
- una fase aguda de primera aparición conectada con life-events (hechos de la
vida) estresantes;
- una fase a largo plazo cuya evolución depende de influencias psicosociales y
que puede llevar (con frecuencia bastante menor de lo que se cree) a estados
residuales de diferentes gravedades.
Un modelo semejante tiene interés no sólo por ser tan sugestivo, sino, sobre todo,
por su complejidad subyacente, que deja poco espacio a categorizaciones
diagnósticas tan detalladas como estáticas y «mudas» respecto a
la multifactorialidad que persiste en un mismo cuadro patológico y respecto a la
variabilidad de las evoluciones, asociada a múltiples factores que no dependen
sólo del paciente. 12
31. P Boccara y R. de Sanctis han resumido lúcidamente la contribución
suministrada sobre este punto por la reflexión de Benedetti en «Verso una terapia
evolutiva del disturbo schizofrenico: riflessioni sullopera di Gaetano Benedetti», en
Ecología della mente, 6, (1988), págs. 6-25.
32. Citado por B. Saraceno, E. Sternai, Diagnosi psichiatrica: revisione della
letteratura e considerazioni, Lettera 11, Milán, Instituto Mario Negri, (octubre de
1986). Sobre la necesidad de no quedarse solamente en los traumas de mucha
relevancia, véase Hollingshead, Rogler, Trapped, op. cit.
2.12. CONSEJOS
Los problemas que plantea al terapeuta la petición de ayuda por parte de la familia
y de los pacientes designados implicados en dificultades de nivel psicótico se han
discutido (brevemente) al final de cada historial. Sin em
bargo, todavía merece la pena reflexionar sobre algunas cuestiones de carácter
más general, proponiendo una serie de sugerencias derivadas esencialmente de
la experiencia aportada por mis (nuestros) errores.
2.12.1. Sugerencia n. 1: la elección del campo terapéutico
Es fundamental hacerse cargo de todo el sistema familiar siempre que la petición
de ayuda concierna a una patología que se manifiesta en fase de desvinculación.
Efectivamente, el problema fundamental del terapeuta es, pre
cisamente, cómo favorecer el desarrollo del proceso de desvinculación. En
consecuencia, centrar la atención sobre la dificultad del sistema familiar sirve para
darse cuenta de lo que le está sucediendo al paciente designado. Si frente a la
crisis del paciente designado que estaba mejorando se dice: «¿Qué he hecho yo
de descortés o inapropiado con el padre o la madre?» o «¿qué le está sucediendo
al hermano sano en la vida que lleva "fuera" de la familia?», el terapeuta se
plantea preguntas «sistémicas» que le son mucho más útiles que aquellas que
atañen a la evolución «natural» de una hipotética «enfermedad», teniendo
presente, por una parte, la imagen que propone Bowen por la que con lo que nos
confrontamos en estas situaciones es con una «masa indiferenciada del yo»,33
pero aferrándonos, por otra, a los embriones de los límites, que siempre existen,
todo ello sabiendo que, como consecuencia de la regla de la no definición que los
miembros de estas familias tienden a obedecer, es bastante común el uso de
mensajeros (y de mensajes) impropios para comunicar las cosas más importantes
que suceden en la familia y en la terapia, pero sabiendo, sobre todo, que la
constante referencia al proceso familiar es el modo más simple y natural de evitar
el riesgo más grande de esta fase: el asociado al refuerzo, sobre la base de la
autoridad con la que estamos investidos en tanto técnicos competentes, y del rol
del paciente designado que está cada vez más al servicio de la homeostasis
familiar y que se dirige, casi inevitablemente, hacia una invalidación progresiva de
sus comportamientos. En esta fase pocas cosas pueden dañar tanto al paciente
designado y a su familia como un diagnóstico psiquiátrico.34
33. M. Bowen, «Psicoterapia familiar nel trattamento della schizofrenia in ospedale
e neIla pratica privata», en Boszormenyi-Nagy, Framo, Terapia Familiar intensiva,
op. cit.
34. Sobre el daño provocado por el diagnóstico, véase Cancrini, =schizofrenia:
una definizione ancora utile?», en íd. (comp.), Verso una teoria della schizofrenia,
op. cit.
Todo lo dicho anteriormente está bien demostrado en los hechos, por la dificultad
de tantos psicoterapeutas individuales que no tienen en cuenta la debilidad de los
procesos de individuación del paciente designado y se asom
bran de que él abandone la terapia antes que la familia en el momento en que los
procesos de crecimiento puestos en marcha por la terapia empujan hacia una
desvinculación para la que el sistema no está todavía preparado. Es decir, en el
tratamiento individual se produce: designación del rol y refuerzo de la invalidación
por parte de quien presiona sobre el diagnóstico y sobre el origen orgánico o
médico del problema; y choque con la familia y elevado riesgo de interrupción (y
fracaso) de la terapia para quien presiona sobre el origen psicológico (individual)
del problema. Lo que no significa, obviamente, que no existan experiencias de
terapia individual que sean la excepción, o casos en los que estas terapias son la
únicas posibles,35 ni que no existan situaciones extremas en las que no queda
otro remedio que utilizar los fármacos o aceptar la idea de una hospitalización:
decisiones que pueden ser todavía mucho menos peligrosas si se asumen con
unas connotaciones capaces de indicar con claridad su significado limitado,
transitorio y no esencial.31
Sin embargo, es distinta, por muchos motivos, la situación que encuentra aquel
que trabaja sobre la petición de ayuda formulada por personas que han superado
la fase de la desvinculación organizando su vida fuera de la
familia, es decir, en el caso de los trastornos críticos de nivel psicótico que se
verifican en situaciones de desvinculación «aparente», en personas que se han
organizado ya fuera de la familia y a las que se puede ver solas o en pareja: o sea,
evitando «retornos» a su familia de origen, de la que será importante sobre todo
hablar. Es igualmente distinta la situación de los trastornos límite que se
evidencian en el adulto: situación en la que, como ya se ha hecho alusión antes, la
intervención más eficaz se basa a menudo en el trabajo psicoterapéutico
individual.
2.12.2. Sugerencia n. 2: las precauciones
El terapeuta que acepta trabajar con situaciones de nivel psicótico está sujeto a un
efecto de campo asociado esencialmente al trabajo de la identificación proyectiva.
Para él es importantísimo el ejercicio de la prudencia en
el momento en que asume la responsabilidad del tratamiento y en el mo
35. Se puede encontrar una revisión crítica de la literatura sobre la psicoterapia de
las psicosis en Cancrini, Ciani, Schizofrenia, op. cit.
36. Como ejemplo de este modo de afrontar el problema, véase el caso clínico de
Fabrizio (apartado 2.4.1).
mento sucesivo del desarrollo de un proyecto terapéutico. Antes que nada,
evitando trabajar él solo, y construyendo situaciones en las que sea posible
realizar desde el exterior un control de sus reacciones y de sus decisiones.
EJEMPLO 10
El psiquiatra loco y el síndrome del burra-out: el rol de la identificación proyectiva
Resulta interesante la utilización con fines diagnósticos de los efectos producidos
por los mecanismos de identificación proyectiva sobre las emociones del
terapeuta, de las que hemos hablado en el capítulo 1, pero no debemos olvidar el
riesgo que se asocia a tales emociones, por parte del propio terapeuta que se
expone, con una preparación inadecuada y durante tiempos demasiado
prolongados o en contextos inapropiados, a una dosis excesiva de emociones
asociadas a las identificaciones proyectivas de los pacientes de área psicótica;
efectivamente, dichas emociones pueden dar lugar a aquellas deformaciones de la
personalidad, llenas de cicatrices, que originan una visión caricaturizada, pero
tremendamente real, del «psiquiatra loco». O incluso, en otras situaciones, al
síndrome del burra-out (el síndrome amotivacional del funcionario «quemado») en
que naufragan tantos intentos de renovación de servicios psiquiátricos y de
toxicodependientes.
A partir de estas observaciones, habría que reflexionar seriamente sobre el
problema de la específica profesionalidad de los que deben cuidar de la salud
mental. ¿Confiaríais la guía de un Ferrari durante un Gran Premio
a un jovencito sin carnet apasionado de los motores? Esto se hace todos los días
en los servicios cuyos incompetentes administradores y directores permiten que
centenares de jóvenes recién licenciados en psicología y en medicina, que no han
efectuado una capacitación personal que les haya permitido aprender, se arrojen a
la pista intentando guiar procesos terapéuticos para psicóticos o
toxicodependientes -cosa mucho más compleja que los automóviles de Fórmula
1-, y en los que se dan accidentes gravísimos y bastante frecuentes, de los que
probablemente se habla poco sólo porque los pacientes y los médicos cuestan
mucho menos que JOS automóviles.37
37. El número de médicos y de embaucadores que se ocupan de este tipo de
situaciones hoy en día sin tener una competencia real es todavía demasiado alto.
Por otra parte, hay que tener presente el imperdonable retraso de las estructuras
universitarias, que no prevén, toda
vía hoy, la enseñanza de la sexología, estimulando indirectamente la tendencia del
médico a considerar como «orgánicos trastornos que tienen una evidente raíz en
la organización psicológica del individuo.
116
LA CAJA DE PANDORA
2.12.3. Sugerencia n. 3: el realismo de los objetivos
Entre los riesgos más serios que corre el terapeuta individual que se enfrenta con
problemas de nivel psicótico se encuentra uno del que hay que tener un especial
temor: el asociado con la activación dentro de él (¡estamos
hablando siempre de los efectos de la identificación proyectiva!) de sentimientos o
fantasías de omnipotencia. El trabajo individual con pacientes límite y con
personas que han puesto en marcha una desvinculación incompleta es durísimo y
de extrema dificultad desde el punto de vista técnico. Y el trabajo con pacientes
que no han conseguido superar la fase de la desvinculación (los esquizofrénicos
defectuales, que aparecen tarde, cuando el problema familiar ya no es algo actual)
es aún más complicado. Lo que quiero decir es que el delirio del terapeuta que
cree salvar al paciente designado con intervenciones basadas en la generosidad
personal, en la empatía o en la capacidad de interpretar, tendría que ser
ampliamente contrastado por los supervisores. Sobre todo si recordamos la
experiencia llevada adelante durante un siglo, o casi, de psicoterapia analítica de
las psicosis por psicoanalistas del nivel de Paul Federn o de Anna Freud.
Estos autores han insistido especialmente en la necesidad de basar el tratamiento
de los pacientes graves en el pleno respeto de la organización defensiva
(disociada, en el sentido propuesto por Sullivan) a la que la persona
en dificultad confía sus condiciones de equilibrio. Por este motivo desaconsejan
abiertamente el tratamiento psicoanalítico de las psicosis. En su opinión, sólo se
puede ayudar a estos pacientes de modo indirecto, mediante un trabajo humilde y
paciente de consolidación y apoyo del yo y de sus capacidades de acercarse a la
realidad de un modo socialmente aceptable, evitando con el máximo cuidado
posible el recuerdo y la interpretación de los síntomas y de los conflictos
intrapsíquicos. Según Federn, por añadidura el psicoanalista debería evitar
recoger personalmente la anamnesis; el apoyo terapéutico que se debe dar al
paciente consiste en una resolución, día a día, «de su problemática actual»
mediante la utilización de interpretaciones de enlace (linking interpretations) entre
las manifestaciones sintomáticas y los hechos de su vida. Habría que protegerlo y
guiarlo, sin límites de tiempo, hasta el momento en que una situación externa
favorable (en cuya preparación trabajarán juntos un analista y un colaborador) le
permita reinsertarse de un modo útil en su ambiente de vida. E incluso entonces,
cuando de cara a los amigos y parientes el paciente parecerá «curado», el analista
será totalmente consciente de los límites del éxito obtenido; la ingratitud del
paciente respecto a él será una señal del miedo a recordar, un último medio de
defensa que el paciente «curado» pone en marcha contra sus pulsiones.18
38. R Federn, Ego Psychology and Psychoses, Nueva York, Basic Books, 1952.
Véase también Mc Glashan, The Chestnut Lodge rollow up Study, op. cit., y su
hermosa descripción del
Obviamente, corren el mismo tipo de riesgos los terapeutas acostumbrados a
convocar a toda la familia. En algunos casos, les puede suceder que se alían con
el paciente designado contra la familia, lo que impide la cura
ción de dicho paciente y el éxito del propio terapeuta. Pero lo que sobre todo les
sucede a estos terapeutas es que agudizan las tensiones internas del núcleo
familiar en los casos en que el deseo (necesidad) de saltar algunos pasos de la
desvinculación se hace demasiado fuerte.
2.12.4. Sugerencia n. 4
En las situaciones de confusión, cuando la terapia (o la sesión) va mal, es útil
restablecer un contacto directo, positivo y tranquilizador con la madre del paciente
designado o con quien desarrolla este rol si ella ya no exis
te. La mayor parte de los errores terapeúticos se deben a la rivalidad con la madre
del paciente designado, que no tiene otro modo que éste para hacerlo ver: la
dificultad del hijo que percibe y transmite la de la madre como una muestra,
inconsciente y fulminante, de protección recíproca. Un guión del que es importante
reconocer y respetar su valor como defensa..19
Glosario
Alucinaciones. Se las describe como «percepciones sin objeto»: el paciente
ve u oye objetos, sonidos o sensaciones inexistentes que él considera reales." Se
pueden distinguir varios tipos, como las alucinaciones elementales (un rayo, un
ruido), las alucinaciones complejas (ve objetos, imágenes, personas o escucha
palabras o frases bien diferenciadas), o las alucinaciones
caso opuesto, el del paciente que tiende a permanecer dependiente en modo
crónico pero sólo en pequeñas cuestiones de su vida.
39. Esta indicación didáctica es de Jay Haley, que ha teorizado sobre su
importancia en el capítulo de Le strategie della psicoterapia, Florencia, Sansoni,
1989 (hay versión castellana: Estrategias en psicoterapia, Barcelona, Toray, 1987
[2 reimpr.1) dedicado a la familia esquizofrénica. Se puede encontrar una
justificación más amplia del mismo discurso en Searles, Il paziente borderline, op.
cit., pág. 181, que denuncia la parcialidad, la injusticia y el peligro de la
denigración de la madre»: una actitud del terapeuta que descuida: a) la
importancia de la identificación del paciente con los componentes de «madre
mala» de la propia madre; b) el hecho de que dicho paciente se considera
responsable del modo de ser de ella... que él ha sido incapaz de curar; c) el hecho
de que la acusación simplista de las madres disimula las componentes de «madre
mala» presentes en el propio terapeuta.
40. Ey, Bernard, Brisset, Manuale di psicbiatria, op. cit.; F. Giberti, R. Rossi,
Manuale di psichiatria, Milán, Vallardi, 1979 (hay versión castellana: Tratado de
psiquiatría, Barcelona, Toray-Masson, 1980 [1 reimpr.l).
118
LA CAJA DE PANDORA
combinadas, cuando están implicadas varias estructuras de percepción (ve el
fuego que quema y siente su olor, ve a una persona que va a su encuentro
hablándole).
Las alucinaciones pueden ser auditivas, visuales y, con menor frecuencia, olfativas
o cinestésicas.
Las alucinaciones visuales se encuentran más a menudo en los estados
psicoorgánicos agudos, tóxicos, producidos por alucinógenos y, más raramente,
en las psicosis y en particular en los trastornos psicóticos de tipo productivo
(esquizofrenia tipo 1, psicosis delirantes crónicas).
Pueden ser de varios tipos: rayos de luz, dibujos en los muros o en las calles,
visiones de pequeños animales (insectos, arañas, serpientes en el delirium
tremens de los alcohólicos), imágenes de dimensiones reducidísimas
(alucinaciones liliputienses), y a menudo con contenidos religiosos (los
condenados del infierno, la crucifixión); se pueden presentar en un estado alterado
de conciencia, como, por ejemplo, en el momento de dormirse (alucinaciones
hipnagógicas), o al despertarse (alucinaciones hipnopómpicas).
Las alucinaciones auditivas son las más frecuentes en la patología mental,
encontrándose en las esquizofrenias (especialmente en la esquizofrenia
paranoide), en las psicosis delirantes, en las crisis psicóticas, y también en
las psicosis maníaco-depresivas. Pueden ser simples: sonidos, silbidos, ruidos;
parcialmente organizadas: oír una melodía, el tañido de las campanas; o
completamente organizadas: palabras o frases bien diferenciadas. Se pueden oír
palabras deformadas (alucinaciones parafásicas), y palabras nuevas
(alucinaciones neologísticas). Las voces pueden ser amigables o tranquilizadoras,
o pueden dar consejos (alucinaciones teleológicas), pero mucho más a menudo
dan órdenes, critican, injurian, y culpabilizan al paciente (alucinaciones
imperativas). Unas veces pueden ser voces múltiples, que conversan entre ellas
comentando los actos del paciente y hablando de él en tercera persona (diálogo
de voces); otras veces las voces pueden repetir el pensamiento del paciente (eco
del pensamiento).
Las alucinaciones olfativas y gustativas, que a menudo se presentan combinadas,
consisten en la percepción de olores y sabores frecuentemente desagradables
(plástico quemado, humo, olor a alcantarilla); a veces se asocian
a las alucinaciones genitales; son más frecuentes en las psicosis orgánicas,
especialmente en las lesiones temporales, pero se pueden encontrar también en
las esquizofrenias o en otras formas de psicosis delirantes.
Las alucinaciones cinestésicas corresponden a percepciones anormales a cargo
del cuerpo; son de difícil definición y se pueden encontrar en estados tóxicos,
psicosis orgánicas, psicosis delirantes, esquizofrenias, y también
en trastornos límite, trastornos neuróticos y trastornos de la identidad personal.
Pueden ser globales, produciendo un síndrome de despersonalización
(transformaciones del cuerpo, electrización del cuerpo), o parciales. Entre
éstas se pueden diferenciar las alucinaciones táctiles, que corresponden a la
sensación de ser tocados o de que unos animalitos caminan o se arrastran sobre
el cuerpo; las alucinaciones viscerales: sensaciones dolorosas o de deformaciones
en las vísceras (el hígado de piedra, el cerebro que hace presión sobre la caja
craneal); las alucinaciones sexuales o genitales, cuando los pacientes se sienten
objeto de experiencias sexuales. Las alucinaciones cinestésicas pueden estar
todavía más organizadas, entrando en la categoría de patologías del esquema
corpóreo: el sentirse hinchadas y enormes, de las anoréxicas graves
(alucinaciones somatognósicas), las sensaciones de desplazamiento o desviación
de miembros, el síndrome del miembro fantasma.
Las alucinaciones hay que distinguirlas de las ilusiones y de las
pseudoalucinaciones.
Las ilusiones son modificaciones de la percepción de un objeto real: se cree ver en
una mancha de la pared una flecha o un crucifijo, o en el ruido de un motor se cree
escuchar una melodía particular; pueden alcanzar una
riqueza tal que dicho fenómeno toma el nombre de pareidolia (del griego paró =
hacia, cercano, y eidos = imagen). Dichos fenómenos son también bastantes
frecuentes en las personas normales, y no son específicos de una patología
psíquica.
Las pseudoalucinaciones o alucinaciones psíquicas son percepciones en las que
hay un fuerte componente representativo o psíquico, mientras que falta el
componente sensorial y espacial característico de las alucinaciones.
En estos casos la actividad alucinatoria la puede vivir el paciente en su
imaginación, en su pensamiento: por ejemplo, imaginaciones visuales por detrás o
«voces internas» en la cabeza, en el abdomen, o murmullos intrapsíquicos o ecos
del pensamiento y de la lectura.
Es muy difícil considerar las alucinaciones sin el componente delirante del que
forman parte importantísima; dicha combinación (delirios y alucinaciones) conlleva
siempre un fuerte componente afectivo y es a menudo un indicio útil de cara al
diagnóstico.
De todos modos, hay que considerar la presencia de un componente delirante
alucinatorio en las psicosis funcionales, más allá de la gravedad del cuadro clínico,
como un signo pronóstico relativamente favorable, tanto por
que son más combatibles desde el punto de vista farmacológico y psicoterapéutico
como por la indicación que dan de un cuadro psicótico productivo, de tipo 1,
respecto a un cuadro clínico de esquizofrenia defectual de tipo 2. Dicho cuadro
clínico, como se especifica en el vocablo correspondiente, representa una
condición de mayor avance desde el punto de vista del ciclo vital, tanto a nivel del
desarrollo individual como de la familia de procedencia, y, en consecuencia, es
más afrontable terapéuticamente.
Autismo. Bleuler,4 que ha sido quien ha acuñado este término, en sus
primeros trabajos ha considerado el autismo como uno de los síntomas
fundamentales de la esquizofrenia. Según este autor, y según la psiquiatría clínica
hasta el día de hoy, el autismo consiste en la pérdida total o parcial de la relación
psíquica con la realidad externa. El individuo autista se repliega en sí mismo y no
está interesado en tener relaciones con los otros; su vida psíquica está totalmente
dirigida hacia su propio interior y está dominada por fantasías, ensoñaciones
diurnas, delirios y alucinaciones (mundo autista).
Cuando este síntoma aparece en los primeros años de vida, asociado con
trastornos del lenguaje y con comportamientos repetitivos y estereotipados, recibe
la denominación, dada por Kanner,4z de «autismo infantil pre
coz», considerado un síndrome por sí mismo y distinto de la esquizofrenia infantil.
Brote psicótico. El concepto de brote psicótico, poco utilizado en Italia como
definición, en realidad pertenece más a la categoría de las entidades clínicas que
a la de las nosográficas. Aunque en varias culturas se encuentra documentado
(bouffée délirante de los autores franceses, brote psicótico de los españoles,
psychotic breakdown de los autores anglosajones, psicosis delirante breve del
DSM III), en realidad no se encuentra definido o incluido en una categoría
específica, desde el punto de vista diagnóstico. Clínicamente se puede definir el
brote psicótico como un período de breve duración (del orden de pocas semanas)
en el que de improviso, pero más probablemente después de o durante un período
especialmente difícil, un individuo presenta un cuadro clínico caracterizado por
delirios, alucinaciones y agitación psicomotriz, todo ello asociado a menudo con
una fuerte ansiedad y, a veces, con una sintomatología afectiva en sentido
maniacal o depresivo. Dicho cuadro clínico, por otra parte variable en el contenido,
en la intensidad y en la duración, se caracteriza, de todos modos, por una
aparición imprevista, por una evolución a menudo rápida y por una evolución
favorable, la mayoría de las veces con una total restitutio ad integrum.
Dichas crisis se presentan en individuos aparentemente compensados, con
trastornos de personalidad de tipo límite y, a nuestro parecer, surgen después de
la ruptura de los delicados equilibrios «de compromiso» que di
chas estructuras, por otra parte muy frágiles, organizan en el contexto en el que
viven. También se presentan crisis muy semejantes en situaciones más graves: un
dato que fundamenta la posición de los que sostienen que es posible hablar de la
esquizofrenia como una verdadera enfermedad (unitaria).
41. Bleuler, Demencia precoz, op. cit.
42. L. Kanner, «Autistic Disturbances of Affective Contact», en Tbe Nervous Cbild,
2, (1943), pág. 217.
[Nota del traductor: aquí los autores hacen referencia a que el concepto crollo
psicotico se utiliza poco en la psiquiatría italiana.]
Carácter esquizoide.13 En los trabajos de Kretschmer sobre la tipología se
consideraba la esquizoidia como una forma de paso entre la normalidad y la
esquizofrenia, una forma abortiva de la enfermedad, utilizando una descripción
asociada a los síntomas, a la constitución física, a la «fachada» de la enfermedad.
El concepto de esquizoidia lo retomó Claude, que la definió, refiriéndose a los
contenidos de la vida psíquica, como el contraste entre la capacidad de adaptarse
a lo real y la riqueza de la vida interior: el carácter esquizoide, o la personalidad
esquizoide, conllevarían una modalidad de vida caracterizada por la clara y
progresiva indiferencia frente al mundo externo y a las relaciones sociales,
asociada a una frialdad emotiva, apatía y tendencia al aislamiento, en contraste
con una intensa vida interior. Dicha actitud no se opone a la posibilidad de
moverse por el mundo de un modo inteligente y adaptado a las circunstancias,
pero parecería demostrar una constante incapacidad para estructurar objetivos,
metas e ideas propias y para luchar por ello.
Para Freud y Minkoswki el carácter esquizoide se identificaba con la personalidad
premorbosa de la esquizofrenia, enfermedad a la que el esquizoide podía pasar
gradualmente.
Actualmente, al carácter esquizoide se le denomina trastorno esquizoide de la
personalidad y está incluido dentro de los trastornos de la personalidad; dicha
visión está de acuerdo con la que hemos propuesto en este li
bro, en el que, considerando las dificultades en términos de individuación, los
trastornos de personalidad y la formación de una estructura que se «adapta con
reservas» a la situación externa están integrados en el concepto más amplio y
genérico de trastornos «límite».
Delirios. Se habla de delirio cuando un individuo expresa una creencia
arraigada, que presenta como idea central en su visión de la realidad, y, sin
embargo, es aparentemente inexplicable según el sentido común y la cultura a la
que dicho individuo pertenece. Dichas creencias parecen inaccesibles a cualquier
tipo de crítica y están vivamente sostenidas por el paciente. Se puede distinguir un
«delirio lúcido», característico de los trastornos psicóticos de tipo productivo, en el
que permanece un estado íntegro de conciencia (las aserciones del paciente son
claras, explícitas, inquebrantables), y un «delirio confuso» (en los estados tóxicos,
febriles, etc.) en el que el estado de conciencia está alterado, es confuso y
oniroide, y el delirio aparece inconexo y fragmentario.
Los «delirios lúcidos» se pueden subdividir en «simples», cuando se refieren a una
idea poco elaborada, o «sistematizados», cuando presentan un
43. Para una mayor bibliografía e historial de este concepto véase el libro de
Cancrini, Ciani, Scbizofrenia, op. cit.

El. ÁREA DE LA DESVINCULACIóN Y DE LAS PSICOSIS 123
contenido o una serie de contenidos bien organizados entre ellos en sus premisas
y conclusiones.
Se llaman «delirios primarios» cuando la idea delirante aparece separada de toda
otra experiencia psíquica y no asociable a estados de ánimo o acontecimientos, ni
derivable de ellos; se llaman «delirios secundarios» o «deli
roides» cuando se pueden relacionar con una sensación psíquica o situación
afectiva particular.
Los delirios primarios se diferencian en «percepciones delirantes»: cuando a una
percepción correcta se le atribuyen significados totalmente incongruentes e
incomprensibles (ve un pájaro en el cielo y piensa que son los
extraterrestres); «interpretaciones delirantes»: cuando la idea delirante refleja de
una manera comprensible el contenido general del síndrome del paciente (un
delirante persecutorio verá fácilmente posibles enemigos o agresores en todas las
personas que encuentra por la calle); «intuiciones delirantes»: cuando las ideas
aparecen independientemente de los estímulos o las imágenes, surgiendo
espontáneamente y proponiéndose como verdades indiscutibles (la convicción de
que está por llegar el fin del mundo).
Los delirios secundarios o deliroides están asociados a menudo con
acontecimientos fuertemente dramáticos o con situaciones afectivas (las ideas
delirantes pesimistas en el paciente deprimido).
Los contenidos de los delirios pueden ser diversos y a menudo son útiles de cara
al diagnóstico: delirios de persecución, en presencia de convicciones de
persecución o de influencia; delirios de grandeza, cuando el suje
to está convencido de tener delante de sí un destino glorioso; eróticos, cuando el
sujeto está convencido de que le ama un personaje generalmente célebre;
religiosos, de celos, de negación, fantásticos, cuando su contenido versa sobre
tales temas.
Los delirios de carácter predominantemente persecutorio, y también las temáticas
eróticas y místicas, son característicos de la esquizofrenia paranoide, de los brotes
psicóticos y de las psicosis delirantes crónicas; los delirios de
grandeza o de culpa y ruina son característicos respectivamente de los estados
maníacos o depresivos; los delirios de celos son típicos de las intoxicaciones de
alcohol.
Desde el punto de vista psicoanalítico, la presencia de un delirio está asociada a
una distorsión de la relación entre el yo del paciente y el mundo externo, e implica
una situación de modificación de la personalidad. En este
sentido, se puede diferenciar una expansión delirante del yo (delirios de grandeza,
de erotomanía, místicos) o una retracción delirante del yo (delirios de culpa,
negación, ruina). Entre estos dos polos se colocarían las temáticas persecutorias
que expresan la expansión del yo, al ser el centro del interés, y la retracción, al
sentirse continuamente amenazado, siendo, por lo tanto, las temáticas más
frecuentes.
Respecto a la asociación de delirios y alucinaciones y su significado evolutivo y
pronóstico véase el vocablo alucinaciones.
Disociación. El primero en hablar de disociación fue E. Bleuler, que la identificó
como uno de los síntomas fundamentales en el diagnóstico de la esquizofrenia.
Para Bleuler, la disminución de los nexos asociativos o disociación está presente
en todos los síntomas de las esquizofrenias y puede presentarse en varios grados
de intensidad, desde un máximo, que corresponde a la incoherencia total, a un
mínimo apenas imperceptible.
El concepto de disociación afecta a la esfera del pensamiento y del lenguaje, y, en
consecuencia, al comportamiento y a la afectividad: las ideas pueden saltar de un
argumento a otro, sin una correlación, y sin que el paciente
se entere; la secuencia del pensamiento puede presentarse fragmentada,
interrumpida, sin un desarrollo lógico; el lenguaje puede presentarse
desconectado, extravagante, descosido; puede haber hiperinclusión (intrusión de
ideas y conceptos no pertinentes), condensación (fusión de dos ideas), derivación
(una nueva idea entra en el pensamiento y desplaza y sustituye a la precedente),
interceptación o barrage (el discurso se bloquea durante algunos segundos y
continúa en otra dirección). El paciente presenta un comportamiento muy
perturbado e incoherente y una afectividad distorsionada. Todavía hoy se
considera la disociación como un síntoma de las esquizofrenias, pero en sus
formas más leves se la ve también como síntoma de los trastornos de la
personalidad (trastorno esquizoide, trastorno límite), de los trastornos de área
neurótica (los síntomas disociativos de las neurosis histéricas y fóbicas) y como
actividad defensiva en la vida psíquica de las personas normales. En otras
palabras, desde la normalidad a la psicosis parece haber un continuum en el que
va aumentando la gravedad de los síntomas de tipo disociativo utilizados, según la
literatura psicoanalítica, como proceso defensivo.
En una investigación importante de Wynne y Singer (véase apartado 2.9) se ha
efectuado una útil descripción de la distinta gravedad de los síntomas disociativos
en el lenguaje, asociándola a diferentes diagnósticos de psicosis.
Esquizofrenias. Grupo de psicosis que en un momento determinado fueron
reunidas bajo el término de «demencia precoz» (Kraepelin) y que posteriormente
Bleuler diferenció en varias formas, acuñando dicho nombre a partir del griego
esquizo = escindir y fren = mente.
Con el nombre de «esquizofrenia» Bleuler quiso poner de manifiesto el síntoma
fundamental de la enfermedad, es decir, la «disociación». Todos los síntomas
relativos a la psicosis se pueden presentar distribuidos de for mas diversas en las
distintas formas de esquizofrenia. Pueden estar presentes: incoherencia del
pensamiento, de la acción, de la afectividad, alejamien-
to frente a la realidad, replegamiento en sí mismo, y actividad delirante y
alucinatoria más o menos evidente, frecuentemente mal sistematizada. Bleuler
evidenció cuatro formas de evolución de la esquizofrenia: simplex, hebefrénica,
catatónica y paranoide. Actualmente, los más recientes puntos de vista, desde
diversas orientaciones teóricas, concuerdan en la subdivisión de las
esquizofrenias en dos grupos distintos según la gravedad de la sintomatología,
evolución y pronóstico; en un primer grupo, y bajo los nombres de esquizofrenia
tipo 1, esquizofrenia florida, esquizofrenia reactiva y esquizofrenia productiva, se
encuentra el cuadro sintomático menos grave de la enfermedad; en el segundo
grupo, bajo los nombres de esquizofrenia tipo 2, esquizofrenia verdadera,
esquizofrenia pobre y esquizofrenia defectual, se encuentra el cuadro sintomático
de mayor gravedad.
Dicha distinción correspondería, según una visión evolutiva que tiene en cuenta el
concepto de ciclo vital de la familia y del individuo, a distintos niveles de
maduración alcanzados por el individuo en términos de proceso
de individuación y de inicio del proceso de desvinculación de la familia de origen.
El nivel más grave es el de las esquizofrenias del segundo grupo (tipo 2,
hebefrénica, simplex), donde el proceso de individuación se encuentra en niveles
muy bajos y el proceso de desvinculación es prácticamente im
posible. El nivel más evolucionado corresponde a las esquizofrenias del primer
grupo (tipo 1, esquizofrenia paranoide, catatónica) donde el sujeto ha llevado
adelante un cierto nivel de individuación, intentando los primeros movimientos de
una desvinculación, difícil para él, e inaceptable para un sistema familiar que no se
encuentra todavía preparado.
Esquizofrenia catatónica. Esta forma, descrita por Bleuler como una forma de
esquizofrenia, fue asimilada a la hebefrenia (hebefreno-catatonia) por Kahlbaum
en 1874. Según Bleuler, se distingue por el predominio de los trastornos
psicomotores, caracterizados por pérdida de la iniciativa motriz, tensión muscular
o catalepsia y fenómenos paracinéticos, como manierismos, estereotipias e
impulsos. Es un estado de estupor que puede ir desde la simple torpeza hasta el
bloqueo casi total del movimiento y del lenguaje. Se puede presentar el estupor
catatónico, pero también la agitación catatónica; a menudo estos pacientes tienen
delirios y alucinaciones. La evolución se produce por crisis, con períodos
intercríticos. La literatura psiquiátrica diferencia dos formas de catatonia: la
hebefreno-catatonia, donde en los períodos intercríticos el estado de la
enfermedad es siempre muy grave y asimilable al síndrome hebefrénico y, en
consecuencia, a las esquizofrenias de tipo 2, y las crisis catatónicas, que se
verifican de vez en cuando durante las fases agudas de la esquizofrenia
paranoide.
Sullivan ha percibido la catatonia como la forma inicial y fundamental
de la esquizofrenia, el momento de paso respecto a una posible evolución hacia
las formas más graves de esquizofrenia hebefrénica, de tipo 2, o bien hacia la
estructuración de delirios y alucinaciones y, en consecuencia, de una forma de
esquizofrenia paranoide. Esta evolución diferente parece estar asociada a la
posibilidad del sujeto de establecer vínculos con el mundo interpersonal real, y
entonces la catatonia sería la expresión del conflicto o de la dificultad para
mantener o estructurar este vínculo. En este sentido, las formas más graves, las
hebefreno-catatónicas, expresan el fracaso de este intento extremo y pueden
incluirse en el grupo de las esquizofrenias defectuales, tipo 2, mientras que las
formas de crisis catatónica con síntomas productivos, debido a su todavía fuerte
componente reactivo, pueden incluirse en el grupo de las esquizofrenias tipo 1.
Esquizofrenia hebefrénica. Este grupo, según la distinción hecha por Bleuler,
se caracteriza, sobre todo, por el deterioro intelectual, por la aparición precoz y por
su curso lento y progresivo. Se describe a los jóvenes hebefrénicos con
expresiones como manierismos, patetismos, manifestaciones de alegría y de
violencia, o bien presunción, testadurez y arrogancia. Según Bleuler, predomina la
sensación cada vez más fuerte de la insuficiencia mental; estos enfermos se
volverían cada vez más obtusos, apáticos, sin energías; las alucinaciones y los
delirios complicarían el cuadro sin llegar a dominarlo. Bleuler considera esta forma
como la más grave, junto con la forma simplex: se hace dicha consideración
incluso desde la psiquiatría interpersonal (Sullivan) que incluye a los hebefrénicos
entre aquellos esquizofrénicos en los que la enfermedad ha aparecido antes de
que hayan llevado adelante un proceso de individuación y de que hayan
estructurado relaciones con el mundo externo. En consecuencia, la enfermedad
conllevaría una regresión total y una completa dependencia del sujeto respecto a
la familia y las estructuras, configurando, según nuestro esquema, el cuadro de la
desvinculación imposible (véase apartado 2.4). La esquizofrenia hebefrénica
también puede entrar en el segundo grupo de las esquizofrenias: tipo 2, defectual,
pobre.
Esquizofrenia paranoide. El cuadro bleuleriano se caracteriza por la presencia de
ideas de referencia y delirios sobre todo con fondo persecutorio, pero son posibles
también delirios eróticos y de grandeza. La aparición es referida como brusca, las
ideas delirantes pueden emerger de un momento a otro, la evolución se produce
mediante crisis y el deterioro intelectual es menor. La descripción de Bleuler
corresponde sustancialmente a las nosografías corrientes. La capacidad del sujeto
de estructurar relaciones interpersonales antes de la aparición de la enfermedad
constituye para Sullivan aquel enganche con el mundo externo que impide la total
disgregación de la vida psíquica, como sucede en la forma hebefrénica y en la
forma simplex. Dicha
capacidad, según nuestro punto de vista, se asocia a un proceso de individuación
iniciado y a un intento, aunque sea abortivo, de autonomía, dificultado después por
el contexto familiar, que todavía no está preparado para ello (desvinculación
inaceptable).
La esquizofrenia paranoide entra en el primer grupo de las esquizofrenias: tipo 1,
florida, reactiva.
Esquizofrenia pseudoneurótica. Véase trastorno límite de la personalidad.
Esquizofrenia simplex. Corresponde, según Bleuler, a una evolución progresiva
muy lenta de la enfermedad hacia el autismo y la demencia. Se ha definido a
menudo como la evolución y el empeoramiento de una personalidad esquizoide,
caracterizada por el aislamiento, la introversión, extravagancia, rigidez
(Kretschmer). El sujeto se volvería cada vez más anafectivo, apático e indiferente,
perdiendo todo interés y disminuyendo gradualmente toda relación con la realidad
externa. Dicho sujeto justificaría a menudo el aislamiento con oscuros conceptos
sobre la marcha del mundo, sobre la religión, sobre la filosofía, etc. Según Bleuler,
es fácil volver a encontrar cuadros de esquizofrenia simplex entre los parientes de
otros pacientes, o bien entre todos aquellos individuos intelectualmente débiles
que viven al margen de la sociedad, como los vagabundos o los mendigos. Desde
nuestro punto de vista, la esquizofrenia simplex es estrechamente asimilable a la
esquizofrenia hebefrénica tanto en el plano evolutivo como en lo referente a la
fase del ciclo vital (véase esquizofrenia hebefrénica). Puede incluirse en las
esquizofrenias del segundo tipo: tipo 2, defectual, pobre.
Esquizofrenia tipo 1, esquizofrenia florida, esquizofrenia reactiva. Se trata siempre
del mismo cuadro clínico caracterizado por su aparición brusca, a menudo
asociada a acontecimientos (reactiva), por la evolución por crisis con fases
intercríticas de remisión, sintomatología esencialmente productiva (florida)
caracterizada por delirios y alucinaciones, con pronóstico discreto si se trata
adecuadamente, y por su buena respuesta a las terapias farmacológicas y a las
psicoterapias.
Se asemeja a las esquizofrenias catatónica, paranoide y a los cuadros de psicosis
delirante aguda y crónica. La fase del ciclo vital en la que éstas se forman tienen
su aparición en la del inicio de un proceso de desvinculación
en sujetos que han empezado un proceso de individuación personal y, antes de la
aparición de la enfermedad, han logrado establecer relaciones con el mundo
externo. Sin embargo, la desvinculación es «inaceptable» en tanto que la misma
familia no consigue hacer frente a dicho cambio.
Esquizofrenia tipo 2, esquizofrenia «verdadera», esquizofrenia defectual, pobre,
desorganizada. El cuadro clínico se caracteriza por una aparición lenta, insidiosa,
progresiva, evolución con lento agravamiento, sintomatología caracterizada por
trastornos del pensamiento (disociación, etc.), progresivo empobrecimiento
intelectual, escasos o ausentes síntomas productivos, como delirios o
alucinaciones, frecuente en acciones progresivas hacia el deterioro total, y escasa
respuesta a las terapias. El cuadro clínico corresponde al de las esquizofrenias
hebefrénica y simplex.
Los esquizofrénicos de este grupo son los que en el momento de la aparición de la
enfermedad no han llevado todavía adelante un proceso de individuación personal
y no han estructurado ninguna relación con el mundo
externo. La desvinculación es imposible en la medida en que no hay, en esta
situación, ninguna condición para poder efectuarla.
Posición esquizoparanoide.14 Según M. Klein, modalidad de relaciones
objetuales característica de los primeros cuatro meses de vida, que se puede
volver a presentar sucesivamente a lo largo de la infancia y en el adulto,
especialmente en los trastornos psicóticos. Esquemáticamente, se puede
caracterizar de la siguiente manera:
- desde el punto de vista pulsional, la libido y la agresividad están desde un
principio presentes y unidas;
- el objeto es un objeto parcial (el pecho materno) escindido en «objeto bueno» y
«objeto malo»;
- el objeto bueno y el objeto malo adquieren una relativa autonomía y ambos se
encuentran sometidos a procesos de proyección e introyección; - se idealiza el
objeto bueno; éste es capaz de procurar una gratificación ilimitada, su introyección
protege al niño de la ansiedad persecutoria; el objeto malo es un terrible
perseguidor y su introyección hace correr al niño serios riesgos de destrucción;
- el yo, muy poco integrado, tiene poca capacidad de tolerar la angustia; utiliza
como modos de defensa, aparte de la idealización y la escisión, la negación, que
tiende a negar toda realidad al objeto persecutorio, y el control omnipotente del
objeto.
Posición depresiva. Según M. Klein es la modalidad de relaciones objetuales que
sigue a la posición esquizoparanoide; comienza alrededor del cuarto mes y se
supera progresivamente en el curso del primer año, aun cuando pueda
encontrarse también en el curso de toda la infancia y reactivarse en el adulto,
especialmente en el duelo y en los estados depresivos. Se caracteriza por los
siguientes rasgos: el niño ya es capaz de percibir a la madre como
44. Laplanche, Pontalis, Diccionario de psicoanálisis, op. cit.
objeto total; se atenúa la escisión entre objeto bueno y objeto malo mientras las
pulsaciones libidinales y hostiles tienden a relacionarse con el mismo objeto; la
angustia, llamada depresiva, se dirige hacia el peligro fantaseado de destruir y
perder a la madre a consecuencia del sadismo del sujeto; esta angustia se
combate mediante diversos modos de defensa (defensas maníacas o defensas
más adecuadas: reparación, inhibición de la agresividad), y se supera cuando el
objeto amado es introyectado de forma estable y aseguradora.
Psicosis. Presente en la literatura psiquiátrica alemana desde la segunda
mitad de 1800 con el significado genérico de «enfermedad mental» o «locura», el
concepto de psicosis ha adquirido una especificidad propia en contraposición al
concepto de neurosis y en esta acepción lo retomaron y profundizaron Freud y la
escuela de Zurich. La psiquiatría clínica ha dejado dicho concepto sustancialmente
sin variación; actualmente, cubre una vasta gama de enfermedades mentales cuyo
común denominador es la presencia de síntomas asociados de forma diversa,
como la disociación mental, la fractura con la realidad, la falta de conciencia de
enfermedad, los delirios, las alucinaciones y los trastornos graves de la
afectividad.
Según la antigua e incluso las más recientes nosografías, se puede diferenciar
entre psicosis orgánicas y funcionales. Dicha distinción correspondía, en otros
tiempos, a la presencia de una causa orgánica para las primeras,
y a la ausencia de una causa orgánica, en tanto todavía no había sido descubierta
(es decir, por causas orgánicas desconocidas), en el caso de las segundas.
Actualmente, para las psicosis funcionales se plantea la hipótesis de una causa
psicológica.
Entre las psicosis orgánicas podemos recordar las demencias seniles y preseniles,
las psicosis de origen vascular, tumoral, por intoxicación, infecciosas o por
enfermedades orgánicas generales. Entre las psicosis funciona
les o endógenas podemos incluir las esquizofrenias, la psicosis maníaco-
depresiva, y las psicosis delirantes, agudas y crónicas.
Lo que caracteriza a las psicosis in toto, desde el punto de vista del ciclo vital, es
el escaso nivel de individuación personal alcanzado por el sujeto respecto a la
familia de origen. El grado de dicha carencia puede ser una me
dida de la gravedad de la patología psicótica y dar origen a los diferentes cuadros
nosográficos.
Psicosis delirantes crónicas. Son psicosis caracterizadas por «ideas
delirantes» permanentes que constituyen la parte esencial del cuadro clínico. El
primero que las estudió fue Esquirol, que las llamó «monomanías».
Posteriormente, parte de las psicosis delirantes se asociaron a la esquizofrenia
paranoide por su carácter evolutivo hacia el deterioro. Permanecen en esta
categoría las formas de delirio crónico, sistematizado, que evolucionan sin
«disociación esquizofrénica», sin tender al autismo y sin evolución hacia la
demencia. A los delirios que las caracterizan se les llama «sistematizados» porque
están incluidos en el carácter y en la construcción misma de la personalidad del
delirante y se desarrollan con un orden propio, y con claridad y coherencia interna.
En este grupo podemos distinguir: las psicosis paranoicas, de las que hablaremos
en el capítulo 7, las psicosis alucinatorias crónicas y los delirios fantásticos. Las
psicosis alucinatorias crónicas se caracterizan principalmen
te por la grandiosidad de los fenómenos psico-sensoriales (alucinaciones,
pseudoalucinaciones y síndromes de automatismo mental).
Psicosis maníaco-depresiva, psicosis cíclica o circular, ciclotimia, trastorno
afectivo bipolar, crisis maníacas y depresivas. A las crisis maníacas y depresivas
se las consideraba a cada una como una enfermedad por separado hasta las
primeras descripciones de «locura circular» o «locura de doble forma», efectuadas
por Falret y Baillarger en 1854. Cuarenta años después, Kraepelin propuso la
primera descripción minuciosa de la locura maníaco-depresiva y de sus estados
de transición, considerándola una psicosis esencialmente endógena. Dicha
descripción se mantiene sin variación hasta nuestros días.
Es característico de esta enfermedad la evolución en forma de crisis maníacas o
depresivas con intervalos libres de síntomas en los que hay un casi total retorno a
la normalidad.
Las crisis tienen las características del episodio depresivo o maníaco completo. El
episodio depresivo está caracterizado y dominado-por la inhibición psicomotriz y
del pensamiento, y por la disminución del tono del hu
mor; pueden estar presentes delirios de culpa y de autoacusación, así como
comportamientos suicidas.
El episodio maníaco consiste en una exaltación del tono del humor con
aceleración del pensamiento y agitación psicomotriz; también pueden estar
presentes delirios de grandeza.
La forma cíclica puede comportar una alternancia de episodios maníacos y
depresivos (trastorno bipolar) o una alternancia de episodios sólo depresivos o,
más raramente, maníacos (trastorno monopolar).
El carácter constitucional de la enfermedad tiene todavía hoy mucho crédito y son
diversas las hipótesis etiológicas de tipo orgánico; sin embargo, la presentación
por accesos de la enfermedad ha hecho pensar muy a
menudo en el peso del ambiente externo en relación con la aparición de la crisis
depresiva o maníaca. Dichas crisis, considerando el inicio frecuentemente no
tardío de la enfermedad y siempre situable dentro de la fase del ciclo vital de la
desvinculación, se pueden asociar a menudo a los movimientos que hace el sujeto
para individuarse y separarse de las dinámicas familiares complejas, pudiéndose
diferenciar el estado de la «desvinculación aparente» (véase apartado 2.5).
Trastorno esquizoafectivo.El diagnóstico de trastorno esquizoafectivo es muy
complejo y, como sucede a menudo en psiquiatría, es más fácil confiarlo a
«sensaciones clínicas» que a una precisa definición nosográfica; la psiquiatría
tradicional lo define como un trastorno en el que pueden aparecer todos los
síntomas de una crisis depresiva o maníaca junto con los síntomas característicos
de las esquizofrenias. Por las características de presentar crisis en forma de
accesos con un componente fuertemente maníaco o depresivo junto con períodos
intercríticos relativamente libres de síntomas, podría ser casi indiferenciable de
una psicosis maníaco-depresiva, a la que, desde un punto de vista evolutivo
individual y familiar, se la asocia en este libro.
La distinción haría referencia a la personalidad subyacente a la crisis afectiva que,
por intuición clínica, se percibe como «psicótica» al inferir la presencia de un
«carácter esquizoide».
Según nuestro punto de vista, la presentación en forma de accesos de las crisis
esquizoafectivas y de las crisis de las psicosis cíclicas podría corresponder, en la
fase de la desvinculación, al movimiento alternativo de salida y vuelta a entrar
dentro de las dinámicas familiares en las que estos pacientes se encuentran a
menudo implicados (véase apartado 2.5.1).
Trastorno esquizofreniforme. En la nosografía corriente se considera como un
trastorno totalmente análogo a la esquizofrenia tipo 1 en fase aguda, de la que
difiere sólo porque tiene menor duración en el tiempo. Según nuestra opinión,
corresponde a un brote psicótico (véase dicho vocablo).
Trastorno límite de la personalidad. Los trastornos límite de la personalidad,
llamados así por la mezcla de síntomas tanto de tipo psicótico como de tipo
neurótico (las viejas esquizofrenias pseudoneuróticas), y también llamados
patologías borderline, se están convirtiendo en una de las patologías psíquicas
más difusas. Se ha utilizado este término a lo largo de los últimos veinte años,
sobre todo en el ámbito psicoanalítico, para reunir los diversos comportamientos
que expresan distintos niveles de un trastorno de la identidad personal. Se podría
detectar la gravedad del diagnóstico, dentro de un continuum de patologías que
van desde los trastornos alimenticios a los trastornos límite evidentes, pasando
por los trastornos narcisistas, en función de la respuesta a la terapia
psicoanalítica, como capacidad de estructurar una relación objetual (Kernberg,
Searles). La nosografía corriente (DSM 111), parcialmente de acuerdo con la
visión psicoanalítica, mantiene que la característica fundamental del trastorno es
una fuerte inestabilidad de la imagen de sí mismo, de las relaciones
interpersonales y del humor. Dicho trastorno, a menudo invasivo, se manifiesta
con la incertidumbre y la duda sobre aspectos de la vida como la imagen de sí
mismo, la orientación sexual, los objetivos a largo plazo, las elecciones en el
campo laboral, las capacidades inter
EL ÁREA DE LA DESVINCULACIóN Y DE LAS PSICOSIS
personales y la elección de los valores. Dichas dificultades las experimenta el
sujeto como sensación crónica de vacío o de aburrimiento, o las manifiesta
mediante un bagaje de síntomas que van desde los trastornos psicosomáticos a
los trastornos de la serie neurótica (fobias, angustia, depresión, etc.), y pueden
conducir a comportamientos impulsivos de ira o autolesivos.
Estos pacientes, a pesar de no haber alcanzado un buen nivel de individuación,
pueden mostrarse aparentemente asintomáticos ya que, dentro de una imagen de
sí mismos confusa y poco estructurada, se encuentran en con
diciones de estructurar en relación con el mundo externo, la familia y los contextos
laborales, ciertos niveles de adaptación y de compromiso aparentemente
funcionales y, sobre todo, que responden a los requerimientos del contexto, con
perjuicio de su propia identidad. En nuestra opinión, se configura aquí la condición
de «desvinculación de compromiso» en la que la autonomía del paciente se ha
efectuado mediante el planteamiento de objetivos y contextos conformes a los
requerimientos de los contextos de pertenencia y no según elecciones personales,
por otra parte irrealizables, ya que el paciente no ha alcanzado un nivel de
individuación suficiente. Dichos equilibrios no se apoyan en una estructura fuerte
de identidad, y son, en consecuencia, muy frágiles y pueden acabar en un brote
de tipo psicótico al encontrarse frente a dificultades vitales, incluso leves.
Trastornos psicóticos de tipo productivo. Con esta locución entendemos en
este libro la asociación en un grupo de todos los diagnósticos de psicosis en los
que predomina una sintomatología productiva, o sea, se da la presencia de delirios
y de alucinaciones. Dichos diagnósticos son la esquizofrenia paranoide, los brotes
psicóticos, los trastornos esquizoafectivos, las psicosis maníaco-depresivas y las
psicosis delirantes crónicas.
CAPÍTULO III EL ÁREA DE LAS NEUROSIS
3.1. UN EJEMPLO DE CIRCUITO =NEURÓTICO»: LA FAMILIA DEL FUTURO
TERAPEUTA
Durante su formación como terapeuta familiar, se invita a una alumna a esculpir la
propia familia. Ésta representa al padre como un hombre dulce y deprimido que ha
vivido con notable dificultad el alejamiento de sus hijos. Lo sitúa casi en el centro
de la habitación, sentado, con la cabeza y el tronco ligeramente inclinados hacia
adelante, y la mirada un poco ausente, que pasa cerca de la figura de su inujer.
Presenta a la madre como una persona muy fuerte, «frustrada por la decisión de
dedicarse completamente a la familia, renunciando a un trabajo rentable
relacionado con su familia de origen».
La terapeuta la sitúa de pie, en una posición que sugiere actividad y movimiento,
delante del padre, al lado de él, con los ojos que miran a la hija mayor. Ésta tiene
un aire sereno y corresponde a la mirada de la madre; am bas casi se tocan las
manos mientras su marido está tranquilo fuera del círculo («nunca se han casado
del todo», comenta la terapeuta moviendo la cabeza) y sus hijos, hacia los que la
abuela tiende una mano protectora, juegan en el suelo detrás de ella. La terapeuta
se sitúa en el umbral. Mira a todos, está sobre todo pendiente del padre, tiene una
expresión triste y firme al mismo tiempo.
Hablando de sí misma dice que se ha alejado pronto de la familia, que es la única
que ha obtenido una licenciatura universitaria en un clan más bien amplio (la
familia es de origen campesino y vive en una provincia española), «que debe
conseguir no volver hacia atrás». Después de una amplia discusión sobre la
vivencia de los participantes y sobre el «qué hacer», se invita a los miembros de la
familia simulada a imaginar el tipo de síntoma que cada uno de ellos «elegiría» si
la situación se volviese tan tensa que convirtiera dicho síntoma en algo útil.
Posteriormente, se simulan las modificaciones que esto habría determinado o
evitado en la escultura, teniendo en cuenta al mismo tiempo el DSM 111 y las
implicaciones relacionales. Extendemos también ahora esta invitación a quienes
nos están leyendo, haciendo resaltar sucesivamente que en aquella ocasión:
1. El tipo de escultura que aquí se utiliza es, en el sentido que le da Caillé,
fenomenológico. Véase P. Caillé, H. Hartveit, «Le couple», en Y. Ray (comp.), La
Thérapie familiale telle quelle, París, ESF, 1983.
134
a) analizada desde el punto de vista de quien podía dar una ayuda, se podía
definir esta misma familia como compuesta por un padre deprimido, una madre
ansiosa, dos hijas con problemas de individuación autónoma ex presados en
términos de dificultad de la pareja (la primera) o de neurosis de carácter (la
segunda); también se plantea que una familia de este tipo no habría tenido,
probablemente, al menos en esta fase, experiencias psicóticas;
b) las correcciones efectuadas en la escultura y el análisis de los efectos inducidos
en los participantes sugerían la idea de que la acentuación de las manifestaciones
de malestar en uno de sus miembros, si se hubiese mediado por la idea de una
«enfermedad», habría suscitado una canalización de las tensiones del grupo sobre
el trastorno evidenciado que disminuía el riesgo de manifestaciones análogas o
distintas en los otros miembros del grupo, y de que la resolución accidental o
terapéutica de dicho síntoma aumentaba la probabilidad de la manifestación de
otros;
c) la discontinuidad cultural que se había establecido entre la alumna y la familia
permitió verificar fácilmente la relación entre la connotación del malestar en
términos de síntoma-enfermedad y las premisas culturales del gru
po: planteando una duda ulterior a la psicóloga autora de la escultura sobre su
superioridad real y sobre la peligrosidad potencial de su modo de codificar las
dificultades propias y las de los otros;
d) en cualquier caso, la situación se podía (debía) afrontar independientemente del
tipo de síntoma y de la persona que lo desarrollaba, tomando como punto de
partida el remitente y la red global de las interacciones en curso.
3.2. COMENTARIO
Es evidente la diversidad de los trastornos previstos en los distintos miembros de
la familia «esculpida» por la terapeuta. Sin embargo, es interesante notar que en
todos los casos el trastorno tiene características que correspon
den al «área neurótica». La tensión dolorosa que se desarrolla en torno a los
procesos de separación de la familia coincide, sugestivamente, con las
observaciones de Bowen sobre las dificultades vividas por tantos pacientes
designados. La que se evidencia dentro de la pareja parental y dentro de las otras
relaciones de dos bastante intensas indica con claridad su significado
interpersonal: aquellas de las que uno se aleja con más dificultad, aquellas que
más atan y menos permiten la individuación son las relaciones en las que existen
altos niveles de sufrimiento percibidos desde dentro. El significado económico y
protector del síntoma (sea cual fuere, con tal de que sea observado desde el punto
de vista interpersonal o sistémico) resulta igualmente evidente.
LA CAJA DE PANDORA
EL ÁREA DE LAS NEUROSIS 135
En cambio, lo que no es posible evidenciar, sobre la base de una «escultura» de
este tipo, es el conjunto de los datos relativos a un ahondamiento psicodinámico
de las evoluciones individuales. Efectivamente, esto requiere
el uso de una metodología de observación muy distinta. Sin embargo, imaginemos
ahora que la psicóloga entra en análisis y acepta tenderse sobre un diván tres o
cuatro veces a la semana para hablar de sí misma. En este punto emergerán
muchos otros datos a propósito de la familia esculpida aquí con tan incisiva
simplicidad. Los personajes se alternarán durante largo tiempo, en la escena de su
mente y de su relato, posibilitando una reconstrucción de su historia personal,
permitiendo, sobre todo, un enfoque como el descrito por Anna Freud a propósito
de su asistente social (ejemplo 5, capítulo 1) en términos de escansiones
temporales de la vivencia individual y de mecanismos de defensa activos en las
distintas fases del desarrollo. Desde este punto de vista, la escultura de la familia y
el trabajo psicoanalítico se pueden considerar como dos modos distintos de
representar una misma realidad. Nos parece que es una imagen pertinente del
que nos habla de una ciudad habiéndola visitado (la escultura) o la del que nos
habla de una ciudad habiéndola vivido (el análisis). Volveremos más adelante
sobre el significado terapéutico de estos dos procedimientos. Aquí nos basta con
insistir brevemente sobre un punto clave de nuestro discurso: el relacionado con
las correspondencias.
Freud había evidenciado el primero, construyendo sobre esto todo el edificio
teórico del psicoanálisis, la importancia de los hechos que acontecen en la vida del
niño pequeño. En los excesos de frustración o de gratifica
ción de su libido se encuentra la razón de la fijación de esta última y, en
consecuencia, el origen lejano de aquellas neurosis del adulto cuyo itinerario es
posible reconstruir dentro de la relación psicoanalítica. Sin embargo, un problema
que le preocupó durante mucho tiempo es el de la posibilidad de considerar más o
menos reales las vivencias del niño que reacciona ante los comportamientos de
sus padres. ¿Verdaderamente sucede que el padre «seduce» a su hija? Después
de haberse quedado impresionado durante largo tiempo por la vivacidad de los
relatos expresados por sus primeras pacientes, Freud sostuvo, a partir de un cierto
momento, que tenía que remitir muchos de estos traumas infantiles a la fantasía
de las niñas más que a los comportamientos reales de los padres. Sin embargo,
no era demasiado probable que dichas fantasías se construyesen sobre la nada, y
la experiencia concreta de los terapeutas familiares parece estar en condiciones
de demostrar, a muchos años de distancia, que la verdad estaba, como sucede a
menudo, en el medio. En efecto, los padres someten al niño a una serie de
solicitaciones seductivas y/o traumáticas que tienen para él una obvia, grandísima
importancia, y la violencia de estas solicitaciones es inversamente propor
2. Véase Gay, Freud, una vida de nuestro tiempo, op. cit.
EL ÁREA DE LAS NEUROSIS
137
cional a los niveles de individuación de sus padres. En suma, es como si el
defecto de individuación se tradujese en una dificultad particular del niño a la hora
de encontrar la justa distancia en su crecimiento, alternando desgarros (el trauma)
y acercamientos excesivos (la seducción). Sobre este defecto se puede intervenir
con una reelaboración sucesiva, que, sin embargo, es inevitablemente dramática
(las pacientes de Freud reconstruían, dentro de una transferencia positiva,
vivencias especialmente deformadas por la actividad de los mecanismos de
defensa), de los distintos episodios: que, en consecuencia, eran reales, pero más
en el espíritu que en la forma.3
3.3. LA CONSTITUCIóN DEL CIRCUITO NEURÓTICO
Reflexionemos sobre los datos de esta investigación de Fry, resumida de modo
claro y conciso por Watzlawick y otros:
Fry ha examinado el contexto conyugal en el que un grupo de pacientes
presentaban un síndrome de angustia, fobia, y un comportamiento estereotipado
de «evitación». Entre los casos examinados no había ninguno en el que
al menos un cónyuge tuviese un comportamiento sano, pero el aspecto más
interesante (para la teoría que estamos ilustrando) es la interdependencia de los
cónyuges, que invadía de maneras bastante sutiles el comportamiento de todas
las parejas. Fry hace resaltar que, si se estudia atentamente, el cónyuge presenta
síntomas bastante semejantes, si no idénticos, a los del paciente. Normalmente,
muestra reticencia a revelarlos. Por ejemplo, una mujer no sólo era incapaz de
salir sola, sino que incluso estando acompañada tenía pánico si entraba en un
lugar lleno de gente y/o fuertemente iluminado o si tenía que hacer cola. En un
primer momento el marido dijo que no tenía ningún problema emotivo personal,
pero a continuación reveló que había experimentado episodios de angustia en
algunas ocasiones, por lo que evitaba ciertas situaciones. Las situaciones que
evitaba eran: encontrarse entre la muchedumbre, hacer cola y entrar en lugares
públicos fuertemente iluminados. Sin embargo, ambos miembros insistían en
mantener que la persona a la que había que considerar como paciente era la
mujer porque en estas situaciones ella se asustaba mucho más que el marido.
En otro caso, a la mujer se la había etiquetado como paciente porque temía los
lugares cerrados y no podía subir en los ascensores. Por tanto, la pareja no podía
ir a un determinado bar situado en la cima de un rascacielos. Pero
a continuación se descubrió que el marido tenía miedo de los lugares altos,
3. Las incertidumbres vividas por Freud sobre este punto dependen, entre otras
cosas, de emociones de con tratransferencia, inevitables en las situaciones de
«pionero» del trabajo psicoanalítico. Una discusión interesante sobre este
problema a propósito del caso de Dora se puede encontrar en Gay, Freud, una
vida de nuestro tiempo, op. cit.
aunque no había tenido nunca necesidad de afrontarlo porque había acordado con
su mujer no subir nunca a la cima de los edificios por el miedo que ella tenía a los
ascensores.
El autor prosigue sugiriendo que los síntomas del paciente parecen proteger al
cónyuge y como apoyo de esta tesis hace notar que el comienzo de los síntomas
está típicamente en correlación con un cambio en la situación vital
del cónyuge, un cambio que podría ser una fuente de arria para dicho cónyuge. [A
un] abogado que con anterioridad había desarrollado trabajos más bien de modo
intermitente le ofrecieron una posición mejor en otra ciudad. Trasladó a su familia
y aceptó el puesto de trabajo, que para él constituía un modo insólito de afirmar su
propia personalidad. En este período la pareja empezó a dormir de nuevo en la
misma cama después de haber dormido en habitaciones separadas durante más
de un año. La mujer manifestó graves ataques de angustia y era incapaz de
aventurarse a salir fuera de la nueva casa.
[Un] empleado que vivía en la ciudad y tenía un sueldo modesto había casi
terminado de construir una casa más bien opulenta. Poco tiempo después la mujer
comenzó a manifestar ataques de angustia que la obligaron a quedar
se en casa. El marido llegó por fin a conseguir el diploma de licenciatura y a
obtener un trabajo. La mujer, que hasta ese momento lo había mantenido, tuvo
una gran crisis de angustia.
Fry define el modelo interactivo y el problema característico de estas parejas como
«control dual», que es como decir que los síntomas de la paciente la ponen en la
posición de exigir que el otro miembro esté siempre a sus órde
nes y haga lo que ella dice (en la medida en que es ella el miembro que sufre). Su
pareja no puede hacer un movimiento sin consultar a la paciente y obtener su
aprobación. Pero, al mismo tiempo, la paciente está vigilada continuamente por el
cónyuge. Quizá el marido deberá estar cerca de un teléfono para permitirle a ella
ponerse en contacto con él, pero éste, a la vez, controla todas las actividades de
la mujer. Tanto la paciente como el cónyuge refieren a menudo que el otro hace
siempre lo que quiere.
Las dificultades de la paciente cumplen con la función de permitir al cónyuge que
evite muchas situaciones en las que podría sentir angustia u otras formas de
malestar, y no se encuentre con la posibilidad de presentar ciertos
síntomas. La mujer llega a ser para él una excusa bastante bien maquinada. El
marido puede evitar la vida social con el pretexto de que la paciente es una
persona ansiosa. Puede reducir su trabajo con el pretexto de que debe asistir a la
paciente enfermiza. La manera de ocuparse de los hijos puede no ser la más
adecuada dada la tendencia que tiene a encerrarse en sí mismo y a reaccionar de
modo desproporcionado. Pero evita el cuestionarse a sí mismo porque tiene la
sospecha de que los problemas de los niños los provocan los síntomas de la
paciente. Puede evitar las relaciones sexuales con la paciente con el pretexto de
que ella está enferma y no podría hacerlo. La soledad lo puede volver ansioso,
pero puesto que la paciente tiene miedo a estar sola, él siempre puede tenerla
consigo sin que se revele que es él el que tiene este síntoma. La insatisfacción
puede empujar a la paciente a desear cualquier relación extraconyugal, pero los
síntomas de su fobia le impiden frecuentar otros hom-
bres. Es también extremadamente improbable que el marido empiece otra relación
precisamente por las características de su personalidad y por su modo de
reaccionar ante la enfermedad de su mujer. Son los síntomas de la paciente los
que protegen a ambos cónyuges de los peligros que una insatisfacción de ese tipo
comporta.
Normalmente, el matrimonio es infeliz y los cónyuges se muestran fríos e
insatisfechos, pero los síntomas cumplen con la función de mantenerlos unidos
como pareja. Se podría definir este tipo de matrimonio como matrimonio
compulsivo [...].
Mientras existan los síntomas no hay vía de salida para este dilema. La paciente,
que se encuentra angustiada porque no sabe si su marido quiere estar junto a ella,
exige cada vez más que él esté con ella porque está enferma. El marido está junto
a ella, pero esto no la tranquiliza, ya que por lo que parece está con su mujer
porque está enferma, no porque quiera estar junto a ella. Puesto que se siente
obligado a hacerle compañía porque está enferma, él no puede nunca
desatenderla ni asegurarse de que podría buscar su compañía voluntariamente.
Es un problema que el cónyuge no puede resolver. Si está con la paciente, parece
que lo hace porque ella está muy enferma. Si la deja, es un desagradecido que no
se preocupa de la desgracia de su mujer. Además, si la dejase o bien si ella se
curase, él debería afrontar su propia angustia y sus propios síntomas. El rencor
que tiene por su mujer no le permite mostrar coprensión, pero tampoco puede
demostrar abiertamente incomprensión. A su vez, la paciente no puede apreciar
los sacrificios que el marido hace por ella, pero tampoco puede dejar de
apreciarlos abiertamente.4
tual de los pacientes «neuróticos», por ejemplo, a los trastornos del
comportamiento sexual del joven adulto, y que hay que afrontar el problema en lo
relativo al malestar de la pareja más que en lo referente a la dificultad del individuo
cuando se manifiesta en esta fase. Pero, sobre todo, proponen una riquísima serie
de observaciones sobre la importancia de los niveles de complicidad que, en un
plano predominantemente inconsciente -pero no sólo así- se establecen entre
personas que viven (y la acaban perpetuando si no reciben ayuda) el mismo tipo
de dificultad en la individuación.
Desde este punto de vista, la orientación familiar de los trastornos neuróticos da
por supuesto un significado totalmente nuevo: que la transmisión de la
irracionalidad emotiva se realice en la esfera de la vida mental en vez de
hacerlo en el ámbito constitucional o genético significa, desde el punto de vista
teórico, que hay que tener en cuenta la importancia fundamental, en la especie
humana; de la transmisión de los modelos comunicativos y experienciales
mediante la educación y la experiencia; desde el punto de vista práctico, esto
significa la necesidad de abrir un discurso sobre la posibilidadnecesidad de basar
los programas de prevención -en los temas de salud mental- en la ayuda
psicológica que necesitan los adultos con responsabilidades educativas.
EJEMPLO 11
3.4. COMENTARIO
Las observaciones de Fry encuentran una comprobación importante en la práctica
de los terapeutas de pareja. Expresiones del tipo «el miembro de la pareja que
pide ayuda para el otro es síempre el más trastornado» han entra do, de hecho, en
el lenguaje común y expresan una profunda convicción de este nuevo tipo de
profesionales. Al tiempo que suministran una confirmación clínica de gran relieve a
las intuiciones y a las investigaciones de muchos psicoanalistas que no habían
aceptado todavía la idea de ver juntas a las parejas, estos terapeutas de pareja
han llegado a verificar, de modo efectivo, que las observaciones de Fry pueden
extenderse tranquilamente a una serie de síntomas que constituyen parte
integrante del cuadro clínico habi
La investigación prospectiva
Reflexionemos sobre los datos suministrados por Shelder y Block en su
investigación sobre un grupo de niños de 3 años, seguidos hasta los 18, en las
distintas fases de su maduración psicológica. Lo que emerge de su estudio con
una claridad impresionante es la altísima correlación entre trastornos
comportamentales del adolescente y del joven adulto y la no adecuación de la
relación educativa desarrollada por los padres. Al notar que a algunos niños se les
sometía, a la edad de 3 y 7 años, a una presión emocional desequilibrada,
caracterizada, generalmente, por un alto nivel de las expectativas y un bajo nivel
de la capacidad de escucha (¿el trauma?) ylo un exceso de intrusión en la vida
psíquica del niño (¿la seducción?), los autores de esta investigación han tenido la
posibilidad de comprobar que la absoluta mayoría de estos niños se desarrollaban
de una manera bastante problemática: mostrando al observador dificultades de
nivel esencialmente neurótico, y suministrando una impresio
4. Esta larga citase ha extraído de Watzlawick y otros, Teoría de la comunicación
humana, op. cit., págs. 131-133.
5. El caso de Freud referido en el ejemplo 3, cap. 1 (la señora con graves
problemas obsesivos) es un buen ejemplo de síntoma controlado en el plano
inconsciente, que satisface exigencias defensivas de ambos cónyuges.
6. El tipo de dificultad mostrado por el paciente designado con problemas de
desvinculación es distinto.
J. Shelder, J. Block, «Studio prospettico su¡ fattori predittivi Bella tossicomania=,
en Ecologia della mente, lo (1990), págs. 67-100; traducido de American
Psychologist, vol. 45, n. 5.
140
LA (:AJA DE PANDORA
nante confirmación en términos de investigación experimental a la validez de las
reconstrucciones efectuadas, a partir de Freud, por el trabajo propio de los
psicoterapeutas.
3.5. EL CICLO VITAL Y EL DESARROLLO DE LAS NEUROSIS
La escultura con la que hemos abierto nuestro discurso sobre las neurosis se
presta a un segundo orden de observaciones. La que hemos definido allí
(apartado b) como la acentuación de las manifestaciones de malestar en
uno (cualquiera) de los miembros de la familia constituye, de hecho, la emergencia
de los síntomas sobre una estructura de personalidad que había manifestado
hasta ahora sus dificultades mediante los rasgos neuróticos del carácter. El
problema de una previsión o de una reconstrucción razonable de lo que debe
suceder para que aquello se realice se articula en dos órdenes de cuestiones
diversamente relacionados entre sí: el relativo a la localización de la ruptura
sintomática (¿por qué esta persona y no otra?) y el relativo a las causas que la
desencadenan.
Las observaciones relativas al ciclo vital y, más en general, a la teoría de los
sistemas suministran, sobre este punto, indicaciones bastante interesantes. La
más importante concierne a la necesidad de considerar el cambio de
reglas que se hace necesario, dentro de un sistema, con la llegada o la
desaparición de uno de los miembros, pero también con la distinta colocación en
términos de rol y de expectativas de uno de ellos. Hay allí toda una serie de
acontecimientos que hay que tomar en consideración desde este punto de vista,
empezando, como es obvio, por el nacimiento de los hijos, por la muerte o por la
enfermedad, pero razonando también sobre las novedades propuestas por el
comienzo de la edad escolar, por la maduración sexual, y por los pasos de la
desvinculación (nivel de los hijos); por los cambios de trabajo o de residencia, por
las crisis de la pareja, del climaterio y de la jubilación (nivel de los padres). Es en
torno a este tipo de cambios que se coloca habitualmente la ruptura de la situación
previamente compensada y el desarrollo de síntomas que hacen necesaria la
petición de ayuda. Sin embargo, y por razones que conciernen a la particularidad
del juego comunicativo en curso dentro de la familia y a la importancia del
mecanismo psíquico individual de la represión, es normal la dificultad de
reconstruir la importancia del acontecimiento desencadenante dentro de los
coloquios iniciales. A propósito de esto, Freud advierte con agudeza que el
misterio relativo a la aparición y a la desaparición de los síntomas depende, en
efecto, sólo de nuestra falta de información sobre la vida del paciente: una
observación confirmada todos los días por los psicoteapeutas, para los que
generalmente no es difícil (y, en cualquier caso, nunca imposible) «reconstruir» la
relación que une la
evolución del trastorno con los hechos de la vida, mientras la terapia está en
curso.
Una última observación a propósito de la localización del síntoma. Éste se puede
manifestar en el plano del miembro que expresa la necesidad de un cambio (el
adolescente y el joven adulto en las descripciones clásicas del
psicoanálisis, o la persona que afronta la fase del paso de la edad adulta a la
vejez). Sin embargo, dicha manifestación no es en absoluto obligatoria, como bien
lo demuestra la experiencia clínica de los terapeutas familiares. Pero los
problemas mayores se manifiestan, sobre todo, en torno a la fase de la
desvinculación: por razones que conciernen, desde el punto de vista del sistema
familiar, a las dificultades propias del proceso de separación interno de los
sistemas familiares en los que los niveles de individuación no son en absoluto
óptimos, y desde el punto de vista del joven adulto que sale de la familia, a lo
incompleto de su repertorio emocional. Un problema, este último, sobre el que
merece la pena detenerse con especial atención.
3.6. EL JOVEN ADULTO EN FASE DE ORGANIZACIÓN
Mientras realiza su desvinculación, el joven adulto empieza una fase de
organización de sus relaciones interpersonales que corresponde, a grandes
rasgos, a la retirada de una parte de sus investiduras afectivas en la familia
(este proceso se ha iniciado ya en el curso de la preadolescencia y de la
adolescencia) y a un decidido desplazamiento de sus referencias organizativas
(afluí está, en nuestra cultura, el verdadero elemento de novedad) desde dicha
familia de origen a la constitución de una nueva familia o de una vida autónoma de
persona sola.
Aquí, como en la desvinculación, es muy importante entender de modo flexible
este tipo de definición. Se puede estar en casa de los padres o de uno de ellos
siendo autónomos y se puede permanecer dependientes (eco
nómicamente, emotivamente) después de años de vida por cuenta propia. En
cualquier caso, en términos cronológicos es razonable hablar de joven adulto en
fase de organización al final de la adolescencia, en una franja de edad
comprendida entre los 16-18 años y los 25-30 años.
Distinciones importantes desde este punto de vista son las relativas al sexo (hoy
las mujeres empiezan y acaban antes esta fase), al nivel social, y a una serie de
actitudes culturales en continua evolución. El retraso y la pro
longación de esta fase en tiempos más largos que en el pasado se ha señalado
7. S. Freud, El caso de Dora, en íd., Obras completas, op. cit., vol. I.
8. La expresión es de Milton Erikson. Véase J. Haley, Conversations with M.
Erikson, Nueva York, Triangle Press, 1985, vol. 1, Cbanging /ndividuals.
142
LA CAJA DE PANDORA
143
recientemente, por ejemplo, como característico de nuestra época en países como
el nuestro. Sin embargo, lo que es interesante es el hecho de que, durante un
período bastante largo, los problemas con el exterior que se afrontan en la fase de
organización coinciden cronológicamente con los de la desvinculación o de la
separación. Hemos descrito ya esta última como un proceso que sucede
gradualmente. Debemos advertir ahora que esto abre, yendo hacia adelante, un
número creciente de frentes problemáticos externos a la familia.
La capacidad de hacerles frente, por parte del joven adulto, depende del nivel de
su individuación y del nivel de la individuación que alcanzan frente a él los otros
miembros del grupo familiar, niveles que de nuevo, una vez más, están
recíprocamente conectados entre sí, como si la desvinculación fuese, en estos
casos, problemática más que no conseguida o de compromiso, hasta que se
determinan situaciones en las que la persona acaba por moverse, en el momento
de los hechos, a partir de peticiones que vienen de su familia de origen más que
de las exigencias de una confrontación con la realidad externa. Sin embargo, esto
se produce dentro de una vivencia en la que la persona que percibe la distinción
entre mundo interno y externo a la familia tiene una orientación afectiva que se
mueve, de todos modos, sobre objetivos de crecimiento y de ulterior
diferenciación.
El problema que surge aquí, ya lo hemos estudiado en el capítulo 1. A este
respecto, debería estar bien claro que la idea por la que los trastornos neuróticos
se presentan del modo más clásico y evidente, precisamente en
la fase del joven adulto en período de organización, no quiere decir que se
originan en este momento. Sólo quiere indicar que se evidencian a menudo de una
manera estructurada en las fases que preceden a la salida de la casa de los
padres o en períodos inmediatamente sucesivos a dicha salida. Por este motivo se
puede hablar de los trastornos del joven adulto en la fase de primera organización
personal, de los trastornos precoces de la pareja y de los trastornos de la joven
pareja parental, como de trastornos que pertenecen todos a una única fase. Sin
embargo, en todos los casos hay que buscar el origen lejano de la neurosis (lo
repetimos aquí, de nuevo, una vez más) dentro de las redes de interacción
características de aquellas familias y, en términos temporales, cuando éstas han
modelado la personalidad del individuo: es decir, en la edad infantil, que son años
decisivos para el desarrollo de los modelos de comportamiento interactivo y para
la elección de los mecanismos de defensa sobre los que se organiza la
personalidad del individuo. Con dos consecuencias importantes desde el punto de
vista clínico: en primer lugar, la posibilidad de individuar datos relativos a la
manifestación y a la utilización interpersonal de los síntomas, generalmente
fugaces, algunas veces semejantes y otras veces distintos de aquellos por los que
ahora se pide ayuda, sobre todo en fases precedentes de su historia; en segundo
lugar, la designación de una persona (el hijo) especialmente frágil (sensible),
emotiva, inarmónica e incierta, definida por constelaciones suficientemente típicas
de respuestas (en términos de atención y/o de rechazo) en el plano de la familia y
de los otros sistemas interpersonales emotivamente significativos, dentro de un
guión que prevé (determina) dificultades más o menos evidentes de individuación
y de separación, con una diferencia respecto a las estructuras de área psicótica
que es de hecho más cuantitativa que cualitativa, con muchas situaciones
intermedias y con dificultades de distinción en algunos casos: con la comprobación
del modo en que, en una grandísima parte de los pacientes de área neurótica,
individuación y separación son difíciles pero posibles, lo cual abre perspectivas
distintas, sobre todo a nivel terapéutico; efectivamente, se puede tratar al joven
adulto en fase de organización con trastornos de área neurótica dentro de una
psicoterapia individual o de pareja (véase más abajo) en la medida en que su
capacidad de construir vínculos fuera de la familia es tal que hace posible recorrer
este camino «hacia adelante» en lugar de un trabajo encaminado «hacia atrás»,
hacia la familia de origen.
Sin embargo, el discurso es distinto cuando el trastorno se manifiesta en otras
fases del ciclo vital de la familia. Las dificultades de individuación y de separación
que se manifiestan en la esfera del niño o, más a menudo,
del adolescente se tratan teniendo en cuenta el modo en que los diversos
síntomas neuróticos se pueden utilizar como movimientos al servicio de la
homeostasis familiar. En consecuencia, hay que desarrollar la intervención
preferiblemente en el plano de la familia, evaluando después si, libre del peso de
los problemas que lo atan al pasado, está en condiciones de afrontar los de su
futuro, como persona adulta, y, en caso afirmativo, hasta qué punto.
En consecuencia, hay un paralelismo importante desde el punto de vista de la
reconstrucción histórica, entre los trastornos del área neurótica y del área
psicótica. Todos tienen origen en períodos muy anteriores al de su
revelación de forma estable. Lo que distingue a unos de otros es el nivel
alcanzado por los procesos de individuación dentro del sistema familiar: más bajo
en las situaciones del área psicótica; más elevado en las del área neurótica.
Retornando a las parejas, la hipótesis que una reflexión sobre el concepto de ciclo
vital sugiere es la de una elección de pareja profundamente influida por el dato
relativo a los niveles de individuación de la persona. Si
utilizamos una imagen quizá demasiado simple, podemos imaginar dos personas,
sólo parcialmente individuadas frente a sus respectivas familias, que
9. Puede ser interesante la observación por la que la regla de discrecionalidad
característica del setting psicoanalítico más ortodoxo se acepta, sobre todo, en las
condiciones en que puede ser respetada. En consecuencia, el analista que la
aplica selecciona muy eficazmente a sus usuarios.
145
consiguen efectuar una desvinculación aparentemente definitiva mediante la
creación de una nueva familia únicamente si tienen la posibilidad de unirse el uno
a la otra según modalidades que repiten y respetan, a nivel inconsciente, modelos
y exigencias utilizados y respetados, de formas distintas, en las familias de origen.
Es decir, volviendo a proponer en la pareja su individuación incompleta, que es lo
característico de sus familias de procedencia.
Es importante comparar dicha observación con los resultados que se obtienen en
la práctica de las psicoterapias individuales. La mejoría de los niveles de
individuación constituye a menudo el resultado más importante de
dicho tratamiento, pero la crisis de la pareja es una complicación frecuente de
dicha mejoría.
3.7 PSICOPATOLOGÍA
Desde el punto de vista de la emergencia subjetiva, los trastornos de área
neurótica que se manifiestan con más evidencia en el momento del joven adulto
en fase de organización son los característicos de las neurosis de trans ferencia
(neurosis histérica, fóbica y obsesiva, en su variante menos grave), de las
dificultades sexuales o, más en general, de la pareja, y de los trastornos
neuróticos del carácter (que pueden presentarse, ambos, aislados o asociados de
distintas maneras con los precedentes). Los que se manifiestan de manera menos
selectiva en todas las fases del ciclo vital de la familia son los trastornos del tono
del humor (con neto predominio de las depresiones), la astenia, los trastornos de
la ansiedad más o menos referidos al cuerpo (somatizados) y los psicosomáticos.
Una descripción clínica exhaustiva de las distintas manifestaciones neuróticas
escapa de las finalidades propias de este trabajo por dos motivos: en primer lugar,
por la frecuencia de las formas intermedias y la extrema varie
dad a lo largo del tiempo de las manifestaciones del malestar neurótico; y en
segundo lugar, por la fuerza de los condicionamientos relacionados con lo exterior
cultural (los síntomas están fuertemente influidos por las modas médicas
psiquiátricas, como hoy bien lo demuestra la desaparición de aquellos cuadros
histéricos tan frecuentes en la segunda mitad del 1800) y con las reacciones
interpersonales (de los miembros de la familia, vieja y nueva, aparte de las de los
terapeutas). En efecto, todo parece desarrollarse como si la claridad y lo
característico del cuadro se diesen a menudo en función de la utilidad
interpersonal de su forma de manifestarse: una utilidad interpersonal basada en el
reconocimiento del trastorno y en la posibilidad de
EsQuEMA C. Ciclo vital y trastornos de área neurótica.
A. Trastornos de área neurótica característicos del joven adulto en fase de
organización
Carácter neurótico- - - - - - - - - -> Asociado o no a una neurosis Neurosis histérica
-- de transferencia
Neurosis fóbica Neurosis de ansiedad Neurosis obsesiva
Trastornos de la función sexualPosiblemente asociados a una neurosis Trastornos
precoces de la pareja---» de transferencia
i Neurosis de transferencia
B. Trastorno de área neurótica que se presentan asociados a los precedentes en
la fase de organización del joven adulto, pero también, autónomamente, en otras
fases
Rasgos de carácter neurótico
Trastonos de ansiedad, más o menos somatizada Trastornos depresivos
Trastornos psicosomáticos
manipular al otro (y también al terapeuta) mediante el síntoma" con una fluidez
que es característica del síntoma neurótico y que se evidencia también en el plano
terapéutico, donde se asiste a menudo a una «emigración» del síntoma, en lo
relativo a la misma persona (posibilidad verificada especialmente por los
terapeutas que trabajan sólo con el individuo) o entre miembros distintos del
mismo sistema interpersonal.
Sin embargo, puesto que las descripciones son muchas y los términos se usan de
manera no siempre unívoca, nos ha parecido importante suministrar aquí un
glosario con la finalidad de aclarar el sentido que en este texto
se atribuyen a algunas palabras clave para la descripción y para el estudio de los
trastornos neuróticos. Sin embargo, antes de proponer dicho vocabulario nos
detendremos ante algunos ejemplos que nos parecen útiles de cara a resaltar la
importancia de los conceptos aquí sumariamente representados.
10. Esta observación, basada en un seminario de Philippe Caillé, coincide con
nuestra experiencia clínica personal, pero no conocemos trabajos que la puedan
documentar.
11. Haley dedica un capítulo de su famoso libro Estrategias en psicoterapia, op.
cit., a la utilización del síntoma en las relaciones humanas.
146
LA CAJA DE PANDORA
EJEMPLO 12
Freud y la histeria de angustia
Un buen ejemplo de la necesidad de razonar de modo flexible sobre la nosografía
nos la proporciona Freud y la tendencia, de la que él se hace intérprete, a unificar
neurosis fuertemente diferenciadas anteriormente. Hablan de
esto, de una manera especialmente eficaz, Laplanche y Pontalis puntualizando el
concepto de histeria.
Ésta corresponde, en su opinión, a una clase de neurosis que ofrece cuadros
clínicos muy variados. Las dos formas sintomatológicas mejor aisladas son la
histeria de conversión, en la que el conflicto psíquico se simboliza en los
más diversos síntomas corporales, paroxísticos (ejemplo: crisis emocional con
manifestaciones más o menos teatrales) o duraderos (ejemplo: anestesias,
parálisis histéricas, sensación de «bolo» faríngeo, etc.), y la histeria de angustia,
en la que la angustia se fija de forma más o menos estable a un determinado
objeto exterior (fobias). Habiendo descubierto Freud, en el caso de la histeria de
conversión, rasgos etiopatogénicos fundamentales, el psicoanálisis puede
relacionar con una misma estructura histérica diversos cuadros clínicos que se
manifiestan en la organización de la personalidad y en el modo de existencia,
incluso en ausencia de síntomas fóbicos y de conversiones manifiestas. La
especificidad de la histeria se busca en el predominio de cierto tipo de
identificación, de ciertos mecanismos (especialmente la represión, a menudo
manifiesta), y en el afloramiento del conflicto edípico que se desarrolla
principalmente en los registros libidinales fálico y oral.
Aún hacen notar Laplanche y Pontalis: «La noción de enfermedad histérica es muy
antigua, puesto que se remonta a Hipócrates. Su delimitación ha seguido los
avatares de la historia de la medicina. Acerca de este punto, sólo po
demos remitir al lector a la abundante literatura existente sobre este tema [...]. »A
finales del siglo xix, especialmente por influencia de Charcot, el problema
planteado por la histeria al pensamiento médico y al método anatomoclínico pasó
a un primer plano. De un modo muy esquemático, puede decirse que se buscó la
solución en dos direcciones: por una parte, ante la ausencia de toda lesión
orgánica, atribuir los síntomas histéricos a la sugestión, a la autosugestión, o
incluso a la simulación (línea de pensamiento que será recogida de forma
sistemática por Babinski); por otra, conceder a la histeria la dignidad de una
enfermedad como las otras, tan definida y precisa en sus síntomas como una
afección neurológica (los trabajos de Charcot).
»El camino seguido por Freud y Breuer (y, desde otro punto de vista, por Janet)
les condujo a superar esta oposición. Al igual que Charcot, cuya influencia sobre
Freud es bien conocida, éste considera la histeria como una enfermedad
psíquica bien definida, que reclama una etiología específica. Por otra parte, al
intentar establecer el "mecanismo psíquico", Freud se adhiere a toda una corriente
que considera la histeria como una "enfermedad por representación".
Laplanche, Pontalis, Enciclopedia della psicanalisi, op. cit.
Como bien se sabe, el hallazgo de la etiología psíquica de la histeria corre pareja
con los principales descubrimientos del psicoanálisis (inconsciente, fantasma,
conflicto defensivo y represión, identificación, transferencia, etc.).
»Finalmente, por lo que hace referencia a la relación con la histeria de angustia,
recordemos que en sus primeros trabajos Freud no utilizaba la expresión "histeria
de conversión", por cuanto el mecanismo de la conversión ca
racterizaba a la histeria en general. Cuando, con motivo del análisis de El pequeño
Hans, Freud relaciona con la histeria, denominada histeria de angustia, un
síndrome fóbico, aparece el término de histeria de conversión para designar una
de las formas de la histeria: "Existen casos de histeria pura de conversión en los
que la angustia no se presenta en absoluto, y casos de angustia pura que se
manifiestan con estados ansiosos y fobias sin ningún añadido de conversión"».
La larga cita demuestra bien la precariedad de las distinciones basadas en la
forma de los síntomas y la elegante superioridad del método psicodinámico que
individua y utiliza el rol y la función de los mecanismos psíqui
cos subyacentes. Desde el punto de vista histórico, aclara la relatividad cultural de
las formas de manifestación del síntoma volviendo a proponer la necesidad de una
consideración unitaria de los trastornos neuróticos. Sin embargo, debemos tener
presente que hoy en día la manifestación más común de este tipo de trastorno
neurótico se da en el plano de los trastornos de ansiedad referidos al cuerpo con
síntomas que, desde el punto de vista psicopatológico, tienen interesantes puntos
de contacto con los síntomas característicos de la histeria de conversión. La
patología de órgano presupone una propia connotación de autonomía que debe
considerarse en toda su complejidad desde el punto de vista de la terapia. Sin
embargo, puede desarrollar en los diversos trastornos psiconeuróticos una función
totalmente análoga a la de los síntomas neuróticos.
Volveremos sobre este punto en el capítulo 8. Aquí nos basta hacer notar que el
síntoma psicosomático puede aparecer por primera vez en la fase del joven
adulto. En otros casos, dicho síntoma se reactiva frente al conflicto
externo proponiendo la posibilidad de un uso distinto del mismo síntoma, según el
sentido que puede adquirir en las distintas fases. Y esto es posible sobre todo por
la utilización de la capacidad adquirida a través del tiempo de reactivar, agravar,
prevenir y controlar los síntomas mediante elecciones (a menudo muy alejadas del
control consciente) relativas a la utilización adecuada o inadecuada de los
fármacos y de los factores preventivos o desencadenantes.
3.8. LA NEUROSIS DE ANSIEDAD Y LAS FOBIAS DEL SEÑOR GIORGIO
El señor Giorgio es un comerciante de 40 años, casado con una mujer tres años
mayor que él, y con una hija de 6 años.
148
LA CAJA DE PANDORA
149
Pide una consulta porque le han aconsejado empezar una psicoterapia por un
problema de ansiedad y ataques de pánico que le atosiga de modo intermitente
desde hace aproximadamente diez años.
Cuenta que había sido desde pequeño un niño muy independiente, y que había
crecido por las calles de un pequeño pueblo, puesto que los padres, por motivos
de trabajo, lo habían dejado a los dos años con los abue
los y se habían ido al extranjero. Los abuelos tenían una pequeña tienda, estaban
muy ocupados y, en consecuencia, él podía (son sus palabras), «hacer siempre lo
que quería porque nadie le vigilaba».
Con 10 años los padres se lo habían vuelto a llevar con ellos y se habían instalado
en otra pequeña ciudad. Recuerda con dolor la separación de los abuelos y aún
con más dolor la muerte del abuelo, sucedida pocos años des
pués. Cuenta que la relación con sus padres era «inexistente», y, en efecto, a la
edad de 18 años el señor Giorgio, después de haber hecho el servicio militar en
Roma, decide quedarse en esta ciudad y emprender, de manera provechosa, una
actividad comercial.
Con 25 años conoce a su actual mujer, con la que se casa tres años después.
Describe la relación con su mujer como «óptima y satisfactoria», y marcada por el
respeto de una autonomía recíproca.
Los primeros síntomas empiezan después de un período de enfermedad de la
mujer, que había sufrido «desvanecimientos» de naturaleza imprecisa durante
algunos meses. El señor Giorgio cuenta que se preocupó mu
cho al ver cómo su mujer «cayó de improviso desvanecida entre sus brazos» sin
que él supiese en absoluto qué hacer. Después de aquel período (tenía entonces
30 años) la mujer había estado siempre bien, pero él había empezado a acusar
una ansiedad cada vez mayor, miedo a la muerte, taquicardia, miedo al infarto e
insomnio. Dichas crisis se acentuaban cuando se veía obligado a salir de casa o
cuando estaba solo. Tendía siempre a hacerse acompañar de la mujer a todas
partes por miedo «a sentirse mal».
Después de algunos meses de terapia ansiolítica, el señor Giorgio había vuelto
gradualmente a estar bien, con un retorno casi total al estado anterior. Cuenta que
después de tres años la sintomatología había vuelto a aparecer,
con mayor intensidad, durante el embarazo de su mujer, y había seguido presente,
a pesar de las variadas terapias farmacológicas, hasta que su hija cumplió el
primer año de vida.
Dice que después estuvo relativamente bien hasta hacía dos años, cuando se
quedó muy impresionado por la muerte de un querido y antiguo amigo que lo
había encaminado y protegido en el mundo del comercio.
Desde entonces, a pesar de los repetidos intentos psicofarmacológicos, la
ansiedad no había vuelto a desaparecer, es más, a veces tenía verdaderas crisis
de pánico con la sensación inminente de morir, sudoración y vértigos;
vivía una vida limitada, de recluso, estaba siempre acompañado, y todos los días
iba al médico que le trataba para que le explorase y le tranquilizase.
Emergencia subjetiva. La historia del señor Giorgio es una historia de
carencias afectivas parcialmente compensadas, tanto en la infancia como en la
adolescencia. La formación de la pareja se percibe y se presenta como el
punto de llegada de una persona que ha debido luchar contra la soledad y contra
el miedo al abandono (los padres, de pequeño; el abuelo, en la adolescencia). El
matrimonio representa para él la posibilidad de superar su antiguo problema, el
miedo a que lo abandonen (véase el apartado siguiente, Desarrollo de la terapia),
disimulado hasta ese momento mediante la afirmación de su autonomía y no
arriesgando separaciones mediante la evitación de relaciones interpersonales
significativas.
En consecuencia, la situación se encuentra equilibrada hasta el momento en que
la enfermedad de la mujer vuelve a plantear el riesgo del abandono. Desde aquel
momento se dispara la respuesta sintomática, entendida, irra
cionalmente, como un intento desesperado de tener a la mujer constantemente
bajo control y cercana a él: probablemente la mujer, que de esta manera siente al
marido más cercano, más pendiente de ella, refuerza dicha sintomatología
(véanse las parejas fóbicas de Fry en la pág. 136).
La sintomatología del señor Giorgio puede verse como un síndrome neurótico
ansioso-fóbico con ataques de pánico y con manifestaciones histéricas,
configurando uno de los infinitos cuadros neuróticos mixtos que se encuentran en
la práctica clínica.
El diagnóstico, según el DSM 111, es «trastorno de ataques de pánico con
agorafobia».
Desarrollo de la terapia. La petición delseñor Giorgio era la de una psicoterapia
individual que lo liberase de la ansiedad. Se ha reformulado dicha petición, en el
curso de la primera sesión, según el esquema «compren
der juntos los motivos subyacentes a la ansiedad que ha experimentado». La
primera fase de la terapia, que ha durado unos tres meses, con encuentros
semanales, se ha caracterizado por la narración por parte del señor Giorgio de su
historia, empezando por sus primerísimos recuerdos personales o por relatos
referidos por otros, mientras el terapeuta se limitaba a escuchar atentamente.
Cada sesión estaba subdividida en tres partes: una primera, caracterizada por la
manifestación de la ansiedad del paciente, cuya verbalización solicitaba el
terapeuta en modo empático y afectivo; gradualmente se pasaba a
la parte central de la sesión, dedicada a los recuerdos y a los relatos. La búsqueda
de los recuerdos era una tarea prescrita semanalmente al paciente, según se
especificó en el contrato inicial. Dicha tarea comportaba la búsqueda de material
(fotografías, viejos cuadernos, medallas deportivas, puntuaciones escolares, etc.)
y la petición expresa de noticias a los propios familiares y amigos de las épocas de
su infancia y adolescencia. En la última parte de
la sesión el argumento volvía sobre la ansiedad actual, pero en tonos más vagos y
depresivos.
La segunda parte de la terapia ha llevado gradualmente a la identificación de las
temáticas de soledad y abandono, subyacentes a la sintomatología, mediante la
asociación de los síntomas con los acontecimientos vitales,
y la identificación de los momentos de mayor o menor ansiedad en la jornada
cotidiana en relación con las mismas temáticas. Efectivamente, cada período de
intensificación de la ansiedad del señor Giorgio se había iniciado cuando una
figura significativa (la mujer) había amenazado inconscientemente con
abandonarlo, enfermando, o bien lo había abandonado (el amigo, tutor afectivo,
que muere de improviso).
Él no podía aceptar dichas amenazas de abandono o verdaderas separaciones,
puesto que lo ponían frente a su propia profunda soledad interior, que no podía
aguantar durante más tiempo.
Durante la jornada los síntomas se manifestaban siempre de la misma manera,
asociándose al sentimiento de soledad y abandono; aumentaban cuando salía de
casa y debía dirigirse solo al trabajo, y disminuían cuando
se encontraba en el familiar ambiente laboral, para presentarse de nuevo
puntualmente en el camino de vuelta y desaparecer en el umbral de su casa.
Después de estas dos primeras fases de la terapia, la sintomatología ansiosa ha
disminuido notablemente.
En la tercera fase de la terapia las temáticas de soledad se han asociado
gradualmente a la soledad que sufrió cuando era niño y el señor Giorgio ha
empezado a tomar conciencia de la medida en que se pudo sentir solo y aban
donado por sus familiares, y a descubrir que su mitificada autosuficiencia era, en
buena parte, un fuerte mecanismo defensivo que, ante la amenaza de perder,
siendo ya adulto, a la persona más importante de su vida (su mujer), ya no había
podido resistir más y, cediendo, había dado rienda suelta a sus antiguos y
reprimidos sentimientos de niño perdido, que tenía miedo a mostrar.
Una cosa muy importante durante la terapia ha sido la observación del apego
firme y dependiente que su hija mostraba frente a él y frente a la madre, y la
comparación con su propio comportamiento de niño pasando los mismos apuros.
Después de un año más o menos, el señor Giorgio había cambiado mucho: el
ansia había desaparecido casi completamente, siendo sustituida por un carácter
simpático y alegre, irónico y un poco caprichoso, y una discreta
tendencia a la pereza y a gozar de la vida. El señor Giorgio veía dicho cambio
como un hecho positivo: «Finalmente me siento yo mismo, ahora no siento ya la
necesidad de correr a controlar cualquier cosa, puedo relajarme y gozar de la vida
y de mi familia», decía con satisfacción.
Sin embargo, su mujer no se mostraba igualmente satisfecha, ya que, al
contrario de su vivencia de serenidad, ella le decía que se tenía que «mover más»,
que estaba «preocupada» porque lo veía siempre «cansado» y con la «cara
deprimida».
La cuarta parte de la terapia se ha dedicado a volver a examinar la relación con su
mujer y, utilizando los instrumentos de conocimiento de sí mismo que había
adquirido, a intensificar la comunicación con ella para enten
der mejor esta relación y sus exigencias, y favorecer un mayor diálogo en la pareja
mediante el relato del marido a la mujer de cómo se iba desarrollando la terapia.
Finalmente, la última parte, muy delicada, ha sido la de la finalización de la terapia
y la separación del terapeuta, vivida con tristeza por el paciente debido a sus
temáticas de abandono, pero esta vez de modo consciente.
La terapia ha durado unos dos años.
A un año de distancia de la finalización de la terapia, el señor Giorgio ha llamado
al terapeuta para felicitarle las Navidades y decirle que se encuentra bien.
Sintaxis terapéutica. La sintaxis terapéutica se puede resumir
esquemáticamente de la siguiente manera:
a) todo anduvo bien hasta el momento en que la mujer del señor Giorgio se puso
enferma y él tuvo miedo a perderla;
- señalan el viejo conflicto reactivado por este acontecimiento, el miedo a ser
abandonado, recordándolo simbólicamente;
- son útiles para la economía psicológica de la persona que los manifiesta porque
le permiten evitar la confrontación con su conflicto interno, que es difícil de aceptar
(la propia inseguridad) y con la realidad externa (hacer las cosas él solo), también
inaceptable;
- son útiles para la economía emotiva del sistema interpersonal puesto que les
permiten a los distintos miembros del sistema desarrollar funciones
recíprocamente protectoras;
- el terapeuta, que está en condiciones de entender esto, se solidariza con el
paciente y le propone, mediante la búsqueda y la explicitación de los conflictos
profundos, la posibilidad de desarrollar gradualmente una nueva lógica.
Comentario. El primer autor que ha intentando explicar las fobias ha sido Freud
con el caso del Pequeño Hans; antes de esta interesante lectura psicoanalítica las
fobias sólo eran continuamente enumeradas en sus infini
tas formas. A partir de entonces, las descripciones y las interpretaciones han sido
muy numerosas.
152
LA CAJA DE PANDORA
153
La lectura psicoanalítica tradicional sostiene que en la base del comportamiento
fóbico ansioso se encuentra el desplazamiento y la proyección al exterior de una
situación de conflicto interno no resuelta. Dichos conflictos podrían hacer
referencia a impulsos sexuales no resueltos de la fase edípica o necesidades no
resueltas de dependencia de la fase preedípica.Z
La escuela cognitivista lee el comportamiento fóbico como una respuesta
específica guiada por tácitas evaluaciones distorsionadas de sí mismo y del
mundo (irrational beliefs) que el paciente efectúa frente a los estímulos ex ternos.
Para esta escuela, como para los psicoanalistas, dichas evaluaciones irracionales
estarían originadas por modelos específicos de comportamiento de los padres
ante los hijos en los primeros años de vida. Entre éstos tenemos el padre ansioso,
hiperprotector, agorafóbico, o bien el padre que amenaza con el abandono o el
suicidio, o de nuevo motiva experiencias de separación precoz (como en este
caso) por enfermedades o viajes de la madre.]
La literatura sistémica propone una ulterior clave de lectura de la agorafobia a
partir del concepto de la interacción patógena. Dicho concepto se refiere a la
posibilidad de que un padre o el cónyuge, o todo el sistema fami liar, actúen
inconscientemente sobre el paciente de tal modo que limiten su capacidad de
autonomía manteniendo equilibrios que protegen dicho sistema y que están
estructurados según el modelo de ocultación de conflictos (véase pág. 136, las
parejas fóbicas de Fry).
Es interesante notar cómo el caso del señor Giorgio cumple con lo enunciado en
todas las lecturas teóricas de las que hemos hablado.
Desde el punto de vista terapéutico, el cuadro fóbico-ansioso es un cuadro
típicamente neurótico cuyo desarrollo pertenece típicamente al momento del joven
adulto en fase de organización. Se puede plantear un tratamiento in dividual o de
pareja. El pronóstico, si se realiza una psicoterapia, es bueno. En cambio, los
fármacos resultan inútiles, y a veces contraproducentes, puesto que están «al
servicio» de la enfermedad.
12. O. Fenichel, Trattato di psicoanalisi delle psicosi e delle nevrosi, Roma,
Astrolabio, 1951 (hay versión castellana: Teoría psicoanalítica de las neurosis,
Barcelona, Paidós, 1982). 13. R. Lorenzini, S. Sassaroli, La paura della paura,
Roma, La Nuova Italia Scientifica, 1987; G. Liotti, «Un modello cognitivo
comportamentale dellagorafobia», en Reda, Guidano, (comps.), Cognitivismo e
psicoterapia, op. cit.; I. M. Marks, A. Herst, «A Survey of 1200 Agoraphobics in
Britainn, en Special Psychiatry, 5 (1970), págs. 16-24; B. H. Ternan, M. J. Telch, P
Keefe, «Etiology and the Onset of Agoraphobia: A Critical Reviewn, en
Comprehensive Psychiatry,25 (1984), págs. 51-62.
3,9. EL TRASTORNO FóBICO-OBSESIVO DE LA SEÑORA RITA
Cuando se produjo el primer encuentro la señora Rita tenía 34 años, se había
casado hacía 12 años con un coetáneo y era madre de dos niños de 12 y 8 años.
Se dirigía a un terapeuta para efectuar una psicoterapia indivi
dual con el objeto de liberarse de un miedo obsesivo a contaminarse con los
polvos insecticidas. Demostraba más años de los que tenía, vestía de negro, tenía
una mirada fija y sostenida, hablaba y caminaba lentamente, la expresión de su
cara era triste y su actitud general rígida y fija. Como se pudo comprender a
continuación, una parte de estas actitudes se debía a la gran cantidad de
fármacos que ingería y a la depresión que se superponía a su problema.
Efectivamente, como ella relató, desde hacía 8 años (tenía entonces 26), desde
que esperaba su segundo hijo, estaba obsesionada por el pensamiento y el temor
a los polvos insecticidas, temor a que se le pegasen encima, a que
la contaminasen, a que pudiese morir por ello. Le parecía ver estos polvos por
todas partes: en las esquinas de las calles, a lo largo de las aceras, en cualquier
pequeño reguero impreciso. Veía estos polvos en las tiendas porque pensaba que
la habrían podido usar para los escarabajos, evitaba las floristerías porque
seguramente había insecticida sobre las hojas de las plantas, evitaba las
ferreterías y las tiendas de productos para el hogar porque los vendían, los
animales porque sus dueños les ponían collares o polvos antipulgas. Los veía en
los tapones de las botellas porque podían haber tapado botellas de insecticida o
en cualquier bote, papel o cartón que encontraba por el suelo.
Refería, además, que el temor la llevaba a quedarse encerrada dentro de casa,
donde de todos modos no se sentía tranquila. En cambio, si se veía obligada a
salir, efectuaba una serie de rodeos, cuando caminaba por las ca
lles, para evitar las situaciones temidas. Cuando volvía a casa empezaba con una
serie de rituales de lavado que iban desde una cuidadosa limpieza de los zapatos,
que ni siquiera introducía dentro de su casa y que dejaba en casa de su madre,
hasta la limpieza de los vestidos y repetidos lavados personales.
La paciente relata que había tenido una relación muy difícil con sus padres, en
particular con su madre, tanto desde el punto de vista afectivo como educativo.
Efectivamente, la madre de la señora Rita, por los recuerdos y las descripciones
de la paciente, aparece como una señora muy racional que había impartido a la
hija una rígida educación, marcada por reglas morales y es
quemas de deber, a los que era imposible oponerse. También la manía de la
limpieza era de origen materno: un recuerdo, que sobrevino durante la terapia de
la paciente, era el de ella de niña que, cuando se metía las manos en la boca, su
madre le gritaba: «¡Están sucias, tienen veneno!». Según su relato, la
comunicación afectiva con su madre se efectuaba sólo mediante pre-
154
LA CAJA DE PANDORA
155
mios y castigos en función de su comportamiento, y el contacto físico se producía
casi exclusivamente mediante los cuidados corpóreos, o sea, al lavarla y vestirla.
El padre, muy amado, había sido, según la paciente, una persona afectivamente
calurosa, pero a menudo poco digna de confianza ya que la mayor parte del
tiempo estaba fuera de casa por motivos de trabajo.
Con 16 años la señora Rita refiere haber tenido una decepción sentimental
después de la cual le había fastidiado dar la mano a la gente durante algunos
meses. Este trastorno se había extinguido gradualmente sin ninguna inter
vención. Posteriormente, había encontrado a su actual marido y se había casado
con 22 años porque estaba embarazada.
La paciente recuerda que el primer hijo, que nació siete meses después del
matrimonio, le había creado sentimientos de culpa, porque, como decía su madre,
había deshonrado a la familia, y porque tenía miedo a no saber
ser una buena madre. Todo esto en concomitancia con el comienzo, por parte del
marido, de una actividad comercial que lo tenía fuera de casa la mayor parte del
día.
La paciente relata que la sintomatología descrita había aparecido paralelamente al
difícil embarazo del segundo hijo.
Describió a su marido como un hombre bueno y simple dedicado al trabajo y a la
familia, pero que no era capaz de tranquilizarla como ella habría querido, sino que,
al contrario, manifestaba una enérgica intransigencia
frente a los síntomas de la mujer y una fuerte antipatía por las ingerencias de la
suegra.
Desde que la señora Rita había empezado a estar mal, su madre se había
ocupado de sus hijos, descalificándola en sus competencias como madre y la
atendía, limpiándole, por ejemplo, los zapatos cada vez que ella lo solicitaba.
Emergencia subjetiva. El caso de la señora Rita se presta a una lectura a
varios niveles, tanto en el plano individual como en el sistémico.
En este caso, la emergencia sintomática aparece de improviso en un momento de
intenso estrés producido por el difícil embarazo del segundo hijo, por la primera
individuación del primer hijo, en una situación de pareja que
requiere una reorganización de roles y competencias en el momento en que su
marido debe alejarse de casa ulteriormente por motivos de trabajo. La paciente
tenía entonces 26 años, había salido con mucha dificultad de su familia de origen
y todavía era una persona frágil e insegura. Teniendo que afrontar importantes
dificultades en su nueva familia, oscilaba, con sus síntomas, entre el deseo de
volver a llamar al marido a casa y el de hacerse ayudar por su madre pidiéndole
protección y ayuda.
Es en base a estas consideraciones que se puede hablar de patología del
joven adulto en fase de organización y de la joven pareja parental. La
desvinculación ya se ha producido, pero la condición de dificultad puede ser tal
que comporte una regresión a una fase precedente con una nueva aglutinación
más o menos intensa con su familia de origen.
La emergencia sintomática es típica del área de las neurosis, y, en particular, la
señora Rita había estructurado una patología fóbico-obsesiva de discreta
gravedad.
Desarrollo de la terapia. La señora Rita tenía ya a sus espaldas una terapia
analítica de tres años de duración, que concluyó con una interrupción por su parte
debido a los «escasos resultados» obtenidos con un terapeuta
al que ella consideraba «frío». Había experimentado, en particular, una fuerte
vergüenza y una gran dificultad frente al diván de terapia, que le recordaba «la
distancia» que mantenía el terapeuta respecto a ella.
En su globalidad, la terapia se había transformado en un largo «pulso»
(verbalizado así por ella) hecho de silencios, y concluido con la interrupción.
Además, se habían efectuado varios intentos de terapia farmacológica con
escasos resultados.
Se efectuaron una serie de coloquios con el objeto de identificar el significado de
sus peticiones mediante los síntomas, y de explorar su incapacidad de «pedir» y
«comunicar» de otro modo. A lo largo de los encuentros
emergieron las asociaciones más interesantes respecto a los polvos insecticidas,
que parecían ser como un sustituto más controlable de ansiedades más
profundas: sentimiento de soledad, temor de ser abandonada, temor a
equivocarse, profunda falta de estima de sí misma, dolor respecto a la autonomía
y a la indiferencia del marido.
En el curso del trabajo terapéutico se ha llevado adelante un análisis atento y
regular de los acontecimientos asociados con la emergencia, día tras día, de los
momentos de mayor ansiedad. Dicho análisis ha llevado, a lo largo
del tiempo, a la identificación y a la reconstrucción del contexto de las situaciones
dentro de las cuales aparecía el síntoma, y a la identificación de las emociones
que lo acompañaban y de los pensamientos e imágenes mentales recurrentes. El
temor era más fuerte en los momentos de soledad o cuando se le pedía a la
paciente que realizara una tarea que activase su miedo a equivocarse o el deseo
de ser ayudada, por ejemplo, cuando la paciente volvió a presentar en la sesión
una situación de intensa ansiedad y temor al polvo que se había producido una
mañana mientras estaba en la oficina. El análisis del acontecimiento sugirió que el
temor al polvo había nacido como una sustitución más aceptable y controlable de
la ansiedad de abandono que se derivaba de la decepción que le habían causado
algunas colegas que habían tenido una actitud de clara evitación frente a ella.
Se desarolló, además, este trabajo en torno a una serie de asociaciones
157
frente al polvo, libres u orientadas a la evocación de recuerdos del pasado que
tuviesen analogías con situaciones presentes. Las libres llevaban
predominantemente y de modo recurrente a lo sucio, al sudor, al esperma y al
sentimiento de culpa de la paciente, que se sentía mala, equivocada e inmoral. Un
sentimiento unido, en su memoria, a la imagen de una madre crítica y punitiva.
Una constante de este trabajo ha sido la creación de un setting terapéutico cálido,
empático y comunicativo, mediante el cual se han podido identificar gradualmente
los esquemas que había aprendido en familia y que utilizaba en los momentos de
sufrimiento.
Después de seis meses de coloquios semanales, la señora Rita empezó a hablar
de los significados del polvo con el marido y a proponerle modalidades alternativas
de relación. La respuesta positiva de éste comportó la po
siblidad de estructurar una vida familiar más serena que contribuyó mucho a que
la señora Rita pudiese recuperar de nuevo su autoestimay esperanza. La terapia
duró dos años, al final de los cuales la señora Rita no tomaba ya fármacos, se
ocupaba personalmente de los hijos, no evitaba el polvo y no se lavaba de forma
compulsiva. La relación con el marido había mejorado mucho aunque ella se
sentía a menudo sola y poco comprendida o poco amada por él. En aquellos
momentos había aprendido a utilizar los pensamientos obsesivos como defensa
consciente y era capaz de hacerlos aparecer y desaparecer bajo su control, o bien
de optar por comunicar su malestar a las personas cercanas.
En este punto decidió interrumpir la terapia individual, porque tenía miedo de que
un ulterior trabajo de conocimiento personal le condujera a una conciencia
demasiado intensa de los límites de su situación relacional, lími
tes que ella, protegiéndose a sí misma y a su familia, no quería afrontar. Se
encontraba bien en la nueva situación de adaptación que había creado con una
discreta relación familiar y una mejor gestión de los síntomas y de las defensas.
Un año después volvió a llamar pidiendo una nueva cita. El motivo era su dificultad
para responder a una petición de colaboración del marido respecto a la posibilidad
de empezar juntos una nueva actividad comercial.
La atendimos una única vez que vino también con el marido, y fue posible
explicitar, con él presente, el juego de la necesidad recíproca de protección y de
afecto. Actualmente, a cinco años de distancia del primer encuentro, han abierto
un pequeño supermercado que gestionan juntos.
Sintaxis terapéutica. La sintaxis terapéutica se puede resumir
esquemáticamente de la siguiente manera:
a) todo anduvo bien hasta que la señora Rita se quedó embarazada del segundo
hijo;
- son útiles para la economía psicológica de la persona que los manifiesta porque
le permiten que evite enfrentarse con una realidad interna y externa que
actualmente no es capaz de tolerar;
- son útiles para el sistema interpersonal porque les permiten a los distintos
miembros ejercer funciones recíprocamente protectoras;
- el terapeuta, que está en condiciones de entender el significado de los síntomas,
reconoce, junto con la paciente, su importancia y plantea la posibilidad de explorar
otros caminos y comportamientos menos dolorosos para ella.
Este trabajo terapéutico se ha centrado, sobre todo, en el «reconocimiento de los
significados y de las razones profundas» subyacentes al síntoma. La emergencia
gradual de las asociaciones y de las conexiones, sesión por se
sión, ha llevado a que la misma paciente modifique sus esquemas de
pensamiento, a relacionar las emociones con los acontecimientos y, en
consecuencia, a experimentar «otro camino» y otros comportamientos
seguramente menos dolorosos e invalidantes. La disponibilidad del marido ha
permitido a la señora Rita hacerle continuamente partícipe de los resultados a los
que llegaba sesión por sesión, aunque también ha sido muy difícil acceder a
algunos puntos centrales que hacen referencia a la posibilidad de pedir
explícitamente afecto y atenciones.
Efectivamente, la interrupción de la terapia ha estado motivada por el sentimiento
de decepción de la paciente frente al comportamiento de los familiares, sobre todo
por parte de su madre, sentimiento que la paciente
experimentaba cada vez con más intensidad en relación con la conciencia de los
esquemas de comportamiento suyos y de los otros. Dicha interrupción, decidida
cuando la señora Rita era casi asintomática, se ha redefinido como una
precaución para protegerse de su familia y como una intención verbalizada de
«dar tiempo» a los otros miembros de su familia, especialmente al marido, para
que se adapten a su cambio y para que entiendan sus mensajes, ahora más
claros y explícitos.
Comentario. El primer autor que dio una descripción clínica de la neurosis
obsesiva como entidad nosográfica fue P Janet, en 1903.4 Pocos años después,
Freud, con el famoso caso clínico El hombre de las ratas y otros
importantes escritosS evidenció con precisión la enfermedad y suministró una
primera explicación de ella. Janet fue el primero que identificó las llamadas
stigmate psicastenicbe del enfermo obsesivo que, junto con la cuidadosa
descripción freudiana del «carácter sádico-anal» de aquél, suministran
14. P. Janet, Les obsessions et la psycbastenie, París, Alcan, 1903.
15. S. Freud (ed. orig. 1909), El hombre de las ratas, en íd., Obras completas, op.
cit., vol. II.
una imagen característica de este tipo de personalidad que todavía sigue siendo
bastante válida hoy en día. Desde el punto de vista psicoanalítico tradicional, 6 las
bases de la enfermedad residirían en una fijación a la fase anal del desarrollo.
Dicha fijación se podría evidenciar a partir del mecanismo de defensa
predominante del obsesivo, que es la formación reactiva, o sea, la tendencia a una
oposición sistemática con relación a las pulsiones inconscientes. Una rígida
educación respecto al control de los esfínteres por parte de la madre comporta la
supresión del sentimiento de placer respecto a la retención y abandono de los
excrementos libremente por parte del niño. El fracaso de esta educación comporta
la ambivalente posición de excesivo placer anal y reacción defensiva rígida
respecto a dicho placer.
En otras palabras, una rígida educación desde la primera infancia lleva consigo la
represión de deseos y satisfacciones que vuelven a aparecer sucesivamente bajo
forma de pulsiones y tensiones «inadecuadas» en constante lucha dentro del
sujeto que ha interiorizado un super-yo especialmente cruel. Éste es el caso de los
obsesivos que sienten el impulso de transgredir las reglas sociales, por ejemplo,
blasfemando en la iglesia o diciendo palabrotas, y que se deben contener
intensamente. Pero éste es también el caso de la señora Rita, cuyo deseo
reprimido está claramente relacionado con el contacto físico y con la sexualidad,
vividos como prohibiciones simbolizadas por el polvo que se le podría pegar a su
cuerpo, que ella lava obsesivamente.
La lectura cognitivista" tiene interesantes puntos de contacto con la psicoanalítica;
aunque no se hable específicamente de educación de los esfínteres, la figura del
padre rígido y anafectivo es esencial para estructurar un
estilo obsesivo. En particular, se habla de un padre rígido que ha propuesto una
doble lectura de la realidad: presente y solícito, es, sin embargo, incapaz de ser
cálido, por lo que estimula una búsqueda de certezas afectivas que se pueden
traducir en un exasperado perfeccionismo, moralismo, higienismo, etc.
Un niño no puede afrontar y elaborar la escasa accesibilidad de la madre en tanto
la madre está físicamente presente y se propone como figura de apego, lo que, en
consecuencia, contrasta con la sensación de inaccesibi lidad o de soledad que él
percibe; el niño, por motivos biológicos, depende de la madre, luego no puede
alejarse de ella; por consiguiente sólo puede estructurar esquemas adaptativos a
las peticiones que se le hacen.
Una posible lectura interdisciplinar podría ser: la señora Rita, en un mo
16. S. Freud (ed. orig. 1913), La disposición a la neurosis obsesiva, en íd., Obras
completas, op. cit., vol. II.
17. Guidano, Liotti, Cognitive Processes and Emotional Disorders, op. cit.; H. R.
Beech, Obsessional States, Londres, Methuen, 1974; P L. Adams, Obsessive
Cbildren, Nueva York, Brunner Mazel, 1973.
mento difícil de su vida, como el del nacimiento y la crianza de los hijos, había
experimentado una profunda soledad, tanto porque estaba a menudo sola en casa
(el marido trabajaba mucho) como por la activación de un sentimiento de antigua
soledad y de una carencia de apoyo afectivo, unido a la rígida educación recibida
y a la consiguiente imposibilidad de pedir y recibir manifestaciones afectivas. En
su experiencia, el llanto y la petición de afecto frente a un dolor nunca eran
correspondidos con una respuesta cálida y afectiva por parte de un padre, sino
más bien al contrario, con una respuesta dura de control; en el momento en que
debe hacer frente a una dificultad, la paciente reacciona en consecuencia,
«negando» y «anulando» su necesidad de ayuda, de calor y de afecto,
acentuando una actitud de control de sí misma mediante la rigidez y el rechazo de
los otros. Por ello, estructura un síntoma, como el temor a la contaminación con
los polvos insecticidas, mediante el cual puede obtener por parte de la madre y del
marido atenciones, cuidados y cercanía, no para ella como persona sana, que
como tal no lo puede pedir, sino mediante una enfermedad. En el caso de la
señora Rita, el impulso a estar alejada estaba asociado al deseo de afecto y
contacto físico que desde la infancia había soslayado y asociado con lo sucio. Las
actitudes sintomáticas tienen, además, una función de señal y petición para las
personas más próximas, puesto que éste es el único modo que ella conoce para
manifestar su malestar.
Un problema que cada vez se plantea con más frecuencia a la atención del
terapeuta es el diagnóstico diferencial. En efecto, dicha sintomatología neurótica
puede ser, como otras, una «cobertura» de patologías más graves
de área psicótica. A veces, la dificultad diagnóstica es bastante notable, obligando
a una cuidadosa indagación que se prolonga durante diversas sesiones de terapia.
Sin embargo, un elemento decisivo puede ser el relacionado con el concepto de
ciclo vital de la familia: las formas graves de trastorno obsesivo, las de área
psicótica, empiezan ya en la adolescencia y se agravan en la fase de la
desvinculación, volviéndola, de hecho, imposible e invadiendo la vida de la
persona y de su familia. Las formas menos graves, con aparición más tardía,
pertenecen al área neurótica, se presentan en fases sucesivas del ciclo vital o, de
todas maneras, son compatibles con la desvinculación. Se trata, entre otras cosas,
de una diferencia que tiene consecuencias relevantes desde el punto de vista
cognitivo. Por ejemplo, un acercamiento psicoterapéutico individual de tipo
cognitivo puede ser adecuado para un caso de neurosis obsesiva en la edad
adulta y, sin embargo, fracasar en el caso de un adolescente obsesivo, en el que
la indicación primaria parece ser la de una intervención sobre la familia.
El enfoque farmacológico de la neurosis obsesiva se sirve, según las situaciones,
de distintas clases de fármacos. Situaciones que comportan niveles de ansiedad
leves o medios responden positivamente al uso sintomático
de terapias ansiolíticas de benzodiacepinas con media o larga vida media. Por lo
demás, este tipo de pacientes hacen a menudo un uso autónomo e indiscriminado
de dichos fármacos. Muchos psiquiatras utilizan, en la terapia de los trastornos
obsesivos con rituales especialmente invalidantes desde el punto de vista
comportamental o social, dosis bajas de fármacos antidepresivos tricíclicos, como
la imipramina o la clorimipramina; también se usan dosis bajas de fármacos
neurolépticos sedantes o bien asociaciones de tricíclicos y neurolépticos. Visto en
su globalidad, el uso de distintas clases de fármacos con distintas dosis en la
misma patología, y con la misma variabilidad de resultados, es un claro indicador
de que no existe una terapia farmacológica de la neurosis obsesiva.
Efectivamente, parece que todos estos fármacos son eficaces al comienzo del
tratamiento, probablemente por el efecto terapéutico objetivo sobre los niveles de
ansiedad a menudo muy elevados que estos pacientes tienen, pero, sobre todo,
por el efecto inespecífico que acompaña a la intervención del médico, que ofrece
siempre y en cualquier caso una esperanza, un tratamiento, una relación
terapéutica no ansiógena en tanto que está mediada por el fármaco.
Diversas orientaciones psicoterapéuticas han efectuado un tratamiento
psicoterapéutico de la neurosis obsesiva con éxitos alternos. La edad de
manifestación del trastorno, la gravedad de la implicación familiar (vivida esen
cialmente en términos de desvinculación y de niveles de individuación) son
indicios importantes de cara a la asignación del área del cuadro clínico, y tienen
consecuencias notables en el pronóstico. El tratamiento psicoanalítico, en los
casos «neuróticos» en los que resulta eficaz, tiene, en cualquier caso, una
duración y un coste tales que hacen que se considere como una terapia de
elección: reservada a los pacientes que tengan una motivación específica hacia el
análisis y hacia un conocimiento profundo de sí mismos. En cambio, para el
psicoanálisis está contraindicada la petición de un alivio exclusivamente
sintomático, y la presencia, en los casos de área psicótica, de dinámicas familiares
muy intensas y envolventes.
Recientemente se han obtenido resultados muy interesantes con las psicoterapias
cognitivas. El uso de técnicas comportamentales (desensibilización sistemática,
bloqueo de los rituales, etc.) dentro de un setting terapéutico
cálido, orientado al conocimiento de sí mismo y de los propios esquemas de
relación con el mundo externo, comporta la posibilidad de una rápida contención y
control de la sintomatología con una gradual reelaboración de la experiencia
personal pasada y presente. Los resultados de estas terapias parecen ser más
bien estimulantes, como también lo es el hecho de su menor duración respecto a
las terapias psicoanalíticas.
Con los distintos tipos de terapia de pareja se han obtenido también resultados
bastante interesantes y análogos a los citados en el párrafo anterior.
Glosario
Ansiedad. Las observaciones sobre la ansiedad las realizaron, a finales de
1800, Kierkegaard, que la denominó la «enfermedad mortal», como desesperación
debido a la pérdida del self y Freud, que evidenció la importancia de los conflictos
inconscientes que están en la base de la ansiedad neurótica, además de muchos
otros estudiosos que la pusieron de manifiesto, siempre y en cualquier caso, como
un intento patológico de respuesta y de adaptación a una dificultad o amenaza
interna o externa.
Actualmente se define de manera común como un estado afectivo desagradable
con el que se anticipa o se espera un peligro o una amenaza sin que dicha
situación exista o sea adecuada a la vivencia. Es un fenómeno nor
mal de respuesta a nuevos o inesperados acontecimientos, que se considera
«patológico» cuando su modalidad de expresión, duración e intensidad aumenta
de modo incongruente. Se considera reactiva a acontecimientos externos de la
vida o a situaciones de conflicto internas (véase neurosis de ansiedad o de
angustia). Habitualmente la ansiedad se acompaña de manifestaciones somáticas,
típicas de las normales reacciones de alarma, como taquicardia, sudoración,
temblor, agitación motriz.
Ansiedad somatizada. Se habla de ansiedad somatizada cuando los síntomas
neurovegetativos asociados a la ansiedad perduran a lo largo del tiempo,
produciendo trastornos somáticos a cargo de uno o más órganos.
Carácter neurótico. Según la escuela psicoanalítica, el yo neurótico se caracteriza
por la lucha contra las propias pulsiones y por los mecanismos de defensa de los
que surgen los síntomas o los rasgos del carácter neurótico (véase más abajo).
El yo neurótico, contrariamente a lo que se cree, puesto que se confunde a
menudo la rigidez y la escasa elasticidad con la fuerza de carácter, es un yo débil:
está obligado a defenderse contra terroríficas amenazas internas
y externas y debe transformar su propia existencia, por medio de la neurosis, en
algo que sea soportable. Dicho desequilibrio y continuo movimiento de fuerzas
psíquicas, junto con los síntomas comunes a todas las neurosis (ansiedad,
angustia) correspondería al carácter neurótico que luego, en función de las
distintas historias evolutivas o conflictivas o familiares o traumáticas, se
diferenciará en el carácter histérico, fóbico, obsesivo, depresivo, etc.
Neurosis. El término neurosis lo utilizó por primera vez en 1876 un médico
escocés, W. Cullen, que reunió una serie de trastornos variados bajo la etiología
común de enfermedades degenerativas del sistema nervioso: dicha definición, por
la que las etiologías se buscaban dentro de las lesiones del
El, ÁREA DE LAS NEUROSIS 163
sistema nervioso, se mantuvo hasta finales de 1800. En dicho período Freud
empezó a buscar una etiología psíquica para la neurosis y dicha investigación se
convirtió en la base en la que se apoyaría todo el psicoanálisis. Tanto en Freud
como en la psicopatología actual se reconoce la neurosis como un trastorno más o
menos grave de la esfera afectiva; escribe Freud: «Mientras en la psicosis se ha
perdido el contacto con la realidad externa, el neurótico, a pesar de que a veces
está drásticamente limitado en sus posibilidades de amar y trabajar, mantiene
dicho contacto».1
La definición de la Organización Mundial de la Salud, en 1952, sitúa el concepto
de neurosis en contraposición al de psicosis, remarcando el concepto freudiano de
«contacto con la realidad» del neurótico respecto al psi cótico. Actualmente, en la
clínica psiquiátrica se tiende a dar una definición que reúna el concepto de
contacto mantenido con la realidad externa y el de dificultades comportamentales
desviadas o inhibidas por la presencia de un «conflicto» subyacente del que los
síntomas serían la expresión simbólica.
En base a su trabajo clínico, Freud distingue las psiconeurosis de las neurosis
actuales. Las psiconeurosis, denominadas inicialmente «neuropsicosis de
defensa» son las que más concuerdan con la definición dada anteriormente. Las
psiconeurosis se subdividen en «neurosis de transferencia y neurosis
narcisísticas», según el tipo de conflictividad profunda que predomine en estos
trastornos. En cambio, las neurosis actuales estarían determinadas no por los
conflictos infantiles, sino por situaciones actuales de malestar o trastornos de la
sexualidad.
En la visión psicoanalítica el hecho de que haya un contexto que favorezca las
neurosis sólo se acepta, y esto de modo parcial, en las neurosis actuales. Desde
nuestro punto de vista, basándonos en trabajos de distinto ori gen teórico, el
contexto interpersonal y la fase del ciclo vital que el sujeto atraviesa tendrían una
función determinante en la aparición tanto de las psiconeurosis como de las
neurosis actuales, sugiriendo para las primeras la función de «evidenciación» de
una patología ya formada con anterioridad. Dicha «evidenciación» o
«deslatenciación» o «aparición» de síntomas neuróticos parece estar asociada
frecuentemente a fases del ciclo vital, tales como la fase final de la desvinculación
de la familia de origen y la fase de organización del joven adulto.
Neurosis actual. Tipo de neurosis que Freud distingue de la psiconeurosis o
neurosis de defensa porque no se busca su origen en los conflictos infantiles, sino
en el presente, y los síntomas se asocian a la ausencia o inadecuación de la
satisfacción sexual. Freud incluía en esta categoría la neurosis de ansiedad, la
neurastenia y la hipocondría. Los analistas posteriores han con
18. S. Freud (ed. orig. 1924), Neurosis y psicosis, en íd., Obras completas, op. cit.,
vol. III.
siderado como menos importante dicho concepto de actualidad de los
acontecimientos o conflictos desencadenantes. Actualmente, en psicoanálisis
también las neurosis de ansiedad, de angustia o hipocondríacas se consideran
como expresión de un conflicto profundo. De todas maneras, dichas neurosis
corresponderían a «trastornos neuróticos» de menor gravedad y complejidad, en
sujetos que han alcanzado en cualquier caso un buen nivel de individuación
personal y han efectuado una desvinculación de la familia de origen. Se podría
individuar la presencia de síntomas como una respuesta a una situación de
dificultad o surmenage que aparece durante cambios que se dan en la vida, y que
se efectúa a partir de los modelos de comportamiento aprendidos en la familia.
Neurosis de ansiedad o de angustia. Para Freud, forma parte de las neurosis
actuales (véase neurosis actual). El síntoma principal es la ansiedad, con
síntomas de tipo vegetativo asociados a ella. Es un trastorno que se puede
presentar muy frecuentemente en la fase de organización del joven adulto, pero
que puede aparecer también autónomamente o asociado a otros trastornos, en
otras fases del ciclo vital del individuo.
Neurosis depresiva.Lo que diferencia los estados depresivos neuróticos de las
crisis depresivas es la presencia de una mayor integración entre la experiencia de
tristeza, los acontecimientos actuales y la historia conflictiva del paciente. Por este
motivo, la depresión neurótica, a pesar de ser más frecuente en la fase de
organización del joven adulto, se puede volver a encontrar en distintas fases de la
vida del individuo. La sintomatología es la misma que la de las crisis depresivas,
de las que se diferencia por la presencia de un «carácter neurótico» de base, una
menor intensidad de los síntomas y una mayor duración.en el tiempo que puede
llegar a asumir caracteres de cronicidad.
Neurosis de transferencia. Categoría de neurosis que Freud diferencia de las
neurosis narcisísticas en el ámbito de las psiconeurosis. Según Freud, en las
neurosis de transferencia la libido se ha desplazado siempre hacia objetos reales
o imaginarios, siendo más accesibles a un tratamiento desde el punto de vista
psicoanalítico, puesto que estos sujetos estructuran fácilmente una transferencia
con el analista desplazando su libido hacia él (para los conceptos de transferencia
y de libido en psicoanálisis véase el Apéndice sobre las terapias). Para Freud las
neurosis de transferencia son: la histeria de ansiedad, la histeria de conversión, la
neurosis obsesiva y la neurosis fóbica (cuando no es asimilable a las neurosis de
ansiedad).
Desde un punto de vista evolutivo, las neurosis de transferencia son las clásicas
neurosis del adulto, referibles a la fase de organización de la vida del sujeto que
ha definido su desvinculación de la familia de origen y se apres-
164
ta a organizar su vida de soltero o en pareja. Las dificultades que encuentre en
esta nueva organización pueden conllevar una respuesta neurótica que derive de
esquemas adquiridos o de conflictos no resueltos con anterioridad en la familia.
Neurosis fóbica. Para Freud es una de las neurosis de transferencia (véase
neurosis de transferencia) equivalente a la histeria de angustia. El problema
nosográfico de la neurosis fóbica es más bien complejo. Es frecuente la
asimilación a la histeria de angustia o la confusión con cuadros mixtos de tipo
fóbico-obsesivo o fóbico-hipocondríaco. La distinción más importante sigue siendo,
en cualquier caso, la que existe entre la neurosis fóbica y la histeria de angustia,
que consiste en que en la primera se produce un trabajo psíquico para ligar la
angustia que no se da en la segunda.
La neurosis fóbica, según la visión tradicional, se caracteriza por el
desplazamiento de la angustia a personas o cosas que se convierten en objeto de
temor (fobias). Dichas fobias pueden ser de distinta naturaleza: agorafo
bia, temor a los espacios abiertos; claustrofobia, temor a los espacios angostos
(ascensores, habitaciones llenas de gente, etc.); acrofobia, temor a las alturas;
todas las formas de fobias sociales asimilables a la ansiedad de prestación;
eurotofobia, temor a enrojecer; fobias a los animales (perros, gatos, caballos,
mariposas, arañas, etc.). Son características de este tipo de comportamiento la
ansiedad ante la posibilidad de encontrarse con las situaciones temidas, y las
conductas de reaseguramiento, o sea, el decirse continuamente que no sucederá
nada y el pedir a menudo compañía y asistencia (véase las parejas fóbicas de Fry
en pág. 136, y apartado 3.8).
Neurosis histérica. Los primeros estudios sobre la neurosis histérica se remontan
a Breuer, Freud y Charcot. Dicha patología reunía en un primer momento
síntomas de varias neurosis e incluso de enfermedades orgánicas. Posteriormente
se diferenció entre histeria de angustia e histeria de conversión, por el predominio,
en la primera, de síntomas de la neurosis fóbica, y en la segunda, de trastornos
llamados de «conversión somática», o sea, síntomas psicosomáticos de la esfera
de los trastornos neurológicos: paresias, crisis epilépticas y otros síntomas,
obviamente sin una causa orgánica. Para un desarrollo más detallado véase
apartado 3.7.
LA CAJA DE PANDORA
está el trastorno narcisista de la personalidad, que, en la óptica adoptada por
nosotros, pertenece al campo de los trastornos límite.
Neurosis obsesiva. Para un desarrollo detallado del concepto de neurosis
obsesiva, véase el comentario al apartado 3.9.
Trastorno de la función sexual.* Son trastornos que se verifican, sobre todo, en el
período del joven adulto en fase de organización. Constituyen un componente más
o menos importante de la mayor parte de los trastornos neuróticos. Sin embargo,
en algunos casos se manifiestan en situaciones psicóticas: o sea, en personas
jóvenes y menos jóvenes con problemas de desvinculación; entonces son
bastante más graves y menos específicos (es decir: menos orientados hacia
personas definidas) que en los otros. Entre estos trastornos encontramos los
trastornos de la eyaculación, impotencia coeundi, el vaginismo y la anorgasmia.
Se entiende por trastornos de la eyaculación el hecho de que se dé una
eyaculación precoz, retardada, ausente. La impotencia coeundi consiste en la
incapacidad erectiva total o parcial. El vaginismo corresponde a una con
tracción intensa de los músculos pélvicos en la mujer que hace muy dolorosa la
penetración o la impide del todo. La anorgasmia consiste en la ausencia de
sensaciones orgásmicas durante la relación, tanto en el hombre como en la mujer.
165
Neurosis narcisista. Dentro del ámbito de las psiconeurosis, Freud distinguía las
neurosis narcisistas de las neurosis de transferencia porque en las primeras la
libido del paciente se dirigía hacia el yo, mientras que en las segundas la libido del
paciente se dirigía hacia un objeto externo. El término está actualmente en desuso
y se han añadido distintos diagnósticos cuyo denominador común sería un
trastorno de la identidad personal; entre éstos
* [Nota del traductor: aquí los autores hacen referencia no a los trastornos
sexuales desde el punto de vista del individuo, que serían denominados trastornos
de la capacidad sexual, sino desde el punto de vista de la pareja, en el sentido
indicado por Masters y Johnson.]
CAPÍTULO IV LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DEL NIÑO
4.1. DEFINICIÓN
Los trastornos psiquiátricos que se manifiestan en el niño tienen unas
características notablemente distintas de las del adulto. Desde el punto de vista
genético, la relación entre las situaciones externas y las actividades de los
mecanismos de defensa se puede reconocer más fácilmente. Desde el punto de
vista evolutivo, las formas de la emergencia subjetiva están muy influidas por la
edad y por los niveles de la organización del comportamiento, y a su vez pueden
influir en el desarrollo de esta organización. Finalmente, desde el punto de vista
sistémico, dichos trastornos están relacionados con una serie de pasos que llevan
al niño desde una condición de dependencia funcional completa de la madre a
niveles progresivos de autonomía (individuación) y que, en consecuencia,
plantean complejos problemas de adaptación a un núcleo familiar que se
encuentra obligado a redefinir continuamente contextos, roles y reglas.
4.2. LA IMPORTANCIA DEL AMBIENTE: SEPARACIÓN, DUELO Y FORMACIÓN
DE LOS SÍNTOMAS
Las consecuencias de la separación y del duelo en el niño han sido estudiadas por
J. Bowlby de una manera magistral en textos que deberían incluirse
obligatoriamente en la formación de las personas que trabajan, en cualquier
aspecto, con niños. El caso de Patrick nos ha parecido especialmente útil para
ilustrar en este trabajo las guías por las que se desarrolla a lo largo del tiempo el
camino que lleva de la reacción más inmediata y comprensible a la formación de
un síntoma «obsesivo»: es decir, a un comportamiento difícil de descodificar para
quien no conoce a fondo los antecedentes.
1. Un texto básico de 1950, traducido y difundido por todo el mundo por la
Organización Mundial de la Salud, que es la que lo había encargado, es Maternal
Care and Mental Health. Sin embargo, la obra fundamental de Bowlby es
Attaccamento e perdita (ed. orig. 1930), Tu rín, Boringhieri, 1983, 3 vol. (hay
versión castellana: El vinculo afectivo, La separación afectiva y La pérdida
afectiva, Barcelona, Paidós, años 1990 [2 reimpr.], 1985 [1 reimpr.] y 1983
respectivamente).
EJEMPLO 13
El caso de Patrick
La tragedia de los bombardeos y sus consecuencias sobre los niños puede ser
vista como una atroz comprobación experimental del esquema propuesto por
Ackerman. Anna Freud y Dorothy Burlingham señalan cómo el desarrollo de los
síntomas, en un niño de 3 años y medio, se presenta siguiendo las líneas de una
progresión continuamente descifrable y de la que, sin embargo, habría sido
bastante arduo reconstruir la historia allí donde la observación hubiese comenzado
con retraso: es decir, en la presencia de síntomas ya evidentes y graves.
«Cuando lo dejaron en el asilo, le dijeron a Patrick que se portase bien y que no
llorase, pues en caso contrario no vendría su madre a visitarlo. Patrick intentó
mantener la promesa; no se le vio llorar. En cambio, asentía con la cabeza, todas
las veces que se le miraba, y se confirmaba a sí mismo y a quien lo escuchaba
que su madre vendría, que le pondría el abrigo y lo volvería a llevar a casa. Si el
que le escuchaba daba muestras de creerle, él estaba contento, y cuando se le
contradecía se echaba a llorar.
»Continuó así durante dos o tres días con muchos comportamientos nuevos
añadidos.
»El movimiento de la cabeza asumió un carácter más compulsivo y automático:
"Mi madre me pondrá el abrigo y me volverá a llevar a casa". A continuación
añadía una lista cada vez más larga de los vestidos que le habría pues to su
madre: "Me pondrá el abrigo, las botitas, me cerrará la cremallera, me pondrá la
gorrita".
»Cuando esta cantinela se transformó en una repetición monótona y sin final
alguien le pidió que parase. Patrick intentó de nuevo ser un niño bueno, como
quería su madre. Dejó de repetir en voz alta esta cantinela, pero los movimientos
de los labios hacían ver que seguía repitiéndola en su interior.
»Al mismo tiempo que las palabras sustituyó los gestos que indicaban que se
ponía la gorra y el abrigo imaginarios, que cerraba la cremallera, etc. »Lo que un
día se había mostrado con un movimiento expresivo, al día siguiente se había
escondido, reduciéndose a un movimiento apenas sugerido por los dedos. Y
mientras todos los demás niños estaban ocupadísimos con sus juguetes,
haciéndolos sonar, manipulándolos, etc., Patrick se quedaba en una esquina sin
ningún interés por nada, moviendo las manos y los labios, con una expresión
trágica en la cara.»
La primera observación hace referencia a la precisa correspondencia que existe
entre las dificultades para entender las reacciones de Patrick y el progreso lento
pero seguro de su sintomatología. Quejándose y protestando, Pa
Hemos utilizado el relato en la forma en que lo presentó John Bowlby, en un
seminario que tuvo lugar en Roma, en el Instituto de Psicoanálisis, en 1969.
LOS TRASTORNOS fSIQI:fÁfRICOS DEL NIÑO 169
trick efectúa lo que en términos psicopatológicos se puede definir como un
trastorno primario del comportamiento. Sin embargo, sus reacciones se
transforman lentamente en verdaderos síntomas bajo la forma del ritual obsesivo.
Éstos son términos irritantes para quien ha seguido la historia de los síntomas de
Patrick y ha podido entender la evolución de su comportamiento sin recurrir a
términos especializados: sin embargo, lo que es importante señalar aquí es que
las etapas que ha seguido Patrick son las mismas que han seguido millares de
niños a los que se ha tenido menos en cuenta que a él, y/o cuyo duelo estaba
constituido por acontecimientos menos claros que el que había marcado la vida de
este niño.
Se puede comprender mejor la importancia de esta observación haciendo un
pequeño esfuerzo con la fantasía.
Imaginemos que hemos conocido a Patrick dos o tres años después del comienzo
de esta historia. Imaginemos que tenemos pocas noticias sobre él: en el asilo los
niños eran muchos y los educadores pocos; faltaban, entre otros, Anna Freud y
Dorothy Burlingham.Z
Imaginemos que nos planteamos el problema de la enfermedad de Patrick en
estas condiciones de ignorancia casi absoluta de su historia y de querer resolver,
en cualquier caso, el problema de entender qué ha sucedido.
Esto sucede casi continuamente en la difícil realidad de los institutos o en la
compleja y espinosa realidad de las familias con trastornos. Seguramente es
posible que, en estas condiciones, el observador:
- renuncie totalmente a todo intento de explicación;
- recurra, en los casos en que no quiera renunciar, a una serie de inferencias
sobre la estructura de personalidad del niño, sobre su dotación hereditaria, sobre
su metabolismo cerebral y/o sobre la potencia de su «instinto de muerte».
El caso de Patrick puede ser observado también desde otro punto de vista. Es
decir, como ejemplo de aquellas «institucionalizaciones precoces» que tanta
importancia han tenido y tienen a la hora de preparar el desarrollo
psicótico del adulto. Todavía dan atroz testimonio de ello en el día de hoy nuestros
manicomios y la presencia en su interior de personas ingresadas allí por distintos
motivos desde su infancia y que, con la perspectiva de los años, constituyen una
buena muestra del punto extremo de rechazo de la
2. Anna Freud y Dorothy Burlingham trabajaron durante los años de los
bombardeos en su centro para niños sin hogar y refugiados, y comprobaron en
persona la importancia crucial de la madre en la vida emotiva del niño y en sus
capacidades de desarrollo. Se puede encontrar una viva descripción de esta
experiencia en la presentación que hace Lottie M. Newman a las Obras completas
de Anna Freud (A. Freud, Opere 1922-1943, op. cit., vol. 1).
170
LA CAJA DE PANDORA
LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DEL NIÑO
propia actividad psíquica al que el ser humano puede llegar cuando se le obliga a
afrontar, junto al duelo de la separación, la falta de relaciones interpersonales
plausibles desde el punto de vista de sus necesidades afectivas, es decir, cuando
un niño (o, en otras condiciones, un adulto «frágil») se encuentra frente a un duelo
sin poder efectuar intentos de reparación. Debemos tener presente que la
separación puede ser parcial o total, de breve duración o estable: dos polos
extremos que corresponden al mínimo y al máximo daño para el niño, con un
amplio número de situaciones intermedias que, en el plano de la emergencia
subjetiva, consisten en una serie de reacciones influidas por la edad en que se
determinan sus manifestaciones concretas; dichas manifestaciones estarían
situadas, en cada franja de edad, sobre un continuum totalmente análogo.
En efecto, el gran mérito de Bowlby y del grupo de investigadores (etológicos) que
se han inspirado en él para la construcción de una nosografía dinámica de los
trastornos psíquicos del niño reside en el análisis del conti
nuum de estas reacciones. Así, hay que entender la situación del duelo en
términos más amplios y como ejemplo de las dificultades relacionadas con la
separación de la figura que desarrolla funciones maternas para el niño, ya que la
separación se puede producir en muchas otras situaciones y de muchas otras
maneras: presentándose como física o emocional, parcial o total, estable o de
breve duración, sobre todo, como protegida o no por la intervención de una figura
sustitutiva que desarrolla funciones maternas en el período o en las facetas en que
el niño ha tenido que renunciar a dichas funciones. Se puede aclarar el modo en
que todos estos factores se enlazan entre sí a la hora de definir la importancia del
trauma vivido por el niño, mediante la ayuda de algunas situaciones sólo
aparentemente banales. El nacimiento de un hermanito puede poner en crisis la
relación totalizadora de un niño pequeño con su madre, por ejemplo, pero el rol
que el padre, un abuelo, o un tío, desarrollan ante él puede ser al menos
igualmente importante. El ingreso de la madre en el hospital o un movimiento
depresivo relacionado con sus vivencias personales pueden tener la misma
importancia para un niño muy pequeño a la hora de hacerle padecer un trauma,
pero la ausencia parcial relacionada con el movimiento depresivo es más difícil de
entender y puede tener consecuencias mucho más graves en el niño apenas un
poco crecido.
El rechazo del pecho asociado a una grave dificultad emocional de la madre
puede tener consecuencias muy graves en el desarrollo, mientras que niños
tratados de modo rígido pero seguro, y sometidos después a una edu
cación severa pero clara, pueden conseguir contactar con el amor profundo
3. L. Cancrini, Dialogbi col figlio, Roma, Editor¡ Riuniti, 1988.
de sus padres, creciendo bien incluso en el seno de una educación no
particularmente indulgente.
La cuestión teórica con la que nos enfrentamos en este momento tiene una
importancia crucial en la historia de la psiquiatría. Efectivamente, el estudio de las
circunstancias capaces de influir sobre la importancia de las dificul tades vividas
por el niño nos permite comprobar la extrema complejidad del intento de relacionar
las causas con los efectos: la importancia real del trauma y su relación con la
importancia real de las reacciones psiquiátricas del niño. Bowlby se decanta, sobre
este punto, de un modo más bien decidido, sosteniendo que dicha relación existe.
En cambio, Melanie Klein insiste en la idea de que la capacidad de tolerar la
ansiedad podría ser distinta de un niño a otro y estar determinada, de alguna
manera, en el momento del nacimiento. Sin embargo, lo que es importante señalar
es que, en este punto, la importancia de los factores ambientales es mayor
precisamente para los niños más frágileS.5
Volveremos más adelante sobre este problema discutiendo los límites de una
interpretación totalmente psicogenética de los trastornos psiquiátricos graves en el
niño. Sin embargo, volvamos ahora a Bowlby y a la posibili
dad de utilizar sus conceptos dentro de una reflexión sistémica: efectivamente, la
manera en que un niño es dañado por un trauma se puede plantear seguramente,
al menos en teoría, como un problema a afrontar en términos cuantitativos. En
este punto, la manera como él reacciona puede ser perfectamente la más natural,
basada en la negación y en el intento de recuperación bien ejemplificado por las
primeras reacciones de Patrick o por las cuidadosas descripciones de los etólogos
sobre las crías de los primates o sobre los bebés humanos privados de la madre.
Sin embargo, lo que a partir de aquel momento cuenta es la interacción que se
establece entre el niño y las personas que recogen su mensaje. De esto y sólo de
esto depende que el trauma sea:
.a) resuelto mediante la acogida de las peticiones del niño; por ejemplo, en el caso
de los padres que vuelven de un viaje, se dan cuenta de cómo el niño cree que se
han olvidado de él y son capaces de tranquilizarlo;
b) elaborado de una manera correcta: favoreciendo la separación y el desarrollo
de nuevas investiduras afectivas;
c) introducido en un circuito patológico: véase el esquema 7, el ejemplo 15 y el
apartado 4.9.1.
4. Sobre el daño provocado por un exceso de indulgencia y, más en general, a
propósito de experiencias infantiles relacionadas con la actitud educativa véase
Bowlby, La pérdida afectiva, op. cit.
5. La posición de Melanie Klein sobre este punto ha sido a menudo mal
interpretada. A pesar de estar convencida de la posible importancia de un factor
genético, Klein le atribuye también mucha a la influencia del ambiente. Para darse
cuenta de ello, se puede leer el espléndido Psicoanálisis de los niños, op. cit.
6. Bowlby, La pérdida ajéctiva, op. cit., parte 3.
172
LA CAJA DE PANDORA
173
ESQUEMA 7. Circuito de patologías y formas de interacción con el ambiente.
ESQUEMA 8. Clasificación de los trastornos psíquicos de la infancia según
Ackerman.
Modalidad Comportamiento
Circuito predominante de del niño
la interacción
Neurótico Aglutinada Comportamiento
(emmeshed) de sufrimiento o de
rechazo del niño.
Psicosocio- Desligada Comportamiento
pático (disengaged)agresivo y/o de re
clamo del niño.

Psicótico Desconfirmación Los comportarnien
del se1f. tos del niño en ge
neral.
Reacción de los padres
Es incitado en demasía por un padre que vive a través de sus tendencias y/o un
padre muy unido a él, que vive como suyas las emociones del niño, pero no puede
aceptarlas.
Es ignorado o infravalorado en la familia.
Son interpretados como si no fuesen suyos.
Forma de la emergencia subjetiva
Desarrollando comportamientos transgresivos y/o rasgos o síntomas neuróticos
asociados a la interiorización del conflicto.
Es (progresivamente) dramatizado por el niño.
Determinando una dificultad de definición del self.
Esquema del conflicto.
Clínica.
Dirección de la agresividad.
Ejemplos simples.
Comprensibilidad.
Trastornos primarios del comportamiento
La dificultad del niño está expresada directamente.
Ausencia de síntomas.
Agresividad predominantemente dirigida al exterior.
Trastornos de las costumbres (alimentación, control de los esfínteres, etc.), de la
conducta (rebelión, tendencia al robo, etc.).
Fácil.
Trastornos primarios del comportamiento con rasgos neuróticos
El conflicto entre el niño y los padres está parcialmente interiorizado.
Presencia inconstante de síntomas.
Situación intermedia.
Comportamientos fóbicos, inhibición en el juego etc.
Intermedia.
Reacciones psiconeuróticas
El conflicto entre el niño y los padres está interiorizado.
Presencia de síntomas.
Agresividad predorninantemente dirigida al interior.
Fobias de angustia extendidas, obsesiones, coacciones, hipocondría, psicosis.
Compleja.
4.2.1. Dos esquemas para una clasificación
Los conceptos expresados hasta aquí nos llevan a dos simples esquemas de
clasificación. El primero trata del concepto de dificultad del niño (esquema 7) y del
análisis de la interacción que se establece en torno a los mensajes
con los que la expresa. El segundo (esquema 8), muestra las observaciones de
Ackerman7 a propósito de los niveles de interiorización y de simbolización del
conflicto.
cuando se dio cuenta del modo en que él, cuando era lactante, atentaba
«intencionalmente» contra su vida llorando, agitándose y obligándola a recoger los
objetos que se caían de la cuna, como consecuencia de sus movimientos. Este
tipo de atribución de intenciones al comportamiento de un niño es un ejemplo
extremo, pero significativo, de la desconfirmación efectuada sobre el niño y de las
dificultades encontradas por la madre en su propio proceso de individuación.
EJEMPLO 14
La interacción psicótica
La madre de un niño que había desarrollado inicialmente un síndrome autista y,
posteriormente, una forma grave de psicosis infantil recordaba claramente que
había entendido que su hijo estaba poseído por fuerzas hostiles a ella
7. Se ha presentado por primera vez este esquema en Cancrini, Bambini diversi a
scuola, Turín, Boringhieri, 1974.
Historias de este tipo pueden parecer extrañas o excepcionales a quien no ha
trabajado terapéuticamente con las familias. Al hablar de los trastornos del hijo en
el momento en que se recoge la anamnesis, los padres del
niño con problemas de nivel psicótico pueden parecer fríos, lejanos o, a veces,
excesivamente implicados en la dificultad del hijo. Sin embargo, ya en los orígenes
de la terapia familiar, la atención crítica dirigida hacia sus comportamientos
comunicativos en las interacciones reales con el hijo demostró con fuerza la
regularidad de las transacciones patógenas. Por otra parte, modernas técnicas de
intervención terapéutica con las familias han demostrado con claridad la inutilidad
de reconstrucciones de este tipo: centradas sobre el qué hacer ahora respecto a
este hijo, las maniobras del terapeuta
LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DEL NIÑO 175
se han dirigido a valorar, liberándolas, las partes sanas de los padres. Lo que no
desmiente, sin embargo, desde el punto de vista que aquí nos interesa, la
importancia de la transmisión y del refuerzo interpersonal de la locura que
podemos encontrar en los orígenes del trastorno psicótico del niño.
4.3. CLASE SOCIAL, LENGUAJE Y FORMA DE LOS SÍNTOMAS
Concentrar la propia atención sobre la respuesta de los padres (o de quienes los
sustituyen) para comprender la posterior evolución de la interacción entre el niño y
el ambiente puede parecer esquemático, pero corresponde
a un dato de hecho. Los adultos tienen más poder que el niño" y se puede estudiar
el desarrollo de este último, en todas las culturas, como el resultado de un
esfuerzo de adaptación que utiliza, combinándolas de distintas maneras, la
imitación y la rebelión, la tendencia a delimitar el propio self autónomo y el deseo
de corresponder a las expectativas que se intuyen en el otro. En este punto la
paradoja del crecimiento consiste exactamente en esto: en la necesidad de utilizar,
para diferenciarse, instrumentos (lingüísticos, expresivos, métodos de
organización y de empleo de la experiencia vivida) tomados del repertorio de
aquellos de los que uno tiende a diferenciarse. Primero planteándoselo en forma
de imitación pura y simple y, a continuación, usando formas de individuación
basadas en procedimientos análogos a los de aquellos que han ofrecido dichos
modelos de individuación.
Una consecuencia sencilla de esta regla general es la que hace referencia a la
distribución de los trastornos psiquiátricos. En su famoso trabajo dedicado a las
clases sociales y a las enfermedades mentales Hollingshead y
Redlich demostraron, hace ya muchos años, el bajo predominio de trastornos
neuróticos y el alto predominio de trastornos psicopáticos en las clases sociales
más débiles. Es difícil no relacionar este tipo de distribución con las observaciones
psicolingüísticas de Bernstein y otros. Estudiados desde el punto de vista de estos
autores, los niños que viven en ambiente proletario o subproletario aprenden de
sus padres un código (lingüístico) «limitado»,° que luego siguen utilizando en sus
interacciones, siendo éste un código con escasas referencias a las emociones
vividas y poca tendencia a la simbolización. En términos interactivos corresponde,
evidentemente, al de
8. Se puede encontrar una descripción detallada del proceso de designación del
más débil en Cancrini, Bambini diversi a scuola, op. cit., cap. 2. Allí se habla
específicamente de teorema del poder», suministrando las necesarias
indicaciones conceptuales y bibliográficas.
9. A. B. Hollingshead, E C. Redlich, Classi social¡ e malaitie mental¡, Turín,
Einaudi, 1972. 10. Sobre el significado de los términos «limitado» y «elaborado»
en psicolingüística, véanse las investigaciones de Bernstein y Lawton, resumidas,
con amplia bibliografía, en Cancrini, Bamb¡ni diversi a scuola, op. cit., cap. 2.
sarrollo de una patología de tipo más comportamental que neurótico. Es obvio que
a los niños adiestrados en la utilización de un código «elaborado» les sucede lo
contrario, sobre todo si viven dentro de una familia en la que el uso amplio y
consensuado de mecanismos de defensa basados en la represión (el circuito
neurótico del que hemos hablado ampliamente) les empuja a la búsqueda de
formulaciones alusivas y elaboraciones simbólicas de su vivencia. Sin embargo, lo
que es interesante resaltar es que la diferencia social, que influye en las formas
que asumen las dificultades del niño facilitando la activación de uno u otro de
dichos mecanismos de defensa, no determina per se la patología: explica
sencillamente la distribución de los modos en los que ésta se manifiesta. Por otra
parte, donde no parece influir significativamente la clase social de procedencia es
en el riesgo del impacto con la desconfirmación grave del self que se encuentra en
la base las interacciones de nivel psicótico. Efectivamente, el predominio de estos
trastornos parece semejante en las distintas clases sociales, así como en las
distintas culturas: testimonio indirecto de la razonabilidad de una hipótesis basada
en la construcción intergeneracional del nivel extremo de un problema humano.
No es éste el sitio adecuado para un examen atento y en profundidad de

problemas que conciernen al campo de la psiquiatría social. Sin embargo, nos ha
parecido importante reflexionar sobre la posibilidad de utilizar
la lente de aumento del terapeuta que se acerca a la interacción familiar patógena
a la hora de plantear una investigación con la finalidad de explicar la distribución
de los trastornos psiquiátricos del niño en distintos contextos sociales.
4.3.1. El niño en situación sociocultural desfavorecida: el problema de las familias
multiproblemáticas
Las condiciones socioculturales desfavorecidas determinan con una facilidad
especial las situaciones traumáticas y de carencia que están en la base de tanto
sufrimiento del niño. Esto depende, en parte, del modo en que el
ambiente social circundante influye en el desarrollo y en las condiciones de
equilibrio de cada sistema familiar. Tendiendo a estar determinada por el exterior y
a ser determinante hacia el interior, la familia recibe una profunda influencia de las
reglas características del contexto social del que forma parte e influye, a su vez,
profundamente en el individuo y en los subsistemas diádicos a los que éste
pertenece.
Sin embargo, lo que hay que aclarar ahora es el significado del concepto «tender
a». Efectivamente, todo sistema goza, en tanto organización funcional, de una
relativa autonomía que le permite elaborar la totalidad de las
influencias a las que se encuentra sometido, a las que no puede sustraerse
de ningún modo; y esto, según los términos de una variabilidad definida por límites
de principio.
Una sencilla demostración de esta tesis nos la ofrece la psiquiatría social. Ésta ha
demostrado que «ni las formas ni la cantidad de psicopatología se distribuyen
entre la población al azar», y que es posible individuar «siste
mas sociales y culturales de tensión» que favorecen o provocan la psicopatología.
Volveremos de nuevo sobre este punto. Aquí nos basta indicar que en ningún
caso dichos sistemas de tensión se comportan como «un molde o un telar que
fabrica un producto uniforme». Por el contrario, lo que común
mente se verifica desde un punto de vista epidemiológico es que la psicopatología,
si la relacionamos con determinadas presiones de orden sociocultural, no afecta
nunca el 100 % de la población sometida a dichas presiones, sino sólo a partes
más o menos extensas de ésta.
En términos de teoría general de los sistemas, esto se puede explicar verificando
que los sistemas relacionales (la familia, la clase escolar) poseen una relativa
autonomía, que les permite mediar ante los valores y las presiones
del contexto social más vasto, y elaborarlos según sus propias reglas de
funcionamiento.
Un discurso de este tipo indica que el condicionamiento social no es la única razón
por la que se produce una condensación de la patología en algunas situaciones
particulares. Decir que el sistema familiar tiende a estar
determinado por el exterior significa reconocer la posibilidad de que los sistemas
familiares sometidos a presiones sociales especialmente fuertes logren suministrar
a los niños las condiciones suficientes para que tengan un desarrollo normal y
armonioso. No existen, que nosotros sepamos, investigaciones que puedan
documentar estadísticamente una afirmación como ésta. Sin embargo, si vamos
en una dirección totalmente opuesta (es decir, en la dirección de una
multiplicación de la patología), sí nos puede ser de utilidad una pequeña reflexión
sobre las llamadas «familias multiproblemáticas», que serían aquellas en las que
se ha activado un circuito desorganizador en su interior.
Caracterizadas por la presencia de un elevado número de patologías sociales,
expresadas por más de uno de sus miembros y por la desorganización profunda
de su estructura, éstas se comportan como sistemas recursivos, en
la medida en que reaccionan ante las dificultades creando situaciones que traerán
dificultades posteriores. Más en concreto, y enfocando el razonamiento a nivel de
los padres, vemos que éstos:
a) hacen problemática la educación de los hijos apenas ya crecidos por los
continuos embarazos y puerperios, y favorecen el establecimiento de procesos de
círculo vicioso en su relación con ellos;
b) alternan o sustituyen las parejas y, al hacer esto, desarrollan situaciones
confusas dentro de las que se hace cada vez más difícil un ejercicio congruente de
las competencias parentales;
c) desarrollan una relación de dependencia de las instituciones que intervienen de
modo más o menos fuertemente sustitutivo respecto a ellos y, al hacer esto,
favorecen el desarrollo de profundas contradicciones emocio
nales en el niño, que se encuentra dividido entre necesidad de. protección y
lealtad respecto a la familia.
No es éste el sitio para una discusión de profundidad de este problema. Sin
embargo, lo que es importante señalar aquí" es que «tender a» quiere decir,
referido al interior, que familias de este tipo no producen de ninguna
manera resultados uniformes: algunos de los niños que han sido criados en ellas
alcanzan niveles de madurez importantes y difíciles de prever sobre la base del
contexto de procedencia. Por otra parte, referido al exterior, el concepto «tender
a» indica que los círculos viciosos que están en la base de la recursividad de la
que hemos hablado antes no hay que entenderlos como obligatorios e
inmodificables. Por el contrario, los resultados de intervenciones terapéuticas no
sustitutivas son tales que a veces determinan cambios espectaculares, sobre todo
en los niños.
EJEMPLO 15
Del diario de un supervisor: el extraño caso de las dos Annalisas
La historia es la de un matrimonio ya irremediablemente roto desde hace dos años
y la de un enfrentamiento dramático entre familias marcadas por las historias de
sufrimiento. El matrimonio tuvo su inicio en 1980. Concierne a
Enzo, un joven que trabaja como carnicero, y a Rosa, 19 años, que viene de una
familia de la pequeña burguesía. Las dos familias se han opuesto fuertemente al
matrimonio, especialmente la de Rosa, que al marcharse, ha roto los lazos con los
suyos.
11. M. Opler, «Influenze social¡ e cultural¡ e patologie del gruppo familiare», en I.
Boszormenyi-Nagy, F. Zuck (comps.), La jamiglia: patologia e terapia, Roma,
Armando, 1971, págs. 210 y ss.; Canerini, Bambini diversi a scuola, op. cit., págs.
111-112. Una descripción de las familias multiproblemáticas de una incisividad
extraordinaria es la de L. Rainwater (1966) «Cricible of Identity: The Negro Lower-
class Family», en G. Handel (comp.), Tbe Psycbosocial Interior of tbe Family,
Chicago, Aldine Pub. Co., 1967; se puede encontrar una investigación reciente
hecha en Italia, con amplia literatura sobre este argumento, en M. MalagoliTogliati,
L. RocchiettaTofani, Famiglie multiproblematicbe, Roma, La Nuova Italia
Scientifica, 1987. L. Cancrini, texto no publicado.
178
LA CAJA DE PANDORA
El comportamiento de la familia de él es más complejo e impreciso. La madre,
Anna, viuda, vive con tres hijas inválidas, una de las cuales, grave, muere en
1982. Enzo es su punto de referencia afectivo y organizativo incluso des
pués de casarse. Ya por la mañana lleva a su mujer a casa de la madre, va al
trabajo y vuelve a recogerla al anochecer. Así sucede cuando nace Annalisa
(ahora 10 años), destinada a crecer en casa de la abuela precisamente a partir del
momento en que muere la tía paralítica. Se repite la misma historia para el
hermanito (hoy 8 años) y el tercer hijo (hoy con 6), mientras crece inevitablemente
el contraste en la pareja sin que Rosa se pueda apoyar en su familia, que continúa
echándole en cara el error que ha cometido casándose.
En el período que sigue (desde 1986 en adelante) la fractura se hace cada vez
más grande. Rosa no está en casa, vuelve tarde, la acusan de «darse a la buena
vida». Su relación con los hijos está llena de incertidumbres y dificulta
des. Las peleas son violentas; él (dice ella) le pega, y ella ha de acudir repetidas
veces al servicio de urgencia del hospital. Hasta la primavera de 1988, cuando
«alguien» (¿los vecinos?) refiere a la policía los «extraños» relatos de Annalisa (8
años) sobre la libertad de comportamiento sexual de las tías (dos mujeres con un
evidente y grave retraso mental, obesas, totalmente dependientes de la madre) y
confirma o denuncia un extraño ir y venir de hombres en la casa (el relato es
confuso, los policías no comprueban nada a pesar de apostarse en la «casa en la
que hay niños y que se ha transformado en una casa de citas», llegando a pensar
que los hombres vienen «del piso de arriba», visto que la niña habla confirmando
en la comisaría y al juez los «extraños» hechos de los que habría sido testigo
obligatoriamente, ya que dormía en la habitación de la tía.
En este punto el tribunal interviene alejando a Annalisa de la familia, acusando a la
abuela, que protesta inútilmente manifestando su inocencia, y Rosa, la madre,
realiza un movimiento por sorpresa acusando al marido de haber «se ducido» a su
hija. En consecuencia, nuevo proceso, todavía en espera de resolución y mientras
tanto suspensión cautelar de la patria potestad. Obviamente, los niños van al
instituto mientras Rosa vuelve a su familia de origen («¿Has visto? ¿Qué otra cosa
podía suceder? ¡Te lo habíamos dicho!») y Enzo lucha furiosamente con los
abogados para tutelar su honor y su derecho a la relación con sus hijos, con todos
sus hijos, incluida Annalisa (en custodia en un instituto de monjas en Ficarazzi).
Pero hay una posterior y paradójica complicación: Teresa, una vieja amiga de
Rosa y Enzo, tiene una niña a la que Enzo decide darle su apellido,
reconociéndola, a cambio de que reciba el nombre de Annalisa, para gritar al
mundo su derecho a ser padre de una Annalisa.
Niños, niños, niños, angustia e intervenciones sobre el drama, y dentro del drama
del servicio de asistencia social de protección a la infancia, para salvar lo salvable
ayudando, de todos los modos posibles, a los protagonistas de
una historia que por diversos motivos parece increíble, hasta que se construye un
equilibrio imperfecto en el momento en que los niños vuelven con la abuela
paterna y Annalisa se va con la madre y los abuelos maternos, mientras los
procesos siguen su curso lento y lejano (¡no sólo los procesos políticos son
lentos!) y las dificultades de los niños se concretan en forma de retraso escolar y
de problemas del comportamiento (cierre en banda y silencio de Annalisa,
rebeldía incoherente de los «hombrecitos=). Mientras tanto, en el tribunal de
menores se discute sobre entrega y adopción con Enzo, que rechaza, y Rosa, que
acepta, al menos en cuanto a Annalisa, la idea de renuncia a los hijos. Y un mes
después, se produce el rechazo inesperado de Annalisa por parte de los abuelos
maternos, que no aceptan su «diversidad y la vuelven a llevar al servicio social y al
asilo.
El relato ha sido largo, confuso, lleno de «golpes de efecto». Una especie de
fuegos artificiales con sorpresa final. Por otros motivos es un desafío: «¿Habéis
visto qué problemas debemos afrontar? Y vosotros, ¿qué haríais ahora?
Propongo, como de costumbre, separarlos. ¿Podemos hablar antes que nada con
la abuela? Parece el personaje crucial, es decir, la que sostiene los hilos del juego.
Además, veo que es muy competente, mantiene con ella a todos los hijos y
nietos». El servicio social sugiere escuchar también, pero por separado, a la
madre de la primera Annalisa, Rosa. Y ésta es un idea que, en efecto, se revelará
bastante útil.
La semana siguiente, Rosa, la nuera, llega la primera. Es una mujer gorda,
descuidada, infeliz, muy ansiosa. Ha venido sola y está sola. Siente que no tiene
ningún apoyo de su familia, donde le dicen que se ha equivocado, que es
culpa suya y que no hay sitio en casa para los niños. Le hablo de Annalisa y tiene
los ojos velados por el llanto, pero invadidos, inmediatamente después, por un
furioso rechazo. Rechazo de hablar de ella ahora («no me veo capaz») pero
también rechazo de su cuerpo y de su cara, como si -pienso- se viese a sí misma
en ella, en esta hija fea y defectuosa, una «ella misma» inaceptable, el recuerdo y
la prueba de su fracaso. Rosa no ha estudiado, a diferencia de sus hermanos.
Dice que no ha hecho nada y que no sabe hacer nada. Se mueve de un modo
vagamente seductor, como si en otro tiempo hubiese sido bella y agradable, y hoy
no estuviese segura ni siquiera de esto, como si también aquí alguien o algo la
hubiese traicionado. Insiste durante largo tiempo sobre el momento crucial de la
historia, la policía que coge a la niña y ella que va corriendo donde está la suegra
para pedirle ayuda (después le preguntaré inútilmente por qué con la suegra, por
qué no con su madre o con Enzo), la suegra, que al ser llamada por la ventana no
responde, o «hace como que no oye y no entiende, y ella tiene que ir sola de la
comisaría al tribunal, del tribunal a la cárcel y al asilo, y nadie le explica nada ni la
toman en serio. Se vuelve violenta por este motivo, furibunda. «No tengo a mis
hijos, tampoco ellos deben tenerlos.» Nunca les perdonará. Al expresar el odio,
pierde o parece perder todo tipo de atenciones con los hijos. En efecto, se
comporta como si fuese sobre todo ella la bija infeliz que ha sido descuidada,
rechazada o aceptada en condiciones rígidas en su casa. Se lo evidencio para
demostrarle en la pizarra su soledad. Ella, que ha creído que se podía apoyar-fiar
de la familia de Enzo y que ha sido traicionada y no quiere saber nada de ellos.
Ella, que no se fía de sí misma y no se ama y se descuida, y no tiene confianza.
Dibujo (de nuevo en la pizarra) lo que ella tiene delante. El sueño, el objeto del
deseo, es ser independiente, estar con sus hijos en una casa para ellos solos. Lo
escribo en un cuadradito en lo alto. Inmediatamente, hago debajo un segundo
cuadradito: los hijos con la otra familia. Ella se enfada al instante y yo lo borro con
una cruz diciendo a Saverio, el terapeuta, que entiende lo que le quiero
180
LA CAJA DE PANDORA
decir: «Esto es lo que Rosa no quiere». Todavía más abajo está el tercer
cuadradito, los hijos en el asilo, una cosa que, sin ser ideal, para Rosa «es mejor
que la segunda.. Asiente vigorosamente. Explica que quieren estropearlos,
quieren hacer de ellos unos inválidos. Unos enfermos. Para obtener pensiones.
Como han hecho con las hijas. De una manera torrencial, vuelve a enunciar aquí
las acusaciones. Nos cuesta mucho hacer que escuche la opinión de que la guerra
sobre los niños no es útil, ni siquiera para ella, en referencia al sueño respecto al
cual querríamos ayudarla.
Cerramos el encuentro hablando de terapia-apoyo para ella. De construir algo. No
sé bien qué. En todo caso, algo que salga de ella. Nosotros querríamos trabajar
«en torno al sueño». Contenta, asustada, aunque no demasiado,
acepta. Concierta su primera cita. Me quedo hablando con Saverio de lo que aquí
parece ser el problema crucial, el de su relación (fantasmática antes que real) con
la hija. De cómo se puede, quizá, modificar su relación con Annalisa, cambiando el
modo en que se relaciona con su propia imagen (y viceversa, obviamente, porque
también quien parte de la relación real se encuentra con esto: la relación que
tropieza con el sef.
El siguiente encuentro es más complejo. Está Anna, la abuela (rígida, vigorosa, no
desagradable); Matilde, su primera hija (visiblemente infradotada, obesa, incapaz
de expresarse: hablará sólo, y vagamente, por gestos: el sí, el no, el
saludo); Teresa, la segunda nuera (ágil, pequeña, huidiza, alegre y polémica), y
Annalisa number two (cuatro meses, espléndida, mofletuda, sonriente). Sobre todo
hay un fuerte posicionamiento, una alianza de hierro en torno al hijo, Enzo, que no
está allí, por su honor y por sus derechos contra la mala femmina que lo ha
traicionado y denunciado. La que responderá de los perjuicios causados. Para la
que no habrá perdón. Y dentro de esto se esfuerzan (continuamente), de un modo
que unas veces parece verdadero y otras veces parece una demostración de cara
a nosotros, en afirmar que ellos sí, ellos aceptan a los niños, rechazando
adopciones y alejamientos. Querrían también, ahora mismo, a Annalisa «número
uno», aunque Matilde se case (con un viudo con diez hijos) y no haya sitio, porque
el sitio al final se acaba encontrando y porque todos, Annalisa y hermanos,
quieren estar en esa casa, como el servicio social, un poco asustado, confirma al
ser preguntado. En este tipo de guerras pierden todos -ellos lo entienden-, pero no
han sido ellos los que han querido la guerra. Todo ha salido de ella, Rosa. Incluso,
quizá, la primera denuncia.
Me siento en dificultades con ellas cuando se trata de hacerles una propuesta.
Están allí por motivos formales, porque son ellos los que están allí, los que no
tienen miedo a las instituciones, en un contexto que no es de terapia.
Ellos están allí para luchar contra el tribunal que ha emitido una sentencia
provisional quitándole a Enzo la patria potestad y el honor: haciéndole sospechoso
de cosas horribles. Tienen buenas razones emotivas y tienen buenas posibilidades
de vencer la batalla legal contra la adopción recuperando la patria potestad,
cuando el proceso por el intento de violencia a la primera Annalisa
[Nota del traductor: en italiano, el concepto mala femmina (mala mujer) tiene el
sentido, muy difundido a nivel popular, de mujer cruel que hace sufrir a los
hombres; podría ser un equivalente al concepto de «mujer fatal».]
acabe absolviendo al padre. Sin embargo, no parecen del todo dignas de
confianza, sea por la minusválida psíquica que se casa pero no es capaz ni
siquiera de decir el nombre de su marido en la sesión -como si verdaderamente no
lo supiese y no porque sea «tímida» como dice su madre-, sea porque en las tres
pequeñas habitaciones deberían vivir diez personas de todas las edades y todas
las condiciones. Además, la hostilidad de los vecinos es demasiado compacta y
las noticias que vienen de la escuela sobre los niños actualmente confiados a ellos
no son buenas. En el servicio social hay quien piensa en la oportunidad de una
adopción para todos (¿o de una entrega?) por estos motivos, pero la discusión,
que se prolonga a lo largo del tiempo, las distintas y caóticas impresiones de los
funcionarios, la inextricable complejidad de la maquinaria judicial, hacen bastante
difícil la formulación de un pensamiento claro sobre lo que verdaderamente sería
mejor hacer.
Ignorando el pasado (primera elección) y la necesidad de entender lo que
verdaderamente ha sucedido (trabajo que no es ni puede ser el nuestro: no somos
magistrados), decidimos, pues, obtener alguna noticia más sobre los ni
ños. Saverio se encontrará con Annalisa y estudiará al mismo tiempo el «misterio»
de sus silencios y de sus extrañezas, y el trabajo planteado con su madre. El
pediatra verá a los niños, y un asistente social del grupo hablará con las
enseñantes. Finalmente, la estrategia más razonable parece ser (y ello produce
alguna perplejidad en el servicio social) la de una entrega sugerida como elección
voluntaria y que puede servir para aumentar la credibilidad de la familia. Con ellos,
por ahora, no se habla de esto. Lo que se les comunica, por ahora, es sólo el
proyecto de que los funcionarios tendrán encuentros con los niños.
La historia de las dos Annalisas demuestra con claridad la peligrosidad y
reversibilidad de los circuitos que se ponen en marcha a nivel de las familias
multiproblemáticas. De todos modos merece la pena resaltar:
a) el estilo del relato (dejado voluntariamente sin modificar) y el amplio espacio
que en él se da a la subjetividad del que esto describe: una defensa importante
para quien trabaja con este tipo de familias, en las que re
sulta especialmente fuerte la tendencia a dramatizar (generalmente, en sentido
sustitutivo: por agresividad o por cercanía) las emociones no reconocidas y no
expresadas del terapeuta;
b) la presencia, en todos los niveles generacionales, de trastornos caracterizados
en términos psico o sociopáticos, la facilidad de los «pasos al acto» y la relativa
pobreza de las elaboraciones simbólicas; el diagnóstico de
trastorno neurótico, que sólo parece posible en el caso de Rosa (de tipo histérico),
parece poco apropiado para todas las demás situaciones;]
12. Se puede encontrar un análisis más detallado del problema en L. Cancrini,
Enza e i suoi bambini: il problema delletica in psicoterapia, actas del convenio
sobre «Ética de la Psicoterapia», París, 3-6 de octubre, 1990 (en prensa).
13. En efecto, Rosa proviene de una familia más estructurada y de nivel social
superior al del marido.
182
c) la flexibilidad de los trastornos evidenciados en los niños y la rigidez mucho
mayor de los trastornos de los adultos;
d) la utilidad de intervenciones que se basan en la construcción de relaciones
significativas con los miembros de la familia tomados individualmente, planteando
iniciativas reestructurantes en el interior de dichas relaciones. 4
4.4. TRASTORNOS COMPORTAMENTALES DEL NIÑO INMERSO DENTRO DE
UN
CIRCiiITO NEURÓTICO
El niño no presenta habitualmente síntomas neuróticos estructurados. El trastorno
más común del niño inmerso dentro de un circuito neurótico es el que se expresa
en el plano comportamental y que difiere del comporta
miento normal en término cuantitativos: 15 en la línea de la inestabilidad, de la
impulsividad, de la angustia, de la utilización de molestias psicosomáticas, de
rechazo (o exceso) alimentario, de trastornos del sueño, de retraso o bloqueo del
aprendizaje o del desarrollo. A veces, frente a situaciones vividas como
ansiógenas, como, por ejemplo, la escuela, se manifiestan síntomas descritos de
forma impropia como fóbicos (a estudiar, sobre todo, en términos de rechazo no
bien motivado desde el punto de vista de la lógica consciente). En cambio, a lo
largo del desarrollo, se manifiestan trastornos más propiamente fóbicos, y de
modo casi fisiológico, que a veces se vuelven bastante perturbadores: por
ejemplo, con respecto a los animales. Algunas manifestaciones de dificultad del
niño asumen a veces formas de síntoma histérico. Sin embargo, también estos
síntomas se presentan característicamente de un modo más bien inestable:
señalan algunas fases particulares del desarrollo del niño (sobre las que la
investigación psicoanalítica ha arrojado bastante luz); dependen de una manera
muy evidente de las reacciones de los adultos;
LA CAJA DE PANDORA
183
y desaparecen, habitualmente, durante amplios períodos antes de asomarse de
nuevo, eventualmente, en la adolescencia o en la fase de desvinculación. Para
aclarar el sentido de esta aparente contradicción es importante realizar una
cuidadosa relectura de los conceptos desarrollados a propósito del desarrollo del
circuito neurótico (capítulos 1 y 3), y de las observaciones propuestas al principio
de este capítulo respecto a la facilidad con la que se puede explicar el
comportamiento neurótico del niño, teniendo en cuenta las dificultades que plantea
el ambiente (y las respuestas del mismo ambiente en el momento en que el niño
reacciona ante las dificultades). Todas las neurosis tienen su origen en la infancia.
Sin embargo, raramente se manifiestan en esta fase, y si lo hacen, es durante
períodos breves.
Desde el punto de vista psicoanalítico este problema se resuelve de una manera
muy lineal. Según Freud, que da un lúcido testimonio clínico de ello trabajando con
los padres del pequeño Hans, los síntomas se presentan en
la fase en la que el niño está obligado a mediar entre el deseo característico de
una fase del desarrollo y las exigencias del super-yo.
Lo que se manifiesta en el niño es una reacción neurótica que se encuentra en
evidente relación con la situación actual y, en consecuencia, se puede interpretar
con mayor facilidad que la reacción del adulto. El trastor
no es fugaz porque la represión es capaz de controlar posteriormente la situación
durante toda la fase de latencia. El problema, transformado en complejo por el
distanciamiento que se produce con el paso del tiempo y por el trabajo posterior
de las defensas, se presentará en el momento de la adolescencia.
EJEMPLO 16
Freud y el pequeño Hans
14. Un libro pionero sobre las terapias de familia es el dedicado por S. Minuchin a
las familias multiproblemáticas (s. Minuchin y otros, Families of the Slums, Nueva
York, Basic Books, 1968): cuando Minuchin estuvo en contacto con este tipo de
familias, elaboró y experimen
tó por primera vez las intervenciones reestructurantes típicas de su modo de
trabajar con las familias.
15. El término «trastornos del comportamiento= me parece más apropiado que el
de «perturbaciones del carácter», bastante más usado en neuropsiquiatría infantil.
Respecto a las dimensiones cuantitativas y no cualitativas de la diferencia entre
«normal» y «patológico», una
definición interesante es la de Mastrangelo, que define como patológico «un
trastorno cualquiera del rendimiento mental, y que por intensidad o duración en el
tiempo no es proporcional a la edad ni al contexto sociocultural que lo circunda».
Se puede encontrar en G. Mastrangelo, Manuale di neuropsichiatria infantile,
Roma, Il Pensiero Scientifico, 1975, págs. 245-246.
La idea general que Freud intenta confirmar, con la presentación de este caso
clínico, es que la «neurosis infantil del pequeño Hans corrobora las conjeturas que
sus pacientes neuróticos adultos le han inducido: el «material pató
geno» que les hace sufrir puede «remontarse siempre a los mismos complejos
infantiles que aparecen detrás de la fobia del pequeño Hans». Freud había
visitado al niño con ocasión de su tercer cumpleaños, llevándole un regalo, pero
trabajó casi exclusivamente a través del padre, que hizo de intermediario.
El niño, de 5 años, en análisis es hijo del musicólogo Max Graf, que du
El resumen se ha extraído de Gay, Freud, una vida de nuestro tiempo, op. cit.,
págs. 231-236. El texto de Freud se publicó en 1909, en Obras completas, op. cit.,
vol. II.
184
LA CAJA DE PANDORA
rante algunos años había asistido al grupo freudiano de los miércoles. La
«hermosa» madre del niño -son palabras de Freud- ha sido paciente suya, y
ambos padres figuran entre los primeros partidarios del psicoanálisis. Están de
acuerdo en educar al hijo según los principios freudianos, con la mínima coerción
posible; se muestran pacientes con él, se interesan en su charla, registran sus
sueños y se divierten con sus intervenciones infantiles respecto al tema del amor.
El niño se enamora de todos: de su madre, de las hijas de una familia amiga, de
un primo. Freud observa con visible admiración que el pequeño Hans se ha
convertido en «¡un dechado de perversiones!». Cuando empieza a presentar
síntomas neuróticos, sus padres, coherentes con sus principios, deciden no
intimidarlo.
Al mismo tiempo, este estilo psicoanalítico adoptado por los Graf a la hora de
educar a su hijo no les impide caer en los tópicos culturales dominantes. Cuando
el pequeño llans tiene tres años, la madre le sorprende mientras se
toca el pene. Y le amenaza con llamar al doctor para que le corte la «colita».
También, cuando más o menos por la misma época nace la hermana -«el gran
acontecimiento en la vida de Hans»- a los padres no se les ocurre nada mejor,
para prepararlo para el acontecimiento, que contarle la historia de la cigüeña. Pero
con respecto a este punto Hans es ya más razonable que sus ilustrados padres.
Sus investigaciones sobre los hechos de la vida, en especial sobre el proceso del
nacimiento, han hecho tempranos e impresionantes progresos, por lo que en el
curso del análisis hace saber al padre, con astucia típicamente infantil, que no se
cree en absoluto la historia de la cigüeña. Más tarde, para darle al menos algo de
información, los padres le cuentan que los niños crecen dentro de la madre y
después son expulsados con dolor del mismo modo como se expulsa una «caca»,
como Hans llamaba a las heces. La narración no hace más que intensificar el
interés del niño por las «cacas». Pero, aparte de desplegar una cierta precocidad
en sus observaciones, en su lenguaje y en sus intereses eróticos, el pequeño
Hans crece como un alegre y simpático niño burgués.
Después, en enero de 1908, sucede algo extraño y desagradable. El pequeño
Hans se encuentra paralizado por el miedo a que le muerda un caballo. Además
teme que los grandes caballos de tiro que arrastran los carros puedan
caerse, por lo que empieza a evitar los lugares donde podría encontrarse con
ellos. Max Graf, al mismo tiempo padre, héroe, «villano», y médico privado de su
hijo, empieza a interrogarle y a interpretar el significado de las fobias del pequeño
Hans, que refiere a menudo y de modo detallado a Freud. Graf se inclina a atribuir
las angustias del niño a la hiperestimulación sexual provocada por la ternura
excesiva de su esposa. Otra de sus sospechas, que el pequeño Hans hace surgir,
es que sus angustias provengan de la masturbación. Pero Freud, que como de
costumbre tiende a esperar antes de emitir un diagnóstico, no está convencido. De
acuerdo con sus primeras teorizaciones sobre la angustia, Freud piensa que el
trastorno puede provenir más bien de un «deseo erótico reprimido» de Hans por la
madre, a quien él intenta seducir a su manera. Los deseos eróticos y agresivos
reprimidos se transforman en angustia, que a continuación se fija en un objeto
particular que se debe temer y evitar, y así se llega a la fobia a los caballos.
LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DEI. NIÑO 185
El modo en que Freud afronta el síntoma del pequeño Hans es característico de
su estilo analítico: toma siempre en serio lo que se le refiere sobre los estados
mentales, por absurdos o triviales que pudieran parecer. «Una idea tonta,
típica de la angustia de un niño, se podría decir. Pero la neurosis, lo mismo que el
sueño, no dice tonterías. El hecho es que siempre estamos dispuestos a
despreciar lo que no entendemos -comenta ásperamente Freud-, lo que es una
forma cómoda de simplificar los problemas.» En una de las pocas observaciones
sobre la técnica que realiza en este estudio, Freud critica al padre de Hans porque
presiona demasiado al niño: «Hace demasiadas preguntas e investiga de acuerdo
con sus propias suposiciones, en lugar de permitir que el niño se exprese
libremente». Freud ha cometido este error con Dora, pero ahora tiene más
experiencia, y lo que estaba emocionalmente en juego no era tan importante, al
menos para él. Siguiendo el método de Max Graf, advierte, el análisis se vuelve
«impermeable e incierto». El psicoanálisis, como Freud ha estado diciendo desde
la década de 1890, y como suele recordar, es el arte y la ciencia de escuchar con
paciencia.
La fobia del pequeño Hans va en aumento. Pocas veces sale de casa, y cuando lo
hace se siente obligado a estar pendiente de los caballos. En el zoológico evita los
animales grandes, que antes le gustaban, pero sigue disfrutando con
los pequeños. Le hacen sentirse mal, de modo evidente, los penes de los
elefantes y de las jirafas; el interés de Hans por los genitales -los suyos, los del
padre, los de la madre, los de la hermanita, los de los animales- amenaza con
transformarse en una obsesión. Pero Freud considera necesario cuestionar la
obvia deducción de Max Graf, según la cual su hijo temía los penes grandes. El
final de una conversación sobre el tema favorito del pequeño Hans, que el padre
registra para Freud, proporciona un indicio inestimable: «Probablemente te has
asustado -está hablando el padre- al ver la gran colita del caballo, pero no tienes
que asustarte de eso. Los animales grandes tienen colitas grandes, los pequeños
tienen colitas pequeñas». Y Hans: «Todas las personas tienen colita. Y cuando yo
crezca, mi colita crecerá conmigo; después de todo, está pegada». Para Freud
ésta es una clara señal de que el pequeño Hans tiene miedo de perder su propia
«colita». El nombre técnico de este temor específico es «angustia de castración».
En esta etapa del análisis, el pequeño paciente y su padre consultan a Freud, y
Freud escucha y ve por primera vez un material que le facilitará enormemente la
resolución del malestar del pequeño Hans. Los caballos amenazadores re
presentan, en parte, al padre, quien lleva un gran bigote negro, del mismo modo
que los caballos tenían el morro negro. Se verá después que Hans tiene un miedo
mortal a que el padre se enfade con él porque no consigue controlar el
desbordante amor por su madre y sus oscuros deseos de muerte con respecto al
padre. El caballo que muerde es el doble del padre irritado; el caballo que se cae,
un doble de su padre muerto. De modo que el miedo a los caballos es, para el
pequeño Hans, una sofisticada evasión, un modo de afrontar emociones que no se
atreve a confesar ni a sí mismo ni a los otros. Vive estos conflictos de un modo
especialmente penoso porque también quiere mucho a su padre, del que se
imagina ser el rival, al igual que cobija deseos sádicos con
186
LA CAJA DE PANDORA
respecto a la madre al tiempo que la ama apasionadamente. El trabajo del
pequeño Hans pone de relieve, a los ojos de Freud, la presencia generalizada de
la ambivalencia en la vida mental. Hans le pega al padre y después le da un beso
en el lugar donde le ha golpeado. Esto es emblemático de una disposición
humana universal: en el triángulo edípico la ambivalencia es la regla, no la
excepción.
A partir del momento en que Freud interpreta con garbo estas verdades a su
pequeño paciente de 5 años, la fobia de Hans empieza a retroceder y el ansia a
desaparecer. Ha transformado en síntomas deseos y temores inadmisi
bles. Su modo de afrontar las funciones intestinales, las «cacas» que expulsa, es
típico de esta distorsión: Hans las mira con curiosidad, pero transforma las
asociaciones agradables y excitantes que acompañan a sus conjeturas -los niños
son como «cacas»-, primero en una vergüenza inconsciente y después en una
abierta expresión de disgusto. Del mismo modo, la fobia de Hans, fuente de
desasosiego para él, nace de una serie de actividades que anteriormente le
procuraban un intenso placer, como jugar a hacer el caballo. Su caso ilustra
espléndidamente los mecanismos de defensa que actúan en la fase edípica.
A medida que el análisis de Hans va surtiendo efecto y el niño alcanza una mayor
libertad interior, puede admitir que alberga deseos de muerte respecto a su
hermana. También logra tomar en consideración y hablar de su teoría de
las «cacas» y de su idea de ser a la vez padre y madre de sus hijos, paridos por
vía anal. Son confesiones titubeantes que retira inmediatamente después de
haberlas hecho. Dice que quiere hijos y precipitadamente añade que no los quiere.
Pero aceptar estos sentimientos y estas conjeturas ya es de por sí un salto hacia
la curación. En efecto, en el curso del tratamiento el pequeño Hans muestra
constantemente una extraordinaria agudeza analítica: rechaza las opiniones del
padre acerca de su neurosis, si las expone en un momento inoportuno o con
excesivo vigor, y distingue con inteligencia pensamientos y acciones. A la edad de
cinco años sabe que desear y hacer no son la misma cosa, por lo que puede
insistir, con razón, en proclamarse inocente respecto a sus deseos más agresivos.
Cuando le dice al padre que piensa -en realidad, que desea- que su hermanita
pueda caerse en el agua de la bañera y morir, Graf interpreta la observación del
hijo: «Entonces te quedarías sólo con mamá. ¡Y un niño bueno no desea eso!». El
pequeño Hans, sin desconcertarse, replica: «¡Pero puedo pensarlo!». Cuando el
padre objeta: «Pero eso no está bien», Hans tiene la respuesta preparada: «Si lo
piensa está igualmente bien, así uno se lo puede escribir al profesor». El profesor
no puede ocultar su admiración: «¡Bravo, pequeño Hans! A un adulto no se le
podría pedir una mejor comprensión del psicoanálisis». La solución de sus
conflictos edípicos es igual de estimulante: Hans imagina que su padre se casa
con su propia madre, de modo que él, Hans, puede mantener en vida a Graf padre
y al mismo tiempo casarse con su madre y tener hijos con ella.
La senda que Freud sigue para descubrir el misterio del drama psicológico del
pequeño Hans es mucho más corta, mucho menos tortuosa que la que habría
tenido que atravesar si, doce años más tarde, le hubieran pedido que
analizase a Hans ya mayor: «Cuando el médico trata a un adulto con el psico
análisis, su trabajo de descubrimiento de las formaciones psíquicas, estrato por
estrato, le permite llegar finalmente a ciertas hipótesis sobre la sexualidad infantil,
en cuyos componentes cree haber encontrado las fuerzas causantes de todos los
síntomas neuróticos de la vida sucesiva». Con el pequeño Hans no son
necesarias estas excavaciones en profundidad. Si Freud, con una evidente
satisfacción, declara el caso «típico y ejemplar», es precisamente porque
condensa con toda claridad lo que en el análisis del adulto se ve obligado a
descifrar con grandes fatigas.
Una de las teorías que este psicoanálisis no convencional de un niño ejemplificaba
de un modo válido es la del complejo de Edipo que, como sabemos, Freud había
ido desarrollando y elaborando desde hacía una decena de años,
cuando se le ocurrió la idea por primera vez. El pequeño Hans resulta igualmente
instructivo respecto el trabajo de la represión: con sus transparentes maniobras de
autoprotección representa un verdadero caso de manual. Con 5 años, si bien se
encuentra ya preparado para levantar defensas psicológicas como la vergüenza,
el asco y el pudor, no las ha consolidado todavía. Como sugiere Freud con su
mejor estilo antiburgués, están lejos de ser las fortificaciones escarpadas y sólidas
que, sobre todo en la moderna cultura burguesa, circundan y protegen al adulto.
Esta mirada a la historia de la represión en un niño que está creciendo permite a
Freud decir algunas palabras tajantes en favor de la franqueza a la hora de tratar
las cuestiones sexuales con los jóvenes. El estudio del caso del pequeño Hans es,
por lo tanto, algo más que una densa antología de propuestas psicoanalíticas: deja
entrever el impacto que el pensamiento freudiano alcanzará fuera de su
consultorio, aunque no todavía en 1909 ni en los años inmediatamente sucesivos.
A Freud le satisface el hecho de que el análisis del pequeño Hans no haya
contado con las dudosas ventajas de la sugestión; el cuadro clínico tiene un
sentido, el paciente ha aceptado las interpretaciones sólo cuando eran adecua
das. Además, Hans ha superado sus angustias y su fobia. En un breve apéndice
añadido trece años después, en 1922, Freud comenta triunfalmente la visita de
«un robusto joven de diecinueve años». El pequeño Hans ha crecido. Tiene
delante a Herbert Graf, que más tarde se convertirá en un conocido productor y
director de óperas. Freud no puede hacer otra cosa que constatar, complacido,
que las sombrías previsiones de sus críticos no se han hecho realidad. Aquéllos
habían anunciado que el análisis habría privado al niño de su inocencia y le habría
arruinado el porvenir. Freud puede afirmar ahora que se habían equivocado. Los
padres de Hans se han divorciado y se han vuelto a casar, pero el hijo ha
superado esta prueba, lo mismo que la de la pubertad, sin daño aparente.
Lo que Freud halló particularmente interesante fue la observación de su visitante
en cuanto a que, cuando leía su historial, le parecía que el protagonista era un
perfecto extraño [...].
El comentario de Hans recuerda que los análisis más provechosos son los que el
analista olvida después de haberlos terminado.
188
La historia del pequeño Hans, resumida por P Gay en su hermosa biografía de
Freud, constituye un buen ejemplo del trastorno neurótico del niño. Mudable en
sus manifestaciones, reconstruible a partir de los mecanismos
de defensa», trataba con una intervención que se desarrolla a través de los
padres. El pronóstico es bueno con la perspectiva del tiempo, y confirma la idea de
Freud de que los síntomas neuróticos aparecen más tarde sólo si el conflicto no se
ha resuelto antes. En cambio, es un poco más problemático el discurso sobre la
importancia del ser consciente ya que, habiéndose hecho mayor, el pequeño Hans
no recuerda las explicaciones sobre las que se había fundado la terapia. Podría
haber sido más importante, confirmando las observaciones llevadas a cabo por los
terapeutas que un día se llamarán sistémicos, el movimiento de los padres: la
relación directa y tranquilizadora del padre con el hijo dentro de una solidaridad
de,pareja consciente. Con directrices análogas a las utilizadas con otro pequeño
Hans, el que fue tratado en Filadelfia, en los años setenta, por Jay Haley, un
terapeuta familiar conocido por su orgullosa aversión a la técnica psicoanalítica.
En efecto, la semejanza de los casos y de las estrategias utlizadas por los
terapeutas es bastante notable. El niño tratado por jay Haley tiene miedo de los
perros en vez de los caballos. Los caballos y los carros no atraviesan
ya las calles de la ciudad y los perros los han sustituido tanto en la fantasía como
en la realidad. Trabajando con estructuras análogas a las de Freud, Haley ayuda
al padre con una intervención tranquilizadora basada en una presencia cálida y
afectuosa. Se dedica una gran atención a la solidaridad de la pareja. Al final de un
breve ciclo de intervenciones el resultado es óptimo, como en el primer pequeño
Hans. En ambos casos, una reflexión psicodinámica permite plantear la hipótesis
de que la relación directa entre el niño y el padre, así como el hecho de que la
madre se haya alineado con este último de modo afectuoso y estable, hayan
tenido un efecto tranquilizador. Efectivamente, el problema del niño no es el de
vivir fantasías en relación con el complejo de Edipo. El problema es haber tenido
miedo de ellas en el momento en que los comportamientos de los adultos le
hacían «pensar» que dichas fantasías se podían realizar. En mi opinión,
observando simultáneamente ambos casos se puede comprobar la posibilidad de
integrar enfoques que tienen una justificación teórica tan distinta, que da la
posibilidad de aclarar las dudas de Freud sobre la realidad de las seducciones o
de las frustraciones (¿suceden de verdad?, ¿suceden sólo en la fantasía del
niño?) al desplazar la atención desde el comportamiento real de los miembros del
sistema a la relación en curso entre ellos y al modo en que esta última (la relación)
influye en la percepción recíproca de los comportamientos.
16. J. Haley La terapia del problem solving, Roma, La Nuova Italia Scientifica, (hay
versión castellana: Terapia para resolver problemas, Buenos Aires, Amorrortu,
1980).
LA CAJA DE PANDORA
189
Es importante reflexionar, retrospectivamente, sobre la relativa importancia de las
polémicas. En efecto, decir que la desaparición del síntoma se produce fácilmente
en el momento en que los terapeutas ayudan a los padres
a controlar la angustia del niño, con una presencia afectuosa y concorde, confirma
al mismo tiempo las observaciones relativas a la flexibilidad del síntoma, las
hipótesis de los terapeutas familiares sobre la función homeostática del síntoma y,
last but not least, la hipótesis de Freud sobre los contenidos.
Se están obteniendo resultados análogos en cuanto a rapidez y estabilidad, con
notable regularidad, por parte de los terapeutas familiares que aplican este tipo de
técnicas en las situaciones, bastante más comunes, en las
que el malestar del niño se presenta de otras formas distintas a ésta, como en el
caso de trastornos de comportamiento, o como cuando el niño utiliza la ocasión
que le ofrece la molestia psicosomática para consolidar equilibrios personales e
interpersonales. El dato, confirmado ya por una experiencia clínica
extremadamente amplia, constituye, de hecho, la prueba más importante de la
posibilidad de considerar el origen y el significado unitario de las distintas
manifestaciones de dificultad por parte del niño inmerso dentro de un circuito
neurótico. Efectivamente, en todos estos casos, su trastorno:
a) implica limitaciones funcionales más o menos importantes para el riño, pero
éstas siempre se pueden analizar en términos de contenido, como presentación
simbólica de un conflicto;
b) desarrolla una función protectora para los padres y para el equilibrio de la
pareja;
c) es susceptible de una pronta y completa remisión."
4.5. EL COMPORTAMIENTO AUTISTAtA
El término «autismo infantil» lo ha introducido en la literatura científica Leo
Kanner.9 En aquella primera descripción magistral se ponía de mani
17. En todos los textos clásicos de terapia familiar ya citados se pueden encontrar
convincentes descripciones de casos clínicos tratados de esta manera. véase
especialmente N. W. Ackerman, Psicodinamica delta vita familiare, Turín, Bollati
Boringhieri, 1973 (hay versión castellana: Diagnóstico y tratamiento de las
relaciones familiares, Buenos Aires, Hormé, 1982 [7a ed.]); S. Minuchin, Famiglia
e terapia delta famiglia, Roma, Astrolabio, 1981 (hay versión castellana: Familias y
terapia familiar, Barcelona, Gedisa, 1979 [2a ed.]); Haley, Terapia para resolver
problemas, op. cit.
18. Para la redacción de este apartado sobre el comportamiento autista hemos
utilizado con profusión los textos siguientes: L. Cancrini y otros, «Etologia,
sindrome autistica, holding e intervento sistemicoa, en Ecologia delta mente, 8
(diciembre de 1989), págs. 27-50; M. Zapella, ! bambini autistica, Zbolding, la
famiglia, Roma, La Nuova Italia Scientifica, 1987; A. Tinbergen, E. Tinbergen,
Autistic Children: Hope of a Cure, Londres, Allen & Unwin, 1983. El lector
interesado en una bibliografía más amplia puede encontrarla en estos libros.
19. L. Kanner, «Autistic Disturbances of Affective Contact», en Tbe Nervous Cbild,
2 (1943), pág. 217.
190 I.A CAJA DE PANDORA
fiesto la edad de inicio del trastorno de comportamiento, referida a los primeros 2
años y medio de vida, la grave incapacidad de entrar en relación con los otros, los
trastornos del lenguaje que varían desde su ausencia total a la expresión mediante
una jerga oscura, ecolalias, inversiones pronominales, la insistencia en mantener
iguales determinadas pautas ambientales y la presencia más o menos grave de
estereotipias. Por añadidura, Kanner puso de relieve el aspecto serio y tenso de
estos niños y los consideraba «indudablemente dotados de buenas
potencialidades cognitivas».
Kanner tenía la idea de haber individuado una enfermedad específica de la
primera infancia, cuyas manifestaciones clínicas eran de orden
predominantemente psíquico, pero cuyos orígenes había que buscar a nivel orgá
nico. Se hacía el diagnóstico por exclusión. Normalmente, la evolución era
desfavorable.
Investigaciones sucesivas han revelado la dificultad de mantener límites netos
entre la «enfermedad» individuada por Kanner y una serie de situaciones en las
que el comportamiento autista del niño aparecía también en un
primer plano. Efectivamente, se pueden producir reacciones de tipo autista en
niños con diversos grados de insuficiencia mental, cuando una dificultad grave de
orden psicológico relacionada con un comportamiento específico de los padres se
añade a la dificultad orgánica de base. Para acabar, se pueden producir
reacciones del mismo tipo en niños separados de su madre y eventualmente
institucionalizados en una edad cercana a la indicada por Kanner.
Llegados a este punto, los tiempos estaban maduros para pasar de una
concepción del autismo infantil precoz como enfermedad al reconocimiento de la
existencia de un síndrome autista (Rutter), que se produce cuando
el niño debe entrar en la fase de la primera individuación. El cuadro sintomático
sigue siendo el descrito por Kanner: sin embargo, ya no hay que hacer
obligatoriamente una referencia a las potencialidades cognitivas. Así, la etiología
del síndrome autista se relaciona con una serie muy amplia de causas, mientras
sigue como elemento patogenético fundamental el trauma experimentado por el
niño en la fase inicial del desarrollo del lenguaje, y de las relaciones que dicho
desarrollo hace posible. Sobre esto hay ya una muy amplia bibliografía
psicoanalítica, a propósito de los mecanismos de defensa y de las vivencias del
niño que se encamina hacia este tipo de trastorno. Las investigaciones orientadas
en esta dirección, y que se centran en el análisis de casos en los que no hay
insuficiencia mental, tienen un extraordinario interés de orden teórico. Sin
embargo, algunas investigaciones recientes de M. Zappella, que se basan en el
punto de vista etológico y en el trabajo de los terapeutas familiares sistémicos,
proponen un camino mucho más directo para la comprensión (y sobre todo para la
corrección) de los mecanismos interpersonales que están en la base del
comportamiento autista y para
la comprobación de su reversibilidad en el campo de los hechos. Aquí nos
ocuparemos especialmente de dichas investigaciones: por la facilidad con la que
se pueden introducir en nuestro cuadro teórico y por el interés práctico de las
intervenciones terapéuticas que hacen referencia a ellas.
4.5.1. El método etológico, según Zappella
Los comportamientos del niño autista, si se estudian en términos comunicativos,
se prestan a una descripción extremadamente simple. Efectivamente, las
estrategias en las que se inspiran conducen a la evitación activa de la co
municación interpersonal. Parafraseando a Minuchin, que hablaba de «huelga de
hambre» a propósito de las pacientes anoréxicas, lo que aquí estudiamos se
podría definir, en términos comunicativos, como «huelga de la comunicación».
Esta huelga parece expresarse directamente mediante todos los comportamientos
de evitación, y se confirma indirectamente y de manera conflictiva por el resto de
comportamientos sintomáticos más comunes, como, por ejemplo:
a) las estereotipias gestuales, expresión de un acercamiento inmediatamente
negado por el movimiento opuesto de alejamiento (mano que se abre y se cierra,
movimiento pendular del cuerpo), o bien expresión con la que
se deja sin significado una comunicación no verbal adecuada, como aplaudir o
acariciar, realizando la repetición automática del gesto, como si ésta fuese una
«fotocopia» del mismo;
b) la necesidad de mantener el ambiente inmutable, negando la comunicación que
aparece implícitamente en el cambio;
c) los movimientos autolesivos unidos a la necesidad de negar comunicaciones
relacionadas con la agresividad hacia los otros, dirigiéndolas contra sí mismo.
El objetivo de la intervención es obtener una comunicación directa con niños que,
al tener un comportamiento autista, no la demuestran casi nunca. El trabajo se
desarrolla con el grupo familiar y tiene a éste como referencia
principal, aunque tal vez se puede hacer referencia a otros grupos más amplios,
como la institución escolar.
Respecto al grupo familiar, los primeros objetivos que se buscan son:
1. Obtener una comunicación directa entre el niño y uno o ambos padres.
2. Establecer dentro del grupo familiar unas reglas que permitan la realización del
punto 1 y permitan una comunicación eficaz entre los componentes de la familia, y
entre éstos y el niño con comportamiento autista.
192
LA CAJA DE PANDORA
Para obtener una comunicación directa entre los padres y el hijo se usan
instrumentos comunicativos que son típicos de la relación padre-hijo en las
primeras fases del desarrollo de este último, junto con otras modalidades
relacionales posteriores:
a) mirarse a los ojos;
b) amplio contacto corporal;
c) hablar al niño con palabras análogas al lenguaje particular que se utiliza con los
niños muy pequeños, o sea, con una acentuada expresividad y transmitiéndole los
sentimientos reales en positivo que se sienten por él, pero también, según el
momento y la situación, con expresiones más acordes con épocas pOSteilO[eS
del C%SaíiOliO.
Puesto que se trata en primer lugar de obtener una comunicación directa y en
algunos momentos íntima entre el niño y cada uno de los padres, y en segundo
lugar de obtener una comunicación directa y eficaz en el seno del grupo familiar
mismo, una parte muy importante del problema hace referencia a los padres.
Efectivamente, hay que evaluar y modular de manera muy amplia, en cada caso,
y, dentro de un mismo caso, en cada período, el grado de nivel cultural y las
actitudes de los padres hacia el niño en la relación corpóreo-emotiva que él
instaura con ellos. Los principales puntos de referencia consisten en identificar:
a) la realidad del niño a nivel neurológico y de sus capacidades, con especial
atención a todo lo que pueda representar un obstáculo para la comunicación en un
contexto corpóreo-emotivo: efectivamente, la estimula ción del niño debe ser
realista, evitando la elección de tareas imposibles; b) la realidad emotiva de los
padres y la capacidad de cada uno de ellos para sostener una relación corpórea-
emotiva con su hijo, y establecer hasta dónde pueden llegar en dicha relación;
c) la dificultad inmediata predominante en la comunicación entre el niño y sus
familiares;
d) respecto a sus padres, ¿qué es lo que más le gusta de su hijo a cada uno?;
e) los elementos de evitación predominantes (expresión facial, corporal, etc.) por
parte del niño y el grado de su desarrollo lingüístico;
f) los «impulsos» hacia los otros y hacia los objetos, presentes en el niño; g) las
maneras y las reglas de la comunicación en la familia.
Cuando la relación de intrusión hacia el niño se extiende no sólo en el plano de las
miradas, sino también en el corpóreo, se habla de holding (en inglés, literalmente,
«posesión», «propiedad»). El holding más usado en
las terapias de Zappella es el que se realiza entre dos, y en el que el padre se ciñe
con fuerza al niño sujetándolo completamente entre sus brazos o poniendo sus
piernecitas entre los muslos, el cuerpo sobre su tórax y los bracitos de él
apretados entre sus axilas con la cara de frente. Éste es el holding más eficaz y
seguro porque, mediante una amplia confrontación corpórea y una modalidad de
relación más «natural», facilita aquel intercambio que es parte integrante y
necesaria de este tipo de relación, según lo han demostrado la experiencia clínica
y los experimentos de holding, realizados con simios Macacus rhesus aislados
socialmente. Se debe elegir la modalidad del holding con gran cuidado, teniendo
en cuenta sobre todo dos elementos: la edad del niño, y la forma de
comportamiento más natural de sus padres. Por ejemplo, si el niño asume
actitudes muy agresivas, el holding se puede estructurar en forma de control firme
y paciente del que se libera al niño en el momento en que muestra que lo acepta.
En el caso de niños que presentan un déficit de tipo neurológico, puede ser
importante que la fuerza física que los padres utilizan para sujetar al niño la limiten
a un nivel que le permita a éste evitar la frustración que habría podido derivarse
del hecho de que experimentase de manera dramática su déficit de fuerza.
Desde el punto de vista comunicativo, el interés de este método reside en la
situación «sin salida» que llega a crear. En efecto, el método redefine el intento de
eludir la comunicación, primero como no colaborador y des pués como «rebelde».
Esto sucede, por ejemplo, en la estructura del acercamiento cara a cara, en el que
el niño debe mirar, aceptándolo, o no mirar, rebelándose, mientras que, en
cambio, ya no puede hacer que su comportamiento parezca casual. Utilizando
conceptos clásicos de la pragmática de la comunicación, lo que el niño ya no
puede usar es la desconfirmación. Esto tiene importantes consecuencias en el
sistema familiar porque el comportamiento autista, definido como evitación activa,
como rebelión, se convierte en un desafío o motiva cambios decisivos en la
conducta de los padres.
EJEMPLO 17
El caso de Marcello
En la tercera sesión el padre exhibe con resignación las dificultades de Marcello,
que, completamente relajado, inerte entre sus brazos, ordena cubos uno sobre
otro sólo si él le fuerza moviendo sus manos y sus dedos. Cuando al final de la
operación Marcello deja caer sus manos sobre los cubos, que se dparraman por el
suelo, su brazo se mueve como el de una marioneta que cae casualmente sobre
ellos. Cuando el terapeuta le dice al padre que haga repetir la construcción al niño
y que le mande después volver a tirar los cubos, el niño se pone de rodillas y
estrecha la columna de cubos entre las manos para
que no se caiga. Su padre sabe ahora que muchos gestos de Marcello son mucho
menos casuales de lo que parecían y reacciona en consecuencia, primero
emotivamente y luego comportamentalmente.
Llegados a este punto, la tesis que surge es clara. El método propuesto por
Zappella, si lo leemos en términos comunicativos, se puede considerar como una
intervención de tipo estructural en la que el comportamiento sin tomático se
individua y describe como un intento (inevitablemente imperfecto) de evitación de
la comunicación por parte del niño.
EJEMPLO 18
El caso de Marco
El caso de Marco es uno de los más lineales. El niño presentaba un
comportamiento autista y un déficit neurológico de discreta entidad. Los padres,
ambos bastante jóvenes, demostraron ya en la primera sesión que poseían com
petencias específicas de cara a colaborar entre ellos para el buen éxito del
holding. Sin embargo, al ir progresando en la terapia, se hizo evidente una
vivencia depresiva en la pareja parental reconducida a la vivencia de
«aislamiento» que han percibido ante sus respectivas familias de origen. El
marido, desanimado, verbalizó: «Los dos éramos de la época del sesenta y ocho,
nos hemos casado decidiendo todo nosotros sin dejar que se entrometiesen
nuestros padres. Cuando Marco ha empezado a tener problemas, en torno a
nosotros se ha creado el vacío». La familia nuclear y la familia extensa parecían
estar atrapadas en un sentimiento de culpa recíprocamente inducido, que hacía
difícil un acercamiento deseado y al mismo tiempo conflictivo. Respetando los
tiempos de la familia nuclear se incluyó posteriormente en la terapia, durante dos
sesiones, a los respectivos hermanos de los padres del niño, que ellos mismos
consideraban como los «más comprensivos». La pareja de padres fue capaz de
pedirles una ayuda práctica y concreta en la gestión de Marco.
La atenuación de las vivencias depresivas se presentó como asociada a una
mayor creatividad y a la posibilidad de pedir colaboración «fuera de la familia
nuclear» de un modo adecuado y congruente. Además, la pareja consiguió ela
borar el duelo por la enfermedad del hijo y proyectar un nuevo embarazo que se
encuentra todavía en curso. Marco mostró una progresiva mejoría en sus propias
capacidades para ponerse en relación con sus padres y con los otros, y en la
vocalización de algunas palabras fundamentales, abandonando algunas
estereotipias. Actualmente, muestra todavía algunos déficit cognitivos y de
deambulación. La terapia no ha terminado todavía. Es importante resaltar que en
esta familia las áreas de conflicto de la pareja, relativas a la ambivalencia que
sufren ante su condición de «aislamiento», se gestionaron básicamente dentro de
la pareja misma, sin implicar o invadir masivamente los espacios del niño. La
evolución del caso se puede deber también a este relativo respeto por los
espacios de cada uno, que ha evitado que la familia se implique en transacciones
de tipo psicótico.
195
4.5.2. Los resultados
La aplicación del holding de Zappella plantea, de hecho, un capítulo nuevo en la
historia de la terapia familiar. Para darnos cuenta de ello, es interesante una
reflexión sobre los resultados que se han obtenido hasta ahora. La primera
casuística examinada está compuesta por 54 sujetos, 45 varones y 9 mujeres, con
una edad comprendida entre los 3 y los 10 años, que presentaban un autismo
clásico, según los criterios definidos por Rutter. La población examinada en esta
casuística abarca una gran variedad de situaciones: comprende tanto niños
aparentemente indemnes de lesiones en el sistema nervioso central, como niños
con déficit neurológicos de distinta gravedad. Todos estos niños se trataron con
una terapia de tipo holding, según Zappella. Se ha efectuado una evaluación al
principio y otra al final de la terapia, siguiendo los criterios propuestos por Zappella
para la evaluación del comportamiento de evitación, los trastornos del lenguaje y
la insistencia en mantener igual el ambiente, criterios que se describen en el
esquema 9.
Sobre la base de estos criterios de evaluación cuantitativa del comportamiento
autista es posible calcular una puntuación global que se asigna a cada niño al
principio y al final de la terapia; dicha puntuación nos la da la suma de las distintas
puntuaciones obtenidas en esa evaluación.
La figura 1 muestra con claridad la eficacia del tratamiento al cabo de un año. En
la figura 2 las variaciones obtenidas las hemos descompuesto en grupos
caracterizados en base a la puntuación inicial, es decir a la gravedad. La figura 2
parece mostrar una mejoría casi uniforme en todos los grupos. Sin embargo, en
los resultados finales se nota una desviación estándar bastante alta, en particular
en el grupo de los pacientes más graves. Esto indica que en cada grupo existen
unos sujetos que responden sensiblemente a la terapia de holding y otros sujetos
que no responden o responden sólo parcialmente. La explicación de esta
variabilidad plantea problemas complejos a las posibles hipótesis, que se habrán
de examinar con muestras más seleccionadas. Como efectivamente han descrito
algunos autores, la posibilidad de mejorar mediante el tratamiento de holding sería
directamente proporcional a la precocidad de la intervención. En otras palabras,
cuando se interviene sobre un niño muy pequeño, cuyo síntoma se ha constituido
hace poco, las posibilidades de éxito son mayores. Otra variable importante sería
la de la organicidad-no organicidad, en cuanto que la presencia de una alteración
puede llevar consigo una organización completamente diferente del sistema
familiar en torno al síntoma. La segunda casuística examinada, compuesta por un
grupo de 15 niños menores de 4 años, sin lesiones aparentes del SNC, contrasta
con estas últimas explicaciones. También aquí los resultados demuestran, a pesar
de la mayor uniformidad de la muestra examinada, que
195
196
ESQUEMA 9. Criterios de evaluación del comportamiento autista.
0 = apropiado en la relación con los otros, comprendiendo algún grado de timidez.
1 = evitar mirar a las personas a los ojos; respuesta escasa o exagerada a los estí
mulos sonoros; evita las personas en diversas ocasiones.
2 = permanece con la mirada fija en el vacío; mira con una cierta angulación; a
menudo ignora los sonidos; está solo la mayor parte del tiempo.
3 = decididamente solitario; no responde casi nunca a los acercamientos; evita
mirar a los otros; no reacciona a ningún reclamo.
LA CAJA DE PANDORA
Lenguaje
0 = adecuado a la edad mental.
1 = algo de ecolalia; alguna inversión pronominal.
2 = ecolalias frecuentes; jerga incoherente; frecuentes inversiones pronominales.
3 = no habla, o sólo alguna palabra; frases muy raramente; el lenguaje no es
comprensible.
Pautas ambientales y estereotipias
0 = adecuado a la edad mental.
1 = algún movimiento repetitivo.
2 = curiosas posturas de los dedos y del cuerpo; se hace daño; esterotipias;
camina sobre las puntas; se mece; usa los objetos de modo extraño.
3 = los comportamientos precedentes los realiza muy raras veces.
existe una variabilidad semejante a la de la muestra precedente: 6 niños
responden bien a la terapia y mejoran hasta llegar a la curación, 7 niños
responden sólo parcialmente y 2 niños no responden en absoluto, luego la
eliminación de las variables edad y organicidad no parece suficiente de cara a
obtener una respuesta unívoca. Todo esto nos lleva a considerar como algo
importante la realización de una hipótesis «sistémica». Las diferentes respuestas a
la intervención terapéutica dependerían del modo en que los diversos sistemas
familiares elaboran la prescripción «invariable» del holding. Análogamente a las
consideraciones del grupo de Selvini Palazzoli en las familias «que practican
juegos psicóticos», la prescripción del holding desempeñaría un papel de
«prescripción invariante» en torno a la cual se descubrirían las diversas dinámicas
de las familias y de los niños con comportamiento autista.
197
FIGURA 1. Puntuaciones globales y puntuaciones medias (N=54).
374
210
197
Comienzo terapia Final de holding
Como se puede ver, en los histogramas blancos las puntuaciones globales han
descendido de 374 al comienzo de la terapia a 210 al final (se entiende por
puntuación global la suma de todas las puntuaciones de los 54 niños). Las
puntuaciones medias (la suma de todas las puntuaciones dividida por el número
de niños), como muestran los histogramas sombreados, descienden de 6,92
a3,74.
FIGURA 2. Variación de las puntuaciones al finalizar la terapia de holding en los
distintos grupos obtenidos a partir de juntar a los niños que tenían una misma
puntuación inicial.
Variación de puntuación N=54
d c 0 CJ c a
10 9 8
76543210
9 8 7 6 5 Grupos divididos según puntuaciones inicial Inicial 0
Final
Inicial: 9, 8, 7, 6, 5.
Final: 6,50, 5,30, 4,30, 3, 2.
Cada grupo está representado por una pareja de histogramas, el primero tramado
(puntuación inicial) y el siguiente blanco (puntuación final).
4.5.3. Una interpretación sistémica de la diferencia
Llegados a este punto, encontramos que el problema de las razones de la
discontinuidad de los resultados se nos presenta como algo complejo y digno de
posteriores investigaciones.
Una hipótesis sistémica (análoga a la desarrollada a propósito de las familias con
paciente designado toxicómano o anoréxico,z° y sobre la que volveremos un poco
más adelante) considera las resistencias de la familia ante un movimiento
terapéutico de tipo «estructural» como una información útil ele cara a comprender
mejor la organización de la familia: dicho en términos —Ivinianos, una información
sobre el juego secreto de los distintos miemros del sistema.
20. Véase el capítulo 8.
199
Efectivamente, las familias en las que el holding no arranca» o se para muy pronto
son familias que no consiguen utilizar las indicaciones propuestas por el terapeuta.
También aquí, como con los toxicodependientes del tercer tipo y con las
verdaderas anoréxicas, los padres acuden a nosotros más o menos convencidos y
estimulados para ejecutar en la sesión las tareas solicitadas, pero la atmósfera no
cambia del modo rápido y positivo con que lo hacen los holding eficaces, y la
familia interrumpe el tratamiento o vuelve las semanas o meses posteriores sin
traer cambios significativos. En estos casos, y dentro de ciertos límites, se puede
reflexionar sobre errores banales de técnica por parte del terapeuta.
En otros casos, lo que uno se encuentra es:
a) la fuerza de vínculos externos a la familia nuclear capaces de hacer frente al
intento de cambio asociado a la terapia;
b) la tendencia de la familia a resaltar su dificultad para acceder al cambio o el
desarrollo de un círculo vicioso centrado en esta forma de resaltar su
inadecuación.
Evidentemente, la intervención a desarrollar en estas dos situaciones es bastante
diferente. En efecto, en el primer caso hay que intervenir directamente para
extender los límites del sistema que está en terapia, tomando en consideración el
obstáculo que plantean las personas externas ante el intento de cambio del
subsistema «familia nuclear».
EJEMPLO 19
El caso de Paolo
Paolo, 5 años y medio; la familia pide ayuda después de un largo período de
psicoterapia individual. El niño habla en falsete, en tercera persona, y responde
con ecolalia a los intentos de instaurar un diálogo.
Los padres se ven «obligados» a darle de comer en la boca y a que duerma ,en su
cama (de los padres). Paolo a menudo es «destructivo de forma casual», y evita la
mirada y el contacto directo. La impresión clínica es la de una capacidad íntegra
de comprensión y un estado de aislamiento interrumpido, de improviso, por
movimientos depresivos de gran intensidad que atraen de manera impositiva la
atención de los padres, habitualmente bastante dóciles y permisivos. El trabajo de
holding, acompañado de tareas a realizar en casa, distintas para el padre y la
madre (con prescripciones de «peleas» para vestirle y para alimentarle, confiados
respectivamente a la madre y al padre), obtiene inmediatamente, en pocas
semanas, resultados importantes. Sin embargo, de repen-

199
200
LA CAJA DE PANDORA
te, la familia se bloquea en torno a un movimiento de desaliento de la madre. En el
curso de una sesión sólo con los padres, se llega al conocimiento de una
circunstancia hasta ahora mantenida en secreto: la libre presencia en casa, a
través de puertas siempre demasiado «abiertas», de dos parientes del marido que,
con la intención de ayudarles, interfieren poderosamente en el movimiento
terapéútico efectuado por los padres, desvalorizándolo. La explicitación del
problema permite a los padres desarrollar una estrategia dirigida a reforzar y
defender los límites de su familia. El trabajo se reanuda a partir del punto en que
se ha interrumpido.
A un año de distancia parece que los padres de Paolo han recuperado plenamente
su competencia educativa y el hijo se encuentra bien integrado en una clase de
primaria. Sus comportamientos han mejorado mucho.
El ejemplo de Paolo ilustra claramente la simplicidad de la intervención que hay
que desarrollar en las situaciones del primer tipo. Desde el punto de vista técnico,
la intervención necesaria en las situaciones del segundo tipo
es un poco más compleja. Efectivamente, la elección que hay que hacer frente al
círculo vicioso de la inadecuación es la de trabajar en una óptica contraparadójica,
recuperando el significado de los comportamientos sintomáticos propuestos por
las familias, de modo que permitan realizar posteriormente una intervención con
una sintaxis distinta.
EJEMPLO 20
El caso de Piercarlo
El caso de Piercarlo (comportamiento autista sobre una base psicológica) puede
ilustrar eficazmente esta última situación. Sus padres se casaron relativamente
tarde (36 años) y el embarazo de Piercarlo estuvo precedido por una
abundancia de comprobaciones clínicas con el objeto de evidenciar eventuales
malformaciones o trastornos del metabolismo, muy temidos por la madre, que
sentía como si se hubiese «retrasado» respecto a la «media de las mujeres».
Durante el embarazo la señora había vivido un sentimiento de soledad y de no
aceptación del niño por parte de la suegra. El marido, hijo único, que había tenido
de pequeño «problemas caracteriales semejantes a los de Piercarlo», manifestó
en las primeras sesiones una actitud taciturna y sosegada opuesta a la de su
mujer, que se mostraba fuerte y activa, pero al mismo tiempo muy angustiada. Los
padres habían consultado a numerosos especialistas, a menudo a la vez, por los
problemas del hijo, pero se sentían constantemente decepcionados. Dicha
situación emotiva fue verbalizada por la esposa, que parecía más sensible a la
desilusión: «Hemos buscado ayuda por todas partes, nos hemos confiado a los
especialistas porque saben más que nosotros, pero nunca hemos conseguido
nada».
La actitud de los cónyuges en las primeras sesiones expresaba de distinto
modo una común y profunda autodesvalorización de su propio rol de padres. La
madre, empeñada en una constante actividad, estaba extremamente tensa frente
al hijo e inevitablemente acabada deprimiéndose y acusando a Piercarlo de sus
fracasos: «No escucha, no colabora». En cambio, el padre expresaba una actitud
de espera de «tiempos mejores», aparentemente incongruente y pasiva. Ambos
delegaban en los terapeutas su propio rol de padres, firme y ambivalentemente. El
holding se realizó numerosas veces y se evidenciaron también algunas mejorías
en el comportamiento del niño. Sin embargo, la creación del frente único de los
padres parecía bastante difícil. Los padres traían a los terapeutas una vivencia de
preocupante fracaso; dicho con palabras de la madre, «conseguiremos que nos
escuche; Piercarlo debería hacer las cosas espontáneamente y en cambio no las
hace».
Al reflexionar sobre la incierta marcha de la terapia nos dimos cuenta del impasse
en el que la familia y los terapeutas se encontraban. En la visión del mundo
esgrimida por la familia todo lo que era externo a su núcleo había
adquirido, y cada vez más con el paso del tiempo, características desagradables y
decepcionantes. Los médicos y los enseñantes de apoyo reflejaban una imagen
negativa de la familia y ésta percibía la intervención de aquéllos como «fría» o de
«poca comprensión por nuestros problemas». Parecía que en el origen de esta
imagen existía un conflicto de pareja nunca afrontado y nunca resuelto, que tenía
precisamente como objeto de dicho conflicto a Piercarlo, y a las antiguas razones
que podían explicar sus trastornos. La fuerte actitud de la mujer resaltaba la
pasividad del marido y viceversa; ambos, de modo velado e implícito, reprochaban
al otro el tener o el haber tenido en el pasado un comportamiento perjudicial para
el hijo. El tema de la culpa nunca se había resuelto y parecía que ninguno de los
dos pudiese o quisiese examinar su propio comportamiento, por el temor de cargar
con una responsabilidad demasiado pesada. Trasladar la culpa fuera del núcleo
familiar permitía que los padres permaneciesen unidos en una situación de
sustancial equilibrio, sin vencedores ni vencidos.
La familia había reaccionado ante las propias dificultades desarrollando férreas
defensas que le habían ayudado a sobrevivir y a negar el profundo sufrimiento de
cada uno de sus miembros, pero había construido una imagen
del mundo fuertemente persecutoria. Las personas a las que la familia pedía
ayuda sentían el impacto de dicha imagen y acababan inevitablemente por
convalidarla, rechazando cualquier tipo de acusación a la familia misma. En esta
situación nuestro movimiento terapéutico fue el reconocer y aceptar las razones
que se encontraban en la base de los comportamientos de la familia. Expresamos
nuestra comprensión por una situación «externa tan difícil» y se connotaron
positivamente los métodos utilizados «para mantenerse unidos entre ellos».
Propusimos a la familia una pausa de reflexión sobre todo lo que se había dicho.
La respuesta de la familia fue positiva y en la sesión posterior se instauró una
relación de colaboración más válida.
Una última observación, interesante desde el punto de vista clínico, hace
referencia a los niños que acaban desarrollando reacciones de tipo autista
202
LA CAJA DE PANDORA
en situaciones de abandono. En estos casos, una posibilidad útil, que habría que
explorar con atención a lo largo del tiempo, y cuya experiencia es todavía bastante
limitada, consiste en poner en pie movimientos terapéuticos basados en conceptos
totalmente análogos al holding de Zappella, utilizando el empeño y la
disponibilidad de los padres que acogen al niño en entrega preadoptiva.
EJEMPLO 21
El caso de Patrizia
Patrizia, hija de una madre soltera que la ha tenido con ella durante su primer año
de vida, ingresa en un instituto al que la madre acude regularmente durante otro
año. Coincidiendo con el desarrollo del lenguaje de la niña,
ésta descubre que ha sido «abandonada» por su madre después del nacimiento
de un hermanito. La huelga del lenguaje y la retirada a un mundo intemporal
parecen la reacción «natural» de la niña ante su nueva situación. Se decide la
entrega preadoptiva cuando Patrizia tiene 3 años y medio. A un mes de distan
cia, se ayuda a los padres adoptivos a establecer una intervención de holding muy
diluida en el tiempo y planteada en términos de una relación «corpórea» con la
hija. La intervención, centrada en las dificultades de encuentro de la mirada y de
aceptación del alimento, no afronta directamente el problema del lenguaje, sobre
el que no parece razonable prever, en esta fase, respuestas útiles de cara a poner
en marcha un círculo de refuerzos positivos. Esta intervención, útil en lo inmediato,
obtiene resultados estables en el tiempo. Además, se alcanza una recuperación
lingüística satisfactoria en unos tres años, aproximadamente.
el significado de un intento de evitación de la comunicación y que se pueda
imaginar una estrategia para controlar el síntoma. Esta estrategia, que estudió y
replanteó un grupo de terapeutas familiares, se ha manifestado perfectamente
coherente con las utilizadas en otras situaciones de dificultad dentro de un marco
de terapia estructural de la familia.
La documentación clínica referente a los casos seguidos demuestra que el
porcentaje de casos influidos positivamente por este tipo de intervención a breve y
medio plazo es bastante alto. La práctica efectuada por los terapeu
tas sistémicos ha permitido verificar que algunas importantes modulaciones
tácticas de la intervención estructural y la predisposición de movimientos
contraparadójicos pertinentes, que habría que utilizar en un segundo tiempo en los
casos en que fuese necesario, permiten superar una buena parte de las
dificultades presentadas por las familias que se muestran reacias al primer intento
de terapia. Llegados a este punto hay que realizar posteriores investigaciones
para verificar:
a) el mantenimiento a lo largo del tiempo de las modificaciones obtenidas con la
intervención terapéutica y, después de la mejoría de la situación familiar, de los
niveles de desarrollo alcanzables por los niños empeñados en una difícil carrera
contra el tiempo;
b) la posibilidad de distinguir, tras la fachada común del síndrome autista del niño,
condiciones psicopatológicas y «juegos» familiares de diferente gravedad y
tipología: una investigación que hay que plantear teniendo en cuen
ta la necesidad de utilizar intervenciones articuladas sobre «sintaxis»
oportunamente individuadas, de cara a afrontar las diferentes gravedades y
tipologías.
Esta experiencia, cuya validez merecería que fuese convalidada mediante un
trabajo de investigación mucho más riguroso y sistemático, abre horizontes de
gran interés en una práctica terapéutica todavía ampliamente des
cuidada: la que hace referencia al sistema familiar que se compromete en la
adopción de un niño con serios problemas de orden psicológico.
4.5.4. Conclusiones
La experiencia llevada a cabo por Zappella y repetida por un grupo de
psicoterapeutas sistémicos demuestra con claridad que se puede influir
favorablemente en el síndrome autista mediante una intervención terapéutica
con la familia. Los datos suministrados por la investigación etológica han permitido
que se pueda atribuir a los comportamientos efectuados por el niño
4.6. LA PSICOSIS DEL NIÑO: UNA FORMA PRECOZ DE ESQUIZOFRENIA
GRAVE
Las psicosis del niño se suelen confundir a menudo con los trastornos propios del
síndrome autista. En cambio, aquéllas se manifiestan más tarde, en la fase de la
segunda individuación. Unas veces se presentan como la se
cuela de un síndrome autista no resuelto y, en cambio, otras veces como
trastornos del pensamiento y de la afectividad característicos de las formas graves
de esquizofrenia, y precedidos (con notable regularidad) por un breve período en
el que el cuadro clínico está dominado por síntomas neuróticos de tipo fóbico u
obsesivo. En estos últimos casos la inteligencia es habitualmente normal: pero no
lo es ya, obviamente, cuando el trastorno autista ha repercutido en el proceso de
integración y en el aprendizaje del niño durante un período suficientemente
amplio.
Por lo que hace referencia a la patogénesis, es interesante resaltar que las
psicosis infantiles se presentan bastante a menudo en niños que nacen
de padres con diagnóstico de psicosis. Por ejemplo, en un famoso estudio de
Bender, el 40 % de los 43 niños con diagnóstico de esquizofrenia infantil tenían un
padre ya diagnosticado como esquizofrénico en alguna fase de su vida. Por
añadidura, en el 15 % de los casos ambos padres eran poseedores de dicho
diagnóstico. Sin embargo, estos datos, más que con hipótesis relativas a la
herencia genéticaz del trastorno esquizofrénico, parecen compatibles con las
explicaciones sistémicas que hacen referencia a una transmisión familiar basada
en el aprendizaje de modalidades incongruentes de comunicación, de las que
hemos hablado a propósito de las esquizofrenias de tipo 2. Dentro de este
razonamiento, la aparición precoz de las esquizofrenias infantiles y su evolución
especialmente grave estarían relacionadas con la mayor gravedad del trastorno de
los padres, señalada, en las estadísticas citadas anteriormente, por la frecuencia
de las descompensaciones psicóticas reconocidas.
Visto todo esto a nivel global, en términos sistémicos las esquizofrenias infantiles
se podrían considerar como una variante grave de las esquizofrenias de tipo 2
(véase capítulo 2).
Llegados a este punto, el problema sobre el que hay que reflexionar es aquel que,
sin embargo, está todavía sin resolver en la teorización de los terapeutas
familiares. Al hablar de situaciones en las que la emergencia sintomá
tica que se manifiesta en el ámbito de uno de los miembros del sistema funciona
como elemento de equilibrio para los otros, volviendo más eficaces las defensas
que les mantienen «en contacto con la realidad», éstos resaltan una observación
ampliamente confirmada por la clínica y por las observaciones de matriz
psicodinámica sobre los efectos interpersonales de la identificación proyectiva
dentro de un sistema caracterizado por la indefinición de los límites entre los
distintos self de los miembros de una misma familia. La pregunta, a la que no es
fácil dar respuesta sin hacer referencia a la cualidad de la organización personal
del individuo, sigue siendo la que hace referencia a por qué la emergencia
psicótica se localiza en uno o en otro miembro de la familia, es decir, en el niño o
en uno de los padres. El hecho de que, si emerge en el niño, dicha psicosis
demuestra una mayor tendencia a la estabilidad se puede comprender fácilmente
si se tiene en cuenta el defecto de competencias sociales determinado por el
mismo trastorno psicótico y por su recursivo incidir en la tendencia a mantener
dentro de la familia la absoluta mayoría de las investiduras afectivas del niño. Sin
embargo, el análisis de los factores que protegen el equilibrio del niño y/o de sus
padres sigue siendo una tarea de extrema dificultad que habrá que confiar a las
investigaciones que se hagan en el futuro sobre este sector. 12
4.7. ESQUEMA RESUMEN
El esquema 10 resume los datos hasta aquí expuestos a propósito de los
trastornos psiquiátricos del niño, utilizando el punto de vista del ciclo vital. En la
lectura del esquema se debe dedicar una atención especial a la última
columna. Efectivamente, la emergencia subjetiva no se determina siempre sólo en
la esfera del niño. Hay que considerar siempre las estructuras de correspondencia
en toda su complejidad.
4.8. EL NIÑO CON PROBLEMAS PSIQUICOS DE ORIGEN ORGÁNICO, CON
RETRASOS
EN EL DESARROLLO, INSUFICIENCIA MENTAL Y OLIGOFRENIA
Según la definición propuesta por la Organización Mundial de la Salud, el término
Insuficiencia mental (IM) designa a «una vasta gama de condiciones que se deben
a daños orgánicos que han actuado en el período prenatal,
perinatal y postnatal, y que se caracterizan por un denominador común que
consiste en un desarrollo incompleto de la psique y, consiguientemente, en una
capacidad insuficiente de adaptación al ambiente circundante, de un modo eficaz y
armonioso». Difundida en porcentajes que varían entre el 1
y el 3 % en las poblaciones en las que los progresos de la medicina han permitido
que se limite su incidencia, pero bastante más frecuente en otros lugares,
representa un problema humano y social de gran relieve cuyas vicisitudes se
cruzan de forma diversa con las de los trastornos psíquicos del niño:
efectivamente, el retraso del desarrollo mental representa también una
complicación importante (pero no irreversible) de los trastornos psíquicos,
mientras la IM representa una importante condición de predisposición para la
aparición de dichos trastornos.
El término «insuficiencia mental» ha sustituido recientemente al de «oligrofrenia»,
caído ya en desuso, introduciendo una clasificación de la enfermedad que tiene en
cuenta el grado de minusvalía intelectual comportamental y social del paciente.
Según esta clasificación, la insuficiencia mental se divide en tres categorías: de
grado grave, medio y leve.
Los insuficientes mentales clasificados como graves presentan a menudo (¡pero
no siempre!) graves déficit motores (hemiplejias, tetraplejias, estrabismo), que son
expresiones de lesiones orgánicas del sistema nervioso.
21. Se puede encontrar una amplia discusión de este problema, todavía muy
actual, en Jackson, Etiología de la esquizofrenia, op. cit.
22. Una teoría simple, que se presenta como parcialmente alternativa a la que se
basa en la cualidad de la organización personal, es la del sistema cuyós miembros
están todos en equi
librio inestable: la ruptura se da primero más bien a nivel de uno de dichos
miembros que a nivel de los otros y por motivos casuales (a menudo, en términos
reconstruibles mediante una cuidadosa anamnesis), estabilizando a los otros con
su simple aparición en un solo miembro.
206
LA CAJA DE PANDORA
ESQUEMA 10. Los problemas psiquiátricos del niño: tabla de las
correspondencias n. 3.
Primera individuación (0-4 años) del niño.
a) Dificultad de individuación dentro de circuitos neuróticos.
b) Dificultades de individuación con padres que no han superado la fase de la
desvinculación.
Segunda individuación (4-10 años) del niño.
a) Dificultades de individuación dentro de circuitos neuróticos.
b) Dificultades de individuación con padres que no han superado la fase de
desvinculación.
A menudo se encuentran comprometidos el lenguaje, que resulta casi ausente o
consiste en gritos o monosílabos, y las capacidades intelectivas, que conllevan
una imposibilidad de escolarización; su coeficiente intelectual" está valorado entre
0 y 0,25; su personalidad es muy infantil y su nivel de auto
23. Se entiende por coeficiente intelectual la relación entre edad mental (obtenida
mediante test de evaluación de la inteligencia) y edad cronológica. Se siguen
utilizando todavía los test reactivos de inteligencia para la evaluación de los niños,
pero ya no tienen la importan
cia que se les atribuía en el pasado; actualmente, se considera de mayor
importancia el examen de las variables psicosociales que pueden influir en el
desarrollo del niño y el de las aptitudes personales del propio niño.
Emergencia subjetiva en la esfera del niño
Trastornos del ritmo sueño-vigilia o del comportamiento alimencio. Retrasos o
insuficiencia de desarrollo ponderal o psicológico. Susceptibilidad a enfermedades
físicas recurrentes.
Trastornos psicosomáticos.
Retraso del desarrollo físico y psíquico en el niño muy pequeño. Trastorno del
lenguaje y, más tarde, síndrome autista.
Trastornos neuróticos (sobre todo fobias). Dificultades escolares. Trastornos
psicosomáticos.
Trastornos psicóticos o pseudoneuróticos en el niño.
Detención del desarrollo.
Otras causas posibles del mismo trastorno
Carencia afectiva temporal o parcial.
Carencia afectiva grave y estable.
Carencia afectiva temporal o parcial.
Carencia afectiva grave y estable.
Emergencias subjetivas alternativas
en el plano de uno de los padres
Trastornos de área neurótica en uno de los padres o en la pareja.
Brote psicótico de uno de los padres.
Trastornos de área neurótica en uno de los padres o en la pareja.
Brote psicótico o desarrollo paranoide de uno de los padres.
nomía muy escaso. Forman parte de este grupo los niños afectados de
mongolismo (síndrome de Down), de oligofrenia de origen dismetabólico, de
graves traumas de parto o de embriopatías.
Los insuficientes mentales de grado medio presentan más raramente déficit
motores, por lo que su desarrollo psicomotor puede llegar a ser satisfactorio.
Tienen a menudo capacidad de lenguaje, pero con un vocabulario po
bre y mal articulado; la memoria puede ser buena; tienen dificultad de juicio y de
sentido crítico, pero pueden volverse relativamente autónomos y desarrollar una
cierta capacidad social. Son frecuentes la inestabilidad emocional y una fuerte
sensibilidad a los contextos externos, presentando a menudo crisis de agitación y
de enfado. Se estima que su coeficiente intelectual oscila entre 0,25 y 0,50.
Los insuficientes mentales de grado leve son la categoría más numerosa, más
variada, más discutible y más discutida. En las descripciones clínicas «clásicas»
se les presenta como individuos de los que se dice, desde el punto
de vista de la inteligencia, que se caracterizan por el llamado «pensamiento
concreto», o sea, por la incapacidad de comprender o formular conceptos
abstractos. A menudo son individuos fuertemente ansiosos e inseguros, con una
pronunciada tendencia a responder agresivamente a las frustraciones y con
dificultades más o menos evidentes de integración social o de aprendizaje escolar:
descripciones, también éstas, cuyo significado de orden cultural y social hay que
evaluar con atención. Se estima que su coeficiente intelectual oscila entre 0,50 y
0,75.
Es importante añadir que generalmente, cuando se habla de IM (incluyendo
también los casos más graves), el diagnóstico basado en el rendimiento del niño
no sólo hace referencia a sus potencialidades, sino también, y
sobre todo, a la cualidad de su interacción con la familia, la escuela, etc.
Naturalmente, la presencia de un ambiente familiar y social cálido, activo y
cooperativo, tiene una importancia fundamental para la recuperación del niño con
insuficiencia mental. Hay que entender su recuperación como un trabajo de
colaboración entre el sistema familiar, escolar y de apoyo sanitario con objeto de
desarrollar al máximo las potencialidades del niño; dicho desarrollo puede consistir
en la posibilidad de volverse autónomo en las cosas más simples, en el caso de
un insuficiente grave, pero puede también consistir en la recuperación total con la
posibilidad concreta de reinserción social y laboral, en el caso de un insuficiente
de grado leve. A este propósito es bastante frecuente que las causas de las
insuficiencias medias y leves haya que buscarlas en ambientes familiares o
sociales poco estimulantes afectiva y culturalmente, y desfavorecidos desde el
punto de vista económico (véanse los trabajos de Hollingshead, Redlich y otros en
las págs. 174-175). Dichas situaciones pueden ser mucho más determinantes que
la presencia de un daño orgánico (incluso objetivable). Con esta clave de lectura,
208
LA CAJA DE PANDORA
209
si se excluyen los casos de insuficiencia mental grave, cuyo déficit orgánico es
siempre objetivable (traumas de parto, enfermedades genéticas o dismetabólicas,
etc.), los diagnósticos de insuficiencia de grado medio y leve parecen, más que
verdaderos diagnósticos de enfermedad, la representación última (la designación
de hipodotado mental u oligofrénico) de una historia de graves carencias familiares
y sociales. La designación de enfermedad representaría el último acto de una falta
de responsabilidad y una proyección de la culpa del sistema familiar, ambas
inconscientes, con la ayuda del sistema social (escuela, estructuras asistenciales,
etc.), sobre algo externo: «No es culpa nuestra, es él el que está enfermo». Este
mecanismo, muy poderoso, está presente también en las situaciones más graves
de déficit orgánico, donde a menudo el nivel de invalidez intelectual,
comportamental y social es superior a la gravedad de la lesión orgánica en sí."
4.8.1. Problemas emotivos del padre de un niño con insuficiencia mental
Desde el punto de vista anteriormente expuesto, es especialmente importante
tener presente el valor traumático del diagnóstico de IM para los padres, y la
dificultad con la que se pueden encontrar a la hora de elaborar
este tipo especial de duelo. En efecto, los mecanismos de defensa activados por
los padres determinan las reacciones de la familia, que se puede encontrar en
situaciones caracterizadas por buenos niveles de adaptación a lo largo del tiempo,
o en situaciones en las que la dificultad ya grave del niño la pueden empeorar
posteriormente los padres, que no consiguen encontrar la medida justa respecto a
él. El efecto de una dificultad de aceptación y de elaboración de la realidad de un
hijo deficitario puede llevarles a actitudes fuertemente protectoras con el objeto de
evitarle dolorosas confrontaciones con la realidad externa: pero, en realidad, el
objeto de dichos intentos sería el evitar a los padres dicha confrontación, que
podría resultarles insoportable; lo que se consigue con dicho comportamiento
protector es impedir que el hijo crezca según se lo permitan sus potencialidades y
que desarrolle una integración social positiva. Otra actitud sería la de los padres
que, al negar las dificultades del niño, lo empujan sin cesar hacia metas que no
puede alcanzar. Estos tipos de reacciones, si bien son comprensibles y
justificables,
24. Las llamadas psicosis injertadas merecen una última consideración. Se
entiende por psicosis injertada la aparición de una sintomatología psicótica en
pacientes en edad preadolescente con insuficiencia mental; la psiquiatría
tradicional considera que la presencia de una le
sión orgánica más o menos determinada es la que facilita dichas situaciones.
Desde nuestro punto de vista se trata de una confirmación posterior del nivel de
interacciones patógenas que se pueden estructurar en el contexto en el que vive
un niño que se encuentra en dificultad desde las primeras fases de su proceso de
individuación personal (véase apartado 4.6).
adquieren una importancia notable en el desarrollo de los trastornos psíquicos
más bien graves: en la fase de la primera individuación, donde la reacción más
común es, como hemos visto, la propia del síndrome autista; en la fase de la
segunda individuación, y, sobre todo, en la fase de la pubertad, cuando el
crecimiento y la irrupción de nuevas exigencias transforman en problemas
comportamentales las graves situaciones que hasta entonces se habían
gestionado con relativa tranquilidad dentro de la familia.
No es éste el lugar adecuado para realizar un análisis en profundidad de este
problema." Sin embargo, lo que sí es importante es quedarse con la idea de la
importancia fundamental, para el destino del hijo con problemas de IM, del trabajo
que se desarrolla con sus padres y el riesgo que corren las familias que se ponen
en contacto con terapeutas que no tienen esto en cuenta. Tratar al niño sin
ocuparse de los problemas de quien vive con él es un modo de agravar el
problema del que hay que ocuparse.
4.9. COMENTARIO Y CONSEJOS
Reflexionar sobre el niño y sobre su historia para buscar los orígenes de las
dificultades psíquicas del adulto ha representado un viraje decisivo en la historia
de la psiquiatría y de la psicoterapia. Este viraje lo realizó Freud
a inicios de siglo, y ha facilitado enormemente el desarrollo de los estudios sobre
los dinamismos psíquicos de los primeros años, preparando otro viraje sucesivo
basado en el reconocimiento de la necesidad de contextualizar las dificultades del
niño con objeto de comprenderlas y de intervenir activamente para hacerlas frente.
Traducido en centenares de lenguas y ampliamente difundido en todo el mundo, el
informe comisionado a Bowlby por la Organización Mundial de la Salud representa
desde muchos puntos de vista un símbolo eficaz de
este paso decisivo. Dejando de considerar las dificultades del niño como una
consecuencia directa de su «ser así», destruyendo los mitos construidos por la
medicina de 1800 sobre la herencia biológica del carácter de la inteligencia y de
las cualidades morales, las investigaciones resumidas por Bowlby proponían que
se relacionasen los comportamientos problemáticos del niño, desde sus primeras
manifestaciones a sus eventuales cristalizaciones de forma sintomática o
defectual, con la situación concreta en la que vivía. A partir
25. Recientemente lo ha hecho Cirillo, ilustrando con especial claridad las
posibilidades de incluir «la entrega familiar dentro de dichos proyectos: S. Cirillo, P
Di Blasio, La famglia maltrattante, Milán, Cortina, 1989 (hay versión castellana:
Niños maltratados, Barcelona, Paidós, 1991). Véase también, para un punto de
vista más general, L. Cancrini, E. Guida, Lintervento psicologico nella scuola,
Roma, La Nuova Italia Scientifica, 1986.
210
zlo
LA CAJA DE PANDORA
de ese momento se percibe y presenta al niño, sea en los institutos o en la
escuela, en el hospital o en la familia, como un ser caracterizado, sobre todo, por
la dependencia afectiva y por la necesidad de adaptarse a contextos a cuyo
mantenimiento él también puede contribuir (como lo demuestra el esquema 11 «de
la instigación»), pero sobre los que no tiene, en cualquier caso, la capacidad de
decidir.
El consejo que surge de esta consideración es muy simple. Ningún funcionario
social (y, en consecuencia, ningún psicoterapeuta) debería aceptar el hecho de
intervenir en cuestiones especializadas que hagan referencia a
un niño sin examinar cómo se desarrolla en vivo la relación que él tiene con su
ambiente. En consecuencia, no se habría de tomar ninguna decisión que
concerniera a un niño sin tener en cuenta, de modo prioritario, el efecto que ésta
tendría sobre el contexto en el que se encuentra el niño, evitando la utilización de
conocimientos acertados, como los expresados por Melanie Klein sobre el poder
de una madre cuya ansiedad puede destruir con una sola frase el trabajo
terapéutico de meses o de años, para justificar el hecho de que nuestra
intervención no da resultado, y utilizando, en cambio, las tablas de las
correspondencias, para entender que un niño que sufre o que presenta síntomas
es, en cualquier caso, víctima y testigo de una situación de sufrimiento que atañe
a muchas otras personas, y que el primer deber del terapeuta es contribuir en la
recreación de condiciones útiles para su crecimiento. ¿Podéis imaginaros a un
psicoterapeuta que hable todos los días durante varias horas con una planta que
florece, olvidando comprobar si la planta recibe agua (por ejemplo, la que el niño
no recibe en los institutos) o limitándose a suspirar frente al hecho de que quien
debería dársela (la madre o quien le sustituya) no se la da o no le da la suficiente?
En consecuencia, hay que trabajar en la situación global antes de abordar,
eventualmente, al niño de modo individual, saliendo del propio estudio para
conocer las realidades con las que el niño se enfrenta, teniendo en cuenta
la regla áurea por la que el primer sistema que hay que conocer es aquel en el que
se ha manifestado la dificultad, no aquel sobre el que es más fácil o más cómodo
intervenir, pero, sobre todo, teniendo en cuenta que el hecho de trabajar con niños
requiere una gran sagacidad a la hora de construir los marcos terapéuticos, y una
escrupulosa atención a los contextos que se definen con nuestros propios
movimientos y nuestras propias intervenciones. Por desgracia, esto es poco
conocido y aceptado por parte de todos los funcionarios y psicoterapeutas que
continúan creyendo en el milagroso poder de sus intervenciones y que creen que
se puede sustituir (vuelvo aquí a la imagen de la planta) el agua con su terapia.
Un segundo consejo sobre la psicoterapia de los niños hace referencia a la doble
importancia del síntoma, que no es sólo causa de sufrimiento, sino también y con
mucha frecuencia de un peligrosísimo estancamiento de su
ESQUEMA 11. El juego de la instigación.
a) El niño se presenta disponible ante el enseñante. El enseñante presume
que es un niño bueno.
b) El niño presenta comportamientos sintomáticos, alternándolos con otros
«buenos», suministrando al enseñante elementos que le permiten relacio
En la escuela nar dicha alternancia con la influencia de la madre. El
enseñante madura la convicción de que el niño se portaría «bien= si no fuese por
los errores de la madre.
c) El niño se ha ganado el afecto del enseñante. El enseñante ha sido
instigado contra la madre.
En casa
c1) El niño se ha ganado el afecto de la madre. La madre ha sido instigada contra
el enseñante.
b1) El niño, que alterna comportamientos sintomáticos y comportamientos
«buenos=, suministra a la madre elementos que le permiten relacionar dicha
alternancia con la influencia de la escuela.
al) El niño se muestra afectuoso y disponible con la madre.
La madre presume que el niño estaría menos trastornado si no existiesen los
errores de la escuela.
Este esquema ha sido sugerido, a propósito de una situación análoga (instituto),
por M. Selvini Palazzoli en el curso de un seminario desarrollado en Roma en
noviembre de 1985. Obviamente, al hablar del rol desempeñado por el niño no se
habla de rol desempeñado conscientemente.
proceso de crecimiento y de socialización, perturbando o bloqueando la relación
con padres y enseñantes sobre las que se basa una gran parte de su desarrollo
intelectual y emotivo, haciendo difícil la insustituible relación con los coetáneos y
con la escuela, y creando a su alrededor un clima que favorece (en vez de
hacerles frente) sus tendencias regresivas. En consecuencia, es indispensable
oponerse a este tipo de estancamiento mediante:
- intervenciones rápidas y enfocadas inicialmente en el síntoma;
- medidas de socialización que incidan sobre los adultos que se ocupan de él para
hacerles conscientes de la necesidad de que el niño no «se quede atrás»:
insistiendo obstinadamente, ayudándose también con interven
ciones específicas -incluso en el caso en que el retraso esté justificado por causas
de orden neurológico-, e incidiendo sobre la necesidad de hacerle crecer el
máximo posible;
- el desarrollo de un clima colaborativo y de un «espíritu de equipo» entre todos
los adultos que se ocupan de él de distintas maneras, incluyendo obviamente a los
padres, cuya competencia primaria no habría que poner nunca en entredicho.
Una última observación a propósito de las denuncias que hacen referencia al niño
«maltratado» y, en general, a las condiciones reales de abandono del menor por
parte de una familia que no se muestra en condiciones
213
de darle aquello de lo que él tiene verdadera necesidad. Las estrategias a utilizar
en primer lugar en estos casos deberían estar siempre enfocadas en el intento de
ver la denuncia como una petición de ayuda que proviene de un grupo de
personas que constituyen «una unidad que sufre y necesita ayuda». Pero sin dejar
de tener en cuenta que el niño dispone de unos márgenes de maniobra y que esto
conlleva siempre el grave riesgo de desencadenar una guerra entre los adultos
que se quieren ocupar de él, descalificándose recíprocamente y aumentando la
dificultad del niño del que dicen querer ocuparse (véase, de nuevo, el esquema
11).
4.9.1. El caso de Gianna
Gianna tiene 8 años y asiste a la escuela primaria. El padre tiene 38 años y trabaja
de peón, la madre tiene 24 años y es ama de casa, y el hermano tiene 3 años y va
a la guardería.
La historia de la familia de Gianna es la típica de las familias del sur que intentan
mejorar sus condiciones económicas y sociales emigrando a la capital. Los padres
provienen de familias campesinas de Sicilia: llegaron a Roma
hace unos seis años y se establecieron en los suburbios. Hace tres o cuatro años,
antes del encuentro con los terapeutas, habían atravesado un largo período de
malestar debido a una enfermedad y a la situación de desempleo del padre.
Contrajeron grandes deudas para sobrevivir y el padre de Gianna tuvo que firmar
un elevado número de letras de cambio que después no había podido pagar. El
alcoholismo inicial del padre y la depresión de la madre habían hecho cada vez
más difícil el restablecimiento del grupo familiar. Sin embargo, precisamente en el
momento en que se había presentado la posibilidad de un nuevo trabajo, la madre
de Gianna había intentado suicidarse después de violentas discusiones.
Según los padres, Gianna había sido «normal» hasta los 4 años. En aquella época
el nacimiento del hermanito y los problemas derivados de la desocupación del
padre habían coincidido con un período suyo de intranquili
dad: desde entonces Gianna, desobediente y obstinada, había constituido un
nuevo problema a sumar a los otros.
La madre cuenta que, después de tres meses de escuela, con 6 años, a Gianna la
destinaron a una clase especial porque «no aprendía» y tenía un coeficiente
intelectual bajo. La madre refiere que se rebeló ante esta medida y obtuvo su
suspensión, pero, desde aquel momento, se puso a Gianna en el último banco y
se la excluyó, en la práctica, de cualquier forma de enseñanza.
Pocos meses antes de la consulta Gianna había asistido al intento de suicidio de
la madre, y consiguió frustrarlo llamando a los vecinos.
El padre cuenta que durante la hospitalización de la madre, Gianna se había
vuelto incontinente. De día y de noche ensuciaba con heces y orina la cama y los
vestidos. Cuando la madre fue dada de alta las discusiones y
las dificultades de la pareja parecieron disminuir de golpe: lo que prevaleció en
primer plano fue el problema de Gianna. Se propone una hospitalización a la que
en un primer momento la familia se opone, pero que después acaba por aceptar; a
lo largo de la hospitalización se efectúa un intento de responsabilizar a los padres
de la situación, y éstos reaccionan con fuertes sentimientos de culpa: el hecho de
que gran parte de los síntomas de Gianna hayan desaparecido en la clínica se ve
como una confirmación de la propia inadecuación e incapacidad para educar a sus
hijos.
Cuando Gianna sale «curada» del hospital, la tensión entre los cónyuges
reaparece de nuevo con intensidad. Violentas y casi continuas discusiones
constituyen el prólogo del segundo intento de suicidio y de la hospitalización de la
madre.
Y es en este momento cuando Gianna demuestra estar mal de nuevo. Los
síntomas y las dificultades escolares reaparecen inmediatamente. La maestra se
lamenta de nuevo ante la asistente social de la escuela, y ésta habla por primera
vez con el padre de la oportunidad de ingresar a Gianna en una institución.
Emergencia subjetiva. Cuando se habla de emergencia subjetiva de un niño es
muy importante explicitar a qué fase de maduración personal y de ciclo vital nos
referimos. En el caso de Gianna, sus comportamientos «sinto
máticos» se presentaron a los 4 años, en el período en que el comienzo de las
relaciones externas, sobre todo en la escuela, marca la fase de la segunda
individuación. Es precisamente en la escuela, y a consecuencia de su relación con
el mundo externo, donde empiezan las primeras incomodidades de Gianna, que
se manifiestan con un retraso en el aprendizaje y con trastornos de la conducta.
Análogamente, precisamente en esta fase se manifiesta con fuerza la
conflictividad de la pareja y los trastornos de ambos padres (el alcoholismo del
padre y la depresión de la madre), probablemente derivados de las dificulta
des de adaptación y superación de sus situaciones precedentes, tanto a nivel
social (emigración, dificultades económicas) como a nivel personal (dificultades de
adaptarse al proceso de individuación de los hijos).
Los diagnósticos, según el DSM III, pueden ser múltiples y todos concomitantes:
- retraso mental leve;
- trastorno por déficit de atención con hiperactividad; - trastorno de conducta;
215
- enuresis funcional; - encopresis funcional.
Una lista de síntomas que no añade casi nada a las indicaciones de la asistente
social. Si utilizamos nuestro punto de vista, el diagnóstico más razonable parece
ser el de un trastorno neurótico en vías de progresiva estructuración.
tar que se confronten con una realidad externa y con una situación de conflicto
interno inaceptables para un sistema tan débil;
- el terapeuta se encuentra en condiciones de entender el síntoma en cuanto
reconoce su significado bueno y protector para toda la familia; de todos modos
plantea a la familia la posibilidad de un cambio mediante la asunción de una nueva
lógica, ya que la familia tiene en su interior las capacidades para organizarse de
formas distintas.
Desarrollo de la terapia. Considerando la posición de Gianna como sintomática
de una dificultad que atañe inicial y esencialmente a sus padres, los terapeutas se
dirigen a ellos, aconsejándoles una terapia de pareja que empieza inmediatamente
después del segundo intento de suicidio de la madre. Entre las intervenciones
efectuadas, se incluye la de referirse constantemente, a lo largo de la terapia,
además de a sus problemas de pareja, a la situación de conflicto que existe entre
la familia y el ambiente en el que vive. Este segundo nivel de intervención ha sido
posible, en concreto, por la presencia de un colectivo de estudiantes que actuaba
en dicho suburbio. La intervención realizada sobre Gianna y su familia ha sido
eficaz. Al cabo de los años su coeficiente intelectual y su rendimiento escolar son
normales. También será normal su posterior inserción en el mundo del trabajo.
Doce años despues, Gianna y su familia constituyen un núcleo cuyos niveles de
integración están ampliamente en la media.
Es interesante observar que, en el caso de Gianna, la función estabilizadora del
«chivo expiatorio» también se ha desarrollado y reforzado a nivel del sistema
escolar, y que los dos sistemas, escolar y familiar, se refuerzan recíprocamente en
la designación.
Sintaxis terapéutica. La situación de la familia de Gianna ejemplifica con
bastante claridad la estrecha correspondencia entre las emergencias subjetivas
del subsistema padres y las del subsistema hijos dentro de un paso delicado del
ciclo vital de la familia.
Efectivamente, los síntomas parecían emigrar fácilmente de un subsistema a otro
como en una especie de balanceo, seguramente casual al principio, pero que,
posteriormente, estructura el modelo del llamado «chivo ex piatorio»: así, si
Gianna se «agrava», recoge sobre sí misma una parte de las tensiones familiares,
y ejerce una función estabilizadora sobre la pareja, recibiendo, por otra parte, ella
misma un beneficio por la situación más tranquila que se crea en casa y por las
mayores atenciones dirigidas de alguna manera sobre ella.
En consecuencia, la sintaxis terapéutica puede resumirse de esta manera:
a) todo fue bien hasta el momento en que emergieron las dificultades de
adaptación a la nueva situación y la conflictividad de la familia;
b) aparentemente incomprensibles, los síntomas de Gianna:
- señalan, recordándosela, la situación de dificultad de la familia; - son útiles para
la economía emotiva del sistema interpersonal al evi
26. Se puede encontrar una discusión en profundidad de este problema y una
serie de indicaciones útiles de cara a intervenir en esta situación en L. Cancrini y
E. Guida, Ldntervento psicologico nella scuola, Roma, La Nuova Italia Scientifica,
1986.
CAPÍTULO V
LA FASE DE LA INDIVIDUACIÓN AFECTIVA: PREADOLESCENCIA Y
ADOLESCENCIA
5.1. DEFINICIÓN
La adolescencia es la fase de la vida en que dan sus primeras señales, y a veces
se desarrollan, la mayor parte de los trastornos psiquiátricos. A la hora de
reconstruir los mecanismos que se encuentran en la base de la ex plosión de una
neurosis Freud señaló la maduración sexual y la irrupción de los deseos
característicos de esta fase como las razones fundamentales de la ruptura del
equilibrio establecido al final de la fase edípica, y prolongado durante el período de
latencia (entre los 6 y los 10 años, aproximadamente). Sin embargo, desarrollando
un razonamiento planteado en términos sistémicos, lo que prepara la adolescencia
y que en la adolescencia se completa es el proceso característico de la
individuación afectiva. Un proceso en el cual, al crecer, el sujeto desplaza sus
inversiones afectivas fuera de la familia de origen y de las figuras que
inmediatamente se relacionan con ella (la figura del tío verdadero o adquirido).
Según Sullivan, que se ha ocupado de este problema de un modo especialmente
brillante, dicho desplazamiento empieza en realidad mucho antes, entre los 8 y los
11 años, y habitualmente consiste en el establecimiento de las primeras amistades
personales y significativas. La preadolescencia es, desde este punto de vista, un
período que precede y prepara la adolescencia, pero también un momento
decisivo del proceso de individuación afectiva.
Diferentes pero no opuestas, y pudiéndose integrar ambas entre sí, estas dos
explicaciones convergen en un punto: en señalar el dato por el cual lo que durante
la adolescencia se acaba por encontrar con el «peine» es el «nudo» del nivel
alcanzado en la organización psicológica del individuo y de su familia.* Dos
organizaciones distintas y complementarias puestas duramente a prueba por el
conflicto de culturas al que la mayor parte de los preadolescentes y de los
adolescentes se encuentran expuestos, dentro de
1. H. S. Sullivan, Teoría interpersonale delta psichiatria, Milán, Feltrinelli, 1972,
capítulo 10 (hay versión castellana: Teoría interpersonal de la psiquiatría, Buenos
Aires, Psique, 1974). * (Nota del traductor: aquí los autores hacen referencia a la
locución italiana «Todos los nudos se acaban por encontrar con el peinen.]
LA FASE DE LA INDIVIDUACIÓN AFECTIVA 219
una sociedad en rápido y continuo cambio. La relatividad de las jerarquías de
valores aprendidas dentro de la familia y la necesidad de una adecuación a las
demandas de un mundo externo que puede parecer a menudo fuertemente
discontinuo respecto al familiarz proponen elecciones comportamentales que se
relacionan inevitablemente con la presentación y con la percepción de un self
todavía en fase de formación. Las confirmaciones y los ataques recibidos en
ambos frentes son capaces de influir profundamente en estructuras psicológicas y
comportamentales todavía flexibles y poco definidas, planteando al terapeuta
situaciones de extrema sutilidad y variabilidad.
En esta fase las características más evidentes de la emergencia subjetiva hacen
referencia a la discontinuidad y a la fragmentación del trastorno y a la notable
inespecificidad de los comportamientos sintomáticos, cuyo signi
ficado interpersonal se puede individuar habitualmente con una cierta facilidad a
partir del contexto.
Es particularmente difícil (y quizá hasta peligroso), en una situación has tante
carente de estudios convincentes, dar indicaciones útiles para poder reconocer en
esta fase:
a) situaciones graves capaces de preparar la desvinculación «imposible»
característica del circuito psicótico, descrita en el esquema 3;
b) manifestaciones relativas a los «juegos» descritos por el grupo de M. Selvini
Palazzoli, reconstruyendo en este nivel el origen de algunas desvinculaciones,
entre las que se encuentra la «inaceptable» del mismo esquema 3.3
Una vez hechas estas precisiones es interesante destacar que las
manifestaciones de la dificultad de un preadolescente o de un adolescente se
manifiestan bastante a menudo bajo la forma de trastorno psicótico más o me
nos estructurado; sin embargo, es bastante más frecuente su manifestación en
términos de comportamientos de ruptura (hasta llegar al trastorno de la
socialización) y de trastornos psicosomáticos. Debemos decir en seguida, a
propósito de los primeros, que se trata de una mezcla de comportamientos
unificados sólo por el hecho de que se los considera impropios en el contexto
sociocultural al que el chico pertenece. Resultan difíciles de categorizar, en estos
tiempos de rápidos cambios de costumbres y hábitos, dentro de una definición tan
amplia. Sin embargo, es importante advertir que los comportamientos se definen
como de ruptura porque son, sobre todo, característicamente provocadores.
Situándonos en nuestra época, estos comportamientos se darían en el plano de
las drogas ligeras y de los retrasos, fugas o usos impropios de los ciclomotores, de
la precocidad de las conductas sexuales y de los problemas escolares. Su gran
variedad se explicaría por el hecho de que la provocación, para ser eficaz, se tiene
que adaptar siempre a las características de la persona a la que va dirigida.4
Resulta igualmente difícil hacer referencia a una terminología más «nosográfica»
(¿hablar de excesiva timidez es más o menos preciso que hablar de
«introversión»?) o categorizadora en el caso de los trastornos de socializa
ción. A menudo, la forma que aquí asumen los problemas es el exceso, la
desmedida más o menos exhibida pero siempre característica del adolescente que
hace y deshace amistades «demasiado deprisa o con demasiada dificultad», que
«se enamora continuamente o no consigue enamorarse». A veces existe una
línea, difícil de trazar, entre los comportamientos vistos condescendientemente
como típicos de la edad y los comportamientos de los cuales nos preocupamos:
una línea que a menudo los padres no saben trazar o que trazan de modo
diferente, hasta implicar a un psiquiatra o a un psicólogo en su duda. Y, por
desgracia, existe una línea más fácil de trazar en otros casos, los de las
psicopatías o de las pociopatías propiamente dichas, cuando la situación es más
grave. De momento, de este problema no nos ocuparemos aquí, sino en el
capítulo 7, al hablar de los «desarrollos».
En cambio, entrando en el campo de los trastornos psicosomáticos, es interesante
recordar la facilidad con la que el mal rendimiento escolar y los repetidos fracasos
a éste o a otros niveles se pueden justificar por síntomas
del cuadro «psicasténico» (cefalea, astenia, trastornos dispéplicos, insomnio
menor) o por otras señales de dificultad manifestadas a través del cuerpo: acné
recidivo y empeorado por la manía de «tocarse la cara», eritrosis facial,
hiperhidrosis de las palmas de las manos o de las plantas de los pies, alopecia,
trastornos medios-leves del comportamiento alimenticio: otros trastornos que se
catalogan como preocupantes o típicos de la edad por las distintas culturas
familiares y de los servicios, y en relación a la fase que los grupos
2. A este respecto hay que dedicar una atención especial a las dificultades del
terapeuta en formación, o en dificultad, que tiende a dar importancia a sus propias
jerarquías de valores decantándose hacia una parte o hacia la otra, y plantea
hipótesis que se formulan precisamente
a partir de esta diferente decantación frente a las «provocaciones» del chico
(véase apartado 5.2). 3. Selvini Palazzoli, Cirillo, Selvini, Sorrentino, Los juegos
psicóticos en la familia, op. cit.
4. Observando la rigidez de uno de los padres, o de los dos, en términos de
«formación reactiva» se puede entender bien el círculo vicioso que se crea entre
las provocaciones del adolescente y las lagunas en el super-yo de los padres.
Retomaremos más adelante este discurso cuando hablemos del rol de la familia
en los desarrollos psicopáticos. Se puede encontrar más literatura al respecto en
Stierlin, Adolpb Hitler, op. cit.
220
LA CAJA DE PANDORA
y las personas están viviendo. Todos ellos son trastornos inútilmente descuidados
o bien dramatizados, de los que es fácil encontrar señales en las historias de los
toxicómanos de tipo B.5
Desde el punto de vista sistémico, el problema planteado por los terapeutas de
familia durante esta fase es de crucial importancia. En efecto, las «provocaciones»
del joven en fase de individualización están habitualmente
sostenidas, sugeridas y reforzadas por uno de los dos padres (o por ambos). La
circulación de mensajes y de emociones no conscientes entre estos últimos y el
hijo deben considerarse como el elemento fundamental de la psicopatología del
joven. Desde un punto de vista subjetivo, esto explica la intensidad de la
contradicción entre la angustia que vive en torno a los síntomas y la facilidad con
la que se puede liberar de ellos cuando las condiciones ambientales cambian. Y
desde un punto de vista terapéutico, explica la necesidad de intervenir con
instrumentos que tengan en cuenta la complejidad del juego vigente en la familia.
EJEMPLO 22
Una terapia de Milton Erikson
Un chico de 12 años seguía, desde hacía dos años, tocándose una herida
producida por un forúnculo en la frente y que se había transformado ya en una
úlcera permanente. El padre y la madre habían recurrido a todos los tipos
de castigos que conocían para impedir que se tocase la herida; también los
maestros y los compañeros de escuela habían intentado convencerlo; los médicos
le habían explicado que la herida podía degenerar en cáncer y se la habían
vendado bien para que no se la pudiese tocar. Pero el chico metía los dedos por
debajo de la venda para tocarla, diciendo que era un impulso que no podía
controlar.
Su padre y su madre hacían todo lo posible, pero no estaban de acuerdo sobre la
entidad del castigo. El padre había llegado al extremo de quitar al chico todos sus
juguetes, le había vendido la bicicleta y le había roto el arco y las flechas.
Al final los padres decidieron traérmelo. Hablé con la madre, para saber algo sobre
la situación familiar, con la esperanza de encontrar algún elemento útil para la
terapia. Así supe de los deberes y de las obligaciones que estaban
en vigor en la familia y, en particular, del hecho de que el hijo se ocupaba de
algunas tareas domésticas: tenían un prado grande y un gran jardín de los que el
chico se ocupaba. Supe también que la madre se ponía a menudo de parte
5. Véase capítulo 8.
J. Haley (ed. orig. 1973) Terapie non comuni, Roma, Astrolabio, 1978, págs. 189-
192 (hay versión castellana: Terapia no convencional, Buenos Aires, Amorrortu,
1980, págs. 190-192).
del hijo y que éste estaba muy enfadado con el padre por los castigos que le había
impuesto y sobre todo porque le había roto su arco. Descubrí, además, que el
chico tenía otro problema: cuando escribía tendía a omitir alguna letra en las
distintas palabras. A menudo me intereso por el rendimiento escolar de los chicos
y a veces encuentro algo importante.
Vi juntos al padre y al hijo e intenté definir con ellos el concepto de propiedad.
Tomé como ejemplo el problema del arco. ¿A quién pertenecía? El padre admitió
que el arco era del hijo, se lo había regalado por su cumpleaños.
Después pregunté cómo se podía curar una herida. Estábamos todos de acuerdo
sobre el hecho de que se tenía que curar con vendas y medicamentos de diverso
tipo. En ese momento pregunté si se podía usar el arco para curarla y de qué
manera podía sanar la herida rompiendo el arco. El padre estaba muy incómodo y
el hijo lo miraba con los ojos fuera de sí; el padre enrojeció e intentó tímidamente
cambiar de conversación, entonces me dirigí al hijo y le pregunté si al fin y al cabo
pensaba poder reconocer sinceramente las buenas intenciones de su padre, a
pesar de su estúpido comportamiento. Ambos estuvieron obligados a aceptar
estas conclusiones. Así, el chico podía definir como estúpido el comportamiento
del padre, pero tenía que reconocer también sus buenas intenciones.
Después pregunté si todavía teníamos que hablar de las medicinas que no servían
para nada o si quizá podríamos olvidarlas y observé: «Usted lo ha intentado
inútilmente durante dos años, ha roto el arco y ha vendido la bicicleta,
pero sus medicinas nunca han funcionado. ¿Y ahora, qué dice?». Al chico se le
ocurrió la idea de que yo podría hacer algo.
Respondí: «Bien, lo haré, pero el modo en que lo haré no te gustará porque haré
algo que eliminará completamente la herida aunque no te guste en absoluto; pero
te gustará que la herida desaparezca; esto seguro que te gusta
rá». Expliqué al chico que tendría que dedicar todos sus fines de semana a la
terapia de la herida que tenía en la frente mientras el padre debería pasar el fin de
semana haciendo las tareas de las que él generalmente se ocupaba; el chico nos
miró a mí y al padre con expresión triunfal.
Hablamos de las tareas que había que empezar a hacer inmediatamente, del
prado por segar y rastrillar, de la perrera por limpiar, de los hierbajos por arrancar
en el jardín y de más cosas. Después pregunté quién controlaba el
trabajo una vez terminado; como generalmente era el padre el que hacía el
control, dije: «Bien, como el sábado tú estarás ocupado curando tu herida y por lo
tanto no podrás hacer tu trabajo personalmente, tendrás que salir para controlar
cómo se las arregla tu padre con él».
En este punto, el chico demostró una gran curiosidad por saber qué tendría que
hacer durante el fin de semana para curar su herida y empecé con mi táctica
basada en el uso de las digresiones: de una manera muy lenta e insis
tente, hasta llegar a la exasperación, expliqué con todos sus detalles mi estrategia
terapéutica. De este modo, el paciente se muestra de lo más interesado en el
deseo de llegar por fin a saber qué demonios tendrá que hacer; está convencido
de que el terapeuta tiene un motivo válido para dar una prescripción de esa
manera, evitando plantearla de una manera brusca; espera entonces a que
222
LA CAJA DE PANDORA
por fin termine, y cuando el terapeuta le da la prescripción, está ya realmente
motivado para aceptarla.
Le dije al chico que había notado que tenía muchos errores de ortografía; hacía
muchos errores de ortografía porque cuando escribía una palabra omitía a
menudo algunas letras.
Después continué: «Creo que deberías empezar a curar tu herida el sábado por la
mañana hacia las seis. En efecto, las cosas se hacen muy en serio si uno se
levanta por la mañana temprano para hacerlas y, realmente, ésta es
una cosa seria. Naturalmente, puedes empezar cinco minutos antes en vez de
esperar hasta las seis, o bien puedes hacerlo cinco minutos después, porque, en
efecto, ¿qué diferencia hay si se espera cinco minutos?».
Continué diciendo: «Puedes escribir con un bolígrafo o con un lápiz. Algunos
lápices son de colores, pero cualquier lápiz podría ir bien. Podrías usar también
una pluma estilográfica. Respecto al papel, creo que será mejor el ra
yado; podría ser así de grande o un poco más, en fin, más o menos así de grande.
Creo que tu padre te puede traer hojas bastante grandes de papel rayado». Al final
le dije: «Creo que deberías escribir esta frase: "No creo que sea una buena idea
tocarme la herida de la frente"». Volví a repetir la frase con calculada lentitud y le
dije de nuevo: «Tienes que escribirla despacio, escribirla cuidadosamente,
escribirla con atención. Cuando hayas terminado la página cuenta todas las líneas,
después escribe de nuevo la frase lenta y atentamente. Controla siempre todas las
líneas y todas las palabras porque no te debes olvidar de ninguna letra: no te
puedes olvidar del más mínimo detalle, si quieres que se te cure perfectamente
una herida como ésta».
Le dije que no sabía cuánto tiempo se necesitaría para que la herida se curase,
pero que creía que, ya que la había tenido durante dos años, haría falta al menos
un mes. De todos modos podía controlarla en el espejo cada tres
o cuatro días, para ver si mejoraba; no debería hacerlo todos los días, sino sólo
cada tres o cuatro días porque así se podía dar cuenta de la mejora. En cualquier
caso, tendría que continuar escribiendo durante otro fin de semana.
Tendría que empezar a las seis de la mañana y desayunaría más tarde. Pedí por
separado a la madre que buscase el modo de preparar el desayuno más tarde
para que el hijo pudiera hacer una pausa. Cada dos horas tenía que to
mar algo, un zumo de fruta o un vaso de agua. Después podía ir a controlar el
trabajo del padre y luego volver a escribir. Le expliqué que la primera mañana le
dolería la mano; en este caso, cada vez que dejase de escribir tendría que abrir y
cerrar la mano rápidamente para relajar los músculos. Probablemente se cansaría
más pero así sus músculos adquirirían soltura. Le dije que, en mi opinión, después
de la merienda podría sentirse libre de las tareas y que además no me interesaba
que terminase exactamente a las cuatro. El hecho de que para mí no tuviese
importancia el momento en el que tenía que pararse eliminaba el aspecto punitivo
de la prescripción.
Cada fin de semana el chico hizo su tarea y me trajo con gran orgullo y
satisfacción una increíble cantidad de hojas de papel que contenían la frase que
yo le había sugerido. Ni siquiera fue necesario que el padre le recordase
lo que tenía que hacer: los mismos padres se quedaron perplejos por el empe
ño con el cual el hijo continuaba escribiendo. La milésima página era más que
perfecta. Precisé que controlaría yo mismo las frases escritas por el chico y que, si
él quería, podía enseñarlas a los padres, pero en cualquier caso me tocaría a mí el
juicio final. Controlé página por página y le dije que, aunque lo pude hacer con
mucha rapidez, él mismo podía decirme si había alguna página a la cual tendría
que dedicar una mayor atención. Estuve así exento de examinar cuidadosamente
lo que había escrito.
Cuanto más escribía el chico, tanto más podía controlar el trabajo del padre y,
cuanto más escribía, tanto más tenía que hacerlo atentamente; en cualquier caso,
se había obtenido una mejoría. Este acercamiento permitió elimi
nar su compulsión a tocarse la herida, sustituyéndola por un compulsión a escribir
de la cual se sentía verdaderamente orgulloso.
El padre dijo: «He entendido en seguida lo que tengo que hacer y he hecho un
buen trabajo». El hijo, por su parte, se alegró mucho de no haber podido encontrar
una hoja en el prado. El padre puso perfectamente en orden el
prado y el jardín, arregló el recinto y realizó muy bien todas las demás tareas
mientras el chico escribía la frase.
Al cabo de un mes la herida sanó. Un año después no se había verificado ninguna
recaída y, además, de aquella horrible ulceración crónica no había quedado ni
siquiera una cicatriz.
Puse las hojas escritas por el chico en el cajón en el que tenía los documentos y le
pregunté durante cuánto tiempo debería conservarlas; podría haber llenado
completamente un archivo. Respondió que las podría conservar
durante algunos meses. Cuando le pregunté qué tenía que hacer luego con ellas,
me contestó: «Después sólo será papel para tirar».
La intervención de Erikson es útil para poder demostrar la complejidad y la
flexibilidad del trabajo desarrollado con un adolescente por un terapeuta de
extraordinaria capacidad. Sin embargo, lo que se debe tener presente
es que aquí Erikson interviene en un episodio de crisis y sobre un síntoma de
reciente aparición, de inmediato relieve interpersonal. Es difícil decir si una
situación de este tipo habría podido evolucionar de manera distinta si la
intervención hubiera sido menos puntual o hubiera estado peor conducida. Sin
embargo, las cosas que sabemos son dos:
a) que situaciones más serias y más estructuradas (en el caso aquí examinado,
una neurosis obsesiva) que éstas pueden estar precedidas de síntomas aislados
de este tipo;
b) que la intervención necesaria sobre situaciones más serias y más estructuradas
que éstas habitualmente se desarrolla de modo más articulado y con tiempos más
largos.
La primera observación plantea problemas teóricos de extrema complejidad
referentes al peso relativo de la precedente organización de la persona-
224
LA CAJA DE PANDORA
lidad (sobre la que particularmente insiste la reconstrucción psicoanalítica) y del
juego actual de la familia (especialmente importante para los sistémicos). De
dichos problemas teóricos hemos hablado a lo largo del capítulo 1. Aquí nos
parece importante volver sobre el puente que el concepto de individuación
construye entre las dos visiones del problema: efectivamente, sistémicos y
psicoanalistas están seguramente de acuerdo sobre la idea de que la descripción
del caso puede empezarse por el síntoma, pero debe suministrar datos sobre este
aspecto del problema para dar elementos útiles con objeto de valorar la gravedad
real de la situación.
5.3. LA INDIVIDUACIÓN DEL ADOLESCENTE Y LA DIFICULTAD TARDÍA DE LA
PAREJA
Ya hemos visto, hablando del niño, que las señales de dificultad relacionadas con
su individuación pueden ser evidentes en lo relativo a los padres y no en lo relativo
al hijo. Del mismo modo puede suceder que los síntomas
del padre o de la madre sustituyan (o se alternen) a los del hijo en la fase de la
adolescencia o de la preadolescencia: especialmente, en forma de dificultad tardía
en la pareja.
Las crisis, dolorosas y frecuentes, que se manifiestan en los matrimonios de larga
duración, constituyen, de hecho, un serio problema para las familias que viven
esta fase de su desarrollo. A veces, disimuladas durante
más o menos tiempo por el síntoma de un hijo (hablaremos con más detalle en el
capítulo 8, dedicado a las toxicomanías y a otras sintomatologías de segundo
nivel), dichas crisis se desarrollan dentro de un ciclo de «emergencia sintomática-
amenaza de separación» descrito por Haley, que es especialmente característico
de las situaciones de nivel neurótico o de las situaciones de impasse descritas por
el grupo de Mara Selvini a propósito de las familias psicóticas.l Un dato que
explica, en base a la propia experiencia de los terapeutas familiares, el porqué del
bloqueo con el que se encuentran tantas iniciativas terapéuticas desarrolladas
sobre el chico visto individualmente, precisamente cuando empieza a mejorar;
mientras que, por el contrario, los problemas planteados por el chico pueden hacer
fracasar un trabajo centrado únicamente en la pareja.
La dificultad tardía de la pareja no es la única manifestación psicopatológica de las
dificultades de los padres en esta fase. Efectivamente, las que acaban
apareciendo, si no las compensa (o si deja de compensarlas) una im
portante dificultad del hijo y, por lo tanto, la necesidad de continuar ocu
6. J. Haley (ed. orig. 1980) Lasciare la famiglia, Roma, Astrolabio, 1983 (hay
versión castellana: Trastornos de la emancipación juvenil y terapia familiar,
Buenos Aires, Amorrortu, 1985); Selvini Palazzoli y otros, Los juegos psicóticos en
la familia, op. eit.
pándose de él como si fuese todavía un niño pequeño, son las dificultades de tipo
neurótico, borderline o de desvinculación aparente, que hasta este momento han
permanecido escondidas debido a la necesidad de ocuparse de los hijos.
Movimientos depresivos más o menos importantes y hundimientos personales
relacionados, en un cierto número de casos, con el desarrollo de una dependencia
de drogas (sobre todo con el alcohol) a menudo coinciden, en el plano de la
emergencia subjetiva, con la necesidad de separarse de las costumbres
tranquilizadoras del sistema familiar centrado en la crianza de los hijos.
Obviamente, problemas del mismo tipo se pueden determinar también más tarde,
cuando la familia afronta la fase de la separación y de la desvinculación. Sin
embargo, generalmente las dificultades más graves de los padres
se evidencian en la fase de la individuación, cuando (lo hemos visto antes citando
a Sullivan) el desplazamiento de los intereses afectivos de los hijos requiere una
importante reestructuración de las funciones que han desempeñado hasta ese
momento .7
Un problema que hay que considerar con especial atención, siempre que una
petición de terapia esté centrada en los comportamientos de un adolescente, es el
que hace referencia a la alianza implícita que uno se imagina (a
menudo con razón) entre los padres y el terapeuta. Sugerida por el contexto de
una situación «normalizada», hay que desafiarla inmediatamente sin caer en la
trampa opuesta, que sería la de demostrar compasión y solidaridad por un
adolescente obligado a madurar junto a unos padres «tan evidentemente
imperfectos». En efecto, inclinarse por uno u otro lado sólo lleva al fracaso.
Desde el punto de vista práctico, la actitud más útil para evitar este tipo de
trampas sería generalmente la de entrevistar separadamente a los padres y al
chico, adquiriendo, en dichas entrevistas, un consentimiento real sobre
la utilidad o sobre la practicidad del propio proyecto de trabajo. Que uno decida
después encontrarse con toda la familia, con la pareja de padres o con el
adolescente individualmente, puede ser relativamente indiferente: con tal de que
nos demos cuenta del coeficiente de dificultad característico de cada uno de estos
modos de organizar el propio trabajo en orden al proble
7. Siguiendo a Erikson, el problema que aquí se presenta es el relacionado con la
necesidad de arenegociar= la relación en el momento en que no se puede utilizar
ya de la misma manera la intermediación del hijo. La individuación de este último
la puede facilitar la emer
gencia sintomática de uno de los padres si el otro se dedica a ocuparse de dicha
emergencia. Para un mayor desarrollo de esta fase de la pareja, véase Haley,
Conversation with h9. Erikson, op. cit., vol. 11, Changing Couples.
226
LA CAJA DE PANDORA
EsQUEMA 12. Preadolescencia y adolescencia: tabla de las correspondencias n.
4.
La individuación afectiva del hijo (preadolescencia y adolescencia) completa el
proceso ya iniciado en la infancia y puede corresponder:
a) en lo referente al hijo...
b) en lo referente al padre (a los padres)...
Alusiones de individuación afectiva del hijo (preadolescencia y adolescencia)
pueden determinar reacciones muy graves en el caso en que los padres no hayan
concluido su proceso de individuación y de desvinculación; esto puede
corresponder:
a) en lo referente al hijo...
b) en lo referente al padre (a los padres)...
ma crucial de las alianzas del que acabamos de hablar. Respondemos a este tipo
de exigencias, sustancialmente, en el momento en que teorizamos (como hacen
desde siempre todos los psicoterapeutas que trabajan con los adolescentes y los
preadolescentes) sobre la flexibilidad especial del escenario de los hechos y sobre
la necesidad de asumir como punto de referencia de la propia intervención una
posición de «relativismo cultural, que en otros casos parece ser bastante menos
difícil de alcanzar y de mantener.
No me alargaré ulteriormente en consejos, de todos modos bastante difíciles de

categorizar. Volvemos a remitir, para mostrar una exposición que
Emergencia subjetiva
... a comportamientos de ruptura con la familia y/o la escuela (desde la rebelión
positiva a la antisociabilidad). Dificultad de relaciones sociales eventualmente
agravadas y/o mediadas por diversos problemas psicosomáticos, aparecidos por
primera vez o recidivos. Dificultades en las actividades y/o las capacidades, que
pueden llegar hasta el bloqueo.
.a comportamientos de ruptura en el ámbito familiar o laboral: crisis tardía de la
pareja con traiciones ostensibles y/o separaciones imprevistas, crisis en el trabajo
o búsqueda de una nueva situación laboral. Depresiones «neuróticas= y/o
«endorreactivas».
..a trastornos propios de la individuación no lograda o provisional (con o sin
síntomas) en esta fase.
... a recidivas de descompensaciones psicóticas o con la primera aparición de
trastornos psicóticos tardíos en estructuras «compensadas. de tipo bordeline.
sea capaz de resaltar la extraordinaria flexibilidad de los síntomas que aparecen
en esta fase, al caso de Erikson (y a los muchos otros tratados por él y que aquí
no hemos expuesto). Sin embargo, subrayaremos la importancia teórica de los
datos planteados por las observaciones resumidas en el libro de Bowlby, que ya
hemos citado varias veces, sobre la psicología y la psicopatología del adolescente.
Al hacer una particular referencia a los trastornos comportamentales, este autor
subraya la posibilidad de pensar que algunas carencias afectivas sufridas durante
la infancia determinen trastornos que se manifestarán en esta fase o incluso en
años sucesivos, retomando con demostraciones, que incluso tienen una base
estadística, y en un área distinta de la investigada por Freud, la observación
crucial sobre la cual el mismo Freud había fundado su teoría sobre la patogénesis
de la neurosis: la distinción entre trauma infantil y causa desencadenante del
trastorno que se manifiesta en diferentes épocas de la vida.
El problema es importante y merece que lo destaquemos. En efecto, en los casos
graves la emergencia subjetiva verificada a nivel del adolescente representa una
importante continuación de las dificultades vividas en un pe
ríodo precedente. El proyecto terapéutico tiene que estar orientado a una
reconstrucción que tenga presente las competencias sociales y culturales perdidas
o no adquiridas en las fases precedentes, porque el círculo vicioso sobre el que se
pone en marcha el mecanismo de la petición de ayuda y de la posible designación
está fortalecido y reactivado regularmente por la falta de dichas competencias.
Hablo, obviamente, de casos de una cierta gravedad. Sin embargo, me ha
parecido importante efectuar esta puntualización para recordar al terapeuta
demasiado seguro de sí mismo que su trabajo sólo obtiene resultados activando
potencialidades que pertenecen a otros. En el caso del adolescente, poniéndolo
en condiciones de recuperar, si faltan, los niveles de competencia que necesita
para utilizar el conjunto de instancias socializadoras indispensables para el
desarrollo de su proyecto de crecimiento.s
A mi modo de ver, hay que comportarse de manera totalmente distinta cuando el
problema por el que se pide ayuda concierne a la pareja o a uno de los padres. En
estos casos, hay que desplazar inmediatamente el eje de
la intervención al subsistema problemático, liberando al hijo (a los hijos) de un
peso peligroso mediante la propia asunción, por parte del terapeuta, de su rol (sus
roles) de punto de referencia para las dificultades de la pareja. Más difícil es -y es
algo que hay que confiar de todos modos a la sabiduría de
8. Desde este punto de vista, resulta bastante perjudicial a la larga el desempeñar
una actitud piadosa y permisiva que favorezca la utilización interpersonal del
síntoma y, al margen de las intenciones, acabe por invalidar a la persona a la que
se dirige, sin activar sus potencialidades.
228
LA CAJA DE PANDORA
un terapeuta experto (o de un equipo de terapeutas expertos)- la elección relativa
a la necesidad de hacerse cargo del individuo o de la pareja. Efectivamente, la
primera de las dos elecciones, la psicoterapia individual, lleva con bastante
regularidad, con el paso del tiempo, a una separación,9 y el terapeuta que la
empieza debería siempre haber madurado junto a su paciente una convicción
segura sobre la sustancial validez de este tipo de elección (que no le atañe a él,
sino a quien le pide ayuda, al margen de las emociones que en aquel momento
evoca la petición en él).
Este discurso, que comprende complejas cuestiones de orden teórico, sólo
podemos esbozarlo aquí volviendo a proponer observaciones ya discutidas en
otras ocasiones a propósito de sintaxis y de comunicaciones implí
citas del terapeuta. Lo que es o puede ser un problema de orden técnico, desde su
punto de vista, se presenta, en efecto, como comunicación fuerte y significativa
desde el punto de vista de quien pide ayuda. Ser invitado a trabajar
individualmente sobre sí mismo o sobre una relación de pareja en dificultad es
bastante diferente y empuja en direcciones absolutamente distintas. Evitando
forzar las situaciones, lo que conviene hacer en caso de duda es preguntar al que
pide ayuda qué es lo que le parece más oportuno hacer, y hacerlo después como
prueba, manteniendo abierta la duda durante un tiempo más o menos largo,
mientras no haya claridad, en el terapeuta y en él (la) paciente sobre el camino a
seguir.
6.1. DEFINICIÓN
En psicopatología se puede considerar como tercera edad aquella fase de la vida
en la que el individuo percibe y afronta, solo o en pareja, la reducción progresiva
de competencias, de capacidades, de salud, de posibilidades
de moverse y de elegir, en que se articulan los diversos pasos de la vejez. Dichos
pasos se verifican con diferentes grados de intensidad y, obviamente, sobre
diferentes niveles de potencialidad residual de adaptación, dentro de una situación
en la que a menudo se proponen viejas y nuevas formas de dependencia del otro
y de los otros.
Mucho más allá de las causas particulares que los ponen en funcionamiento, los
trastornos vividos en esta fase están inevitablemente en relación con la percepción
y con el hecho de darse cuenta de la fase que el individuo
está atravesando. El desarrollo de un sentimiento depresivo relacionado con la
pérdida de fuerzas y de intereses no atañe obviamente a todas las personas
ancianas. Atañe, sin embargo, a la mayor parte de las personas ancianas con
problemas psiquiátricos, y se manifiesta:
CAPÍTULO VI
LA TERCERA EDAD
- en forma directa y explícita de vivencia depresiva, con más o menos lamentos y
peligros (el aumento de la esperanza de vida coincide, en todo el mundo, con un
aumento de la tasa de suicidios precisamente por
la frecuencia con la que los ancianos deciden abreviar su vida), llevada adelante
de modo reposado y frágil, o destacando de forma aburrida y agresiva las propias
dificultades personales hasta concretarse en una trampa interpersonal
peligrosísima (sobre todo para los hijos) hecha de cansancio y de senti
9. Dicha observación, recogida en un seminario de Philippe Caillé, coincide con mi
experiencia clínica personal, pero no tengo conocimiento de trabajos que puedan
documentarla.
1. Según los datos del ISTAT, entre los años 1907 y 1970 los suicidios se
verificaban sobre todo en los grupos de edad entre los 20-36 años y en un grado
menor entre los 45-65 años; en las estadísticas relativas a los años 1972-1983
dicha situación cambió totalmente: los suicidios están siempre representados en
mayor grado en estos dos grupos, pero aparecen con frecuencia en el grupo de
edad de los 65-85 años. Véase ISTAT, Annuario statistico italiano, dati su¡ suicida
e tentativa di suicidio relativi agli anni dal 1907 al 1983, Roma.
230
LA CAJA DE PANDORA
LA TERCERA EDAD
231
mientos de culpa, de acusaciones y de quejas, capaces de hacer «imposible»
tanto la convivencia como la separación, llegando incluso al momento en que las
exigencias de tipo sanitario o social, favorecidas a menudo, en su desarrollo, por
la tendencia a la autodesvalorización característica del movimiento depresivo y del
sentimiento de estar «cada vez más de sobra», acaban suministrando buenas
razones para alejar al anciano;
- en forma de acentuación depresiva del déficit de prestaciones: la posibilidad de
un pseudodeterioro depresivo de la inteligencia debería estar siempre presente en
la mente del terapeuta, sobre todo si el «decaimiento»
del anciano se da en concomitancia con acontecimientos traumáticos, por ejemplo,
la hospitalización y la institucionalización; no hay que descuidar además la
posibilidad de un fenómeno totalmente opuesto; la existencia de un deterioro
inicial vivido como seriamente invalidante, que produce, por este motivo, un
movimiento depresivo a afrontar y tratar teniendo en cuenta, entre otras cosas, su
poco conocida y bastante interesante plasticidad;
- en forma de neurosis de angustia, con fuerte tendencia a somatizaciones
basadas en el realce y la valorización interactiva de pequeños trastornos
relacionados con la edad, y con el desarrollo, en este camino, de una
compleja red de relaciones interpersonales capaces de actuar, en su conjunto,
como una gran red de protecciones entrecruzadas que definen un cuadro que, en
muchos aspectos, es semejante al de las neurosis fóbicas;
- en forma de organización delirante de la personalidad más o menos facilitada por
el déficit prestacionel; sin embargo, es raro que la emergencia subjetiva señalada
por la organización delirante de la personalidad se
determine por primera vez en esta fase; por lo que se refiere al origen, en otras
palabras, es necesario razonar teniendo en cuenta la importancia de otros factores
(por ejemplo, el alcoholismo), es decir, el modo en que los problemas propios de
esta fase del ciclo vital acentúan una situación que antes ya era precaria.
La última observación hace referencia a la compleja interacción que, en el anciano
marcado por la presencia de un deterioro intelectual, se establece entre los
recursos de un individuo empujado a la plena utilización de las ca
pacidades intelectuales que aún le quedan y las concomitantes de tipo
organizativo: como bien se evidencia en el caso de la institucionalización y de la
pérdida de una persona querida.
6.2.1. Deterioro mental y demencia: un problema en continuo aumento
El aumento de vida media de la población está haciendo que cada vez sean más
actuales ciertas patologías que antes estaban poco consideradas, como las del
anciano. El deterioro mental y la demencia del anciano eran
factores normales del envejecimiento; los viejos un poco débiles estaban al
principio tolerados y después, cuando se volvían fastidiosos, se les
institucionalizaba. Se consideraba normal la visión de «irrecuperabilidad» y de
ineluctabilidad junto a la noción de base de que se tratase de problemas de
naturaleza orgánica. En realidad, la mayor parte de los deterioros seniles y de las
demencias orgánicas podrían tener una evolución mucho mejor si se pusiesen en
marcha medidas de apoyo y de terapia para el paciente dirigidas a reconsiderar
con mayor atención su presencia en el contexto en el que vive.
Es, además, importante considerar que la mayor parte de las demencias surgen
en concomitancia con traumas, duelos y cambios del ciclo vital que, de improviso,
parecen transformar en impactantes y con rápidos agravamien
tos los déficit seniles que hasta entonces se habían mantenido en equilibrio a
pesar de que la gravedad del cuadro orgánico hubiese estado presente desde ya
tiempo atrás. A menudo, la instauración de la enfermedad se complica con
trastornos depresivos reactivos que aumentan la gravedad de la situación e
invalidan ulteriormente al paciente.
La demencia se define clásicamente como un profundo, global y progresivo
decaimiento psíquico que altera las funciones intelectuales básicas y desintegra
las conductas sociales.3 La aparición de la demencia se carac
teriza a menudo por la dificultad en el control de las reacciones afectivas (vividas
como indiferencia o exceso, «incontinencia» de las emociones de los otros),
trastornos de la memoria, manifestaciones caracteropáticas, acentuaciones
vistosas de algunos rasgos de personalidad (desconfianza, avaricia,
lamentaciones, excesiva irritabilidad, etc.), o bien pródromos de tipo neurótico,
como excesivo cansancio, reducción del rendimiento intelectual, o vagos
trastornos de la memoria y del rendimiento laboral; a veces pueden manifestarse
síntomas psicóticos, tales como delirios de persecución o de culpa. Es en esta
fase, obviamente, cuando las reacciones del ambiente tienen su máxima
importancia por razones de tipo emotivo, pero también, a veces, por razones de
orden concreto.
2. Una experiencia de gran interés desde este punto de vista es la realizada con la
Reality Orientation Therapy (ROT). Los niveles de recuperación son a veces
sorprendentes y estables en el tiempo, incluso en el caso de pacientes seriamente
deteriorados. Véase F. Florenzano, La ROT psicogeriatrica, Roma, Primerano,
1988.
3. Ey, Bernard, Brisset, 7yatado de psiquiatría, op. cit.; C. Fazio, C. l.oeb,
Neurologia, Roma, Societá Editrice Universo, 1977.
232
LA CAJA DE PANDORA
LA TERCERA EDAD 233
EJEMPLO 23
La institucionalización del anciano
Entre todos los fenómenos relacionados con la institucionalización del anciano, de
lo que nos damos menos cuenta es del esfuerzo de organización de los esquemas
de comportamiento necesario para afrontar una realidad nueva
y diferente. Las personas adultas están tan acostumbradas a utilizar rápidamente
las indicaciones de comportamiento relacionadas con el cambio de costumbres y
las percepciones que le permiten moverse en un nuevo lugar, que infravaloran a
menudo las dificultades específicas que el anciano tiene que afrontar en esta
situación.
Por ejemplo, las dificultades de la memoria de fijación pueden estar ocultadas
durante largo tiempo por la rigidez de las costumbres, en casa y en sus inmediatas
cercanías (en lo que se refiere, por ejemplo, a los proveedores ha
bituales), pero explotan en todo su dramatismo en un ambiente totalmente nuevo.
En este tipo de casos, la depresión puede estar relacionada con la percepción
imprevista del propio deterioro, así como con el abandono de la casa, que a veces
es incluso deseado, y de una difícil convivencia. El círculo vicioso que se
establece en este momento entre la vivencia depresiva, la disminución de la
iniciativa y el empeoramiento de las prestaciones, puede llevar al staff de un
instituto a reacciones (catastróficas) de fastidio y empujar al anciano hacia
elecciones de tipo sustitutivo que acentúan la depresión y agravan la pérdida de
autonomía.
El misterio que se abre en este momento es el referente a la relación entre el
sufrimiento más o menos cubierto por el déficit prestacionel y las ganas de vivir del
anciano. Se tiene la fuerte impresión de que el anciano deprimido
muere mucho más rápidamente que el que ha alcanzado mejores niveles de
integración. Dicha impresión se confirma por los casos en que la muerte de un
anciano se produce poco después de la de las personas con las que ha
compartido su vida, volviendo a proponer el valor prioritario de los factores de
orden emotivo sobre el destino y sobre la esperanza de vida de los seres humanos
que llegan a esta difícil fase del ciclo vital. Sin embargo, no hay que descuidar la
importancia de una valoración realística del problema que constituye, antes que
nada para el anciano, el deterioro intelectual.
da su propia persona, aparece desaliñado y a menudo ocupado en actividades
incomprensibles, no advierte las situaciones de peligro real, y puede tener
intranquilidad psicomotriz e insomnio. El diagnóstico de demencia se basa en los
trastornos de la memoria que, en la aparición de la enfermedad o en las formas
más leves, consisten en una moderada pérdida del recuerdo, sobre todo de los
acontecimientos más recientes, o también en el olvido de nombres, números de
teléfono, instrucciones, conversaciones y hechos de la vida cotidiana. En los casos
más graves, el sujeto llega a mantener sólo la memoria del material más
tenazmente retenido, mientras las nuevas informaciones son rápidamente
olvidadas. El sujeto comienza cualquier acción y se olvida de llevarla a término
puesto que no recuerda haberla empezado. Por consiguiente, puede dejar correr
el agua en la bañera, quemar las comidas, etc.
La forma más extendida de demencia es la arteriosclerótica, o por infarto múltiple,
caracterizada anatomopatológicamente por lesiones lagunares de la corteza
cerebral, por una sintomatología de tipo neurológico focal (hemi
plejías, síndromes espásticos, asfixias, apraxias) y por una característica
evolución gradual con crisis y remisiones.
La forma más frecuente de demencia de tipo degenerativo es la enfermedad de
Alzheimer Perusini, o demencia presenil, por su precoz aparición (45-50 años),
que se caracteriza por difusas lesiones corticales y por una etio
logía desconocida. Muy parecida, y a menudo asimilada a ésta, es la demencia
senil, que aparece después de los 60 años y cuyos síntomas y lesiones
anatomopatológicas están igualmente difusos a nivel cortical. La enfermedad de
Pick está caracterizada por lesiones en la corteza frontal y temporal y se
manifiesta por graves síntomas psíquicos y psicomotores.
A pesar de destacar la progresión y lo inevitable de dichas formas de demencia
orgánica, es importante repetir que una buena asistencia, así como la calidad de
las intervenciones en el contexto del paciente, pueden favore
cer una evolución menos rápida y una condición de menor degradación intelectual.
Durante el período de estado de la demencia el cuadro está dominado por las
alteraciones de la inteligencia y de la memoria: hay una lentitud de operaciones
mentales, pérdida o grave carencia de las asociaciones, de la crí
tica, del juicio, graves alteraciones de la memoria a corto plazo, amnesia de
fijación y empobrecimiento, con posterior desaparición, de los recuerdos remotos.
La afectividad es más bien indiferente, o, en ciertos períodos, incongruente (risa o
llanto inmotivado e imprevisto). La actitud general y el comportamiento se alteran:
la mímica es pobre, la mirada apagada, el paciente no cui
Considerado habitualmente de escaso interés por los psicoterapeutas, el conjunto
de los trastornos que se presentan durante esta fase de la vida merecería, en
cambio, toda su atención, sobre todo por su comprensibili
dad y por la facilidad con que pueden relacionarse con los hechos de la vida.
4. American Psychiatric Association, Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales, op. cit.
234
LA CAJA DE PANDORA
LA TERCERA EDAD
235
ESQUEMA 13. Los problemas psiquiátricos del anciano: cuadro de las
correspondencias n. 5.
La tercera edad: la reducción de nivel de las propias prestaciones y de la
capacidad de trabajo, la jubilación, las enfermedades invalidantes y la pérdida de
personas queridas, obligan a renegociar las reglas de la relación con los otros;
dificultades vividas a este nivel suscitan o refuerzan un penoso sentimiento de
inseguridad que hace referencia a uno mismo o a otro significativo (en la pareja);
donde este sentimiento no esté compensado (por causas internas o externas)
puede expresarse como...
En segundo lugar, por su reversibilidad, según la común opinión de los autores
que se han ocupado seriamente de dicha realidad.
Por el momento, aquí citaremos solamente tres consejos sobre la conducta a
adoptar en concreto:
Emergencia subjetiva
...neurosis de angustia con fuerte tendencia a las somatizaciones, depresiones
ocultas a menudo por diversas formas de pseudodeterioro intelectual,
organización delirante de la personalidad.
ticas del tipo «institucionalización» hay que afrontarlas (curiosamente, de modo
semejante a como se afrontan diversas problemáticas del niño) dentro de una
situación caracterizada por la flexibilidad del contexto y por la confianza en la
posibilidad de activar los recursos de los sistemas de los que el anciano forma
parte. Una activación que hay que confiar, en algunos casos, a la clásica «terapia
familiar conjunta». Un proyecto de activación que, sin embargo, no debe
descuidar, en otros casos, la búsqueda paciente y sistemática de las personas o
de las organizaciones del voluntariado capaces de dar, cuando es necesario,
tiempo y solidaridad humana y real.,
Señalando, para finalizar, la particular peligrosidad, en este tipo de situaciones, de
las hospitalizaciones y de los procedimientos médicos no motivados por razones
realistas. Acabamos apenas de hablar del modo en que
aumentando el sentimiento de miedo y de insuficiencia que se encuentra en la
base de su malestar, a menudo dichos ingresos y procedimientos médicos
dificultan un trabajo que se debe desarrollar sobre todo en el plano psicológico.
Ahora debemos subrayar que cada uno de los problemas de los que hemos
hablado puede afrontarse con inteligencia y buenos resultados por parte de
terapeutas capaces de poder asumir su complejidad.
EJEMPLO 24
Señalando, antes que nada, que la posibilidad de individuar en la enfermedad o en
el deterioro físico y mental una razón inmediata para la depresión del paciente
anciano siempre se utilizaría para poner en marcha, junto
a él, una intervención centrada en la elaboración del duelo que conecta con dicha
razón. El penoso sentimiento de inseguridad suscitado por el envejecimiento y por
sus manifestaciones personales o sociales representa, en efecto, el motor habitual
de las manifestaciones del anciano: por lo tanto, a ello es a lo que el terapeuta
debe dirigir su búsqueda y su escucha, efectuando esta escucha en la terapia
individual, si el anciano tiende a vivir la intervención dirigida a la pareja, o en un
sistema más amplio, como una experiencia humillante, lo que sería una prueba
ulterior o decisiva de su insoportable invafidez; y en los otros casos, en lo relativo
a la terapia de pareja, evitando al máximo posible implicar a otras personas.
Señalando, en segundo lugar, que, en cambio, es preciso moverse de manera
muy diferente en las situaciones en que los síntomas de un anciano son la
expresión, en forma de emergencia subjetiva, de un malestar interperso
nal que concierne a las personas implicadas en una relación con el propio
anciano, teniendo presente la facilidad con la que, en las parejas y en los sistemas
familiares de los que el paciente anciano forma parte, la emergencia sintomática
que se propone en el ámbito de éste sirve para disfrazar la dificultad personal de
los otros, pero teniendo en cuenta, sobre todo, que temá
El hospital Bel Air de Ginebra y los ancianos tratados por Ajuriaguerra
En el hospital Bel Air de Ginebra, los ancianos ingresados por incidentes
vasculares o por el empeoramiento de su dificultad comportamental recibían la
ayuda, para integrarse en dicha sección, de personal especializado que los
guiaban enseñando y repitiendo las cosas esenciales. El programa de
rehabilitación empezaba lo antes posible y se basaba en las prestaciones más
comunes de la psicoterapia, así como en el desarrollo por fases de mapas
comportamentales esenciales para el restablecimiento de la autonomía. El
vestuario, por ejemplo, era sucesivamente probado sobre muñecas, maniquíes,
otros ancianos, o sobre sí mismos delante del espejo. Se recuperaba
pacientemente la capacidad de hacer compras mediante visitas ensayadas en la
sección y posteriormente efectuadas en las tiendas más comunes. La atmósfera
de la sección, dividida en habitaciones individuales o dobles, era una atmósfera de
trabajo, cálida e intensa, al margen e independientemente de la gravedad y de las
condiciones básicas del paciente. En dicha situación la duración media de la
hospitalización giraba en torno a los treinta días.
5. J. H. Wealdand, J. J. Herr, Lánziano e la sua famiglia, Roma, La Nuova Italia
Scientifica, 1986.
Testimonio personal de Luigi Cancrini, que trabajó, durante un breve período, en
dicho hospital en 1970.
236
6.3.1. La señora María
En el momento del primer encuentro la señora María tenía 61 años y su marido, el
señor Gianni, 63. La primera hija, de 33 años, estaba casada desde hacía dos
años, y el segundo hijo, de 29 años, vivía con ellos en casa. La vida de la señora
María había estado constelada de grandes y pequeñas dificultades afrontadas con
coraje; cuenta que, desde pequeña, al quedarse huérfana del padre a los 7 años,
había asumido un papel importante a la hora de tranquilizar a la madre, muy
ansiosa, respecto al miedo de que le sucediese algo a ella o al hermano.
Añade que, durante el matrimonio, había afrontado diversos y variados problemas:
la difícil convivencia con su madre en casa, resuelta después con su traslado a
otro piso en el mismo barrio, el miedo respecto a la dificultad de concebir un hijo,
resuelto con curas endocrinológicas, un grave desastre financiero, ocurrido a
causa de las imprudentes inversiones de su marido, que había comportado un
período más bien largo de estrecheces económicas, y la muerte durante los
últimos diez años de algunas figuras parentales importantes, como una tía y la
madre de su marido, con los que estaba muy encariñada.
Cuenta que reaccionó siempre ante estos acontecimientos con mucha fuerza y
eficacia, a pesar de que, dentro de sí misma, siempre se había sentido frágil y
ansiosa. El marido explica que siempre había visto a su mujer afron tar las
situaciones como una veterana de guerra, encontrando una solución para cada
problema y proponiéndose como un «punto de referencia» para todos.
El marido de la señora María explica que perdió a sus padres durante la
adolescencia y que vivió con parientes con los cuales no está en contacto desde
hace tiempo. De joven no había conseguido terminar sus estudios de economía y
comercio y se había puesto a trabajar muy pronto.
Durante su vida refiere haber realizado muchos trabajos diferentes, quedándose
también algunos períodos sin trabajo. A pesar de las dificultades, había creído
siempre que era mejor no hablarlo con la mujer para evi tarle cualquier
preocupación. Ambos afirmaban que las preocupaciones económicas habían sido
a menudo motivo de discusión y disidencias entre ellos.
Desde hace seis o siete años, desde que el señor Gianni encontró un empleo
gratificante y seguro, la situación de la familia ha mejorado mucho
económicamente. Hace cinco años que la primera hija se fue de casa para convivir
con un hombre separado, y, hace dos años, después del divorcio de él, se casó.
También el hijo más joven se ha «colocado» ya que, a pesar de estar todavía en
casa de los padres, encontró hace un año un trabajo estable
LA CAJA DE PANDORA
LA TERCERA EDAD
en una empresa, y con un grupo de amigos a menudo pasa las tardes y los fines
de semana fuera de casa.
De su historia parece deducirse que el mejor período de la familia haya sido el de
los últimos años, ya que las preocupaciones habían terminado y ambos hijos se
habían situado según las esperanzas de los padres. En cam
bio, desde hace tres o cuatro años la señora María ha empezado a estar mal:
cuenta que todo empezó de modo muy impreciso con un aumento de la ansiedad,
exageradas preocupaciones en relación a los hijos, miedo de salir y de quedarse
sola en casa, insomnio, crisis de llanto, aumento de peso, motivos de tristeza
profunda aparentemente sin motivos, y, sobre todo, un creciente y continuo
quejarse pidiendo al marido estar más en casa o llamarle por teléfono lo más a
menudo posible desde la oficina. Cuenta que hace el mismo tipo de petición al
hijo, al que continuamente reprochaba el estar siempre fuera y el abandonarla, y a
la hija, con continuas llamadas telefónicas quejándose de sus propios síntomas.
La situación se ha vuelto progresivamente más grave porque las peticiones de la
señora María exasperan a los familiares, que comienzan a dar respuestas alternas
de comprensión y de explosiones de ira. Progresivamente,
la señora María se vuelve menos autosuficiente y ya no sale de casa. Se llega a
su ingreso en una clínica, pero cuando es dada de alta la situación de fondo
permanece invariable.
Emergencia subjetiva. Lo que la señora María tiene que afrontar es una
vivencia ansioso-depresiva que parece ser característica de la fase del ciclo vital
de la tercera edad.
En efecto, no existen acontecimientos específicos relacionados con los síntomas,
aparte del problema de tener que afrontar las dificultades relativas al reajuste de
las relaciones con los familiares en torno a los cambios de su
vida, dificultades acentuadas por esquemas rígidos precedentes que, sin embargo,
habían sido muy funcionales en la historia de la familia.
El diagnóstico, según el DSM 111 R, es de «depresión mayor».
Sintaxis terapéutica. La sintaxis terapéutica se podría reconstruir según este
esquema:
a) todo anduvo bien hasta el momento en que para la señora María no había más
dificultades que afrontar porque la situación económica había mejorado, el marido
había encontrado un nuevo trabajo que, sin embargo, lo
mantenía fuera de casa, los hijos eran autónomos -una con su matrimonio, el otro
con el trabajo y los amigos- y por lo tanto ya no tenían necesidad de ella como
madre; después ella se había encontrado más sola y más libre, pero también sin
un papel central e importante dentro de la familia;
237
b) aparentemente incomprensible, el síntoma:
- señala el problema de soledad de la señora María y es útil para su economía
psicológica porque le permite poder evitar las dificultades relativas a una realidad
familiar distinta de la anterior;
- es protector para todos los otros miembros del sistema, que tienen, de hecho, las
mismas dificultades;
- permite a la paciente mantener su lealtad a un mito de familia en el que ella
ocupa siempre un puesto central, primero como punto fuerte de referencia, que se
ocupaba de los problemas de todos, y ahora como punto débil, que se hace cargo
de modo protector de las incertidumbres de todos al afrontar la vida;
- el terapeuta, que ya está en condiciones de entender el síntoma, reconoce su
naturaleza protectora, pero plantea la elección de una nueva lógica.
LA TERCERA EDAD
ella siempre lo había hecho todo no porque pensara que él fuese «débil, sino para
contentarle y aliviarle de las dificultades.
Seis meses después la señora María estaba decididamente mejor: la tristeza y la
ansiedad habían disminuido, salía de casa, iba a menudo a buscar a sus amigas,
no atosigaba más a sus hijos con las llamadas telefónicas y había empezado una
dieta.
239
Desarrollo de la terapia. Después de dos encuentros con la señora María y el
marido, dedicados a la recogida de informaciones, se les ha explicitado
verbalmente a ambos el tipo de impasse en el que se encontraban, según la
sintaxis apenas descrita.
De común acuerdo, después de haber decidido no implicar a los hijos en la
terapia, también con el objeto de favorecer ulteriormente su desvinculación, se ha
procedido a un atento análisis de su vida de todos los días con la intención de
evidenciar y aislar los momentos de mayor y menor malestar, y de efectuar juntos
distintas modalidades de organización.
Después de algunos encuentros, obtenida la alianza del marido a la terapia, se ha
procedido a la prescripción de tareas para la pareja, que comportaban:
a) una reorganización de las competencias domésticas y una implicación de la
señora María en la actividad laboral del marido;
b) el inicio de actividades sociales, como cine, teatro, veladas jugando a cartas
con los parientes, algunos fines de semana en una pequeña casa de su propiedad
en el campo, etc.
Ha sido muy importante la asunción de la organización de estas actividades por
parte del marido, organización de la que antes se ocupaba totalmente su mujer,
como también la aclaración del malentendido sobre las com petencias y sobre las
capacidades: efectivamente, el marido había mantenido y reforzado, a lo largo de
los años, una organización totalmente centrada sobre ella, no por incompetencia o
desinterés, sino porque, «por amor y por no contradecirla», siempre la había
dejado libre para administrarlo todo; y
CAPÍTULO VII PATOLOGÍAS INTERSISTÉMICAS: LOS DESARROLLOS
7.1. DEFINICIÓN
La psiquiatría clínica considera como desarrollos a un conjunto de condiciones de
sufrimiento caracterizadas por la interacción recurrente, en un círculo vicioso,
entre los trastornos de la personalidad del individuo y las respuestas de realidad
social circundante. Desde el punto de vista sistémico se trata, en particular, de
problemas definidos por la acción sinérgica de varios sistemas interpersonales con
los que la persona ha entrado sucesivamente en contacto durante el curso de su
vida. En estas situaciones, la designación familiar representa sólo un punto de
partida de una definición de rol esforzada y «completada» por sistemas externos a
la familia (sistema laboral, sanitario, sistema represivo y carcelario, sistema de la
opinión pública difundida), que se hace eco de dicha designación familiar,
asentándola en sus efectos y en su significación.
Las formas más comunes de desarrollo, en el sentido que nosotros hemos
definido, son tres: el desarrollo psico y/o sociopático, el desarrollo paranoico y el
desarrollo defectuoso.
7.2. EL DESARROLLO PSICO Y/O SOCIOPÁTICO
Se habla de desarrollo psico y/o sociopático en una serie de situaciones definidas
por una repetición de los comportamientos transgresivos a lo largo del tiempo y de
un modo aparentemente obligado y autodestructivo. En términos del historial
personal, podemos remontarnos a menudo (pero no siempre, como veremos) a
una falta de organización de la vida familiar y a la carencia de cuidados maternos
que ello conlleva; en términos de contexto social, podemos referirnos a las familias
«desorganizadas» en situaciones socioculturales desfavorecidas o bien a familias
rígidas que designan como «chivo expiatorio» primero al niño y después al
adolescente, en situaciones caracterizadas por un alto nivel de conflictividad.2
Hemos propuesto una descrip
1. Una situación análoga es la que se encuentra en la base de la llamada
.desadaptación escolar.. Véase Cancrini, Bambini diversi a scuola, op. cit.
2. Véanse los apartados 4.3 y 4.4.
ción del primer tipo de situaciones a propósito de las familias multiproblemáticas.
Más adelante ilustraremos con más detalle el recorrido individual en el otro tipo de
familia cuando hablemos de las toxicomanías de tipo D porque la droga
representa, hoy en día, uno de los puntos de llegada más comunes de este tipo de
desarrollo psicopatológico. Sin embargo, hay que tener presente que el problema
de las psicopatías se desarrolla, sin la droga, en toda una serie de situaciones
humanas caracterizadas por la puesta en marcha de comportamientos
transgresivos: desde la delincuencia, de menores o no, a la prostitución; o desde
el terrorismo a la criminalidad económica y militar. De hecho, ese conjunto de
situaciones corresponde, en su mayor parte, al conjunto de las manifestaciones
más comunes y ostensibles de la marginación, pero de todos modos hay que
distinguirlo de éste. En efecto, las tendencias psicopáticas se manifiestan con
mayor facilidad en los grupos sociales sometidos a niveles más o menos graves
de marginación, pero se manifiestan también en otras condiciones.
De hecho, no todos los comportamientos transgresivos corresponden a una
organización psicopática del comportamiento. Al contrario, lo que se debe tener
presente, en muchos casos, es la dificultad de distinguir los comportamientos
transgresivos de los psicopáticos.
Una posición tradicional de la psiquiatría clínica, fundamentada en la definición
demasiado amplia de Schneider (psicopático es «el comportamiento de quien
sufre o hace sufrir a los otros»)3 ha contribuido notable
mente a confundir las ideas. Sin embargo, profundizando en el punto de vista
psicopático, una característica útil para poder distinguir el comportamiento
psicopático puede individuarse en la estructura formal de los comportamientos
transgresivos. Confrontados con los comportamientos igualmente transgresivos de
la persona que no presenta este tipo de problemas, aquéllos se caracterizan:
a) por la tendencia a presentarse en forma de acting-out («paso al acto»): es decir,
en forma de expresión de una tensión emocional unida al acontecimiento vivido en
aquel momento directamente a través del comportamiento;
b) por la escasa capacidad de utilizar las sugerencias del principio de realidad en
la organización global de la conducta;
3. El investigador suizo prosigue hablando de personalidad caracterizada por la
tendencia a exagerar Comportamientos que los normales nno exageran= e
individua diez grupos con varias formas intermedias. K. Schneider, Die
psycbopatiscben Persánzlicbkeiten, Viena, Deu
ticke, 1950 (hay versión castellana: Las personalidades psicopáticas, Madrid,
Morata, 1980 [8 ed.]). Esta definición de Schneider, citada en todos los manuales
de psiquiatría, la discute de forma crítica F. Basaglia, en F. Basaglia-Ongaro, La
maggioranza deviante, Turín, Einaudi, 1971. Véase también Cancrini, Bambini
diversi a scuola, op. cit., pág. 224. Se puede encontrar una discusión sobre los
riesgos y sobre los límites de esta actitud en Th. Szasz, 1 manipolatori della
pazzia, Milán, Feltrinelli, 1972.
PATOLOGíAS INTERSISTÉMICAS 243
c) por la dificultad de integración, que no sólo atañe al contexto social más amplio,
sino al mismo grupo social de procedencia: proponiendo a la persona con
trastornos psicopáticos del comportamiento como chivo expiatorio de un sistema
interpersonal sometido a fuertes presiones sociales.
Si volvemos a ver el comportamiento psicopático como el resultado de la
interacción entre las presiones que provienen del sistema familiar de origen y las
presiones que se desarrollan fuera, en otros sistemas sociales, aho
ra pueden considerarse dos extremos teóricos: el de las personas marcadas
dramáticamente, ya desde los primeros meses de vida, por la carencia de
cuidados maternos y por la presencia de vistosas lagunas en la personalidad y
que, por lo tanto, parecen destinadas a elegir y a suscitar, fuera de la familia,
reacciones que refuerzan su dificultad; y el de las personas que se encaminan
hacia una fuerte dramatización de problemas inicialmente no graves durante el
curso de un contacto desafortunado con sistemas externos al familiar. Es
importante tener presente que son posibles todas las posiciones intermedias entre
estos dos extremos y que, de todos modos, los recorridos más graves son
aquellos en que las carencias graves vividas en los primeros años de vida se
suman a situaciones sociales especialmente desfavorables.
EJEMPLO 25
La historia de Giorgio
Huérfano de ambos padres, Giorgio entró en una institución cuando tenía pocos
meses y salió a los 18 años. Es una historia que se desarrolla poco después del
final de la guerra, en una región pobre de nuestro país, una insti
tución es uno de aquellos lugares en los que la importancia de los valores
afectivos en el desarrollo de un niño está gravemente infravalorada.
Arrojado a la calle sin puntos de referencia en el momento en que los entes
públicos dejaron de pagar su mensualidad, Giorgio ingresa durante dos largos
períodos en un hospital psiquiátrico por haber intentado suicidarse, en
contrando después una forma mínima de compensación dentro de una línea grave
de toxicomanía. Incapaz de integrarse en el mismo grupo de los marginales,
desconfiado y desdeñoso respecto a los médicos, establece a lo largo del tiempo
breves e intensas relaciones de dependencia con diversos trabaja
4. Un análisis del código restringido de Bernstein permite comprobar la existencia,
a dicho nivel, de premisas en línea con las características del comportamiento
caracterial o psicopático: subrayando la destacada difusión del problema en las
clases sociales más débiles y el rol crucial que juegan en su desarrollo las
instituciones educativas carentes o ausentes. Véase apartado 4.4 y Cancrini,
Bambini diversi a scuola, op. cit., págs. 228-230.
Respecto a las instituciones en la época en que estuvo Giorgio, véase de nuevo
Cancrini, Bambini diversi a scuola, op. cit., cap. 3. La modernización posterior de
estas instituciones fue muy importante.
244
LA CAJA f)i. 1>ANrx)RA
PATOLOGÍAS INTERSISTÉMICAS
245
dores del voluntariado. Sin embargo, una característica de dichas relaciones sigue
siendo su precariedad. En el momento en que parece que se ha conseguido la
inserción de Giorgio en alguna actividad, la disminución de la atención «materna»
sobre una persona como él, capaz de moverse «por sí misma» coincide con la
puesta en marcha de un gran y peligroso movimiento destructivo. Sólo al final de
una serie de estos intentos, Giorgio, que ya tiene 40 años, consigue establecer
una relación menos intensa y más regulada con un grupo de inspiración religiosa
que se ocupa de ex enfermos del hospital.
Se ha elegido la historia de Giorgio por dos motivos. Desde el punto de vista
psicopatológico, para demostrar que ante una gran inadaptación las dificultades de
integración son el resultado de un proceso que se ha verifica
do muchos años antes y que se manifiesta en forma de tendencia al desarrollo
psicopático; dicha tendencia es tan fuerte que se dispara también en situaciones
ambientales aparentemente favorables. Tendencias autodestructivas, que se
manifiestan clamorosamente en el momento en que las cosas parecen andar bien
en relación con variaciones aparentemente mínimas del equilibrio afectivo que se
ha establecido en una fase de crecimiento terapéutico (repitiendo problemas bien
conocidos para quien trabaja sobre conceptos como el de «ciclo vital»),
constituyen, de hecho, una experiencia dramáticamente habitual para los
trabajadores sociales que se ocupan de este tipo de problemas. Por otra parte, los
repetidos fracasos (aquí está la segunda razón de nuestra elección) no deben
hacer pensar que la construcción de relaciones de ayuda sea inútil: en efecto, es a
través de ellas que la persona con este tipo de dificultad lleva adelante su atípico
proceso de crecimiento.
A pesar de que ésta es la historia de una persona en la que el desarrollo
psicopático se ha basado en un serio trastorno de la organización personal, el
caso de Giorgio no es un hecho excepcional. Es decir, no son pocos los
casos en los que la historia de los desarrollos psicopáticos es el relato de una
interacción entre una organización personal con posibilidades de desarrollar este
destino, pero también otros, y diversas instituciones de orden cultural, educativo o
represivo, que va agravando progresivamente un hecho demostrado con particular
claridad por el proceso distinto e incluso opuesto que se pone en marcha en las
personas con historias y balances análogos y que «podrían» ir al encuentro de la
psicopatía, pero que se encuentran con reacciones que les permiten una mejor
acomodación o valorización, las cuales «compensan», desde el punto de vista de
la integración social, tendencias psicopáticas potencialmente graves, con la
posibilidad de encontrarse, en situaciones afortunadas, con personajes extremos,
de gran valor positivo desde el punto de vista práctico y espiritual (véase, mas
adelante, el caso de Mara), pero también con la posibilidad, si el refuerzo positivo
le viene de dentro de grupos sociales marginales, de encontrarse ante el
desarrollo de comportamientos complementarios a los del mismo ente marginal,
perfilando las es
tructuras del tipo víctima-verdugo o explotador-explotado, características de
muchos comportamientos transgresivos más o menos peligrosos (prostitución,
delincuencia común, etc.). Son sólo alusiones. Sin embargo, sobre lo que hay que
reflexionar es sobre la importancia de los diversos contextos a la hora de
desarrollar respuestas socialmente integradas o peligrosas cuando la persona con
este tipo de problemas se encuentra con los diversos sistemas de control socials
y, yendo un poco más allá, sobre la necesidad de desarrollar proyectos de
prevención a favor de niños que se encuentran en situaciones de riesgo, que sean
capaces de bloquear la espiral recurrente que se pone en marcha en el ámbito del
desarrollo psicopático, mediante acomodaciones y refuerzos que se producen en
las estructuras más integradas.
EJEMPLO 26
Los travestís
Un ejemplo reciente y particularmente dramático de interacción entre factores de
orden personal, familiar y social en el desarrollo psicopático es el propuesto por la
vida y por la historia de los travestís que se prostituyen en las
aceras de las grandes ciudades de Occidente. Una cuidadosa reconstrucción de
su vida familiar permite relacionar, en algunos casos, la incertidumbre de su
orientación sexual con la valorización de sus tendencias femeninas, sobre todo por
parte de su madre (que les vestía de mujer cuando eran pequeños, que hacía
hincapié en su sensibilidad, dulzura, aptitud para las faenas domésticas y que,
sobre todo, insistía en el significado afectivo que estos comportamientos tenían
para ella). «Traicionados» por su madre en el momento en que su problemática y
su comportamiento se vuelven social y emotivamente insostenibles, muchos de
estos jóvenes afrontan graves situaciones conflictivas dentro de una familia que no
acepta su particular naturaleza y se sienten obligados a irse de casa.
La atracción y el rechazo que despiertan en los hombres con la ambigüedad de su
presencia sexual llegan a ser su fuerza y su debilidad, condicionando, de manera
a menudo definitiva, sus elecciones sucesivas. Por la calle, de
noche, el travestí es un símbolo sexual atrayente y seguro. De día, en los lugares
de la vida normal, es alguien distinto, del que nos avergonzamos. Pobre en
instrumentos alternativos, como todos los individuos distintos cuya crisis
5. El problema es bastante complicado, incluso hoy en día, por la división del
campo entre la psiquiatría y la criminología, como ya hemos visto en el capítulo 1.
6. Se puede ver una hipótesis de trabajo sistémico que va en esta dirección en el
Progetto per la prevenzione delle tossicodipendertze pella cittá di Palermo,
impreso por el Ayuntamiento,
Palermo, 1988.
L. Cancrini y otros, «Il transessualismo e il cambiamento di seso-, en Ecologiu
delta mente (en prensa).
246
LA CAJA DE PANDORA
PATOLOGíAS INTERSISTÉMICAS
247
se expresa en fases decisivas para la formación y para la adquisición de los
instrumentos culturales necesarios para el trabajo, se siente irresistiblemente
empujado (como sucede precisamente en el «desarrollo») hacia la prostitución: un
comportamiento condenado (la policía) y solicitado (los clientes entre los que, a
veces, obviamente, se encuentran también los propios policías) por un sistema
social que manipula a fondo su «diversidad» natural.
En el caso de los travestís, es también interesante la observación relativa al curso
natural de su proceso de sufrimiento. Efectivamente, a falta de casos
documentados de «curaciones» obtenidas con intervenciones basadas en el
intento de hacerles desistir de su comportamiento, sí son documentables:
- evoluciones integradoras mediante el cambio definitivo, anatómico y documental,
del sexo;
- evoluciones positivas hacia la aceptación de un hecho diferencial menos exhibido
y progresivamente más integrado en las comunidades homosexuales;
- evoluciones de tipo psicopático, con la estabilización de una prostitución cada
vez más exhibida, agresiva y conflictiva, y con aparición de trastornos
comportamentales de segundo nivel (alcohol, droga).
El estudio de los historiales de las personas que viven esta especial condición de
dificultad pone claramente de manifiesto la relación que existe, desde el punto de
vista de las probabilidades de adaptación, entre los nive
les de integración afectiva experimentadas durante la infancia y los que se
alcanzan al término de un largo recorrido de crisis. Sin embargo, el riesgo de un
desarrollo psicopático también depende, obviamente, del tipo de encuentros que
se efectúan, de las reacciones que suscitan, de las reacciones tardías de las
familias: en una palabra, de la casualidad, entendida como resultante de una serie
de factores que dependen sólo en parte de la organización global de los
mecanismos de defensa y de las reglas de funcionamiento de los sistemas
interpersonales de los que uno forma parte. Por lo demás, la relatividad cultural del
criterio diagnóstico también resulta muy clara, como hemos visto en el ejemplo de
los travestís.
Una última observación a propósito de las familias de origen de los sujetos
«psicopáticos». Un hecho relevante en muchas de sus historias es la
discontinuidad sociocultural entre el mundo de procedencia y aquel en el que
están obligados a moverse. Este choque, vivido de modo muy conflictivo por toda
la familia, constituye el elemento más común de refuerzo intersistémico de la
designación: en efecto, la familia, o una parte predominante de la misma, defiende
al individuo de las acusaciones que recibe en ese mundo más amplio que se
extiende fuera de la familia, mientras dicho mundo intenta liberarlo (más o menos
violentamente, más o menos «terapéuticamente») de las costumbres adquiridas
durante una fase anterior de su vida, generalmente con la ayuda de otra parte de
la familia, por lo común minoritaria.
Sin embargo, en muchos otros casos, el choque cultural es menos abierto y el
adolescente parece absorber, al practicarla, la antisocialización latente de uno de
los padres o de ambos, en lucha más o menos consciente y reconocida con otras
figuras de su horizonte familiar. Sin embargo, la patología comportamental del
psicopático se mueve, en uno y otro caso, dentro de un contexto comunicativo
caracterizado por el contraste entre una parte que provoca e instiga su
comportamiento desviado y otra que lo condena. En efecto, desde una edad muy
precoz, el problema del paciente designado, en todas estas situaciones, es el de
recibir órdenes, indicaciones y juicios intrínsecamente contradictorios en todos los
niveles de su experiencia.s
7.2.1. El caso de Jobn9
John es un joven americano de 30 años. La familia de origen, de extracción social
muy baja, vivía en condiciones económicas extremadamente precarias: el padre
no había conseguido nunca un trabajo estable y mantenía
a la familia con las retribuciones que obtenía mediante algunos trabajillos. A la
madre, una mujer muy violenta, probablemente debido a su alcollolismo, todos la
consideraban loca.
John recuerda a sus dos hermanos, ambos mayores que él, como dos personas
que «no se han abandonado», a pesar de la situación de disgregación familiar y
social, y que, por el contrario, después de una brillante carrera universitaria, se
han integrado con éxito en el mundo del trabajo.
John siempre ha llevado una vida de mucho desbarajuste, uniéndose a pequeños
grupos de jóvenes gamberros.
Su relación con sus padres, fuertemente contrastada, estaba marcada por el
profundo odio que sentía hacia su madre y por un sentimiento de rabia y de
desaprobación hacia el padre, a quien consideraba débil y constantemente
tiranizado por la madre, a la que no conseguía oponerse.
Desde los 14 años, John manifiesta comportamientos muy provocadores en casa:
roba, especialmente a su madre, y riñe con todos, hasta el punto de pedir al padre
que interne a la madre. Frente al rechazo por parte del pa
dre, John decide irse de casa y empieza una vida aún más vagabunda y des
7. Se puede encontrar una amplia literatura sobre este argumento en L. Cancrini,
Esperienza di una ricerca sulle tossicomanie giovanili, Milán, Mondadori, 1974
S. Desde este punto de vista, los desarrollos psicopáticos representan el resultado
de un agravamiento progresivo, intersistémicamente determinado, de los
problemas del comportamiento discutidos en el capítulo 4.
9. Este caso, reelaborado con la contribución de los autores por lo que hace
referencia a la forma de la exposición, se ha extraído de D. Costantini, S. Mazzoni,
I.. Cancrini, Le guarigioni nelle tossicomanie giovanili, Roma, 11 Pensiero
Scientifico, 1985.
248
ordenada, en la que todo el dinero obtenido de pequeños trabajos o robos se
utiliza para organizar «festines», en los que se abusa de droga y de alcohol. John
pasa con mucha rapidez del alcohol a las drogas blandas y de éstas a la heroína;
la dependencia de la heroína empieza a los 16 años y prácticamente continúa
durante 11 años sin ninguna interrupción significativa. A los 14 años, en el
momento que se marcha de casa de sus padres, John interrumpe definitivamente
sus estudios, y desde los 15 a los 27 años vive una vida de desorden e ilegalidad
que lo lleva a varios arrestos y períodos de detención. A pesar de los largos
períodos que pasa en la cárcel, John consigue casarse y tener dos hijos.
Muy a menudo, tanto durante la escuela como durante los períodos de detención,
se han solicitado intervenciones de orden psiquiátrico, psicológico o simplemente
asistencial para John pero siempre han fracasado o él mismo las ha rechazado
con firmeza; a pesar de los repetidos intentos de los asistentes sociales, ninguno
de ellos consiguió instaurar una relación significativa con él.
Emergencia subjetiva. La toxicomanía de John parece ser la «coronación» de
una historia de marginación y desviación, en la que destacan los comportamientos
asociales y delictivos dentro de una personalidad ya mar
cada desde hace tiempo. Lo que, en efecto, se ha perfilado desde su infancia es
una situación de impasse ambiental que caracteriza los «desarrollos» psico y
sociopáticos.
Su familia es, efectivamente, una familia «desorganizada», probablemente a
causa de las condiciones socioculturales en las que él se mueve, dentro de la cual
John:
a) no recibe cuidados maternos porque la madre esta «loca» y alcoholizada;
b) está en conflicto con el padre, al que juzga débil y que le propone un modelo de
identificación masculina de fracaso ante el que él se rebela; c) parece tener una
función de «chivo expiatorio» dentro de su familia, incluso respecto a los dos
hermanos, que consiguen superar las condiciones vitales de la familia.
La situación socioeconómica en la que John vive se caracteriza por:
a) estrechez económica;
b) ausencia o insuficiencia de asistencia y de intervenciones;
c) ambiente sociocultural marginal (bandas de barrio, ambientes en los límites de
la legalidad dentro de los cuales las dinámicas de grupo llevan a la competición y
a la transgresión);
LA CAJA DE PANDORA
d) sistemas de recuperación social con impronta exclusivamente represiva
(cárcel).
El conjunto de estos factores y el comportamiento de John definen el cuadro de un
«desarrollo de tipo sociopático» dentro del cual se inserta una toxicomanía de tipo
D o toxicomanía sociopática.
El diagnóstico, según el DSM 111, es de «dependencia de opiáceos», y de
«trastorno antisocial de la personalidad».
sintaxis terapéutica.La sintaxis terapéutica se puede resumir así:
a) la grave situación personal y familiar de John se mantuvo en equilibro hasta el
momento en el que la conflictividad en la familia alcanzó un punto crítico cuando
se produjo la pelea con su padre; después, John empe
zó a tener comportamientos abiertamente provocadores y transgresivos, se fue de
casa y empezó a drogarse;
b) aparentemente incomprensible, el comportamiento de John:
- señala, recordándola y amplificándola, la condición de inferioridad sociocultural y
ambiental en que siempre se ha encontrado la familia;
- es útil para John porque le permite no afrontar un conflicto interno inaceptable
para cualquiera.
Los terapeutas, cuando están en condiciones de comprender el significado de los
síntomas, reconocen sus profundas motivaciones, optando decididamente por la
asunción de una nueva lógica.
Desarrollo de la terapia. A menudo la gravedad y el mal pronóstico de esta
patología se acentúan por la total falta de petición de ayuda por parte de dichos
pacientes. Cuando ésta llega, como en el caso de John, general
mente es en el momento de mayor gravedad, cuando la persona ha llegado al
«extremo de sus fuerzas», sobre todo a causa de la toxicomanía, y por ello está
razonablemente motivada para realizar un intento serio de tratamiento.
Al salir por séptima vez de la prisión, John, con 27 años, decide empezar un
programa Day Top en una comunidad terapéutica; dicho programa, explícitamente
terapéutico, se basa en la instauración de una serie de reglas
rígidas y jerarquías a las que el residente se debe adaptar con la finalidad de
estimular una responsabilidad individual que está premiada con el ascenso dentro
del sistema jerárquico.
Durante el primer encuentro con los funcionarios y en la comunidad, John
encuentra viejos amigos, entre los que está una persona que ha llegado al final del
programa y es ya un funcionario de la comunidad; este encuen-
249
250
tro desencadena un primer resorte de competición respecto a la posibilidad de
poder conseguirlo: «Si lo ha logrado su amigo, entonces él podría lograrlo
también».
Cuando los que le asisten hablan con él se expresan muy explícitamente sobre
sus posibilidades de curación, que se darían sólo dentro de un comportamiento de
«honradez y responsabilidad», y provocan un fuerte refuer
zo negativo sobre el comportamiento de «duro» de John y sobre el tipo de vida
que ha llevado hasta aquel momento. Esta primera confrontación conlleva una
intensa crisis emotiva en john, que siente de repente «haberse equivocado en todo
en la vida» y siente una extrema necesidad de ayuda por parte de la comunidad y
de los asistentes, experimentando quizá por vez primera un derrumbamiento de su
omnipotencia y una necesidad de dependencia que, por otra parte, no había
podido jamás experimentar, ya que en su vida había estado siempre solo.
Del relato de John emerge la importancia que para él ha tenido la comprensión de
la toxicomanía como una elección personal, quizá equivocada, y no como el efecto
de una serie de circunstancias desagradables. En este
sentido, la comunidad se comporta como vehículo de responsabilización dándole
la posibilidad, mediante una gran contención afectiva y un programa rígido, de
reconquistar su propia credibilidad e independencia. El medio propuesto para
obtenerlo es la adhesión a las reglas propias de la comunidad y la consiguiente y
gradual conquista de la propia autonomía y de un nuevo estatus dentro del grupo.
Otro elemento importante ha sido el mismo ambiente de la comunidad, y la
relación con las personas que compartían su mismo problema y sus mismos
intentos de resolución. Se produjo un momento decisivo cuando, des
pués de un período de permanencia en la comunidad, John tuvo el «coraje» de
pedir que su monitor le confirmase que podía ser aceptado por aquello que era,
con todos sus defectos, y que ya no necesitaba ponerse más máscaras.
John ha completado el programa en 17 meses; al final del mismo ha llegado a ser
funcionario de la comunidad, en la que se ha quedado, y, actualmente, después
de 10 años, tiene un rol de supervisor. La generosidad y las
competencias adquiridas durante un largo período de trabajo sobre sí mismo
hacen hoy de él un líder carismático del movimiento.
73. LOS DESARROLLOS PARANOICOS
Se trata de situaciones en las que el cuadro clínico se caracteriza por la presencia
de un delirio lúcido, bien organizado y tendencialmente omnicomprensivo en tanto
que es capaz de remitir dentro de sí, mediante esquemas
de tipo recurrente, las afirmaciones que lo ponen en entredicho. Just becau
LA CAJA DE PANDORA
251
se 1m paranoic, it doesnt mean tbey are not after me («el hecho de que yo sea
paranoico no significa que ellos no me persigan») puede argumentar el paranoico
ante la observación sobre lo infundado de sus convicciones, y su ocurrencia (que
no es una ocurrencia) sintetiza bien, en la vertiente subjetiva, su imposibilidad para
resolver definitivamente una duda que tiene sólidas raíces en la experiencia
emotiva de la persona; y en el plano interpersonal, la dificultad vivida por el
interlocutor, que choca con el razonamiento paradójico típico de la estructura
paranoica de la personalidad.
Ya nos hemos ocupado, en el capítulo 2, dedicado a las psicosis, de los trastornos
delirantes crónicos y de sus diversas manifestaciones y denominaciones. Aquí
merece la pena advertir que el desarrollo paranoico presenta distintas
características clínicas y de evolución, por motivos que atañen esencialmente al
concepto mismo de desarrollo. En efecto, la convicción delirante no surge de
improviso proponiéndose como alternativa a otra, más compartida con lo exterior,
sobre la que se puede volver durante breves o largos períodos o que se puede
alternar, durante el mismo coloquio, con la delirante. Dicha convicción se
desarrolla lentamente a lo largo del tiempo, utilizando una disponibilidad
caracterial para la interpretación de la realidad aunque mantenga una continua y
fuerte relación con dicha realidad: ésta estaría siempre alimentada por los hechos
vitales, que se ven de modo fuertemente unilateral pero al menos reconocidos
exactamente en sus contornos, en vez de estar alimentada por sus intuiciones
recónditas, más o menos apoyadas por experiencias alucinatorias de diverso tipo,
características de las otras formas delirantes crónicas, con el resultado de una
implicación personal que es trágicamente total y absolutamente estable incluso
desde el punto de vista del comportamiento. El trastorno delirante paranoico vivido
de modo asertivo, a veces combativo, se puede presentar alternativamente como
persecutorio o de grandeza, pero siempre se puede reconocer la relación que une
estas evoluciones con la actitud de las otras personas y no puede dejarse «de
lado» por una persona incapaz de mantener sus convicciones sin manifestarlas o
sin comportarse de manera que sea del todo coherente con ellas, aunque es
posible que se produzcan, por razones internas a la lógica del delirio, o a
situaciones de disimulo vividas como necesarias o al menos como útiles para la
consecución de finalidades no declaradas. En resumen, al paranoico no le faltan
coherencia y lucidez, y éste se mueve bien en la realidad externa y lucha contra
los otros para afirmar sus convicciones, y no acepta, en ningún caso, los
tratamientos: en efecto, los interpreta como un intento «científico» de atacar, a
través de él mismo, las ideas en las que cree. Y está siempre dispuesto a
defenderlas hasta el final, a costa de cualquier sacrificio. Cosa que nunca le
sucede al delirante crónico de otro tipo: apenas interesado por el efecto de sus
convicciones sobre los otros y habitualmente disponible,
252
LA CAJA DE PANDORA
253
de manera más o menos ambigua, para una intervención terapéutica que sea
capaz de presentarse con un mínimo de credibilidad. 10
De hecho, dicha distinción, que es bastante importante desde el punto de vista
clínico, ha estado muy descuidada por la tradición psicoterapéutica. Por ejemplo,
Schreber, el juez cuya autobiografía suscitó tanto interés en Freud, sufría de una
psicosis delirante crónica, no de una paranoia, como bien lo demuestra la historia
de su trastorno delirante: antes y después de escribir su autobiografía, que estudió
Freud."
En efecto, no es en absoluto fácil explicar y explicarse una diferencia que no es
siempre evidente. Así en la práctica clínica nos podemos encontrar ante
situaciones de paso, más o menos complejas. La existencia de si tuaciones
extremas es, en cualquier caso, evidente y el punto de vista del ciclo vital puede
ser útil para proponer una hipótesis de un cierto interés teórico.
Partiendo de la consideración de que la organización de personalidad de los
delirantes crónicos y de los paranoicos coincide con la de las situaciones límite
(desvinculación de compromiso), su distinto destino posterior podría depender del
tipo de interacción con la realidad circundante. En esta perspectiva se volverían
paranoicos los individuos cuya tendencia a la identificación proyectiva sobre un
«objeto» (ideal o personal) está reforzada y confirmada por movimientos análogos
de una o más personas. Es decir, dentro de una experiencia vivida que es un
juego emocional compartido con otros, caracterizado por la tendencia a la
sobrevaloración del self y por la tendencia a utilizar en esta dirección los
eventuales contrastes con el exterior, con desarrollos intersistémicos de pequeño
grupo, como se verifica habitualmente en la folie á deux de la psiquiatría clásica, y
con desarrollos imprevisibles y, a veces, de gran importancia cuando
circunstancias especiales de orden político, económico o cultural favorecen la
identificación proyectiva de un gran número de personas sobre un líder
francamente paranoico. 12
10. Acosar a un delirante crónico con hospitalizaciones obligadas y terapias
violentas; como, por ejemplo, el electroshock, puede empujarlo hacia el desarrollo
de ideas paranoicas de persecución. Y posiblemente en relación (véase más
abajo) con el apoyo emocional que empieza
a recibir de algunos miembros de la familia contra los terapeutas «violentos»:
como bien lo documenta la experiencia de los terapeutas familiares.
11. Gay, Freud, una vida de nuestro tiempo, op. cit.
12. Para la folie á deux, véase Jackson, Etiología de la esquizofrenia, op. cit.
EJEMPLO 27
El caso de Hitler
Al término de una cuidadosa revisión de los múltiples trabajos psicopatológicos
basados en la biografía de Adolph Hitler, Helm Stierlin, psicoanalista y terapeuta
de la familia, ha propuesto una reconstrucción especialmente interesante de su
desarrollo paranoico.
Hijo «delegado» de la madre, dedicó su vida a rescatar y a vengar a una mujer
oprimida por la violencia y la incomprensión de su propia familia y del marido. Se
comportó como una clásica estructura límite de personalidad hasta
el momento en que la experiencia de la guerra y el sufrimiento afrontado lo
ayudaron a superponer la imagen de su patria a la de su madre, dentro de una
vivienda colectiva del pueblo alemán, humillado y ofendido por las condiciones que
los vencedores le obligaron a aceptar al finalizar la guerra.
En la consonancia entre las problemáticas vividas dentro de la familia y el más
amplio sistema social y político se encuentra el punto crucial (intersistémico) del
itinerario que reconstruyó Stierlin, con gran riqueza de documen
tación, hacia el desarrollo de una condición paranoica ya ampliamente perfilada en
Mein Kampf. En el mantenimiento de una capacidad genial para moverse en el
mundo de las personas y de las cosas se encuentra el misterio de una condición
psicopatológica que ha tenido una importancia dramática en la reciente historia del
mundo.
La historia de Hitler no tiene que hacernos pensar que, en general, todos los
paranoicos tengan éxito. El modo complejo con que entran en el mundo emotivo
de los otros hace fáciles los fenómenos de proselitismo en
el plano de las personas cuyas necesidades emotivas profundas encuentran
satisfacción dentro del mundo delirante propuesto por el paranoico. Sin embargo,
lo que sucede a menudo es que a la aceptación (o el entusiasmo) inicial le siguen
el rechazo y un cambio de actitud que acaba siendo englobado en el delirio, e
inevitablemente todo ello aparece como una prueba de la persecución de la que el
paranoico tiende a sentirse víctima.
En consecuencia, en la dinámica grupal de aceptación-rechazo, y en los
mecanismos intrapsíquicos explorados por Freud por primera vez en el trabajo
sobre Schreber, reside la sencilla explicación de las oscilaciones entre
las ideas de grandeza y las convicciones persecutorias: una observación que
vuelve a proponer la correspondencia entre el concepto psicopatológico de
desarrollo y el de refuerzo intersistémico de las dificultades.
Stierlin, Adolpb Hitler, op. cit. A propósito del modo como un delirio estructurado
contribuye a determinar una situación que lo refuerza, véase también el bonito
caso discutido por Minuchin, Familia y terapia de la familia, op, cit., capítulo 1; y el
trabajo basado en Roberto,
el protagonista «delirante» de una novela de Schnitzler en L. Cancrini, Quattro
prove per linsegnamento della psicoterapia, Roma, La Nuova Italia Scientifica,
1984, capítulo 1.
PATOLOGíAS INTERSISTÉMICAS
255
7.4. LOS DESARROLLOS DEFICITARIOS DE LOS PACIENTES
ESQUIZOFRÉNICOS
El mecanismo comunicativo basado en la invalidación progresiva de los
comportamientos individuales activos dentro de las grandes instituciones
psiquiátricas se construyó minuciosamente mediante el ingreso voluntario de
un enfermo «fingido»: el sociólogo E. Goffman. Narrada y sintetizada en
Internados," uno de los libros sobre los que se basan las luchas antiinstitucionales
de los años sesenta, la experiencia de Goffman arroja una luz extremadamente
interesante sobre la descripción que hizo Kraepelin de la demencia afectiva
característica de los pacientes esquizofrénicos en la última fase de evolución de
su enfermedad.
En la esfera teórica, la disgregación esquizofrénica de la personalidad se produce
como resultado de una interacción compleja entre las dificultades de un paciente
designado con problemas de desvinculación imposible
o inaceptable, la respuesta de un sistema sanitario que teoriza la incurabilidad de
la esquizofrenia, y los efectos sobre los internos que son propios de una institución
total.
La posibilidad de intervenir en la evolución, de otro modo inexorable, de este tipo
de desarrollo mediante una intervención basada en el intento de romper la lógica
propia del manicomio la demostró Pinel a finales del siglo
xvin y, más recientemente, el trabajo de Franco Basaglia y sus discípulos. Sin
embargo, el tipo de problema con que nos enfrentamos en el momento de la
desinstitucionalización hay que afrontarlo con coherencia, es decir, teniendo en
cuenta el carácter intersistémico de la patología relacionada con los desarrollos y
la imposibilidad de centrar la propia intervención terapéutica sólo sobre las familias
de origen o de procreación.
EJEMPLO 28
Las casas-familia de Molise
En el momento en que se aprobó la reforma psiquiátrica de 1978 el Molise era la
única región italiana carente de hospitales psiquiátricos. Los enfermos crónicos de
Molise eran acogidos en hospitales de otras regiones," mediante
convención, y la hipótesis elaborada por los técnicos y recogida por la
administración regional fue la de ofrecer casas-familia, que eran dirigidas por coo
13. Goffman, internados, op. cit.
14. Basaglia (comp.), Listituxione negata, op. cit.
Testimonio personal de uno de los autores, basado en las actividades de
formación desarrolladas con los funcionarios de las casas-familia.
" [Nota del traductor: término administrativo-geográfico semejante al nuestro de
comunidad autónoma.]
perativas de jóvenes sin una específica preparación profesional, a los que podían
dar de alta, pero que no podían volver a su casa. «Vigiladas» a una cierta
distancia por los técnicos, que intervenían, sobre todo, en apoyo de los asistentes
y en situaciones de crisis, las casas-familia surgían en el centro de pueblos más
bien pequeños y se planteaban como objetivo una recuperación comportamental
mínima (autonomía en el cuidado del cuerpo y en las actividades sencillas de
gestión de la casa), la apertura de espacios comunicativos dentro de la casa con
la contribución activa de los asistentes (lectura del periódico, programación del
trabajo, compartir los pequeños problemas, intento de hablar de los problemas
interpersonales) y, con el paso del tiempo, la socialización de los huéspedes en el
exterior (pasear por las calles, ir a los bares, hacer compras, integración laboral,
organización de fiestas y de encuentros con la comunidad local). Sin embargo,
este tipo de proyecto, articulado en tiempos más bien largos, no preveía la
intervención activa de las familias de los pacientes. Incluso los funcionarios las
consideraban a menudo como hostiles y lejanas. Hasta que se dio el momento en
que la lenta emergencia de la persona dentro del ex hospitalizado les empujó a
tomar en consideración (no en todos los casos) relaciones y problemas de los que
nadie había vuelto a hablar desde los tiempos del internamiento.
La lógica temporal de la intervención parece retroceder respecto a la que ha
llevado al desarrollo de la cronicidad. El trabajo con la familia es posible y
necesario (pero no siempre) cuando el trabajo desarrollado dentro del sis
tema asistencial está llegando a su conclusión. En términos de sintaxis de la
intervención, esto puede hacerse cuando emerge una nueva realidad de tal
naturaleza que haga recomendable una valorización de los comportamientos
ambiguos, lejanos y hostiles del paciente designado, sin caer en un juego de
acusaciones y desvalorización de la familia, que lo ha descuidado o
«abandonado».ls
7.4.1. La historia de Franco
La historia de Franco, 55 años, soltero, proviene de las historias clínicas del
Hospital S. Maria della Pietá, donde ha estado ingresado desde la edad de 23
años, primero ocasionalmente y después crónicamente, hasta el día de hoy, con
diagnóstico de síndrome esquizofrénico.
Hijo de una madre soltera, ésta lo había confiado, con 2 años de edad, a una
pareja de campesinos, propietarios de terrenos y animales, que no podían tener
hijos propios.
15. La experiencia psiquiátrica de Molise no ha sido todavía objeto de una
discusión que esté a la altura de la propuesta que plantea. Luigi Cancrini ha
trabajado en un-curso de actualización con los, funcionarios que le han dado vida.
ESQUEMA 14. Los desarrollos.
fase del ciclo vital en
que se ha establecido el Sistemas externos a la
Tipología de los problema del que familia más
desarrollos se partecomúnmente implicados
Desarrollo sociopático. Fase de la primera infancia y/o Sistema escolar,
judicial y even
de la individuación. tualmente asistencial.
Desarrollo paranoico. Fase de la desvinculación (des- Grupos ideológicos.
Sistema
vinculación de compromiso). jurídico (paranoias reivindicativas) o sanitario
(paranoias hipocondríacas).
Desarrollo deficitario. Fase de la desvinculación (des- Sistema psiquiátrico y
manivinculación imposible o ina- como.
ceptable).
Franco había conseguido el diploma elemental y a continuación había empezado a
trabajar como campesino. Toda la parentela de los padres adoptivos lo
consideraba como un hijo, y éste se había encariñado mucho con
la tía (hermana de la madre adoptiva) a quien consideraba una segunda madre, y
con el primo, hijo de la tía, que fue su padrino en el bautizo.
La madre adoptiva, en la primera hospitalización de Franco, cuenta que había sido
siempre un chico muy bueno, tranquilo, afectuoso, y que se había alejado por
primera vez de la familia durante el servicio militar. Poco an
tes de partir para dicho servicio, Franco se había comprometido con una chica,
hija de un vecino que, a su retorno, había roto dicho noviazgo sin un motivo
aparente. A su vez, se había presentado de nuevo la madre natural haciéndole la
propuesta de ir a vivir con ella a Roma y trabajar en una fábrica.
Franco se había encontrado frente a una elección difícil y había optado por
quedarse con los padres adoptivos, a quienes se sentía unido por un sincero
afecto.
En aquel período se habían hecho visibles los primeros signos de la enfermedad.
Franco, para evitar ver a su ex novia, había logrado un trabajo en Roma, salía por
la mañana y volvía por la tarde con la familia. Pasaba los días
de fiesta siempre en casa durmiendo, diciendo que estaba cansado, y con el paso
del tiempo se volvía cada vez más irascible y de peor humor; se sentía triste y
atribuía este estado de ánimo a un hechizo que le había hecho su novia y al hecho
de recibir influencias por parte de gente de su pueblo
[Nota del traductor: como hemos visto anteriormente, diploma que se consigue a
los 11 años.]
PATOLOGÍAS INTERSISTÉMICAS 257
de origen. Una noche había tenido la visión de su novia y se había asustado
mucho, hasta el punto que había empezado a gritar y a tener miedo de algo que
no conseguía explicar. Por este motivo decidieron hospitalizarlo.
En la historia clínica de su primer ingreso consta que Franco se había sentido
«extraño», poseído por el demonio, objeto de un hechizo; que tenía visiones
espantosas, se había sentido amenazado y tenía miedo a morir. A pesar de esto,
se encontraba en condiciones de ocuparse de sí mismo, de hablar de sus miedos
y de participar en las conversaciones. Decía siempre que se sentía perseguido y
que sentía el impulso de gritar.
Después de un mes, a Franco se le dio de alta, pero poco tiempo después volvió a
ser ingresado. Había alternado una serie de ingresos cada vez más largos hasta
que, a partir de los 34 años, había permanecido siempre en el hospital psiquiátrico
porque la familia adoptiva tenía miedo de encontrarse frente a una persona
enferma con comportamientos imprevisibles. Las visitas de los familiares habían
disminuido progresivamente y Franco se había adaptado gradualmente a la vida
del hospital, volviéndose igual que todos los demás: según decían los enfermos,
llevaba una vida monótona, con la sola distracción de hacer de vez en cuando
algunos encargos que le pedían los otros enfermos o los enfermeros mismos. Se
alimentaba normalmente y mantenía un comportamiento digno. Pasaba una gran
parte del tiempo durmiendo sobre un banco.
Emergencia subjetiva. Por los relatos recogidos de las historias clínicas se
intuye claramente que el trastorno psicótico de Franco se ha evidenciado durante
la fase de la desvinculación, en el momento en que, por pri mera vez, se había
separado de sus padres adoptivos para ir a hacer el servicio militar. En aquel
mismo período, ya de por sí muy delicado dentro de una familia que estaba muy
unida a él, puesto que era el único hijo, fuertemente deseado y adoptado por
padres que no podían tenerlos, Franco había tenido que afrontar tres situaciones
que en el plano emotivo eran intensamente estresantes: el encuentro con su
verdadera madre, la elección de la familia y la separación de su novia.
La carga de los acontecimientos, junto con la dificultad de desvinculación de la
familia adoptiva (desvinculación inaceptable por parte de los padres), hizo surgir
un «brote psicótico» que después se había estructurado a lo largo del tiempo
como una esquizofrenia tipo 1 (véase apartado 2.4).
Después del ingreso, que se convirtió en algo prolongado, dicho cuadro
esquizofrénico, antes productivo, había sufrido una regresión hacia una lenta y
gradual pérdida de toda individualidad, que conducía hacia el autis mo, la
demencia y el déficit mental crónico, dentro de la gran institución psiquiátrica que
lo etiquetaba como «incurable».
PATOLOGÍAS INTERSISTÉMICAS 259
Desarrollo de la terapia. Por desgracia, no ha habido una posibilidad de terapia
para Franco, sino sólo, y esto de pocos años a esta parte, el valiente trabajo de
jóvenes terapeutas que experimentan con la posibilidad de in troducir, dentro de
estas instituciones, una actividad de rehabilitación reintegración con estos
pacientes que, aunque sea muy limitada, se va efectuando lenta y gradualmente.
A pesar de esto se evidencia que Franco es uno de los que responden con más
entusiasmo: participa en los grupos de discusión, se introduce en los grupos de
terapia laboral e intenta ayudar y estimular a los otros enfermos.
Comentario. Una historia de este tipo no necesita otras explicaciones, ya que
habla exhaustivamente de la condición de grave degradación y pérdida de sí
mismo en que puede incurrir un paciente esquizofrénico en el mo mento en que se
le define como «incurable», y se le introduce en un contexto como el de un
hospital psiquiátrico.
Hemos extraído esta historia de Franco de la tesis de licenciatura de una
estudiante de psicología: la tesis versaba sobre la experiencia de
desinstitucionalización de pacientes con larga estancia en hospitales psiquiátricos,
y cuenta la experiencia de algunos funcionarios que han entrado en un hospital
psiquiátrico después de la «apertura de los manicomios», como consecuencia de
la ley 180.
Para entender mejor qué significa un desarrollo deficitario volvemos a traer aquí
un fragmento de la tesis referido a las primeres impresiones de los operadores en
el momento en que empezaron a trabajar en el hospital: «Los pacientes parecían
haber sufrido una anestesia total y prolongada y estaban como en un capullo,
donde les había encerrado el trabajo paciente del hospital. El tiempo, dentro de la
institución, se había detenido, y no sucedía nunca nada. La cosa que más saltaba
a la vista era la uniformidad comportamental de los hospitalizados: todos los
pacientes crónicos tenían en común la apatía, el desinterés, el lento y monótono
pasear con la cabeza baja, sin un objetivo».
7.5. CONCLUSIONES
Los casos citados a lo largo del capítulo demuestran con claridad la importancia
de la posibilidad, para el nuevo terapeuta, de asumir una posición meta respecto a
los que le han precedido. Lo mismo sucede en el caso de
16. Considerazioni su un ésperienza di deistituzionalizzazione di alcuni pazienti
lungodegenti in ospedale psichiatrico, tesis de licenciatura de E. M. Urcioli, con M.
Malagoli Togliatti como profesora relatora (Facultad de Magisterio, Universidad de
Roma).
curación «espontánea», planteado en la autobiografía de Malcom X, donde el
valor religioso de la iluminación que determinará el cambio se pone de manera
natural a un nivel distinto del de todas las intervenciones intentadas hasta aquel
momento. En resumen, restablecer un orden entre los distintos personajes
implicados en una patología intersistémica parece una premisa siempre necesaria
para el planteamiento de un trabajo terapéutico real y pide una actitud
sustancialmente poco común entre los trabajadores sanitarios: la basada en una
reconstrucción cuidadosa y respetuosa con todos los intentos terapéuticos
efectuados antes de su intervención; evitando la trampa de la rivalidad («yo soy el
terapeuta bueno y capaz que tendrá éxito allí donde los otros, malos o
incompetentes, han fracasado»), que constituye a menudo el primer paso de una
posterior implicación en el desarrollo psicopatológico y, en cambio, denunciando
con claridad la diferencia de la propia manera de intervenir mediante el hecho de
subrayar pacientemente la necesidad de no emitir juicios; construyendo, por este
camino, una condición de neutralidad esencial para el trabajo teapéutico que
habitualmente tiene que hacer también referencia, en el caso de los desarrollos, a
un número importante de otras intervenciones terapéuticas o correctivas, y
basando esta búsqueda en la observación de que la fuerza del mecanismo
interpersonal activo en el plano de la institución o del gran sistema implicado en el
modo en que se define la patología nunca es por sí sola suficiente como para
determinar este tipo de patologías, como paradójicamente demuestra el caso de
Goffman, que no se vuelve ciertamente psicótico dentro del manicomio, y como lo
demuestran centenares de personas que toman contacto con sistemas sociales
que potencialmente son bastante patógenos sin quedarse atrapados en la lógica
de su funcionamiento. En resumen, es necesaria la complicidad del individuo para
que se determine una patología del desarrollo, y la reconstrucción minuciosa de la
historia demuestra que la complejidad de los problemas planteados al inicio ha
sido tal que supera los límites de la capacidad de intervención de las instituciones
o de los funcionarios, si éstos se han convertido, sin quererlo, en parte integrante
de su patología. Efectivamente, se puede sentir rabia o desprecio por lo
inadecuado de los comportamientos efectuados en la esfera de muchas
instituciones. Un cuidadoso análisis de los límites propuestos al individuo por las
normas vigentes dentro de una organización compleja y, sobre todo por los
mecanismos formales e informales de la selección que define el tipo de asistentes
a aceptar (niveles y tipo de formación, flexibilidad y capacidad de adaptación a la
routine institucional) propone, sin embargo, la posibilidad de entender el porqué de
los fracasos, de otro modo inexplicables en su desoladora reiteración,
especialmente mediante la individuación de los mecanismos de superficie que se
ponen en marcha en el momento del contacto entre un tipo especial de dificultad
individual y un tipo especial de debilidad, técnica o funcional, de las institu-
ciones: precisamente como sucede en el caso del encuentro entre el adolescente
con tendencias transgresivas y la cárcel, o entre el joven con problemas psicóticos
y el manicomio.
Todavía dos observaciones antes de concluir una reflexión por desgracia bastante
sumaria sobre un problema clave de la investigación moderna sobre la terapia. Se
refiere a la extrema dificultad para el planteamiento ini
cial del trabajo intersistémico y, en algunos casos, sobre la imposibilidad real de
efectuar intervenciones razonables. Se plantea a menudo como condición
necesaria, antes de poder empezar un trabajo con las personas que se
encuentran implicadas en ellas, la realización de una reforma de las instituciones
psiquiátricas y carcelarias.
No podemos aproximarnos siempre con finalidades terapéuticas a los sistemas
interpersonales complejos que alimentan el comportamiento de los alcohólicos o
de los paranoicos. Sobre todo en el caso de los paranoicos,
tenemos que valorar la rigidez del mecanismo defensivo basado en la sospecha y
en la racionalización en virtud de la cual quien interviene para cambiar
apoyándose en razonamientos psiquiátricos o psicológicos en realidad está de
parte del «enemigo», lo que probablemente explica la dificultad para encontrar
ejemplos interesantes de terapias logradas en situaciones de este tipo.
Para finalizar, la complejidad de la intervención a efectuar en el caso de los
desarrollos plantea problemas nada sencillos de definición de campo. ¿Es
razonable hablar, también en estos casos, de psicoterapia? ¿Es verdaderamente
el psicoterapeuta la persona más adecuada para ocuparse de estos casos? Lo
que nos parece claro es que la presencia seria y bien organizada de competencias
psicoterapéuticas constituye, en muchas fases, una conditio sine qua non de la
intervención. Sin embargo, la ampliación al campo de lo social requiere la
presencia de otras competencias y, a menudo, el trabajo de staff aguerridos y
expertos. Ésta quizá sea una finalidad a perseguir mediante la realización de
verdaderos cursos de formación de psicoterapia llevados a cabo dentro de las
instituciones para favorecer y orientar el proceso de cambio que en ellas ha de
producirse. En cualquier caso, éste es un problema crucial para el futuro de
muchos servicios. Aquí y en todas partes.
CAPÍTULO VIII
COMPORTAMIENTOS SINTOMÁTICOS DE SEGUNDO NIVEL: LAS
TOXICOMANÍAS, LOS TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTICIO
Y LOS TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS
8.1. DEFINICIÓN
Consideramos trastornos de segundo nivel, en este libro, a los comportamientos
que, a pesar de que tienen origen en las dificultades propias de una de las áreas
que hemos examinado con anterioridad, se desarrollan a lo
largo del tiempo de una manera relativamente autónoma. El encuentro de los
efectos característicos de una sustancia o de una variación somática, con un
bloqueo de respuestas obligadas y repetitivas de otros miembros significativos de
los sistemas interpersonales de pertenencia, desplaza y fija en el área de la droga
o del comportamiento alimenticio distintos tipos de conflicto individual e
interpersonal. El cuadro clínico que resulta de ello corresponde, más que al
específico de su área de referencia, al característico de las complicaciones
psicológicas, médicas, sociales y legales, a cuyo encuentro van tanto la persona
como los sistemas a los que pertenece. Efectivamente, dichas complicaciones
están habitualmente en un primer plano, mientras que los trastornos que hacen
posible su irrupción, generalmente sólo se vuelven evidentes en el momento en
que las vicisitudes de la vida o la intervención terapéutica bloquean los
comportamientos sintomáticos de segundo nivel.
Volveremos más adelante sobre el problema de los trastornos psicosomáticos. Lo
que señalamos ahora es el aumento de la frecuencia de las toxicomanías y de los
trastornos del comportamiento alimenticio en los países
occidentales en esta segunda posguerra. Anteriormente raras y bien tipificadas,
hoy en cambio las toxicomanías y las anorexias constituyen de hecho, junto con
las menos tipificadas bulimias, una de las formas más comunes de presentación
de los problemas de la desvinculación y de las dificultades de individuación de los
adolescentes. Resulta difícil comprobar, a partir de estadísticas comparadas, la
impresión clínica de quienes sostienen que dicho aumento corresponde, de hecho,
a una disminución significativa de las otras formas psicóticas y neuróticas de
patología del joven adulto, sobre todo en el sexo masculino. Sin embargo, dicha
impresión existe, y es compatible con las hipótesis teóricas expuestas a lo largo de
los capítulos precedentes.
Siguiendo con esta reflexión, habría que dar una gran importancia a las presiones
de una cultura «de consumo» caracterizada por la difusión de una
(;O.ti1IORIA.N11EN"IOS SIN"IUMAI ICOS 203
excesiva importancia por el cuidado del cuerpo, y por la búsqueda de un estado de
bienestar (con ausencia absoluta de sensaciones desagradables) asociado al uso
de sustancias químicas. Por una parte, el mercado legal e ilegal del fármaco, y,
por la otra, la difusión y promoción de las prácticas dietéticas y de cuidado físico
del cuerpo, ofrecen a las personas susceptibles de ser incluidas en una de las
áreas de sufrimiento antes indicadas, la posibilidad de desplazar sus conflictos
sobre síntomas que se resaltan continuamente como hechos positivos por una
cultura «cómplice». Ofreciendo, además, en el caso particular de las toxicomanías,
el beneficio, secundario pero no irrelevante, de un control del sufrimiento subjetivo.
Es por este motivo que parece correcto definir las toxicomanías y los trastornos
del comportamiento alimenticio como comportamientos sintomáticos de segundo
nivel. Efectivamente, lo que debe quedar claro a quien se ocupa de estos
problemas es que el secreto del paso del consumo a las toxicomanías, del cuidado
del cuerpo a la anorexia, está precisamente en la existencia de importantes
dificultades referibles a una de las áreas que ya hemos tratado anteriormente. En
efecto, las modas no crean patología, simplemente encauzan sus
manifestaciones.
8.2. UN ESTUDIO SOBRE LA TIPOLOGÍA DE LAS TOXICOMANÍAS
La idea de que el abuso habitual de fármacos puede considerarse un intento
repetido de hacer frente en solitario a niveles de sufrimiento percibidos como
intolerables abre el camino a una consideración de las toxicomanías como un
conjunto no homogéneo de situaciones personales e interpersonales unificadas
sólo por el tipo de remedio que se ha elegido para intentar resolverlas. De dicha
consideración ha nacido una hipótesis de clasificación que se basa en los datos
obtenidos a partir de diversos puntos de vista:
a) el de quien observa y describe la organización y los modelos comunicativos de
la familia del toxicómano;
b) el de quien observa y describe la organización psicológica del toxicómano, los
mecanismos de defensa y los rasgos de carácter que definen sus modos de
comportarse y su personalidad, es decir, las formas de la emergencia subjetiva
sobre las que la droga ejerce un efecto «terapéutico»;
1. Las primeras indicaciones sobre la tipología se pueden encontrar en Cancrini,
Los temerarios en las máquinas voladoras, op. cit. Unas más recientes y
documentadas, en L. Cancrin¡ y otros, «Juvenile Drug Addiction: A Typology of
Heroin Addicts and their Families=, Fa mily Process, 27, 3, (1988), págs. 261-271.
Remitimos a dichos trabajos al lector interesado por el problema de la tipología y
de la toxicomanía en general.
c) el de quien observa y describe las características propias de los
comportamientos de consumo de droga por parte del toxicómano (selectividad en
el uso de fármacos, riesgo de sobredosis y niveles de preocupación/des
preocupación por las consecuencias físicas y/o interpersonales del consumo;
tendencia a la dramatización o a la minimización de los datos relativos a la
toxicomanía; capacidad de reconocer y evaluar los efectos específicos de los
fármacos, así como de «gozar» de ellos, etc.);
d) el de quien observa y describe las modalidades de relación que el toxicómano
y/o sus familiares tienden a establecer con los asistentes y/o con los servicios que
se ocupan de ellos (selección formal e informal, que a ve ces es recíproca, entre
terapeuta y paciente, con trampas en las que frecuentemente caen los terapeutas,
etc.);
e) el de quien evalúa las formas de la evolución y la utilidad real, a lo largo del
tiempo, de las distintas formas de intervención terapéutica.
Las principales categorías de toxicómanos individuados a partir de estos criterios
son:
A. Toxicomanías traumáticas.
B. Toxicomanías de área neurótica. C. Toxicomanías de transición.
D. Toxicomanías sociopáticas.
8.2.1. Toxicomanías «traumáticas» o A
Esta forma de toxicomanía se puede presentar en situaciones familiares con
características más bien diversificadas; en algunos casos, se trata de un hijo/a
considerado «ejemplar», pero acostumbrado a guardar para él sus pro
pios problemas (está tan empeñado en ello como lo está en el intento de resolver
los problemas ajenos), que se derrumba frente a la experiencia de un trauma
grave, volviéndose toxicodependiente. En otros casos, se trata de individuos que
sólo recientemente han superado la fase de individuación o de la desvinculación:
el trauma pone en crisis su equilibrio en un período en que sus anteriores
relaciones ya no le suministran un apoyo adecuado y las nuevas son aún
demasiado precarias para asegurarle un punto de referencia. En consecuencia, se
trata de adolescentes que acaban de definir recientemente su propia identidad, o
de jóvenes adultos que aún no están sentimentalmente comprometidos o que sólo
desde hace poco son miembros de una pareja, cuya red de relaciones es
inadecuada en el momento de la necesidad creada por el dolor y el duelo.
Precisamente el sentido de culpa, presente a menudo en la experiencia del duelo,
se vincula fácilmente en es-
COMPORTAMIENTOS SINTOMÁTICOS 265
tos adolescentes o jóvenes adultos con el esfuerzo de emancipación de un núcleo
familiar en una situación de estrés.
Desde el punto de vista de la emergencia subjetiva, el cuadro que precede a la
toxicomanía y que después se «cubre por el comienzo de ésta es el de la neurosis
traumática, descrita magistralmente por Freud y, después,
por Bowlby y Parkes. Sólo recordaremos que el duelo, en general, está
relacionado con la pérdida de la fe en una idea (por ejemplo, la crisis
experimentada a principios de los ochenta por los grupos armados y los colectivos
autónomos al comprobar que su idea era irrealizable o absurda) o en una persona.
Pero lo más importante es resaltar que el elemento clave para su evolución
patológica es el que se refiere a la dificultad de encontrar un punto de referencia
dentro de una relación interpersonal percibida como digna de confianza y segura
que permita la verbalización de la experiencia vivida: una clara ejemplificación de
cómo las circunstancias interpersonales y la emergencia subjetiva se unen entre sí
a la hora de establecerse la condición de sufrimiento que está en el inicio de una
toxicomanía.
Clínicamente, podemos identificar dos elementos que caracterizan este tipo de
toxicodependencia:
1. El desarrollo de la toxicodependencia: sea que se trate de un primer encuentro
con la sustancia, sea que un abuso controlado precedente se transforme en
toxicomanía, la ruptura del estilo habitual de vida se da en poco
tiempo, y la heroína se convierte de pronto en su centro de atención, protegiendo
al individuo de la fase de pánico (en los casos más graves) o de un sufrimiento
bastante violento en que se encuentra.
2. Las características del hábito: el comportamiento del toxicodependiente es
autodestructivo y teatral en los casos más graves; en otros casos se mantiene
escondido; además de la heroína recurre al alcohol y a los bar
bitúricos; el intento está más dirigido a aturdirse que a obtener placer del fármaco.
discurso sobre el conflicto actual, esto puede impedir la elaboración de dicho
duelo. En nuestra experiencia es rara la necesidad de recurrir a programas
terapéuticos residenciales.
EJEMPLO 29
El caso de Franco
Cuando Franco tenía 17 años presenció un accidente de coche de su padre, que
poco después moría entre sus brazos mientras le transportaban en ambulancia. La
toxicomanía apareció a los pocos días, y en un año Franco sin tió que «había
tocado fondo». Consiguió dejar el consumo durante tres meses en el período que
vivió en casa de su chica, pero apenas volvió a casa, recomenzó el consumo de
heroína. La terapia empezó incluyendo la presencia de la madre y del hermano de
Franco: después de tres sesiones en las que las acusaciones y las
incomprensiones recíprocas impedían a los terapeutas trabajar sobre los
problemas relaciones con el reciente trauma que había sufrido la familia, la madre
ya no quiso participar y el mismo Franco rechazó la presencia de la madre y del
hermano. Un nuevo período de total inmersión en la droga lo llevó a requerir de
nuevo ayuda al terapeuta, que esta vez le propuso una terapia individual. Se
centró el trabajo en la ansiedad provocada por la pérdida violenta del padre y en el
reconocimiento de los sentimientos de culpa por no haber sido capaz de impedir el
accidente: había cubierto y negado estos sentimientos durante más de un año
durante la toxicodependencia. A su vez, el terapeuta suministró su apoyo,
implicando también a la novia, para ayudar a Franco a superar una oposición.
Cuatro años después de acabar la terapia, Franco mantiene su trabajo, no
consume más droga y vive con su pareja.
8.2.2. Toxicomanías de área neurótica o B
Como todas las situaciones del área de las reacciones, las toxicomanías del tipo
A, a pesar de su dramatismo, responden a menudo a la terapia. La recuperación
es total si la droga no ha causado daños físicos persistentes.
Desde el punto de vista terapéutico, el trabajo a desarrollar en las toxicomanías de
tipo A debe basarse en la construcción de una relación significativa con la persona
en dificultades. En algunos casos, dicha relación pue
de compaginarse con un uso inteligente, más o menos prolongado en el tiempo,
de un fármaco sustitutivo. Los puntos de referencia del discurso, que hay que
desplazar rápidamente del fármaco a la persona, deben ser el abordaje y la
verbalización del duelo. En situaciones de este tipo resulta arriesgado implicar
directamente en la terapia a la familia de origen; si se centra el
La estructura familiar donde se desarrolla este tipo de toxicodependencia es la que
repetidamente describen los terapeutas familiares que han trabajado con los
toxicómanos. Desde el punto de vista familiar y sistémico comprende:
a) la fuerte implicación de uno de los padres (generalmente el de sexo opuesto) en
la vida del hijo y en su enfermedad;
b) el rol periférico del otro padre;
c) la evidencia de la estructura llamada «triángulo perverso»;
d) la debilidad de los límites entre los subsistemas que definen la «jerarquía
familiar»;
e) el desarrollo de una polaridad que define la figura del hijo/a toxicómano como
«malo» respecto al otro hijola «bueno»;
f) un modelo comunicativo caracterizado por lo contradictorio (no paradójico) de
los mensajes, y por el rápido y violento desarrollo de los conflictos.
Son evidentes las analogías entre estas familias y las de los jóvenes delincuentes,
y las de los niños con problemas psicosomáticos o con leves trastornos del
comportamiento.
Desde el punto de vista psicopatológico, la toxicomanía se ve precedida, a veces,
por trastornos de área neurótica: habitualmente, rasgos de carácter con síntomas
inconstantes, como los descritos por Janet a propósito de
las psicastenias, remitidas por Freud al cuadro característico de las neurosis
«actuales»,2 con una tendencia más o menos clara a la conversión somática de la
ansiedad vivida por el sujeto, pero también, en un cierto número de casos, con
trastornos más estructurados de la función sexual. Algunas veces, el problema
más importante que se revela en la anamnesis es de tipo comportamental: sin
embargo, el conflicto que se manifiesta de esta manera queda dentro del ámbito
familiar, sin tender a activar sistemas externos a la familia.
Desde un punto de vista clínico las toxicomanías de tipo B se caracterizan por la
connotación depresiva del hábito (ausencia de elementos relativos al «placer»
provocado por el uso de la droga) y por una actitud de exhibición.
El comportamiento del toxicómano es alternativamente de doloroso desafío o de
intolerancia cargada de provocaciones dirigidas a las personas que considera o
supone responsables: generalmente los padres, pero a menudo también los
terapeutas y aquellos que intentan ayudarle.
Desde el punto de vista terapéutico, el trabajo se debe centrar desde el principio
en el control del comportamiento sintomático mediante la formación de un frente
unido por parte de los padres o, en su caso, de los adultos que están en
condiciones de dar su contribución.
Aquí queremos resaltar que existe la posibilidad de utilizar inicialmente la
deshabituación domiciliaria. El intento de trabajar individualmente con este tipo de
toxicómanos suele ser completamente inútil. La experiencia de
la comunidad terapéutica puede ser decisiva (aunque no sea siempre necesaria)
sólo si se tiene en cuenta la necesidad de trabajar con los padres.
8.2.3. El caso de Marco 3
En el momento de la terapia la familia de Marco estaba compuesta por el padre,
empleado en un ente público y ocupado en otra actividad durante el tiempo libre;
la madre, ama de casa; el abuelo; Marco, con 22 años, estudian te universitario, y
un hermano de 11 años. Las condiciones económicas eran buenas y toda la
familia colaboraba en la segunda actividad del padre. Marco dice haber sido un
chico normal, con una discreta capacidad de relacionarse y un buen rendimiento
escolar hasta la edad de 17 años, en que la relación con sus padres se había
resquebrajado porque le habían prohibido relacionarse con una coetánea. Con
este motivo comienzan sus primeros comportamientos de rebelión en la familia, y
al mismo tiempo tiene las primeras experiencias con drogas blandas. Marco dice
que los primeros contactos con la heroína y la morfina los había efectuado en
torno a los 20 años; en aquel período solía estar con un grupo de jóvenes
toxicómanos que no tenían comportamientos particularmente delictivos, y
mantenía, a la vez, contactos con las amistades precedentes.
Los padres de Marco dicen que habían sabido de su toxicodependencia bastante
pronto y que dicho problema lo vivían dentro de casa con mucha intensidad: según
los padres, Marco tenía actitudes de exhibición (que eran
vividas por todos de modo dramático) como, por ejemplo, intentos de suicidio,
robos (cometidos solamente en casa), incidentes provocados por el modo erróneo
de inyectarse la sustancia, etc.
La madre estaba implicada en esta toxicomanía de un modo que ella refiere como
muy intenso, hasta el punto de que a veces era ella quien «pinchaba» al hijo; por
el contrario, el padre tendía a mantener una posición ex
terna al problema. La familia había reaccionado casi de inmediato ante la
toxicomanía de Marco ingresándolo en clínicas privadas, donde se le habían
practicado terapias de desintoxicación, farmacológicas y electroshock.
Emergencia subjetiva. En este caso, se puede relacionar claramente la
aparición de la toxicomanía y su evolución con la situación especialmente
conflictiva que se produce en la familia de Marco en el momento de sus pri
meras manifestaciones de independencia: los padres se enfrentan abiertamente
con la instauración de la primera relación afectiva del hijo. Importantes elementos
a destacar son:
a) el uso exhibicionista de la dependencia: parece que Marco use la toxicomanía,
como los intentos de suicidio, o los otros comportamientos «re
2. En una primera fase habíamos llamado «actuales= o «de neurosis actual» alas
toxicomanías de tipo B, precisamente por este motivo.
3. El caso de Marco se ha extraído del libro de Costantini, Mazzoni, Cancrini, Le
guarigioni nelle toxicomanie giovanili, op. cit.
beldes», para expresar su oposición a la familia sin efectuar todavía una elección
de autonomía;
b) la fuerte implicación de uno de los padres (la madre) en la vida del hijo y en su
enfermedad, llegando incluso a comportarse de modo protector y cómplice;
c) el rol periférico del padre;
d) la condición de familia aglutinada con escasos límites entre los subsistemas
generacionales, característica de estas «empresas» de gestión familiar; e) la
conservación de los contactos con la realidad mediante el desarrollo (aunque sea
con dificultades), de la actividad escolar y el mantenimiento de amistades con
jóvenes no toxicodependientes.
La suma de estos factores nos permite incluir la toxicomanía de marco en la
tipología B: toxicomanía de área neurótica (véase pág. 265). Desde el punto de
vista del ciclo vital se puede decir que Marco desarrolla la toxico
manía durante la fase de la desvinculación, que se ve de alguna manera
obstaculizada por la conflictividad familiar; se crea una situación en la que
predominan las dificultades encontradas por el joven adulto en fase de
organización dentro de un sistema familiar que aún no está preparado. El
mecanismo de defensa que quizá se encuentra en esta patología es el de «vuelta
en contra del sujeto», mecanismo automático e inconsciente mediante el cual una
persona desvía la agresividad que siente contra otra, dirigiéndola físicamente
contra sí mismo.
El diagnóstico, según el DSM III, es de «dependencia de opiáceos».
Desarrollo de la terapia. El contrato terapéutico preveía que Marco empezase
una reducción del consumo de heroína bajo el control directo del padre, y que éste
recibiría la ayuda de los terapeutas: se ha establecido este
contrato durante encuentros realizados sólo con los padres, mientras el hijo estaba
ingresado en una clínica.
En el siguiente encuentro con toda la familia se han establecido las reglas y las
modalidades de la reducción del consumo, así como las otras reglas de
comportamiento que Marco debía observar: recomenzar los estudios
y volver a trabajar junto al padre. A éste se le habían dado plenos poderes en el
control del hijo, incluyendo la posibilidad de recurrir a un ingreso. Desde el
principio se había definido la toxicomanía de Marco como una modalidad de
rebelión contra sus padres; en consecuencia, sus resistencias a la hora de
respetar las reglas establecidas en la terapia se interpretaban como un «no querer
someterse» a los padres más que como una verdadera dependencia de la
heroína.
La hipótesis central de esta terapia se basa en la responsabilización del padre
(considerado periférico) respecto a Marco, con el objetivo de obtener
la progresiva desvinculación del joven primero de la madre y sucesivamente de
ambos padres.
El elemento central ha sido el confiar al padre la gestión del control del hijo:
después de la primera semana los dos habían vivido este acercamiento
positivamente, mientras la madre de Marco había empezado a mostrar su ma
lestar respecto a este cambio, llegando incluso a presentar un comportamiento
verdaderamente sintomático. Se ha realizado una intervención sobre la pareja de
padres centrada directamente sobre esto.
El hecho de que Marco haya comprobado por vez primera la fuerza del padre
durante un intento demostrativo de suicidio que el mismo padre había impedido ha
constituido un momento crucial de la terapia.
Una vez que ha disminuido la tensión de los conflictos familiares centrados en el
joven los terapeutas han podido trabajar con él y con la chica, con la que mientras
tanto había establecido relaciones, para la reconstruc
ción de su independencia. En este caso, los terapeutas refieren haber estado
especialmente disponibles, trabajando incluso en situaciones distintas del
escenario terapéutico formal (intervenciones en su habitación durante las crisis,
largas conversaciones telefónicas entre una y otra sesión, etc.); esto ha permitido
que se instaure una intensa relación de confianza con la familia y, en
consecuencia, se han podido seguir los progresivos cambios a lo largo del tiempo.
La última vez que se ha efectuado la comprobación de los cambios
experimentados en la vida del joven ha sido a los diez años de la conclusión del
tratamiento.
Sintaxis terapéutica. La sintaxis terapéutica se puede resumir así:
a) todo anduvo bien hasta el momento en que Marco se enamoró de una chica, un
hecho que marcaba claramente su alejamiento de la familia; b) siendo el síntoma
aparentemente incomprensible, la toxicomanía es útil para Marco porque:
- le permite evitar la confrontación con un conflicto interno que no está en
condiciones de aceptar;
- le permite desarrollar funciones recíprocamente protectoras;
- los terapeutas, que han llegado a entender el significado de los síntomas, lo
reconocen como algo positivo pero proponen una nueva lógica.
270
LA CAJA DE PANDORA
COMPORTAMIENTOS SINTOMÁTICOS
271
8.2.4. Toxicomanía de «transición» o C
Utilizado por Glover4 por primera vez, este término hace referencia a aquellos
toxicómanos cuya organización defensiva prevé una amplia utilización de
mecanismos neuróticos y psicóticos. Desde el punto de vista psico
patológico la situación es muy semejante a la que se ha descrito en el capítulo 2
cuando se hablaba de situaciones límite y de psicosis maníaco-depresivas. Sin
embargo, el encuentro con la heroína modifica el cuadro:
a) rompiendo el equilibrio de las estructuras de personalidad más rígidas y
coartadas (es decir, aquellas tendencialmente asintomáticas);
b) condicionando el curso de las crisis; facilitando especialmente, en la primera
fase de evolución de las toxicomanías, la aparición de episodios maníacos y, en
fases sucesivas, la repetición de graves episodios depresivos;
c) difuminando la experiencia vivida en la fase de crisis y orientándola hacia el
fármaco y sus efectos.
Desde el punto de vista clínico, el resultado concreto de esta interacción se
caracteriza:
- por los estados de gozosa exaltación (hipomaníaca o francamente maníaca)
característicos de los primeros años y expresión de lo que se ha llamado «luna de
miel» con la heroína: al experimentar la posibilidad de liberarse, con
la ayuda del fármaco, del peso de las defensas constrictivas que limitan
drásticamente su capacidad de entrar en sintonía consigo mismo y con los otros,
el futuro toxicómano obtiene un alivio repentino y violento capaz de mostrarle, por
contraste, toda la precariedad y la infelicidad de su vida precedente; «no deja de
ser impresionante -afirma Olievenstein- la descripción totalitaria, muy cercana al
éxtasis del primer flash [...]. Una incomparable revelación, la unidad conseguida
una vez más, la atmósfera de júbilo [...]»;5
- por importantes estados depresivos particularmente frecuentes y estables en
fases sucesivas de la toxicomanía, caracterizados por un comportamiento
toxicómano ritual, compulsivo, destructivo y torpe; se da más im
portancia a la necesidad de estar continuamente aturdido que al placer provocado
por los efectos propios de cada droga;
- por la alternancia de los estados maníacos y depresivos asociada a la
disponibilidad del fármaco y a la evolución natural o biográfica del paciente- por la
dificultad del paciente, de los padres y de quien observa para relacionar la
evolución de la toxicodependencia con hechos específicos de
4. E. Glover, 2j-attato di psicoanalisi, Milán, Feltrinelli, 1975. 5. C. Olievenstein, La
droga cosé, Florencia, Salan¡, 1977.
la vida de la persona; sirven como ejemplo las historias en las que el hábito
empieza «en un buen momento» o se interrumpe cuando el daño físico o
sufrimientos concretos ocupan el puesto de los efectos placenteros de la droga;
- por el riesgo de suicidio, sobre todo cuando se interrumpe bruscamente el
consumo de droga (por ejemplo, en un ingreso en la cárcel);
- por la tendencia a mantener, en el tiempo, una clara dependencia (afectiva,
económica, organizativa) de la familia de origen;
- por el riesgo de recaídas a largo plazo, a menudo en forma de alcoholismo, que
se presentan en un cierto número de «curados».
En nuestra experiencia, la organización y el estilo comunicativo de las familias en
que se presenta este tipo de toxicomanía, presentan interesantes analogías con
las de las familias con problemas de desvinculación y, más en particular, con las
familias «anoréxicas»:
a) el esfuerzo en no definir las relaciones está sostenido por el frecuente (pero no
obligado o continuo) uso de mensajes paradójicos e incongruentes (por ejemplo,
frente a la proposición de una terapia, el replanteamiento del
hábito, la resistencia depresiva o paradójica a las intervenciones terapéuticas, y
así sucesivamente): los niveles de mistificación dentro de la familia y de sus
relaciones con el exterior son altos, y esto hace que los datos proporcionados por
la familia sean poco fiables, mientras que la atmósfera adquiere una importancia
mayor;
b) los miembros muestran una tendencia difusa a ignorar el significado del
mensaje de los otros y a utilizar la enfermedad para resolver el problema del
liderazgo, expresándose en términos de autosacrificio.
Sin embargo, se pueden resaltar algunas diferencias:
a) en la tendencia a implicar y manipular a los terapeutas, amigos O parientes en
las cuestiones familiares, invitándoles a que cada uno defienda sus propias
posiciones;
b) en la tendencia a repetir dramatizaciones muy intensas, pero de breve duración
(por ejemplo, en los conflictos entre los padres, que a menudo acaban siendo
separaciones incompletas).
Ambos padres (cuya relación se caracteriza sólo a veces por la bybris simétrica de
las familias psicóticas) están implicados en la toxicomanía o en la vida privada del
hijo/a. A menudo en este tipo de familias, como en las
que cuentan con un paciente psicótico, existe lo que Mara Selvini Palazzoli ha
indicado como el «miembro prestigioso»: «Un miembro de la fratría que, por
distintos motivos, goza de prestigio frente a sus hermanos o hermanas [...]
Las características que estas figuras tienen en común son las siguientes: la
implicación afectiva en los problemas de la familia, el sentirse más competentes
para resolverlos, y una larga historia de intimidad con uno de los padres. En el
momento de la desvinculación del miembro prestigioso, los comportamientos del
paciente, lejos de separar al hermano incómodo de un ambiente que se ha vuelto
insoportable, tienen el efecto pragmático de inmovilizarlo». En este tipo la
polaridad no es la de bueno/malo, como en el B, sino la de éxito/fracaso .6
Desde el punto de vista terapéutico, las toxicomanías de tipo C son, ciertamente,
las más difíciles de tratar. Al tratarse de problemas de desvinculación en personas
que utilizan la droga como válvula de escape ante los con
flictos, raramente aceptan profundizar en el conflicto actualizado por la terapia
individual, tendiendo a recurrir a su «válvula de escape» habitual. La ayuda que se
obtiene en las comunidades terapéuticas es a menudo modesta. La indicación
terapéutica fundamental es la del trabajo con la familia. El terapeuta que afronta
este tipo de situaciones puede intentar oponerse de modo resuelto al
comportamiento toxicómano redefiniéndolo como manifestación extrema de un
problema interpersonal más relevante y trabajando rápidamente sobre el control
del síntoma. Sin embargo, según nuestra experiencia, debería estar preparado
para afrontar las eventuales recaídas con una actitud y con redefiniciones útiles
que permitieran poner en marcha estrategias contraparadójicas.
EJEMPLO 30
El caso de Sandro
Con 23 años Sandro es toxicodependiente desde hace ya siete: el recurso a la
metadona y a otros tratamientos terapéuticos no había producido nunca resultados
positivos. Tres miembros de la familia vinieron al primer encuentro
de terapia familiar: Sandro, su madre y Lisa, la hermana de 18 años. El padre
había muerto hacía muchos años. En una atmósfera de tragedia, la madre se
lamentaba del dinero que el hijo le estafaba todos los días; Sandro, al que no le
gustaba hablar de su toxicodependencia, vivida «como una anulación de todo
pensamiento y sensación», decía que su madre no le entendía; Lisa afirmaba que
ella no podía hacer nada y hablaba de las repercusiones negativas que cau
6. M. Selvini Palazzoli, «II problema dellinviante: quando é un fratello a chiedere la
terapia», Ecología della mente, (junio de 1987), págs. 84-105.
El caso de Sandro lo han descrito detalladamente L. Cancrini y C. Barboni en
«Sculture della famiglia e controparadosso in un caso grave di tossicomania»,
Terapia Familiare, 18 (1985), págs. 25-37.
saba en su vida personal el problema del hermano. Los terapeutas, resaltando la
ausencia de un objetivo común, pidieron tiempo para valorar la posibilidad de
empezar la terapia para no provocar ulteriores decepciones. La familia reaccionó
con vivacidad a esta provocación llamando repetidas veces por teléfono para
confirmar una nueva cita. Los terapeutas decidieron utilizar una estrategia
«contraparadójica» que preveía el uso de «esculturas» según el esquema
propuesto por P Caillé. Durante la primera sesión la escultura debe ilustrar, según
el punto de vista de cada uno, lo que sucede actualmente en sus relaciones
cotidianas. En la segunda sesión, cada persona debe usar una imagen simbólica
«mítica» para ilustrar la característica que convierte en única y original a su propia
familia. Los elementos que la familia propone a este nivel son aquellos sobre los
que se basará la intervención contraparadójica final; sin embargo, los movimientos
previos realizados en la terapia se basan en los elementos de la primera escultura
fenomenológica.
Se utiliza un determinado número de sesiones para discutir individualmente con
los miembros de la familia sobre la posibilidad de introducir «nuevos elementos»
en las interacciones habituales de la familia. Las sugerencias lógicas
aceptadas por cada miembro, pero no puestas en práctica por nadie, las utilizan
los terapeutas para obligar a cada individuo a enfrentarse a la propia incapacidad
personal de realizar incluso pequeños cambios. Esto permitirá retornar a los
elementos de la escultura «mítica» para proponer la intervención contraparadójica.
Uno de los terapeutas expone a la familia los motivos por los que era preferible
mantener su equilibrio sin empujar hacia el cambio. También la toxicomanía se
redefinió como un elemento importante de lo que parecía ser el mejor equilibrio
para el sistema. En cambio, el otro terapeuta mostró su desacuerdo: en su
opinión, Sandro no quería seguir sacrificándose, Lisa deseaba marcharse de casa,
y la madre, liberada de los hijos, por fin habría podido pensar en ella misma. Este
«pulso» entre las posiciones de los terapeutas, que ha durado algunos meses, ha
permitido el desarrollo de una terapia que se ha caracterizado, simultáneamente,
por el desafío al sistema y por la aceptación de la experiencia de las personas.
Cuatro años después del primer encuentro terapéutico, Sandro ha interrumpido el
uso de la heroína y continúa con su actividad laboral.
EJEMPLO 31
La investigación del grupo IBIS
Una investigación del grupo IBIS demuestra con particular elegancia la necesidad
de utilizar técnicas de tipo contraparadójico en este tipo de familias. El hecho de
retomar el material clínico relativo a las familias tratadas con un
procedimiento centrado sobre el uso inicial de movimientos estructurales (control
del síntoma), y, posteriormente, en los casos en que dicho intento fracasaba, con
un movimiento contraparadójico «de recapitulación», ha permitido comparar los
resultados obtenidos, a medio plazo, con dos grupos de 26 familias
de tipo B y de tipo C. La intervención contraparadójica utilizada como intervención
sucesiva en las familias de toxicómanos tipo C ha obtenido un porcentaje de
mejorías del 72 %, casi igual a la eficacia de las intervenciones estructurales en
las familias de toxicómanos de tipo B.
Dichos resultados demuestran con claridad la importancia de una elección
cuidadosa del método de intervención utilizado en terapia familiar.
8.2.5. Toxicomanías «sociopáticas» o D
Este tipo de toxicomanías se encuentra frecuentemente en las situaciones
descritas a propósito de los desarrollos psico o sociopáticos. Se caracterizan:
a) por la evidencia de comportamientos antisociales antes del comienzo de la
toxicodependencia; particularmente en adolescentes y jóvenes adultos que viven
en condiciones sociales y culturales desfavorecidas;
b) por la rápida y natural asimilación de la toxicodependencia dentro de un estilo
de vida que se adapta bien a ella y por la exasperación caricaturesca de este
estilo de vida cuando el hábito se convierte en dependencia;
c) por la actitud de desafío del toxicodependiente, que se comporta con la frialdad
y la provocación de una persona «incapaz de amar ni de aceptar amor» y por su
percepción del ambiente como frío y hostil, iluminado de vez en cuando por
voluntarios ocasionales que entran en su vida desempeñando el rol de
«salvadores» providenciales;
d) por el desapego con que el toxicodependiente habla de su hábito y por el
embotamiento anestésico de las sensaciones que se buscan con el uso de la
droga, por la frecuencia de las politoxicomanías y por la infravaloración de los
efectos de la droga y de los daños que puede causar.
Las historias de estos toxicodependientes son, a veces, las típicas de los hijos de
mujeres económica y culturalmente desfavorecidas, abandonados en una
institución, o las de familias multiproblemáticas que viven en los gue
tos de las grandes ciudades (que a menudo coinciden con las primeras). La falta
de adaptación de estos jóvenes se pone de manifiesto antes que nada en las
dificultades escolares, y más tarde, durante la adolescencia, en el progresivo y
cada vez más violento choque entre las reglas impuestas por una sociedad
percibida como cruel y hostil y las de la subcultura delictiva. Sin embargo, en otros
casos, las dificultades económicas y culturales no son tan evidentes.
Los modelos comunicativos y la organización familiar de este tipo de
toxicodependientes son semejantes, en los casos menos graves, a los que se
encuentran en las toxicomanías de tipo B. En los casos más serios, corres ponden
a los que se encuentran en las familias desligadas: familias pertenecientes
normalmente a las clases sociales más desfavorecidas, pero a veces también a
las privilegiadas, que se presentan como un grupo profunda y dramáticamente
desorganizado, cuyos miembros se mueven en órbitas aisladas sin ninguna
interdependencia recíproca aparente. Numerosos casos graves están marcados a
menudo por la experiencia de un total abandono vivido en la primera infancia,
mientras los casos menos graves se caracterizan por la fuerte problemática vivida
dentro de la familia en la primera fase del desarrollo. Además, generalmente la
toxicodependencia reduce la duración de estas «vidas marginales», ya sea
directamente (sobredosis, accidentes, enfermedades, etc.), ya sea indirectamente
(como consecuencia de una actividad delictiva, cínica y desordenada). Cuando no
sucede nada de esto, el toxicómano emprende una carrera «desviada» (traficante
u otras formas de delincuencia) o el camino de una institucionalización crónica.
En el plano terapéutico el enganche y los desarrollos positivos en una terapia
convencional son, en estos casos, raros y difíciles. Sin embargo, la idea que uno
se hace, analizando las historias de estos toxicodependientes
cuando han interrumpido la dependencia, es que la combinación de varios
«pasos» terapéuticos puede producir resultados «sorprendentemente» positivos.
Hasta ahora los recorridos que se han podido estudiar son espontáneos: para
llegar a dejar de «picarse» la persona se ha dirigido inicialmente a un ambulatorio
para tomar metadona, ha establecido allí una buena relación con un asistente,
después ha ido a una comunidad, de donde se ha escapado para ir a una
comunidad distinta, «más adecuada», y ha terminado por integrarse en una
cooperativa artesanal. Si examinamos atentamente estas historias, lejos de
demostrar la inutilidad de las diversas intervenciones, sugieren la hipótesis de que
pueda ser útil, en estos casos, organizar una «cadena terapéutica» en la que
varias entidades terapéuticas puedan colaborar.
La intervención comunitaria, especialmente útil en estos casos como punto de
llegada, a menudo puede colmar las graves carencias relativas a las relaciones
sociales y familiares, acogiendo a la persona en un grupo que le sirve
de apoyo a la hora de afrontar la angustia producida por los diversos tipos de
sufrimiento.
Relación presentada por el doctor F. Colacicco, del grupo IBIS de Roma, en el
European Workshop on Drug Policy Oriented Research, Palermo, febrero de 1991.
276
LA CAJA DE PANDORA
EJEMPLO 32
El caso de Fabio
El padre de Fabio había abandonado pronto su familia, justo después de la
emigración, y la madre, alcohólica, había perdido la patria potestad, con lo que los
hijos se confiaron al tribunal de menores. Después de haber crecido dentro de
distintas instituciones, Fabio empezó a hacer vida de calle. Mediante la heroína
cumplía su «deseo de perderse», consumía dosis muy elevadas, fumaba hachís,
se encerraba en sí mismo y estaba siempre deprimido. Vivía de los robos que
hacía y formaba parte de un grupo de delincuentes. Después de algunos intentos
de deshabituación con metadona efectuados en un ambulatorio, se fue con un
amigo al centro de acogida de una comunidad. Fue difícil para él adaptarse a las
reglas que se le imponían y por este motivo los asistentes decidieron, en este
caso, hacer más elásticos los procedimientos de acogida. Con el tiempo, Fabio,
además de integrarse en el grupo comunitario, empezó a tomar parte en los
grupos terapéuticos. En dos años consiguió interrumpir el consumo e iniciar
nuevos proyectos vitales. Actualmente, a pesar de continuar en contacto con la
comunidad, tiene trabajo y casa propia.
EJEMPLO 33
El caso de Franca
que afrontar (el marido le había llevado a juicio para obtener el niño, no tenía
trabajo, no tenía casa, etc.). Empezó así una psicoterapia individual dirigida a
ayudarle a afrontar los problemas relacionados con cada una de las etapas que
Franca debía superar para reorganizar su vida. Un año después Franca había
encontrado trabajo y casa.
8.2.6. Distribución de los diversos tipos de toxicomania: investigación del Consiglio
Nazionale delle Ricercbe (CNR)
Los distintos tipos de toxicomanía se distribuyen de modo suficientemente estable
en la población formada por los usuarios de los servicios. La figura 3, basada en
los datos recogidos en seis estructuras italianas, propone,
en efecto, resultados muy semejantes a la publicada por otros autores que han
utilizado la misma metodología. Sin embargo, lo que conviene tener en cuenta es
que la población de los usuarios de los servicios coincide sólo parcialmente con la
población global de los toxicómanos: el tipo C, y sobre todo el tipo D, están
probablemente poco representados en el grupo de los usuarios por razones que
conciernen a la organización de su personalidad. Efectivamente, algunos
toxicómanos de tipo C se comportan como «toxicómanos de la noche del sábado»
sin llegar nunca a formular una demanda de ayuda, mientras que los D son, por
prevención cultural discutida ya otras veces, bastante recelosos ante los servicios
y las instituciones.
Con 24 años, Franca se ha separado de su marido y tiene un niño por el que
sostiene una contienda con dicho marido y los suegros debido a su
toxicodependencia, que dura desde hace 5 años. Durante un cierto tiempo ha es
tado en una comunidad junto con el niño, pero, apenas ha salido, ha vuelto a
«pincharse». Al mismo tiempo que realiza una petición de terapia al grupo Albedo,
Franca está en tratamiento en el servicio público donde ha implicado en sus
vicisitudes a más de un asistente. El padre de Franca, «la única persona con la
que tenía una buena relación», se suicidió cuando ella tenía 6 años. Las
relaciones con su madre y su hermana en seguida se volvieron difíciles, y con 16
años Franca se escapó de casa y no ha vuelto nunca más a ella. Ha perdido todo
contacto con sus parientes. Franca intentó envolver inmediatamente al terapeuta
usando su propia fragilidad: declarándose incapaz de afrontar ninguna situación y
afirmando que el terapeuta era el único que podía salvarla. Los terapeutas
decidieron efectuar una intervención de red implicando a todas las personas que
habían tenido relaciones significativas con Franca. Vino el ex marido, la familia de
él, algunas amigas, los asistentes del servicio público, y la madre con la hermana,
llegadas especialmente para la ocasión desde un país extranjero. El apoyo que se
le ofreció en esta ocasión puso a Franca ante la imposibilidad de continuar
manipulando al terapeuta y de esconderse detrás de la máscara de la fragilidad y
de la soledad; tenía problemas serios
FiciuRA 3. Porcentaje de distribución de los diversos tipos de toxicomanía.
Tipología
Fuente: L. Cancrini, S. Mazzoni, Verso la definizione di una tipologia delle
tossocomanie: unesperienza di ricerca, en N. Lalli, Manuale di psichiatria e
psicoterapia, Liguori, Nápoles 1991.
Tipo A Tipo B Tipo C Tipo D 0 No clasificada
278
LA CAJA DE PANDORA
8.2.7. Una reflexión sobre la terapia de los toxicómanos
Las noticias difundidas estos años sobre las toxicomanías han resaltado las
dificultades del trabajo terapéutico. Sin embargo, con el paso del tiempo la
posibilidad de verificar la evolución de las toxicodependencias a medio
y largo plazo y el desarrollo de respuestas terapéuticas cada vez más adecuadas
han demostrado que la prognosis del comportamiento toxicómano es,
globalmente, mucho menos dramática de lo que se pensaba, aunque el riesgo de
muerte por accidentes asociados al uso de la droga sigue siendo alto y las
toxicomanías siguen representando de todos modos una de las causas más
importantes de muerte entre las personas con una edad comprendida entre los 15
y los 40 años.
Para percibirlo más claramente, aconsejamos que se reflexione sobre la figura 4.
8.3. LAS ANOREXIAS Y LOS TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO
ALIMENTICIO
Hemos hablado hace poco de la necesidad de distinguir distintos tipos de
toxicomanía, sobre la base de los datos relativos al dinamismo interpersonal y al
trastorno psicopatológico correspondiente que las hace posibles.
Hemos colocado las toxicomanías de tipo A en el área de las reacciones, mientras
las de tipo B, C y D las hemos colocado respectivamente en las áreas de las
neurosis, de los problemas de desvinculación y de los desarrollos so
Fi(iiRA 4. Resultado de las toxicomanías según la tipología.
80
60
20
0
Crónicos Mejorados Curados Seguimiento/ Tipología
Tipo A Tipo B Tipo C Tipo D 0 Muestra general
ciopáticos. Si hacemos referencia ahora a una patología que se considera la
expresión más simple del trastorno psicosomático, la de las anorexias y los
trastornos alimenticios psicógenos, es interesante destacar que también aquí
existe la posibilidad de imaginar una tipología diversificada de comportamientos.
Desde el rechazo del alimento con que se reacciona a un acontecimiento luctuoso
-anorexias traumáticas o de tipo A- (la anorexia se confunde aquí con otros
síntomas de tipo depresivo pero puede, en algunos casos, asumir un relieve
totalmente particular) al rechazo del alimento en el niño, o más frecuentemente en
el preadolescente que está luchando por su individuación dentro de las familias
«aglutinadas» descritas por S. Minuchin7 - anorexias de área neurótica o de tipo
B- (la anorexia desarrolla, en estos casos, funciones extremadamente claras de
cobertura y de mantenimiento del conflicto parental, no alcanza casi nunca niveles
realmente dramáticos, no se acompaña de otros trastornos psicopatológicos
relevantes, y responde bien a una intervención relativamente simple de terapia
familiar estructural) hasta llegar a la verdadera anorexia mental -anorexia
transicional o de tipo C- (un trastorno grave, relacionado con la fase de
desvinculación, situado característicamente en el límite entre las áreas neurótica y
psicótica, tanto desde el punto de vista de las transacciones y de los juegos
predominantes dentro de la familia como desde la correspondencia
psicopatológica: a veces es peligrosa para la vida de las pacientes designadas, y
difícilmente modificable con una intervención de tipo estructural, sobre todo en los
casos en los que se tiene noticia de fases «bulímicas» y de manifestaciones de
tipo más claramente psicótico).
Si decimos ahora que sin duda existe la posibilidad de completar la analogía entre
toxicomanías y anorexias verificando la existencia de formas espurias de anorexia
y de otros desórdenes del comportamiento alimenticio
en el ámbito de aquellas estructuras sociopáticas de personalidad que tanto
contribuyen a la difusión de las toxicomanías, puede ser interesante advertir que,
mirando las cosas desde otro punto de vista, las toxicomanías y las anorexias se
distribuyen simétricamente entre los adolescentes y los jóvenes adultos de los dos
sexos. Con palabras de Mara Selvini Palazzoli:
La estructura familiar del toxicodependiente y la del anoréxico son de una
semejanza impresionante, pero esto es debido también al hecho de que son tipos
muy comunes de familia. En consecuencia, aquí estamos también en pre
sencia de una moda que se impone, es decir, son dos organizaciones familiares
que entran en colisión con dos enormes fuentes de información que acceden a la
cultura. Una es la moda Twiggi, es decir, la mujer-palillo, y la otra es el hecho de
que entre nuestros preadolescentes y adolescentes, si uno no ha pro
7. S. Minuchin, L. Baker, B. Rosman, Famiglie psicosomaticbe, Roma, Astrolabio,
1980.
Fuente: véase fig. 3
280
FIGURA 5. Porcentaje de los tipos de toxicomanía en relación con el sexo.
LA CAJA DE PANDORA
8.3.1. El caso de Lucía
cN0a
Fuente: vease fig. 3
bado al menos un «canuto- no es un hombre. Entran, pues, en las familias modas
extremadamente provocadoras, y en el contexto de un cierto tipo de
organizaciones familiares, y sólo en esta condición, el adolescente queda
atrapado, porque en torno a él están todos estos «errores de respuesta» respecto
a la información de adolescencia de que es portador.
Se ha confirmado recientemente esta intuición clínica de Mara Selvini con una
investigación experimental. Trabajando con otros colegas sobre una casuística
suficientemente amplia de toxicómanos subdivididos según su per
tenencia a una tipología nos hemos encontrado frente a un resultado más bien
curioso. Una reflexión sobre la figura 5 permite apreciarlo. Se ve claramente, por
los datos mostrados en ella, que la diferencia puesta de manifiesto en todos los
estudios epidemiológicos entre los porcentajes de hombres y de mujeres
toxicómanos depende casi exclusivamente de los toxicómanos de tipo C. Es decir,
dicha diferencia se determina al nivel de que los problemas característicos de la
fase de desvinculación, entre las mujeres, se desarrollan más fácilmente en forma
de trastornos del comportamiento alimenticio.
8. Selvini Palazzoli y otros, Los juegos psicóticos en la familia, op. cit.
80
60
40
20
0
W1,951 "
Masculino Femenino
Sexo
/ Tipo A / Tipo B / Tipo C Tipo D
No clasificada
Lucía es una chica de 14 años, su padre es un jubilado de 63 y su madre es una
ama de casa de 44. El padre de Lucía tiene 4 hijos de un matrimonio anterior, tres
varones de 32, 30 y 26 años, y una mujer de 21 años.
El motivo de la petición de terapia es el adelgazamiento rápido y progresivo de
Lucía acaecido en el último año. Como cuenta la madre, dicho adelgazamiento
viene acompañado por un fuerte control de Lucía sobre la alimentación y sobre el
cuerpo: se somete a rígidas dietas totalmente desprovistas de grasas y sin
carbohidratos por miedo a engordar, no acepta su cuerpo porque lo ve gordo y
deformado, y todos los días efectúa horas de gimnasia, bicicleta y natación con el
objeto de adelgazar. Además, desde hace unos meses, ha empezado también a
presentar amenorrea.
La madre de Lucía refiere que procede de una familia muy pobre, campesina, con
ocho hijos; dice haber perdido a su madre precozmente y haberse tenido que
ocupar de sus hermanos más pequeños. A la edad de 20 años se trasladó a Roma
con la esperanza de «hacer fortuna», pero cambió muchas veces de trabajo,
algunos de ellos muy humildes, sin encontrar una colocación duradera. Cuando
conoció a su actual marido trabajaba como camarera en una pensión.
El padre de Lucía dice que proviene de una familia de empleados y que se casó
muy joven: se describe como introvertido, taciturno y trabajador, siempre dedicado
a la familia y a los hijos, a los que quiere mucho. Cuando
murió su primera mujer se encontró con que debía cuidar cuatro niños todavía
muy pequeños al mismo tiempo que tenía que trabajar. Refiere que cuando
conoció a su actual mujer le propuso contraer matrimonio, ya fuera por atracción,
puesto que era «joven y bella», ya fuera por la necesidad de afrontar su situación
familiar; sus palabras al describir la situación eran: «Yo era un anciano, ella una
mujer joven, para la casa era una mujer muy capaz, no podía encontrar nada
mejor».
La madre de Lucía aceptó porque: «O en una casa o en la otra habría tenido que
trabajar, entonces era mejor hacerlo en una casa mía, y además él era muy
afectuoso». En su posterior vida matrimonial, las cosas no han
ido según las expectativas: efectivamente, la madre cuenta que los hijos de su
marido no la han aceptado nunca y que el marido no ha tomado nunca una
posición clara defendiéndola en su papel legítimo de esposa, como ella habría
querido.
El nacimiento de Lucía ha sido fundamental para la madre, que refiere haberse
aferrado muchísimo a la hija porque «era la única cosa que sentía
verdaderamente suya».
El padre, después de los repetidos lamentos y críticas de su mujer, se dedicó
predominantemente a los hijos y a cultivar con ellos sus aficiones
deportivas. A lo largo del tiempo se había verificado una división vertical de la
familia: por una parte el padre con sus cuatro hijos, por la otra la madre con Lucía.
Con 13 años Lucía decide convertirse en modelo, contra el parecer de los padres,
y empieza una dieta férrea y un programa estresante de actividad física que la
llevará después a la situación actual de anorexia.
Emergencia subjetiva. El caso de Lucía, desde el punto de vista de la
emergencia subjetiva, entra en las formas de anorexia no muy grave, centrada en
la cobertura y el mantenimiento de las dinámicas familiares que son
típicas de la fase de la adolescencia y de la individuación (esquema 12, tabla n. 4
de las correspondencias). El síntoma tiene una función de protesta que, si no se
trata de modo oportuno, puede comportar la evolución hacia la cronicidad y el
empobrecimiento, a pesar de que no presente aquellos niveles de compromiso
casi psicótico que algunas formas de anorexia conllevan.
El mismo DSM III, a pesar de utilizar un único diagnóstico de «anorexia nerviosa»,
discrimina en términos de evolución las anorexias caracterizadas por un solo
episodio, de los casos graves sin remisión, evolutivos.
Desarrollo de la terapia. La preocupación por la hija es un motivo de unión para
los dos cónyuges que, de hecho, se presentan al primer coloquio disponibles y
colaboradores.
Después de tres sesiones de carácter informativo a las que se convoca primero a
los padres con Lucía, después sólo a los hijos, y por fin a toda la familia, los
terapeutas deciden trabajar sobre la estructura familiar, utilizando esquemas
implícitos, y convocando sólo a los padres.
Se aplica el esquema terapéutico del «secreto» descrito por Selvini Palazzoli: se
invita a los padres a efectuar una serie de salidas y desapariciones de casa sin
avisar previamente a los hijos, con la tarea de redactar un diario con las
eventuales reacciones del sistema familiar. A los padres se les justifica esta
petición por la necesidad de quitarle a Lucía de la cabeza algunas «ideas locas»:
la primera, que la madre tenga necesidad de la continua compañía de la niña
pequeña de la que preocuparse y a la que todavía hay que dar de comer en la
boca; y la segunda, que entre el padre y la madre no haya acuerdo.
Los padres acogen de muy buena gana la propuesta de los terapeutas porque
toca las problemáticas de ambos pero sin explicitarlas: la madre obtiene el hecho
de poder estar con su marido y compartir con él un secreto;
el padre finalmente puede estar con su mujer como había deseado siempre, sin
sentirse culpable frente a los otros hijos, porque «lo ha prescrito el doctor».
9. Selvini Palazzoli y otros, Los juegos psicóticos en la familia, op. cit.
La terapia continúa siguiendo esquemas estructurales durante un año
aproximadamente, al final del cual Lucía ha adquirido un nuevo peso normal y ya
no hace gimnasia de modo compulsivo.
Durante la terapia la misma Lucía, a través de los padres, pide poder hacer
coloquios para hablar de sus problemas personales. Se discute dicha petición con
los padres introduciendo el problema de la desvinculación y la necesidad de Lucía
de estructurar un trabajo «privado» suyo. Lucía empieza con coloquios
individuales que, junto con el trabajo que mientras tanto se sigue realizando con
los padres, la llevan a establecer relaciones de amistad con otras coetáneas.
La terapia de los padres y la de Lucía están todavía en curso. Lucía no ha
recuperado todavía las menstruaciones y al mismo tiempo presenta dificultades a
la hora de tener relaciones de amistad con el otro sexo; es muy probable que las
dos cosas estén muy relacionadas entre sí. Efectivamente, parece que, al reiniciar
el camino, ella deba recorrer de nuevo, de una en una y en tiempos reales, las
etapas de su desarrollo, y ahora la sucesiva es la de las relaciones con el otro
sexo.
Sintaxis terapéutica. La situación de Lucía se presenta como caracterizada
por:
a) una fuerte unión con la madre, que ha vivido siempre esta hija como la única
cosa suya dentro de la familia, como un modo de mantener una unión muy fuerte
con el marido, y como una posibilidad eficaz e inconsciente de
distraer la atención respecto a sus conflictos conyugales y a sus dificultades
personales;
b) una relación difícil con el padre, porque éste, que ya estaba muy unido a sus
cuatro hijos, y era protector con ellos debido a la pérdida de su madre natural, vive
a la quinta hija casi como una culpa y una traición res pecto a los hijos más
grandes. Por este motivo, y también porque «ya se ocupa de ella su mujer», ha
evitado siempre tener una relación más estrecha con Lucía por miedo a suscitar
celos;
c) una antigua situación de conflicto entre los padres, relativa a las dificultades de
él de «legitimar» el matrimonio delante de los hijos, y a las frustradas expectativas
de ella de ser por fin una mujer y una madre en su propia casa;
d) una conflictividad excesiva entre la mujer y los hijos más grandes, debido a la
dificultad de una aceptación recíproca;
e) la imposibilidad caracterial de todos para explicitar verbalmente y emotivamente
con claridad la amplitud de estos conflictos que, de hecho, se minimizan
continuamente.
En conjunto se ha creado una situación que no permite a Lucía estructurar una
individualidad propia y que ella manifiesta según la consigna familiar de «no
hablar», por lo que utiliza el control de su cuerpo.
De esta manera realiza un intento de alejarse de la madre (muy hábil cocinera)
rechazando su alimento mientras que al mismo tiempo la protege, ya que le da
ulteriores preocupaciones y está siempre cerca de ella; también
se acerca al padre (deportista convencido y partidario de las dietas) buscando un
modelo físico que la pueda satisfacer, intentando al mismo tiempo reforzar la unión
entre los padres.
En otras palabras, Lucía procura efectuar un intento de individuación persiguiendo
también los objetivos de tapar todas las dinámicas conflictivas presentes dentro de
la familia y de ofrecer, al mismo tiempo, a los padres
un área de unión (su propia enfermedad) dentro de la cual puedan estructurar una
comunicación.
La petición de terapia coincidía con un período de la vida familiar en la que el
primer hijo se había casado hacía poco, el segundo hijo estaba preparando su
matrimonio, y los otros dos se encontraban también en una fase avanzada de
desvinculación.
La situación de movimiento y reorganización dentro de la familia había provocado
un aumento de la conflictividad dentro de la pareja parental, también porque a
pesar de que uno de los motivos del conflicto (las relaciones
con los hijos más grandes) estaba desapareciendo, la pareja, estructurada
rígidamente según los esquemas precedentes y unida por el «contrato» inicial de
su matrimonio, tenía dificultades para negociar un nuevo contrato.
La sintaxis terapéutica se puede resumir así:
a) todo anduvo bien hasta el momento en que Lucía creció y empezó a mostrar
sus primeros movimientos de autonomía estando los otros hijos ya en una fase
avanzada de desvinculación;
b) aparentemente incomprensible, la anorexia de Lucía:
- es útil para Lucía, porque le permite sacrificarse por su familia; - es útil para la
familia, porque le permite no afrontar sus problemas.
El terapeuta se encuentra en condiciones de entender el síntoma y reconoce su
naturaleza positiva para todos; de todas maneras, opta por la asunción de una
nueva lógica.
Comentario. La anorexia mental es quizá una de las patologías psiquiátricas más
fascinantes y complejas. La considerable mole de publicaciones existentes sobre
este argumento nos da una idea de la dificultad del encua
dre nosográfico etiopatogénico y terapéutico. La primera descripción de la
anorexia es de Richard Morton (1694), que la llamó «consunción nerviosa»;
posteriormente, en torno a finales del 1800, dicha patología asumió un rol y una
nosografía psiquiátrica precisos gracias a los trabajos de Gull (1874), Lasegue
(1873) y Huchard (1883).°
En psiquiatría se considera una noción común la existencia de una anorexia
«primaria» o «esencial» y de formas consideradas «secundarias». Las
características de la anorexia «primaria» se hallan fácilmente en todos los trata
dos de psiquiatría: rechazo de la alimentación, pérdida progresiva del peso,
hiperactividad, amenorrea, etc. La literatura suministra una increíble cantidad de
definiciones de formas secundarias de anorexia mental; los cuadros clínicos más
importantes parecen ser:
anorexias histéricas; anorexias fóbico-obsesivas; anorexias asociadas a
depresiones; anorexias esquizoides.
Bruch, especialmente en su libro básico sobre los trastornos del comportamiento
alimenticio, define la anorexia mental coinouna «psicosis su¡ generis» o
«monosintomática».
La multiplicidad de las descripciones clínicas y de las intervenciones terapéuticas
efectuadas en estos pacientes nos sugiere la adopción de un criterio de
clasificación que tenga en cuenta, como en las toxicomanías, el nivel
de maduración intrapsíquica alcanzado, el ciclo vital de la familia y del individuo, el
tipo de conflictividad individual y familiar identificables, y el área sintomática que la
paciente expresa. Siguiendo este criterio podemos plantear la hipótesis de que
existen anorexias mentales de tipo traumático, neurótico y transicional, como ya
habíamos sugerido en la pág. 278.
En consecuencia, el caso de Lucía entraría en el área de las anorexias neuróticas,
donde el nacimiento y el mantenimiento del comportamiento sintomático serían
funcionales en la cobertura de un conflicto familiar, situación
que presenta un pronóstico favorable y que puede responder a intervenciones
terapéuticas familiares de tipo estructural, como la que hemos descrito. Este tipo
de clasificación, como la clasificación de las toxicomanías, o la distinción de las
esquizofrenias en tipo 1 y tipo 2, permite comprender mejor la variabilidad de los
resultados terapéuticos que se encuentran en la literatura de cualquier tipo de
orientación teórica: muy probablemente, los casos triunfalmente curados de los
que muchos autores hablan serían casos de anorexia de tipo traumático o
neurótico, en los que el nivel de conflicti
10. Las noticias históricas y tipológicas sobre la anorexia se han extraído de H.
Bruch, Patologia del comportamento alimentare, Milán, Feltrinelli, 1977.
COMPORTAMIENTOS SINTOMÁTICOS
287
vidad familiar y el proceso de individuación personal, que ya estaría bastante
iniciado, permiten una estrategia psicoterapéutica eficaz; por el contrario, los
fracasos terapéuticos, igualmente documentados con frecuencia en la literatura,
podrían ser concernientes a estos casos de anorexia transicional.
Naturalmente, estas hipótesis están todavía por verificar, pero las primeras
observaciones hechas por nosotros en esta área parecen confirmarlas.
8.3.2. El caso de Silvia
Silvia es una joven de 27 años. Es la más pequeña de una familia compuesta por
padre, madre y cinco hijos. El padre de Silvia murió hace cinco años de un tumor
cerebral, era empresario y estaba a menudo fuera de casa;
la madre es ama de casa; los cuatro hermanos son todos mucho mayores y desde
hace tiempo trabajan y viven fuera de casa. El nacimiento de Silvia había sido un
acontecimiento inesperado de una pareja ya entrada en años y a esta niña, como
dirán luego los padres, se la recibió como «el bastón de su vejez». Silvia había
sido siempre una niña buena, taciturna, remisiva, muy solitaria, con buen
rendimiento en la escuela. Pasaba la mayor parte de su tiempo en casa con su
madre, mientras los hombres de la familia estaban siempre fuera.
La madre de Silvia había estado siempre un poco deprimida y pasaba parte de su
tiempo lamentándose de su mísera vida como «sierva» del marido y de los hijos;
el padre era un hombre rígido, muy atareado con su traba
jo. Los cuatro hermanos, siguiendo el ejemplo del padre, se habían licenciado
brillantemente y trabajaban con éxito.
Cuando Silvia tenía 17 años era más bien «gordita» y había decidido emprender
una dieta: con esta dieta alcanzó un peso adecuado, pero ante el deseo de no
engordar ulteriormente, continuó la dieta hasta llegar a alcanzar
una delgadez extrema. Dicha condición de anorexia se agravó mucho y se
complicó con un estado de ansiedad creciente y paroxística frente al miedo a
engordar, hasta llevarla a su primer ingreso en una clínica. En aquel entonces el
padre se había ausentado de casa durante un largo período (seis meses) y el
hermano más joven estaba a punto de terminar sus estudios de medicina y había
empezado a realizar prácticas en el hospital de su ciudad.
Después del ingreso Silvia recuperó peso pero empezó a consumir con
regularidad fármacos ansiolíticos y antidepresivos; gradualmente, a lo largo de tres
años sucesivos, empezó de nuevo a adelgazar con dietas y fármacos,
y presentó un comportamiento caracterizado por crisis bulímicas y vómitos. Su
obsesión ante el miedo a engordar, junto con una visión profundamente
distorsionada de su cuerpo, que sentía modificarse, hincharse, y como alejarse de
ella, la llevaron a un intento de suicidio con fármacos, frustrado por el hermano,
que ya se había convertido en médico.
Debido al empeño de este último, después de una consulta con toda la familia, se
decidió que Silvia empezase una psicoterapia con un terapeuta de otra ciudad.
Emergencia subjetiva. El diagnóstico de anorexia mental es bastante evidente:
Silvia adelgaza, tiene miedo a engordar, se somete a dietas rígidas, tiene crisis
bulímicas, vomita, y tiene una distorsión de la imagen de sí misma y de su cuerpo
en particular.
Desde el punto de vista tipológico de la anorexia, la situación de Silvia se acerca
mucho a la de los toxicómanos llamados transicionales, tipo C, con los que se
pueden ver los siguientes puntos de contacto:
- la aparición de la patología durante la fase de la desvinculación y en
concomitancia con la avanzada desvinculación de un miembro prestigioso de la
familia (el hermano médico);
- altos niveles de mistificación dentro de la familia, donde se niega continuamente
la patología bajo el lema de una fachada de respetabilidad (la clínica y la
psicoterapia se encuentran en otra ciudad);
- una polaridad de diversificación en el seno de la familia respecto al eje
fracasado/triunfador entre las mujeres y los hombres.
En cambio, lo que es característico de la anorexia de Silvia, dentro de las formas
también llamadas de «verdadera anorexia», es la posición de «bastón de la vejez»
o «vestal del hogar», designada por el sistema familiar ya desde el nacimiento.
Desarrollo de la terapia. El terapeuta interpelado, dada la condición de extrema
gravedad de la paciente, intenta proponer una terapia de la familia a la que todos,
comprendida la paciente, se oponen, alegando diversas
excusas. Silvia dice que «el problema de la alimentación es suyo» y quiere
resolverlo ella sola, los familiares la apoyan en su determinación, y comentan
también la dificultad debido a las distancias, los desplazamientos y los
compromisos laborales.
Empiezan los coloquios de terapia individual centrados en la imagen de sí misma y
de su cuerpo, así como en la atención a las dinámicas de designación de rol y de
descalificación, muy fuertes en el interior de la familia. Des
pués de dos años es la misma paciente, levemente mejorada, la que pide a los
familiares que se haga una terapia familiar, y llega a conseguirlo después de unas
fuertes resistencias iniciales.
La terapia familiar se ve continuamente saboteada mediante frecuentes ausencias,
a pesar de que comporte ulteriores mejorías: efectivamente, el peso de Silvia se
ha estabilizado a pesar de que continúa con el abuso de fárma-
cos. Después de seis meses de terapia familiar, el padre acusa unas imprevistas y
violentas crisis de cefalea que los terapeutas introducen dentro de las dinámicas
familiares como síntomas psicosomáticos, pero que, en cambio, resultan ser las
primeras señales de un grave tumor cerebral que lo llevará rápidamente a la
muerte en pocos meses, después de una intervención quirúrgica. Toda la familia
se rebela contra los terapeutas por el error diagnóstico, y se suspende la terapia
familiar y los coloquios individuales.
La dificultad de todos para elaborar un duelo tan traumático la simboliza Silvia, que
se estabiliza con el peso, abandona el comportamiento anoréxico y desarrolla una
grave depresión, con delirios de culpa. Efectúa un nuevo
intento de suicidio que la lleva al coma y a una ulterior hospitalización. Cuando
sale de la clínica Silvia pide reanudar los coloquios individuales con el antiguo
terapeuta.
La psicoterapia continúa desde hace ya cuatro años. Silvia alterna períodos de
anorexia con períodos de depresión y sigue con un comportamiento de
toxicodependiente ante los fármacos sedantes que engulle a grandes do
sis. Sin embargo no ha realizado más intentos de suicidio, ha intentado estructurar
las relaciones con el mundo exterior a través de los primos y los vecinos de casa;
además, ha intentando trabajar durante algunos meses, pero después lo ha
abandonado para no dejar sola a la madre y porque le faltaban las fuerzas.
Pasa la mayor parte del tiempo entre las paredes de su casa, donde todos la ven
ya situada para siempre, y continúa sus «viajes de la esperanza» yendo todas las
semanas a ver a su terapeuta.
Sintaxis terapéutica. La sintaxis terapéutica se puede resumir de esta
manera:
a) todo anduvo bien hasta que Silvia, al crecer, sintió con mucha intensidad la
limitación de su rol de «bastón de la vejez» y se asustó al advertir que el hermano
estaba a punto de marcharse de casa y que, en consecuencia, se habría quedado
ella sola con sus padres;
b) aparentemente incomprensible, el síntoma:
- señala, recordándolo simbólicamente, el hecho de que ella no puede crecer,
porque debe seguir siendo pequeña, en casa, haciendo de bastón de la vejez;
- es útil para la economía psicológica de la persona, porque le evita el
enfrentamiento con los conflictos tanto internos como externos, relativos a esta
situación, que una persona como ella no conseguiría afrontar por el momento;
- es útil para la economía del sistema interpersonal porque le permite mantenerse
leal al mito subyacente: Silvia se quedará en casa con los padres.
El terapeuta, puesto en condiciones de entender todo esto, se solidariza con quien
se comporta así porque reconoce su profundo sentido para todos; sin embargo,
indica que hay dos caminos:
- permanecer como están; - intentar una nueva lógica.
No toda la familia, incluida la paciente, se encuentra en condiciones de afrontar el
cambio, al menos por ahora, y, en consecuencia, todos optan por «permanecer
como están».
Comentario. El caso de Silvia es un caso grave de anorexia con síntomas
depresivos y tendencia a la toxicodependencia, que, por desgracia, la mayor parte
de los psiquiatras encuentra a menudo en su carrera. Efectiva
mente, dichas situaciones se caracterizan por unas dinámicas tales, tanto por
parte del paciente como por parte de la familia, que hacen naufragar con bastante
rapidez cualquier intento terapéutico, ya sea del médico de base, como del médico
del hospital que le ingresa, o de los psiquiatras y psicoterapeutas que intentan
ayudarle.
Los enredos, los juegos familiares en que estas personas se encuentran, nacen,
como en el caso de Silvia, incluso antes de que ellas vengan al mundo y tienen
una estructura psicótica.
Dichas situaciones se pueden asemejar, además de a las toxicodependencias tipo
C, a las situaciones de adaptación deficitaria de las estructuras límite (véase
apartado 2.6, desvinculación de compromiso) en las que sólo
se permite un vida autónoma dentro de un compromiso con las exigencias del
sistema familiar, compromiso que a menudo comporta una imposibilidad por parte
del paciente de llevar adelante un proceso de individuación y de desvinculación,
así como la formación precoz «de un falso self» inducido por el sistema familiar,
mediante el cual el paciente se relaciona con el mundo externo.
En los pacientes límite la estructura del síntoma es tal que permite, en muchos
casos, el desarrollo de una vida de trabajo y de relación; por el contrario, en estas
situaciones graves de anorexia el «compromiso» con la fami
lia, el falso self con el que los demás se relacionan, se centra en el «no
crecimiento», en la falta de autonomía, y, en consecuencia, es mucho más grave y
limitativo.
Estas formas de anorexia mental son las más graves, las más invalidantes, las
que aumentan el porcentaje de las muertes por caquexia, ya que a veces el celo
en respetar un mito y el fantasma de muerte que se respira en estas
familias les empujan tanto que llegan a traspasar el límite de la supervivencia.
8.4. OTROS TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS
8.4.1. Definición
En el capítulo 3, dedicado a las neurosis, ya hemos hablado de la posibilidad de
que la angustia se manifieste mediante síntomas que hacen referencia al cuerpo
(hecho hoy bastante común, como bien lo testimonia la gran afluencia de
enfermos más o menos imaginarios en los estudios médicos, y desde otro punto
de vista, por la gran facturación de los productos farmacéuticos «inútiles o
dañosos» con los que imaginariamente se les cura) y de la posibilidad de
desplazar la angustia al cuerpo mediante la puesta en acción de síntomas
histéricos más o menos complejos.
Ya hemos señalado en dicho capítulo, así como en el capítulo 7, la posibilidad de
utilizar trastornos orgánicos englobando los síntomas que se relacionan con ellos
en el ámbito de organizaciones defensivas de nivel neuróti co o borderline. En
efecto, éstas son las situaciones que se pueden definir correctamente como
psicosomáticas de segundo nivel. Así, el trastorno psicosomático que está dotado
de una relativa, pero bien perfilada autonomía, se desarrolla (como en el caso de
las toxicomanías y de la anorexia) según una lógica propia, en conexión con un
análisis atento de la fisiología y de la fisiopatología de los órganos interesados y
del efecto que se obtiene con las intervenciones terapéuticas a las que se somete
a la persona, teniendo a veces la impresión de que los comportamientos
terapéuticos, o que lo son presuntamente, sean más importantes que el trastorno
de partida. Para poder percibirlo con claridad, aconsejamos que se reflexione
sobre el ejemplo extremo de la rectocolitis ulcerosa, que puede tratarse mediante
la intervención quirúrgica (con la extirpación de fragmentos más o menos extensos
de intestino) o mediante la terapia familiar: como en el caso referido por Philippe
Caillé.
EJEMPLO 34
La terapia familiar de la rectocolitis ulcerosa: el caso de Laura. Philippe Caillé:
¿Para qué sirve la hemorragia intestinal de Laura?
Laura es una niña de 12 años que desde hace dos sufre una forma grave de colitis
ulcerosa con frecuentes defecaciones, diarrea con hemorragia y dolores
abdominales. La cérea palidez del rostro y la obesidad son señales que
Philippe Caillé, «De 1intervention therapéutique et de premises dun changement
real dans la relation humanine», Etud. Psycboterap, 43 (1981), págs. 7-16.
revelan un prolongado tratamiento con corticoides asociados a salicilsulfapiridina.
Su comportamiento ha cambiado mucho desde el comienzo de la enfermedad:
primero era alegre y activa; ahora le repugna ir a la escuela y se aísla de los
amigos.
Participan en las sesiones los cinco miembros de la familia que viven bajo el
mismo techo: Laura, su hermano Conrad (8 años), el padre (45 años), la madre
(35 años) y la abuela materna (58 años), que es también la propietaria de la casa.
El señor Peterson, hombre corpulento y reservado, es un experto en relaciones
comerciales. Su manera de intervenir en las sesiones resalta su docilidad, pero
mantiene un cierto alejamiento. La abuela, que tiene una manera de
comportarse increíblemente despreocupada y juvenil, se mantiene
ostentosamente apartada, dejando a la hija el papel de protagonista.
Conrad y la madre son los más activos. Conrad está agitado, se aburre casi desde
el principio, y parece querer atraer la atención de los adultos.
La señora Peterson se muestra tensa e inquieta. Su principal preocupación parece
ser la de comunicar a los terapeutas una correcta visión de los problemas de la
familia, problemas que ella atribuye a los niños. Espera claramente
que el marido confirme su versión de los hechos. Sin embargo, a pesar de que sus
modos son muy autoritarios, el apoyo del marido es mínimo. La vida de la señora
Peterson, según dice ella, ha sido un continuo surmenage durante los últimos 15
años, a pesar de que haya dejado el trabajo de secretaria en el momento del
matrimonio. Ignorando la expresión de estupor del marido y de su madre, se
detiene en una larga serie de hechos traumatizantes, entre ellos el deseo del
marido de que ella se quede en casa y la asistencia que ha tenido que prestar en
bastantes ocasiones a parientes lejanos. Ahora está preocupada, sobre todo, por
la enfermedad de Laura o, más precisamente, por la escasa eficacia de los
tratamientos. Es igualmente preocupante para ella la indisciplina de Conrad: ante
cualquier actitud que ella asuma, el niño siempre le planta cara. Conrad obedece
sólo al padre y sus peleas acaban siempre con desesperadas llamadas telefónicas
al marido, que debe acudir inmediatamente si no quiere asumir la responsabilidad
de su suicidio.
El modelo fenomenológico parece bastante claro. El simulacro de autoridad de la
señora Peterson es un elemento que recibe el apoyo de todos. Las cóleras de
Conrad revelan la fragilidad de su poder y vuelven a traer al padre
a la familia. Sin embargo, esta vuelta a casa viene acompañada de rencor. Para
impedir que el marido se sustraiga a su tarea, la señora Peterson se lanza a
plantear amenazas cada vez más dramáticas, que no hacen más que aumentar el
resentimiento del marido. La enfermedad de Laura es un motivo de inquietud y
una amenaza para todos, pero tiene el efecto evidente de parar o reducir esta
escalada de hostilidades en la pareja. Las cóleras de Conrad pasan a un segundo
plano, los padres tienen la ocasión de compartir alguna ansiedad y un problema
real, la abuela puede manifestar comprensión por la agitación de su hija. Sin
embargo, esta solución lleva a un callejón sin salida porque el estado de Laura es
muy grave y se convierte en un posterior peso para todos.
Para formular la contraparadoja es necesario descubrir de qué modo la
292
LA CAJA DE PANDORA
enfermedad de Laura puede ser un modo de adecuarse a las contradicciones
específicas de este determinado contexto familiar. Una intervención no específica
a nivel fenomenológico que definiese, por ejemplo, la enfermedad de Laura como
un medio de parar el creciente conflicto de la pareja, sería, justamente, rechazada
por la familia como poco convincente e hipotético. En cambio, justificar el síntoma
sobre la base de convicciones características de esta familia producirá el efecto de
promover un cambio.
Con el objeto de llegar no a una comprensión sólo ilusoriamente completa de la
familia, sino a la definición de su modelo mítico, veamos los contextos familiares
de orientación y los posibles puntos a los que referirse.
La madre de la señora Peterson se divorcia cuando la hija tiene 3 años a causa
del alcoholismo del marido. En consecuencia, la señora Peterson será la hija única
de una madre sola, sin ninguna relación con figuras masculinas:
su padre nunca ha retomado contacto con ella y el abuelo se ha muerto pronto. En
la práctica, también el señor Peterson es hijo único, educado por el padre del
mismo sexo. La madre, después de la muerte por raquitismo de una hermanita, se
retiró al campo con otro hijo minusválido, dejándole en la ciudad, confiado a los
cuidados del padre, hombre religioso y severo.
En consecuencia, el señor y la señora Peterson deciden establecer una relación
conyugal sin un conocimiento concreto de lo que esto implica, dado que, en sus
ambientes de origen, falta la experiencia de dicha relación. Es pro
bable que este matrimonio represente una especie de desafío, ya que sus dos
únicos modelos (el padre del señor Peterson y la madre de la señora Peterson)
son dos personas evidentemente incapaces de adaptarse a un cónyuge. Se puede
plantear la hipótesis de que el señor y la señora Peterson vean su matrimonio
como un medio de rechazar las situaciones que han vivido en su infancia, y
también como un progreso de organización de la familia. Tienen grandes
dificultades en sus relaciones, pero también las tendrían para separarse, ya que la
separación significaría un retorno al comportamiento de las generaciones
precedentes. En consecuencia, los problemas que dividen a los cónyuges
Peterson no se pueden considerar en términos de una disidencia conyugal entre
marido y mujer, ya que se apoyan en un conflicto simbólico más profundo. Está en
juego la visión que abuelos, padres e hijos tendrán de sí mismos y de su familia.
Siguiendo esta línea de razonamiento, podemos comprender que las cóleras de
Conrad estaban destinadas a consolidar el matrimonio, pero han llevado a la
familia a un callejón sin salida. Entonces el intestino de Laura empieza
a sangrar, ofreciendo una última ayuda a los padres, que cargan con un
matrimonio problemático.
El tratamiento que llevó a un resultado positivo ha durado nueve sesiones
distribuidas a lo largo de nueve meses. La intervención principal consistió en
imponer la imagen de Laura como la de una niña extremadamente seria y res
ponsable, que había asumido, por su espontánea voluntad, un tarea totalmente
desproporcionada para su edad. Ella quería comprender hasta el final el
significado del matrimonio de sus padres y de sus vicisitudes, porque pensaba que
esto era importante para todos los miembros de la familia. La realización de
su proyecto era, sin duda, imposible. Sin embargo, era importante que Laura lo
descubriese por sí misma y esto se produciría más rápidamente dándole la
posibilidad de reflexionar, en vez de solicitarle que retornara a una vida normal. En
consecuencia, los padres debían controlar, cada vez que Laura expresase
eventualmente el deseo de una actividad aparentemente normal, que este deseo
fuese absolutamente sincero, no una piadosa mentira dirigida a tranquilizar a los
padres. Los trastornos intestinales de Laura eran aparentemente una manera de
expresar una preocupación escondida que habría podido quedar al descubierto.
El estado de Laura mejoró sensiblemente, hasta el punto de que la niña quiso
reanudar todas sus anteriores actividades y fue autorizada por el pediatra a
interrumpir todo tratamiento farmacológico. Conrad se volvió menos po
lémico y los padres confesaron algunas dificultades que tres años antes habían
convenido que eran inevitables, y decidieron no hablar más de ellas. Cuando
finalizó la terapia Laura no presentaba ya ningún síntoma y los padres aceptaron
participar en una terapia conyugal de grupo para mejorar la calidad de sus
relaciones. El punto importante, concluye Caillé, es la elaboración de un modelo
mítico lo suficientemente específico como para poder imponer la prescripción más
o menos explícita de no cambiar a nivel fenomenológico y establecer así el doble
vínculo terapéutico.
Por otra parte, las intervenciones sistémicas pueden ser de muy distinta
naturaleza y llevar igualmente al mismo resultado positivo.
En la introducción a este caso hemos sugerido la crucial importancia que tienen
las terapéuticas elegidas a la hora de definir el destino de un cierto número de
pacientes psicosomáticos. El problema es bastante delicado
y merece que lo resaltemos aquí de nuevo. Infravalorar los factores psicológicos
constituye, de hecho, una de las carencias más graves y peligrosas en la
organización actual de los servicios de medicina: la ya comprobada carencia de
nociones elementales por parte de una cultura (o subcultura) médica que ha sido
creada dentro de las facultades de medicina, que todavía no se han adecuado
demasiado a la novedad propuesta, a partir de Freud, sobre la complejidad de la
interacción mente-cuerpo; dicha carencia ha sido posteriormente «actualizada»
por la contribución no desinteresada y, por desgracia, a menudo exclusivista de la
industria farmacéutica. Por último, desde el punto de vista técnico, la elección del
ejemplo no ha sido casual: efectivamente, lo que aquí hemos decidido proponer es
el relato detallado de una intervención terapéutica «contraparadójica»: un término
usado a menudo (sin desarrollarlo en profundidad) a lo largo de este libro.
8.4.2. Trastorno psicosomático y ciclo vital: infancia y adolescencia
El trastorno psicosomático se manifiesta en la infancia o en la adolescencia en
forma de asma bronquial, de rectocolitis ulcerosa, de eccemas y
de la diabetes llamada «juvenil maligna». Obviamente, se puede encontrar una
descripción pormenorizada de todas estas enfermedades en los textos de
medicina y de pediatría. Sin embargo, lo que aquí nos interesa destacar es la
manera en que estos trastornos, cuyo origen orgánico es evidente, y de los que
también está a menudo bastante clara su predisposición hereditaria, se mantienen
y agravan por las reacciones de las personas y del ambiente más próximo,
mediante su introducción dentro de circuitos interpersonales e intrapersonales
redundantes. En este tipo de situaciones el síntoma psicosomático, al resultar útil
para la economía psicológica personal y del sistema, puede volverse
especialmente difícil de tratar o, en algunos casos, francamente «intratable». Pero
incluso en estos casos la referencia adecuada para la interpretación psicológica y
para las psicoterapias no será nunca el trastorno orgánico de base, sino el
conjunto de las complicaciones relacionadas con su utilización psicológica
defensiva. En fin, como si la existencia de una disponibilidad orgánica atrajese
sobre el cuerpo el desplazamiento del conflicto (desde el punto de vista de la
psicología dinámica) o la manifestación de las tensiones interpersonales (desde el
punto de vista de la psicología interpersonal), y esto queda claramente
demostrado por el hecho de que el trastorno psicosomático es mucho menos
grave cuando se puede controlar esta «complicación».
Una interesante demostración sobre la posibilidad de utilizar terapéuticamente
este tipo de distinción nos llega de la experiencia conjunta de los servicios
médicos y psicoterapéuticos sobre los casos de asma bronquial «in curable» del
niño. Planteada en los años setenta en Filadelfia, y verificada en los años ochenta
en Roma, la investigación sobre las circunstancias familiares que determinan «la
incurabilidad» ha abierto el camino a intervenciones cuya eficacia coincide, a
menudo, con el aumento de la esperanza de vida del niño."
8.4.3. El asma incurable de Gianni
Gianni es el primogénito de una familia constituida por cuatro miembros: el padre,
sobre los 45 años, obrero; la madre, de unos 40, ama de casa que, sin embargo,
hace esporádicamente algunos trabajos de sastrería en casa; Gianni, de 10 años y
que está en el quinto año de la escuela elemental, y Sabina, de 7 años, que está
en segunda elemental.* Acuden enviados por el
11. Véase L. Onnis, Corpo e contesto: la terapia familiare dei disturbi
psicosomatici, Roma, La Nuova Italia Scientifica, 1985 (hay versión castellana:
Terapia familiar de los trastornos psicosomáticos, Barcelona, Paidós, 1990).
* [Nota del traductor: es decir, ambos estarían en la clase adecuada para su edad.]
servicio de una clínica pediátrica, que presenta a Gianni como uno de los niños
más graves entre los que están en tratamiento con ellos.
Por el relato de los padres llegamos a saber que el niño padece crisis desde la
edad de 4 años y, a pesar de las terapias farmacológicas y el suministro de una
vacuna (por una alergia al polen), no ha manifestado más que me
jorías temporales. Las crisis se han vuelto a presentar siempre de tal modo que el
asma se considera como no tratable. Dichas crisis son muy frecuentes, bastante
cotidianas y predominantemente nocturnas, obligando a uno de los dos padres,
más a menudo la madre, a levantarse para ocuparse de él.
Además del problema del asma, se describe a Gianni como un niño especialmente
intranquilo, tanto en casa, donde los padres confiesan que no consiguen hacerle
cumplir ninguna regla, como en la escuela, donde tiene
un rendimiento bajo y los enseñantes se quejan de su falta de disciplina. La familia
define la atmósfera de casa como serena, exceptuando las crisis de Gianni.
Emergencia subjetiva. El problema asmático de Gianni surge a la edad de 4
años y va empeorando gradualmente en los años sucesivos. Nos encontramos
aquí, en la fase de la segunda individuación que corresponde tam
bién al comienzo de la edad escolar, uno de los primeros movimientos hacia el
exterior de la familia por parte de un niño.
La patogénesis del asma bronquial infantil está desde hace muchos años bajo la
observación de los neuropsiquiatras infantiles; el caso de Gianni, por la
intratabilidad y el concomitante trastorno del comportamiento que, por lo
que dicen los padres, parece tener las mismas características de presentación en
forma de accesos, entraría en el área de los trastornos psicosomáticos y
comportamentales incluidos dentro de un circuito neurótico familiar. La «elección»
del síntoma psicosomático se ha «aprendido» en el seno de un estilo familiar de
no verbalización de las emociones: «La atmósfera en casa es serena».
Desarrollo de la terapia. En las primeras sesiones de terapia familiar se trabaja
sobre las evidentes analogías entre el asma intratable de Gianni y su
comportamiento incontrolable, motivando a los padres a «hacer un fren
te común», juntos y unidos, para controlar a Gianni diciendo que «si en dicho
frente común hay grietas o rendijas, Gianni tendrá la tentación de golpearlo para
comprobar si lo puede derrumbar». La metáfora tenía dos objetivos: dar un sentido
no ya biológico, sino relacional a la crisis asmática, y aludir tanto a la posible
debilidad de la madre, que se presenta como conciliadora y permisiva, como al
hecho de que el padre manifiesta propósitos de autoridad y de firmeza que luego
no mantiene regularmente debido al poco tiempo que está en casa.
Con la ejecución de esta tarea, y también gracias a la mayor presencia del padre
en casa, los padres consiguen al menos parcialmente un mayor control del
comportamiento de Gianni. Paralelamente a esto, las crisis habían disminuido
levemente.
Con el objeto de obtener mayores informaciones sobre una familia «poco locuaz»
los terapeutas decidieron utilizar la técnica de las «esculturas del presente y del
futuro», pidiendo a Gianni que diese dos representaciones visua les y espaciales
de sí mismo y de su familia moviendo los componentes uno a uno en la sala de
terapia. La primera representación se debía referir a su situación actual, y la
segunda a cómo serían sus relaciones dentro de diez años. iz
La respuesta del niño ha sido la de colocarse a sí mismo, tanto en la primera como
en la segunda escultura, en una posición central entre los padres, confirmando
con palabras que ellos son «tres columnas» y colocando a la hermanita fuera de la
familia, en la escultura del futuro.
Dicha situación ha permitido a los terapeutas reformular el asma de Gianni como
la dificultad para respirar de quien lleva un peso demasiado grande que podría
sofocarlo. Dicho peso es el peso de la familia que él cree que los padres no están
en condición de sostener por sí mismos. El trabajo terapéutico sigue en esta
dirección con algunas sesiones en las que se trabaja sobre cómo demostrar a
Gianni que los padres son capaces de llevar este peso ellos solos hasta llegar a
las sesiones conclusivas dedicadas exclusivamente a la pareja con una gradual
pero cada vez más explícita exposición de sus problemas.
Con el aumento de la explicitación de los conflictos y de las emociones, y la
mejoría del clima de la pareja, las crisis de Gianni disminuyen gradualmente hasta
pasar de una al día a una cada dos meses. La terapia se encuentra en un
momento de seguimiento.
Sintaxis terapéutica. La sintaxis terapéutica se puede resumir de esta
manera:
a) todo anduvo bien hasta el momento en que Gianni, al crecer, «sintió» que ya no
podía seguir adelante porque debía sostener el peso de la familia junto a los
padres, a pesar de correr el riesgo de sofocarse;
b) aparentemente incomprensible, el asma de Gianni:
- señala la situación de dificultad que «oprime» a todos, y la recuerda de modo
simbólico;
12. Para más detalles sobre este modelo de intervención véase L. Onnis y otros,
«Le sculture del presente e del futuro: un modello di lavoro terapeutico nelle
situazioni psicosomaticheA, Ecologia della mente, 10 (1990), págs. 20-46.
- es útil para Gianni porque le permite expresar su malestar manteniéndose, sin
embargo, leal al mito de la familia, en la que «ninguno habla»; - es útil para la
familia puesto que les permite también a ellos evitar hablar de su situación, cosa
seguramente muy difícil.
Los terapeutas, que han llegado a entender todo esto, se solidarizan
explícitamente con todos comprendiendo las razones profundas. De todos modos,
existe otro camino alternativo que ellos proponen y que la familia pue de elegir: los
padres deben demostrar a Gianni que ellos solos y en unión son capaces de llevar
adelante la familia sin tener la necesidad de que él pierda el aliento por ayudarles.
Comentario. El grupo de investigación sobre el asma crónica infantil del servicio
especial de terapia familiar del Instituto de Psiquiatría de la Universidad de Roma
es el que ha seguido este caso, dentro de una investiga
ción en colaboración con la Clínica Pediátrica de la Universidad de Roma. 3 Se ha
estructurado la investigación en dos áreas: la primera, ya concluida, se articula
sobre la exploración de la relación que tiene la enfermedaddemanda del paciente
y de sus familiares con la respuesta del médico o de los servicios de asistencia,
sometiendo a una entrevista a cien niños asmáticos y a los familiares que les
acompañaban; la segunda concierne a la exploración sobre las modalidades
interactivas y la organización estructural de las familias de niños diagnosticados de
asma crónica «no tratable».
Los resultados de la primera área de investigación muestran con claridad la fuerte
«decantación» de la familia y de los servicios de asistencia por la interpretación de
la enfermedad como un hecho casi exclusivamente or
gánico a afrontar bajo el perfil farmacológico, a pesar de que todos aceptan la
noción de que dicha patología está fuertemente influida por factores de tipo
emocional.
Para la exploración de la segunda área de investigación, es decir, la exploración
de los modelos transaccionales y la estructura de las familias, se han elegido
cuatro parámetros de evaluación (de acuerdo con los estudios de Minuchin):11
- la aglutinación, que consiste en la tendencia de cada miembro a entrar en la vida
del otro, en sus pensamientos y en sus sentimientos, más allá de los límites
generacionales;
13. L. Onnis, D. Tortolani, A. Di Gennaro, P. Marinozzi, D. Roggi,11 bambino con
disturbi psicosomatici: la familia, la domanda, il servizio, Quaderni di
documentazione del CNR, Roma, II Pensiero Scientifico, 1985.
14. L. Onnis (comp.), Familia e malattia psicosomatica, Roma, La Nuova Italia
Scientifica, 1988; Minuchin y otros, Famiglie psicosomatiche, op. cit.
- la hiperprotección, que se revela en el alto grado de preocupación recíproca; si
hay un síntoma, toda la familia se moviliza para tratarlo;
- la evitación del conflicto, que se manifiesta en el hecho de que todos los
miembros de la familia cooperan, mediante diversos mecanismos de evitación,
para ocultar cualquier forma de desacuerdo, de modo que permanezca latente y
nunca explote abiertamente;
- la rigidez, que se manifiesta en la repetición estereotipada de los mismos
modelos de interacción y, sobre todo, en el hecho de describirse como familias
muy unidas y armoniosas, en las que no existen otros problemas aparte de la
enfermedad del paciente.
Los resultados nos hacen ver que en la muestra de familias con hijo afectado por
asma incurable se han encontrado niveles de aglutinación, rigidez, evitación del
conflicto e hiperprotección significativamente más elevados que
en el grupo de control compuesto por familias normales. En consecuencia, en las
familias con niños asmáticos se pueden evidenciar modalidades particulares de
interacción dentro de las cuales el niño, con su síntoma, aparece fuertemente
implicado. La intervención sobre estos aspectos de la vida familiar que se mueven
como en un círculo vicioso determina regularmente resultados terapéuticos muy
interesantes.
Una segunda investigación, actualmente en curso, concierne precisamente a la
elaboración de un modelo integrado de intervención terapéutica en el que la
asociación de la psicoterapia familiar y del tratamiento farmacológi
co se revela mucho más eficaz, en la prognosis del asma, que la sola
suministración farmacológica. 11
8.4.4. Trastorno psicosomático y ciclo vital: desvinculación y fases sucesivas a la
desvinculación
Habitualmente, la escenificación dramática en torno a la desvinculación de los
problemas psicosomáticos corresponde a sus manifestaciones más graves. La
anorexia mental y el caso de rectocolitis ulcerosa de los que hemos
hablado antes constituyen útiles ejemplos de la peligrosidad de las situaciones en
que se canalizan las angustias psicóticas de la fase de desvinculación mediante
un síntoma referido al cuerpo. Evitar la desvinculación del joven adulto mediante
un síntoma significa, en efecto, escenificarlo dramáticamente hasta el punto de
hacer imposible la autonomía organizativa del individuo. En términos
interpersonales, consiste en la presencia de una red de colusio
15. L. Onnis y otros, KUtilitá delta terapia familiare nelle malattie psicosomatiche
croniche: dati preliminar¡ di una ricerca sullasma», Medicina psicosomatica, 34, 3
(1991), págs. 189-200.
nes inconscientes que lleva al rechazo o, más a menudo, al sabotaje de las
iniciativas terapéuticas, es decir, al desarrollo de una actitud negativa ante el
cambio que acaba por implicar a los médicos, que no se dan cuenta de ello, en
«escaladas» terapéuticas inútiles, o, a veces, dramáticamente contraproducentes.
Ya hemos hablado al final del apartado precedente de la posibilidad de utilizar
síntomas psicosomáticos como equivalentes neuróticos en la fase de organización
del joven adulto. Dentro de una reseña que, en cualquier caso, es
extremadamente sumaria debemos hacer aquí una rápida alusión a dos trastornos
psicosomáticos frecuentes y de gran importancia en la edad adulta: la úlcera
gástrica y la hipertensión arterial. Para los aspectos relativos a la patogénesis,
clínica y terapia, remitimos a los lectores a los textos de medicina, y, por otra
parte, nos limitamos a recordar que la literatura psicoanalítica sobre el argumento
parece que se ocupa habitualmente de resaltar la posibilidad de que este tipo de
síntomas se mueva, en distintos individuos, al servicio de diferentes niveles de
angustia. Es decir, se manifiestan (como por otra parte lo confirma de forma
alusiva e indirecta la escasa literatura sistémica sobre el argumento) en
personalidades estructuradas en torno a defensas de nivel neurótico o límite,
mientras resulta absolutamente excepcional el encontrar dichos problemas en las
situaciones psicóticas evidentes o «descompensadas».
8.4.5. Utilización del trastorno psicosomático en otras fases del ciclo vital
La posibilidad de «utilizar» el mismo tipo de trastornos psicosomáticos en distintas
fases del ciclo vital por parte de sujetos que ya los han sufrido durante la infancia
ha sido resaltada también otras veces por la literatura. Los eccemas o las crisis de
asma, que resultan útiles para la economía psicológica de la persona en distintas
fases de su vida, pueden jugar un papel decisivo, por ejemplo, en las reglas de
relación definidas por una pareja. Así, los eccemas o las crisis de asma, después
de haber desempeñado funciones in terpersonales dentro de la familia de origen
del niño, pueden resultar bastante importantes en la construcción o en el
mantenimiento de un equilibrio de pareja. Desde este punto de vista, el disponer
de un síntoma eficaz y puesto a prueba anteriormente de modo satisfactorio ofrece
una facilidad que podría ser útil para entender el porqué de algunas curiosas
características que son comunes a todos los pacientes psicosomáticos: las
relativas a la dificultad de expresión y de verbalización del conflicto (convertidas en
inútiles por la rapidez con que dichos pacientes pueden activar el cortocircuito del
síntoma) y la relativa a su tendencia, habitualmente bastante alta, a controlar las
emociones.
8.4.6. Stierlin y la psicosomática del cáncer
Llegados a este punto, merece la pena reflexionar brevemente sobre una serie de
investigaciones realizadas durante los últimos años a propósito de la
psicosomática del cáncer, resumidas y discutidas recientemente por H. Stier
lin. 16 Partiendo de la idea por la que el desarrollo del tumor corresponde no sólo
y no tanto a la locura de algunos agrupamientos celulares (un acontecimiento que
se verificaría periódicamente también en personas que no enferman de cáncer)
como a la disminución de las defensas, asociadas a las actividades del sistema
inmunitario que tienen actividades de control, se ha llegado a formular la hipótesis
de que el acontecimiento desencadenante de la enfermedad hay que buscarlo, en
un cierto número de casos, en el desarrollo de un grave movimiento depresivo en
personalidades predispuestas. En efecto, como apoyo a esta hipótesis se citan
investigaciones prospectivas que han puesto de manifiesto el alto riesgo de tumor
en sujetos caracterizados por una rigidez tipo límite de las defensas e
investigaciones a posteriori sobre la frecuencia de hechos de la vida responsables
del derrumbamiento depresivo que se verifica en el período inmediatamente
anterior al estallido de la enfermedad.
En lo que a esto se refiere, a pesar de ser bastante raros son especialmente
importantes los estudios proyectivos, entre los que se encuentran los de
Grossarth-Maticek,17 que conciernen a un grupo de 1.353 yugoslavos en
tre los cuales los autores individuaron 38 con riesgo de contraer un tumor
basándose en sus características psicosociales. Dichas características
comportaban, sobre todo, la tendencia a dejarse llevar por la razón más que por
los sentimientos, a sacrificarse, a evitar conflictos y a descuidar las necesidades
de recuperación y regeneración del propio organismo. La catamnesis realizada
diez años después muestra cómo, en 37 de estos sujetos altamente
predispuestos, se había presentado un tumor a causa del cual la mayor parte de
ellos ya habían muerto. Los mismos autores, en otra casuística, no habían
conseguido obtener correlaciones igualmente significativas.
Un estudio realizado por Wirsching y Stierlin en 1982,11 sobre 63 mujeres
portadoras de un nódulo mamario de origen todavía no conocido (antes de la
biopsia), tenía el objetivo de identificar las posibles portadoras de tumor maligno a
partir de ocho actitudes:
16. H. Stierlin, «II terapeuta familiare, il malato di cancro e la sua familia=, Ecologia
delta mente, 1 (1989), págs. 16-26.
17. R. Grossarth-Maticek, Psychosomatic Factors Involved in the Process of
Cancerogenesis, programa de investigación interdisciplinar, Clinical Research in
Psychosomatic Medicine, VI Congreso internacional del Colegio Internacional de
Medicina Psicosomática, Montreal, septiembre de 1981.
18. M. Wirsching, H. Stierlin, Krankheit und Familie, Stuttgart, Klett-Cotta, 1982.
- mayor dificultad en mantener un equilibrio emotivo;
- inhibición en la expresión de los propios sentimientos y de las informaciones
relacionadas con ellos;
- tendencia a la racionalización;
- dificultad en admitir el miedo relativo a la intervención quirúrgica; - menor
objetividad en la evaluación de los riesgos de la intervención; - tendencia a
presentarse como autosuficiente más que como necesitada de ayuda;
- tendencia a mostrarse altruista más que reivindicativa; - tendencia a evitar los
conflictos más que a afrontarlos.
Aparte del que las había realizado, un investigador que no había tenido ningún
contacto con las pacientes analizó las entrevistas. En base a esta evaluación los
entrevistadores y el investigador consiguieron formular el diag nóstico correcto
respectivamente en el 83 % y en el 94 % de los casos de tumor maligno y en el 71
% y en el 68 % de los casos de tumor benigno. Según el autor, las características
identificadas se reflejan de modo igualmente bueno en las familias de los
portadores de tumor que parecen, entre otras cosas, susceptibles de ser incluidos
en el esquema de las estructuras sistémicas de tipo psicosomático.
Esta idea que propone Stierlin, sugestiva, y por muchos motivos fascinante, hay
que tomarla, evidentemente, con mucha cautela. Desde el punto de vista teórico,
lo que merece la pena es reflexionar sobre la necesidad de considerar este tipo de
hipótesis dentro de un discurso más general sobre la multifactorialidad, ahora ya
ampliamente reconocida, de los acontecimientos que están en la base de la
producción de un fenómeno tan complejo, mientras que desde el punto de vista
práctico resulta bastante interesante, en el momento concreto del encuentro con
los portadores de tumor, el conjunto de sugerencias terapéuticas que se desarrolla
en torno a este tipo de explicaciones.
EJEMPLO 35
La señora S. es una obrera metalúrgica de 30 años. No tiene hijos. Sufre un
carcinoma bronquial, en pocas células pero en rápida progresión. Se le trata con
una quimioterapia en altas dosis. Aparentemente está en armonía con
el marido, un empleado postal de baja graduación. Detrás de una fachada de
armonía, se advierte una fuerte tensión agresiva dirigida en parte hacia el
terapeuta. La señora S. no quiere saber nada de él, rechaza el coloquio. Sólo
después de mucho insistir, acepta una breve sesión junto al marido en el marco de
un coloquio de routine. El coloquio se prolonga durante una hora y ella sale
relajada, dulcificada, menos desdichada.
302
LA CAJA DE PANDORA
Durante el coloquio el terapeuta hace al marido preguntas que más bien iban
destinadas a la mujer: «Su mujer, como se puede deducir por los ejemplos, ha
tenido siempre en la vida coraje y fuerza. Ha demostrado que sabe
afrontar incluso las situaciones más difíciles porque apunta siempre al objeto de
forma radical y sin condiciones. Pero hemos visto también que, a pesar de esta
actitud, precisamente en los últimos tiempos ha debido probar sensaciones como:
Ahora no sé andar ya hacia adelante, no sé ya qué hacer...". ¿Usted qué piensa,
señor S.? ¿Podemos esperar en esta situación que su mujer diga otra vez: "¡Iéngo
que hacer como en el pasado, no tengo que abandonarme de ningún modo, ni
siquiera ahora!"? ¿O podemos creer que se diga a sí misma: "He pagado ya más
de lo que debía, también yo por una vez puedo mostrarme necesitada de
ayuda?"».
Después le pregunta a ella: «Si mostrase su necesidad de ayuda, cosa que quizá
no ha sucedido nunca, ¿qué haría su marido? ¿Diría que finalmente usted
muestra su fragilidad pidiendo afecto? ¿Que quizá también a usted le gusta
ría encontrarse con su fragilidad? ¿O escucharía más bien una vez más dentro de
él la voz de su padre que habla de las tradiciones familiares, pidiendo que no se
muestren nunca las debilidades?».
De nuevo pregunta al marido, visiblemente más relajado, si puede también
imaginarse que su mujer, en un cierto momento diga: «Ahora es el instante
oportuno para pensar que tengo menos tiempo que el que inicialmente creía para
hacer lo que realmente es importante y primario para mí en la vida».
Hasta que llega el momento en que la paciente interrumpe al terapeuta diciendo lo
importante que habría sido para ella hablar de cosas serias, con el marido y con el
terapeuta, si hubiese habido tiempo suficiente para ello.
CAPÍTULO IX
EPÍLOGO
Una preocupación que querríamos plantear al lector en el momento de la
conclusión es la relativa a la provisionalidad del trabajo que hasta ahora hemos
desarrollado.
Efectivamente, los esquemas de las correspondencias hay que utilizarlos de modo
flexible, y sobre todo sin pensar que agoten el problema de las clasificaciones y
que toda situación concreta tenga que encontrar un puesto dentro de ellos.
Además, tampoco hay que pensar que dichos esquemas identifiquen elecciones
definidas de una vez por todas. Como ya hemos visto, especialmente en el plano
de las estructuras biunívocas de correspondencia, las situaciones de sufrimiento
psíquico están, en general, muy influidas por el tipo de contexto en que se ubica,
en su posición de observador, el que las describe. El observador modifica así
fuertemente la realidad que está observando hasta el punto de convertir en irreal y
poco científico cualquier intento de clasificación que pretenda definir de manera
concluyente la realidad con la que se confronta.
Teniendo en cuenta estas limitaciones, se puede experimentar la utilidad de las
tablas haciendo referencia a los problemas de quien enseña (o aprende), que es el
destinatario final de este libro. Y, además, haciendo tam
bién referencia a algunos problemas prácticos seguramente no irrelevantes para el
psicoterapeuta, a los que querríamos dedicar aquí sólo unas palabras. Ya hemos
expuesto, en el primer capítulo, los problemas que plantea la necesidad de elegir
los miembros del sistema con los que es oportuno encontrarse en las primeras
sesiones o en las sucesivas. Este discurso lo completamos ahora con una
reflexión que va al fondo de este problema, con el que el terapeuta se encuentra
cada vez. Efectivamente, los esquemas de las correspondencias recalcan la
posibilidad de utilizar también los datos de la emergencia subjetiva (aquellos en
los que habitualmente confiamos para formular diagnósticos individuales o lecturas
de tipo psicodinámico para formular hipótesis sobre la fase del ciclo vital en que se
coloca la dificultad de la persona y, en consecuencia, sobre los procedimientos a
utilizar en primera instancia para la organización del propio trabajo. Al comentar
los esquemas ya hemos discutido sobre la posibilidad de considerar las distintas
formas de psicoterapia, de contextos y de relaciones que ellas crean como más o
menos adecuadas a las situaciones con que nos encontramos en el trabajo. El
consejo que emerge ahora de este conjunto de reflexiones sobre las co-
304
LA CAJA DE PANDORA
rrespondencias, estaba ampliamente implícito en las anteriores discusiones y
ahora lo explicitamos con más claridad: el tipo de emergencia subjetiva (es decir
de diagnóstico individual) es uno de los elementos más importantes de que
disponemos hoy para evaluar la autenticidad y, más adelante, la eficacia del
proyecto de intervención psicoterapéutica propuesto en una situación dada.
El segundo consejo (un
consejo que n
o gustará staa a
muchos psicoterapeu
tas) es el de leer las correspondencias partiendo de la columna de la derecha del
esquema para recordar el lugar de nacimiento de la psicoterapia y lo que debería
continuar siendo, de modo razonable, su lugar principal de actividad: el sufrimiento
psíquico de quienes están mal. Efectivamente, es cierto que el interés
predominante de Freud por las causas del acontecer psíquico lo llevó a descuidar
la nosografía. Sin embargo, es también cierto que el hecho de que se repitiesen
los mecanismos psíquicos activos en los distintos tipos de pacientes designados y
en las personas «normales», confirmándose esto en el trabajo realizado por él y
por tantos psicoterapeutas, provocó una útil y saludable crisis de los prejuicios
sobre la «diversidad». Es difícil no darse cuenta de cómo la división entre
«normales» y «distintos» se está de nuevo convirtiendo en una práctica de la
asistencia, donde el «normal», lleno de dinero y de curiosidades intelectuales,
recibe una ayuda psicoterapéutica (para liberar allí su creatividad y/o su pequeña
locura personal y para manejarlas mejor fuera...), mientras que a aquel que está
verdaderamente mal (sobre todo si es «psicótico») se le envía al que receta
fármacos o ingresos hospitalarios en la medida en que se le considera
«inadecuado para la psicoterapia»: un contrasentido sobre el que con este consejo
querríamos poner en guardia a los psiquiatras y a los psicoterapeutas del futuro,
recordándoles que el instrumento, todavía ampliamente imperfecto, del que deben
en cualquier caso enriquecerse (o se han enriquecido ya) a lo largo de su
formación, tiene una utilidad que se mide en lo concreto de las situaciones de
sufrimiento y no sólo dentro de grupos más o menos sofisticados de personas que
buscan formas insólitas de maduración personal. En mi opinión, hay que partir de
aquí para poder introducir el razonamiento psicoterapéutico dentro de los servicios
de un modo serio y documentado, con el objeto de rescatar a estos servicios de su
tradicional y triste mediocridad.
Tema sobre el que hemos intentado reflexionar ampliamente en este libro.
APÉNDICE
LAS TERAPIAS
Intervención contraparadójica. El uso de paradojas en terapia familiar hay que
considerarlo algo a incluir dentro de una estrategia terapéutica muy precisa,
dirigida a interrumpir círculos viciosos estructurados por algunas familias sobre el
síntoma y sobre la petición de ayuda. Efectivamente, existen familias que piden
ayuda de modo ambivalente, según una lógica que se puede expresar con la
paradoja: Ayúdame a cambiar sin que nada cambie=. En este tipo de familias una
respuesta estructural hacia el cambio o hacia la homeostasis del sistema iría, en
cualquier caso, contra uno de los dos mensajes contrarios de la paradoja
formulada por la familia; por lo tanto, es necesario efectuar algunas intervenciones
especiales llamadas precisamente «contraparadójicasm, ya que están formadas
por paradojas que van contra la paradoja estructurada por la familia. El primer
terapeuta que ha planteado el uso regular de intervenciones contraparadójicas ha
sido Milton Erikson. Además, Bateson, Haley y Selvini Palazzoli han estudiado los
importantes efectos de la paradoja en la interacción humana y en la familia con
transacción esquizofrénica.
Recientemente, Luigi Canerini ha propuesto en su libro La psicoterapia: gramática
y sintaxis, op. cit, capítulo 4, una relectura en términos contraparadójicos de las
intervenciones psicoterapéuticas basadas en la declaración de «respeto de las
razones profundas de los comportamientos sintomáticos=. Dichas intervenciones
abren una reflexión sobre la sintaxis común de las psicoterapias.
Intervención estructural. Las intervenciones estructurales o reestructurantes
constituyen una modalidad psicoterapéutica particular que se realiza en la terapia
familiar. El mayor defensor de las técnicas de intervención estructural sobre la
familia ha sido Salvador Minuchin, que da una descripción detallada de ellas en su
libro Familias y terapia de la familia. Dicho tipo de intervenciones nace de la
suposición de un modelo de la familia según el cual ésta funciona con estructuras
y reglas precisas sobre las que, si son disfuncionales, el terapeuta debería
intervenir activamente. La estructura familiar es el conjunto de peticiones
funcionales o «transacciones» a través de las cuales sus componentes
interaccionan entre ellos: cuando una madre dice a su hijo que haga los deberes y
él obedece, esta interacción define quién es ella respecto al hijo y viceversa;
dichas operaciones realizadas repetidamente constituyen un modelo
transaccional. Según Minuchin, los modelos transaccionales se mantienen
mediante dos sistemas de constricciones: el primero es jerárquico y hace
referencia a los distintos niveles de autoridad de cada miembro; el segundo es
específico de cada familia y hace referencia a las expectativas individuales de
cada miembro y a la naturaleza de los contratos originarios, a menudo implícitos,
que hay en todo sistema. El sistema familiar diferencia y desarrolla sus funciones
por medio de subsistemas (padres, hijos, abuelos). Los límites de un subsistema
son las reglas que definen a cada uno de ellos: si una madre le dice al hijo «no
eres tú quien debe decidir
1. M. Erikson, La mía vote ti accompagnerd, Roma, Astrolabio, 1983 (hay versión
cast. con S. Rossi como autor: Mi voz irá contigo; los cuentos didácticos de M.
Erickson, Barcelona, Paidós, 1986); M. Erikson y otros, Tecniche di suggestione
ipnotica, Roma, Astrolabio, 1979; G. Bateson, Verso unecologia de la mente,
Milán, Adelphi, 1976 (hay versión castellana: Pasos hacia una ecología de la
mente, Buenos Aires, Carlos Lohlé, 1972); J. Haley, Terapie non comuni, op. cit.;
J. Haley, Le strategie della psicoterapia, Florencia, Sansoni, 1974; M. Selvini
Palazzoli y otros, Paradosso e controparadosso, Milán, Feltrinelli, 1975 (hay
versión castellana: Paradoja y coraraparadoja, Barcelona, Paidós, 1988).
LAS TERAPIAS
307
dónde vas de vacaciones, sino tu padre y yo», define un límite específico del
subsistema parenta]. Para que una familia funcione bien los límites tienen que ser
claros, si bien muy a menudo se determinan situaciones en las que los límites se
confunden: es el ejemplo de las familias «aglutinadas», en las que la excesiva
implicación de los miembros comporta una mayor atención y comunicación en su
interior, por lo que la distancia entre los miembros disminuye y los límites se
confunden (límites difusos); o bien, como en las familias «desligadas», los límites
son demasiado rígidos y la comunicación resulta difícil, y, en consecuencia, las
funciones que ejerce la familia para defenderse a sí misma podrían resultar
perjudicadas por dicha rigidez. El terapeuta que trabaja con intervenciones de tipo
estructural a menudo funciona como constructor de límites, clarificando los límites
aglutinados o flexibilizando aquellos excesivamente rígidos. La evalúación del
funcionamiento de los límites de la familia suministra un cuadro diagnóstico
indispensable.
La intervención estructural, una vez efectuado el diagnóstico, se plantea la puesta
en marcha de un proceso dirigido a modificar los esquemas relacionales
existentes utilizando elementos y energía ya presentes en el sistema, al menos en
el plano potencial. En consecuencia, pueden
considerarse estructurales, en este sentido, el apoyo a un rol parental cuando lo
efectúen los padres, el refuerzo de una actitud activa ante la situación familiar que
comente uno de sus miembros, el desplazamiento del problema del llamado
paciente designado a todo el sistema, la prescripción de tareas diferenciadas a
cada miembro, la convocación en terapia de un solo subsistema a la vez, y así
sucesivamente.
Psicoanálisis. Del griego psiché = mente, analisis = disolución, el
psicoanálisis lo instituyó Freud después de sus estudios sobre el uso de la
hipnosis en la histeria. Dichos estudios habían empezado cuando Freud decidió
colaborar con J. Breuer, un médico vienés que estaba tratando a una joven
histérica, Anna O, intentando una terapia hipnótica.
Según Breuer, la posibilidad de revivir bajo hipnosis el trauma asociado a todo
síntoma comportaba la extinción del mismo. La terapia de Breuer con Anna O. se
interrumpió bruscamente a causa de la implicación afectiva entre los dos que
Breuer consideraba efecto casual
del tratamiento, y que Freud, en cambio, consideró parte integrante del mismo, y
acuñó posteriormente el término de transferencia. Para Freud, mediante la
afectividad que se da en la relación terapéutica (transferencia), el paciente puede
abandonar gradualmente sus propias defensas y acceder al recuerdo del trauma
inconsciente que ha provocado el síntoma.
De esta primera formulación parte toda la obra de Freud y de sus sucesores, a
cuyo método.investigador de los procesos psíquicos, en sus distintas formas, se le
ha llamado y se le sigue llamando «psicoanálisis». Según el punto de vista
topográfico freudiano de la mente los
procesos psíquicos se desarrollan a distintos niveles de conciencia: el
inconsciente, el preconsciente y el consciente. El inconsciente (ello) está
constituido por contenidos reprimidos que no han podido acceder a la conciencia.
Dichos contenidos están investidos de energía instintiva e intentan volver a la
conciencia, pero sólo pueden hacerlo mediante formaciones de compromiso
(símbolos, lapsus, sueños). El preconsciente está constituido por contenidos
inconscientes que pueden volverse conscientes con una introspección especial, y
el consciente está constituido por contenidos psíquicos de los que tenemos
conocimiento.
El yo es el núcleo de la personalidad que se encuentra en relación con el
inconsciente y con el mundo externo, siendo ésta una relación de dependencia
tanto respecto a las reivindicaciones del ello como a los imperativos del super-yo y
a las exigencias de la realidad, hacien
do de mediador entre ellos con autonomía puramente relativa; tiene bastantes
componentes conscientes y preconscientes, pero no sólo eso, ya que sus
operaciones defensivas son en gran parte inconscientes. El super-yo es el modelo
o conjunto de reglas morales con el que cada uno de nosotros se rige y se forma
por interiorización de las exigencias y prohibiciones paren
2. S. Vegetti Finzi, Storia delta psicoanalisi, Milán, Mondadori, 1956.
tales. Otras instancias a tener en cuenta son: el yo ideal, que hace referencia a un
ideal de omnipotencia narcisista fraguado sobre el modelo del narcisismo infantil, y
el ideal del yo, que sería el modt:lo ideal al que el sujeto intenta ajustarse.
El síntoma neurótico nacería como un producto de compromiso entre dos grupos
de representaciones, una de las cuales hace referencia a un deseo y la otra a una
defensa, y que actúan como dos fuerzas de sentido contrario, como, por ejemplo,
una pulsión (ello) y la regla moral (super-yo) que impide su realización. Para
Freud, en particular, las dos fuerzas en conflicto son la sexualidad y una instancia
represiva que incluye las aspiraciones éticas y estéticas de la personalidad.
En la concepción «dinámica» freudiana de la psique se concibe, pues, un continuo
movimiento de fuerzas contrapuestas. Según esta teoría, las fuerzas principales
están presentes ya desde el nacimiento. Cuando el recién nacido viene al mundo,
es agredido por estímulos como
el hambre, el frío y otros, y experimenta un sentimiento de abrumadora
estimulación, lo que constituiría, según Freud, el modelo de toda angustia
posterior. Esta abrumadora estimulación ocasiona, probablemente, un acentuado
displacer y provoca la primera tendencia mental, a saber, la tendencia a liberarse
del estado de tensión, o la tendencia al principio del placer, que se contrapondrá al
principio de la realidad, la otra forma de funcionamiento mental, constituyendo el
bienestar que le procura la madre su primera experiencia de satisfacción de
deseos.
De este modo la vida se presenta dominada por pares de opuestos: placer-dolor,
etc. Para Freud la fuerza que mueve los instintos y la búsqueda del placer es la
libido: aquella fuerza que se manifiesta en los procesos de naturaleza sexual.
Freud contrapone a la libido, en un
primer momento, la energía de las pulsiones del yo y en un momento posterior
contrapone a ambas, que tenderían a un mismo fin como pulsiones de vida, la
pulsión de muerte. La libido se manifiesta desde el nacimiento en el placer del niño
en la succión (fase oral); posteriormente, el niño encuentra placer en la
estimulación obtenida por las heces, sea evacuándolas, sea aprendiendo a
retenerlas (fase anal); en las fases siguientes son los genitales los que atraen el
interés erótico del niño, primero como objeto de placer (fase fálica) y
sucesivamente como parte de la sexualidad (fase genital) en la pubertad.
Además del concepto de trauma y de conflicto, en el determinismo de los síntomas
neuróticos entra el concepto de fifación: el neurótico, marcado por las experiencias
infantiles, permanece fijado a maneras de satisfacción, tipos de objeto o de
relaciones características de fa
ses precoces de la experiencia, de un modo más o menos manifiesto. La emersión
de los síntomas neuróticos o su acentuación está siempre correlacionada con los
hechos y acontecimientos de la vida real (a menudo separaciones, cambios de
vida, ciclo vital, etc.), que funcionan como motor de la patología o evidencian la
fragilidad del individuo y su respuesta neurótica.
Por tanto, el psicoanálisis tiene como objeto el favorecer la maduración de la
personalidad retomando el relato allí donde había sido interrumpido. Se trata de
una experiencia de maduración y no de restauración: el psicoanálisis no procede
con ningún programa calculado al
que hay que someter al paciente, en tanto tiene como objetivo el mejor desarrollo
posible de la economía psíquica de éste. Se invita al paciente a expresar
libremente todo lo que piensa y siente. Dicha posibilidad choca a menudo con
resistencias conscientes e inconscientes que vienen a llamarse defensas del yo; el
trabajo analítico comporta el traer a la luz fragmentos reprimidos de la vida
psíquica mediante las asociaciones libres, el análisis de los sueños y de los
lapsus. Según Freud y la mayor parte de las escuelas analíticas, lo fundamental
del análisis consiste en la creación de una relación particular entre el paciente y el
analista (transferencia); el analizado percibe dentro de la relación terapéutica toda
una serie de situaciones afectivas que son la repetición de relaciones afectivas
significativas y conflictivas de su vida. A continuación, la transferencia, movilizando
las defensas, y haciendo de una conducta neurótica un fragmento de situación
concreta entre el analisis y el analizado, permite su interpretación por parte del
analista, la toma de conciencia del significado por parte del analizado, y la
consiguiente reducción de dicha conducta neurótica.
LAS TERAPIAS 309
Han sido diversos los cambios realizados en el psicoanálisis posteriormente a
Freud, tanto desde el punto de vista teórico como desde el técnico-práctico. La
instancia instintiva primaria, motor de la vida psíquica, que para Freud era la libido,
se convierte en un impulso instinti vo de poder para Adler, un impulso
indeterminado y todopoderoso para Jung, la producción de fantasías inconscientes
y el interés por su contenido para Klein. La escuela freudiana ortodoxa dará origen
a la psicología del yo: el conflicto entre el ello pulsional y el superyo civilizado pone
al yo en una posición crucial de mediación entre las dos instancias y expresa la
lucha entre el individuo y la sociedad. Dicha orientación empieza con Anna Freud,
con su libro (El yo y los mecanismos de defensa), Hartmann (Psicología del yo y
problema de la adaptación), la orientación interpersonal de Sullivan, el interés
primordial por las relaciones afectivas con los padres de Bowlby. Las escuelas
psicoanalíticas se multiplican por todo el mundo y las técnicas se diferencian, pero
permanece como punto cardinal de la terapia analítica su objetivo
fundamentalmente restitutivo, que se propone favorecer la maduración psíquica
del individuo mediante la explicitación y el desenredamiento lento y gradual de sus
nudos internos y la recuperación de su vida psíquica y de la personalidad original.
En esto, al igual que en las diferencias teóricas y técnicas, se puede encontrar la
diferencia sustancial entre la terapia analítica y las otras psicoterapias.
Psicoterapia. Psicoterapia es cualquier tipo de tratamiento de los trastornos
psíquicos, con medios psicológicos, mediante la interacción verbal entre el
terapeuta y el paciente. Más en particular, se tiende a considerar psicoterapias los
tratamientos psicológicos alternativos al psicoanálisis. La diferencia sustancial está
en el objetivo: a lo largo de los últimos cincuenta años, considerando el aumento
de petición de tratamiento psicoterapéutico en amplios estratos sociales de la
población, se ha pasado de una psicoterapia «sin un objetivo (el psicoanálisis) a
psicoterapias «con un objetivo. Mientras el psicoanálisis no tiene como objetivo la
eliminación del síntoma presentado por el paciente, sino la modificación de la
estructura de fondo, retrocediendo a la infancia y elaborando las «fases» de la
evolución de la personalidad, las psicoterapias, actualmente, tienen como objetivo
la eliminación de dicho síntoma o del trastorno de la personalidad, «elaborándolo»
y «explicándolo» con distintas técnicas. Dada la mayor localización del
tratamiento, la duración de una psicoterapia, de cualquier orientación que sea, es
más breve que las terapias analíticas.
Entre las psicoterapias más difundidas encontramos: la psicoterapia familiar y la
psicoterapia cognitiva.
Psicoterapia cognitiva. La psicoterapia cognitiva es una nueva corriente
psicoterapéutica que ha tenido en los últimos veinte años una notable difusión en
los países anglosajones y recientemente se ha introducido también en Italia con
éxito. Esta orientación psicoterapéutica encuentra sus orígenes teóricos en el
racionalismo crítico, corriente filosófica que propone una visión «activa» del
hombre en su relación con el ambiente (Bartley, Popper).
Sobre la base de esta teoría, algunos psicólogos y psicoterapeutas han creado el
proceso terapéutico cognitivo tomando prestadas contribuciones teóricas
procedentes de las teorías del aprendizaje (estudio del comportamiento), de la
psicología cognitiva (estudio de los procesos de elaboración de la información:
percepción, memoria, pensamiento, desarrollo y organización del conocimiento) y
de algunas teorías psicoanalíticas (psicología del yo), después de haberlas vuelto
a ver a la luz de la etología y de la psicología experimental. Dicho proceso
terapéutico considera al hombre como un científico, dotado de una teoría sobre sí
3. V. F. Guidano, M. Reda (comp.), Cognitivismo e psicoterapia, Milán, F. Angeli,
1981.
4. A. T. Beck, Principi di terapia cognitiva, Roma, Astrolabio, 1984; 1.. Greenberg,
J. Safran, Emotion in Psychotebrapy, Nueva York, Guilford, 1986; Ellis, R. Grieger,
Kandbook of Rational-emotive Tberapy, Nueva York, Springer, 1977; V. E
Guidano, G. Liotti, Cognitive Processes and Emotional Disorders, Nueva York,
Guilford, 1983.
mismo y sobre el mundo, en base a la cual más o menos dirige y controla
automáticamente su propio comportamiento, las propias emociones y las propias
atribuciones de significados. Su visión de sí mismo y del mundo es fruto de sus
experiencias infantiles y condiciona la interpretación que el paciente da de la
realidad externa y de sí mismo.
Según esta teoría los trastornos psicológicos pueden derivar de procedimientos,
como un aprendizaje equivocado o una distorsión de la realidad, debidos a
premisas erróneas que tienen su origen en las experiencias de relación y de
apego que se han vivido en la infancia: el individuo reaccionaría o entraría en
relación con la realidad externa según esquemas conceptuales personales (beliefs
sistems) que se mostrarían rígidos, unívocos o distorsionados, y que darían lugar
al sufrimiento psíquico.
En consecuencia, el objeto de la terapia cognitiva sería la identificación de los
esquemas repetitivos de pensamiento sobre uno mismo y sobre el mundo que
están en la base de los comportamientos patológicos, mediante el análisis, con
técnicas adecuadas, de las experiencias de la vida cotidiana y de las emociones
que la acompañan. Una comprensión más precisa del propio funcionamiento
posibilita el planteamiento, también mediante una buena relación de cooperación
con el propio terapeuta, de mayores niveles de integración entre uno mismo y los
propios síntomas, a menudo vividos como extraños, y de la elaboración de una
descripción alternativa de sí mismo con el consiguiente alivio del sufrimiento
psíquico.
Las indicaciones de la terapia cognitiva conciernen predominantemente al campo
de las neurosis de ansiedad, fóbicas, obsesivas, depresivas y de los trastornos
alimenticios psicógenos; recientemente se ha aplicado, con buenos resultados, en
los trastornos de la identidad personal y en la patología psicótica límite.
Tratándose de una terapia individual, como sucede con el psicoanálisis, está
contraindicada en aquellas situaciones en las que las dinámicas patológicas
entran directamente a formar parte de un sistema que implica a otras personas y
en el que, a pesar de que los síntomas sean
iguales a los anteriormente citados, la indicación terapéutica aconsejable sería la
terapia familiar. Hay que tener presente que, incluso en situaciones familiares
complejas, como las relativas a la fase de desvinculación, la presencia de un
síntoma neurótico y de un buen nivel de individuación del paciente y del sistema
familiar puede, de todas maneras, hacer que se opte por la terapia individual: la
definición implícita de individualidad que ésta contiene, y que se confiere al
paciente con la entrevista individual, se convierte automáticamente en terapéutica
para el sistema in toto.
La posición fuertemente racional y directiva de la primera teoría cognitiva ha ido
cambiando recientemente hacia una mayor atención a los aspectos de la relación
terapéutica y al hecho de compartir, por parte de algunas líneas de trabajo, el
concepto de inconsciente y algu nas teorías y técnicas pertenecientes al mundo de
la psicología del yo; recientemente, estas tendencias se están concretando en una
corriente que se define como cognitivo-analítica.
Psicoterapia sistémica. Se puede definir el modelo relaciona¡ sistémico como
aquella orientación teórico-práctica que, inspirándose como referencia conceptual
en la teoría de los sistemas, centra esencialmente el propio interés en los sistemas
interpersonales, haciendo de la interacción entre las personas el momento
privilegiado de su análisis y de su intervención. Por lo tanto, las terapias
sistémicas enfocan su atención sobre el proceso interactivo y comunicativo en
curso entre los miembros de un sistema, más que sobre las dinámicas
intrapsíquicas o sobre la reconstrucción histórico-psicogenética de los problemas
del individuo solo.
El modelo relaciona) no tiene un nacimiento muy preciso, pero se puede
considerar como el producto de cuatro matrices culturales distintas en activo en
torno a los años cuarenta: las
5. A. Ryle, Cognitive-analvtic 7herapy: Active Participation in Change, Nueva York,
J. Wiley; 1990. 6. L. Cancrini, 1.. Onnis, II modello relazionale o sistemico in
psicinatria, en G. C. Reda, 7Yattato di psicbiatria, Florencia, USES, 1981.
LAS TERAPIAS 311
orientaciones psicoanalíticas neofreudianas, cuyos exponentes principales,
Horney, Sullivan" y Fromm, plantean críticas a la teoría de los instintos de Freud,
como fundamental del desarrollo del individuo, para dar un mayor espacio a las
influencias culturales, a los valores dominantes y a las relaciones interpersonales,
como matrices esenciales del comportamiento humano y de sus alteraciones; los
desarrollos de la neuropsiquiatría infantil, que, a partir de los trabajos de Melanie
Klein, dedican una viva atención a la relación madre-niño; la orientación
ambientalista de Adolph Meyer, que propone una lectura de la psicopatología
como una reacción anormal a acontecimientos externos; y, para acabar, el
nacimiento de las terapias de grupo.
En los años cincuenta nacen las primeras elaboraciones teóricas relacionales,
siendo Fromm Reichmann," con el concepto de «madre esquizofrenógena», quien
realiza la primera formulación de una psicopatología «diádica». El paso sucesivo
lo dan Liciz y Bowen" con los estu dios sobre el padre del esquizofrénico y la
relación de la pareja parental. Con posterioridad, Wynne, con el concepto de
«pseudomutualidad» y, sobre todo, Bateson, con el concepto de «doble vínculo en
la comunicación de las familias de los esquizofrénicos, dieron una definición de la
familia como sistema a considerar en su totalidad. Dichas formulaciones han
usado como referencia el esquema conceptual de las teorías de los sistemas de
Von Bertalanffy.a La teoría de los sistemas nace de la crisis del modelo
mecanicista clásico de la física y de la química, que representaba las interacciones
según esquemas lineales tipo causa-efecto, en favor de un modelo de causalidad
circular que tiene en cuenta la totalidad del sistema y no los individuos. Esta visión
de la realidad se abre camino en todas las disciplinas científicas, comprendidas las
mismas ciencias físico-químicas. Se entiende por sistema un conjunto de
componentes en interacción recíproca. De modo más preciso, Hall y Fagen
definen el sistema como un conjunto de objetos y de relaciones que unen entre
ellos los objetos y sus respectivos atributos; en el caso de los sistemas interactivos
humanos los objetos son los individuos, los atributos que sirven para identificarles
son sus comportamientos interactivos o comunicativos (por lo que los individuos
son, dicho con más precisión, personas que se comunican con otras personas), y
las relaciones entre ellos son aquellas que resultan significativas a la hora de
definir sus relaciones interpersonales.
Según esta teoría, el comportamiento es función de la relación y las relaciones
presentan regularidades previsibles que tienden, con frecuencia, a proponerse de
nuevo y que toman el nombre de redundancias pragmáticas. La tendencia de los
sistemas interactivos a organi
zarse siguiendo ciertas reglas se vuelve particularmente evidente en aquellos
sistemas que se constituyen sobre una red habitual de relaciones que garantizan
un cierto grado de continuidad y de estabilidad de dichos sistemas (por ejemplo,
familias, grupos de amigos, compañeros de trabajo, clases escolares). Algunos
sistemas interactivos presentan una suficiente flexibilidad de las reglas, que les
permite que se modifiquen y, en consecuencia, que se puedan organizar a lo largo
del tiempo en torno a equilibrios distintos y más maduros; otros sistemas
interactivos revelan, en cambio, una rigidez particular de las reglas de relación que
impiden cambios
7. K. Florney, Nuove vie delta psicoanalisi, Milán, Bompiani, 1950 (hay versión
castellana: El nuevo psicoanálisis, México, Fondo de Cultura Económica, 1943).
8. H. S. Sullivan, Teoría interpersonal de la psiquiatría, op. cit.
9. E. Fromm, Crisi della psicoanalisi, Milán, Mondadori, 1971 (hay versión
castellana: La crisis del psicoanálisis, Buenos Aires, Paidós, 1970).
10. M. Klein, El psicoanálisis del niño, op. cit.; H. Segal, Introduzione all ópera di
Melanie Klein, Florencia, Martinelli, 1975 (hay versión castellana: Introducción a la
obra de Melanie Klein, Barcelona, Paidás, [reimpresión]).
11. F. Fromm Reichmann, Pricipi di psicoterapia, Milán, Feltrinelli, 1950. 12.
Bowen, De la familia al individuo, op. cit.
13. G. Bateson, Pasos hacia una ecología de la mente, op. cit.
14. L. von Bertalanffy, Iéoria generale dei sistemi, ISEDI, Milán 1971, (hay versión
castellana: Teoría general de íos sistemas, México, Fondo de Cultura Económica,
1976).
adecuados en respuesta a la emergencia de nuevas tendencias evolutivas. En
estos últimos sistemas aparecen más fácilmente manifestaciones de patología y
se verifican comportamientos sintomáticos. En consecuencia, según esta visión, el
síntoma no es ya el producto de una mente loca, sino la expresión de un malestar
que implica en su totalidad al sistema del que el individuo forma parte; efectuar el
diagnóstico se convierte en traer a la luz el significado del síntoma al interior del
contexto en que emerge y la intervención terapéutica comporta el volver a
introducir el síntoma dentro de su contexto de origen con objeto de favorecer su
reabsorción estimulando un cambio del sistema in toto que vuelva inútil dicho
síntoma.
El punto de vista sistémico, en su más amplia acepción, está presente a lo largo
de todo este volumen: bajo el perfil del individuo, examinándolo en su fase del
ciclo vital introducida en un contexto; bajo el perfil de la familia, vista en su
continuum madurativo como favorece dora o no de una desviación; bajo el perfil
social, escolar, revalorizando la importancia de contextos que pueden tener un
fuerte efecto patógeno o rehabilitativo, y bajo el perfil terapéutico, entendiendo
como intervención sistémico cualquier tipo de intervención (familiar, rehabilitativa,
analítica, cognitiva, etc.) que se realice teniendo en cuenta las exigencias de aquel
sistema en aquel momento histórico.
Sintaxis terapéutica. Entendemos por sintaxis de la intervención el conjunto
de normas (explícitas o implícitas) que gobiernan la supuesta organización (que
supone que es el terapeuta) en una estructura unitaria, del material propuesto por
quien habla. Se trata de las normas utilizadas para redefinir la situación vivida, con
la intención de dar un orden global a la nueva imagen que emerge dentro del
terapeuta a través del material que se le propone. Dicha sintaxis sería la misma
incluso dentro de las distintas orientaciones teóricas, siendo esta diversidad de
orientación la que produciría los distintos tipos de intervención, y no la sintaxis
subyacente.
En otras palabras, el concepto de sintaxis presupone un formalismo de la
construcción terapéutica común a todas las terapias, que se puede enunciar así:
Todas las construcciones terapéuticas parten de la identificación de un hecho
destacable desde el punto de vista interpersonal relacionado con la manifestación
del síntoma, presuponiendo: a) una condición de equilibrio que precede al
comienzo de sentirse mal y que ese hecho puso en crisis; indicando b) la función
positiva desarrollada por el síntoma sobre el equilibrio personal de quien lo
manifiesta y sobre el equilibrio del grupo del que forma parte; sugiriendo c) una
forma especial de complicidad por parte del terapeuta que es capaz de reconocer
esto.
Terapias de choque. Se entienden por terapias de choque aquellos
tratamientos que tienen la capacidad de provocar rápidas e intensas
modificaciones de la homeostasis del organismo, con modificación del estado de
conciencia, alteraciones neurovegetativas y sucesivas reacciones biológicas de
carácter reparador, lo que tendría, a su vez, efectos terapéuticos positivos. El más
antiguo tratamiento somático de choque fue la malarioterapia, practicada en 1917
por Von Juauregg. El tratamiento consistía en provocar accesos febriles mediante
la inoculación del plasmodio de la terciana benigna. La capacidad de la fiebre de
causar una reacción de choque tenía un efecto «terapéutico» en la depresión, en
la manía y en la esquizofrenia. Posteriormente, al plasmodio de la malaria lo
sustituyeron otros agentes, como vacunas, proteínas inorgánicas y otras
sustancias capaces de provocar accesos febriles (piretoterapia). En 1932 se
introdujo el uso del choque insulínico, que consistía en provocar un coma
hipoglucémico mediante la administración de insulina. Tanto las piretoterapias
como la insulinoterapia han sido casi totalmente abandonadas. En 1938 Cerletti
practicó el primer electroshok en el hombre. El entusiasmo que provocaron los
resultados terapéuticos comportó una rápida difusión de dicho método en el
extranjero y todavía hoy esta -discutible- intervención terapéutica se
15. Uno de nosotros ha discutido ampliamente este concepto en el libro de
Cancrini, La psicoterapia: gramática y sintaxis, op. cit.
312
sigue practicando con gran facilidad en las clínicas psiquiátricas y neurológicas de
todo el mundo. La técnica clásica consiste en la aplicación de dos electrodos en
las regiones frontoparietales, entre las que se hace pasar una corriente alterna
sinusoidal de 110-140 v. Con el paso de la corriente se produce una contracción
tónica generalizada, a la que sigue un ataque convulsivo generalizado típico.
Actualmente se aplica una anestesia general y una medicación con sucinilcolina,
que evitan el tomar conciencia de la terapia y disminuyen la entidad de la crisis
convulsiva. Los ciclos de terapia se repiten a intervalos muy breves (en general 6-
10 tratamientos en total, con frecuencia bisemanal); en los casos más
«resistentes= (por ejemplo, las crisis maníacas), se usan las llamadas terapias de
«aniquilación», que consisten en aplicaciones de choque mucho más largas y más
frecuentes, hasta que se acaba produciendo un síndrome psicorgánico con estado
confusional.
A pesar de su carácter discutible, la agresividad y, sobre todo, las
contraindicaciones y la no comprobada eficacia terapéutica, la presencia en la
literatura de trabajos y experiencias (también discutibles, ya que no existen
estudios de seguimiento a largo plazo sobre los resultados) respecto al
electroshock con resultado positivo, sobre todo en los casos graves y resistentes a
las terapias farmacológicas, conlleva todavía la utilización indiscriminada de dicho
método en las esquizofrenias, en las depresiones mayores y en los estados de
agitación y excitación maníaca.
Terapias farmacológicas. En la práctica clínica psiquiátrica se encuentra muy
difundido el uso de psicofármacos con una modalidad que es a menudo y por
desgracia indiscriminada. Una amplia parte de los psiquiatras, y a menudo
también muchos médicos generales, tienen la costumbre de «librarse» del
paciente con una medicina cuya eficacia, en la mayor parte de los casos, resulta
transitoria o por añadidura es nula. El problema de los psicofármacos nos pone
frente al complejo problema de la «petición» de ayuda por parte del paciente
psiquiátrico, petición que necesitaría siempre un cuidadoso análisis de sus
significados dentro del contexto en que emerge y de la historia del paciente.
En cualquier caso, es raro que la sola administración de fármacos consiga resolver
o tratar una situación de sufrimiento psíquico; cuando esto sucede -muy
raramente- es posible que el alivio sintomático ofrecido por el fármaco haya
permitido al paciente efectuar cambios sig nificativos que le llevan a abandonar el
comportamiento sintómático hacia una solución más madura de sus conflictos.
La mayor parte de las veces el efecto de los fármacos es sintomático,
consiguiendo aliviar o «acallar» el sufrimiento del paciente. Dicho efecto, lejos de
ser terapéutico, no es, de todos modos, algo a ignorar, ya que puede ser de
soporte y ayuda para la instauración de otras medi das terapéuticas de carácter
restitutorio, como las distintas formas de psicoterapia y rehabilitación. Los
fármacos de mayor uso en psiquiatría son 1) los antipsicóticos, 2) los
antidepresivos y 3) los tranquilizantes.
1. En la categoría de los fármacos antipsicóticos se encuentran incluidas una
cantidad de sustancias utilizadas para la farmacoterapia de un amplio espectro de
síntomas psicóticos y, en particular, en las esquizofrenias y en las manías. El
primer neuroléptico descubierto ha sido la clorpromacina, sintetizada en Francia
por Charpentier en los laboratorios Rhone-Poulenc, en 1950. El núcleo
fenotiacínico había sido sintetizado después de algunas investigaciones sobre
colorantes compuestos de anilina, como el azul de metileno, utilizados como
bactericidas. También las fenotiacinas se utilizaron al principio como bactericidas,
hasta que Charpentier advirtió, en 1930, que un derivado fenotiacínico, la
prometacina (Fenergán), tenía propiedades antihistamínicas y sedantes, e inició
los estudios de estas sustancias. En 1951 Henri Laborit
16. J. Baldessarini Ross, Farmacoterapia in psichiatria, Milán, Masson, 1987; H.
Ey P Bernard, Ch. Brisset, 7Yatado de psiquiatría, op. cit.
LA CAJA DE PANDORA
LAS TERAPIAS
313
experimentó la clorpromacina como sedante preanestésico y describió sus
particulares efectos sobre el comportamiento, especialmente la capacidad del
fármaco de inducir una indiferencia particular ante los estímulos ambientales.
Después de la clorpromacina, unas veinte fenotiacinas han encontrado una
aplicación oficial en la clínica.
Actualmente, el panorama de los fármacos antipsicóticos comprende tres grandes
grupos: las fenotiacinas, las butiroferonas y los tioxantenos.
Las fenotiacinas están consideradas, junto con las butiroferonas, como fármacos
de primera elección en las psicosis agudas y crónicas. Los neurolépticos se han
subdividido, tanto desde el punto de vista bioquímico como por su actividad
sedativa predominante, en desinhi bidores y antidelirantes; sin embargo, dicha
subdivisión ha sido invalidada por recientes investigaciones, que han reconocido a
todos los neurolépticos propiedades sustancialmente idénticas, considerando, en
cambio, como determinantes otros factores de cara a la eficacia del fármaco.
Entre los factores que hacen que el fármaco tenga una mayor eficacia se pueden
enumerar la dosis adecuada a la sintomatología, la duración de la suministración
en función de la sintomatología, la aceptabilidad (compliance) del fármaco como
presentación (por ejemplo, los fár macos retard, al comportar menor asunción de
pastillas, son más aceptables), y las modalidades de suministración (por ejemplo,
la relación con el médico).
Entre las fenotiacinas de mayor uso recordemos la clorpromacina (Largactil), la
levomepromacina (Sinogán), la tioridacina (Meleril), la prefenacina (Decentán), la
trifluoperacina (Eskazine) y la flufenacina (Siqualine); entre las butiroferonas, las
más usadas son el haloperidol (Haloperidol) y el triperidol (Tripreridol); entre los
tioxantenos, el clorprotixeno; otros fármacos de acción neuroléptica de uso común
son el pimocide (Orap) y el sulpuride (Dogmatil). A pesar de no ser fármacos
peligrosos (la dosis terapéutica es claramente mucho más baja que la tóxica),
producen efectos colaterales bastante importantes: los más frecuentes son signos
neurológicos relativos a la acción bloqueadora de la dopamina de estos fármacos;
dichos signos son de tipo parkinsoniano, como temblores, rigidez, acinesia o
hipercinesia, actisia, etc. Es importante considerar con atención la aparición de la
discinesia tardía que se produce después de administraciones prolongadas y que
puede persistir incluso después de la supresión del tratamiento. Otros efectos
colaterales son: hipotensión, taquicardia, sequedad de boca o sialorrea, trastornos
respiratorios y térmicos y trastornos endocrinos.
Los fármacos antipsicóticos son la indicación más razonable para el tratamiento de
las crisis agudas de tipo productivo con agitación psicomotriz, delirios y
alucinaciones, con el objeto de poner al. paciente en condiciones de poder
efectuar un trabajo psicoterapéutico y un análisis de lo sucedido. Los neurolépticos
en dosis bajas pueden ser también útiles para disminuir el sufrimiento de los
pacientes psicóticos que presentan elevados niveles de ansiedad; de todos
modos, el fármaco sigue teniendo el sentido de ser una ayuda para el terapeuta en
los momentos agudos del paciente, sin perder nunca de vista el efecto de
designación de enfermedad que dichas prescripciones conllevan y sin
considerarlas como exhaustivas o sustitutivas de una intervención terapéutica.
2. Los antidepresivos se pueden dividir en tres grandes grupos: los tricíclicos, los
inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO), y los antidepresivos de la segunda
generación.
Los antidepresivos tricíclicos están considerados, junto con los IMAO, fármacos de
primera elección en la terapia de las depresiones graves, siendo los primeros más
útiles en las depresiones con una mayor componente ansiosa, y los segundos, a
su vez, en las depresiones que se caracterizan sobre todo por el enlentecimiento
psicomotor.
Los tricíclicos más utilizados son la amitriptilina (Tryptizol), la imipramina (Tofranil)
y la clorimipramina (Anafranil). Son fármacos (sobre todo la amitriptilina) que a
menudo muchos especialistas y médicos de familia utilizan de manera
indiscriminada cuando se encuentran ante trastornos depresivos neuróticos o
trastornos psicosomáticos, normalmente a dosis bajas, ob-
teniendo a veces un alivio transitorio de la sintomatología, principalmente
mediante el efecto placebo, o bien la no aparición de los peligrosos y fastidiosos
efectos colaterales. Estos fármacos están contraindicados en pacientes afectos de
glaucoma de ángulo agudo, hipertrofia prostática, trastornos del miocardio o
hepatopatías. Los efectos colaterales están asociados al efecto anticolinérgico:
sequedad de boca, estreñimiento, taquicardia, temblores, hipotensión, aumento de
peso.
Los IMAO son fármacos que tienen una fuerte acción desinhibidora por su
mecanismo directo de acción. Es peligroso asociar su consumo a la ingestión de
alimentos que contengan tiramina (vino tinto, té, café, quesos fermentados,
plátanos, arenques, frutos secos, etc.) y a
fármacos de acción vasopresora porque la acción sinérgica sobre los vasos podría
provocar una crisis de hipertensión. Los IMAO están contraindicados en pacientes
que sufren hipertensión arterial, hipotensión y hepatopatías. Son fármacos con
muy poca manejabilidad y pueden resultar peligrosos. Los más usados son la
fenelcina y la trancilpromina.
A lo largo de los últimos diez años se han sintetizado una gran variedad de
fármacos antidepresivos que, siendo químicamente distintos de los tricíclicos y de
los IMAO, han sido presentados todos ellos como teniendo su misma eficacia, una
mayor tolerancia y una menor to
xicidad. A pesar de que todavía la experimentación clínica no ha confirmado del
todo estos datos, dichos fármacos han entrado en el uso cotidiano de casi todos
los psiquiatras y de muchas otras categorías médicas, por su mayor
manejabilidad.
Como para los neurotépticos, habría que volver a utilizar los antidepresivos
solamente en casos de extrema necesidad, donde la gravedad de los síntomas
depresivos impide al terapeuta la instauración de un diálogo con el paciente,
teniendo como único objetivo el alivio de su sufrimiento y la facilitación de las
intervenciones psicoterapéuticas.
3. Los fármacos tranquilizantes son de uso común en todas las formas de
neurosis. Los más usados son las benzodiacepinas. Generalmente, es el medico
de familia el que empieza a prescribirlas, continuando después el paciente por su
propia cuenta y criterio. Su capacidad
de tranquilizar es en parte real, y en parte debida a un considerable efecto
placebo. Entre las benzodiacepinas más usadas tenemos el diazepán (Valium), el
lorazepán (Orfidal), el clordiacepóxido (Librium), el alprazolán y el
clordemetildiazepán; entre las benzodiacepinas hipnóticas, las más usadas son el
fluracepán y el triazolán (Halcion).
El efecto sintomático de los tranquilizantes es aceptado por todos y no están
considerados como terapéuticos, sino como coadyuvantes. Son fármacos
sustancialmente inocuos, pero una prolongada suministración puede inducir
dependencia.
ÍNDICE ANALÍTICO
Ackerman, N, 173 acné, 219 acontecimientos estresantes, 89 acting out, véase
paso al acto acto fallido, 26
adaptación, 17 adolescencia, 54-56 aglutinación, 80, 160, 297 (véase también
familia aglutinada)
agorafobia, véase neurosis fóbica alcoholismo, 230, 246-247, 260, 270-271
alopecia, 219
alucinaciones, 80, 117-119 amitriptilina, véase antidepresivos amnesia, véase
memoria anal-sádica, 157
análisis, 22
anciano, véase tercera edad
anorexia mental, 69, 191, 198, 271, 278-289, 298 - asociada a depresión, 285
- esquizoide, 285
- fóbicó-obsesiva, 285 - histérica, 285
- tipo A, traumática, 285
- tipo B, de área neurótica, 285 - tipo C, de transición, 285 anorgasmia, 165
ansiedad, 144, 161 ansiolíticos, 318-319 antidepresivos, 89, 317-318
antipsicóticos, véase neurotépticos anulamiento, 159
apego (vínculo afectivo), 167 aprendizaje, 182
asma bronquial, 293-298
asociaciones libres, véase psicoanálisis, Freud astenia, 219
ataques de pánico, 148 autismo, 120, 206
- infantil, 189-202 autolesiones, 191
Basaglia, F, 20, 254 Bateson, G, 42
betiefs system, véase terapia cognitiva benzodiacepinas, véase ansiolíticos
Bergeret, J., 28, 39, 52
Bertalanffy, L. von, 46
Bleuler, E., 15, 50, 70, 123, 124, 125, 126 bolo faríngeo, véase neurosis histérica
bordertine, véase límite Boszormenyi-Nagy, l., 65-66
bouffées delirantes, 80
Bowen, M., 42-43, 51, 52, 96, 97, 113
Bowlby, J., 30, 52, 167, 209, 264 brote psicótico, 69, 80, 82, 120, 206 bulimia, 262,
279
burn-out, 115
butirofenonas, véase neurotépticos
Caillé, P., 66, 133 cáncer, 300-302 Cancrini, L., 27, 42, 67, 71, 170, 262 carácter,
231
- neurótico, 53, 145, 161 - sádico-anal, 157 casas-familia, 254-255 cefalea, 219
Charcot, J. M., 146
chivo expiatorio, 242, 243, 248
ciclo vital, 49, 54, 65-66, 69, 84, 85, 140, 205, 230, 234, 237, 293-299
- de la familia, 59-50 ciclotimia, 44, 81, 88, 219 Ciompi, L., 112
circuito, 172
clase social, 174-175
clasificación, 15, 20, 41, 50-54, 103, 277, 304 Claude, H., 71
clorimipramina, véase antidepresivos clorpromacina, véase neurotépticos
coeficiente intelectual, 206 complejo de Edipo, 27 comportamiento:
- alimenticio, 173, 182, 278-279 - autolesivo, 98, 191
- compulsivo, 98
- trastornos del, 182-183 comunicación, 191
- amorfa, 103
- esquizofrénica. 80 - fragmentada, 103
- hiperorganizada, 103 - huelga de, 191
- mixta, 103
comunidad terapéutica, 249-250, 266 consciente, 26
contaminación, véase neurosis obsesiva contratransferencia, 41
conversión somática, 34, 266 correspondencias, 210, 279 criminalidad, 242
criminología, 17-18
Crow, T. J., 71
defensas:
- constrictivas, 103 - depresivas, 36
316
LA CAJA DE PANDORA
- maníacas, 36 déficit:
- neurolótico, 193 - prestacional, 230 delegado, 96 delirio, 80, 120, 230 - de culpa,
231
- de grandeza, 88, 253
- de persecución, 77, 215, 253 - histérico, 71
demencia, 231-235 - precoz, 68, 70, 88 - presenil, 233
- senil, 232-233
depresión, 69, 81, 84, 127-128, 144, 225, 234, 266 - endorreactiva, 84
- mayor, 237 - neurótica, 84 - psicótica, 83-84 - reactiva o traumática, 84
desarrollo, 241-260
- defectual, 241, 254-258
- del lenguaje, véase lenguaje - detención del, 182, 206 - paranoico, 250-253
- ponderal, 206
- psicopático, 172, 182, 219, 241-243, 246, 259, 274
- retraso del, 182, 205-206
- sociopático, 52, 172, 181, 219, 241-243, 248, 274,
279
desconfirmación, 193
desligada, véase familia
desplazamiento, 32, 34, 48
desventaja socio-cultural, 175, 223, 249, 274
desvinculación, 54, 113, 298-299 - aparente, 69, 82, 85
- de compromiso, 69, 83, 95-97, 252 - fase de la, 65-68, 279
- imposible, 68-69, 73-77, 218
- inaceptable, 68-69, 77-80, 82, 218 - incompleta, 82, 100
- retrasada, 82
deterioro mental, 231, 233 diabetes juvenil maligna, 293-294 disociación, 74
dispepsia, 219
doble vínculo, véase Bateson drogas, 77, 242, 248, 262-263 Dsm 111, 74, 78, 88
dualismo, 71
duelo, 51, 83, 168, 170, 231, 263 - reacción de, 61
eccema, 293, 299 ecolalia, 196 electrochoque, 315 Ello, 31, 35 emergencia
subjetiva, 66, 206, 234, 262 empatía, 40-41
encopresis funcional, 214 eneuresis funcional, 214
Erikson, M., 56, t41, 220-223, 305 eritrosis facial, 219
escultura, 133-134, 296 esquemas de reacción, 21 Esquirol, J. E., 88
esquizoafectivo, 69, 80, 82, 109, 123 esquizofrenés, véase comunicación
esquizofrénica esquizofrenia:
- tipo 1, tipo 2, 68, 71-81, 124, 125, 204 - verdadera, 69, 127
esquizofrenia, 42, 68-Si, 106, 109, 123-127,203, 254 - catatónica, 68, 124-125
- florida, reactiva, 80, 126 - hebefréniea, 69, 70, 125 - paranoide, 69, 73, 78, 104,
125-126 - pobre, defectual, 124, 126
- pseudoneurótica, véase borderline - simplex, 50, 124, 126 esquizofreniforme,
109, 130 esquizoide, 69, 97, 121 esquizomanía, 71
esquizotípico, 105, 109 estereotipias, 190, 191, 196 estructural, 75, 273
- intervención, 86, 194, 198 evitación, 34, 136, 191, 298
factores:
- biológicos, 112 - predictivos, 107 - psicosociales, 112 falso Self, 289
familia, 46, 143, 175, 198-199, 265 - aglutinada, 279
- con transacción esquizofrénica, 42 - desligada, 160
- desorganizada, 241, 248 - extensa, 43
- multiproblemática, 175-176, 181, 241-242 - nuclear, 43, 56, 74, 199
- rígida, 241 fase:
- anal, 27
- de la desvinculación, 56 - fálica, 27
- período de latencia, 183 - pregenital, genital, 27 - oral, 27
Federn, P, 116
fenotiacinas, véase neurolépticos fijación, 25, 158
Fliess, W.,
fobia, véase neurosis fóbica folie á deux, 252 formación reactiva, 34 Foucault, M.,
15, 16, 17 Freud, A., 31-34, 116, 135 Freud, S., 18, 19, 22-24, 25, 29, 30, 31, 34-
35, 40, 49, 71, 136, 146-147, 151, 157, 158, 252, 264, 266, 304
Fry, P, 136
fuga de ideas, 88
funciones intelectuales, 231
Gay, P, 188, 252 genética, 88, 204 Glover, E., 48, 270
Haley, J., 50, 145, 188, 224 Heimann, P., 36-38 heroína, véase toxicomanía
hiperactividad, 85, 88 hiperhidrosis, 219 hiperprotección, 298 hipersexualidad, 88
hipertensión arterial, 299 hipnosis, véase Erikson, M. hipocondría, 173
hipodotado mental, véase retrasó mental Hitler, A., 253
Hoff, P., 20
holding, intervención de, 192-193, 195,198-199,201, 202
Hollingshead, A., 174, 207 homosexualidad, 245, 246
identificación proyectiva, 39-41, 144-115, 252 Imno, véase antidepresivos
impotencia, 23 - coeundi, 165 impulsividad, 182 incorporación del objeto, 27
individualización, 49-50, 74, 75, 142, 209, 279 - afectiva, 226
- dificultad de, 47, 206 - niveles de, 49, 142 - primera, 206
- proceso de, 43, 65
- segunda, 203, 206, 209 insomnio, 85, 88, 219 instigación, 210-211 instinto de
muerte, 169 institucionalización del anciano, 230, 232-235 introversión, 219
intuición, 41
Jackson, D. D., 46 Janet, F., 157 Jaspers, K., 50-52
joven adulto en fase de organización, 54, 141-144 jubilación, 234
juegos:
- familiares, 203 - psicóticos, 218 Jung, C. G., 15
Kanner, 1.., 189-190 Kernberg, O., 39, 52, 95 Klein, M., 30, 34-36, 37, 39, 81, 171,
210 Kraepelin, E., 20-21, 51, 68, 81, 82, 88 Kretschmer, E., 97
ÍNDICE ANALÍTICO
Laplanche, J., 51, 146 lapsus, 26
lenguaje, 174-175, 190, 202, 206, 207 libido, 27
Lidz, T., 97 límite:
- adaptación, 87
- personalidad, 41, 52, 130
- situaciones, 51, 69, 82, 95-96, 97, 100, 104, 106, 108, 126, 225, 270, 289
límites, 67 logorrea, 85, 88 luna de miel, 270
317
manía, 81, 88, 129 maníaco:
- estado, 85 - crisis, 69, 85 - trastorno, 81, 85
Me Glashan, T. H., 82-83, 1o6-1o9 mecanismos de defensa, 25-26, 39, 142, 208
memoria, 231, 232
Menninger, K., 19
miembro prestigioso, 271-272 Minuchin, S., 182, 297 mongolismo, 207
multifactorialidad, 301
negación, 159 neurolépticos, 80, 89 neurosis, 50, 52, 56, 133-165, 182-183 -
-actuales», 162, 266
- área de las, 45, 52, 56, 133-165, 182-183
- de angustia, 53, 81, 84, 146, 163, 230, 234 - de ansiedad, 145, 147-151, 163,
237
- de conversión, 84
- de transferencia, 45, 52, 84, 144, 163-164 - depresiva, 53, 161, 163
- etiología, 30
- evolución de las, 49
- fóbica, 136, 144-145, 147-149, 152, 161, 164, 173, 182, 2o6
- histérica, 84, 144-145, 161, 164, 182 - narcisística, 164-165
- obsesiva, 23-24, 97-102, 109, 144-145, 153, 161, 164
niño, 54, 135, 242
- desarrollo libidinal, 27
- formación de los síntomas, 167-174 - trastornos psiquiátricos del, 167-215
objeto, 252
- bueno, 127, 272 - malo, 127, 272 oligofrenia, véase retardo mental Olivenstein,
C., 47-49 opiáceos, véase toxicomanías
padre periférico, 265
paradójico: véase también contraparadójico
318
LA CAJA DE PANDORA
ÍNDICE ANALÍTICO
- mensaje, 271
- terapia, 87 52, 72-73, 104,
paranoide, paranoia, 36-38,
1251126, 127, 252, 260
parejas, 84, 136, 143-144, 154, 160, 189, 224-225,
124, 236
Parkes, C. M., 264
paso al acto, 45, 181, 242
patologías intersistémicas, véase desarrollo pérdida, véase duelo
persecución, 77 personalidad, 34, 41, 231 pícnico, 89
Pinel, P, 15-17, 20, 88 Pontalis, J. B., 52 posición depresiva, 127-128 posición
esquizoparanoide, 39, 127 potencialidades cognitivas, 190 preadolescencia, 218-
228, 279 preconsciente, véase psicoanálisis prognosis, 108
proyección, 33, 39-41 pseudomutualidad, 69 psicastenia, 50, 219, 266
psicoanálisis, 25, 162, 307-309 psicodinámica, véase psicoanálisis psicofármacos,
80, 159-160, 315-319 psiconeurosis de transferencia, véase neurosis de
transferencia
psicopático, véase desarrollo psico- y socio-pático psicosis, 34-39, 50, 52, 53-54,
68, 128-129, 172, 206, 298
- amorfa, 109
- área de las, 44, 279 -- cíclica, véase manía - clasificación, 111
- delirante crónica, 128, 252 - fragmentaria, 109
- maníaco depresiva, 124 - productiva, 124
- restringida, 100
- vivencia psicótica, 36
psicosomática, 144, 182, 189, 206, 234, 290, 302 psicoterapeutas, 304
psicoterapia, 260, 304, 309-310 - cognitiva, 159, 310
- familiar, véase terapia sistémica psiquiatría, 17-18
pulsiones, 22, 26
racionalización, 301 reacciones, 52, 54 rectocolitis ulcerosa, 290, 293, 298
Redlich, D., 174, 207
reflexiones sobre la propia persona, 34 Reik, -C, 18
relaciones objetales, 39 represión, 26, 34, 40, 54-55, 183 reprimido, 26-27
retraso mental, 190, 205-209 rigidez, 298
sales de litio, 89 Searles, H. P., 91, 92, 93 seguimiento, 106, 278 Self, 39, 172,
252
- diferenciación del, 41-43
Selvini Palazzoli, M., 81, 90, 218, 253-254, 279-280 separación, 49, 143, 170
sexualidad, trastornos de la, 144, 162, 245, 266 Shatzman, M., 18
síndrome de Down, véase mongolismo síndrome disociativo, véase esquizofrenia
Singer, M., 83, 97, 103
sintaxis terapéutica, 67, 69, 203, 255, 314 síntomas, 28-29, 167, 174, 273
- mecanismos, 24 - productivos, 78 - sentido de los, 24 sistema, 47-48, 303 -
abierto, 46
- carcelario, 242, 260, 271
- de la opinión pública difundida, 242 - humano, 46
- laboral, 242 - represivo, 242 - sanitario, 242, 260 sistémico, 42-50, 113
sobredosis, 263 socialización, 211 sociopático, véase desarrollo psico- y socio-
pático Stierlin, H., 95, 253, 300-301
sueños, 26 sueño:
- ritmo sueño-vigilia, 206 - trastornos del, 182 suicidio, 229, 243, 271 Sullivan, H.
S., 71, 72, 125, 225 supervisión, 177
super-yo, 35
terapia, 305-319
- cognitiva, 310-311 - de choque, 314-315 - familiar, véase terapia sistémica -
farmacológica, 315-319
- individual, 265 - sistémica, 312-314 tercera edad, 54-56, 84, 229-239
timolécticos, véase antidepresivos tioxantenos, véase neurolépticos tipología,
véase clasificación toxicomanía, 198, 261-278, 280, 289 - tipo A, traumática, 263-
265
- tipo B, de área neurótica, 265-269 - tipo C, de transición, 270-274
- tipo D, sociopática, 274-277 tranquilizantes, véase ansiolíticos transacción
esquizofrénica, 50 transferencia, 41
transformación en lo contrario, 33, 34 trastorno bipolar, véase ciclotimia trastorno
monopolar, 81, 88
trastornos afectivos mayores, véase depresión; manía Wynne, L., 44, 83,
977, 103 travestismo, 245-246
triángulo perverso, 265 Tuke, S., 15, 17, 20
Yo, 28-35
- defensas del, 25 - fuerza del, 30, 48 - fusión del, 43
- individual y colectivo, 42
úlcera gástrica, 299
vaginismo, 165 Watzlawick, P, 46, 136
Zappella, M., 190-193, 194-195, 202 Zubin, J., 112
Contra-portada.
Este libro nace de la exigencia de proponer una lectura crítica de la nosografía, la

psicopatología y las terapias psiquiátricas, y como intento de construir un puente
entre la visión de los manuales tradicionales (a veces un poco simplistas) y la
posición de algunos textos más modernos, frecuentemente distanciados de la
psiquiatría clínica y clasificadora.
Esta escisión, que atraviesa el campo de la psiquiatría desde hace muchos años,
es motivo de gran confusión para el estudiante que se acerca a la materia y que,
con mucha frecuencia, no sabe casi nada de esa "caja de Pandora" que se
dispone a estudiar. Pues bien, es precisamente de estos estudiantes, y de las
preguntas realizadas en tantas y tantas clases de Psiquiatría, de donde nace el
ambicioso proyecto de proponer una visión más crítica, integrada y comprensible
de la psiquiatría y de la psicopatología, incluso a través de numerosos ejemplos
clínicos. Luigi Cancrini es profesor de Psiquiatría y Psicoterapia en la Universidad
de Roma y autor de Que¡ temerari sulle macchine volanti (1982), Quattro prove
per un insegnamento della psicoterapia (1984), LYntervento psicológico nella
scuola (1986, con Elvira Guida) y La psicoterapia: gramática y sintaxis (1987), este
último también publicado por Paidós. Cecilia La Rosa, psiquiatra y psicoterapeuta,
es colaboradora del Instituto de Psiquiatría de la Universidad de Roma y autora,
entre otras publicaciones sobre psiquiatría clínica y psicoterapia, de Stress e
schizofrenia (1986, con Massimo Biondi).
ISBN 84-493-0218-8
9
wli!YIU,VnIC;y! ú n5 l1 3 IÍ

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