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Fecha:
(aaaa/mm/dd)
Datos del solicitante
Nombres y Apellidos: CC o RUC:
Croquis
Acepto que en caso que mi reclamo y/o solicitud sea aceptado o negado, las notificaciones que corresponden las recibiré
UNICAMENTE en el correo electrónico que detalle anteriormente.
Observaciones:
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Requisitos
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Firma del solicitante:
C.C:
● 9 de Octubre N26-56 entre Santa María y Marieta de Veintemilla ● PBX 2907005 / 1800 456789 opción 3 ● www.epmmop.gob.ec