BA Seviz70 Botvariano {de Venezuela REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO PODER POPULAR PARA EL TRANSPORTE Y OBRAS PUBLICAS DIRECCION DE APOYO VIAL DIVISION RESTABLECIMIENTO DE VIAS Y ATENCION DE EMERGENCIAS REPORTE DE ATENCION Grupo de Guardia: Fecha: Z 7 Dia’ [Caso N*: Unidad Lugar del suceso: Hora de llamada: Hora de salida: Hora legada escena: Traslado: Nombre: Hora legada CA 1: Hora llegada CA 2: ca Edad: Sexo: (Centro asistencial 1: Teléfono: [Centro asistencial 2: Direccién del Paciente: MECANISMO DE LESION OTRAS CAUSAS DE TRAUMA I) Colisién en Moto D Uso de cinturén T_HPPP T Quemaduras Por © Colisién Vehicular 1D Airbag inflado Has O Caldas © Colisién En: D Casco Dotto: © Frontal 1 Volante deformado CAUSAS MEDICAS © Lateral 1 Tablerodeformado [IM Dolor Abdominal D Posterior 1 Butacadesplazada | O Gin/Obs. Daw © Volcamiento de: © Parabrisas roto D_ Sind. Convulsivo D_Otras © Arrollamiento de: 1 Ventana rota Especifique: 2) Contra otro Auto D Salié solo del vehiculo © Contra otra Moto @ Salié con ayuda HISTORIA AMPLIA © Contra D Otro: [Alergico @: © Contra Objeto Fijo Medicamentos que toma: [Observaciones: Patologias Previas: ATA EVALUACION INICIAL © Cardiopatia Isquémica © Diabetes G Paciente Consciente _GPaciente Inconsciente | 9 asma D epoc 2 otras: [Via AEREA/VENTILACION Especifique: Permeable 3 No Permeable OD Forzada No Forzada Hora altima comida: 1 Térax Simétrico 1 Térax Asimétrico [ingesta de OH! a Si G_No eTraquea desviada? = Si a No gEmbarazo?__G Si Fur: o_No Sonidos Respiratorios: IDENTIFIQUE EL SITIO DE LA LESION CON EL NUMERO © Presentes D Derecho 2 tequierd CORRESPONDIENTE 5 Claros Derecho O taquierd Tr 1D Disminuidos Derecho OD Iequierd 4 t © Ausente Derecho OD tequierd - ~ 2 Sibiantes D Derecho teauierd { } 5 Crepitantes Derecho 1D tzquierd. 4 Frecuencia Respiratoria: x $002: % \ ©: tsxMin via \ Observaciones: ‘we TY ly CIRCULACION } \ Piel/ Mucusas' Normal Seca {yl OD Palida © Cianstica \q/ O Fria O_ Sudorosa O Caliente okt Pulsos: Normal loge 6. Fractura 11. Avulsién O débil Lugar 2. Excoriacién —_| 7. Hd. Penetrante | 12. Luxacién O_Ausente Lugar, 3. Hematoma 8. Quemadura | 13. Esguince FCA: x FOR: 4. Traumatismo | 9.Amputacién | 14. T.CE [TAL: 7___MMHG__ TAZ: T___MMHG]5.Deformidad _| 10. Edeina 15. Otros [Observaciones: Especifique:NEUROLOGICO PROCEDIMIENTOS REALIZADOS Escala de Glasgow: o BVM 1D Succién Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora | @ Intubacién Endotrag. Tubo N° CEEE) GBS) GLIAL o cénulaorofaringea 0 KED HTotal: 7is Puntos 1 Ventilacién Mec a Collarin 1 Uquidos iv: 1 DEA Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora | Cantidad Solucién 1273 [4 273, 47s] GLA A 4] a ace tiempo Cateter N° Total: 7is Puntos 1 Scooper 2 Inmovilizador Univ Reaccién Pupilar: © Isocéricas © Anisocéricas 1 Control de Hemorragia Tamafio O! Tamafio OD CO Tabla Larga © Reactiva mm mm | C Oxigeno Terapia con: D Miética mm mm | C1 Limpieza deHerida/Excoriacién Lenta mm mm | © Férulas de Traccién © Midridtica mm mm | o Ferulas de: © Sin respuesta mm mm | @ Evaluacién Completa Observaciones: appa ere ‘AUT. PARA EL USO DE MEDICAMENTOS i . Medicamento: —___ Dosis ©2e@@@ eee \Via de Adm. Wm [sc [st [0] 4 2 3 4 5 6 7 SCORE REVISADO DE TRAUMA Medicamento: Dosis, (Glasgow P. Sistdlica FR Valor | a a a 4 Via de Adm. WPM [sys [oO] a a 0 3 a a a 2 Médico: Msps. o a a 1 cl o a a 0 Observaciones: ~ Total: ~ Puntos aw Paciente Recibido e el Servicio de Centro Asistencia Médico que recibe. MSDS: Firma: lObservaciones: NEGATIVA DE ATENCION O TRASLADO \Yo, CL en pleno uso de mis Tacultades, me niego a Ditrasladado a un centro asistencial DYecibir atencién alguna por el personal del Servicio Prehospitalario ladscrito al Ministerio del Poder Popular Para El Transporte Terrestre. Decisién que manteno bajo mi responsabilidad, en Caracas a los dias del mes de 2 Firma del paciente o familiar lObservaciones, PARAMEDICO QUE REALIZA LA HISTORIA Nombre: Credencial: | PARAMEDICOS QUE APOYAN LA ATENCION, Nombre: (Credencial Nombre: Credencial: les / Organismos Presentes: lObservaciones Gene! L _ - ‘Supervisor de Guardia:__-