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DOMICILIO:
EDAD:
INSTANCIA DE ENVÍO:
PADRE (lugar de origen, edad actual, edad al procrear, nivel máximo de estudios,
tipo de trabajo, enfermedades padecidas, estado de salud actual, método
anticonceptivo temporal o definitivo si lo hay).
MADRE (lugar de origen, edad actual, edad al procrear, nivel máximo de estudios,
tipo de trabajo, enfermedades padecidas, estado de salud actual, número de
gestaciones, número de partos, número de cesáreas, número de abortos, método
anticonceptivo temporal o definitivo si lo hay).
DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA:
FECHA DE CITA:
PEDIGREE
REGISTRO FOTOGRÁFICO
EVOLUCIÓN
INFORMACIÓN QUE FUNDAMENTE O APOYE EL DIAGNÓSTICO