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04 Digestivo y Cirugia General by Medikando PDF
04 Digestivo y Cirugia General by Medikando PDF
de Medicina y Cirugía
8. a
edición
Digestivo
y
cirugía general
Grupo CTO
•Rlfi CTO Editorial
01. Estructura del esófago. 05. O t r o s trastornos esofágicos
Síntomas esofágicos, anomalías ^ 1
D. I.
del desarrollo 01 5.2.
ivici i l u i a i idb y CMIIIILO
Divertículos esofágicos
5.3. Hernia de hiato
1.1. Estructura 01 5.4. Rotura esofágica
1.2. Función 02 5.5. Síndrome de Mallory-Weiss
1.3. Síntomas esofágicos 02 5.6. Hematoma intramural
1.4. Anomalías del desarrollo 02 5.7. Cuerpos extraños
08. Infección
04. Enfermedades inflamatorias por Helicobacter pylori
del esófago 11
8.1. Epidemiología
4.1. Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) 11 8.2. Fisiopatología
4.2. Esofagitis infecciosa 17 8.3. Clínica
4.3. Esofagitis por radiación 18 8.4. Diagnóstico
4.4. Esofagitis por cáusticos 18 8.5. Tratamiento
4.5. Esofagitis producida por fármacos 19
VI
09. Gastritis: aguda y crónica 13. Fisiología intestinal
Formas especiales 37 Absorción 61
16. Enfermedad i n f l a m a t o r i a
Síndrome de Zollinger-Ellison intestinal 78
11. 55
16.1. Epidemiología 78
11.1. Clínica 55
11.2. Diagnóstico 56 16.2. Anatomía patológica 79
11.3. Tratamiento 56 16.3. Clínica y diagnóstico 80
16.4. Complicaciones 81
16.5. Tratamiento 84
16.6. Otras formas de colitis 88
12. T u m o r e s gástricos 57 16.7. Síndrome del intestino irritable 88
12.1. Benignos 57
12.2. Adenocarcinoma gástrico 57
Linfoma no Hodgkin gástrico
17. Enfermedad d i v e r t i c u l a r 91
12.3. 60
12.4. Tumores estromales gástricos (GIST) 60
17.1. Diverticulosis 91
17.2. Diverticulitis aguda 91
17.3. Hemorragia por enfermedad diverticular 93
17.4. Divertículos del intestino delgado 93
VII
18. A b d o m e n agudo 95 24. Enfermedades vasculares
intestinales 111
VIII
29. Patología perianal 134 33. Fármacos e hígado 160
con enfermedad
hepatobiliar 139
35. Trastornos hepáticos
30.1. Pruebas de función hepática 139 asociados al c o n s u m o
30.2. Estudio del paciente con colestasis 140
de a l c o h o l 167
IX
38. Colestasis crónicas 185
43. Enfermedades de la vesícula
38.1. Cirrosis biliar primaria 185
b i l i a r y c o n d u c t o s biliares 204
38.2. Colangitis esclerosante primaria 187
46. Tumores
42. Trasplante hepático 201
del páncreas e x o c r i n o 221
42.1. Indicaciones 201
42.2. Contraindicaciones 202 46.1. Neoplasias quísticas 221
42.3. Consideraciones técnicas 202 46.2. Carcinoma de páncreas 222
42.4. Curso posoperatorio y manejo 202
42.5. Complicaciones 202
42.6. Pronóstico 203 47. Cicatrización 225
XI
Digestivo y cirugía general
01
ESTRUCTURA DEL ESÓFAGO.
SÍNTOMAS ESOFÁGICOS, ANOMALÍAS DEL DESARROLLO
Aspectos esenciales
MIR
Es un tema secundario.
|~¡~] Las c o n t r a c c i o n e s terciarias no son peristálticas.
Es infrecuente que caigan
preguntas, excepto en el
concepto de disfagia lusoria. |~2~) La regurgitación p u e d e ser tanto gástrica c o m o esofágica.
Es necesaria su lectura
para poder comprender los j"3~] La disfagia lusoria se p r o d u c e por la compresión extrínseca del esófago por v a s o s aberrantes.
capítulos siguientes.
1.1. Estructura
Anatomía
El e s ó f a g o a c t ú a c o m o u n c o n d u c t o p a r a e l t r a n s p o r t e d e l o s a l i m e n t o s d e s d e l a c a v i d a d b u c a l h a s t a e l e s t ó m a g o .
P a r a r e a l i z a r e s t a t a r e a d e f o r m a e f e c t i v a se d i s p o n e c o m o u n t u b o m u s c u l a r h u e c o d e 1 8 a 2 6 c m q u e s e d i r i g e
d e s d e l a f a r i n g e h a s t a e l e s t ó m a g o . El e s ó f a g o s e c o l a p s a e n t r e l a s d e g l u c i o n e s , p e r o l a l u z s e d i s t i e n d e h a s t a d o s
c i p a l c o m p o n e n t e s o n l a s f i b r a s d e l m ú s c u l o c r i c o f a r í n g e o ) . P o r s u p a r t e , e l e s f í n t e r e s o f á g i c o i n f e r i o r (EEI) es
El e s ó f a g o e n t r a a e s e n i v e l a t r a v é s d e u n t ú n e l ( h i a t o d i a f r a g m á t i c o ) f o r m a d o p o r l o s p i l a r e s d i a f r a g m á t i c o s . El
m i e n t o d e las f i b r a s d e la c a p a c i r c u l a r e s o f á g i c a c o n t r i b u y e n a l m e c a n i s m o d e esfínter ( M I R 0 7 - 0 8 , 2 3 7 ) .
Histología
D e s d e e l p u n t o d e v i s t a e s t r u c t u r a l , l a p a r e d d e l e s ó f a g o está c o m p u e s t a p o r c u a t r o c a p a s , q u e d e s d e e l i n t e r i o r
d e m o c o , s o b r e t o d o e n l o s e x t r e m o s s u p e r i o r e i n f e r i o r . A s u v e z , ésta c o n s t a d e :
- M u s c u l a r d e la m u c o s a (fibras m u s c u l a r e s lisas).
Meissner.
• C a p a m u s c u l a r . Está s i t u a d a p o r d e b a j o d e l e s f í n t e r e s o f á g i c o s u p e r i o r (EES). A s u v e z , s e d i v i d e e n d o s c a p a s :
fj] Preguntas
- Interna circular.
1
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a
E n t r e l a s f i b r a s m u s c u l a r e s c i r c u l a r e s y las l o n g i t u d i n a l e s , s e s i t ú a e l La a c t i v i d a d m o t o r a e s o f á g i c a c o o r d i n a d a i n i c i a d a p o r el a c t o d e la
p l e x o mientérico o d e A u e r b a c h . d e g l u c i ó n se d e n o m i n a p e r i s t a l s i s p r i m a r i a . U n a contracción faríngea
r á p i d a m e n t e p r o g r e s i v a t r a n s f i e r e e l b o l o a t r a v é s d e l EES relajado al
• Capa a d v e n t i c i a . Es la e s t r u c t u r a m á s e x t e r n a d e t o d o e l esófago e s ó f a g o . U n a v e z q u e e l esfínter se c i e r r a , u n a c o n t r a c c i ó n circular
q u e e n la p o r c i ó n a b d o m i n a l s e t r a n s f o r m a e n u n a c a p a s e r o s a , ya c o m i e n z a e n el esófago s u p e r i o r y p r o s i g u e hacia a b a j o , a l o largo d e l
que tiene un mesotelio (MIR 07-08, 237). c u e r p o e s o f á g i c o , p a r a p r o p u l s a r e l b o l o a t r a v é s d e l EEI r e l a j a d o . É s t e
s e g u i d a m e n t e se c i e r r a c o n u n a c o n t r a c c i ó n p r o l o n g a d a .
f á g i c o n o i n d u c i d a p o r la d e g l u c i ó n , s i n o p o r l a e s t i m u l a c i ó n d e r e -
r a l m e n t e a la d i s t e n s i ó n p o r u n b o l o , c o m o , p o r e j e m p l o , u n a l i m e n t o
q u e n o i n g i r i ó c o m p l e t a m e n t e e n e l c u r s o d e la d e g l u c i ó n p r i m a r i a o
p o r e l c o n t e n i d o d e r e f l u j o g á s t r i c o , la p e r i s t a l s i s s e c u n d a r i a s e o r i g i n a
s o l a m e n t e e n el esófago. Suele c o m e n z a r e n el n i v e l c o r r e s p o n d i e n t e a
la l o c a l i z a c i ó n d e l e s t í m u l o o p o r e n c i m a , y r e c u e r d a estrechamente
a la peristalsis i n d u c i d a p o r la d e g l u c i ó n .
La p e r i s t a l s i s t e r c i a r i a se p r o d u c e a n i v e l l o c a l i n t r a m u r a l ( e n ausencia
d e c o n e x i ó n c o n e l c e n t r o d e la d e g l u c i ó n ) e n u n s e g m e n t o d e m ú s c u l o
La c a p a m u s c u l a r es r e s p o n s a b l e d e la f u n c i ó n d e t r a n s p o r t e . E n t r e e l 5 y n a l m e n t e . Es u n s í n t o m a c a r a c t e r í s t i c o d e r e f l u j o g a s t r o e s o f á g i c o .
el 3 3 % s u p e r i o r está c o m p u e s t o e x c l u s i v a m e n t e p o r m ú s c u l o e s q u e l é t i c o , O d i n o f a g i a . Es d o l o r c o n l a d e g l u c i ó n y , g e n e r a l m e n t e , indica un
y e l 3 3 % d i s t a l p o r m ú s c u l o l i s o . En l a p o r c i ó n i n t e r m e d i a e x i s t e u n a m e z - t r a s t o r n o i n f l a m a t o r i o d e la m u c o s a .
c l a d e a m b o s t i p o s . En s u p a r t e p r o x i m a l , e l e s ó f a g o c o m i e n z a d o n d e e l D o l o r t o r á c i c o . P u e d e estar p r o d u c i d o p o r c u a l q u i e r lesión, y su
m ú s c u l o c o n s t r i c t o r i n f e r i o r se f u s i o n a c o n e l c r i c o f a r í n g e o , c o n s t i t u y e n d o r e l e v a n c i a c o n s i s t e e n q u e p u e d e ser i m p o s i b l e d e d i f e r e n c i a r c l í n i -
esfínter e s o f á g i c o i n f e r i o r (EEI). El l i g a m e n t o f r e n o e s o f á g i c o se i n s e r t a e n e l
e s ó f a g o i n f e r i o r c o n t r i b u y e n d o a la f i j a c i ó n d e l EEI e n e l h i a t o d i a f r a g m á t i -
c o . Esta p o s i c i ó n es b e n e f i c i o s a , y a q u e p e r m i t e q u e las c o n t r a c c i o n e s d e l
M. circular
M. longitudinal
Atresia esofágica y fístula
Mucosa
esofágica traqueoesofágica congénita
Engrasamiento muscular gradual
Peritoneo
Duplicación esofágica
Linea en zigzag
Unión de la mucosa Consiste e n u n a serie d e e s t r u c t u r a s t u b u l a r e s o quísticas q u e n o se
esofágica y gástrica c o m u n i c a n c o n la l u z e s o f á g i c a . Los q u i s t e s c o n f o r m a n el 8 0 % d e las
d o . Se s i t ú a n j u n t o a l e s ó f a g o o a l á r b o l t a q u e o b r o n q u i a l , d e n t r o d e l
Figura 2. Anatomía d e l esfínter esofágico i n f e r i o r (EEI) m e d i a s t i n o p o s t e r i o r . A l g u n o s s o n a s i n t o m á t i c o s y se d e s c u b r e n en la
2
D i g e s t i v o y cirugía g e n e r a l
r e s o n a n c i a m a g n é t i c a ( R M ) , o e c o e n d o s c o p i a , y si e x i s t e c o m u n i c a c i ó n
Es u n a r a r a e n f e r m e d a d c o n g é n i t a m á s f r e c u e n t e e n v a r o n e s . El seg-
Compresión vascular del esófago m e n t o e s t e n o s a d o v a r í a d e 2 a 20 c m d e l o n g i t u d y , p o r l o g e n e r a l , se
l o c a l i z a d e n t r o d e l t e r c i o m e d i o o i n f e r i o r d e l esófago. P u e d e o c a s i o n a r
d i s f a g i a y r e g u r g i t a c i ó n . G e n e r a l m e n t e es b a s t a n t e r e s i s t e n t e a l a d i l a -
Las a n o m a l í a s vasculares torácicas rara vez p r o d u c e n síntomas de t a c i ó n , p o r l o q u e s u e l e r e q u e r i r la resección quirúrgica d e l s e g m e n t o
o b s t r u c c i ó n esofágica, a pesar d e la e v i d e n t e c o m p r e s i ó n v a s c u l a r en c o m p r o m e t i d o . C u a n d o se r e s e c a , a m e n u d o p o s e e e p i t e l i o p u l m o n a r
el e s o f a g o g r a m a . Las c o m p r e s i o n e s v a s c u l a r e s se p r o d u c e n p o r v a - y / o b r o n q u i a l , l o q u e s u g i e r e q u e s u o r i g e n e s la s e p a r a c i ó n i n c o m p l e t a
sos a b e r r a n t e s q u e c o m p r i m e n el e s ó f a g o o , a v e c e s , t a m b i é n el árbol d e l b r o t e p u l m o n a r d e l i n t e s t i n o p r i m i t i v o a n t e r i o r . En o t r a s ocasiones
t r a q u e o b r o n q u i a l . La disfagia lusoria es e l t é r m i n o c o n e l q u e se d e n o m i - s e e n c u e n t r a n a n o m a l í a s d e la m u s c u l a r d e l a m u c o s a o d e la c a p a m u s -
n a n l o s s í n t o m a s r e s u l t a n t e s d e la c o m p r e s i ó n v a s c u l a r d e l e s ó f a g o p o r c u l a r c i r c u l a r c o m o c a u s a d e la estenosis.
3
Digestivo y cirugía general
02.
DISFAGIA
Aspectos esenciales
MIR
Es un tema secundario. Su
interés radica en que ayuda La disfagia a sólidos sugiere una estenosis b e n i g n a , generalmente postrreflujo, d e á c i d o gástrico o u n a neo-
a entender los casos clínicos plasia maligna esofágica.
de las enfermedades
rj"| En las m e m b r a n a s o anillos, la disfagia es súbita.
esofágicas.
rjTJ La disfagia orofaríngea, o del esófago superior, se distingue d e la del esófago inferior en q u e la disfagia es
p r e c o z y se a c o m p a ñ a de a c c e s o s de tos o de aspiración al inicio d e la d e g l u c i ó n .
2.1. Concepto
La d i s f a g i a se d e f i n e c o m o l a d i f i c u l t a d p a r a la d e g l u c i ó n .
A f a g i a s i g n i f i c a o b s t r u c c i ó n e s o f á g i c a c o m p l e t a q u e a s o c i a i m p o s i b i l i d a d p a r a la d e g l u c i ó n y s i a l o r r e a . L a c a u s a
m á s f r e c u e n t e s u e l e ser e l i m p a c t o d e u n b o l o a l i m e n t i c i o .
F a g o f o b i a es e l m i e d o a l a d e g l u c i ó n , y p u e d e p r o d u c i r s e e n c a s o s d e h i s t e r i a , r a b i a , t é t a n o s , e t c .
Este t r a s t o r n o a f e c t a a l e s f í n t e r e s o f á g i c o s u p e r i o r (EES) y a l a r e g i ó n d e l e s ó f a g o c e r v i c a l . Se c a r a c t e r i z a , f u n -
d a m e n t a l m e n t e , p o r u n a i n c a p a c i d a d p a r a i n i c i a r l a d e g l u c i ó n . El b o l o a l i m e n t i c i o n o p u e d e s e r p r o p u l s a d o
c o n é x i t o d e s d e l a f a r i n g e a t r a v é s d e l EES h a c i a e l c u e r p o e s o f á g i c o , e s d e c i r , n o p u e d e p a s a r a l e s ó f a g o a ú n c o n
r e p e t i d o s e s f u e r z o s . Esto p u e d e o c a s i o n a r c o m p l i c a c i o n e s c o m o la a s p i r a c i ó n t r a q u e o b r o n q u i a l (complicación
m á s f r e c u e n t e q u e c o n l l e v a e l e v a d a m o r t a l i d a d ) y la r e g u r g i t a c i ó n n a s o f a r í n g e a .
L a d i s f a g i a o r o f a r í n g e a es p o s i b l e q u e se d e b a a t r a s t o r n o s n e u r o l ó g i c o s ( q u e d a ñ a n e l c e n t r o d e la d e g l u c i ó n o e l
n ú c l e o m o t o r q u e c o n t r o l a l o s m ú s c u l o s e s t r i a d o s d e la h i p o f a r i n g e y d e l e s ó f a g o s u p e r i o r ) o a l o s p r o p i a m e n t e
m u s c u l a r e s . La e n f e r m e d a d q u e m á s f r e c u e n t e m e n t e o r i g i n a d i s f a g i a orofaríngea s o n los a c c i d e n t e s c e r e b r o v a s -
t e o f i t o s , l i n f a d e n o p a t í a ) y a l t e r a c i o n e s i n t r í n s e c a s d e la m o t i l i d a d d e l EES (EES h i p e r t e n s i v o , a c a l a s i a c r i c o f a r í n g e a ) .
QfJ Preguntas
4
Digestivo y cirugía general
La cinerradiología y la m a n o m e t r í a p u e d e n d e t e c t a r d i v e r s a s a n o m a l í a s S e g ú n e l t i p o d e a l i m e n t o s . La d i s f a g i a p a r a sólidos s i n d i s f a g i a p a r a
d e l a f u n c i ó n m o t o r a e n l a f a r i n g e , e n e l EES o e n e l e s ó f a g o c e r v i c a l . l í q u i d o s es s u g e s t i v a d e u n a d i s f a g i a m e c á n i c a ; c o n l a p r o g r e s i ó n
e s t e s í n t o m a . N o o b s t a n t e , d a d o q u e la m a y o r p a r t e d e l o s t r a s t o r n o s c o n - a p a r e c e e n l o s t r a s t o r n o s m o t o r e s es i g u a l m e n t e p a r a sólidos q u e
d i c i o n a n t e s s o n p a t o l o g í a s p r o g r e s i v a s e i n t r a t a b l e s , e l t r a t a m i e n t o se d i r i - para líquidos d e s d e el c o m i e n z o .
ge a b r i n d a r u n a nutrición a d e c u a d a
(temporal o perma- • S e g ú n el m o m e n t o d e a p a r i c i ó n . La d i s f a g i a i n t e r m i t e n t e ( q u e a p a -
n u t r i r a través d e s o n d a d e g l u c i ó n , es a d e c u a d o p e n s a r e n a c a l a s i a , d i v e r t í c u l o d e Z e n k e r o
Si e x i s t e u n a i m p o r t a n t e p é r d i d a d e p e s o , s o b r e t o d o si es r á p i d o y
n o j u s t i f i c a d o p o r el g r a d o d e d i s f a g i a , se d e b e p e n s a r s i e m p r e e n u n
RECUERDA
Es l a d i f i c u l t a d p a r a l a d e g l u c i ó n q u e s u r g e u n a v e z q u e e l b o l o a l i m e n -
La disminución d e peso e n el contexto d e la disfagia no s i e m p r e signi-
t i c i o h a a t r a v e s a d o l a f a r i n g e y e l EES. L a d i s f a g i a e s o f á g i c a p u e d e , a s u fica c a r c i n o m a , y a q u e p u e d e a p a r e c e r e n la a c a l a s i a , a s o c i a d a e n este
vez, dividirse en mecánica y motora. c a s o , a regurgitación no a c i d a .
I
D i s f a g i a m o t o r a . Se p u e d e p r o d u c i r c u a n d o h a y u n a d i s m i n u c i ó n
o a l t e r a c i ó n e n la p e r i s t a l s i s n o r m a l d e l e s ó f a g o , o c u a n d o se p r o -
d u c e u n a alteración e n la relajación d e los esfínteres esofágicos DISFAGIA OROFARÍNGEA DISFAGIA ESOFÁGICA
La disfagia a sólidos y líquidos ellas cabe mencionar la aca- Sólidos solamente Sólidos o líquidos
.
p j
¡ / s e c u n d a r i a o el
r m a r
,.,
e s p a s m o esofágico difuso.
a
\ \
OBSTRUCCIÓN MECÁNICA ENFERMEDAD
NEUROMUSCULAR
T a n t o l a d i s f a g i a m e c á n i c a c o m o la m o t o r a se s u b d i v i d e n a s u v e z e n :
• I n t e r m i t e n t e s : d i s f a g i a s q u e s u c e d e n e n u n a s d e g l u c i o n e s sí y e n
otras n o .
Intermitente Progresiva Intermitente Progresiva
• C o n t i n u a s : a q u e l l a q u e a p a r e c e e n t o d a s y c a d a u n a d e las d e g l u -
ciones.
5
Digestivo y cirugía general
03.
TRASTORNOS MOTORES DEL ESÓFAGO
MIR
La acalasia es la enfermedad pj~[ En la a c a l a s i a , el esfínter esofágico inferior e n reposo está hipertónico, y es dificultosa su relajación c o n la
sobre la que aparecen deglución.
más preguntas. Se debe
hacer hincapié en el ["2"] En la a c a l a s i a , la manometría es la p r u e b a diagnóstica d e e l e c c i ó n , observándose hipertonía del esfínter e s o -
diagnóstico por manometría fágico inferior y m a l a relajación, s i e n d o este último punto el más importante para el diagnóstico.
y en las diferencias con otras
enfermedades motoras. fj] L a a c a l a s i a se a s o c i a a esofagitis y m a y o r riesgo d e c a r c i n o m a esofágico.
Es u n a d i s f u n c i ó n d e l m ú s c u l o c r i c o f a r í n g e o e n l a q u e n o s e r e l a j a c o n l a d e g l u c i ó n , s i n q u e h a y a e v i d e n c i a d e
o t r a e n f e r m e d a d n e u r o l ó g i c a o m u s c u l a r . Se p r e s e n t a c o n m a y o r f r e c u e n c i a e n p e r s o n a s m a y o r e s d e 6 0 a ñ o s ,
p u d i e n d o a p a r e c e r d e f o r m a a i s l a d a o e n a s o c i a c i ó n c o n u n d i v e r t í c u l o d e Z e n k e r . En o c a s i o n e s , se p r o d u c e e n
Q RECUERDA
A u n q u e la manometría es la p r u e b a diagnóstica d e c o n f i r m a c i ó n d e la a c a l a s i a , para el diagnóstico también se
requiere u n a e n d o s c o p i a q u e e x c l u y a c a u s a s s e c u n d a r i a s , sobre todo tumorales.
La c l í n i c a es la m i s m a q u e la d e la d i s f a g i a orofaríngea y , e n l o s c a s o s m á s g r a v e s , t a m b i é n s u e l e n p r o d u c i r s e
r e a l i z a d o s c o n b a r i o , la a p a r i c i ó n d e u n a i n d e n t a c i ó n p r o m i n e n t e e n la p a r e d p o s t e r i o r d e la f a r i n g e .
El t r a t a m i e n t o e n l o s c a s o s m á s g r a v e s es l a m i o t o m í a c r i c o f a r í n g e a , d e s c a r t a n d o p r e v i a m e n t e l a e x i s t e n c i a d e
r e f l u j o g a s t r o e s o f á g i c o , y a q u e l a p r e s e n c i a d e éste c o n t r a i n d i c a r í a l a i n t e r v e n c i ó n . En e s e c a s o e l t r a t a m i e n t o se
- M I R 08-09, 3
6
Digestivo y cirugía general
y, f i n a l m e n t e , pérdida d e peso.
Q RECUERDA
La n e o p l a s i a q u e c o n m a y o r f r e c u e n c i a p u e d e p r e s e n t a r s e c o n clínica
d e a c a l a s i a es e l a d e n o c a r c i n o m a d e estómago.
El tránsito d e s d e e l e s ó f a g o a l e s t ó m a g o está, p o s t e r i o r m e n t e , a d i c i o n a l -
m e n t e a f e c t a d o p o r u n t r a s t o r n o q u e c o m p r o m e t e al c u e r p o esofágico,
q u e p r o d u c e f a l t a d e p e r i s t a l t i s m o . En r e f e r e n c i a a e s t a s c o n t r a c c i o n e s
a n o r m a l e s se d e s c r i b e n d o s t i p o s d e a c a l a s i a p r i m a r i a : la c l á s i c a , e n l a
q u e e x i s t e n c o n t r a c c i o n e s simultáneas d e b a j a a m p l i t u d e n el c u e r p o e s o -
f á g i c o ; y la v i g o r o s a , e n la q u e e s t a s c o n t r a c c i o n e s d e l c u e r p o e s o f á g i c o
s e a las q u e se o b s e r v a n e n e l e s p a s m o e s o f á g i c o d i f u s o ( M I R 9 8 - 9 9 , 4 8 ) .
Fisiopatología
En la a c a l a s i a p r i m a r i a se p u e d e n d e t e c t a r a n o m a l í a s e n l o s c o m p o n e n -
t e s m u s c u l a r e s y n e r v i o s o s , a u n q u e se c o n s i d e r a q u e l a l e s i ó n n e r v i o s a
e s d e v i t a l i m p o r t a n c i a . L o m á s i n t e r e s a n t e es u n a m a r c a d a reducción
n e u r o n a s i n h i b i d o r a s , p e r o t a m b i é n se h a n d e m o s t r a d o a l t e r a c i o n e s e n
v a g o , e n e l t r o n c o d e l e n c é f a l o ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 5 9 ) . En l a a c a l a s i a v i g o r o -
sa l o s c a m b i o s q u e se p r o d u c e n s o n m á s l e v e s . L a m a n o m e t r í a es la p r u e b a d i a g n ó s t i c a d e e l e c c i ó n . C o n f i r m a e l d i a g -
la d e g l u c i ó n , a p a r e c e n c o n t r a c c i o n e s s i m u l t á n e a s d e b a j a a m p l i t u d , e n
Clínica el c a s o d e la a c a l a s i a clásica, y d e g r a n a m p l i t u d y d u r a c i ó n , e n el c a s o
d e la a c a l a s i a v i g o r o s a .
racterísticos, p o r d o s r a z o n e s :
Diagnóstico • Para e x c l u i r las c a u s a s d e a c a l a s i a s e c u n d a r i a ( M I R 9 9 - 0 0 , 3 ) .
• P a r a e f e c t u a r u n a e v a l u a c i ó n d e la m u c o s a e s o f á g i c a p r e v i a a c u a l -
q u i e r manipulación terapéutica.
La r a d i o l o g í a d e t ó r a x p u e d e d e m o s t r a r la a u s e n c i a d e b u r b u j a gástrica
s a n c h a m i e n t o s m e d i a s t í n i c o s d e o r i g e n v a s c u l a r , se c a r a c t e r i z a p o r la Diagnóstico diferencial
e x i s t e n c i a d e u n n i v e l h i d r o a é r e o c u a n d o e l s u j e t o está e n b i p e d e s t a c i ó n .
7
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. a
edición
• La m a s a t u m o r a l r o d e a o c o m p r i m e al m e n o s e l 5 0 % d e l a c i r c u n f e - A c t u a l m e n t e se c o n s i d e r a e l p r i m e r t r a t a m i e n t o q u e se d e b e intentar,
rencia del esófago distal y p r o d u c e u n s e g m e n t o constrictor. s i e n d o e f e c t i v o i n i c i a l m e n t e e n u n8 5 % d e los pacientes. A largo p l a z o
• Las células m a l i g n a s i n f i l t r a n e l p l e x o n e r v i o s o esofágico y d a ñ a n la ofrece unos resultados inferiores a los d e la cirugía, a u n q u e es m á s
i n e r v a c i ó n p o s g a n g l i o n a r d e l EEI. e c o n ó m i c o q u e ésta y , s i n e m b a r g o , t i e n e u n a i n c i d e n c i a d e c o m p l i c a -
Las c o m p l i c a c i o n e s p r i n c i p a l e s q u e p u e d e p r o d u c i r s o n l a p e r f o r a c i ó n
Complicaciones y l a h e m o r r a g i a . En r e f e r e n c i a a las c o n t r a i n d i c a c i o n e s r e l a t i v a s habría
q u e m e n c i o n a r la e x i s t e n c i a d e la f o r m a t o r t u o s a s i g m o i d e d e l esófago,
la r e a l i z a c i ó n d e u n a m i o t o m í a p r e v i a , l a i n c o n v e n i e n c i a d e r e a l i z a r l o
Esofagitis. Se o r i g i n a p o r l a irritación q u e p r o d u c e n los a l i m e n t o s y e n niños, la e x i s t e n c i a d e u n divertículo epifrénico o la e x i s t e n c i a d e
p o r s o b r e i n f e c c i ó n , s o b r e t o d o p o r Candida spp. una gran hernia d e hiato.
Aspiración b r o n c o p u l m o n a r e n relación c o n la regurgitación, q u e
c o m p l e t o o q u e n o r e a l i z a n n i n g u n o . El r i e s g o n o d e s a p a r e c e por t e d i r e c t o s o b r e l a s f i b r a s d e l m ú s c u l o l i s o d e l EEI. E n t r e l o s d e u s o
e l q u e h a r e s u l t a d o m á s e x i t o s o h a s i d o e l n i f e d i p i n o . El d i n i t r a t o d e
Tratamiento (MIR 08-09,3; 03-04,192,- 98-99,56) tidad d e efectos secundarios (cefaleas). Usualmente deben utilizar-
se i n m e d i a t a m e n t e a n t e s d e l a s c o m i d a s . En g e n e r a l , s e p i e n s a q u e
La l e s i ó n n e r v i o s a d e g e n e r a t i v a d e e s t a e n f e r m e d a d n o p u e d e c o r r e g i r - son c a n d i d a t o s a o t r o t i p o d e t r a t a m i e n t o , o b i e n m i e n t r a s se están
e l l o s i n t e n t a n d i s m i n u i r l a p r e s i ó n d e l EEI y m e j o r a r e l v a c i a m i e n t o p o r
RECUERDA
a c c i ó n d e la g r a v e d a d (Figura 6 ) .
U n a prueba manométrica normal descarta a c a l a s i a (ya que, por defi-
n i c i ó n , no hay relajación del EEI), mientras q u e u n a prueba normal no
descarta e s p a s m o esofágico difuso (dada la transitoriedad del trastorno).
Toxina botulínica
]
Bajo riesgo quirúrgico Elevado riesgo quirúrgico D e r i v a d e l a f e r m e n t a c i ó n c o n t r o l a d a d e Clostridium botulinum. La i n -
y e c c i ó n d e t o x i n a b o t u l í n i c a p o r v í a e n d o s c ó p i c a e n e l EEI e s u n t r a -
\ t a m i e n t o q u e m e j o r a la sintomatología. R e s p o n d e n m e j o r las p e r s o n a s
Según preferencias del paciente
ancianas y los pacientes c o n acalasia v i g o r o s a . P o s t e r i o r m e n t e r e q u i e -
+ 1 Tratamiento quirúrgico
Fracaso Fracaso
T El o b j e t i v o e s r e d u c i r l a p r e s i ó n d e r e p o s o d e l EEI s i n c o m p r o m e t e r
Repetir Dilatación Fracaso
c o m p l e t a m e n t e su c o m p e t e n c i a c o n t r a el r e f l u j o gastroesofágico. La
dilatación neumática
c i r u g í a e n l a a c a l a s i a está d i r i g i d a a c u a t r o g r u p o s d e p a c i e n t e s :
50%).
Fracaso Fracaso
1
Miotomía
1
Resección esofágica Gastrostomía
Pacientes c o n síntomas r e c u r r e n t e s i n c l u s o tras dilatación.
8
Digestivo y cirugía general
das ( M I R 0 8 - 0 9 , 3; M I R 0 3 - 0 4 , 1 9 2 ) . sis, n e u r o p a t í a d i a b é t i c a , e s o f a g i t i s p o r r e f l u j o , e s o f a g i t i s p o r r a d i a c i ó n ,
Las d i f e r e n t e s o p c i o n e s q u i r ú r g i c a s se e x p o n e n a c o n t i n u a c i ó n :
• M i o t o m í a m o d i f i c a d a de H e l l e r (sólo m i o t o m í a a n t e r i o r ) asocia-
da a t é c n i c a a n t i r r e f l u j o ( v é a s e la F i g u r a 7) t i p o f u n d u p l i c a t u r a Anatomía patológica
parcial: Toupet, 270° posterior de elección, o D o r 90° anterior,
Clínica
La e d a d m e d i a d e p r e s e n t a c i ó n es a l r e d e d o r d e l o s 4 0 a ñ o s . L o s s í n -
t o m a s m á s f r e c u e n t e s s o n d o l o r t o r á c i c o , d i s f a g i a o a m b o s . La d i s f a g i a
a p a r e c e t a n t o p a r a s ó l i d o s c o m o p a r a l í q u i d o s , es i n t e r m i t e n t e y v a r í a
e n i n t e n s i d a d a l o l a r g o d e l día; g e n e r a l m e n t e n o es p r o g r e s i v a y n o es
l o s u f i c i e n t e m e n t e g r a v e c o m o p a r a p r o d u c i r p é r d i d a d e p e s o . El d o l o r
es g e n e r a l m e n t e r e t r o e s t e r n a l y p u e d e t e n e r las m i s m a s irradiaciones
q u e e l d e l a c a r d i o p a t í a i s q u é m i c a ; se p r e s e n t a t a n t o e n r e p o s o como
desencadenado p o r la d e g l u -
c i ó n o el estrés.
generalmente no va asociada
a r e f l u j o gastroesofágico, y los
evolucionar a acalasia.
Diagnóstico
El e s o f a g o g r a m a c o n b a r i o y
Figura 7. Miotomía de Heller asociada a funduplicatura parcial posterior fluoroscopia puede evidenciar
c h o s " p r o d u c i d o p o r las c o n -
e l t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o d e l a a n o m a l í a e s o f á g i c a . Se u t i l i z a cuando
f r a c a s a n las o p e r a c i o n e s d e a c a l a s i a , e n e s t e n o s i s n o d i l a t a b l e s o e n L a m a n o m e t r í a , q u e es e l m e -
los p a c i e n t e s q u e t i e n e n megaesófago (esófago s i g m o i d e ) q u e tal v e z jor estudio para valorar esta
n o se v a c i a r í a a d e c u a d a m e n t e , i n c l u s o d e s p u é s d e e s o f a g o m i o t o m í a . patología, mostrará, asimis-
las degluciones (a
durante
diferencia
d e la acalasia). Se d e b e tener
El e s p a s m o e s o f á g i c o d i f u s o es u n t r a s t o r n o c a r a c t e r i z a d o p o r m ú l t i p l e s pueden ser e p i s ó d i c o s y q u e ,
c o n t r a c c i o n e s e s p o n t á n e a s o i n d u c i d a s p o r la d e g l u c i ó n , q u e s o n d e p o r l o t a n t o , los h a l l a z g o s m a -
les e n e l m o m e n t o d e l e s t u d i o .
E x i s t e n a l g u n a s v a r i a n t e s q u e d e m u e s t r a n s ó l o a l g u n a d e las a l t e r a c i o - Las p r u e b a s d e p r o v o c a c i ó n se
n e s , s i e n d o é s t a s m á s f r e c u e n t e s . El e s p a s m o e s o f á g i c o d i f u s o p u e d e s e r c o n s i d e r a n h o y día sin v a l o r .
9
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. a
edición
Tratamiento La p r u e b a d i a g n ó s t i c a d e e l e c c i ó n e s l a m a n o m e t r í a q u e d e m u e s t r a u n a
d i s m i n u c i ó n d e la a m p l i t u d d e las c o n t r a c c i o n e s e s o f á g i c a s , q u e p u e d e n
ser p e r i s t á l t i c a s o n o . La p r e s i ó n d e l e s f í n t e r e s o f á g i c o i n f e r i o r e n s i t u a -
El t r a t a m i e n t o v a e n f o c a d o s o b r e t o d o a l a r e d u c c i ó n d e l o s s í n t o m a s . c i ó n b a s a l está d i s m i n u i d a , p e r o la r e l a j a c i ó n c o n l a d e g l u c i ó n e s n o r m a l .
• Se e m p l e a n d i v e r s o s f á r m a c o s r e l a j a n t e s d e l a f i b r a m u s c u l a r l i s a
a n t e s d e las c o m i d a s ; se h a n u t i l i z a d o n i t r o g l i c e r i n a sublingual, El t r a t a m i e n t o n o r e v i e r t e l a s a n o r m a l i d a d e s m o t o r a s e n l a e s c l e r o d e r m i a
d i n i t r a t o d e i s o s o r b i d a , y c a l c i o a n t a g o n i s t a s c o m o el nifedipino y está d i r i g i d o a p a l i a r e l r e f l u j o g a s t r o e s o f á g i c o y s u s c o m p l i c a c i o n e s .
En a q u e l l o s p a c i e n t e s e n l o s q u e f a l l a e l t r a t a m i e n t o farmacoló- t e j i d o c o n j u n t i v o ( T a b l a 1).
g i c o p u e d e i n t e n t a r s e la d i l a t a c i ó n c o n b a l ó n d e la p a r t e inferior
d e l e s ó f a g o , q u e es s o b r e t o d o útil e n a q u e l l o s q u e s e q u e j a n de
disfagia.
• En l o s p a c i e n t e s e n l o s q u e f a l l a n t o d a s las t e n t a t i v a s a n t e r i o r e s , p u e -
Relajación
d e s e r e f i c a z u n a m i o t o m í a l o n g i t u d i n a l d e la c a p a m u s c u l a r c i r c u l a r Relajación
incompleta La relajación c o n la
d e l e s ó f a g o , j u n t o c o n u n a t é c n i c a a n t i r r e f l u j o , si la p r e s i ó n d e l EEI es EEI d u r a n t e las
del EEI s i g u i e n d o deglución es n o r m a l
degluciones
baja. a la deglución
Presión b a s a l Normal
Aumentada Disminuida
d e l EEI o aumentada
Contracciones
3.4. Enfermedades sistémicas asociadas simultáneas d e
Contracciones
repetitivas, de Disminución
baja a m p l i t u d ,
En e s t a a l t e r a c i ó n s e p r o d u c e a f e c t a c i ó n e s o f á g i c a e n e l 7 4 % d e l o s Diabetes mellitus
casos. Existe u n a m a r c a d a atrofia d e l m ú s c u l o liso del esófago, c o n
d e b i l i d a d d e la c o n t r a c c i ó n e n los d o s t e r c i o s i n f e r i o r e s d e l m i s m o , e
Varón de 70 años que consulta por disfagia progresiva que se acompaña, tres meses 1) Endoscopia digestiva alta.
después de su inicio, de regurgitación alimenticia postingesta. Refiere pérdida de 10 2) Radiología esofagogástrica con bario.
kg de peso. En relación con estos datos, señale cuál de las siguientes afirmaciones 3) Estudio de vaciamiento esofágico con radioisótopos.
N O es correcta: 4) Manometría esofágica.
5) Phmetría de 24 horas.
Ha de indicarse una endoscopia oral para descartar cáncer de esófago.
Si en la endoscopia se encuentra un esófago dilatado y sin peristaltismo, está MIR 97-98, 21; RC; 4
excluido el cáncer porque se trata de una acalasia.
Si en la endoscopia no se ha encontrado tumor, debe indicarse una manometría
esofágica, porque podría tratarse de un trastorno motor primario. Acude a la consulta del centro de salud un hombre de 69 años de edad, no fumador
La manometría normal excluye el diagnóstico de acalasia. ni bebedor, que refiere molestia desde hace 4 meses. Ha tomado por su cuenta unas
Puede ser muy difícil excluir malignidad, porque los tumores que simulan acalasia pastillas de omeprazol que tenía en casa, sin mejorar. Para perfilar mejor el cuadro
se encuentran en la profundidad de la pared. clínico le realizamos 5 preguntas, que se refieren a continuación. ¿Cuál de ellas es la
menos relevante para establecer la sospecha de enfermedad orgánica?
MIR 98-99, 48; RC: 2
1) ¿Ha perdido peso?
2) ¿Tiene sensación de saciarse con poca cantidad de alimento?
Un paciente de 32 años exhibe una historia de disfagia, de varios años de evolución, 3) ¿Las molestias le despiertan por la noche?
que ha progresado en las últimas semanas hasta tener dificultades, no diarias, para 4) ¿Tiene vómitos?
ingerir líquidos. Describe también episodios aislados de regurgitación no acida de 5) ¿Mejora con antiácidos?
alimentos y ha tenido, el año pasado, dos episodios de neumonía. La exploración que
más probablemente haga el diagnóstico correcto será: MIR 05-06, 3; RC; 5
10
04.
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
DEL ESÓFAGO
Aspectos esenciales
MIR
Es el capítulo más importante
Q~j La p i r o s i s es t a n s u g e r e n t e d e e n f e r m e d a d p o r r e f l u j o gastroesofágico q u e n o se n e c e s i t a m e d i d a diagnóstica
del bloque de enfermedades
esofágicas. Es fundamental el a l g u n a y se i n i c i a t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s d e la b o m b a d e p r o t o n e s d e f o r m a empírica.
tratamiento y, sobre todo, el
[~2~] La p r u e b a diagnóstica d e c e r t e z a es la p H m e t r í a d e 2 4 h o r a s .
seguimiento del esófago de
Barrett.
[~3~] En la ERGE, es d e e l e c c i ó n e l t r a t a m i e n t o c o n IBP y , si es n e c e s a r i o , u s a n d o d o s i s e l e v a d a s .
Esta e n f e r m e d a d s e d e f i n e c o m o c u a l q u i e r s i n t o m a t o l o g í a c l í n i c a o a l t e r a c i ó n h i s t o p a t o l ó g i c a r e s u l t a n t e d e e p i -
s o d i o s d e r e f l u j o g a s t r o e s o f á g i c o . Es n e c e s a r i o t e n e r e n c u e n t a q u e r e f l u j o g a s t r o e s o f á g i c o n o e s l o m i s m o q u e
e s o f a g i t i s p o r r e f l u j o , d a d o q u e esta ú l t i m a h a c e r e f e r e n c i a ú n i c a m e n t e a las l e s i o n e s e n d o s c ó p i c a s q u e a p a r e c e n
en la m u c o s a esofágica d e a l g u n o s p a c i e n t e s q u e p a d e c e n RGE. D e p e n d i e n d o d e l t i p o d e r e f l u j o , se d e n o m i n a
Fisiopatología
La a n o m a l í a f u n d a m e n t a l d e l a E R G E es l a e x p o s i c i ó n d e l e p i t e l i o e s o f á g i c o a las s e c r e c i o n e s gástricas, q u e p r o -
d u c e n lesión h i s t o p a t o l ó g i c a o e x a c e r b a c i ó n d e l o s s í n t o m a s . Se c o n s i d e r a n o r m a l c i e r t o g r a d o d e r e f l u j o g a s -
t r o e s o f á g i c o , p e r o l o s s í n t o m a s a p a r e c e n c u a n d o se e x c e d e la t o l e r a n c i a d e l e p i t e l i o . La E R G E s u r g e c u a n d o se
d e l a m u c o s a e s o f á g i c a ( a c l a r a m i e n t o d e l á c i d o e s o f á g i c o , r e s i s t e n c i a d e l a m u c o s a ) . En l a f i s i o p a t o l o g í a d e e s t e
- M I R 08-09, 1
• M I R 07-08, 1
• M I R 06-07, 225
M I R 05-06,1 Episodio de reflujo gastroesofágico
- M I R 04-05, 1
• M I R 02-03, 3, 4, 136
• M I R 01-02, 2 , 1 8 4 Se d e b e n p r o d u c i r d o s c o n d i c i o n e s p a r a q u e o c u r r a . La p r i m e r a , q u e e l c o n t e n i d o g á s t r i c o e s t é p r e p a r a d o para
• M I R 00-01,1 r e f l u i r , y e s t o p u e d e a p r e c i a r s e e n s i t u a c i o n e s e n las q u e a u m e n t a e l v o l u m e n d e l c o n t e n i d o g á s t r i c o ( p o s p r a n d i a l ,
• M I R 00-01F, 1,2 , , , , v
r r
•MIR99-00,164 o b s t r u c c i ó n p i l o r i c a , g a s t r o p a r e s i a , e s t a d o s h i p e r s e c r e t o r e s ) , s i t u a c i o n e s e n las q u e e l c o n t e n i d o g á s t r i c o e s t é s i -
- M I R 99-ooF, 2 , 1 4 t u a d o a r r i b a ( d e c ú b i t o ) , y s i t u a c i o n e s e n las q u e a u m e n t e l a presión intragástrica ( o b e s i d a d , e m b a r a z o , a s c i t i s o
• M I R 98-99, 54 , , . r , . u , . . . „ , . .. .
- M I R 98-99F 3 v e s t i r r o p a s a p r e t a d a s ) . En s e g u n d o l u g a r , q u e e x i s t a u n a a l t e r a c i ó n d e l o s m e c a n i s m o s a n t i r r e f l u j o , c u y a i n t e g r i d a d
- M I R 97-98,144 f u n c i o n a l d e p e n d e d e l a p r e s i ó n i n t r í n s e c a d e l EEI, d e la c o m p r e s i ó n e x t r í n s e c a d e l EEI p o r l a s c r u r a s d i a f r a g m á t i -
11
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
cas, de la localización i n t r a a b d o m i n a l del EEI, d e la integridad del liga- hacer sospechar la presencia d e u n a úlcera esofágica o u n a erosión
m e n t o frenoesofágico y del m a n t e n i m i e n t o de u n ángulo a g u d o de His. p r o f u n d a . La esofagitis p o r r e f l u j o c o n s t i t u y e la causa más f r e c u e n t e d e
En la Tabla 2 aparecen algunas sustancias q u e i n f l u y e n en la presión del d o l o r torácico d e o r i g e n esofágico.
EEI (MIR 99-00F, 14). La mayoría de los pacientes c o n RGE s i g n i f i c a t i v o
tienen una hernia hiatal p o r d e s l i z a m i e n t o ; sin e m b a r g o , gran parte d e Es p o s i b l e q u e se p r o d u z c a n hemorragias en el caso d e u l c e r a c i o n e s
los pacientes q u e padecen hernia hiatal carecen d e reflujo significativo. de la m u c o s a . Si existe disfagia progresiva y disminución d e peso, d e b e
descartarse u n a d e n o c a r c i n o m a . A s i m i s m o , p u e d e n aparecer mani-
12
Digestivo y cirugía general
en p e r f u n d i r ácido clorhídrico y salino, reproduciéndose los síntomas mejoría sintomática y en la cicatrización de la esofagitis, c o n algunas d i -
del p a c i e n t e c o n el ácido si hay esofagitis, pero n o c o n el salino. En la ferencias sutiles en el t i e m p o d e acción entre u n preparado y o t r o . Todos
a c t u a l i d a d n o se u t i l i z a . son superiores a los anti-H2 e n sujetos c o n esofagitis, pero los antago-
nistas p u e d e n asociarse c o n a l i v i o sintomático más rápido q u e el q u e se
El esofagograma c o n bario es u n método p o c o sensible y específico, logra c o n los IBP. Las pequeñas diferencias q u e existen en las p r o p i e d a -
pero c u a n d o se observa RGE, g e n e r a l m e n t e i n d i c a q u e el trastorno está des farmacológicas entre los IBP n o parecen trasladarse a la clínica. U n a
a v a n z a d o . Las m a n i o b r a s p r o v o c a t i v a s n o son eficaces p o r q u e d a n l u - excepción es el e s o m e p r a z o l , q u e en dosis d e 4 0 m g p o r día se asocia
gar a m u c h o s falsos positivos. Puede detectar c o m p l i c a c i o n e s como c o n u n m a y o r índice d e cicatrización y a l i v i o sostenido d e los síntomas.
úlceras, estenosis, e t c .
A
Figura 9. Esofagitis ( e n d o s c o p i a )
• G r a d o 0 : n o r m a l (diagnóstico p o r biopsia)
• G r a d o 1: u n a o más lesiones e r i t e m a t o s a s e x u d a t i v a s n o c o n f l u e n t e s
• G r a d o 2 : lesiones c o n f l u e n t e s erosivas y e x u d a t i v a s n o c i r c u n f e r e n c i a l e s
• G r a d o 3: lesiones erosivas y e x u d a t i v a s c i r c u n f e r e n c i a l e s
• G r a d o 4 : lesiones m u c o s a s crónicas c o m o ulceraciones, estenosis o esófago
d e Barrett
13
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edicióna
I
Repetir gastroscopia
DAG no confirmada Diagnóstico de DAG
con biopsias
Repetir endoscopia a
Ausencia Displasia corto plazo (3 meses)
de displasia de bajo g r a d o
DAG n o confirmada
Gastroscopi; Gastroscopia c o n
a los 6 mese biopsia a los 6 meses
\
Repetir gastroscopia
en 3-6 meses
Ausencia
de displasia Ausencia Displasia
de displasia de bajo g r a d o
DAG m u l t i f o c a l DAG focal
Gastroscopia
+ t o m a de biopsia
a los 2 años Gastroscopia c o n Si bajo riesgo quirúrgico Si alto riesgo quirúrgico
biopsia a los 6 meses
\ \
Esofaguectomía Tratamiento ablativo
endoscópico
Ausencia Displasia
de displasia de bajo g r a d o
Seguimiento
endoscópico
cada 6 meses
14
Digestivo y cirugía genera
r e c i d i v a y las c o m p l i c a c i o n e s y, p o t e n c i a l m e n t e , p r e v e n i r la aparición de alto grado (por el elevado riesgo d e cáncer) (MIR 02-03, 3). Ello se
d e cáncer d e esófago. N o hay e v i d e n c i a clínica d e q u e el t r a t a m i e n t o p o n e de manifiesto en el h e c h o de q u e , al operar a estos pacientes,
c o n IBP se asocie c o n regresión del esófago d e Barret ni de la displasia, se encuentra a d e n o c a r c i n o m a en el 5 0 % de ellos. N o obstante, este
c o m o t a m p o c o d e q u e eviten la progresión a desarrollar a d e n o c a r c i - t r a t a m i e n t o presenta una m o r t a l i d a d postoperatoria significativa (3-
n o m a . A ú n así, p a r e c e lógico y p r u d e n t e tratar a estos pacientes c o n 1 2 % ) y las c o m p l i c a c i o n e s (fugas anastomóticas, infecciones, etc.)
medicación antisecretora. p u e d e n alcanzar el 5 0 % d e los pacientes. Por estos m o t i v o s y por
los excelentes resultados q u e se están o b t e n i e n d o , el t r a t a m i e n t o e n -
El e p i t e l i o metaplásico p u e d e transformarse en displásico y tornarse m a - doscópico representa, en la a c t u a l i d a d , una opción válida para las
ligno. Las alteraciones displásicas en la metaplasia se clasifican d e bajo lesiones focales d e displasia d e alto grado o cáncer ¡ntramucoso.
a alto g r a d o . La displasia de alto grado es u n h a l l a z g o o m i n o s o , a m e -
n u d o asociado c o n c a r c i n o m a . Se aconseja s e g u i m i e n t o endoscópico
c o n t o m a d e biopsias (Figura 12) para detectar p r e c o z m e n t e la displasia, Síntomas respiratorios
q u e es u n m a r c a d o r d e riesgo d e malignización del e p i t e l i o metaplásico.
Los más frecuentes son asma crónica, r o n q u e r a , b r o n q u i t i s , neumonía
En los pacientes c o n esófago d e Barrett en los q u e n o se detecta d i s - aspirativa, b r o n q u i e c t a s i a s , atelectasias, h e m o p t i s i s e i n c l u s o fibrosis
plasia sería c o n v e n i e n t e proseguir c o n c o n t r o l e s c a d a dos o tres años. pulmonar.
En a q u e l l o s c o n displasia d e bajo g r a d o se d e b e n realizar dos endos-
copias c o n t o m a d e biopsias, consecutivas, separadas p o r u n i n t e r v a l o
de seis meses. Si n o existe displasia, se realizará el s e g u i m i e n t o c a d a Neoplasias
dos años. Si se c o n f i r m a la existencia d e displasia d e bajo g r a d o , se
realizará c a d a seis meses. Por último, la a c t i t u d ante el h a l l a z g o d e Los pacientes c o n esófago d e Barrett t i e n e n u n a u m e n t o d e riesgo d e
u n f o c o d e displasia d e alto g r a d o es m o t i v o de c o n t r o v e r s i a . N o está padecer a d e n o c a r c i n o m a d e esófago y también d e estómago p r o x i m a l .
c l a r o cuál es la terapia más efectiva. C l a r a m e n t e , el t r a t a m i e n t o debería
i n d i v i d u a l i z a r s e . Así, hay a l g u n o s autores q u e p r o p o n e n s e g u i m i e n t o
e x h a u s t i v o c o n t o m a d e biopsias c o n t i n u a s cada 3-6 meses, y sólo rea- Tratamiento médico del RGE
lizar la esofaguectomía en caso d e c a r c i n o m a . O t r o s autores c o n s i d e -
ran q u e tras el diagnóstico d e displasia d e alto g r a d o p o r u n segundo
patólogo e x p e r t o , d a d a la elevada p r e v a l e n c i a d e a d e n o c a r c i n o m a en I n c l u y e , en p r i m e r lugar, u n a modificación del estilo d e v i d a q u e c o n -
estos pacientes ( 3 5 - 4 0 % ) , la esofaguectomía es la opción a seguir. Sin siste en elevar la c a b e c e r a d e la c a m a , c a m b i o s en la alimentación
d u d a , la esofaguectomía es u n a técnica quirúrgica c o n una alta tasa d e a u m e n t a n d o las proteínas d e la dieta y d i s m i n u y e n d o las grasas, c h o -
m o r b i l i d a d y m o r t a l i d a d , p o r lo q u e se d e b e sopesar m u c h o cuándo colates, a l c o h o l , etc.; evitar hacer c o m i d a s d e m a s i a d o copiosas y n o
realizarla. Por último, existen terapias ablativas m e d i a n t e e n d o s c o p i a acostarse i n m e d i a t a m e n t e después d e ellas, abstinencia d e t a b a c o y
para los pacientes c o n riesgo quirúrgico e l e v a d o (terapia fotodinámica, evitar fármacos q u e relajen el EEI. En general, si presentan síntomas
resección endoscópica m u c o s a , coagulación c o n argón plasma). El o b - c o m p a t i b l e s c o n e n f e r m e d a d p o r RGE o esofagitis erosiva d e m o s t r a d a ,
j e t i v o d e estos t r a t a m i e n t o s ablativos es retirar el e p i t e l i o metaplásico se e m p l e a n los IBP c o m o o m e p r a z o l , l a n s o p r a z o l , p a n t o p r a z o l , eso-
o displásico q u e en u n m a r c o d e inhibición acida intensa p r o d u c e la m e p r a z o l y r a b e p r a z o l en dosis estándar ( 2 0 mg/día), ya q u e son más
regeneración d e e p i t e l i o escamoso (MIR 08-09, 1 ; M I R 04-05, 1). eficaces q u e los a n t i - H (MIR 06-07, 2 2 5 ; MIR 0 1 - 0 2 , 2; M I R 99-00,
2
15
M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
Q RECUERDA
En el esófago d e Barrett c o n displasia d e b a j o g r a d o persistente a pesar del
t r a t a m i e n t o médico, d e b e realizarse técnica a n t i r r e f l u j o , y si la displasia es
d e a l t o g r a d o , d e b e realizarse esofaguectomía p o r el a l t o riesgo d e cáncer.
En general, el t r a t a m i e n t o se m a n t i e n e , d e p e n d i e n d o de la g r a v e d a d de
la e n f e r m e d a d , a l r e d e d o r de o c h o semanas en los casos leves, o entre
seis y d o c e meses en los graves y, p o s t e r i o r m e n t e , se intenta la retirada
progresiva. Si aparecen recurrencias, se p r o l o n g a el t r a t a m i e n t o c o n
IBP, i n c l u s o de f o r m a i n d e f i n i d a (Figura 13).
Los procinéticos ( m e t o c l o p r a m i d a , d o m p e r i d o n a o c i n i t a p r i d a , ya q u e
c i s a p r i d a n o se u t i l i z a por su efecto arritmogénico) a u m e n t a n la m o t i l i - Figura 15. F u n d u p l i c a t u r a de T o u p e t
16
Digestivo y cirugía genera!
• Esofaguectomía. Se reserva para casos d e estenosis fibrosas n o d i l a - los nervios d e las regiones afectadas. Los i n d i v i d u o s sanos a m e n u d o
tables y para los pacientes c o n displasia grave sobre u n esófago de t i e n e n e p i s o d i o s d e reactivación r e l a t i v a m e n t e leves mientras q u e los
Barrett o a d e n o c a r c i n o m a . i n m u n o d e p r i m i d o s p a d e c e n estos e p i s o d i o s d e reactivación c o n más
frecuencia y gravedad.
Indicaciones de cirugía en el RGE (MIR 07-08,1) El c u a d r o clínico característico suele ser d e d o l o r a g u d o y disfagia,
otros síntomas asociados son d o l o r retroesternal, náuseas, vómitos y,
La cirugía o b t i e n e u n m e j o r y más d u r a d e r o c o n t r o l d e l r e f l u j o q u e los en ocasiones, hematemesis.
t r a t a m i e n t o s médicos y está i n d i c a d a s i e m p r e q u e la ERGE afecte a la
c a l i d a d d e v i d a d e los pacientes, esto, u n i d o al h e c h o d e q u e los a b o r - El diagnóstico de sospecha se establece p o r la clínica siendo c o n f i r m a d o
dajes mínimamente invasivos (laparoscopia y t o r a c o s c o p i a ) h a n d i s - por e n d o s c o p i a . Las lesiones esofágicas son vesículas d e centro d e p r i m i -
m i n u i d o n o t a b l e m e n t e la m o r b i l i d a d asociada a estas i n t e r v e n c i o n e s , d o p o r la presencia d e úlceras d e bordes sobreelevados, también c o n o -
e x p l i c a el recurso c r e c i e n t e a la cirugía e n pacientes c o n RGE d e larga cidas c o m o "lesiones t i p o v o l c á n " . Endoscópicamente se d e b e n obtener
evolución. C o m o ya se ha c o m e n t a d o , las técnicas más e m p l e a d a s son muestras m e d i a n t e c e p i l l a d o o b i o p s i a d e las vesículas o d e los bordes
las f u n d u p l i c a t u r a s t i p o Niessen. de las úlceras a las q u e da lugar, evidenciándose células m u l t i n u c l e a d a s
c o n inclusiones intranucleares C o w d r y t i p o A. El t r a t a m i e n t o se realiza
c o n a c i c l o v i r intravenoso, y e n casos d e resistencia, c o n foscarnet.
Q RECUERDA
El t r a t a m i e n t o quirúrgico ( f u n d u p l i c a t u r a s ) está i n d i c a d o c u a n d o e x i s -
t e n c o m p l i c a c i o n e s asociadas al RGE, h e r n i a h i a t a l paraesofágica o se
a s o c i a a miotomía d e H e l l e r p o r a c a l a s i a ; también c u a n d o los síntomas Virus varicela zóster (VZV)
persisten a pesar d e l t r a t a m i e n t o m é d i c o o al f i n a l i z a r el m i s m o .
Esofagitis vírica
17
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
N o e x i s t e n t r a t a m i e n t o s p r o b a d o s para p r e v e n i r o tratar d e m a n e r a
La esofagitis b a c t e r i a n a es m u y p o c o f r e c u e n t e , los factores d e ries- e f e c t i v a la esofagitis a g u d a p o r radiación. En la práctica se p r e s c r i b e n
go s i g n i f i c a t i v o s son g r a n u l o c i t o p e n i a y la utilización d e IBP. Endos- antisecretores ( a n t i - H , e IBP), anestésicos tópicos c o m o la lidocaína,
cópicamente se c a r a c t e r i z a p o r f r i a b i l i d a d inespecífica d e la m u c o s a , la i n d o m e t a c i n a y otros i n h i b i d o r e s d e las p r o s t a g l a n d i n a s q u e p a -
placas, p s e u d o m e m b r a n a s y úlceras. Los c u l t i v o s bacterianos d e las recen ser eficaces en la prevención d e esta lesión. A s i m i s m o , se ha
muestras de b i o p s i a p o r e n d o s c o p i a se realizan pocas veces p o r q u e la o b s e r v a d o q u e la separación d e al m e n o s u n a s e m a n a e n t r e la q u i -
contaminación bacteriana en la realización d e esta p r u e b a es i n e v i t a - m i o t e r a p i a y la r a d i o t e r a p i a p u e d e d i s m i n u i r la t o x i c i d a d esofágica.
ble. La infección h a b i t u a l m e n t e es p o l i m i c r o b i a n a . Si se d e s a r r o l l a estenosis, el t r a t a m i e n t o es la dilatación endoscópica
c o n balón.
18
Digestivo y cirugía general
q u e a l o traqueostomía.
t
Radiografía simple de tórax y abdomen
La endoscopia digestiva es u n a herramienta i m p o r t a n t e para d e f i n i r el Analítica elemental
estadio d e la gravedad d e las lesiones ocasionadas p o r el p r o d u c t o cáus- I
t i c o . Se d e b e realizar el estudio en las primeras 6-24 horas tras la ingesta Perforación
(cuanto más tardíamente se realice más se i n c r e m e n t a el riesgo d e p e r f o -
ración iatrogénica). La clasificación endoscópica d e las lesiones agudas
p r o d u c i d a s p o r e l e m e n t o s cáusticos es la d e Zargar (Tabla 4). 1 1
0 N i n g u n a lesión
Primer g r a d o
1 Edema e h i p e r e m i a 0-lla
lia
llb
Úlceras superficiales
Úlceras p r o f u n d a s
Segundo grado t t
Tratamiento sintomático Nutrición
III Necrosis Valoración psiquiátrica parenteral
Tercer g r a d o
IV Perforación si intento autolítico .
Y
Tabla 4. Clasificación d e Zargar
Cribado cáncer de esófago
a largo plazo
19
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
Un hombre de 50 años acude a la consulta por presentar, desde hace 8-10 años, Un paciente de 45 años es diagnosticado por endoscopia de esofagitis por reflujo,
síntomas de dispepsia y pirosis. Le realizamos una esofagoscopia que muestra una tras aquejar pirosis y regurgitación casi diaria en los últimos dos meses. El endos-
hernia de hiato y un tramo distal del esófago de unos 8 cm, de color enrojecido. Se copista ha practicado un test para el diagnóstico del Helicobacter pylori en una
toman biopsias de esta zona que dan como resltado epitelio columnar glandular con biopsia antral, que ha dado resultado positivo. ¿Cuál sería, entre los siguientes, el
displasia severa. En relación con la estrategia para la prevención del adenocarcinoma tratamiento más adecuado?
esofágico invasivo, indique cuál de las siguientes respuestas es la correcta.
1) U n i n h i b i d o r d e la b o m b a d e p r o t o n e s , a d m i n i s t r a d o e n d o s i s estándar u n a v e z a l
II El t r a t a m i e n t o i n d e f i n i d o c o n d o s i s d i a r i a s d e o m e p r a z o ! n o s permitirá g a r a n t i z a r día.
la p r e v e n c i ó n . 2) U n antagonista H 2 e n dosis d o b l e , a d m i n i s t r a d o e n d o s d o s i s al día.
2 ) La f u n d u p l i c a t u r a esofágica l a p a r o s c ó p i c a , a l p r e v e n i r e l r e f l u j o , p r e v i e n e e l c á n c e r . 3) C u a l q u i e r a n t i s e c r e t o r a s o c i a d o a t r a t a m i e n t o a n t i b i ó t i c o p a r a e r r a d i c a r la i n f e c -
3) La ú n i c a e s t r a t e g i a p r e v e n t i v a r e c o n o c i d a e n la a c t u a l i d a d es la e s o f a g u e c t o m í a . c i ó n p o r Helicobacter pylori.
4 ) La m e j o r p r e v e n c i ó n d e l c a r c i n o m a i n v a s i v o es u n s e g u i m i e n t o e n d o s c ó p i c o p e r i ó d i - 4 ) La a s o c i a c i ó n d e u n a n t a g o n i s t a H 2 c o n u n procinético.
c o , c a d a 1 2 - 1 8 m e s e s , p r o c e d i e n d o a la cirugía c u a n d o se d e s a r r o l l e u n c a r c i n o m a . 5) F u n d u p l i c a t u r a p o r v í a l a p a r o s c ó p i c a .
5) La a b l a c i ó n e n d o s c ó p i c a , p o r m e d i o d e p r o c e d i m i e n t o s t é r m i c o s o f o t o q u í m i c o s ,
es e l p r o c e d i m i e n t o d e e l e c c i ó n . M I R 0 1 - 0 2 , 2; RC: 1
M I R 0 2 - 0 3 , 3; RC: 3
20
OTROS TRASTORNOS ESOFÁGICOS
• MIR 07-08, 2
MIR 99-00,170 El a n i l l o esofágico i n f e r i o r m u s c u l a r , también l l a m a d o anillo contráctil o anillo A , es una estructura q u e c o n t i e n e
• MIR 99-OOF, 18 1 I I I - 1 . 1 1 t 1 11 J
MIR 98-99 150 c a
P a m u s c u
l a r
y c| u e
suele localizarse p r o x i m a l m e n t e a la situación q u e suele tener el a n i l l o m u c o s o ; p u e d e
MIR 97-98,12 p r o d u c i r , a s i m i s m o , disfagia i n t e r m i t e n t e .
21
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
Capa muscular
longitudinal Esófago
Cartílago
tiroides
Capa muscular Anillo
circular Schatzki
Mucosa
submucosa
Ligamento
frenoesofágico
Hernia
diafragmática
Cartílago
cricoides Músculo
cricofaríngeo
Diafragma
Tráquea
Estómago Esófago
El método diagnóstico más eficaz es el esofagograma c o n estudios ba- r e a l i z a n d o u n a miotomía cricofaríngea y e x t i r p a n d o el divertículo (ex-
ritados, siendo necesario a veces realizar e n d o s c o p i a para d i f e r e n c i a r l o c e p c i o n a l m e n t e p u e d e degenerar). Si es pequeño, la miotomía es s u f i -
de otras alteraciones c o m o estenosis pépticas, acalasia, etc. El t r a t a m i e n - c i e n t e (MIR 07-08, 2).
to se realiza solamente c u a n d o ocasiona síntomas, y es la dilatación.
Los divertículos verdaderos abarcan todas las capas de la pared intesti- Divertículo epifrénico
nal mientras q u e los falsos representan la herniación d e la m u c o s a y la
s u b m u c o s a a través de la p a r e d m u s c u l a r . En general, los verdaderos se
c o n s i d e r a n lesiones congénitas y los falsos lesiones a d q u i r i d a s . Para la A p a r e c e p o r e n c i m a del EEI y se asocia c o n f r e c u e n c i a a trastornos m o -
realización del diagnóstico se e m p l e a la radiología b a r i t a d a . tores del esófago, sobre t o d o a la acalasia; u n síntoma bastante caracte-
rístico es la regurgitación d e gran c a n t i d a d d e líquido, u s u a l m e n t e p o r
la n o c h e . El t r a t a m i e n t o , c u a n d o presenta síntomas, es quirúrgico; se
Divertículo de Zenker realiza diverticulectomía c o n miotomía e x t r a m u c o s a a m p l i a , u n i d a a la
técnica a n t i r r e f l u j o , si existe hernia d e h i a t o asociada (MIR 98-99, 1 50).
22
Digestivo y cirugía general
D e b i d o al riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s , está i n d i c a d o el t r a t a m i e n t o q u i -
rúrgico d e la hernia d e h i a t o d e t i p o II, a u n q u e sea asintomática. Se
realiza u n a reducción d e la h e r n i a , resección del saco y reparación del
hiato. Se asocia también u n a técnica a n t i r r e f l u j o , d e b i d o a q u e c o n l o
a n t e r i o r es f r e c u e n t e q u e presenten RGE tras la cirugía, y p o r q u e hasta
dos tercios d e las hernias paraesofágicas son mixtas.
Etiología
23
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
Rx tórax, TGI con contraste hidrosoluble, TC con contraste oral +/- endoscopia
Tratamiento
Perforación contenida
Esófago cervical
n o s u p e r i o r y antibióticos.
24
Digestivo y cirugía general
Varón de 61 años que consulta por dolor retroesternal intenso, de 6 horas de evo- 1) Fístula b r o n c o p u l m o n a r p o r c u e r p o e x t r a ñ o .
lución, con disnea, cianosis, hipotensión y signos clínicos de shock. La radiografía 2) Rotura espontánea d e esófago.
simple de tórax muestra hidroneumotórax izquierdo y neumomediastino. El líquido 3) Pancreatitis a g u d a necrótico-hemorrágica c o n c o m p l i c a c i ó n torácica.
pleural aspirado tiene alta concentración de amilasa. El diagnóstico más probable es: 4) N e u m o t o r a x por rotura de bulla infectada.
5) P e r f o r a c i ó n d e ú l c e r a gástrica d e c a r a p o s t e r i o r , c o n c o m p l i c a c i ó n t o r á c i c a .
M I R 9 7 - 9 8 , 1 2 ; RC: 2
25
Digestivo y cirugía general
06
TUMORES ESOFÁGICOS
Aspectos esenciales
MIR
Este t e m a es p o c o i m p o r t a n t e .
H a y q u e centrarse e n los rjj El carcinoma epidermoide es el más frecuente, se localiza predominantemente en esófago medio, y se pre-
Aspectos esenciales y repasar senta como disfagia progresiva y pérdida de peso. El diagnóstico se realiza con endoscopia y biopsia, pu-
f u n d a m e n t a l m e n t e c ó m o se diendo asociarse la ecoendoscopia para el estadificación local. El estudio de extensión se realiza con TC. La
diagnostica. broncoscopia es necesaria en los tumores de esófago medio y superior.
[~2~] La supervivencia global es menor del 5 % a los cinco años. La radioterapia tiene resultados similares a la
cirugía, evitando la elevada morbimortalidad postoperatoria.
El tumor de células granulares o mioblastoma granular (tumor de Abrikosov) se o r i g i n a a partir d e las células
de S c h w a n n ; c u a n d o es sintomático, el t r a t a m i e n t o q u e se realiza es quirúrgico.
Incidencia y etiología
26
Digestivo y cirugía general
tras secuelas de ingestión p o r cáusticos ( m u l t i p l i c a el riesgo p o r 4 0 , m a l c o n los estudios radiológicos, por l o q u e s i e m p r e es o b l i g a d o , ante
s i e n d o el c o n d i c i o n a n t e p r e c a n c e r o s o más potente), estenosis p o r ra- la sospecha d e cáncer esofágico, realizar u n a esofagoscopia (MIR 99-
diación, síndrome d e Plumier-Vinson y la acalasia crónica (MIR 09-10, 00F, 3) c o n t o m a d e biopsias y c e p i l l a d o d e la lesión para su posterior
26). Existe una s u s c e p t i b i l i d a d i n d i v i d u a l en el síndrome d e Plummer- e s t u d i o citológico. Es d e o b l i g a d o c u m p l i m i e n t o estudiar s i e m p r e el
V i n s o n , en la tilosis (hiperqueratosis d e p a l m a s y plantas) y en las enfer- fundus gástrico en el e s t u d i o endoscópico.
medades t i r o i d e a s ; parece q u e en d e t e r m i n a d a s d e f i c i e n c i a s nutritivas
(de m o l i b d e n o , z i n c , y v i t a m i n a A) y en el esprue celíaco, p u e d e haber La TC se u t i l i z a para valorar la extensión local del t u m o r y para el
un leve a u m e n t o del riesgo d e cáncer e p i d e r m o i d e d e esófago. e s t u d i o d e metástasis en el tórax y el a b d o m e n . R e c i e n t e m e n t e se ha
i n t r o d u c i d o en el e s t u d i o d e estos t u m o r e s la ultrasonografía endoscó-
pica para el e s t u d i o d e la extensión local del t u m o r (Figuras 2 4 y 2 5 ) ,
Clínica y diagnóstico considerándose a c t u a l m e n t e el m e j o r método para v a l o r a r los estadios
T y N (asociado a PAAF). D e b e realizarse u n a b r o n c o s c o p i a en los t u -
mores del t e r c i o s u p e r i o r y m e d i o para valorar la r e s e c a b i l i d a d , ya q u e
A p r o x i m a d a m e n t e e n t r e el 1 0 - 1 5 % se l o c a l i z a n en el esófago c e r v i c a l , la presencia de invasión t r a q u e o b r o n q u i a l c o n t r a i n d i c a la resección.
el 5 0 % en el t e r c i o m e d i o del esófago y el 3 5 % en el t e r c i o i n f e r i o r
(Figura 2 3 ) . La aparición d e disfagia progresiva d e características m e -
cánicas y pérdida d e peso son los síntomas más frecuentes d e p r e s e n -
tación. En la práctica se a s u m e q u e el c o m i e n z o d e la disfagia s i g n i f i c a
q u e la e n f e r m e d a d es ya i n c u r a b l e d e b i d o a q u e el esófago t i e n e u n
s u m i n i s t r o vascular m u y r i c o y c a r e c e d e c u b i e r t a serosa. A s i m i s m o ,
p u e d e presentarse o d i n o f a g i a (por ulceración d e l t u m o r ) , d o l o r torá-
c i c o , vómitos, regurgitación, e p i s o d i o s d e broncoaspiración, h i p o y
r o n q u e r a . También se han d e s c r i t o c u a d r o s paraneoplásicos, c o m o la
h i p e r c a l c e m i a p o r producción d e PTH-rP (MIR 0 6 - 0 7 , 2) o la alcalosis
hipopotasémica p o r producción d e A C T H . Pueden aparecer fístulas
traqueoesofágicas e n t r e el 6 al 1 2 % d e los pacientes. La e n f e r m e d a d se
e x t i e n d e a los g a n g l i o s linfáticos adyacentes y a los s u p r a c l a v i c u l a r e s ,
así c o m o al hígado, p u l m o n e s y p l e u r a .
Tratamiento
27
M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
Se d e b e tener en c u e n t a el c r e c i m i e n t o s u b m u c o s o de estos t u m o r e s
q u e o b l i g a a márgenes a m p l i o s (mayores d e 5 c m ) .
• Esófago c e r v i c a l : tratar c o n q u i m i o r r a d i o t e r a p i a p r e o p e r a t o r i a y v a -
lorar posterior cirugía.
• Esófago torácico: realizar esofaguectomía.
Figura 27. A b o r d a j e t r a n s h i a t a l . Asocia cervicotomía para la a n a s t o m o s i s
- Superior. T r i p l e a b o r d a j e ( M c K e o w n ) : cervicotomía, t o r a c o t o -
mía y laparotomía.
- M e d i o o inferior. La asociación d e u n a linfadenectomía d e al menos dos c a m p o s asocia
> Transtorácico (Ivor Lewis) (Figura 2 6 ) : toracotomía y l a p a r o t o - mayor supervivencia.
mía. Anastomosis intratorácica (mayor riesgo de mediastinitis).
> T r a n s h i a t a l . (Figura 2 7 ) : cervicotomía y laparotomía: para t u -
mores precoces y d e la unión gastroesofágica o m o r b i l i d a d Reconstrucción del tránsito
respiratoria. Anastomosis c e r v i c a l .
Se c o n s i d e r a d e p r i m e r a elección la plastia gástrica (Figuras 2 8 y 2 9 )
(es r e c o m e n d a b l e asociarlo a una p i l o r o p l a s t i a para p r e v e n i r la o b s -
trucción al v a c i a m i e n t o gástrico q u e o c u r r e por el espasmo pilórico se-
c u n d a r i o a la vagotomía t r o n c u l a r ) . En casos d e afectación gástrica p o r
el t u m o r o por cirugía previa, o en t u m o r e s altos q u e precisan m u c h a
l o n g i t u d d e plastia, se d e b e o p t a r p o r plastia d e c o l o n isoperistáltico. El
y e y u n o d e b e dejarse c o m o última opción.
28
Digestivo y cirugía general
Figura 29. G a s t r o p l a s t i a t u b u l a r
En c u a n t o al t r a t a m i e n t o , c o m o este t u m o r se l o c a l i z a h a b i t u a l m e n t e en
la parte más distal del esófago, el d e elección es la esofagogastrectomía
La s u p e r v i v e n c i a g l o b a l para este t i p o d e cáncer es m e n o r del 5 % a los por vía t r a n s h i a t a l , para los resecables c o n c r i t e r i o d e curación (véase
c i n c o años del diagnóstico. Figura 2 7 ) . En c u a n t o a los t r a t a m i e n t o s p a l i a t i v o s , son similares a los
del c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e : se p u e d e n u t i l i z a r d i l a t a d o r e s , colocación
Existen u n a serie d e c o m p l i c a c i o n e s q u e se p u e d e n p r o d u c i r al llevar a de prótesis esofágicas o fotocoagulación c o n láser para m a n t e n e r la
c a b o la resección esofágica: p e r m e a b i l i d a d del esófago.
29
Digestivo y cirugía general
07
REGULACIÓN DE LA SECRECIÓN ACIDA Y PEPSINAS.
DEFENSA DE LA MUCOSA GÁSTRICA
Aspectos esenciales
MIR
Es u n t e m a s e c u n d a r i o . p¡~| Las glándulas oxínticas se e n c u e n t r a n e n c u e r p o y fundus, y están f o r m a d a s p o r células m u c o s a s d e l c u e l l o
C o n v i e n e r e c o r d a r la a c c i ó n q u e s e c r e t a n m o c o , células p r i n c i p a l e s q u e secretan pepsinógeno, y células p a r i e t a l e s u oxínticas q u e secre-
d e la gastrina, la estimulación t a n H C I y f a c t o r intrínseco.
vagal y el p H l u m i n a l s o b r e la
secreción acida. ("J") La g a s t r i n a , s e c r e t a d a e n s i t u a c i o n e s d e h i p o c l o r h i d r i a p o r células G pilóricas y a n t r a l e s , es el más p o t e n t e
e s t i m u l a n t e d e la secreción a c i d a gástrica.
Funciones motoras
Almacenamiento
Mezcla y propulsión
(T) Preguntas
Vaciamiento
• MIR 00-01, 211-MP
• MIR 00-01F, 211
• M I R 99-00F, 2 2 6 , 2 2 7 Se p r o d u c e p r i n c i p a l m e n t e c u a n d o se relaja la porción distal d e l a n t r o y el píloro. Sin e m b a r g o , los sólidos sólo
•MIR 98-99, 2 1 7 a b a n d o n a n el estómago si su diámetro es m e n o r d e 1 m m . La gastrina y el v o l u m e n d e l a l i m e n t o son factores
30
Digestivo y cirugía genera!
Inhibición
31
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
fusión d e h i d r o g e n i o n e s . D e b e i n c l u i r s e en este p u n t o la e x c e l e n t e
c a p a c i d a d d e reparación d e la m u c o s a frente a las agresiones, m e -
d i a n t e los procesos d e restitución rápida o d e regeneración e p i t e l i a l .
Los salicilatos, ácidos biliares y el etanol alteran esta barrera. 7.4. Secreción neuroendocrina
El flujo sanguíneo aporta la energía necesaria y f a c i l i t a la e l i m i n a -
ción d e los h i d r o g e n i o n e s q u e han pasado a través d e la m u c o s a
dañada. Su reducción se asocia a gastritis a g u d a en e n f e r m e d a d e s En el estómago se p u e d e n d i f e r e n c i a r tres sectores: cardial o superior,
graves c o n alteraciones hemodinámicas ( c o m o las úlceras d e Cur- fúndico u oxíntico, q u e t i e n e células A secretoras d e glucagón y células
l i n g , en los q u e m a d o s ) . C secretoras d e somatostatina, y pilórico, secretor d e gastrina en las
• Prostaglandinas, sobre t o d o E2, q u e p r o t e g e n la m u c o s a gástri- células C, de somatostatina y s e r o t o n i n a .
ca m e d i a n t e diferentes m e c a n i s m o s : e s t i m u l a n d o la secreción d e
m o c o y b i c a r b o n a t o , f a v o r e c i e n d o el f l u j o sanguíneo d e la m u c o s a Q RECUERDA
gástrica y p r o m o v i e n d o la renovación d e las células en respuesta al El ú n i c o a g e n t e q u e n o p r e s e n t a correlación e n t r e inhibición acidogás-
32
INFECCIÓN POR
HELICOBACTER PYLORI
r
Orientación Aspectos esenciales
MIR
[~¡~] El diagnóstico de certeza de la infección por Helicobacter pylori es el aislamiento en medios de cultivo de
Es un tema fundamental. Su
la bacteria.
estudio permite entender el
manejo de la enfermedad [~2~| El test de la ureasa y la tinción con la técnica de Ciemsa modificada de la mucosa gástrica son técnicas de
ulcerosa. Es muy importante alta sensibilidad diagnóstica.
conocer el diagnóstico y la
rentabilidad de las pruebas ("3") El test del aliento con urea marcada con C-13 es sencillo, no invasivo, y tiene una excelente sensibilidad y
diagnósticas, así como las especificidad, lo que le otorga validez en casi todas las circunstancias en que se sospeche la infección por
diversas pautas de tratamiento. Helicobacter pylori.
|~4~| La terapia más utilizada es la conocida como triple terapia, que incluye omeprazol, amoxicilina y claritromi-
cina, con una duración entre 7 y 10 días.
["5] En los casos de úlceras gástricas o cuando han cursado con complicaciones, se recomienda asociar un anti-
H durante 4-6 semanas como tratamiento de mantenimiento.
2
En los casos de úlcera gástrica o úlceras complicadas y, en general, siempre que sea posible, se recomienda
confirmar la erradicación de la infección, siendo de elección el test del aliento.
QT) En caso de no conseguir erradicar la bacteria, se recomienda una terapia alternativa que incluya omeprazol,
metronidazol, bismuto coloidal y tetraciclinas.
8.1. Epidemiología
8.2. Fisiopatología
(T) Preguntas
Factores de virulencia
•MIR 09-10, 226
• MIR 07-08, 4
•MIR 04-05, 51
H. pylori c o l o n i z a la m u c o s a gástrica c o n f a c i l i d a d , d e b i d o a q u e su morfología c u r v a y la presencia d e flagelos
•MIR 03-04, 198
• MIR 98-99, 45 le o t o r g a n gran m o v i l i d a d , q u e le p e r m i t e penetrar p o r la c a p a d e m o c o . U n a adhesina f a c i l i t a la unión d e la
33
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
bacteria a las células epiteliales gástricas. La c a p a c i d a d d e H. Pylori de tiene el p o t e n c i a l d e r e d u c i r el riesgo d e desarrollo d e cáncer gástrico,
unirse al e p i t e l i o gástrico en f o r m a específica se d e n o m i n a t r o p i s m o considerándose el m o m e n t o óptimo para erradicar antes d e q u e las le-
tisular, una p r o p i e d a d q u e evita q u e el m i c r o o r g a n i s m o se despegue siones preneoplásicas (gastritis atrófica y metaplasia) estén presentes.
d u r a n t e el r e c a m b i o c e l u l a r y el r e c a m b i o de la m u c o s a . N o i n v a d e la
m u c o s a y p r o d u c e u n a ureasa q u e t r a n s f o r m a la urea en a m o n i o y C 0 , 2 Varios estudios sugieren q u e la adquisición d e H. pylori en la i n f a n c i a
n e u t r a l i z a n d o la a c i d e z gástrica a su a l r e d e d o r . p u e d e actuar c o m o u n factor p e r m i s i v o para u n eventual d e s a r r o l l o d e
cáncer gástrico d e t i p o i n t e s t i n a l . El papel d i r e c t o q u e p u e d e tener H.
A l p r o d u c i r s e el e q u i l i b r i o e n t r e agua y a m o n i o , resultan iones h i - pylori en el d e s a r r o l l o d e cáncer está a p o y a d o p o r estudios e p i d e m i o -
dróxido q u e lesionan las células e p i t e l i a l e s gástricas. A l g u n a s cepas lógicos q u e d e m u e s t r a n u n a asociación entre cáncer y s e r o p o s i t i v i d a d
de H. pylori expresan factores d e v i r u l e n c i a , c o m o la proteína del gen para H. pylori en áreas geográficas c o n alto riesgo d e cáncer gástrico,
a s o c i a d o a c i t o t o x i n a (Cag A) o la c i t o c i n a v a c u o l i z a n t e (Vac A), q u e pero sin asociación en áreas c o n b a j o riesgo d e cáncer.
a u m e n t a n el p o d e r patógeno. La presencia d e Cag A se asocia c o n u n a
respuesta i n f l a m a t o r i a tisular más p r o m i n e n t e q u e la observada c o n
cepas q u e c a r e c e n d e este f a c t o r v i r u l e n t o . El a u m e n t o d e la i n f l a m a - Úlcera péptica
ción se r e l a c i o n a c o n m a y o r riesgo d e m a n i f e s t a c i o n e s sintomáticas
de la infección, c o m o la e n f e r m e d a d ulcerosa péptica y el adenocar-
c i n o m a (MIR 0 9 - 1 0 , 2 2 6 ) . H. pylori p r o d u c e otras proteínas q u e son H. pylori se c o n s i d e r a el f a c t o r etiológico más i m p o r t a n t e para la ú l -
quimiotácticas para los neutrófilos y m o n o c i t o s y secreta también u n cera d u o d e n a l . Se ha d e m o s t r a d o q u e d e l 9 0 % al 9 5 % d e los p a c i e n -
factor a c t i v a d o r p l a q u e t a r i o . Estimula los m o n o c i t o s , q u e expresan r e - tes c o n úlcera d u o d e n a l t i e n e n colonización gástrica p o r esta b a c t e -
ceptores H L A D R y receptores para la i n t e r l e u c i n a - 2 . A s i m i s m o , p r o - ria ( M I R 98-99, 4 5 ) ; sin e m b a r g o , s o l a m e n t e el 1 0 % d e la población
d u c e superóxidos, i n t e r l e u c i n a - 1 , f a c t o r d e necrosis t u m o r a l , proteasas c o l o n i z a d a p o r la bacteria p a d e c e u n a úlcera d u o d e n a l , p o r lo q u e
y fosfolipasas q u e d e g r a d a n los c o m p l e j o s d e glucoproteínas y lípidos otros factores d e b e n c o n t r i b u i r a su d e s a r r o l l o ; e n t r e ellos, se e s p e c u l a
del m o c o d e la p a r e d gástrica. c o n q u e la m e t a p l a s i a gástrica q u e se p r o d u c e e n el d u o d e n o p u d i e r a
f a c i l i t a r la aparición d e u n a úlcera. A s i m i s m o , está i n v o l u c r a d o en la
e t i o p a t o g e n i a d e la úlcera gástrica, ya q u e d e l 6 0 % al 7 0 % d e los p a -
cientes c o n este p r o b l e m a están c o l o n i z a d o s p o r la b a c t e r i a .
8.3. Clínica
MANIFESTACIONES CLINICAS
En el l i n f o m a existe e v i d e n c i a d e u n a relación etiológica entre H. pylori
• Gastritis aguda y el l i n f o m a n o H o d g k i n p r i m a r i o gástrico t i p o M A L T .
• Gastritis crónica B
• Úlcera péptica
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
Gastritis crónica tipo B
- Biopsia
• Cultivo
Es la f o r m a más f r e c u e n t e d e gastritis, h a b i t u a l m e n t e se i n i c i a c o m o u n a
• Test de la ureasa
gastritis crónica superficial y p u e d e progresar c o n el t i e m p o hasta u n a
gastritis atrófica. Este t i p o d e progresión genera tres patrones: gastritis • Test respiratorio urea C-13
atrófica c o r p o r a l difusa, gastritis atrófica antral y atrofia m u l t i f o c a l . La
• Ac ant\-H. pylori
gastritis atrófica y la metaplasia intestinal se consideran lesiones pre-
neoplásicas asociadas c o n H. pylori. La erradicación ha d e m o s t r a d o q u e Tabla 7. Métodos diagnósticos de la infección por H. pylori
34
Digestivo y cirugía general
Métodos invasivos
8.5. Tratamiento
Precisan la t o m a d e biopsias gástricas m e d i a n t e e n d o s c o p i a . Se d e b e n Para p o d e r realizar el t r a t a m i e n t o , la infección p o r H. pylori d e b e ser
realizar en antro y c u e r p o gástrico, y es c o n v e n i e n t e evitar las áreas d e previamente diagnosticada.
atrofia o metaplasia intestinal, pues la colonización d e la bacteria es
m u y escasa en esas zonas, l o m i s m o o c u r r e si el p a c i e n t e está en t r a t a - A c t u a l m e n t e n o se acepta la erradicación u n i v e r s a l . Las i n d i c a c i o n e s
m i e n t o c o n IBP, antibióticos o b i s m u t o . de erradicación d e H. pylori son las siguientes:
• El e s t u d i o histológico es m u y útil p a r a v i s u a l i z a r la b a c t e r i a , s o - • Úlcera gástrica o d u o d e n a l .
b r e t o d o si se a p l i c a la tinción d e G i e m s a m o d i f i c a d a . Su s e n s i - • L i n f o m a no H o d g k i n ( L N H ) gástrico d e bajo g r a d o d e t i p o M A L T .
b i l i d a d o s c i l a e n t r e el 8 5 - 9 0 % y su e s p e c i f i c i d a d está próxima • Gastritis atrófica.
al 1 0 0 % . Es u n método d i r e c t o d e detección d e la b a c t e r i a ( M I R • A los f a m i l i a r e s d e p r i m e r g r a d o d e u n p a c i e n t e d i a g n o s t i c a d o d e
04-05, 51). a d e n o c a r c i n o m a gástrico.
• Deseo p o r parte del p a c i e n t e (no existe el p o r t a d o r sano t o d o s los
pacientes t i e n e n al m e n o s gastritis).
Q RECUERDA
Dispepsia n o ulcerosa.
La altísima frecuencia de asociación H. py/or/-úlcera duodenal hace
que el rendimiento diagnóstico del test de ureasa sea aproximadamente Después d e u n a resección gástrica.
del 9 0 % , mientras que para obtener un rendimiento similar en las úlce- • A n e m i a ferropénica de causa n o e x p l i c a d a .
ras gástricas, es necesario realizar Giemsa + ureasa. Púrpura trombocitopénica idiopática.
• Antes d e i n i c i a r t r a t a m i e n t o c o n A I N E en AINE-na/Ve (pacientes q u e
no han t o m a d o p r e v i a m e n t e AINE).
El c u l t i v o es el método más específico, p e r o es difícil d e r e a l i z a r .
T a r d a n hasta d i e z días e n c r e c e r las c o l o n i a s , p o r l o q u e , a ñ a d i -
Q RECUERDA
d o a su escasa s e n s i b i l i d a d , el c u l t i v o se reserva p a r a los casos
Para el tratamiento de la úlcera por H. pylori, se aconseja obtener pre-
en q u e se n e c e s i t a i d e n t i f i c a r las resistencias a los antibióticos. viamente el diagnóstico, evitando los tratamientos empíricos.
Es u n método d i r e c t o d e d e t e c c i ó n d e la b a c t e r i a .
El test de la u r e a s a rápida se basa e n q u e la ureasa p r o d u c i d a p o r
la b a c t e r i a h i d r o l i z a la urea y c a m b i a el c o l o r d e u n i n d i c a d o r . A l A u n q u e el t r a t a m i e n t o d e la infección p o r H. pylori p u e d e acelerar la
i n t r o d u c i r m a t e r i a l d e la b i o p s i a e n el substrato, este v i r a a c o l o r cicatrización d e las úlceras pépticas, la p r i n c i p a l razón para t r a t a r l o es
r o j o , q u e s i g n i f i c a q u e hay presencia d e H. pylori. Es rápido y e c o - evitar las recurrencias. Es m u y i m p o r t a n t e destacar q u e en los casos
nómico. La e s p e c i f i c i d a d en c o n d i c i o n e s ideales es del 9 7 % , y su clínicos d o n d e se pretenda ser eficiente ( m i s m o resultado al m e n o r
s e n s i b i l i d a d varía según el número d e biopsias t o m a d a s , s i e n d o coste) desde el p u n t o d e vista diagnóstico-terapéutico, p u e d e indicarse
c e r c a n a al 1 0 0 % en el caso d e las muestras gástricas d e los p a c i e n - d i r e c t a m e n t e t r a t a m i e n t o e r r a d i c a d o r d e H. pylori, sin realizar diagnós-
tes c o n úlcera d u o d e n a l . Es u n método i n d i r e c t o d e detección d e t i c o p r e v i o d e colonización.
la b a c t e r i a d e b i d o a q u e l o q u e se v a l o r a es la e x i s t e n c i a d e u r e a -
sa y n o d e l g e r m e n . C o m o i n c o n v e n i e n t e c a b e destacar q u e sólo Existen m u c h o s regímenes d e t r a t a m i e n t o útiles. N o obstante, n o se
p r o p o r c i o n a información d e la e x i s t e n c i a d e H. pylori sin a p o r t a r aconseja u t i l i z a r m o n o t e r a p i a p o r su escasa eficacia y el riesgo d e a p a -
datos sobre el estado d e la m u c o s a gástrica. rición d e resistencias. Los t r a t a m i e n t o s c o n dos fármacos c o m b i n a d o s
Por e l l o , u s u a l m e n t e se t i e n d e a c o m b i n a r c o n el e m p l e o d e la his- son p o c o u t i l i z a d o s . Se c o n s i d e r a n más eficaces las triples terapias u t i -
tología. lizadas d u r a n t e u n a o dos semanas.
35
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
Hombre de 45 años, diagnosticado de úlcera péptica duodenal a los 25 años, y que 2) Ciprofloxacino+Bismuto coloidal+Pantoprazol, durante 10 días.
presenta reagudizaciones estacionales que trata con ranitidina. Coincidiendo con 3) Amoxicilina+Bismuto coloidal+Omeprazol, durante 20 días.
una fase aguda, se realiza endoscopia oral que demuestra una úlcera bulbar en cara 4) Metronidazol+Claritromicina+Pantoprazol, durante 20 días.
posterior, de 1 cm de diámetro. ¿Cuál, de entre los siguientes, le parece el tratamien- 5) Lansoprazol+Bismuto coloidal+Cefotaxima, durante 7 días.
to más conveniente?
MIR 03-04, 198; RC: 4
1) Clavulánico+Ciprofloxacino+Bismuto coloidal, durante 7 días.
36
GASTRITIS: A G U D A Y CRÓNICA
FORMAS ESPECIALES
r
Orientación Aspectos esenciales
MIR
fl~] La hemorragia es la forma más frecuente de manifestación clínica de la gastitis por estrés.
Es un tema muy importante.
Las preguntas suelen dirigirse [~2] Los anticuerpos anticélula parietal, y sobre todo, los antifactor intrínseco, son propios de la gastritis tipo A.
a las gastritis tipo A y B, y
Hay hipergastrinemia "reactiva" a la hipoclorhidria.
con menor frecuencia, a la
enfermedad de Ménétrier. f^3~[ La gastritis tipo A se asocia a la anemia perniciosa.
fT) Los casos de gastritis tipo B con atrofia pueden asociarse con fenómenos de metaplasia y displasia en su interior.
Gastritis de estrés
37
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
• La úlcera de Cushing. Es u n a verdadera úlcera d e estrés asociada a se c o n o z c a ningún factor p r e c i p i t a n t e d e esta lesión. Estos pacientes
patología del sistema n e r v i o s o central o a u m e n t o d e la presión i n t r a - suelen tener a n o r e x i a , náuseas, vómitos y molestias a b d o m i n a l e s ines-
c r a n e a l ; t i e n e c o m o p e c u l i a r i d a d q u e el factor patogénico p r i n c i p a l pecíficas. El diagnóstico se realiza m e d i a n t e e n d o s c o p i a y b i o p s i a , y n o
es la hipersecreción d e ácido. existe n i n g u n a recomendación terapéutica específica.
• La úlcera de Curling. Este t i p o d e ulceración se asocia a los grandes
q u e m a d o s , y están causadas por h i p o v o l e m i a . Esa h i p o v o l e m i a r e d u - Se han descrito otras causas c o m o erosión p o r sonda nasogástrica, ra-
ce el f l u j o del estómago, lo q u e interfiere en el m e c a n i s m o d e acla- d i o t e r a p i a en la z o n a , vascuiitis, corredores de maratón, situaciones d e
r a m i e n t o d e los h i d r o g e n i o n e s , q u e d e esa manera p e r m a n e c e n más r e f l u j o duodenogástrico e idiopáticas.
t i e m p o en c o n t a c t o c o n la m u c o s a o r i g i n a n d o este t i p o de úlceras.
A u n q u e l o más f r e c u e n t e es q u e la infección p o r H. pylori sea asin- Gastritis de tipo inmunitario. Gastritis tipo A
tomática, o c a s i o n a l m e n t e p u e d e dar lugar a síntomas inespecíficos e
histológicamente se demuestra una infiltración p o r p o l i m o r f o n u c l e a r e s
en la m u c o s a gástrica. En a l g u n o s estudios c o n v o l u n t a r i o s sanos en los Es la f o r m a m e n o s común d e las gastritis crónicas. La e n f e r m e d a d es
q u e p r o b a b l e m e n t e se ha t r a n s m i t i d o la bacteria d e unos a otros, se han más f r e c u e n t e en el norte d e Europa y p r e d o m i n a en las m u j e r e s . En a l -
descrito pequeñas e p i d e m i a s d e lo q u e se ha l l a m a d o gastritis aguda gunos casos existe u n a h e r e n c i a autosómica d o m i n a n t e . Los f a m i l i a r e s
aclorhídrica epidémica p o r H. pylori. en p r i m e r grado d e estos pacientes t i e n e n m a y o r riesgo d e desarrollar
la e n f e r m e d a d .
38
Digestivo y cirugía general
Gastritis infecciosa
Q RECUERDA
La gastritis B por H. pylori implica el riesgo de aparición de úlceras
tanto en mucosa antral como duodenal, e incluso grandes úlceras en
cuerpo gástrico. Las gastritis bacterianas son m u y p o c o habituales, a u n q u e están d e s c r i -
tas c o n t u b e r c u l o s i s , sífilis y la gastritis f l e m o n o s a y enfisematosa. A s i -
m i s m o , p u e d e n aparecer gastritis virales p o r c i t o m e g a l o v i r u s , herpes
s i m p l e y varicela zóster. Así c o m o gastritis p r o d u c i d a s p o r h o n g o s , q u e
9.3. Formas específicas de gastritis están descritas c o n Candida albicans, Torulopsis glabrata, histoplasmo-
sis, m u c o r m i c o s i s , etc.
Se asocia c o n una gastropatía c o n pérdida de proteínas. En esta enfer- Es una e n f e r m e d a d p o c o f r e c u e n t e de etiología d e s c o n o c i d a , caracte-
m e d a d aparecen pliegues gigantes a f e c t a n d o sobre t o d o a la c u r v a t u r a rizada p o r la presencia de e o s i n o f i l i a periférica, i n f i l t r a d o eosinofíli-
m a y o r del fundus y c u e r p o . Los hallazgos histológicos consisten en c o del t r a c t o gastrointestinal y sintomatología gastrointestinal. Afecta
hiperplasia f o v e o l a r , c o n m a r c a d o e n g r a s a m i e n t o de la m u c o s a . Lo c a - sobre t o d o al a n t r o , a u n q u e también p u e d e h a c e r l o al estómago de
39
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición
a
Mujer de 58 años, sin hábitos tóxicos ni antecedentes patológicos de interés, que Un varón de 55 años, normalmente alimentado, consulta por una historia de 3 a 4
desde hace dos meses refiere astenia franca y ningún síntoma digestivo. Toma ibu- meses de dolor abdominal alto, poco intenso, que no cede con la ingesta ni con alca-
profeno de forma ocasional por dolores lumbares inespecíficos. La analítica revela linos, vómitos de repetición e hinchazón de piernas que ha aumentado y se ha hecho
Hb 9 g/dl, Hto 2 9 % , VCM 79 fl y Ferritina 14 mg/dl. ¿Cuál de las entidades que a generalizada. En la exploración destaca anasarca, con presión venosa central nor-
continuación se mencionan NO debe incluirse en el diagnóstico diferencial de este mal; no hay hepatoesplenomegalia ni circulación colateral abdominal. Las proteínas
caso? totales séricas son de 4,5 g/l, con 2 g/l de albúmina, con función hepática normal,
incluida protrombina del 100%, y la orina no tiene componentes anormales. En el
1) Lesiones agudas o crónicas de la mucosa gastrointestinal, secundarias al consumo estudio con bario del estómago, el radiólogo encuentra pliegues engrosados "como
de AINE. edematosos". ¿Qué afirmación de las siguientes le parece INCORRECTA?
2) Cáncer colorrectal.
3) Angiodisplasia de colon. 1) Lo más probable es que se trate de una cirrosis hepática compensada, que no ha
4) Gastritis atrófica. dado otras manifestaciones.
5) Úlcera gástrica en hernia parahiatal. 2) Probablemente sus edemas sean por pérdida digestiva de proteínas.
3) Probablemente tenga hipoclorhidria en su jugo gástrico.
MIR 03-04, 187; RC: 4 4) La gastroscopia con biopsia es fundamental para el diagnóstico.
5) La neoformación gástrica maligna no es el primer proceso a considerar.
RC: 1
40
ÚLCERA PÉPTICA PRODUCIDA POR ANTIINFLAMATORIOS
NO ESTEROIDEOS (AINE) Y H. PYLORI
r
Orientación Aspectos esenciales
MIR
Es un capítulo fundamental. Las úlceras pépticas son más frecuentes en la primera porción o bulbo duodenal.
El tratamiento de las
complicaciones ulcerosas, FJJ Las gástricas ocurren con mayor frecuencia en la región antropilórica, y son en general de mayor tamaño
las inducidas por AINE y, que las duodenales.
recientemente, la dispepsia,
son los temas más importantes. [~3~j Aunque la causa más frecuente de hemorragia digestiva suele ser la úlcera duodenal, el riesgo relativo de
sangrado es mayor para las úlceras gástricas debido a su mayor tendencia al sangrado.
f~4"| La causa más frecuente de úlcera péptica duodenal es la infección por H. pylori, responsable del 9 5 % de las
duodenales y del 70-80% de las gástricas.
Qf) El tabaquismo es considerado un factor de riesgo ulcerogénico, y es la causa más frecuente entre las que son
responsables de la refractariedad al tratamiento.
[~7~] En las úlceras por AINE, si no es posible evitar la prescripción del AINE, es obligado el uso del IBP.
f~g\ La dispepsia sin signos de alarma se trata sin pruebas diagnósticas previas.
41
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
HALLAZGO
Hemorragia CLASIFICACIÓN RECIDIVA
ENDOSCÓPICO
La e n d o s c o p i a ha d e m o s t r a d o su e l e v a d o v a l o r para i d e n t i f i c a r la lesión
Figura 35. Sangrado ulceroso: coágulo fresco
responsable de la h e m o r r a g i a y establecer el pronóstico. Además, per-
42
Digestivo y cirugía genera
Fracaso del control endoscópico de la hemorragia Figura 37. Perforación pilórica: neumoperitoneo bajo hemidiafragma derecho
Repercusión hemodinámica grave que no se controla conservadoramente
Necesidad de más de 6 concentrados de hematíes en 24 horas
A partir de la 3. recidiva hemorrágica
a
El t r a t a m i e n t o de la úlcera d u o d e n a l perforada ha c a m b i a d o . A c t u a l m e n -
te no se acepta la realización d e vagotomía t r o n c u l a r y piloroplastia de
Tabla 9. Indicaciones de cirugía en la hemorragia digestiva alta f o r m a sistemática, prefiriéndose el cierre s i m p l e c o n t o m a d e biopsias
por úlcera gastroduodenal (UGD) (para test d e ureasa) d e la úlcera, asociado generalmente a u n a o m e n -
toplastia (que puede realizarse p o r laparoscopia) y la posterior e r r a d i c a -
ción d e H. pylori si es positivo o IBP si negativo.
Perforación (Figura 36)
Los porcentajes d e recidiva ulcerosa tras la sutura s i m p l e y u n t r a t a m i e n -
Esta complicación se observa en el 5 - 1 0 % d e los pacientes. Se p e r f o r a n to erradicador eficaz son inferiores a los o b t e n i d o s c o n la vagotomía aso-
c o n más f r e c u e n c i a las úlceras d e la p a r e d anterior del d u o d e n o , pero ciada al cierre d e la úlcera. La cirugía r e d u c t o r a d e ácido (vagotomía
la q u e presenta u n a m a y o r m o r t a l i d a d es la q u e se p r o d u c e en la úlcera supraselectiva o vagotomía t r o n c u l a r y piloroplastia) se r e c o m i e n d a si
gástrica. Son factores d e riesgo la ingesta d e A I N E y AAS ( i n c l u s o a d o - el p a c i e n t e p e r m a n e c e estable y la perforación es reciente, en los casos
sis bajas) y el t a b a q u i s m o , pero n o existe e v i d e n c i a sobre la infección c o n alto riesgo d e r e c i d i v a (úlcera previa c o n o c i d a c o n t r a t a m i e n t o erra-
por H. pylori. d i c a d o r q u e ha f a l l a d o , ingesta crónica d e A I N E en personas ancianas,
43
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
44
Digestivo y cirugía general
Son útiles para el a l i v i o del d o l o r . D e b e n emplearse al menos u n a hora Se han descrito m u y pocos efectos adversos c o n estos fármacos. A l g u n o s
después de las c o m i d a s , a u n q u e se ha generalizado su uso a d e m a n d a . casos de ginecomastia e i m p o t e n c i a c o n o m e p r a z o l (menos frecuente
Se u t i l i z a n el hidróxido de a l u m i n i o , q u e p u e d e p r o d u c i r estreñimiento e q u e c o n la c i m e t i d i n a ) . A l g u n o s pacientes presentan hipergastrinemia
hipofosfatemia, y el hidróxido de magnesio, q u e puede p r o v o c a r diarrea significativa q u e v u e l v e a la n o r m a l i d a d tras 2-4 semanas después de
y, ocasionalmente, hipermagnesemia. Se usa m u y f r e c u e n t e m e n t e la retirar el t r a t a m i e n t o . En pacientes tratados d u r a n t e largo t i e m p o c o n
combinación de a m b o s antiácidos. Existe u n n u e v o antiácido, el acexa- o m e p r a z o l se ha observado hiperplasia de células parietales (casi s i e m -
m a t o de z i n c , q u e posee además propiedades antisecretoras de ácido. pre acompañada de gastritis crónica p o r H. pylori), p e r o n o se ha des-
c r i t o ningún caso d e c a r c i n o i d e gástrico. Sin e m b a r g o , se aconseja en
pacientes c o n niveles de gastrina superiores a 2 5 0 - 5 0 0 pg/ml, reducir la
Antagonistas de los receptores H 2 dosis d e o m e p r a z o l o u t i l i z a r u n t r a t a m i e n t o a l t e r n a t i v o . Interfieren en
la absorción de hierro, a m p i c i l i n a , k e t o c o n a z o l o d i g o x i n a .
Son i n h i b i d o r e s de la secreción acida. Actúan b l o q u e a n d o los recepto-
res H de la célula parietal. A s i m i s m o , d i s m i n u y e n la secreción de pep-
2
45
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
Entre los efectos secundarios se e n c u e n t r a n la diarrea, d o l o r a b d o m i n a l y úlcera gástrica. Los A I N E s o n la s e g u n d a causa, p r o d u c e n c o n más
aborto (MIR 00-01 F, 222). En la a c t u a l i d a d se e m p l e a n escasamente, sólo f r e c u e n c i a úlcera gástrica q u e d u o d e n a l , y l o h a c e n s o b r e t o d o e n
para d i s m i n u i r el riesgo del daño r e l a c i o n a d o c o n el uso de los A I N E . p a c i e n t e s m a y o r e s d e 6 5 años, e n los q u e t o m a n c o n c o m i t a n t e m e n -
te e s f e r o i d e s y e n casos c o n h i s t o r i a p r e v i a d e úlcera péptica. Ú n i -
c a m e n t e quedaría u n 1 0 % d e úlceras gástricas c o m o idiopáticas, es
Dieta d e c i r , n o a s o c i a d a s a H. pylori n i a ingesta d e A I N E .
\
Nuevo tratamiento:
IBP + levofloxacino + amoxicilina
versus cuádruple terapia
(TC + metronidazol + omeprazol + bismulo) Nervio vago anterior
Negativo (erradicación) Positivo
I
STOP
I
Cultivo y ajuste
de tratamiento
porantlbiograma
Elección: vagotomía
Negativo Positivo supraselectiva
Figura 39. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la úlcera gástrica Alternativa y alto riesgo: vagotomía troncular y piloroplastia
47
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
Vagotomía troncular bilateral asociada a antrectomía - Gastroyeyunostomía en " Y " de Roux. Consiste en subir u n asa
de y e y u n o al muñón gástrico (gastroyeyunostomía) a unos 50-60
A c t u a l m e n t e se e m p l e a e x c e p c i o n a l m e n t e , p u d i e n d o ser u n a opción c m d e esta anastomosis, realizar la yeyunostomía (lugar d o n d e
en úlceras crónicas refractarias q u e asocian u n a i m p o r t a n t e distorsión se u n e n las dos ramas de la "Y") o " p i e d e asa" ( c o n el asa d e
a n t r o d u o d e n a l c o n estenosis. y e y u n o , q u e está en c o n t i n u i d a d c o n el d u o d e n o y c o n s t i t u y e
• Reconstrucción posterior a gastrectomía (Figura 4 1 ) : la otra rama d e la " Y " ) . Esos 50-60 c m d e distancia son i m p o r -
tantes para prevenir el r e f l u j o a l c a l i n o . Se e m p l e a tras resección
gástrica a m p l i a ( c i r c u n s t a n c i a e x c e p c i o n a l en la cirugía actual
Úlcera gástrica
Reconstrucción Billroth II Reconstrucción en "Y" de Roux ducción de ácido baja: gastrectomía distal q u e i n c l u y a la úlcera
asociada a reconstrucción BI o BU (no asociar VT).
• Tipo II: (dobles) úlcera gástrica j u n t o c o n úlcera d u o d e n a l . Hiper-
Figura 41. Reconstrucción posterior a gastrectomía parcial
secreción acida: antrectomía q u e i n c l u y a la úlcera asociada a V T
(reconstrucción BI o BU).
- Gastroduodenostomía tipo Billroth I (BI). Es la anastomosis más • Tipo III: úlcera prepilórica c o n hipersecreción acida: antrectomía
fisiológica y la más deseable, a u n q u e únicamente es f a c t i b l e si q u e i n c l u y a la úlcera + V T (reconstrucción BI o BU).
existe u n b u e n r e m a n e n t e gástrico. • Tipo IV: en c u r v a t u r a m e n o r , c e r c a n a a unión gastroesofágica
- Gastroyeyunostomía tipo Billroth II (BI 1). Es una técnica cada (UGE). Hiposecreción a c i d a : gastrectomía subtotal + reconstrucción
vez m e n o s e m p l e a d a , p o r ser la q u e más c o m p l i c a c i o n e s o r i g i n a " Y " d e Roux.
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Digestivo y cirugía general
49
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
Q RECUERDA
Ante un paciente con úlceras recidivantes en localizaciones poco fre-
cuentes, hay que pensar en un Síndrome de Zollinger-Ellison, sobre
todo si se asocian a diarrea.
- S í n d r o m e del a n t r o r e t e n i d o . H a c e r e f e r e n c i a a la p r e s e n c i a
d e úlcera r e c u r r e n t e tras cirugía en u n p e q u e ñ o g r u p o d e
p a c i e n t e s c o n u n a i n t e r v e n c i ó n t i p o B i l l r o t h I I , e n los q u e
permanece u n a p a r t e d e l a n t r o e n c o n t a c t o c o n el y e y u n o .
A l n o estar e n c o n t a c t o c o n el á c i d o gástrico, las c é l u l a s C
AFERENTE EFERENTE d e d i c h o s e g m e n t o d e l a n t r o l i b e r a n g a s t r i n a . La g a s t r i n a d e
Braun o "Y" de Roux "Y" de Roux estos p a c i e n t e s estará n o r m a l o a u m e n t a d a . Se d e b e r e a l i z a r
el diagnóstico d i f e r e n c i a l c o n el g a s t r i n o m a , para l o c u a l es
Figura 42. Síndrome del asa aferente y eferente útil la p r u e b a d e la s e c r e t i n a ; tras i n y e c t a r esta h o r m o n a a los
p a c i e n t e s c o n g a s t r i n o m a , estos s u f r e n u n a u m e n t o i m p o r -
• Recidiva ulcerosa. Se observa en a p r o x i m a d a m e n t e u n 5 % d e los t a n t e d e la g a s t r i n a , m i e n t r a s q u e los p a c i e n t e s c o n s í n d r o m e
pacientes y la mayoría se p r o d u c e n p o s t e r i o r m e n t e a la cirugía d e del antro retenido h a b i t u a l m e n t e tienen una disminución o
úlcera d u o d e n a l ( 9 5 % ) . Después d e u n a resección gástrica y anasto- u n l i g e r o a u m e n t o . El t r a t a m i e n t o habrá d e ser quirúrgico si
mosis d e B i l l r o t h II, o c u r r e clásicamente en el l a d o y e y u n a l (úlcera n o r e s p o n d e a los i n h i b i d o r e s d e la b o m b a d e p r o t o n e s .
de b o c a anastomótica).
• Síndromes fisiológicos
Las causas son múltiples e i n c l u y e n : - Posprandiales
> U n a cirugía i n a d e c u a d a , l o más f r e c u e n t e es u n a vagotomía > Síndrome del dumping: evacuación gástrica rápida
i n c o m p l e t a tras V T , o u n a m a l a selección d e la técnica: tras Si el m e c a n i s m o antropilórico se destruye, una gran c a n t i d a d
una gastrectomía p a r c i a l se debe evitar una " Y " de Roux. d e q u i m o h i p e r o s m o l a r p u e d e ser v a c i a d o al intestino, d a n d o
> U n estado hipersecretor; la p o s i b i l i d a d d e síndrome d e Zo- lugar a u n a serie d e manifestaciones a b d o m i n a l e s y sistémi-
llinger-Ellison d e b e considerarse en t o d o p a c i e n t e c o n úlcera cas. Es más f r e c u e n t e tras gastrectomía p a r c i a l más B i l l r o t h II
marginal. (MIR 9 7 - 9 8 , 2 0 ) . Puede aparecer p o s t e r i o r m e n t e a c u a l q u i e r
> U n síndrome de a n t r o r e t e n i d o (véase a continuación). cirugía gástrica. M e n o s h a b i t u a l tras vagotomía t r o n c u l a r y
> La utilización d e fármacos ulcerogénicos. piloroplastia.
> El cáncer del muñón (si la recidiva tiene lugar en el remanente En e l s í n d r o m e d e l dumping precoz o v a s o m o t o r (el m á s
gástrico). f r e c u e n t e ) , se p r o d u c e u n a distensión i n t e s t i n a l q u e c o n -
d u c e a u n a u m e n t o d e la m o t i l i d a d ( r e f l e j o s i m p á t i c o ) ;
El método diagnóstico de elección es la e n d o s c o p i a . Se d e b e m e d i r la el q u i m o h i p e r o s m o l a r o c a s i o n a un desplazamiento de
gastrina sérica. Estará elevada en el g a s t r i n o m a y también en la v a g o - l í q u i d o i n t r a v a s c u l a r a la l u z i n t e s t i n a l , a u m e n t a n d o más
tomía. La p r u e b a d e la secretina a u m e n t a la gastrina en el g a s t r i n o m a , la distensión y d a n d o l u g a r a u n a h i p o v o l e m i a relativa
pero n o en el p a c i e n t e v a g o t o m i z a d o . La elevación del pepsinógeno I y h e m o c o n c e n t r a c i ó n . En el s í n d r o m e d e l dumping pre-
se c o r r e l a c i o n a b i e n c o n la c a p a c i d a d secretora d e ácido y p u e d e i n d i - c o z , la s i n t o m a t o l o g í a a p a r e c e e n la p r i m e r a h o r a tras
car u n a vagotomía i n c o m p l e t a (Tabla 13). la c o m i d a . Se p r o d u c e n síntomas a b d o m i n a l e s pasados
10-30 m i n u t o s tras las i n g e s t a , c o m o s o n d o l o r y d i a r r e a ,
INYECCIÓN d e b i d o s a la distensión y a la l i b e r a c i ó n d e s e r o t o n i n a .
GASTRINA INFUSIÓN
SECRETINA ALIMENTO Los síntomas sistémicos, c o m o d e b i l i d a d , sudoración,
BASAL DE CALCIO
I.V.
flushing, t a q u i c a r d i a y p a l p i t a c i o n e s , se d e b e n a la h i -
Úlcera Ligero Ligero povolemia y vasodilatación periférica producida por
N Novaría
duodenal aumento aumento
sustancias vasoactivas (sustancia P, n e u r o t e n s i n a , VIP,
Zollinger-ellison tttt tttt tttt Novaría b r a d i c i n i n a y s e r o t o n i n a ) . Los síntomas d i s m i n u y e n c o n
el t i e m p o .
Antro retenido tt i No varía El síndrome del dumping tardío o c u r r e en m e n o s d e l 2 %
d e p a c i e n t e s a los q u e se les ha r e a l i z a d o gastrectomía.
Hiperplasia CLS G tt No varía No varía tttt
Entre las d o s a c u a t r o horas d e la ingesta a p a r e c e n síntomas
Tabla 13. Diagnóstico diferencial de la úlcera recurrente v a s o m o t o r e s sin síntomas g a s t r o i n t e s t i n a l e s . Esto se d e b e
a la h i p o g l u c e m i a s e c u n d a r i a a la liberación d e i n s u l i n a ,
p r o v o c a d a p o r u n a u m e n t o b r u s c o d e la g l u c e m i a tras u n
Hasta hace pocos a ñ o s , el t r a t a m i e n t o s i e m p r e e r a q u i r ú r g i c o v a c i a m i e n t o gástrico rápido d e c o m i d a rica en h i d r a t o s d e
( r e v a g o t o m í a p o r t o r a c o s c o p i a , o a b i e r t a si e r a p o r v a g o t o m í a c a r b o n o (Tabla 14).
50
Digestivo y cirugía general
51
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
ñas. A s i m i s m o , esta inhibición afecta a las prostaglandinas q u e p r o t e - en una dosis m a y o r de la h a b i t u a l , a u n q u e los antagonistas-H también 2
gen la m u c o s a gástrica, s i e n d o este el p r i n c i p a l m e c a n i s m o de lesión p u e d e n ser útiles en las d u o d e n a l e s . Existen diversos estudios q u e han
gástrica, a u n q u e también son tóxicos frente a la m u c o s a por su carácter d e m o s t r a d o q u e tanto la estrategia d e los A I N E asociados a los IBP,
de ácidos débiles. c o m o la de los c o x i b son i g u a l m e n t e efectivas, c o n el m i s m o perfil de
coste-efectividad. A s i m i s m o , la combinación d e u n c o x i b c o n un IBP
Existen dos f o r m a s de COX: el t i p o 1 (COX-1), q u e se observa de f o r m a en pacientes c o n antecedentes de h e m o r r a g i a digestiva presenta m e -
h a b i t u a l en células n o r m a l e s , y el t i p o 2 (COX-2), q u e es i n d u c i d a en nores tasas d e r e c u r r e n c i a d e h e m o r r a g i a c o m p a r a d o c o n el c o x i b aso-
las células i n f l a m a t o r i a s . La inhibición selectiva d e la COX-2 teórica- c i a d o a p l a c e b o . Las r e c o m e n d a c i o n e s actuales t i e n d e n a señalar q u e
m e n t e aportaría las ventajas de la analgesia o la antiinflamación p e r o , se debe escoger la m e j o r opción d e t r a t a m i e n t o para cada p a c i e n t e ,
al n o i n h i b i r la COX-1, n o se producirían lesiones gástricas. una vez q u e se c o n o c e su riesgo de c o m p l i c a c i o n e s gastrointestinales y
cardiovasculares (Tablas 15 y 16).
h e m o r r a g i a digestiva, la perforación y la estenosis pilórica. Los factores Tabla 15. Algoritmo de actuaciónfrentea la úlcera péptica por AINE
q u e p r e d i s p o n e n a la aparición de u n a úlcera péptica p o r el c o n s u m o
de estos son:
• Antecedentes de úlcera péptica o sangrado gastrointestinal. RIESGO GASTROINTESTINAL
• Edad a v a n z a d a . Intermedio Alto
• Dosis elevadas.
AINE
• Tratamientos prolongados.
tradicional Evitar AINE
• Asociación a c o r t i c o i d e s ( a u n q u e estos a i s l a d a m e n t e n o son ulcero- + IBP
génicos). AINE
• Tipo de AINE. tradicional Inhibidor
• Presencia de e n f e r m e d a d e s subyacentes graves (MIR 01-02, 3: M I R + IBP selectivo
RIESGO
o inhibidor de la COX-2
99-00F, 5). CARDIOVASCULAR
selectivo + IBP
de la COX-2
AINE
Efectos secundarios gastrointestinales tradicional Inhibidor
AINE + IBP selectivo
de los AINE selectivos (coxib) Bajo
o inhibidor de la COX-2
tradicional
selectivo + IBP
de la COX-2
T a n t o los A I N E selectivos de p r i m e r a generación ( r o f e c o x i b , c e l e c o x i b ) Tabla 16. Recomendaciones terapéuticas a los pacientes que precisan AINE
según el riesgo gastrointestinal o cardiovascular
c o m o los de segunda generación ( l u m i r a c o x i b , e t o r i c o x i b ) han m o s -
trado un perfil de seguridad gastrointestinal c l a r a m e n t e superior al d e
los A I N E no selectivos, c o n una reducción de las c o m p l i c a c i o n e s en la En caso de perforación, d a d o q u e el p r o b l e m a no es la secreción acida,
m u c o s a gastrointestinal de entre el 5 0 % y el 7 0 % al ser c o m p a r a d o s el t r a t a m i e n t o es el cierre s i m p l e de la úlcera ( t o m a n d o b i o p s i a para
c o n estos últimos. N o obstante, el uso c o n c o m i t a n t e de c o x i b y AAS asegurarse de q u e n o hay una neoplasia subyacente). Si se p r o d u c e
en bajas dosis r e d u c e o a n u l a las ventajas c o m p a r a t i v a s en su perfil de h e m o r r a g i a ulcerosa, el t r a t a m i e n t o se centra en lograr hemostasia c o n
seguridad gastrointestinal c o n respecto a los A I N E t r a d i c i o n a l e s . e n d o s c o p i a o, en su d e f e c t o , cirugía (MIR 98-99, 55).
52
Digestivo y cirugía general
sugieren q u e la erradicación en sujetos d e riesgo m e j o r a los efectos masa a b d o m i n a l p a l p a b l e ) (MIR 0 5 - 0 6 , 3). En a u s e n c i a d e estos datos
de la gastroprotección, ya q u e r e d u c e el riesgo d e úlcera c o m p l i c a d a . d e a l a r m a n o está j u s t i f i c a d a la realización d e pruebas diagnósticas de
e n t r a d a , recomendándose el t r a t a m i e n t o empírico (bien c o n a n t i s e c r e -
A s i m i s m o , p u e d e n o r i g i n a r gastritis agudas o erosiones gástricas por tores d u r a n t e c u a t r o semanas, o b i e n r e a l i z a n d o test del a l i e n t o y, si es
AINE, c u y a expresión clínica suele ser en f o r m a d e h e m o r r a g i a . p o s i t i v o , establecer u n a pauta e r r a d i c a d o r a estándar c o n t r i p l e t e r a p i a
(esta actuación se c o n o c e c o m o test and treat), y d e j a n d o las pruebas
diagnósticas ante la m a l a e v o l u c i ó n .
AINE y antiagregantes
RECUERDA
El o m e p r a z o l se m e t a b o l i z a a través d e la vía del c i t o c r o m o P450 al
Las indicaciones de gastroprotección con IBP para prevenir la aparición
igual q u e los antiagregantes p l a q u e t a r i o s del t i p o del c l o p i d o g r e l (fre- de úlceras por AINE son:
c u e n t e m e n t e e m p l e a d o s en los pacientes c o n p r o b l e m a s cardiológicos Antecedentes de úlcera péptica o sangrado gastrointestinal.
en lo q u e se ha c o l o c a d o u n stent) p r o v o c a n d o inducción enzimática Edad avanzada.
Dosis elevadas o tratamiento prolongado con AINE.
y p r o d u c i e n d o u n a disminución d e la e f i c a c i a d e estos antiagregantes.
Asociación AINE-corticoides.
Por este m o t i v o , en la a c t u a l i d a d , se r e c o m i e n d a el uso d e p a n t o p r a - Corticoides aislados.
zol o rabeprazol en este t i p o d e pacientes, ya q u e poseen m e n o r i n t e - Enfermedades subyacentes graves.
racción c o n otros fármacos, d e h e c h o , u n a o r d e n m i n i s t e r i a l reciente
c o n t r a i n d i c a el uso d e c o p i d o g r e l j u n t o c o n o m e p r a z o l o e s o m e p r a z o l
' h e c h o n o extesible al resto de IBP). La presencia d e datos de a l a r m a o el d e b u t a e d a d superior a los 4 5
años sin antecedente d e ingesta d e A I N E , o b l i g a a p a n e n d o s c o p i a oral
desde el i n i c i o (Figura 43).
10.7. Dispepsia
Dispepsia no investigada
'
c o p i a ) , n o se e n c u e n t r a n i n g u n a causa q u e la j u s t i f i q u e .
\ \
•
A s i m i s m o , en función d e los síntomas p r e d o m i n a n t e s se clasifica:
Tipo dismotiüdad Tipo ulceróse
• Tipo ulcerosa, en la q u e p r e d o m i n a la epigastralgia p o s p r a n d i a l ,
WBKKSSSHKSHSSSSSHmm
m e j o r a n d o c o n la ingesta a l i m e n t i c i a o c o n los antiácidos (típica del
c o n s u m o d e los AINE). Añadir procinéticos Mantener o doblar
• Tipo motora, q u e se caracteriza p o r la p l e n i t u d , distensión, sacie- y tratar durante la dosis IBP durante
4 semanas 4 semanas
d a d t e m p r a n a , náuseas y, a veces, epigastralgia.
53
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
r
Casos clínicos representativos
Paciente que ingresa por hemorragia digestiva alta. NO hay antecedentes de consu- Mujer de 30 años, diagnosticada de LES, en tratamiento con AINE, por artritis de
mo de AINE. La endoscopia revela úlcera gástrica en incisura angularís con un punto rodilla. Acude al servicio de Urgencias por hematemesis. PA 120/40, FC 60, Hb
de hematina y mínimos restos de sangre oscura en el estómago. Se realizan biopsias 14,5. Se realiza una endoscopia urgente (véase Imagen). ¿Qué binomio diagnóstico-
del margen de la úlcera y una biopsia astral para prueba rápida de ureasa con resul- terapéutico considera correcto?
tado positivo. ¿Cuál de las siguientes actitudes es la más correcta?
1) Úlcera duodenal Forrest la - Es-
1) Esclerosis endoscópica de la úlcera, seguida de tratamiento con omeprazol, 20mg/ clerosis endoscópica + perfusión
día durante 28 días. i.v. de IBP.
2) Esclerosis endoscópica de la úlcera, seguida de tratamiento triple anti-H. pylori 2) Úlcera duodenal Forrest Ib - Es-
durante 7 días. clerosis endoscópica + hemoclip
3) Omeprazol 20 mg/día, durante 1 mes. + perfusión i.v. de IBP.
4) Ranitidina 150 mg/día inicialmente, y tratamiento triple anti-H. pylori, si la histo- 3) Hemorragia por varices - Esclero-
logía confirma la presencia del germen. sis + somatostatina i.v.
5) Tratamiento triple anti-H. pylori durante 7 días, seguido de un antisecretor hasta 4) Úlcera duodenal Forrest III - IBP
que se confirme la erradicación del germen. vía oral y alta hospitalaria.
5) Úlcera duodenal Forrest lia- Es-
MIR 99-00, 162; RC: 5 clerosis endoscópica e IBP vía
oral.
Varón de 65 años consumidor habitual de AINE. Acude al servicio de Urgencias por
dolor abdominal. Durante su estancia en la sala de espera del hospital realiza un RC: 4
vómito hemático. PA 60/40 y FC 120 Ipm. Se procede a coger dos vías periféricas de
16 G y a la expansión con suero salino y dextranos con estabilización hemodinámica Mujer de 85 años, en tratamiento con clopidogrel por un AIT previo. Acude al servi-
del paciente. Se realiza endoscopia urgente en la que se observa lo que se ve en la cio de Urgencias por melenas. PA 120/40, FC 60, Hb 14,5. Se realiza una endoscopia
Imagen. ¿Cuál sería el diagnóstico y manejo terapéuticos más adecuados? urgente observándose (véase Imagen). ¿Qué tratamiento considera correcto?
RC: 1
54
SINDROME DE
ZOLLINGER-ELLISON
r
Orientación Aspectos esenciales
MIR
Es un tema secundario. Es
pj~] El síndrome de Zollinger-EIMson se debe a la presencia de un gastrinoma productor de gastrina.
conveniente aprender a
identificar el caso según las
manifestaciones clínicas y [~2~| Dos tercios de los casos son malignos y la localización más frecuente es el páncreas duodenal, seguida de
el patrón bioquímico del la pared duodenal.
paciente.
fjj En un 2 5 % de los pacientes, el gastrinoma forma parte de un MEN 1.
|~4~] Produce úlceras refractarias al tratamiento, sobre todo en duodeno y estómago. La diarrea es frecuente y
ocasionalmente hay esteatorrea y malabsorción de vitamina B . |2
fjf) Para el diagnóstico, se utiliza la determinación de la gastrina y la secreción de ácido gástrico. En los casos
dudosos se utiliza la estimulación con secretina.
["5] En el diagnóstico de localización, es de gran utilidad la ecografía endoscópica, y para las metástasis, la gam-
magrafía con octreótida.
11.1. Clínica
Es más f r e c u e n t e en varones y aparece sobre t o d o entre los 3 5 y los 65 años. El síntoma más común d e presen-
tación es el d o l o r a b d o m i n a l p o r u n a úlcera. Se p r o d u c e p o r el a u m e n t o d e la secreción d e ácido y pepsina.
Las úlceras, q u e en ocasiones son múltiples, aparecen sobre t o d o en el b u l b o d u o d e n a l , p e r o también p u e d e n
h a c e r l o en la z o n a p o s b u l b a r o en el y e y u n o , el estómago y el esófago. Entre el 4 0 al 5 0 % d e los pacientes
presentan alguna complicación de la úlcera y, en general, r e s p o n d e n m a l al t r a t a m i e n t o c o n v e n c i o n a l . A s i m i s -
m o , la diarrea es f r e c u e n t e y p u e d e preceder a la ulceración. Esta se p r o d u c e p o r el paso al intestino d e gran
c a n t i d a d d e secreción gástrica. O c a s i o n a l m e n t e hay esteatorrea, secundaria a la intensa a c i d e z q u e i n a c t i v a la
(T) Preguntas
lipasa pancreática; además, los ácidos biliares c o n j u g a d o s p r e c i p i t a n en el d u o d e n o y el y e y u n o . La inactivación
de las e n z i m a s pancreáticas también j u s t i f i c a la malabsorción d e v i t a m i n a B . La afectación esofágica suele ser
- No hay preguntas MIR
]2
55
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
La dosis h a b i t u a l m e n t e r e c o m e n d a d a es d e 6 0 m g , a d m i n i s t r a d o s antes
56
TUMORES GÁSTRICOS
r
Orientación Aspectos esenciales
MIR
Es un tema poco importante.
Q~J Hay dos tipos de adenocarcinoma gástrico: intestinal y difuso. El intestinal está más asociado a lesiones
Hay que prestar especial
atención a los factores de precancerosas.
riesgo y trastornos precursores
del adenocarcinoma gástrico. [2"] El adenocarcinoma gástrico disemina vía hemática, linfática o peritoneal (nodulo de la hermana M . José). a
rj-| En los linfomas de bajo grado asociados a infección por H. pylori localizados está indicado el tratamiento
erradicador inicialmente.
12.1. Benignos
Epidemiología y biología
La reducción en la repercusión del cáncer gástrico ha sido a expensas del cáncer distal ( c u e r p o y antro), p o r q u e
el d e t i p o gástrico p r o x i m a l (cardias y unión gastroesofágica) está a u m e n t a n d o su i n c i d e n c i a d e f o r m a i m p o r -
tante.
|JJ Preguntas
-MIR 98-99F, 18
riesgo más e l e v a d o d e padecer cáncer gástrico. Los f a m i l i a r e s d e p r i m e r g r a d o d e u n p a c i e n t e c o n cáncer gástri-
-MIR 97-98, 13, 67 c o t i e n e n d e dos a tres veces m a y o r riesgo d e c o n t r a e r la e n f e r m e d a d .
57
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
A s i m i s m o , las personas del g r u p o sanguíneo A t i e n e n u n a u m e n t o del m u l t i f o c a l en la parte distal del estómago. C u a n d o los focos v a n
riesgo, a u n q u e en este caso es, sobre t o d o , para lesiones d e t i p o d i f u s o . c o n f l u y e n d o , p u e d e progresar y desarrollarse la cadena d e transfor-
m a c i o n e s : metaplasia, displasia y, f i n a l m e n t e , c a r c i n o m a .
En g e n e r a l , el riesgo está i n v e r s a m e n t e r e l a c i o n a d o c o n el estatus s o - La anemia perniciosa i n d u c e a u n riesgo q u e es dos o tres veces
cioeconómico. Sin e m b a r g o , el d e cáncer gástrico p r o x i m a l y esófago superior q u e en la población general para el cáncer gástrico. A s i -
distal es más e l e v a d o en clases socioeconómicamente más altas. m i s m o , p u e d e presentar c a r c i n o i d e s gástricos p o r la hiperplasia
neuroendocrina.
Los datos q u e r e l a c i o n a n la d i e t a y el cáncer gástrico son difíciles d e • La gastrectomía distal i n c r e m e n t a el riesgo d e cáncer gástrico des-
i n t e r p r e t a r , p e r o , en g e n e r a l , se c r e e q u e las dietas ricas en frutas y pués d e 2 0 años d e la resección.
vegetales d i s m i n u y e n el riesgo, y las dietas ricas en a l i m e n t o s sala- • Existe u n riesgo a u m e n t a d o en la enfermedad de Ménétrier o en
dos, a h u m a d o s ( M I R 9 7 - 9 8 , 6 7 ) o n o b i e n c o n s e r v a d o s l o a u m e n t a n . pólipos adenomatosos gástricos mayores d e 2 c m .
Los a l i m e n t o s ricos e n n i t r a t o s y n i t r i t o s p u e d e n a u m e n t a r l o también. H i p o c l o h i d r i a y aclorhidria. Todas las lesiones precursoras d e s c r i -
I g u a l m e n t e , las bacterias a n a e r o b i a s , q u e c o n f r e c u e n c i a c o l o n i z a n tas p r e v i a m e n t e lo son d e l cáncer gástrico d i s t a l ; n o obstante, el
estómagos c o n gastritis atrófica, p u e d e n c o n v e r t i r nitratos y nitritos en a u m e n t o d e la i n c i d e n c i a d e l cáncer gástrico p r o x i m a l y d e esófago
n i t r o s a m i n a s , q u e son potentes carcinógenos. En este s e n t i d o , la r e f r i - distal parece c l a r a m e n t e r e l a c i o n a d o c o n el a u m e n t o d e la i n c i d e n -
geración y la m e j o r preservación d e los a l i m e n t o s p a r e c e n d i s m i n u i r cia d e esófago d e Barrett.
el riesgo d e cáncer gástrico.
58
Digestivo y cirugía general
El grado d e invasión t u m o r a l es el determinante más importante del p r o - • Cáncer avanzado: q u e i n f i l t r a más allá d e s u b m u c o s a , a f e c t a n d o a
nóstico. Independientemente del estadio de la enfermedad, el t i p o intesti- m u s c u l a r p r o p i a , serosa y/o grasa p e r i v i s c e r a l .
nal tiene una mejor supervivencia a los c i n c o años q u e el t i p o difuso (26
y 1 6 % , respectivamente). O t r o s factores d e m a l pronóstico son el t u m o r La resección c u r a t i v a d e b e i n c l u i r el t u m o r , los ganglios linfáticos, el
p o b r e m e n t e d i f e r e n c i a d o , el c o n t e n i d o a n o r m a l d e A D N (aneuploidía), epiplón y, o c a s i o n a l m e n t e , el b a z o y la c o l a del páncreas. D e s g r a c i a -
o t u m o r e s c o n alteraciones genéticas d e los p r o t o o n c o g e n e s o d e los d a m e n t e , el diagnóstico sigue s i e n d o tardío y la s u p e r v i v e n c i a a los
genes supresores d e t u m o r e s . Los t u m o r e s difusos y los l o c a l i z a d o s en c i n c o años es i n f e r i o r al 1 5 % .
el estómago p r o x i m a l presentan peor pronóstico.
H a y q u e d i f e r e n c i a r entre:
• Pacientes en los que es posible conseguir una resección R0 de e n -
Tratamiento ( F i g u r a 44) trada (márgenes macroscópicos libres, l a v a d o p e r i t o n e a l n e g a t i v o
y linfadenectomía más d e u n nivel del necesario). Estos i n d i v i d u o s
son subsidiarios d e t r a t a m i e n t o quirúrgico i n i c i a l .
La resección quirúrgica es la única p o s i b i l i d a d d e p r o l o n g a r la s u p e r v i - Los criterios d e i r r e s e c a b i l i d a d (no p o s i b i l i d a d d e extirpación q u i -
v e n c i a e i n c l u s o d e curación. rúrgica curativa) en estos t u m o r e s s o n :
- Afectación g a n g l i o n a r a distancia (no d e los ganglios cercanos al
Desde el p u n t o d e vista d e clasificación endoscópica, diagnóstico anato- estómago q u e se e x t i r p a n j u n t o c o n él).
mopatológico y t r a t a m i e n t o quirúrgico existen dos tipos principales d e - Enfermedad metastásica.
t u m o r : c a r c i n o m a gástrico precoz y c a r c i n o m a gástrico avanzado. - Carcinomatosis peritoneal.
• Cáncer precoz (early cáncer): t u m o r q u e n o traspasa la s u b m u c o s a - Afectación d e estructuras ¡rresecables (cabeza del páncreas).
59
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
Q RECUERDA
La localización gástrica es la más f r e c u e n t e seguida d e la i n t e s t i n a l .
Los tumores gástricos localizados o localmente avanzados son suscep-
tibles de tratamiento quirúrgico con intención curativa, mediante gas- Pueden p r o d u c i r h e m o r r a g i a p o r r o t u r a a l u z o al p e r i t o n e o .
trectomía ampliada si es necesario, asociándose a linfadenectomía y
omentectomía. La enfermedad diseminada (metástasis a distancia o car- Se o r i g i n a n a partir d e las células intersticiales d e Cajal del p l e x o m i e n -
cinomatosis peritoneal) sólo es susceptible de tratamientos paliativos.
térico d e t o d o el aparato d i g e s t i v o p o r mutación del gen c-Kit q u e p r o -
d u c e la sobreexpresión del receptor d e la tirosina-cinasa (KIT). Esto es
• Pacientes en los que N O es posible conseguir una resección RO de de especial r e l e v a n c i a p o r q u e r e c i e n t e m e n t e se ha a p r o b a d o un fár-
entrada (estadios II y III). Existe e v i d e n c i a para r e c o m e n d a r t r a t a - m a c o q u e i n h i b e d i c h o receptor ( i m i t a n i b mesilato), c u y a aplicación
m i e n t o n e o a d y u v a n t e p r e v i o a la cirugía y después d e valorar la res- ha supuesto u n c a m b i o en el t r a t a m i e n t o y en el pronóstico d e d i c h o s
puesta i n d i c a r la opción quirúrgica (según los p r i n c i p i o s d e l cáncer t u m o r e s , sobre t o d o en estadios a v a n z a d o s , en los q u e se u t i l i z a c o m o
resecable) si se ha o b t e n i d o respuesta parcial o c o m p l e t a , seguida terapia n e o a d y u v a n t e ( p r e v i o a la cirugía) para d i s m i n u i r su tamaño y
d e a d y u v a n c i a según la pieza e x t i r p a d a . m i n i m i z a r el riesgo d e r o t u r a .
• Si la intención es paliativa, la gastrectomía p a r c i a l y la g a s t r o y e y u -
nostomía se r e a l i z a n para evitar la obstrucción, s i e n d o la p r i m e r a El riesgo d e m a l i g n i d a d está d e t e r m i n a d o p o r el índice mitótico y el
también útil en los casos d e h e m o r r a g i a p o r ulceración d e l t u m o r . tamaño.
- Radioterapia. El c a r c i n o m a gástrico es u n t u m o r básicamente • GIST p r o b a b l e m e n t e b e n i g n o : resección c o n márgenes (sin l i n f a d e -
resistente a r a d i o t e r a p i a , y los estudios q u e d e f i e n d e n ésta n o nectomía). A u n q u e presenta un e l e v a d o riesgo d e r e c i d i v a .
muestran claros b e n e f i c i o s . • GIST l o c a l m e n t e a v a n z a d o (no se p u e d e realizar resección RO sin
- Quimioterapia. En el cáncer gástrico a v a n z a d o se p u e d e utilizar t r a t a m i e n t o n e o a d y u v a n t e ) : se d e b e llevar a c a b o terapia m o l e c u l a r
q u i m i o t e r a p i a p r e o p e r a t o r i a , rescatándose para cirugía curativa d i r i g i d a : n e o a d y u v a n c i a ( t r a t a m i e n t o p r e o p e r a t o r i o d e inducción o
algunos casos. A s i m i s m o , p u e d e aplicarse c o m o t r a t a m i e n t o p a - rescate c o n q u i m i o t e r a p i a ) c o n i m i t a n i b m e s i l a t o y, en función d e la
liativo. respuesta, realizar cirugía.
60
I
Digestivo y cirugía general
13.
FISIOLOGÍA INTESTINAL ABSORCIÓN
r
Orientación Aspectos esenciales
MIR L.
[~4~] En íleon distal se absorbe vitamina B , que va unida al factor intrínseco gástrico. También en íleon se reab-
1¿
sorben por transporte activo los ácidos biliares, formando el llamado círculo enterohepático.
|~5~| Los principales componentes de la bilis son: agua, ácidos biliares, fosfolípidos y colesterol.
[5"] La colecistoquinina es el principal factor que controla el vaciado de la vesícula biliar (produce contracción
de la vesícula, relajación del esfínter de Oddi y aumento de la secreción biliar). Este fármaco es liberado por
el duodeno, en respuesta a la ingestión de grasas y aminoácidos.
[~7~j El jugo pancreático está formado por: componente hidroelectrolítico (fundamentalmente bicarbonato) y
componente enzimático (amilasa, lipasa, fosfolipasa A, colesterolasa, tripsina, quimiotripsina, exopeptida-
sas, elastasas y ribonucleasas).
[~8~| La regulación del páncreas exocrino se hace mediante la secretina (el factor más importante), colecistoqui-
nina, Ach, VIP, sales biliares.
61
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
Endocitosis. La m e m b r a n a c e l u l a r e n v u e l v e u n a sustancia y la i n -
Apical Basolateral t r o d u c e d e n t r o de la célula c o m o u n a v a c u o l a . Puede verse en el
a d u l t o , pero sobre t o d o se ve en el p e r i o d o n e o n a t a l .
(Figura 4 7 ) .
Apical Basolateral
Vitamina B 12
13.2. Absorción
(MIR 05-06, 2 4 9 ; MIR 04-05, 2 5 0 ; MIR 00-01, 2 4 9 ) Grasas
62
Digestivo y cirugía general
Se absorbe en i n t e s t i n o p r o x i m a l y m e d i o c o n j u g a d o c o n m u c o g l u t a -
Q RECUERDA
matos. C u a n d o está en bajas c o n c e n t r a c i o n e s , se absorbe p o r t r a n s p o r -
Los triglicéridos de cadena media son idóneos para las fórmulas de ali-
mentación, ya que no necesitan de sales biliares para su absorción. te a c t i v o ; c u a n d o está en altas c o n c e n t r a c i o n e s , se absorbe p o r difusión
pasiva. El ácido fólico sufre circulación enterohepática.
Hidratos de carbono
Cobalamina (B ) 12
Calcio
pancreática
Hierro
63
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
Los enfermos de Crohn que han sufrido una amputación de 50 cm de íleon están 31 Anemia megaloblástica.
abocados a padecer: 4) Diarrea de tipo osmótico.
5) Creatorrea.
1) Síndrome de sobrecrecimiento bacteriano.
2) Síndrome de Dumping. MIR 99-00F, 1 1 ; R C : 3
64
Digestivo y cirugía general
14.
DIARREA
[~3~| El tratamiento de soporte incluye, en todos los casos, reposición hidroelectrolítica, que puede hacerse por
vía oral o por vía intravenosa, dependiendo de la situación clínica.
fJTJ El uso de antibióticos es controvertido, aunque debe administrarse en el caso de diarreas invasivas y en
pacientes con afectación clínica grave, inmunodeprimidos y ancianos.
¡~5~] La diarrea osmótica se debe a la presencia de solutos no absorbibles en la luz intestinal, que arrastran el
agua, provocando diarrea. Es el caso del déficit de lactasa, o la malabsorción de glucosa-galactosa.
La diarrea secretora se acompaña de heces de gran volumen, acuosas y persistentes con el ayuno. Por ejem-
plo: tumores carcinoides o la diarrea por adenoma velloso de gran tamaño.
|~7~j La diarrea por alteración de la motilidad intestinal se observa en el síndrome del intestino irritable,
diarrea posvagotomía, diarrea de la neuropatía diabética, hipertiroidismo y diarrea del dumping posgas-
trectomía.
[~8~] En la diarrea crónica de un paciente con anorexia nerviosa, hay que descartar abuso de laxantes.
[~g~| El examen de heces consiste en: búsqueda de leucocitos fecales, coprocultivo, investigación de parásitos,
sangre oculta en heces y medición de las grasas fecales.
(J5J La prueba de imagen en la diarrea crónica es, fundamentalmente, la colonoscopia completa con toma de
biopsias.
Etiología y epidemiología
CEU Preguntas La causa más f r e c u e n t e d e diarrea aguda son las i n f e c c i o n e s . Puede ser causada también por fármacos, t o x i n a s ,
r e i n i c i o d e la alimentación tras p e r i o d o p r o l o n g a d o d e a y u n o , impactación fecal (diarrea p o r r e b o s a m i e n t o ) ,
• MIR 03-04, 193 corredores d e maratón, etc. La mayoría d e las diarreas infecciosas se d e b e n a transmisión d e l agente p o r vía
• MIR 00-01 F, 252
fecal-oral. La transmisión persona a persona también p u e d e o c u r r i r m e d i a n t e aerosolización (agente N o r w a l k ,
• MIR 98-99, 38
•MIR 97-98, 15, 61 rotavirus), contaminación d e m a n o s o superficies, o a c t i v i d a d sexual.
65
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
Tratamiento
Los parásitos q u e n o i n v a d e n la m u c o s a i n t e s t i n a l , c o m o Ciardia lam-
blia o Cryptosporidium, h a b i t u a l m e n t e c a u s a n p o c a s molestias a b d o -
minales. El t r a t a m i e n t o inespecífico i n c l u y e reposo e hidratación. El r e e m p l a z a -
m i e n t o d e líquidos p u e d e hacerse p o r vía intravenosa o p o r vía o r a l ,
Las bacterias invasivas, c o m o Campylobacter, Salmonella, Aeromo- según sea la situación clínica (MIR 98-99, 3 8 ) .
nas, Vibrio, Shigella (organismos q u e producen citotoxinas) y Esche-
richia coli enterohemorrágica, c a u s a n inflamación intestinal grave H a y q u e t e n e r e n c u e n t a q u e los diversos p r e p a r a d o s varían e n c u a n -
c o n d o l o r a b d o m i n a l y f i e b r e alta, o c a s i o n a l m e n t e s i m u l a n d o u n a b - to a su c o m p o s i c i ó n . El p r e p a r a d o r e c o m e n d a d o para rehidratación
d o m e n quirúrgico, y p r o v o c a n d o d i a r r e a acuosa, seguida d e d i a r r e a o r a l p o r la O r g a n i z a c i ó n M u n d i a l d e la S a l u d c o n t i e n e e n m i l i m o l e s
sanguinolenta. p o r l i t r o : 111 d e g l u c o s a , 6 0 d e c l o r u r o sódico, 2 0 d e c l o r u r o p o -
tásico y 3 0 d e b i c a r b o n a t o sódico, s i e n d o su o s m o l a l i d a d d e 3 3 1
La afectación d e l íleon t e r m i n a l y c i e g o p o r Yersinia puede simular miliosmoles/kg.
una a p e n d i c i t i s . La diarrea acuosa es típica d e o r g a n i s m o s q u e i n v a -
d e n el e p i t e l i o intestinal c o n p o c a inflamación, c o m o los v i r u s , o d e El uso d e s o l u c i o n e s orales d e glucosa y electrólitos es útil en la diarrea
o r g a n i s m o s q u e se a d h i e r e n , p e r o q u e n o d e s t r u y e n el e p i t e l i o , c o m o aguda p r o d u c i d a p o r bacterias enterotoxigénicas. En los casos leves o
F. coli enteropatogénica, p r o t o z o o s o h e l m i n t o s . m o d e r a d o s , n o es preciso suspender la ingesta y se d e b e asegurar u n
aporte calórico a d e c u a d o , si es t o l e r a d o ; t e m p o r a l m e n t e d e b e r e c o -
La p r e s e n c i a d e d e t e r m i n a d o s síntomas e x t r a i n t e s t i n a l e s p u e d e o r i e n - mendarse suspender la ingesta de a l i m e n t o s c o n lactosa, p o r si se ha
tar h a c i a la etiología d e la d i a r r e a . Por e j e m p l o , la infección p o r Shi- p r o d u c i d o u n déficit t r a n s i t o r i o d e lactasa.
gella, Campylobacter y E. coli enterohemorrágica p u e d e acompañarse
de u n síndrome urémico-hemolítico, s o b r e t o d o e n personas m u y j ó -
RECUERDA
venes o e n a n c i a n o s .
Los cuadros diarreicos posdiarrea pueden deberse a déficit transitorio
de lactasa.
La infección p o r Yersinia, y o c a s i o n a l m e n t e p o r otras bacterias entéri-
cas, p u e d e acompañarse d e u n síndrome d e Reiter, t i r o i d i t i s , p e r i c a r d i -
tis o g l o m e r u l o n e f r i t i s . El uso d e antibióticos en las diarreas bacterianas es c o n t r o v e r t i d o y,
h a b i t u a l m e n t e , n o es necesario, pero d e b e ser c o n s i d e r a d o en diarreas
por Shigella, diarrea del v i a j e r o (diarrea aguda en personas q u e v i a j a n
RECUERDA
a otros países y q u e la presentan, b i e n d u r a n t e la visita a ese país, o
La actitud inicial ante la mayoría de los cuadros de diarrea aguda es
mantener una conducta expectante y un tratamiento sintomático de re- p o c o después d e haber v u e l t o del viaje. Los lugares de a l t o riesgo i n -
posición hidroelectrolítica. c l u y e n áreas t r o p i c a l e s y lugares d o n d e las c o n d i c i o n e s sanitarias son
deficientes), c o l i t i s p s e u d o m e m b r a n o s a , cólera y enfermedades parasi-
tarias (giardiasis y amebiasis f u n d a m e n t a l m e n t e ) .
Diagnóstico
I n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la causa de la diarrea infecciosa, también d e -
ben ser tratados c o n antibióticos los pacientes c o n afectación clínica
D a d a la evolución l i m i t a d a , sólo los pacientes c o n fiebre m u y e l e v a - grave, i n m u n o c o m p r o m e t i d o s , c o n t u m o r e s , c o n válvulas cardíacas
da, signos de g r a v e d a d , diarrea s a n g u i n o l e n t a , i n m u n o d e p r i m i d o s , c o n protésicas o algún t i p o d e prótesis intravascular, los q u e p a d e c e n a n e -
viajes al e x t r a n j e r o recientes, o en el c o n t e x t o d e u n b r o t e d e i n t o x i - mia hemolítica y los m u y a n c i a n o s .
cación a l i m e n t i c i a , precisan u n estudio diagnóstico. Este consiste e n
evaluar la presencia d e l e u c o c i t o s fecales, c o p r o c u l t i v o s , en ocasiones Se d e b e n evitar los a n t i d i a r r e i c o s ( l o p e r a m i d a y codeína son los más
h e m o c u l t i v o s y exámenes d e parásitos e n heces. usados), si se sospecha u n o r g a n i s m o e n t e r o i n v a s i v o o c o l i t i s ulcerosa
grave. El s u b s a l i c i l a t o d e b i s m u t o p u e d e prevenir la infección p o r E.
Si p e r d u r a más d e d i e z días y se sospecha i n v a s i v i d a d , se p u e d e recurrir coli enterotoxigénica; además, p r o d u c e u n a l i v i o sintomático e n los
a sigmoidocolonoscopia. pacientes c o n diarrea aguda infecciosa, i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e si la
causa es bacteriana o vírica.
RECUERDA
Los gestos diagnóstico-terapéuticos se consideran necesarios ante cua- RECUERDA
dros clínicos de gravedad (como diarrea sanguinolenta o deshidratación En el contexto de una posible diarrea infecciosa, los antidiarreicos que-
grave) que suponen una amenaza vital. dan restringidos.
66
Digestivo y cirugía general
Diarrea esteatorreica
Diarrea secretora
Diarrea por alteración d e la motilidad intestinal Ciertos criterios sugieren un trastorno orgánico y n o f u n c i o n a l , c o m o
son:
Son, entre otras: el síndrome del c o l o n irritable, la diarrea p o s v a g o t o - • Diarrea d e corta duración ( g e n e r a l m e n t e m e n o s d e tres meses).
mía, diarrea d e la neuropatía diabética, h i p e r t i r o i d i s m o y la diarrea del • Diarrea de p r e d o m i n i o n o c t u r n o .
67
M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
68
Digestivo y cirugía general
Un paciente de 78 años, previamente sano, que vive en una residencia de ancianos 1) Cáncer de colon.
bastante masificada y con insuficientes recursos higiénicos, padece un cuadro dia- 2) Infección por Clostridium difficile.
rreico desde hace 6 semanas. Refiere molestias abdominales tipo retortijón, febrícula 3) Enfermedad de Crohn.
ocasional y 4-6 deposiciones diarias, alguna de ellas nocturna, con mucosidad y, en 4) Colitis isquémica.
ocasiones, con hebras de sangre. Entre los diagnósticos que se enumeran a continua- 5) Salmonelosis.
ción, seleccione el que le parece MENOS probable:
MIR 03-04, 193; RC: 5
69
Digestivo y cirugía general
15.
MALABSORCIÓN
r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
Es un tema muy preguntado, Q~J El e s t u d i o d e la malabsorción se i n i c i a c o n la cuantificación d e grasa e n heces d e 2 4 horas (patológico c o n >
especialmente el 7 g d e grasa/día). El test d e la D-xilosa se e m p l e a para v a l o r a r la i n t e g r i d a d d e la p a r e d i n t e s t i n a l . P u e d e haber
sobrecrecimiento bacteriano falsos p o s i t i v o s e n el s o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o (SCB), i n s u f i c i e n c i a renal, a n c i a n o s y pacientes c o n ascitis.
y la enfermedad celfaca del
adulto. ["2~[ El s o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o se p r o d u c e e n s i t u a c i o n e s q u e r a l e n t i z a n e l tránsito i n t e s t i n a l . Sus síntomas
más p r o m i n e n t e s s o n d i a r r e a y pérdida d e peso, p o r malabsorción d e grasas, h i d r a t o s d e c a r b o n o y proteínas.
(~4~[ La e n f e r m e d a d c e l í a c a se d e b e a i n t o l e r a n c i a al g l u t e n , q u e se e n c u e n t r a e n c e r e a l e s c o m o t r i g o , c e n t e n o ,
avena y cebada.
(T) Preguntas
- MIR 08-09, 6, 2 6 0
15.2. Causas de malabsorción (MIR 0 3 - 0 4 , 1 6 4 )
- MIR 07-08, 6
- MIR 06-07, 20
-MIR 05-06, 4, 14
Maladigestión: i n s u f i c i e n c i a e x o c r i n a pancreática, cirugía gástrica, g a s t r i n o m a .
- MIR 04-05, 4
- MIR 03-04, 164, 195 Disminución de la concentración de sales biliares: e n f e r m e d a d hepática, s o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o , e n -
- MIR 02-03, 14 f e r m e d a d o resección ¡leal.
- MIR 00-01, 5
- MIR 99-00, 14 Anormalidades de la m u c o s a intestinal: d e f i c i e n c i a e n disacaridasas, alteración en el transporte d e monosa-
- MIR 99-00F, 6, 239 cáridos, d e f i c i e n c i a e n f o l a t o o c o b a l a m i n a , esprue n o t r o p i c a l , yeyunoileítis n o g r a n u l o m a t o s a , a m i l o i d o s i s ,
- MIR 98-99, 42, 226, 2 4>'
- MIR 98-99F, 2 e n f e r m e d a d d e C r o h n , enteritis eosinofílica, enteritis p o r radiación, a - p - l i p o p r o t e i n e m i a , c i s t i n u r i a y enfer-
- MIR 97-98, 8 medad de Hartnup.
70
Digestivo y cirugía general
15.3. Diagnóstico
La D-xilosa se absorbe en y e y u n o por difusión pasiva. Es a n o r m a l c u a n -
I
Prueba de la D-xilosa, Rx bario, Útil ante la sospecha d e enteropatía pierde-proteínas, a u n q u e sigue
estudio inmunología) y microbiología)
s i e n d o d e referencia la inyección i.v. d e albúmina m a r c a d a c o n c r o m o .
Normal, maladigestión
(insuf. pancreática
Anormal (< 4,5 g en orina
a las 5 horas de dar 25 g de D-xilosa)
Test de la excreción urinaria de la bentiromida
exocrina)
Ancianos
La b e n t i r o m i d a es u n péptido sintético u n i d o al PABA. Esa unión es
Ascitis
Test de secretina Malabsorción Falsos +
Insuficiencia fácilmente d e s d o b l a d a por la q u i m i o t r i p s i n a . Se a d m i n i s t r a la b e n t i r o -
(la + sensible)
Test de pancreolauryl
renal m i d a p o r vía o r a l , el PABA se absorbe en intestino p r o x i m a l , se c o n j u g a
p a r c i a l m e n t e en el hígado y se excreta p o r o r i n a c o m o a r i l a m i n a s . La
excreción c o m o a r i l a m i n a s en o r i n a d e 6 horas d e m e n o s del 5 0 % del
Tto: enzimas Prueba de D-xilosa C14 i n g e r i d o c o m o b e n t i r o m i d a es v i r t u a l m e n t e diagnóstica de i n s u f i c i e n -
pancreáticas lactulosa H2
cia pancreática. Si es n o r m a l , e x c l u y e i n s u f i c i e n c i a pancreática. N o es
v a l o r a b l e si la c r e a t i n i n a es superior a 2 mg/dl. C o n p a r e c i d o f u n d a -
m e n t o , p e r o c o n otra molécula, se realiza el test d e p a n c r e o l a u r y l . H a y
Normal Anormal
Malabsorción Sobrecrecimiento bacteriano q u e tener e n c u e n t a q u e estas pruebas resultan a n o r m a l e s sólo c u a n d o
se ha p e r d i d o el 8 0 % o más d e la c a p a c i d a d secretora e x o c r i n a del
páncreas.
Rx bario (floculación y fragmentación) Cultivo de biopsia: confirmación
Biopsia intestinal, siempre diagnóstica en: > 10 uorg/cul
3
llenos d e lípidos
• H i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a : ausencia
p r e d o m i n a n anaerobios y coliformes Test de la secretina-colecistoquinina
de cels. pías. (MIR 0 5 - 0 6 , 1 4 )
Enf. de Whipple: macrófagos Tto: antibiótico
con inclusiones PAS + Z N Q • Tetraciclina
• Ampiciclina
• CTMX
A u n q u e son c o m p l e j o s d e realizar, son las pruebas más sensibles y
específicas d e i n s u f i c i e n c i a pancreática e x o c r i n a . Se c o l o c a u n t u b o
Figura 50. Manejo del paciente con malabsorción
g u i a d o fluoroscópicamente, c o n su e x t r e m o e n la segunda porción del
d u o d e n o a la salida d e l W i r s u n g .
71
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
d e la pared ¡leal.
Pruebas respiratorias
q u e se c o r r e l a c i o n a b i e n c o n el g r a d o d e esteatorrea.
Biopsia intestinal
Cultivo del aspirado intestinal
H o y día, la mayoría d e las biopsias intestinales se o b t i e n e n m e d i a n t e
El intestino p r o x i m a l d e los sujetos sanos tiene m e n o s de 1 0 organis- 5 p r o c e d i m i e n t o s endoscópicos. Las situaciones en las q u e la b i o p s i a es
mos/ml d e líquido y e y u n a l , y son g e n e r a l m e n t e estreptococos y estafi- s i e m p r e diagnóstica (patognomónica) s o n :
l o c o c o s , y o c a s i o n a l m e n t e c o l i f o r m e s o bacteroides. • La a-fi-lipoproteinemia (enterocitos llenos de gotas de grasa).
• La a g a m m a g l o b u l i n e m i a e hipogammaglobulinemia (ausencia de
El área ileocecal es u n área d e transición c o n c a m b i o s c u a l i t a t i v o s y células plasmáticas).
c u a n t i t a t i v o s hacia el patrón del c o l o n . En el c o l o n , hay u n a u m e n t o • La infección por MAI (macrófagos c o n i n c l u s i o n e s PAS + Z i e h l Niel-
d e bacterias aerobias y d e anaerobias, p r e d o m i n a n d o los a n a e r o b i o s y sen).
coliformes. • La enfermedad de Whipple (macrófagos c o n inclusiones PAS + Z i e h l
Nielsen) (Figura 52).
En el s o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o del intestino d e l g a d o , éste a d o p t a
una flora c o m o la del c o l o n . Los c u l t i v o s d e b e n ser sospechosos si hay
Q RECUERDA
más d e 1 0 o r g a n i s m o s / m l , s i e n d o c l a r a m e n t e anormales si hay más d e
3
72
Digestivo y cirugía general
• Esclerodermia
Puede haber a n e m i a d e m e c a n i s m o m u l t i f a c t o r i a l , p e r o la causa más
• SCB f r e c u e n t e es el déficit d e B 12 q u e es c o n s u m i d a p o r las bacterias anae-
robias; n o es f r e c u e n t e , sin e m b a r g o , el déficit d e ácido fólico, ya q u e
algunas bacterias anaerobias p u e d e n i n c l u s o p r o d u c i r l o .
RECUERDA
A n t e la s o s p e c h a d e s o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o , la p r u e b a d e la D-
x i l o s a c a r e c e prácticamente d e v a l o r .
RECUERDA
El m e c a n i s m o p o r el q u e se p r o d u c e malabsorción e n estos casos es
La p r i m e r a patología q u e se d e b e s o s p e c h a r a n t e u n a p r u e b a d e c r i b a d o
múltiple; p o r una parte, se m e t a b o l i z a n sustancias i n t r a l u m i n a l e s p o r d e malabsorción p o s i t i v o (esteatorrea) c o n p r u e b a s d e " c r i b a d o s e c u n -
las bacterias c o n desconjugación d e los ácidos biliares, c o n s u m o d e d a r i o " negativas (Rx b a r i t a d o , e s t u d i o microbiológico, e s t u d i o i n m u n o -
73
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
S i e m p r e se d e b e h a c e r b i o p s i a d e la unión d u o d e n o y e y u n a l . La lesión
Deficiencia de disacaridasas no es patognomónica, p e r o es m u y característica. El r e s u l t a d o d e l
e s t u d i o anatomopatológico p e r m i t e c o n f i r m a r la e x i s t e n c i a d e lesio-
nes c o m p a t i b l e s y establecer el e s t a d i o d e la lesión (Clasificación d e
La d e f i c i e n c i a d e lactasa es el trastorno más común d e la asimilación Marsh):
de nutrientes. Por otra parte, c u a l q u i e r e n f e r m e d a d q u e daña al ente- I n c r e m e n t o d e los l i n f o c i t o s intraepiteliales (Marsh 1).
r o c i t o p u e d e p r o d u c i r una d e f i c i e n c i a secundaria. Estos pacientes son • H i p e r p l a s i a d e las criptas (Marsh 2).
intolerantes a la leche o p r o d u c t o s d e r i v a d o s , e x p e r i m e n t a n d o d i s t e n - • A t r o f i a d e las vellosidades (o a c o r t a m i e n t o ) (Marsh 3).
sión, d o l o r a b d o m i n a l y diarrea osmótica. El diagnóstico se hace p o r la • H i p o p l a s i a (Marsh 4).
historia clínica y el test respiratorio d e la lactosa-H2. También p u e d e
medirse la a c t i v i d a d d e la lactasa en la b i o p s i a p o r métodos i n m u n o h i s - En los pacientes n o tratados, existen también a n t i c u e r p o s a n t i g l i a d i n a
toquímicos, t e n i e n d o en c u e n t a q u e el aspecto microscópico es n o r m a l . de t i p o IgA, a n t i c u e r p o s a n t i e n d o m i s i o d e t i p o IgA y a n t i c u e r p o s a n t i -
El t r a t a m i e n t o es evitar la l e c h e y d e r i v a d o s o t o m a r lactasa (derivada transglutaminasa tisular t i p o IgA. Cada v e z se les d a más i m p o r t a n c i a
de Aspergillus oryzae), q u e está c o m e r c i a l m e n t e d i s p o n i b l e . Existen por su altísima s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d , sobre t o d o los dos últimos,
otros déficit m u c h o más raros d e disacaridasas, c o m o la d e f i c i e n c i a d e cerca d e l 1 0 0 % (MIR 08-09, 2 6 0 ; M I R 07-08, 6; M I R 06-07, 2 0 ; M I R
sucrasa-a-dextrinasa y la malabsorción d e glucosa-galactosa. 0 0 - 0 1 , 5; M I R 99-00F, 2 3 9 ; M I R 98-99, 4 2 ; M I R 98-99F, 2).
T i e n e n v a l o r c o m o m a r c a d o r e v o l u t i v o , y a q u e se n o r m a l i z a n c o n
Enfermedad celíaca del adulto la mejoría. Los a n t i c u e r p o s a n t i g l i a d i n a n o d e b e n u t i l i z a r s e e n la
a c t u a l i d a d , s o b r e t o d o p o r su baja e s p e c i f i c i d a d . La e s p e c i f i c i d a d
de los a n t i c u e r p o s a n t i e n d o m i s i o y a n t i t r a n s g l u t a m i n a s a t i s u l a r es
La e n f e r m e d a d celíaca (EC) es u n o d e los desórdenes mejores c o n o - superponible, m i e n t r a s q u e los a n t i c u e r p o s antitransglutaminasa
cidos r e l a c i o n a d o s c o n el sistema H L A . A pesar d e q u e c o m p a r t e m u - son a l g o más sensibles, s o b r e t o d o p a r a el diagnóstico d e f o r m a s
chos factores inmunológicos c o n la e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a intestinal histológicas leves (Tabla 1 8 ) . En la a c t u a l i d a d s o n estos últimos los
es u n trastorno único c a r a c t e r i z a d o p o r 1) i n t o l e r a n c i a al g l u t e n , 2) la más e m p l e a d o s t a n t o e n el d e s p i s t a j e d e la e n f e r m e d a d c o m o e n
presencia necesaria d e l los H L A D Q 2 o D Q 8 , y 3) la generación d e su s e g u i m i e n t o , j u n t o a la I g A sérica t o t a l . C u a n d o esta última sea
a u t o a n t i c u e r p o s c i r c u l a n t e s c o n t r a la e n z i m a tisular t r a n s g l u t a m i n a s a . d e f i c i t a r i a ( p o r e j e m p l o , p o r q u e se a s o c i e a la e n f e r m e d a d celíaca
la e x i s t e n c i a d e u n déficit d e I g A ) , se solicitarán las f r a c c i o n e s I g G .
La malabsorción se d e b e a la lesión i n d u c i d a p o r el g l u t e n e n las c é l u - A c t u a l m e n t e , la e l e v a d a r e n t a b i l i d a d diagnóstica d e los a n t i c u e r p o s
las d e l intestino d e l g a d o . El g l u t e n es u n a molécula d e alto peso m o l e - a n t i e n d o m i s i o y a n t i t r a n s g l u t a m i n a s a t i s u l a r p e r m i t e , q u e si estos
cular q u e se e n c u e n t r a en a l g u n o s cereales c o m o t r i g o , c e n t e n o , avena son p o s i t i v o s , la b i o p s i a es c o m p a t i b l e c o n e n f e r m e d a d c e l í a c a , h a y
74
Digestivo y cirugía general
Antiendomisio 85-98 97-100 cos). H a y también otras posibles asociaciones c o n la nefropatía IgA, la
colitis ulcerosa, cirrosis b i l i a r p r i m a r i a , c o l a n g i t i s esclerosante p r i m a -
Antitransglutaminasa 90-98 94-97
ria, c o l i t i s linfocítica o microscópica y síndrome d e D o w n . En el 3 0
Tabla 18. Eficacia d e los a n t i c u e r p o s séricos a 5 0 % d e los a d u l t o s , a u n q u e n o en niños, hay h i p o e s p l e n i s m o c o n
atrofia esplénica.
No
sistente. Esta e n t i d a d se ha t r a t a d o c o n c o r t i c o e s t e r o i d e s e i n m u n o -
s u p r e s o r e s p e r o t i e n e m a l pronóstico ( s u p e r v i v e n c i a d e l 5 0 % a los
I 5 años d e l diagnóstico). El e s p r u e c o l á g e n o es u n a f o r m a d e e s p r u e
¿Probabilidad clínica alta
o razonable? r e f r a c t a r i o e n el q u e , a d e m á s d e las l e s i o n e s d e e s p r u e c e l í a c o ,
a p a r e c e u n a b a n d a d e c o l á g e n o d e b a j o d e la m e m b r a n a basal d e
los e n t e r o c i t o s : g e n e r a l m e n t e n o r e s p o n d e a n a d a y sólo q u e d a la
nutrición p a r e n t e r a l .
Heterodímero Valorar
DQ2-DQ8 del
HLA
diagnóstico
alternativo
Ileoyeyunitis no granulomatosa
75
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Es u n trastorno m a l a b s o r t i v o m a l c o n o c i d o q u e o c u r r e en regiones t r o -
ENFERMEDAD DE WHIPPLE
picales. Puede o c u r r i r al p o c o t i e m p o de estar en el trópico, después
de años o al v o l v e r al c l i m a t e m p l a d o . Se ha d e m o s t r a d o u n sobre-
c r e c i m i e n t o de c o l i f o r m e s en estos pacientes. Sin e m b a r g o , n o es u n Tratamiento
v e r d a d e r o s o b r e c r e c i m i e n t o , ya q u e n o hay a n a e r o b i o s . Sin t r a t a m i e n t o es mortal de elección
CTMX al menos
1 año
Afecta g e n e r a l m e n t e a t o d o el intestino, d a n d o u n c u a d r o general de
malabsorción y s i e n d o m u y típicos los déficit d e B , ácido fólico y 12 Figura 5 4 . Diagnóstico d e la e n f e r m e d a d d e W h i p p l e
grasas. La b i o p s i a n o suele demostrar atrofia t o t a l , sino c a m b i o s ines-
pecíficos en las vellosidades e infiltración c e l u l a r de la lámina p r o p i a .
El t r a t a m i e n t o consiste en aportar los nutrientes q u e f a l t a n , sobre t o d o ,
ácido fólico y v i t a m i n a B, y a d m i n i s t r a r antibióticos; se u t i l i z a n sobre Linfangiectasia
t o d o tetraciclinas.
76
Digestivo y cirugía general
Paciente de 38 años, con fenómeno de Raynaud y esclerodactilia, presenta diarrea 1) Cuantificación de grasa en heces.
de heces pastosas, en número de 2-3 deposiciones al día, pérdida de 7 kg de peso, 2) Test de D-xilosa.
anemia con V C M de 112fl, vitamina B 70 pg/ml (normal: 200-900 pg/ml), ácido
]2 3) Test de Schilling.
fólico sérico 18 ng/ml (normal: 6-20 ng/ml), grasas en heces, 13 g/día. La prueba con 4) Cultivo selectivo de aspirado yeyunal.
mayor sensibilidad, específica y sencilla para el diagnóstico del síndrome digestivo 5) Niveles séricos de vitamina B12 y ácido fólico.
que padece este enfermo, es:
MIR 02-03, 14; RC: 2
1) Anticuerpos antiendomisio tipo IgA.
2) Prueba del aliento con C14-xilosa. Una paciente de 58 años acude a la consulta por diarrea de tres meses de evolución,
3) Determinación de lactasa en la mucosa intestinal. con dolores cólicos abdominales, síndrome anémico y edema en miembros inferio-
4) Prueba del aclaramiento de a,-antitripsina en heces. res. Fue diagnosticada de enfermedad celíaca hace 15 años, realizando dieta sin
5) Tinción con PAS de la biopsia intestinal. gluten durante tres meses. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?
77
Digestivo y cirugía general
16.
ENFERMEDAD
FLAMATORIA INTESTINAL
["5"] En la e n f e r m e d a d d e C r o h n , la histología se c a r a c t e r i z a p o r la p r e s e n c i a d e g r a n u l o m a s . D e b e h a c e r s e e l
diagnóstico d i f e r e n c i a l c o n i n f e c c i o n e s c o m o M A I , C. difficile, C. yeyuni o amebiasis.
QT) El i n f l i x i m a b es m u y útil e n la e n f e r m e d a d d e C r o h n r e f r a c t a r i a q u e n o r e s p o n d e a i n m u n o s u p r e s o r e s .
16.1. Epidemiología
t e n d e n c i a a la activación i n m u n i t a r i a crónica o r e c i d i v a n t e e n el t r a c t o g a s t r o i n t e s t i n a l . La e n f e r m e d a d d e C r o h n
78
Digestivo y cirugía general
79
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
p u e d e n fistulizarse al m e s e n t e r i o u órganos
v e c i n o s (Figura 5 6 ) .
C u a n d o a u m e n t a la g r a v e d a d de la inflamación, es más p r o b a b l e la
aparición d e síntomas sistémicos c o m o fiebre, malestar, náuseas y v ó -
m i t o s . N o es u n h a l l a z g o f r e c u e n t e el d o l o r a b d o m i n a l , q u e suele ser
leve, cólico y a l i v i a c o n la defecación. En los p e r i o d o s d e remisión se
suele seguir e l i m i n a n d o m o c o en las heces. En general, el síntoma o
signo más f r e c u e n t e es la diarrea s a n g u i n o l e n t a . Los datos d e l a b o r a t o -
rio reflejan la g r a v e d a d , p u d i e n d o existir a u m e n t o d e reactantes de fase
aguda, a n e m i a ferropénica e h i p o a l b u m i n e m i a .
80
Digestivo y cirugía general
16.4. Complicaciones
Intestinales
Sangrado rectal
Megacolon tóxico
81
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Tratamiento
Pancolitis con 8 o más años de duración • Reservoritis aguda (inflamación a g u d a del
Colitis izquierda con más de 15 años d e duración
reservorio c o n b u e n a respuesta al t r a t a -
m i e n t o antibiótico c o n v e n c i o n a l ) :
Colonoscopia cada 1 -2 años, con 3-4 biopsias cada 10 cm desde el ciego al recto - Ciprofloxacino y metronidazol.
Biopsias de cualquier lesión o masa sospechosa (no adenoma) - Enemas d e b u d e s o n i d a .
- Probióticos.
\
Cada 2 años hasta
de bajo grado de alto grado
c o n v e n c i o n a l , pero existe r e c i d i v a p r e c o z
en m e n o s d e tres meses, el e p i s o d i o d u r a
Confirmar Confirmar Colectomía más d e c u a t r o semanas o presentan más
los 20 años de evolución. 2.° patólogo 2.° patólogo
A partir de enfermos: anual de dos e p i s o d i o s d e reservoritis agudas al
año):
Control cada tres meses - M e t r o n i d a z o l y c i p r o f l o x a c i n o asociados
a m e s a l a z i n a o r a l y/o tópica. Si h a y res-
puesta a d e c u a d a , se m a n t i e n e la m e s a l z i -
Figura 58. Prevención d e l cáncer c o l o r r e c t a l e n la Ell
na c o m o t r a t a m i e n t o d e m a n t e n i m i e n t o .
82
Digestivo y cirugía general
- Si n o hay respuesta:
Complicaciones renales
> C o r t i c o i d e s orales.
> Inmunosupresores.
> Infliximab. Litiasis renal úrica p o r deshidratación o p o r o x a l a t o , sobre t o d o e n el
> Reconstrucción d e l reservorio/resección d e reservorio. C r o h n , uropatía o b s t r u c t i v a e n el C r o h n , y a l g u n o s casos d e C r o h n se
complican con amiloidosis.
Manifestaciones cutáneas
Enfermedades musculoesqueléticas
Eritema nodoso. Es la lesión cutánea más f r e c u e n t e y se c o r r e l a c i o -
na c o n la a c t i v i d a d d e la e n f e r m e d a d (MIR 01 -02, 4 ) ; aparece sobre • Osteoporosis y osteomalacia, c o m o c o n s e c u e n c i a del t r a t a m i e n t o
t o d o en las piernas y responde al t r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d sub- esteroideo y p o r disminución d e la absorción d e v i t a m i n a D y c a l c i o .
yacente o a esferoides tópicos. Es más típico d e l C r o h n q u e d e la • Artritis periféricas de grandes articulaciones, c o m o r o d i l l a s , c o d o s ,
c o l i t i s ulcerosa (Figura 5 9 ) . t o b i l l o s , q u e suele ir paralela a la inflamación i n t e s t i n a l ; se trata de
una artritis asimétrica, n o d e f o r m a n t e y seronegativa, r e s p o n d i e n d o
al t r a t a m i e n t o d e la inflamación.
• Espondilitis y sacroileítis asociada a H L A - B 2 7 , q u e e v o l u c i o n a de
f o r m a i n d e p e n d i e n t e de la e n f e r m e d a d .
Manifestaciones hematológicas
A n e m i a hemolítica C o o m b s p o s i t i v a o p o r déficit d e h i e r r o , f o l a t o o B 12
en el C r o h n ; leucocitosis y t r o m b o c i t o s i s .
Aftas bucales
Pueden verse c o n j u n t i v i t i s , episcleritis e iritis g e n e r a l m e n t e asociadas
a a c t i v i d a d d e la e n f e r m e d a d ; o c a s i o n a l m e n t e , la uveítis asociada a Hígado g r a s o
83
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Efectos secundarios:
16.5. Tratamiento - C i p r o f l o x a c i n o : náuseas y vómitos, diarrea, c o l i t i s p s e u d o m e m -
branosa.
El t r a t a m i e n t o d e los brotes d e e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a intestinal es - M e t r o n i d a z o l : sabor metálico d e boca e i n t o l e r a n c i a digestiva.
e s c a l o n a d o de tal m a n e r a q u e el o r d e n sería: A largo p l a z o y c o n dosis altas: neuropatía periférica sensitiva,
1. Sulfasaiazina y aminosalicilatos (mesalamina, olsalazina y balsala- vértigo, c o n v u l s i o n e s y efecto Antabús®.
cida)
- Indicaciones de los aminosalicilatos orales: 3. C o r t i c o i d e s
> Inducción d e la remisión en u n b r o t e l e v e / m o d e r a d o d e c o l i - Existen diferentes tipos d e c o r t i c o i d e s "clásicos" e m p l e a d o s a c t u a l -
tis ulcerosa a s o c i a n d o t r a t a m i e n t o tópico si existe afectación mente: hidrocortisona, prednisona, 6-metilprednisolona.
distal. Se d i s p o n e d e una formulación q u e p e r m i t e la liberación del corti-
> M a n t e n i m i e n t o d e la remisión. c o i d e en el íleon t e r m i n a l (budesonida) c o n escasa acción sistémica
c o n lo q u e d i s m i n u y e n los efectos secundarios, así c o m o p o r vía
- Indicaciones de los aminosalicilatos tópicos: tópica (enemas).
> Inducción d e la remisión en u n brote leve/moderado d e c o l i - Indicaciones:
tis ulcerosa colónica distal o afectación extensa (asociados a - Inducción a la remisión:
a m i n o s a l i c i l a t o s orales). > Vía o r a l : b r o t e m o d e r a d o d e C U o EC.
> M a n t e n i m i e n t o d e la remisión en la c o l i t i s ulcerosa distal. > Vía p a r e n t e r a l : b r o t e grave d e C U o EC.
> Brote m o d e r a d o d e EC ¡leal o c o n afectación d e c o l o n dere-
La e v i d e n c i a d i s p o n i b l e n o p e r m i t e r e c o m e n d a r el uso d e a m i n o s a - cho: budesonida.
licilatos en la e n f e r m e d a d d e C r o h n , n o obstante, se e m p l e a n en la > Brote l e v e / m o d e r a d o d e C U o EC c o n afectación d i s t a l : se
práctica s i e m p r e q u e exista afectación colónica o d e íleon t e r m i n a l . p u e d e n a d m i n i s t r a r p o r vía tópica, PERO son m e n o s eficaces
Son m e n o s eficaces en esta e n f e r m e d a d ya q u e , al existir afectación q u e el t r a t a m i e n t o tópico c o n 5-ASA.
t r a n s m u r a l d e la pared intestinal, el efecto local d e los salicilatos
c o n l l e v a u n a m e n o r e f i c a c i a . Existen preparados en supositorios, N i los c o r t i c o i d e s orales clásicos ni la b u d e s o n i d a oral han d e -
e s p u m a o e n e m a s para el t r a t a m i e n t o d e las f o r m a s distales (Figura m o s t r a d o e f i c a c i a en el m a n t e n i m i e n t o d e la remisión en los p a -
60). cientes c o n C U ni c o n EC (MIR 0 9 - 1 0 , 3 0 ; M I R 0 0 - 0 1 , 8).
Efectos secundarios:
- A g u d o s : H T A , h i p e r c o l e s t e r o l e m i a , retención hídrica, a u m e n t o
d e peso, "cara d e l u n a l l e n a " , acné, a u m e n t o d e v e l l o , r e d i s t r i -
bución d e la grasa ("giba de búfalo"), i n t o l e r a n c i a a la glucosa,
leucocitosis, i n s o m n i o , l a b i l i d a d e m o c i o n a l , psicosis. Desapare-
cen c o n la retirada d e los c o r t i c o i d e s .
- Crónicos: miopatía p r o x i m a l , neuropatía, i n f e c c i o n e s , catarata,
g l a u c o m a , necrosis avascular ósea, atrofia suprarrenal, retraso
del c r e c i m i e n t o y osteroporosis.
1
Enemas: colitis izquierda
84
Digestivo y cirugía general
Q RECUERDA
T a n t o el t r a t a m i e n t o d e la c o l i t i s ulcerosa c o m o el d e la e n f e r m e d a d de
La c i c l o s p o r i n a y el infliximab p u e d e n evitar la cirugía de resección
m a s i v a ante un c u a d r o corticorresistente. C r o h n se e x p o n e n en las Tablas 22 y 2 3 .
BROTE
Efectos secundarios:
5- ASA tópico o esteroides
C U distal
> Reacción i n f u s i o n a l d u r a n t e la infusión (se a d m i n i s t r a p o r vía Leve tópicos (2. opción)
a
85
Digestivo y cirugía general
Q RECUERDA
T a n t o el t r a t a m i e n t o d e la c o l i t i s ulcerosa c o m o el d e la e n f e r m e d a d de
La c i c l o s p o r i n a y el i n f l i x i m a b p u e d e n e v i t a r la cirugía d e resección
masiva ante un c u a d r o corticorresistente. C r o h n se e x p o n e n en las Tablas 2 2 y 2 3 .
BROTE
Efectos secundarios: 5- ASA tópico o esteroides
C U distal
> Reacción i n f u s i o n a l d u r a n t e la infusión (se a d m i n i s t r a p o r vía Leve tópicos (2. opción)
a
Posible reactivación d e TBC: p o r lo q u e antes d e su a d m i - 5-ASA —> A Z A o 6-MP versus Infliximab -> Cirugía
nistración es necesario descartar TBC latente r e a l i z a n d o
Tabla 22. Tratamiento de la colitis ulcerosa
M a n t o u x y Rx tórax a t o d o s los pacientes. Si el M a n t o u x
es p o s i t i v o , se r e q u i e r e p r o f i l a x i s c o n i s o n i a c i d a d u r a n t e
n u e v e meses y n o se iniciará el t r a t a m i e n t o c o n i n f l i x i m a b BROTE
85
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Tratamiento quirúrgico
Colitis ulcerosa
Q RECUERDA
En los p r o c e d i m i e n t o s urgentes en Ell se d e b e s a c a r un estoma, evitando
las anastomosis.
Q RECUERDA
Se suele asociar una ileostomía de protección t e m p o r a l q u e p u e d e o b -
En la colitis ulcerosa la cirugía es curativa, por lo q u e las r e s e c c i o n e s de
c o l o n son m u y a m p l i a s o c o m p l e t a s (PAN = TODO). viarse si se ha c o m p r o b a d o la anastomosis, existe b u e n estado n u t r i c i o -
nal sin a n e m i a y sin t r a t a m i e n t o p r o l o n g a d o c o n c o r t i c o i d e s .
86
Digestivo y cirugía general
Q RECUERDA
El t r a t a m i e n t o quirúrgico d e la c o l i t i s u l c e r o s a se l i m i t a al t r a t a m i e n t o d e
las c o m p l i c a c i o n e s y es p o t e n c i a l m e n t e c u r a t i v o . La proctocolectomía
r e s t a u r a d o r a ( c o n r e s e r v o r i o i l e a l a n a s t o m o s a d o al a n o ) es e l t r a t a m i e n -
t o d e e l e c c i ó n e n situación p r o g r a m a d a . Si se r e q u i e r e cirugía u r g e n t e ,
h a b i t u a l m e n t e se r e a l i z a c o l e c t o m í a t o t a l c o n ileostomía, d e j a n d o la
extirpación d e l r e c t o y la reconstrucción p a r a u n s e g u n d o t i e m p o .
Región ileocecal
Intestino delgado
• E C colónica (véase Figura 6 1 ) :
- Indicaciones de cirugía urgente:
Figura 63. Patrones d e localización d e la e n f e r m e d a d d e C r o h n > H e m o r r a g i a masiva.
> Perforación.
> M e g a c o l o n tóxico.
Las indicaciones quirúrgicas actuales para la e n f e r m e d a d de C r o h n son
las siguientes: - Técnica de elección en cirugía urgente: colectomía a s o c i a d a a
• E C de intestino delgado: ileostomía t e r m i n a l de B r o o k e .
- Indicaciones de cirugía urgente: - Indicaciones de cirugía electiva o programada:
> H e m o r r a g i a masiva. > Resistencia o refractariedad a t r a t a m i e n t o médico.
> Perforación. > Efectos secundarios (retraso d e c r e c i m i e n t o en niños).
87
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Q RECUERDA
El t r a t a m i e n t o quirúrgico d e la e n f e r m e d a d d e C r o h n n o es c u r a t i v o , y Definición
sólo está i n d i c a d o e n el c a s o d e e x i s t i r c o m p l i c a c i o n e s , s i e n d o l o más
c o n s e r v a d o r p o s i b l e en c a s o d e q u e sea necesaria la resección i n t e s t i n a l .
88
Digestivo y cirugía general
Clínica c h o , es a c o n s e j a b l e u n a ecografía d e la v e s í c u l a b i l i a r . A l g u n o s
d a t o s d e l a b o r a t o r i o q u e irían e n c o n t r a d e l diagnóstico d e i n t e s t i -
no irritable son: a n e m i a , leucocitosis, v e l o c i d a d de sedimentación
Cursa c o n d o l o r a b d o m i n a l , j u n t o a estreñimiento, d i a r r e a o b i e n a m - e l e v a d a , s a n g r e e n h e c e s o v o l u m e n d e estas s u p e r i o r a 2 0 0 - 3 0 0
bos, e n p e r i o d o s a l t e r n a n t e s . El c u a d r o c o m i e n z a e n a d u l t o s . El h a - ml/día ( T a b l a s 2 5 y 2 6 ) .
l l a z g o c l í n i c o más f r e c u e n t e es la alteración d e l r i t m o i n t e s t i n a l . G e -
n e r a l m e n t e a l t e r n a n estreñimiento c o n d i a r r e a , p r e d o m i n a n d o c o n
El p a c i e n t e d e b e p r e s e n t a r e n los últimos tres meses d e f o r m a c o n t i n u a o
el t i e m p o u n o d e los dos síntomas. El estreñimiento p u e d e v o l v e r s e r e c u r r e n t e c o m o mínimo tres días al m e s d o l o r o d i s c o n f o r t a b d o m i n a l a s o c i a d o
i n t r a t a b l e . Suelen t e n e r heces d u r a s , d e pequeño c a l i b r e y sensación a d o s o más d e los síntomas s i g u i e n t e s :
d e e v a c u a c i ó n i n c o m p l e t a . La d i a r r e a es d e pequeño v o l u m e n (< 2 0 0 • M e j o r a c o n la defecación
• Se asocia a u n c a m b i o e n la f r e c u e n c i a d e las d e p o s i c i o n e s
m i ) , se agrava c o n el estrés e m o c i o n a l o la c o m i d a , n o a p a r e c e p o r
• Se asocia a u n c a m b i o e n la c o n s i s t e n c i a d e las heces
la n o c h e y p u e d e acompañarse d e grandes c a n t i d a d e s d e m o c o ( M I R
0 3 - 0 4 , 1 8 3 ) . N o e x i s t e malabsorción, pérdida d e peso, n i sangre, Tabla 25. Criterios diagnósticos d e l síndrome d e l i n t e s t i n o i r r i t a b l e según R o m a III
salvo q u e haya u n p r o c e s o a c o m p a ñ a n t e c o m o h e m o r r o i d e s . El d o l o r
a b d o m i n a l es v a r i a b l e en i n t e n s i d a d y localización. Generalmente
es episódico y n o altera el sueño. Suele e x a c e r b a r s e c o n el estrés S i l - e s t r e ñ i m i e n t o : heces d u r a s o > d e l 2 5 % d e las d e f e c a c i o n e s y heces
e m o c i o n a l o las c o m i d a s y se a l i v i a c o n la defecación o al e l i m i n a r b l a n d a s o acuosas e n < d e l 2 5 % d e las d e f e c a c i o n e s
gases. Los p a c i e n t e s c o n síndrome d e i n t e s t i n o i r r i t a b l e (Sil) suelen
S i l - d i a r r e a : heces b l a n d a s o líquidas en > d e l 2 5 % d e las d e p o s i c i o n e s y
q u e j a r s e también d e f l a t u l e n c i a , m e t e o r i s m o , y u n p o r c e n t a j e i m p o r -
heces d u r a s o bolas e n < d e l 2 5 % d e las d e f e c a c i o n e s
t a n t e d e e l l o s a q u e j a n síntomas d e t r a c t o g a s t r o i n t e s t i n a l a l t o c o m o
náuseas, vómitos, d i s p e p s i a o p i r o s i s . La exploración física d e b e ser Sil-mixto: heces d u r a s o bolas > d e l 2 5 % d e las d e f e c a c i o n e s y heces
n o r m a l . Suelen presentar c o n f r e c u e n c i a t r a s t o r n o s c o m o a n s i e d a d o b l a n d a s o acuosas e n > d e l 2 5 % d e las d e f e c a c i o n e s
depresión.
Sil-no c l a s i f i c a b l e : c u a n d o n o c u m p l e c r i t e r i o s para n i n g u n a d e las tres
anteriores
89
M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición
a
Una mujer de 55 años, diagnosticada de proctocolitis ulcerosa (con pancolitis) hace En un paciente de 28 años, con una colitis ulcerosa intensamente activa que no
17 años. En la última colonoscopia de revisión realizada se observa: desaparición de responde a 7 días de corticoides por vía endovenosa y que no presenta signos de
las haustras con pérdida del patrón vascular, pseudopólipos dispersos y, a nivel del peritonismo, ¿cuál de las siguientes aseveraciones es cierta?
sigma, un área de disminución de la luz con estenosis que se biopsia. El estudio histo-
lógico muestra displasia grave de alto grado. Indique cuál de las siguientes respuestas 1) La colectomía inmediata es el único tratamiento eficaz.
es la actitud más adecuada: 2) La ciclosporina intravenosa puede inducir a una remisión y evitar una colectomía.
3) La colostomía de descompresión es, con frecuencia, segura y eficaz.
1) Tratamiento con corticoides y valorar respuesta a los 3 meses. 4) La azatioprina por vía oral puede inducir a remisión precoz y evitar la colectomía.
2) Tratamiento con inmunosupresores e infliximab, y repetir biopsia al mes. 5) Se debe continuar durante 21 días más con dosis mayores de corticoides y nutri-
3) Tratamiento con inmunosupresores y realizar hemicolectomfa izquierda. ción parenteral.
4) Resección con colectomía total.
MIR 01-02, 5; RC: 2
5) Panproctocolectomía con íleo-anastomosis con reservorio.
90
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
[~¡~] La d i v e r t i c u l i t i s a g u d a se presenta h a b i t u a l m e n t e en el s i g m a y se trata m e d i a n t e antibióticos. C u a n d o presenta
En los últimos años, casi
siempre incluyen una absceso, r e q u i e r e d r e n a j e percutáneo, y c u a n d o hay p e r i t o n i t i s d i f u s a , r e q u i e r e intervención quirúrgica u r g e n t e .
pregunta de este tema. Es un ["2"] Para el diagnóstico, la técnica d e i m a g e n idónea es la T C , a u n q u e e n o c a s i o n e s p u e d e ser útil la ecografía. La
tema sencillo, en el que los
c o l o n o s c o p i a está c o n t r a i n d i c a d a .
apartados más importantes son
el diagnóstico y el tratamiento. [~3~| C u a n d o e x i s t e n brotes r e p e t i d o s d e d i v e r t i c u l i t i s , está i n d i c a d a la cirugía p r o g r a m a d a .
Los divertículos verdaderos (es decir, q u e c o n t i e n e n todas las capas d e la pared colónica) en el c o l o n son raros;
g e n e r a l m e n t e son congénitos, solitarios, l o c a l i z a d o s c o n más f r e c u e n c i a en el c o l o n d e r e c h o y rara vez se i n -
flaman o perforan.
A n i v e l práctico la e n f e r m e d a d d i v e r t i c u l a r se p u e d e d i v i d i r e n :
Diverticulosis.
D i v e r t i c u l i t i s aguda:
- No complicada.
- C o m p l i c a d a : abscesos, p e r i t o n i t i s .
• Hemorragia por enfermedad diverticular.
17.1. Diverticulosis
Q RECUERDA
La m a y o r p a r t e d e los p a c i e n t e s c o n d i v e r t i c u l o s i s c o l ó n i c a están asintomáticos y n o r e q u i e r e n ningún t r a t a m i e n t o .
GO Preguntas
- MIR
- MIR
08-09, 8
07-08, 20, 22 17.2. Diverticulitis aguda
- MIR 05-06, 18
- MIR 03-04, 1 77
-MIR 02-03, 12
-MIR 01-02, 8
Se d e b e a la inflamación d e u n divertículo, y c o n f r e c u e n c i a se c o m p l i c a , a f e c t a n d o p o r contigüidad a la z o n a
- MIR 99-00F, 7 p e r i d i v e r t i c u l a r . Se p r o d u c e p o r obstrucción d e la l u z del divertículo c o n u n m a t e r i a l colónico c o n o c i d o c o m o
91
M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Clínica
Son i n d i c a c i o n e s d e ingreso y t r a t a m i e n t o c o n a n t i b i o t e r a p i a i n t r a v e -
nosa los pacientes q u e t i e n e n a l t o riesgo d e perforación: a n c i a n o s , ¡n-
m u n o d e p r i m i d o s (diabetes, f a l l o r e n a l , e n f e r m e d a d e s malignas hema-
tológicas, supresión m e d u l a r , V I H o en t r a t a m i e n t o c o n q u i m i o t e r a p i a ,
esteroides trasplantados), en t r a t a m i e n t o c o n A I N E , así c o m o varones
jóvenes obesos (MIR 0 7 - 0 8 , 2 2 ) .
92
Digestivo y cirugía general
2. Si p e r i t o n i t i s p u r u l e n t a o f e c a l o i d e a , está i n d i c a d a la laparotomía
urgente:
- Resección s e g m e n t o afectado + anastomosis p r i m a r i a : d e elec- 17.3. Hemorragia por enfermedad
diverticular
ción en p e r i t o n i t i s difusa en p a c i e n t e estable.
- Resección + colostomía y cierre del muñón rectal (intervención
d e H a r t m a n n ) (Figura 67) y posterior reconstrucción del tránsito
e n : p e r i t o n i t i s f e c a l , a l t o riesgo quirúrgico (ASA IV), i n m u n o d e -
p r i m i d o s , i n e s t a b i l i d a d hemodinámica o i n s u f i c i e n c i a renal. Es la causa más f r e c u e n t e d e h e m o r r a g i a digestiva baja masiva (distal al
ángulo d e Treitz). O c u r r e sobre t o d o en mayores d e 6 0 años. En el 7 0 %
de los casos, el sangrado p r o v i e n e de u n divertículo del c o l o n d e r e c h o
q u e n o está i n f l a m a d o ( p u d i e n d o ser el sangrado m a s i v o la p r i m e r a
manifestación clínica). La p r i m e r a exploración a realizar, tras e x c l u i r
el sangrado a l t o , q u e establezca el diagnóstico y la localización (gene-
r a l m e n t e divertículos del c o l o n d e r e c h o ) es una c o l o n o s c o p i a urgente
si el p a c i e n t e está estable. A p o r t a además la p o s i b i l i d a d terapéutica
(adrenalina en h e m o r r a g i a d i v e r t i c u l a r y laserterapia en angiodispla-
sia). Las técnicas isotópicas c o n hematíes m a r c a d o s c o n Tc-99 p u e d e n
a y u d a r a i d e n t i f i c a r el sangrado a c t i v o c o n p o c a precisión en la l o c a l i -
zación. En la mayoría d e los casos, la h e m o r r a g i a cesa espontáneamen-
te y n o suele recurrir. En estos n o se necesita t r a t a m i e n t o a d i c i o n a l . En
el 2 0 % d e los casos recurre y p u e d e n necesitar t r a t a m i e n t o hemostático
endoscópico (esclerosis, h e m o c l i p s , bandas, electrocoagulación) (MIR
08-09, 8), cirugía (la resección colónica tras dos hemorragias m o d e r a -
das o graves p o r d i v e r t i c u l o s i s es aconsejable) o embolización arterial
(MIR 0 1 - 0 2 , 8).
Q RECUERDA
Los divertículos q u e s a n g r a n s u e l e n ser los d e c o l o n d e r e c h o y es h a b i -
t u a l q u e la h e m o r r a g i a cese espontáneamente.
Se realiza en situaciones en las que se considera necesario resecar una parte del colon
(descendente o sigma) y no practicar la anastomosis en la misma intervención. El colon
proximal se saca al exterior como una colostomía sigmoidea y el distal se cierra suturándolo
dentro de la cavidad abdominal 17.4. Divertículos
Figura 67. Intervención d e H a r t m a n n
del intestino delgado
Q RECUERDA
Pueden ser congénitos (divertículo d e M e c k e l ) o a d q u i r i d o s (divertícu-
El t r a t a m i e n t o h a b i t u a l es la resección c o n colostomía ( H a r t m a n n ) , p e r o
e n casos s e l e c c i o n a d o s se p u e d e r e a l i z a r a n a s t o m o s i s p r i m a r i a . los d u o d e n a l e s y d i v e r t i c u l o s i s y e y u n o i l e a l a d q u i r i d a ) .
93
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . a
edición
Una paciente de 83 años, con antecedentes de hipertensión arterial, es diagnosticada 2) Ingreso para realizar una proctocolectomía urgente,
en el servicio de Urgencias de un primer episodio de diverticulitis aguda, sin sínto- 3) Ingreso para drenaje percutáneo y tratamiento antibiótico intravenoso,
mas ni signos de peritonitis generalizada, y con un estudio de imagen que demuestra 4) Ingreso, dieta absoluta, líquidos i.v. cefalosporina de tercera generación i.v.
la presencia de una absceso en la pelvis, en contacto con la pared abdominal, de 5 5) Ingreso, colostomía de descarga y drenaje quirúrgico del absceso,
cm de diámetro. La mejor actitud ante esta paciente será:
MIR 02-03, 12; RC: 3
1) Alta a domicilio con tratamiento antibiótico por vía oral (ciprofloxacino y metro-
nidazol).
94
Digestivo y cirugía genera
18.
ABDOMEN AGUDO
r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
f~1~l T o d a s las causas d e a b d o m e n a g u d o n o r e q u i e r e n intervención quirúrgica.
Éste es un tema general, que
incluye muchas patologías que
fT) El t r a t a m i e n t o quirúrgico es n e c e s a r i o , a u n q u e n o se c o n o z c a el diagnóstico, c u a n d o e l p a c i e n t e p r e s e n t a
pueden ser las causantes del
m a l a situación c l í n i c a .
abdomen agudo. Como tema
aislado, lo más importante
es que queden claros los
Aspectos esenciales.
GD Preguntas
RECUERDA
- MIR 08-09, 136
El m a n e j o d e l d o l o r a b d o m i n a l a g u d o c o n irritación p e r i t o n e a l :
-MIR 06-07, 17
-MIR 04-05,1 7 • Si g r a v e o i n e s t a b l e : exploración quirúrgica.
- MIR 01-02, 16, 18, 251 • Estable s i n s i g n o s d e g r a v e d a d : i n d i c a r diagnósticos c o n p r u e b a s d e i m a g e n .
95
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
• Distensión a b d o m i n a l
Vómitos f e c a l o i d e o s • Disminución d e r u i d o s hldroaéreos • O c l u s i o n e s d e l I n t e s t i n o d e l g a d o distal y c o l o n
• Estreñimiento, falta d e eliminación d e gases y heces
Tabla 28. Información relevante a través d e la anamnesis y la exploración c o m o ayuda a la opción terapéutica en el a b d o m e n a g u d o
96
PERITONITIS
r
Orientación Aspectos esenciales
MIR
Este tema no es muy (TI La p e r i t o n i t i s b a c t e r i a n a espontánea es p o c o f r e c u e n t e y se suele p r o d u c i r e n p a c i e n t e s cirróticos c o n ascitis.
importante. En los últimos
años no han preguntado ["J") La p e r i t o n i t i s s e c u n d a r i a se p r o d u c e p o r perforación d e v i s c e r a h u e c a . La más g r a v e es la p e r i t o n i t i s f e c a l o i -
directamente sobre peritonitis. dea ( 5 0 % d e m o r t a l i d a d ) .
Hay que limitarse a los
[~3~j Se u t i l i z a n e n el t r a t a m i e n t o antibióticos d e a m p l i o e s p e c t r o , c o m o i m i p e n e m o a s o c i a c i o n e s d e c e f a l o s p o -
Aspectos esenciales.
rinas o aminoglucósidos c o n u n a n a e r o b i c i d a ( m e t r o n i d a z o l o c l i n d a m i c i n a ) . Si se s o s p e c h a e n t e r o c o c o , se
agrega a m p i c i l i n a .
Diagnóstico diferencial
Tratamiento
Preguntas
I n i c i a l m e n t e se realiza reposición hidroelectrolítica y antibióticos vía parenteral, d e f o r m a empírica, hasta c o n o -
- MIR 98-99F, 19 cer el resultado d e los c u l t i v o s . Se u t i l i z a n diversas c o m b i n a c i o n e s , q u e i n c l u y e n c e f a l o s p o r i n a + m e t r o n i d a z o l ,
97
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
P e r i t o n i t i s p r i m a r i a : no está relacionada c o n ningún foco intraabdominal o perforación del tubo digestivo. Se produce por invasión bacteriana vía hematógena
o linfática (MIR 98-99F, 19)
• Adulto: asociada a cirrosis hepática E. coli, K. pneumonlae, enterococos S. pneumoniae, estreptococos E x a m e n d e líquido ascítico: leucocitosis
(ascitis previa q u e se infecta del grupo viridans > 5 0 0 / m m o c o n más d e 2 5 0 / m m
3 3
espontáneamente) d e polimorfonucleares
Apoya el diagnóstico una LDH < 2 2 5
El diagnóstico etiológico se basa
e n el aislamiento d e u n único g e r m e n
e n el líquido peritoneal, siendo el más
frecuente E coli
• Tuberculosa M. tuberculosis
P e r i t o n i t i s s e c u n d a r i a : suele aparecer tras u n a complicación intraabdominal o tras contaminación quirúrgica o trauma. La causa más frecuente e s la perforación d e
viscera h u e c a . Produce un cuadro típico d e a b d o m e n a g u d o que evoluciona a a b d o m e n en tabla
• Postperforación gástrica (la Flora mixta aerobia* y anaerobia** Enterobacterias resistentes, Diagnóstico clínico d e s o s p e c h a
perforación por úlcera Los grampositivos son característicos P. aeruginosa, Candida spp. confirmado por p r u e b a s d e i m a g e n
gastroduodenal es química y estéril de la perforación gástrica, (Rx: neumoperitoneo), TC, etc.
en las primeras 6-12 h, excepto si y los gramnegativos y anaerobios
aclorhidria) o d e viscera h u e c a , p r e d o m i n a n en las d e apéndice,
ruptura del apéndice. La más grave es colon y recto
la peritonitis fecaloldea (perforación
d e colon), que conlleva una
mortalidad q u e p u e d e llegar al 5 0 %
• Posoperatoria: a b s c e s o
• Postraumática
P e r i t o n i t i s t e r c i a r i a : aparece en pacientes p o s o p e r a d o s c o n una peritonitis secundaria que no r e s p o n d e al tratamiento y q u e presenta fallo multiorgánico o sepsis.
Cursa c o n poco e x u d a d o fibrinoso y no evoluciona hacia la formación d e abscesos. Los cultivos a m e n u d o son negativos o se aislan patógenos con p o c a c a p a c i d a d
invasiva u h o n g o s
ANTIBIÓTICO 40%.
TIPO ALTERNATIVAS
DE PRIMERA ELECCIÓN
Imipenem o meropenem
ceftazidima + 141
+ vancomicina o
fluconazol' 31
98
Digestivo y cirugía general
infección gonocócica es específico de absceso tuboovárico. La m e j o r a f e c t a d o . Son característicos los múltiples tubérculos pequeños, d u -
prueba diagnóstica es la TC. ros, s o b r e e l e v a d o s e n p e r i t o n e o , epiplón y m e s e n t e r i o . Los síntomas
suelen ser crónicos ( d o l o r , f i e b r e sudoración n o c t u r n a , pérdida de
El t r a t a m i e n t o consiste e n el d r e n a j e g u i a d o p o r ecografía o TC, si está peso, ascitis). El líquido p e r i t o n e a l se c a r a c t e r i z a p o r la p r e s e n c i a d e
l o c a l i z a d o y n o t i e n e restos sólidos, o quirúrgico, si este falla o n o es l i n f o c i t o s , concentración d e proteínas > 3 g/dl. Se d e b e evitar e l t r a t a -
p o s i b l e p o r ser múltiple o c o n t e n e r restos sólidos o material necrótico m i e n t o quirúrgico, salvo en casos d e obstrucción intestinal r e c i d i v a n -
espeso. La falta d e mejoría al tercer día d e t r a t a m i e n t o i n d i c a q u e el te o clínica i n v a l i d a n t e .
drenaje f u e i n s u f i c i e n t e o q u e existe otra f u e n t e d e infección.
Granulomatosa
19.3. Otras peritonitis
El t a l c o (silicato d e magnesio), las pelusas d e gasa y la c e l u l o s a d e las
telas quirúrgicas p r o d u c e n u n a respuesta g r a n u l o m a t o s a p o r hipersen-
s i b i l i d a d retardada entre dos y seis semanas después d e u n a i n t e r v e n -
99
APENDICITIS A G U D A
r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
Este es un tema importante,
tanto por su relevancia clínica [~¡~] Es la c a u s a más f r e c u e n t e d e a b d o m e n a g u d o quirúrgico. En niños y a n c i a n o s es m e n o s f r e c u e n t e , p e r o t i e n e
real como por la repercusión m a y o r tasa d e c o m p l i c a c i o n e s .
que tiene en el examen. Casi
[Y] El diagnóstico es f u n d a m e n t a l m e n t e clínico, m e d i a n t e la h i s t o r i a clínica y exploración física. En caso d e d u d a
todos los años aparece alguna
pregunta. Lo más importante y diagnóstica, se p u e d e r e a l i z a r ecografía a b d o m i n a l , s o b r e t o d o e n niños, a n c i a n o s , e m b a r a z a d a s y m u j e r e s
controvertido, ya que se puede fértiles.
prestar más a una pregunta
QTJ En el caso d e q u e se d i a g n o s t i q u e c o m o a p e n d i c i t i s e v o l u c i o n a d a e n fase d e plastrón, se a c o n s e j a t r a t a m i e n t o
M I R , es el diagnóstico, así
como alguna pregunta en antibiótico y d e m o r a r la apendicectomía tres meses.
forma de caso clínico.
20.1. Anatomía
Clásicamente, se a f i r m a q u e la a p e n d i c i t i s a g u d a se d e b e a infección o r i g i n a d a p o r un p r o b l e m a o b s t r u c t i v o
(Tabla 3 1 ) . En el 6 0 % d e los casos la causa p r i n c i p a l de la obstrucción es la hiperplasia d e folículos l i n f o i d e s
s u b m u c o s o s . En el 3 0 - 4 0 % se d e b e a un f e c a l i t o o a p e n d i c o l i t o (raramente v i s i b l e en la radiología), y en el 4 %
restante es a t r i b u i b l e a c u e r p o s extraños. E x c e p c i o n a l m e n t e (1 % ) es la f o r m a d e presentación de t u m o r e s apen-
d i c u l a r e s q u e en su c r e c i m i e n t o o b s t r u y e n la l u z : c a r c i n o i d e s o t u m o r e s d e c i e g o en la base.
• M I R 02-03, 8 La h i s t o r i a n a t u r a l de la a p e n d i c i t i s c o m i e n z a c o n la obstrucción de la l u z , q u e p r o v o c a un a c u m u l o de
MIRoo-oi, 1 9 secreción m u c o s a , distensión del apéndice, c o m p r o m i s o d e l d r e n a j e v e n o s o y linfático y s o b r e c r e c i m i e n t o
• M I R 00-01F, 189 . . , . . . . . . . ' . ,. ., , , , ., . .
100
Digestivo y cirugía general
Los fecal ¡tos se asocian más f r e c u e n t e m e n t e c o n progresión hacia Gastroenteritis aguda. Puede haber calambres abdominales. En
a p e n d i c i t i s gangrenosa. la g a s t r o e n t e r i t i s p o r Salmonella, el d o l o r es i n t e n s o , c o n r e b o t e ,
escalofríos y f i e b r e . En la g a s t r o e n t e r i t i s p o r f i e b r e t i f o i d e a p u e d e
p e r f o r a r s e el íleon d i s t a l , l o q u e r e q u i e r e intervención quirúrgica
Inflamación submucosa. Macroscópicamente
CATARRAL O MUCOSA
normal inmediata.
Necrosis y perforación:
• Peritonitis localizada/circunscrita: Enfermedad inflamatoria pélvica. El d o l o r y la h i p e r s e n s i b i l i d a d son d e
GANGRENOSA
absceso/plastrón localización pélvica y el tacto rectal es i m p r e s c i n d i b l e , ya q u e el d o l o r
• Peritonitis difusa a la movilización del c u e l l o p r o d u c e intenso d o l o r .
Apendicitis
Figura 68. Apendicitis a g u d a flemonosa Obstrucción del intestino d e l g a d o
PERIUMBILICAL
Gastroenteritis
Isquemia mesentérica
C a u s a s gastrointestinales
101
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
102
Digestivo y cirugía general
Un chico de 18 años acude al servicio de Urgencias por dolor abdominal desde hace Un paciente con dolor abdominal en fosa ilíaca derecha, de 5 días de evolución, y
4 a 6 horas, de comienzo periumbilical, y ahora localizado en la fosa ilíaca derecha. que presenta una masa palpable, compatible con plastrón apendicular, es conside-
La temperatura es de 38° C y el pulso arterial 100 l/min. En la exploración física sólo rado candidato para una apendicectomía de intervalo (o demorada). Ésta se realiza
destaca el dolor a la palpación en fosa ilíaca derecha. El recuento de leucocitos es de normalmente:
15.000/mm' con desviación a la izquierda. ¿Cuál de las siguientes acciones es la más
adecuada en este momento? 1) A los tres meses del episodio de apendicitis.
2) A ios 7 días de iniciarse los síntomas.
1) Laparotomía, ya que lo más probable es una apendicitis aguda. 3) A la vez que el drenaje percutáneo.
2) Hacer una radiografía simple de abdomen. 4) Si el paciente desarrolla una peritonitis difusa.
3) Hacer una ecografía de abdomen, ante la posibilidad de enfermedad inflamatoria 5) Al año.
intestinal.
4) Hacer una tomografía computarizada (TC) de abdomen. MIR 00-01, 19; RC: 1
5) Repetir exploración abdominal y hemograma en 12 horas o antes, si empeora.
103
ÍLEOS
Aspectos esenciales
IVIII 1
Tema genérico del que sólo |"T"| íleo s i g n i f i c a detención d e l i n t e s t i n o . Sus causas más f r e c u e n t e s s o n el íleo m e c á n i c o u obstrucción i n t e s t i n a l
se debe conocer los Aspectos y el íleo paralítico, r e f l e j o d e a l g u n a agresión s o b r e la c a v i d a d a b d o m i n a l , a l t e r a c i o n e s hidroelectrolíticas o
esenciales. fármacos.
La Rx d e a b d o m e n muestra asas d e
intestino d e l g a d o y grueso c o n gas
abundante y dilatadas, pudiendo
mostrar niveles hidroaéreos si se
realiza e n bipedestación (Figura 6 9 ) .
Permite el diagnóstico d i f e r e n c i a l :
• Oclusión de intestino delgado
( 7 0 % ) : c o n gas e n c o l o n .
• Oclusión c o l o n (30%): sin aire
distal o en c o l o n .
21.1. Ti pos
(JJ Preguntas Otras causas son las lesiones q u e afectan al retroperitoneo, lesiones torácicas (neumonía basal, fractura costal), causas
- MIR 97-98, 9 sistémicas (hipopotasemia (MIR 97-98, 9), hiponatremia, hipomagnesemia, hipocalcemia, anemia aguda o septice-
104
Digestivo y cirugía general
mia), medicamentos (morfina y derivados, anticoagulantes, fenotiacinas) y O b s t r u c t i v o o mecánico. Existe u n a causa orgánica q u e l o p r o d u c e .
estados q u e producen una hiperactividad del sistema nervioso simpático. Véase el Capítulo d e Obstrucción intestinal.
Espástico. Es una h i p e r a c t i v i d a d d e s c o o r d i n a d a d e l i n t e s t i n o q u e se
El t r a t a m i e n t o es aspiración gástrica p o r sonda, hidratación o nutrición observa e n la intoxicación p o r metales pesados, p o r f i r i a y u r e m i a .
intravenosa y corrección de trastornos hidroelectrolíticos. Si n o responde Se d e b e tratar la e n f e r m e d a d sistémica.
a este t r a t a m i e n t o conservador, d e b e replantearse el diagnóstico y p u e d e íleo de la oclusión vascular. M o v i l i d a d d e s c o o r d i n a d a d e l i n t e s t i n o
requerir intervención quirúrgica. isquémico.
105
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Orientación
Aspectos esenciales
MIR L.
22.1. Definición
|TJ Preguntas
22.2. Obstrucción en el intestino delgado
-MIR 09-10, 3
- MIR 05-06, 17, 20 Etiología
-MIR 02-03, 17
-MIR 00-01 F, 19
La c a u s a más f r e c u e n t e d e obstrucción d e I D s o n las a d h e r e n c i a s , s e g u i d a s d e h e r n i a s ( p r i m e r a c a u s a e n
• MIR 98-99, 46
•MIR 98-99F, 13, 16, 17 p a c i e n t e s sin cirugía p r e v i a ) , t u m o r e s (intrínsecos y extrínsecos), intususcepción, v ó l v u l o , e n f e r m e d a d i n f l a -
106
Digestivo y cirugía general
La o b s t r u c c i ó n d e l c o l o n s u e l e estar c a u s a d a p r i n c i p a l m e n t e p o r
Clínica c á n c e r c o l o r r e c t a l (más f r e c u e n t e e n r e c t o y s i g m a ) ; t a m b i é n la
p u e d e n c a u s a r v ó l v u l o s , d i v e r t i c u l i t i s , Ell y c o l i t i s a c t í n i c a o r a -
dica.
Se c a r a c t e r i z a p o r d o l o r a b d o m i n a l , vómitos ( f e c a l o i d e o s , si es d i s -
t a l ) , distensión a b d o m i n a l ( m a y o r c u a n t o más d i s t a l sea la o b s t r u c -
Q RECUERDA
ción), h i p e r p e r i s t a l t i s m o c o n r u i d o s metálicos. Se d e b e descartar
La c a u s a más f r e c u e n t e d e obstrucción d e c o l o n es e l cáncer, s o b r e t o d o
q u e el p a c i e n t e t e n g a u n a h e r n i a i n c a r c e r a d a . En la estrangulación, l o c a l i z a d o en recto-sigma.
la f i e b r e se e l e v a , el d o l o r se h a c e i n t e n s o y c o n t i n u o , y se e n c u e n -
tra r i g i d e z m u s c u l a r .
A m e d i d a q u e a u m e n t a la presión i n t r a l u m i n a l , se d i f i c u l t a el r e t o r n o
Entre los datos d e l a b o r a t o r i o e x i s t e h e m o c o n c e n t r a c i ó n , a l t e r a c i o - v e n o s o mesentérico, c e s a n d o p o r c o m p l e t o c u a n d o esta presión se
nes hidroelectrolíticas y la a m i l a s a sérica p u e d e estar aumentada. iguala a la presión sistólica. P r i m e r o se afecta el f l u j o d e la m u c o s a
La l e u c o c i t o s i s d e b e h a c e r s o s p e c h a r estrangulación. Son c a r a c t e - i n t e s t i n a l , l o q u e p r o d u c e e d e m a d e p a r e d y trasudación d e líquido
rísticos los n i v e l e s hidroaéreos (véase Figura 6 9 ) y la i m a g e n e n h a c i a la l u z i n t e s t i n a l , a u m e n t a n d o p o r t a n t o el d e f e c t o d e r i e g o y la
" p i l a d e m o n e d a s " e n la radiografía d e a b d o m e n en bipedestación distensión. Las secreciones n o r m a l e s d e l i n t e s t i n o q u e d a n secuestra-
o la d i l a t a c i ó n d e asas en d e c ú b i t o ( M I R 9 8 - 9 9 F , 1 6 ) . El c o l o n suele das en el t r a m o o b s t r u i d o , l o q u e p r o d u c e deshidratación c o n pérdida
estar d e s p r o v i s t o d e gas. Se d e b e buscar aire en la vía b i l i a r y cálculos d e electrólitos, p r i n c i p a l m e n t e p o t a s i o .
biliares o p a c o s d e f o r m a sistemática (descartar íleo b i l i a r ) . Si la causa
n o está i d e n t i f i c a d a , n o hay cirugías previas, ni hernias a la e x p l o r a - El lugar más f r e c u e n t e d e perforación es el c i e g o p o r q u e t i e n e u n
c i ó n , la T C a b d o m i n a l p e r m i t e r e a l i z a r u n a a p r o x i m a c i ó n diagnós- diámetro m a y o r , y según la Ley d e L a p l a c e , s o p o r t a u n a m a y o r t e n -
t i c a y el g r a d o d e repercusión v i s c e r a l (isquemia). sión d e p a r e d . T a m b i é n se p e r f o r a el l u g a r d e la t u m o r a c i ó n p r i -
m a r i a p o r a d e l g a z a m i e n t o y distorsión d e las c a p a s n o r m a l e s d e l
intestino.
Tratamiento
El d e f e c t o d e r i e g o sanguíneo p r o d u c e u n a t r a n s l o c a c i ó n b a c t e r i a -
na h a c i a los vasos y linfáticos mesentéricos, l o q u e m u l t i p l i c a las
El 9 0 % d e las o b s t r u c c i o n e s d e I D se resuelven c o n S N G y reposición p o s i b i l i d a d e s d e c o m p l i c a c i ó n séptica e n el p o s t o p e r a t o r i o .
hidroelectrolítica. Es necesaria la intervención quirúrgica c u a n d o se
sospecha estrangulación, el d o l o r y la f i e b r e a u m e n t a n , y si n o re- A l p r o d u c i r s e la obstrucción, el c o l o n r e s p o n d e c o n u n a u m e n t o i n i c i a l
suelve en u n p l a z o d e 3-5 días. Si existen a d h e r e n c i a s y el intestino del peristaltismo en la z o n a p r o x i m a l al " s t o p " , j u n t o c o n u n a d i s m i n u -
es v i a b l e , basta c o n realizar u n a enterólisis. El i n t e s t i n o g a n g r e n a d o ción d e la a c t i v i d a d del h e m i c o l o n d e r e c h o y del íleon t e r m i n a l , en u n
no v i a b l e debe resecarse, al igual q u e los t u m o r e s , r e a l i z a n d o u n a i n t e n t o d e v e n c e r la obstrucción.
anastomosis p r i m a r i a , salvo en caso d e p e r i t o n i t i s difusa. Los c u e r -
pos extraños d e b e n extraerse m e d i a n t e enterotomía. En la a c t u a l i d a d Según progresa la obstrucción, esta a c t i v i d a d d e c r e c e hasta cesar p o r
existen p r o t o c o l o s para d e t e r m i n a r la n e c e s i d a d d e cirugía y p e r m i t e n c o m p l e t o . Tiene u n a m o r t a l i d a d del 2 0 % (MIR 0 5 - 0 6 , 2 0 ) .
u n a m e n o r estancia h o s p i t a l a r i a en caso d e sospecha d e obstrucción
por bridas o a d h e r e n c i a s (Tabla 34) m e d i a n t e el uso d e contrastes hi-
d r o s o l u b l e s , a m i d o t r i z o a t o sódico y m e g l u m i n a , q u e p u e d e o f r e c e r u n Clínica
efecto diagnóstico (oclusiones c o m p l e t a s : n o pasa a c o l o n ) a y u d a n d o
a p r e d e c i r o c l u s i o n e s q u e se resolverán sin cirugía, y terapéutico p o r
e s t i m u l a r el p e r i s t a l t i s m o a y u d a n d o a resolver o c l u s i o n e s i n c o m p l e t a s . Los síntomas de la obstrucción d e c o l o n son d o l o r y distensión a b d o -
m i n a l , vómitos y estreñimiento, c o n i n c a p a c i d a d para expulsar gases
107
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
La aparición d e h e p a t o m e g a l i a y ascitis en u n p a c i e n t e i n t e r v e n i d o d e
cáncer c o l o r r e c t a l sugiere c a r c i n o m a t o s i s y, p o r t a n t o , mal pronóstico. 22.4. Pseudoobstrucción intestinal
En u n p a c i e n t e c o n obstrucción de i n t e s t i n o grueso en el q u e aparece Es u n trastorno crónico en el q u e existen signos y síntomas d e obstruc-
fiebre, t a q u i c a r d i a o signos d e irritación p e r i t o n e a l , se d e b e sospechar ción sin lesión obstructiva. Puede asociarse a esclerodermia, m i x e d e m a ,
estrangulación o perforación, l o q u e r e q u i e r e laparotomía d e u r g e n c i a . lupus eritematoso, a m i l o i d o s i s , esclerosis sistémica, lesiones p o r irradia-
ción, abuso de fármacos (fenotiacinas), miopatía o neuropatía visceral.
Ante un paciente que presenta dolor abdominal de tipo cólico, vómitos, distensión acetil salicílico 100 mg. Acude a urgencias por presentar desde una semana antes de-
abdominal e incapacidad para evacuar gases y heces, hay que pensar como primer bilidad generalizada, estreñimiento, náuseas y vómitos diarios. No fiebre ni síntomas
diagnóstico en: respiratorios o urinarios. En la exploración tensión arterial sistólica de 110 tnmHg,
frecuencia cardíaca 90 sístoles/minuto, palidez mucocutánea, abdomen timpánico
1) Pancreatitis aguda. duro y distendido. Se practica analítica sanguínea, orilla y radiografía de abdomen
2) Obstrucción intestinal. que se muestra en la Imagen. ¿Cuál cree que es la valoración más adecuada de esta
3) Colecistitis aguda. radiografía de abdomen?
4) Apendicitis aguda.
5) Diverticulitis aguda.
Enfermo de 50 años que acude al servicio de Urgencias por dolor abdominal difuso
y progresivo, distensión, borborigmos y vómitos ocasionales en las últimas 48 horas.
Apendicectomía a los 14 años. En la exploración hay fiebre (38,5° C), distensión abdo-
minal con ruidos intestinales aumentados y ocasionalmente en "espita", sensibilidad a
la palpitación abdominal sin defensa ni signo del rebote. En la analítica hay leucocitosis
con neutrofilia; Na 133 mEq/l; C O . H de 14 mEq/l. En la placa simple de abdomen he-
cha en bipedestación, hay dilatación de las asas del delgado con niveles y edema de la
pared, sin prácticamente gas en el colon, ¿cuál sería la conducta a seguir?
108
Digestivo y cirugía general
23.
VÓLVULOS DE COLON
r
Orientación Aspectos esenciales
MIR
Realmente es un cuadro de
obstrucción intestinal. Se [~¡~| Se trata d e u n a obstrucción e n asa c e r r a d a , p o r l o q u e p r o g r e s a más rápidamente a i s q u e m i a y n e c r o s i s .
debe conocer únicamente los
aspectos generales, y sobre fj] El más f r e c u e n t e es el v ó l v u l o d e s i g m a , q u e p r o d u c e la i m a g e n radiológica típica d e " o m e g a " o " g r a n o d e
todo, el caso clínico típico de café".
vólvulo de sigma, que ya ha
[~3""| El t r a t a m i e n t o es la d e v o l v u l a c i ó n endoscópica, s a l v o e n casos e n q u e h a y a d a t o s d e i s q u e m i a e s t a b l e c i d a ,
sido pregunta de MIR.
en q u e el t r a t a m i e n t o es quirúrgico.
23.1. Etiopatogenia
Vólvulo es la torsión axial d e u n segmento intestinal alrededor d e su mesenterio ( p r o d u c e una obstrucción e n asa
cerrada y c o m p r o m i s o vascular). La localización más frecuente es el sigma, seguido d e l c i e g o , y la menos f r e c u e n -
te es el c o l o n transverso y ángulo esplénico. Los factores relacionados c o n vólvulo i n c l u y e n u n a dieta rica e n fibra
vegetal (países pobres), e n c a r n a m i e n t o p r o l o n g a d o , sigma largo c o n mesosigma móvil, uso p r o l o n g a d o d e l a x a n -
tes, intervenciones a b d o m i n a l e s previas, e m b a r a z o (el vólvulo d e sigma es la causa más frecuente d e obstrucción
en el e m b a r a z o ) , e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r y m e g a c o l o n ( e n f e r m e d a d d e Chagas y e n f e r m e d a d d e H i r s c h p r u n g ) .
El t r a t a m i e n t o i n i c i a l si el p a c i e n t e
está estable, es intentar la reducción
no quirúrgica m e d i a n t e c o l o n o s c o -
pia ( q u e a su v e z p e r m i t e v i s u a l i z a r el
aspecto d e la mucosa) y colocación
posterior d e u n a sonda rectal d u r a n -
te dos o tres días. D e esta f o r m a , la
tasa d e éxitos es d e l 7 0 % . Sin e m -
bargo, d e b i d o al e l e v a d o índice d e
r e c u r r e n c i a ( 3 0 - 5 0 % ) , d e b e realizar-
se resección electiva o p r o g r a m a d a
Preguntas
c o n anastomosis p r i m a r i a t a n p r o n t o
• MIR 03-04, 197 c o m o sea p o s i b l e . Si n o se logra la
109
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Dilatación t o d o el c o l o n Dilatación d e i n t e s t i n o
I m a g e n "en g r a n o d e café" d e l g a d o , c o n asa "en g r a n o
Radiológicamente se e n c u e n t r a u n c i e g o o v o i d e m u y d i l a t a d o en e p i -
Tabla 35. Diferencias e n t r e vólvulo d e sigma y vólvulo d e ciego
gastrio o h i p o c o n d r i o i z q u i e r d o . La descompresión n o quirúrgica es
p o c o útil, p o r lo q u e el t r a t a m i e n t o d e elección es la cirugía. C u a n d o
se presenta gangrena, es o b l i g a d a la resección, r e a l i z a n d o exéresis d e l Se d e b e d i s t i n g u i r d e la báscula c e c a l , t r a s t o r n o p r o d u c i d o p o r u n
t e j i d o g a n g r e n a d o más ileostomía p r o x i m a l y fístula m u c o s a (de c o l o n p l i e g u e a n t e r o m e d i a l d e l c i e g o , d e t a l f o r m a q u e este se m u e v e h a c i a
ascendente o transverso), sin realizar anastomosis. Si n o existe gangre- d e l a n t e y a r r i b a . D e b i d o a q u e n o o c u r r e torsión a x i a l , n o h a y c o m -
na, hay más o p c i o n e s terapéuticas: p r o m i s o v a s c u l a r . Se c o n f i r m a m e d i a n t e e n e m a c o n c o n t r a s t e .
110
Digestivo y cirugía general
24.
ENFERMEDADES VASCULARES INTESTINALES
l i z a r según v a r i o s c r i t e r i o s q u e se e x p o n e n a continuación:
• Por el t i e m p o :
• Por la l o c a l i z a c i ó n :
- D e intestino delgado.
- De colon.
Es un c u a d r o grave d e e l e v a d a
E m b o l i a arteria Oclusión arterial p o r u n émbolo (enfermedades
m o r t a l i d a d , en el q u e la sospecha 50%
mesentérica s u p e r i o r embolígenas: arritmias: FA, valvulopatía, etc.)
diagnóstica hay q u e establecerla
I s q u e m i a mesentérica n o Shock hipovolémico
con la clínica, e n u n paciente
oclusiva Fallo cardíaco g r a v e
25%
con enfermedades predisponen- Tóxicos: e r g o t a m i n a , cocaína, d i g o x i n a
tes (cardiopatía). Es un cuadro Síndrome poscoartectomía
111
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
es c ó l i c o y l o c a l i z a d o e n e p i g a s t r i o o m e s o g a s t r i o ; p o s t e r i o r m e n t e ,
continuo y generalizado.
Q RECUERDA
U n d o l o r d e s p r o p o r c i o n a d o a la exploración física y la distensión a b d o -
m i n a l e n u n p a c i e n t e c o n f a c t o r e s d e riesgo c a r d i o v a s c u l a r d e b e n h a c e r
s o s p e c h a r u n a i s q u e m i a mesentérica a g u d a .
112
Digestivo y cirugía general
5. Si el p a c i e n t e presenta p e r i t o n i t i s o inestable o i s q u e m i a p o r e m b o -
lia arterial típica: laparotomía urgente:
Resección intestinal d e asas n o viables si hay e v i d e n c i a d e infar-
to intestinal ( a y u d a d o p o r la inyección de fluoresceína i.v.) (MIR
0 0 - 0 1 , 18) (Figura 73).
• Reparación d e la obstrucción del vaso:
- E m b o l i a arterial: embolectomía.
- T r o m b o s i s arterial: derivación o bypass c o n injerto de dacron
(si n o existe contaminación) o venosos (de safena interna).
1. Diagnóstico d e sospecha:
D o l o r b r u s c o d e s p r o p o r c i o n a d o , d e instauración rápida y d i s t e n -
sión sin apenas irritación p e r i t o n e a l e n paciente c o n a r r i t m i a , FA
o valvulopatía: sospecha de e m b o l i a arterial.
D o l o r de c o m i e n z o insidioso en paciente c o n " m i e d o a c o m e r " ,
pérdida de peso (suele tener antecedentes d e isquemia intestinal
crónica y ateroesclerosis) asociado a h i p o v o l e m i a y deshidratación
con diarrea sanguinolenta, náuseas y vómitos: sospecha de trom-
bosis arterial.
• D o l o r a b d o m i n a l (generalmente e n pacientes críticos, difícil e x -
ploración física) y distensión c o n f i e b r e y leucocitosis e n p a c i e n -
te c o n f a l l o cardíaco o shock: sospecha de isquemia no oclusiva.
• D o l o r cólico d e s p r o p o r c i o n a d o + distensión sin irritación p e r i -
t o n e a l i n i c i a l e n p a c i e n t e c o n h i p e r c o a g u l a b i l i d a d : sospecha de
trombosis venosa.
113
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
crónica o angina intestinal casos, la circulación colateral es suficiente para el drenaje del i n t e s t i n o
afectado.
Es u n trastorno p o c o f r e c u e n t e en el q u e es i m p o r t a n t e el diagnóstico
p r e c o z para p r e v e n i r el infarto. Es más f r e c u e n t e en mujeres y en f u m a -
dores. Se asocia a H T A , coronariopatía o e n f e r m e d a d vascular c e r e b r a l . 24.3. Colitis isquémica
O c u r r e p o r arteriosclerosis d e , p o r lo m e n o s , dos d e las tres p r i n c i p a l e s
arterias mesentéricas a n i v e l p r o x i m a l . La mayoría t i e n e n afectados el
t r o n c o celíaco y la arteria mesentérica superior. Suele desarrollar u n a Se c a r a c t e r i z a d e f o r m a básica p o r la i n s u f i c i e n c i a c i r c u l a t o r i a del c o -
a m p l i a red d e colaterales. Se manifiesta en c i r c u n s t a n c i a s d e elevada l o n . Puede ser o c l u s i v a (por émbolos o t r o m b o s , p o r hipercoagulación,
d e m a n d a d e f l u j o sanguíneo esplácnico, p o r lo q u e también recibe el H T p o r t a l o pancreatitis) o no oclusiva ( d e b i d o a bajo f l u j o d e c u a l q u i e r
n o m b r e d e a n g i n a intestinal. o r i g e n y vasoconstricción enérgica p o r cocaína, d i g i t a l , a n t i c o n c e p -
tivos orales, descongestivos nasales y algunos AINE). La región más
f r e c u e n t e m e n t e l o c a l i z a d a es el ángulo esplénico del c o l o n ( p u n t o d e
Clínica, diagnóstico y tratamiento C r i f f i t h ) , a u n q u e está a u m e n t a n d o la i n c i d e n c i a en el c o l o n d e r e c h o
por casos d e bajo gasto. N o suele afectar al recto.
Q RECUERDA
M i e n t r a s q u e , e n la i s q u e m i a mesentérica a g u d a , la c o n d u c t a quirúrgica
es i m p e r i o s a , e n la c o i i t i s mesentérica a g u d a , la p r i m e r a c o n d u c t a es la
expectación ( m e d i d a s c o n s e r v a d o r a s ) , d a d o el carácter t r a n s i t o r i o q u e
s u e l e t e n e r este último t r a s t o r n o .
Clínica
Figura 74. Imagen d e una arteriografía d e una isquemia mesentérica crónica Diagnóstico
El único t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o es la revascularización quirúrgica m e -
d i a n t e bypass c o n i n j e r t o d e d a c r o n o v e n a safena, o endarterectomía. El diagnóstico d e f i n i t i v o se realiza p o r c o l o n o s c o p i a . Rara vez se re-
Las técnicas e n d o v a s c u l a r e s o f r e c e n m e n o r d u r a b i l i d a d a largo p l a z o . c u r r e al e n e m a o p a c o , q u e revela el d a t o clásico d e las " i m p r e s i o n e s
114
Digestivo y cirugía general
Un varón de 50 años, cardiópata conocido, en fibrilación auricular crónica, acude 4) Instaurar anticoagulación con heparina.
al servicio de Urgencias refiriendo dolor centroabdominal intenso y continuo, irra- 5) Administrar enemas de hidrocortisona y 5-ASA oral.
diado a epigastrio, y de comienzo brusco hace unas 2 horas. En la exploración, el
paciente está estable y con sensación de mucho dolor abdominal, aunque el abdo- MIR 98-99, 49; RC: 3
men aparece blando y depresible, sin signos de irritación peritoneal. La exploración
radiológica simple de tórax y abdomen es normal. Señale, entre las siguientes, la
afirmación correcta: Un hombre de 78 años, con buen es-
tado funcional físico y cognitivo, con
1) La localización y características del dolor permiten descartar una isquemia mio- antecedentes de diabetes mellitus
cárdica. tipo 2 y cardiopatía en fibrilación au-
2) La exploración abdominal normal permite descartar un abdomen agudo quirúrgi- ricular acude al servicio de Urgencias
co. de un hospital terciario por dolor ab-
3) Se debe administrar analgesia y ver evolución en unas horas. dominal intenso, continuo, difuso, de
4) Se debe realizar una arteriografía mesentérica urgente para descartar una embolia unas 4 horas de evolución. Las cons-
mesentérica. tantes vitales son normales. El abdo-
5) Lo más probable es que se trate de un dolor abdominal inespecífico y sin conse- men es blando y levemente doloroso
cuencias adversas. a la palpación sin defensa ni rebote.
El ECG muestra fibrilación auricular
MIR 04-05, 2 1 ; RC: 4 sin otros hallazgos y la glucemia capi-
lar es 140 nlg/dl. La Imagen muestra
la radiografía simple de abdomen a su llegada a urgencias. En relación con la lectura
Un paciente de 72 años, con fibrilación auricular crónica, acude al servicio de Ur- de la radiografía, señale, entre las siguientes, la respuesta correcta:
gencias por un cuadro brusco de intenso dolor abdominal en región periumbilical
progresiva. En la arteriografía selectiva se observa una obstrucción redondeada de 1) Dilatación de asas de intestino delgado y grueso, compatible con obstrucción en
la arteria mesentérica superior distal a la salida de la arteria cólica media. El trata- sigma.
miento fundamental será: 2) Asas de intestino delgado ligeramente dilatadas, con aire y presencia de heces y
1) Quirúrgico: embolectomía y/o resección del intestino no viable. gas en marco eólico.
2) Quirúrgico: derivación mesentérico-mesentérica con injerto de vena safena sin 3) Asas de intestino delgado dilatadas e imagen de colon cortado asociado a pan-
resección intestinal. creatitis aguda.
3) Médico: bolos de vasopresina por vía sistémica. 4) Dilatación de asas de intestino delgado y grueso, por fecaloma en ampolla rectal.
4) Médico: perfusión continua de glucagón por vía arterial. 5) Asas de intestino delgado dilatadas con aire en la pared ("neumatosis intestinal").
5) Quirúrgico: reimplantación de la arteria mesentérica inferior.
MIR 09-10, 1; RC: 2
MIR 00-01, 18; RC: 1
¿Cuál de las siguientes es la prueba diagnóstica más adecuada en el estudio del dolor
Una mujer de 85 años ingresó con insuficiencia cardíaca y diarrea sanguinolenta. La abdominal de este paciente?
exploración abdominal no mostraba signos de irritación peritoneal y había ruidos.
Un enema opaco mostró imágenes "en huella digital" y la colonoscopia, colitis en 1) TC abdominal sin contraste para disminuir el riesgo de daño renal.
colon izquierdo respetando la mucosa rectal. ¿Cuál sería, entre las siguientes, la 2) Repetir radiografía simple de abdomen para descartar aire libre intraperitoneal.
actuación correcta? 3) Hacer una ecografía abdominal para descartar patología biliar y/o renoureteral.
4) Colonoscopia para valorar la integridad de la mucosa del colon.
1) Realizar arteriografía. 5) Angiografía por medio de tomografía computarizada (Angio-TC).
2) Practicar hemicolectomía izquierda.
3) Prescribir dieta absoluta, tratamiento de insuficiencia cardíaca y observación. MIR 09-10, 2; RC: 5
115
Digestivo y cirugía general
25
ANEURISMAS DE LAS ARTERIAS ESPLÁCNICAS (VISCERALES)
ANGIODISPLASIA
Aspectos esenciales
MIR
[~¡~| Las a n g i o d i s p l a s i a s c o l ó n i c a s s o n más f r e c u e n t e s e n c i e g o y c o l o n d e r e c h o . Se p u e d e n a s o c i a r a estenosis
Se trata de un tema poco
d e v á l v u l a aórtica.
importante. Lo más relevante
es el tema de la angiodisplasia. ["2~| El diagnóstico d e la a n g i o d i s p l a s i a se r e a l i z a c o n c o l o n o s c o p i a y el t r a t a m i e n t o es la e s c l e r o s i s e n d o s c ó p i c a ,
Es recomendable limitarse
e n la m a y o r í a d e los casos.
a los Aspectos esenciales.
[J] En los casos d e s a n g r a d o a c t i v o se p u e d e r e a l i z a r arteriografía y e m b o l i z a c i ó n .
116
Digestivo y cirugía general
Acude a Urgencias un hombre de 71 años refiriendo la presencia de sangre en heces lopatía y una insuficiencia renal crónica por una nefropatía diabética. Se realiza una
hace 48 horas; en las dos últimas deposiciones no había sangre. Se realiza una colo- colonoscopia hasta ciego en la que se observa (véase Imagen). ¿Cuál de las siguientes
noscopia hasta ciego que demuestra la presencia de una lesión sugerente de angio- afirmaciones es correcta?
displasia en el colon descendente. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?
La localización de la lesión es la típica.
1) La localización de la lesión es la típica. La edad del paciente no es la propia
2) El paciente es demasiado anciano para tener una angiodisplasia. para desarrollar esta lesión.
3) El tratamiento debe ser quirúrgico, con resección de la zona enferma. El tratamiento debe ser quirúrgico, inclu-
4) En algunos de estos pacientes, el tratamiento con estrógenos y progestágenos pue- yendo la resección de la zona enferma.
de ser útil en la prevención de la recidiva hemorrágica. El tratamiento con estrógenos y pro-
5) El tratamiento endoscópico de la hemorragia está contraindicado. grestágenos resuelve la patología en la
mayoría de los pacientes.
MIR 99-00, 169; RC: 4 El tratamiento endoscópico de elec-
ción es la fulguración con argón.
117
Digestivo y cirugía general
26.
TUMORES DE INTESTINO DELGADO
Son t u m o r e s p o c o frecuentes. Las lesiones benignas son m u c h o más frecuentes q u e las malignas, p e r o c u a n d o
son sintomáticos, la mayoría son m a l i g n o s .
(7) Preguntas
Los linfomas son neoplasias sólidas del t e j i d o l i n f o i d e y se s u b d i v i d e n en l i n f o m a s H o d g k i n y l i n f o m a s n o H o d g -
- M I R 09-10,27, 3 1 k i n ( L N H ) . Es raro q u e la e n f e r m e d a d de H o d g k i n c o m p r o m e t a el t r a c t o gastrointestinal, p e r o este es el sitio
118
Digestivo y cirugía general
más común d e c o m p r o m i s o e x t r a g a n g l i o n a r del L N H . El t e j i d o l i n f o i d e d e los clones de las células B transformadas p o r el virus d e Epstein-Barr
del t u b o digestivo se d e n o m i n a t e j i d o l i n f o i d e a s o c i a d o a la m u c o s a a causa d e la inmunosupresión. Clínicamente p u e d e aparecer u n sín-
( M A L T ) . El M A L T está o r g a n i z a d o d e m o d o m u y s i m i l a r a los ganglios d r o m e s i m i l a r a la m o n o n u c l e o s i s infecciosa y e n otros la presentación
linfáticos y t i e n e la m i s m a función. El l i n f o m a q u e aparece en el t e j i d o se parece más a u n l i n f o m a c o n afectación g a n g l i o n a r o e x t r a g a n g l i o -
l i n f o i d e gastrointestinal deriva g e n e r a l m e n t e d e las células T p r o v e - nar (MIR 09-10, 2 7 ) .
nientes d e la z o n a m a r g i n a l d e l M A L T . La mayoría son t i p o n o H o d g k i n
d e alto g r a d o y l o c a l i z a d o s . Los l i n f o m a s M A L T son más frecuentes e n Los G I S T son los t u m o r e s m e s e n q u i m a l e s más frecuentes d e l intestino
intestino d e l g a d o t e r m i n a l , y los asociados a e n f e r m e d a d celíaca y a la d e l g a d o . Los l e i o m i o s a r c o m a s t i e n d e n a ulcerarse y sangrar. Las metás-
e n f e r m e d a d i n m u n o p r o l i f e r a t i v a d e l intestino d e l g a d o (EIPID) prefieren tasis d e otros t u m o r e s son raras, pero están descritas hasta e n el 5 0 %
l o c a l i z a c i o n e s más p r o x i m a l e s . Su i n c i d e n c i a es m a y o r e n celíacos. Los de los pacientes q u e m u e r e n p o r m e l a n o m a m a l i g n o . O t r o s t u m o r e s
l i n f o m a s d e l intestino d e l g a d o p u e d e n d i v i d i r s e e n t u m o r e s d e células son los c a r c i n o m a s d e cérvix, riñon, m a m a y pulmón. Cursan c o m o
B y t u m o r e s d e células T (MIR 0 9 - 1 0 , 2 7 ) . h e m o r r a g i a u obstrucción, y d e b e n ser resecados.
119
Manual CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición
a
Un varón de 45 años sin antecedentes de interés consulta por cansancio creciente en 1) Hacer una esofagogastroduodenoscopia, en busca de una lesión sangrante a ese
los últimos 6 meses. Describe que, desde hace unos 8 meses, tiene episodios aislados nivel.
de dolor cólico periumbilical, con marcada distensión abdominal, que concluyen 2) Repetir la colonoscopia, ya que la clínica sugiere lesión a ese nivel y la anterior
con abundantes "ruidos de tripas". Se presentan de forma caprichosa y su duración puede no haber sido capaz de mostrarla.
es variable. No ha observado diarrea, cambios en la coloración o consistencia de las 3) Hacer una prueba isotópica con Tc-99m, pensando en un divertículo de Meckel.
heces, fiebre, ni otras molestias. La exploración, fuera de la crisis, es normal, salvo 4) Hacer un estudio radiológico mediante enteroclisis, en busca de un posible tumor
palidez. La analítica muestra anemia microcítica e hipocroma, con 10,5 g/dl de Hb del intestino delgado.
y sangre oculta en heces positiva. Una colonoscopia completa se informa como nor- 5) Dar hierro oral al paciente y esperar hasta que haya algún dato clínico localiza-
mal. ¿Cuál sería, entre los que se citan, el paso siguiente más adecuado? dor, pues es casi seguro que se tratará de una lesión benigna.
RC: 4
120
POUPOSIS Y CÁNCER HEREDITARIO DE COLON
27.1. Introducción
C l á s i c a m e n t e se h a d e f i n i d o el tér-
m i n o d e pólipo c o m o u n a t u m o r a -
ción o p r o t u b e r a n c i a c i r c u n s c r i t a ,
q u e se p r o y e c t a e n la s u p e r f i c i e d e
u n a m u c o s a y es v i s i b l e m a c r o s c ó -
p i c a m e n t e e n la l u z i n t e s t i n a l . Se-
gún la s u p e r f i c i e d e f i j a c i ó n , p u e -
d e n ser p e d i c u l a d o s , es d e c i r , q u e
tienen u n t a l l o de implantación, o
sésiles, c o n base d e i m p l a n t a c i ó n
a m p l i a . Los pólipos d e c o l o n p u e -
d e n ser s i m p l e s o múltiples, e s p o -
rádicos o f o r m a n d o p a r t e d e u n
síndrome heredado (Figura 76).
Su i m p o r t a n c i a v i e n e d e q u e p u e -
d e n sangrar y d e q u e a l g u n o s d e
ellos pueden malignizarse. Desde
el p u n t o d e v i s t a histológico, los
pólipos d e c o l o n pueden clasifi-
c a r s e e n pólipos neoplásicos y n o
Figura 76. Pólipo d e c o l o n ( e n d o s c o p i a )
neoplásicos.
Pólipos neoplásicos
121
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
122
Digestivo y cirugía general
(MIR 9 7 - 9 8 , 2 4 5 ) . Los pólipos son h a b i t u a l m e n t e menores d e 1 c m d e c u e n c i a se basa en esta observación y se d e n o m i n a "test d e la proteína
diámetro y p u e d e n ser sésiles o p e d i c u l a d o s . t r u n c a d a " . El diagnóstico también se p u e d e realizar p o r secuenciación
d i r e c t a del g e n , q u e es trabajosa p o r ser u n gen d e gran l o n g i t u d y
La alteración genética se hereda d e f o r m a autosómica d o m i n a n t e y p a - c o n m u c h o s exones. F i n a l m e n t e , en a l r e d e d o r d e l 2 0 % d e las f a m i l i a s
rece ser d e b i d a a m u t a c i o n e s puntuales o m i c r o d e l e c c i o n e s del gen c o n diagnóstico clínico d e PAF, el test genético n o es i n f o r m a t i v o ,
APC s i t u a d o en el b r a z o largo del c r o m o s o m a 5. Este gen es u n i m - d a d o q u e n o se c o n s i g u e i d e n t i f i c a r la mutación causal. Por l o t a n t o ,
portante supresor t u m o r a l q u e c o n f r e c u e n c i a se e n c u e n t r a mutado la ausencia d e m u t a c i o n e s del g e n APC, en presencia d e u n f e n o t i p o
de f o r m a somática en el cáncer c o l o r r e c t a l esporádico. En la p o l i p o s i s de PAF n o e x c l u y e la e n f e r m e d a d y las m e d i d a s d e v i g i l a n c i a d e b e n
a d e n o m a t o s a f a m i l i a r (PAF) u n a l e l o m u t a d o del gen APC, es h e r e d a d o ser en estos casos a p l i c a d a s a t o d o s los m i e m b r o s d e la f a m i l i a . Si se
por el p a c i e n t e a partir d e u n o d e sus progenitores, y los a d e n o m a s d i s p o n e d e la p o s i b i l i d a d d e realizar estos estudios, el caso índice d e
se d e s a r r o l l a n c u a n d o el s e g u n d o a l e l o ( p r o c e d e n t e del p r o g e n i t o r n o la f a m i l i a d e b e ser s o m e t i d o al análisis d e m u t a c i o n e s del gen APC,
afectado) desarrolla u n a mutación o se p i e r d e . La p e n e t r a n c i a d e la c o n el f i n d e i d e n t i f i c a r la mutación q u e afecta a esa f a m i l i a . U n a v e z
e n f e r m e d a d es cercana al 1 0 0 % . Es u n trastorno h e r e d i t a r i o c o m p l e - i d e n t i f i c a d a , la realización d e l test genético es más s e n c i l l a en el resto
j o , d e b i d o a q u e los pacientes n a c e n c o n u n a mutación g e r m i n a l del de m i e m b r o s d e la f a m i l i a . Está i n d i c a d a a la e d a d d e 10-12 años y
gen APC presente en todas las células d e su c u e r p o . Por este m o t i v o , p e r m i t e i d e n t i f i c a r a los m i e m b r o s d e la f a m i l i a q u e han h e r e d a d o
también p u e d e n aparecer pólipos o cánceres a otros niveles d e l tracto la mutación, antes d e q u e estos d e s a r r o l l e n síntomas. En los p o r t a -
digestivo, así c o m o manifestaciones extracolónicas. Histológicamente, dores d e la mutación d e b e n realizarse las estrategias de prevención
p u e d e n ser tubulares, t u b u l o v e l l o s o s o vellosos. Los pólipos d e c o l o n pertinentes, p o r el c o n t r a r i o , los m i e m b r o s d e la f a m i l i a n o p o r t a d o r e s
c o m i e n z a n a aparecer a l r e d e d o r d e la p u b e r t a d . A la edad d e 3 5 años d e la mutación en el gen APC t i e n e n u n riesgo d e cáncer c o l o r r e c t a l
prácticamente t o d o s los i n d i v i d u o s afectados ya muestran pólipos. Los idéntico al d e la población g e n e r a l .
a d e n o m a s son i n i c i a l m e n t e b e n i g n o s , pero t i e n e n t e n d e n c i a a la d e g e -
neración m a l i g n a , d e f o r m a q u e el cáncer es i n e v i t a b l e si n o se e x t i r p a El tratamiento quirúrgico c o n extirpación d e l c o l o n es necesario para
el c o l o n , y suele o c u r r i r a p r o x i m a d a m e n t e 10-15 años después d e la p r e v e n i r el cáncer c o l o r r e c t a l (MIR 9 9 - 0 0 , 1 6 6 ) . El t i p o d e cirugía y el
aparición d e los pólipos (MIR 9 9 - 0 0 , 1 6 6 ; M I R 98-99F, 2 0 ) . La l o c a l i - m o m e n t o d e realización d e b e n d e ser i n d i v i d u a l i z a d o s . En g e n e r a l , se
zación del cáncer d e c o l o n en estos pacientes es la m i s m a q u e para la r e c o m i e n d a la aplicación d e t r a t a m i e n t o quirúrgico después d e la p u -
f o r m a esporádica. A p r o x i m a d a m e n t e entre el 2 0 - 3 0 % d e pacientes c o n b e r t a d , p e r o antes d e los 2 5 años. Existen dos tipos d e cirugía:
PAF n o presentan historia f a m i l i a r , estos casos son d e b i d o s a m u t a c i o - La colectomía total c o n anastomosis ¡leorrectal (reservada para p a -
nes de novo en el gen APC. En estos casos los padres y h e r m a n o s del cientes c o n f o r m a s atenuadas q u e n o presentan pólipos rectales o
caso índice n o presentan la e n f e r m e d a d , pero sus hijos heredarán u n c o n u n número d e pólipos en recto q u e p u e d a n manejarse endos-
riesgo del 5 0 % d e desarrollar la p o l i p o s i s . cópicamente). Esta cirugía requiere u n a v i g i l a n c i a estrecha del recto
c o n rectoscopia d e c o n t r o l c a d a 6-12 meses.
Entre las manifestaciones extracolónicas aparecen: • La proctocolectomía total c o n anastomosis ileoanal y construcción de
• Pólipos gastroduodenales: reservorio ileal en "J" (técnica quirúrgica de elección). En estos p a c i e n -
- G l a n d u l a r e s fúndicos (carecen d e p o t e n c i a l m a l i g n o p o r lo q u e tes el reservorio debe ser adecuadamente v i g i l a d o (anual o bienalmen-
no requieren seguimiento). te), ya q u e se ha descrito la aparición d e adenomas a este n i v e l .
- Hiperplásicos.
- A d e n o m a s gástricos. En c u a n t o a la quimioprofilaxis, el uso d e A I N E o más r e c i e n t e m e n t e
- Cáncer gástrico. los i n h i b i d o r e s selectivos de las c i c l o o x i g e n a s a 2 (COX-2) c o m o el ce-
- Adenomas duodenales. l e c o x i b han d e m o s t r a d o u n a eficacia relativa en el t r a t a m i e n t o d e los
- Cáncer d u o d e n a l . pólipos d e la PAF p o r l o q u e se c o n s i d e r a n u n a terapia a d y u v a n t e a la
cirugía en pacientes c o n pólipos residuales y n u n c a c o m o a l t e r n a t i v a a
• C a r c i n o m a de intestino d e l g a d o . esta. El c e l e c o x i b ha d e m o s t r a d o u t i l i d a d en la reducción del número y
• Tumores desmoides. tamaño d e los pólipos colónicos y d u o d e n a l e s en estos pacientes. N o
• Osteomas. obstante, su eficacia, sobre t o d o en lo referente a los pólipos colónicos,
• Quistes e p i d e r m o i d e s . está lejos d e ser l o bastante eficaz c o m o para p o d e r evitar el t r a t a m i e n -
• H i p e r t r o f i a congénita del e p i t e l i o p i g m e n t a r i o d e la retina. t o quirúrgico.
• Carcinoma papilar de tiroides.
• C a r c i n o m a de páncreas.
• Tumores hepatobiliares. Poliposis colónica familiar a t e n u a d a (Tabla 38)
• T u m o r e s d e l SNC (MIR 0 6 - 0 7 , 15).
123
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
SNC nización.
TC/RM craneal anual
( s í n d r o m e d e Turcot)
124
Digestivo y cirugía genera
125
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
• Cáncer g a s t r o i n t e s t i n a l
S í n d r o m e d e Peutz-Jeghers AD • Pigmentación mucocutánea
a los 50 años
• T u m o r e s ginecológicos
• T r i q u i l e m o m a s faciales
Síndrome de Cowden AD • N o d e g e n e r a n los pólipos
• Queratosis acra
Hamartomatosa • Papilomas
• O n i c o d l s t r o f i a , a l o p e c i a , hlperpigmentación,
Síndrome de Cronkhite-Canada Adquirido • Tracto Gl
malabsorción, Menétriér
• Cáncer gástrico
Síndrome de poliposis juvenil AD • Tracto Gl • Cáncer i n t e s t i n o d e l g a d o
• Cáncer pancreático
En la Figura 77 se recogen, a m o d o d e resumen, los diferentes síndro- 27.3. Cáncer colorrectal hereditario
mes d e p o l i p o s i s múltiple ya c o m e n t a d o s .
no asociado a poliposis o síndrome
de Lynch
Pigmentación
periorificial
Es la f o r m a más f r e c u e n t e d e cáncer
colorrectal hereditario, constituyen-
d o u n 2 - 5 % d e los cánceres colo-
rrectales.
5^
por la ausencia de datos clínicos pa-
tognomónicos. El diagnóstico d e f i n i -
Gardner
• Osteomas mandibulares
A Cowden
• Hamartomas cutáneos
tivo se establece mediante un estudio
genético que es c o m p l e t o y costoso
Onicodistrofia
• Criterios de Amsterdan II:
- Tres o más individuos c o n cán-
cer colorrectal o t u m o r asociado
al síndrome de Lynch (endome-
trio, intestino delgado, uréter,
ovario, adenomas sebáceos,
queratoacantomas, páncreas,
Turcot Cronkhite-Canada
tracto biliar, cerebral o pelvis
• Tumores del SNC • Onicodistrofia
• Hiperpigmentación renal), u n o de ellos familiar de
• Alopecia primer grado de los otros dos, y
• Malabsorción
- Afectación d e dos generaciones
Figura 77. Síndromes d e p o l i p o s i s múltiple consecutivas, y
126
Digestivo y cirugía general
-
-
C o m o mínimo u n caso d i a g n o s t i c a d o antes d e los 5 0 años, y
Exclusión del diagnóstico d e PAF, y
Tratamiento
- Confirmación d e los diagnósticos c o n informes anatomopatoló-
gicos. Existe cierta c o n t r o v e r s i a respecto al t i p o d e intervención más a d e -
c u a d o (colectomía total o resección segmentaria) para el t r a t a m i e n t o
• Criterios de Bethesda revisados: quirúrgico. La realización d e u n a colectomía total c o n anastomosis
- Pacientes c o n cáncer c o l o r r e c t a l ileorrectal está j u s t i f i c a d a p o r el e l e v a d o riesgo de desarrollar u n a n e o -
d i a g n o s t i c a d o antes d e los 5 0 años, o plasia metacrónica d u r a n t e el s e g u i m i e n t o . En la a c t u a l i d a d se r e c o -
- Paciente c o n cáncer c o l o r r e c t a l sincrónico o metacrónico u o t r o m i e n d a en pacientes jóvenes la colectomía total (existe u n i n c r e m e n t o
t u m o r a s o c i a d o al síndrome d e L y n c h i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la en la e x p e c t a t i v a d e v i d a en relación c o n la resección segmentaria). En
e d a d d e diagnóstico, o pacientes mayores d e 6 0 años se r e c o m i e n d a la resección segmentaria,
- Paciente c o n cáncer c o l o r r e c t a l c o n histología característica d e ya q u e el t i e m p o r e l a t i v o de desarrollar u n t u m o r metacrónico es i n f e -
síndrome d e L y n c h (presencia d e l i n f o c i t o s infiltrantes del t u m o r , rior a la esperanza d e v i d a .
reacción d e t i p o C r o h n , diferenciación m u c i n o s a / a n i l l o d e sello
o c r e c i m i e n t o m e d u l a r ) , d i a g n o s t i c a d o antes d e los 6 0 años, o
EXPLORACIÓN E D A D DE INICIO INTERVALO
- Paciente c o n cáncer c o l o r r e c t a l y u n o o más f a m i l i a r e s d e p r i m e r
g r a d o c o n u n t u m o r a s o c i a d o al síndrome d e L y n c h , u n o d e ellos Colonoscopia 20-25 años 1-2 años
Paciente de 75 años, sin antecedentes clínicos de interés, que consulta por un epi- Varón de 75 años que presenta sangre oculta
sodio de hematoquecia reciente. La colonoscopia total demuestra un pólipo único en heces positiva, estreñimiento de reciente
pediculado, de unos 25 mm de diámetro, en sigma con una ulceración en su cúspide. aparición y pérdida de 5 kg de peso. Se realiza
¿Qué actitud de las siguientes es más adecuada? una colonoscopia en la que se objetiva (véase
Imagen). Para realizar cribado en familiares,
1) Seguimiento cada 6 meses e intervención quirúrgica, si aumenta de tamaño. ¿cuál es la prueba diagnóstica de elección y la
2) Indicar intervención quirúrgica. edad de inicio?
3) Biopsia endoscópica del pólipo y decidir según resultado.
4) Realizar polipectomía endoscópica y estudio anatomopatológico del pólipo. 1) Rectosigmoidoscopia - 50 años.
5) Fotocoagulación completa endoscópica con láser del pólipo. 2) Rectosigmoidoscopia - 40 años.
3) Colonoscopia - 40 años.
MIR 99-00, 1 58; RC: 4 4) Colonoscopia - 50 años.
5) Sangre oculta en heces - 40 años.
RC: 3
127
Digestivo y cirugía general
28.
TUMORES MALIGNOS DEL INTESTINO GRUESO
r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
j"T~| La c o l o n o s c o p i a es el método diagnóstico d e e l e c c i ó n e n t o d o p a c i e n t e c o n s o s p e c h a d e n e o p l a s i a d e c o l o n ,
Este es un tema muy
d e b i e n d o hacerse c o m p l e t a para descartar n e o p l a s i a s sincrónicas o pólipos e n el resto d e l c o l o n .
importante, tanto por su
relevancia y frecuencia [~2~| El t r a t a m i e n t o quirúrgico es la resección d e l s e g m e n t o a n a t ó m i c o c o n su d r e n a j e linfático. En los t u m o r e s d e
clínica como por la presencia r e c t o se p u e d e h a c e r resección a n t e r i o r ( p o r vía a b d o m i n a l ) o a m p u t a c i ó n a b d o m i n o p e r i n e a l , d e p e n d i e n d o
de, al menos, una pregunta
d e la d i s t a n c i a al a n o y d e l t a m a ñ o d e l t u m o r , f u n d a m e n t a l m e n t e .
de cáncer de colon todos
los años. Es probable que fj] En lesiones del lado derecho q u e requieran cirugía urgente (obstrucción-perforación-hemorragia) se suele realizar
aparezcan en forma de caso hemicolectomía derecha y anastomosis p r i m a r i a , mientras q u e en el lado i z q u i e r d o se suele realizar resección y c o -
clínico. Lo más importante
lostomía (Hartmann) para evitar la m o r b i l i d a d asociada a la anastomosis, salvo q u e las c o n d i c i o n e s sean favorables.
son los factores pronósticos, la
clasificación y el tratamiento, ("4] Los t u m o r e s q u e t i e n e n g a n g l i o s linfáticos a f e c t a d o s y a l g u n o s d e los q u e t i e n e n g a n g l i o s n e g a t i v o s , si i n -
que dependerá del estadio f i l t r a n t o d a la p a r e d c o l ó n i c a , p u e d e n r e q u e r i r t r a t a m i e n t o a d y u v a n t e c o n q u i m i o t e r a p i a . La r a d i o t e r a p i a
tumoral.
q u e d a l i m i t a d a p a r a los t u m o r e s d e r e c t o m e d i o y b a j o l o c a l m e n t e a v a n z a d o s .
• C o l o n o s c o p i a c a d a d i e z años.
128
Digestivo y cirugía general
28.3. Etiología
O t r o s métodos diagnósticos (MIR 06-07, 12) son la ultrasonografía e n -
doscópica y el e n e m a o p a c o . El nivel d e antígeno c a r c i n o e m b r i o n a r i o
• Factores ambientales: p a r e c e q u e la dieta rica e n grasas saturadas (CEA) t i e n e más interés pronóstico q u e diagnóstico (Figuras 78 y 7 9 ) .
f a v o r e c e su aparición y q u e la alta ingesta calórica y la o b e s i d a d
a u m e n t a n el riesgo. Los s u p l e m e n t o s d e c a l c i o y el ácido acetisa-
licílico p u e d e n d i s m i n u i r el riesgo d e cáncer d e c o l o n . La f i b r a , en
c a m b i o , n o ha d e m o s t r a d o protección alguna (MIR 0 1 - 0 2 , 7).
Edad: el riesgo e m p i e z a a a u m e n t a r a partir d e los 4 0 años y t i e n e
un p i c o a los 75 años.
• Enfermedades asociadas: c o l i t i s ulcerosa, e n f e r m e d a d d e C r o h n ,
b a c t e r i e m i a p o r Streptococcus bovis (se asocia, n o es causa), urete-
rosigmoidostomía.
• Historia personal: cáncer c o l o r r e c t a l p r e v i o , a d e n o m a s colorrecta-
les, cáncer d e m a m a y d e l t r a c t o g e n i t a l .
• Historia familiar: síndromes d e p o l i p o s i s f a m i l i a r , cáncer c o l o r r e c -
tal h e r e d i t a r i o n o a s o c i a d o a p o l i p o s i s .
28.4. Localización
Figura 7 8 . I m a g e n e n corazón d e m a n z a n a típica d e u n cáncer d e c o l o n
28.5. Clínica
129
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
28.7. Pronóstico
Mucosa-submucosa
N o más allá d e m u s c u l a r p r o p i a ( g a n g l i o s -
[ M á s allá d e m u s c u l a r p r o p i a ( g a n g l i o s -)
28.8. Tratamiento
quirúrgico
Cáncer de colon
El t r a t a m i e n t o a d y u v a n t e c o n q u i m i o t e r a p i a
( o x a l i p l a t i n o , f l u o r o p i r i d i n a s vía oral o i n f u -
sión d e 5 F U c o n levamisol) m e j o r a las p o s i -
b i l i d a d e s d e curación:
• En estadio I y 0 : s e g u i m i e n t o sin q u i m i o t e -
rapia.
• En e s t a d i o I I , n o e x i s t e c o n s e n s o : s e g u i -
m i e n t o o q u i m i o t e r a p i a , v a l o r a n d o la
e x i s t e n c i a d e f a c t o r e s d e m a l pronósti-
co.
• En estadio III: la q u i m i o t e r a p i a a u m e n t a la
Resección anterior
Anastomosis colorrectal supervivencia.
Anastomosis colorrectal
o coloanal
Colostomía
Margen sano > 2 c m ,
posibilidad técnica de RECUERDA
exéresis vía abdominal) En el t r a t a m i e n t o a d y u v a n t e d e l c á n c e r
de c o l o n :
• N o se s u e l e a d m i n i s t r a r r a d i o t e r a p i a .
EMRT (Excisión mesorrectaltotal). Anastomosis coloanal Amputación a b d o m i n o p e r i n e a l (infiltración
• La q u i m i o t e r a p i a está i n d i c a d a e n esta-
del esfínter anal, margen sano < 2 c m
Resección anterior baja o dificultad técnica) d i o s 2 B c o n f a c t o r e s d e m a l pronóstico,
C y D.
130
Digestivo y cirugía general
Cáncer de recto q u e u n g r a n t a m a ñ o t u m o r a l o u n a p e l v i s e s t r e c h a i m p i d a la
progresión d e la disección p o r la vía a b d o m i n a l . N o o b s t a n -
te, la t e n d e n c i a es h a c e r r e s e c c i o n e s a n t e r i o r e s u l t r a b a j a s y
La altura del t u m o r d e b e determinarse c o n rectoscopia rígida. El t a c t o a n a s t o m o s i s c o l o a n a l e s , aún e n t u m o r e s d e r e c t o b a j o , s i e m -
rectal aporta gran información sobre la relación del t u m o r c o n el a p a - p r e q u e sea p o s i b l e .
rato esfinteriano, tamaño y g r a d o d e fijación, pero n o es u n método q u e Las anastomosis c o l o r r e c t a l e s bajas, c o l o a n a l e s y todas las q u e
p e r m i t a la estadificación t u m o r a l . llevan asociada la construcción c o n u n reservorio (colónico o
ileal), t i e n e n u n riesgo e l e v a d o d e fístula o fuga anastomótica,
La estadificación locorregional (T, N, afectación d e la fascia p r o p i a de por lo q u e se r e c o m i e n d a la realización d e u n a ileostomía en asa
recto o m a r g e n c i r c u n f e r e n c i a l ) d e los t u m o r e s d e recto d e b e i n c l u i r : (ileostomía d e derivación o d e descarga), para d e s f u n c i o n a l i z a r
• U n a ecografía e n d o r r e c t a l q u e evalúe la penetración en la p a r e d (T), la anastomosis t e m p o r a l m e n t e . El c i e r r e de ileostomía se realiza
s i e n d o m u y útil para la evaluación d e t u m o r e s T1 - T2 y la presencia en u n s e g u n d o t i e m p o , al m e n o s d e seis a o c h o semanas después
de afectación d e la grasa mesorrectal (T3). de la p r i m e r a intervención.
U n a R M pélvica: p e r m i t e u n e s t u d i o a d e c u a d o d e las capas d e rec-
to, sobre t o d o d e los t u m o r e s a v a n z a d o s (T3 y T4) p e r m i t i e n d o es-
tablecer la distancia del t u m o r a la fascia p r o p i a del m e s o r r e c t o y la
afectación d e estructuras adyacentes (T4).
A m b a s t i e n e n u n v a l o r l i m i t a d o en la evaluación g a n g l i o n a r , s i e n d o
la R M a l g o más precisa para e x c l u i r adenopatías patológicas.
• Estudio d e extensión o T C t o r a c o a b d o m i n a l : las metástasis hepá-
ticas son las más frecuentes, p e r o en el caso d e t u m o r e s d e recto
inferior p u e d e n existir metástasis p u l m o n a r e s , saltándose el hígado.
131
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
Otras o p c i o n e s quirúrgicas s o n :
Resección p r i m a r i a sin anastomosis (resección d e H a r t m a n n ) .
• Resección p r i m a r i a c o n anastomosis ( c u a n d o se e m p l e a el la-
v a d o i n t r a o p e r a t o r i o del c o l o n ) . A veces se realiza colostomía o
ileostomía p r o x i m a l t e m p o r a l (para proteger la anastomosis). Figura 82. Metástasis hepática resecable de entrada
Metástasis hepáticas
del cáncer colorrectal (CCR)
Figura 8 3 . Metastasectomía
132
Digestivo y cirugía general
2. Pacientes en los que N O es posible u n a resección RO de entrada Los c u i d a d o s posoperatorios d e la cirugía c o l o r r e c t a l han c a m b i a d o en
Suelen ser bilaterales o múltiples. Las técnicas q u e a u m e n t a n la re- los últimos t i e m p o s c o n la introducción del c o n c e p t o d e " r e h a b i l i t a -
s e c a b i l i d a d en pacientes c o n f u t u r o r e m a n e n t e hepático i n s u f i c i e n t e ción m u l t i m o d a l " o Fast-Track: consisten en la creación d e vías clínicas
o alternativas a la cirugía s o n : c u y o o b j e t i v o es m e j o r a r t o d o el t r a t a m i e n t o p e r i o p e r a t o r i o para c o n s e -
Destrucción l o c a l c o n r a d i o f r e c u e n c i a : necrosis p o r c a l o r . M a - g u i r más p r o n t a recuperación d e l p a c i e n t e ( m e d i a n t e u n a disminución
y o r r e c i d i v a q u e la resección. Puede ser percutánea o quirúrgica de la respuesta fisiológica al estrés quirúrgico):
(abierta/laparoscópica). I n d i c a c i o n e s : Preoperatorio: n o necesidad d e a y u n o p r e o p e r a t o r i o ni preparación
- Metástasis pequeñas q u e n o p e r m i t e n resección (< 3 c m ) a mecánica del c o l o n .
más d e 1 c m del c o n f l u e n t e b i l i a r . • Intraoperatorio: control de fluidos.
- Múltiples b i l o b u l a r e s (hasta o c h o ) . • Posoperatorio: analgesia p o t e n t e c o n catéter e p i d u r a l , i n i c i o p r e c o z
Recidivas n o resecables. de la alimentación o r a l , deambulación p r e c o z , fisioterapia respira-
- N o tolera cirugía. toria y uso selectivo d e drenajes.
¿Cuál es la cirugía de elección en el tratamiento del cáncer de recto situado a 3 cm abundantes imágenes hidroaéreas en arcos de bóveda y tubos de órgano con ex-
de las márgenes del ano, con infiltración de la totalidad de la pared rectal? trema dilatación (haustras) en colon derecho y transverso, sin evidencia de colon
descendente ni recto. ¿Cuál de los propuestos será el diagnóstico y, en caso de con-
1) La colostomía izquierda. firmarse, el tratamiento más correcto?
2) La hemicolectomía izquierda.
3) La amputación abdominoperineal con colostomía ilíaca. 1) Perforación de divertículo sigmoideo con absceso paracólico. Resección sigmoi-
4) La resección endoscópica. dea y colostomía.
5) La resección rectal con conservación del esfínter. 2) Obstrucción intestinal por bridas. Laparotomía y liberación del segmento afectado.
3 ) Neoplasia de ángulo colohepático. Resección segmentaria y anastomosis colocólica.
RC: 3 4) Carcinoma de ángulo coloesplénico. Colectomía subtotal y anastomosis ileocóli-
ca (sobre colon descendente).
Un enfermo de 60 años, con antecedentes de trastornos del hábito intestinal en los 5) Carcinoma de ángulo coloesplénico. Cecostomía de descarga.
últimos tres meses, ingresa por distensión abdominal, sensación nauseosa y vómi-
tos de carácter entérico. La radiología abdominal (simple, bipedestación) demuestra RC: 4
133
Digestivo y cirugía general
29.
PATOLOGÍA PERIANAL
Aspectos esenciales
MIR
Tema de poca importancia en |~¡~] Los abscesos d e a n o t i e n e n s u o r i g e n e n la infección d e u n a c r i p t a a n a l . El t r a t a m i e n t o es s i e m p r e e l d r e n a j e
cuanto al número global de quirúrgico, i n t e n t a n d o l o c a l i z a r y tratar la fístula s u b y a c e n t e .
preguntas. Esto, sumado a que
es un conjunto de patologías ["J] La fístula se c a r a c t e r i z a p o r supuración c r ó n i c a p e r i a n a l p o r u n o r i f i c i o f i s t u l o s o e x t e r n o , y e l t r a t a m i e n t o es
muy frecuentes en la práctica la fistulotomía o fistulectomía. La c o m p l i c a c i ó n más g r a v e es la i n c o n t i n e n c i a p o r lesión e s f i n t e r i a n a .
diaria, hace que se deba
conocer al menos los Aspectos [~3~] La fisura d e a n o p r o d u c e hipertonía c o n d o l o r i n t e n s o y s a n g r a d o o c a s i o n a l . C u a n d o e l t r a t a m i e n t o higié-
esenciales. nico-dietético n o d a r e s u l t a d o (fisura a n a l crónica), se r e c u r r e a la esfinterotomía lateral i n t e r n a quirúrgica.
Proctología
(Figuras 84 y 85)
Recto
El r e c t o , p o r c i ó n d i s t a l d e l
tre 12 y 15 c m , a n a t ó m i c a -
Músculo del
m e n t e d e s d e la 3 . a
vértebra
esfínter interno
sacra hasta el canal anal.
Músculo esfínter
Su t e r c i o s u p e r i o r está c u - externo
b i e r t o p o r p e r i t o n e o e n su
8,5 c m d e l b o r d e a n a l , y a
Figura 84. Anatomía del canal anal
5-7 c m e n la m u j e r .
a n o r r e c t a l hasta el m a r g e n a n a l , u n o s 4 c m .
El esfínter i n t e r n o es el e n g r a s a m i e n t o d e la m u s c u l a t u r a c i r c u l a r d e l i n t e s t i n o g r u e s o .
(JJ Preguntas
- MIR 0 8 - 0 9 , 1 1 , 2 2 , 2 2 3
El esfínter e x t e r n o , e s t r i a d o , rodea e n t o d a su l o n g i t u d al c o n d u c t o a n a l y t i e n e tres p o r c i o n e s : subcutánea, s u -
• MIR 0 6 - 0 7 , 2 1
•MIR 0 5 - 0 6 , 1 9 p e r f i c i a l y p r o f u n d a (Figura 8 5 ) .
134
Digestivo y cirugía general
Mecanismo del esfínter anal ( F i g u r a 8 5 ) El drenaje venoso del t e r c i o superior va al sistema p o r t a l , mientras q u e
la porción restante d r e n a la circulación sistémica (ilíacos internos).
Los t u m o r e s existentes s o n :
• C a r c i n o m a de células escamosas. Son los más c o m u n e s ( 5 5 % ) . En
su etiología tiene i m p o r t a n c i a c r e c i e n t e el virus p a p i l o m a h u m a n o
16 y 18. Se r e c o m i e n d a c r i b a d o en p o b l a c i o n e s de riesgo ( V I H ;
mujeres c o n lesiones intraepidérmicas cervicales y vulvares, h o m o -
sexuales y bisexuales V I H negativos menores d e 4 0 años) c o n anus-
c o p i a y citología tras ácido acético al 3 % .
M a y o r t e n d e n c i a a la ulceración q u e el resto. Se e n c u e n t r a n distales
Esfínter externo Esfínter externo Esfínter externo a la línea pectínea.
profundo superficial subcutáneo
• C a r c i n o m a basaloide o cloacogénico ( 3 5 % ) . Proximales a la línea
d e n t a d a (en z o n a de transición entre m u c o s a rectal y epitelioesca-
Figura 85. M e c a n i s m o del esfínter anal
m o s o del a n o ) .
• M e l a n o m a (1 % ) . Tercera localización más f r e c u e n t e después d e la
Se p u e d e asimilar a tres asas en f o r m a de V, de m a n e r a q u e dos t i r a n en piel y los ojos. M a l pronóstico p o r su extensión rápida.
u n s e n t i d o y la otra en s e n t i d o c o n t r a r i o : • A d e n o c a r c i n o m a . Raro. M á s f r e c u e n t e en pacientes c o n e n f e r m e -
• A s a superior: porción p r o f u n d a de esfínter e x t e r n o y músculo p u b o - d a d de C r o h n c o n fístulas anales crónicas.
rrectal.
• A s a intermedia: porción superficial de esfínter e x t e r n o .
• A s a de la base: esfínter e x t e r n o subcutáneo. Tratamiento
D u r a n t e la contracción v o l u n t a r i a del esfínter, las tres asas se c o n t r a e n
en dirección a su o r i g e n . La superior y la de la base llevan la pared • Epidermoide y basaloide. Escisión local c o n margen o r a d i o t e r a p i a
posterior del a n o hacia adelante, mientras el asa i n t e r m e d i a lleva el en t u m o r e s q u e se d i a g n o s t i c a n en etapa t e m p r a n a (T1AF2, b i e n d i -
c o n d u c t o anal hacia atrás, asegurando la c o n t i n e n c i a . ferenciados) c o n similares resultados en términos d e curación. En
fases más avanzadas, se instaura q u i m i o t e r a p i a y r a d i o t e r a p i a p r e o -
O t r o s c o n c e p t o s i m p o r t a n t e s en relación a la cirugía son los q u e h a c e n p e r a t o r i a m e n t e c o n alta tasa de respuesta c o m p l e t a .
referencia al c o n d u c t o anal quirúrgico, revestido d e m u c o s a p o r arriba, El t u m o r residual o la r e c u r r e n c i a se tratarán m e d i a n t e escisión local
y p o r a n o d e r m i s o piel m o d i f i c a d a , p o r abajo. En la parte más alta de a m p l i a o amputación a b d o m i n o p e r i n e a l , si hay e v i d e n c i a de e x t e n -
esta a n o d e r m i s están las criptas, y entre ellas se f o r m a la línea pectínea sión. Se administrará r a d i o t e r a p i a a las cadenas linfáticas inguinales
o d e n t a d a . Encima d e esta línea, n u m e r o s o s repliegues verticales de si hay invasión (la linfadenectomía n o ha d e m o s t r a d o u t i l i d a d ) .
m u c o s a son las c o l u m n a s de M o r g a g n i . Bajo la línea dentada hay u n • M e l a n o m a . Es q u i m i o r r e s i s t e n t e y radiorresistente. La única p o s i -
epitelio transicional. b i l i d a d c u r a t i v a es la amputación a b d o m i n o p e r i n e a l . Los t u m o r e s
menores de 2 m m p u e d e n ser tratados c o n resección local y margen
a m p l i o (2 c m ) .
Vascularización arterial • A d e n o c a r c i n o m a . Amputación a b d o m i n o p e r i n e a l .
135
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
• C a r c i n o m a de c é l u l a s e s c a m o s a s ( 7 0 % ) . U l c e r a c i ó n d e l b o r d e
a n a l . Toda ulceración crónica en la región anal que no cicatriza, Absceso supraelevador Absceso del espacio posanal p r o f u n d o
nal, i s q u i o r r e c t a l , i n t e r e s f i n t e r i a n o y s u p r a e l e v a d o r o p e l v i r r e c t a l . Los
m i c r o o r g a n i s m o s más f r e c u e n t e m e n t e aislados s o n : E. coli, Bacteroides
29.4. Abscesos spp., p e p t o s t r e p t o c o c o s , estreptococos, Clostridium spp., p e p t o c o c o s y
estafilococos. Suelen ser una m e z c l a de la flora fecal y cutánea.
anorrectales (Figuras 8 6 y 87)
Tratamiento
Recto
D r e n a j e quirúrgico s i e m p r e , d e j a n d o la h e r i d a a b i e r t a . Se d e b e n pres-
c r i b i r antibióticos sólo en i n m u n o d e p r i m i d o s , diabéticos, cardiópatas
c o n prótesis v a l v u l a r e s y p a c i e n t e s c o n sepsis. Los abscesos i s q u i o -
rrectales y los p e r i a n a l e s d e b e n ser tratados m e d i a n t e incisión en la
piel p e r i a n a l e n la z o n a d e m a y o r fluctuación. El absceso interes-
f i n t e r i a n o d e b e ser t r a t a d o c o n esfinterotomía i n t e r n a , q u e d r e n a el
absceso y d e s t r u y e la c r i p t a i n f e c t a d a . El absceso s u p r a e l e v a d o r d e b e
ser d r e n a d o t r a n s a n a l m e n t e en la p a r e d rectal e n la z o n a d e m a y o r
protusión si es p r o d u c i d o p o r extensión de un absceso i n t e r e s f i n t e r i a -
n o o p o r vía a b d o m i n a l si es c a u s a d o p o r una e n f e r m e d a d pélvica (TC
a b d o m e n ) . El absceso " e n h e r r a d u r a " (afecta a a m b o s lados) se d r e n a
p o r dos aberturas a sendos lados, y a través d e l e s p a c i o anal p o s t e r i o r
profundo.
136
Digestivo y cirugía general
29.7. Hemorroides
te d e absceso a n o r r e c t a l , a s o c i a d o a d r e n a j e i n t e r m i t e n t e . El t i p o más
f r e c u e n t e es la fístula interesfinteriana, seguida d e la transesfinteriana.
Las fístulas d e evolución crónica p u e d e n e x p e r i m e n t a r degeneración Prolapso d e estructuras vasculares del c a n a l anal p o r rotura d e los m e -
m a l i g n a hacia a d e n o c a r c i n o m a . El t r a t a m i e n t o consiste en fistulotomía c a n i s m o s d e sujeción.
en fístulas interesfinterianas y trasesfinterianas bajas. En las trasesfin- • H e m o r r o i d e s externas: localizadas en el t e r c i o i n f e r i o r del canal
terianas medias o altas y las supraesfinterianas se suele optar p o r u n a a n a l . Por d e b a j o d e línea d e n t a d a (ano cutánea) y cubiertas d e p i e l .
fistulectomía y u n c o l g a j o d e a v a n c e m u c o s o q u e cierre el o r i f i c i o i n - Son las más frecuentes.
t e r n o . La complicación más grave d e la cirugía es la i n c o n t i n e n c i a anal. • H e m o r r o i d e s internas: l o c a l i z a d a s p r o x i m a l e s a la línea d e n t a d a ,
Los sedales laxos p e r m a n e n t e s se usan c u a n d o fracasan las otras técni- cubiertas d e e p i t e l i o c o l u m n a r o d e transición.
cas o el p a c i e n t e n o acepta la cirugía p o r el riesgo d e i n c o n t i n e n c i a en
fístulas q u e abarcan gran c a n t i d a d d e esfínter. La manifestación más común es la rectorragia y d o l o r (más intenso
c u a n d o se t r o m b o s a n ) (MIR 0 6 - 0 7 , 2 1 ) .
Las técnicas biológicas c o n f i b r i n a o células m a d r e están todavía en
desarrollo.
Tratamiento
Las fístulas también p u e d e n clasificarse c o m o :
• Simples.
• Complejas. Las q u e su t r a t a m i e n t o c o n l l e v a m a y o r r e c i d i v a o i n - • H e m o r r o i d e s externas. T r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r : baños d e asiento,
c o n t i n e n c i a (deben ser v a l o r a d o s c o n métodos c o m p l e m e n t a r i o s : laxantes y anestésicos en p o m a d a . Si están t r o m b o s a d a s , el trata-
ecografía e n d o a n a l c o n inyección d e agua o x i g e n a d a , RM). m i e n t o es la hemorroidectomía (extirpación del t e j i d o t r o m b o s a d o )
- Trasesfinterianas medias o altas y supraesfinterianas. o la incisión y extracción del coágulo (que t i e n e u n m a y o r riesgo de
- Localización a n t e r i o r en la m u j e r o pacientes c o n alteración de r e c u r r e n c i a de la t r o m b o s i s ) .
la c o n t i n e n c i a . Hemorroides internas. Se clasifican en c u a t r o grados, según la i n -
- Recidivadas, c o n múltiples trayectos o tras cirugía d e esfínteres. t e n s i d a d del p r o l a p s o (Tabla 4 6 y Figura 8 9 ) .
- En V I H .
Q RECUERDA Conservador
La ecografía e n d o a n a l p e r m i t e la e v a l u a c i ó n d e los esfínteres, a y u d a n d o 1 No Rectorragia Esclerosis
a la planificación quirúrgica d e fístulas c o m p l e j a s ( M I R 0 8 - 0 9 , 1 1 ) . (si s a n g r a d o )
137
M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición
a
gulación para intentar mejorar los síntomas de obstrucción defecatoria. Alto riesgo quirúrgico,
Buen estado general, mujeres
Indicaciones
varones
defectos anatómicos c o m o diástasis d e los músculos e l e v a d o r e s d e l Tabla 47. Técnicas quirúrgicas en el prolapso rectal
138
ESTUDIO DEL PACIENTE
CON ENFERMEDAD HEPATOBILIAR
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
[T] La p r i m e r a p r u e b a a r e a l i z a r e n u n p a c i e n t e c o n colestasis es u n a ecografía a b d o m i n a l .
Es un tema poco preguntado
en los últimos años. Es
j~2~| La e l e v a c i ó n c o n j u n t a d e GGT y fosfatasa a l c a l i n a i n d i c a n e n f e r m e d a d colestásica.
conveniente centrarse
fundamentalmente en el
algoritmo diagnóstico de las [~3~] La CPRE es u n a técnica c o n m a y o r s e n s i b i l i d a d q u e la ecografía p a r a el e s t u d i o d e e n f e r m e d a d colestásica,
colestasis. a u n q u e más cara y c o n m a y o r m o r b i l i d a d .
30.1. Pruebas de
función hepática
Vena
centrolobulillar
Transaminasas
Se u t i l i z a n sobre t o d o la G O T o AST
Lobulillo
y la G P T o A L T . En g e n e r a l , son m a r -
c a d o r e s d e citólisis, a u n q u e n o e x i s -
te u n a correlación a b s o l u t a a n t e la
a c t i v i d a d enzimática y el g r a d o d e
lesión histológica. La G O T es m e n o s
específica d e e n f e r m e d a d hepática,
ya q u e p u e d e verse también c u a n d o
Proteínas séricas
LTJ Preguntas
- M I R 99-OOF, 1 2
- M I R 98-99F, 5
U n a disminución d e la albúmina sérica es u n b u e n m a r c a d o r d e la g r a v e d a d d e u n a hepatopatía crónica, ya
- M I R 97-98, 254 q u e esta disminución se d e b e a u n descenso en su síntesis hepática. En la mayoría d e las hepatopatías cróni-
139
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edicióna
Ecografía hepatobiliar
con colestasis
Permite valorar c o n alta f i a b i l i d a d la existencia d e dilatación d e l árbol
b i l i a r o colelitiasis. La dilatación b i l i a r sugiere u n a colestasis e x t r a h e -
pática y la ausencia d e dilatación u n a intrahepática. A nivel hepático,
p e r m i t e detectar lesiones hepáticas focales o múltiples, así c o m o guiar
Se d e f i n e la colestasis p o r la existencia d e u n b l o q u e o del f l u j o b i l i a r una b i o p s i a hacia esas lesiones.
q u e n o p e r m i t e , total o p a r c i a l m e n t e , la llegada d e bilis al d u o d e n o . Se
manifiesta clínicamente p o r la presencia d e i c t e r i c i a , c o l u r i a , a c o l i a y
p r u r i t o . En la bioquímica, se e l e v a n las e n z i m a s d e colestasis, las sales Tomografía computarizada (TC)
biliares y la b i l i r r u b i n a c o n j u g a d a f u n d a m e n t a l m e n t e . Si la obstrucción
se halla e n el parénquima hepático, se trata de u n a colestasis intrahe-
pática, mientras q u e si se sitúa e n el t r a y e c t o extrahepático d e las vías En g e n e r a l , p e r m i t e d e f i n i r m e j o r la anatomía d e las estructuras y t i e -
biliares, la colestasis será extrahepática. ne u n a s e n s i b i l i d a d s i m i l a r a la ecografía para d e t e c t a r dilatación d e
140
Digestivo y cirugía general
Ecografía a b d o m i n a l
0' 0 ©
Coledocolitiasis Tumor ¿Cálculo
expulsado?
/
CPRE TC: para Colecistectomía
estadificación
CPRE: drenaje
Vesícula biliar Papila Colédoco C o n d u c t o de Wirsung
vía biliar con prótesis
141
ALTERACIONES DEL METABOLISMO
DE LA BILIRRUBINA
Es un tema poco preguntado, [T~| El síndrome d e G i l b e r t afecta a p a c i e n t e s jóvenes s o m e t i d o s a estrés físico o psíquico y c u r s a c o n a u m e n t o
en el que se han centrado e x c l u s i v o d e b i l i r r u b i n a (elevación < 5 mg/dl) a e x p e n s a s d e la fracción i n d i r e c t a .
exclusivamente en el síndrome
de Gilbert. Í2~| El método diagnóstico d e e l e c c i ó n d e l síndrome d e G i l b e r t es el test d e l a y u n o .
142
Digestivo y cirugía genera
Síndrome d e Gilbert
Deficiencia adquirida
Es la más f r e c u e n t e d e las ictericias metabólicas c o n s t i t u c i o n a l e s . Su de la glucuroniltransferasa
f r e c u e n c i a oscila entre 5 % y el 7 % d e la población en algunas series.
H a y m u c h o s casos esporádicos, y en los f a m i l i a r e s n o está clara la
herencia, a u n q u e p u e d e ser autosómica d o m i n a n t e c o n e x p r e s i v i d a d El sistema d e la g l u c u r o n i l t r a n s f e r a s a p u e d e ser i n h i b i d o en d e t e r m i -
incompleta. nadas s i t u a c i o n e s , c o m o es c o n la utilización d e d i f e r e n t e s fármacos
c o m o el c l o r a n f e n i c o l , la n o v o b i o c i n a o la v i t a m i n a K. En lactantes
El m e c a n i s m o p o r el q u e a u m e n t a la b i l i r r u b i n a en el síndrome d e G i l - a l i m e n t a d o s c o n p e c h o m a t e r n o ha a p a r e c i d o i c t e r i c i a c o m o c o n -
bert es múltiple, s i e n d o el d e f e c t o d e la conjugación l o más i m p o r t a n t e , secuencia d e la inhibición d e l sistema d e la g l u c u r o n i l t r a n s f e r a s a
p e r o también existe u n trastorno d e la captación, y en u n 5 0 % d e los p o r u n a sustancia d e la l e c h e m a t e r n a : el p r e g n a n o - 3 - 6 - 2 0 - a - d i o l .
pacientes p u e d e haber c i e r t o g r a d o d e h e m o l i s i s o c u l t a asociada. El h i p o t i r o i d i s m o d e m o r a la maduración n o r m a l d e la g l u c u r o n i l -
transferasa, y en este, la i c t e r i c i a n e o n a t a l se p r o l o n g a p o r semanas
G e n e r a l m e n t e , se manifiesta en la segunda década d e la v i d a y se c a - o meses.
racteriza p o r u n a i c t e r i c i a f l u c t u a n t e q u e se exacerba tras a y u n o p r o -
l o n g a d o , cirugía, f i e b r e , infección, e j e r c i c i o excesivo, ingesta d e a l -
c o h o l y, en general, c u a l q u i e r estrés q u e surja sobre el o r g a n i s m o . La
h i p e r b i l i r r u b i n e m i a n o suele exceder d e 5 mg/dl. La exploración física, 31.2. Trastornos que cursan
con aumento de la bilirrubina
el resto d e las pruebas d e función hepática y la histología hepática son
n o r m a l e s (MIR 0 3 - 0 4 , 1 78), a u n q u e al m i c r o s c o p i o electrónico se han
e n c o n t r a d o a veces alteraciones m i t o c o n d r i a l e s e n los pacientes c o n
síndrome d e G i l b e r t .
directa e indirecta combinadas
Para d i s t i n g u i r l o d e las a n e m i a s hemolíticas, se p u e d e n u t i l i z a r dos
p r u e b a s : u n a es la p r u e b a d e l a y u n o , q u e c o n s i s t e en t e n e r al p a c i e n - Defectos familiares
te d u r a n t e d o s días c o n u n a d i e t a d e 3 0 0 calorías; eso h a c e a u m e n -
tar la b i l i r r u b i n a e n el G i l b e r t , p e r o n o e n las a n e m i a s hemolíticas
de la función excretora hepática (Tabla 49)
( M I R 00-01 F, 4 ) ; y la s e g u n d a p r u e b a es la
i n y e c c i ó n i n t r a v e n o s a d e á c i d o nicotínico, MIXTAS
q u e h a c e l o m i s m o . Los barbitúricos d i s m i -
I N D I R E C T A Crigler-Njjar
S
n u y e n la b i l i r r u b i n a p o r i n d u c c i ó n enzimá- Gilbert Dubin-Johnson Rotor
t i c a d e l s i s t e m a d e la g l u c u r o n i l t r a n s f e r a s a , Tipo 1 T i p o II
• A l t . conjugación
UDPGT* UDPGT* Alt. e n
Síndrome d e Crigler-Najjar tipo I Defecto • Tr. captación A l t . excreción
ausente disminuida almacenamiento
• Hemolisis o c u l t a
143
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
d e ser c o n j u g a d o , es d e s c o n j u g a d o e n el c a n a l í c u l o h e p a t o b i l i a r y
r e f l u y e al p l a s m a .
Colestasis benigna familiar recurrente
En los estudios colangiográficos n o se observan alteradas las vías b i - Ictericia recurrente del embarazo
liares. Existe en estos pacientes u n d e f e c t o en el transporte máximo,
t e n i e n d o la c u r v a d e eliminación d e bromosulftaleína u n s e g u n d o a u -
m e n t o a los 9 0 m i n u t o s . Es la segunda causa en f r e c u e n c i a d e ictericia en el e m b a r a z o , tras las
hepatitis víricas. También se c o n o c e c o m o colestasis intrahepática del
El hígado d e estos pacientes es d e c o l o r negro d e b i d o a la acumulación e m b a r a z o . H a c e referencia a u n a colestasis intrahepática q u e aparece en
de u n p i g m e n t o marrón n e g r u z c o en los h e p a t o c i t o s , sobre t o d o , en la algunas mujeres embarazadas. Suele o c u r r i r en el tercer trimestre del e m -
z o n a c e n t r o l o b u l i l l a r , y q u e desaparece t r a n s i t o r i a m e n t e c u a n d o estos barazo, a u n q u e p u e d e observarse desde la séptima semana d e gestación.
pacientes t i e n e n u n a hepatitis aguda.
Los hallazgos clínicos consisten en p r u r i t o e i c t e r i c i a c o n a u m e n t o d e
La a r q u i t e c t u r a hepática es n o r m a l . Existe u n t r a s t o r n o en la excreción la b i l i r r u b i n a , a expensas sobre t o d o d e la fracción d i r e c t a , q u e n o sue-
de c o p r o p o r f i r i n a s en o r i n a . La c a n t i d a d total d e c o p r o p o r f i r i n a s e l i m i - le ser s u p e r i o r a 6 mg/dl. A u m e n t a n también la fosfatasa a l c a l i n a y el
nadas es n o r m a l , pero excretan sobre t o d o c o p r o p o r f i r i n a I, a d i f e r e n c i a colesterol sérico, s i e n d o otras pruebas d e función hepática n o r m a l e s .
d e lo q u e o c u r r e en sujetos sanos, q u e excretan sobre t o d o c o p r o p o r - Si se realiza e s t u d i o histológico, se observan variables grados d e c o -
f i r i n a III. El pronóstico es e x c e l e n t e y n o requiere ningún t r a t a m i e n t o . lestasis. T o d o s los hallazgos clínicos y d e l a b o r a t o r i o g e n e r a l m e n t e se
n o r m a l i z a n en la primera-segunda semana después del p a r t o .
Varón de 29 años, sexualmente activo (6 parejas en los últimos 18 meses), bebedor 1) Test de detección de V I H .
ocasional, no usa drogas ni fármacos, sólo paracetamol ocasionalmente. Consulta 2) Test de ayuno.
porque ha tenido un cuadro gripal durante el que se ha observado color amarillo en 3) Biopsia hepática.
los ojos, orinas algo oscuras mientras tuvo fiebre y heces normales. Se comprueba 4) Ultrasonografía hepática.
leve ictericia escleral, resto de exploración normal. Analítica general y hepática ñor- 5) Concentración de paracetamol en suero.
mal, salvo bilirrubina total 3,1 mg/dl (directa 0,7 mg/dl). ¿Qué prueba tendrá, entre
las siguientes, probablemente mayor rendimiento diagnóstico? MIR 00-01 F, 4; RC: 2
144
HEPATITIS VÍRICAS
r
Orientación Aspectos esenciales
MIR
fl~l El A g H B s i n d i c a p r e s e n c i a e n e l o r g a n i s m o d e l v i r u s , m i e n t r a s q u e los A c H B s i n d i c a n inmunidad.
Ha sido un tema muy
preguntado. Es conveniente
QfJ El A g H B c n o se d e t e c t a e n sangre. Los A c H B c i n d i c a n c o n t a c t o del p a c i e n t e c o n e l v i r u s , b i e n r e c i e n t e m e n t e
centrarse en las generalidades
(Ac d e t i p o I g M ) o h a c e t i e m p o ( A c d e t i p o I g C ) .
que diferencian los distintos
virus, su mecanismo de rjfj El A g H B e y e l A D N - V H B son m a r c a d o r e s d e r e p l i c a c i ó n . En c a s o d e q u e A g H B e sea n e g a t i v o y A D N - V H B
transmisión y prevención,
sea p o s i t i v o , se trata d e la c e p a m u t a n t e precore.
tendencia a cronicidad
o a desarrollar hepatitis ("4] Los A c a n t i - V H C n o r e f l e j a n p r o t e c c i ó n , s i n o c o n t a c t o . La c o n f i r m a c i ó n d e su p r e s e n c i a se h a c e c o n e l
fulminante. Es muy importante ARN-VHC.
el diagnóstico serológico de
las mismas y el tratamiento de Qrj R e c u e r d a : Infección a g u d a p o r V H B y V H D es coinfección. Infección c r ó n i c a V H B m á s infección a g u d a
las hepatitis crónicas B y C. VHD es sobreinfección.
La hepatitis aguda vírica es una enfermedad sistémica q u e afecta de f o r m a preferente al hígado y q u e está causada
por varios virus q u e tienen un especial t r o p i s m o hepático. La infección por estos virus tiene m u c h o s rasgos c o m u n e s
en c u a n t o a las manifestaciones clínicas a las que dan lugar, hallazgos histológicos y tratamiento, q u e serán revisa-
dos en c o n j u n t o . Posteriormente se revisarán las particularidades de la infección causada por cada u n o de los virus.
El c u a d r o clínico típico (que no es el más frecuente) es similar para todos los virus, o c u r r i e n d o después de un p e r i o -
d o de incubación variable para cada u n o de ellos. C o m i e n z a c o n una fase prodrómica, q u e dura una o dos semanas,
que consiste en un c u a d r o c o n síntomas constitucionales, anorexia, náuseas, vómitos, astenia, artralgias, mialgias,
d o l o r de cabeza y alteraciones en el olfato y en el gusto. Puede haber también fiebre variable. Posteriormente apare-
ce la fase de estado, que dura entre dos y seis semanas, y en la q u e puede producirse ictericia evidente acompañada
de hepatomegalia, y en 10 a 2 5 % de los casos, esplenomegalia y adenopatías cervicales. La sintomatología de la
fase prodrómica suele mejorar durante la fase de estado. Después se sigue de una fase de recuperación en la q u e van
desapareciendo todos los síntomas y signos, que suele ser más p r o l o n g a d a en la hepatitis B y C, y menos en la A y
en la E, a u n q u e , en general, en dos a d o c e semanas se ha resuelto en todos los casos q u e e v o l u c i o n a n a la curación.
En c u a n t o al c u a d r o bioquímico, se caracteriza por un a u m e n t o variable de las transaminasas que no se correlaciona
con el grado de daño hepático y un a u m e n t o variable de la b i l i r r u b i n a a expensas de las dos fracciones. Puesto que
se está ante un c u a d r o de hepatitis, la elevación de transaminasas predominará sobre los parámetros de colestasis.
Puede observarse neutropenia, l i n f o p e n i a o linfocitosis incluso c o n linfocitos atípicos.
Preguntas
- M I R 05-06, 5, 9 rre tras una mejoría i n i c i a l ; también es más f r e c u e n t e en la A y, a veces, en la C F i n a l m e n t e , hay formas graves
- M I R 02-03, 5,48 q U e c u r s a n c o n c o m p l i c a c i o n e s y f o r m a s f u l m i n a n t e s . Se e n t i e n d e por hepatitis f u l m i n a n t e s la c o e x i s t e n c i a de
-MIR00-01F 7 encefalopatía y disminución d e l t i e m p o de p r o t r o m b i n a por d e b a j o del 4 0 % en u n hígado p r e v i a m e n t e sano
• MIR 99-00,1,160,163,168 más frecuentes c o n la hepatitis B (sobre t o d o , sobreinfección D e infección B por mutantes precore) y c o n la E en
M I R 98 9 9 F U 2
embarazadas. Estos pacientes d e b e n remitirse a un c e n t r o de trasplante a la m a y o r b r e v e d a d , para instaurar trata-
- M I R 97-98, 5, 7 4 m i e n t o i n t e n s i v o de m a n t e n i m i e n t o de i n d i c a r trasplante urgente (nivel cero) c u a n d o t i e n e n encefalopatía g r a d o
145
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
32.2. Infección por el VHA les filtran grandes cantidades de agua y pueden quedar c o n t a m i n a d o s y
transmitir la infección si se c o n s u m e n crudos o c o c i d o s al vapor, pues el
V H A se mantiene v i a b l e si n o se somete a u n p r o c e d i m i e n t o d e cocción
suficiente. La transmisión de persona a persona por vía percutánea es e x -
Virología cepcional por la breve duración del p e r i o d o de v i r e m i a , pero se ha descri-
to algún caso e x c e p c i o n a l d e hepatitis postransfusional y es posible q u e
esta vía intervenga en la adquisición de la hepatitis A p o r los drogadictos.
El virus d e la hepatitis A ( V H A ) pertenece al género h e p a t o v i r u s d e n t r o
de la f a m i l i a Picornaviridae. Está f o r m a d o p o r u n a cápside pequeña y La población más expuesta a c o n t r a e r la infección y, c o n m u c h o , la
desnuda q u e c o n t i e n e en su i n t e r i o r u n a molécula lineal d e A R N d e más n u m e r o s a son los niños, a causa d e l m e n o r d e s a r r o l l o d e sus hábi-
c a d e n a sencilla. tos higiénicos y p o r ser susceptibles a la infección. En los países desa-
rrollados, o t r o g r u p o i m p o r t a n t e d e población en riesgo son los adultos
El p e r i o d o de incubación es d e unos 2 8 días. El i n d i v i d u o i n f e c t a d o n o i n m u n i z a d o s q u e viajan a lugares d o n d e el g r a d o de e n d e m i c i d a d
c o m i e n z a a e l i m i n a r el virus p o r heces d e f o r m a p r e c o z , habiéndose es e l e v a d o , o el personal q u e trabaja en guarderías d o n d e se a t i e n d e a
d e t e c t a d o i n c l u s o al 7.°-10.° día d e la infección y s i e n d o la máxima e l i - niños pequeños. También c o n s t i t u y e n u n g r u p o d e riesgo e l e v a d o los
minación e n las heces a p r o x i m a d a m e n t e hacia el día 2 5 , es d e c i r , unos h o m o s e x u a l e s m a s c u l i n o s , p a r t i c u l a r m e n t e los q u e realizan prácticas
días antes d e q u e se m a n i f i e s t e la clínica; u n a v e z i n i c i a d a la clínica, la sexuales q u e i m p l i q u e n c o n t a c t o oral-anal.
eliminación del virus e n heces p e r m a n e c e únicamente d e 5 a 10 días,
d e s a p a r e c i e n d o p o r t a n t o la i n f e c t i v i d a d . Los a n t i c u e r p o s f r e n t e a V H A
aparecen p r e c o z m e n t e , detectándose ya al i n i c i o d e la clínica, c u a n d o Particularidades clínicas del VHA
el i n d i v i d u o todavía está e l i m i n a n d o el virus p o r heces. A l p r i n c i p i o
es una respuesta p r e d o m i n a n t e m e n t e d e t i p o I g M , q u e suele p e r m a n e -
cer p o s i t i v o d u r a n t e unos c u a t r o meses, a u n q u e en algunos pacientes A u n q u e , c o m o se ha c o m e n t a d o p r e v i a m e n t e , la clínica d e la hepatitis
p u e d e p e r m a n e c e r p o s i t i v o más de u n año. La respuesta d e t i p o IgG aguda vírica es s i m i l a r c o n c u a l q u i e r a d e los virus, existen algunas p e c u -
a n t i - V H A aparece también p r e c o z m e n t e , a u n q u e en títulos más bajos liaridades específicas d e cada u n o de ellos. En la infección p o r V H A , es
al i n i c i o , pero persiste i n d e f i n i d a m e n t e , c o n f i r i e n d o al i n d i v i d u o u n a m u y frecuente la diarrea al final del p e r i o d o de incubación, sobre t o d o
i n m u n i d a d frente a la reinfección de p o r v i d a (Figura 9 4 ) . en niños. La mayoría d e las infecciones d e V H A , sobre t o d o e n niños,
son subclínicas. Sin e m b a r g o , c u a n d o la infección se p r o d u c e e n u n
a d u l t o , es más p r o b a b l e q u e sea sintomática.
La infección n o e v o l u c i o n a a la cronificación.
Diagnóstico
Semanas
El diagnóstico d e infección a g u d a p o r V H A se h a c e m e d i a n t e la
Figura 94. Evolución natural d e la hepatitis A detección e n s u e r o d e la I g M a n t i - V H A . La d e t e c c i ó n d e I g G a n t i -
146
Digestivo y cirugía general
V H A es i n d i c a t i v o d e infección pasada e i n m u n i d a d p e r m a n e n t e . La
d e t e c c i ó n d e l A g V H A y d e l A R N - V H A n o se u t i l i z a e n la práctica 32.3. Infección por el VHB
clínica.
Virología
Profilaxis
El V H B pertenece al género Orthohepadnavirus, d e n t r o de la f a m i l i a
La profilaxis frente el V H A se basa en medidas higiénicas generales y en Hepadnaviridae. El virión del V H B o partícula d e D a ñ e , t i e n e f o r m a d e
la i n m u n o p r o f i l a x i s . una esfera d e unos 4 2 nanómetros d e diámetro. Presenta una c u b i e r t a
d e naturaleza l i p o p r o t e i c a q u e reviste a la nucleocápside. D e n t r o d e
Las m e d i d a s higiénicas generales d e b e n ir e n c a m i n a d a s a m e j o r a r la d i c h a nucleocápside se e n c u e n t r a el A D N , q u e es p a r c i a l m e n t e d e d o -
h i g i e n e p ú b l i c a , e s p e c i a l m e n t e e n los a s p e c t o s r e l a c i o n a d o s c o n b l e c a d e n a . Esta c a d e n a d e A D N está u n i d a d e f o r m a c o v a l e n t e a u n
la c l o r a c i ó n d e las a g u a s y el t r a t a m i e n t o d e los v e r t i d o s r e s i d u a - enzima con actividad A D N polimerasa (ADNp).
les. T a m b i é n e n este o r d e n irían las m e d i d a s e n c a m i n a d a s al a i s -
l a m i e n t o e n t é r i c o d e las p e r s o n a s i n f e c t a d a s , t e n i e n d o e n c u e n t a El g e n o m a del V H B está f o r m a d o p o r u n a molécula c i r c u l a r d e A D N
q u e la e l i m i n a c i ó n f e c a l d e l v i r u s es más i n t e n s a al f i n a l d e l p e r i o - de d o b l e hélice p a r c i a l m e n t e i n c o m p l e t a . La c a d e n a c o m p l e t a es la
do de incubación. d e n o m i n a d a L, y es la q u e se transcribe a A R N , mientras q u e la otra se
d e n o m i n a S. El g e n o m a del V H B tiene c u a t r o regiones genéticas p r i n -
En c u a n t o a la i n m u n o p r o f i l a x i s , se p u e d e hacer d e f o r m a pasiva o cipales. La región S, s u b d i v i d i d a a c t u a l m e n t e en pre-S1, pre-S2 y S p r o -
activa c o n vacunas. p i a m e n t e d i c h a , q u e c o d i f i c a n la síntesis d e las proteínas d e la c u b i e r t a
del virus. La región C c o n t r o l a la síntesis d e las proteínas estructurales
La i n m u n o p r o f i l a x i s pasiva se hace c o n i n m u n o g l o b u l i n a sérica ines- de la nucleocápside: A g H B e y A g H B e . La región P c o d i f i c a la síntesis d e
pecífica, q u e p u e d e utilizarse preexposición o postexposición. C o n c a - la e n z i m a c o n a c t i v i d a d A D N polimerasa. Y la región o gen X c o d i f i c a la
rácter d e preexposición, se podría u t i l i z a r en personas n o i n m u n e s q u e síntesis de la proteína X (AgHBx) (Figuras 9 5 y 96).
van a viajar a zonas d e alta e n d e m i a , p e r o a c t u a l m e n t e lo i n d i c a d o en
esta situación es la v a c u n a . C o n carácter postexposición, d e b e u t i l i z a r -
se antes d e q u e t r a n s c u r r a n dos semanas desde el p o s i b l e c o n t a c t o y
pre-SI pre-S2 región-S gen C gen P genX
se r e c o m i e n d a en c o n t a c t o s domésticos o íntimos del p a c i e n t e . N o es
necesaria, sin e m b a r g o , para c o n t a c t o s casuales d e l p a c i e n t e .
P. principal
AgHBs
P. mediana
Para la i n m u n o p r o f i l a x i s a c t i v a , se d i s p o n e d e v a c u n a s p r e p a r a d a s
c o n c e p a s d e l V H A i n a c t i v a d a s c o n f o r m a l i n a . A u n q u e se h a d e - P. grande
m o s t r a d o p r o t e c c i ó n después d e u n a sola d o s i s ( 9 0 % e n j ó v e n e s y
7 7 % e n a d u l t o s d e más d e 4 0 años a los 15 días), se r e c o m i e n d a
Figura 9 5 . Proteínas del VHB
a d m i n i s t r a r u n a s e g u n d a d o s i s a los 6-12 meses d e la p r i m e r a , q u e
a u m e n t a la p r o t e c c i ó n al 1 0 0 % . La a d m i n i s t r a c i ó n es i n t r a m u s c u -
lar e n el d e l t o i d e s . Se r e c o m i e n d a a p e r s o n a s q u e v i a j e n o t r a b a j e n
e n países e n d é m i c o s , v a r o n e s h o m o s e x u a l e s , u s o d e d r o g a s i n t r a -
venosas, p e r s o n a s c o n hepatopatía c r ó n i c a , p e r s o n a s c o n r i e s g o
ocupacional.
Q RECUERDA
Para el VHA:
• I n m u n o p r o f i l a x i s p a s i v a : i n m u n o g l o b u l i n a inespecífica.
• I n m u n o p r o f i l a x i s a c t i v a : c e p a VHA inactiva.
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M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
En la infección p o r el V H B , el p r i m e r m a r c a d o r q u e a p a r e c e es el
A g H B s , q u e lo h a c e antes d e q u e se eleven las transaminasas y p e r m a -
nece e l e v a d o d u r a n t e t o d a la fase d e sintomatología clínica, desapare-
c i e n d o d u r a n t e la fase d e c o n v a l e c e n c i a en los casos q u e e v o l u c i o n a n
a la curación. Si p e r m a n e c e en suero más allá d e tres meses, es m u y
p r o b a b l e q u e la infección se c r o n i f i q u e .
148
Digestivo y cirugía general
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M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
VACUNACIÓN - - - + - - - es d e l 9 5 - 1 0 0 % e n c o m b i n a c i ó n c o n i n -
munoglobulina antihepatitis B (IGHB).
Tabla 5 1 . Marcadores serológicos d e la infección p o r el VHB (MIR 99-00,163; MIR 99-00,168)
Estudios a l a r g o p l a z o d e m u e s t r a n q u e
la m e m o r i a i n m u n o l ó g i c a p e r m a n e c e al
m e n o s 12 años después d e la v a c u n a c i ó n , b r i n d a n d o protección al
Pronóstico s u j e t o , a u n q u e los títulos d e a n t i - H B s sean b a j o s o ¡ndetectables, y a
q u e u n c o n t a c t o a c c i d e n t a l c o n el v i r u s produciría u n a respuesta d e
dicha m e m o r i a c o n incremento del nivel de anticuerpos neutrali-
D e todas las infecciones agudas p o r V H B , el 7 5 % a p r o x i m a d a m e n t e z a n t e s . Por e l l o n o se r e c o m i e n d a n las dosis d e r e c u e r d o d e f o r m a
son infecciones subclínicas, y u n 2 5 % son infecciones clínicas; d e estas r u t i n a r i a , s a l v o e n los q u e h a y a n p e r d i d o los a n t i c u e r p o s a n t i - H B s ,
últimas, u n 1 % desarrollan hepatitis f u l m i n a n t e c o n una alta m o r t a l i d a d inmunocomprometidos o en personas ¡nmunocompetentes con
y u n 9 9 % se r e c u p e r a n . U n 5 a 1 0 % a p r o x i m a d a m e n t e , o menos, d e riesgo a l t o de infección.
los casos d e hepatitis a g u d a p o r V H B , e v o l u c i o n a n a la c r o n i c i d a d ;
de estos, el 7 0 - 9 0 % a c a b a n s i e n d o portadores " s a n o s " del A g H B s y u n
1 0 - 3 0 % a c a b a n d e s a r r o l l a n d o u n a cirrosis. D e los pacientes q u e d e - Indicaciones
sarrollan una infección crónica, tan sólo el 1 % a n u a l aclara el A g H B s .
Estos pacientes c o n hepatopatías crónicas p o r V H B t i e n e n riesgo d e • V a c u n a c i ó n universal d e recién nacidos/niños.
desarrollar c a r c i n o m a h e p a t o c e l u l a r r e l a c i o n a d o c o n la integración del • Vacunación universal de adolescentes no vacunados previa-
g e n o m a vírico en los h e p a t o c i t o s . Este riesgo es m a y o r si la infección mente.
c o m i e n z a a e d a d t e m p r a n a , s i e n d o la p r o b a b i l i d a d d e u n 3 % a los tres • V a c u n a c i ó n selectiva d e g r u p o s d e riesgo:
años, del 6 % a los c i n c o y del 1 6 % a los d i e z años. - P e r s o n a l c o n r i e s g o d e exposición l a b o r a l ( p e r s o n a l s a n i t a r i o ,
e s t u d i a n t e s d e m e d i c i n a o enfermería, y c u a l q u i e r a c t i v i d a d
c o n r i e s g o d e exposición a s a n g r e o f l u i d o s c o r p o r a l e s ) .
Profilaxis - Pacientes a t e n d i d o s en centros d e d i s c a p a c i t a d o s mentales, las
personas q u e c o n v i v e n c o n ellos y el personal de instituciones
q u e los c u s t o d i a n .
Las m e d i d a s higiénicas generales son aquellas q u e tratan d e evitar q u e - C o n v i v i e n t e s d e portadores A g H B s ( + ) o c o n e n f e r m o s agudos
el V H B penetre en i n d i v i d u o s susceptibles. Consisten en n o c o m p a r t i r por V H B .
c o n u n i n d i v i d u o i n f e c t a d o útiles de aseo p e r s o n a l ; usar preservativos - Recién nacidos de madres portadoras A g H B s ( + ) .
en relaciones sexuales c o n d e s c o n o c i d o s o c o n personas q u e sepan - Pacientes en programas d e hemodiálisis.
q u e están infectadas; evitar q u e estos pacientes d o n e n sangre; y en el - Pacientes en p r o g r a m a s d e trasplantes.
ámbito h o s p i t a l a r i o , u t i l i z a r material desechable. Receptores d e sangre y/o h e m o d e r i v a d o s d e f o r m a reiterada.
150
Digestivo y cirugía general
Profilaxis postexposición
Se realiza c o n la v a c u n a + I G H B (vía i.m.), en las siguientes c i r c u n s - Infección crónica por V H B . Se asume, en general, q u e el riesgo de c r o -
tancias: n i c i d a d de una infección por V H B es del 5 al 1 0 % . Sin e m b a r g o , este
Recién nacidos de madres c o n A g H B s ( + ) : I G H B (0,5 mi) a d m i n i s t r a - p o r c e n t a j e d e p e n d e sobre t o d o de la e d a d , s i e n d o de hasta el 9 0 % e n
da en las primeras 8-12 horas y asociada a vacunación anti-HB. el caso de i n f e c c i o n e s en niños al n a c i m i e n t o y del 1 - 2 % en jóvenes-
Lactantes menores de 12 meses, en c o n t a c t o c o n personas q u e t i e - adultos, a p a r e c i e n d o h a b i t u a l m e n t e después d e una hepatitis a g u d a
nen una infección aguda por V H B (familiares o personas q u e los inaparente. La infección crónica por V H B , q u e se d i a g n o s t i c a c u a n d o
c u i d a n ) : I G H B (0,5 m i ) , a d m i n i s t r a d a lo antes p o s i b l e y asociada a el antígeno de s u p e r f i c i e p e r m a n e c e en suero por más de seis meses
vacunación V H B . c o n anti-HBe IgG.
• Contactos sexuales: I G H B (0,06 ml/kg peso, máximo de 5 m i ) , a d -
m i n i s t r a d a en los p r i m e r o s 14 días del c o n t a c t o y asociada a v a c u -
nación V H B . Tratamiento actual
• Exposición percutánea o c u t a n e o m u c o s a , s i e n d o la f u e n t e de e x p o -
sición enfermos de hepatitis B aguda, i n d i v i d u o s A g H B s ( + ) o fuente
de exposición d e s c o n o c i d a de alto riesgo: La infección por el V H B es dinámica c o n fases replicativas y n o replica-
- Persona expuesta no v a c u n a d a : I G H B a d m i n i s t r a d a en las p r i - tivas basadas en la interacción entre el virus y el huésped. D e t e r m i n a r
meras 24-72 horas y asociada a vacunación V H B . la fase en q u e se e n c u e n t r a un p a c i e n t e es f u n d a m e n t a l para la t o m a de
- Persona expuesta v a c u n a d a anti-HBs(+): n o es necesaria la a d - decisiones terapéuticas.
ministración de I G H B . D e b e repetirse el anti-HBs, y si es n e g a t i -
v o , dar dosis d e refuerzo de v a c u n a . • Hepatitis crónica B: se d e f i n e por la presencia d e A g H B s y r e p l i c a -
- Persona expuesta v a c u n a d a anti-HBs(-): I G H B a d m i n i s t r a d a lo ción v i r a l activa.
antes p o s i b l e y asociada a vacunación V H B . Pueden darse tres situaciones distintas:
- Persona expuesta v a c u n a d a anti-HBs d e s c o n o c i d o : repetir anti- 1. Fase de i n m u n o t o l e r a n c i a . Se trata de pacientes generalmente jó-
HBs. Si es n e g a t i v o , a d m i n i s t r a r I G H B y dos dosis de r e f u e r z o de venes, que han a d q u i r i d o la infección en el p e r i o d o perinatal, sue-
v a c u n a V H B . Pauta y vía de administración. len ser AgHBe(+), con v i r e m i a m u y elevada, tienen transaminasas
normales, y escasa o nula necroinflamación en la biopsia hepática.
En España, se vacuna a los niños recién nacidos (a los 0, 2 y 6 meses o 2. En la segunda fase hay una respuesta inmunológica ( i n m u n o a c t i -
2, 4 y 6 meses de edad) y/o a los adolescentes (pauta 0, 1, 6 meses). En va o hepatitis B crónica "E" positiva), en este g r u p o de pacientes
h e m o d i a l i z a d o s , situaciones de postexposición, grupos de difícil c o l a - la v i r e m i a es elevada y las transaminasas altas por presión de la
boración (drogadictos y reclusos) o c u a n d o se precise protección rápida respuesta i n m u n i t a r i a q u e pretende la eliminación v i r a l . Si esta
(viajeros internacionales), se r e c o m i e n d a seguir la pauta 0-1-2-12. Hay presión es suficiente, p u e d e lograrse la pérdida del A g H B e y la
q u e insistir en q u e la pauta 0-1 -6 es de referencia y q u e alteraciones m o - aparición de su a n t i c u e r p o (AcHBe-seroconversión anti-e) fenó-
deradas de la misma n o afectan al resultado final de la vacunación. Las m e n o del q u e p u e d e n surgir dos situaciones:
pautas i n t e r r u m p i d a s por c u a l q u i e r m o t i v o se r e c o m i e n d a continuarlas - Pasar a una fase de p o r t a d o r i n a c t i v o , c o n cese de la r e p l i c a -
sin volver a empezar. En general, no se r e c o m i e n d a verificación de la ción v i r a l , normalización de las transaminasas e interrupción
seroconversión tras la vacunación universal, pero s i e n recién nacidos h i - del proceso n e c r o i n f l a m a t o r i o .
jos de madres AgHBs(+), ¡nmunodeprimidos, pacientes en hemodiálisis, - Mutación a la variante precore c o n o c i d a c o m o hepatitis cró-
personas V I H ( + ) , contactos sexuales c o n portadores crónicos, en expues- nica AgHBe(-).
tos tras c o n t a c t o percutáneo y en trabajadores expuestos h a b i t u a l m e n t e
a tal riesgo biológico (MIR 97-98, 74) (Tablas 52 y 53). 3. Hepatitis crónica AgHBe(-): en este caso la replicación reaparece
o se m a n t i e n e la v i r e m i a q u e suele ser m o d e r a d a y el proceso i n -
f l a m a t o r i o de intensidad variable. La hipertransaminasemia p u e d e
Q RECUERDA
ser estable, o e v o l u c i o n a r en f o r m a de brotes. C u a n d o son d i a g -
Para el VHB:
• I n m u n o p r o f i l a x i s p a s i v a : i n m u n o g l o b u l i n a específica. nosticados en esta fase estos pacientes suelen tener más e d a d , y la
• Inmunoprofilaxis activa: vacuna recombinante. e n f e r m e d a d hepática más e v o l u c i o n a d a .
151
Manual CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
152
Digestivo y cirugía general
El T e n o f o v i r d i s o p r o x i l f u m a r a t o es u n análogo de nucleótido c o n a c t i -
v i d a d c o n t r a V H B y V I H . La información i n i c i a l d e su a c t i v i d a d frente Virología
al V H B p r o v i e n e d e su uso en pacientes c o i n f e c t a d o s c o n el V I H , y
g e n e r a l m e n t e de su aplicación en pacientes c o n resistencia a la L M V
d e n t r o d e la pauta a n t i r r e t r o v i r a l . El V H C es u n virus A R N q u e se clasifica d e n t r o del género h e p a c i v i -
rus p e r t e n e c i e n t e a la f a m i l i a Flaviviridae. Se d i s t i n g u e n seis g e n o t i p o s
p r i n c i p a l e s y más d e 8 0 subtipos. Estos g e n o t i p o s c o n d i c i o n a n u n a d i -
Situaciones peculiares ferente g r a v e d a d , u n a d i f e r e n t e respuesta al t r a t a m i e n t o e i n f l u y e n en la
interacción virus-sistema ¡nmunitario del huésped. Los g e n o t i p o s más
C i r r o s i s h e p á t i c a . El t r a t a m i e n t o c o n I F N , estándar o p e g i l a d o , n o frecuentes en nuestro m e d i o son el 1 a y el 1 b. El g e n o t i p o 1 b se asocia
ha s i d o r e c o m e n d a d o e n p a c i e n t e s c o n c i r r o s i s hepática p o r el g e n e r a l m e n t e c o n u n a carga v i r a l más elevada m e d i d a p o r los niveles
riesgo de descompensación, aún c u a n d o en cirrosis c o m p e n s a d a s de A R N - V H C , p r o d u c e u n a e n f e r m e d a d más agresiva y responde peor
c o n f u n c i ó n hepática e s t a b l e podría ser u n a o p c i ó n . D e b i d o a esta al t r a t a m i e n t o c o n interferón.
situación la L M V h a s i d o el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n , e s p e c i a l m e n -
te e n p a c i e n t e s c a n d i d a t o s a t r a s p l a n t e . En el e x t r e m o 5' del g e n o m a se e n c u e n t r a n los genes q u e c o d i f i c a n la
síntesis d e las d e n o m i n a d a s proteínas estructurales, q u e c o m p r e n d e n la
La aparición del A D V ha c a m b i a d o la situación dada su m e n o r tasa d e proteína d e la nucleocápside y las proteínas d e la e n v o l t u r a . En el e x t r e -
resistencias y su a c t i v i d a d frente a las cepas resistentes a L M V , si b i e n m o 3' se e n c u e n t r a n los genes q u e c o d i f i c a n la síntesis d e las proteínas
hay q u e tener en consideración q u e presenta m a y o r riesgo, a u n q u e n o estructurales, i n v o l u c r a d a s en la replicación v i r a l .
153
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
Epidemiología por la infección del VHC sialoadenitis linfocítica f o c a l , úlceras corneales d e M o o r e n , púrpura
trombopénica i n m u n i t a r i a , aplasia, p o r f i r i a hepatocutánea tarda, u r t i -
caria, e r i t e m a n o d o s o , l i q u e n p l a n o , m a l a c o p l a q u i a , e r i t e m a m u l t i f o r -
Transmisión parenteral me y panarteritis.
La transmisión d e l V H C es e s e n c i a l m e n t e p a r e n t e r a l . La hepatitis C
c o n s t i t u y e el 9 0 % d e las hepatitis postransfusionales. Sin e m b a r g o , el Diagnóstico
a n t e c e d e n t e de transfusión sólo e x p l i c a u n pequeño p o r c e n t a j e d e las
i n f e c c i o n e s p o r V H C . O t r o s grupos d e riesgo son las personas c o n e x -
posición o c u p a c i o n a l a sangre o d e r i v a d o s , los h e m o d i a l i z a d o s y los Diagnóstico de la infección crónica por el V H C
d r o g a d i c t o s p o r vía intravenosa. Estos últimos s u p o n e n el m a y o r p o r -
centaje d e n t r o d e las personas d e riesgo c o n o c i d o (MIR 98-99F, 4 ) . Se El diagnóstico d e la infección crónica p o r el V H C se basa e n la d e t e r m i -
d e b e i n f o r m a r al p a c i e n t e q u e esta es la vía p r e d o m i n a n t e d e t r a n s m i - nación d e los a n t i c u e r p o s c o n t r a el V H C m e d i a n t e técnica d e ELISA ( 3 . a
sión, y q u e d e b e guardar unas estrictas n o r m a s d e uso personal d e su generación) y su posterior confirmación c o n la determinación d e l A R N
material d e h i g i e n e y aseo. del V C H sérico p o r técnica d e reacción en c a d e n a d e la p o l i m e r a s a
(PCR), e n al menos d o s ocasiones separadas p o r al m e n o s seis meses.
Vacunaciones
154
Digestivo y cirugía general
155
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. a
edición
I
Perspectivas futuras
del tratamiento
H e p a t i t i s C crónica
Genotipos 1 y 4 de la hepatitis C
El t r a t a m i e n t o a c t u a l m e n t e recomen-
¡HÉi IFN-peg + ribavirina d a d o en pacientes c o n una hepato-
48 s e m a n a s
patía c r ó n i c a C es la a s o c i a c i ó n de
interferón pegilado y ribavirina. Sin
embargo, la e f i c a c i a clínica d e esta
Determinación de la CV del c o m b i n a c i ó n es i n c i e r t a e n p a c i e n t e s
ARN del VHC a las 12 s e m a n a s c o n g e n o t i p o 1 , el más f r e c u e n t e e n
del inicio del tratamiento
E u r o p a , EE U U y J a p ó n .
I
d e q u e se d i s p o n e n e n la a c t u a l i d a d .
En este m o m e n t o estos f á r m a c o s están
H e p a t i t i s C crónica
Genotipos 2 y 3 aún en ensayo clínico.
I IFN-peg + ribavirina
24 s e m a n a s 32.5. Infección
por el VHD
Determinación del ARN en 6 meses
tras el fin del tratamiento
Virología
Figura 100. Tratamiento d e la hepatitis C crónica (MIR 07-08,10; MIR 05-06,5; MIR 00-01F, 7) c u b i e r t o p o r el A g H B s d e l V H B . Aun-
q u e el V H D n e c e s i t a d e la c o l a b o r a -
ción del V H B p a r a ser i n f e c t a n t e , s i n
Respuesta viral sostenida: negativización d e la carga viral del e m b a r g o , p u e d e existir replicación intracelular del A R N del V H D
V H C 2 4 semanas tras el f i n del t r a t a m i e n t o . sin el V H B . El V H D p u e d e a p a r e c e r simultáneamente c o n el V H B
Ausencia de respuesta viral sostenida: ausencia d e n e g a t i v i - ( c o i n f e c c i ó n B y 5) o i n f e c t a r a u n a p e r s o n a c o n u n a infección c r ó -
zación d e la carga viral del V H C 2 4 semanas tras el f i n del nica por V H B (sobreinfección 5) ( M I R 0 7 - 0 8 , 2 2 9 ; M I R 9 7 - 9 8 , 5)
t r a t a m i e n t o (MIR 00-01 F, 7). (Figura 1 0 1 ) .
156
Digestivo y cirugía general
Epidemiología
Particularidades clínicas
de la infección por el VHD
Meses
AgHD
Profilaxis
ARN-VHD
anti
157
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
En c u a n t o al t r a t a m i e n t o , el o b j e t i v o es la erradicación t a n t o del virus tadas a sus contactos íntimos. Afecta sobre t o d o a i n d i v i d u o s jóvenes.
D c o m o d e l virus d e hepatitis B. Sin e m b a r g o , d e b i d o a q u e el H D V Los brotes epidémicos de hepatitis E se han d a d o en países p o c o desa-
f r e c u e n t e m e n t e i n h i b e la replicación del virus B, los t r a t a m i e n t o s d i r i - rrollados.
gidos específicamente a c o n t r o l a r la replicación del V H B n o han sido
exitosos.
• AcHBc
• Contacto
• Parental • Asocia astritis
• AcHBs
VHB ADN Sí • Sexual • M a y o r tasa d e c r o n i c i d a d
• Presencia
• Vertical e n la i n f a n c i a
• AcHBe
• Replicación
• Parental
• IgM agudo • Coinfección/
VHD ARN Sí • Sexual
• IGG curación sobreinfección c o n VHB
• Vertical
• Elevada tasa d e c r o n i c i d a d
VHC ARN Si- Desconocido AcVHC • M e j o r m é t o d o diagnóstico PCR
ARN-VHC
• I g M VHE a g u d o • A l t o p o r c e n t a j e d e FHF
VHE ARN No Fecal-oral
• IgG VHE crónico en gestantes
158
Digestivo y cirugía general
d e c o m p l i c a c i o n e s d e r i v a d a s d e la p u n c i ó n del hígado ( h e m o r r a g i a , d e s a r r o l l a d o u n a s e r i e d e p r o c e d i m i e n t o s p a r a m e d i r la r i g i d e z d e l
h e m a t o m a hepático) o de órganos v e c i n o s (punción p l e u r a l y renal parénquima hepático. El más d e s t a c a d o d e e l l o s es el FibroScan®,
f u n d a m e n t a l m e n t e ) q u e h a n c i t a d o u n a m o r t a l i d a d e n t r e el 0 , 1 - q u e i n f o r m a e x c l u s i v a m e n t e d e l g r a d o d e f i b r o s i s sin r e f e r i r s e al
0 , 3 3 % e n d i f e r e n t e s series. resto d e a l t e r a c i o n e s d e m a n e r a f i a b l e , r e p e t i b l e y n o i n v a s i v a . Su
p r i n c i p a l limitación es su escasa s e n s i b i l i d a d p a r a i d e n t i f i c a r es-
La b i o p s i a p o r vía t r a n s y u g u l a r sólo se e m p l e a e n casos c o n c r e - t a d i o s i n t e r m e d i o s d e f i b r o s i s y q u e n o está v a l i d a d o e n t o d a s las
t o s , e s p e c i a l m e n t e si e x i s t e coagulopatía. El e s t u d i o d e la b i o p s i a causas d e hepatopatía.
p e r m i t e c o n o c e r t o d o s los c o m p o n e n t e s d e la lesión hepática: i n -
t e n s i d a d y distribución d e n e c r o s i s , inflamación y f i b r o s i s . C o m o N o o b s t a n t e p u e d e sustituir a la b i o p s i a en n u m e r o s o s p a c i e n t e s
c o n s e c u e n c i a d e los i n c o n v e n i e n t e s d e la b i o p s i a hepática se h a n a f e c t a d o s d e h e p a t i t i s C y B.
P a c i e n t e d e 2 5 a ñ o s , a d i c t o a d r o g a s p o r v í a p a r e n t e r a l , q u e a c u d e al h o s p i t a l por 1) I n f e c c i ó n p o r e l v i r u s d e la h e p a t i t i s C.
p r e s e n t a r a s t e n i a , i c t e r i c i a y e l e v a c i ó n d e t r a s a m i n a s a s 2 0 v e c e s s u p e r i o r a los v a l o - 2) I n f e c c i ó n p o r el v i r u s d e la h e p a t i t i s B.
res n o r m a l e s , s i e n d o d i a g n o s t i c a d o d e h e p a t i t i s . S e r e a l i z a u n e s t u d i o s e r o l ó g i c o p a r a 3) Enfermedad de Wilson.
v i r u s c o n los s i g u i e n t e s r e s u l t a d o s : a n t i c u e r p o s a n t i - v i r u s C : p o s i t i v o . I g M a n t i - c o r e 4) Hemocromatosis.
d e l v i r u s B: n e g a t i v o , A n t í g e n o H B s p o s i t i v o ; A D N d e l v i r u s B n e g a t i v o . I g M a n t i v i r u s 5) Déficit de a ^ a n t i t r i p s i n a .
D p o s i t i v o , I g G a n t i - c i t o m e g a l o v i r u s : p o s i t i v o , I g M anti v i r u s A : n e g a t i v o . ¿ C u á l d e
los d i a g n ó s t i c o s q u e a c o n t i n u a c i ó n s e m e n c i o n a n es el m á s p r o b a b l e ? M I R 9 9 - 0 0 , 1 6 0 ; RC: 1
1) H e p a t i t i s a g u d a A s o b r e u n p a c i e n t e c o n h e p a t i t i s C.
2) H e p a t i t i s a g u d a B s o b r e u n p a c i e n t e c o n h e p a t i t i s C. U n a m u j e r de 2 9 años, V I H positiva, a d i c t a a la heroína por vía intravenosa, p r e s e n t a
3) H e p a t i t i s a g u d a C e n u n p o r t a d o r d e v i r u s B. a s t e n i a i n t e n s a d e d o s s e m a n a s d e e v o l u c i ó n . S e le o b j e t i v a n u n a s t r a n s a m i n a s a s
4) H e p a t i t i s a g u d a C M V e n u n p a c i e n t e p o r t a d o r d e v i r u s C y B. c o n v a l o r e s seis v e c e s s u p e r i o r e s al l í m i t e a l t o d e l a n o r m a l i d a d . A g H B s p o s i t i v o ,
5) Hepatitis aguda p o r sobreinfección 8 en u n p a c i e n t e c o n hepatitis I y C . IgM anti-HBc negativo y anti-HD positivo. Ante este patrón serológico, ¿cuál es su
diagnóstico?
M I R 0 2 - 0 3 , 5; RC: 5
1) Hepatitis D crónica.
2) Hepatitis B aguda.
P a c i e n t e d e 2 9 a ñ o s , c o n d a t o s histológicos d e h e p a t i t i s c r ó n i c a e n l a b i o p s i a h e p á t i c a 3) Coinfección p o r el V H B y V H D .
y los datos analíticos siguientes: G O T y G P T dos v e c e s por e n c i m a del límite alto 4) Portador de V H B y V H C .
d e l a n o r m a l i d a d , b i l i r r u b i n a 0,2 m g / d l ; serología v i r u s d e l a h e p a t i t i s B: AgHBs(-),
A c H B s ( + ) , A c H B c ( + ) . A n t i c u e r p o s anti-virus C (+); c e r u l o p l a s m i n a y C u + s é r i c o n o r - 5) Sobreinfección p o r V H D e n un p o r t a d o r de A g H B s .
m a l e s . ¿ C u á l e s , e n t r e las s i g u i e n t e s , l a c a u s a m á s p r o b a b l e d e l a h e p a t i t i s c r ó n i c a ?
RC: 5
159
FÁRMACOS E HÍGADO
r
Orientación Aspectos esenciales
MIR
Pl La intoxicación p o r p a r a c e t a m o l es la c a u s a más f r e c u e n t e d e h e p a t i t i s f u l m i n a n t e .
Es u n t e m a q u e h a s a l i d o m u y
p o c o e n el e x a m e n M I R . H a n
p r e g u n t a d o e s p e c i a l m e n t e la fT] R e c u e r d a q u e , e n a l c o h ó l i c o s , p u e d e a p a r e c e r i n c l u s o c o n dosis terapéuticas ( i n c l u s o c o n 2 g r a m o s ) .
intoxicación por p a r a c e t a m o l .
(31 El antídoto, la N-acetilcisteína, es e s p e c i a l m e n t e e f i c a z e n las p r i m e r a s 8 h o r a s postingestión.
Existen dos m e c a n i s m o s g e n e r a l e s : u n o es la t o x i c i d a d d i r e c t a , en la q u e la h e p a t i t i s o c u r r e c o n u n a r e g u l a -
r i d a d p r e d e c i b l e , es d e p e n d i e n t e d e dosis, y el p e r i o d o d e l a t e n c i a tras la exposición es h a b i t u a l m e n t e c o r t o ,
p o r e j e m p l o , el p a r a c e t a m o l . El s e g u n d o t i p o d e lesión sería el d e la i d i o s i n c r a s i a i n d i v i d u a l d e t e r m i n a d a
genéticamente, n o d e p e n d i e n t e d e d o s i s , en el q u e a l g u n a s personas f o r m a n p r o d u c t o s tóxicos al m e t a b o l i -
zar el fármaco.
- M I R 09-10, 33
síndrome alcohol-acetaminofén en el q u e algunos pacientes desarrollan f a l l o hepático grave c o n dosis bajas d e
- MIR 98-99, 50 p a r a c e t a m o l c u a n d o se asocia a a l c o h o l (MIR 9 8 - 9 9 , 5 0 ) .
160
Digestivo y cirugía general
CARACTERISTICAS EVOLUCIÓN La a m i o d a r o n a y o t r o s c o m -
DAÑO AGUDO FÁRMACOS FÁRMACOS
CLINICOPATOLÓGICAS CRÓNICA
puestos relacionados pueden
• Hepatitis crónica • Metotrexato
Necrosis causar fallo hepático grave
activa
hepatocelular de manera aguda o crónica,
• Fibrosis y cirrosis
• Síndrome d e • Amoxicilina- como parte de un síndrome
- Canalicular • Estrogenos desaparición de los ácido clavulánico multisistémico. Se produce
Colestasis - Hepatocanalicular • Amoxicilina- c o n d u c t o s biliares • Clorpromazina
una elevación moderada de
- Ductular ácido clavulánico - Colangitis
esclerosante las t r a n s a m i n a s a s c o n l e s i o n e s
- Microvesicular - Valproico Esteatohepatitis • Amiodarona histológicas características d e
Esteatosis
- Macrovesicular • Tetraciclinas no alcohólica • Tamoxifeno esteatohepatitis (cuerpos de
Fosfolipidosis • Amiodarona Mallory, grasa macrovesicu-
lar y p o l i m o r f o n u c l e a r e s ) q u e
- Alopurinol
• Carbamazepina pueden e v o l u c i o n a r a cirrosis
Hepatitis • Sulfonamidas e n p o c o s meses.
granulomatosa - Amoxicilina-
ácido clavulánico
• Fenitoína
- Síndrome d e • Contraceptivos orales Fibrosis hepática
Budd-Chiari
• Peliposis hepática • Esferoides
Lesiones vasculares
anabol izantes
• Fibrosis - Contraceptivos orales Se da fibrosis en la mayoría de
perisinusoidal • Vitamina A los casos de t o x i c i d a d hepática
• Adenomas - Contraceptivos orales
producida por fármacos, pero
Tumores • Angiosarcoma • Esteroides
• Colangiocarcinoma anabolizantes
en algunos casos es el dato más
p r o m i n e n t e . Generalmente es en
Tabla 5 9 . Expresión clinicopatológica de la hepatotoxicidad por fármacos
la z o n a 3, e x c e p t o en el m e t o -
trexato, q u e se da en la z o n a 1.
Tras la ingestión d e p a r a c e t a m o l , a las pocas horas se p r o d u c e n náu-
seas, vómitos; p o s t e r i o r m e n t e , se p r o d u c e una mejoría. A l tercer o El m e t o t r e x a t o es el e j e m p l o típico de fibrosis hepática por fármaco.
c u a r t o día, el p a c i e n t e presenta los síntomas d e f a l l o hepático. El riesgo A p a r e c e esta complicación después de t r a t a m i e n t o d u r a n t e largo t i e m -
de necrosis hepática se c o r r e l a c i o n a c o n los niveles sanguíneos d e p a - p o . U n a dosis a c u m u l a t i v a d e más de 2 g es e s p e c i a l m e n t e peligrosa.
r a c e t a m o l en las p r i m e r a s 8 horas después de la ingesta. El t r a t a m i e n t o C o n a l c o h o l , a u m e n t a el riesgo. Las transaminasas n o r m a l e s no e x c l u -
c o n N-acetilcisteína, sobre t o d o , si se i n i c i a d e n t r o de las p r i m e r a s 8 yen el d e s a r r o l l o de fibrosis hepática y cirrosis. La b i o p s i a hepática es la
horas después de la ingestión, es eficaz en la protección de la necrosis única f o r m a de establecer el diagnóstico. En general, se c o n s i d e r a q u e
hepática p o r p a r a c e t a m o l en i n d i v i d u o s q u e han t o m a d o una dosis su- n o está i n d i c a d o hacer una b i o p s i a hepática p r e t r a t a m i e n t o a m e n o s
f i c i e n t e m e n t e alta. Incluso si se a d m i n i s t r a la N-acetilcisteína después q u e haya a n o r m a l i d a d e s hepáticas o sospecha de a l c o h o l i s m o . M u -
de esas primeras 8 horas, es eficaz para d i s m i n u i r la m o r t a l i d a d del chos clínicos realizan una b i o p s i a c u a n d o se ha a d m i n i s t r a d o una dosis
f a l l o hepático a g u d o si se p r o d u j e s e , a u n q u e ya n o tendría un efecto total de 2 . 5 0 0 m g de m e t o t r e x a t o . La m e t i l d o p a y la v i t a m i n a A p u e d e n
p r o t e c t o r sobre la necrosis hepática. dar un c u a d r o p a r e c i d o .
161
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
D u r a n t e el t r a t a m i e n t o c o n I N H , n o está i n d i c a d o realizar m e d i d a s d e
transaminasas periódicamente. La m e t i l d o p a también p u e d e p r o d u c i r Hepatitis crónica
un c u a d r o de hepatitis aguda. En el 5 % d e los q u e la t o m a n , hay u n
a u m e n t o sintomático de las transaminasas q u e se n o r m a l i z a a pesar d e
c o n t i n u a r el t r a t a m i e n t o . Puede p r o d u c i r s e c o n m e t i l d o p a , oxifenisatina (un t i p o de laxante),
nitrofurantoína, k e t o c o n a z o l , p a r a c e t a m o l , t r a z o d o n a , fenitoína y
Lo más f r e c u e n t e es u n a m u j e r posmenopáusica q u e ha estado t o m a n - o t r o s c o m p u e s t o s . La m e t i l d o p a p u e d e p r o d u c i r u n a f o r m a i n d o l e n -
d o m e t i l d o p a d u r a n t e 1-4 semanas. La reacción aparece g e n e r a l m e n t e te d e lesión hepática, p a r e c i d a a u n a h e p a t i t i s c r ó n i c a a u t o i n m u -
en los p r i m e r o s tres meses. Puede dar hepatitis crónica. N o obstante, es nitaria c o n h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a y anticuerpos antinucleares.
algo m u y i n f r e c u e n t e , ya q u e es u n fármaco m u y p o c o u t i l i z a d o . C u a n d o se h a c e el diagnóstico, el p a c i e n t e p u e d e estar ya e n fase
cirrótica.
El k e t o c o n a z o l es o t r o fármaco q u e p u e d e p r o d u c i r h e p a t i t i s a g u -
da y se o b s e r v a u n a u m e n t o r e v e r s i b l e d e las t r a n s a m i n a s a s en el
5 - 1 0 % d e los p a c i e n t e s q u e l o t o m a n . Es más f r e c u e n t e e n m u j e r e s Granulomatosis hepática
m a y o r e s , obesas, q u e la h a n t o m a d o p o r l o m e n o s d u r a n t e c u a t r o
s e m a n a s y n u n c a m e n o s d e d i e z días. La reacción es idiosincrásica;
puede dar hepatitis crónica. U n a gran v a r i e d a d d e fármacos p u e d e n p r o d u c i r g r a n u l o m a s n o casei-
ficantes en hígado, parecidos a los d e la sarcoidosis. El c u a d r o clínico
es s i m i l a r al p r o d u c i d o en otras f o r m a s d e hepatitis g r a n u l o m a t o s a : f e -
Hepatitis alérgica brícula, fatiga crónica y raramente i c t e r i c i a .
162
Digestivo y cirugía general
veces en mujeres d e 20-50 años q u e han t o m a d o A O d u r a n t e más d e meses previos y, d a d o q u e la hepatitis p o r fármacos p u e d e ser fatal, se
o c h o años. d e b e suspender t o d o fármaco p o t e n c i a l m e n t e tóxico.
163
Digestivo y cirugía general
34.
HEPATITIS CRÓNICA
r
Orientación Aspectos esenciales
MIR
Es u n t e m a e n e l q u e h a n
preguntado fundamentalmente
[Y] La afectación histológica por los virus o c u r r e d e i n i c i o f u n d a m e n t a l m e n t e e n e s p a c i o portal o periportal,
la histología d e las h e p a t i t i s mientras q u e los tóxicos c o m o el a l c o h o l lo p r o d u c e n e n la z o n a central del lobulillo hepático.
c r ó n i c a s . A s i m i s m o , se d e b e
["2~) El requisito m í n i m o para c o n s i d e r a r hepatitis crónica a c t i v a es la rotura d e la m e m b r a n a limitante c o n i n i c i o
r e p a s a r s o m e r a m e n t e las
hepatitis autoinmunitarias,
de n e c r o s i s parcelar periférica.
e s p e c i a l m e n t e la serología y
El diagnóstico d e hepatitis autoinmunitaria (HAI) i n c l u y e criterios serológicos, histológicos, clínicos, d e e x -
diagnóstico.
clusión d e otras hepatopatías, etc. R e c u e r d a q u e los A N A son típicos de la H A I tipo 1 y los anti-KLM-1 d e
la HAI tipo 2.
Los datos d e l a b o r a t o r i o son también inespecíficos, salvo los d i r i g i d o s al estudio etiológico (marcadores víricos,
a u t o a n t i c u e r p o s , etc.). A l f i n a l , el diagnóstico requiere u n a b i o p s i a hepática, q u e además p u e d e aportar datos
acerca d e la etiología.
164
Digestivo y cirugía general
Espacio portal:
Hepatitis
aguda a. hepática
alcohólica Vena v. portal
centrolobulillar Clínicamente los pacientes p u e d e n estar asintomáticos, presentar sínto-
conductillo biliar
mas inespecíficos c o m o astenia y, en a l g u n o s casos, p u e d e presentarse
Hialina de
c o m o u n f a l l o hepático f u l m i n a n t e .
Mallory
• Anti-LKM-1
Figura 103. Histopatología d e la hepatitis HAI t i p o 2 • pANCA
• Anti-citosol hepático 1
165
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
HAI T I P O 1 HAI T I P O 2 El o b j e t i v o d e l t r a t a m i e n t o es la n o r m a l i z a -
ción bioquímica c o m p l e t a , la resolución h i s -
Autoantkuerpos ANA, SMA, p A N C A Anti-LKM-1, anti-LC-1
tológica de la a c t i v i d a d n e c r o i n f l a m a t o r i a , la
Edad d e presentación Cualquier edad Infancia y a d u l t o s j ó v e n e s
remisión d e la sintomatología clínica y evitar
Sexo Mujeres ( 7 5 % ) Mujeres ( 9 5 % ) recidivas d e la e n f e r m e d a d . Se i n d i c a trata-
Distribución geográfica Mundial M u n d i a l , rara e n E E U U m i e n t o c u a n d o existe elevación de las t r a n -
Gravedad Variada G e n e r a l m e n t e grave
saminasas d e al m e n o s dos veces p o r e n c i m a
de l o n o r m a l c o n d a t o histológico a s o c i a d o .
Fracaso del tratamiento Raro Frecuente
E n f e r m a d e 7 2 a ñ o s q u e c o n s u l t a p o r q u e , d e s d e h a c e al m e n o s 5 a ñ o s , t i e n e l a s 1) R e c o m e n d a r q u e n o r m a l i c e s u p e s o , p o r q u e c o n e l l o es p r o b a b l e q u e lo h a g a n las
t r a n s a m i n a s a s ligeramente e l e v a d a s ( n u n c a p o r e n c i m a d e 1 0 0 U l / m l ) . Es l i g e r a m e n - alteraciones analíticas.
te o b e s a ( í n d i c e d e m a s a c o r p o r a l = 2 8 ) y n o s e e n c u e n t r a m a l . N o b e b e a l c o h o l , 2) Indicar la práctica d e u n a biopsia hepática.
n o t o m a m e d i c a m e n t o s d e f o r m a h a b i t u a l , los m a r c a d o r e s d e v i r u s d e h e p a t i t i s B 3) Iniciar tratamiento c o n prednisona y azatioprina.
y C s o n n e g a t i v o s y l a a n a l í t i c a h a b i t u a l es n o r m a l , salvo AST ( G O T ) 82 Ul/ml y 4) Iniciar tratamiento c o n ácido ursodesoxicólico.
A L T (gpt) 1 0 7 U l / m l , c o n g a m m a g l o b u l i n a d e 1,8 g/dl e I g G d e 1 . 7 0 0 m g / d l . T i e n e 5) T r a n q u i l i z a r a la e n f e r m a p o r lo i r r e l e v a n t e d e s u p r o c e s o .
a n t i c u e r p o s a n t i n u c l e a r e s p o s i t i v o s a 1/80 y a n t i - l i b r a l i s a a 1 / 1 6 0 . ¿ C u á l s e r í a e l
siguiente paso? MIR 04-05, 12; R C : 2
166
TRASTORNOS HEPÁTICOS ASOCIADOS
AL C O N S U M O DE ALCOHOL
167
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
168
Digestivo y cirugía general
• A u m e n t o GGT
Hepatomegalia
• A u m e n t o VCM AP
Degeneración
Esteatosis asintomática
• A u m e n t o leve d e grasa
35.3. Cirrosis alcohólica ( b r i l l a n t e e n la eco)
transaminasas
• Anemia
macrocítica
Leucocitosis
Es el e s t a d i o f i n a l d e la e n f e r m e d a d h e p á t i c a p o r a l c o h o l . C o n s i s t e
Astenia, a n o r e x i a , • GOT/GPT>2 • Necrosis
e n u n a a m p l i a f i b r o s i s q u e c o n e c t a los e s p a c i o s p o r t a y las v e n a s
náuseas, d o l o r v a g o , • Colestasis centro lobulillar
Hepatitis
c e n t r a l e s c o n f o r m a c i ó n d e n o d u l o s d e r e g e n e r a c i ó n . En e s t a d i o s disminución d e • Disminución d e • Infiltrado por
i n i c i a l e s , la c i r r o s i s a l c o h ó l i c a es i n v a r i a b l e m e n t e m i c r o n o d u l a r , peso, fiebre Na,K,PyMg PMN
• Disminución
p e r o c u a n d o la e n f e r m e d a d a v a n z a , p u e d e v e r s e u n patrón m i x t o
N terminal de
m i c r o n o d u l a r y m a c r o n o d u l a r . C o n f r e c u e n c i a , se p u e d e n e n c o n -
procolágeno
t r a r l e s i o n e s d e esteatosis y/o h e p a t i t i s a l c o h ó l i c a . S u e l e h a b e r u n a
• TP a l a r g a d o
h e m o s i d e r o s i s s e c u n d a r i a i m p o r t a n t e . En c u a n t o a las m a n i f e s t a - • Descenso d e
c i o n e s c l í n i c a s : e n t r e u n 1 0 % y u n 2 0 % d e los p a c i e n t e s están albúmina
asintomáticos y el resto presentarán u n a c i r r o s i s descompensada • Aumento de
gammaglobulinas
c o n las c o m p l i c a c i o n e s d e t o d a hepatopatía t e r m i n a l . Los datos Descompensación Cirrosis
Cirrosis • Pancitopenia
d e l a b o r a t o r i o s u e l e n ser m e n o s p r o n u n c i a d o s q u e e n el c a s o d e hidrópica micronodular
• Transaminasas
la h e p a t i t i s a l c o h ó l i c a y p u e d e i n c l u s o t e n e r t o d o s los parámetros más bajas q u e e n
n o r m a l e s . Se p u e d e e n c o n t r a r , s i n e m b a r g o , a u m e n t o d e las t r a n s a - hepatitis
• Descenso d e
minasas, disminución del t i e m p o de p r o t r o m b i n a , disminución de
colinesterasa
la a l b ú m i n a , a u m e n t o d e las g a m m a g l o b u l i n a s d e f o r m a p o l i c l o n a l
y p a n c i t o p e n i a p o r h i p e r e s p l e n i s m o . El pronóstico d e p e n d e d e si Tabla 6 6 . Alteraciones hepáticas p o r alcohol
M u c h a c h a de 2 6 a ñ o s , h o s p i t a l i z a d a p o r u n a i c t e r i c i a de i n s t a u r a c i ó n r e c i e n t e , aso- 1) H e p a t i t i s vírica.
ciada a dolor en hipocondrio derecho. Se d e t e c t a h e p a t o m e g a l i a s e n s i b l e sin es- 2) H e p a t i t i s tóxica.
plenomegalia. Hay telangiectasias faciales. R e c o n o c e antecedentes de promiscuidad 3) Hepatitis alcohólica.
sexual, pero no de c o n s u m o de droga intravenosa. Los exámenes de laboratorio 4) Hepatitis autoinmunitaria.
m u e s t r a n b i l i r r u b i n a 1 6 m g / d l , A S T 3 1 5 Ul/I, A L T 1 1 0 / U I / I , G G T 6 8 0 U l / I , f o s f a t a s a s 5) Hepatitis por dislipemia.
a l c a l i n a s 2 8 0 Ul/I, p r o t r o m b i n a 4 0 % , triglicéridos 6 0 0 mg/dl, colesterol 2 8 0 mg/dl.
U n a e c o g r a f í a r e v e l ó u n p a t r ó n h i p e r e c o g é n i c o d e l h í g a d o . L a s e r o l o g í a p a r a v i r u s de M I R 0 4 - 0 5 , 1 1 ; RC: 3
la h e p a t i t i s A , B y C fue n e g a t i v a . ¿ C u á l es e l d i a g n ó s t i c o m á s p r o b a b l e ?
169
Digestivo y cirugía general
36.
CIRROSIS
r
Orientación Aspectos esenciales
MIR
Q~j La clasificación d e C h i l d - P u g h se r e s u m e e n B A T E A : 3 parámetros analíticos q u e i n f o r m a n a c e r c a d e la
H a y q u e prestar atención a
función d e l h e p a t o c i t o ( b i l i r r u b i n a , a l b ú m i n a y t i e m p o d e p r o t o m b i n a ) y 2 parámetros clínicos (ascitis y
las características g e n e r a l e s ,
c o m o la c l í n i c a , e t i o l o g í a ,
encefalopatía).
d i a g n ó s t i c o (es h i s t o l ó g i c o ;
r e c u e r d a e l patrón t í p i c o ) y
pronóstico (clasificación d e
Child-Pugh).
La cirrosis es u n proceso d i f u s o c a -
r a c t e r i z a d o p o r fibrosis y conversión
de la a r q u i t e c t u r a n o r m a l del hígado
en nodulos estructuralmente anor-
males ( n o d u l o s d e regeneración). La
cirrosis es la c o n s e c u e n c i a morfoló-
gica y vía final común d e diferentes
trastornos (Figura 106).
36.1. Etiología
36.2. Clínica
(MIR 04-05,10)
170
Digestivo y cirugía general
36.3. Diagnóstico
El d i a g n ó s t i c o se h a c e e n b a s e al e s t u d i o d e u n a b i o p s i a h e p á t i -
c a ( f i b r o s i s h e p á t i c a j u n t o c o n n o d u l o s d e r e g e n e r a c i ó n ) . El d i a g -
nóstico e t i o l ó g i c o , m u c h a s v e c e s , se h a c e b a s á n d o s e e n e s t u d i o s
s e r o l ó g i c o s o a la h i s t o r i a c l í n i c a , c o m o es e n e l c a s o d e l a l c o -
holismo.
36.4. Pronóstico
N o e x i s t e ningún t r a t a m i e n t o q u e m o d i f i q u e c l a r a m e n t e la h i s t o r i a
n a t u r a l d e la c i r r o s i s . El t r a t a m i e n t o v a d i r i g i d o al d e las c o m p l i c a -
c i o n e s d e esta. En g e n e r a l , el p a c i e n t e c o n c i r r o s i s n o c o m p l i c a d a
n o r e q u i e r e ningún t r a t a m i e n t o , s a l v o e n a q u e l l o s casos e n los q u e
la c i r r o s i s r e s u l t e d e u n a e n f e r m e d a d q u e r e q u i e r e u n t r a t a m i e n t o
específico c o m o , p o r e j e m p l o , la e n f e r m e d a d d e W i l s o n . H o y día,
e n t o d o s los casos y e n situación t e r m i n a l , es p o s i b l e la r e a l i z a c i ó n
d e t r a s p l a n t e h e p á t i c o si n o h a y u n a c o n t r a i n d i c a c i ó n .
171
Manual CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
1) Es e l t r a t a m i e n t o d e p r i m e r a línea e n la p r o f i l a x i s p r i m a r i a d e la h e m o r r a g i a d i g e s -
t i v a p o r v a r i c e s esofágicas.
2) Su e f i c a c i a e n la h e m o r r a g i a a c t i v a es s i m i l a r a la e s c l e s o s i s e n d o s c ó p i c a .
3) N o es n e c e s a r i a la r e p e t i c i ó n d e l p r o c e d i m i e n t o p a r a la e r r a d i c a c i ó n d e las v a r i c e s
esofágicas.
4) La c o m b i n a c i ó n d e este p r o c e d i m i e n t o j u n t o c o n la a d m i n i s t r a c i ó n d e s o m a t o s t a -
t i n a i n t r a v e n o s a es e l t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n d e la h e m o r r a g i a a c t i v a p o r v a r i c e s
esofágicas.
5) Es e l t r a t a m i e n t o d e p r i m e r a línea e n la p r o f i l a x i s s e c u n d a r i a d e l a h e m o r r a g i a
d i g e s t i v a p o r v a r i c e s esofágicas.
RC: 4
172
Digestivo y cirugía general
37
COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS
c u e n t e d e hipertensión p o r t a l [HTP])
la presión p o r t a l a u m e n t a p o r q u e l o
Cirrosis
hacen ambos componentes.
d e sustancias v a s o d i l a t a d o r a s como
nítrico y, p r o b a b l e m e n t e , f a c t o r de
Presión | Gradiente d e l Volumen
f Flujo portal necrosis tumoral. Estas sustancias
sinusoidal presión portal arterial efectivo
vasodilatadoras se p r o d u c e n en el
l e c h o esplácnico y se a c u m u l a n e n
CD Preguntas la circulación sistémica d e b i d o a un
a u m e n t o e n la producción o a u n a
Colaterales Activación sistemas
• MIR 09-10, 35 Ascitis
(varices) neurohormonales disminución e n su m e t a b o l i s m o p o r
• M I R 08-09, 14
• MIR 06-07, 8 u n hígado e n f e r m o . C u a n d o a p a r e c e
• M I R 0 5 - 0 6 , 8, 1 0
la circulación c o l a t e r a l , a u m e n t a el
•MIR 03-04, 1 8 1 , 1 9 1
• M I R 0 2 - 0 3 , 7, 1 3 , 2 0 nivel d e sustancias vasodilatadoras
•MIR 01-02, 9
en la circulación sistémica.
• M I R 0 0 - 0 1 , 5, 1 3 , 2 0
Retención d e
• M I R 0 0 - 0 1 F, 5 sodio y a g u a
•MIR 99-00, 1 1 0 , 1 5 7 , 2 4 5 En la c i r r o s i s hepática, la resistencia
• MIR 98-99, 3 9
Figura 109. Fisiopatología d e la hipertensión p o r t a l (HTP) y d e sus p r i n c i p a l e s al f l u j o p o r t a l se p r o d u c e s o b r e t o d o
- M I R 98-99F, 2 5 5
c o m p l i c a c i o n e s (varices y ascitis)
• M I R 9 7 - 9 8 , 3, 1 7 0 a n i v e l s i n u s o i d a l y p r e s i n u s o i d a l (se
173
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
D e p e n d i e n d o d e l l u g a r d e o b s t r u c c i ó n , la H T P se c l a s i f i c a e n pre- La i n c i d e n c i a d e h e m o r r a g i a d e p e n d e d e la g r a v e d a d d e la hepatopatía
hepática o p r e s i n u s o i d a l ( t r o m b o s i s d e la p o r t a , e s q u i s t o s o m i a s i s ) , y la mayoría d e los e p i s o d i o s o c u r r e n en los dos p r i m e r o s años desde
posthepática o p o s t s i n u s o i d a l (síndrome d e B u d d - C h i a r i ) ( M I R 0 3 - el d e s c u b r i m i e n t o d e las varices. A c t u a l m e n t e , i n c l u s o c o n u n m a n e j o
0 4 , 1 8 1 ) o hepática (cirrosis) ( M I R 9 8 - 9 9 F , 2 5 5 ) . Las colaterales óptimo, más del 2 0 % de los pacientes p u e d e n m o r i r después del p r i -
portosistémicas t i e n e n u n a a l t a r e s i s t e n c i a , p o r l o q u e h a b i t u a l m e n - mer e p i s o d i o . D u r a n t e las primeras seis semanas después del sangrado
te t o d o el f l u j o e s p l á c n i c o v a a través d e la p o r t a (Figura 1 1 0 ) . A l i n i c i a l , existe u n a u m e n t o d e riesgo d e resangrado, sobre t o d o d u r a n t e
a u m e n t a r el f l u j o p o r t a l y la r e s i s t e n c i a a su p a s o , se i n c r e m e n t a el los p r i m e r o s días. Entre los factores d e riesgo para u n sangrado i n i c i a l
f l u j o a través d e las c o l a t e r a l e s , q u e se m a n i f i e s t a n c o m o v a r i c o s i - y recidivas, se e n c u e n t r a n : c o n s u m o d e a l c o h o l , estadio C h i l d a v a n -
d a d e s en d i f e r e n t e s l u g a r e s , c o m o s o n : p a r t e i n f e r i o r d e l esófago, z a d o (B, C), varices grandes, p u n t o s rojos, varices gástricas, c a m b i o s
recto, periumbilicales y alrededor del ovario. O c a s i o n a l m e n t e pue- en la v e l o c i d a d del f l u j o p o r t a l y persistencia o d e s a r r o l l o d e ascitis.
d e n f o r m a r s e a n i v e l d e i n t e s t i n o d e l g a d o , c i e g o y sitios d e ostomías D e estas, las variables q u e más i n f l u y e n en la aparición d e u n p r i m e r
( v a r i c e s ectópicas). Las q u e t i e n e n más r e l e v a n c i a c l í n i c a s o n las e p i s o d i o d e H D A p o r varices s o n : estadio C d e C h i l d , varices grandes y
esofágicas. varices c o n p u n t o s rojos. Además d e la alta m o r t a l i d a d d e la h e m o r r a -
gia p o r varices, d u r a n t e estos e p i s o d i o s e m p e o r a la función hepática y
a u m e n t a el riesgo d e i n f e c c i o n e s c o m o sepsis o p e r i t o n i t i s b a c t e r i a n a
espontánea (MIR 02-03, 7) (Figuras 1 1 1 , 112 y 1 1 3 ) .
V e n a s esofágicas
Figura 1 1 1 . L i g a d u r a endoscóplca c o n b a n d a s
174
Digestivo y cirugía general
Tratamiento endoscópico
175
Manual CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
Q RECUERDA
La m e j o r técnica e n casos d e s a n g r a d o i n -
t e n s o es la p o r t o c a v a , p u d i e n d o m e j o r a r la
i n c i d e n c i a d e encefalopatía hepática c o n
prótesis c a l i b r a d a s .
Q RECUERDA
La mejor derivación portosistémica, de
Sistema portocava normal
g e l e c c i ó n e n situación p r o g r a m a d a , es la es-
'ü p l e n o r r e n a l d i s t a l o shunt de Warren.
ai
T¡
¡s
C
O
\j
J Elección del tratamiento
Q.
E
M La hipertensión p o r t a l es u n a grave c o m p l i -
E B cación d e la cirrosis hepática q u e c o m o esta
t i e n e u n curso p r o g r e s i v o , así se p u e d e n d i s -
t i n g u i r tres m o m e n t o s esenciales: la p r e v e n -
ción d e la p r i m e r a h e m o r r a g i a e n pacientes Anastomosis portocava Anastomosis Anastomosis Anastomosis mesocava
c o n varices y q u e n o han sangrado nunca término lateral portocava laterolateral esplenorrenal distal
(profilaxis p r i m a r i a ) , el t r a t a m i e n t o d e la h e -
Figura 115. Cirugía d e la hipertensión p o r t a l
m o r r a g i a aguda y la prevención de los epi-
176
Digestivo y cirugía general
La p r i m e r a e n d o s c o p i a de c r i b a d o de varices
I I
se debe realizar en el m o m e n t o en q u e se
Ausencia de varices Varices pequeñas Varices medianas o grandes
diagnóstica al p a c i e n t e de hipertensión p o r t a l .
(grados l-ll) (grados lll-IV)
Si en esta e n d o s c o p i a n o existen varices, se
d e b e realizar e n d o s c o p i a periódica cada 1-3
años para valorar la aparición d e las mismas
c o n la progresión de la e n f e r m e d a d hepática.
Si sí existen varices, se debe v a l o r a r el riesgo
d e sangrado de las mismas. Si son pequeñas Endoscopia cada 1-3 años Endoscopia cada 1-2 años p-bloqueantes o LEB
(grados l-ll), no está i n d i c a d o el t r a t a m i e n t o
profiláctico d a d o el b a j o riesgo de rotura, pero
Figura 116. Profilaxis p r i m a r i a d e la h e m o r r a g i a p o r varices esofágicas (MIR 0 2 - 0 3 , 2 0 )
sí se debe realizar una e n d o s c o p i a c a d a 1-2
años para valorar el i n c r e m e n t o d e tamaño de
las mismas. Si las varices son grandes (grados i por varices esofágica
lll-IV) (MIR 05-06, 8), se i n d i c a la p r o f i l a x i s
primaria. De elección es la administración -SMT/terlipresina al Ingreso
177
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
37.4. Gastropatía
t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o . Este consistirá e n la colocación d e u n a d e r i v a -
ción portosistémica percutánea ¡ntrahepática (DPPI) o TIPS (transjugu-
lar intrahepatic portosystemic shunt), a día de h o y m u c h o más u t i l i z a d o
q u e la cirugía, e i n c l u i r al p a c i e n t e e n lista de T H O .
de la hipertensión portal
Las principales c o m p l i c a c i o n e s de la hemorragia por varices s o n : las i n - Esta lesión se caracteriza p o r la aparición d e u n a m a r c a d a ectasia vas-
fecciones p o r m i c r o o r g a n i s m o s de origen entérico, la neumonía p o r as- cular difusa d e la m u c o s a gástrica q u e , e n la exploración endoscópi-
piración, la encefalopatía hepática y la alteración d e la función renal y/o ca, aparece hiperémica, c o n múltiples m a n c h a s rojas redondas (Figura
balance electrolítico. La broncoaspiración d e sangre o c o n t e n i d o gástrico 119).
es más frecuente en pacientes c o n encefalopatía hepática. El riesgo d e
aspiración es m u c h o mayor durante u n a hematemesis. Para prevenirla
se d e b e colocar al paciente sem i i n c o r p o r a d o y proceder a la intubación
orotraqueal en los pacientes c o n bajo nivel d e consciencia. Si se p r o d u c e
la broncoaspiración, el paciente debe recibir d e i n m e d i a t o antibióticos
de a m p l i o espectro. Además d e la neumonía p o r aspiración, estos p a -
cientes son propensos a desarrollar infecciones sistémicas y peritonitis
bacteriana espontánea p o r m i c r o o r g a n i s m o s de origen entérico p o r lo
que se d e b e administrar profilaxis antibiótica c o n cefalosporinas d e terce-
ra generación por vía intravenosa durante siete días. La hemorragia diges-
tiva también predispone a la encefalopatía hepática p o r lo q u e se deben
administrar las medidas profilácticas estándar d e esta patología. La f u n -
ción renal debe mantenerse m e d i a n t e la correcta reposición de fluidos.
I n d i c a d a e n t o d o s los pacientes u n a v e z q u e h a n d e s a r r o l l a d o u n p r i -
mer e p i s o d i o d e h e m o r r a g i a p o r varices. El riesgo d e h e m o r r a g i a e n
pacientes q u e h a n s u p e r a d o u n e p i s o d i o de h e m o r r a g i a p o r varices
esofágicas es m u c h o m a y o r q u e el d e la p r i m e r a h e m o r r a g i a p o r l o q u e Figura 119. Gastropatía hipertensiva
I
Tratamiento c o n
B-bloqueantes
+ 5 mononitrato
37.5. Ascitis
Mlantener
-Sí Es efectivo?
el tratamiento
Ascitis es el a c u m u l o patológico d e líquido en la c a v i d a d p e r i t o n e a l .
I
NO
178
Digestivo y cirugía general
cavidad peritoneal.
Peritonitis
tuberculosa
179
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
de diuréticos o al d e s a r r o l l o d e c o m p l i c a c i o n e s r e l a c i o n a d a s c o n
los diuréticos q u e i m p i d e e l u s o d e d o s i s e f e c t i v a s d e estos fárma- Bateriemia
cos. En c u a n t o al t r a t a m i e n t o , e x i s t e n varias p o s i b i l i d a d e s . U n a d e
ellas es la p a r a c e n t e s i s e v a c u a d o r a ; se p u e d e i n c l u s o e x t r a e r t o d o
el líquido ascítico e n u n a s o l a p a r a c e n t e s i s . Después d e la p a r a - Contaminación del LA
c e n t e s i s , se d e b e e x p a n d i r e l v o l u m e n plasmático c o n a l b ú m i n a Actividad bactericida disminuida del LA
al TIPS o i n s u f i c i e n c i a hepática g r a v e s o n f a c t o r e s p r e d i c t i v o s d e
encefalopatía tras la inserción d e la prótesis. Si se p r o d u c e d i c h a Figura 121, Patogenia de la PBE
encefalopatía, la mayoría d e los p a c i e n t e s r e s p o n d e n al t r a t a m i e n -
t o estándar, e n a l g u n o s casos h a y q u e r e d u c i r e l c a l i b r e d e l TIPS. Se c o n s i d e r a n factores de a l t o riesgo e n u n cirrótico para el d e s a r r o l l o
T e n i e n d o e n c u e n t a q u e la s u p e r v i v e n c i a a u n a ñ o d e los p a c i e n t e s de p e r i t o n i t i s b a c t e r i a n a espontánea:
c o n ascitis r e f r a c t a r i a a diuréticos es d e l 2 5 % , o t r a p o s i b i l i d a d t e r a - • Los pacientes c o n h e m o r r a g i a digestiva.
péutica p a r a estos p a c i e n t e s es el t r a s p l a n t e hepático ( s i e n d o b i e n • Los h o s p i t a l i z a d o s c o n ascitis y niveles bajos d e proteínas totales en
las p a r a c e n t e s i s e v a c u a d o r a s o la c o l o c a c i ó n d e l TIPS el t r a t a m i e n - líquido ascítico.
t o d e s o p o r t e d e la ascitis r e f r a c t a r i a hasta e l T H O ) , q u e curará la • A q u e l l o s c o n un e p i s o d i o p r e v i o de peritonitis bacteriana espontá-
ascitis al r e e m p l a z a r el hígado cirrótico p o r u n hígado n o r m a l ( M I R nea.
08-09, 14). • M a r c a d o d e t e r i o r o de la función hepática.
• Malnutrición.
Se e n t i e n d e por ascitis a tensión a la situación e n q u e existe tal c a n t i d a d • C o n s u m o alcohólico a c t i v o .
de líquido ascítico q u e d i f i c u l t a el descenso diafragmático y la e x p a n - En c u a n t o a la bacteriología, la mayoría d e las i n f e c c i o n e s son p r o d u -
sión p u l m o n a r p r o v o c a n d o i n s u f i c i e n c i a respiratoria restrictiva. El trata- cidas p o r g r a m n e g a t i v o s , y d e ellos, el más f r e c u e n t e es el E. coli (MIR
m i e n t o más i n d i c a d o es la parecentesis evacuadora c o n reposición c o n 97-98, 1 7 0 ) . D e los g r a m p o s i t i v o s , el n e u m o c o c o es el más f r e c u e n t e ;
albúmina i.v. U n a v e z e l i m i n a d a la ascitis m e d i a n t e paracentesis, los los anaerobios s o n p o c o frecuentes, y c u a n d o se c u l t i v a n , d e b e n hacer
pacientes recibirán diuréticos para prevenir la reacumulación d e ascitis. pensar e n p e r i t o n i t i s bacteriana s e c u n d a r i a .
180
Digestivo y cirugía general
dera u n a v e r d a d e r a infección, ya q u e la e v o l u c i ó n c l í n i c a y la
m o r t a l i d a d a c o r t o y l a r g o p l a z o es la m i s m a q u e la d e los p a c i e n -
En c u a n t o a la clínica, l o más frecuente es q u e los pacientes refieran tes c o n PBE p o r l o q u e el t r a t a m i e n t o es el m i s m o q u e ei d e esta
d o l o r a b d o m i n a l y f i e b r e . Sin e m b a r g o , cada vez es más f r e c u e n t e el (Tabla 70).
diagnóstico d e p e r i t o n i t i s bacteriana espontánea en pacientes c o n m u y
p o c o s síntomas a b d o m i n a l e s o en los q u e sólo se manifiesta p o r u n e m - CULTIVO DEL LÍQUIDO PMN EN L I Q U I D O
p e o r a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d hepática o la aparición d e encefalopatía ASCÍTICO ASCÍTICO (/mm ! 3
(MIR 9 8 - 9 9 , 3 9 ) . Peritonitis b a c t e r i a n a
+ >250
espontánea
la f u n c i ó n r e n a l o el h e m o g r a m a . El diagnóstico d e f i n i t i v o l o d a el Tabla 70. Diagnóstico de las diferentes formas de PBE (MIR 05-06,8)
c u l t i v o , p e r o hasta q u e se o b t i e n e n los r e s u l t a d o s d e d i c h a p r u e b a
es n e c e s a r i o basarse e n o t r o s parámetros p a r a e s t a b l e c e r el d i a g n ó s -
t i c o d e s o s p e c h a e i n i c i a r el t r a t a m i e n t o e m p í r i c o . Estas o t r a s p r u e -
bas diagnósticas s o n : la m e d i c i ó n d e l e u c o c i t o s e n líquido ascítico, Tratamiento
el n i v e l d e l a c t a t o y el p H d e líquido ascítico o la d i f e r e n c i a e n t r e
p H a r t e r i a l y el p H d e l líquido ascítico.
El t r a t a m i e n t o d e la p e r i t o n i t i s b a c t e r i a n a espontánea d e b e i n i c i a r s e
D e estas, la más útil es la medición d e l e u c o c i t o s en líquido ascítico, e m p í r i c a m e n t e si la c i f r a d e p o l i m o r f o n u c l e a r e s neutrófilos d e líqui-
si son mayores d e 5 0 0 p o r m m ; o lo que es mejor, la medición d e los
3
d o ascítico es s u p e r i o r a 2 5 0 m m . Los fármacos más u t i l i z a d o s d e
3
181
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
El SHR es u n a grave complicación d e los pacientes c o n cirrosis y ascitis El encefalopatía hepática (EH) es un síndrome c a r a c t e r i z a d o p o r u n a
q u e se c a r a c t e r i z a p o r o l i g u r i a , i n s u f i c i e n c i a renal progresiva y baja disminución del n i v e l d e c o n s c i e n c i a , j u n t o a alteraciones del i n t e l e c t o
eliminación de s o d i o en o r i n a , e n ausencia de otras causas específicas y c a m b i o s d e p e r s o n a l i d a d q u e se p r o d u c e n c o m o c o n s e c u e n c i a d e
de i n s u f i c i e n c i a r e n a l . N o se c o n o c e b i e n la p a t o g e n i a y los ríñones una pérdida d e la función metabólica hepática secundaria a una r e d u c -
de estos pacientes histológicamente son n o r m a l e s . D e h e c h o , se h a n ción i m p o r t a n t e d e parénquima hepático f u n c i o n a n t e , ya sea aguda, t a l
u t i l i z a d o c o n éxito e n trasplantes. Se piensa q u e se d e b e a u n d e s e q u i l i - c o m o o c u r r e en el caso d e las hepatitis f u l m i n a n t e s , o crónica, c o m o
b r i o entre factores vasodilatadores y vasoconstrictores renales. El óxido o c u r r e e n la cirrosis. En este último caso la pérdida de parénquima
nítrico p u e d e i n t e r v e n i r también e n la p a t o g e n i a . El s o d i o e n o r i n a d e hepático se asocia, además c o n u n f a c t o r d e t e r m i n a n t e en el d e s a r r o l l o
estos pacientes es h a b i t u a l m e n t e m e n o r d e 1 0 mEq/l y el s e d i m e n t o de la EH c o m o es la derivación más o m e n o s i m p o r t a n t e d e sangre
u r i n a r i o es n o r m a l . Por l o general a p a r e c e sin f a c t o r desencadenante portal a la circulación sistémica a través d e la circulación c o l a t e r a l . A
e v i d e n t e , pero a c t u a l m e n t e la p e r i t o n i t i s bacteriana espontánea y la h e - través d e estas vías " e s c a p a n " a m i n a s y otros p r o d u c t o s p o t e n c i a l m e n t e
patitis alcohólica son dos situaciones q u e , e n los pacientes c o n ascitis neurotóxicos d e p r o c e d e n c i a intestinal.
y grado f u n c i o n a l a v a n z a d o , s u p o n e n u n riesgo e l e v a d o d e síndrome
hepatorrenal.
Clínica
O t r o s factores i n v o l u c r a d o s son la h e m o r r a g i a digestiva, las p a r a c e n t e -
sis e v a c u a d o r a s o el t r a t a m i e n t o diurético i n t e m p e s t i v o .
Se caracteriza p o r c a m b i o s e n el estado m e n t a l q u e varían desde e u f o -
En relación al t r a t a m i e n t o , l o p r i m e r o es d i f e r e n c i a r l o d e otros cuadros ria o alteraciones del sueño hasta c o m a p r o f u n d o en los estadios a v a n -
similares. Si u n cirrótico c o n ascitis y las características p r e v i a m e n t e zados; y alteraciones n e u r o m u s c u l a r e s q u e v a n desde incoordinación
descritas t i e n e u n a fracción d e excrección de s o d i o (FENa) d e menos o alteraciones en la escritura hasta posturas de descerebración, e n los
del 1 % , se d e b e plantear q u e se trate d e : i n s u f i c i e n c i a renal p r e r r e n a l , grados más a v a n z a d o s (Tabla 72).
síndrome h e p a t o r r e n a l o u n a g l o m e r u l o n e f r i t i s , a u n q u e esta última p o -
s i b i l i d a d es rara e n estos pacientes. La p r i m e r a responderá a la e x p a n -
ESTADIO ESTADIO MENTAL ASTERIXIS EEG
sión d e l v o l u m e n c i r c u l a n t e , y el síndrome h e p a t o r r e n a l n o .
1 Euforia o depresión A veces Anormal
Los pacientes c o n SHR t i p o 1 requieren hospitalización, se d e b e c a n a l i -
II Letargía Sí Anormal
zar u n a vía central para monitorización d e la PVC y realizar expansión
de v o l u m e n c o n albúmina p o r vía intravenosa, los diuréticos se d e b e n
III Gran confusión Sí Anormal
suspender. El t r a t a m i e n t o farmacológico tiene c o m o o b j e t i v o revertir la
i n s u f i c i e n c i a renal y p r o l o n g a r la s u p e r v i v e n c i a y en aquellos c a n d i d a t o s IV Coma Sí Anormal
a T H O p e r m i t i r su realización. Se e m p l e a n vasoconstrictores sistémicos
Tabla 72. Grados d e encefalopatía hepática
siendo el más e m p l e a d o la terlipresina (aislada o asociada c o n albúmi-
182
Digestivo y cirugía general
En c u a n t o a los factores predisponentes, se considera q u e son la i n s u f i - En el caso d e encefalopatía crónica, es útil la restricción d e proteínas
c i e n c i a h e p a t o c e l u l a r y los fenómenos d e escape d e la sangre intestinal en dieta, y la administración d e lactulosa y n e o m i c i n a o p a r a m o m i c i n a .
p o r las colaterales.
183
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
r
Casos clínicos representativos
L.
1) E s c l e r o t e r a p i a e n d o s c ó p i c a d e las v a r i c e s . RC: 4
2) Administración d e calcioantagonistas.
184
Digestivo y cirugía general
38.
COLESTASIS CRÓNICAS
r
Orientación Aspectos esenciales
MIR
Es u n t e m a d e l q u e v i e n e |~TT La c i r r o s i s b i l i a r p r i m a r i a (CBP) es u n a e n f e r m e d a d típica d e m u j e r e s c o n e l e v a c i ó n m u y i m p o r t a n t e d e
c a y e n d o u n a pregunta e n los fosfatasa a l c a l i n a ( > 4 v e c e s el l i m i t e n o r m a l ) y a n t i c u e r p o s m i t o c o n d r i a l e s p o s i t i v o s ( e s p e c i a l m e n t e M 2 ) .
últimos exámenes. H a y q u e
El t r a t a m i e n t o d e la C B P es el á c i d o ursodeoxicólico d e s d e el diagnóstico, i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e l e s t a d i o
0
centrarse f u n d a m e n t a l m e n t e
e n e l e s t u d i o d e la c i r r o s i s evolutivo.
biliar primaria (especialmente
La c o l a n g i t i s e s c l e r o s a n t e p r i m a r i a (CEP) es u n a e n f e r m e d a d típica d e v a r o n e s c o n c o l a n g i t i s d e repetición
diagnóstico a partir d e u n
caso clínico y tratamiento) y 0 q u e e n la CPRE p r e s e n t a alteración d e la vía b i l i a r .
e n la c o l a n g i t i s e s c l e r o s a n t e
La C B P se a s o c i a típicamente al síndrome CREST ( c a l c i n o s i s , R a y n a u d , disfunción esofágica [Esophageal
primaria (especialmente
diagnóstico a partir d e u n caso
0 Disfunction], e s c l a r o d a c t i l i a [Sclerodactyly] y t e l a n g i e c t a s i a s ) , m i e n t r a s q u e la CEP a la c o l i t i s u l c e r o s a .
clínico).
Patogenia
Anatomía patológica
185
M a n u a l C T O de M e d i c i n a y Cirugía, 8. a
edición
Pruebas de laboratorio
Tiene dos aspectos: el t r a t a m i e n t o sintomático y el específico de la
enfermedad.
Existe elevación d e la fosfatasa a l c a l i n a en t o d o s los pacientes. A u -
m e n t a n también otros e n z i m a s d e colestasis. Las transaminasas son
n o r m a l e s o a u m e n t a n p o c o . La b i l i r r u b i n a se eleva a m e d i d a q u e p r o - Tratamiento específico de la enfermedad
gresa la e n f e r m e d a d y su nivel se c o r r e l a c i o n a c o n el pronóstico de la
enfermedad. • Á c i d o ursodesoxicólico: m e j o r a las a l t e r a c i o n e s b i o q u í m i c a s e
i n m u n o l ó g i c a s c o n d i s m i n u c i ó n d e los n i v e l e s d e I g M . El t r a -
Puede haber u n a u m e n t o m u y i m p o r t a n t e d e los lípidos en casi el 8 5 % t a m i e n t o d u r a n t e años p r o d u c e u n d e s c e n s o s i g n i f i c a t i v o d e la
de los pacientes, a veces c o n colesterol d e más d e 1.000 mg/dl, y a p a - b i l i r r u b i n a , fosfatasa a l c a l i n a , G G T c o l e s t e r o l y d e la c o n c e n t r a -
rece en suero la lipoproteína X q u e se ve en situaciones d e colestasis c i ó n d e I g M , a s i m i s m o , retrasa la progresión d e l e s t a d i o h i s t o -
crónica. En el 7 0 - 8 0 % de los casos se ve h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a , lógico c o n el c o n s i g u i e n t e a u m e n t o d e la s u p e r v i v e n c i a d e los
q u e en la mayoría d e los casos se d e b e a i n c r e m e n t o d e la I g M , y en el pacientes.
9 5 % presencia d e A M A (anticuerpos a n t i m i t o c o n d r i a l e s ) ( e s p e c i f i c i d a d • Corticoesteroides: ensayos p u b l i c a d o s d e m u e s t r a n q u e tenía efec-
del 9 7 % ) . El título d e A M A n o se c o r r e l a c i o n a c o n la g r a v e d a d ni p r o - tos favorables sobre variables clínicas y bioquímicas. Sin e m b a r g o ,
gresión d e la e n f e r m e d a d . En el 3 5 % p u e d e aparecer A N A , y en el 6 6 % el p r i n c i p a l p r o b l e m a es su t e n d e n c i a a p r o d u c i r osteoporosis. Por
a n t i c u e r p o s anti-músculo liso (Tabla 73). este m o t i v o se ha p r o p u e s t o la administración d e esteroides sintéti-
cos c o m o la b u d e s o n i d a .
186
Digestivo y cirugía general
187
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
e n f e r m e d a d . Ningún fármaco ha d e m o s t r a d o d e f o r m a d e f i n i t i v a
Tratamiento
una modificación clara d e la historia natural d e la e n f e r m e d a d . N o
obstante, los fármacos q u e se c o n s i d e r a n más útiles son el ácido
N o existe u n t r a t a m i e n t o específico d e la CEP. La terapia d e b e a b o r d a r ursodesoxicólico y el m e t o t r e x a t o .
los siguientes aspectos: • S e g u i m i e n t o del p a c i e n t e y realización de trasplante hepático si se
• C u i d a d o s generales p r o p i o s d e t o d a e n f e r m e d a d crónica. c u m p l e n las i n d i c a c i o n e s .
• M a n e j o a d e c u a d o d e la colestasis crónica y sus c o m p l i c a c i o n e s :
se i n c l u y e el t r a t a m i e n t o del p r u r i t o c o n c o l e s t i r a m i n a , c o l e s t i p o l u O t r o p r o b l e m a es el a u m e n t o d e i n c i d e n c i a d e c o l a n g i o c a r c i n o m a
otros fármacos. La monitorización d e los niveles d e v i t a m i n a s lipo- en estos p a c i e n t e s ( 9 - 3 0 % ) . Este riesgo es m a y o r en los p a c i e n t e s c o n
solubles y su t r a t a m i e n t o , si existen d e f i c i e n c i a s . u n a CEP d e larga e v o l u c i ó n y c o l i t i s u l c e r o s a a s o c i a d a . El diagnósti-
• T r a t a m i e n t o d e las c o m p l i c a c i o n e s secundarias a la cirrosis biliar. c o se d e b e s o s p e c h a r a n t e c u a l q u i e r d e t e r i o r o c l í n i c o q u e se p r e s e n t e
Resolución d e las c o m p l i c a c i o n e s locales: antibióticos en los e p i s o - en u n p a c i e n t e c o n CEP p r e v i a m e n t e e s t a b l e c i d a . La e l e v a c i ó n d e l
dios d e c o l a n g i t i s infecciosa y dilatación endoscópica o cirugía d e C A 19-9 y del CEA p u e d e o r i e n t a r h a c i a su diagnóstico. C u a l q u i e r
las estenosis d o m i n a n t e s d e los c o n d u c t o s biliares extrahepáticos, m o d a l i d a d terapéutica ha o b t e n i d o m a l o s r e s u l t a d o s en estos p a c i e n -
a u n q u e es d e s e a b l e evitar la cirugía en pacientes q u e sean p o t e n - tes. El diagnóstico d e c o l a n g i o c a r c i n o m a c o n t r a i n d i c a el t r a s p l a n t e
ciales c a n d i d a t o s a trasplante. hepático.
• Control de la enfermedad inflamatoria intestinal c u a n d o esté asociada.
• T r a t a m i e n t o p r i m a r i o d e la CEP: la p a t o g e n i a d e la CEP es d e s c o n o - En p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d a v a n z a d a , el t r a t a m i e n t o de elección es
c i d a ; en c o n s e c u e n c i a , n o existe u n t r a t a m i e n t o específico d e esta el trasplante hepático.
r
Casos clínicos representativos
U n a m u j e r d e 3 6 a ñ o s a c u d e a c o n s u l t a p o r q u e , e n u n c h e q u e o d e e m p r e s a , le h a n Paciente de 2 9 años, tratado por u n a colitis ulcerosa desde hace 2 años y sin episodios
e n c o n t r a d o u n a c i f r a d e f o s f a t a s a a l c a l i n a d e s a n g r e e l e v a d a 5 v e c e s el v a l o r n o r m a l . d e d e s c o m p e n s a c i ó n e n los ú l t i m o s 6 m e s e s . R e f i e r e u n d o l o r s o r d o e n h i p o c o n d r i o
L e r e a l i z a m o s u n p e r f i l b i o q u í m i c o h e p á t i c o c o m p l e t o , q u e e s n o r m a l e n el r e s t o d e d e r e c h o y a s t e n i a e n el ú l t i m o m e s . L a e x p l o r a c i ó n física n o d e m u e s t r a n i n g u n a a l t e -
los parámetros, y u n estudio inmunológico q u e m u e s t r a a n t i c u e r p o s antimitocon- r a c i ó n s i g n i f i c a t i v a y e n los e s t u d i o s c o m p l e m e n t a r i o s s e o b s e r v a u n a b i l i r r u b i n e m i a
driales tipo 2 M positivos. Se r e a l i z a u n a b i o p s i a hepática q u e e v i d e n c i a infiltración total d e 1,2 mg/dl ( b i l i r r u b i n a d i r e c t a 0 , 7 m g / d l ) , a s p a r t a t o a m i n o t r a n s f e r a s a 8 9 Ul/I
i n f l a m a t o r i a a l r e d e d o r de los c o n d u c t o s biliares. ¿ C u á l es la i n d i c a c i ó n f a r m a c o l ó - ( N = 4 0 U l / I ) , a l a n i n o a m i n o - t r a n s f e r a s a 101 Ul/I ( N = 4 0 U l / I ) , f o s f a t a s a a l c a l i n a
gica más adecuada? 1 . 1 2 4 U l / I , (N = 3 2 0 U l / I ) , g a m m a g l u t a m i l t r a n s f e r a s a 3 4 5 U l / I , a l b u m i n e m i a 3 8 g/l.
y t a s a d e p r o t r o m b i n a 1 0 0 % . N e g a t i v i d a d d e los a n t i c u e r p o s m i t o c o n d r i a l e s . S e ñ a l e
1) Á c i d o ursodeoxicólico. c u á l d e las s i g u i e n t e s e n f e r m e d a d e s p a d e c e c o n m a y o r p r o b a b i l i d a d :
2) Esteroides.
3) Metrotexato. 1) Fase i n i c i a l d e u n a c i r r o s i s b i l i a r p r i m a r i a .
4) Peniciiamina. 2) Hepatitis autoinmunitaria.
3) Metástasis hepática d e u n a d e n o c a r c i n o m a d e c o l o n .
5) N i n g ú n f á r m a c o e n la s i t u a c i ó n a c t u a l . 4) Colangitis esclerosante primaria.
5) Coledocolitiasis.
M I R 0 2 - 0 3 , 2; RC: 1
M I R 0 0 - 0 1 , 1 2 ; RC: 4
188
Digestivo y cirugía general
39
ENFERMEDADES HEPÁTICAS DE CAUSA
METABÓLICA Y CARDÍACA
Aspectos esenciales
MIR
Es u n t e m a e n e l q u e
casi e x c l u s i v a m e n t e
Q~J La h e m o c r o m a t o s i s se asocia a la mutación d e l g e n HFE l o c a l i z a d o e n el c r o m o s o m a 6 . Las m u t a c i o n e s más
han preguntado la f r e c u e n t e s s o n la C282Y (la más f r e c u e n t e ) y la EH63D.
h e m o c r o m a t o s i s . Es
c o n v e n i e n t e centrarse en
[Y] La p r u e b a más s e n c i l l a para la s o s p e c h a d e h e m o c r o m a t o s i s es la determinación c o m b i n a d a d e f e r r i t i n a
el d i a g n ó s t i c o g e n é t i c o y y saturación d e t r a n s f e r r i n a . La más específica para d e s c a r t a r s o b r e c a r g a d e h i e r r o es la cuantificación d e l
a n a l í t i c o , así c o m o e n e l m i s m o e n la b i o p s i a hepática.
t r a t a m i e n t o . A d i s t a n c i a , se h a
p r e g u n t a d o la e n f e r m e d a d d e [~3~] El t r a t a m i e n t o d e la h e m o c r o m a t o s i s s o n las sangrías periódicas. En c a s o d e c o n t r a i n d i c a c i ó n o i n s u f i c i e n c i a
W i l s o n y la cirrosis cardíaca. d e las m i s m a s , se a ñ a d e d e f e r r o x a m i n a .
Clínica
Los síntomas aparecen h a b i t u a l m e n t e e n varones sobre los 5 0 años y e n m u j e r e s , a l g o más tarde, sobre los 6 0 ,
p r o b a b l e m e n t e d e b i d o a q u e las m e n s t r u a c i o n e s y los e m b a r a z o s las p r o t e g e n p a r c i a l m e n t e . H a y casos, sin
e m b a r g o , e n los q u e la e n f e r m e d a d aparece a edad m u c h o más j o v e n .
H í g a d o : d o l o r s o r d o e n h i p o c o n d r i o d e r e c h o o e p i g a s t r i o ( c o n o sin h e p a t o m e g a l i a ) . Cirrosis. H e p a t o c a r c i n o m a
A r t i c u l a c i o n e s : artropatía ( 2 5 - 5 0 % )
• MIR 09-10, 32
• MIR 07-08, 12 C o r a z ó n : cardiomiopatía hemocromatósica (restrictiva). Es f r e c u e n t e y d e m a l pronóstico
• MIR 06-07, 9
•MIR 05-06,11 Hipotálamo-hipófisis: h i p o g o n a d i s m o h i p o g o n a d o t r o p o con atrofia testicular
• MIR 03-04, 194
•MIR 02-03, 1 2 4 O t r a s : letargía, disminución d e l nivel concentración, h i p o t i r o i d i s m o
•M1R99-00F, 10
NOTA: la clínica d e p e n d e d e l d e t e r i o r o f u n c i o n a l p o r a c u m u l o d e h i e r r o e n l o s múltiples ó r g a n o s y t e j i d o s
• MIR 98-99, 2 6 0
• MIR 97-98, 91
Tabla 7 4 . M a n i f e s t a c i o n e s clínicas d e la h e m o c r o m a t o s i s
189
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Diagnóstico Tratamiento
i
Saturación de transferrina y
ferritina sérica en ayunas Mutación ATP7B
t
TS < 4 5 % y ferritina TS > 4 5 % y ferritina
Fallo de la incorporación del cobre a la ceruloplasmina
normal normal No excreción de cobre en la bilis
I j
Ninguna evaluación de
Genotipo
hierro posterior
Incremento de cobre a nivel hepático
190
Digestivo y cirugía general
Clínica
• A n i l l o d e Kayser-Fleischer lenticular.
• C e r u l o p l a s m i n a sérica 4-
Resonancia magnética
• C o b r e sérico 4-
• Cobre urinario t A los hallazgos d e atrofia vistos en la TC, la resonancia magnética per-
m i t e d e m o s t r a r lesiones hiperintensas en tálamo, p u t a m e n , núcleo d e n -
• Biopsia hepática c o n cuantificación d e c o b r e t a d o y t r o n c o del encéfalo. Raramente aparecen lesiones h i p o i n t e n s a s
en c a u d a d o y p u t a m e n . T o d o e l l o p u e d e dar la característica i m a g e n de
• Pruebas d e A D N para análisis d e la mutación
"cara d e oso d e p a n d a " a nivel mesencefálico.
Tabla 7 5 . Diagnóstico d e la e n f e r m e d a d d e W i l s o n
191
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
192
Digestivo y cirugía general
193
Digestivo y cirugía general
40.
ABSCESOS HEPÁTICOS
r
Orientación Aspectos esenciales
MIR
Es u n t e m a m u y p o c o
p r e g u n t a d o , e n el q u e Q~J El absceso hepático se produce por colangitis ascendente fundamentalmente, por lo que los gérmenes más
b á s i c a m e n t e se h a n c e n t r a d o implicados son los gramnegativos.
e n los abscesos hepáticos.
[~2~j El tratamiento incluye drenaje y antibioterapia de amplio espectro.
fj] El tratamiento inicial del absceso amebiano es antibiótico. Sólo se aspira si hay mala respuesta o alto riesgo
de rotura.
194
Digestivo y cirugía general
41.
TUMORES HEPATOBILIARES
r
Orientación Aspectos esenciales
MIR
Es u n t e m a c u y a i m p o r t a n c i a pj~j T o d a s las hepatopatías crónicas p r e d i s p o n e n a h e p a t o c a r c i n o m a . La etiología más f r e c u e n t e es la v i r a l . El
es c a d a v e z m a y o r a c a u s a v i r u s más o n c o g é n i c o es el V H B , a u n q u e la c a u s a más f r e c u e n t e sea el V H C , p o r su m a y o r p r e v a l e n c i a .
del a u m e n t o de incidencia
del hepatocarcinoma, hecho fj~j El c r i b a d o se r e a l i z a e n esta p o b l a c i ó n m e d i a n t e ecografía y determinación d e a-fetoproteína sérica.
q u e se r e f l e j a e n e l c a d a v e z
mayor número de preguntas
f3~j Los t u m o r e s d e m a y o r t a m a ñ o o número sólo p u e d e n tratarse percutáneamente.
d e ese t e m a e n e l M I R . H a y
q u e c e n t r a r s e e n las p a t o l o g í a s
p r e d i s p o n e n t e s , el c r i b a d o , el f4~j En c a s o d e invasión v a s c u l a r , el t r a t a m i e n t o es p a l i a t i v o .
diagnóstico y el t r a t a m i e n t o .
ANATOMÍA RIESGO
TIPO TUMOR PACIENTE TIPO DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO
PATOLÓGICA MALIGNIZACIÓN
Adenoma hepatocelular
195
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Etiología
41.2. Tumores benignos
• Cirrosis. Subyace a la mayoría d e los C H C . Las etiologías causantes
de la vía biliar de cirrosis más f r e c u e n t e m e n t e asociadas c o n C H C son la infección
por V H C , V H B , la h e m o c r o m a t o s i s y el c o n s u m o d e a l c o h o l . Es raro
en la cirrosis secundaria a CBP, e n f e r m e d a d d e W i l s o n o hepatitis
Quistes coledocianos a u t o i n m u n i t a r i a . Por lo tanto, a u n q u e existe una clara asociación e n -
tre cirrosis y C H C , otros cofactores relacionados c o n la etiología de
aquella intervienen en su desarrollo (MIR 06-07, 3; MIR 0 1 - 0 2 , 10).
Los q u i s t e s c o l e d o c i a n o s p u e d e n ser d e c i n c o t i p o s d i f e r e n t e s . El • Infección crónica por V H B . Está en relación c o n el fenómeno de la
más c o m ú n es el t i p o I, q u e c o n s i s t e e n u n a d i l a t a c i ó n f u s i f o r m e integración d e l A D N - V H B en el A D N de la célula huésped y c o n
d e l c o l é d o c o q u e se e x t i e n d e hasta e l c o n d u c t o h e p á t i c o c o m ú n , m e c a n i s m o s d e transactivación d e o n c o g e n e s del huésped p o r la
sin alcanzar los c o n d u c t o s h e p á t i c o s p r o p i o s . C l í n i c a m e n t e se proteína H b x o u n a proteína d e r i v a d a d e la región preS2/S.
p r e s e n t a n c o m o u n a c o l a n g i t i s . El d i a g n ó s t i c o d e f i n i t i v o se r e a l i z a • Infección crónica por V H C . En España, se c o n s i d e r a el f a c t o r s u b -
c o n colangiografía. Hasta u n 2 0 % p u e d e n d e s a r r o l l a r u n adeno- y a c e n t e más f r e c u e n t e m e n t e d e t e c t a d o en pacientes c o n C H C sobre
c a r c i n o m a . El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n la r e s e c c i ó n d e l q u i s t e , j u n - hígados cirróticos. La coinfección c o n el V H B y el c o n s u m o de a l -
to c o n una hepaticoyeyunostomía. c o h o l a u m e n t a n el riesgo d e C H C a s o c i a d o a V H C .
• H e m o c r o m a t o s i s . El riesgo r e l a t i v o d e C H C e n hígados cirróticos
d e p a c i e n t e s c o n h e m o c r o m a t o s i s es m a y o r d e 2 0 0 . G e n e r a l m e n -
Q RECUERDA
te a p a r e c e s o b r e hígados cirróticos y r a r a m e n t e e n estadios p r e c i -
Los quistes c o l e d o c i a n o s se d i a g n o s t i c a n m e d i a n t e colangiografía. P u e -
d e n d e s a r r o l l a r a d e n o c a r c i n o m a e n e l 2 0 % d e casos. rróticos. Parece surgir más f r e c u e n t e m e n t e d e f o c o s hepáticos sin
hierro.
196
Digestivo y cirugía general
Algoritmo diagnóstico ante la detección de un nodulo hepático me- • Estadio intermedio (estadio B): pacientes c o n t u m o r e s m u l t i n o d u -
diante una ecografía sobre un hígado no cirrótico: lares q u e e x c e d e n los criterios a n t e r i o r m e n t e descritos, sin invasión
• Se r e q u i e r e confirmación histológica (PAAF g u i a d a p o r ecografía o vascular ni extrahepática, c o n función hepática y estado general
TC). c o n s e r v a d o . El único t r a t a m i e n t o eficaz es la quimioembolización.
• Estadio a v a n z a d o (estadio C ) : pacientes c o n función hepática c o n -
Algoritmo diagnóstico ante la detección de un nodulo hepático me- servada c o n u n C H C c o n invasión vascular y/o extrahepática o c o n
diante una ecografía de cribado sobre un hígado cirrótico: afectación leve del estado general. T r a t a m i e n t o quimioterápico c o n
Nodulo > 2 c m : el diagnóstico d e C H C se p u e d e hacer sin necesi- sorafenib (ha d e m o s t r a d o i n c r e m e n t o s i g n i f i c a t i v o d e la s u p e r v i v e n -
d a d d e biopsia/citología si se detecta el patrón vascular específico cia y la progresión t u m o r a l frente al t r a t a m i e n t o d e soporte).
(hipercaptación arterial c o n wash out) m e d i a n t e u n a técnica d e i m a - • Estadio terminal (estadio D ) : neoplasias d e gran tamaño, c o n
gen dinámica (ecografía c o n contraste, TC o RM). En caso c o n t r a r i o función hepática m u y c o m p r o m e t i d a n o c a n d i d a t o s a T H O . Su-
será necesario la confirmación histológica. p e r v i v e n c i a i n f e r i o r a 3 meses y únicamente se les p u e d e ofrecer
• Nodulo 1-2 c m : se podrá realizar el diagnóstico c o n c l u y e m e d e C H C tratamiento sintomático.
sin necesidad d e biopsia si se demuestra el patrón vascular específico
anteriormente descrito de f o r m a c o i n c i d e n t e en dos pruebas d e i m a - El trasplante de d o n a n t e v i v o o f r e c e nuevas alternativas terapéuticas
gen. En caso c o n t r a r i o , se necesitará confirmación histológica. en pacientes c o n h e p a t o c a r c i n o m a en lista de espera m a y o r d e seis
197
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Q RECUERDA Q RECUERDA
El h e p a t o c a r c i n o m a f i b r o l a m e l a r t i e n e m e j o r pronóstico p o r q u e a p a r e c e Los c o l a n g i o c a r c i n o m a s i r r e s e c a b l e s , t a n t o intrahepáticos c o m o extra-
e n j ó v e n e s sanos. hepáticos, se p u e d e n tratar m e d i a n t e endoprótesis p a l i a t i v a s .
Hepatoblastoma
Es u n t u m o r q u e se v e sobre t o d o en niños menores d e c u a t r o años, Colangiocarcinoma hiliar o tumor de Klatskin
c o n u n p r e d o m i n i o en varones, y n o se c o n o c e u n factor d e riesgo aso-
c i a d o ; se presenta h a b i t u a l m e n t e c o m o h e p a t o m e g a l i a y p u e d e tener Es u n c o l a n g i o c a r c i n o m a q u e a p a r e c e en el hepático común, cerca d e
manifestaciones sistémicas c o m o p u b e r t a d p r e c o z , h e m i h i p e r t r o f i a o la bifurcación, p o r lo q u e clínicamente suele ser más p r e c o z , haciéndo-
c i s t a t i o n u r i a . H a b i t u a l m e n t e existen niveles d e a-fetoproteína m u y e l e - se diagnóstico antes; a pesar d e e l l o , su pronóstico es peor q u e el de los
vados. Suelen ser t u m o r e s solitarios q u e son resecables al diagnóstico, c o l a n g i o c a r c i n o m a s extrahepáticos. A p a r e c e c o n más f r e c u e n c i a en la
c o n s u p e r v i v e n c i a a los c i n c o años s u p e r i o r al 5 0 % (Tabla 79). colitis ulcerosa (MIR 08-09, 7; M I R 0 6 - 0 7 , 5).
M e n o s f r e c u e n t e q u e el c o l a n g i o c a r c i n o m a intrahepático. También r e -
Se o r i g i n a n a partir d e las células epiteliales d e los c o n d u c t o s b i l i a - l a c i o n a d o c o n enfermedades q u e cursan c o n colestasis crónica (Figura
res intrahepáticos ( c o l a n g i o c a r c i n o m a intrahepático) o extrahepáticos 126).
HEPATOCARCINOMA
2.»-3. década
a 7 Positivo e n 2 0 % E C O , T C , biopsia 7 5 % resecables. No metástasis. Cirugía, trasplante
FIBROLAMELAR
HEPATOBLASTOMA Niños < 4 años 7 Muy e l e v a d a ECO, TC, biopsia Bueno, tumores solitarios resecables al diagnóstico
198
Digestivo y cirugía general
La clínica y diagnóstico son similares al c o l a n g i o c a r c i n o m a intrahepá- Es típico q u e se manifieste c o m o síndrome c o n s t i t u c i o n a l , masa hepá-
t i c o , salvo c u a n d o es m u y distal y actúa c o m o t u m o r p e r i a m p u l a r . La t i c a , a n e m i a microangiopática y t r o m b o p e n i a . Es prácticamente i n t r a -
estadificación d e los c o l a n g i o c a r c i n o m a s se realiza c o n la clasificación t a b l e . La resección c o m p l e t a es el m e j o r t r a t a m i e n t o , si b i e n la mayoría
T N M (AJCC/UICC) (MIR 0 5 - 0 6 , 135). son irresecables, c o n u n a s u p e r v i v e n c i a a dos años del a l r e d e d o r del
3%.
El t r a t a m i e n t o consiste en la resección del t u m o r c o n reconstrucción
bilioentérica (hepaticoyeyunostomía en " Y " d e Roux). La r a d i o t e r a p i a
p o s t o p e r a t o r i a p u e d e p r o l o n g a r la s u p e r v i v e n c i a . En t u m o r e s irreseca- Tumores periampulares
bles se p u e d e c o l o c a r prótesis p o r vía endoscópica o percutánea p a l i a -
t i v a m e n t e . Los t u m o r e s del t e r c i o distal se comentarán en el A p a r t a d o
de los Tumores periampulares. El pronóstico es peor en los t u m o r e s del Se i n c l u y e n , p o r o r d e n d e f r e c u e n c i a : t u m o r d e c a b e z a d e páncreas
t e r c i o p r o x i m a l y m e j o r en los del t e r c i o distal (MIR 0 5 - 0 6 , 1 3 5 ) . (se comentará aparte), a m p u l o m a c o l é d o c o distal y d u o d e n o p e r i a m -
p u l a r . Son más f r e c u e n t e s e n la séptima década. En p a c i e n t e s más
jóvenes o c u r r e n e s p e c i a l m e n t e en asociación c o n p o l i p o s i s colónica
familiar.
RECUERDA
La o p e r a c i ó n d e W h i p p l e es también el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n d e los
t u m o r e s d e c a b e z a d e páncreas resecables.
Tumores metastásicos
Son los t u m o r e s m a l i g n o s más frecuentes del hígado (20 veces más fre-
Figura 126. C o l a n g i o c a r c i n o m a e n tercio m e d i o de colédoco (CPRE) cuentes q u e los tumores malignos p r i m i t i v o s ) . Puede metastatizar c u a l -
quier t u m o r , pero son más frecuentes las metástasis d e a d e n o c a r c i n o m a s
y c a r c i n o m a s indiferenciados q u e los tumores d e células escamosas.
RECUERDA
El pronóstico d e los c o l a n g i o c a r c i n o m a s es p e o r c u a n t o más p r o x i m a l e s
son e n la vía b i l i a r . Los más frecuentes son los t u m o r e s d e aparato digestivo f u n d a m e n t a l -
m e n t e del cáncer c o l o r r e c t a l , seguidos p o r pulmón, m a m a s , m e l a n o m a
y afectación p o r l i n f o m a s . Son raras las metástasis d e t i r o i d e s y próstata
Angiosarcoma (MIR 0 8 - 0 9 , 1 3 4 ; M I R 01 -02, 2 5 0 ; M I R 98-99F, 9). C u a n d o d a n clínica,
lo más f r e c u e n t e es el d o l o r en el h i p o c o n d r i o d e r e c h o . En el l a b o r a t o -
rio, lo más f r e c u e n t e es el patrón d e n o m i n a d o de colestasis d i s o c i a d a ,
Es u n t u m o r m a l i g n o m u y raro o r i g i n a d o en las células del r e v e s t i m i e n - sobre t o d o , c o n el a u m e n t o d e la fosfatasa a l c a l i n a . El diagnóstico se
t o e n d o t e l i a l d e los sinusoides hepáticos. A s o c i a d o al dióxido d e t o r i o realiza m e d i a n t e pruebas d e i m a g e n y b i o p s i a percutánea. El t r a t a m i e n -
(Thorotrast) en más del 5 0 % d e los casos, c o n u n i n t e r v a l o d e latencia t o es h a b i t u a l m e n t e sólo p a l i a t i v o , a u n q u e en el caso del cáncer c o l o -
de 2 0 años; también r e l a c i o n a d o c o n uso d e arsénico, c l o r u r o d e v i n i - rrectal se p u e d e tratar c o n intención c u r a t i v a en a l g u n o s casos (véase
l o , esteroides a n a b o l i z a n t e s y h e m o c r o m a t o s i s . el Capítulo 28).
199
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
r
Casos clínicos representativos
P a c i e n t e de 5 0 a ñ o s , c o n a n t e c e d e n t e s d e c i r r o s i s h e p á t i c a p o r v i r u s C de la h e - 1) A c t i t u d e x p e c t a n t e , c o n r e p e t i c i ó n c a d a 3 m e s e s d e e c o g r a f í a p a r a la v a l o r a c i ó n
patitis y de a s c i t i s c o n t r o l a d a c o n d i u r é t i c o s . En u n a e c o g r a f í a r u t i n a r i a se d e s c r i - d e l c r e c i m i e n t o d e la l e s i ó n .
b e l a p r e s e n c i a d e u n a l e s i ó n o c u p a n t e d e e s p a c i o d e 4 , 5 c m d e d i á m e t r o e n el 2) Segmentectomía c o n a m p l i o m a r g e n d e seguridad.
segmento V I I I . Se r e a l i z a u n a punción-aspiración c o n aguja fina c u y o resultado 3) T r a t a m i e n t o p a l i a t i v o p o r la e x c e s i v a extensión d e la e n f e r m e d a d t u m o r a l .
es c o m p a t i b l e c o n c a r c i n o m a h e p a t o c e l u l a r . Los análisis m u e s t r a n un v a l o r d e bili- 4) T r a t a m i e n t o e x c l u s i v o m e d i a n t e embolización transarterial, en sesiones repetidas
r r u b i n a d e 2,5 m g / d l , c r e a t i n i n a 0 , 8 m g / d l , I N R d e 1,9 y a - f e t o p r o t e í n a d e 4 0 U l / I . d e a c u e r d o a la r e d u c c i ó n d e l t a m a ñ o t u m o r a l .
Se realizará u n a e n d o s c o p i a , q u e d e m u e s t r a la p r e s e n c i a de varices esofágicas de 5) T r a s p l a n t e h e p á t i c o , si e l p a c i e n t e n o p r e s e n t a c o n t r a i n d i c a c i o n e s p a r a su r e a l i z a -
pequeño tamaño. La medición del gradiente de presión venosa hepática refleja ción.
u n v a l o r de 1 4 m m H g . S e ñ a l e c u á l de las s i g u i e n t e s es la a c t i t u d d e t r a t a m i e n t o
más correcta: M I R 0 4 - 0 5 , 2 2 ; RC: 5
200
Digestivo y cirugía general
42.
TRASPLANTE HEPÁTICO
r
Orientación Aspectos esenciales
MIR
Es u n t e m a d e l q u e h a n Q~J El t r a s p l a n t e hepático p u e d e r e a l i z a r s e e n t o d a s las hepatopatías t e r m i n a l e s , s a l v o e n el h e p a t o c a r c i n o m a n o
preguntado ocasionalmente, c u r a t i v o , c o l a n g i o c a r c i n o m a y , si existe c o n s u m o etílico a c t i v o .
y en el q u e h a y q u e centrarse
e n las i n d i c a c i o n e s y j~2~j El t r a s p l a n t e está c o n t r a i n d i c a d o e n caso d e e n f e r m e d a d sistémica g r a v e , e n f e r m e d a d i n f e c c i o s a activa,
contraindicaciones. e n f e r m e d a d c a r d i o p u l m o n a r g r a v e , cirugías h e p a t o b i l i a r e s extensas o contraindicación técnica p o r d i v e r s a s
r a z o n e s , t r a s t o r n o s psiquiátricos graves o c o n s u m o etílico o d e d r o g a s a c t i v o .
42.1. Indicaciones
El m o m e n t o d e r e a l i z a r el t r a s p l a n t e
M E L D SCORE = 9,6 L n ( C R E A T ) + 3,8 L n (BILI) + 1,2 L n (INR) + 6,4
es d e u n a i m p o r t a n c i a crítica, y p r o -
b a b l e m e n t e la m e j o r selección d e l Consideraciones
m o m e n t o del t r a s p l a n t e es l o q u e El r a n g o d e valores va d e 6 a 4 0
más ha c o n t r i b u i d o a la mejoría d e l El v a l o r mínimo es 1 para cada u n a d e las variables. Se usa e n pacientes
m a y o r e s d e 12 años
éxito d e l t r a s p l a n t e hepático. I d e a l -
El v a l o r se r e d o n d e a al e n t e r o más cercano
m e n t e , ha d e hacerse en p a c i e n t e s
Si el p a c i e n t e ha s i d o s o m e t i d o a diálisis (al m e n o s d o s veces d u r a n t e la
c o n u n a hepatopatía t e r m i n a l q u e s e m a n a a n t e r i o r ) , el v a l o r d e c r e a t i n i n a a c o n s i d e r a r es 4 m g / d l
están e x p e r i m e n t a n d o o h a n e x p e r i -
Interpretación
m e n t a d o a l g u n a c o m p l i c a c i ó n grave
Indicación d e TIPS
o descompensación hepática, cuya
- < 14, b u e n a respuesta a TIPS
c a l i d a d d e v i d a se ha d e t e r i o r a d o a - > 2 4 , mala respuesta a TIPS; n o Indicación a n o ser q u e haya s a n g r a d o
un n i v e l i n a c e p t a b l e o c u y a enfer- a c t i v o p o r varices.
- > 2 4 , m e j o r respuesta a t r a s p l a n t e q u e a TIPS
medad hepática resultará e n daño
i r r e v e r s i b l e al sistema n e r v i o s o c e n -
Trasplante hepático: > 10
t r a l . En g e n e r a l , se p r o p o n e t r a s p l a n - - < 9 m o r t a l i d a d 1,9%
te a los pacientes c o n C H I L D B o C. - > 40 mortalidad 71,3%
A c t u a l m e n t e se e m p l e a el m o d e l o
Lista d e espera t r a s p l a n t e
de enfermedad hepática terminal
- Pacientes c o n cirrosis d e s c o m p e n s a d a c o n u n a puntuación > 7 p u n t o s e n
( M E L D ) q u e c l a s i f i c a la g r a v e d a d d e la clasificación Child-Pugh y u n a puntuación > 10 en el sistema MELD
la e n f e r m e d a d hepática crónica u t i -
Retrasplante: debería evitarse e n p a c i e n t e s c o n MELD > 25
l i z a n d o la c i f r a d e b i l i r r u b i n a sérica,
el INR y la c r e a t i n i n a sérica (Tabla Tabla 8 0 . Fórmula MELD
8 0 ) . Esta escala se diseñó para v a l o -
rar la s u p e r v i v e n c i a d e los p a c i e n t e s
c o n e n f e r m e d a d hepática crónica. Se e m p l e a para p r e d e c i r la s u p e r v i v e n c i a d e los p a c i e n t e s en lista d e espera
y también para e v a l u a r el riesgo d e m u e r t e después d e l t r a s p l a n t e . C o m o c r i t e r i o mínimo para q u e u n p a c i e n t e
(T) Preguntas
c o n cirrosis hepática se i n c l u y a en lista d e espera para t r a s p l a n t e hepático ortotópico ( T H O ) se precisa q u e
• MIR 01-02, 19
tenga u n mínimo d e 10 p u n t o s en la escala M E L D o c o m p l i c a c i o n e s específicas d e la cirrosis (ascitis, PBE,
•MIR 99-00, 15 encefalopatía, SHR).
201
M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Q RECUERDA
Complicaciones posoperatorias
El c o l a n g i o c a r c i n o m a n o es indicación d e t r a s p l a n t e hepático p o r sus
malos resultados.
A l t e r a c i o n e s hemodinámicas, disfunción renal p o r alteraciones hemo-
dinámicas, i n f e c c i o n e s (que, en el p r i m e r mes, son más f r e c u e n t e m e n t e
bacterianas d e la herida, i n f e c c i o n e s d e o r i n a , infección d e catéteres,
etc., y en el s e g u n d o mes, secundarias a la inmunosupresión, a p a r e -
42.2. Contraindicaciones nabiasu c i e n d o infecciones o p o r t u n i s t a s c o m o c i t o m e g a l o v i r u s , herpes, h o n -
gos, parásitos, etc.).
• E n f e r m e d a d e s sistémicas graves
• E n f e r m e d a d e s bacterianas o micosis extrahepáticas Complicaciones hepáticas
incontroladas
ABSOLUTAS • E n f e r m e d a d cardiopulmonar preexistente a v a n z a d a
• Anomalías congénitas múltiples graves incorregibles
• T u m o r metastásico Fallo p r i m a r i o del i n j e r t o , c o m p r o m i s o vascular, f a l l o d e la anastomosis
• Adicción a alcohol o drogas de forma activa b i l i a r (la más frecuente) o r e c h a z o .
• Mayor d e 7 0 años
• VHB altamente replicativa La hepatitis colestásica f i b r o s a n t e es u n a f o r m a aguda y d e rápida e v o -
- Trombosis portal lución d e infección del i n j e r t o p o r un virus B q u e aparece en el 1 0 % d e
• E n f e r m e d a d renal preexistente no asociada a
los trasplantados p o r hepatitis B.
e n f e r m e d a d hepática
RELATIVAS
• Sepsis biliar o intrahepática
- Hipoxia grave
• Cirugía hepatobiliar extensa previa
Rechazo del trasplante
• Trastornos psiquiátricos graves incontrolados
• VIH
202
Digestivo y cirugía general
203
ENFERMEDADES DE LA VESÍCULA BILIAR
Y CONDUCTOS BILIARES
r
Orientación Aspectos esenciales
MIR
fJJ Los c á l c u l o s más f r e c u e n t e s s o n los m i x t o s c o n p r e d o m i n i o d e c o l e s t e r o l , q u e n o se v e n e n la radiología
Es u n t e m a e n e l q u e se
s i m p l e , d e b i e n d o r e c u r r i r a la ecografía.
centran fundamentalmente
e n la p a t o l o g í a b i l i a r , [J] El t r a t a m i e n t o d e la litiasis sintomática es quirúrgico. La c o l e d o c o l i t i a s i s r e q u i e r e d r e n a j e b i l i a r m e d i a n t e
s o b r e t o d o l a l i t i a s i s y sus CPRE ( p r e f e r e n t e m e n t e ) o quirúrgico.
c o m p l i c a c i o n e s , así c o m o
la a c t i t u d q u i r ú r g i c a a n t e [J] La e x i s t e n c i a d e f i e b r e , d o l o r e n h i p o c o n d r i o d e r e c h o e i c t e r i c i a (tríada d e C h a r c o t ) es s u g e r e n t e d e c o l a n g i t i s
e l l a s . Se d e b e d i s t i n g u i r aguda.
las características d e l o s 4
grandes síndromes: colelitiasis,
colecistitis, coledocolitiasis y
c o l a n g i t i s . El íleo b i l i a r h a s i d o
igualmente preguntado.
43.1. Litiasis biliar Vesícula biliar Conducto hepático derecho Conducto hepático izquierdo
Tronco celíaco
Se d e n o m i n a litiasis b i l i a r o c o l e l i t i a -
sis a la presencia d e cálculos d e n t r o
de la vesícula b i l i a r . Los cálculos b i -
liares g e n e r a l m e n t e se f o r m a n en la
vesícula b i l i a r , pero p u e d e n hacerlo
a c u a l q u i e r nivel d e l tracto b i l i a r (Fi-
gura 127).
Según su c o m p o n e n t e p r i n c i p a l p u e -
d e n diferenciarse tres t i p o s f u n d a -
mentales d e cálculos biliares:
• D e colesterol.
• Mixtos (colesterol y carbonato
calcico).
• Pigmentarios (negros y marrones,
con un alto contenido en bilirru- Cístico Colédoco Vena porta Vena cava
binato calcico).
Figura 127. Anatomía d e las vías biliares
RECUERDA Los más frecuentes en nuestro m e d i o son los cálculos d e colesterol y los
Los cálculos más f r e c u e n t e s s o n m i x t o s q u e s u p o n e n más del 7 5 % de los casos. Los cálculos p i g m e n t a -
los m i x t o s , c o n p r e d o m i n i o d e rios se c a l c i f i c a n c o n más f r e c u e n c i a . En general, entre el 2 5 % y el 3 5 %
colesterol.
de los cálculos están c a l c i f i c a d o s .
Composición de la bilis
Preguntas
• MIR 09-10, 39
La bilis t i e n e c u a t r o constituyentes mayores: ácidos biliares, fosfolípidos, colesterol y b i l i r r u b i n a .
• MIR 06-07, 22
•MIR 05-06, 1 3 , 16
• M I R 04-05, 13
Los ácidos biliares son compuestos solubles en agua y sintetizados en el hígado desde el colesterol. Después de la
•MIR 03-04, 182
•MIR 01-02, 2 2 4 síntesis, son conjugados, excretándose a la bilis p o r transporte activo y almacenándose en vesícula biliar. Después
-MIR 00-01F, 21 de las comidas, la colecistoquinina se libera de la mucosa del intestino delgado y estimula la vesícula biliar, q u e se
-MIR 99-00, 1 6 7
• M I R 98-99F, 1 0 , 15
contrae y libera los ácidos biliares conjugados en el intestino para facilitar la absorción de grasa. Posteriormente se
-MIR 97-98, 14 absorben casi en su totalidad por transporte activo en el íleon (MIR 01 -02, 224).
204
Digestivo y cirugía general
Tratamiento
Factores predisponentes
de cálculos de colesterol
En g e n e r a l , los p a c i e n t e s asintomáticos n o se d e b e n tratar. Sin e m -
b a r g o , se ha r e c o m e n d a d o colecistectomía en algunas situaciones
especiales (algunas c o n t r o v e r t i d a s ) , a u n q u e sean asintomáticos (MIR
A p r o x i m a d a m e n t e u n 1 0 % d e los a d u l t o s t i e n e n cálculos biliares en 05-06, 13):
nuestro m e d i o . A p a r e c e n c o n m a y o r f r e c u e n c i a en el sexo f e m e n i n o y
si existe historia f a m i l i a r de colelitiasis. • Cálculos mayores d e 2,5 c m (se asocian c o n más f r e c u e n c i a a c o l e -
cistitis aguda q u e los cálculos pequeños).
Existe u n a serie d e factores q u e f a v o r e c e n la presencia d e cálculos de • Anomalías congénitas c o n cálculo.
colesterol: Los pacientes diabéticos t i e n e n m a y o r m o r t a l i d a d p o r colecistitis
• D e t e r m i n a d a s z o n a s geográficas c o m o C h i l e o países e s c a n d i - (hasta u n 2 0 % ) , p e r o la mayoría d e los autores n o r e c o m i e n d a n
navos. colecistectomía profiláctica en diabéticos.
• O b e s i d a d p o r i n c r e m e n t o d e la secreción d e c o l e s t e r o l . • C o n c o m i t a n t e m e n t e c o n cirugía d e la o b e s i d a d , a u n q u e está en dis-
• Pérdida rápida d e peso. Por a u m e n t o d e la secreción d e colesterol y cusión.
disminución d e ácidos biliares. • A n e m i a f a l c i f o r m e : la colecistitis p u e d e p r e c i p i t a r crisis hemolíticas
• Fármacos. Los estrógenos a u m e n t a n la secreción d e c o l e s t e r o l y graves.
p r o b a b l e m e n t e d i s m i n u y e n la secreción d e ácidos b i l i a r e s . Por Calcificación vesicular (vesícula d e p o r c e l a n a ) p o r su alta asocia-
este m o t i v o el e m b a r a z o es u n f a c t o r d e riesgo para el d e s a r r o l l o ción al cáncer d e vesícula, a u n q u e esta asociación se e n c u e n t r e
de c o l e l i t i a s i s . El c l o f i b r a t o i n c r e m e n t a la secreción b i l i a r d e c o - ahora en e n t r e d i c h o .
lesterol. C e f t r i a x o n a y s o m a t o s t a t i n a son otros fármacos a s o c i a d o s Poblaciones c o n alta tasa d e litiasis b i l i a r asociada a cáncer d e vesí-
c o n i n c r e m e n t o d e cálculos d e c o l e s t e r o l . c u l a , tal y c o m o s u c e d e en la población d e i n d i o s a m e r i c a n o s o en
Enfermedad p o r resección ileal p o r disminución d e la absorción de la i n d i a .
sales biliares.
La e d a d . A u m e n t a la secreción d e colesterol y d i s m i n u y e el pool de
ácidos biliares.
Tipos de tratamiento
La h i p o m o t i l i d a d d e la vesícula b i l i a r .
• Enfermedades asociadas: cirrosis hepática, diabetes m e l l i t u s , enfer-
m e d a d d e C r o h n , d i s l i p e m i a , estados hemolíticos. • Cirugía. A c t u a l m e n t e , el p r o c e d i m i e n t o d e elección es la c o l e c i s -
tectomía laparoscópica. T i e n e una m o r t a l i d a d casi nula y mínima
m o r b i l i d a d c u a n d o se realiza d e f o r m a e l e c t i v a , o b t e n i e n d o mejores
205
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
c o s t e / e f e c t i v i d a d d e l t r a t a m i e n t o , c o m p a r a d o c o n la c o l e c i s - Clínica
tectomía. La clínica suele desencadenarse tras u n a ingesta a b u n d a n t e . En la m a -
• Litotricia biliar extracorpórea. Puede a p l i c a r s e este t r a t a m i e n t o en yoría resulta d e la impactación d e u n cálculo en el c o n d u c t o cístico. El
pacientes c o n litiasis b i l i a r n o c o m p l i c a d a q u e presentan cálculos p a c i e n t e aqueja d o l o r en h i p o c o n d r i o d e r e c h o ( p r i m e r y más f r e c u e n t e
radiotransparentes d e u n tamaño máximo d e 2 0 m m y c o n u n a vesí- síntoma), q u e c o n f r e c u e n c i a se irradia hacia escápula, náuseas, v ó -
c u l a b i l i a r f u n c i o n a n t e . C o m o p r i n c i p a l complicación, presenta c ó - mitos y f i e b r e . La fiebre p u e d e estar ausente, sobre t o d o en pacientes
l i c o b i l i a r y hasta u n 5 % necesitan la realización d e u n a CPRE c o n mayores.
esfinterotomía urgente. Existe una r e c i d i v a d e u n 1 0 % a u n 1 5 % ,
p o r l o q u e se necesita t o m a r ácidos biliares d e f o r m a p r o l o n g a d a En la exploración, es característica la h i p e r s e n s i b i l i d a d en h i p o c o n -
p o s t e r i o r m e n t e , lo q u e hace q u e apenas se e m p l e e . d r i o d e r e c h o c o n d o l o r q u e i m p i d e la inspiración p r o f u n d a (signo d e
M u r p h y p o s i t i v o ) . N o es h a b i t u a l la i c t e r i c i a , sólo c u a n d o se p r o d u c e
una c o l e c i s t o p a n c r e a t i t i s o síndrome d e M i r i z z i (fistulización d e u n
Complicaciones de la coleliatisis c á l c u l o v e s i c u l a r al hepático c o m ú n o al c o l é d o c o ) . Si el d o l o r se
i n t e n s i f i c a d e f o r m a súbita, y la reacción p e r i t o n e a l a u m e n t a j u n t o
c o n f i e b r e m a y o r d e 39° C y l e u c o c i t o s i s , d e b e s o s p e c h a r s e u n a p e r -
Cólico biliar foración v e s i c u l a r .
Se i n i c i a en el p e r i o d o postingesta c o n d o l o r o p r e s i v o , c o n t i n u o y Diagnóstico
progresivo en h i p o c o n d r i o d e r e c h o o epigástrico y p u e d e irradiarse al El d i a g n o s t i c o se s o s p e c h a p o r la c l í n i c a . La analítica s u e l e d e m o s -
f l a n c o d e r e c h o y la espalda. A c o m p a ñ a d o de náuseas o vómitos. El trar l e u c o c i t o s i s . En las radiografías en m e n o s d e l 2 0 % se v i s u a l i z a
diagnóstico de cólico b i l i a r se establece p o r la conjunción d e la sinto- u n c á l c u l o r a d i o o p a c o . La ecografía es la técnica más u t i l i z a d a (da
matología y la realización d e ciertas pruebas diagnósticas e n c a m i n a d a s signos i n d i r e c t o s ) ; sin e m b a r g o , la técnica más específica es la g a -
a c o n f i r m a r la presencia d e colelitiasis (en el caso d e q u e n o sea c o n o - mmagrafía c o n H I D A (signos d i r e c t o s ) , s a l v o si h a y c o l e s t a s i s a s o -
cida). Entre las m e d i d a s diagnósticas c o b r a u n a especial r e l e v a n c i a la ciada.
ecografía a b d o m i n a l . El t r a t a m i e n t o es sintomático c o n antieméticos y
analgésicos s i e n d o d e elección el t r a t a m i e n t o c o n A I N E (son más efec-
Q RECUERDA
tivos q u e otros analgésicos y espasmolíticos y a s o c i a n m e j o r evolución
La técnica más específica p a r a su diagnóstico es la gammagrafía c o n
q u e estos).
H I D A , a u n q u e la más u t i l i z a d a es la ecografía.
206
Digestivo y cirugía general
• Síndrome de M i r i z z i : fístula c o l e c i s t o c o l e d o c a l . El t r a t a m i e n t o es la
colecistectomía y c o l e c o p l a s t i a sobre t u b o de Kehr y si n o es p o s i b l e
la derivación bilioentérica.
íleo biliar
Vesícula biliar
Colecistitis crónica
RECUERDA
Es la complicación más frecuente de la colelitiasis, y consiste en cólicos
Duodeno biliares de repetición.
Colecistosis hiperplásicas
207
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
I laparoscópica y CPRE p o s o p e r a t o r i a .
Sí
• Si el paciente está c o l e c i s t e c t o m i z a d o y presenta coledocoliatisis
¿Vesícula biliar presente? —*- NO Control evolutivo residual: C P R E :
- Éxito: s e g u i m i e n t o .
\
Si - Fracaso: cirugía d e f i n i t i v a (MIR 0 4 - 0 5 , 1 3; M I R 00-01 F, 2 1 ) .
T
Colecistectomía
La cirugía d e f i n i t i v a consiste e n : colecistectomía laparoscópica asocia-
laparoscópica electiva
¿Riesgo quirúrgico elevado? —»- NO da a una colangiografía i n t r a o p e r a t o r i a y extracción d e cálculos:
• Trascístico: si cálculos pequeños y cístico d i l a t a d o .
Sí • Coledocotomía y c o l e d o c o r r a f i a (generalmente sobre t u b o d e Kehr):
^ ^ ^ ^ ^
si cálculos múltiples c o n colédoco d i l a t a d o .
Q RECUERDA
Colangitis (MIR 06-07,22; MIR 98-99F, 10)
La c o l a n g i o - R M ofrece imágenes diagnósticas t a n b u e n a s c o m o la
CPRE, p e r o n o es terapéutica, p o r l o q u e se p u e d e r e a l i z a r c u a n d o e x i s -
t a n d u d a s d e l diagnóstico p o r ecografía. Infección d e la vía b i l i a r , p o r l o g e n e r a l , secundaria a c o l e d o c o l i t i a s i s ,
estenosis b e n i g n a posquirúrgica y m e n o s f r e c u e n t e m e n t e t u m o r e s d e
la vía b i l i a r y p e r i a m p u l a r e s . Otras causas son la pancreatitis crónica,
Tratamiento (MIR 04-05, 13;MIR 00-0IT, 21) p s e u d o q u i s t e pancreático, divertículo d u o d e n a l , quistes congénitos d e l
En u n p a c i e n t e c o n colelitiasis c o n f i r m a d a c o n ecografía es preciso colédoco o infección por parásitos (MIR 0 9 - 1 0 , 3 9 ) .
valorar la existencia d e c o l e d o c o l i t i a s i s . Para e l l o se p u e d e n d i v i d i r e n
grupos d e riesgo: C o n la aparición del SIDA, han a p a r e c i d o casos d e c o l a n g i t i s p o r C M V
• Sin riesgo (no ictericia, n i dilatación d e la vía b i l i a r ) . El t r a t a m i e n t o o criptosporidios.
d e f i n i t i v o es la colecistectomía laparoscópica asociada o n o a u n a
colangiografía i n t r a o p e r a t o r i a . La vía d e entrada d e la infección más f r e c u e n t e es p o r vía p o r t a l . T a m -
• C o n riesgo moderado de coledocolitiasis (dilatación d e la vía b i l i a r bién p u e d e haber infección ascendente desde el d u o d e n o (más f r e -
p r i n c i p a l < 8 m m ) o alteraciones analíticas pero sin i c t e r i c i a n i c o - c u e n t e e n e s f i n t e r o t o m i z a d o s o tras derivación bilioentérica), vía linfá-
langitis): colangio-RM: tica o vía sistémica a través d e la arteria hepática.
208
Digestivo y cirugía general
C l í n i c a m e n t e se c a r a c t e r i z a p o r la tríada d e C h a r c o t : i c t e r i c i a , d o l o r
Carcinoma vesicular
en h i p o c o n d r i o d e r e c h o , y fiebre i n t e r m i t e n t e (MIR 98-99F, 10).
Presentan l e u c o c i t o s i s y h e m o c u l t i v o s g e n e r a l m e n t e p o s i t i v o s , s i e n -
d o E. coli e l m i c r o o r g a n i s m o más f r e c u e n t e m e n t e a i s l a d o ( M I R 0 6 - Es el t u m o r m a l i g n o más f r e c u e n t e d e n t r o d e los t u m o r e s d e l sistema
07, 22). biliar. Es más f r e c u e n t e en mujeres mayores d e 65 años. El 8 0 % son ade-
n o c a r c i n o m a s . Presenta diseminación linfática hacia hígado y ganglios
El a n a e r o b i o más f r e c u e n t e m e n t e e n c o n t r a d o es el Bacteroides fragilis. y p o r contigüidad. La relación c o n colelitiasis y la vesícula d e p o r c e l a n a
En la mayoría se c o n s i g u e b u e n c o n t r o l c o n antibióticos y t r a t a m i e n t o está e n e n t r e d i c h o , si b i e n clásicamente se ha a f i r m a d o su existencia.
de la causa o b s t r u c t i v a (generalmente p o r CPRE). En caso c o n t r a r i o , es
precisa u n a descompresión quirúrgica sin d e m o r a . La clínica es m u y p a r e c i d a a la colelitiasis y colecistitis, c o n d o l o r c o n -
t i n u o en h i p o c o n d r i o d e r e c h o , náuseas y vómitos. Es f r e c u e n t e la pér-
U n a f o r m a más g r a v e , a u n q u e m e n o s f r e c u e n t e , es la c o l a n g i t i s s u - d i d a d e peso, ictericia y masa p a l p a b l e .
p u r a t i v a a g u d a o c o l a n g i t i s a g u d a tóxica, q u e se presenta casi e x c l u -
s i v a m e n t e e n m a y o r e s d e 7 0 años, y se c a r a c t e r i z a p o r la pentada El diagnóstico suele ser causal e n la mayoría de los casos tras u n a c o -
de Reynolds: tríada d e C h a r c o t más shock y o b n u b i l a c i ó n . El t r a - lecistectomía. El método diagnóstico más e s t a n d a r i z a d o es la ecografía
t a m i e n t o es descompresión u r g e n t e endoscópica o quirúrgica más a b d o m i n a l . El e s t u d i o d e extensión suele realizarse m e d i a n t e T C .
antibióticos.
El t r a t a m i e n t o es colecistectomía radical (colecistectomía más linfade-
En O r i e n t e es común la c o l a n g i t i s piógena recurrente, de causa b a c - nectomía p o r t a l y hepatectomía d e l l e c h o vesicular) c u a n d o está l o -
teriana, q u e se presenta c o m o ataques i n t e r m i t e n t e s d e c o l a n g i t i s sin c a l i z a d o . Sin e m b a r g o , la s u p e r v i v e n c i a es m u y baja, ya q u e el 9 0 %
litiasis ni estenosis b i l i a r . se d i a g n o s t i c a n en estadios a v a n z a d o s , salvo e n el 1 0 % , q u e se e n -
c u e n t r a n c o m o h a l l a z g o casual tras la colecistectomía y son tratados
Otras c o l a n g i t i s orientales están p r o d u c i d a s p o r la infección p o r C/o- tempranamente.
norchis sinensis o p o r Ascaris lumbricoides. La p r i m e r a se trata c o n
p r a z i q u a n t e l y la segunda c o n p a m o a t o d e p i r a n t e l (MIR 0 9 - 1 0 , 3 9 ) .
43.3. Otros
Pancreatitis (véanse Capítulos 44 y 45)
Síndrome poscolecistectomía
209
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
f l u j o , úlcera péptica, síndrome posgastrectomía, pancreatitis crónica o de 24-48 horas d e duración, s i e n d o c o m u n e s las náuseas y los v ó m i -
síndrome del c o l o n irritable) (Tabla 8 3 ) . tos. La exploración física y los datos d e l a b o r a t o r i o g e n e r a l m e n t e son
normales.
El único síntoma característico es el cólico b i l i a r . El d o l o r suele ser e p i -
sódico, en epigastrio e h i p o c o n d r i o d e r e c h o , de características cólicas, U n a vez descartado el o r i g e n e x t r a b i l i a r d e los síntomas, el m e j o r mé-
a u n q u e también p u e d e ser constante. Los ataques son a u t o l i m i t a d o s , t o d o diagnóstico del síndrome poscolecistectomía es la CPRE.
r
Casos clínicos representativos
L.
M I R 0 5 - 0 6 , 1 3 ; RC: 2
210
Digestivo y cirugía general
44.
PANCREATITIS A G U D A
t~3~l R e c u e r d a q u e la a m i l a s a n o es f a c t o r pronóstico d e R a n s o n .
Í4~| El t r a t a m i e n t o d e b e i n c l u i r d i e t a a b s o l u t a , s u e r o t e r a p i a y a n a l g e s i a . La a n t i b i o t e r a p i a se a ñ a d e profiláctica-
m e n t e si e x i s t e n e c r o s i s > 5 0 % d e la glándula. En c a s o d e obstrucción d e la v í a b i l i a r p o r u n c á l c u l o , deberá
r e a l i z a r s e CPRE p a r a d r e n a j e d e la v í a b i l i a r .
44.1. Etiopatogenia
I n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la etiología, se p r o d u c e u n a a c t i v a c i ó n i n t r a a c i n a r d e la t r i p s i n a q u e , a su v e z , a c -
t i v a a o t r o s e n z i m a s c o m o la f o s f o l i p a s a A 2 y la elastasa. Estos e n z i m a s d e s t r u y e n las m e m b r a n a s c e l u l a r e s ,
c a u s a n e d e m a intrapancreático y, e n o c a s i o n e s , necrosis d e células a c i n a r e s , necrosis grasa peripancreática
e i n c l u s o h e m o r r a g i a p a r e n q u i m a t o s a . Las f o r m a s m u y necrosantes p u e d e n i n d u c i r a fenómenos d e SRIS
en relación c o n la i n t e n s i d a d d e la inflamación l e u c o c i t a r i a más q u e p o r el e f e c t o sistémico d e los e n z i m a s
pancreáticos.
GD Preguntas
Causas de pancreatitis aguda
MIR 09-10, 3 7
MIR 08-09, 2 0
• MIR 07-08, 16, 19, 161
Causas obstructivas.
• M I R 0 6 - 0 7 , 13 - Coledocolitiasis.
MIR 05-06, 15
- T u m o r e s pancreáticos o a m p u l a r e s .
•MIR 04-05, 14, 15
• MIR 03-04, 182, 1 8 6 - Parásitos o c u e r p o s extraños.
• MIR 02-03, 4
- Coledococele.
MIR 01-02, 14
• M I R 0 0 - 0 1 , 3, 1 3 Toxinas y fármacos.
•MIR 00-01F, 2 2 , 23 - Toxinas.
- MIR 99-00, 172
- A l c o h o l etílico.
- MIR 98-99, 43, 53, 2 6 9
- M I R 98-99F, 6, 2 5 9 - A l c o h o l metílico.
211
Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
• Didanosina O t r o s e n z i m a s útiles s o n :
ANTIVIRALES
• Zalcitabina • Lipasa. M á s sensible y específica q u e la amilasa. Se eleva al m i s m o
Tabla 8 4 . Fármacos causantes d e p a n c r e a t i t i s a g u d a (asociación d e f i n i t i v a ) t i e m p o , p e r o persiste d u r a n t e más días.
• Tripsina sérica, q u e se c o n s i d e r a más sensible y específica q u e las
anteriores y la elastasa. A pesar d e su m a y o r s e n s i b i l i d a d y e s p e c i -
f i c i d a d , n o a p o r t a n r e a l m e n t e ventajas respecto a la amilasa en el
diagnóstico d e la pancreatitis aguda.
44.2. Clínica • Tripsinógeno en orina. Es bastante sensible ( 9 6 % ) y específico
(92%).
212
Digestivo y cirugía general
44.4. Pronóstico
EN E L M O M E N T O
• Hiperglucemia > 200 mg/dl
DEL INGRESO
• L D H > 4 0 0 Ul/I
• G O T > 2 5 0 Ul/I
• ÍHto> 10%
• Déficit d e líquidos > 41
• Calcio < 8 mg/dl
A LAS 48 HORAS
• PO <60mmHg
2
La TC dinámica ( c o n contraste intravenoso) aporta datos m u y válidos En la escala d e Ranson, si el paciente tiene tres o más factores d e riesgo, la
sobre la g r a v e d a d y el pronóstico. La presencia d e áreas d e i n f l a m a - m o r b i l i d a d y m o r t a l i d a d son más altas. Las determinaciones d e proteína
ción q u e n o c a p t a n contraste sugiere necrosis. La T C dinámica per- C reactiva, elastasa granulocítica y péptido de activación del tripsinógeno
m i t e c u a n t i f i c a r la extensión d e la necrosis, d a t o r e l a c i o n a d o c o n la urinario parecen ser marcadores bioquímicos d e carácter pronóstico.
g r a v e d a d del c u a d r o . Esta técnica d e b e realizarse si c u m p l e tres o más
criterios d e Ranson, la evolución clínica es m a l a o en situaciones d e
g r a v e d a d (MIR 05-06, 15). Son i n d i c a d o r e s d e gravedad de pancreatitis
aguda p o r TC la presencia d e necrosis pancreática y, en m e n o r m e d i d a , 44.5. Tratamiento
la presencia d e c o l e c c i o n e s q u e se v a l o r a n según el índice de Balthazar
(Tabla 8 5 ) . Cabe resaltar q u e una p r u e b a de i m a g e n sin alteraciones
realizada p r e c o z m e n t e n o descarta el d e s a r r o l l o posterior d e c o m p l i c a - En caso d e pancreatitis leve el t r a t a m i e n t o es m e r a m e n t e d e soporte
ciones graves, lo q u e s u p o n e u n a i m p o r t a n t e limitación. La realización y c o m p r e n d e la dieta absoluta sin necesidad d e sonda nasogástrica,
de una T C estaría i n d i c a d a ante la presencia d e u n d e t e r i o r o clínico, en salvo presencia d e vómitos c o n íleo, a p o r t e d e líquidos intravenosos
caso d e u n a pancreatitis aguda grave d e t e r m i n a d a clínicamente o p o r y analgesia. El d o l o r desaparece en 2-4 días, y entonces se r e i n i c i a la
score ( A P A C H E II). alimentación. N o está j u s t i f i c a d a la utilización de antibióticos si n o hay
e v i d e n c i a d e infección (MIR 0 4 - 0 5 , 14).
213
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
Escala d e G l a s g o w :
p u n t u a r 15 - G l a s g o w
actual
Oxigenación... elegir
a) Si F ¡ 0 > 0,5 a n o t a r
2
<200
PA-a0 2 >500 350-499 200-349 61-70 55-60 <55
>70
b) Si F i O > 0 , 5 a n o t a r
2
PaQ 2
214
Digestivo y cirugía general
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
m u e r t e . Para detectar la infección se d e b e realizar u n a punción-aspira-
ción c o n aguja f i n a c o n c o n t r o l radiológico r e m i t i e n d o el m a t e r i a l para
G r a m y c u l t i v o . Si es estéril, el m a n e j o d e elección es el t r a t a m i e n t o
BIOQUÍMICAS IMAGEN c o n s e r v a d o r c o n p r o f i l a x i s antibiótica c o n i m i p e n e m d u r a n t e al menos
Amilasa Ecografía (inicial)
tres semanas. Si la necrosis está infectada (siendo la flora q u e h a b i t u a l -
Lipasa (+ específica) TC (+ i m p o r t a n t e en
m e n t e se aisla en la m i s m a : E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus,
patología pancreática)
Staphylococus, Streptococus, Bacteroides y hongos), el antibiótico q u e
se d e b e usar es i m i p e n e m (salvo q u e se aisle u n a b a c t e r i a g r a m p o s i t i v a
CRITERIOS DE RAMSON en c u y o caso es r a z o n a b l e c a m b i a r la pauta antibiótica p o r v a n c o m i -
(Valorar la gravedad)
cina) y es necesaria la realización d e u n d e s b r i d a m i e n t o quirúrgico.
En pacientes m u y graves, incapaces d e t o l e r a r u n d e s b r i d a m i e n t o q u i -
En el ingreso A las 4 8 horas
rúrgico se u t i l i z a n técnicas m e n o s agresivas c o m o la necrosectomía
Edad > 55 años • 4.Hto>10%
• Déficit de líquidos > 41 r e t r o p e r i t o n e a l , la necrosectomía laparoscópica o la necrosectomía
Leucocitosis > 16.000/mm 3
215
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
r
Casos clínicos representativos
216
PANCREATITIS CRÓNICA
r
Orientación Aspectos esenciales
MIR
Es u n t e m a l i g e r a m e n t e m e n o s La etiología más f r e c u e n t e es la a l c o h ó l i c a , s i e n d o e l d o l o r a b d o m i n a l y la m a l a digestión los síntomas p r i n -
p r e g u n t a d o q u e el anterior. c i p a l e s . La d i a b e t e s es u n s i g n o d e e n f e r m e d a d a v a n z a d a .
E s p e c i a l m e n t e , es c o n v e n i e n t e
centrarse e n la etiología, la [~2~] El diagnóstico p u e d e hacerse a l o b s e r v a r s e c a l c i f i c a c i o n e s pancreáticas e n la radiología s i m p l e e n e l c o n t e x t o
c l í n i c a , las c o m p l i c a c i o n e s de u n a c l í n i c a c o m p a t i b l e o p o r T C a b d o m i n a l . La c o l a n g i o - R M y la CPRE s o n las p r u e b a s d e m a y o r e s p e c i f i -
y e l m a n e j o diagnóstico- c i d a d . La m a y o r p r e c o c i d a d la a p o r t a e l e s t u d i o d e estimulación pancreática c o n s e c r e t i n a - c o l e c i s t o q u i n i n a .
terapéutico.
["J"] El t r a t a m i e n t o es sintomático d e l d o l o r c o n a n a l g e s i a y d e la m a l a digestión c o n s u p l e m e n t o s pancreáticos. El
t r a t a m i e n t o quirúrgico se reserva p a r a casos i n t r a t a b l e s o c u a n d o n o p u e d e descartarse m a l i g n i d a d .
45.1. Etiología
45.2. Clínica
217
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
218
Digestivo y cirugía general
c i ó n d e la e n f e r m e d a d y u n m a y o r n ú m e r o d e b r o t e s d e p a n c r e a - TÉCNICAS INDICACIONES
titis.
• Pancreático-yeyunostomía • En desuso, n o t r a t a la
Derivativas
de Partington-Rochelle cabeza
En c a s o d e d o l o r se u t i l i z a n analgésicos, a u n q u e p a r a e l d o l o r i n -
• Cuerpo-cola: • En p a n c r e a t i t i s localizadas
t r a t a b l e p u e d e n e c e s i t a r s e cirugía ( M I R 0 0 - 0 1 , 1 1 ) . Es útil la a d m i -
pancreatectomía i z q u i e r d a en c u e r p o y cola
nistración d e p r e p a r a c i o n e s d e e n z i m a s p a n c r e á t i c o s , si h a y e s t e a - o corporocaudal • Afectación d e la cabeza
torrea. • Cabeza: DPC clásica ( W h i p p l e ) sin dilatación d e l W i r s u n g
Resectivas
o c o n preservación pílórica (MIR98-99F,8)
(Traverso) o resección cabeza
Las n u e v a s c á p s u l a s c o n e n z i m a s t i e n e n u n a c u b i e r t a d e p r o t e c -
c o n preservación d u o d e n a l
c i ó n f r e n t e a l á c i d o . La r e s p u e s t a a l t r a t a m i e n t o se e v a l u a r á m e - (Beger o Berna)
d i a n t e el c o n t r o l d e l p e s o , parámetros n u t r i c i o n a l e s y v a l o r a c i ó n
• Resección l i m i t a d a cabeza • Afectación d e la cabeza
d e síntomas. T a m b i é n p u e d e n ser e m p l e a d a s c o m o a n a l g e s i a , y a y derivación pancreática: c o n dilatación d e l W i r s u n g
q u e a l i v i a n e l d o l o r a l r e d u c i r d e f o r m a i n d i r e c t a la s e c r e c i ó n p a n - P u e s t o w o Frey d e f o r m a difusa (si la
Mixtas estenosis es corta
creática.
y p r o x i m a l , se p r e f i e r e
colocar sfenf p o r CPRE)
D e b e n e v i t a r s e los antiácidos q u e l l e v e n c a l c i o y m a g n e s i o p o r q u e (MIR 0 3 - 0 4 , 1 9 0 ) .
se u n e n a las grasas y e m p e o r a n su a b s o r c i ó n .
• Pancreatectomía t o t a l • Fracaso d e t o d o l o a n t e r i o r
o d e l 9 0 % c o n preservación o e n p a n c r e a t i t i s extensas
Otras
Los p s e u d o q u i s t e s q u e a p a r e c e n e n las a g u d i z a c i o n e s d e la p a n - d u o d e n a l y esplénica y sin dilatación d e l
a u t o t r a s p l a n t e d e islotes c o n d u c t o pancreático
c r e a t i t i s c r ó n i c a n e c e s i t a n cirugía c o n m u c h a más f r e c u e n c i a p o r el
riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s . Tabla 89. Técnicas quirúrgicas e n la p a n c r e a t i t i s crónica
Quirúrgico
A b l a c i ó n d e la t r a n s m i s i ó n n e u r o n a l . En g e n e r a l , l o s r e s u l t a d o s
s o n s a t i s f a c t o r i o s e n l o s p r i m e r o s seis m e s e s , p e r o su e f e c t i v i d a d
d i s m i n u y e c o n el t i e m p o . H a y dos m o d a l i d a d e s : b l o q u e o o neu-
rolisis d e l p l e x o celíaco p o r e c o e n d o s c o p i a y esplenectomía to-
Figura 135. Pancreático-yeyunostomía d e P a r t i n g t o n - R o c h e l l e
racoscópica.
V a r ó n d e 6 0 a ñ o s , b e b e d o r d e m á s d e 1 0 0 g/día d e a l c o h o l d e s d e l o s 2 0 a ñ o s , c o n 1) A u m e n t a r al d o b l e el t r a t a m i e n t o analgésico.
c u a d r o s r e c u r r e n t e s d e d o l o r p o s p r a n d i a l i n t e n s o e n piso a b d o m i n a l s u p e r i o r d e r e - 2) D i s m i n u i r la i n g e s t a d e grasas y p r o t e í n a s .
cho, desde hace 1 0 años. D u r a n t e estos episodios, la determinación de e n z i m a s pan- 3) A u m e n t a r la d o s i s d e e n z i m a s p a n c r e á t i c a s , s u s p e n d i e n d o l a a l c a l i n i z a c i ó n d e l
creáticas en sangre son normales. L a T C a b d o m i n a l muestra m i c r o c a l c i f i c a c i o n e s en m e d i o intestinal.
la p o r c i ó n c e f á l i c a d e l p á n c r e a s , s i n o t r o s h a l l a z g o s . L a p a n c r e a t o g r a f í a retrógrada 4) D i l a t a c i ó n p o r v í a e n d o s c ó p i c a e i n s t a l a c i ó n d e prótesis e n e l c o n d u c t o d e
e n d o s c ó p i c a m u e s t r a e s t e n o s i s d e l c o n d u c t o d e W i r s u n g a n i v e l c é f a l o - c o r p o r a l . El Wirsung.
e n f e r m o h a d e j a d o e l a l c o h o l h a c e 3 a ñ o s y está e n t r a t a m i e n t o c o n r e e m p l a z a m i e n -
to e n z i m á t i c o , a l c a l i n o s y 6 0 m g d e s u l f a t o m ó r f i c o a l d í a . ¿ C u á l d e l o s p r o p u e s t o s 5) Duodenopancreatectomía cefálica c o n preservación pilórica.
sería el t r a t a m i e n t o m á s a d e c u a d o ?
M I R 98-99F, 8; RC: 5
219
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
220
TUMORES DEL PÁNCREAS EXOCRINO
Suelen presentarse c o m o d o l o r a b d o m i n a l (lo más frecuente), masa, ictericia, pérdida d e peso, dispepsia o h e -
m o r r a g i a , d e p e n d i e n d o d e la localización y el tamaño.
D e b e hacerse el diagnóstico d i f e r e n -
cial c o n el p s e u d o q u i s t e pancreático,
q u e es difícil si n o existe el a n t e c e -
d e n t e d e pancreatitis.
Benignas
221
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Gstoadenoma seroso
La Rx p u e d e mostrar u n a s p e c t o e s t r e l l a d o . D e f o r m a característica,
c o n t i e n e n u n líquido c l a r o y p o c o espeso. N o t i e n e n p o t e n c i a l m a l i g -
n o . Su diagnóstico se basa en la realización d e u n a PAAF g u i a d a p o r
ecoendoscopia.
Cistoadenoma mucinoso
M á s f r e c u e n t e e n m u j e r e s , s u e l e n ser l e s i o n e s m u l t i l o c u l a r e s y p a -
p i l a r e s d e a s p e c t o t a b i c a d o p o r la p r e s e n c i a d e e x c r e c e n c i a s p a p i -
lares v e g e t a n t e s , r e c u b i e r t a s p o r c é l u l a s c i l i n d r i c a s y c a l i c i f o r m e s .
Suele localizarse en c u e r p o y cola.
l í q u i d o m u c o i d e t u r b i o d e c o l o r m a r r ó n . Su d i a g n ó s t i c o se basa e n
la r e a l i z a c i ó n d e u n a P A A F g u i a d a p o r e c o e n d o s c o p i a . H a s t a u n
8 0 % contienen zonas o pueden evolucionar a cistoadenocarcino- Clínica
m a , p o r l o q u e d e b e n ser e x t i r p a d o s .
222
Digestivo y cirugía general
u t i l i d a d en el s e g u i m i e n t o .
1. Pancreaticoyeyunal
2. Hepaticoyeyunal
3. D u o d e n o y e y u n a l (si preservación pilórica) o g a s t r o y e y u n a l (si técnica clásica)
te (Tabla 9 0 ) .
Pronóstico
Q RECUERDA
223
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
r
Casos clínicos representativos
224
Digestivo y cirugía general
47.
CICATRIZACIÓN
La reparación d e las heridas presenta u n a serie d e c a m b i o s químicos, morfológicos y físicos q u e dan c o m o re-
sultado la formación del t e j i d o c i c a t r i c i a l .
225
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
Por t e r c e r a intención (cierre p r i m a r i o diferido). O c u r r e c u a n d o u n a C i e r r e por t e r c e r a intención o sutura p r i m a r i a diferida (véase Figura
h e r i d a se cierra después de u n p e r i o d o d e cicatrización s e c u n d a r i a 139) En heridas q u e no se s u t u r a n i n m e d i a t a m e n t e por el riesgo d e
(Figura 1 3 9 ) . infección, d e j a n d o q u e c i c a t r i c e n p o r s e g u n d a intención d u r a n t e 4-5
días. Si, tras este t i e m p o , se c o n s i d e r a q u e el riesgo de infección ha
d i s m i n u i d o , se p r o c e d e a u n a escisión o F r i e d r i c h (extirpación de 2
m m o más de b o r d e cutáneo) y sutura (MIR 0 0 - 0 1 , 1 7).
El t r a t a m i e n t o d e las h e r i d a s c o m p l e j a s , s u p o n e e n la mayoría d e
casos u n a e v o l u c i ó n tórpida y p r o l o n g a d a . Por e l l o , se están e n -
sayando d i v e r s o s métodos d e t r a t a m i e n t o p a r a p o d e r a c e l e r a r el
p r o c e s o n a t u r a l d e c i c a t r i z a c i ó n . La a p l i c a c i ó n d e presión n e g a t i v a
(Sistema V A C ) (Figura 1 4 0 ) s o b r e el l e c h o d e u n a h e r i d a ha d e m o s -
trado, tanto e x p e r i m e n t a l c o m o clínicamente, q u e ayuda a e l i m i n a r
el líquido e x t r a v a s c u l a r , m e j o r a n d o la perfusión c a p i l a r , la o x i g e n a -
c i ó n , el a p o r t e d e n u t r i e n t e s y f a c t o r e s d e c r e c i m i e n t o t i s u l a r , c o n la
consiguiente aceleración del c r e c i m i e n t o del t e j i d o de granulación.
D i s m i n u y e a d e m á s , la c a r g a b a c t e r i a n a y su e f e c t o n o c i v o s o b r e la
granulación.
226
Digestivo y cirugía general
U n v a r ó n d e 7 6 a ñ o s t i e n e u n a ú l c e r a p o r p r e s i ó n e n z o n a s a c r a e s t a d i o III d e 5 x 6 1) C u b r i r la h e r i d a c o n gasas c o n p o v i d o n a y o d a d a .
c m , q u e s e d e s a r r o l l ó e n el p o s t o p e r a t o r i o d e u n a f r a c t u r a d e c a d e r a . A c t u a l m e n t e 2) C o l o c a r u n c o l c h ó n d e a i r e e n la c a m a .
está r e a l i z a n d o r e h a b i l i t a c i ó n f í s i c a c o n b u e n a e v o l u c i ó n , s i e n d o c a p a z d e c a m i n a r 3) T e r a p i a d e estimulación eléctrica.
5 0 m c o n a y u d a d e u n a n d a d o r . El f o n d o d e l a ú l c e r a está c u b i e r t o d e t e j i d o n e c r ó - 4) D e s b r i d a m i e n t o enzimático.
t i c o , s e c o y o s c u r o . L a p i e l q u e r o d e a la h e r i d a e s n o r m a l , el e x u d a d o e s m í n i m o y 5) M a n t e n e r la h e r i d a d e s c u b i e r t a .
n o t i e n e m a l o l o r . ¿ C u á l d e l o s s i g u i e n t e s e s el p a s o m á s a p r o p i a d o e n el t r a t a m i e n t o
de este paciente? M I R 0 0 - 0 1 , 1 7; R C : 4
227
COMPLICACIONES POSOPERATORIAS GENERALES
48.1. Fiebre
228
Digestivo y cirugía general
Seromas
Infección de herida
48.2. Complicaciones de la herida
Segunda causa d e infección en los servicios quirúrgicos. La s i m p l e p r e -
sencia d e bacterias d e n t r o d e la h e r i d a n o resulta i n e v i t a b l e m e n t e en
229
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
No contacto c o n t u b o resp.,
LIMPIA digestivo ni genitourinario No profilaxis
No traumático
Dehiscencia de la herida
Q RECUERDA
La infección d e h e r i d a más f r e c u e n t e se p r o d u c e p o r e s t a f i l o c o c o s a l r e -
d e d o r d e l 5 . " día p o s o p e r a t o r i o .
Es d e f i n i d a c o m o la separación d e la fascia a p r o x i m a d a . H a b i t u a l m e n t e
está a s o c i a d a a incisiones d e laparotomías. Si afecta a todos los planos
de la pared a b d o m i n a l , se producirá exposición d e visceras (eviscera-
Cronología bacteriana de la infección ción), o c a s i o n a l m e n t e tapada sólo p o r la piel (evisceración c u b i e r t a ) .
Clínica y tratamiento
230
Digestivo y cirugía general
Q RECUERDA
La heparina de bajo peso molecular y las medidas físicas son fundamen-
tales para prevenir la T V P y el TEP.
48.5. Infecciones intrahospitalarias
o nosocomiales
48.4. Complicaciones de la cirugía
gastrointestinal
Infección n o presente, ni e n p e r i o d o d e incubación, e n el m o m e n t o
d e l ingreso h o s p i t a l a r i o . Las i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a l e s están presentes
en el 5 % d e los h o s p i t a l i z a d o s . Se asocian a instrumentación, p r o c e -
d i m i e n t o s invasivos, pacientes graves e i n m u n o s u p r i m i d o s . La mayoría
son endémicas. D e p e n d e d e :
Fuga anastomótica - fístula digestiva - Sitio clínico (infección u r i n a r i a 4 3 % , infección d e herida quirúrgica
3 0 % , neumonía 1 4 % ) .
- T i p o y tamaño d e l h o s p i t a l .
El factor más i m p o r t a n t e a tener en c u e n t a para la construcción d e - Edad d e l p a c i e n t e (niños 1 % frente al 3 7 % d e los pacientes mayores
anastomosis gastrointestinales es asegurar u n a p o r t e sanguíneo a d e c u a - de 6 5 años).
d o . Además, hay q u e evitar la construcción d e anastomosis e n presen- - Comorbilidad.
cia d e infección c o m o pus, contaminación fecal o p e r i t o n i t i s difusa - Tipo de servicio.
para e l u d i r la d e h i s c e n c i a p o r infección s e c u n d a r i a d e la anastomosis.
Microorganismos presentes en las infecciones nosocomiales: se ha o b -
La apertura parcial d e u n a anastomosis se l l a m a fístula. Por ella se o r i - servado u n c a m b i o epidemiológico d e g r a m n e g a t i v o s a g r a m p o s i t i v o s .
gina u n a fuga anastomótica q u e suele o r i g i n a r u n a colección infectada. Los gérmenes presentes e n este t i p o d e i n f e c c i o n e s d e p e n d e n d e l hos-
La sepsis es la causa más f r e c u e n t e d e m u e r t e en p a c i e n t e c o n fístulas pital y suelen tener m a y o r resistencia a los antibióticos (Staphylococ-
gastrointestinales. cus aureus y Staphylococcus coagulasa negativos c o n resistencia a la
o x a c i l i n a , Enterococcus spp. c o n resistencia a la v a n c o m i c i n a , entero-
El riesgo d e d e h i s c e n c i a anastomótica ( D A ) d e las anastomosis eso- bacterias c o n resistencia a c e f a l o s p o r i n a s , Pseudomona aeruginosa con
fágicas es a l t o . Se p r o d u c e n e n los p r i m e r o s d i e z días d e la cirugía y resistencia a antibióticos antipseudomónicos, Acinetobacter baumanü
o r i g i n a n u n a m e d i a s t i n i t i s (complicación q u e es responsable d e b u e n a y Stenotrophomonas maltophilia intrínsecamente multirresistentes.
parte d e la m o r b i m o r t a l i d a d d e la cirugía esofágica).
231
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8. a
edición
232
Digestivo y cirugía genera
Se o p e r a a un paciente de 65 años c o n diverticulitis cólica perforada, practicándose 1) Peritonitis aguda p o r contaminación operatoria.
u n a h e m i c o l e c t o m í a i z q u i e r d a m á s e s p l e n e c t o m í a p o r d e s g a r r o c a p s u l a r . A l 6.° d í a 2) Endocarditis infecciosa secundaria a diverticulitis.
del posoperatorio presenta fiebre m a n t e n i d a de 3 8 ° C , ligero e n r o j e c i m i e n t o facial 3) Sepsis postespíenectomía.
y o l i g u r i a a p e s a r d e s u e r o t e r a p i a c o r r e c t a . El d í a a n t e r i o r t u v o t r e s d e p o s i c i o n e s 4) I n f e c c i ó n p r o f u n d a d e la h e r i d a o p e r a t o r i a .
escasas y diarreicas, c o n abdomen ligeramente distendido, no doloroso. TA 150/85. 5) D e h i s c e n c i a anastomótica e iniciación d e sepsis.
P u l s o : 8 5 I p m . ¿ E n c u á l d e los s i g u i e n t e s p r o c e s o s h a y q u e p e n s a r e n p r i m e r l u g a r ?
M I R 99-OOF, 1 6 ; RC: 5
233
Digestivo y cirugía general
49.
QUEMADURAS
Aspectos esenciales
MIR
A pesar d e n o a c u m u l a r u n [~¡""j Las q u e m a d u r a s se c l a s i f i c a n , según su p r o f u n d i d a d , e n 1 g r a d o (epidérmicas), 2.° g r a d o (dérmicas) y 3 . "
g r a n n ú m e r o d e p r e g u n t a s , es g r a d o (subdérmicas).
importante conocer algunos
aspectos, f u n d a m e n t a l m e n t e [~2~| Los f a c t o r e s pronósticos más i m p o r t a n t e s son la p r o f u n d i d a d , la extensión y la e d a d .
los r e f e r i d o s a la i n f e c c i ó n d e
la h e r i d a q u i r ú r g i c a . [~3~| La s u p e r f i c i e c o r p o r a l q u e m a d a se p u e d e c a l c u l a r c o n la r e g l a d e los n u e v e s d e W a l l a c e ( B r a z o 9 % - Pierna
1 8 % - C a b e z a 9 % - T r o n c o 1 8 % p o r c a d a cara) o c o n la regla d e la p a l m a d e la m a n o (1 % ) .
Clasificación
Las quemaduras térmicas, las más frecuentes (> 9 0 % de los casos), se c l a s i f i c a n en tres s u b g r u p o s :
- Q u e m a d u r a s por c o n t a c t o , c o n u n sólido c a l i e n t e (en general l i m i t a d a s a u n q u e profundas) o c o n u n líqui-
d o c a l i e n t e (extensas p e r o algo menos profundas) más f r e c u e n t e en mujeres.
- Q u e m a d u r a s por l l a m a (más o menos extensas, p e r o casi s i e m p r e profundas) q u e , c u a n d o se p r o d u c e n en
espacios cerrados se asocian a m e n u d o a lesiones p u l m o n a r e s por inhalación de h u m o s o sustancias tóxi-
cas p r o d u c i d a s en la combustión (monóxido de c a r b o n o , isoniacidas, c i a n u r o , partículas en suspensión,
gases a alta t e m p e r a t u r a , etc.). O c u r r e n sobre t o d o en varones.
- Q u e m a d u r a s por radiación, f u n d a m e n t a l m e n t e por los rayos u l t r a v i o l e t a tras e x p o s i c i o n e s solares, t a m -
bién por r a d i a c i o n e s i o n i z a n t e s .
Las quemaduras químicas se p u e d e n clasificar e n :
- Q u e m a d u r a s por ácidos, g e n e r a l m e n t e l i m i t a d a s y de p r o f u n d i d a d m e d i a siempre q u e hayan s i d o p r e c o z -
m e n t e lavadas de f o r m a a b u n d a n t e .
- Q u e m a d u r a s por bases o álcalis, más p r o f u n d a s q u e las p r o d u c i d a s p o r ácidos y g e n e r a l m e n t e e v o l u t i -
vas. U n caso especial de q u e m a d u r a química es la p r o d u c i d a p o r ácido fluorhídrico, h a b i t u a l m e n t e m u y
p r o f u n d a s y dolorosas, y q u e r e q u i e r e n un t r a t a m i e n t o específico c o n quelación del agente causal c o n
g l u c o n a t o c a l c i c o i n t r a l e s i o n a l , v i g i l a n d o la aparición de h i p o c a l c e m i a s graves.
Las quemaduras eléctricas p u e d e n ser de dos tipos:
- Q u e m a d u r a s por flash eléctrico, c u a n d o n o existe paso d e c o r r i e n t e a través del o r g a n i s m o , al p r o d u c i r s e
u n c o r t o c i r c u i t o , se p r o d u c e n temperaturas m u y altas (hasta 3.000° C) de m u y corta duración ( m i l i s e g u n -
dos); la lesión es bastante s u p e r f i c i a l y afecta a las superficies c o r p o r a l e s expuestas (cara, m a n o s , etc.).
Es p o s i b l e en estos casos, la aparición d e afectación c o r n e a l (queratitis actínica) q u e requerirá atención
específica. En ocasiones se asocia a q u e m a d u r a s térmicas al prenderse la ropa del a c c i d e n t a d o .
- Q u e m a d u r a s c o n paso de c o r r i e n t e a través del c u e r p o ; son lesiones casi s i e m p r e m u y p r o f u n d a s , en las
q u e el p o r c e n t a j e de s u p e r f i c i e c o r p o r a l q u e m a d a no es i n d i c a t i v o del daño real existente, d a d o q u e en
los casos graves existen lesiones musculares, óseas, tendinosas, nerviosas y vasculares graves de la extre-
(JJ Preguntas m i d a d afectada; p u e d e n asociarse a lesiones por electrocución.
-MIR 09-10, 124 Las q u e m a d u r a s eléctricas presentan características específicas (puede haber afectación m u s c u l a r y ósea c o n
- MIR 08-09, 131
- MIR 06-07, 251
piel apenas lesionada), s i e n d o consideradas c o m o q u e m a d u r a s m u y graves por el c u r s o i m p r e v i s i b l e de la
-MIR98-99F, 21 e l e c t r i c i d a d . La g r a v e d a d dependerá de:
234
Digestivo y cirugía general
Las q u e m a d u r a s p o r l l a m a y las escaldaduras p o r líquidos calientes Tabla 9 5 . Criterios d e g r a v e d a d d e las q u e m a d u r a s según la American Burn
Association
son las más frecuentes en nuestro e n t o r n o geográfico. El m a y o r ries-
go d e sufrir q u e m a d u r a s c o r r e s p o n d e a niños, sobre t o d o m e n o r e s d e
10 años, o c u r r i e n d o en el 8 0 % d e estos a c c i d e n t e s infantiles en el La s u p e r f i c i e c o r p o r a l q u e m a d a se p u e d e c a l c u l a r p o r la regla d e los
d o m i c i l i o d e l p a c i e n t e , p e r o se observa la t e n d e n c i a en los últimos n u e v e s d e W a l l a c e (Tabla 9 6 ) o s a b i e n d o q u e la p a l m a d e la m a n o
años a i n c r e m e n t a r s e el p o r c e n t a j e d e pacientes c o n q u e m a d u r a s d e d e l p a c i e n t e e q u i v a l e a 1 % d e su s u p e r f i c i e c o r p o r a l ( M I R 9 8 - 9 9 F ,
más d e 70 años. En c u a n t o a la distribución p o r sexos se o b s e r v a u n 21).
p r e d o m i n i o d e v a r o n e s c o n u n a relación varones/mujeres d e 2 a 1 y
existen v a r i a c i o n e s estacionales s i e n d o más frecuentes en los meses d e Cabeza 9%
i n v i e r n o p o r el e m p l e o d e métodos d e calefacción d u r a n t e el i n v i e r n o . Tronco anterior 18%
Palma d e la m a n o 1%
235
Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a
Insuficiencia r e s p i r a t o r i a p o r asfixia/hipoxia
Lesión térmica d e la vía aerea
Lesión química d e la vía aérea
T o x i c i d a d sistémica p o r inhalación d e tóxicos
E d e m a p u l m o n a r (lesional, p o r s o b r e c a r g a , m u l t i f a c t o r i a l )
Restricción v e n t i l a t o r i a p o r q u e m a d u r a s d e p a r e d torácica
Infecciones: t r a q u e o b r o n q u i t i s , neumonía
Laringotraqueítis, h i p e r r e a c t i v i d a d b r o n q u i a l
Tabla 9 8 . D i f e r e n t e s c u a d r o s r e s p i r a t o r i o s a s o c i a d o s c o n q u e m a d u r a s
49.3. Tratamiento
La p r i m e r a m e d i d a es el m a n t e n i m i e n t o p e r m e a b l e d e la vía r e s p i -
r a t o r i a y administración d e oxígeno, si f u e r a n e c e s a r i o ( M I R 0 8 - 0 9 ,
RECUERDA
131).
La m e j o r p r u e b a p a r a la diferenciación c l í n i c a es la tracción d e l folículo
p i l o s o ( a f e c t a d o a p a r t i r d e las dérmicas p r o f u n d a s ) .
A continuación, l o más i m p o r t a n t e e n grandes q u e m a d o s es u n a c o -
rrecta reposición hidroelectrolítica. La f l u i d o t e r a p i a necesaria d e p e n -
La localización d e la q u e m a d u r a también j u e g a u n papel i m p o r t a n t e derá e n gran m e d i d a de la extensión d e la q u e m a d u r a . Según esto,
en el pronóstico. Las q u e m a d u r a s d e la cara t i e n e n i m p o r t a n t e s reper- se h a n c r e a d o diversas fórmulas q u e c a l c u l a n la c a n t i d a d d e líquido
cusiones estéticas y f u n c i o n a l e s (microstomía, retracción d e párpados); necesario para m a n t e n e r u n a diuresis m a y o r d e 3 0 ml/h e n a d u l t o s .
las q u e m a d u r a s d e las manos p u e d e n p r o d u c i r retracciones i n v a l i d a n - H a y a c u e r d o general e n q u e , e n las p r i m e r a s 2 4 horas, se d e b e n a d m i -
tes; las q u e m a d u r a s d e l c u e l l o p u e d e n c o m p r i m i r la vía aérea p o r e d e - nistrar s o l u c i o n e s cristaloides (Ringer lactato). En las segundas 2 4 h se
m a y las d e l tórax p u e d e n causar u n t r a s t o r n o p u l m o n a r r e s t r i c t i v o , al a d m i n i s t r a n s o l u c i o n e s c o l o i d e s (plasma g e n e r a l m e n t e ) , para m a n t e n e r
i m p e d i r la dinámica respiratoria. los líquidos a d m i n i s t r a d o s e n el i n t e r i o r d e l espacio intravascular. La
adecuación de la f l u i d o t e r a p i a se j u z g a c o n m e d i c i o n e s frecuentes d e
S í n d r o m e d e i n h a l a c i ó n . La aspiración d e h u m o s y d e o t r a s s u s t a n - las constantes vitales, p r i n c i p a l m e n t e la diuresis.
cias e n c o m b u s t i ó n d u r a n t e u n i n c e n d i o , m u y e s p e c i a l m e n t e si se
p r o d u c e e n un lugar cerrado, puede originar u n c u a d r o de extrema La necrosis t u b u l a r a g u d a es m u y rara e n pacientes q u e r e c i b e n u n a
g r a v e d a d q u e c u r s a c o n e d e m a p u l m o n a r a s o c i a d o y distrés r e s p i - reposición hídrica a d e c u a d a , c o n la p o s i b l e excepción d e a q u e l l o s c o n
r a t o r i o d e l a d u l t o . El p a c i e n t e s u e l e h a b e r p e r d i d o la c o n s c i e n c i a y lesiones musculares extensas (rabdomiólisis p o r q u e m a d u r a s eléctri-
estar d e s o r i e n t a d o , y p u e d e p r e s e n t a r q u e m a d u r a s p a n f a c i a l e s , v i - cas). En estos casos es necesario u n m a y o r a p o r t e d e líquidos y hay
brisas nasales q u e m a d a s , hollín e n fosas nasales, e s p u t o s carboná- q u e f o r z a r la diuresis c o n diuréticos osmóticos ( m a n i t o l ) y a l c a l i n i z a r la
c e o s o r o n q u e r a . Se p r o d u c e u n e d e m a p u l m o n a r n o c a r d i o g é n i c o , o r i n a c o n la administración d e b i c a r b o n a t o . Por t a n t o , la o l i g u r i a d u -
d e b a j a presión. En la fase a g u d a , la c a u s a más f r e c u e n t e d e m u e r t e rante el p e r i o d o p o s q u e m a d u r a i n m e d i a t o (primeras 4 8 h) i n d i c a g e n e -
es la i n t o x i c a c i ó n p o r m o n ó x i d o d e c a r b o n o (el C O d e s p l a z a al oxí- r a l m e n t e u n a reposición i n a d e c u a d a , r e q u i r i e n d o u n r i t m o d e infusión
g e n o d e la h e m o g l o b i n a ) , y e n la fase más tardía s u e l e n m o r i r p o r mayor.
n e u m o n í a . Estos p a c i e n t e s p r e c i s a n s o p o r t e v e n t i l a t o r i o m e c á n i c o
(Tabla 98) (MIR 09-10, 1 2 4 ) . Otras m e d i d a s generales son monitorización d e constantes vitales,
s o n d a nasogástrica, p r o f i l a x i s tromboembólica, protección gástrica
c o n i n h i b i d o r e s d e la b o m b a d e p r o t o n e s , analgesia, descolonización
RECUERDA
n a s o i n t e s t i n a l y p r o f i l a x i s antitetánica. N o están j u s t i f i c a d o s antibióti-
La m o r t a l i d a d e n la fase a g u d a d e l síndrome d e i n h a l a c i ó n se d e b e a
intoxicación p o r C O , m i e n t r a s q u e e n la fase tardía se d e b e a n e u m o n í a . cos sistémicos profilácticos, y a q u e su u s o n o es e f e c t i v o f a v o r e c i e n d o
la selección d e f l o r a b a c t e r i a n a resistente, a u n q u e d e b e n a d m i n i s -
236
Digestivo y cirugía general
237
PARED A B D O M I N A L
r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
A pesar d e n o a c u m u l a r u n Se d e n o m i n a h e r n i a i n c a r c e r a d a a la q u e n o se p u e d e r e d u c i r , y e s t r a n g u l a d a a la q u e a d e m á s t i e n e c o m -
gran número d e preguntas, p r o m i s o vascular del c o n t e n i d o .
tiene cierta importancia,
p o r su f r e c u e n c i a e n la [2] Las h e r n i a s c r u r a l e s s o n más f r e c u e n t e s e n m u j e r e s y s o n las q u e más riesgo d e incarceración t i e n e n .
práctica clínica y p o r f o r m a r
p a r t e , c u a n d o se e n c u e n t r a rj-| Las h e r n i a s i n d i r e c t a s salen p o r el o r i f i c i o i n g u i n a l p r o f u n d o , m i e n t r a s q u e las directas s o n u n a d e b i l i d a d d e
c o m p l i c a d a , d e los c u a d r o s la p a r e d p o s t e r i o r d e l c o n d u c t o i n g u i n a l , d e la fascia transversalis.
de obstrucción intestinal.
H a y q u e c o n o c e r al m e n o s QTj El diagnóstico se r e a l i z a m e d i a n t e la exploración física y el t r a t a m i e n t o es quirúrgico.
lo f u n d a m e n t a l , d a d o q u e
a d e m á s se p r e s t a n o s ó l o
a p r e g u n t a s teóricas, s i n o
también en f o r m a d e caso
clínico.
Las hernias se e n c u e n t r a n entre las patologías quirúrgicas más frecuentes. El término h e r n i a podría definirse
c o m o una protrusión a través d e una d e b i l i d a d u o r i f i c i o a n o r m a l en u n a capa e n v o l v e n t e (en este caso, la pared
abdominal).
238
Digestivo y cirugía general
A m o d o d e b r e v e r e s u m e n , se recordará q u e el c o r d ó n espermático
sigue u n t r a y e c t o o b l i c u o h a c i a a b a j o a través d e l c a n a l i n g u i n a l La hernia directa p r o t u y e a través del suelo del canal i n g u i n a l a nivel
d e s d e e l a n i l l o i n g u i n a l p r o f u n d o ( o r i f i c i o a n i v e l d e la fascia trans- del triángulo de Hesselbach, q u e está f o r m a d o p o r la fascia transversalis
versal is). reforzada por fibras aponeuróticas del músculo transverso del a b d o m e n
(MIR 0 0 - 0 1 , 2 3 7 ) .
El b o r d e m e d i a l d e este a n i l l o i n t e r n o está d e f i n i d o p o r la arteria e p i -
gástrica i n f e r i o r ( a d y a c e n t e al l i g a m e n t o d e Hesselbach), q u e n a c e d e Así pues, estas hernias n o pasan a través d e l o r i f i c i o p r o f u n d o y n o se
la arteria ilíaca e x t e r n a . El cordón se e n c u e n t r a p o r e n c i m a d e l l i - l o c a l i z a n p o r d e n t r o d e las fibras del cremáster, sino p o r detrás.
g a m e n t o i n g u i n a l (que f o r m a parte del músculo o b l i c u o externo [MIR
06-07, 2 4 0 ] ) y a n t e r i o r m e n t e a la fascia transversalis. Sale a través del En raras ocasiones p u e d e n entrar en escroto p o r el a n i l l o s u p e r f i c i a l y
a n i l l o i n g u i n a l superficial o externo ( o r i f i c i o e n la aponeurosis del o b l i - detrás d e l cordón espermático. D a d o q u e estas hernias surgen p o r u n a
c u o mayor). d e b i l i d a d difusa d e la fascia transversalis, en ausencia d e u n c u e l l o her-
n i a d o estrecho, el riesgo de incarceración es m u y b a j o .
El c o n d u c t o c r u r a l está d e l i m i t a d o por el l i g a m e n t o i n g u i n a l , por a r r i b a ;
l i g a m e n t o lacunar o d e G i m b e r n a t , m e d i a l m e n t e ; l i g a m e n t o pectíneo o Las hernias inguinales son más frecuentes e n h o m b r e s , e x c e p t o la c r u -
de C o o p e r , p o s t e r i o r m e n t e ; y lateralmente, p o r u n septo aponeurótico ral, q u e es más f r e c u e n t e en mujeres. Sin e m b a r g o , la hernia i n g u i n a l
q u e se e x t i e n d e entre la pared anterior y posterior d e la v a i n a f e m o r a l , más común e n mujeres, al igual q u e e n los varones, es la i n g u i n a l i n -
a p o y a d o sobre la v e n a f e m o r a l . directa. Las hernias directas s o n más frecuentes e n pacientes d e edad
a v a n z a d a (Tabla 9 9 ) .
50.2. Patogenia
La hernia femoral o crural d e p e n d e para su desarrollo de un defecto en
la fascia transversalis. Es u n a hernia d e la región i n g u i n a l , si b i e n n o tiene
relación c o n el c o n d u c t o i n g u i n a l . En este t i p o d e hernia hay u n saco Las hernias p u e d e n deberse a anomalías congénitas o desarrollarse de
peritoneal q u e pasa bajo el l i g a m e n t o inguinal hacia la región f e m o r a l f o r m a s e c u n d a r i a e n los adultos.
(acompañando a la vena f e m o r a l ) . D e b i d o al c u e l l o estrecho d e estas
hernias, el riesgo d e incarceración y estrangulación es más elevado q u e Es p r o b a b l e q u e los factores congénitos sean los más i m p o r t a n t e s d e t o -
en c u a l q u i e r otra hernia (MIR 09-10, 41). Son más frecuentes en mujeres dos cuantos se asocian c o n las hernias i n g u i n a l e s . Diversas anomalías
q u e en varones. estructurales (arco c r u r a l m u y a l t o , ausencia d e refuerzo aponeurótico
Hernia
directa
Tendón
Hernia indirecta conjunto
239
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
Salida del conducto inguinal Orificio inguinal superficial Orificio inguinal superficial
Situación c o n r e s p e c t o a v a s o s
Lateral ( o b l i c u a e x t e r n a ) Medial
epigástricos
Tabla 9 9 . Comparación e n t r e h e r n i a i n g u i n a l d i r e c t a e i n d i r e c t a
sobre la fascia transversalis, etc.) están presentes e n la m a y o r parte d e paración. Son variantes d e la técnica o r i g i n a l d e Bassini.
las hernias observadas. En el séptimo a o c t a v o mes d e gestación, el tes- Hernioplastia (reparación protésica): reparación d e la hernia c o n
tículo d e s c i e n d e desde su localización r e t r o p e r i t o n e a l hasta el escroto, material sintético. A c t u a l m e n t e se realizan c o n m a y o r f r e c u e n c i a ,
acompañado d e u n divertículo p e r i t o n e a l l l a m a d o proceso v a g i n a l q u e dados los excelentes resultados o b t e n i d o s (técnicas de Lichtenstein,
h a b i t u a l m e n t e se o b l i t e r a c o m p l e t a m e n t e y f o r m a el l i g a m e n t o v a g i n a l . R u t k o w , entre otros).
Las hernias indirectas (también llamadas o b l i c u a s externas en la i n f a n -
cia) se asocian a diversos defectos d e obliteración del proceso v a g i n a l C u a n d o se opera a u n p a c i e n t e p o r u n a hernia c o m p l i c a d a , siempre
(MIR 00-01 F, 1 9 8 ) . debe abrirse el saco h e m i a r i o . En caso d e estrangulación, hay q u e es-
tablecer la v i a b i l i d a d intestinal y, ante la d u d a , realizar u n a resección
O t r o s factores se han r e l a c i o n a d o c o n el desarrollo d e hernias d e la intestinal.
pared anterior del a b d o m e n , c o m o son los t r a u m a t i s m o s externos, a u -
m e n t o d e la presión i n t r a a b d o m i n a l , alteraciones del m e t a b o l i s m o del Una masa sólida p a l p a b l e e n u n a h e r n i a d e u n a l a c t a n t e , puede
colágeno y cirugía p r e v i a . ser u n o v a r i o n o r m a l . El o v a r i o s i m p l e m e n t e regresa a la c a v i d a d
a b d o m i n a l antes d e c o n c l u i r s e la intervención. Sin e m b a r g o , a n t e
u n a gónada a n o r m a l o c o n a s p e c t o d e testículo, d e b e r e a l i z a r s e u n a
biopsia.
50.3. Diagnóstico
El índice d e r e c i d i v a es d e 2 - 3 % a p r o x i m a d a m e n t e , s i e n d o más f r e -
c u e n t e en las hernias directas, y p a r e c e q u e m e n o r c u a n d o se u t i l i z a n
El e x a m e n físico es el aspecto más i m p o r t a n t e e n el diagnóstico. U n a reparaciones protésicas ( a u n q u e se p u e d e n o b t e n e r resultados super-
hernia p u e d e ser u n defecto asintomático q u e se descubra d e f o r m a p o n i b l e s c o n reparaciones anatómicas e n manos d e c i r u j a n o s e x p e r i -
incidental. mentados).
Suelen manifestarse i n i c i a l m e n t e p o r d o l o r l o c a l i z a d o q u e se a g u d i -
za c o n los c a m b i o s d e posición y c o n el esfuerzo físico. U n a hernia Complicaciones de la cirugía
q u e n o se i d e n t i f i c a i n i c i a l m e n t e se pondrá d e m a n i f i e s t o pidiéndole
al p a c i e n t e q u e p u j e . Es i m p o r t a n t e d i f e r e n c i a r u n a hernia c r u r a l , pues
en estos casos el a b o r d a j e será diferente. Las hernias incarceradas se El h e m a t o m a es la complicación más c o m ú n , j u n t o c o n la infección d e
acompañan d e d o l o r e i m p o s i b i l i d a d para reducirlas. Las hernias c o n la h e r i d a y la retención u r i n a r i a .
estrangulación suelen presentar signos d e obstrucción intestinal si c o n -
t i e n e n visceras digestivas. A l g u n a s c o m p l i c a c i o n e s más características s o n :
Lesión de testículo y c o n d u c t o deferente. La a t r o f i a testicular es u n a
Se p u e d e intentar la reducción d e u n a hernia incarcerada bajo seda- secuela de la o r q u i t i s isquémica p r o d u c i d a p o r u n a plastia d e m a s i a -
ción suave, pero n u n c a u n a h e r n i a estrangulada, p o r el riesgo q u e c o n - d o ajustada sobre el cordón espermático.
lleva r e i n t r o d u c i r u n s e g m e n t o intestinal c o n c o m p r o m i s o vascular. • Lesión de vasos epigástricos y femorales. Los vasos f e m o r a l e s son
los más f r e c u e n t e m e n t e lesionados e n las reparaciones quirúrgicas
de las hernias crurales.
• Lesión de nervios iliohipogástrico ( a b d o m i n o g e n i t a l m a y o r ) , ilio-
240
Digestivo y cirugía general
241
MANEJO INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO
r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
Se t r a t a d e u n t e m a
i m p o r t a n t e q u e se d e b e [~T~] A : A s e g u r a r u n a v í a aérea e f e c t i v a p r o t e g i e n d o la c o l u m n a c e r v i c a l , si es n e c e s a r i o m e d i a n t e intubación
conocer en profundidad, orotraqueal.
f u n d a m e n t a l m e n t e la f a s e I
o valoración inicial. [~2~] B: Breathing. Evaluar la ventilación p u l m o n a r y h a c e r l o n e c e s a r i o p a r a m a n t e n e r l a .
jjfj E: Exposición c o m p l e t a y c o n t r o l d e la h i p o t e r m i a .
- MIR 01-02, 94 A. Airway (vía aérea) + protección de la c o l u m n a cervical. Extracción d e c u e r p o s extraños y elevación d e la
-MIR 00-01, 87 b a r b i l l a c o n tracción a n t e r i o r d e la mandíbula. Puede ser útil el e m p l e o de u n a cánula d e G u e d e l y, l l e g a d o
- M I R 0 0 - 0 1 F, 9 0
- MIR 98-99, 99
el caso, la intubación, q u e d e b e realizarse s i e m p r e t e n i e n d o en c u e n t a q u e el p a c i e n t e p u e d e tener u n a lesión
- MIR98-99F, 108 vertebral c e r v i c a l (Tabla 1 0 0 ) .
242
Digestivo y cirugía general
Pupilas
Q RECUERDA Glasgow
El shock en el politraumatizado es hipovolémico hasta demostrar lo E. E X P O S I C I Ó N
contrario.
Prevención h i p o t e r m i a Sueros c a l i e n t e s
M a n t a térmica
Tabla 1 0 1 . R e s u m e n d e la Fase 1 c o n m e d i d a s c o m p l e m e n t a r i a s
El t r a t a m i e n t o se centra en dos p u n t o s :
al r e c o n o c i m i e n t o p r i m a r i o
• C o n t r o l de hemorragias: t a n t o al e x t e r i o r c o m o intratorácicas, intra-
a b d o m i n a l e s o retroperitoneales y d e e x t r e m i d a d e s .
• Reposición de volumen: La hipotensión en el politraumatizado es hipo-
volémica hasta q u e se demuestre lo contrario, y su presencia requiere 51.2. Fase II. Medidas complementarias
insertar al menos dos vías venosas periféricas (evitando miembros le-
sionados, si es posible) y pasar rápidamente 2.000 m i de suero (Ringer o auxiliares a la revisión primaria
lactato, salvo en traumas craneales) en el adulto y 2 0 ml/kg en el niño.
La reanimación h i p o t e n s i v a (PAS: 90-80 m m H g ) está i n d i c a d a en
pacientes c o n t r a u m a penetrante, c o n t i e m p o d e traslado c o r t o has- Consiste en u n a serie d e técnicas q u e d e b e n ir realizándose d e f o r m a
ta la realización d e la cirugía. simultánea a las m e d i d a s de resucitación d e la revisión p r i m a r i a . Entre
Si el p a c i e n t e n o responde a la terapia c o n v o l u m e n , hay q u e valorar las m e d i d a s o técnicas a realizar, están el a p o r t e s u p l e m e n t a r i o d e O , ,
la administración d e sangre (siempre p e d i r pruebas cruzadas) y bus- la canulación d e vías venosas, m o m e n t o q u e se utilizará para t o m a r
car otras causas d e shock n o hemorrágicas: disfunción miocárdica muestras para analítica c o m p l e t a , tóxicos, e m b a r a z o , pruebas c r u z a -
o t a p o n a m i e n t o cardíaco (MIR 00-01 F, 90), n e u m o t o r a x a tensión, das, etc., pulxioximetría, realización d e registro ECG, monitorización
neurogénico (hipotensión sin t a q u i c a r d i a ) y raramente la sepsis. de FC, TA, colocación de S N G (excepto si se c o n s i d e r a c o n t r a i n d i -
cada), colocación d e sonda v e s i c a l , p r e v i o t a c t o rectal, para v a l o r a r
D. Disability (lesiones neurológicas). El o b j e t i v o es detectar afecta- p o s i b l e contraindicación en el varón, Rx d e c o l u m n a c e r v i c a l lateral,
ción neurológica q u e r e q u i e r a u n t r a t a m i e n t o urgente. La exploración Rx tórax a n t e r o p o s t e r i o r y Rx d e pelvis. En c u a l q u i e r caso, los estudios
consiste en la valoración del n i v e l d e c o n s c i e n c i a m e d i a n t e la escala radiológicos n o d e b e n retrasar la resucitación del p a c i e n t e .
d e c o m a G l a s g o w (véase la Sección d e Neurología y neurocirugía) y
la exploración d e la r e a c t i v i d a d p u p i l a r . La disminución del n i v e l de
c o n s c i e n c i a c o n u n G l a s g o w igual o m e n o r d e 8 j u s t i f i c a la intubación
y ventilación mecánica. 51.3. Fase III. Valoración secundaria
Para evitar el daño c e r e b r a l en u n p a c i e n t e c o n u n t r a u m a t i s m o cráneo- (Tabla 102)
encefálico (TCE) se d e b e m a n t e n e r una c o r r e c t a A, B, C (asegurando vía
aérea, b u e n a oxigenación y n o r m o v o l e m i a ) .
D e b e realizarse sólo c u a n d o t e r m i n e la revisión p r i m a r i a y el paciente
La hipotensión n u n c a se debe a daño cerebral (salvo estadios terminales). esté estabilizado. Consiste en una anamnesis (AMPLIA: A: alergias, M :
medicación h a b i t u a l , P: patología previa, L¡: libaciones y últimos a l i m e n -
E. Exposure/Enviromental (exposición). Consiste en la exposición tos ingeridos y A: a m b i e n t e en relación c o n el accidente y su mecanismo),
c o m p l e t a del p a c i e n t e , desvistiéndolo y dándole la v u e l t a , así c o m o la seguida d e una exploración sistemática y detallada en sentido craneocau-
prevención d e la h i p o t e r m i a . H a y q u e recalentar al p a c i e n t e m e d i a n t e dal, en busca de signos y d e lesiones concretas y de pruebas c o m p l e m e n -
243
Manual CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a
tarias específicas en u n paciente estable. N o son necesarias si es precisa q u i r i e n d o en m u c h o s casos la participación de diferentes especialistas
una cirugía urgente por riesgo vital (véase Tabla 1 0 2 ) . para conseguir la resolución d e las mismas.
HISTORIA AMPLIA
d e b e alinearse e i n m o v i l i z a r s e al m e n o s d e f o r m a transitoria.
A l a s a l a d e U r g e n c i a s llega u n p o l i t r a u m a t i z a d o , c o n m ú l t i p l e s c o s t i l l a s d e r e c h a s P r e s e n t a o b v i a d e f o r m i d a d y c r e p i t a c i ó n d e d o s e x t r e m i d a d e s , y s a n g r a pulsátil y
f r a c t u r a d a s , q u e se p r e s e n t a en c o m a m e d i a n a m e n t e r e a c t i v o c o n d i s c r e t a aniso- a b u n d a n t e m e n t e p o r l a c a r a m e d i a l d e l b r a z o . El o r d e n d e l a s p r i m e r a s a c t u a c i o n e s
c o r i a pupilar, hipotensión arterial muy grave, grave c o m p r o m i s o respiratorio c o n debe ser:
m u r m u l l o v e s i c u l a r inaudible e n hemitórax d e r e c h o y a b d o m e n c o n t r a c t u r a d o a la
p a l p a c i ó n . I n d i q u e , e n t r e los s i g u i e n t e s , c u á l e s el p r o c e d i m i e n t o a s i s t e n c i a l M E N O S 1) Inmovilización de fracturas de extremidades seguido de TC craneal y facial.
prioritario: 2) D i a g n ó s t i c o d e l e s i o n e s i n t r a c r a n e a l e s , s e g u i d o d e osteosíntesis d e f r a c t u r a s d e
extremidades.
1) R a d i o g r a f í a d e tórax. 3) C o n t r o l del sangrado arterial, s e g u i d o d e diagnóstico de lesiones intracraneales.
2) Intubación t r a q u e a l . 4) C o n t r o l d e l s a n g r a d o a r t e r i a l , s e g u i d o d e i n m o v i l i z a c i ó n d e las e x t r e m i d a d e s .
3) Punción-lavado intraperitoneal. 5) A s e g u r a r v í a aérea p e r m e a b l e , s e g u i d o d e c o n t r o l d e l s a n g r a d o a r t e r i a l .
4) Tomografía c o m p u t a r i z a d a (TC) c r a n e a l .
5) Drenaje pleural derecho. M I R 9 8 - 9 9 F , 1 0 8 ; RC: 5
M I R 0 1 - 0 2 , 9 4 ; RC: 4
U n a d o l e s c e n t e es a p u ñ a l a d o y g o l p e a d o e n u n a r e y e r t a c a l l e j e r a . Está i n c o n s c i e n t e ,
p r e s e n t a t r e s h e r i d a s p o r las q u e e n t r a y s a l e a i r e e n h e m i t ó r a x i z q u i e r d o y d o s h e r i -
M u j e r d e 4 0 a ñ o s q u e s u f r e a c c i d e n t e d e t r á f i c o , y e n la s a l a d e U r g e n c i a s e s d i a g n o s - d a s i n c i s a s e n c a r a a n t e r i o r y m e d i a l d e m u s l o d e r e c h o p o r l a s q u e s a n g r a pulsátil y
t i c a d a d e f r a c t u r a d e 7.°, 8.° y 9.° a r c o s c o s t a l e s i z q u i e r d o s , n e u m o t o r a x i z q u i e r d o a b u n d a n t e m e n t e . ¿ C u á l d e las p r o p u e s t a s e s l a a c t i t u d a a d o p t a r d e f o r m a i n m e d i a t a
c o n desviación mediastínica, hemoperitoneo y fractura abierta de tibia d e r e c h a . Se- antes de la llegada al hospital?
ñ a l e el o r d e n a s e g u i r e n el t r a t a m i e n t o d e l a e n f e r m a :
1) T a p o n a m i e n t o p a r c i a l d e las h e r i d a s t o r á c i c a s s e g u i d o d e c o m p r e s i ó n d e las h e r i -
1) T u b o d e d r e n a j e t o r á c i c o , l a p a r o t o m í a , t r a t a m i e n t o d e la f r a c t u r a . das d e e x t r e m i d a d e s y traslado.
2) L a p a r o t o m í a , t u b o d e d r e n a j e t o r á c i c o , t r a t a m i e n t o d e la f r a c t u r a . 2) T r a s l a d o i n m e d i a t o a u n c e n t r o h o s p i t a l a r i o , intubándolo d u r a n t e el t r a n s p o r t e y
3) I n m o v i l i z a c i ó n d e la e x t r e m i d a d a f e c t a d a , t u b o d e d r e n a j e t o r á c i c o , l a p a r o t o m í a . p e r f u n d i e n d o líquidos a presión.
4) I n g r e s o e n U C I p a r a m o n i t o r i z a c i ó n , gasometría a r t e r i a l e i n t u b a c i ó n , si p r o c e d e . 3) C o n t r o l del sangrado arterial s e g u i d o d e exploración neurológica detallada y des-
5) Intubación o r o t r a q u e a l e n u r g e n c i a s y p o s t e r i o r laparotomía. pués intubación y traslado.
4) C o n t r o l del sangrado arterial seguido d e colocación d e t u b o d e C u e d e l y v e n t i l a -
M I R 0 0 - 0 1 , 8 7 ; RC: 1 ción c o n A m b ú y traslado.
5) T a p o n a m i e n t o c o m p l e t o d e las h e r i d a s t o r á c i c a s , t r a s l a d o y perfusión d e l í q u i d o s
a presión d u r a n t e el t r a s l a d o .
Al s e r v i c i o de U r g e n c i a s traen a u n p a c i e n t e p o l i t r a u m a t i z a d o , i n c o n s c i e n t e por
u n a c c i d e n t e d e t r á f i c o . S u c a r a está a p l a s t a d a y s u b o c a y n a r i z , l l e n a s d e s a n g r e . M I R 9 8 - 9 9 , 9 9 ; RC: 1
244
Digestivo y cirugía general
52.
TRAUMATISMOS TORÁCICOS
r
Orientación Aspectos esenciales
MIR
[Y] El t r a t a m i e n t o d e l v o l e t costal es el m i s m o q u e el d e las f r a c t u r a s costales s i m p l e s . En c a s o d e e v o l u c i o n a r a
N o es u n t e m a m u y
i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a , se r e a l i z a ventilación m e c á n i c a c o n presión p o s i t i v a .
i m p o r t a n t e , p e r o es
c o n v e n i e n t e c o n o c e r al m e n o s ["2"] El n e u m o t o r a x a b i e r t o es c o n s e c u e n c i a d e u n a h e r i d a p e n e t r a n t e e n tórax. P r o d u c e u n " b a m b o l e o " medias-
los Aspectos esenciales. tínico q u e d i s m i n u y e el r e t o r n o v e n o s o y el gasto c a r d í a c o . Se d e b e r e a l i z a r u r g e n t e m e n t e u n t a p o n a m i e n t o
p a r c i a l d e la h e r i d a .
• Obstrucción d e la vía aérea p o r lesión d e la vía aérea p r i n c i p a l . Para conservar la vía aérea libre, puede ser ne-
cesaria la realización de una traqueotomía urgente, a nivel del segundo o tercer a n i l l o traqueal o intubación.
• Alteración d e la ventilación. N e u m o t o r a x a tensión, a b i e r t o o v o l e t (tórax inestable).
• A l t e r a c i o n e s hemodinámicas: t a p o n a m i e n t o cardíaco, hemotórax m a s i v o o e m b o l i s m o gaseoso.
Neumotorax abierto
Es c o n s e c u e n c i a d e una herida penetrante del tórax. El aire entra en el tórax c o n más f a c i l i d a d en la inspiración
q u e c u a n d o sale en la espiración, lo q u e o r i g i n a u n colapso progresivo del pulmón. En la inspiración, el m e d i a s -
t i n o es " e m p u j a d o " hacia el l a d o sano y en la espiración, hacia el lesionado, produciéndose u n " b a m b o l e o " me-
diastínico q u e d i s m i n u y e el r e t o r n o venoso y, en c o n s e c u e n c i a , el gasto cardíaco. Suele asociar lesión p u l m o n a r .
La primera medida de urgencia consiste en restaurar la integridad d e la pared torácica mediante un aposito f i j o en
tres puntos (efecto valvular) y colocación de drenaje endotorácico lejos de la herida. Posteriormente cierre definitivo.
Q RECUERDA
El t r a t a m i e n t o i n i c i a l d e e l e c c i ó n es el t a p o n a m i e n t o p a r c i a l d e la h e r i d a , para p e r m i t i r la s a l i d a d e l a i r e , p e r o i m p e d i r
su e n t r a d a .
CO Preguntas
Neumotorax a tensión (Figura 149)
• MIR 08-09, 88
•MIR 02-03, 164, 243
• M I R 98-99, 12
Se debe identificar precozmente, incluso prehospitalario: es causa de mortalidad precoz evitable. Ante la sospecha
• MIR 98-99F, 63
•MIR 97-98, 145 clínica (ausencia de m u r m u l l o vesicular, sin m o v i m i e n t o torácico, t i m p a n i s m o , desviación traqueal contralateral y in-
245
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
RECUERDA
En g e n e r a l , las h e m o r r a g i a s persistentes s o n s e c u n d a r i a s a la lesión d e
u n a a r t e r i a i n t e r c o s t a l o d e la arteria m a m a r i a i n t e r n a , m i e n t r a s q u e la
h e m o r r a g i a p r o c e d e n t e d e l parénquima p u l m o n a r s u e l e i n t e r r u m p i r s e
e n p o c o s m i n u t o s , d a d a su baja presión.
Fractura costal
Espiración
En c u a n t o a su m a n e j o , g e n e r a l m e n t e es a m b u l a t o r i o salvo si es m a y o r
246
Digestivo y cirugía general
lesión p u l m o n a r . Los aspectos f u n d a m e n t a l e s son tres: trados alveolares, más evidentes a las 2 4 horas. La T C torácica es más
Realización d e f i s i o t e r a p i a respiratoria. sensible y específica para valorar las zonas c o n t u n d i d a s . En la g a s o m e -
Instauración d e u n a analgesia a d e c u a d a . Se utilizarán analgésicos tría arterial existe h i p o x e m i a .
menores, en caso d e m e n o s d e tres fracturas. Si son más d e tres, h a -
brá q u e e m p l e a r analgésicos mayores. En ocasiones se d e b e realizar En su t r a t a m i e n t o hay q u e m a n t e n e r u n a a c t i t u d e x p e c t a n t e , c o n suple-
b l o q u e o intercostal o p a r a v e r t e b r a l . mentación d e oxígeno, c o n t r o l d e l d o l o r y fisioterapia respiratoria. En
Exclusión de lesión d e v e c i n d a d , q u e es más f r e c u e n t e en las f r a c t u - caso d e i n s u f i c i e n c i a respiratoria, se realizará ventilación mecánica.
ras d e 1 . o 2 . costillas (que i n d i c a n t r a u m a t i s m o intenso y asocian
a a
Habrá q u e intentar la restricción hídrica. La complicación más f r e c u e n -
lesiones vasculares s u b c l a v i a y p l e x o b r a q u i a l ) o d e 9 . a 1 2 . des-
a a
te suele ser la sobreinfección, c o n el d e s a r r o l l o d e u n a neumonía.
plazadas (que p u e d e n i m p l i c a r lesiones d e hígado, ríñones o bazo).
Laceración pulmonar
Fractura de esternón
Son lesiones periféricas q u e d a n hemotórax o n e u m o t o r a x (drenaje t o -
Se sospecha p o r d o l o r esternal a la palpación. El diagnóstico se o b t i e n e rácico). Las q u e progresan c e n t r a l m e n t e dañan los b r o n q u i o s y vasos
p o r radiografía lateral. El t r a t a m i e n t o es igual al d e las fracturas costales y r e q u i e r e n lobectomía. Si la p l e u r a está intacta, se p r o d u c e u n h e m a -
(reposo, analgesia y fisioterapia). Puede asociar contusión miocárdica t o m a i n t r a p a r e n q u i m a t o s o q u e p u e d e manejarse conservadoramente,
(siempre hay q u e realizar u n ECG y e n z i m a s cardíacas). a u n q u e p u e d e sobreinfectarse.
Hemotórax simple
G e n e r a l m e n t e , la sangre en la c a v i d a d p l e u r a l n o se c o a g u l a , d e b i d o a
la presencia d e e n z i m a s a n t i c o a g u l a n t e s , pero u n pequeño p o r c e n t a j e
sí l o hace, e v o l u c i o n a n d o en la tercera o cuarta semana a fibrotórax,
c u y o t r a t a m i e n t o será la decorticación lo más t e m p r a n o p o s i b l e (ideal
en la p r i m e r a semana) abierta o p o r v i d e o t o r a c o s c o p i a . En ocasiones,
se p u e d e evitar la evolución a fibrotórax m e d i a n t e la instilación d e
u r o c i n a s a en la c a v i d a d p l e u r a l .
Contusión pulmonar
Es u n a lesión c u y a g r a v e d a d es m u y v a r i a b l e y q u e p u e d e n o ser e v i -
d e n t e e n la radiografía de tórax i n i c i a l . Es la p r i n c i p a l causa d e m u e r t e
en t r a u m a torácico.
247
Manual CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
Puede pasar d e s a p e r c i b i d a fácilmente en la radiología s i m p l e d e tórax longitud, y el drenaje endotorácico consigue reexpandir el pulmón, el trata-
y detectarse p o r TC o l a v a d o p e r i t o n e a l . Su sospecha p u e d e ser u n a miento es conservador. En caso contrario, se realizará toracotomía y cierre
indicación de l a p a r o s c o p i a diagnóstica q u e a su v e z p u e d e repararla de la fístula precoz.
en a l g u n o s casos o d e V A T S ( v i d e o t o r a c o s c o p i a ) .
C u a n d o se detecta p r e c o z m e n t e se o p e r a por laparotomía, mientras El m e c a n i s m o más frecuente es un traumatismo cerrado en la cara anterior
q u e si se detecta tardíamente y p u e d e n existir adherencias d e visceras del tórax. Suelen ser secundarios al i m p a c t o del volante del automóvil
a b d o m i n a l e s c o n estructuras torácicas, se prefiere el a b o r d a j e p o r t o r a - contra el pecho. La lesión más f r e c u e n t e es una contusión miocárdica
cotomía (Figura 1 5 2 ) . ( 2 0 % d e los traumas cerrados), a u n q u e p u e d e n p r o d u c i r s e lesiones v a l -
vulares (sobre t o d o la válvula aórtica seguida d e la mitral), r o t u r a d e la
pared d e a l g u n a c a v i d a d cardíaca o del t a b i q u e i n t e r v e n t r i c u l a r , rotura
de u n vaso pericárdico o c o r o n a r i o c o n h e m o p e r i c a r d i o , y otras.
Q RECUERDA
248
Digestivo y cirugía general
d o a n e u r i s m a , q u e se intervendrá poste-
Arteria subclavia izquierda Hematoma contenido
riormente. por adventicia
Deben sospecharse ante un ensancha-
m i e n t o mediastínico ( > 8 c m ) e n la r a d i o -
grafía d e tórax d e t o d o t r a u m a t i s m o ( M I R
9 8 - 9 9 , 1 2) j u n t o c o n la pérdida d e l botón
aórtico y la desviación d e la tráquea.
Otras
C u a n d o la ruptura se p r o d u c e en la aorta a s c e n d e n t e y d e n t r o del p e r i -
c a r d i o , el t a p o n a m i e n t o cardíaco y la m u e r t e son la regla. Si la ruptura
se p r o d u c e en la aorta d e s c e n d e n t e y se c o n s e r v a la a d v e n t i c i a intacta, Enfisema subcutáneo
la h e m o r r a g i a p u e d e contenerse por estructuras v e c i n a s y f o r m a r s e u n
pseudoaneurisma. Puede deberse a heridas penetrantes, rotura del árbol b r o n q u i a l o esó-
fago o m a n i o b r a d e V a l s a l v a .
Estos aneurismas traumáticos también p u e d e n o c u r r i r en otros s e g m e n -
tos d e la aorta, c o m o el a b d o m i n a l . U n a masa l o c a l i z a d a suele ser el En c u a n t o al t r a t a m i e n t o la resolución es espontánea en p o c o s días,
único signo e v i d e n t e . C o n f o r m e esta a u m e n t a , hay d o l o r o parálisis q u e se p u e d e acelerar r e s p i r a n d o 0 2 al 1 0 0 % . En caso d e n e u m o m e -
p o r compresión d e los nervios. Si la masa es pulsátil, el diagnóstico es d i a s t i n o , si existe c o l a p s o v e n o s o mediastínico, se realizará u n a i n c i -
prácticamente seguro en la exploración física. sión cutánea c e r v i c a l para la expresión m a n u a l del aire.
249
Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
1) Estaría i n d i c a d a t o r a c o t o m í a u r g e n t e , s i n m á s p r u e b a s . M I R 0 2 - 0 3 , 1 6 4 ; RC: 2
250
Digestivo y cirugía general
53.
TRAUMATISMOS ABDOMINALES
Según el m e c a n i s m o d e lesión se c l a s i f i c a n e n :
• T r a u m a t i s m o c e r r a d o : s i n solución d e c o n t i n u i d a d en p e r i t o n e o .
• T r a u m a t i s m o penetrante: c o n solución d e c o n t i n u i d a d q u e p o n e e n c o n t a c t o la c a v i d a d a b d o m i n a l c o n el
exterior.
- Arma blanca.
- A r m a de fuego.
La valoración i n i c i a l d e b e seguir el A B C D E ya e x p l i c a d o .
continuación (Figura 1 5 4 y T a b l a s 1 0 3 y 1 0 4 ) .
TRAUMATISMO ABDOMINAL
Cerrado Abierto
Estable
1
Inestable
r
Arma f u e g o Arma blanca
I
TC ECO-FAST
LPD
¿Penetrante?
Otras causas
de shock: Fx pelvis Laparoscopia
QD Preguntas
• MIR 0 1 - 0 2 , 1 8 2
•MIR 9 7 - 9 8 , 1 0
Figura 154. Algoritmo diagnóstico-terapéutico d e l t r a u m a t i s m o a b d o m i n a l
251
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición
a
11
ECO-FAST P U N C I Ó N LAVADO PERITONEAL (PLP)
• Ecógrafo portátil, búsqueda líquido libre, • Punción en fosa ilíaca: positiva: (a) si salida d e >10 mi d e sangre o bilis; (b) si no: lavado
anecoico (no lesiones específicas) e n : Douglas, d e cavidad con u n litro d e suero y análisis:
hepatorrenal o Morrison, esplenorrenal es positivo si:
Técnica • Pericardio > d e 500 leucocitos
> 100.000 hematíes
Fibras vegetales
• La positividad implica laparotomía urgente
• Rápido • Rápido.
• Detección d e c a n t i d a d e s d e líquido a partir • Detección d e escasa cantidad d e líquido e n paciente estable (no d e t e c t a d o por e c o o T C )
d e 100 mi • Alta sensibilidad c o n bajo coste
Ventajas • Alta sensibilidad para detectar h e m o p e r i t o n e o
(aunque m e n o r q u e LPD) y d e r r a m e pericárdico
• No invasivo
• Permite exámenes seriados
TC A B D O M I N A L LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA
• E s la mejor prueba para determinar la extensión, tipo • Permite confirmar penetración peritoneal y lesión diafragmática
y grado d e lesión y para la decisión entre tratamiento
conservador/quirúrgico
- No invasiva
• Diagnostica sangrados activos y pequeñas
Ventajas
c a n t i d a d e s d e líquido
• Diferencia los fluidos por su d e n s i d a d
• Valora al m i s m o t i e m p o lesiones retroperitoneales, d e
c o l u m n a e intraperitoneales y c o m p l e t a r s e el estudio
(cráneo, tórax, cuello, pelvis)
• Poco útil e n detección d e lesiones diafragmáticatismos, • No permite detección d e lesión viscera h u e c a ni retroperitoneo
pancreáticas y viscera h u e c a (frecuente e n t r a u m a t i s m o s
Inconvenientes penetrantes)
• No e n pacientes inestables
• Costosa
> P o s i t i v o : laparotomía.
cha de fractura:
• Inestable h e m o d i n á m i c a m e n t e : • Si T C p o s i t i v a : d e c i d i r e n t r e t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r ver-
252
Digestivo y cirugía general
• Silencio a b d o m i n a l p e r s i s t e n t e
• Evisceración
• N o : ¿existe perforación peritoneal? (estudio m e d i a n t e exploración d e Heridas por arma de fuego o asta de toro
la herida, TC c o n t r i p l e contraste, laparoscopia diagnóstica o LPD):
- Sí: ¿existe lesión i n t r a a b d o m i n a l ?
> Sí: laparotomía. La mayoría r e q u i e r e n laparotomía e x p l o r a d o r a , sea e v i d e n t e o n o
> N o : observación. la perforación, en p a c i e n t e s sintomáticos o asintomáticos; se d e b e n
i n c l u i r a q u e l l a s d e l tórax b a j o , a b d o m e n , e s p a l d a y f l a n c o s . Esto es
N o : observación. d e b i d o a q u e se p r o d u c e lesión en el 9 0 % d e los casos. A d e m á s ,
trayectos extraperitoneales en una herida por arma de fuego pueden
• Hipotensión o pérdida d e s a n g r e i n e x p l i c a b l e e n p a c i e n t e q u e n o p u e d e o r i g i n a r lesiones i n t r a p e r i t o n e a l e s p o r el e f e c t o d e o n d a e x p a n s i v a
estabilizarse y e n el q u e se ha d e s c a r t a d o f o c o e x t r a a b d o m i n a l
(MIR 9 7 - 9 8 , 10).
• Inestable y t r a u m a t i s m o penetrante
• Evisceración
• S a n g r a d o g a s t r o i n t e s t i n a l (SNG, b o c a o a n o ) p e r s i s t e n t e
• Clara irritación p e r i t o n e a l
53.3. Cirugía de control de daños
• Neumoperitoneo
253
Manual CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a
T o d o e l l o lleva f i n a l m e n t e a u n f a l l o multiorgánico.
254
Digestivo y cirugía general
Hipotensión m a n t e n i d a o p o l i t r a s f u n d i d o
Hematoma retroperitoneal
Fractura de pelvis
Q RECUERDA
Es o b l i g a t o r i o r e a l i z a r t a n t o radiografía d e c o l u m n a c e r v i c a l c o m o d e
Figura 158. H e m a t o m a hepático pelvis a todo politraumatizado.
255
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
p e r i t o n e a l . Las m a n i f e s t a c i o n e s más c o m u n e s s o n :
• Hematuria (80%).
• Shock hipovolémico ( 4 0 % ) .
• Dorsalgia ( 2 5 % ) .
y c a m b i o d e c o l o r d e éstos (signo d e G r e y - T u r n e r ) .
Central-medial:
• G r a n d e s vasos Explorar s i e m p r e quirúrgicamente:
Zona 1
• Lesiones d u o d e n o la m á s a f e c t a d a es la v e n a cava i n f e r i o r
y páncreas
Retroperitoneal
Explorar si:
en flancos:
• Penetrante
Zona 2 • Riñones
• Hematoma expansivo
(más f r e c u e n t e )
• Hematoma roto a cavidad a b d o m i n a l
• Colon
Pélvico: N o d e b e n e x p l o r a r s e p o r el r i e s g o
• Se l e s i o n a n de sangrado masivo.
generalmente E x p l o r a r si:
Zona 2
las arterias ilíacas • Expansivo q u e n o cede
2 1 3
internas o c o n arteriografía
Flancos Centrales-superiores Cavidad pélvica
hipogástricas • Penetrante
r
Casos clínicos representativos
U n niño de 12 años acude a Urgencias Pediátricas y refiere que se ha caído de la b i c i - Paciente de 30 años que ingresa a causa de un traumatismo abdominal cerrado. En
cleta, golpeando el manillar sobre su abdomen. La exploración abdominal demuestra la exploración se aprecia discreta palidez de piel y mucosas, auscultación pulmonar
dolor periumbilical sin defensa muscular. La analítica muestra ligera anemia y ligero normal, taquicardia de 120 Ipm. Discreta distensión abdominal y matidez en flancos
aumento de la bilirrubina, sin otras alteraciones. ¿Cuál debe ser la conducta a seguir y el H t o , que era prácticamente normal al ingreso, disminuye a 3 0 % a las tres horas.
con el enfermo? En la Rx de tórax se objetiva fractura de las costillas 10-11 izquierdas. La causa más
probable de la anemización en este paciente es:
1) R e p o s o e n c a m a y d i e t a líquida.
2) S o n d a nasogástrica y a l i m e n t a c i ó n i n t r a v e n o s a . 1) T r a u m a t i s m o renal c o n hemorragia retroperitoneal.
3) R e p o s o y d i e t a p o b r e e n grasas. 2) Rotura d e hígado c o n h e m o p e r i t o n e o .
4) Laparotomía e x p l o r a d o r a . 3) Rotura d e b a z o c o n h e m o p e r i t o n e o .
5) Tránsito b a r i t a d o . 4) Rotura d e mesos c o n h e m o p e r i t o n e o .
5) T r a u m a t i s m o pancreático c o n pancreatitis traumática.
M I R 0 1 - 0 2 , 1 8 2 ; RC: 2
RC: 3
256
Digestivo y cirugía general
54.
TRAUMATISMOS DEL APARATO GENITOURINARIO
r
Orientación Aspectos esenciales
MIR
("T~| La h e m a t u r i a macroscópica o microscópica después d e u n t r a u m a t i s m o i n d i c a lesión d e l a p a r a t o u r i n a r i o .
Tema de poca importancia
p a r a el e x a m e n . Basta
fjfj Para d e t e r m i n a r el g r a d o d e lesión r e n a l y su función, se p u e d e r e a l i z a r u n a urografía. En el p a c i e n t e p o l i -
c o n r e p a s a r los Aspectos
t r a u m a t i z a d o , p u e d e ser más útil la T C .
esenciales.
Las lesiones del aparato g e n i t o u r i n a r i o son frecuentes en los pacientes pol¡traumatizados, así q u e , ante t o d o
p a c i e n t e c o n fracturas costales bajas, e q u i m o s i s o masa en flancos, fracturas de las apófisis transversas, fracturas
de los cuerpos vertebrales y/o fracturas pélvicas, d e b e sospecharse una lesión de este t i p o .
Clasificación patológica
Clínica
Preguntas
Las c o m p l i c a c i o n e s i n m e d i a t a s más frecuentes s o n : h e m o r r a g i a , extravasación u r i n a r i a q u e s e c u n d a r i a m e n t e da
• M I R 0 7 - 0 8 , 101 lugar a u n absceso y s e p t i c e m i a .
257
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
En el p a c i e n t e p o l i t r a u m a t i z a d o , p u e d e aportar m a y o r información la
realización d e u n a TC. La p r i m e r a m e d i d a es la derivación u r i n a r i a m e d i a n t e nefrostomía. Re-
q u i e r e n t r a t a m i e n t o quirúrgico i n m e d i a t o .
Si n o se d e t e r m i n a en su t o t a l i d a d la extensión d e la lesión, p u e d e aso- • Lesión del tercio inferior del uréter: el p r o c e d i m i e n t o d e elección
ciarse u n a nefrotomografía o u n a TC, q u e además muestra el estado d e es la reimplantación en la v e j i g a . La ureteroureterostomía p r i m a r i a
los órganos v e c i n o s . p u e d e indicarse si hay u n c o r t e transversal del uréter. Se usa transu-
reteroureterostomía, si hay u r i n o m a extenso e infección pélvica.
La arteriografía se i n d i c a c u a n d o el riñon n o se observa b i e n en la uro- • Lesión del tercio medio y superior: ureteroureterostomía p r i m a r i a o
grafía excretora. Las causas más importantes q u e n o p e r m i t e n la a d e c u a - sustitución ureteral.
da observación en la TC o U I V s o n : rotura total del pedículo, t r o m b o s i s
arterial, contusión intensa q u e causa espasmo vascular y la ausencia d e Es f r e c u e n t e d e j a r u n catéter d e doble-J transanastomótico, q u e se
riñon. retira después d e tres a c u a t r o semanas d e cicatrización, c o n o b j e -
t o d e c o n s e r v a r el uréter e n u n a posición a d e c u a d a c o n u n c a l i b r e
Los exámenes c o n isótopos, en la evaluación d e u r g e n c i a , son menos c o n s t a n t e , i m p e d i r la extravasación u r i n a r i a y c o n s e r v a r la d e s v i a -
sensibles q u e la arteriografía o la TC. ción u r i n a r i a .
Tratamiento
54.3. Lesiones de la vejiga
Las m e d i d a s terapéuticas iniciales d e b e n d i r i g i r s e a la estabilización
hemodinámica y reanimación c o m p l e t a del p a c i e n t e , c o n t r a t a m i e n t o F r e c u e n t e m e n t e se presentan debidas a fuerzas externas y asociadas a
del shock, c o n t r o l d e la h e m o r r a g i a y la evaluación d e las lesiones fracturas pélvicas. La lesión iatrógena o c u r r e en cirugías pélvicas, g i n e -
concurrentes. cológicas, herniorrafias y en i n t e r v e n c i o n e s transuretrales.
258
Digestivo y cirugía general
tación. Se m a n i f i e s t a n c o n h e m o r r a g i a y d o l o r en el periné, p u d i e n d o
existir infección p o r extravasación y estenosis tardía. N o d e b e i n t e n -
CISTOGRAFIA (+250 mi)
tarse pasar catéter uretral y d e b e evitarse la micción hasta descartar la
existencia d e extravasación (MIR 0 7 - 0 8 , 1 0 1 ) . Se d i a g n o s t i c a n m e d i a n -
te ureterografía retrógrada. Rotura
Rotura
EXTRAPERITONEAL
INTRAPERITONEAL
(lo más frecuente)
Tratamiento I
CIRUGÍA
SONDAJE
reparadora
259
Digestivo y cirugía general
55.
LAPAROSCOPIA
r
Orientación Aspectos esenciales
MIR
N o es m e n o s i m p o r t a n t e j~¡~] Las p r i n c i p a l e s ventajas d e la l a p a r o s c o p i a s o n : m e n o r a g r e s i v i d a d p a r a el p a c i e n t e , recuperación más rápi-
p o r e n c o n t r a r s e a l f i n a l . Es d a y m e n o r tasa d e c o m p l i c a c i o n e s .
e v i d e n t e q u e el a b o r d a j e
l a p a r o s c ó p i c o se h a ["2~] Son c o n t r a i n d i c a c i o n e s a la l a p a r o s c o p i a : situación d e e x t r e m a u r g e n c i a , coagulopatías, cardiopatías,
convertido en una realidad EPOC, cirugía a b d o m i n a l p r e v i a .
e n n u e s t r o s días, s i e n d o d e
primera elección en muchas fj] La l a p a r o s c o p i a es d e p r i m e r a e l e c c i ó n e n : colecistectomía, f u n d u p l i c a t u r a , s a l p i n g o c l a s i a , a c a l a s i a y p a r a
o c a s i o n e s . N o ha s i d o m o t i v o e s t a b l e c e r u n diagnóstico.
de p r e g u n t a todavía, p e r o
esto n o q u i e r e d e c i r n a d a .
Es i m p o r t a n t e r e p a s a r l o s
Aspectos esenciales.
- MIR 08-09, 17
Los b e n e f i c i o s d e la l a p a r o s c o p i a a c t u a l m e n t e son b i e n r e c o n o c i d o s (Tabla 109), pero también presenta a l g u n o s
- M I R 01-02, 18 i n c o n v e n i e n t e s y c o n t r a i n d i c a c i o n e s (MIR 08-09, 1 7) (Tabla 1 1 0 ) .
260
Digestivo y cirugía general
Las a p l i c a c i o n e s a c t u a l e s d e l a b o r d a j e l a p a r o s c ó p i c o s o n m u c h a s
M e n o r agresión quirúrgica
y aumentan progresivamente, existiendo situaciones en las q u e
M e n o r reacción i n f l a m a t o r i a
c o n s t i t u y e el a b o r d a j e de p r i m e r a elección (Tabla 1 1 1 ) (MIR 0 1 -
M e n o r inmunodepresión p e r i o p e r a t o r i a
A m p l i a visión d e l c a m p o quirúrgico ( m e j o r q u e e n cirugía a b i e r t a , s o b r e t o d o 0 2 , 1 8 ) . A d e m á s d e las p o s i b l e s c o m p l i c a c i o n e s g e n e r a l e s a s o c i a -
para pacientes obesos) das a c u a l q u i e r p r o c e d i m i e n t o quirúrgico, a p a r e c e n algunas otras
En ocasiones, m e n o r t i e m p o o p e r a t o r i o
específicas d e l a b o r d a j e laparoscópico, a u n q u e son g e n e r a l m e n t e
M e n o r d o l o r p o s o p e r a t o r i o ( m e n o s atelectasia p o r ventilación s u p e r f i c i a l
infrecuentes:
antiálgica)
M e n o r íleo paralítico y, e n g e n e r a l , m e n o s c o m p l i c a c i o n e s p o s o p e r a t o r i a s D o l o r d e h o m b r o (es un d o l o r r e f e r i d o , p o r irritación diafragmática;
M e n o r m o r b i l i d a d asociada a la h e r i d a quirúrgica (seroma, infección, c e d e en 2-3 días). Es a l g o más f r e c u e n t e q u e las demás.
eventración, evisceración)
Enfisema subcutáneo (por difusión d e l n e u m o p e r i t o n e o ) .
Menos adherencias intraabdominales
• E m b o l i a gaseosa ( p o r introducción d e a i r e e n u n v a s o v e n o s o l e s i o -
Rápida recuperación ( m e n o r estancia h o s p i t a l a r i a )
M a y o r satisfacción estética nado).
N e u m o t o r a x ( p o r lesión frénica).
N e c e s i d a d d e tecnología a d e c u a d a - e n c a r e c i m i e n t o d e l p r o c e d i m i e n t o
N e c e s i d a d d e u n a d i e s t r a m i e n t o específico p o r p a r t e d e l c i r u j a n o
En ocasiones, m a y o r t i e m p o o p e r a t o r i o
TÉCNICAS D O N D E LA LAPAROSCOPIA ES DE PRIMERA ELECCIÓN
Peor r e t o r n o v e n o s o p o r hiperpresión a b d o m i n a l
M a y o r riesgo d e t r o m b o s i s venosa p r o f u n d a . Riesgo e n e s t a d o s
Colecistectomía
d e h i p e r c o a g u l a b i l i d a d (contraindicación relativa)
F u n d u p l i c a t u r a p o r RGE
Falsa sensación d e h e m o s t a s i a c o r r e c t a p o r hiperpresión i n t r a a b d o m i n a l
L i g a d u r a tubárica (salpingoclasia)
Riesgo e n p a c i e n t e s c o n coagulopatía (contraindicación relativa)
Técnica diagnóstica ( d o l o r a b d o m i n a l crónico, evaluación oncológica
Absorción d e C 0 : h i p e r c a p n i a . Riesgo e n cardiópatas graves y EPOC
2
p r e o p e r a t o r i a , h e r i d a p o r a r m a blanca)
(contraindicación relativa o a b s o l u t a , según los casos)
Acalasia
Riesgo d e perforación al entrar, si h a y asas d i l a t a d a s (contraindicación relativa
e n casos d e obstrucción i n t e s t i n a l )
T É C N I C A S D O N D E L A L A P A R O S C O P I A ESTÁ A M P L I A M E N T E ACEPTADA
D i f i c u l t a d a p o r cirugías a b d o m i n a l e s previas (contraindicación relativa)
Situación d e e x t r e m a u r g e n c i a (contraindicación a b s o l u t a )
• Esplenectomía p o r patología b e n i g n a
Colectomía p o r patología b e n i g n a
Tabla 110. Inconvenientes y contraindicaciones d e la laparoscopia
Apendicectomía (obesos o m u j e r e s e n e d a d fértil)
Adrenalectomía p o r t u m o r < 6-8 c m
• Cirugía d e la o b e s i d a d
D a d o q u e la l a p a r o s c o p i a n o es s i n o u n a b o r d a j e a l t e r n a t i v o a la l a - • Sutura d e úlcera d u o d e n a l p e r f o r a d a
parotomía, n o d e b e n m o d i f i c a r s e las i n d i c a c i o n e s quirúrgicas ni las Hernioplastia inguinal
Exploración d e la vía biliar p o r c o l e d o c o l i t i a s i s
técnicas r e a l i z a d a s . D e h e c h o , si la l a p a r o s c o p i a n o p u e d e o n o d e b e
Histerectomía
p r o s e g u i r p o r p r o b l e m a s anatómicos, técnicos o p o r c o m p l i c a c i o n e s • Cirugías p o r i n c o n t i n e n c i a u r i n a r i a asociada a cistocele
intraoperatorias, se p r o c e d e a u n a laparotomía (reconversión d e l p r o -
Tabla 1 1 1 . Técnicas laparoscópicas en la actualidad
cedimiento).
261
Digestivo y cirugía general
Anexo
NOTES
D e f i n i d a c o m o acrónimo d e Natural Orífice Translumenal Endoscopic Surgery (cirugía endoscópica t r a n s l u m i n a l p o r o r i f i c i o s naturales), el término
NOTES e n g l o b a a u n a g a m a d e p r o c e d i m i e n t o s endoscopicoquirúrgicos q u e t i e n e n el p o t e n c i a l d e ser m e n o s invasivos q u e la cirugía laparoscó-
p i c a . Básicamente, consiste en el acceso a la c a v i d a d p e r i t o n e a l a través d e algún o r i f i c i o n a t u r a l , ya sea d e l t u b o digestivo (estómago, c o l o n ) , d e
la v a g i n a o vejiga u r i n a r i a y realizar la intervención quirúrgica m e d i a n t e u n e n d o s c o p i o f l e x i b l e .
Las ventajas d e esta técnica son la ausencia d e cicatrices, menos i n f e c c i o n e s , recuperación rápida sin d o l o r , r a p i d e z d e recuperación del íleo
paralítico, m e n o s adherencias y m e j o r acceso en las i n d i c a c i o n e s p o r la o b e s i d a d . Básicamente se trata d e p i n c h a r en el estómago, d i l a t a r la i n -
cisión c o n u n balón, pasar c o n la e n d o s c o p i a a la c a v i d a d p e r i t o n e a l y f i n a l m e n t e cerrar la incisión gástrica d i l a t a d a . Por otra parte, desde m a y o
del año 2 0 0 0 se han i d o i n c r e m e n t a n d o las i n d i c a c i o n e s y p o s i b i l i d a d e s : realización d e l a p a r o s c o p i a , apendicectomía, colecistectomía y ligadura
de t r o m p a s . D e n t r o d e las posibles c o m p l i c a c i o n e s se e n c u e n t r a n las hemorragias, las p e r f o r a c i o n e s intestinales y el t r a u m a t i s m o esplénico entre
otros. Se d e b e tener en c u e n t a q u e m u c h a s d e ellas p u e d e n requerir, para su resolución, u n a b o r d a j e quirúrgico a b i e r t o . Esta técnica se e n c u e n t r a
aún en fase d e d e s a r r o l l o .
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Digestivo y cirugía general
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BIBLIOGRAFÍA
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