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CIRUGÍA
DIAGNÓSTICO
Y
TRATAMIENTO
DE
LA
HIPERPLASIA
PROSTÁTICA
BENIGNA
............................................................................................
3
Prevención
PRIMARIA
............................................................................................................................................................................
3
Prevención
Secundaria
..........................................................................................................................................................................
3
Diagnóstico
........................................................................................................................................................................................
3
Tratamiento
.......................................................................................................................................................................................
4
Criterios
de
referencia
y
Contrarreferencia
...........................................................................................................................................
6
Criterios
técnico
médicos
de
Contrarreferencia
................................................................................................................................
6
Contrarreferencia
al
primer
nivel
de
Atención
..................................................................................................................................
6
Vigilancia
y
Seguimiento
........................................................................................................................................................................
6
Tiempo
estimado
de
recuperación
y
días
de
incapacidad
cuando
Proceda
......................................................................................
6
DIAGNÓSTICO
Y
TRATAMIENTO
DE
ORQUIEPIDIDIMITIS,
EPIDIDIMITIS
Y
ORQUITIS
EN
NIÑOS
Y
ADULTOS
............................................
7
EPIDIDIMITIS
..........................................................................................................................................................................................
7
Diagnóstico
........................................................................................................................................................................................
7
Tratamiento
.......................................................................................................................................................................................
8
Complicaciones
..................................................................................................................................................................................
9
Criterios
de
Referencia
y
Contrarreferencia
......................................................................................................................................
9
Vigilancia
y
Seguimiento
....................................................................................................................................................................
9
ORQUI-‐EPIDIDIMITIS
..............................................................................................................................................................................
9
Diagnóstico
........................................................................................................................................................................................
9
Tratamiento
.....................................................................................................................................................................................
10
Complicaciones
................................................................................................................................................................................
11
Criterios
de
Referencia
y
Contrarreferencia
....................................................................................................................................
11
Vigilancia
y
Seguimiento
..................................................................................................................................................................
11
ORQUITIS
.............................................................................................................................................................................................
12
Diagnóstico
......................................................................................................................................................................................
12
Tratamiento
.....................................................................................................................................................................................
12
Complicaciones
................................................................................................................................................................................
13
Criterios
de
Referencia
y
Contrarreferencia
....................................................................................................................................
13
Vigilancia
y
Seguimiento
..................................................................................................................................................................
13
Pronóstico
........................................................................................................................................................................................
13
CÁNCER
DE
PRÓSTATA
............................................................................................................................................................................
14
FACTORES
DE
RIESGO
..........................................................................................................................................................................
14
DIAGNÓSTICO
......................................................................................................................................................................................
14
Estadificación
.......................................................................................................................................................................................
15
TRATAMIENTO
.....................................................................................................................................................................................
15
PRONÓSTICO
.......................................................................................................................................................................................
17
VIGILANCIA
Y
SEGUIMIENTO
...............................................................................................................................................................
17
CRITERIOS
DE
REFERENCIA
..................................................................................................................................................................
17
Tiempo
estimado
de
recuperación
y
días
de
incapacidad
cuando
Proceda
....................................................................................
18
ORZUELO
Y
CHALAZIÓN
...........................................................................................................................................................................
18
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Diagnóstico
..........................................................................................................................................................................................
18
Diagnóstico
diferencial
....................................................................................................................................................................
18
Tratamiento
.........................................................................................................................................................................................
18
Criterios
de
Referencia
........................................................................................................................................................................
19
Vigilancia
y
Seguimiento
......................................................................................................................................................................
19
NEURITIS
ÓPTICA
.....................................................................................................................................................................................
20
Diagnóstico
..........................................................................................................................................................................................
20
Diagnóstico
diferencial
....................................................................................................................................................................
20
Interrogatorio
..................................................................................................................................................................................
21
Pruebas
diagnósticas
.......................................................................................................................................................................
21
Tratamiento
farmacológico
.................................................................................................................................................................
21
Criterios
de
referencia
.........................................................................................................................................................................
22
CONJUNTIVITIS
........................................................................................................................................................................................
23
Factores
de
riesgo
................................................................................................................................................................................
23
Diagnóstico
..........................................................................................................................................................................................
23
Tratamiento
.........................................................................................................................................................................................
24
RETINOPATIA
DEL
PREMATURO
..............................................................................................................................................................
25
Diagnóstico
..........................................................................................................................................................................................
26
Tratamiento
.........................................................................................................................................................................................
27
Criterios
de
referencia
.........................................................................................................................................................................
29
Vigilancia
y
seguimiento
......................................................................................................................................................................
29
ANEURISMA
CEREBRAL
............................................................................................................................................................................
30
Tratamiento
.........................................................................................................................................................................................
31
Tratamiento
.........................................................................................................................................................................................
32
Pronóstico
............................................................................................................................................................................................
33
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DIAGNÓSTICO
Y
TRATAMIENTO
DE
LA
de
vaciado
incompleto
o
retención
aguda
de
orina.
b)
Disminución
de
la
capacidad
de
almacenamiento
de
la
vejiga:
HIPERPLASIA
PROSTÁTICA
BENIGNA
nocturia,
urgencia
e
incontinencia
urinaria
de
urgencia
y
por
rebosamiento.
PREVENCIÓN
PRIMARIA
No
se
ha
encontrado
una
relación
directa
entre
la
severidad
La
obesidad
sobre
todo
a
nivel
abdominal
incrementa
en
10%
de
los
síntomas
y
el
tamaño
de
la
próstata:
algunos
hombres
el
riesgo
de
HPB
clínica.
La
raza
negra
y
el
origen
hispano
presentan
síntomas
severos
de
obstrucción
urinaria
con
un
también
se
asociaron
con
un
riesgo
mayor
crecimiento
prostático
mínimo,
mientras
que
otros
presentan
síntomas
mínimos
pero
con
próstatas
grandes.
Ofrecer
información
a
los
pacientes
de
la
importancia
de
mantener
su
peso
cercano
al
ideal.
El
IPSS
permite
evaluar
los
síntomas
de
manera
objetiva
y
reproducible
de
acuerdo
a
su
severidad
en
leves,
moderados
Una
dieta
baja
en
grasas
y
proteínas
de
origen
animal
o
graves.
disminuye
el
riesgo
de
progresión
de
la
HPB.
La
historia
clínica
del
paciente
con
síntomas
del
tracto
Consumir
una
dieta
baja
en
proteínas
y
grasas
de
origen
urinario
inferior
(STUI),
puede
determinar
si
éstos
son
animal.
causados
por
otras
condiciones
médicas
(diabetes
infección
del
tracto
urinario,
prostatitis,
uso
de
diuréticos,
El
evitar
la
ingesta
de
líquidos
antes
de
acostarse,
reducir
el
antidepresivos,
antihipertensivos
ó
anticolinérgicos).
consumo
de
bebidas
diuréticas
como
el
café
y
alcohol,
así
como
orinar
dos
veces
en
forma
continúa
para
lograr
un
Para
realizar
el
diagnóstico
clínico
de
HPB,
elabore
la
historia
mejor
vaciado
de
la
vejiga,
ayuda
a
disminuir
los
síntomas
de
clínica
dirigida
y
un
examen
físico
que
incluya:
a)
Exploración
la
HPB.
de
abdomen
para
detectar
una
vejiga
palpable
b)
Tacto
rectal
para
evaluar
las
características
de
la
próstata:
tamaño,
forma,
Reducir
el
consumo
de
bebidas
diuréticas
y
líquidos,
así
como
simetría,
textura
y
consistencia
tratar
de
vaciar
la
vejiga
antes
de
acostarse
ayuda
a
disminuir
la
nocturia.
Utilice
el
IPSS
y
evalúe
la
afección
en
la
calidad
de
vida
del
paciente
con
sospecha
inicial
de
HPB,
para
mejorar
la
El
uso
de
algunos
medicamentos,
como
los
diuréticos,
detección
y
catalogar
los
STUI
de
acuerdo
a
su
severidad.
anticolinérgicos,
antidepresivos
y
descongestionantes;
puede
exacerbar
los
síntomas
de
la
HPB.
PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
PREVENCIÓN
SECUNDARIA
En
el
paciente
adulto,
existe
una
elevada
prevalencia
de
patología
de
vías
urinarias;
los
beneficios
de
una
prueba
La
edad
y
el
estado
hormonal
son
factores
de
riesgo
inocua,
como
el
análisis
de
orina,
supera
los
riesgos
de
su
conocidos,
no
modificables
para
el
desarrollo
de
la
HPB.
utilización.
Investigue
la
presencia
de
hiperplasia
prostática
en
sus
En
pacientes
con
STUI
y
sospecha
de
HPB,
solicite
un
examen
pacientes
con
≥50
años,
que
presenten
síntomas
del
tracto
general
de
orina
para
descartar
la
presencia
de
infección
urinario
bajo.
urinaria
y/o
hematuria.
Una
próstata
con
un
tamaño
>
30
ml,
un
flujo
urinario
débil
y
Algunas
pruebas
de
laboratorio
permiten
excluir
condiciones
APE
>
a
1.4
ng/ml,
son
factores
de
riesgo
para
progresión
de
asociadas
que
aumentan
el
riesgo
de
falla
al
tratamiento
o
un
la
HPB
con
un
riesgo
mayor
de
presentar
retención
aguda
de
diagnóstico
diferencial
en
caso
de
duda:
-‐Glicemia:
con
el
orina
(RAO)
y
necesidad
de
cirugía
objetivo
de
excluir
diabetes
mellitus
-‐Creatinina:
para
una
evaluación
de
la
función
renal,
sólo
en
los
casos
que
se
Pacientes
con
próstata
con
un
tamaño
>
30
ml,
un
flujo
considere
necesario.
urinario
débil
y
APE
>
a
1.4
ng/ml,
deben
recibir
tratamiento.
Solicite
glicemia
y
creatinina,
de
acuerdo
a
criterio
médico
y
en
casos
seleccionados.
DIAGNÓSTICO
El
ultrasonido
(US)
vesical
y
prostático
con
medición
de
orina
residual
puede
ayudar
a
determinar
el
tamaño
prostático
y
el
Los
síntomas
en
la
HPB
pueden
ser
secundarios
a:
a)
volumen
urinario
residual,
lo
que
ayuda
a
predecir
los
Obstrucción:
disminución
en
el
grosor
y
fuerza
del
chorro
beneficios
de
un
tratamiento
médico
o
guiar
al
manejo
urinario,
pujo
al
iniciar
la
micción,
goteo
terminal,
sensación
quirúrgico.
También
puede
ser
útil
examinar
riñones
y
vejiga
Fuente: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
para
descartar
litiasis
en
caso
de
infección
de
vías
urinarias
nocturia.
La
reducción
en
la
ingesta
de
líquidos
reduce
la
repetidas
y
tumores
en
caso
de
hematuria
persistente,
así
frecuencia
miccional
en
períodos
convenientes
como
la
repercusión
de
la
obstrucción
prostática
sobre
el
tracto
urinario
superior
(uretero
hidronefrosis).
Aproximadamente
el
14%
de
los
pacientes,
con
síntomas
moderados
a
severos,
presentarán
un
aumento
en
la
Si
se
requiere
de
una
medición
válida
del
tamaño
prostático,
severidad
de
sus
síntomas,
en
los
siguientes
5
años.
con
el
objeto
de
definir
la
vía
de
acceso
quirúrgico,
el
ultrasonido
ya
sea
por
vía
abdominal
o
transrectal,
es
más
Los
pacientes
con
vigilancia
estrecha
deben
recibir
un
preciso
que
la
evaluación
realizada
mediante
examen
rectal.
seguimiento
de
al
menos
1
vez
al
año
para
poder
evaluar
la
severidad
de
los
síntomas
y
su
estado
general
(por
médico
Todos
los
pacientes
que
ingresen
a
un
protocolo
de
urólogo).
tratamiento
de
HPB
deben
tener
un
USG
vesical
y
prostático
con
medición
de
orina
residual
basal.
Algunos
derivados
de
plantas,
mejoran
los
síntomas
en
los
pacientes
con
HPB.
Realizar
US
renal
a
los
pacientes
con
elevación
de
creatinina,
antecedente
de
litiasis,
infecciones
urinarias
de
repetición,
Aun
no
se
conoce
con
exactitud
el
modo
de
acción
y
los
hematuria
macroscópica,
incontinencia
urinaria
por
efectos
biológicos
de
los
derivados
de
plantas
en
la
HPB.
rebosamiento
o
más
del
50%
de
orina
residual
postmiccional.
Actualmente,
no
se
pueden
emitir
recomendaciones
para
su
Hay
una
relación
directa
de
los
niveles
de
APE
y
el
volumen
uso.
de
la
próstata,
sin
embargo
los
pacientes
con
HPB
no
tienen
un
mayor
riesgo
de
cáncer
de
próstata.
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
Los
valores
altos
de
APE,
se
relacionan
fuertemente
con
la
Las
ventajas
del
tratamiento
farmacológico
incluyen:
probabilidad
de
tener
cáncer
de
próstata.
conveniencia
y
el
evitar
la
morbilidad
potencial
asociada
a
la
cirugía.
Se
recomienda
determinar
el
APE
a
todos
los
pacientes
evaluados
por
HPB.
Evalué
en
forma
individualizada
con
el
paciente
las
ventajas
y
desventajas
del
tratamiento
farmacológico
para
la
toma
de
La
flujometría
puede
ayudar
al
diagnóstico
diferencial
entre
una
decisión
informada
y
conjunta.
HPB
y
vejiga
hiperactiva
(en
nuestro
medio,
este
estudio
se
realiza
en
segundo
y
tercer
nivel
de
atención
Los
alfabloqueadores
tamsulosina,
terazosina
y
doxazosina
tienen
una
eficacia
similar
sobre
el
alivio
ó
mejora
de
los
STUI
De
manera
opcional
se
recomienda
una
flujometría
basal
en
(relajan
el
músculo
liso
en
la
próstata
y
cuello
de
la
vejiga),
el
paciente
que
inicia
tratamiento
en
cualquiera
de
sus
son
bien
tolerados
y
su
eficacia
se
mantiene
después
de
6
a
modalidades.
12
meses
de
tratamiento.
No
reducen
el
tamaño
de
la
próstata
ni
alteran
la
progresión
de
HPB.
TRATAMIENTO
Actualmente
existen
alfabloqueadores
con
mejor
tolerancia
por
su
uroselectividad,
sin
disminuir
su
eficacia.
Tal
es
el
caso
La
terapia
de
observación
ó
vigilancia,
es
segura
para
la
de
Alfuzosina
y
Silodosina
mayoría
de
los
pacientes
con
síntomas
leves
a
moderados
de
HPB.
Es
también
un
tratamiento
adecuado
en
los
casos
de
Los
alfabloqueadores,
son
más
efectivos
que
los
inhibidores
pacientes
con
síntomas
moderados
a
severos
pero,
que
no
de
la
5
alfa
reductasa,
para
mejorar
los
síntomas
en
el
primer
han
desarrollado
complicaciones
secundarias
a
la
obstrucción
año
de
tratamiento
y
su
efecto
se
manifiesta
desde
el
primer
del
flujo
urinario
(insuficiencia
renal,
retención
urinaria
aguda
mes
de
inicio
del
tratamiento.
o
infecciones
recurrentes).
Los
alfabloqueadores
presentan
efectos
adversos
como
Los
pacientes
con
HPB,
con
síntomas
leves
a
moderados
o
hipotensión
ortostática,
cansancio,
mareos,
problemas
moderados
a
severos
pero
sin
complicaciones
y
que
no
eyaculatorios
y
congestión
nasal.
presentan
impacto
en
su
calidad
de
vida,
pueden
ser
manejados
con
vigilancia
estrecha
que
incluya
valoración
Los
alfabloqueadores
se
recomiendan
en
todos
los
pacientes
anual
con
TR,
APE
y
US
vesical
y
prostático
con
medición
de
candidatos
a
tratamiento
médico.
orina
residual.
Las
dosis
recomendadas
de
los
alfabloqueadores
disponibles
La
cafeína
y
el
alcohol
tienen
un
efecto
diurético
e
irritante
son:
Alfuzosina
10
mg
diarios
Tamsulosina
0.4
mg
diarios
que
aumenta
la
frecuencia
miccional,
la
urgencia
y
la
Terazosina
2-‐5
mg
diarios
Doxazosina
2-‐4
mg
diarios
Fuente: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
Silodosina
8
mg
diarios
*
Nota:
Algunos
de
estos
Los
pacientes
con
obstrucción
del
tracto
urinario,
secundario
medicamentos
requieren
ajuste
de
acuerdo
a
la
función
renal
a
la
presencia
de
HPB,
pueden
desarrollar
complicaciones
y
hepática
*
Recientemente
autorizado
por
FDA,
no
urinarias.
disponible
en
México.
Realizar
tratamiento
quirúrgico
a
los
pacientes
con
HPB
que
Los
I-‐5ARs
inhiben
a
la
enzima
5
alfa
reductasa,
lo
que
da
una
desarrollan
complicaciones
del
tracto
urinario
(hidronefrosis,
disminución
de
las
concentraciones
de
dehidrotestosterona
a
insuficiencia
renal,
retención
urinaria
recurrente,
infecciones
nivel
prostático,
que
resulta
en
una
reducción
del
tamaño
de
urinarias
recurrentes,
hematuria
de
origen
prostático
la
próstata,
una
mejoría
de
los
síntomas,
menor
frecuencia
de
persistente
o
recurrente).
RAO
y
de
intervenciones
quirúrgicas.
Realizar
tratamiento
quirúrgico,
a
pacientes
con
síntomas
La
mejoría
de
los
síntomas
urinarios
bajos,
con
I-‐5ARs,
se
moderados
a
severos,
con
afectación
importante
en
su
aprecia
en
un
lapso
de
3
a
6
meses
y
es
dependiente
de
la
calidad
de
vida
y
que
no
mejoran
con
tratamiento
reducción
del
tamaño
prostático.
farmacológico.
Los
I-‐5ARs,
son
útiles
en
pacientes
con
crecimiento
En
la
actualidad
se
considera
a
la
RTUP,
como
el
tratamiento
prostático,
ya
que
reducen
el
tamaño
de
la
próstata
y
el
más
efectivo
para
la
HPB.
riesgo
de
RAO
en
un
50%
así
como
de
requerir
cirugía.
Los
pacientes
que
son
sometidos
a
tratamientos
quirúrgicos
Los
I-‐5ARs,
se
recomiendan
en
pacientes
con
STUI
y
transuretrales
mínimamente
invasivos
(TUMT,
HIFU,
HoLEP,
crecimiento
prostático
>
40
c.c.
PVP)
tienen
una
mejoría
menor
en
el
puntaje
del
IPSS
y
de
la
tasa
de
flujo
urinario
máximo
(con
diferencias
El
I-‐5AR,
Finasteride,
tomado
por
7
años,
puede
disminuir
la
estadísticamente
significativas,
cuando
se
evalúa
al
año
de
su
aparición
de
cáncer
de
próstata
en
un
25%.
realización)
que
los
pacientes
a
los
que
se
les
realiza
RTUP.
Parece
que
el
Finasteride
puede
reducir
el
riesgo
de
presentar
En
general
la
RTUP,
sigue
siendo
el
tratamiento
quirúrgico
de
cáncer
de
próstata,
sin
embargo
no
se
tienen
estudios
de
la
elección
para
la
HPB.
seguridad
de
su
prescripción
a
plazo
largo,
por
lo
que
hasta
el
momento
se
limita
su
uso
al
tratamiento
de
la
HPB.
La
resección
transuretral
de
próstata
no
reseca
todo
el
tejido
prostático
susceptible
a
cáncer.
El
uso
de
los
I-‐5ARs,
disminuye
en
50
%
los
niveles
séricos
del
APE.
La
mayoría
de
los
cánceres
de
próstata
se
desarrollan
en
la
zona
periférica.
Para
interpretar
los
resultados
del
APE,
en
pacientes
con
uso
de
I-‐5ARs,
tomar
en
cuenta
la
reducción
de
los
niveles
séricos
Todos
los
pacientes
sometidos
a
procedimientos
quirúrgicos
secundaria
a
su
uso
(multiplicar
los
valores
reportados
por
2).
de
próstata
deben
evaluarse
anualmente
con
TR
y
APE.
Cuando
se
prescriben
I-‐5ARs,
la
mejoría
de
los
síntomas
La
RTUP
tiene
los
siguientes
riesgos:
Mortalidad
<
0.25%,
urinarios
bajos,
se
aprecia
en
un
lapso
de
3
a
6
meses
intoxicación
hídrica
2%,
estenosis
de
uretra
y
contractura
de
después
de
iniciarlos.
cuello
vesical
3.8%,
eyaculación
retrógrada
65-‐70%,
sangrado
que
amerite
transfusión
2
a
5%,
incontinencia
urinaria
de
En
próstatas
de
>
de
40
c.c.
el
tratamiento
combinado
(I-‐5ARs
esfuerzo
1.8%,
disfunción
eréctil
6.5%.
y
alfabloqueador)
es
la
mejor
opción,
al
reducir
el
riesgo
de
RAO,
el
crecimiento
prostático
y
los
síntomas
obstructivos.
A
todos
los
pacientes
que
se
van
a
someter
a
RTUP,
se
les
debe
informar
de
los
riesgos
existentes
del
procedimiento.
Se
recomienda
el
tratamiento
combinado
de
I-‐5ARs
y
alfabloqueadores,
en
pacientes
con
próstata
>
40
c.c.
que
La
prostatectomía
abierta
está
indicada
en
pacientes
con
requieren
tratamiento
médico.
próstatas
de
>
80
c.c.
y
en
aquellos
con
complicaciones
asociadas,
como
litiasis
vesical
o
que
ameriten
resección
El
dutasteride
también
I-‐5AR,
está
disponible
actualmente
diverticular.
con
efectividad
similar
al
Finasteride.
Las
complicaciones
descritas
para
la
prostatectomía
abierta
Las
dosis
recomendadas
de
los
I-‐5ARs
son:
•
Finasteride
5
mg
incluyen:
hemorragia
trans
y
postoperatoria
que
amerite
diarios.
•
Dutasteride
0.5
mg
diarios.
transfusión
(>5%),
incontinencia
urinaria
de
esfuerzo
(10%),
contractura
de
cuello
vesical
y
estenosis
de
uretra
(1.8%),
eyaculación
retrógrada
(80%)
y
disfunción
eréctil
(6.5%).
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
Fuente: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
Todos
los
pacientes
que
se
van
a
someter
a
prostatectomía
Los
pacientes
candidatos
a
tratamiento
médico
o
vigilancia
abierta
deben
ser
informados
de
los
riesgos
y
complicaciones
deberán
ser
controlados
en
las
unidades
de
primer
nivel,
en
del
procedimiento.
donde
continuarán
el
tratamiento
farmacológico
(incluyendo
suministro
de
medicamentos)
e
indicaciones
ya
definidas
por
CRITERIOS
DE
REFERENCIA
Y
el
segundo
nivel
de
atención.
CONTRARREFERENCIA
VIGILANCIA
Y
SEGUIMIENTO
Son
indicaciones
de
envío
al
servicio
de
urología
de
segundo
nivel:
Pacientes
con
sospecha
de
HPB
y
uno
o
más
de
lo
Los
pacientes
en
vigilancia
y
aquellos
con
tratamiento
siguientes
datos:
a)
Edad
≥
50
años
de
edad
b)
Tacto
rectal
farmacológico
deben
ser
evaluados
anualmente
con
IPSS,
TR,
sospechoso
de
cáncer
de
próstata
(nódulos
o
induración)
c)
APE,
EGO,
Urocultivo
y
US
vesical
y
prostático
con
medición
APE
>
10
ng/mL
(y
por
arriba
de
3
ng/mL
en
hombres
de
orina
residual.
menores
de
65
años)
d)
Pacientes
con
APE
entre
3
y
10
ng/mL
en
quienes
la
relación
APE
libre/APE
total
es
menor
a
0.15
Los
pacientes
sometidos
a
procedimientos
quirúrgicos
deben
(15%)
e)
Rápido
desarrollo
de
los
síntomas
f)
Hematuria
ser
evaluados
a
1
y
6
meses
con
IPSS,
EGO
y
urocultivo;
silente
g)
Paciente
diabético
con
sospecha
de
neuropatía
posteriormente
en
forma
anual
con
APE
y
TR.
vesical
h)
Antecedente
de
cirugía
pélvica
o
radiación
i)
Enfermedad
o
lesión
neurológica
que
afecta
la
función
del
El
riesgo
de
retratamiento
posterior
a
cirugía
prostática
(RTUP
tracto
urinario
inferior
j)
Uso
de
medicamentos
que
afectan
la
y
abierta)
es
de
1-‐2%
por
año.
función
del
tracto
urinario
inferior
k)
Dolor
hipogástrico
como
dato
principal
l)
Discrepancia
entre
los
síntomas
y
los
Mantener
en
consideración
el
riesgo
de
retratamiento
en
los
hallazgos
m)
Infección
de
vías
urinarias
recurrentes
asociadas
pacientes
operados.
n)
Historia
de
retención
aguda
de
orina
Referencia
al
tercer
nivel
de
Atención
Indicaciones
de
envío
al
TIEMPO
ESTIMADO
DE
RECUPERACIÓN
Y
DÍAS
DE
tercer
nivel
de
atención
(Urología)
a)
La
HPB
es
una
patología
INCAPACIDAD
CUANDO
PROCEDA
quirúrgica
de
segundo
nivel,
independientemente
del
riesgo
quirúrgico
ya
que
todos
los
hospitales
de
2º
nivel
tienen
Se
recomienda
extender
incapacidad
por
28
días
a
los
Unidad
de
Cuidados
Intensivos,
Medicina
Interna
y/o
pacientes
sometidos
a
RTUP
La
incapacidad
otorgada
a
los
Cardiología.
b)
La
indicación
de
envío
a
tercer
nivel
solo
se
pacientes
operados
de
prostatectomía
abierta
debe
ser
de
28
justifica
en
caso
de
no
contar
con
un
hospital
de
apoyo
de
días
o
de
acuerdo
a
su
evolución
postquirúrgica.
Nota:
En
segundo
nivel
con
Unidad
de
Terapia
Intensiva.
pacientes
con
alguna
complicación,
los
días
de
incapacidad
deberán
extenderse
de
acuerdo
a
criterio
del
médico
responsable
CRITERIOS
TÉCNICO
MÉDICOS
DE
CONTRARREFERENCIA
Los
hospitales
de
tercer
nivel
no
deben
tener
pacientes
en
seguimiento,
una
vez
operado
el
paciente
este
continuará
su
vigilancia
y
control
en
su
hospital
de
segundo
nivel.
Se
exceptúan
aquellos
que
por
interés
científico
deban
ser
vigilados
en
tales
hospitales
(protocolos
de
investigación).
Los
hospitales
de
tercer
nivel
no
deben
tener
pacientes
para
tratamiento
médico,
todo
tratamiento
médico
de
los
pacientes
con
HPB
debe
indicarse
en
un
hospital
de
segundo
nivel.
CONTRARREFERENCIA
AL
PRIMER
NIVEL
DE
ATENCIÓN
Los
pacientes
con
una
buena
evolución
postoperatoria
y
sin
evidencia
de
malignidad,
serán
enviados
a
la
unidad
de
primer
nivel,
a
vigilancia
de
acuerdo
a
esta
GPC.
Fuente: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
Maniobras
especiales:
•
Signo
de
Prehn
positivo
(
la
elevación
del
escroto
alivia
el
dolor
en
la
epididimitis,
y
lo
agrava
en
la
torsión
testicular)
•
Reflejo
cremasteriano
presente
•
La
DIAGNÓSTICO
Y
TRATAMIENTO
DE
transiluminación
puede
ser
positiva
por
el
hidrocele
reactivo.
ORQUIEPIDIDIMITIS,
EPIDIDIMITIS
Y
ORQUITIS
La
epididimitis
de
acuerdo
al
tiempo
de
evolución
se
clasifica
EN
NIÑOS
Y
ADULTOS
como:
Aguda
____
menos
de
6
semanas
Crónica
____
mas
de
6
semanas.
EPIDIDIMITIS
Hombres
con
vida
sexual
activa,
y
con
prácticas
sexuales
de
PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
riesgo.
Las
pruebas
de
laboratorio
que
se
han
usado
para
el
La
epididimitis
aguda
en
hombres
jóvenes
está
asociada
con
diagnóstico
de
epididimitis
son:
•
El
examen
general
de
orina
la
actividad
sexual
y/o
infección
de
la
pareja.
que
reporta
cambios
solo
en
el
25%
de
los
casos
•
El
Urocultivo
es
negativo
en
el
40-‐90%
de
los
casos
•
La
En
varones
con
vida
sexual
activa,
y
menores
de
40
años,
Biometría
hemática
puede
reportar
leucocitos
de
10,000
a
serán
las
infecciones
por
transmisión
sexual,
la
principal
30,000.
causa
de
epididimitis.
En
la
epididimitis
aguda
que
se
maneja
en
primer
nivel
de
La
epididimitis
causada
por
organismos
cuya
transmisión
es
atención,
no
se
recomienda
solicitar:
EGO,
Urocultivo
y
Bh
vía
sexual
ocurre
con
mayor
frecuencia
en
hombres
menores
debido
a
que
los
hallazgos
son
inespecíficos.
de
35
años.
En
pacientes
con
prácticas
sexuales
de
riesgo
y
con
flujo
uretral
se
solicita:
•
Exudado
uretral
•
Tinción
de
Gram
si
se
DIAGNÓSTICO
sospecha
de
Gonorrea
•
Prueba
de
ELISA
si
se
sospecha
VIH.
Interrogatorio.
En
edad
pediátrica:
•
Antecedentes
de
El
ultrasonido
testicular
en
la
epididimitis
aguda
en
pacientes
infecciones
respiratorias.
•
Antecedentes
de
Infecciones
de
sexualmente
activos
en
primer
nivel
de
atención:
•
No
ofrece
vías
urinarias
crónica
•
Antecedentes
de
enfermedades
ventajas
diagnósticas
•
El
ultrasonido
testicular
doppler
debe
Congénitas.
ser
reservado
a
pacientes
con
sospecha
de
torsión
testicular.
En
Hombres
con
vida
sexual
activa:
•
Prácticas
sexuales
de
Laboratorio
en
epididimitis
aguda
en
edad
pediátrica.
•
La
riesgo.
•
Antecedentes
quirúrgicos
•
Antecedentes
del
uso
de
Biometría
hemática
solo
en
el
50%
reporta
leucocitosis
con
miodarona
•
Antecedentes
Traumáticos
•
Antecedentes
de
cuenta
mayor
a
10,000.
•
El
Examen
general
de
orina
(EGO)
síntomas
obstructivos
bajos.
solo
reporta
cambios
en
el
25%
de
los
casos
•
El
Urocultivo
se
solicitará
solo
en
pacientes
que
ameriten
hospitalización.
El
56%
de
los
hombres
mayores
a
60
años
que
presentan
epididimitis
se
asocia
con
obstrucción
del
tracto
urinario
bajo.
La
etiología
más
frecuente
de
la
epididimitis
aguda
en
el
El
50%
de
los
pacientes
con
antecedente
de
instrumentación
paciente
pediátrico
es
viral
(entero
virus)
por
lo
que
el
EGO,
uretral,
catéter
permanente
o
intermitente
pueden
presentar
Urocultivo
y
la
Bh
son
de
poca
utilidad
por
dar
resultados
epididimitis
infecciosa
y
de
estos
el
80%
es
de
origen
inespecíficos
para
el
diagnóstico
de
epididimitis,
por
lo
que
no
bacteriano
(E.
Coli).
se
recomienda
solicitarlos.
Signos
y
síntomas
En
edad
pediátrica:
•
Dolor
•
Edema
•
El
ultrasonido
testicular
en
el
paciente
pediátrico
con
Eritema
•
Fiebre
En
hombres
con
vida
sexual
activa:
•
epididimitis
aguda:
se
solicita
en
presencia
de
escroto
agudo
Secreción
uretral
•
Disuria
•
Dolor
escrotal
•
Edema
escrotal
con
alta
sospecha
de
torsión
testicular.
El
ultrasonido
doppler
•
Fiebre.
es
el
que
se
deberá
solicitar
ya
que
tiene
una
sensibilidad
del
82-‐100%
y
especificidad
del
100%,
en
este
sentido
es
mejor
Exploración
física
que
el
ultrasonido
convencional.
La
inspección
y
la
exploración
física
para
edad
pediátrica
y
adulto
en
general
son
las
mismas.
Inspección:
•
Es
más
En
la
epididimitis
crónica
(más
de
6
semanas
de
evolución),
frecuente
unilateral
•
Edema
•
Eritema
•
Descarga
uretral
en
pacientes
sexualmente
activos
con
prácticas
de
riesgo
en
(adultos)
•
Palpación:
•
Dolor
en
el
trayecto
epididimario
•
primer
nivel
de
atención
Se
recomienda
la
realización
de:
Induración
del
epididimo
•
Hidrocele.
•
PCR
•
Exudado
uretral
•
Urocultivo
•
EGO
En
caso
que:
•
El
paciente
no
respondió
al
tratamiento
inicial
•
Se
necesita
Fuente: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
identificar
el
agente
etiológico
•
Indicar
tratamiento
recientes
que
han
documentado
resistencia
antimicrobiana
específico
En
la
epididimitis
crónica
con
antecedente
de
alta
para
Trimetoprima/Sulfametoxazol,
superior
al
50%,
por
instrumentación
uretral
o
catéter
permanente
Se
recomienda
lo
que
recomiendan
el
siguiente
esquema
antimicrobiano:
1.
solicitar:
•
EGO
•
Urocultivo
•
Ultrasonido
testicular.
Debido
a
Amoxicilina
500mg
cada
8
hrs
por
10
días
2.
Cefalexina
500mg
que
la
instrumentación
o
cateterización
por
tiempo
cada
6
hrs
por
10
días
3.
Ceftriaxona
1g
diario
por
10
días
4.
prolongado
y/o
permanente
y
condiciona
infecciones
Amikacina
15mg/Kg
cada
12
hrs
por
10
días.
repetidas
y/o
resistencia
antimicrobiana.
Los
autores
de
la
presente
guía
destacan
la
necesidad
de
En
epididimitis
crónica
en
edad
pediátrica
sin
respuesta
a
realizar
guías
regionales
de
tratamiento
antimicrobiano
para
manejo
en
primer
nivel
de
atención
(más
de
6
semanas
de
infección
de
la
vía
urinaria,
tanto
de
la
infección
adquirida
en
evolución)
se
recomienda:
•
Envío
a
segundo
nivel.
la
comunidad
como
de
la
que
se
adquiere
en
medio
nosocomial,
basadas
en
estudios
epidemiológicos
de
En
la
epididimitis
crónica
del
niño
en
segundo
nivel
de
vigilancia
que
eviten
la
utilización
incorrecta
de
antibióticos.
atención.
Se
recomienda
solicitar:
•
EGO
•
Bh
•
Urocultivos
Entonces
el
antimicrobiano
de
primera
elección
será
el
que
seriados
(3)
•
Ultrasonido
testicular
y
renal
•
Investigar
presente
menor
resistencia
en
la
localidad
y
menos
efectos
anomalías
genitourinarias
y
valorar
envío
a
Urología
secundarios.
pediátrica.
El
tratamiento
antimicroabiano
de
epididimitis
en
pacientes
adultos
por
cateterismo
o
antecedente
de
instrumentación
es:
1.
Trimetoprima/Sulfametoxazol
x
10-‐14
días
2.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
Ciprofloxacina
x
10-‐14
días
3.
Ofloxaxina
x
10-‐14
días
Indicar
además:
1.
Naproxeno
x
2
semanas
2.
Diclofenaco
x
2
En
la
epididimitis
aguda
el
diagnóstico
diferencial
se
hace
con:
semanas.
•
Torsión
testicular
(
se
encuentra
83%
de
los
casos
del
niño
en
el
primer
año
de
vida)
•
Torsión
de
apéndice
testicular
El
tratamiento
de
primera
elección
para
pacientes
adultos
(más
frecuente
en
niños
de
3
a
13
años)
•
Trauma
testicular.
con
cateterismo
o
antecedente
de
instrumentación,
puede
cambiar
de
acuerdo
a
la
resistencia
bacteriana
de
la
localidad.
En
la
epididimitis
crónica
el
diagnóstico
diferencial
se
hace
con:
•
Hernia
inguinal
•
Tumor
testicular.
•
Edema
escrotal
En
pacientes
adultos
con
epididimitis
crónica:
1.
En
la
idiopático
•
Purpura
de
Scheonolein-‐henoch
•
Trauma.
•
epididimitis
por
Tuberculosis,
dar
manejo
antifímico
por
6
Varicocele
•
Hidrocele
reactivo
•
Poliarteritis
nodosa
•
meses
2.
En
la
epididimitis
por
Brucelosis,
dar
tratamiento
Vasculitis
•
Enfermedad
de
behcet.
con
doxicilina
por
6
semanas.
Indicar
además:
1.
Naproxeno
x
2
semanas
2.
Diclofenaco
x
2
semanas.
TRATAMIENTO
En
pacientes
pediátricos
con
epididimitis
aguda
en
primer
nivel
de
atención
indicar:
1.
Paracetamol
por
7
días
2.
Ibuprofeno
por
7
días.
TRATAMIENTO
NO
FARMACOLÓGICO
En
pacientes
pediátricos
con
epididmitis
crónica:
1.
En
pacientes
con
epididimitis,
el
tratamiento
inicial
es
Trimetoprima/Sulfametoxazol
x
10-‐14
días
2.
Ceftriaxona
x
generalmente
empírico,
teniendo
en
cuenta
la
edad,
historia
10-‐14
días
3.
Amoxicilina
x
10-‐14
días
4.
Dicloxacilina
x
10-‐14
sexual,
instrumentación
o
cateterismo
reciente
y
el
días
Indicar
además:
-‐
Paracetamol
x
2
semanas.
antecedente
de
anormalidad
en
el
tracto
urinario.
En
localidades
donde
la
resistencia
a
El
tratamiento
antimicroabiano
de
epididimitis
aguda
en
Trimetoprima/Sulfametoxazol
es
alta,
se
recomienda
el
pacientes
con
prácticas
sexuales
de
riesgo
en
primer
nivel
de
siguiente
esquema
antimicrobiano:
1.
Amoxicilina
x
10
días
2.
atención
es:
1.
Ceftriaxona
o
Azitromicina
(mono-‐dosis)
y
Amoxicilina/acido
clavulanico
x
10
días
3.
Cefuroxima
por
10
continuar
con
Doxiciclina
por
14
días
(
para
Chlamidya
días.
Trachomatis
y
Neiseria
Gonorea)
2.
Levofloxacina
x
10-‐14
días
3.
Ofloxacina
x
10-‐14
días
Indicar
además:
1.
Naproxeno
x
2
Las
quinolonas
están
contraindicadas
en
niños
debido
a
sus
semanas
2.
Diclofenaco
x
2
semanas
3.
Paracetamol
x
2
efectos
sobre
el
cartílago
de
crecimiento
La
doxiciclina
semanas.
tampoco
de
debe
usar
en
la
población
pediátrica
debido
a
que
produce
manchas
permanentes
en
los
dientes.
En
pacientes
sin
práctica
sexual:
1.
Trimetoprima/sulfametoxazol
x
10-‐14
días
2
.Levofloxaciono
La(s)
pareja(s)
de
los
últimos
2
meses
del
paciente
con
u
Ofloxacina
x
10-‐14
días
en
alérgicos
a
las
sulfas.
Indicar
epididimitis,
deben
recibir
el
mismo
tratamiento
además:
1.
Naproxeno
x
2
semanas
2.
Diclofenaco
x
2
farmacológico.
semanas
3.
Paracetamol
x
2
semanas
Existen
estudios
Fuente: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
TRATAMIENTO
NO
FARMACOLÓGICO
los
14
días,
con
resultado
de
cultivo
uretral
y
cita
abierta
al
En
epididimitis
aguda
:
1.
Reposo
de
la
actividad
física
de
7
a
Servicio
de
Urgencias.
•
En
pacientes
con
historia
de
14
días
2.
Elevación
escrotal
con
suspensorio
de
7-‐14
días
3.
cateterismo
se
cita
en
14
días
para
control
y
cita
abierta
al
Hielo
local
o
compresa
fría
3
veces
al
día
(15
a
20
minutos)
Servicio
de
Urgencias.
durante
3
a
5
días.
En
epididimitis
crónica:
1.
Reposo
de
la
actividad
física
por
7-‐ TIEMPO
ESTIMADO
DE
RECUPERACIÓN
Y
DÍAS
DE
14
días
2.
Elevación
escrotal
con
uso
de
suspensorio
por
7-‐14
INCAPACIDAD
CUANDO
PROCEDA
días.
En
epididimitis
aguda
del
adulto:
•
Tiempo
estimado
de
En
el
paciente
con
epididimitis
y
práctica
sexual
de
riesgo,
se
recuperación
de
14
a
21
días.
•
Tiempo
estimado
de
recomienda
el
uso
de
preservativo
hasta
el
término
de
incapacidad
de
14
a
21
días.
tratamiento.
ORQUI-‐EPIDIDIMITIS
COMPLICACIONES
Hombres
con
vida
sexual
activa
y
prácticas
sexuales
de
riesgo.
En
epididimitis
las
complicaciones
que
se
pueden
presentar
son:
La
orquiepididimitis
aguda
en
hombres
jóvenes
está
asociada
1.
Absceso
en
epididimo
con
la
actividad
sexual
y
la
infección
de
la
pareja
La
2.
Oligoatenosospermia
orquiepididimitis
por
organismos
gram
negativos
entéricos
es
3.
Oligoatenosteratospermia
debida
a
la
práctica
de
relaciones
sexuales
anales
y
se
4.
Azoospermia
presenta
con
mas
frecuencia
en
homosexuales.
5.
Dolor
crónico
En
varones
con
vida
sexual
activa,
menores
de
40
años
de
edad,
serán
las
infecciones
por
transmisión
sexual
la
principal
CRITERIOS
DE
REFERENCIA
Y
causa
de
orquiepididimitis.
CONTRARREFERENCIA
La
orquiepididimitis
causada
por
organismos
de
transmisión
Las
epididimitis
crónicas
del
adulto
que
se
envían
a
segundo
sexual
ocurre
con
mayor
frecuencia
en
hombres
menores
de
nivel
son:
•
Epidiidmitis
por
tuberculosis
•
Epididimitis
por
35
años
como
complicación
de
una
epididimitis.
Brucelosis
•
Dolor
continuo
o
intermitente
que
dura
más
de
3
meses,
que
interfiere
con
las
actividades
diarias
del
paciente
La
orquiepididimitis
por
organismos
gram
negativos
es
y
lo
obliga
a
solicitar
atención
médica.
frecuente
en
hombres
que
tienen
el
antecedente
de
cateterismo
o
reciente
instrumentación.
Si
existe
sospecha
de
torsión
testicular
Se
envía
a
segundo
nivel
con
carácter
de
“Urgente”
DIAGNÓSTICO
Las
epididimitis
asociadas
con
anomalías
congénitas
del
tracto
urinario
se
envían
de
segundo
nivel
a
tercer
nivel
de
Interrogatorio
En
edad
pediátrica:
•
Antecedentes
de
atención
epididimitis.
•
Antecedentes
de
Infecciones
de
vías
urinarias
crónicas.
•
Antecedentes
de
enfermedades
congénitas.
En
Hombres
con
vida
sexual
activa:
•
Antecedentes
de
VIGILANCIA
Y
SEGUIMIENTO
epididimitis.
•
Antecedente
de
consumo
de
amiodarona
•
Antecedentes
de
Enfermedad
de
Behcets
(vascultis
Las
complicaciones
en
epididimitis
aguda
se
asocian
al
bajo
multiorgánica,
idiopática,
con
ulceras
en
genitales,
ulceras
apego
al
tratamiento,
por
lo
que
se
debe
explicar
al
paciente
aftosas
recurrentes,
y
uveítis).
la
importancia
de
tomar
el
tratamiento
farmacológico
completo
y
en
el
horario
indicado,
además
de
seguir
todo
el
El
50%
de
los
pacientes
con
antecedente
de
instrumentación
tratamiento
no
farmacológico
uretral,
catéter
permanente
o
intermitente
pueden
presentar
orquiepididimitis
infecciosa,
que
en
el
80%
de
los
casos
es
de
El
grupo
redactor
recomienda
esté
seguimiento:
•
En
edad
origen
bacteriano
(E
Coli,
y
organismos
gram
negativos).
pediátrica
se
cita
en
7
días
para
control
y
si
aun
no
mejora
podrá
citarse
cada
7
días,
además
de
recomendar
acudir
al
Exploración
física
En
edad
pediátrica
y
en
el
adulto
la
Servicio
de
Urgencias
en
caso
necesario.
•
En
hombres
con
inspección
y
la
exploración
física
generalmente
son
las
epididimitis
por
enfermedad
de
transmisión
sexual
se
cita
a
mismas.
Inspección:
•
Edema
•
Eritema
•
Descarga
uretral
Fuente: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
(adultos)
•
Es
más
frecuente
unilateral
Palpación:
•
Dolor
en
El
ultrasonido
testicular
en
la
orquiepididimitis
aguda
en
el
trayecto
epididimario
•
Induración
del
epididimo
y
del
pacientes
pediátricos
se
indicará
cuando
se
sospeche
de
testículo
•
Hidrocele.
torsión
testicular
El
ultrasonido
doppler
tiene
una
sensibilidad
de
82-‐100%
y
especificidad
del
100%
mayor
que
la
del
Maniobras
especiales:
•
Signo
de
Prehn
positivo
(
la
elevación
ultrasonido
convencional.
del
escroto
alivia
el
dolor
en
la
orquiepididimitis,
y
lo
agrava
en
la
torsión
testicular)
•
Reflejo
cremasteriano
presente
•
La
En
la
orquiepididimitis
crónica
(más
de
6
semanas
de
transiluminación
puede
ser
positiva
por
el
hidrocele
reactivo.
evolución).
En
pacientes
sexualmente
activos
con
prácticas
de
riesgo
en
primer
nivel
de
atención
Se
recomienda
la
La
Orqui-‐epididimitis
de
acuerdo
al
tiempo
de
evolución
se
realización
de:
•
PCR
•
Exudado
uretral
•
Urocultivo
•
EGO
En
clasifica
como:
Aguda
____
menos
de
6
semanas
Crónica
____
caso
que:
•
El
paciente
no
respondió
al
tratamiento
inicial
•
más
de
6
semanas.
Se
necesita
identificar
el
agente
etiológico
•
Dar
tratamiento
especifico
En
la
orquiepididimitis
crónica
con
antecedentes
de
instrumentación
uretral
o
catéter
permanente,
se
recomienda:
•
EGO
•
Urocultivo
•
Ultrasonido
testicular
En
la
PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
orquiepididimitis
crónica
con
los
antecedentes
de
La
orquiepididimitis
aguda
se
diagnóstica
y
se
trata
instrumentación
uretral
o
catéter
permanente,
se
generalmente
en
el
primer
nivel
de
atención.
recomienda:
•
EGO
•
Urocultivo
•
Ultrasonido
testicular.
Las
pruebas
de
laboratorio
que
generalmente
se
solicitan
en
Debido
a
que
el
paciente
requiere
de
la
instrumentación
o
orquiepididimitis
son:
•
El
examen
general
de
orina
reporta
caterización
por
tiempo
prolongado
y/o
permanente
y
cambios
solo
en
el
25%
•
El
Urocultivo
es
negativo
del
40-‐
condiciona
infecciones
repetidas
y/o
resistencia
90%
•
La
Biometría
hemática
puede
reportar
leucocitos
de
antimicrobiana.
10,000
a
30,000.
En
la
orquiepidiidmitis
crónica
sin
respuesta
a
manejo
en
Debido
a
que
el
examen
general
de
orina,
el
urocultivo
y
la
paciente
adulto:
Se
recomienda
envío
a
segundo
nivel,
ante
la
biometría
hemática
son
inespecíficos
para
el
diagnóstico
de
sospecha
de
absceso
testicular,
escrotal
y
de
epidídimo.
orquiepididimitis
no
se
recomienda
solicitarlos
en
el
paciente
con
padecimiento
agudo.
El
niño
que
llega
por
primera
vez
con
orquiepididmitis
crónica
(más
de
6
semanas
de
evolución).o
el
que
no
respondió
al
En
pacientes
con
prácticas
sexuales
de
riesgo
y
con
flujo
manejo
en
primer
nivel
de
atención
Se
recomienda:
•
Envío
a
uretral:
•
Solicitar
exudado
uretral
•
Tomar
tinción
de
Gram
segundo
nivel.
cuando
se
sospeche
de
Gonorrea
•
Solicitar
prueba
para
VIH
(ELISA).
Al
niño
con
orquiepididimitis
crónica
en
segundo
nivel
de
atención
se
le
realizarán
los
siguientes
exámenes
de
El
ultrasonido
testicular
en
la
orquiepididimitis,
puede
ayudar
laboratorio:
•
EGO
•
Bh
•
Urocultivos
seriados
(3)
•
a
detectar
un
absceso
escrotal
y
testicular
que
se
presentan
Ultrasonido
testicular
y
renal
•
Investigar
anomalías
genito
en
el
3-‐8%
de
los
casos
por
falla
en
el
tratamiento,
como
urinarias
y
valorar
envío
a
Urología
pediátrica.
complicación
de
una
orquiepididimitis.
El
ultrasonido
testicular
doppler
debe
ser
reservado
a
pacientes
con
sospecha
de
torsión
testicular.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
Laboratorio
en
orquiepididimitis
En
edad
pediátrica
en
primer
En
la
orquiepididimitis
aguda
el
diagnóstico
diferencial
se
nivel
de
atención:
•
La
Biometría
hemática
solo
en
el
50%
se
debe
hacer
con:
•
Torsión
testicular
(el
83%
de
los
casos
se
reporta
leucocitosis
mayor
a
10,000.
•
El
examen
general
de
presentan
en
el
primer
año
de
vida)
•
Torsión
de
apéndice
orina
solo
el
25%
reporta
cambios.
•
El
urocultivo
solo
se
testicular
(
se
presenta
con
mas
frecuencia
entre
los
3
y
13
utiliza
en
pacientes
que
ameritan
hospitalización.
años
de
edad)
•
Trauma
testicular.
En
el
niño
con
orquiepididimitis
aguda
la
etiología
más
En
la
orquiepididimitis
crónica
el
diagnóstico
diferencial
se
frecuente
es
de
origen
viral
(entero
virus,
adenovirus,
debe
hacer
con:
•
Hernia
inguinal
•
Tumor
testicular.
•
paramyxoviridae).
Debido
a
que
los
hallazgos
en
el
EGO,
Edema
escrotal
idiopático
•
Purpura
de
Scheonolein-‐henoch
•
Urocultivo
y
Bh
son
inespecíficos
para
el
diagnóstico
de
Trauma
escrotal.
•
Varicocele
•
Hidrocele
reactivo
•
orquiepididimitis
aguda,
no
se
recomienda
solicitarlos
de
Poliarteritis
nodosa
•
Vasculitis
•
Enfermedad
de
Behcet.
inicio.
En
la
orquiepididimitis
crónica
(más
de
6
semanas
de
evolución),
se
solicitara
Bh
la
cual
puede
reportar
hallazgo
de
leuccitosis
con
neutrofilia
y
el
examen
general
de
orina
puede
TRATAMIENTO
reportar
piuria
y
bacteriuria.
Fuente: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
En
pacientes
con
orquiepididimitis,
el
tratamiento
inicial
es
Amoxicilina/acido
clavulanico
x
10
días
6.
Cefuroxima
por
10
generalmente
empírico,
teniendo
en
cuenta
la
edad,
historia
días.
sexual,
instrumentación
o
cateterismo
reciente
y
el
antecedente
de
anormalidad
en
el
tracto
urinario.
Las
quinolonas
están
contraindicadas
en
niños
debido
a
sus
efectos
sobre
el
cartílago
de
crecimiento
La
doxiciclina
En
pacientes
con
orquiepididimitis
aguda
y
prácticas
sexuales
tampoco
de
debe
usar
en
la
población
pediátrica
debido
a
de
riesgo,
en
primer
nivel
de
atención:
1.
Ceftriaxona
o
que
produce
manchas
permanentes
en
los
dientes.
Azitromicina
(monodosis)
y
continuar
con
Doxiciclina
por
14
días
(
para
Chlamidya
Trachomatis
y
Neiseria
Gonorea)
2.
La(s)
pareja(s)
de
los
últimos
2
meses
del
paciente
con
Levofloxacina
x
10-‐14
días
3.
Ofloxacina
x
10-‐14
días
Indicar
orquiepididimitis,
deben
recibir
el
mismo
tratamiento
además:
1.
Paracetamol
x
2
semanas
2.
Naproxeno
x
2
farmacológico
.
semanas
3.
Diclofenaco
x
2
semanas
Los
esteroides
no
han
demostrado
Beneficio.
En
orquiepididimitis
aguda
:
1.
Reposo
de
la
actividad
física
de
7
a
14
días
2.
Elevación
escrotal
con
suspensorio
de
7-‐14
En
pacientes
sin
práctica
sexual:
1.
días
3.
Hielo
local
o
compresa
fría
3
veces
al
día
(15
a
20
Trimetoprima/Sulfametoxazol
x
10-‐14
días
2
.Levofloxaciono
minutos)
durante
3
a
5
días.
u
Ofloxacina
x
10-‐14
días
en
alérgicos
a
las
sulfas.
Indicar
además:
1.
Naproxeno
x
2
semanas
2.
Diclofenaco
x
2
En
orquiepididimitis
crónica:
1.
Reposo
de
la
actividad
física
semanas
3.
Paracetamol
x
2
semanas
por
7-‐14
días
2.
Elevación
escrotal
con
uso
de
suspensorio
por
7-‐14
días.
Existen
estudios
recientes
que
han
documentado
resistencia
antimicrobiana
alta
para
Trimetoprima/Sulfametoxazol,
En
el
paciente
con
orquiepididimitis
y
práctica
sexual
de
superior
al
50%,
por
lo
que
recomiendan
el
siguiente
riesgo,
se
recomienda
el
uso
de
preservativo
hasta
el
término
esquema
antimicrobiano:
1.
Amoxicilina
500mg
cada
8
hrs
de
tratamiento.
por
10
días
2.
Cefalexina
500mg
cada
6
hrs
por
10
días
3.
Ceftriaxona
1g
diario
por
10
días
4.
Amikacina
15mg/Kg
cada
12
hrs
por
10
días.
COMPLICACIONES
Los
autores
de
la
presente
guía
destacan
la
necesidad
de
En
la
orquiepididimitis:
•
Absceso
escrotal
y
piocele
•
Absceso
realizar
guías
regionales
de
tratamiento
antimicrobiano
para
de
epidídimo
•
Infarto
testicular
•
orquialgia
(dolor
testicular
infección
de
la
vía
urinaria,
tanto
de
la
adquirida
en
la
crónico)
•
Infertilidad
•
Atrofia
testicular
comunidad
como
de
la
que
se
adquiere
en
medio
nosocomial,
basadas
en
estudios
epidemiológicos
de
vigilancia
que
eviten
la
utilización
incorrecta
de
antibióticos.
Entonces
el
antimicrobiano
de
primera
elección
será
el
que
presente
CRITERIOS
DE
REFERENCIA
Y
menor
resistencia
en
la
localidad
y
menos
efectos
CONTRARREFERENCIA
secundarios.
Las
orquiepididimitis
del
adulto
se
envían
a
segundo
nivel
con
En
pacientes
adultos
con
orquiepididmitis
por
cateterismo
o
las
siguientes
condiciones:
•
Dolor
continuo
o
intermitente
antecedente
de
instrumentación:
1.
que
dura
más
de
3
meses,
que
interfiere
con
las
actividades
Trimetoprima/Sulfametoxazol
x
10-‐14
días
2.
Ciprofloxacina
x
diarias
del
paciente
y
lo
obliga
a
solicitar
atención
médica.
•
10-‐14
días
3.
Ofloxaxina
x
10-‐14
días
4.
Naproxeno
o
Ante
la
sospecha
y
confirmación
de
absceso
escrotal,
absceso
diclofenaco
x
2
Semanas.
testicular,
y
absceso
de
epidídimo.
El
tratamiento
de
primera
elección
para
pacientes
adultos
En
la
sospecha
de
torsión
testicular
•
Se
envía
a
segundo
nivel
con
cateterismo
o
antecedente
de
instrumentación,
puede
con
carácter
de
“Urgente”
Las
orquiepididimitis
por
cambiar
de
acuerdo
a
la
resistencia
bacteriana
de
la
localidad.
anomalías
congénitas
del
tracto
urinario
se
envían
del
segundo
nivel
a
tercer
nivel.
En
pacientes
pediátricos
con
orquepididimitis
aguda
en
primer
nivel
de
atención:
1.
Paracetamol
por
7
días
En
pacientes
pediátricos
con
orquiepididmitis
crónica:
5.
Trimetoprima/Sulfametoxazol
x
10-‐14
días
6.
Ceftriaxona
x
VIGILANCIA
Y
SEGUIMIENTO
10-‐14
días
7.
Amoxicilina
x
10-‐14
días
8.
Dicloxacilina
x
10-‐14
días
Indicar
además:
-‐
Paracetamol
x
2
semanas.
Las
complicaciones
en
orquiepididmitis
aguda
se
asocian
al
bajo
apego
al
tratamiento,
por
lo
que
se
debe
explicar
al
En
localidades
donde
la
resistencia
a
paciente
la
importancia
de
tomar
el
tratamiento
Trimetoprima/Sulfametoxazol
es
alta,
se
recomienda
el
farmacológico
completo
y
en
el
horario
indicado,
además
de
siguiente
esquema
antimicrobiano:
4.
Amoxicilina
x
10
días
5.
seguir
todo
el
tratamiento
no
farmacológico.
Fuente: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
El
grupo
redactor
recomienda
esté
seguimiento:
•
En
edad
Signos
y
síntomas
En
edad
pediátrica:
•
Dolor
•
Edema
•
pediátrica
se
cita
en
7
días
para
control
y
si
aun
no
mejora
Eritema
escrotal
•
Fiebre
•
Hiperestesia
•
Mialgias
•
Nausea
•
podrá
citarse
cada
7
días,
además
de
recomendar
acudir
al
Cefalea
•
Hipodinamia
En
hombres
con
vida
sexual
activa:
•
Servicio
de
Urgencias
en
caso
necesario.
•
En
hombres
con
Dolor
escrotal
•
Edema
escrotal
•
Fiebre.
epididimitis
por
enfermedad
de
transmisión
sexual
se
cita
a
los
14
días,
con
resultado
de
cultivo
uretral
y
cita
abierta
al
Exploración
física
La
inspección
y
la
exploración
física
en
niños
Servicio
de
Urgencias.
•
En
pacientes
con
historia
de
y
adultos
generalmente
son
las
mismas
Inspección:
•
Edema
•
cateterismo
se
cita
en
14
días
para
control
y
cita
abierta
al
Eritema
•
Es
más
frecuente
unilateral
Palpación:
•
Dolor
•
Servicio
de
Urgencias.
Hiperestesia
•
Induración
testicular
•
Elongación
del
epididimo
•
Tumefacción
de
una
o
ambas
Parótidas
Maniobras
especiales:
•
Signo
de
Prehn
positivo
(
la
elevación
TIEMPO
ESTIMADO
DE
RECUPERACIÓN
Y
DÍAS
DE
del
escroto
alivia
el
dolor
en
la
orquitis,
y
lo
agrava
en
la
INCAPACIDAD
CUANDO
PROCEDA
torsión
testicular)
•
Reflejo
cremasteriano
presente
•
En
la
orquiepididitis
del
adulto:
•
Tiempo
estimado
de
Exploración
de
parótida
•
Tacto
rectal
en
el
adulto
recuperación
de
14
a
21
días.
•
Tiempo
estimado
de
incapacidad
de
14
a
21
días.
En
la
orquiepididimitis
del
adulto:
•
Por
tuberculosis
la
incapacidad
será
aproximadamente
de
21
días.
•
La
recuperación
completa
en
PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
orquiepididimitis
por
tuberculosis,
es
aproximadamente
a
los
El
diagnóstico
es
clínico.
6
meses
•
Por
brucelosis
la
incapacidad
será
aproximadamente
de
21
días
•
La
recuperación
completa
en
El
diagnóstico
de
orquitis
se
basa
en
la
historia
clínica
y
en
el
la
orquiepididimitis
por
brucelosis,
es
aproximadamente
a
las
examen
físico
El
ultrasonido
testicular
doppler
debe
ser
6
semanas.
reservado
para
pacientes
con
sospecha
de
torsión
testicular.
La
etiología
de
la
orquitis
en
el
niño
es
en
mayor
porcentaje
ORQUITIS
de
origen
viral
(paramyxoviridae)
por
este
motivo
el
EGO,
el
urocultivo
y
la
Bh
son
inespecíficos
y
no
se
recomienda
Hombres
con
vida
sexual
activa,
y
con
prácticas
sexuales
de
solicitarlos.
El
ultrasonido
testicular
en
el
niño
con
orquitis
se
riesgo.
solicitará:
•
En
caso
de
escroto
agudo
con
alta
sospecha
de
torsión
La
orquitis
en
hombres
jóvenes
generalmente
está
asociada
testicular.
con
epididimitis.
Las
causas
bacterianas
usualmente
son
las
•
Se
deberá
solicitar
ultrasonido
doppler,
ya
que
tiene
una
mismas
que
se
presentan
en
la
epididimitis
e
Hiperplasia
sensibilidad
del
82-‐100%
y
especificidad
del
100%,
mayores
Prostática
Benigna
(BPH)
ambas
que
las
reportadas
por
el
ultrasonido
convencional.
Benigna
(BPH)
III
Sabanegh
SE,
2008
En
hombres
con
vida
El
niño
con
orquitis
que
no
responde
al
manejo
en
primer
sexual
activa,
y
menores
de
40
años,
son
las
infecciones
nivel
de
atención
y
se
hace
crónico
(mas
de
6
semanas
de
adquiridas
por
transmisión
sexual,
la
principal
causa
de
evolución)
Se
recomienda:
•
Envío
a
segundo
nivel.
orquitis.
La
orquitis
se
presentara
con
mayor
frecuencia
en
hombres
pre-‐puberes
(menores
de
10
años)
que
presentan
parotiditis
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
De
cada
5
casos,
4
pueden
presentar
orquitis.
En
la
orquitis
el
diagnóstico
diferencial
de
hace
con:
•
Torsión
testicular
(83%
en
el
primer
año
de
vida
)
•
Torsión
de
apéndice
testicular
(
de
3
a
13
años)
•
Epididimitis
•
Hernia
inguinal
•
Tumor
testicular
•
Hidrocele
reactivo
•
Piocele.
DIAGNÓSTICO
Interrogatorio
En
edad
pediátrica:
•
Antecedentes
de
parotiditis.
•
Antecedentes
de
vacuna
triple
viral
En
Hombres
TRATAMIENTO
con
vida
sexual
activa:
•
Antecedentes
de
epididimitis.
Se
puede
presentar
en
hombres
mayores
a
50
años
con
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
antecedentes
de
HPB
(Hiperplasia
prostática
benigna)
o
con
Los
niños
con
orquitis
deben
ser
tratados
con
analgésicos,
antecedentes
de
orquiepididmitis
bacteriana.
La
epididimitis
antinflamatorios,
reposo
y
uso
de
suspensorio.
En
el
paciente
y
orquiepididimitis
se
presentan
con
más
frecuencia
en
hombres
mayores
de
15
años,
sexualmente
activos.
Fuente: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
adulto
con
orquitis,
se
recomienda,
reposo,
analgésicos,
hielo
local
y
tratamiento
especifico
bacteriano,
si
fuera
el
caso.
COMPLICACIONES
En
el
paciente
adulto
con
orquitis
y
con
actividades
sexuales
de
riesgo,
en
primer
nivel
de
atención:
1.
Ceftriaxona
o
En
la
orquitis
se
puede
encontrar
atrofia
testicular
en
el
30
a
Azitromicina
(monodosis)
y
continuar
con
Doxiciclina
por
14
60
%
de
los
casos.
La
infertilidad
es
reportada
en
el
7
al
13%
días
(
para
Chlamidya
Trachomatis
y
Neiseria
Gonorea)
2.
de
los
casos,
la
incidencia
es
baja
por
ser
en
su
mayoría
Levofloxacina
x
10-‐14
días
3.
Ofloxacina
x
10-‐14
días
Indicar
unilateral.
además:
1.
Naproxeno
x
2
semanas
2.
Diclofenaco
x
2
semanas
3.
Paracetamol
x
2
semanas.
En
pacientes
sin
practica
sexual:
1.
CRITERIOS
DE
REFERENCIA
Y
Trimetoprima/Sulfametoxazol
x
10-‐14
días
2.
Levofloxaciono
CONTRARREFERENCIA
u
Ofloxacina
x
10-‐14
días
en
alérgicos
a
las
sulfas.
Indicar
además:
1.
Naproxeno
x
2
semanas
2.
Diclofenaco
x
2
En
la
sospecha
de
torsión
testicular
•
Se
envía
a
segundo
nivel
semanas
3.
Paracetamol
x
2
semanas.
con
carácter
de
“Urgente”
(la
torsión
es
más
común
en
hombres
menores
de
20
años,
con
un
pico
de
incidencia
en
Existen
estudios
recientes
que
han
documentado
resistencia
adolescentes).
antimicrobiana
alta
para
Trimetoprima/Sulfametoxazol,
superior
al
50%,
por
lo
que
recomiendan
el
siguiente
En
el
paciente
adulto
con
orquitis
por
parotiditis,
se
esquema
antimicrobiano:
1.
Amoxicilina
500mg
cada
8
hrs
recomienda
el
tratamiento
con
interferon/
alfa
2
B,
para
por
10
días
2.
Cefalexina
500mg
cada
6
hrs
por
10
días
3.
prevenir
la
atrofia
testicular
Por
lo
anterior
se
sugiere
su
Ceftriaxona
1g
diario
por
10
días
4.
Amikacina
15mg/Kg
cada
envío
a
segundo
nivel
de
atención.
El
envío
es
porque
esté
12
hrs
por
10
días.
medicamento
no
se
maneja
en
primer
nivel
de
atención.
Los
autores
de
la
presente
guía
destacan
la
necesidad
de
realizar
guías
regionales
para
tratamiento
antimicrobiano
de
infección
de
la
vía
urinaria,
tanto
de
la
adquirida
en
la
VIGILANCIA
Y
SEGUIMIENTO
comunidad
como
de
la
que
se
adquiere
en
medio
nosocomial,
basadas
en
estudios
epidemiológicos
de
vigilancia
que
eviten
Las
complicaciones
en
orquitis
aguda
se
asocian
al
bajo
apego
la
utilización
incorrecta
de
antibióticos.
Entonces
el
al
tratamiento,
por
lo
que
se
debe
explicar
al
paciente
la
antimicrobiano
de
primera
elección
será
el
que
presente
importancia
de
tomar
el
tratamiento
farmacológico
completo
menor
resistencia
en
la
localidad
y
menos
efectos
y
en
el
horario
indicado,
además
de
seguir
todo
el
secundarios.
tratamiento
no
farmacológico
El
grupo
redactor
recomienda
esté
seguimiento:
•
En
edad
pediátrica
se
cita
en
7
días
para
En
paciente
pediátrico:
•
Paracetamol
x
2
semanas.
control
y
si
aun
no
mejora
podrá
citarse
cada
7
días,
además
de
recomendar
acudir
al
Servicio
de
Urgencias
en
caso
En
el
paciente
adulto
con
orquitis
por
parotiditis,
se
necesario.
•
En
hombres
con
orquitis
por
enfermedad
de
recomienda
el
tratamiento
con
interferon/
alfa
2
B,
para
transmisión
sexual
se
cita
a
los
14
días,
con
resultado
de
prevenir
la
atrofia
testicular,
por
lo
que
se
sugiere
su
envió
a
cultivo
uretral
y
cita
abierta
al
Servicio
de
Urgencias.
•
En
segundo
nivel.
pacientes
con
historia
de
cateterismo
se
cita
en
14
días
para
control
y
cita
abierta
al
Servicio
de
Urgencias.
La(s)
pareja(s)
de
los
últimos
2
meses
del
paciente
con
orquitis,
deben
recibir
el
mismo
tratamiento
farmacológico.
PRONÓSTICO
TRATAMIENTO
NO
FARMACOLÓGICO
La
orquitis
por
parotiditis,
en
la
mayoría
de
los
casos
se
En
orquitis
las
medidas
generales
son:
•
Reposo
de
la
resuelve
espontáneamente
en
3
a
10
días.
La
orquitis
actividad
física
de
7
a
14
días
•
Elevación
escrotal
con
uso
de
bacteriana
con
una
cobertura
antibiótica
apropiada,
la
suspensorio
de
7
a
14
días
•
Hielo
local
o
compresa
fría
3
mayoría
de
las
veces
se
resuelve
sin
complicaciones.
Tiempo
veces
al
día
(15
a
20
minutos)
de
3
a
5
días.
estimado
de
recuperación
y
días
de
incapacidad.
En
el
paciente
con
orquitis
y
práctica
sexual
de
riesgo,
se
Orquitis
del
adulto:
•
Tiempo
estimado
de
recuperación
de
14
recomienda
el
uso
de
preservativo
hasta
el
término
de
a
21
días.
•
Tiempo
estimado
de
incapacidad
de
14
a
21
días.
tratamiento.
En
el
paciente
con
orquitis
y
práctica
sexual
de
•
Se
sugiere
vigilancia
de
la
calidad
espermática
durante
tres
riesgo,
se
recomienda
el
uso
de
preservativo
hasta
el
término
meses.
Orquitis
en
edad
pediátrica:
•
El
cuadro
agudo
se
de
tratamiento.
Fuente: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
resuelve
en
5-‐10
días
y
puede
persistir
dolor
escrotal
hasta
rectal,
pero
con
alteración
en
los
niveles
de
APE
entre
4
y
10
por
30
días.
ng/ml,
con
disminución
del
20%
de
la
fracción
libre,
densidad
mayor
de
0.15,
velocidad
mayor
de
0.75ng/ml/año
y
tiempo
de
duplicación
menor
a
3
meses,
realizar
biopsia
de
próstata.
Pacientes
sin
sospecha
clínica
al
tacto
rectal
y
elevación
del
APE
sérico
por
arriba
de
10ng/ml,
efectuar
biopsia
transrectal
de
próstata.
La
mayoría
de
los
canceres
de
próstata
están
localizados
en
la
zona
periférica
de
la
próstata
y
pueden
ser
detectados
mediante
tacto
rectal
(TR)
cuando
el
volumen
es
mayor
a
0.2
ml.
El
riesgo
de
presentar
cáncer
ante
hallazgos
anormales
al
tacto
rectal
está
directamente
relacionado
a
los
valores
de
CÁNCER
DE
PRÓSTATA
APE.
A
todo
paciente
con
hallazgos
anormales
al
tacto
rectal,
aún
FACTORES
DE
RIESGO
sin
alteración
en
los
niveles
de
APE,
efectuar
biopsia
transrectal
de
próstata.
Los
factores
que
determinan
el
riesgo
de
desarrollar
esta
enfermedad
en
forma
clínica
no
son
bien
conocidos,
sin
Aunque
los
valores
elevados
de
APE
o
hallazgos
anormales
al
embargo,
se
han
identificado
algunos,
de
los
cuales
el
factor
tacto
rectal
pueden
iniciar
la
sospecha
de
cáncer
de
próstata,
hereditario
parece
ser
el
más
importante;
si
un
familiar
de
la
detección
requiere
confirmación
con
la
biopsia
de
próstata.
primera
línea
tiene
la
enfermedad,
el
riesgo
se
incrementa
al
European
La
biopsia
transrectal
guiada
por
ultrasonido,
es
el
doble.
Si
dos
o
mas
familiares
de
primera
línea
son
afectados
método
recomendado
en
la
mayoría
de
los
casos
para
el
riesgo
se
incrementa
de
5
a
11
veces.
obtener
material
para
su
análisis
histológico,
se
recomienda
un
mínimo
de
10
a
12
muestras
y
eventualmente
un
mayor
número
en
próstatas
grandes.
DIAGNÓSTICO
La
biopsia
de
próstata
debe
efectuarse
a
través
de
Realizar
tacto
rectal
y
APE
a
pacientes
masculinos
mayores
de
ultrasonido
transrectal.
European
Si
el
primer
set
de
biopsias
40
años
con
antecedentes
familiares
de
línea
directa
de
es
negativo,
se
recomienda
repetir
la
biopsia
ya
que
en
un
cáncer
de
próstata,
para
realizar
el
diagnóstico
oportuno.
segundo
set
de
biopsias
el
porcentaje
de
detección
de
cáncer
de
próstata
es
de
10
a
35%.
Actualmente
no
existe
un
El
antígeno
prostático
específico
es
el
primer
marcador
esquema
probado
de
toma
de
biopsia
que
impida
la
tumoral
aprobado
por
la
FDA
para
la
detección
oportuna
del
necesidad
de
repetir
las
biopsias
en
el
caso
de
una
elevación
cáncer
de
próstata.
El
APE
es
una
glucoproteina
sintetizada
persistente
del
APE.
European
La
decisión
de
realizar
nuevas
por
las
células
epiteliales
de
la
próstata
que
para
fines
biopsias
debe
ser
discutida
con
el
paciente,
explicándole
los
prácticos
es
órgano
específico,
pero
no
cáncer
específico
por
riesgos
y
beneficios
que
ésta
implica
(Anexo
3,
tabla
3),
lo
que
los
niveles
séricos
pueden
elevarse
en
presencia
de
incluyendo
la
posibilidad
de
resultado
negativo
en
el
nuevo
hipertrofia
prostática
benigna,
prostatitis,
y
otras
condiciones
procedimiento.
European
La
inyección
periprostática
no
malignas.
El
nivel
del
APE
como
una
variable
transrectal
con
un
anestésico
local,
puede
ofrecer
a
los
independiente
es
el
mejor
predictor
de
cáncer,
ante
la
pacientes
sometidos
a
una
biopsia
de
próstata
una
analgesia
sospecha
por
hallazgos
del
examen
al
tacto
rectal
(TR).
La
efectiva.
Guideline
Al
efectuar
una
biopsia
de
próstata,
sospecha
inicial
de
cáncer
de
próstata
se
basa
en
un
tacto
realizar
la
aplicación
de
un
anestésico
local
periprostático.
rectal
con
hallazgos
anormales
o
con
elevación
en
los
niveles
European
En
pacientes
asintomáticos
con
diagnóstico
de
de
APE,
el
valor
de
APE
de
4
ng/ml
o
menos
es
considerado
cáncer
de
próstata
y
nivel
sérico
de
APE
menor
de
20
ng/ml,
como
normal,
sin
embargo
15%
de
hombres
con
estos
niveles
la
posibilidad
de
hallazgos
positivos
en
la
tomografía
axial
tendrán
cáncer
de
próstata
y
2%
tendrán
cáncer
de
alto
computarizada
(TAC)
es
aproximadamente
del
1
%;
sin
grado.
(Anexo
3,
tabla
2).
Las
siguientes
determinaciones,
embargo
en
pacientes
con
alto
riesgo
de
tener
actividad
cuando
los
valores
séricos
del
APE
se
encuentran
entre
4
y
10
metastásica
linfática,
la
especificidad
de
una
TAC
positiva
es
ng/ml,
pueden
mejorar
su
especificidad
en
la
detección
de
93
a
96
%.
Guideline
Realizar
TAC
para
la
etapificación,
en
temprana
de
cáncer
de
próstata:
Fracción
libre
de
APE
(<20%)
pacientes
con
cáncer
de
próstata
de
alto
riesgo.
European
La
Densidad
de
APE
(>0.15
ng/ml/cc)
Velocidad
de
APE
(>0.75
detección
temprana
de
metástasis
óseas,
alertará
al
clínico
en
ng/ml/año)
Tiempo
de
duplicación
de
APE
(<3
meses).
No
es
las
posibles
complicaciones
inherentes
al
daño
óseo.
necesario
realizar
APE
a
pacientes
menores
de
50
años
sin
Guideline
El
gamagrama
óseo
permanece
como
el
método
factores
de
riesgo.
A
los
pacientes
con
sospecha
clínica
al
más
sensible
de
evaluación
de
las
metástasis
óseas,
ya
que
es
tacto
rectal
y
elevación
del
APE
sérico,
efectuar
biopsia
superior
a
la
evaluación
clínica,
serie
ósea
metastásica
y
transrectal
de
próstata.
En
los
pacientes
sin
sospecha
al
tacto
medición
de
niveles
séricos
de
fosfatasa
alcalina.
Guideline
Fuente: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
Realizar
gamagrama
óseo,
solo
en
pacientes
con
cáncer
de
para
la
cura
2.
Progresión
del
cáncer
antes
del
tratamiento
3.
próstata
de
alto
riesgo.
Tratamiento
a
largo
plazo
de
un
cáncer
más
agresivo
que
puede
ser
más
intenso
y
con
mayores
efectos
colaterales.
4.
ESTADIFICACIÓN
La
neuropreservación
en
la
prostatectomia
subsecuente
puede
ser
más
difícil,
lo
que
reduce
la
oportunidad
de
preservar
la
potencia
sexual
después
de
la
cirugía.
5.
La
clasificación
TNM
es
utilizada
para
etapificar
el
cáncer
de
Incrementa
la
ansiedad
de
vivir
con
un
cáncer
no
tratado
6.
próstata,
esta
describe
la
extensión
del
tumor
primario
(T)
la
Propicia
consultas
medicas
frecuentes.
La
vigilancia
activa
se
ausencia
o
presencia
de
diseminación
cercana
o
diseminación
puede
recomendar
en
pacientes
de
cáncer
de
próstata
de
a
ganglios
linfáticos
(N)
o
la
diseminación
a
distancia
o
bajo
riesgo;
en
riesgo
intermedio
debe
discutirse
con
el
metástasis
(M).
Esta
clasificación
aplica
para
paciente
y
no
se
recomienda
en
alto
riesgo.
En
los
pacientes
adenocarcinomas
y
carcinomas
escamosos,
pero
no
para
con
cáncer
de
próstata
en
vigilancia
activa,
se
recomienda
sarcoma
o
carcinoma
de
células
transicionales
de
la
próstata.
realizar
determinación
de
antígeno
de
APE
cada
3
meses,
un
Para
determinar
el
estadio
del
cáncer
de
próstata
en
los
tacto
rectal
cada
6
meses
y
repetir
biopsias
prostáticas
pacientes,
utilizar
la
clasificación
TNM
AJCC
2002.
(
Anexo
3,
anualmente.
tabla
1).
La
agresividad
del
tumor
puede
ser
determinada
por
el
examen
microscópico
de
las
células
cancerosas,
el
sistema
El
mayor
beneficio
de
la
prostatectomia
radical
es
la
potencial
de
gradación
tumoral
más
comúnmente
utilizado
es
la
escala
curación
del
cáncer
de
próstata,
en
pacientes
en
quienes
el
de
Gleason.
Este
sistema
asigna
un
grado
primario
al
grado
cáncer
esta
clínicamente
confinado
a
la
próstata.
(Un
ensayo
más
predominante
(1
a
5),
y
un
grado
secundario
al
segundo
clínico
controlado,
mostró
mayor
sobrevida).
más
predominante,
el
Gleason
es
obtenido
por
la
suma
de
los
dos
valores
asignados
(en
una
escala
de
2
a
10).
De
acuerdo
a
Se
puede
realizar
prostatectomia
radical
en
pacientes
con
la
escala
de
Gleason
se
establece
al
grado
de
diferenciación
cáncer
de
próstata
clínicamente
confinado
a
la
próstata.
con
fines
pronósticos:
Grado
1
=
bien
diferenciado
(Gleason
2
European
Existe
potencial
morbilidad
perioperatoria,
en
la
a
4)
Grado
2
=
moderadamente
diferenciado
(Gleason
de
5
a
prostatectomia
radical.
European
La
prostatectomia
radical
6)
Grado
3
=
pobremente
diferenciado
(Gleason
de
7
a
10).
debe
ser
reservada
para
pacientes
con
expectativa
de
vida
de
Utilizar
la
escala
de
Gleason
para
determinar
el
grado
de
10
años
o
más,
con
enfermedad
localmente
avanzada,
con
diferenciación
celular
con
fines
de
tratamiento
y
pronóstico.
bajo
volumen
y
niveles
séricos
de
APE
<20
ng/ml:
es
decir
Los
esquemas
de
estratificación
de
riesgo
se
han
desarrollado
cáncer
bien
ó
moderadamente
diferenciado
(Gleason
=<7).
con
base
en
el
nivel
de:
APE,
escala
de
Gleason
y
clasificación
European
Se
puede
realizar
prostatectomia
radical
en
T
de
la
AJCC
2002
dividiéndose
en
tres
grupos:
•
Bajo
riesgo
pacientes
seleccionados
con
enfermedad
localmente
APE
<10ng/ml
Gleason
<=6
y
estadio
clínico
T1
a
T2A.
•
avanzada
con
bajo
volumen,
niveles
séricos
de
APE
<
de
Riesgo
Intermedio:
APE
de
10
a
20,
Gleason
de
7
o
estadio
20ng/ml
y
cáncer
bien
o
moderadamente
diferenciado
clínico
T2b
a
T2c.
•
Alto
Riesgo:
APE>20,
Gleason
de
8
a
10,
T3
(Gleason
=<7).
a
T4.
Estratificar
los
grupos
de
riesgo
utilizando
las
escalas
mencionadas,
con
fines
de
tratamiento
y
pronóstico.
En
general
se
acepta,
que
la
linfadenectomía
pélvica
provee
información
importante
para
el
pronóstico
(número
de
TRATAMIENTO
ganglios
comprometidos,
volumen
tumoral,
ruptura
capsular)
que
no
se
obtiene
por
ningún
otro
procedimiento
en
la
El
manejo
expectante
o
vigilancia
activa,
ha
mostrado
que
actualidad.
Asimismo
permite
determinar
el
manejo
ofrece
porcentajes
de
sobrevida
a
10
años
con
calidad
de
vida
adyuvante
posoperatorio.
En
pacientes
con
cáncer
de
adecuada,
similar
a
la
prostatectomia
radical
o
radioterapia,
próstata,
la
posibilidad
de
detectar
metástasis
linfáticas
es:
En
por
lo
que
se
considera
una
opción
para
pacientes
con
cáncer
de
bajo
riesgo:
3
a
9%
En
cáncer
de
riesgo
intermedio:
cánceres
de
bajo
riesgo
o
con
esperanza
de
vida
corta.
El
20-‐
25%
En
cáncer
de
alto
riesgo:
30-‐40%.
Aún
cuando
la
reporte
de
resultados
a
largo
plazo
de
la
vigilancia
activa,
han
extensión
de
la
linfadenectomía
continúa
en
debate,
de
mostrado
que
la
mortalidad
por
cáncer
de
próstata
a
15
años
acuerdo
a
las
revisiones
actuales,
se
recomienda
la
con
un
Gleason
de
6
es
del
18
al
30
%,
mientras
que
el
riesgo
linfadenectomía
extensa
en
pacientes
en
quienes
se
efectúe
a
15
años
de
muerte
por
otras
causas
es
del
25
al
59%.
Una
este
procedimiento.
En
pacientes
con
cáncer
de
próstata
de
vigilancia
apropiada
incluye
la
determinación
de
APE
cada
3
bajo
riesgo,
se
recomienda
explicar
al
paciente
riesgos
y
meses,
un
tacto
rectal
cada
6
meses
y
repetir
biopsias
beneficios
del
procedimiento,
para
definir
si
se
efectúa
el
prostáticas
anualmente.
Las
ventajas
de
la
vigilancia
activa
mismo.
Se
recomienda
realizar
linfadenectomía
extensa
en
incluyen:
1.
Evitar
los
efectos
colaterales
de
una
terapia
pacientes
con
cáncer
de
próstata
de
riesgo
intermedio
y
alto.
definitiva
que
puede
ser
innecesaria
2.
No
altera
la
calidad
de
vida
y
permite
las
actividades
normales
de
los
pacientes.
3.
La
radioterapia
externa
es
una
de
las
principales
opciones
de
Los
cánceres
pequeños
indolentes,
no
reciben
tratamientos
tratamiento
para
el
cáncer
de
próstata
clínicamente
innecesarios
4.
Disminuyen
costos
iníciales.
Las
desventajas
localizado,
ofrece
los
mismos
resultados
de
sobrevida
a
largo
de
la
vigilancia
activa
incluyen:
1.
Perdida
de
la
oportunidad
plazo
que
la
cirugía
y
da
resultados
similares
en
sobrevida
libre
de
progresión,
en
pacientes
de
bajo
riesgo.
European
Las
Fuente: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
técnicas
que
han
permitido
resultados
equiparables
a
la
hormonal
neoadyuvante
y/o
adyuvante
en
pacientes
de
alto
cirugía
son
la
radioterapia
de
intensidad
modulada
y/o
la
riesgo.
European
Se
recomienda
braquiterapia
como
conformacional
en
3D;
a
una
dosis
de
70-‐79
Gy
en
35-‐41
monoterapía
a
pacientes
con
cáncer
de
próstata
de
bajo
fracciones
(con
o
sin
vesículas
seminales)
en
pacientes
con
riesgo
a
dosis
de
145
Gy
I125
y
125Gy
Pd103.
European
No
se
cáncer
de
próstata
de
bajo
riesgo;
incrementando
a
75-‐80
Gy
recomienda
braquiterapia
a
pacientes
con
cáncer
de
próstata
en
pacientes
con
riesgo
intermedio
y
alto.
Se
contraindica
la
de
bajo
riesgo
con
volumen
prostático
mayor
a
60
gramos,
o
radioterapia
externa
en
pacientes
con:
radiación
pélvica
antecedente
de
RTUP
previa.
European
En
pacientes
con
previa,
enfermedad
inflamatoria
activa
del
recto
o
con
sonda
cáncer
de
próstata
de
riesgo
intermedio
o
alto
se
recomienda
intravesical
a
permanencia.
Las
contraindicaciones
relativas
la
braquiterapia
combinada
con
radioterapia
externa
y
incluyen
baja
capacidad
vesical,
diarrea
moderada
a
severa,
terapia
hormonal.
obstrucción
infravesical
que
requiere
catéter
suprapúbico
y
colitis
ulcerativa
inactiva.
Si
el
paciente
es
sometido
a
La
crioterapia
utiliza
técnicas
de
congelación
que
inducen
prostatectomia
radical
y
se
encuentran
márgenes
positivos
muerte
celular
por:
deshidratación
con
desnaturalización
de
(pT3)
el
riesgo
de
recurrencia
local
puede
ser
hasta
de
30%,
proteínas,
ruptura
directa
de
la
membrana
celular
por
por
lo
que
la
radioterapia
puede
ser
razonablemente
utilizada
cristales
de
hielo,
estasis
vascular
y
microtrombos
con
estasis
después
de
la
recuperación
de
la
cirugía.
Si
la
radioterapia
es
de
la
microcirculación,
isquemia
secundaria
y
apoptosis.
Los
considerada,
debe
ser
administrada
antes
de
que
el
APE
se
pacientes
candidatos
ideales
a
este
procedimiento
son
eleve
a
más
de
1.5
ng/ml.
European
En
pacientes
con
cáncer
aquellos
con
cáncer
de
próstata
órgano
confinado
con
de
próstata
de
alto
riesgo
(T3-‐T4,
M0)
la
radioterapia
es
una
volumen
prostático
menor
a
40
ml,
APE
menor
a
20
ng/ml,
y
opción
de
manejo,
en
combinación
con
terapia
hormonal
por
Gleason
menor
de
7.
Los
resultados
a
largo
plazo
muestran
2
a
3
años.
European
Se
debe
considerar
la
posibilidad
de
que
el
porcentaje
a
5
años
de
sobrevida
libre
de
progresión,
terapia
hormonal
neoadyuvante
durante
4-‐6
meses.
es
inferior
al
logrado
con
cirugía
o
radioterapia
radical
en
European
La
braquiterapia
es
una
forma
de
radioterapia
en
la
pacientes
de
bajo
riesgo.
cual
la
radiación
se
da
con
el
uso
de
semillas
radioactivas
implantadas
en
forma
permanente
dentro
de
la
próstata
El
(HIFU)
consiste
en
un
ultrasonido
con
emisión
de
ondas
por
(baja
dosis).
Existe
riesgo
de
incontinencia,
que
se
incrementa
un
transductor
que
induce
daño
tisular
por
efectos
mecánicos
si
el
paciente
tiene
RTUP
previa,
muchos
desarrollan
y
térmicos,
así
como
cavitación.
Su
propósito
es
destruir
disfunción
eréctil
progresivamente
en
los
años
siguientes
a
la
tejido
maligno,
provocando
necrosis
coagulativa
por
implantación;
frecuentemente
los
síntomas
irritativos
calentamiento
del
tejido
a
más
de
65
grados
centígrados.
Los
urinarios
pueden
persistir
hasta
un
año
posterior
al
implante;
resultados
son
limitados,
con
datos
obtenidos
con
menos
de
no
está
indicada
en
hombres
con
próstatas
de
gran
volumen
1000
casos
de
cáncer
de
próstata
publicados
en
la
literatura,
(mayor
a
60
g).
La
sintomatología
urinaria
obstructiva
y
sin
contar
con
ensayos
clínicos
y
análisis
de
sobrevida.
La
significativa
representa
una
contraindicación
relativa.
Los
ablación
tumoral
intersticial
por
radiofrecuencia
(RITA)
utiliza
mejores
candidatos
para
esta
modalidad
terapéutica
son
los
energía
por
radiofrecuencia
mediante
un
electrodo
de
aguja
pacientes
con
cáncer
de
próstata
de
bajo
riesgo.
Las
dosis
colocado
dentro
de
la
próstata,
resultando
en
necrosis
recomendadas
son:
I125
145
Gy
y
Pd103
125
Gy.
European
En
coagulativa
por
calentamiento
del
tejido
a
más
de
100
grados
pacientes
con
cáncer
de
próstata
de
riesgo
intermedio,
la
centígrados.
La
aplicación
clínica
está
limitada
a
2
pequeños
braquiterapia
puede
ser
combinada
con
radioterapia
externa,
estudios.
No
se
recomienda
el
uso
de
crioterapia,
HIFU
o
RITA
con
o
sin
terapia
hormonal
neoadyuvante.
Los
pacientes
de
debido
a
su
bajo
nivel
de
evidencia.
alto
riesgo
generalmente
son
considerados
pobres
candidatos
para
braquiterapia,
sin
embargo
un
grupo
selecto
de
La
terapia
hormonal
antiandrogenica
que
usa
castración
pacientes
puede
ser
candidato
a
braquiterapia
en
conjunto
medica
o
quirúrgica,
es
la
forma
de
terapia
sistémica
más
con
radioterapia
externa
y
terapia
hormonal.
European
Se
común
para
el
cáncer
de
próstata
diseminado.
La
terapia
recomienda
el
uso
de
la
radioterapia
externa
(conformacional
hormonal
antiandrogenica
consiste
en:
1)
la
supresión
de
la
o
intensidad
modulada),
en
pacientes
con
cáncer
de
próstata
secreción
de
andrógenos
testiculares
por
medio
de
de
bajo
riesgo
a
dosis
de
70
-‐79Gy
en
35
a
41
fracciones
de
la
orquiectomia
bilateral
o
con
el
uso
de
análogos
LH-‐RH
y
2)
la
próstata.
European
Se
recomienda
el
uso
de
radioterapia
inhibición
de
la
acción
de
los
andrógenos
circulantes
y/ó
de
externa
(conformacional
o
intensidad
modulada)
en
sus
receptores
en
las
células
prostáticas,
utilizando
pacientes
con
cáncer
de
próstata
riesgo
intermedio
o
alto
a
competidores
conocidos
como
antiandrógenos.
Estas
dos
dosis
de
75-‐80Gy
en
35
a
41
fracciones
de
la
próstata.
modalidades
pueden
ser
combinadas
para
lograr
lo
que
se
European
No
se
recomienda
el
uso
de
radioterapia
externa
en
conoce
como
bloqueo
androgenico
completo
(máximo
o
pacientes
con
radiación
pélvica
previa,
enfermedad
total)
BAT.
En
pacientes
con
evidencia
radiográfica
de
inflamatoria
activa
del
recto
o
con
sonda
intravesical
a
metástasis
y
tratados
sólo
con
análogos
LH
RH,
puede
ocurrir
permanencia.
European
Se
recomienda
el
uso
de
radioterapia
un
incremento
en
los
niveles
séricos
de
la
hormona
LH
que
externa
adyuvante,
en
pacientes
sometidos
a
prostatectomia
aumenta
los
niveles
de
testosterona
(efecto
de
flama)
en
las
radical
con
límites
quirúrgicos
positivos,
antes
de
que
el
APE
primeras
semanas
de
inicio
del
tratamiento,
lo
que
puede
se
eleve
a
más
de
1.5
ng/ml.
European
Se
recomienda
el
uso
empeorar
la
enfermedad
existente,
por
lo
que
deberá
de
radioterapia
externa
en
combinación
con
terapia
utilizarse
en
forma
conjunta
un
antiandrógeno
al
menos
siete
Fuente: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
días
previos
al
inicio
del
análogo
LH
RH,
para
bloquear
los
PRONÓSTICO
receptores
androgénicos.
En
pacientes
con
cáncer
de
próstata
metastático,
se
recomienda
el
uso
de
bloqueo
androgenico
Un
rápido
incremento
en
los
niveles
de
APE,
velocidad
de
APE
medico
(análogo
LH
RH)
o
quirúrgico
(orquiectomia
simple
alta
y/ó
tiempo
corto
de
duplicación
de
APE,
indican
bilateral).
En
cáncer
de
próstata
avanzado,
la
terapia
probabilidad
de
metástasis
a
distancia,
mientras
un
hormonal
antiandrogenica
retarda
la
progresión,
previene
las
incremento
tardío
lento
es
más
probable
que
indique
complicaciones
potenciales
y
palia
los
síntomas
efectivamente,
pero
no
prolonga
la
sobrevida.
En
cáncer
de
recurrencia
local.
El
nivel
de
APE
después
de
radioterapia
próstata
avanzado,
todas
las
formas
de
castración
como
disminuye
lentamente
en
comparación
con
el
de
la
prostatectomía
radical,
el
valor
de
corte
óptimo
para
un
Nadir
monoterapia
(OSB,
LH-‐RH)
tienen
eficacia
terapéutica.
El
uso
de
antígeno
favorable
después
de
radioterapia
es
de
antiandrógenos
no
esteroideos,
(Bicalutamida
150
mg)
es
controversial.
Un
Nadir
de
APE
de
<
0.5ng/ml
se
asocia
con
un
una
alternativa
efectiva
para
el
tratamiento
adyuvante
(como
pronóstico
favorable,
el
intervalo
antes
de
alcanzar
el
Nadir
monoterapia),
exclusivamente
para
pacientes
con
cáncer
de
de
APE
puede
ser
muy
prolongado
y
en
ocasiones
tomar
3
próstata
localmente
avanzado
y
en
forma
combinada
con
radioterapia.
En
cáncer
de
próstata
avanzado,
el
agregar
un
años
o
más.
Un
APE
que
aumenta
más
de
2ng/ml
por
encima
antiandrógeno
no
esteroideo
a
la
castración
(BAT),
da
una
del
Nadir
de
antígeno,
es
la
definición
actual
de
falla
bioquímica
post-‐radioterapia.
Posterior
a
la
terapia
hormonal
pequeña
ventaja
en
sobrevida
global
sobre
la
castración
sola,
antiandrogénica
el
valor
pronóstico
del
APE
basado
en
el
pero
se
asocia
con
un
incremento
en
los
efectos
secundarios
valor
inicial
pretratamiento
o
el
decremento
del
APE
durante
que
reduce
la
calidad
de
vida
e
incrementa
costos.
En
cáncer
los
primeros
3
a
6
meses,
se
han
utilizado
para
monitorear
el
de
próstata
avanzado,
la
terapia
antiandrogenica
inmediata
cáncer
de
próstata
durante
las
últimas
décadas.
(al
momento
del
diagnostico),
reduce
significativamente
la
progresión
de
la
enfermedad
y
el
porcentaje
de
complicaciones
debidas
a
la
progresión,
comparado
con
la
VIGILANCIA
Y
SEGUIMIENTO
terapia
antiandrogenica
tardía
(hasta
la
aparición
de
síntomas).
Se
recomienda
el
uso
de
terapia
hormonal
Los
pacientes
deben
ser
seguidos
estrechamente
durante
el
antiandrogénica
(análogos
LH
RH
u
OSB),
en
pacientes
con
primer
año
después
del
tratamiento,
cuando
el
riesgo
de
falla
cáncer
de
próstata
metastático
avanzado.
Se
recomienda
es
alto.
Se
recomienda
efectuar
medidas
de
APE
y
tacto
rectal
agregar
un
antiandrógeno
a
la
castración
médica
cuando
durante
el
seguimiento
en
intervalos
de
3,
6
y
12
meses
del
menos
durante
siete
días
previo
a
la
aplicación
de
análogo
LH
post-‐operatorio,
después
cada
6
meses
hasta
3
años
y
RH,
en
pacientes
con
cáncer
de
próstata
metastático
con
posteriormente
en
forma
anual.
Cuando
la
progresión
de
la
actividad
ósea
múltiple.
Se
recomienda
el
uso
del
BAT
enfermedad
ocurre
o
si
el
paciente
no
responde
al
(castración
medica
o
quirúrgica
mas
antiandrógeno)
en
tratamiento,
el
seguimiento
necesita
ser
individualizado.
Se
pacientes
con
cáncer
de
próstata
metastático,
recomienda
considerar
terapia
adyuvante
(análogos
individualizando
cada
caso
de
acuerdo
a
la
extensión
tumoral
LHRH/OSB
ó
bicalutamida
150mg
al
día),
si
los
niveles
de
APE
y
estado
físico
del
paciente.
Se
recomienda
utilizar
terapia
posterior
a
cirugía
radical
son
mayores
a
0.2ng/ml.
Se
hormonal
antiandrogenica
con
análogos
LH
RH
u
recomienda
considerar
terapia
adyuvante
(la
terapia
orquiectomía
en
los
casos
de
cáncer
de
próstata
localmente
hormonal
antiandrógenica
es
una
opción)
si
los
niveles
del
avanzado
en
forma
conjunta
con
radioterapia
externa.
Se
APE
se
incrementan
mas
de
2ng/ml
por
arriba
del
Nadir,
en
recomienda
la
monoterapia
con
antiandrógenos
no
pacientes
sometidos
a
radioterapia.
Después
de
la
fase
inicial
esteroideos,
(Bicalutamida
150
mg)
como
una
alternativa
de
respuesta
al
tratamiento
endocrino,
los
pacientes
deben
efectiva
para
el
tratamiento
adyuvante
exclusivamente
para
ser
regularmente
monitorizados
para
detectar
y
tratar
alguna
pacientes
con
cáncer
de
próstata
localmente
avanzado
en
de
las
complicaciones
del
escape
endocrino.
(Falla
al
forma
combinada
con
radioterapia.
tratamiento),
la
progresión
de
la
enfermedad
clínica
ocurre
después
de
un
intervalo
promedio
de
12
a
18
meses
de
La
mayoría
de
los
pacientes
con
falla
al
tratamiento
inicial
del
tratamiento
en
pacientes
con
enfermedad
metastasica.
cáncer
de
próstata,
lo
hacen
en
forma
temprana,
aun
si
la
falla
se
hace
evidente
clínicamente
años
después.
En
CRITERIOS
DE
REFERENCIA
pacientes
con
prostatectomia
radical,
se
espera
tener
niveles
indetectables
del
APE,
dentro
de
las
tres
semanas
del
post
operatorio.
Niveles
de
APE
persistentemente
elevados,
Pacientes
con
sospecha
de
cáncer
de
próstata,
en
quienes
no
indican
que
el
tejido
productor
del
antígeno
permanece
en
el
se
pueda
efectuar
biopsia
para
confirmación
del
diagnóstico
cuerpo
y
generalmente
se
debe
a
cáncer
residual
por
micro
en
su
unidad
de
origen
por
falta
de
recursos.
Pacientes
metástasis
que
no
fueron
detectadas
ó
enfermedad
residual
candidatos
de
cirugía
radical
en
quienes
el
procedimiento
no
debido
a
márgenes
quirúrgicos
positivos.
Un
nivel
de
APE
pueda
llevarse
a
cabo
en
su
unidad
de
atención,
por
no
tener
sérico
>
0.2
ng/ml
se
asocia
con
enfermedad
residual
o
la
capacidad
resolutiva.
Cuando
no
se
cuenta
con
el
recurso
recurrente.
técnico
para
ofrecer
tratamiento
(Radioterapia).
Pacientes
con
cáncer
de
próstata
hormono
refractario.
Pacientes
con
falla
al
tratamiento
primario
que
no
cuenten
con
los
recursos
Fuente: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
en
la
unidad
de
segundo
nivel
de
atención,
para
tratamiento
astigmatismo
mecánico
secundario.
Es
muy
inusual
que
se
paliativo.
presenten
complicaciones,
sin
embargo
deben
considerarse:
1.
Antes
del
tratamiento:
•
Absceso
de
la
capsula
de
tenon
•
Celulitis
2.
Durante
y
después
del
tratamiento
•
Hemorragias
•
TIEMPO
ESTIMADO
DE
RECUPERACIÓN
Y
DÍAS
DE
Alteraciones
en
el
crecimiento
de
las
pestañas
•
Deformidad
INCAPACIDAD
CUANDO
PROCEDA
palpebral
•
Fistula
palpebral
Los
pacientes
sometidos
a
una
prostatectomia
radical
sin
complicaciones,
requieren
incapacidad
laboral
por
un
lapso
de
8
a
10
semanas.
Los
pacientes
sometidos
a
orquiectomia
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
simple
bilateral,
como
parte
de
la
terapia
hormonal
antiandrogénica,
requieren
incapacidad
laboral
por
un
lapso
El
diagnóstico
diferencial
de
chalazión
se
hace
con:
•
Orzuelo
aproximado
de
4
semanas
externo
e
interno
•
Quiste
sebáceo
de
piel
•
Carcinoma
de
glándula
sebácea
El
diagnóstico
diferencial
del
orzuelo
se
hace
con:
•
Celulitis
preseptal
•
Hematoma
palpebral
•
Dacriocistitis
aguda
•
Chalazión
•
Carcinoma
de
glándula
sebácea
ORZUELO
Y
CHALAZIÓN
Las
entidades
con
las
cuales
debe
realizarse
el
diagnóstico
diferencial
son
el
quiste
sebáceo
de
piel,
carcinoma
de
Se
reportan
factores
de
riesgo
como:
blefaritis
crónica,
glándula
sebácea,
celulitis
preseptal,
hematoma
y
rosácea,
dermatitis
seborreica,
inmuno
deprimidos,
diabetes
dacriocistitis
para
lo
cual
es
necesario
considerar
edad
del
y
embarazo
Se
recomienda
el
manejo
del
paciente
en
forma
paciente,
antecedentes
personales
y
traumas.
integral
y
multidisciplinaría,
debido
a
la
asociación
de
esta
patología
con
otros
procesos
que
involucran
otras
áreas
TRATAMIENTO
médicas.
Los
autores
recomiendan
aplicar
compresas
calientes
3
a
4
DIAGNÓSTICO
veces
al
día,
de
5
a
10
minutos
en
el
área
de
la
lesión
En
casos
de
orzuelo
y
chalazión
se
espera
una
recuperación
Se
encuentra
un
absceso
que
ocasiona
edema
del
borde
espontánea.
Sin
embargo,
se
recomienda
como
tratamiento
palpebral,
hiperemia,
y
queratinizacion
del
conducto
inicial
las
compresas
húmedas
tibias
acompañadas
de
masaje
glandular.
Se
puede
observar
un
folículo
piloso
en
el
margen
con
antibiótico
en
ungüento
para
acelerar
la
curación.
del
párpado
con
una
lesión
como
una
pápula
o
pústula
inflamatoria.
La
punta
puede
estar
inflamada
y
eritematosa.
•
Se
recomienda
higiene
del
borde
palpebral
con
un
hisopo
de
Tumoración
en
los
párpados
•
Epífora
•
Enrojecimiento
local
algodón
(pero
no
más
allá
de
la
unión
mucocutánea)
Utilizar
del
parpado.
A
veces
la
inflamación
es
difusa
y
no
localizada
y
champú
de
bebé
o
solución
de
bicarbonato
de
sodio
-‐Lavar
no
existe
una
pústula
evidente
en
el
margen
palpebral.
Es
dos
veces
al
día
al
principio,
cuando
mejore
reducir
a
una
vez
necesario
darle
vuelta
a
los
párpados
y
examinar
la
conjuntiva
al
día
-‐Realizar
presión
del
borde
palpebral
con
el
hisopo
-‐
tarsal.
Una
pequeña,
pústula
es
diagnóstico
de
orzuelo
Colocar
compresas
calientes
para
aflojar
collaretes
y
costras
-‐
interno.
Para
establecer
el
diagnóstico
de
orzuelo
deberán
Orientar
sobre
el
uso
de
cosméticos
-‐Tratar
la
dermatitis
buscarse
datos
de
un
proceso
inflamatorio
agudo
con
dolor
seborreica
con
shampoo
que
contengan
sulfuro
de
selenio
o
localizado,
edema
palpebral,
eritema,
papula
o
pústula
en
el
ketoconazol
-‐La
erradicación
total
de
la
blefaritis
puede
no
borde
palpebral
con
o
sin
secreción
en
conjuntiva.
ser
posible,
pero
el
cumplimiento
a
largo
plazo
con
estas
medidas
deberían
reducir
los
síntomas
y
reducir
al
mínimo
el
•
Nódulo
subcutáneo
en
el
tarso
bien
definido,
elevado,
no
número
y
la
gravedad
de
las
recaídas.
doloroso
de
2-‐8mm
de
diámetro
•
La
eversión
palpebral
puede
mostrar
granuloma
conjuntival
externa
•
Lesión
única
Distintos
antibióticos
son
utilizados
para
el
manejo
local
del
o
múltiple
•
Puede
ser
recurrente
•
Puede
drenar
a
través
de
orzuelo
como
cloranfenicol,
bacitracina
o
eritromicina
en
la
piel
•
Algunas
veces
produce
visión
borrosa
por
ungüento
puede
ser
utilizado
3
veces
al
día
por
7
días.
Se
astigmatismo
inducido
Para
concluir
el
diagnóstico
clínico
de
recomienda
el
tratamiento
con
antibióticos
tópicos
como
chalazión.
Se
recomienda
realizar
exploración
palpebral
en
cloranfenicol
o
cuando
se
tenga
disponible
eritromicina.
Los
busca
de
masas
nodulares,
recurrentes
que
a
la
palpación
son
antibióticos
sistémicos
no
son
necesarios
a
menos
que
exista
poco
dolorosas,
con
dimensiones
entre
los
2
y
8
mm.
de
enfermedad
asociada
como
celulitis,
que
es
raro,
acne
diámetro
que
durante
la
eversión
palpebral
exponen
un
rosácea
y
blefaritis
o
disfunción
de
las
glándulas
de
meibomio
granuloma
que
de
acuerdo
al
tamaño
pueden
generar
que
pueden
ocasionar
cuadros
graves
o
recurrentes
en
tales
casos
es
conveniente
considerar
antibióticos
sistémicos
como
Fuente: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
tetraciclinas
o
dicloxacilina
como
alternativa.
Se
recomienda
VIGILANCIA
Y
SEGUIMIENTO
el
uso
de
antibiótico
sistémico
a
base
de
alguna
de
las
siguientes
alternativas:
•
En
adultos
dicloxacilina
500
mg
cada
Revisión
3
dias
despues
de
la
incisión
y
curetaje
y
de
no
existir
6
hrs.
por
7
días
•
En
niños
250
mg
cada
6
hrs.
por
7
días
En
complicaciones
alta
a
su
unidad
de
primer
nivel
Lesiones
caso
de
hipersensibilidad
a
la
dicloxacilina
utilizar
:
•
resueltas:
•
70%
en
2
semanas
con
1
inyección
•
84%
en
4
Eritromicina
250
-‐500
mg
diario
•
Azitromicina
250-‐500
mg
semanas
con
2
inyecciones
•
89%
en
6
semanas
con
3
una
a
tres
veces
por
semana.
inyecciones
•
11%
no
se
resuelven
en
8
semanas
•
4%
Las
modalidades
de
tratamiento
incluyen
la
higiene
de
recurren
en
6
meses
En
caso
de
haber
aplicado
medicamento
intralesional
se
sugiere
revisión
al
mes
y
en
caso
de
remisión
párpados,
compresas
calientes,
antibiótico
tópico
y
sistémico,
alta
a
su
UMF.
Casos
que
no
responden
realizar
incisión
y
tetraciclina
en
los
casos
de
acné
rosácea.
Sin
embargo,
la
curetaje.
Revisión
3
dias
despues
de
la
incisión
y
curetaje
y
de
mayoría
de
las
lesiones
requieren
procedimientos
más
no
existir
complicaciones
alta
a
su
unidad
de
primer
nivel.
invasivos,
como
esteroides
intralesionales
y
cirugía.
Yagnik
Lesiones
resueltas:
•
70%
en
2
semanas
con
1
inyección
•
presento:
tasa
de
éxito
del
94,2%,
en
lesiones
<6
mm
de
tamaño,
y
56,28%
en
lesiones
>6
mm.
Inyectando
0,2
ml
de
5-‐ 84%
en
4
semanas
con
2
inyecciones
•
89%
en
6
semanas
con
10
mg
/
ml
en
lesiones
de
<4
mm
y
0,2
ml
de
20-‐40
mg
/
ml
3
inyecciones
•
11%
no
se
resuelven
en
8
semanas
•
4%
recurren
en
6
meses.
en
lesiones
>
4
mm.
Concluyendo
que
lesiones
menores
de
4
mm
pueden
ser
tratadas
con
1
a
2
inyecciones
y
aquellos
que
En
caso
de
haber
aplicado
medicamento
intralesional
se
no
respondieron
tuvieron
más
beneficio
con
el
curetaje.
sugiere
revisión
al
mes
y
en
caso
de
remisión
alta
a
su
UMF.
Pizzarello
mostró
solución
de:
•
40%
con
1
inyección
•
76%
Casos
que
no
responden
realizar
incisión
y
curetaje.
con
2
inyecciones
•
88%
con
3
inyecciones.
Una
sola
inyección
de
acetato
de
triamcinolona
seguido
de
Se
recomienda
3
dias
de
incapacidad
laboral
en
los
casos
en
que
se
realiza
escision
de
chalazion
Quedando
a
criterio
del
masaje
palpebral
es
casi
tan
eficaz
como
el
curetaje
en
el
médico
las
situaciones
especiales.
tratamiento
de
chalazión
con
menos
molestias
y
dolor
para
el
paciente.
La
opción
disponible
y
más
viable
de
realizar
es
el
curetaje.
Cuando
se
disponga
de
acetato
de
triamcinolona
puede
ser
utilizada
en
lesiones
menores
de
4
mm
a
dosis
de
0.2
ml/5-‐10
mg,
en
lesiones
de
4
a
6
mm
0.2
ml/20-‐
40
mg
Los
resultados
de
diversos
estudios
son
contradictorios
con
gran
variabilidad
en
las
estadísticas
que
no
permiten
establecer
el
uso
rutinario
de
esteroides
intralesiones.
Estudios
realizados
que
comparan
el
uso
de
esteroides
intralesional
con
la
incisión
y
curetaje
en
donde
se
encuentra
una
diferencia
significativa
de
resolución
completa
a
favor
del
curetaje
de
un
60%
contra
8.7%
El
tratamiento
de
elección
es
la
incisión
y
curetaje
de
la
lesión
en
el
consultorio.
Se
recomienda
realizar
de
primera
intención
la
incisión
y
curetaje
de
lesiones
mayores
de
6
mm
cuando
el
tratamiento
conservador
no
ha
funcionado.
CRITERIOS
DE
REFERENCIA
El
tratamiento
conservador
debe
ser
intentado
durante
3
meses
para
evaluar
la
respuesta,
y
en
los
casos
que
no
exista
mejoría
realizar
envío
ordinario
a
oftalmología
Los
pacientes
que
no
responden
a
tratamiento
médico
de
orzuelo
y
evolucionan
a
chalazión
deberán
ser
enviados
para
tratamiento
oftalmológico.
Se
sugiere
envío
urgente
a
pacientes
que
presenten:
•
Disminución
de
agudeza
visual
•
Hiperemia,
edema
y
dolor
palpebral
•
Afección
de
la
cornea.
La
contrareferencia
se
llevara
a
cabo
3
dias
despues
de
la
incisió
y
curetaje.
Fuente: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
en
horas
o
días.
Periodos
de
2
a
4
semanas
son
considerados
cuadros
atípicos
de
la
enfermedad
o
sospechosos
para
otros
diagnósticos
La
desaturación
al
color
rojo
esta
alterada
en
el
88%
de
los
casos
y
puede
estar
presente
aun
en
pacientes
que
conservan
la
agudeza
visual.
Al
comparar
el
examen
inicial
a
la
semana
de
seguimiento
se
han
agregado
alteraciones
en:
Ø
La
sensibilidad
al
contraste
Ø
La
visión
al
color
Ø
Campos
visuales
La
presencia
de
un
defecto
pupilar
aferente
es
un
indicador
extremadamente
sensible
de
enfermedad
de
la
vía
visual
anterior
(pregeniculada)
que
puede
hallarse
incluso
con
agudeza
visual
normal.
Cuando
se
encuentra,
este
signo
indica
una
afectación
diferencial
de
la
función
visual
de
un
ojo
respecto
del
otro
(véase
definición
para
descripción
de
la
técnica).
El
defecto
pupilar
aferente
causa
una
reducción
en
la
contracción
de
la
pupila
cuando
un
ojo
es
estimulado
por
la
luz
comparado
con
el
ojo
opuesto
cuando
es
estimulado
por
la
luz.
La
forma
de
hacer
manifiesto
el
defecto
aferente.
Las
características
clínicas
observadas
en
el
estudio
de
ONTT
son:
Ø
Agudeza
Visual
de
20/20
a
no
percibe
luz
Ø
Alteración
de
la
sensibilidad
al
contraste
Ø
Perdida
de
campo
visual
(El
más
NEURITIS
ÓPTICA
común
fue
un
escotoma
central
o
paracentral)
Ø
Defecto
pupilar
aferente
Ø
Edema
de
nervio
óptico.
Diversos
fármacos
reportan
efectos
secundarios
a
nivel
ocular
El
médico
puede
establecer
cualquier
daño
asimétrico
entre
como
la
neuritis
óptica,
entre
ellos
están
los
aminoglucósidos,
los
dos
ojos
por
la
simple
comparación
de
que
tan
bien
se
cloramfenicol,
isoniazida
y
etambutol.
Además
de
factores
de
contrae
la
pupila
a
una
luz
de
características
semejantes.
La
necrosis
tumoral
alfa
que
son
utilizados
para
el
control
de
observación
de
los
movimientos
pupilares
en
respuesta
a
la
enfermedades
inmunológicas.
estimulación
luminosa
alterada
de
un
ojo
al
otro
(swinging
ligth
test)
es
la
base
para
establecer
un
defecto
pupilar
Se
recomienda
realizar
una
exploración
oftalmológica
para
aferente.
Al
balancear
la
luz
de
un
ojo
al
otro
notara
que
en
el
conocer
el
estado
del
paciente
antes
de
utilizar
fármacos
que
ojo
afectado
la
pupila
no
se
contrae
e
incluso
se
dilata
de
ahí
tienen
posibilidad
de
generar
neuritis
óptica.
Debe
de
también
el
nombre
de
respuesta
paradójica
a
la
luz
Lo
más
utilizarse
solo
en
pacientes
que
poseen
una
agudeza
visual
importante
de
la
exploración
de
los
reflejos
pupilares
es
la
razonable
y
que
sean
capaces
de
apreciar
y
comunicar
los
determinación
del
defecto
pupilar
aferente
debido
a
daño
en
síntomas
visuales
o
cambios
en
la
visión.
El
paciente
debe
la
retina,
nervio
óptico
y
la
porción
anterior
de
la
vía
visual.
conocer
los
síntomas
y
de
experimentarlos
suspender
el
medicamento
inmediatamente.
Existen
reportes
de
NOD
Se
recomienda
que
todo
paciente
con
disminución
aguda
de
después
por
inhalación
de
sustancias
toxicas
como
son
los
la
visión
uni
o
bilateral,
alteración
en
la
percepción
de
los
derivadas
de
los
toluenos
y
el
metanol
utilizados
por
niños
y
colores
y
la
sensibilidad
al
contraste
acompañada
de
dolor
jóvenes.
ocular
relacionado
con
los
movimientos
y
defecto
pupilar
aferente
deberá
ser
valorado
por
Oftalmología
y
Neurología
a
Se
recomienda
realizar
la
búsqueda
intencionada
de
la
brevedad.
información
sobre
consumo
de
bebidas
alcohólicas
posiblemente
adulteradas
que
contengan
sustancias
como
metanol.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
DIAGNÓSTICO
La
neuropatía
óptica
con
baja
visual
central
incluye:
•
Neuropatía
óptica
isquémica
•
Neuropatía
óptica
compresiva
Habitualmente
el
paciente
se
presenta
con
dolor
que
•
Neuropatía
óptica
hereditaria
de
Leber
•
Neuropatía
óptica
aumenta
con
los
movimientos
del
globo
ocular,
disminución
traumática
•
Neuropatía
óptica
inducida
por
radiación
•
de
agudeza
visual,
alteración
de
la
visión
al
color
y
de
la
Neuropatía
óptica
tóxico
nutricional
•
Hipertensión
sensibilidad
al
contraste,
defectos
en
el
campo
visual,
defecto
endocraneana
•
Neuropatía
óptica
inflamatoria
•
Neuropatía
pupilar
aferente,
nervio
óptico
normal
o
con
edema
La
baja
óptica
no
respondedora
a
esteroides
•
Neuropatía
óptica
de
la
agudeza
visual
y
el
dolor
a
la
movilidad
ocular
progresan
infecciosa.
Fuente: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
La
neuritis
quiasmática
idiopática
es
clínicamente
similar
a
la
En
el
caso
de
cuadros
clínicos
atípicos
es
conveniente
NOD.
La
única
diferencia
notable
fue
la
ausencia
de
dolor
que
apoyarse
con
estudios
de
RM
y
serología.
De
acuerdo
a
los
acompaña
a
la
pérdida
visual.
La
perineuritis
óptica,
es
una
datos
obtenidos
es
posible
que
sean
necesarios
tele
de
tórax,
enfermedad
inflamatoria
de
la
vaina
del
nervio
óptico
poco
VSG,
PCR,
VDRL,
VIH,
C3,
C4,
anticardiolipina,
IgG,
IgM
y
común.
Clínicamente
es
más
probable
que
se
confunda
con
anticoagulante
lúdico,
punción
lumbar
y
anticuerpos
NOD.
En
ambos
casos
los
pacientes
experimentan
pérdida
de
antinucleares.
visión
monocular
aguda,
dolor
con
el
movimiento
de
los
ojos,
y
nervio
óptico
normal
o
inflamado.
La
historia
natural
y
la
respuesta
al
tratamiento,
pueden
ser
diferentes.
Por
lo
tanto,
PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
es
importante
distinguirlos.
La
neuromielitis
óptica
es
una
enfermedad
desmielinizante
idiopática,
severa,
del
sistema
Un
estudio
comparó
los
mPVE
con
el
umbral
visual
de
la
nervioso
central
que
afecta
principalmente
el
nervio
óptico
y
perimetría
Humphrey
de
campo
completo
en
pacientes
con
la
médula
espinal
presentan
en
forma
simultánea
o
NOD
concluyendo
que
ambos
estudios
tiene
alta
correlación
secuencial
mielitis
longitudinal
amplia
y
neuritis
óptica
Los
entre
sus
resultados.
Sin
embargo
los
mfVEP
detectan
más
anticuerpos
de
inmunoglobulina
G
(IgG-‐NMO)
en
el
suero
anomalías
que
la
perimetría
Típicamente
la
campimetria
sirven
como
marcador
específico
de
la
neuromielitis
óptica.
muestra
un
escotoma
central.
Además
pueden
presentarse
Los
corticosteroides
son
el
tratamiento
inicial
para
los
un
amplio
espectro
de
patrones,
incluyendo
defectos
difusos
ataques
agudos
de
neuritis
óptica
o
mielitis.
La
plasmaféresis
(es
decir,
depresión
central
generalizada
de
30°)
defectos
es
la
terapia
de
rescate
cuando
no
hay
respuesta
a
los
focales
y
defectos
altitudinales
que
son
raros
y
cuando
esteroides
y
los
inmunosupresores
se
usan
para
prevenir
las
aparecen
debe
descartase
neuropatía
óptica
isquémica
recaídas.
anterior.
Los
potenciales
visuales
evocados
realizados
en
pacientes
con
NOD
muestran
aumento
de
latencia
y
El
síndrome
desmielinizante
severo
caracterizado
por
reducción
de
la
amplitud
de
onda
que
son
hallazgos
episodios
recurrentes
de
NOD
y
mielitis
transversa
que
afecta
consistentes
con
desmielinización
en
las
vías
aferentes
principalmente
a
mujeres
de
inicio
tardío
comparado
con
EM
visuales
y
se
observan
en
más
del
65%
de
pacientes
con
NOD.
debe
ser
considerado
en
casos
de
NOD
recurrente
y
RM
Un
estudio
realizo
mPVE
comparó
población
con
diagnóstico
cerebral
norma.
Criterios
diagnósticos
publicados
en
2006:
•
de
NO
asilada,
EM,
posible
EM
y
sanos.
Los
resultados
NOD
aguda
•
Mielitis
transversa
y
dos
de
los
siguientes
tres
•
permiten
establecer
que
los
mPVE
son
una
herramienta
para
Lesión
medular
>
o
igual
en
longitud
a
tres
segmentos
detectar
neuritis
óptica
y
los
resultados
de
latencia
sugieren
vertebrales
•
RM
cerebral
que
no
reúne
criterios
para
EM
•
un
posible
riesgo
para
desarrollo
de
EM.
La
lesión
de
riesgo
Anticuerpos
IgG
para
NMO
positivo.
en
la
enfermedad
desmielinizante
es
de
3
mm
de
diámetro
o
más,
de
forma
ovoidea,
localizadas
en
la
sustancia
blanca
en
Es
conveniente
realizar
una
buena
integración
de
los
datos
el
área
periventricular
y
que
se
irradian
hacia
el
espacios
clínicos
obtenidos
durante
el
interrogatorio
y
la
exploración
ventriculares.
Se
realizó
RMN
con
gadolinio
en
pacientes
con
clínica
con
búsqueda
intencionada
de
las
características
que
el
primer
episodio
de
NOD
y
en
el
primer
mes
de
evolución
de
permitan
apoyar
el
diagnóstico
diferencial.
los
síntomas
visuales
reportando:
Dilatación
anterior
de
la
vaina
del
nervio
óptico
Se
recomienda
realizar
una
buena
integración
de
los
datos
clínicos
obtenidos
durante
el
INTERROGATORIO
interrogatorio
y
la
exploración
ya
que
no
existen
un
estudio
de
laboratorio,
radiológico
o
neurofisiológico
que
pueda
•
Antecedente
de
consumo
de
sustancias
potencialmente
establecer
el
diagnóstico
definitivo
de
NOD
•
Campimetria:
Es
toxicas
para
el
nervio
óptico
•
Edad
•
Anamnesis
del
dolor
posible
encontrar
escotoma
central,
difuso,
focal
o
altitudinal
ocular
•
Anamnesis
de
la
perdida
visual
2.
Exploración
clínica
•
PVE:
Pueden
ser
de
utilidad,
sin
embargo,
no
se
indica
de
•
Datos
inflamatorios
del
segmento
anterior
•
Reflejos
rutina
porque
otras
condiciones
pueden
generar
los
mismos
pupilares
•
Características
del
nervio
óptico
a.
Palidez
b.
resultados
•
RM:
Se
recomienda
realizar
dos
semanas
Aumento
de
la
excavación
c.
Bilateralidad
d.
Asimetría
•
posteriores
a
la
aparición
de
los
síntomas
y
es
posible
Características
de
los
vasos
encontrar
lesiones
blancas
paraventriculares
sin
embargo
apoyan
el
diagnóstico
de
enfermedad
desmielinizante
no
de
Dentro
del
arsenal
de
pruebas
diagnósticas
disponibles
no
la
neuritis.
•
Prueba
de
visión
al
color.
existen
resultados
que
indiquen
la
certeza
diagnóstica
por
lo
que
es
posible
apoyarse
en
una
gran
variedad
de
ellas
como
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
son:
•
Visión
del
color
•
Campos
visuales:
es
comúnmente
asociada
con
escotoma
central
o
cecocentral,
aunque
Se
evidencia
que
la
metilprednisolona
a
una
dosis
de
1000
mg
defectos
generalizados
arcuatos
y
altitudinales
también
vía
intravenosa
aplicado
en
60
minutos
durante
3
días
pueden
ocurrir,
en
la
enfermedad
macular
los
defectos
del
consecutivos
seguido
de
prednisona
vía
oral
1mg/kg/día
por
campo
visual
suelen
ser
centrales.
Fuente: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
11
días
y
reducción
hasta
suspender
en
los
siguientes
4
días
.mejora
la
agudeza
visual
a
30
días
El
tratamiento
con
esteroides
es
eficaz
para
acelerar
la
recuperación
a
corto
plazo
en
pacientes
con
NOD
pero
No
existen
pruebas
definitivas
de
beneficio
en
cuanto
a
la
normalización
de
la
agudeza
visual,
el
campo
visual
o
la
sensibilidad
al
contraste.
Se
recomienda
un
esquema
de
metilprednisolona
(1000
mg
/día,
vía
intravenosa
aplicado
en
60
minutos
durante
3
días
consecutivos)
el
día
4
seguir
con
prednisona
vía
oral
1mg/kg/día
por
11
días
y
reducción
hasta
suspender
en
los
siguientes
4
días.
No
se
recomienda
el
uso
de
prednisona
oral
en
forma
exclusiva
en
los
pacientes
con
NOD
debido
a
que
puede
aumentar
la
frecuencia
de
cuadros
recurrentes
El
uso
de
Omeprazol
20
mg
c/24
horas
vía
oral
por
30
días,
es
recomendable
en
aquellos
casos
con
enfermedad
ácido
péptica,
dispepsia,
reflujo
gastroesofágico
y/o
la
ingesta
AINES
Se
realizó
un
ECCA
para
evaluar
el
tratamiento
con
inmunoglobulina
en
la
NOD.
Los
resultados
no
mostraron
diferencias
en
cuanto
a
la
función
visual,
número
de
lesiones
o
recaídas.
No
se
recomienda
el
uso
de
inmunoglobulina
para
la
NOD
ya
que
no
se
encontraron
beneficios.
CRITERIOS
DE
REFERENCIA
Se
recomienda
el
envío
urgente
al
servicio
de
Oftalmología
del
hospital
general
de
zona
correspondiente
de
todo
paciente
que
acuda
a
valoración
en
el
primer
nivel
de
atención
con
cuadro
clínico
de
neuritis
óptica
retrobulbar
uni
o
bilateral.
Se
recomienda
el
envío
de
pacientes
con
cuadro
clínico
de
neuritis
óptica
retrobulbar
uni
o
bilateral
al
tercer
nivel
de
atención
cuando:
•
Tenga
factores
de
riesgo
para
el
desarrollo
de
enfermedad
desmielinizante
tipo
esclerosis
múltiple
tales
como:
Mujeres,
entre
20-‐45
años
y
neuritis
óptica
unilateral.
•
Cuando
la
neuritis
óptica
tenga
un
curso
atípico
(edema
de
papila,
sin
mejoría
clínica
o
empeoramiento
aún
con
el
tratamiento
recomendado
después
de
dos
semanas).
•
Cuando
se
sospeche
causa
(tóxica,
degenerativa,
compresiva,
infiltrativa,
etcétera).
Los
pacientes
con
neuritis
óptica
retrobulbar
que
son
enviados
al
tercer
nivel
podrán
ser
contrarreferidos
al
segundo
nivel
de
atención
cuando:
de
acuerdo
con
la
valoración
de
Oftalmología
y
Neurología
se
encuentre
resuelto
el
cuadro
agudo
de
neuritis
óptica
y
se
cuente
con
diagnóstico
de
certeza.
Los
pacientes
con
neuritis
óptica
valorados
en
el
segundo
nivel
de
atención
podrán
ser
contrarreferidos
al
primer
nivel
cuando:
el
cuadro
clínico
de
neuritis
esté
resuelto
y
se
haya
descartado
patología
asociada
y
deberá
tener
seguimiento
a
los
6
y
12
meses,
después
una
vez
al
año
durante
10
años
por
parte
de
neurología.
Fuente: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
protección
en
las
industrias
de
alto
riesgo
•
Empaque,
manipulación
y
almacenamiento
adecuado
de
productos
químicos,
materiales
y
otras
sustancias
peligrosas.
•
La
capacitación
de
la
fuerza
de
trabajo
para
puestos
de
trabajo
con
alto
riesgo
de
desarrollar
conjuntivitis.
A.
Adhesión
a
las
normas
de
seguridad
en
las
áreas
de
trabajo.
FACTORES
DE
RIESGO
La
disfunción
de
la
glándula
de
meibomio
y
la
deficiencia
de
la
película
lagrimal,
son
considerados
factores
de
riesgo
para
el
desarrollo
de
conjuntivitis
papilar
gigante.
Se
recomienda
búsqueda
intencionada
de
datos
clínicos
como
sensación
de
cuerpo
extraño,
lagrimeo
e
hiperemia
conjuntival
que
orientan
a
la
deficiencia
de
película
lagrimal.
La
propensión
genética
a
la
atópia
y
exacerbaciones
agudas
ante
alergenos
y
substancias
irritantes
del
medio
ambiente
son
factores
de
riesgo
asociados
con
conjuntivitis
atópica
y
vernal.
DIAGNÓSTICO
Interrogar
sobre
antecedente
de
atópias
y
exacerbaciones
agudas
ante
alergenos
y
substancias
irritantes
del
medio
ambiente.
Las
anormalidades
en
la
estructura
de
los
anexos
oculares,
trauma,
mal
posición
palpebral
y
deficiencia
severa
CONJUNTIVITIS
de
la
película
lagrimal
son
factores
de
riesgo
para
el
desarrollo
de
conjuntivitis
mucopurulenta.
Investigar
antecedentes
de
contacto
con
individuos
enfermos,
trauma
o
La
historia
clínica
del
paciente
recaba
información
del
estilo
contacto
ocular
con
fluidos
genitales.
Anomalía
en
la
posición
de
vida
a
través
de
información
como:
tabaquismo,
viajes,
ocupación,
pasatiempos
y
actividad
sexual.
Incorporar
palpebral,
estructura
de
los
anexos
oculares
y
deficiencia
severa
de
lágrima.
El
uso
de
lente
de
contacto,
medicamentos
información
sobre
historia
social
y
estilo
de
vida
durante
el
tópicos
y
laxitud
palpebral
son
factores
que
inducen
interrogatorio
de
la
historia
clínica.
Esta
puede
incluir:
conjuntivitis
mecánica
irritativa.
Buscar
laxitud
palpebral
y
tabaquismo,
viajes,
ocupación,
pasatiempos
y
actividad
antecedentes
de
uso
de
lente
de
contacto
y
medicamentos
sexual.
tópicos.
Los
pacientes
con
antecedente
de
quimioterapia,
tratamiento
inmunosupresor
o
VIH/SIDA
son
susceptibles
de
La
promoción
de
la
salud
se
realiza
a
través
de
medidas
de
prevención
como
la
higiene
personal.
conjuntivitis.
Interrogar
sobre
tratamiento
inmunosupresor,
•
Lavado
de
cara
y
ojos
con
frecuencia.
•
Lavado
de
manos
quimioterapia
o
VIH.
El
paciente
pediatrico
que
cursa
con
obstrucción
del
conducto
nasolagrimal,
otitis
media
aguda,
para
evitar
la
transmisión.
faringitis,
sinusitis
o
en
contacto
con
individuo
infectado
tiene
•
Lavado
de
parpados
para
prevenir
la
blefaritis
como
factor
riesgo
de
desarrollar
conjuntivitis
mucopurulenta.
Explorar
en
asociado.
busca
de
signos
y
síntomas
relacionados
con
infecciones
de
•
Utilice
una
toalla
personal
individual
de
tela
únicamente
las
vías
aéreas
superiores.
Los
antecedentes
oftálmicos
de
para
cara
y
manos.
•
Lávese
las
manos
antes
de
tocar
los
ojos
o
cerca
de
los
ojos
traumas
o
cirugías
pueden
generar
cuadros
inflamatorios
a
y
antes
de
aplicar
gotas
o
ungüentos
oftálmicos.
largo
plazo.
Interrogue
antecedentes
oculares
que
pueden
propiciar
cuadros
de
conjuntivitis
a
largo
plazo.
•
No
toque
ojos,
párpados
o
pestañas
con
la
punta
del
gotero
o
del
ungüento
oftálmico.
La
historia
clínica
debe
buscar
síntomas
y
signos
como:
•
No
compartir
el
ungüento
o
las
gotas
oftálmicas.
prurito,
secreción,
ardor,
dolor,
fotofobia,
visión
borrosa,
•
No
frote
los
ojos.
lagrimeo
y
sensación
de
cuerpo
extraño.
Interrogar
acerca
de:
•
Nunca
enjuagar
los
lentes
de
contacto
con
agua
del
grifo
o
solución
de
preservación.
prurito,
secreción,
dolor,
fotofobia,
visión
borrosa,
lagrimeo
y
sensación
de
cuerpo
extraño.
Las
características,
de
la
secreción
como
son
color
y
consistencia
y
orientan
al
Promoción
de
la
salud
en
el
trabajo
mediante
prevención
de
diagnóstico
diferencial
de
la
conjuntivitis.
Características
de
la
riesgos
profesionales
y
trauma.
•
La
disponibilidad
y
uso
de
secreción:
•
Mucosa:
origen
alérgico.
•
Mucopurulenta
o
dispositivos
de
seguridad
por
ejemplo,
uso
de
lentes
purulenta:
bacteriana.
•
Acuosa:
mecánica-‐irritativa
o
protectores,
careta,
etc.
•
Capacitación
y
equipo
de
Fuente: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
deficiencia
de
película
lagrimal.
La
duración
de
los
síntomas
compuesta
(neomicina,
polimixina
y
gramicidina)
en
gotas
orienta
sobre
la
etiología
de
la
conjuntivitis.
Generalmente
la:
tópicas
una
gota
cada
4
horas
durante
7
días).
•
Aguda:
bacteriana,
por
radiación
UV,
lente
de
contacto
o
trauma.
•
Recurrente:
atópica,
cuadros
recurrentes
de
curso
Higiene
de
parpados
para
eliminar
secreción.
Realizarlo
con
crónico,
con
exacerbaciones
durante
el
verano.
•
Crónica:
por
solución
salina
balanceada
o
agua
hervida.
Lavado
de
manos
deficiencia
de
película
lagrimal
y
laxitud
palpebral.
La
y
parpados
con
agua
hervida
fría
y
evitar
frotarse
los
ojos.
presentación
puede
ser
uní
o
bilateral.
La
presentación
uní
o
bilateral
nos
orienta
a
la
etiología.
•
Unilateral:
mecánica
o
En
caso
de
presentar
secreción
abundante
se
recomienda
química.
•
Bilateral:
bacteriana,
radiación
ultravioleta,
limpieza
de
pestañas
varias
veces
al
día
con
una
torunda
de
deficiencia
de
película
lagrimal
y
alérgica.
La
pérdida
de
algodón
humedecida
en
solución
de
shampoo
para
bebe
y
pestañas,
y
queratinización
de
la
conjuntiva
(engrosamiento
desecharla,
en
seguida
enjuagar
con
agua.
Instruir
al
paciente
oscuro)
se
presentan
en
la
conjuntivitis
alérgica.
Explorar
en
para
que
lo
realice
de
forma
adecuada.
Aplicar
compresas
busca
de
perdida
de
pestañas
y
presencia
de
pigmento
frías
durante
10
minutos
3
o
4
veces
al
día,
para
proporcionar
perilimbico
(queratinización)
como
evidencia
clínica
de
alivio
sintomático
en
la
conjuntivitis
alérgica
o
conjuntivitis
conjuntivitis
alérgica.
La
linfadenopatía
regional
preauricular,
por
disfunción
de
la
película
lagrimal.
Consenso
Eliminar
el
presencia
de
folículos,
quemosis,
papila,
hemorragias
y
cuerpo
extraño
responsable
en
las
conjuntivitis
mecánicas-‐
material
extraño;
orientan
al
diagnóstico
de
conjuntivitis.
irritativas
(lente
de
contacto,
medicamento
o
cosmético).
Explorar
ganglios
preauriculares
y
fondos
de
saco
Consenso
Uso
de
gafas
obscuras.
Oclusión
ocular
por
24
conjuntivales
en
busca
de
folículos,
quemosis,
papilas,
horas
en
los
casos
de
conjuntivitis
mecánica-‐irritativa
o
por
hemorragias
y
material
extraño.
disfunción
de
película
lagrimal.
En
los
casos
de
conjuntivitis
bacteriana,
la
oclusión
está
contraindicada.
TRATAMIENTO
La
presencia
de
algunos
de
los
siguientes
datos,
sugiere
la
presencia
de
complicación
de
la
conjuntivitis:
•
Dolor
ocular
La
conjuntivitis
alérgica
puede
ser
tratada
con
agentes
moderado
o
severo.
•
Secreción
purulenta
abundante.
•
antihistamínicos
/vasoconstrictores
o
con
antagonistas
de
los
Disminución
súbita
de
la
agudeza
visual.
•
Limitación
de
los
receptores
H
1-‐
histamina
tópico
de
segunda
generación.
Si
movimientos
oculares.
•
Falta
de
respuesta
al
tratamiento.
los
síntomas
no
son
adecuadamente
controlados
agregar
un
Envío
urgente
al
servicio
de
oftalmología,
sí
el
paciente
régimen
de
esteroides
tópicos
de
baja
potencia.
En
presenta
datos
que
sugieren
complicación
de
la
conjuntivitis.
conjuntivitis
alérgica:
•
Cromoglicato
de
sodio
1
gota
cada
8
Identificar
factores
de
riesgo
para
desarrollo
de
conjuntivitis
horas
puede
ser
utilizado
también
durante
el
periodo
de
asociada
a
enfermedad
sistémica.
Referir
al
paciente
con
recurrencia
•
Prednisolona
1
gota
cada
8
horas
por
5
días
manifestación
sistémica
con
el
médico
especialista
como
máximo
(recordar
la
posibilidad
de
desarrollo
de
correspondiente.
catarata
e
hipertensión
ocular
secundaria).
Cuando
se
disponga
de
Hidrocloridrato
de
olopatadina
puede
ser
La
mayoría
de
los
cuadros
de
conjuntivitis,
tratados
en
forma
utilizado
al
1%,
1
gota
cada
12
horas
y
continuar
después
con
adecuada,
presentan
mejoría
franca
en
un
lapso
de
3
a
4
días.
cromoglicato
de
sodio.
Para
pacientes
con
diagnóstico
clínico
Instruir
al
paciente
para
que
acuda
nuevamente
a
consulta
en
de
deficiencia
de
la
película
lagrimal
o
conjuntivitis
mecánica
3
días,
en
caso
de
no
presentar
mejoría
o
exacerbación
de
los
irritativa
se
recomienda
evitar
factores
exógenos
y
uso
de
síntomas.
En
pacientes
con
disfunción
de
película
lagrimal.
lágrimas
artificiales.
En
conjuntivitis
mecánica-‐irritativa:
•
Vigilar
en
forma
continua.
Cita
del
paciente,
cada
mes
para
Hipromelosa
0.5%
a
dosis
de
una
gota
cada
2
horas
en
los
evaluar
síntomas
y
dotarlo
de
lubricantes.
Programar
la
cita
casos
mecánico
irritativa
por
5
días
y
en
los
casos
de
del
paciente
identificado
con
patología
alérgica
en
la
época
disfunción
de
película
lagrimal
es
de
por
vida.
Estudios
del
año
en
la
que
aumentan
las
conjuntivitis
alérgicas.
En
controlados
aleatorizados
comparan
diferentes
antibióticos
mujeres
embarazadas
se
recomienda
ocluir
el
punto
lagrimal
tópicos
entre
si
(norfloxacino
0.3%,
ciprofloxacino
0.3%,
con
un
hisopo
antes
de
la
instilación
de
gotas
oftálmicas
para
ofloxacino
al
0.3%,
lomefloxacino
0.3%,
levofloxacino
0.5%,
evitar
absorción
sistémica
del
tratamiento.
sulfato
de
trimetroprim
con
polimixina
B
10,000/1mg/1ml,
tobramicina
al
0.3%,
cloranfenicol
0.5%,
sulfacetamida
sódica
En
el
caso
que
se
requiera,
expedir
incapacidad
temporal
para
10%,
eritromicina
5mg/gr,
sulfato
de
gentamicina
0.3%,
acido
el
trabajo
por
un
periodo
de
1
a
5
días.
La
recuperación
es
en
fusidico
0.1%
y
no
encontraron
diferencias
en
la
mejoría
3
a
4
días
según
refiere
la
Academia
Americana
de
clínica
y
de
cultivo.
Un
ensayo
controlado
la
solución
Oftalmología.
oftálmica
con
iodine
povidona
en
pacientes
pediátricos
demostró
ser
tan
efectiva
como
la
neomicinapolimixina
B
y
gramicidina
en
el
tratamiento
de
conjuntivitis
bacteriana.
En
conjuntivitis
mucopurulenta:
•
Cloranfenicol
a
dosis
de
una
gota
cada
4
horas
durante
7
días.
•
En
caso
de
alergia
o
hipersensibilidad
al
cloranfenicol
se
recomienda
neomicina
Fuente: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
-‐
A
los
de
edad
gestacional
de
27
a
32
semanas
de
gestación
el
primer
examen
oftalmológico
debe
realizarse
en
la
semana
4-‐5
de
edad
postnatal.
-‐
A
los
prematuros
mayores
de
32
semanas
pero
con
peso
al
nacer
menor
a
1500g,
el
primer
examen
oftalmológico
debe
realizarse
en
la
semana
4-‐5
de
edad
postnatal.
-‐
En
prematuros
con
peso
al
nacimiento
de
≤
1.500g
o
edad
gestacional
≤32
semanas.
La
primera
exploración
se
realizará
antes
del
alta
hospitalaria
Existe
la
posibilidad,
como
reflejan
otras
guías,
de
rebajar
la
EG
y
el
peso.
Se
considera
prematuro
en
estado
clínico
inestable
aquel
que
tiene
signos
vitales
fuera
de
rangos
normales
para
su
edad
y
que
requiere
de
soporte
farmacológico
(inotrópicos),
para
mantenerlos
en
rangos
normales.
Al
que
cuenta
con
ventilación
mecánica
asistida
y
aquellos
considerados
de
alto
riesgo
por
su
pediatra
o
neonatólogo
Posterior
a
la
disminución
del
SpO2
(85-‐95%),
la
incidencia
de
la
ROP
severa
disminuyo
drásticamente,
así
como
la
necesidad
de
láser.
La
sobrevida
y
el
estado
general
mejoraron.
El
uso
de
oxigeno
suplementario
no
causa
progresion
de
la
enfermedad
pre
umbral
ni
reduce
significativamente
la
necesidad
de
terapia
ablativa
periferica.
El
manejo
estricto
de
oxigeno
con
monitoreo
constante
y
evitando
fluctuaciones
puede
asociarse
con
reducción
en
la
incidencia
de
ROP
Oxigenoterapia
juiciosa.
El
O2
debería
administrarse
en
la
cantidad
que
sea
absolutamente
necesaria.
Reducir
al
mínimo
los
cambios
bruscos
en
la
concentración
de
oxígeno
inspirado
RETINOPATIA
DEL
PREMATURO
(FiO2),
evitar
grandes
oscilaciones
en
la
SatO2
y
evitar
períodos
de
SatO2
superiores
al
93
y
al
95%.
Entre
los
factores
de
riesgo
conocidos
para
el
desarrollo
de
ROP
se
Los
recién
nacidos
con
prematurez
extrema
desarrollan
algún
encuentran
las
transfusiones
sanguíneas,
el
choque
con
grado
de
retinopatía
del
prematuro,
las
incidencias
hipoperfusión,
paro
cardiorrespiratorio,
sepsis,
persistencia
reportadas
de
esta
enfermedad
en
niños
menores
de
1251g
de
conducto
arterioso,
hemorragias
intraventriculares,
van
del
66
al
68%.
En
recién
nacidos
prematuros
se
encontró
enterocolitis
necrotizante,
barotrauma
y
atelectasia
pulmonar
una
mayor
relación
en
el
inicio
de
la
enfermedad
preumbral
asociados
a
ventilación
mecánica.
Otros
factores
asociados
con
la
edad
post-‐menstrual
comparada
con
la
edad
con
el
desarrollo
de
ROP
son
la
trasfusiones
sanguíneas,
cronológica
o
la
gestacional
Se
encuentra
una
relación
cirugía
bajo
anestesia
general,
sepsis,
presión
de
dióxido
de
inversamente
proporcional
entre
el
desarrollo
de
ROP
y
el
carbono,
candemia,
niveles
de
bilirrubina
sérica,
concepción
peso
al
nacimiento.
El
OR
para
desarrollo
de
la
enfermedad
asistida
y
perdidas
sanguíneas
antes
del
nacimiento.
La
en
el
grupo
con
peso
al
nacer
de
1500
a
1999g
es
de
1.4
y
en
revisión
oftalmológica
debe
realizarse
en
los
recién
nacidos
el
grupo
de
1200
a
1499g
es
de
3.1.
Esta
relación
se
con
peso
al
nacer
mayor
a
1500g
o
edad
gestacional
mayor
a
incrementa
exponencialmente
de
acuerdo
al
menor
peso.
32
semanas
o
con
estado
clínico
inestable
(transfusiones
sanguíneas,
el
choque
con
hipoperfusión,
paro
El
neonatólogo
valorará
individualmente
a
los
prematuros
cardiorrespiratorio,
sepsis,
persistencia
de
conducto
mayores
de
32
semanas
con
un
peso
al
nacimiento
de
1500
a
arterioso,
hemorragias
intraventriculares,
enterocolitis
2000
g
y
con
curso
inestable
para
determinar
si
es
necesario
y
necrotizante,
barotrauma
y
atelectasia
pulmonar
asociados
a
cuál
es
el
momento.
Dado
que
existe
una
relación
indirecta
ventilación
mecánica).
entre
la
edad
gestacional
y
el
tiempo
de
inicio
de
la
enfermedad,
se
recomienda
utilizar
la
edad
postmenstrual
Otros
factores
de
riesgo
que
han
sido
relacionados
con
el
para
determinar
la
primera
revisión
oftalmológica
de
acuerdo
desarrollo
de
ROP
incluyen
el
uso
de
glucocorticoides,
al
cuadro
I.
y
que
se
resume
de
la
siguiente
forma:
surfactante,
indometacina,
xantina
y
dopamina.
La
evidencia
-‐
A
los
prematuros
con
edad
gestacional
menor
a
27
semanas
es
insuficiente
para
determinar
la
contribución
o
importancia
el
primer
examen
oftalmológico
debe
realizarse
a
la
semana
de
del
uso
de
glucocorticoides,
surfactante,
indometacina,
30-‐31
de
edad
postmenstrual.
xantina
y
dopamina
en
el
desarrollo
de
ROP.
Fuente: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
DIAGNÓSTICO
En
aquellos
niños
muy
pequeños
en
que
se
detecte
madurez
retinal
en
un
primer
examen,
esto
debe
ser
corroborado
por
La
clasificación
internacional
de
la
ROP.
Fue
un
consenso
un
segundo
examen
dentro
de
las
2
semanas
siguientes.
internacional
de
un
grupo
de
expertos
modificada
en
2003
y
Básicamente
por
el
riesgo
de
confundir
la
vasculatura
publicada
en
2005
basada
en
varias
llaves
de
observación
coroidea
con
vasos
retinales
en
ROP
posteriores.
esenciales
en
descripción
de
la
retinopatía,
estas
incluyen:
1.-‐
Localizacion
de
la
retina
involucrada
por
zonas
2.-‐La
Material
necesario
para
la
revisión
en
la
Unidad
de
Cuidados
extensión
de
la
enfermedad
que
es
registrada
como
horarios
intensivos
de
Neonatología:
de
un
reloj
o
un
sector
de
30
grados.
3.-‐El
estadio
o
severidad
•
Examen
clínico
en
unidad
de
neonatología
de
la
retinopatía
en
la
unión
de
la
retina
vascular
y
avascular.
•
Ficha
clínica
estandarizada
según
protocolo
internacional
4.-‐La
presencia
o
ausencia
de
dilatación
tortuosidad
de
vasos
•
Personal
médico
especializado
(oftalmólogo
y
neonatologo
del
polo
posterior
(enfermedad
plus)
Hubo
una
modificación
o
pediatra)
con
experiencia
en
esta
patología,
se
recomienda
de
la
clasificación
original
usada
en
ICROP,
y
cambios
que
se
apoye
en
la
ficha
clínica
estandarizada
para
adicionales
realizados
por
un
comité.
documentar,
clasificar
y
recodar
los
hallazgos:
•
Examen
1.-‐
El
concepto
de
una
retinopatía
más
agresiva
usualmente
Oftalmológico
•
Dilatación
pupilar
1.
Proparacaina
0.5%
2.
observada
en
niños
de
muy
bajo
peso
-‐
agresiva
posterior
Tropicamida
2.5%
•
Blefarostato
pediátrico
•
Depresor
ROP-‐A
(AP-‐ROP)
escleral
•
Oftalmoscopia
binocular
indirecto
•
Lupa
esférica
2.
La
descripción
de
un
nivel
intermedio
de
dilatación
y
de
25
a
28
dioptrías
•
Vigilancia
continua
de
signos
vitales
•
tortuosidad
vascular
(enfermedad
pre-‐plus)
entre
la
Monitor
de
oximetría
de
pulso,
frecuencia
cardiaca
y
tensión
apariencia
normal
de
los
vasos
del
polo
posterior
y
una
franca
arterial.
enfermedad
plus.
Se
deberá
realizar
por
un
oftalmólogo
experimentado
en
la
La
enfermedad
se
clasifica
de
acuerdo
a
su
localización,
sala
de
UCIN
tras
amplia
dilatación
pupilar
y
con
el
uso
de
extensión
y
estadio.
Localización:
Tres
círculos
concéntricos,
especulo
o
blefaróstato
e
identador
escleral
neonatal
por
cada
zona
está
centrada
en
el
disco
óptico,
en
contraste
medio
de
un
oftalmoscopio
binocular
indirecto
y
una
lente
dibujo
estándar
(Ver
anexo:
Cuadro
II).
Extensión
de
la
convergente
esférica.
Se
debería
visualizar
toda
la
retina.
enfermedad,
registrada
como
horas
de
reloj
o
como
30
grados
de
un
sector.
Estadio
de
la
enfermedad,
antes
de
Se
recomienda
realizar
vigilancia
de
los
datos
clínicos
ya
que
desarrollar
ROP
en
el
infante
prematuro
la
vascularizacion
de
la
mayoría
de
los
casos
de
ROP
regresan
espontáneamente
la
retina
está
incompleta
“inmadura
“Los
cinco
estadios
se
por
un
proceso
de
involución
o
evolución
de
una
fase
describen
posteriormente.
proliferativa
a
una
fase
fibrotica.
Uno
de
los
primeros
signos
clínicos
que
traducen
estabilización
de
la
fase
aguda
de
ROP
Prematuros
pequeños
con
riesgo
de
apnea
o
bradicardia
o
es
la
falta
de
progreso
al
estadio
siguiente.
Otros
signos
cianosis
durante
el
examen
de
detección
pueden
requerir
morfológicos
que
caracterizan
el
inicio
de
la
involución
o
ventilación
asistida.
Best
Screening
of
Se
recomienda
realizar
regresión
son:
•
Avance
de
la
vascularización
de
la
retina
búsqueda
exhaustiva
de
las
lesiones
puntualizadas
en
la
hacia
la
periferia
•
El
cambiar
de
color
del
borde
Pueden
clasificación
internacional,
así
como
especificar
todos
los
presentarse
además
las
secuelas
de
involución
que
incluyen
datos
en
el
diagrama
que
permite
evaluar
el
seguimiento
de
un
amplio
espectro
de
los
cambios
de
la
retina
posterior
y
paciente
al
describir
la
zona,
extensión
y
localización
que
periférica
y
cambios
vasculares.
La
forma
más
severa
de
la
ocupa,
lo
que
a
su
vez
permitirá
estadificar
en
forma
clara
y
fase
aguda
es
la
llamada
fase
cicatricial,
durante
el
proceso
de
veraz
el
estadio
en
que
se
encuentra.
•
Ubicar
la
línea
de
involución
los
hallazgos
conspicuos
son
anormalidades
demarcación:
Blanca
delgada,
dentro
del
plano
de
la
retina
•
vasculares,
como
áreas
prominentes
avasculares,
ramas
de
Documentar
la
presencia
de
cresta
o
borde:
línea
que
puede
vasos
anormales,
y
cambios
pigmentarios.
cambiar
de
blanco
a
rosa,
pequeñas
islas
de
neovasos
que
descansan
sobre
la
retina
llamados
“
pop
corn”
•
En
aquellos
casos
de
niños
calificados
como
ROP
tipo
1
Proliferación
de
tejido
fibro
vascular
extraretiniano
•
(ETROP)
y
que
por
condiciones
de
salud
del
niño,
no
se
Desprendimiento
parcial
de
retina:
especificar
si
incluye
o
no
autorice
el
traslado
al
centro
de
derivación
para
cirugía
láser,
la
macula
•
Desprendimiento
total
de
la
retina
•
Aumento
de
se
deberá:
1.-‐
Trasladar
a
un
oftalmólogo
equipado
de
láser
la
dilatacion
venosa
y
tortuosidad
arteriolar
del
polo
para
tratar
al
niño
en
su
lugar
de
hospitalización.
2.-‐
Debido
a
posterior,
ingurgitación
vascular
del
iris
y
una
pobre
la
gran
disparidad
de
resultados
en
el
tratamiento
con
láser
dilatacion
pupilar
(rigidez
pupilar),
turbidez
vítrea.
versus
crioterapia,
principalmente
aquellos
niños
con
ROP
en
zona
I
donde
se
estima
hasta
75%
de
resultados
desfavorable
En
aquellos
niños
muy
pequeños
en
que
se
detecte
madurez
con
el
uso
crioterapia,
además
de
ser
más
complicado
y
más
retinal
en
un
primer
examen,
esto
debe
ser
corroborado
por
estresante
para
él
bebe
sólo
será
utilizada
como
la
última
un
segundo
examen
dentro
de
las
2
semanas
siguientes.
opción.
Básicamente
por
el
riesgo
de
confundir
la
vasculatura
coroidea
con
vasos
retinales
en
ROP
posteriores.
Fuente: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
La
realización
de
la
exploración.
Se
recomiendan
las
Jackson
Los
estudios
más
recientes
muestran
que
la
siguientes
medidas
anidamiento
y
contención;
_
paracetamol:
telemedicina
es
más
costo-‐efectiva
que
la
oftalmoscopia
unadosisde15mg/kg
por
vía
oral,
30
min
antes
de
la
estándar
para
la
detección
y
manejo
de
ROP.
Ambas
exploración;
_sacarosa
solución
oral
al
24%:
inferior
a
1kg– estrategias
son
altamente
costoefectivas
comparadas
con
0,5ml
(0,12
g);
1–1,5
kg–1ml
(0,25g);
1,5–2kg–1,5ml
(0,36g);
otras
intervenciones.
La
RetCam
puede
remplazar
a
la
superior
a
2kg
2ml
(0,48g)
administrada
2
min
antes
de
la
oftalmoscopia
indirecta
binocular
en
el
escrutinio
de
ROP.
exploración,
se
añade
la
succión
de
un
chupeteo
una
tetina65;
_
colirio
anestésico
de
oxibuprocaína
(prescaina
al
TRATAMIENTO
0,2%):
una
gota
antes
de
iniciar
la
exploración;
_
lubricación
de
la
córnea
con
suero
salino
fisiológico
_
y
mantener
Se
evaluaron
los
factores
de
riesgo
para
evolución
medidas
de
bienestar
en
las
8–12
h
siguientes
a
la
desfavorable
en
ojos
con
evolución
natural
de
la
enfermedad
exploración,
y
evitar
estímulos
visuales
(luz)
con
un
protector
tomado
del
CRYO-‐ROP
y
se
sometió
a
un
modelo
de
riesgo
de
incubadora.
computarizado
RM-‐ROP2
estableciéndose:
desarrollo
de
ROP
Los
primeros
estudios
realizados
con
RetCam
no
mostraban
en
zona
I
como
el
signo
clínico
con
mayor
riesgo
(OR
9.07)
suficiente
sensibilidad
para
sustituir
el
examen
con
continuando
con,
enfermedad
plus
(OR
8.60),
estadio
3
(OR
2.59)
nacimiento
múltiple
(OR
1.24)
seguidos
por
el
peso
y
la
oftalmoscopio
indirecto.
edad
gestacional.
Se
consideró
de
alto
o
bajo
riesgo
si
tenían
más
o
menos
del
15%
de
riesgo
de
progresión
a
Diversos
estudios
han
evaluado
la
sensibilidad
y
especificad
desprendimiento
de
retina.
de
la
imagen
en
la
detección
de
ROP
mostrando
resultados
muy
similares
entre
los
que
se
encuentran:
En
todos
los
prematuros
con
ROP;
entre
más
posterior
se
31
a
33
SEG
35
a
37
SEG
Sensibilidad
72.90%
100%
encuentre
la
enfermedad
aunada
a
enfermedad
plus
y/o
estadio
3,
deberá
considerarse
con
alto
riesgo
de
evolución
Especificidad
89.30%
85.10%
La
variabilidad
inter
e
desfavorable
(riesgo
de
desprendimiento
de
retina)
y
deberá
intraobservador
para
la
detección
de
ROP
con
imagen
digital,
considerarse
el
tratamiento
inmediato
de
ablación.
muestra
kappa
de
entre
0.615
y
0.654
para
el
grupo
de
31-‐35
SDG
y
de
0.735
a
0.823
para
el
grupo
35
a
37
SDG.
Se
compararon
los
resultados
del
tratamiento
en
pacientes
clasificados
como
pre-‐umbral
tipo
1
y
umbral.
Logrando
La
sensibilidad
de
la
RetCam
para
la
detección
de
ROP
fue
de
85.71%
y
la
especificidad
del
91.66%.
Los
valores
predictivos
reducir
la
evolución
desfavorable
en
los
tratados
positivos
y
negativos
fueron
de
96.43%
y
70.97%
tempranamente
que
se
reflejó
en
mejor
agudeza
visual
y
reducción
de
los
casos
de
desprendimiento
de
retina.
respectivamente.
Ningún
caso
de
ROP
umbral
fue
mal
diagnosticado.
Chiang
El
diagnóstico
de
ROP,
usando
imagen
Con
antecedente
en
el
estadio
umbral
definido
en
la
digital
de
amplio
ángulo
tomadas
por
enfermeras
neonatales
clasificación
del
CRYO-‐ROP
como
el
momento
en
el
cual
debía
a
prematuros
de
35
a
37
semanas
de
edad
postmenstrual
realizarse
el
tratamiento
oportuno
de
la
enfermedad.
Sin
usando
un
protocolo
estándar
mostró
sensibilidad
y
especificidad
promedio
para
el
diagnóstico
de
ROP
media
o
embargo
cuando
se
realizó
el
estudio
ET-‐ROP
se
hizo
una
peor
de
98
y
100%
para
grado
A,
0.97
a
100%
para
grado
B
y
nueva
clasificación
con
el
fin
de
dar
tratamiento
temprano;
reclasificando
el
estadio
pre-‐umbral
en
tipo
I
y
tipo
II
y
90
a
97%
para
grado
C
respectivamente.
La
sensibilidad
y
considerando
al
tipo
I
de
alto
riesgo
para
una
evolución
especificidad
para
el
diagnóstico
del
tipo
2
preumbral
o
peor
desfavorable.
Actualmente
el
tratamiento
de
cirugía
láser
se
fue
de
100
y
94%
para
el
grado
A,
100
y
93%
para
el
grado
B
y
hará
de
primera
elección
al
100%
de
los
niños
que
lo
100
y
85%
para
el
grado
C.
El
peso
para
la
fiabilidad
integrado
requieran.
Está
demostrado
que
es
costo-‐efectivo
y
debe
fue
de
0.791
a
0.889
y
para
la
fiabilidad
integrado
para
la
realizarse
si
se
encuentra
alguno
de
los
siguientes
signos
detección
del
tipo
2
pre-‐umbral
o
peor
fue
de
0.769
a
1.
(enfermedad
tipo
I):
•
Zona
I,
cualquier
estadio
con
enfermedad
plus
•
Zona
I,
estadio
3
con
o
sin
enfermedad
Con
telemedicina
utilizando
imágenes
digitales
de
campo
plus
•
Zona
II,
estadio
2
o
3
con
enfermedad
plus
El
amplio
por
personal
médico,
la
sensibilidad
para
la
detección
tratamiento
debe
llevarse
a
cabo
de
ser
posible
dentro
de
las
de
casos
que
requieren
tratamiento
fue
de
100%
y
el
valor
primeras
72
hrs.
después
de
haberse
diagnosticado
la
predictivo
positivo
para
ROP
que
requirió
de
tratamiento
fue
enfermedad
como
tratable
para
minimizar
el
riesgo
de
de
82.4%
al
momento
de
la
primera
referencia.
Todas
las
ROP
desprendimiento
de
retina.
Solo
en
caso
de
tener
una
que
requirieron
tratamiento
fueron
detectadas
a
tiempo,
mostrando
el
potencial
de
escrutinio
del
programa
de
enfermedad
agresiva
el
tratamiento
debe
considerarse
dentro
de
las
primeras
48
horas.
telemedicina.
En
pacientes
con
ROP
tipo
II
(Preumbral)se
colorá
Para
pacientes
con
peso
al
nacimiento
menor
de
1500g
tratamiento
en
pacientes
con:
•
Zona
I,
etapa
1
o
2,
sin
plus.
•
usando
un
3%
de
descuento
para
el
costo
y
resultado,
el
Zona
II,
etapa
3
sin
plus.
El
tratamiento
debe
realizarse
en
costo
por
año
de
vida
ganado
ajustado
a
calidad
fue
de
$3193
quirófano
o
en
un
área
aislada,
como
es
un
tratamiento
con
telemedicina
y
de
$5617
con
oftalmoscopia
estándar.
Fuente: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
doloroso
debe
realizarse
bajo
sedación
o
con
anestesia
sistémicas
como
bradicardia,
cianosis
y
depresión
general
inhalada
según
la
experiencia
de
quien
lo
trate,
de
respiratoria.
preferencia
bajo
la
supervisión
de
un
anestesiólogo
pediatra
y
solo
en
caso
de
no
contar
con
éste
será
con
un
neonatólogo
El
uso
de
láser
ha
mostrado
ventajas
comparado
con
experimentado.
Debe
dilatarse
la
pupila
previamente
con
la
crioterapia,
por
lo
cual
se
prefiere
su
uso:
•
1)
el
paciente
aplicación
tópica
de
midriáticos.
El
tratamiento
debe
puede
ser
tratado
en
la
unidad
de
cuidados
intensivos.
•
2)
efectuarlo
un
oftalmólogo
capacitado
y
consiste
en
la
las
complicaciones
transoperatorias
son
menores:
ablación
de
toda
la
retina
avascular.,
la
cual
debe
realizarse
inflamación,
dolor,
riesgo
de
hemorragia
vítrea.
•
3)
tiene
una
con
láser
transpupilar
de
preferencia
de
diodo.
Solo
en
caso
recuperación
más
rápida
posterior
al
procedimiento.
•
4)
de
no
contar
con
este
equipo
y
no
poder
trasladar
al
paciente
requiere
menor
manejo
medicamentoso
posterior
al
mismo
•
a
un
centro
en
donde
cuenten
con
el
podrá
realizarse
el
5)
el
tratamiento
de
ablación
es
mejor
cuando
la
zona
tratamiento
con
láser
de
argón
y
como
última
opción
avascular
es
muy
posterior.
•
6)
presenta
mejores
resultados
crioterapia
transescleral
procedimientos
que
de
igual
manera
visuales
•
7)
a
pesar
de
que
ambos
producen
miopía
se
ha
lo
realizara
una
persona
capacitada.
demostrado
que
los
rangos
refractivos
son
menores
con
láser.
•
8)
los
cambios
anatómicos
estructurales
también
son
Se
evaluaron
los
resultados
visuales
y
anatómicos
de
los
menores
con
láser,
quizá
la
razón
sea
que
la
crioterapia
en
pacientes
tratados
con
ROP
pre-‐umbral,
umbral
y
post-‐ una
esclera
en
desarrollo
provoca
mayor
disrupción
retiniana
umbral
encontrando
menor
porcentaje
de
defectos
coroidea
y
escleral
ocasionando
una
cicatrización
más
refractivos
en
los
casos
preumbral
comparado
con
los
otros
desorganizada.
por
lo
demás
no
hubo
diferencias
con
los
umbral
sin
embargo
los
casos
post-‐umbral
tuvieron
peores
resultados.
Serra
Se
En
más
del
50%
de
los
pacientes
tratados
con
láser
se
recomienda
realizar
tratamiento
temprano
de
la
ROP
que
requieren
más
de
2
semanas
para
la
involución
total
de
la
conlleva
a
mejores
resultados
visuales
y
anatómicos.
Por
lo
enfermedad,
se
define
como
involución
a
la
ausencia
de
que
ofrecer
tratamiento
en
fase
pre-‐umbral
puede
ofrecer
tejido
neovascular
y
la
desaparición
total
de
la
tortuosidad
y
mejor
resultados
visuales
a
largo
plazo.
dilatación
vascular
se
recomienda
monitorear
el
estado
de
la
enfermedad
durante
las
primeras
4
semanas
y
después
al
Se
compararon
los
resultados
visuales,
refractivos
y
mes
de
tratado.
La
neovasularidad
o
actividad
desaparece
anatómicos
en
ojos
tratados
con
láser
de
diodo
y
argón
más
lentamente
que
la
enfermedad
plus
se
considera
que
el
versus
crioterapia.
Encontrando
a
10
años
de
seguimiento
riesgo
de
desprendimiento
de
retina
es
posterior
a
las
21
días
que
los
cambios
refractivos
van
desde
los
-‐5
a
-‐7.5D
en
los
del
tratamiento
por
lo
que
se
recomienda
que
la
decisión
de
tratados
con
crioterapia
y
de
-‐
3
a
-‐4.5
D
en
los
tratados
con
dar
retratamiento
sea
antes
de
este
tiempo
se
proponen
láser
sin
encontrar
diferencia
entre
los
dos
tipos
de
láser.
En
cuatro
factores
clínicos
que
deben
de
ser
evaluados
en
el
cuanto
a
visión
se
encontró
que
los
pacientes
sometidos
a
monitoreo:
1
La
presencia
o
ausencia
de
enfermedad
plus:
2
tratamiento
láser
la
mayoría
conservaron
AV
de
20/50
o
La
disminución
de
la
neovascularidad
por
horarios
del
reloj
así
mejor
(13/21)
y
la
mayoría
de
los
tratados
con
crioterapia
como
su
separación
del
borde
3
La
presencia
de
tuvieron
AV
de
20/60
o
peor
(16
de
21).La
tracción
retiniana
organizaciones
vítreas
en
el
sitio
de
unión
del
área
vascular-‐
fue
más
frecuente
en
los
casos
de
crioterapia
comparada
con
avascular
4
Hemorragia
vítrea
que
impida
visualizar
la
retina
el
láser
(12/5).
La
presencia
de
enfermedad
plus
y
la
persistencia
de
la
neovascularidad
por
más
de
21
días
se
consideran
factores
de
La
terapia
con
láser
es
un
procedimiento
menos
invasivo
y
riesgo
para
desarrollar
desprendimiento
de
retina
ya
que
se
menos
traumático
y
con
menos
molestias
para
él
bebe.
El
cree
que
predispone
a
cambios
vítreo
retinianos
periféricos
láser
se
aplica
en
la
retina
avascular
periférica,
idealmente
Se
ha
observado
que
la
presencia
de
organización
vítrea
espaciadas
por
la
mitad
de
una
quemadura
y
las
puede
predisponer
desprendimiento
de
retina
después
de
7
complicaciones
incluyen
quemaduras
en
la
córnea
e
iris
y
días
de
ser
detectada
aunque
la
evolución
de
la
misma
es
otras
como
catarata
y
hemorragias
vítreas
y
de
retina.
lenta
Cuando
se
encuentren
algunas
de
las
características
clínicas
anteriores
se
debe
de
considerar
el
retratamiento
el
Se
evaluó
el
tiempo
de
involución
con
el
tratamiento
de
láser
cual
debe
realizarse
con
láser
bajo
las
mismas
mostrando
que
la
primer
semana
solo
el
8%
responde,
a
las
recomendaciones
dadas
para
el
tratamiento
inicial
y
sobre
las
dos
semanas
se
incrementa
a
43%,
para
las
tres
semanas
el
aéreas
avasculares
que
se
detecten
que
no
hayan
recibido
64%,
al
mes
el
73%
y
a
los
dos
meses
el
86%
ha
mostrado
tratamiento.
En
el
caso
de
encontrar
hemorragia
vítrea
involución.
La
neovascularidad
involuciona
más
lento
que
el
importante
la
decisión
deberá
vitrectomia
lo
antes
posible.
La
plus.
tracción
vascular
periférica
no
se
considera
que
sea
desprendimiento
de
retina
ni
tampoco
que
sea
un
factor
de
La
crioterapia
mejora
significativamente
los
resultados
de
la
riesgo
para
el
desarrollo
del
mismo.
ROP
severa
Las
complicaciones
de
la
crioterapia
incluyen
edema
de
parpados,
laceración
de
la
conjuntiva,
hemorragias
El
cerclaje
escleral
es
recomendado
para
estadio
4B
y
5.
La
vítreas
y
pre-‐retinales,
también
como
complicaciones
cirugía
de
vítreo
puede
ser
realizada,
preferentemente
a
las
38
a
42
semanas
de
edad
post-‐menstrual.
Ministry
Malaysia
Fuente: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
Reportar
los
resultados
visuales
y
estructurales
de
los
ojos
Envió
a
segundo
nivel
•
Cuando
existe
certeza
de
regresión
que
desarrollaron
desprendimiento
de
retina
durante
el
sin
riesgos
de
reactivación
•
En
pacientes
con
vascularización
estudio
haya
sido
tratados
con
cirugía
o
no
Se
incluyeron
66
hasta
zona
III.
ojos
de
52
pacientes
a
quienes
se
les
realizo
vitrectomia
o
cerclaje
por
presentar
estadios
4
y
5
de
la
enfermedad.
El
VIGILANCIA
Y
SEGUIMIENTO
grupo
control
fue
de
12
ojos
de
11
pacientes
a
quienes
no
se
sometieron
a
cirugía
se
evaluaron
a
los
9
meses
después
de
la
cirugía.
El
grupo
control
presento
estadio
4ªA
de
los
cuales
En
las
publicaciones
del
Grupo
Colaborativo
CRYOROP
se
solo
2
(17%)
tuvieron
macula
aplicada,
2
ojos
de
estadio
4B
y
establece
que
el
inicio
de
estadio
1
de
la
enfermedad
ocurre
en
una
media
de
34.3
semanas
de
edad
post-‐menstrual,
la
4
en
estadio
5
continuaban
sin
cambios.
De
los
6
ojos
enfermedad
pre-‐umbral
en
una
media
de
36.1
semanas
y
la
tratados
con
cerclaje
en
estadio
4A,
5
continuaban
con
enfermedad
umbral
en
una
media
de
36.9
semanas.
La
fase
macula
aplicada.
Los
estadios
4B
y
5
tenían
macula
aguda
de
la
retinopatía
del
prematuro
inició
la
involución
en
desprendida.
De
los
18
ojos
sometidos
a
vitrectomia:
•
5con
un
promedio
de
38.6
semanas
de
edad
post-‐menstrual.
En
el
estadio
4A
(28%)
•
5
con
estadio
4B
(50%)
•
2
con
estadio
5
(18%)
Continuaban
con
macula
aplicada.
90%
de
los
pacientes
la
enfermedad
inició
la
involución
antes
de
las
44
semanas
de
edad
post-‐menstrual.
Repka,
Dos
ensayos
clínicos
encontraron
que
el
99%
de
los
pacientes
se
En
relación
a
la
visión
se
consideró
como
favorable
en
encuentran
entre
antes
de
las
31
semanas
post-‐menstruales
y
13(17%)
de
78
ojos
de
los
cuales
6
estaban
en
rangos
las
4
semanas
de
edad
cronológica
Reynolds
Entre
las
normales
y
de
ellos
5
eran
estadio
4A
y
uno
4B
y
solo
1
de
complicaciones
de
la
ROP
se
encuentran:
•
Miopía
en
cerca
ellos
fue
de
los
no
operados.
De
los
ojos
operados
en
estadio
de
80%
•
El
estrabismo
y
ambliopía
con
prevalencia
de
23-‐
5
ninguno
tubo
buena
visión
Repka
Se
realizará
Cirugía
47%
•
Desprendimiento
de
retina
en
22%
de
pacientes
que
vitreoretinal
al
100%
de
los
niños
en
que
habiéndose
realizado
tratamiento
con
láser
o
crioterapia,
no
se
obtuvo
el
puede
presentarse
desde
los
6
meses
hasta
los
31
años
con
una
media
a
los
13
años
en
pacientes
con
regresión
de
ROP
•
resultado
deseado,
es
decir,
no
existió
regresión
de
la
Desprendimiento
de
retina
en
sub-‐umbral
•
Glaucoma
de
enfermedad
o
esta
evolucionó
a
un
desprendimiento
de
ángulo
cerrado
en
la
etapa
cicatrizal
de
ROP.
retina
etapa
4A,
4B
o
5
y
en
aquellos
niños
que
sin
intervenciones
previas,
avanzan
hacia
el
desprendimiento
de
Los
niños
con
ROP
en
Estadio
3
independientemente
de
su
retina.
evolución,
deben
mantenerse
bajo
estrecha
vigilancia
Cuando
la
ROP
ha
evolucionado
a
estadio
4A
quizá
podemos
oftalmológica
durante
los
dos
primeros
años
de
vida.
tener
factores
predictivos
que
nos
indican
el
riesgo
de
Ministerio
En
tanto
que
la
presencia
de
ROP
Estadio
1
o
ROP
Estadio
2,
no
modifica
sustancialmente
el
desarrollo
visual
de
involucro
macular
estos
datos
que
hay
que
evaluar
son:
la
los
niños
que
la
presentan.
Ministerio
Seguimiento
a
largo
presencia
de
engrosamiento
del
borde
mayor
a
6
horas
del
plazo
deberá
señalizarse
con
oftalmólogo
y
se
les
deberá
reloj,
turbidez
vítrea
y
la
persistencia
de
enfermedad
plus
en
realizar
estudios
de
campo
visual,
cover
test,
evaluaciones
de
por
lo
menos
2
cuadrantes
en
estos
casos
está
recomendado
motilidad
extrínseca
del
ojo,
además
de
evaluar
el
tratamiento
quirúrgico
el
cual
puede
ser
la
colocación
de
cerclaje
o
vitrectomia
respetando
el
cristalino
con
buenos
periódicamente
las
necesidades
de
lentes
y
agudeza
visual
a
resultados
anatómicos
y
visuales
Cuando
colocamos
cerclaje
los:
Pacientes
con
ROP
no
quirúrgicos
•
12
meses
EGC
•
24
meses
EGC
•
4
años
•
7
años
Control
post
cirugía
•
Realizar
debemos
tomar
en
cuenta
que
se
debe
refractar
al
paciente
un
primer
control
a
los
2
días
post
operación.
•
Citar
a
un
antes
y
después
de
retirarlo,
por
la
miopía
que
induce
y
para
segundo
control
a
los
14
días.
•
3
meses
post
cirugía.
•
9
evitar
el
riesgo
de
ambliopía.
Cuando
la
enfermedad
ha
meses
post
cirugía.
•
Control
anual
hasta
los
7
años.
evolucionado
a
estadio
4B
se
recomienda
efectuar
vitrectomia
con
buenos
resultados
anatómicos
en
la
mitad
de
los
casos
y
en
el
caso
de
tener
un
estadio
5
no
se
recomienda
cirugía
por
los
malos
resultados
anatómicos
y
visuales.
Las
guías
internacionales
recomiendan
el
seguimiento
oftalmológico
de
los
niños
con
ROP
estadio
3,
independientemente
de
su
evolución,
durante
los
primeros
CRITERIOS
DE
REFERENCIA
dos
a
5
años
de
vida.
Envío
de
segundo
a
tercer
nivel
•
Cuando
inicie
una
Los
exámenes
deben
continuar
hasta
que
la
vasculatura
enfermedad
pre-‐umbral
tipo
I
urgente
•
Cuando
la
unidad
retinal
se
complete
hasta
la
ora
serrata
temporal
o
hasta
que
hospitalaria
no
cuente
con
los
recursos
mencionado
al
la
enfermedad
regrese
luego
del
tratamiento
o
sea
necesario
interior
del
documento
Punto
Pacientes
con
enfermedad
un
re-‐tratamiento
con
láser
o
cirugía.
avanzada
o
severa
deben
ser
referidos
a
centros
de
tercer
nivel
para
su
atención.
El
inicio
de
la
ROP
grave
se
correlaciona
mejor
con
la
edad
post-‐menstrual
(EG
al
nacimiento
+
edad
cronológica)
que
con
la
edad
posnatal.
La
primera
exploración
se
realizaría
a
la
4ta
o
5ta
semana
de
edad
cronológica,
pero
nunca
antes
de
la
Fuente: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
semana
30
post-‐menstrual
Canadian
Pediatric
lamina
elástica,
en
cambio
los
rotos
con
mayor
frecuencia
Ophthalmologists
Hoc
UK
Prematurity
2007
Recomendación
carecían
de
revestimiento
endotelial
y
presentaban
datos
de
Ministerio
Castro
Finalización
de
los
controles
Los
controles
inflamación,
caracterizados
por
la
infiltración
de
células
T,
de
fondo
del
ojo
podrán
finalizarse
cuando
se
confirme
células
B,
macrófagos
y
activación
del
complemento.
alguno
de
los
siguientes
hechos:
•
Edad
post-‐menstrual
de
45
semanas
y
ausencia
de
enfermedad
pre-‐umbral;
•
El
papel
de
los
factores
genéticos
en
la
patogenia
de
la
Vascularización
en
zona
III
si
previamente
no
ha
existido
ROP
formación
de
aneurismas
intracraneales
se
apoya
en
estudios
y
si
la
EG
postmenstrual
es
superior
a
36
semanas,
•
que
han
demostrado
mayor
riesgo
en
pacientes
con
algunos
Regresión
de
ROP
con
seguridad
de
no
reactivación
que
se
síndromes
hereditarios
y
por
la
mayor
frecuencia
de
define
cuando
al
menos
en
2
exámenes
sucesivos
exista
lo
aneurismas
en
varios
miembros
de
una
misma
familia.
Un
siguiente
1.
Resolución
parcial
que
progresa
a
resolución
síndrome
hereditario
conocido
a
menudo
está
presente
completa
2.
Cambio
de
color
en
la
cresta
monticular
de
cuando
los
aneurismas
se
diagnostican
en
más
de
un
salmón
a
rosa.
miembro
de
la
familia.
(Huttunen
BM,
2010)
Trastornos
hereditarios
asociados
con
la
presencia
de
un
aneurisma
intracraneal
incluyen:
Enfermedades
del
tejido
conectivo
como
el
Síndrome
de
Ehlers-‐Danlos
y
Pseudoxantoma
Elástico
Enfermedad
renal
poliquística
autosómica
dominante,
Aldosteronismo
remediable
con
glucocorticoides
(tipo
hiperaldosteronismo
familiar
I)
El
Síndrome
de
Moyamoya
también
se
asocia
con
la
presencia
de
aneurismas
intracraneales.
La
asociación
entre
la
hipertensión
y
la
formación
de
aneurismas
y
la
ruptura
ha
sido
controversial,
aunque
el
balance
de
evidencias
sugiere
que
la
hipertensión
es
un
factor
de
riesgo.
La
presión
arterial
superior
a
160/95
se
presentó
en
62%
de
los
pacientes
con
aneurismas
en
comparación
con
37%
sin
él.
En
otro
estudio
en
el
que
más
de
20.000
pacientes
de
Medicare
fueron
seguidos,
hubo
un
aumento
en
la
prevalencia
de
la
hipertensión
en
pacientes
con
aneurismas
en
comparación
con
una
población
de
control
(43
frente
a
35%).
Los
AI
son
más
frecuentes
en
mujeres.
La
deficiencia
de
estrógenos
de
la
menopausia
provoca
una
reducción
en
el
contenido
de
colágeno
de
los
tejidos.
En
un
estudio
casocontrol,
las
mujeres
premenopáusicas
sin
antecedentes
de
tabaquismo
o
hipertensión
tenían
un
riesgo
reducido
de
la
HSA
en
comparación
con
mujeres
de
la
misma
edad
posmenopáusicas
(RM
0,24)
El
uso
de
terapia
de
reemplazo
ANEURISMA
CEREBRAL
de
estrógenos
se
asoció
con
un
menor
riesgo
de
HAS
en
mujeres
posmenopáusicas
(RM
0,47).
Este
efecto
protector
de
la
terapia
de
reemplazo
de
estrógenos
se
ha
visto
en
otros
Los
aneurismas
saculares
son
responsables
de
la
mayoría
de
estudios.
HSA
(hemorragia
subaracnoidea)
los
aneurismas
fusiforme
y
micóticos
son
menos
frecuentes.
Los
aneurismas
saculares
Los
AI
son
más
frecuentes
en
mujeres.
La
deficiencia
de
ocasionalmente
pueden
formarse
por
aterosclerosis.
Los
estrógenos
de
la
menopausia
provoca
una
reducción
en
el
aneurisma
sin
ruptura
generalmente
se
localizan
en
la
arteria
contenido
de
colágeno
de
los
tejidos.
En
un
estudio
cerebral
media
Los
aneurismas
se
originan
de
las
ramas
casocontrol,
las
mujeres
premenopáusicas
sin
antecedentes
principales
de
las
arteriales
cerebrales,
bajo
estrés
de
tabaquismo
o
hipertensión
tenían
un
riesgo
reducido
de
la
hemodinámico
que
aun
no
se
conoce
completamente.
La
HSA
en
comparación
con
mujeres
de
la
misma
edad
patogénesis
de
la
formación
de
aneurismas
saculares
es
posmenopáusicas
(RM
0,24)
El
uso
de
terapia
de
reemplazo
multifactorial.
La
hipertensión,
el
tabaquismo
y
la
de
estrógenos
se
asoció
con
un
menor
riesgo
de
HAS
en
enfermedad
del
tejido
conectivo
probablemente
mujeres
posmenopáusicas
(RM
0,47).
Este
efecto
protector
desempeñan
un
papel
causal
en
este
proceso.
de
la
terapia
de
reemplazo
de
estrógenos
se
ha
visto
en
otros
estudios.
En
un
estudio
que
examinó
66
muestras
de
aneurisma
sacular
(42
rotos
y
24
no
rotos)
se
observó
que
en
ambos
faltaba
la
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El
consumo
de
alcohol
también
se
considera
como
factor
de
angiografía
por
tomografía
computada
generalmente
no
riesgo
para
la
formación
de
AI.
identifica
aneurismas
menores
de
3
mm;
en
pacientes
con
baja
probabilidad
pre-‐prueba
de
aneurisma
se
pueden
El
modo
de
herencia
es
variable,
con
transmisión
autosómica
obtener
resultados
falsos
positivos
para
los
aneurismas
dominante,
recesiva
y
multifactorial.
Los
aneurismas
inclusive
de
7
mm
Para
la
detección
de
aneurismas
familiares
se
han
relacionado
con
la
región
7q11
en
las
intracraneales
en
forma
rutinaria
no
existe
suficiente
familias
japonesas
y
en
la
región
19q13.3
en
familias
evidencia
para
recomendar
la
angiografía
cerebral,
ya
que
es
finlandesas.
Los
aneurismas
familiares
tienden
a
romperse
una
prueba
invasiva
con
alto
riesgo
de
complicaciones
y
no
se
con
un
tamaño
más
pequeño
y
una
menor
edad
en
ha
demostrado
su
beneficio
en
la
detección
Para
el
comparación
con
los
aneurismas
esporádicos.
Los
hermanos
a
diagnóstico
de
AI
la
angiografía
cerebral
sigue
siendo
el
menudo
experimentan
la
ruptura
de
la
misma
década
de
la
estudio
de
elección
La
angiografía
por
resonancia
magnética
y
vida.
Se
han
reportado
factores
de
riesgo
para
el
desarrollo
la
tomografía
angiográfica
detecta
aneurismas
de
5
mm
o
de
AC,
sin
embargo
en
su
mayoría
son
marcadores
de
riesgo
y
mayores.
Una
revisión
sistemática
concluyó
que
la
por
ende
no
susceptibles
de
modificar.
De
los
factores
sensibilidad
de
la
angiografía
por
tomografía
computada
fue
modificables,
aunque
no
totalmente
esclarecidos,
se
de
53%
para
los
aneurismas
de
2
mm
y
95%
para
los
encuentra
la
deficiencia
estrogénica,
el
consumo
de
alcohol
y
aneurismas
de
7
mm.
Al
realizar
la
angiografía
por
tomografía
tabaco,
aunque
no
se
ha
demostrado
que
modificarlos
computada,
es
de
gran
importancia,
la
interpretación
de
los
prevenga
la
formación
de
AC,
se
recomienda
evitar
el
resultados.
En
pacientes
con
HSA
un
resultado
positivo
consumo
de
los
mismos
y
la
atención
ginecológica
en
la
confirmar
el
diagnóstico
y
un
resultado
negativo
no
debe
perimenopausia.
conducir
a
más
pruebas.
En
ausencia
de
HSA
un
reporte
positivo
de
un
aneurisma
de
7mm,
se
confirma,
pero
los
El
modo
de
herencia
es
variable,
con
transmisión
autosómica
aneurismas
de
menor
tamaño
pueden
ser
negativos
y
dominante,
recesiva
y
multifactorial.
Los
aneurismas
requerir
de
nuevo
estudio
si
existe
sospecha
clínica
familiares
se
han
relacionado
con
la
región
7q11
en
las
importante
La
angiografía
es
una
prueba
invasiva
con
riesgo
familias
japonesas
Onda,
H,
2001
y
en
la
región
19q13.3
en
de
complicaciones,
debe
realizarse
solo
si
existe
gran
familias
finlandesas.
Los
aneurismas
familiares
tienden
a
sospecha
clínica
a
pesar
de
estudios
no
invasivos
negativos,
romperse
con
un
tamaño
más
pequeño
y
una
menor
edad
en
recordando
que
aneurismas
muy
pequeños
en
ocasiones
comparación
con
los
aneurismas
esporádicos.
Los
hermanos
a
pueden
presentarse
con
síntomas
neurológicos.
menudo
experimentan
la
ruptura
de
la
misma
década
de
la
vida.
Se
han
reportado
factores
de
riesgo
para
el
desarrollo
TRATAMIENTO
de
AC,
sin
embargo
en
su
mayoría
son
marcadores
de
riesgo
y
por
ende
no
susceptibles
de
modificar.
De
los
factores
El
riesgo
de
la
intervención
se
puso
de
manifiesto
en
el
modificables,
aunque
no
totalmente
esclarecidos,
se
segundo
informe
del
Estudio
Internacional
de
Aneurisma
encuentra
la
deficiencia
estrogénica,
el
consumo
de
alcohol
y
Intracraneal
no
Roto
(ISUIA),
un
estudio
prospectivo
tabaco,
aunque
no
se
ha
demostrado
que
modificarlos
observacional
en
el
que
1
917
pacientes
fueron
sometidos
a
prevenga
la
formación
de
AC,
se
recomienda
evitar
el
consumo
de
los
mismos
y
la
atención
ginecológica
en
la
reparación
quirúrgica
abierta
y
451
reparación
endovascular.
perimenopausia.
Los
siguientes
hallazgos
fueron
observados:
En
1591
pacientes
sometidos
a
cirugía
y
sin
antecedentes
de
ruptura
del
aneurisma,
la
tasa
de
mortalidad
y
morbilidad
relacionada
La
mayoría
de
los
aneurismas
intracraneales
son
con
la
cirugía
fue
de
13,7%
a
30
días
y
12,6
%
en
un
año
(el
asintomáticos
a
menos
que
se
rompan,
por
lo
que
valor
más
bajo
en
un
año
refleja
la
recuperación
neurológica
generalmente
se
encuentran
en
forma
incidental
o
cuando
un
en
algunos
pacientes).
Resultados
similares
se
observaron
en
paciente
se
presenta
con
HSA.
Algunos
aneurismas
no
rotos
326
pacientes
que
tenían
un
historial
de
hemorragia
pueden
llegar
a
ser
sintomáticos
Los
síntomas
de
AI
incluyen
cefalea
(que
puede
ser
grave
y
comparable
con
el
dolor
de
subaracnoidea
previa
de
un
sitio
diferente.
Entre
los
409
pacientes
que
se
sometieron
a
reparación
endovascular
y
no
cabeza
de
la
HSA),
pérdida
de
agudeza
visual,
neuropatías
tenían
historia
previa
de
ruptura
del
aneurisma,
la
tasa
de
craneales
(parálisis
del
III
nervio
craneal),
disfunción
del
muerte
relacionada
con
la
terapia
o
los
malos
resultados
tracto
piramidal
y
dolor
facial.
Como
resultado
de
los
neurológicos
fue
9,3%
a
30
días
y
9,8%
en
un
año.
La
edad
del
émbolos
que
se
originan
dentro
de
un
aneurisma
puede
paciente
modificó
el
riesgo
de
un
resultado
adverso
después
ocurrir
isquemia
Sospechar
AI
en
pacientes
con
cefalea
(que
de
la
cirugía;
aumentando
alrededor
de
6%
a
partir
de
40
y
49
puede
ser
comparable
con
la
relacionada
a
HSA),
alteraciones
visuales,
parálisis
de
nervio
craneal
(III
nervio
es
el
más
años
de
edad,
y
aumentando
progresivamente
a
30%
a
la
edad
de
70
y
más.
Otros
factores
de
riesgo
identificados
en
el
afectado),
disfunción
piramidal
y
datos
de
isquemia
cerebral.
análisis
multivariado
incluyeron
el
tamaño
del
aneurisma
>12
mm
y
su
ubicación
en
la
circulación
posterior.
Para
la
La
angiografía
por
resonancia
magnética
puede
identificar
reparación
endovascular
el
tamaño
del
aneurisma
mayor
de
aneurismas
a
partir
de
3
mm.
En
un
estudio
de
cohorte
de
12
mm
y
la
ubicación
en
la
circulación
posterior
también
138
pacientes
con
sospecha
de
aneurisma
intracraneal,
con
determinaron
mayor
riesgo;
la
edad
no
modificó
el
riesgo
equipo
de
3
Tesla,
tuvo
una
sensibilidad
superior
a
95%
La
Fuente: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
Para
muchas
combinaciones
de
edad,
localización
del
circulación
anterior
o
cuando
se
detectan
en
pacientes
aneurisma,
y
el
tamaño,
la
probabilidad
de
un
mal
resultado
mayores.
después
del
procedimiento
fue
igual
o
mayor
que
la
a)
Por
lo
general
no
se
indica
el
tratamiento
de
los
probabilidad
a
cinco
años
de
la
ruptura
del
aneurisma
Otro
aneurismas
pequeños
incidentales
intracavernosos
de
la
estudio
reportó
similares
resultados
que
el
ISUIA.
Un
análisis
arteria
carótida
interna.
multivariado
encontró
que
un
mayor
tamaño
del
aneurisma,
b)
Para
aneurismas
grandes
sintomáticos
intracavernosos,
la
mayor
edad
del
paciente,
y
la
ubicación
del
aneurisma
en
el
decisión
de
tratamiento
debe
ser
individualizada
en
función
segmento
vertebrobasilar
se
asociaron
con
pobres
resultados
de
la
edad
del
paciente,
la
severidad
y
la
progresión
de
los
quirúrgicos
El
riesgo
de
un
mal
resultado
fue
en
general
síntomas
y
alternativas
de
tratamiento.
En
las
personas
menor
que
en
el
ISUIA
y
fue
de
aproximadamente
1%
en
ancianas,
el
mayor
riesgo
de
tratamiento
y
menor
esperanza
pacientes
jóvenes
con
pequeños
aneurismas
de
la
circulación
de
vida
deben
ser
considerados,
y
esto
a
su
vez
conlleva
a
anterior;
pacientes
de
70
y
más
años
con
aneurismas
de
más
continuar
la
observación
en
los
adultos
mayores
con
de
10
mm
tenían
un
riesgo
de
un
pobre
resultado
de
5%
para
aneurismas
asintomáticos.
circulación
anterior
y
15%
de
los
aneurismas
de
la
circulación
c)
Deben
ser
considerados
para
el
tratamiento
con
relativa
posterior
La
morbilidad
y
la
mortalidad
se
incrementan
con
la
urgencia
los
aneurismas
sintomáticos
cerebrales
de
todos
los
cirugía
abierta
en
pacientes
mayores
de
50
años
y
con
tamaños.
procedimientos
endovasculares
en
pacientes
de
70
años
de
d)
Se
justifica
considerar
el
tratamiento
en
pacientes
con
edad.
Sin
embargo,
la
edad
tiene
un
efecto
relativamente
persistencia
o
coexistencia
de
aneurismas
de
todos
los
pequeño
en
la
historia
natural
de
los
aneurismas
no
Rotos
El
tamaños
y
HSA
previa.
tratamiento
de
los
aneurismas
cerebrales
sin
ruptura
e)
Los
aneurismas
situados
en
el
vértice
basilar
conllevan
un
depende
de
diversos
factores
como:
tamaño,
sitio
anatómico
riesgo
relativamente
alto
de
ruptura.
Las
decisiones
de
y
su
accesibilidad
En
la
decisión
sobre
el
manejo
del
AI
no
tratamiento
debe
tener
en
cuenta
la
edad
del
paciente,
roto
se
debe
sopesar
la
historia
natural
de
los
AI,
los
riesgos
condición
médica
y
neurológica,
y
los
riesgos
relativos
al
de
la
intervención
y
las
preferencias
del
paciente.
tratamiento.
f)
Si
se
decide
la
observación,
se
requerirá
reevaluación
Los
investigadores
del
ISUIA
concluyeron
que,
en
pacientes
clínica
periódica
y
en
su
caso,
monitoreo
con
sin
una
historia
anterior
de
la
HSA,
es
poco
probable
que
angiotomografía.
cualquier
terapia
sea
capaz
de
mejorar
la
historia
natural
de
g)
Teniendo
en
cuenta
el
riesgo
aparentemente
bajo
de
la
los
aneurismas
menores
de
7
mm
y
se
sugirió
también
que
en
hemorragia
por
aneurismas
incidentales
pequeños
en
los
pacientes
con
aneurismas
mayores
asintomáticos
no
pacientes
sin
antecedentes
de
HSA,
se
prefiere
la
rotos,
la
preferencia
del
paciente
por
el
riesgo
inmediato
observación.
Sin
embargo,
merece
una
especial
consideración
frente
al
riesgo
en
el
tiempo
puede
determinar
el
curso
el
tratamiento
debe
realizarse
en
pacientes
jóvenes.
h)
En
apropiado
de
acción
Se
analizaron
también
grupos
específicos
aneurismas
asintomáticos
≥
10
mm
de
diámetro,
considerar
que
tienen
un
mayor
beneficio
con
la
intervención
quirúrgica,
el
tratamiento
teniendo
en
cuenta
la
edad
del
paciente,
los
como
pacientes
menores
de
50
años,
con
aneurismas
de
la
riesgos
médicos
existentes,
enfermedades
neurológicas,
y
arteria
comunicante
posterior
que
tienen
entre
7
y
24
mm.
relativos
al
tratamiento.
Un
análisis
de
costo-‐efectividad
a
partir
de
los
datos
del
ISUIA
concluyendo
lo
siguiente:
TRATAMIENTO
a)
En
los
pacientes
de
50
años
de
edad
el
tratamiento
no
es
costo-‐efectivo
para
los
aneurismas
con
las
siguientes
El
tratamiento
quirúrgico
de
los
aneurismas
no
rotos
ha
sido
características:
Pequeño
(<7
mm),
debido
al
bajo
riesgo
de
el
procedimiento
más
común
usado
en
pacientes
que
se
ruptura,
los
localizados
en
la
arteria
carótida
cavernosa
y
los
someten
a
la
terapia
definitiva.
Al
igual
que
el
tratamiento
de
mayores
de
25
mm
localizados
en
la
circulación
posterior,
pacientes
con
aneurismas
rotos,
las
técnicas
endovasculares
debido
al
alto
riesgo
de
complicaciones
del
tratamiento.
b)
Para
los
pacientes
de
40
años,
el
tratamiento
no
fue
costo-‐ son
objeto
de
una
evaluación
cada
vez
mayor
en
el
tratamiento
de
los
aneurismas
no
rotos
y
puede
tener
un
efectivo
para
los
aneurismas
con
las
siguientes
papel
más
destacado
para
este
fin
en
el
futuro
Una
de
las
características:
Pequeños
(<12
mm)
o
grandes
(>
25
mm)
en
mayores
limitantes
de
la
terapia
endovascular
son
las
altas
ambos
casos,
con
localización
en
la
arteria
carótida
probabilidades
de
recanalización.
El
clipaje
microquirúrgico
es
cavernosa,
pequeño
(<7
mm)
y
situado
en
la
circulación
el
tratamiento
definitivo
de
los
aneurismas
cerebrales
sin
anterior.
ruptura
y
está
asociado
en
forma
significativa
a
una
sobrevida
En
ambos
casos
el
beneficio
tiene
el
mismo
margen.
Los
estudios
disponibles
subrayan
la
necesidad
de
examinar
cada
mayor.
Bederson,
et
al
puntualiza
que
sus
rangos
en
el
manejo
quirúrgico
fueron
de
0
a
7%
en
mortalidad
y
de
0
a
caso
individualmente,
teniendo
en
cuenta
factores
tales
4%
en
morbilidad
en
comparación
con
el
tratamiento
como
enfermedades
asociadas,
edad
del
paciente,
tamaño
endovascular,
demuestra
que
las
complicaciones
varían
de
del
aneurisma,
ubicación,
riesgos
y
beneficios
potenciales
del
0.9%
hasta
el
30%
en
mortalidad.
tratamiento.
La
suma
de
estos
datos
apoya
el
manejo
expectante
de
los
aneurismas
saculares
muy
pequeños,
sobre
todo
cuando
ese
tipo
de
aneurismas
se
encuentran
en
la
Fuente: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
PRONÓSTICO
El
tratamiento
quirúrgico
de
los
ACSR
no
cambia
la
calidad
de
vida
preoperatoria
Otros
estudios
también
han
encontrado
que
la
calidad
de
vida
y
el
desempeño
funcional
de
muchos
pacientes,
que
se
someten
a
revisión
seguida
por
la
angiografía
y
la
cirugía,
se
ve
disminuida
por
lo
menos
durante
un
año.
El
tratamiento
quirúrgico
de
los
ACSR
no
cambia
la
calidad
de
vida
preoperatoria
Otros
estudios
también
han
encontrado
que
la
calidad
de
vida
y
el
desempeño
funcional
de
muchos
pacientes,
que
se
someten
a
revisión
seguida
por
la
angiografía
y
la
cirugía,
se
ve
disminuida
por
lo
menos
durante
un
año.
Los
pacientes
con
aneurismas
intracraneales
no
rotos
que
no
se
tratan
con
cirugía
abierta
o
métodos
endovasculares:
Se
deben
vigilar
inicialmente
a
intervalos
menores
de
6
meses,
ya
que
se
ha
observado
que
existe
mayor
riesgo
de
ruptura
en
los
aneurismas
de
menor
tiempo
de
evolución,
por
lo
tanto
intervalos
más
largos
son
apropiados
después
de
6
meses
en
que
los
aneurismas
no
han
mostrado
cambios.
Vigilar
con
angiografía
por
tomografía
computada
o
resonancia
magnética
al
año
durante
dos
o
tres
años,
y
cada
dos
a
cinco
años
si
el
aneurisma
está
clínica
y
radiográficamente
estable.
Los
pacientes
deben
ser
instruidos
para
evitar
el
tabaquismo,
el
consumo
excesivo
de
alcohol,
medicamentos
estimulantes,
drogas
ilícitas,
esfuerzo
físico
excesivo
principalmente
que
involucre
maniobras
de
Valsalva.
Se
recomienda
iniciar
incapacidad
al
establecer
el
diagnóstico
por
neuroimagen
Se
recomiendan
de
60
a
90
días
de
incapacidad
en
postoperatorio
quirúrgico
de
clipaje
o
terapia
endovascular
posteriores
al
procedimiento
sin
secuelas
neurológicas.
En
los
pacientes
que
presenten
secuelas
se
recomienda
valorar
su
capacidad
laboral
residual
.
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