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INSTITUCIÓN EDUCATIVA “CAYETANO”

FICHA DE REMISIÓN DE CASOS -2018


ESTUDIANTE:………………………………………………………………………………………………. EDAD:……………………..
GRADO:………………………………………………… SECCIÓN……………………………………. FECHA:……………………..

Derivado por:

Bajo Rendimiento ( ) Problemas cognitivos


No entrega trabajos ( ) Problemas psicosociales
Dificultad en la compresión ( ) Problemas cognitivos
Inestabilidad emocional ( ) Problemas emocionales
Timidez ( ) Problemas emocionales
Hiperactividad en clases ( ) Problemas emocionales
Hipoactividad en clases ( ) Problemas emocionales
Fomenta indisciplina ( ) Problemas emocionales
Se muestra insolente ( ) Problemas emocionales
Coge objetos ajenos ( ) Problemas psicosociales
Miente de manera fácil y constante ( ) Problemas psicosociales
Desadaptación escolar ( ) Problemas emocionales
Desatención en clases ( ) Problemas psicosociales

Otro:……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Descripción breve del problema:


…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Acciones que realizó:

Consejería ( ) Entrevista del Padre ( ) Coordinación del Tutor ( )


Coordinación con Auxiliar de educación ( ) Otros ( )………………………………………………………………
Observaciones:……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Firma Firma
De la persona que deriva Recibe el caso
INSTITUCIÓN EDUCATIVA “CAYETANO”
FICHA DE REMISIÓN DE CASOS -2018
ESTUDIANTE:………………………………………………………………………………………………. EDAD:……………………..
GRADO:………………………………………………… SECCIÓN……………………………………. FECHA:……………………..

Derivado por:

Bajo Rendimiento ( ) Problemas cognitivos


No entrega trabajos ( ) Problemas psicosociales
Dificultad en la compresión ( ) Problemas cognitivos
Inestabilidad emocional ( ) Problemas emocionales
Timidez ( ) Problemas emocionales
Hiperactividad en clases ( ) Problemas emocionales
Hipoactividad en clases ( ) Problemas emocionales
Fomenta indisciplina ( ) Problemas emocionales
Se muestra insolente ( ) Problemas emocionales
Coge objetos ajenos ( ) Problemas psicosociales
Miente de manera fácil y constante ( ) Problemas psicosociales
Desadaptación escolar ( ) Problemas emocionales
Desatención en clases
( )
Problemas psicosociales
Otro:……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Descripción breve del problema:


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Acciones que realizó:

Consejería ( ) Entrevista del Padre ( ) Coordinación del Tutor ( )


Coordinación con Auxiliar de educación ( ) Otros ( )…………………………………………………………..…
Observaciones:…………………………………………………………………………………………………………………………………..
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