ENCUESTA DE IDENTIFICACION Y VALORACION DE RIESGOS E

IDENTIFICACION DE PELIGROS

La siguiente encuesta se realiza con el fin de identificar los peligros a los que usted
se encuentra expuesto, por tal razón necesitamos de su colaboración suministrando
información veraz para mejorar las condiciones de su trabajo.
Nombre del encuestado:______________________________
Cargo: ______________________________
1. ¿Cuáles son las actividades que usted realiza en su jornada laboral?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. ¿De las actividades anteriormente descritas determina cuales
considera peligrosas?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. ¿Cuál cree que son los posibles daños causados a usted por las
actividades que realiza?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. ¿Conoce usted alguna medida para la prevención de accidentes que
pueden afectar su integridad fisica?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

FIRMA DEL TRABAJADOR:___________________________________