DEMENCIAS

M. Rosenstein (clase dictada en 1997)

Ampliacióny actualización: M.M. Zicavo (2012)
Revisión y redacción: T. San Miguel, M. B. Frete

1- Introducción

La demencia en su forma presenil y senil se empezó a delimitar respecto de

otros padecimientos psiquiátricos a fines del siglo pasado, aunque ya en 1816
Esquirol había diferenciado la demencia de la idiocia, o sea el déficit intelectual
adquirido del congénito.
Define este cuadro como un debilitamiento general de las facultades cerebrales
con supresión de la atención voluntaria. La divide en la demencia senil, en la que
el tratamiento puede como máximo estabilizar el proceso, y la demencia crónica,
muy raramente curable.
En 1896, Kraepelin al estudiar cerebros de pacientes con demencia, encontró
que algunos presentaban infartos que atribuyó a procesos vasculares y otros
sólo tenían atrofia de la corteza cerebral (demencia de tipo degenerativo
llamada Alzheimer, definida en 1907).
Actualmente, el DSM plantea que la demencia es un síndrome caracterizado por
el deterioro de las funciones cognitivas y requiere para su diagnóstico que los
síntomas supongan un deterioro significativo del funcionamiento ocupacional y
social e implique un declive considerable del nivel funcional previo.

Epidemiología:

La epidemiología descriptiva de las demencias es el estudio de la distribución y

frecuencia del padecimiento en la población. Los casos nuevos que aparecen en
la población en riesgo de padecerla para un tiempo y lugar determinado
constituyen la incidencia, mientras que la prevalencia se refiere a los casos
existentes para variables como: población en riesgo, lugar y tiempo
determinados. En la descripción de los casos nuevos o ya existentes de demencia
para un lugar y tiempo determinados, se puede caracterizar a los sujetos por
distintas variables como edad, sexo, ocupación, nivel económico o distintos
periodos; además, con los indicadores obtenidos se logra hacer comparaciones
con otras poblaciones y países.
Estadísticamente, el 5% de los individuos mayores de 65 años y el 20% de los
mayores de 80 presentan patología demencial. En términos generales, se puede
decir que la EA es la principal forma de demencia con una frecuencia de 50 a
70% del total de las demencias, seguida de la demencia vascular, con 30-60%. El
10-20% restante lo ocupan las demencias mixtas (DV+EA, 5.10%), las demencias
frontotemporales (3-6%) y otras formas de demencia (1- 3%). De entre los
pacientes con demencia, un 50 o 60 % sufren de una demencia de tipo

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 Alzheimer, la más frecuente de las demencias. El segundo tipo más frecuente es
la demencia vascular, es decir causada por enfermedades cerebro vasculares.
A partir de la década del 80 debido a la irrupción del virus del sida (HIV) es
frecuente observar cuadros demenciales en sujetos jóvenes, debido a que
dicho virus ataca en forma directa el cerebro produciendo el denominado
complejo demencia –sida.
Por ser un síndrome bastante general, la demencia puede deberse a
distintas causas, y el establecimiento de la causa concreta en un paciente
específico implica una exploración clínica minuciosa.

2- Definición

Según la definición del psiquiatra argentino Carlos Pereyra: “Es el déficit

definitivo de causa orgánica, absolutamente irreversible y progresivo que
afecta al psiquismo de una manera global, pero incide particularmente
sobre los procesos intelectuales provocando una decadencia y una merma
manifiesta de los grados anteriormente alcanzados”.
Este concepto implica pues la presencia de lesiones cerebrales corticales
que producen alteraciones en las funciones cognitivas y su operatividad
(en forma progresiva, crónica e irreversible).
Dichas funciones comprenden: la memoria, la orientación, el cálculo, la
capacidad de aprendizaje, el lenguaje, el juicio, las praxias y las gnosias.
Kaplan define el cuadro de la siguiente manera: “La demencia es la pérdida
de las funciones cognitivas e intelectuales de forma lo suficientemente
grave como para interferir en el funcionamiento ocupacional o social del
paciente”.
“Es un síndrome caracterizado por deterioro múltiple de funciones
cognitivas sin alteración de la conciencia”
Respecto de la evolución plantea, en oposición a Pereyra, que puede ser
reversible.
Dice: “Desde el punto de vista clínico, lo esencial en la demencia es la
identificación sindrómica y el manejo clínico de la causa. El trastorno
puede ser progresivo o estable, permanente o reversible. La reversibilidad
potencial de la demencia depende de la patología subyacente a la que va
asociada y de la disponibilidad y aplicación de un tratamiento efectivo. En
el 15% de los casos, las enfermedades son reversibles si el tratamiento se
inicia a tiempo, antes de que se produzca un daño irrecuperable”.
Ejemplos de estas son: hidrocefalia normotensiva (triada clásica de
demencia-ataxia-incontinencia urinaria. Se ve afectado el sistema de
reabsorción de LCR ya sea de origen idiopático o secundario a infecciones);
trastornos metabólicos; pelagra (déficit de vit. B3); déficit de B12;
hipotiroidismo; DEPRESION

3- Características clínicas

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 El déficit esencial es la pérdida de la memoria a corto y largo plazo.
El juicio y pensamiento abstracto están también afectados con frecuencia y
hay, a menudo, otros signos de alteraciones corticales superiores, como
afasia (trastornos del lenguaje), apraxia (incapacidad para llevar a cabo
actividades motoras a pesar de que la comprensión y la función motora
están intactas), agnosia (fallo en el reconocimiento de objetos a pesar de
que la función sensorial se halla intacta) así como cambios notables en la
personalidad (alteración o acentuación de los rasgos premórbidos).

4- Clasificación anatomoclínica de las demencias

1-Degenerativas: Presenil (hasta los 60 años): Alzheimer; Pick

Senil
2-Vascular multiinfártica
3-Mixta degenerativa y vascular
4-Infecciosa: HIV
Parálisis General Progresiva
5-Tóxica: Alcohólica
6-Por enfermedades neurológicas: Corea de Huntington

5- Diagnóstico

El diagnóstico se realiza a través de tres elementos:

-anamnesis: se confecciona mediante una exhaustiva entrevista con el
paciente, su familia y/o cuidador, ubicando factores de riesgo,
antecedentes de la enfermedad, desarrollo social del paciente previo a la
aparición de los primeros síntomas, adquisiciones cognitivas anteriores a la
enfermedad.
-semiología: examen semiológico que ubique signos y síntomas principales
de la enfermedad, evaluando memoria, orientación, pensamiento,
sensopercepción, gnosias y praxias.
-estudios complementarios: examen físico que incluya una exploración
neurológica completa, intentando hallar el correlato anatómico (lesiones
cerebrales) de la clínica que presenta el paciente a través de estudios de
neuroimágenes (RNM, TAC ambas con y sin contraste); laboratorio
completo (niveles de hierro, serologías para enfermedades de transmisión
sexual, perfil tiroideo), evaluación de signos vitales y examen del estado
mental a través de tests. Puede ser útil en el consultorio la realización de
MMSE (Mini mental state examination). A pesar de tener baja
especificidad pero alta sensibilidad, dará un panorama acerca del deterioro
cognitivo que puede presentar el paciente. Otros test que pueden
realizarse en el consultorio son la escala de depresión geriátrica o
Yesavage, Test del reloj (funcionamiento del lóbulo frontal), Test de Boston
(evaluación de la gnosia).

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6- Funciones que permiten delimitar la semiología de la enfermedad

*Lenguaje: la alteración más frecuente es la afasia amnésica, el

paciente olvida términos del vocabulario, aquellos de menor uso corriente,
motivando la aparición de circunloquios. Al progresar el cuadro, se
observan trastornos en la expresión oral y escrita.
*Memoria: debe ser evaluada tanto la memoria reciente como la
remota. En estos pacientes la remota suele estar conservada (hechos
antiguos), siendo la reciente la más alterad. Donde aparece la falla mnésica
(laguna) el paciente demente rellena con fabulación, de tipo paranoide y
de perjuicio, en un intento de dar respuesta a la pérdida de objetos,
lugares y fechas.
*Sensopercepción: son frecuentes en estos pacientes los falsos
reconocimientos, las ilusiones y las alucinaciones visuales a predominio de
zoopsias o microzoopsias.
*Praxias: es la facultad de cumplir ciertos movimientos adoptados
para un fin determinado. En estos pacientes, la praxia constructiva es la
primera en desaparecer: hay defecto en la reproducción del espacio
tridimensional y luego bidimensional.
*Gnosias: es la capacidad de reconocer. Lo primero en aparecer en
estos pacientes es la agnosia visual (dificultad para reconocer objetos e
imágenes). Luego vendrán la agnosia auditiva y táctil.

7- Semiología de las tres formas más frecuentes

Alzheimer: es una demencia degenerativa, causada por la atrofia difusa de

la corteza cerebral, con pérdida neuronal y sináptica. Tiene un inicio
insidioso, solapado frecuentemente presentando la forma de un síndrome
depresivo o paranoide.
La evolución es rápida, instalándose en pocos meses un cuadro de
desintegración psicomotriz, produciendo un deterioro y dependencia cada
vez mayor hasta la muerte.
Vascular: producidas por alteraciones en los vasos sanguíneos, son en
cambio de inicio más brusco, secundarias a un accidente cerebrovascular.
Su evolución es más lenta y evoluciona irregularmente dependiendo de la
repetición o no de los accidentes cerebrovasculares.
Criterios diagnósticos: deterioro de la memoria y deterioro cognoscitivo
(afasia, apraxia, agnosia o funcionamiento ejecutivo anormal). Declive
funcional gradual y continuado, deterioro en el funcionamiento social o
laboral.
Estos síntomas generales (con distinta prevalencia entre un cuadro
demencial y otro) corresponden a ambas demencias pero para que haya
un diagnóstico de demencia vascular es preciso que exista evidencia de
causa vascular. Por otro lado existe una entidad de características mixtas
en la cual el paciente presenta síntomas clásicos de los dos tipos

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 anteriormente mencionados y además se comprueba la presencia de
trastornos vasculares en el encéfalo.
HIV: de instalación brutal y agudísima, pudiendo ser la primera
manifestación de la enfermedad. El deterioro cognitivo puede estar
causado por la acción directa del virus sobre el cerebro, por gérmenes
patógenos oportunistas y por la acción de los fármacos antirretrovirales en
el sistema nervioso central.
Para su diagnóstico es preciso demostrar a través de la historia, la
exploración física o los hallazgos de laboratorio que la alteración es un
efecto fisiopatológico directo de una enfermedad médica.
Las manifestaciones más tempranas de esta entidad están relacionadas
con déficit en las funciones cognitivas. Son frecuentes las alteraciones en la
sensopercepción (alucinaciones auditivas y visuales) y alteraciones en el
contenido del pensamiento (ideas delirantes). Esta florida clínica, sobre
todo por ser frecuente en sujetos de 20 a 35 años debe ser diferenciada de
la esquizofrenia.

8- Diagnóstico Diferencial

Depresión: Con frecuencia los cuadros depresivos en gerontes se

presentan técnicamente como demencias. Estos pacientes presentan como
características fundamentales alteraciones mnésicas. A diferencia de los
dementes propiamente dichos, en los depresivos no se ven afectados el
resto de las funciones superiores.
Tampoco presentan relleno fabulatorio y ante la laguna mnésica presentan
tristeza, angustia y autoreproche. Destaquemos también, apoyándonos en
la definición de Pereyra, que a diferencia de las depresiones, la demencia
afecta todas las funciones, particularmente el intelecto y es de causa
orgánica.
Por lo general, los pacientes con disfunciones cognitivas relacionadas con
la depresión muestran síntomas depresivos relevantes, son más concientes
de sus síntomas que los pacientes dementes y suelen tener historia de
episodios depresivos.

Pseudodemencias: El uso del término Pseudodemencias comienza a

generalizarse en 1961, año en que Kilho lo utiliza para designar cuadros de
alteración cognitiva asociados a trastornos psiquiátricos, principalmente
depresión y trastornos de conversión. Gana desde entonces especial
predicamento el concepto de Pseudodemencia depresiva.
Los trastornos depresivos, en especial en el anciano, aparte de las
alteraciones del ánimo y manifestaciones somáticas, presentan
alteraciones cognitivas múltiples, en gran parte determinadas por la falta
de motivación y la bradipsiquia.(Se llama “bradipsiquia” a la lentitud en las
reacciones psíquicas o mentales) Dichas alteraciones cognitivas no

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presentarían la suficiente intensidad como para diagnosticar una
demencia.
El término pseudodemencia también se utiliza refiriéndose a otras
enfermedades psiquiátricas que presentan alteraciones cognitivas. Aparte
de la depresión, otros trastornos psiquiátricos como el trastorno bipolar,
las alteraciones del ánimo y la Esquizofrenia pueden presentar alteraciones
cognitivas de variada intensidad.
El término acuñando por Kilho se refiere a cuadros en los que se
manifiestan síntomas de demencia pero en los que no habría correlato
orgánico.

Esquizofrenia: En la 8° edición de su tratado (1909-13), Kraepelin afirma:

“la desintegración de la personalidad en la demencia precoz se cumple en
general de tal manera que son especialmente los desórdenes de la
afectividad y de la voluntad los que dominan el cuadro mórbido”.
Para realizar el diagnóstico diferencial, debemos agregar a ello la
característica evolución en brotes, y el deterioro evidenciable en la esfera
afectiva y volitiva desde el comienzo de la enfermedad y no en las
funciones cognitivas como en las demencias orgánicas.
Kraepelin en el mismo tratado afirma: “La inteligencia, la memoria y la
orientación en la demencia precoz están intactas”.
Entonces, destacamos que la diferente evolución, las diferentes esferas
afectadas y la lesión orgánica en el caso de las demencias son los
elementos cardinales a tener en cuenta para el diagnóstico diferencial.

Demencia-SIDA: esta demencia presenta características similares a las del

resto, pero tiene la particularidad de instalarse en forma agudísima,
violenta, evolucionar en forma vertiginosa y presentarse en sujetos jóvenes
acompañándose de alucinaciones y delirio.
Estas dos últimas características (edad de presentación y trastornos
psiquiátricos) hacen necesario el diagnóstico diferencial con la
esquizofrenia.
Los episodios alucinatorios-delirantes en la demencia por HIV se dan en
forma repetida, de corta duración y aparecen y desaparecen en transcurso
de horas. Esta característica asociada a otras alteraciones propias de la
demencia, como así también la presencia del virus en sangre, facilitan el
diagnóstico diferencial con la esquizofrenia.

Paranoia: Tomaremos aquí también la noción kraepeliniana: “paranoia es

el desarrollo insidioso, bajo la dependencia de causas internas y según una
evolución continua, de un sistema delirante duradero e imposible de
romper, que se instala con una conservación completa de la claridad y del
orden del pensamiento, la voluntad y la acción”.
A diferencia de la paranoia, tal como la concebía Kraepelin, las ideas
delirantes en la demencia no llegan a formar un sistema, no se conservan
en el tiempo y no presentan claridad en el orden del pensamiento.

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 En la paranoia a diferencia de la demencia no hay afectación de las
funciones instrumentales superiores ni lesión orgánica.

Referencias bibliográficas:

Ey, Henri, Tratado de Psiquiatría, 8ª Edición, Masson SA

Kane, Robert L. y Col, Geriatría Clínica, 4ª Edición, Mc Graw Hill
Kaplan, H y Sadock, B., Compendio de Psiquiatría, Salvat
Salvarezza, Leopoldo, Psicogeriatría-teoría y clínica, 2ªedición, Paidos