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500 ml o más en las primeras 24 horas post-parto. Sin embargo, actualmente la evidencia
muestra que el sangrado normal después de un parto vaginal puede ser hasta de 500 cc y en
la cesárea se pueden esperar sangrados hasta de 1000 cc sin que se altere la condición clínica
del paciente.
Hipotensión
Taquicardia
Alteración de la perfusión a diferentes tejidos y órganos lo cual se manifiesta clínicamente
por aumento del tiempo de llenado capilar, oliguria y/o anuria y alteraciones del estado de
conciencia.
El reconocimiento de los factores de riesgo para hemorragia durante el parto, contribuye de
manera importante a la prevención de la morbi-mortalidad materna ya que permite tomar
medidas el manejo oportuno y adecuado de esta patología.
Antecedentes Maternos
Los siguientes factores de riesgo al ser identificados deben ser informados al sitio donde la
gestante va a recibir atención del parto 2 3:
Antecedente de hemorragia postparto o retención de placenta.
Niveles de hemoglobina inferiores a 8.5 gr/dl en el momento de atención del parto
IMC > 30
Multiparidad ( 4 o más partos previos)
Hemorragia anteparto
Placenta de inserción baja
Sobredistención uterina por diferentes causas como: embarazo múltiple, macrosomia fetal ,
polihidramnios
Edad > 35 años
Cesárea anterior
Factores de Riesgo Intraparto1 2
Inducción del trabajo de parto, con aumento gradual de oxitocina
Trabajo de parto prolongado o alumbramiento prolongado5
Trabajo de parto precipitado
Parto instrumentado
Episiotomia
Equipo Código Rojo
Para conformar el equipo de código rojo se requieren al menos TRES personas + circulante,
que deben ubicarse como se muestra en la siguiente figura:
Alertar a los servicios de laboratorio, banco de sangre y transporte para que estén atentos
a los requerimientos del equipo.
Iniciar calentamiento de líquidos a 39°C ( dos minutos en microondas)
¿Quién debe ser y qué funciones tiene cada persona dentro del
equipo?
Coordinador: este papel lo puede asumir el médico/a, ginecólogo/a o persona con más
experiencia (enfermera jefe, paramédico)
Funciones:
Asigna asistentes 1 y 2 + circulante. Verifica y coordina sus funciones.
Clasifica el grado de choque y define remplazo de líquidos endovenosos que debe
realizarse.
Busca determinar la causa del sangrado e inicia un manejo terapéutico.
Define si el nivel en que se encuentra la paciente es el adecuado atenderla o debe ser
remitida a un centro de atención de mayor complejidad.
Asistente 1: este asistente puede ser un médico/a , enfermera o auxiliar de enfermería
Funciones:
Explica a la paciente los procedimientos que se le van a realizar y la tranquiliza.
Garantiza que la paciente reciba soporte con oxígeno.
Toma a la paciente los signos vitales: presión arterial (PA), pulso.
Controla y mantiene la temperatura de la paciente.
Controla los líquidos endovenosos.
Se encarga de anotar los eventos en la hoja de código rojo.
Colabora en los procedimientos que se hagan a la paciente
Asistente 2: este asistente puede ser un médico/a , enfermera o auxiliar de enfermería
Funciones:
Garantiza que la paciente tenga dos vías venosas adecuadas ( Con catéteres N°14 y
n°16).
Toma muestras en tres tubos (tapa roja, tapa morada , tapa gris)
Iniciar la transfusión de los primeros 2.000 cc de cristaloides ( idealmente a 39°C)
Debe estar atento a iniciar la transfusión si el choque es catalogado como severo
Circulante: este asistente puede ser auxiliar de enfermería o persona capacitada..
Funciones:
Entrega al asistente los primeros 500 ml de cristaloides e inicia el calentamiento de los
restantes.
Identifica y marca los tubos de las muestras y verifica que lleguen rápidamente al
laboratorio.
Recibe información del coordinador para mantener informados a los familiares
Recluta a un mayor número de personal si es necesario.
Colabora con el procedimiento si es requerido.
Identificar el grado de choque teniendo en cuenta los parámetros clínicos que evalúan:
sensorio, perfusión, pulso y presión arterial.
Alertar a:
Equipo de código rojo
Laboratorio y/o banco de sangre
Servicio de transporte: ambulancia , garantizar que esté disponible
Mensajero , circulante o patinador
Calentar líquidos endovenosos ( 2 minutos en microondas garantiza temperatura de 39°C)
Garantizar que la paciente reciba una adecuada FiO2 con cánula nasal a 4lts/min o Venturi
35-50% (8-9lts)
Canalizar dos venas con catéteres #14 (café , garantiza un flujo de 330 mL/min)o #16
(gris:225 mL /min)
Tome muestras para: hemoglobina , hematocrito, plaquetas , hemoclasificación,
pruebas cruzadas, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y fibrinógeno -
si es posible tomarlo por el nivel de complejidad- SI NO SE PUEDEN PROCESAR EN
SITIO DE ATENCION ENVIARLOS AL TRANSFERIR A LA PACIENTE
Iniciar bolo de 2000 mL de SSN 0.9% o Hartman.
Clasificar el estado de choque y complementar el aporte de líquidos de acuerdo a las
necesidades establecidas.
Si el choque es clasificado como SEVERO iniciar transfusión de 2 unidades de glóbulos
rojos O negativo. Si no hay disponible usar O positivo.
Identificar la causa del sangrado y tratarla. ( ver nemotecnia de las 4 T´S). Si requiere un
nivel de mayor complejidad de acuerdo a este diagnóstico definir si se asume el manejo del
caso o se remite.
Evacuar vejiga y colocar sonda vesical para monitorización de diuresis.
Mantener la temperatura de la paciente usando frazadas.
En general si la paciente que no ha mejorado en este momento debe ser atendida en un nivel
III o IV de complejidad donde tenga alternativas para manejo quirúrgico, soporte en unidad de
cuidados intensivos y transfusión de los diferentes componentes sanguíneos.
Es importante tener en cuenta que los cambios fisiológicos del embarazo generan un aumento
en el volumen sanguíneo total de la mujer gestante por un aumento del volumen plasmático por
la mayor la retención de agua y sodio así como un incremento eritrocitario debido a una mayor
secreción de eritropoyetina. Los valores esperados en el volumen plasmático al final del
embarazo son de 100 ml /kg (p.e.6.000 ml para una mujer de 60 kg)
La siguiente tabla muestra la clasificación del estado de choque de acuerdo a los signos
clínicos que presenta la paciente, así como el volumen que debe reponerse en cada
circunstancia.
Se recomienda usar la nemotecnia de las “Cuatro Ts”: Tono, Trauma, Tejido y Trombina.
Tabla copiada y adaptada de la contenida en el artículo: Prevention and Management of Postpartum
TONO
MASAJE UTERINO
Si durante el examen físico a la paciente con sangrado anormal se detecta que el útero tiene
una consistencia blanda, se debe realizar el masaje bimanual colocando una mano en la
vagina ubicada en el fondo de saco anterior contra el cuerpo uterino mientras con la otra mano
se hace compresión del fondo uterino a través de la pared abdominal.
Gráfica tomada de la adaptada de Anderson J, Etches D, Smith D. Publicada en el libro:Advanced Life Support in Obstetrics
TRAUMA
Por efecto de trauma en el canal del parto pueden ocurrir desgarros, laceraciones y
hematomas que pueden causar pérdidas significativas de sangre. Se deben suturar estas
laceraciones en caso de que el sangrado no ceda con la compresión directa del área.
Si los intentos iniciales para reposicionar el útero fallan o se forma una anillo de contracción a
nivel cervical, la administración de sulfato de magnesia, terbutalina, nitroglicerina o anestesia
general proporcionan la relajación necesaria para o permitir la manipulación y reacomodación
del útero
RUPTURA UTERINA
La ruptura uterina en mujeres sin antecedente de cesárea es poco frecuente, aunque puede
ocurrir el riesgo descrito es de 1 en 17.000 a 20.000 nacimientos 13
La ruptura uterina clínicamente significativa ocurre en el 0.6 al 0.7 % 15 de los partos vaginales
después de una cesárea única con una incisión transversa baja y del 0.9% -1.4% en los partos
vaginales después de 2 o más cesáreas.
Las cesárea previa con incisión uterina corporal o clásica, así como la histerotomía transversa
ampliada en forma de “t” tienen un riesgo de ruptura mayor (1.6- 6%) 16.
El riesgo aumenta en las mujeres con cesárea previa mayores de 40 años o en las cuales se
coloca refuerzo o inducción de la actividad uterina con oxitocina y prostaglandinas.
Los signos clínicos son de ruptura uterina suelen ser variables e inespecíficos, entre ellos se
encuentran:
TEJIDO
El alumbramiento se puede
estimular utilizando la maniobra de
Brand-Andrews; la cual se realiza
aplicando una leve tracción al
cordón umbilical con una mano y
con la otra aplicando contrapresión a
nivel suprapúbico ( ver imagen)
El alumbramiento normal ocurre entre 8-10 minutos 17.Se ha descrito un mayor riesgo de
hemorragia si el tiempo de alumbramiento es superior a 10 minutos.
Se considera que el tiempo máximo normal para el alumbramiento es menos de 30 minutos,
se habla de “Alumbramiento prolongado” cuando el tiempo es mayor a 30 minutos. Se pude
manejar inyectando en la vena umbilical 20 mL de SSN0.9% y 20 unidades de oxitocina. Esto
reduce significativamente la necesidad de remoción manual de la pacenta.
Gráfica tomada de la adaptada de Anderson J, Etches D, Smith D. Publicada en el libro:Advanced Life Support in Obstetrics
Si es necesario realizar remisión manual de la placenta debe hacerse bajo las condiciones
adecuadas de analgesia. Si el plano de separación entre la placenta y la pared uterina no es
evidente con la disección manual, se debe considerar la posibilidad de una inserción anormal
de la placenta.
La placentación anormal (placenta acreta , increta o percreta) es más frecuente en los casos
de cicatrices uterinas previas
La siguiente tabla muestra la relación entre número de cesáreas y alteraciones de la inserción
placentaria. Por esto es de vital importancia en pacientes con antecedente de cicatrices
uterinas por cesárea u otros procedimientos como miomectomías considerar la remisión a un
nivel de atención de alta complejidad antes de intentar la remoción manual de la placenta.
Adaptada del artículo: Placenta accreta and percreta: incidence, risks, diagnosis,Counseling and preparation for delivery
Richard lee, md, los Angeles county and university of southern California medical center
Agudelo Jaramillo.
Es importante tener en cuenta los siguientes principios básicos para el manejo de las pacientes
con estado de choque secundario a hemorragia post-parto:
El manejo debe hacerse con un equipo capacitado en el manejo de este tipo de patologías.
Se debe manejar de forma prioritaria la reposición de volumen.
La reposición de volumen debe ser con cristaloides ( SSN 0.9% o Hartman).
No se recomienda el uso de soluciones coloidales.
La reposición de volumen se debe hacer con 3 mL de solución de cristaloides por 1 mL de
sangre.
La disfunción de la cascada de la coagulación se inicia con la hemorragia y la terapia de
reposición, se agrava por la hipotermia y la acidosis. Si en la primera no se ha establecido
una adecuada reposición de volemia se debe considerar la posibilidad de una CID ya
establecida.
Si la paciente tiene de entrada signos clínicos que sugieran un CHOQUE SEVERO debe
iniciarse la transfusión de glóbulos rojos inmediatamente.
ESTRATEGIAS DE PREVENCION
La hemorragia post-parto puede ocurrir incluso en mujeres sin factores de riesgo, por lo cual en
cualquier servicio de salud donde se atiendan partos los médicos y el personal de enfermería
deben estar capacitados para manejar esta eventualidad.
Entre las estrategias para minimizar los efectos de la hemorragia post-parto se han descrito las
siguientes: 1) Identificar y corregir la anemia antes del parto 7, 2) conocer las creencias de la
materna respecto a las transfusiones sanguíneas y 3) eliminar la realización rutinaria de
episiotomía.
La revisión completa de la paciente, incluyendo los signos vitales y la valoración del sangrado
vaginal en las primeras 2 horas post-parto contribuye a detectar sangrados lentos y constantes
que pueden comprometer el bienestar de la puérpera.