Código

ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO Fecha

Versión
3/13/2017

Página
DATOS DEL EMPLEADOR
Nº DE TRABAJADORES EN EL CENTRO
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA LABORAL

TRABAJO A REALIZAR:
EMPRESA:
FECHA:
RESPONSABLE DEL TRABAJO:
LUGAR DE TRABAJO:
RIESGOS POTENCIALES

Exposición a Químicos Riesgos y Tropezones Fuentes de ignición Caidas desde altura

Atmósfera Peligrosa Riesgos Ambientales Presiones anormales Maquinaria pesada

Espacio Confinado Riesgos Eléctricos Izaje de cargas Expsosición a calor / frio

Ruido Zanjas y Huecos Cargas pesadas Equipos rotando

Incendio / Explosión Machucones, rasguños Pinchazos, cortaduras Tareas simultaneas

Derrames Esquirlas, partículas Superficies calientes Riesgos Biológicos

Describa otros

CONTROL DE RIESGOS / PLAN DE EMERGENCIA / CONTINGENCIA

Equipo de protección Bloqueo y señalización

personal Protección contra caidas Control de incendios
Monitoreo continuo Procedimiento de
Barreras fisicas Permiso trabajo seguro explosividad evacuación

Equipo de seguridad Permiso Trabajo en caliente By-pass, desgacificación Duchas y estaciones

lavaojos.
Hojas de seguridad de
Control de fuentes de ignición Permiso Espacios confinado Plan de control de derrames materiales (MSD)
Cortina de agua Supervisión de HES MEDEVAC

CONTROL DE RIESGOS / PLAN DE EMERGENCIA / CONTINGENCIA

Casco Guantes de nitrilo Cinta de precaución Detector de LEL / Oxigeno

Botas (punteras) Delantal para químicos Respirador vapores orgánicos Protección auditiva

Gafas de seguridad chaleco salvavidas Respirar humos de soldadura Doble protección auditiva
Respirador de polvos /
Protector facial Arnés de cuerpo entero neblinas Traje impermeable
Respirador canister
Guantes de tela Doble linea vida / amortiguador fungicidas Oberol de Tyvep
Gafas para manejos de Linea vida estática / dinámica /
químicos fija Extintor Caretas para soldar
Peto, polainas y mangas
Guantes de cuero Cables / guaya de seguridad Oberol retardante al fuego para soldar

Herramientas adecuadas Describa otros: Tanques de buceo

EQUIPO QUE ELABORA EL A.T.S.

NOMBRES Y APELLIDOS IDENTIFICACION CARGO FIRMA

AUTORIZADO POR:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
SANEAMIENTO
TIPO DE SERVICIO
LIMPIEZA DE ALTURA
X
Exposición a Químicos
Atmósfera Peligrosa
Espacio Confinado
X

Ruido
Incendio / Explosión
X

Derrames
Describa otros