7.

ERITEMA NODOSO
El eritema nodoso (EN) es la paniculitis más común. Se caracteriza por la
aparición de nódulos dolorosos, eritematosos, de 1-6 cm de diámetro, que
aparecen de forma aguda - subaguda, localizándose típicamente de forma
bilateral y simétrica en la zona pretibial. Se suelen resolver en 2-8 semanas,
evolucionan con apariencia de equimosis (coloración inicialmente violácea, luego
amarillo-verdosa) sin dejar cicatriz. Con menor frecuencia puede afectar a
muslos, tronco y extremidades superiores. Puede presentarse a cualquier edad,
con un pico de incidencia entre los 20-30 años y predominio en mujeres.

El EN es idiopático en la mayoría de los casos, o secundario a una enfermedad

sistémica, embarazo, infección o fármaco. Su comienzo se acompaña de una
fase prodrómica con fiebre, artralgias y mal estado general.

7.1 ETIOPATOGENIA

Su etiopatogenia es desconocida. Se
postula que en el EN interviene una
reacción de hipersensibilidad tardía
tipo IV hacia numerosos antígenos.
Existe una gran variedad de causas
etiológicas, siendo la idiopática la más
frecuente y, entre las secundarias, la
asociada a infección estreptocócica
seguida de la sarcoidosis.

Se ha indicado un mecanismo basado

en la formación de inmunocomplejos y
su depósito en torno a las vénulas del
tejido conjuntivo septal de la grasa
subcutánea. Por lo que se ha descrito
las hipersensibilidades IV y III:

1. Hipersensibilidad retardada tipo IV

o celular. Son varias las evidencias que apoyan este tipo de hipersensibilidad:
 a) En los pacientes con tuberculosis primaria, micosis y linfogranuloma
venéreo el EN se desarrolla simultáneamente a la positivización de las
pruebas cutáneas.

b) La existencia de granulomas en los hallazgos histopatológicos.

c) El aumento de la actividad de los macrófagos en estos pacientes.

2. Hipersensibilidad tipo III o por complejos inmunes:

a) Algunos factores desencadenantes de EN también desencadenan

procesos mediados por inmunocomplejos (glomerulonefritis
postestreptocócica, artritis por Yersinia).

b) Aumento de inmunoglobulina G, inmunoglobulina M e inmunoglobulina

A.

c) Presencia de inmunocomplejos circulantes y depósito de

inmunoglobulinas y complemento en las lesiones cutáneas.

En los pacientes con eritema nudoso, se ha demostrado la presencia de

inmunocomplejos circulantes y la activación del complemento, y las técnicas de
inmunofluorescencia muestran el depósito de inmunoglobulinas en las paredes
de los vasos septales. Por el contrario, otros autores no encuentran un aumento
de inmunocomplejos circulantes, por lo que la respuesta de hipersensibilidad
retardada tipo IV desempeñaría el principal papel patogénico en esta entidad, ya
que con frecuencia coexiste con enfermedades granulomatosas.
7.2 DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO

La lesión histopatológica
característica del eritema nodoso
es la paniculitis septal. Los
septos están engrosados y hay
un infiltrado de células
inflamatorias que se extiende
hasta las áreas periseptales de
los lobulillos grasos. En
ocasiones, este infiltrado parece
extenderse hacia el centro del
lobulillo y puede confundirse con
una paniculitis lobulillar; sin
embargo, a diferencia de ésta,
nunca se produce necrosis de los
adipocitos del lobulillo. El tipo de infiltrado varía en función de la antigüedad de
la lesión. En las más tempranas hay predominio de neutrófilos que rodean los
capilares y se pueden producir fenómenos hemorrágicos y edema. Este infiltrado
se sustituye posteriormente por linfocitos, histiocitos, células gigantes
multinucleadas, fibrosis y, en ocasiones, granulomas.
Uno de los hallazgos histopatológicos más característicos del eritema nodoso es
la presencia de los granulomas radiales de Miescher. Constituidos por
agregados nodulares de histiocitos en torno a un espacio de aspecto estrellado,
se rodean de neutrófilos y están situados en el límite entre el septo afectado y el
lobulillo.

Otro de los aspectos que diferencia el eritema nudoso frente a otras paniculitis
es la ausencia de vasculitis.
Durante la evolución de la lesión, los septos se engrosan, desarrollan fibrosis y
aparecen granulomas, y los lobulillos se reducen al quedar englobados entre los
septos fibrosos. En estas fases puede ser difícil distinguir si se trata de una
paniculitis septal o lobulillar. A pesar de la intensa fibrosis, la lesión se resolverá
en unas semanas sin dejar cicatriz ni atrofia.

7.3 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El diagnóstico clínico del eritema
nodoso resulta relativamente sencillo,
porque la lesión presenta un aspecto
muy característico. Los nódulos
eritematosos aparecen de forma
súbita, son dolorosos, calientes, con
un tamaño que varía entre 1 y 6 cm,
generalmente con una distribución
simétrica y bilateral. Inicialmente
presentan un color rojo brillante y
pueden confluir formando placas
ligeramente elevadas; en los días
siguientes, se tornan purpúricos y se aplanan, y en las fases más avanzadas
adquieren una coloración amarillenta-violácea semejante a un hematoma. Esta
coloración tardía, semejante a una contusión, es muy característica y facilita el
diagnóstico. En la mayoría de los casos, las lesiones se localizan en la región
pretibial, aunque pueden verse afectadas otras regiones, como las superficies
de extensión de antebrazos, muslos y tronco. En su evolución no es común la
ulceración y, como se ha comentado, los nódulos curan sin dejar cicatriz ni atrofia
en uno o 2 meses.
De una a 3 semanas antes de la aparición del eritema, el paciente puede
presentar pródomos, consistentes en febrícula, malestar, astenia, pérdida de
peso, tos, artralgias e incluso artritis. Aparece fiebre en la mitad de los casos y
la afectación articular puede persistir hasta 2 años después de la resolución del
eritema.
El eritema nodoso es una de las principales manifestaciones cutáneas de la
sarcoidosis y puede aparecer en la fase aguda de la enfermedad, junto con
adenopatías hiliares bilaterales en la radiografía de tórax. Esta asociación
configura el denominado síndrome de Löfgren, de curso benigno y más frecuente
en mujeres. Juntamente con el eritema nodoso, son frecuentes las poliartralgias,
que cursan de forma aditiva y simétrica, y afectan fundamentalmente a tobillos y
rodillas. En ocasiones no hay una artritis auténtica, pero resulta característica la
tumefacción y el edema del tejido periarticular en tobillos. Las adenopatías
hiliares bilaterales suelen coexistir con el eritema nudoso, aunque en algunos
casos solo son evidentes unas semanas después en la radiografía de tórax. La
distribución simétrica de estas adenopatías permite establecer el diagnóstico
diferencial con otras entidades, también asociadas al eritema nudoso, como
tuberculosis, linfoma o metástasis, que cursan con una distribución asimétrica de
las adenopatías hiliares.
7.4 DESCRIPCIÓN HISTOPATOLÓGICA

A. Estudio histopatológico (hematoxilina-eosina, ×4). Engrosamiento septal con

fibrosis.
B. Estudio histopatológico (hematoxilina-eosina, ×40). Septo ocupado por un
infiltrado linfohistiocitario con granulomas.

Engrosamiento y fibrosis de los septos en el tejido celular subcutáneo, con un

infiltrado inflamatorio crónico constituido por histiocitos, linfocitos y granulomas
con células gigantes multinucleadas. Sin compromiso del centro del lobulillo. No
hay vasculitis asociada, pero sí puede haber cambios inflamatorios inespecíficos
en vasos pequeños.
BIBLIOGRAFÍA
González-Olivares M, et al. Eritema nudoso como reacción de hipersensibilidad
a la azatioprina. Actas Demo-sifiliográficas. España. 2017.
Pablo Varas, Andrea Antúnez-Lay, José Miguel Bernucci, Laura Cossio, Sergio
González, Gonzalo Eymin. Eritema nodoso: Causas más prevalentes en
pacientes que se hospitalizan para estudio, y recomendaciones para el
diagnóstico. Revista Médica de Chile. Chile. 2016. Pags. 162-168
M. Llop Vilatella, M. Revenga Martínez y M.A. Blázquez Cañamero. Protocolo
diagnóstico del eritema nodoso. Medicine. Madrid, España. 2017; 12(27):1596-
8