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HISTORIA CLÍNICA 10/AGOSTO/2016

NOMBRE DEL PACIENTE:

DOMICILIO:

TELÉFONO Y CORREO ELECTRÓNICO:

EDAD:

INSTANCIA DE ENVÍO:

PADRE (lugar de origen, edad actual, edad al procrear, nivel máximo de estudios,
tipo de trabajo, enfermedades padecidas, estado de salud actual, método
anticonceptivo temporal o definitivo si lo hay).

MADRE (lugar de origen, edad actual, edad al procrear, nivel máximo de estudios,
tipo de trabajo, enfermedades padecidas, estado de salud actual, número de
gestaciones, número de partos, número de cesáreas, número de abortos, método
anticonceptivo temporal o definitivo si lo hay).

HERMANOS (edades, enfermedades padecidas, estado de salud actual).

ABUELOS PATERNOS Y MATERNOS (si viven, edad y estado de salud; si


fallecieron, edad y causa).

En general presencia de padecimientos genéticos y/o congénitos en cualquier


familiar (incluyendo tíos y primos). Consanguinidad.
DATOS DEL EMBARAZO (control prenatal, alimentación, vitaminas, movimientos
fetales, líquido amniótico, ultrasonidos, radiografías, enfermedades intercurrentes,
medicamentos, traumatismos, lipotimias, edema, alergias, tabaco, alcohol, otras
drogas, contacto con gatos y/o pájaros, contacto con sustancias peligrosas,
amenaza de aborto, amenaza de parto prematuro, salida de líquido amniótico,
sangrado transvaginal, FUM).

NACIMIENTO (fecha de nacimiento, semanas de edad gestacional al nacer,


indución o conducción de parto, cesárea, llanto, APGAR, peso, talla, perímetro
cefálico, fórceps, cianosis, paro, maniobras de resucitación, incubadora, oxígeno,
UCIN, tratamientos, alta).

PERIODO DE RECIÉN NACIDO (alimentación, reflujo, vómito, diarrea, orina,


reactividad, tono muscular, sueño, inquietud, crisis convulsivas, olor especial).

NO PATOLÓGICOS (seno materno, fórmula láctea, ablactación, vacunas, ganancia


de peso, talla y perímetro cefálico).

PATOLÓGICOS (padecimientos, evolución, hospitalización, manejo quirúrgico,


transfusiones, traumatismos, fracturas, crisis convulsivas, trastornos de la
conducta).
DESARROLLO PSICOMOTOR (fijación de la vista, seguimiento de objetos, reacción
a sonidos, sostén cefálico, sostén de tronco, sostén de pie, deambulación,
lenguaje, rendimiento escolar, estimulación temprana, rehabilitación física,
educación especial, otras terapias).

PADECIMIENTO ACTUAL [inicio (congénito, en la infancia, en la adolescencia, en la


edad adulta, en la tercera edad), causa aparente, evolución, estudios, tratamientos,
estado actual].

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y DE GABINETE PREVIOS:

DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTOS PREVIOS:

EXPLORACIÓN FÍSICA (parámetros de somatometría (talla, peso, perímetro


cefálico, diámetro intercantal externo, diámetro intercantal interno, perímetro
torácico, perímetro abdominal, segmento superior, segmento inferior, brazada);
revisión cuidadosa y a detalle de todo el cuerpo en sentido céfalo-caudal,
consignación en historia clínica o en formatos anexos).

DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA:

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y DE GABINETE:

FECHA DE CITA:
PEDIGREE

REGISTRO FOTOGRÁFICO
EVOLUCIÓN
INFORMACIÓN QUE FUNDAMENTE O APOYE EL DIAGNÓSTICO