FICHA DE INSCRIPCION 2Do DIPLOMADO INTERNACIONAL EN:

Análisis de Sistemas Eléctricos con Software

Favor enviar vía correo electrónico a informes@inical.org y el primer día de clases firmará el documento.

1. DATOS PERSONALES

Nombres y Apellidos:
Como desea que salga en el certificado

Fecha de Nacimiento: Estado Civil: Soltero Casado

DNI Nº: Edad: Sexo: Masculino Femenino
Dirección:

Provincia: Distrito:

Teléfono Fijo: Celular: E-mail:

2. FORMACIÓN

¿Condición Actual? Estudiante Técnico Universitario Con Posgrado (Msc, Mg, Dr., Phd)
Carrera/ Profesión/E.A.P:

Ciclo: (Si es estudiante)

Nombre de la Institución Educativa:

3. OCUPACIÓN

¿Trabaja Actualmente? SI NO (Si marcó SI, seguir respondiendo)

Tipo de Institución: Pública Privada

Cargo que desempeña:

Nombre de la Institución/Empresa:

4. CÓMO SE ENTERÓ DEL EVENTO

Web del evento Facebook IEEE Perú Facebook Computer Email Promotor Amigo/Colega Otro

5. FACTURACIÓN: Marque con un aspa según el comprobante que desee FACTURA BOLETA

Razón Social:

RUC:

Dirección:

6. TIPO DE INSCRIPCIÓN:

Profesional General
Profesional CIP/AEP/IEEE

7. FORMA DE PAGO:

1 Cuota Si el pago es en cuotas, al iniciar

el curso debe firmar la carta de
4 Cuotas compromiso de pago y recibos.

8. VOUCHER:

Monto:

Nro. de Operación:

Fecha de Operación:

9. ESTÁ INTERESADO EN ALGUN CURSO (S) EN ESPECIAL:

Temáticas/Ponentes/Lugar/horas/ otros datos adicionales (Indique con la mayor precisión posible)

9. FECHA Y FIRMA

15 de febrero 2018

Se firmará en el primer día de clases

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