FORMATO VERSIÓN FECHA DE APROBACIÓN

1 28-May-15
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO
FT-SGSST-12

PROYECTO: CONTRATISTA:
FECHA:
TRABAJO A REALIZAR: UBICACIÓN:
IMPORTANTE: FIRMAMOS Y CONOCEMOS LOS PELIGROS , LOS RIESGOS Y SABEMOS LAS MEDIDAS PREVENTIVAS QUE DEBEMOS TOMAR PARA EVITAR ACCIDENTES
APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA
Permisos Especiales:

7
Tra ba jos en Al tura

2 8
Tra ba jos en Ca l i ente

3 9
Tra ba jos en Exca va ci ones

4 10
Tra ba jos en Es pa ci os Confi na dos

5 11

Iza je de Ca rga s
6 12

EVALUACION DEL RIESGO ( E R )

Etapas / Fases del Trabajos Riesgo Potencial E.R. Procedimiento Seguro

RIESGO BAJO RB TRABAJOS SIN RESTRICCIONES

RIESGO MODERADO RM TRABAJOS CON SUPERVISION REGULAR

Equipos de Protección Especifico (EPP): Equipos de Protección Personal (EPE): Equipos de Protecciones Colectivas (EPC):

Casco Lentes Línea de vida de doble cola (Y)" Arnés ANSI Líneas d Vida horizontal 5/8" Guardas TRABAJOS CON SUPERVISION PERMANENTE.
RIESGO ALTO RA
PROCEDIMIENTO ESPECIFICO. ENTRENAMIENTO

Guantes Zapatos P/ de acero Freno de soga Mangas Barandas Entibados

Equipos de
Emergencia:
Exti ntor 9 kg PQS Otros (Es peci fi ca r)
Barbiquejo Chaleco Reflectivo Tapones/Orejeras Careta Biombos/Manta Ignifuga Tapas

Botas de Jebe Respirador NIOSH Otros (Especificar) Redes Anticaídas Rodapiés Boti quín Portá ti l Ca mi l l a Rígi da
OBSERVACIONES:

Escarpines Mandil Mallas / Señalética Extractores

Responsable ejecuta Revisado por PdR Ingeniero campo/Ing. residente

Nombre: Nombre: Nombre:

Cargo: Cargo: Cargo:

Firma: Firma Firma:

EL PRESENTE FORMATO DEBE ESTAR EN LUGAR VISIBLE Y PROTEGIDO DEL AGUA (PLASTIFICADO)
 FECHA DE
Protocolo de Trabajo VERSIÓN
APROBACIÓN
1 28-May-15
PERMISO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO: TRABAJOS EN ALTURA
FT - SGSST - 10

PROYECTO :
(Aplicable a todo trabajo que se realice a partir de 1.80 metros (6 pies) de altura sobre el nivel del piso y donde existe el riesgo de caída a diferente nivel
y/o rodadura lateral o donde se requiera.)
1.- Datos Principales
Lugar y tiempo
Ubicación del trabajo en altura: Empresa que ejecuta:

Motivo del la ejecución de trabajos : Fecha

Supervisión Técnica
Capataz y/o encargado de trabajo: Ing. Residente: Prevencionista de riesgo:

Firma: Firma: Firma:

2.- Peligros y Riesgos de Trabajos en Altura

Descripción Medidas de Control Descripción Medidas de Control

Caídas de personal Peligros mecánicos

Caídas de equipo Peligros eléctricos

Caídas de herramientas Peligros de incendio

Otros (detalle) Otros (detalle)

3.- Medidas de Seguridad

SI NO N/A D e l e quipo de pro t e c c ió n pe rs o na l e ins t ruc c io ne s SI NO N/A
D e l luga r de T ra ba jo

El personal recibio entrenamiento y/o capacitación en trabajos en altura

Se ha aislado y señalizado el área de trabajo en nivel inferior (suelo)

De realizarse los trabajos en superficies deterioradas como techos y/o
coberturas se han colocado sistemas o medidas (ejemplo sogas, cables,
Del punto anterior; en caso de emergencia se han señalizado las salidas
inmediatas y éstas ofrecen estabilidad en caso de evacuación
De observarse bordes con posibilidad de caída se han colocado barandas
(1.20 mts de altura con respecto al piso y travesaños intermedios)
Se ha verificado y asegurado las herramientas y equipos a utilizar en los
trabajos en altura
D e l S is t e m a s de P ro t e c c ió n C o nt ra C a í da s
Se verifico que todos sus elementos esten completos y ensamblados
correctamente.
Los sistemas de protección contra caídas mantienen una distancia mínima
de tres metros con respecto a las líneas de alta tensión.
Si los trabajos se han de realizar a mas de 15 mts de altura el
personal cuenta con certificación médica respectiva.
El personal cuenta con EPI Básico y Especializado (arnés,
barbiquejo, etc)
Se realizó una inspección visual; en tierra firme del equipo de
protección contra caídas (cinturones, líneas de anclaje, arneses,
Se recalco al personal que siempre debe estar enganchada su línea de
anclaje, de tal forma que nunca este desprotegido
Si el equipo de protección contra caídas dificulta el trabajo, se colocará
SI NO N/A red una distancia 1 m con respecto al punto de trabajo.
Si por la labor el trabajador ha de desplazarse de un lugar a otro; se ha
considerado doble línea de anclaje.
Otros SI NO N/A

El terreno donde se colocó el andamio esta nivelado o en su defecto se Se requiere algún permiso de trabajo adicional, según la actividad a
han colocado calzas que ofrezcan la seguridad respectiva. realizar
Los andamios, según su altura estan asegurados y/o arriostrados a Es indispensable considerar la presencia de un observador que
estructuras estables y fijas eliminando la posibilidad de colapsamiento. advierta al personal de entorno la posible caída
Las plataformas estan debidamente aseguradas y de considerarse tablones de materiales y/o carga.
éstos tienen un mínimo de 5cm de espesor; 60cm de ancho y sobresalen
Los puntos de anclaje y líneas de vida estan ubicados de proferencia por
encima del nivel del hombro del trabajador.

4.- Sugerencias y Recomendaciones

5.- Nombre del personal autorizado para realizar Trabajos en Altura

Apellidos y Nombres Cargo Fima

*De existir mayor personal en la labor, adicionar las hojas necesarias.

 FORMATO VERSIÓN FECHA DE APROBACIÓN

1 28-May-15
PERMISO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO:
TRABAJOS EN CALIENTE FT - SGSST - 09

Proyecto:
EMITIDO POR (EMPRESA CONTRATISTA): FECHA :

LUGAR DEL TRABAJO : HORA INICIO: HORA FINAL:

TRABAJO A REALIZAR :

CATEGORIA ESPECIALID FIRMA

DESCRIPCION DEL TRABAJO

REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD
EQUIPOS ELECTRICOS B M OBSERVACIÓN GASES COMPRIMIDOS B M OBSERVACIÓN

LLAVES ( ON-OFF) PORTA BOTELLAS

CABLES VALVULAS

CONECTORES MANOMETROS

AISLAMIENTO MANGUERAS

GUARDAS REGULADORES

EPP SOPLETES

VIGIA EPP

SEÑALES VIGIAS

BARRERAS SEÑALES

ATMOSFERAS ATMOSFERAS

AREA NO INFLAMABLES AREA NO INFLAMABLES

EXTINTOR EXTINTOR

OTROS OTROS

LISTA DE EQUIPOS :

INSTRUCCIONES ESPECIALES/PRECAUCIONES: TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS: Deben contar con permiso especifico

DENTRO DE LOS 15 METROS: Pisos limpios de combustibles; ausencia de materiales combustibles y líquidos inflamables; todas las aberturas en muros,

losas y techos deben ser cubiertas. TRABAJOS EN PAREDES O CIELORASOS: Combustibles o materiales inflamables alejados desde el lado opuesto.

CAPACITACIÓN: Constancia de capacitación del personal en trabajos en caliente, prevención de incendios y comunicaciones de emergencia.

ELABORADO POR NOMBRES Y APELLIDOS FIRMAS

SUPERVISOR RESPONSABLE QUE EJECUTA

SUPERVISOR EN PREVENCIÓN RIESGOS

ING. CAMPO y/o ING. RESIDENTE

 FORMATO VERSIÓN FECHA DE APROBACIÓN

1 28-May-15

REGISTRO E INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO FT-SGSST-21

N° REGISTRO: REGISTRO E INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
1) RAZÓN SOCIAL O 5) N° TRABAJADORES EN EL
2) RUC 3) DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) 4) TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL CENTRO LABORAL

6) COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS A SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o terciarización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCIARIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS

7) RAZÓN SOCIAL O 9) DOMICILIO (Dirección, 11) N° TRABAJADORES

8) RUC 10) TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL distrito, departamento, provincia) EN EL CENTRO LABORAL

12) COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS A SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR:

13) APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO 14) N° DNI/CE 15) EDAD

19) 22) TIEMPO DE

18) ANTIGÜEDAD EN 20) TURNO 23) N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
16) ÁREA 17) PUESTO DE TRABAJO SEXO 21) TIPO DE CONTRATO EXPERIENCIA EN EL PUESTO
EL EMPLEO D/T/N (Antes del accidente)
F/M DE TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

24) FECHA Y HORA DE 25) FECHA DE INICIO DE LA
26) LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE INVESTIGACIÓN
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

29)
30) N° DE
28) MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE N° DÍAS DE
27) MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO TRABAJADORES
INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) DESCANSO
AFECTADOS
MÉDICO

TOTAL
ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL
MORTAL PERMANENT
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE
E

31) DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

32) DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

33) DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la
misma.

ANALISIS DE CAUSA:

INMEDIATAS BASICAS

ACTOS INSEGUROS FACTORES PERSONALES

34) ANALISIS

CONDICIONES INSEGURAS FACTORES DE TRABAJO

35) MEDIDAS PREVENTIVAS ANTES DE OCURRIR EL ACCIDENTE:

FECHA DE EJECUCIÓN
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA PREVENTIVA RESPONSABLE
DÍA MES AÑO

1.-
2.-
Insertar tantos renglones como sean necesarios.
36) MEDIDAS CORRECTIVAS

Completar en la fecha de ejecución

FECHA DE EJECUCIÓN
propuesta, el ESTADO de la
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE implementación de la medida
correctiva (realizada, pendiente, en
DÍA MES AÑO ejecución)

1.-
2.-
Insertar tantos renglones como sean necesarios.
TESTIGOS:
NOMBRE Y APELLIDOS: DNI: CARGO: EMPRESA:
1.-
2.-
37) FUENTES DE INFORMACION

TESTIMONIO 1

FIRMA FECHA
TESTIMONIO 2

FIRMA FECHA
38) RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma: