Neumonía:

Definición: Se define como una infección aguda del tracto respiratorio inferior con una duración
inferior a 14 días, o iniciada en los últimos 14 días, adquirida en la comunidad, que produce tos y/o
dificultad respiratoria y con evidencia radiológica de infiltrado pulmonar agudo.

Incidencia: En estudios realizados en la comunidad en Estados Unidos y Finlandia se encontró una

incidencia anual de NAC entre 34 y 40 casos por 1.000 niños menores de 5 años, más elevada que
en cualquier otro grupo etario, excepto los ancianos de más de 75 años. La incidencia de NAC es
claramente inferior en niños mayores, con 11-16 casos por 1.000 niños mayores de 5 años. La
mortalidad por NAC es prácticamente nula en los pacientes pediátricos de los países desarrollados,
lo que contrasta con los países en vías de desarrollo donde la NAC es la principal causa de mortalidad
infantil, responsable de 2 millones de fallecimientos en niños anualmente (20% de mortalidad
infantil). La mortalidad en niños sanos con NAC que se complica con derrame puede llegar al 3%.

Factores de riesgo: Entre los factores del huésped cabe mencionar las enfermedades crónicas,
prematuridad, problemática social, malnutrición, asma e hiperreactividad bronquial, infecciones
respiratorias recurrentes y antecedentes de otitis media aguda con requerimientos de tubos de
timpanostomía. El hacinamiento, incluidos la asistencia a jardines infantiles, el tabaquismo pasivo o
la exposición a contaminantes ambientales, tienen un reconocido impacto en las infecciones
respiratorias de los niños. Varios de los factores previamente citados se han asociado también de
forma significativa a una mayor morbilidad o mortalidad en la NAC.

Etiología: Un gran número de microorganismos pueden causar neumonía en los niños y determinar
la causa es muchas veces difícil. Debido a lo invasor que es realizar cultivo directo de tejido
pulmonar, la mayoría de los estudios publicados utiliza exámenes de laboratorios que proveen sólo
evidencia
indirecta de
neumonía
(hemocultivos,
aspirados
nasofaríngeos,
hemograma,
PCR y tests
serológicos).

Radiografía y exámenes complementarios: El patrón radiológico alveolar, atribuible generalmente a

neumonía bacteriana, se caracteriza por consolidación lobar, broncograma aéreo y a veces, efusión
pleural. El patrón viral presenta hiperinsuflación, infiltrados peribronquiales, atelectasias y
adenopatías hiliares. Diversos estudios han intentado correlacionar estos patrones radiológicos y
otros exámenes de laboratorios complementarios como la VHS, PCR y el recuento de leucocitos, con
etiologías determinadas, concluyendo que la etiología bacteriana es más frecuente en pacientes con
infiltrados alveolares específicamente lobares en la Rx de tórax, que los infiltrados intersticiales se
ven en neumonías virales y bacterianas y que los exámenes complementarios no aportan mucho al
diagnóstico etiológico, a excepción de la PCR.

SBO.

El Sindrome Bronquial Obstructivo (SBO) se caracteriza por presentar sibilancias, taquipnea y

retracciones. Si bien constituye la forma de presentación más frecuente de las infecciones virales
en menores de 5 años, numerosas entidades clínicas pueden producirlo. La sibilancia es un signo
inespecífico originado en las vías aéreas intra torácicas producido por el paso del flujo turbulento a
través de vías aéreas estrechas. Características anatómicas y funcionales del aparato respiratorio en
los niños pequeños favorecen la producción de sibilancias. Dentro de estas condiciones que
predisponen a los niños pequeños a sibilar se cuentan: menor calibre de la vía aérea, menor
consistencia del cartílago bronquial, menor circulación colateral, mayor frecuencia de
hiperreactividad bronquial inespecífica, entre otros. La taquipnea se define, a partir de los criterios
de la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una respiración mayor a 60/ minuto en menores
de 2 meses, mayor a 50/ min. en menores de 12 meses y mayor a 40/ min. en niños entre 1 y 5 años
de edad (3). Constituye un mecanismo de compensación ante la falta de oxígeno del organismo. Por
otra parte, entendemos por tiraje a la retracción de la pared torácica debido a una disminución de
la elasticidad pulmonar (pulmón más rígido). Existen referencias que aseguran que hasta un 50%
de los lactantes y niños pequeños presentará uno o más episodios de obstrucción bronquial hasta
los 3 años de edad, disminuyendo a un 30% a los 5 años. Los cuadros recurrentes, con 3 o más
episodios, constituyen el llamado SBO recurrente o “niño sibilante”. El SBO agudo puede responder,
en la mayoría de los casos, a un cuadro de infección respiratoria (bronquiolitis o neumonía), o ser la
primera manifestación (o la reagudización) de un SBO recurrente.

Epidemiología y etiología.

Las infecciones virales (bronquiolitis y neumonía) constituyen la primera causa de SBO agudo en
menores de 5 años de edad. Por otra parte, en Argentina, las infecciones respiratorias agudas
constituyen el principal motivo de consulta ambulatoria en período invernal y representa el 25 a 35
% de los diagnósticos de egreso hospitalario con una mortalidad aproximada del 2% en la población
general, aumentando hasta un 35-40% en niños de riesgo. El virus Respiratorio Sincitial (VRS) causa
enfermedad respiratoria aguda en pacientes de cualquier edad, produciendo infecciones
sintomáticas que afectan a las vías respiratorias bajas a lo largo de toda la vida. En lactantes y niños
pequeños es la causa más importante de bronquiolitis y neumonía (mayor incidencia entre 3 y 6
meses de edad). El virus Parainfluenza (VPI) pertenece al género Paramyxovirus y comparte con el
VRS, virus de la parotiditis y del sarampión la familia Paramyxoviridae. Se presenta en brotes
epidémicos (otoño-invierno los VPI-1 y 2 y en primavera el VPI-3). Los tipos VPI-1 y 3 se relacionan
con infecciones en niños menores de 6 meses de edad, produciendo bronquiolitis y neumonía. El
VPI-2: es responsable de crup en niños mayores. El virus de la Influenza constituye una causa
importante de neumonía, que puede requerir internación en pacientes en edad escolar, aunque
también involucra lactantes y niños menores de 2 años. Son virus “envueltos”; presentan tres
subtipos antigénicos, siendo los más frecuentes: A y B (Flu A y Flu B). Producen epidemias casi
exclusivamente en épocas invernales con alta tasa de sobreinfección bacteriana. Adenovirus (AV) es
un virus ADN, sin envoltura, pertenece a la familia Adenoviridae, con más de 80 miembros
repartidos en dos géneros: Aviadenovirus (de las aves) y Mastadenovirus (de los mamíferos). Dentro
de este último género se clasifican los 51 serotipos identificados de adenovirus humanos que se
agrupan en 6 subgéneros (A hasta F), con diferentes serotipos (análisis con enzimas de restricción).
En nuestro país los más frecuentemente aislados fueron los miembros del subgénero B,
especialmente los adenovirus 7 (serotipos genómicos 7h o 7i) asociados a brotes intrahospitalarios,
manifestaciones clínicas severas y altas tasas de complicaciones. Tiene un comportamiento
endemo-epidémico, recuperándose de pacientes sintomáticos en todas las épocas del año. Durante
los años 1996 hasta el 2001 se observó un aumento en la prevalencia de AV en varios países del
hemisferio sur (China, Nueva Zelanda, Brasil, Uruguay, Chile y Argentina). En este período se
incrementaron los casos de infecciones respiratorias graves por este virus ocasionando
internaciones prolongadas con necesidad de asistencia ventilatoria mecánica. Algunos cuadros
fueron fatales, otros superaron la etapa aguda con el desarrollo de enfermedad pulmonar crónica
secuelar. Entre otros virus menos frecuentes que también producen infecciones respiratorias se
cuentan: rinovirus, enterovirus, coronavirus, etc.

Anatomía patológica de la infección viral.

La bronquiolitis se caracteriza por presentar inflamación y edema de la mucosa y necrosis del

epitelio respiratorio que se extiende bilateralmente desde la vía aérea proximal hasta los
bronquiolos respiratorios. En los cuadros de neumonía viral predomina la llamada neumonía
INTERSTICIAL; están comprometidas, fundamentalmente, las paredes de los alvéolos y los tabiques
intersticiales; el espacio alveolar está relativamente preservado. Hay infiltrado celular intersticial
predominantemente linfocitos, macrófagos y células plasmáticas.

Bronquitis Aguda.

Definición: La bronquitis aguda es un término que define la infección o inflamación del tracto
respiratorio bajo, acompañada de tos con o sin expectoración. La tos aguda debe diferenciarse de
aquella que se presenta por lo menos hasta por 3 semanas y en la que acuciosamente se han
descartado como diagnóstico diferencial la neumonía y el asma.

Epidemiologia

El 5% de los norteamericanos presenta un episodio de bronquitis por año, y más de 90% de las
personas afectadas reciben atención médica, lo que representa más de 10.000.000 de visitas
anuales. La incidencia aproximada es de 4 por 1000 habitantes, y la mayoría se desarrolla en
personas sanas, con un costo anual aproximado de 300 millones de dólares. La presente guía está
enfocada a los pacientes que no tienen comorbilidad (enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
insuficiencia cardiaca o inmunosupresión). En nuestro país no se dispone de estadísticas confiables
sobre esta entidad.

Fisiopatología

La bronquitis aguda se puede dividir en dos fases:

1. Inoculación directa del epitelio tráqueobronquial por un virus o por un agente físico-
químico, polvo o alergeno, que lleva a la liberación de citoquinas y células inflamatorias.
 Esta fase se caracteriza por fiebre, malestar general y dolor osteoarticular. Su duración es
de uno a cinco días, según el germen causal.
2. Hipersensibilidad del árbol tráqueo-bronquial. La manifestación principal es la tos,
acompañada o no de flemas y sibilancias. La duración usual es de tres días, pero depende
de la integridad del árbol-traqueo bronquial y de la hipersensibilidad propia de cada
individuo. El volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1seg) disminuye
transitoriamente. La infección bacteriana, por lo general, es producto de una infección viral
previa.

Etiología

Los microorganismos causantes de bronquitis aguda son:

• Virus: 85-90% (Influenza B, Influenza A, Parainfluenza 3, Sincicial respiratorio, corona virus,

adenovirus y rhinovirus).
• Mycoplasma pneumoniae: 2,5%.
• Chlamydia pneumoniae: 2,5%.
• Bordetella pertussis: 2,5%.

Cuadro clínico

El cuadro clínico predominante de la bronquitis aguda es tos, generalmente por tres semanas o
menos, con o sin expectoración, dolor torácico leve, sibilancias, fiebre no alta y de corta duración,
escalofríos (poco común) e irritación de garganta. La expectoración purulenta no necesariamente
significa infección bacteriana, sino que es más bien indicativa de reacción inflamatoria. En el examen
físico se observa taquicardia, puede o no haber frecuencia respiratoria aumentada con o sin signos
de dificultad respiratoria, inyección conjuntival y faringe congestiva. En la auscultación pulmonar
pueden encontrarse sibilancias y roncus, pero ningún signo de consolidación pulmonar ni de
derrame pleural.

Exámenes complementarios.

El cuadro clínico con las características arriba enumeradas constituye la principal evidencia
diagnóstica. Un cuadro viral instaurado, acompañado de síntomas respiratorios, tos con y sin flemas,
permite establecer el diagnóstico. La evaluación del esputo puede ayudar a identificar un cuadro
bacteriano agregado. La radiografía del tórax y la pulso-oximetría podrían ayudar a excluir un cuadro
neumónico. Un paciente con frecuencia cardiaca no mayor de 100, frecuencia respiratoria no mayor
de 24, en ausencia de fiebre y sin signos auscultatorios compatibles con neumonía, no requiere
otros estudios diagnósticos. La solicitud de hemograma y otros exámenes paraclínicos queda a
consideración del médico, recordando que en general no tienen valor en el diagnóstico de la
bronquitis aguda. ATENCIÓN PRE-HOSPITALARIA La atención prehospitalaria de la bronquitis aguda
debe enfocarse al tratamiento sintomá- tico con medicación usual, y a la recomendación de
informar signos de alarma tales como fiebre permanente, dificultad respiratoria, sibilancias o
producción de esputo purulento que sugieren cuadro neumónico.