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Nombre del profesor(a): ____________________________________Curso:____________ Edad: ________ Fecha de hoy: _____ / _____ / _____
¿Desde cuándo conoce al alumno(a)? _____________________ ¿Qué materias le imparte? _________________________________________
Instrucciones:
1. Para cada ítem, transfiera la puntuación dentro de las casillas sin sombrear.
2. Suma los valores de cada columna y escribe los totales en las casillas de Puntuación Directa.
IN HI PA AG RP IP IN
1. 0 1 2 3
2. 0 1 2 3
3. 0 1 2 3
4. 0 1 2 3
5. 0 1 2 3
6. 0 1 2 3
7. 0 1 2 3
8. 0 1 2 3
9. 0 1 2 3
10. 0 1 2 3
11. 0 1 2 3
12. 0 1 2 3
13. 0 1 2 3
14. 0 1 2 3
15. 0 1 2 3
16. 0 1 2 3
17. 0 1 2 3
18. 0 1 2 3
19. 0 1 2 3
20. 0 1 2 3
21. 0 1 2 3
22. 0 1 2 3
23. 0 1 2 3
24. 0 1 2 3
25. 0 1 2 3
26. 0 1 2 3
27. 0 1 2 3
28. 0 1 2 3
29. 0 1 2 3
30. 0 1 2 3
31. 0 1 2 3
32. 0 1 2 3
33. 0 1 2 3
34. 0 1 2 3
35. 0 1 2 3
36. 0 1 2 3
37. 0 1 2 3
38. 0 1 2 3
39. 0 1 2 3
PUNTUACIÓN DIRECTA
IN HI PA AG RP IP IN
Preguntas adicionales:
40. ¿Tiene usted cualquier otra preocupación acerca del alumno(a)? __________________________
41. ¿Qué fortalezas o habilidades tiene el alumno(a)? ____________________________________________
Nombre del alumno(a): _________________________________________________ Sexo: M F Fecha de nacimiento : _____ / _____ / _____
Nombre del profesor(a): ____________________________________Curso:____________ Edad: ________ Fecha de hoy: _____ / _____ / _____
¿Desde cuándo conoce al alumno(a)? _____________________ ¿Qué materias le imparte? _________________________________________