CASO CLÍNICO
MUJER CON FENÓMENO DE RAYNAUD
Y DISNEA PROGRESIVA DE CORTA
EVOLUCIÓN
Servicio de Reumatología. Hospital Doce de Octubre. Madrid.
Se trata de una mujer de 59 años, que acu-
de al servicio de Urgencias por disnea pro-
gresiva de 4 días de evolución.
Un año y medio antes comenzó con fe-
nómeno de Raynaud en manos con el frío,
y endurecimiento dérmico progresivo des-
de dedos hacia antebrazos y brazos, así
como en cara y cuello, y menos intenso
en pies y piernas. En su primera consulta
en Reumatología se le realizó una capila-
roscopia que mostraba áreas de ausencia
de capilares, con numerosos capilares en
proceso de destrucción. Algún capilar ais-
lado estaba dilatado, pero no existían me-
gacapilares. La esclerosis dérmica produ-
cía contracturas en flexión de los dedos,
y dificultad para la apertura bucal. Sobre
las articulaciones se escuchaban roces de
fricción, pero no tenía artritis. El resto de
la exploración era normal, con presión ar-
terial (PA) de 130/80 mmHg. La analítica
era normal, con velocidad de sedimenta-
ción globular (VSG) de 32, creatinina de
0,8 mg/dl y aclaramiento de creatinina de
86 ml/min. Los anticuerpos antinucleares
(AAN) eran positivos a 1/640, los anti-an-
tígenos extraíbles del núcleo (ENA) y anti-
centrómero negativos, y los anti-topoiso-
merasa I (Scl-70) positivos. La función
respiratoria, radiografía de tórax, tomo-
grafía axial computarizada (TAC) pul-
monar de alta resolución, estudio gas-
troduodenal, electrocardiograma (ECG) y
ecocardiograma eran normales. Fue diag-
nosticada de esclerosis sistémica (ES) con
afectación dérmica difusa sin afectación
visceral.
Su historia actual era de disnea progresi-
va durante los últimos 4-5 días, con ede-
Medicine 2000; 8(30): 1601-1604
P.E. Carreira Delgado
mas en miembros inferiores. En la explo-
ración la paciente estaba consciente, con
discreta palidez, sin signos de deshidrata-
ción. La PA era de 200/130 mmHg y la
frecuencia cardíaca de 100 latidos por mi-
nuto. En la auscultación cardíaca se escu-
chaba un soplo eyectivo sistólico en todos
los focos. En la auscultación pulmonar ha-
bía crepitantes en bases. Existía hepato-
megalia blanda a 3-4 cm de reborde cos-
tal y edemas que dejan fóvea a la presión
en tercio inferior de piernas. En el fondo
de ojo se observaban varias hemorragias
retinianas puntiformes profundas, y es-
clerosis arteriolar evidente, con ingurgita-
ción venosa, compatible con retinopatía
esclero-hipertensiva leve. En la piel per-
sistían los cambios esclerodérmicos des-
critos. En la analítica destacaba anemia
(hematocrito 28%, hemoglobina 9,7 g/dl,
Coombs directo negativo y extensión de
sangre periférica con 3-4 esquistocitos por
campo), trombopenia leve (97.000 pla-
quetas), e insuficiencia renal (creatinina
2,95 mg/dl y aclaramiento de creatini-
na 15 ml/min) con proteinuria de 1 g al
día. La radiografía de tórax mostraba car-
diomegalia y derrame pleural bilateral,
más importante en lado izquierdo, que en
la toracocentesis demostró ser un trasu-
dado. La TAC torácica de alta resolución
descartaba afectación parenquimatosa
pulmonar. El ECG era normal y el ecocar-
diograma demostraba un derrame peri-
cárdico ligero, sin compromiso hemodi-
námico.
La paciente fue diagnosticada de crisis re-
nal esclerodérmica (CRE) en fase inicial,
con insuficiencia cardiaca secundaria. Se
comenzó tratamiento con captopril en do-
sis progresivas y diuréticos, con lo que se
consiguió un buen control de la PA y de-
saparición de la disnea y los edemas. La
© DOYMA 2001
función renal fue recuperándose lenta-
mente, y a los dos meses la paciente pre-
sentaba una creatinina de 1,3 y un acla-
ramiento de creatinina de 40 ml/min.
Respecto al resto de su cuadro, la afecta-
ción dérmica ha permanecido estable, y
por el momento no hay evidencia de otra
afectación visceral.
¿En qué se diferencia
al comienzo la ES con
afectación dérmica difusa
de la limitada?
La forma limitada comienza siempre con
fenómeno de Raynaud, más o menos in-
tenso, en relación con el frío. Tiene un
curso indolente, a lo largo de un núme-
ro variable de años, antes de que
comience a desarrollarse fibrosis en
los dedos (esclerodactilia). Después de
años puede aparecer esclerosis en ante-
brazos y zona perioral, así como telan-
giectasias generalizadas. Por el contrario,
la forma difusa suele comenzar también
con Raynaud, pero que se acompaña casi
siempre de edema de manos y de fibro-
sis que progresa rápidamente (a lo largo
de meses) hacia brazos, piernas, cara,
cuello y tronco. Durante la fase inicial
suele haber afectación del estado gene-
ral, con artralgias, astenia y pérdida de
peso, que no aparecen en las formas li-
mitadas. En la tabla 1 se muestran las
principales diferencias entre las dos for-
mas. Además, existen formas interme-
dias, con evolución ni tan indolente ni
tan rápida, que a veces son difíciles de
clasificar1. La paciente descrita tiene una
forma de comienzo característica de ES
difusa.
1601
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (VI)

Características clínicas
Tiempo entre el Raynaud
y los cambios dérmicos
Tipo de afectación dérmica
Afectación visceral
Capilaroscopia
Anticuerpos
TABLA 1
Diferencias entre la esclerosis sistémica
con afectación dérmica difusa y limitada
Difusa
Menor de un año
Tronco y extremidades
Frecuente y precoz:
afectación pulmonar, renal,
gastrointestinal o miocárdica
Destrucción capilar y zonas de ausencia
Anti-topoisomerasa (30%-40%)
¿La progresión en la
afectación dérmica se
Limitada correlaciona con el
Años, incluso décadas desarrollo de afectación
visceral?
Limitada a zonas acras
Tardía: hipertensión pulmonar Esto no es homogéneo en todos los pa-
cientes, pero en general sí. Los pacientes
con desarrollo rápido de afectación dér-
Dilatación capilar y megacapilares mica, como la que describimos, son los
Anti-centrómero (80%) que presentan mayor riesgo de afectación
visceral, y por lo tanto los que deben ser
vigilados con mayor frecuencia1,7.

¿Por qué se produce

el fenómeno de Raynaud?
El fenómeno de Raynaud consiste en ata-
ques de palidez y/o cianosis de los dedos,
seguidos de hiperemia, en respuesta al frío
o al estrés, que se acompañan de dolor y
parestesias en los dedos (fig. 1). Existen
muchas personas con Raynaud, sin otra
enfermedad asociada. Es el fenómeno de
Raynaud primario o idiopático, que afec-
ta principalmente a mujeres jóvenes. La
fisiopatología de este vasoespasmo de las
arterias digitales es desconocida. Se ha su-
gerido que es secundario a hiperreactivi-
dad del sistema nervioso simpático, aun-
que esto no explica el cuadro por
completo, ya que el Raynaud no se pre-
viene con el bloqueo nervioso digital2. En
la ES se ha encontrado proliferación de la
íntima de las arterias digitales en fases
precoces, que sugiere daño endotelial
como primera lesión3. En fases más avan-
zadas, las arterias digitales presentan fi-
brosis intimal, obliteración de la luz y
trombosis3.
¿Qué valor posee
la capilaroscopia
en esta paciente?
La capilaroscopia es un examen de los ca-
pilares periungueales realizado con un mi-
croscopio de pocos aumentos, llamado ca-
pilaroscopio. En las uñas, los capilares
dérmicos se alargan y forman una empa-
lizada perpendicular a la lúnula. Las alte-
raciones vasculares de la ES son visibles
en los capilares de esta zona. En la ES di-
fusa aparecen típicamente signos de des-
trucción capilar, especialmente hemorra-
gias y zonas de ausencia capilar. No suelen
aparecer megacapilares, aunque pueden
Fig. 1. Fenómeno de Raynaud en paciente con esclerosis sisté-
mica.
existir dilataciones, como ocurre en la
paciente descrita4,5. En la forma limitada,
se observan dilataciones generalizadas,
con abundante formación de megacapi-
lares y pocos signos de destrucción ca-
pilar4,5.
¿Sirve la determinación
de anticuerpos para
diferenciar las formas
difusa y limitada?
Los AAN son positivos en la mayoría de
los pacientes con ES. Estos anticuerpos
pueden ser de diferentes especificidades.
Los dos más frecuentes (anti-topoisome-
rasa y anti-centrómero) se asocian, cada
uno de ellos, a una de las dos formas de
la enfermedad. Entre el 30% y el 40% de
los pacientes con ES difusa presenta anti-
cuerpos anti-topoisomerasa I (anti-Scl-70),
como nuestra paciente. Los anticuerpos
anti-centrómero aparecen hasta en un
80% de los pacientes con ES limitada 6.
Existen además otros anticuerpos que se
asocian con subgrupos particulares de pa-
cientes con ES. En la tabla 2 se exponen
las diferentes asociaciones de anticuerpos
en la ES.
¿Cuándo debe investigarse
la posibilidad de afectación
visceral en la ES?
Para detectar precozmente la afectación
visceral, la evaluación inicial de un pa-
ciente con ES debe incluir todas las prue-
bas estudiadas en nuestra paciente en el
momento del diagnóstico: total skin score,
capilaroscopia, ECG, radiografía de tórax,
pruebas respiratorias, TAC torácica de alta
resolución, ecocardiograma-Doppler, eso-
fagograma, aclaramiento de creatinina,
proteinuria de 24 horas y anticuerpos5,8.
En los pacientes con ES limitada, en los
que la afectación dérmica no progrese más
de un 10% anual, estos estudios deberían
repetirse cada cinco años. En los pacien-
tes con ES difusa deben realizarse anual-
mente durante los primeros años, o con
más frecuencia, si la enfermedad avanza
rápidamente5.
¿Cuál es la frecuencia de
afectación renal en la ES?
Los estudios de necropsias encuentran
lesión en 60%-80% de los casos, pero
la afectación renal clínica es menos fre-
cuente. Aproximadamente el 50% tienen
algún signo de lesión renal, como pro-
teinuria, elevación de la creatinina séri-
ca y/o hipertensión arterial (HTA) 9, la
mayoría con buen pronóstico. La forma
más grave, la CRE que presenta nues-
tra paciente, aparece en 10%-15% de las
ES difusas y en menos de un 2% en
las limitadas 10. La CRE es una urgencia
que requiere intervención médica pre-
coz. Puede ocurrir en cualquier momen-
to de la enfermedad, aunque es más

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© DOYMA 2001
 INDICACIONES Y SEGUIMIENTO DE LA ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN EN LOS PACIENTES CON CONECTIVOPATÍAS

TABLA 2 ¿Por qué aparece HTA

Asociación clínica de los diferentes autoanticuerpos en la esclerosis sistémica (ES)
maligna en la ES?
Autoantígeno Subgrupo de ES Asociación clínica

ADN topoisomerasa I (Scl-70) Difusa Fibrosis pulmonar, afectación vascular periférica

ARN polimerasas (I,II y III)
Proteínas del centrómero (ACA)
Fibrilarina
PM-Scl
frecuente durante los primeros cuatro a
cinco años y en relación con los me-
ses fríos. Su diagnóstico se hace cuando
existe HTA maligna, insuficiencia renal rá-
pidamente progresiva, hiperreninemia y
anemia hemolítica microangiopática11.
¿Qué debe hacerse para
prevenir la afectación renal
en la ES?
Excepto la evolución rápida de la lesión
dérmica, no se conocen los factores de
Difusa Afectación renal, menor fibrosis pulmonar
Limitada Calcinosis, telangiectasias, menor fibrosis pulmonar
Difusa Hipertensión pulmonar y afectación dérmica difusa
Overlap Afectación dérmica limitada, miositis y artritis
riesgo que predicen el desarrollo de CRE5,7.
Lo más adecuado es hacer controles fre-
cuentes de PA, principalmente en pacien-
tes con enfermedad difusa de reciente co-
mienzo. Debe instaurarse tratamiento
inmediato con inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA) en
cuanto se detecte HTA, aunque sea de ca-
rácter leve. Además, debe analizarse la
función renal y la proteinuria cada tres a
seis meses aunque la PA sea normal, ya
que existen casos de afectación renal sin
HTA. En la figura 2 se expone un esque-
ma de la evaluación de la enfermedad re-
nal en la ES.
El sistema renina-angiotensina tiene un
papel primordial en la patogenia de esta
entidad. La teoría más aceptada es que la
CRE es secundaria a una vasoconstricción
renal similar al fenómeno de Raynaud.
Esto provocaría isquemia del aparato yux-
taglomerular, activación del sistema reni-
na-angiotensina y perpetuación de la va-
soconstricción y la isquemia 9. Esta
hipótesis explica la aparición de CRE en
épocas frías y su curso paralelo con el Ray-
naud9,11.
¿Cuál es el tratamiento
de elección en la afectación
renal de la ES?
Lo esencial es controlar la PA antes de que
las lesiones vasculares sean irreversibles12.
Hasta la aparición de los IECA la CRE era
fatal prácticamente en todos los casos, a
pesar de la diálisis1,5. Desde que en 1979

Medición de la PA

Normotenso HTA > 140/90 mmHg HTA > 160/100 mmHg

Proteinuria
Retinoatía
Anemia hemolítica

Monitorización de la Inicio del tratamiento con IECA Hospitalización

función renal
Creatinina plasmática,
proteinuria/24 horas

Tratamiento: IECA, calcioantagonistas...

Normal Anormal
Recuperación

Repetir la monitorización Descontrol de la PA Deterioro de la función renal

cada 6 meses Signos de la crisis renal Controles periódicos
(5 años)

Diálisis Recuperación
Hospitalización

Controles periódicos

Fig. 2. Manejo clínico del paciente con crisis renal esclerodérmica (CRE). PA: presión arterial; HTA: hipertensión arterial; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (VI)
López-Ovejero presentó el primer estudio
que demostró el efecto beneficioso de es-
tos fármacos en la CRE13, la utilización de
los IECA se ha generalizado, y son los fár-
macos que más han contribuido a dismi-
nuir la mortalidad en la ES. El control de
la PA debe ser gradual, ya que la hipo-
tensión y la hipovolemia pueden disminuir
la perfusión renal, y producir necrosis tu-
bular sobre las lesiones de esclerodermia.
Por tanto, los hipotensores intravenosos
deben utilizarse con precaución, y tam-
bién deben evitarse los fármacos nefrotó-
xicos, corticoides y antiinflamatorios14. La
terapia debe instaurarse al menor sínto-
ma, ya que el tratamiento precoz es mu-
cho más efectivo12. Cuando la creatinina
es mayor de 3,5 mg/dl, la respuesta al tra-
tamiento es menos predecible. Los IECA
parecen prevenir la progresión de la
enfermedad renal en estos pacientes,
aunque hay casos en los que la insufi-
ciencia renal progresa a pesar de un buen
control de la PA y es necesaria la diálisis.
1604
Algunos pacientes que continúan en tra-
tamiento con captopril pueden recuperar
la función renal en un período de hasta
dos años5,12.
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